Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности течения и лечения верхушечного периодонтита в зависимости от состояния иммунной системы

РГб ол

I я ОКТ М

На правах рукописи

ЛОБОВКИНА Лариса Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

14.00.21 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1996

Работа выполнена в Смоленсчой государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Цепов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Д. В. Стефани

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Балашов

доктор медицинских наук, профессор Р. Я. Мешкова

Ведущая организация — Тверская ордена Дружбы народов государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « С/с-^фР 1996 г. в /У час. на заседании диссертационного Совета Д 084.34.01. в Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан » ¿¿¿г,^1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Периодонтит является одним из распространенных стоматологических заболеваний. По частоте обращаемости больных в стоматологические лечебные учреждения эта патология занимает третье место после кариеса и пульпита (Беляев И.Б.,1974; Кодукова А. и соавт.,1989).

В последнее время расширяются сведения о патогенезе периодонтита. В соответствии с современными представлениями воспалительный процесс в периодонге рассматривается с точки зрения типичных иммунных реакций (Иванов B.C. и соавт.,1984; Воложин А.И. и соавт.,1993). Вместе с тем выявлено существование закономерной зависимости исхода околоверхушечных заболеваний от состояния неспецифической резистентности организма (Иванов В.С.. 1984). Однако, о состоянии факторов местной защиты и иммунной системы при верхушечном периодонтите имеются лишь единичные работы (Максимовский Ю.М. и соавт.,1988; Робустова Т.Г., 1990;Купрееьа И.В., 1993).

Все иммунологические исследования до сих пор были направлены в основном на определение количественных показателей отдельных звеньев иммунитета. Кроме того, данные о количестве Е-розеткообразующих клеток (Е-РОК) у больных периодонтитом в периферической крови противоречивы (Коспйшш ИД. и соавт.,1983; Митрогаш ' А.В. и. соавг.,1988; Чукаева Н.А.,1992; Купреева И.В.,1993).

В настоящее время перспективен функциональный подход для оценки состояния иммунной системы, так как он позволяет выявить резерв адаптационных возможностей у конкретного индивидуума (Стефани Д.В., Виноградова Т.В. л соавт.,1989). Однако, сведения о функциональном состоянии • иммунной системы при верхушечном периодонтите в литературе отсутствуют. В то же время, эффективность ее функционирования во многом предопределяет возникновение заболеваний и осложнений, характер течения процесса (выздоровление, хроштция и т. д.). Все это свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к объективной оценке иммунного статуса у больных верхушечным периодонтитом, так как на этой основе возможно прогнозирование течения и исхода заболевания, правильный выбор метода лечения.

Одной из главных задач при лечении периодонтита является поиск новых препаратов, обладающих высокой иммуномодулирующей активностью, низкой токсичностью и хорошей переносимостью.

Совершенно очевидно, что различные по механизму действия, химическому строению и фармакокинетике средства для лечения периодонтита оказывают различное воздействие на состояние воспалительной реакции в периодонте, характер иммунных процессов.

Многочисленными исследованиями установлено, что основной источник инфекции при периодонтите находится в корневом канале. Необходимость его устранения очевидна. Известно, что важную роль наряду с инструментальной играет медикаментозная обработка. Ме:кду тем, многие противомикробные медикаменты обладают кратковременным действием, что делает их малоэффективными и приводит к удлинению сроков лечения периодонтита, появлению резистентных микроорганизмов, возникновению дисбактериоза и угнетению иммунной системы организма (Гаража H.H., Волков Е.А., 1991).

Внимание исследователей привлекают такие противовоспалительные препараты, как димексид и ортофен. В литературе имеются лишь единичные работы о влиянии указанных препаратов на состояние местного и системного иммунитета (Сигидин Я.А. и соавт.,1988; Булавкин В.П.,1991). В то же время, учитывая патогенетические аспекты воспаления в периодонте, изучение их влияния на течение заболевания остается актуальным.

Цель работы. Разработка критериев прогнозирования течения верхушечного периодонтита и повышение эффективности лечения на основе изучения особегностей факторов . местной защиты и функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Задачи исследования.

1. Исследовать состояние местного и системного иммунитета у больных с различными формами верхушечного периодонтита.

2. Выявить зависимость между клинической картиной верхушечного периодонтита, изменением факторов местной защиты, количественных значений иммунологических параметров и типом реагирования иммунокомпетентных клеток.

3. Разработать клинико-иммунологические критерии прогнозирования течения верхушечного периодонтита.

4. Изучить влияние противовоспалительных препаратов (димексида, ортофена) на течение верхушечного периодонтита с учетом состояния местного и системного иммунитета и выработать показания к их применению.

Научная новизна. 1. Впервые проведено комплексное исследование количественных и функциональных показателей отдельных звеньев иммунной системы у больных с различными формами верхушечного периодонтита.

2. Впервые установлено наличие трех типов реагирования нейтрофилов в слюне, аналогичных типам реагирования Т-лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови.

3. Выявлено существовать связи между типами реагирования пммунокомпетентных клеток (ИКК) in. vitro и характером патологического процесса; установлено, что при остром и обострении хронического периодонтита преобладает I тип реагирования, а при деструктивных формах хронического - III тип.

4. Впервые разработаны критерии прогнозирования течения периодонтита на основании исследования иммунологических показателей. Наличие у больного I типа реагирования ИКК по всем системам и низких значений люоцимной активности слюны и уровня секреторного иммуноглобулина А указывает на острый воспалительный процесс.

5. Научно обоснована целесообразность использования 2,5% раствора ортофена и 50% раствора димексида при лечении верхушечного периодонтита у пациентов с I и II типами реагирования ИКК и показано стимулирующее влияние указанных препаратов на функциональное состояние этих хлетохс.,

Практическая значимость.

1. Исследование состояния системного и местного . иммунитета позволяет прогнозировать течение верхушечного периодонтита.

2. Разработаны клинико-иммунологические показания для использования противовоспалительных препаратов (ортофена и димексида) у больных верхушечным периодонтитом.

3. Установлена выраженная клиническая эффективность сочетаиного применения 2,5% раствора ортофена и 50% раствора димексида у больных с острым и обострением хронического периодонтита, позволяющая сократить сроки лечения. :

4. Определение типов реагирования ИКК в комплексе с клиншео-ргнтгенолошческим - исследованием дает возможность контролировать эффективность проводимой терапии, прогнозировать течение и решать вопрос об исходе заболевания.

Положения,выносимые на защиту.

1. Состояние иммунной системы влияет на особенности течения и тактики лечения верхушечного периодонтита.

2. Комплексное клшшко-рентгенологаческое и иммунологическое исследование позволяет прогнозировать течение и исход верхушечного периодошпта.

3. Сочетанное использование 2,5% раствора ортофена и 50% раствора димексида при лечении острого воспалительного процесса в периодонте сопровождается хорошим клиническим эффектом и способствует сокращению сроков лечения в 1,8 раза.

Внедрение результатов. По теме диссертации опубликовано 10 статей, из них 1 - в центральной печати. Издан информационный листок N 66-96 "Способ профилактики осложнений при лечении периодонтита". Результаты работы используются на •кафедре терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии, в терапевтическом отделении Смоленской областной стоматологической поликлиники, 1гй Смоленской городской стоматологической поликлиники.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (1991г., 1995г., 1996г.). Номер госрегистрации 01940007629.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на ... страницах, содержит 19 таблиц и 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 169 отечественных и 57 иностранных источников. ;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного клинико-рештенолошческого и иммунологического обследования 104 больных верхушечным периодонтитом (основная группа). Контрольную группу составили 42 здоровых человека. Возраст обследованных колебался от 16 до 40 лет. Лица с наличием соматической патологии, а также с заболеваниями пародонга и слизистой оболочки рта в исследование не включались.

В зависимости от формы верхушечного периодонтита больные распределились следующим образом: острый периодонтит имел место у 11 человек, деструктивные формы хронического - у 36 человек ( из них у 31 - гранулирующий, у 5 - гранулематозный), обострение хронического - у 57 человек.

Диагностика верхушечного периодонтита осуществлялась на основании субъективных ( жалобы, анамнез) и объективных (осмотр,зондирование, перкуссия, пальпация,

электроодонтометрия, рентгенография) данных.

Иммунологические исследования включали:

1) определение секреторного лизоцима турбвдиыетрическим методой (Х.Я. Грант соавт.,1973);

2) определение секреторного иммуноглобулина A (slgA) методом радиальнс й иммунодиффузии по Манчини (1965);

3) определение спонтанных Е-розеткообразующих Т-лимфоцитов и нейтроф ильных гранулоцитои в периферической хрови и смывах in полости рта о методике И.Д. Понякнной и соавт. (1983);

4) определение поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных фагоцитов в периферической крови и смывах из полости рта осуществляли по методу И.Я. Серебринского и соавт. (1950). •

Фагоцитарную активность пейтрофилов оценивали по следующим показателям:

фагоцитарное число (ФЧ) - процент кпетох, учасгвутовдк в фагоцитозе;

фагоцитарный индекс (ФИ) - число стафилококков, поглощенных

одним фагоцитом;

индекс

завершенности фагоцитоза (ИЗФ) • | ФЧ 30 ФИ 30 |

I— + -1:2

|ФЧ120 ФИ 1201 при значении которого выше «жилицы фагоцитоз считался завершенным, шше единицы - незавершенным;

5) изучение функционального состояния иммунной системы осуществлялось по методике Т.В.Косенхозой (1990), разработанной в лаборатории иммунологии и иммунохимия МНИИП ДХ РФ (зав.- Д.Ы.Н., профессор Д.В.Сгефанн) путем тестирования ИКК после применения к ним нагрузочных тестов in vitro и сравнении уровней спонтанных и стимулированных показателей.

Клишисо-ретптенолопгеескос и иммунологические исследования проводились при первичном обращении больного, а также в динамике: через 2-3 педели после окончания лечения и d отдаленном катамнезе спустя 9-12 месяцев.

В зависимости от метода лечения все больные бшш разделены на 3 группы. •

В первую группу вошли 26 пациентов ( 30 зубов) с острым и обострением хронического периодонтита, терапия которых проводилась традиционным способом, без применения дополнительных средств. При остром гнойном периодонтите ( стадия экссудации) и обострении хронического в первое посещение после удаления распада пульпы проводили инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала и зуб оставляли "открытым" на 3-4 суток до стихания воаташггельных явлений. Во

второе посещение в корневом канале под герметичную повязку на 1-2 суток оставляли турунду, пропитанную 2% раствором хлорамина или 1% раствором йодинола. В третье посещение при отсутствии жалоб по показаниям назначали электрофорез 5% раствора йодвда калия и проводили пломбирование корневых каналов циккоксидэвгеноловой пастой.

При остром серозном периодонтите (стадия интоксикации) турунлу с указанными выше антисептиками оставляли под герметичную повязку на 1-2 суток в первое посещение. При отсутствии жалоб ьо второе посещение заканчивали лечение пломбированием корневых каналов.

При наличии плохопроходимых корневых каналов использовали импрегнационные методы лечения (серебрения, резорцин-формалиновый).

Во второй группе, включающей 42 пациента ( 42 зуба), медикаментозная терапия, в отличие от первой группы, осуществлялась с использованием сочетания ортофена и димексида.

В третью группу вошли 36 больных с деструктивными формами хронического периодонтита, лечение которых проводилось по общепринятой методике.

Полученные данные статистически обрабатывали на ЭВМ с использованием метода вариационной статистики; вычисления средней (М), средней ошибки (т), доверительного коэффициента (I), с последующим определением вероятности ошибки (Р), используя критерий Стыодента.

Результаты исследования а их обсуждение

В результате проведенного нами иммунологического обследования больных с различными формами верхушечного периодонтита выявлены нарушения как со стороны местного, так и общего иммунитета. . •

При этом у больных с острым периодонтитом в период разгара заболевания наблюдалась тенденция к снижению активности лизоцима смешанной слюны (рХ),05). У этих же больных отмечено достоверное снижение (р<0,05) уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA). Это,по-видимому,может явиться одной из причин прогрессирования патологического процесса в пародонге. Кроме того, у пациентов с острым периодонтитом обнаружен дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов за счет уменьшения количества теофиллин-чувсгвительных Т-лимфоцитов, увеличение

иммуиорегуляторного индекса. У больных этой группы выявлено достоверное снижение количества Е-РОН крови и Е-РОН слюны (р< 0,05); ФЧ и ФИ крови н слюны (р< 0,05).Процесс фагоцитоза в крови был завер! ien, в слюне же он характеризовался незавершенностью.

У пациентов с обострением хронического периодонтита также выявлена тенденция к снижению активности лшоцнма слюны, урогня slgA (р>0,05), достоверное снижение E-POIC по всем изучаемым клеточным сисгемам(р<0,05), дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов,снижение ФИ и ФЧ крови и слюны(р<0,05), незавершенный фагошггоз в кровии сшоне.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о снижении показателей местного иммунитета у больных с острым и обострением хронического периодонтита, причем изменения активности лизоцима и уровня slgA носят однонаправленный характер. Это, возможно, обусловлено тем,«гго их "синтез" контролируется одними и теми же механизмами. Кроме того,при этих формах периодонтита имеют место нарушения Т-клсточного и фагоцитарного звеньев иммунной систе;.сы.

При хроническом периодонтите,. в отличие от острого и обострения хронического процесса, выявлено достоверное повышение (р< 0,05) активности лизоцима смешанной слюны по сраьнетпо со здоровыми. Выявлена тенденция к повышению уровня slgA, свидетельствующая о том, что многие Ьшкробиые агенты могут стимулировать местное антител ообразовлние и тем самым способствовать увеличению уровня slgA в сшоне (р>0,05). Повышение местных защитных факторов при хроническом периодонтите указывает, по нашему мнению, на напряженность местного иммунитета, в то время, как снижение ЛАС й уровня slgA при остром воспалительном процессе является адекватной реакцией иммунной системы. Кроме того, у больных с хроническим периодонтитом нами установлено снижение количества Е-РОЛ (р<0,05), дисбаланс субпопуляций Т-гашфоцитов за счет уменьшения количества теофиллин-чувствителышх Т-лимфощггов, увеличение иммуиорегуляторного индекса. Выявлено также снижение количества Е-РОН крови (р>0,05) и сшоны(р<0,05), ФЧ и ФИ крови и слюны(р<0,05), незавершенность фагоцитоза как в крови, так и в слюне. То есть при хроническом периодонтите также отмечено нарушение как местного, так и общего иммунитета.

На основании изучения функциональной активности ИКК з крови у детей некоторыми авторами установлено наличие трех типов реагирования ИКК ( Косенкова Т.В.,1990; Алимова И.Л., 1992; Маркова Т.А.,1993; Забродина ГЛ.,1994). Первый тип (I) реагирования ИКК характеризуется увеличением стимулированных

показателей по сравнению со спонтанными. Второй тип (II) реагирования ИКК - относительно неизменным количеством Е-РОК после применения к ним нагрузочных тестоз. Третий тип (III) реагирования - снижением стимулированных показателей по сравнению со спонтанными.

Выявленные типы подтвердили известную общую закономерность, получившую название правила исходного уровня Лейтеса: "Исходное состояние объекта воздействия определяет направленность последующей реакции и зависит от наличия компенсаторных механизмов, в данном случае функциональных резервов иммунокомпетентных клеток". Такая закономерность обнаружена в результате исследования динамики Е-РОК при фармакологических нагрузках.

В отношении типов реагирования ИКК у взрослых в настоящее время имеется только одна работа (Шаробаро В.И., 1993.).

Проведенное нами изучение функциональной активности ИКК в крови с использованием нагрузочных тестов in vitro также позволило выявить наличие среди обследованных трех типов реагирования ИКК. В ходе исследования функциональной активности нейтрофилов смывов из полости рта нами впервые установлено наличие типов реагирования ИКК в слюне. Они оказались аналогичны таковым в периферической крови, причем у большинства обследованных (74,2%) обнаруживаемые типы реагирования ИКК в слюне и крови совпадали.

Для индивидуальной характеристики ответной реакции ИКК в нагрузочных тестах у каждого обследуемого определялся коэффициент стимуляции К, представляющий собой отношение среднего ьрифметического всех стимулированных значений к спонтанным. При этом коэффициенты К, характеризующие определенный тип реагирования, не отличались от приводимых в литературе и составили для I типа от 1,21 до 2,09 условных единиц, со 1! - в пределах от 0,8 до 1J. условных единиц, с III - от 0,41 до 0,79. По нашим данным, достоверные различия между значениями коэффициентов стимуляции, характеризующих соответствующие типы реагирования ИКК у лиц основной и контрольной групп, отсутствовали. В то же время процентное соотношение типов реагирования ИКК в сравниваемых группах было неодинаковым.

У здоровых лиц преобладал II тип реагирования по E-POJI, Е-ЮН крови и слюны и составил соответственно: 61,9:57,1: 61,9. Анализ сочетания типов реагирования ИКК у здоровых показал, что 76,2% имели одинаковые типы по всем исследуемым системам (например, II-II-II, I-I-1 и т.п.). 23,8% характеризовались сочетанием различных типов (Ш-II-I, II-II-I и т.п.).

В то же время у больных доминировал I или III тип в зависимости от формы периодонтигаЛак, при остром периодонтите отмечалось превалирование I типа реагирования по всем изучаемым системам (Е-ЮЛ, Е-РОН крови и Е-РОН слюны). У 88,9% больных сочетание типов реагирования ИКК оказалось одинаковым, у 11,1% -различным.

Оценивая данные по функциональному состоянию ИКК у пациентов с обострением хронического периодонтита, так же как и в предыдущей группе, установлено доминирование I типа реагирования ИКК по всем системам (43,5-52,2:60,9). У большинства больных обнаружено сочетание одинаковых шов (72% случаев).

Исследование функциональной активности ИКК у больных с деструктивны ми формами хронического верхушечного периодонтита выявило резкое отличие ее от больных с острым периодонтитом и обострением хронического. Так, у лиц с хроническим периодонтитом установлено преобладание III типа реагирования ИКК по всем изучаемым системам (47,7:42,9:47,8).

Сочетание одинаковых типов реагирования ИКК обнаружено таюке^саки в предыдущих группах, у большинства больных (66,7%).

Изучение взаимосвязи мезкду типами реагирования нейтрофилов смывов из полости рта и такими показателями местного иммунитета как ЛАС и уровень б1®А позволило установить, что характер изменений местных защитных факторов зависит не от типа реагирования нейтрофилов, а от остроты воспалительного процесса в периодонте. Так, у больных с острым и обострением хронического периодонтита при наличии I типа реагирования нейтрофилов слюны определялась наиболее высокая активность ЛАС и уровня sIgA, в то время как при деструктивных формах хронического периодонтита у больных с I типом реагирования активность ЛАС и уровень были самыми низкими.

При наличии III типа реагирования нейтрофилов у больных с острым воспалительным процессом, наоборот, отмечались более низкине показатели ЛАС и sIgA, в то гее время при деструктивных формах хронического периодонтита они харакгериовались наибольшими значениями. Следовательно, в зависимости от остроты процесса и преобладания при этом того или иного типа реагирования ИКК факторы местной защиты претерпевают различные изменения, снижаясь или повышаясь, но мезду собой ЛАС п уровень sIgA имеют однонаправленную взаимосвязь, что не противоречит механизму их общей выработки. Таким образомрсаракгер изменений местного иммунитета зависит не столько от типа реагирования ИКК, сколько от фазы воспалительного процесса,сопрозоздающейся преобладанием того или иного типа реагирования ИКК.

После первичного клинико-иымунологического исследования проводилось лечение больных различными способами.

Для этого больные с острым и обострением хронического периодонтита были разделены на 2 группы в зависимости от метода проводимой терапии.

Первую группу составили 26 больных, лечившихся традиционным способом с применением антисептиков (йодинола,хлорамина).

Вторая группа включала в себя 42 пациента, для лечения которых нами использовано сочетание ортофена с димексидоы.Сюда же вошли 8 больных, у которых в сроки от 2 недель до 2 месяцев отсутствовал эффект от традиционного метода лечения.

До качала лечения больных нами была подобрана оптимально эффективная концентрация этих препаратов на основе изучения влияния различных концентраций ортофена и димексида на Т-лимфоциты периферической крови, иейтрофшш крови и слюны в нагрузочных тестах in vitro.

Влияние ортофена было различным в зависимости от исходного количественного состояния исследуемого параметра (уровня Е-РОЛ.Е-РОН крови и Е-РОН слюны). Так, при низких и средних значениях показателей наблюдалась стимуляция ИКК ортофеном в 2,5% концентрации раствора. В то же время при высоких исходных значениях данная концентрация способствовала снижению показателей. Остальные же исследуемые нами концентрации (1,25; 5%),независимо от исходного состояния параметра, оказывали понижающее действие на количественные значения показателей. Исходя та этого следует, что использование при лечении 2,5% раствора ортофена показано больным со сниженными или умеренно сниженными З1ичсннами Е-РОК.

Сопоставляя полученные данные с функциональный состоянием ИКК,можно сделать предположение о том, что применение ортофена (в 2,5% концентрации) является целесообразным у больных с 1 и II типом реагирования ИКК, так как именно при наличии этих типов имеют место сниженные или нормальные показатели Е-РОК. В то же время при П1 типе эти показатели повышены, поэтому использование ортофена у этих больных нецелесообразно.

Следующий этап нашей работы заключался в выявлении влияния различных концентраций димексида (12,5;25;50 и 75%) на ИКК. Нами установлено, что стимулирующее действие димексида зависит or индивидуальных особенностей больного. Так, мы наблюдали возрастание количественных значений параметров на 25, 50 и 75% концентрациях растворов. Однако, у большинства обследованных наибольшая стимуляция ИКК отмечена при применении 50% раствора д имексида. В то же время при высоких значениях спонтанных Е-РОК

всегда наблюдалось их снижение независимо от концентрации препарата. Из этого следует, что для решения вопроса об использовании димексида в его оптимально эффективной концентрации необходим индивидуальный подход к каждому больному. Кроме того,налпчие у пациента I и II типов реагирования ИКК может являться показанием к применению димексида при лечении периодонтита.

Клиническое наблюдение за больными, лечившимися традиционным методом показало, что в третье посещение лишь у 14 из 26 больных первой группы (53,8%) была возможность закончить лечение пломбированием корневых каналов. У 5 пациентов (19.3%) сохранялась болезненная перкуссия, у 7 (26,9%)- возникло нарастание тяжести воспалительного процесса,что потребовало удаления повязки для создания оттока экссудата через корневой канал. У этих больных лечение было продолжено и завершено в 5-6 посещений. Интересен тот факт, что больные, у которых воспалительный процесс принял затяжное течение и медленно купировался при традиционной терапии, либо же эффект от этой терапии отсутствовал в течение от 2 недель до 2 месяцев, при первичном иммунологическом исследовании имели I или II тип реагирования по всем системам в сочетании с низкими значениями ЛАС (ниже 130 мкг/мл) и slgA (ниже 31 мкг%), то есть данное сочетание показателей у больных острым и обострением хронического периодонтита является прогностически неблагоприятным признаком. Длительность лечения пациентов (с учетом тех лиц, у которых отсутствовал эффект в сроки от 2 недель до 2 месяцев) традиционным методом в среднем составила 11,75 суток.

Повторное иммунологическое исследование спустя 2-3 недели после завершения терапий показало, что у больных с острым и обострением хронического периодонтиталечившихса традиционным способом, наблюдалась тенденция к повышению активности лизоцима смешанной слюны, уровня slgA,тенденция к увеличению количества Е-ЮЛ, нормализация ИРИ, повышение количества E-PUH крови и Е-РОН слюны, ФЧ и ФИ крови и слюны. При изучении функциональной активности ИКК в нагрузочных тестах in vitro процентное соотношение типов реагирования ИКК оставалось таким же, как и до лечения, то есть доминирующим сохранялся I тип.

При использовании сочетания противовоспалительных препаратов (ортофена и димексида) у 36 из 42 больных второй группы (85,7%) появилась отчетливая положительная динамика после первой же обработки каналов этими препаратами: исчезли боли, перкуссия зуба стала безболезненной, ликвидировались воспалительные явления со стороны слизистой оболочки десны. Это позволило закончить "лечение зубов" у этих пациентов узе в третье посещение. У 4

нацистов (9,6%) сохранялась болезненная перкуссия зуба, у 2 (4,7%) -возникло обострение воспалительного процесса. Средняя продолжительность лечения данным методом составила 6,4 суток.

Таким образом, выявлена отчетливая клиническая эффективность лечения периодонтита с использованием ортофена в сочетании с димексидом. Терапия больных с применением противовоспалительных препаратов позволяет уменьшить экссудацию и боли в области пораженного зуба уже после первой обработки корневого канала. Предложенное нами сочетание лекарственных средств показало их высокую биологическую переносимость организмом в целом и периодонтальными тканями в частности.

Кроме того, отсутствие эффекта от лечения периодонтита традиционным методом у больных с острым и обострением хронического периодонтита при наличии I или II типа реагирования ИКК в сочетании с низкими показателями ЛАС и уровня &1|р\(ЛАС ниже 130 мкг/мл и 8]&А ниже 31 мкг%) может являться показанием для использования в лечении ортофена и димексида.

При повторном иммунологическом обследовании больных, лечившихся ортофеном в сочетании с димексидом^через 2-3 недели после лечения) также отмечена тенденция к повышению ЛАС, уровня з1§А, увеличению количества Е-РОЛ, нормализация ИРИ, повышение Е-РОН крови и Е-РОН слюны, ФЧ и ФИ крови и слюны. Достоверных различий между этими показателями у больных первой и второй групп не выявлено. Однако, при исследовании функционального состояния ИКК установлено изменение процентного сооттюшения типов реагирования ИКК у больных, лечение которых осуществлялось противовоспалительными препаратами. Тек, если до лечения у них преобладал I тип реагирования ИКК, то после него - стал превалировать II (25:58,3:16,7), что характерно для здоровых людей.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что клиническое выздоровление не сопровождается нормализацией иммунологических показателей, причем независимо от метода лечения. В связи с этим для решения вопроса об исходе заболевания необходим динамический контроль за иммунологическими показателями. Однако, изменение процентного соотношения типов реагирования ИКК с приближением к таковому у здоровых на фоне использования противовоспалительных препаратов характеризует более благоприятный их эффект на функциональное состояние ИКК.

' Лечение 36 больных с деструктивными формами хронического периодонтита проводилось по общепринятой методике. В ходе г проводившая терапии у- 5 пациентов возникло обострение

воспалительного процесса после проведения сеанса электрофореза 5% раствора йодида калия. Дальнейшее лечение этих больных осуществлялось с использованием ортофена в сочетании с димексидом, что привело к полной ликвидации воспалительных явлений. Следует отметить,что у всех пациентов с развившимся обострением на фоне общепринятой терапии имелся I тип реагирования ИКК по всем системам, в то время как доминирующим при хроническом периодонтите был III тип реагирования ИКК. Иммунологическое исследование через 2-3 недели после лечения показало,что у больных с деструктивными формами хронического периодонтита наметилась тенденция к снижению ЛАС, повышению уровня slgA, количества Е-ЮЛ, Е-РОН крови и Е-РОН слюны, ФЧ и ФИ крови и сгаоны. Процентное соотношение типов реагирования ИКК не изменилось.

Таким образом, при хроническом периодонтите так же, как при остром и обострении хронического, клиническое выздоровление сопровождается незначительным улучшением иммунологических показателей. Наряду с этим, наличие у больного I типа реагирования ИКК по всем исследуемым системам является прогностически неблагоприятным признаком в плане угрозы развития обострения воспалительного процесса на фоне общепршмтой терапии.

Отдаленные результаты лечения периодонтита прослежены в сроки от 9 до 12 месяцев у 26 больных. Клинически изменений со стороны леченных зубов и слизистой оболочки не наблюдалось. Однако, одна пациентка отмечала периодическое появление ноющих болей в ранее леченном зубе.

Рентгенологическое исследование было проведено у 16 пациентов. Восстаношшше костной псани наблюдалось у 12 го них. Размеры патологического очага остались без изменений у 3 человек. Увеличение деструкции отмечено в 1 наблюдении.

Анализ иммунологических данных в катамнезе через 9-12 месяцев после лечения показал, что у лиц с . острым и обострившимся хроническим периодонтитом произошла нормализация количественных и функциональных показателей независимо от метода терапии. Однако, следует учесть, что при лечении противовоспалительными препаратами тенденция к нормализации функционального состояния иммунной системы появляется гораздо быстрее - уже через 2-3 недели после проведенного лечения. Это может указывать на стимулирующее влияние ортофена и димексида на ИКК, что подтверждается данными, полученными в ходе эксперимента in vitro.

Через 9-12 месяцев у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита установлено достоверное еннкение ЛАС до нормальных значащи. Уровень slgA оставался повышенным.

Нормализовалось количество Е-ЮЛ .соотношение теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствигельных Т-лимфоцитов, Е-ЮН крови, Е-ЮН слюны, ФЧ и ФИ крови и слюны. Фагоцитоз как в крови, так и в слюне стал завершенным. У этих пациентов изменилось процентное соотношение типов реагирования ИККс преобладанием II типа.

Таким образом, при верхушечном периодонтите имеются нарушения местного и системного иммунитета, зависящие от формы заболевания. Установлено, что клиническое выздоровление не сопровождается нормализацией иммунологических показателей в раннем катамнезе. Это указывает на необходимость дальнейшего иммунологического контроля при решении вопроса об исходе заболевания. Лечение больных с применением оргофена в сочетании с димексидом создает благоприятные условия для обратного развития воспалительного процесса, сопровождается хорошим клиническим эффектом, приводит к более раннему улучшению некоторых функциональных показателей иммунной системы, что способствует сокращению сроков лечения в 1,8 раза и позволяет добиться лучших результатов лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Верхушечный периодонтит у соматически здоровых лиц сопровождается изменениями количественных и функциональных показателей-местного и системного иммунитета.

2. Впервые у здоровых и больных верхушечным периодонтитом выявлены три типа реагирования нейтрофилов слюны, аналогичных типам реагирования иммунокомпегентных клеток (ИКК) периферической крови; установлено их совпадение с типами реагирования Т-лимфоцитов и нейтрофилов крови у большинства обследованных.

3. При остром и обострении хронического периодонтита отмечается снижение лизоцимной активности слюны и уровня секреторного иммуноглобулина А, доминирование I типа реагирования ИКК, при деструктивных формах хронического - повышение активности лизоцима слюны и уровня секреторного иммуноглобулина A(sIgA), преобладание III типа.

4. Прогностически неблагоприятным критерием течения острого и обострения хронического периодонтита является сочетание I или II типа реагирования с лизоцимной активностью слюны (ЛАС) ниже 130 мкг/мл и уровнем секреторного иммуноглобулина А (slgA) ниже 31 ыкг%. Наличие I типа реагирования ИКК по всем системам у

больных с хроническим периодонтитом неблагоприятно в плане угрозы обострения процесса.

5. Наличие у больных верхушечным периодонтом I или II типа реагирования ИКК является показанием к использованию в лечяпга 2,5% раствора ортофена и 50% раствора димексида, так пак эти препараты оказывают стимулирующее влияние на функциональное состояние ИКК в нагрузочных тестах in vitro у пациентов с данными типами реагирования.

6. Сочетанное применение ортофена и димексида для медикаментозной обработки корневых каналов и в качестве антисептической повязки при остром и обострении хронического периодонтита способствует сокращению сроков лечения в 1,8 раза и сопровождается более ранней нормализацией некоторых функциональных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения верхушечного периодонтита целесообразно исследовать состояние факторов месной защиты и функциональную активность иммунокомпетентных клеток (ИКК) с использованием нагрузочных тестов in vitro.

2. Совпадение типов реагирования ИКК в периферической крови и слюне дает возможность ограничиться при массовых обследованиях исследованием только слюны, тем более, что получение данного материала не травматично и безопасно для больного.

3. Для решения вопроса об исходе верхушечного периодонтита рекомендуется проведение комплексного клинико-рентгенологического и иммунологического исследования с определением состояния факторов местной защиты и типов реагирования ИКК.

4. У больных с острым и обострением хронического периодонтита рекомендуется использование 2,5% раствора ортофена в сочетании с 50% раствором димексида для медикаментозной обработки корневых каналов и в качестве антисептической повязки, что позволяет сократить сроки лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дпыехсид и его применение в медицине.- Дел. а ГЦНМБ N23925.(в со авт.).

2. Использование димексида с ортофеном при лечении верхушечных периодонтитов // В сб: "Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике патологических состояний".-Смоленск: СГМА, 1994.- С. 122-122. (в соавт.).

3. Противовоспалительные препараты в лечении верхушечного периодонтита // В сб: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии".- Смоленск: СГМА, 1994.-С.72-73.

4. Отдаленные результаты лечения воспаления пульпы зубов // В сб: "Медицинские аспекты физ.культуры и проблемы сохранения здоровья".- Смоленск: СГМА, 1994,- С.68-68.(в соавт.).

5. Выбор оптимальных концентраций противовоспалительных препаратов при лечении периодонтита на основе изучения функционального состояния Т-клеточного звена иммунитета //В сб: "Актуальные вопросы практической медицины".- Смоленск: СГМА, 1995.- С.231-234.(в соавт.).

6. Обоснование выбора противовоспалительных препаратов при лечении периодонтита // В сб: "Актуальные проблемы стоматологии" Смоленск: СГМА, 1995.- С.31-33. (в соавт.)

7. Состояние факторов местной защиты полости рта у больных периодонтитом // В сб: "Вопросы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний": Материалы межвузовской конференции, посвященной 50-летию Победы в ВОВ Смоленск: СГМА, 1995.-С.202-204. (в соавт.)

8. О целесообразности использования димексида и ортофена при лечении периодонтита //В сб: "Вопросы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний": Материалы межвузовской конференции, посвященной 50-летию Победы в ВОВ Смоленск: СГМА, 1995.-С.98-99. (в соавт.)

9. Изменение содержания б1еА при периодонтите // В сб. "Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний".- Смоленск: СГМА.- 1996.- С.204-208.(в соавт.).

10. Состояние Т-клеточного звена иммунитета у молодых людей, страдающих периодонтитом // В сб. "Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний Смоленск: СГМА.- 1996.- С.207-208.(в соавт.).