Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексное лечение хронического тонзиллита у детей в условиях Крайнего Севера и приравненных к нему территориях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

СИМАКОВА ЭЛЕОНОРА ЮРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НЕМУ

ТЕРРИТОРИЯХ.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК-2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Рычит Маргарита Андреевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дергачев Владимир Степанович

Доктор медицинских наук, профессор Кротов Юрий Александрович

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004г. в часов на заседания

диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Самойлов Константин Олегович

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно постановлению Седьмой научной сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН 28.02.95г. наряду с экономическими проблемами развития Севера существенное место занимает проблема охраны здоровья- населения. Вопросы организации медицинской помощи для малочисленных народов Севера выдвигаются на первый план. Одним из важных мероприятий Федеральной целевой программы «Дети Севера» было объявлено повышение качества и обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи для женщин и детей, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к нему территориях (Л.В. Капилевич,1999). В рамках программы «Дети Севера» специалистами ведущих научно-исследовательских институтов России обследовано более 5 тысяч детей, проживающих в Ханты-мансийском, Ямало-ненецком автономных округах, северных районах Томской, Красноярской областей, республике Саха. По данным проведенных исследований было выявлено, что только 2,5% обследованных детей в возрасте от 1 до 17 лет здоровы. Свыше 70% детей имеют сочетанную патологию органов дыхания, пищеварения или остаточные явления натальных травм в форме различных синдромов.

Заболевания глотки в детской популяции европеоидов Севера являются наиболее распространенными среди всех хронических воспалительных заболеваний ЛОР органов. Самые частые заболевания глотки у детей европеоидов - гипертрофия миндалин лимфаденоидного глоточного кольца (35 -40%) и хронический тонзиллит (13 - 16%) (Капустина Т.А., Максимова Т.М., 1999). Отмечается, что у детей европеоидов Севера хронический тонзиллит (ХТ) протекает более тяжело, чем у детей коренного населения, что проявляется частотой встречаемости заболевания в нозологической структуре ЛОР патологии, преобладанием декомпенсированных форм ХТ, более частыми ангинами, выраженным астеническим синдромом после перенесенной ангины (Шпарлова Г.В. и соавт.,1999, Капустина Т.А., Максимова Т.М., Погосов В.С., 1999).

Практическая работа показывает разное клиническое течение ХТ у детей европеоидов, рожденных и проживающих в Ханты-мансийском автономном округе, и детей, приехавших из средних и южных широт европейской части РФ и Сибири и проживающих в условиях Севера в течение 1- 2 лет. Скорее всего, это явление можно объяснить дезадаптивными реакциями, однако результаты исследований, посвященных этой проблеме, в литературе отсутствуют.

В литературе имеются общие сведения об особенности адаптивных реакций, иммунной реактивности человека на Севере. Благодаря программе «Дети Севера» в литературе появились, немногочисленные, но очень важные данные по исследованию иммунной системы детей - жителей северных широт, особенностях адаптации как пришлого населения к Северу, так и коренных северных народностей к природным факторам средних широт. Эти данные демонстрируют, что природные условия средних широт Сибири (изменение фотопериодизма, влажности, кислородной насыщенности воздуха и т.д.) для детей коренного населения крайнего Севера являются требуют

БИБЛИОТЕКА

з|ч

2 !

адаптации. Показано, что адаптивные реакции только сердечно-сосудистой системы этих детей длятся в среднем около полугода (Михайлова Л.А., 2000). Поскольку иммунная система является одной из основных систем, регулирующих гомеостаз организма, можно предположить, что ее реакция на изменение внешней среды (увеличение фотонагрузки, бактериальной обсемененности и т.д.) проявляется значительными изменениями, которые могут повлечь за собой развитие нехарактерных воспалительных заболеваний или изменение течения имеющихся воспалительных заболеваний. Эта область исследований, к сожалению, в литературе освещена очень мало.

Таким образом, актуальность проблемы лечения XT в условиях Крайнего Севера заключается в необходимости дифференцированного подхода к реабилитации детей, страдающих XT, в зависимости от их принадлежности к коренному или пришлому населению и длительности проживания в условиях Севера.

Цель работы: Разработать дифференцированный подход к консервативному лечению хронического тонзиллита у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера и приравненных к нему территориях.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

задачи:

1. определить исходный уровень здоровья и адаптированности детей, состоящих на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита, к геофизическим условиям северного региона

2. определить особенности неспецифического иммунитета детей в зависимости от формы XT

3. обосновать особенности консервативного лечения хронического тонзиллита детей коренного населения и пришлого - аборигенов и приехавших на постоянное место жительства в течение 1 года

4. оценить динамику воспалительного процесса небных миндалин в процессе дифференцированного комплексного лечения хронического тонзиллита

Научная новизна.

Впервые обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению хронического тонзиллита у детей коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа и детей европеоидов - жителей территорий РФ, приравненных к Крайнему Северу с учетом адаптации к геофизическим факторам региона.

Впервые разработана методика исследования воспалительной активности фильтрата смыва небных миндалин по способности фильтрата стимулировать лейкоциты лейковзвеси крови здоровых доноров.

Впервые показано, что дифференцированный подход к реабилитации детей, больных хроническим тонзиллитом, с учетом формы заболевания, а также принадлежности к коренному или пришлому населению Севера, с учетом адаптации к климато-географическим условиям региона повышает качество реабилитации XT:

Впервые показано, что бесклеточную фракцию экссудата при хроническом тонзиллите, в качестве которого использован смыв с воспаленного органа, можно использовать для контроля качества санации миндалин.

Впервые показано, что XT оказывает влияние на адаптацию детей к условиям проживания в условиях Севера. У детей-европеоидов, приехавших на Север в течение года, компенсированный XT является фактором, снижающим функциональные возможности организма адаптироваться к условиям региона.

Совместное исследование клинических особенностей течения XT и АП системы кровообращения впервые выявило значительные отличия в активности воспалительного процесса в небных миндалинах при одной и той форме XT у детей коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа (хантов) и европеоидов - аборигенов региона и приехавших в г. Покачи в течение одного года. Также впервые были найдены значительные отличия иммунологической реактивности ПМЛ периферической крови, АП системы кровообращения у коренного и пришлого населения Севера при XT.

Исследование иммунодефицитного состояния иммунной системы у детей коренного населения Севера было дополнено новыми данными: воспалительная активность смыва небных миндалин при XT и активность системных ПМЛ у детей коренного населения достоверно ниже, чем у европеоидов, что обусловлено низкой реактивностью иммунной системы у детей коренного населения.

Впервые показано, что «устойчивость» небных миндалин к вакуум -гидротерапии у детей хантов ниже, чем у европеоидов, 10-дневный курс санации миндалин вакуум-гидротерапией способствует вегетации на них грибков Candida.

Практическая значимость- работы.. Проведенные исследования расширяют современные представления о роли XT в адаптации европеоидов к климато-географическим и социальным условиям Ханты-Мансийского автономного округа. Разработаны и внедрены в практику МУ«Городская больница» г.Покачи схемы реабилитации детей больных XT с учетом их принадлежности к коренному населению округа или европеоидам с учетом адаптации к климато-географическим и социальным условиям региона. Разработан и внедрен в практику «Городская больница» г.Покачи метод определения общей воспалительной активности фильтрата смыва небных миндалин при XT. Разработаны критерии норм показателей общей воспалительной активности фильтрата смыва небных миндалин, НСТ-теста ПМЛ периферической крови при XT у детей коренного и пришлого населения Ханты-мансийского автономного округа

Апробация результатов исследования: Результаты работы доложены на Ежегодной научно-практической расширенной конференции, посвященной дню медработника МУ «Городская больница» г.Покачи, июнь, 2002; на Окружной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Ханты-Мансийского округа, ноябрь, 2002; на Общегородской научно-практической конференции «Охрана здоровья детей Югры», г.Покачи, сентябрь, 2003.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфо-функциональные особенности небных миндалин, а также степень адаптации к климато-географическим и социальным условиям региона проживания определяют отличия реабилитации больных хроническим тонзиллитом среди детей коренного и пришлого населения Крайнего севера и приравненных к нему территорий

2. Оценка воспалительной активности смыва небных миндалин может являться как контролем эффективности санации небных миндалин, так и контролем динамики хронического тонзиллита

3. При хроническом тонзиллите для полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа характерна относительная стабильность клеточной активности вне зависимости от степени активности воспалительного процесса в небных миндалинах.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы, в том числе в центральном издании - 1 (Российская оториноларингология.-№ 1.-2004).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу. Состоит из введения; обзора литературы; глав, включающих материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов; выводов и практических рекомендаций, списка литературы Библиография включает в себя 96 литературных источника, из них - 71 отечественных, 25 - зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации получен и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Всего под наблюдением за время исследования находились 90 детей в возрасте от 6 до 15 лет, из них - 42 мальчика и 48 девочек. В группы исследования вошли: 1) дети европеоиды (преимущественно русской национальности), рожденные и проживающие в г. Покачи Ханты-Мансийского автономного округа с рождения - 36 человек (40,1% от общего количества исследованных больных), 2) дети европеоиды, (преимущественно русской национальности), приехавшие на постоянное место жительства в г. Покачи из средних и южных широт европейскойчасти РФ, Урала, Сибири в течение одного года - 22 человека (24,3 % от общего числа больных), 3) дети коренного населения - ханты, рожденные и проживающие в г.Покачи с рождения - 32 человека (35,6% от общего числа больных).

Согласно форме XT по классификации И.Б. Солдатова все исследованные больные были разделены на три группы, в каждой из которых выделены

подгруппы согласно принадлежности ребенка к коренному или пришлому населению (приезжие и рожденные в Ханты-мансийском автономном округе).

I группа - хронический тонзиллит, компенсированная форма - 30

больных (дети, не имеющие жалоб на здоровье, при профилактическом осмотре которых были выявлены местные признаки хронического тонзиллита, с обязательным наличием казеозных пробок в лакунах небных миндалин и регионарного лимфаденита).

1 подгруппа - европеоиды, рожденные в Ханты-мансийском автономном округе - 11 человек

2 подгруппа - европеоиды, приехавшие в г. Покачи в течение 1 года -7человек

3 подгруппа- коренное население (ханты) - 12 человек

II группа. — хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин — 30 больных

1 подгруппа - европеоиды, рожденные в Ханты-мансийском автономном округе- 13 человек

2 подгруппа - европеоиды, приехавшие в г.Покачи в течение года -Ючеловек

3 подгруппа - коренное население (ханты) - 7 человек

III группа.- хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, сопряженные заболевания отдаленных органов и систем - 30 больных

1 подгруппа - европеоиды, рожденные в Ханты-мансийском автономном округе -12 человек

2 подгруппа - европеоиды, приехавшие в г. Покачи в течение года - 5 человек

3 подгруппа- коренное население (ханты) - 13 человек

Обследование детей проведено при включении в группу исследования до лечения, сразу после лечения, через 3 месяца после лечения. Повторный курс лечения проведен всем детям через 6 месяцев, во время которого дети обследованы также как и при включении в группу исследования. Оценка отдаленного результата проведена в сроки наблюдения от 6 месяцев до 1 года.

Все обследования детей проведены в осеннее-зимне-весенний период времени года.

Оценка исходного уровня адаптации ребенка к климато-географическим условиям региона проведена согласно величине адаптационного потенциала (АП) системы кровообращения. Замеры параметров, необходимых для расчета АП проводили при включении ребенка в группу исследования, затем через 3 и 6 месяцев. Величина АП рассчитана по формуле:

АП (в баллах)- 0,0И(ЧП)+0,014 (СД)+ 0,008 (ДЦ)+ 0,014 (В)+0,009 (М) - 0,009 (Р) -0,27, где:

СД - систолическое артериальное давление, ДД - диастолическое артериальное давление (в мм.рт.ст.), ЧП - частота пульса в минуту, В - возраст в годах, М- масса тела в кг, Р - рост в см.

Пороговые значения для АП при нормальной (удовлетворительной адаптации) составляют не более 2,1 балла. Для напряжения механизмов адаптации

б

-2,11 - 3,2 балла. Для неудовлетворительной адаптации - 3,21 - 4,3 балла. Для срыва адаптации - не менее 4,31 балла. Общеклиническое обследование включало в себя измерение массы и длины тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Исследован общий анализ крови, в частности определено абсолютное количество полиморфноядерных лейкоцитов в 1 литре крови по формуле:

% нейтрофилов (миелодиты+юные+палочкоядерные+сегментоядфйА^> 100

Эндоскопическое исследование ЛОР органов проведено с помощью стандартного набора инструментов ЛОР кабинета поликлиники, определение микрофлоры миндалин осуществлено посевом на стандартные среды.

Для оценки функциональной активности ПМЛ крови использован спонтанный НСТ-тест.

Для оценки воспалительной активности смыва небных миндалин проведено исследование влияния фильтрата смыва с небных миндалин обследованных больных на активность лейковзвеси практически здоровых доноров в НСТ тесте. Об общей воспалительной активности смыва небных миндалин судили по разнице между показателями НСТ-теста с фильтратом смыва и с физиологическим раствором.

Для этого был выделен индекс стимуляции (ИС): ИС= % активных ПМЛ на 100 клеток лейковзвеси в мазке с фильтратом смыва миндалин

% активных ПМЛ на 100 клеток лейковзвеси в мазке с физиологическим раствором

Основу комплексного метода лечения XT составила санация небных миндалин с помощью вакуум-гидротерапии, проводимой на аппарате «Chiгапа ORL-S01» (Чехия) два раза в год. Первый курс вакуум-гидротерапии был проведен одинаково всем детям независимо от группы/подгруппы исследования № 10, ежедневно. Промывание миндалины осуществлялось в течение 1 минуты. В качестве антисептического раствора использован 0,1% раствор перекиси водорода. Лечение дополнено рассасыванием таблетированных антисептиков (не бактериальных лизатов). Второй курс лечения составил от 5 до 10 процедур. В качестве антисептика использован 0,1% раствор перекиси водорода.

Дополнительно к вакуум-гидротерапии больным было назначено полоскание горла и ротовой полости после еды настоями лекарственных трав (цветков ромашки аптечной, календулы, травы чистотела, шалфея). Для повышения общей сопротивляемости организма больным проводилась светотерапия, общеукрепляющий курс ЛФК, по показаниям курс лечения иммуномодулятором ликопидом.

Ликопид назначался в дозах 1мг ежедневно (курс 5 дней) после санации небных миндалин на аппарате «СЫгапа ORL-S01» в сочетании с полосканием глотки настоем лекарственных трав и затем 10мг ежедневно курсом 10 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для искусственного создания однотипности условий проживания исследование проведено детям, включенным в группы исследования в сентябре-октябре месяцах, поскольку для оценки уровня здоровья и компенсаторно -приспособительных возможностей наряду с воздействием геофизических факторов необходимо учитывать изменение двигательной и психо-эмоциональной нагрузки (начало обучения в школах, начало образовательных программ в детских садах и подготовительных школах).

В I группе все исследованные дети согласно медицинским картам относились к основной медицинской группе. Исходный уровень здоровья и компенсаторно-приспособительных возможностей детей I группы находился в пределах нормальной (удовлетворительной) адаптации. Тем не менее, динамика АП в подгруппах на протяжении года наблюдения отличалась. Напряжение механизмов адаптации наблюдалось только у детей 2 подгруппы (приезжие дети) при 2 и 3 исследовании, что соответствовало зимне-весеннему периоду. У детей 1 и 3 подгрупп динамика АП на протяжении года была одинакова: тенденция к повышению индекса АП наблюдалась в течение полугода, но не выходила за пороговую величину удовлетворительной адаптации. При 4 исследовании показатели АП во всех подгруппах практически не отличались и соответствовали нормальной адаптации (табл. 1).

Таблица 1.

АП системы кровообращения (в баллах) у больных XT

№ подгруппы 1 исследование 2 исследование (через 3 мес) 3 исследование (через 6 мес) 4исследование (через 1 год)

1 (п=9) 2,03±0,04 2,05*0,04 2,08±0,03 2,04*0,03

2 (п=6) 2,07±0,05 2,16*0,03 2,4*0,16 2,05*0,02

3 (п=10) 2,03*0,03 2,03*0,02 2,06*0,04 2,03*0,05

Примечание: п - количество больных, - р < 0,05 по отношению к 1 исследованию в одноименной подгруппе

Во II группе (табл. 2) обследовано 30 детей. Все дети также относились к основной медицинской группе. За все время исследования наиболее низкие баллы АП наблюдались у детей 3 подгруппы, у них же АП отличался большей стабильностью на протяжении года. Хотя средние показатели АП у этих детей несколько выше, чем у детей 3 подгруппы I группы, но все же величина АП превысила пороговый уровень удовлетворительной адаптации только у двух детей. К 4 исследованию балл АП детей 3 подгруппы II группы указывал на нормальную адаптацию. У детей 1 подгруппы динамика АП в течение года мало отличалась от АП детей 1 подгруппы I группы, хотя заметно, что баллы АП при 2 и 3 исследовании близки к пороговому значению нормальной адаптации.

Тенденция к росту АП от 1 к 3 исследованию сохранилась. При 4 исследовании АП соответствовал удовлетворительной адаптации детей.

Таблица 2.

АП системы кровообращения (в баллах) больных II группы

Ко подгруппы 1 исследование 2 исследование (через 3 мес) 3 исследование (через 6 мес) Исследование (через 1 год)

1 (П=13) 2,04±0,05 2,09±0,07 2,12±0,03 2,03±0,05

2 (п=10) 2,08±0,05 2,36±0,06" 2,26±0,1Г 2,06±0,02

3 (п=7) 2,05±0,03 2,07±0,04 2,09±0,07 2,03±0,03

Примечание: п - количество больных, - р < 0,05 по отношению к 1 исследованию данной подгруппы

Наибольшие изменения АП выявлены у детей, приехавших в г. Покачи в течение года (2 подгруппа). У этих детей в зимне-весенний период достоверно определялось напряжение механизмов адаптации, при этом максимальные баллы АП определены при 2 исследовании. Уменьшение среднего балла АП от 2 к 3 исследованию, а также то, что АП через год наблюдения ниже, чем при постановке ребенка на учет, скорее всего, говорит о том, что дети смогли адаптироваться к проживанию в условиях региона, хотя и с напряжением механизмов адаптации. Увеличение величины АП у детей 2 подгруппы произошло в основном за счет более быстрого увеличения массы тела, чем у детей других подгрупп. Изменение параметров сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД) повлияло на изменение АП в меньшей степени. Прибавка роста у всех детей I и II групп за год наблюдения была в пределах возрастных норм. Избыточное прибавление массы тела возможно является следствием многих факторов: изменения привычного фотопериодизма, уменьшением привычной физической активности, возможно с изменением рациона питания. Хотя прямое влияние избытка массы тела на возникновение и течение XT отсутствует, однако адаптация ребенка с избытком массы тела к новым условиям проживания требует напряженной работы всех органов и систем организма.

Наибольшие изменения величины АП отмечены в Ш группе (Табл. 3). Исследовано 28 больных III группы. Все дети по медицинским картам состояли в специальной медицинской группе. Исходный уровень здоровья обеспечивается напряженными механизмами адаптации. На всех этапах исследования удовлетворительной адаптации детей не найдено. В III группе также сохраняется' разная динамика АП у детей 1, 3 подгрупп и 2 подгруппы. Средний балл АП, соответствующий неудовлетворительной адаптации, был определен только у детей-европеоидов (1 и 2 подгруппы). Причем, в 1 подгруппе отмечается в зимнее время (2 исследование) напряжение механизмов адаптации, а весной неудовлетворительный результат адаптации.

Таблица 3.

АП системы кровообращения (в баллах) больных III группы (XT, декомпенсированная форма, сопряженные заболевания

отдаленных органов и систем).

№ подгруппы 1 исследование 2 исследование (через 3 мес) 3 исследование (через б мес) 4исследование (через 1 год)

1 (п=12) 2,32±0,11 3,17±0,13* 3,43 ±0,06* 2,36±0,12

2 (п=5) 2,34 ±0,07 3,9±0,1Г 3,75 ±0,15' 2,41±0,06

3 in-11) 2,26 ±0,05 2,61±0,14* 2,73±0,09* 2,22±0,03

Примечание: п - количество больных, - р < 0,05 по отношению к 1 исследованию данной подгруппы

А во второй подгруппе уже к зиме механизмы адаптации «истощаются», и неудовлетворительная адаптация наблюдается и в зимнее и в весеннее время. Срыва адаптации (АП= более 4,31 баллов) у обследованных детей не наблюдалось; возможно, потому что замеры параметров АП при развитии клиники обострения сопряженных заболеваний не проводились. Повышение баллов АП у детей III группы обусловлено в большей мере изменениями показателей сердечно-сосудистой системы, чем массой тела. На изменение показателей сердечно-сосудистой деятельности наряду с другими факторами могли повлиять сопряженные заболевания.

Также обращает внимание, что в III группе наиболее низкий средний балл АП у детей 3 подгруппы, у них же этот показатель претерпевает наименьшие отклонения, а значит - адаптация этих детей более устойчива.

Разная динамика и разные баллы АП у детей в исследованных группах сочетаются с особенностями течения XT. Изучение анамнеза течения XT выявило клинические отличия как между детьми - европеоидами и коренным населением, так и среди европеоидов - приезжих и «аборигенов».

В анамнезе 28 детей европеоидов (48,3% от всех детей европеоидов) имеются указания на проведение оперативного вмешательства на лимфоидном глоточном кольце: у 25 детей проведена аденотомия, у трех детей -аденотонзиллотомия. У детей хантов в анамнезе аденотомия была только в четырех случаях, тонзиллотомии - у 3 детей, таким образом, оперативное лечение проведено 21,2% всех детей коренного населения. При включении детей в группу исследования гипертрофия небных миндалин III степени выявлена у 14 детей коренного населения (43,8% из всех детей хантов) и 11 детей европеоидов (19% всех обследованных европеоидов). Гипертрофии глоточной миндалины III степени у исследованных детей коренного населения найдено не было. Возможно, это является результатом приспособленности детей коренного населения к суровым геофизическим условиям региона.

Представляет интерес динамика мезофарингоскопии в процессе санации небных миндалин. ГНМ III степени у детей европеоидов встречалась реже, к окончанию курса санации миндалин вакуум-гидротерапией размер миндалин изменялся мало. Небные миндалины сократились не более, чем до II степени

гипертрофии, и уже на осмотре через 3 месяца первоначальные размеры миндалин были восстановлены. У детей коренного населения ГНМ III степени встречалась очень часто, по окончании курса санации миндалины сокращались значительно - до I степени или нормального размера, ко второму курсу санации (через полгода) размер миндалин у этих детей варьировал от I до Ш степени гипертрофии. Причем, максимального увеличения миндалины достигли у детей с сопряженной патологией.

Во II группе анамнез течения XT до включения ребенка в группу исследования показал, что у детей 1 подгруппы рецидивы ангин наблюдались не реже, чем один раз в два месяца. У детей 2 подгруппы до приезда в г. Покачи ангины наблюдались от 1 до 3 раз в год, то есть в два раза реже, чем у детей 1 подгруппы. За время проживания в г. Покачи (не более 1 года) у детей из этой подгруппы хотя бы однократно была ангина. Именно в этой подгруппе в анамнезе многих детей указано от 2 до 4 ОРЗ в течение года. У детей из 3 подгруппы ангины наблюдались 1-2 раза в год.

В Ш группе сопряженные заболевания вносили свои особенности в течение XT, поэтому было интересно проследить нозологическую структуру сопряженных заболеваний у детей европеоидов и детей коренного населения (Табл. 5).

Таблица 5.

Нозологическая структура сопряженных с XT заболеваний у детей Ш1

группы (п=30)

Нозологическая форма сопряженной патологии европеоиды ханты

<п=17) (п=13)

бронхиальная астма 4 5

аллергический ринит 1 1

псориаз 2 2

ревматизм 5

ревматоидный артрит 2 1

гломерулонефрит 2 1

хр.пиелонефрит 1 3

Из таблицы 6 видно, что у детей коренного населения преобладают аллергические и инфекционно-воспалительные заболевания, реже встречается наследственно-обусловленная патология и аутоиммунные заболевания, а ревматизма не выявлено совсем. У детей европеоидов 1 подгруппы преобладают инфекционно-иммунные заболевания.

С ростом тяжести декомпенсации XT у обследованных больных отмечалось увеличение исходной активности ПМЛ. Также наблюдается разная динамика средней исходной активности ПМЛ у детей в подгруппах исследования (табл.6). Данные таблицы 6 указывают на большую стабильность или инертность неспецифического иммунитета детей коренного населения, и выраженную лабильность иммунной системы приезжих детей, напряженность механизмов неспецифической иммунной защиты детей европеоидов.

Таблица 6.

Н СТ-тест(х М'/л) периферической крови больных ХТ до и после первого

курса вакуум-гидроте рапии ХТ

№ группы № подгруппы 1 исследование 2 исследование

I (п=30) 1 0,43±0,05 0,42±0,03*

2 0,47±0,08 0,3 ±0,05

3 0,4±0,04 0,33±0,03

II (п=30) 1 0,53±0,03* 0,46±0,05*

2 0,39±0,07 0,33±0,04

3 0,4±0,05 0,38±0,06

III (п-30) 1 0,76±0,12* 0,61 ±0,05*

2 0,84±0Д5 0,42±0,0б

3 0,52±0,09 0,44±0,07

Примечание: п - количество больных, * - р< 0,05 по отношению к 3 подгруппе одноименной группы

Чтобы оценить эффективность вакуум-гидротерапии небных миндалин использован ИС лейковзвеси доноров фильтратом смыва небных миндалин до лечения (1 исследование), через 5 дней в процессе лечения (2 исследование) и после лечения (3 исследование). Параллельно с ИС были исследованы мазки на микрофлору и соскоб с миндалин на грибки. Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7.

ИС лейковзвеси фильтратом смыва небных миндалин в течение первого

курса лечения ХТ

№ группы Ла подгруппы I исследование 2 исследование 3 исследование

I (п= 30) 1 (п=11) 3,4 ±0,7* 2,1± 0,21 1,5 ±0,31

2 (п=7) 2,6 ±0,4* 1,5±0,16 1,3 ± ОД

3 (п=12) 2,3 ±0,45 *# 1,3± 0,25 1,5 ±0,15

П (п= 30 ) 1 (п=13) 5,3 ±0,87* 2,4 ±0,33 1,4 ±0,17

2 (п=10) 3,6 ±13* 1,8 ±0,42 1,5 ±0,24

3 (п=7) 3,8 ± 0,6*# 1,5 ±0,17 1,6 ±0,33

III (п= 30) 1 (п=12) 5,7± 1,2* 1,8 ±0,3 1,7 ±0,2

2(п=5) 4,5± 1,4* 1,6 ±0,15 1,45 ±0,12

3 (п=13) 4,6±1,3*# 1,5 ±0,2 1,5 ±0,3

Примечание: п - количество больных в группе, подгруппе, • - р<0,05 по отношению к 3 исследованию в данной подгруппе, # - р<0,05 по отношению ко 2 исследованию в данной подгруппе.

Исследование микрофлоры с поверхности небных миндалин проведено в процессе 1 курса вакуум-гидротерапии дважды: 1 исследование - до лечения и 2 исследование - после 10 дней лечения. Забор материала проводили перед процедурой вакуум-гидротерапии. В процессе лечения у больных I группы

видовой состав преобладающей микрофлоры изменялся: увеличивалось количество видов кокков (пептококки, Грамм+ диплококки, единичные кокки) и дрожжеподобных грибков. Наибольшее количество пациентов, у которых после лечения преобладали грибки кандида относятся к коренному населению. Наиболее устойчивы к вакуум-гидротерапии оказались st. aureus и str. pneumonia, однако до лечения рост этих возбудителей оценен в 10 3, а после лечения в Во II группе при первом исследовании наиболее часто преобладающей микрофлорой миндалин был золотистый стафилококк. Также как и в I группе наблюдалось изменение микрофлоры в процессе лечения. При персистенции возбудителя в процессе лечения снижалась степень обсемененности миндалин от 105 " 3 до 101 . После лечения преимущественно у больных 3 подгруппы наблюдалось увеличение роста грибковой флоры. У отдельных больных обсемененность миндалин грибками носила ярко выраженный характер и была оценена как «обильный рост».

В III группе наиболее часто преобладающим возбудителем был гноеродный стрептококк, также наблюдалось увеличение грибковой микрофлоры после лечения, устойчивость к лечению в основном проявлял золотистый стафилококк, хотя степень роста его при высевах 1 и 2 исследований уменьшалась от 105 до

Таким образом, уменьшение воспалительной активности смывов с небных миндалин в процессе лечения, изменение патогенной микрофлоры небных миндалин на условно-патогенную и сапрофитную подтверждают эффективность проведенной местной санации. Разная динамика ИС в подгруппах исследования, особенность изменения ИС в третьих подгруппах всех групп показывает, что количество процедур вакуум-гидротерапии в одном курсе лечения должно отличаться.

Увеличение количества грибковой микрофлоры к окончанию курса местной санации миндалин, что чаще встречается в третьих подгруппах, может быть связана и с характерным для коренного населения иммунодефицитом и с повреждающим действием перекиси водорода на эпителий миндалин. Возможно, что для более эффективного лечения XT при вакуум гидротерапии антисептические растворы в подгруппах должны отличаться.

Поскольку при 3 исследовании показатели ИС всех подгрупп во всех группах между собой достоверно не отличались, а форма XT предполагала значительные отличия в течении заболевания, то можно предположить, что общее воздействие на организм в исследованных группах для наибольшей эффективности комплексного лечения должно иметь существенные различия.

На основании результатов исследования первого курса вакуум-гидротерапии XT были разработаны схемы лечебных мероприятий XT в исследуемых группах и подгруппах. Курсы вакуум-гидротерапии рекомендовано проводить 2 раза в год в соответствии с нормативно-технической документацией аппарата. Дальнейшее лечение проведено согласно разработанным схемам (приведены в практических рекомендациях). Общая рекомендация для детей европеоидов, особенно важная для приезжих детей - коррекция питания. Рекомендовано широко использовать в пищу продукты растительного

происхождения, содержащие витамин Е и флавоноиды: растительное масло, яблоки, груши, апельсины, черная смородина, черника, все виды капусты, лук-порей, морковь, томаты, фасоль, петрушка.

В течение 3 месяцев после проведенного комплексного лечения XT из обследованных 90 детей перенесли ОРЗ - 26, ангину - 13, что составило соответственно 28,9% и 14,4% от всех обследованных детей. Течение заболеваний было расценено как легкой или средней степени тяжести и все больные проходили лечение в домашних условиях. Обострение сопутствующих заболеваний наблюдалось у двух детей (дети с ревматизмом), лечение проведено в условиях стационара.

Из местных признаков XT при мезофарингоскопии наибольший интерес вызвали: наличие казеозных масс или жидкого гноя в лакунах миндалин и регионарный лимфаденит, так как сочетание этих признаков XT было показанием для зачисления ребенка в группу исследования. Результаты мезофарингоскопии приведены в табл. 8.

Таблица 8.

Количество пациентов, у которых через 3 месяца после комплексного

лечения выявлены основные локальные признаки XT»

группы I II III

подгруппы 1 п=11 2 п=7 3 п=12 1 п=13 2 п=10 3 п=7 1 п=12 2 п=5 3 п=13

казеозные пробки или жидкий гной в лакунах 6 3 4 8 4 3 7 3 6

регионарный лимфаденит 2 3 2 10 3 3 11 5 9

Примечание: п - количество пациентов в подгруппе

Осмотр показал, что наибольшее количество детей, у которых в течение трех месяцев снова появились основные признаки XT - это дети европеоиды-аборигены Северного региона с декомпенсированными формами XT.

К окончанию 1 курса вакуум-гидротерапии у всех детей наблюдалось сокращение размера миндалин, хотя и в разной степени. Выраженное уменьшение размера миндалин у детей коренного населения в течение курса вакуум-гидротерапии говорит, что миндалины изначально были увеличены за счет отека функциональной ткани. Возможно, что это результат лимфостаза в органе. Поскольку лечебный эффект вакуум-гидротерапии складывается из удаления патологического содержимого лакун, обработки лакун антисептиком и массажа функциональной ткани миндалин, то можно предположить, что массаж миндалины способствует нормализации лимфодренажа в органе. У детей коренного населения лечебный эффект массажа миндалин более стойкий. Если считать, что ГНМ у детей коренного населения - это следствие лимфостаза в миндалинах при XT, то в этом случае ГНМ III степени у детей коренного населения Севера можно считать признаком XT. У детей-европеоидов ГНМ III степени встречается реже, однако в процессе вакуум-гидротерапии размер миндалин изменяется мало и через 3 месяца, большинство из пациентов снова имеют размер миндалин III степени. Возможно, что у детей-европеоидов имеет

место истинная гипертрофия функциональной ткани миндалин, а лимфодренаж органа страдает в меньшей степени, чем у детей коренного населения Севера.

Исследование воспалительной активности смывов с небных миндалин показали, что напряженность работы неспецифического иммунного барьера лимфоидного кольца у детей коренного населения и европеоидов отличается. ИС лейковзвеси фильтратом смыва небных миндалин после комплексного лечения постепенно возрастает, но, тем не менее, на протяжении трех месяцев общая воспалительная активность в среднем остается ниже, чем до санации небных миндалин во всех исследованных группах/подгруппах. При исследовании через 3 месяца после лечения также явно заметно отличие среднего ИС у детей коренного и населения и европеоидов, причем у детей коренного населения в I во II группах воспалительная активность смыва миндалин достоверно ниже, чем у европеоидов, проживающих на Севере с рождения. Этот результат также подтверждает, что «норма» активности неспецифического иммунного барьера у детей коренного населения Севера и европеоидов достоверно отличается, что требует различного подхода к лечению XT и к местной санации небных миндалин в частности.

Оценка НСТ-теста периферической крови, проведенная через 3 месяца после курса вакуум-гидротерапии показала общую тенденцию во всех подгруппах (и группах) к повышению усредненных показателей исходной активности ПМЛ периферической крови по сравнению с 1 исследованием, хотя клинически и при исследовании воспалительной активности смывов с миндалин ухудшения в течении XT не отмечено. Скорее всего, что повышение активности ПМЛ можно объяснить приспособлением организма больных ко времени года, поскольку 3 исследование проведено зимой. Средняя активность ПМЛ при 3 исследовании у детей коренного населения ниже, чем у детей европеоидов. У них же наблюдается наименьшая разница между средними показателями НСТ при исследованиях сразу после курса лечения и через 3 месяца, что снова говорит в пользу «инертности» иммунной системы детей коренного населения Севера.

Для определения показаний для иммуностимуляции, а также для контроля эффективности лечения можно рекомендовать определять у больных три показателя: АП, ИС, НСТ. Однако назначать иммуностимуляцию только по заданным признакам возможно, если у больного нет сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Поэтому, назначение иммуностимуляторов целесообразно ограничить больными с декомпенсацией ХТ без сопряженных заболеваний отдаленных органов и систем. Нормальными АП, ИС и НСТ у больных с декомпенсацией ХТ следует считать, если они не выходят за пределы усредненных аналогичных показателей больных с компенсированным ХТ. Возможно, что принимать за норму показатели НСТ и ИС у практически здоровых людей для больных с ХОИ в условиях Севера нецелесообразно, поскольку, относительно низкая активность ПМЛ может располагать к возникновению острых инфекционных заболеваний. Таким образом, для больных с декомпенсацией ХТ без сопряженных заболеваний отдаленных органов и систем можно рекомендовать следующие нормальные показатели АП, ИС, НСТ (Таблица 9). У детей коренного населения и европеоидов, рожденных и проживающих в условиях Севера нужно стремиться к удовлетворительной

адаптации в течение всего года, а для приезжих европеоидов в течение года возможно напряжение механизмов адаптации в зимне-весенний период.

Таблица 9.

Нормы-АП, ИС, НСТ для больных с декомпенсированным XT без

сопряженных заболеваний отдаленных органов и систем. _

категория больных с АП ИС НСТ-тест

декомпенсированным ХТ

европеоиды-аборигены не более 2,1 не более 3,52 не менее 0,56

европеоиды-приезжие в 2,1 - 3,1 не более 2,88 не менее 0,63

течение одного года

дети коренного населения не более 2,1 не более 1,95 не менее 0,51

Второй курс комплексного лечения XT проведен через 6 месяцев после первого курса. Обследование и лечение пациентов проведено в течение периода с середины апреля по начало июня 2002,2003 гг.

Через 6 месяцев у всех исследованных пациентов снова выявлялись основные местные признаки XT. Из 32 обследованных хантов ГНМ III степени найдена у 17." Через полгода у детей коренного населения даже увеличилось количество пациентов с гипертрофией миндалин III степени. Второй курс вакуум-гидротерапии снова привел к значительному сокращению размера миндалин. Эти результаты снова заставляют предполагать, что у коренного населения Севера ГНМ III степени является признаком XT.

Таблица 10.

ИС лейкрвзвеси фильтратом смыва небных миндалин в динамике XT

Ks группы № подгруппы 1 исследование (до лечения) 4 исследование (через 3 месяца) 5 исследование (через 6 месяцев) 6 исследован ие (после 2 курса санации)

I (п=30) 1 (п=11) 2,7 ±0,7 3,3 ±0,22 3,6±0,33*# 1,7 ±0,42

2(п-7) 2,4 ±0,4 2,7±0,18 3,7 ± 0,42# 1,5 ± 0,3

3 (п=12) 2,3 ± 0,45 1,9±0,15 2,6±0,16 ±0,25

II (п-30) 1 (п=13) 5,3 ± 0,87 4,2± 1,1 5,4± 1,2 1,6 ±0,33

2 (п=10) 3,6 ±1,3 3,2 ±0,42 4,2±0,69 1,8 ±0,14

3 (п=7) 3,8 ±0,6 2,3±0,51 3,9±0,8 1,5 ±0,13

III (п= 30) 1 (п=12) 5,7± 1,2 4,8±1,4 6,3±0,74 2,2 ±0,19

2(п=5) 4,5± 1,4 3,6±0,68 5,8 ±1,3 1,7 ±0,22

3 (п=13) 4,6 ±1,3 3,1±0,33 5,1 ±0,6 1,7 ±0,35

Примечание: п - количество больных в группе, * - р< 0,05 по отношению к 3 подгруппе данной группы, # - р< 0,05 по отношению к 1 исследованию в данной подгруппе

Напряженность работы неспецифического иммунного барьера лимфоидного кольца у детей коренного населения и европеоидов имеет существенные различия и через 6 месяцев наблюдения (таблица 10).

В этот временной период АП многих детей из исследованных групп указывал на напряженность адаптационных механизмов или неудовлетворительную адаптацию. В группах исследовании отмечается рост ИС с «утяжелением» формы XT, что отражает напряженность работы миндалин в зависимости от формы декомпенсации XT. Отсутствие достоверного отличия между ИС 1 и 5 исследований косвенно указывает, что достоверное патологическое влияние XT на работу органов и систем, участвующих в адаптационных механизмах (в первую очередь сердечно-сосудистой системы), при разработанных схемах лечения XT отсутствует. Этот факт подтверждает положительный эффект комплексного лечения XT с учетом принадлежности больного к коренному или пришлому населению, а также необходимость комплекса общеукрепляющего лечения детей, приехавших в северный регион в течение года.

Исследование микрофлоры небных миндалин в течение второго курса комплексного лечения XT существенных отличий от первого курса не выявило. Однако, при уменьшении количества процедур у детей коренного населения после 10 дней комплексного лечения увеличилось число пациентов, у которых, по сравнению с первым курсом, высевались виды непатогенных кокков и уменьшилось количество грибковой флоры.

У больных 2 подгруппы изначально в анамнезе были ангины реже, чем у больных 1 подгруппы. Усредненные величины АП при исследованиях через 3 и 6 месяцев практически не отличаются. Величины АП в подгруппе участи больных соответствуют удовлетворительной адаптации, у части больных механизмы адаптации напряженные. Общая воспалительная активность смыва с миндалин при исследовании через 6 месяцев выше, чем при исследовании через 3 месяца, а средние показатели НСТ-теста через 3 и 6 месяцев практически не отличаются. Однако, именно для этой подгруппы характерен наибольший разброс индивидуальных показателей НСТ. Учитывая, что для приезжих детей характерна быстрая ответная реакция неспецифического иммунитета на лечебное воздействие, возможно, что иммунокоррекция этим больным не требуется, а достаточно своевременного проведения санации миндалин. Однако, все больные из этой подгруппы за период наблюдения перенесли ОРЗ или ангину, некоторые -дважды. Возможно, что при повторной инфекции целесообразно дополнять лечение (или долечивание) адаптогенами или иммуностимуляторами.

В 3 подгруппе через 6 месяцев наблюдения общая активность смыва миндалин также была выше, чем три месяца назад, а активность ПМЛ практически не изменилась. Уменьшился также индивидуальный разброс показателей НСТ-теста. Полученные результаты также в целом отражают адекватность проведенного лечения.

В III группе средние показатели НСТ-теста выше, чем в I и II группах, адаптация больных достигается за счет напряжения адаптационных механизмов или носит неудовлетворительный характер, что скорее всего обусловлено

наличием сопутствующей патологии. Общая воспалительная активность смыва небных миндалин выше, чем при исследовании 3 месяца назад, но судить о влиянии хронического тонзиллита на активность ПМЛ крови при наличии ревматизма, обострений бронхиальной астмы, а также другой патологии невозможно. Тем не менее, отсутствие достоверного повышения активности ПМЛ можно расценить как благоприятный признак. Обращает на себя внимание, что наиболее низка активность ПМЛ у больных 3 подгруппы. Возможно, что этот результат обусловлен характерным для коренного населения иммунодефицитом, низкой активностью иммунных клеток. Однако, достоверного отличия между показателями НСТ 1 и 3 подгрупп на этом этапе нет. Возможно, что этому способствовала проведенная иммунокоррекция. Поскольку общая длительность второго курса комплексного лечения XT в группах/подгруппах значительно отличалась, исследования НСТ после завершения второго курса лечения не проводилось.

Таким образом, основные результаты проведенного исследования демонстрируют необходимость дифференцированного подхода к лечению XT у детей коренного и пришлого населения, необходимость введения в курс лечения XT лечебных мероприятий, способствующих адаптации к геофизическим особенностям Северного региона, необходимость дифференцированного подхода как к местной санации небных миндалин, так и к проведению иммунокоррекции.

выводы;

1. При компенсированном XT у детей - европеоидов, рожденных и проживающих в условиях Севера, XT не оказывает существенного отрицательного влияния на степень адаптации организма. У детей-европеоидов, приехавших на Север в течение года, компенсированный XT является фактором, снижающим функциональные возможности организма адаптироваться к условиям региона.

2. Реактивность ПМЛ крови при любой форме XT у детей коренного населения Ханты-мансийского автономного (хантов) ниже, чем у европеоидов с соответствующей формой XT

3. Декомпенсация XT у детей европеоидов посредством влияния на сердечно-сосудистую систему способствует напряжению механизмов адаптации к условиям проживания в регионе.

4. Общая воспалительная активность смыва с небных миндалин отражает степень декомпенсации XX

5. С ростом степени декомпенсации XT у детей европеоидов возрастает спонтанная активность системных ПМЛ, у детей коренного населения округа достоверное повышение активности ПМЛ с ростом степени декомпенсации XT отсутствует

6. Показания для иммуностимуляции у больных XT без сопряженных заболеваний отдаленных органов и систем возможно обосновать по сочетанному анализу показателей адаптационного потенциала, общей воспалительной активности смыва небных миндалин и НСТ-теста системных ПМЛ.

7. Комплексное лечение больных XT с учетом адаптации к условиям проживания, реактивности системных ПМЛ и локальной активности воспалительного процесса повышает эффективность реабилитации XT

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям, приехавшим в неблагоприятный климато-географический регион до наступления зимы следует проводить профосмотр на наличие местных признаков хронического тонзиллита и при их выявлении проводить комплексное лечение ХТ согласно схеме 1.

2. В условиях Ханты-Мансийского автономного округа для реабилитации детей больных ХТ использовать следующие схемы комплексного лечения ХТ:

Компенсированный ХТ, европеоиды: Схема 1.

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. общая УФО терапия по замедленной схеме, курс 20 процедур, в зимне-весенний период. Для приезжих детей - два курса, в осенне-зимне-весенний период, параллельно с проведение местной санации миндалин.

3 в течение курса санации миндалин прием аскорбиновой кислоты, витамина Е в профилактических дозировках

4 активная физическая нагрузка - занятия подвижными видами спорта.

5 Приезжим детям, не занимавшимся активно спортом, в течение первого года проживания рекомендованы занятия ОФП дополнительно к школьной программе физкультуры, цель которых нормализовать прибавку массы тела.

Компенсированный ХТ, ханты: Схема 2.

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин №5 с 0,1% раствором перекиси водорода

2. в течение 10 дней рассасывание антисептиков, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная после 5 процедуры вакуум-гидротерапии

Декомпенсированный ХТ, рецидивы ангин:

Европеоиды, рожденные и постоянно проживающие в регионе:

Схема 3.

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. иммунокоррекция препаратом «Ликопид»

3. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная после 5 процедуры вакуум-гидротерапии

4. после перенесенной ангины бициллино-профилактика ревматизма

Европеоиды, приехавшие в регион в течение года: Схема 4.

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. общая УФО терапия по замедленной схеме, курс 20 процедур, в осенне-зимне-весенний период, всего 2 курса в год.

Коренное население округа: Схема 5

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин №5 с 0,1% раствором перекиси водорода

2. в течение 10 дней рассасывание антисептиков, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная после 5 процедуры вакуум-гидротерапии

4. иммунокоррекция препаратом «Ликопид» 2 раза в год на фоне санации миндалин

ХТ, декомпенсированная форма, сопряженные заболевания:

Европеоиды:

Схема 6

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. общая УФО терапия по замедленной схеме, курс 20 процедур, в осенне-зимне-весенний период, всего 2 курса в год, за исключением детей с псориазом и гломерулонефритом.

4. базовая терапия сопутствующей патологии

Коренное население округа: Схема 7

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин №5 с 0,1% раствором перекиси водорода

2. в течение 10 дней рассасывание антисептиков, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. прием антигистаминных препаратов на фоне санации миндалин

4. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

5. иммунокоррекция препаратом «Ликопид» 2 раза в год на фоне санации миндалин

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ

1. Симакова Э.Ю. Особенности течения хронического тонзиллита у детей Югры // Здравоохранение Югры.-№2.-2003.-С2

2.Симакова Э.Ю., Смолина Н.И. Особенности локальных проявлений хронического тонзиллита у детей в условиях Крайнего Севера и приравненных к нему территорий // Российская оториноларингология.-№1.-2004.-С.93-94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АП - адаптационный потенциал ГНМ - гипертрофия небных миндалин ОРЗ - острое респираторное заболевание ОФП - общая физическая подготовка ПМЛ - полиморфноядерный лейкоцит СДГ - сукцинатдегидрогеназа ХТ - хронический тонзиллит ЧСС - частота сердечных сокращений

Р-9 440

Актуальность темы: Согласно постановлению Седьмой научной сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН 28.02.95г. наряду с экономическими проблемами развития Севера существенное место занимает проблема охраны здоровья населения. Вопросы организации медицинской помощи для малочисленных народов Севера выдвигаются на первый план. Одним из важных мероприятий Федеральной целевой программы «Дети Севера» было объявлено повышение качества и обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи для женщин и детей, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к нему территориях (JI.B. Капилевич,1999). В рамках программы «Дети Севера» специалистами ведущих научно-исследовательских институтов России обследовано более 5 тысяч детей, проживающих в Ханты-мансийском, Ямало-ненецком автономных округах, северных районах Томской, Красноярской областей, республике Саха. По данным проведенных исследований было выявлено, что только 2,5% обследованных детей в возрасте от 1 до 17 лет здоровы. Свыше 70% детей имеют сочетанную патологию органов дыхания, пищеварения или остаточные явления натальных травм в форме различных синдромов.

Заболевания глотки в детской популяции европеоидов Севера являются наиболее распространенными среди всех хронических воспалительных заболеваний ЛОР органов. Самые частые заболевания глотки у детей европеоидов — гипертрофия миндалин лимфаденоидного глоточного кольца (35 - 40%) и хронический тонзиллит (13 - 16%) (Капустина Т.А., Максимова Т.М., 1999). Отмечается, что у детей европеоидов Севера хронический тонзиллит (XT) протекает более тяжело, чем у детей коренного населения, что проявляется частотой встречаемости заболевания в нозологической структуре ЛОР патологии, преобладанием декомпенсированных форм XT, более частыми ангинами, выраженным астеническим синдромом после перенесенной ангины

Шпарлова Г.В. и соавт.,1999, Капустина Т.А., Максимова Т.М., Погосов B.C., 1999).

Практическая работа показывает разное клиническое течение XT у детей европеоидов, рожденных и проживающих в Ханты-мансийском автономном округе, и детей, приехавших из средних и южных широт европейской части РФ и Сибири и проживающих в условиях Севера в течение 1-2 лет. Скорее всего, это явление можно объяснить дезадаптивными реакциями, однако результаты исследований, посвященных этой проблеме, в литературе отсутствуют.

В литературе имеются общие сведения об особенности адаптивных реакций, иммунной реактивности человека на Севере. Благодаря программе «Дети Севера» в литературе появились, немногочисленные, но очень важные данные по исследованию иммунной системы детей — жителей северных широт, особенностях адаптации как пришлого населения к Северу, так и коренных северных народностей к природным факторам средних широт. Эти данные демонстрируют, что природные условия средних широт Сибири (изменение фотопериодизма, влажности, кислородной насыщенности воздуха и т.д.) для детей коренного населения крайнего Севера являются своеобразным стрессом и также требуют адаптации. Показано, что адаптивные реакции только сердечнососудистой системы этих детей длятся в среднем около полугода (Михайлова JI.A., 2000). Поскольку иммунная система является одной из основных систем, регулирующих гомеостаз организма, можно предположить, что ее реакция на изменение внешней среды (увеличение фотонагрузки, бактериальной обсемененности и т.д.) проявляется значительными изменениями, которые могут повлечь за собой развитие нехарактерных воспалительных заболеваний или изменение течения имеющихся воспалительных заболеваний. Эта область исследований, к сожалению, в литературе освещена очень мало.

Таким образом, актуальность проблемы лечения XT в условиях Крайнего Севера заключается в необходимости дифференцированного подхода к реабилитации детей, страдающих XT, в зависимости от их принадлежности к коренному или пришлому населению и длительности проживания в условиях Севера.

Цель работы: Разработать дифференцированный подход к консервативному лечению хронического тонзиллита у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера и приравненных к нему территориях.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. определить исходный уровень здоровья и адаптированности детей, состоящих на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита, к геофизическим условиям северного региона

2. определить особенности неспецифического иммунитета детей в зависимости от формы XT

3. обосновать особенности консервативного лечения хронического тонзиллита детей коренного населения и пришлого - аборигенов и приехавших на постоянное место жительства в течение 1 года

4. оценить динамику воспалительного процесса небных миндалин в процессе дифференцированного комплексного лечения хронического тонзиллита

Научная новизна исследования

Впервые обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению хронического тонзиллита у детей коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа и детей европеоидов — жителей территорий

РФ, приравненных к Крайнему Северу с учетом адаптации к геофизическим факторам региона.

Впервые разработана методика исследования воспалительной активности фильтрата смыва небных миндалин по способности фильтрата стимулировать лейкоциты лейковзвеси крови здоровых доноров.

Впервые показано, что дифференцированный подход к реабилитации детей, больных хроническим тонзиллитом, с учетом формы заболевания, а также принадлежности к коренному или пришлому населению Севера, с учетом адаптации к климато-геграфическим условиям региона повышает качество реабилитации XT.

Впервые показано, что бесклеточную фракцию экссудата при хроническом тонзиллите, в качестве которого использован смыв с воспаленного органа, можно использовать для контроля качества санации миндалин.

Впервые показано, что XT оказывает влияние на адаптацию детей к условиям проживания в условиях Севера. У детей-европеоидов, приехавших на Север в течение года, компенсированный XT является фактором, снижающим функциональные возможности организма адаптироваться к условиям региона.

Совместное исследование клинических особенностей течения XT и АП системы кровообращения впервые выявило значительные отличия в активности воспалительного процесса в небных миндалинах при одной и той форме XT у детей коренного населения Ханты-мансийского автономного округа (хантов) и европеоидов - аборигенов региона и приехавших в г. Покачи в течение одного года. Также впервые были найдены значительные отличия иммунологической реактивности ПМЛ периферической крови, АП системы кровообращения у коренного и пришлого населения Севера при XT.

Исследование иммунодефицитного состояния иммунной системы у детей коренного населения Севера было дополнено новыми данными: воспалительная активность смыва небных миндалин при XT и активность системных ПМЛ у детей коренного населения достоверно ниже, чем у европеоидов, что обусловлено низкой реактивностью иммунной системы у детей коренного населения.

Впервые показано, что «устойчивость» небных миндалин к вакуум-гидротерапии у детей хантов ниже, чем у европеоидов, 10-дневный курс санации миндалин вакуум-гидротерапией способствует вегетации на них грибков Candida.

Практическая значимость работы

1. Проведенные исследования расширяют современные представления о роли XT в адаптации европеоидов к климато-географическим и социальным условиям Ханты-Мансийского автономного округа.

2. Разработаны и внедрены в практику МУЗ «Центральная городская больница» г.Покачи схемы реабилитации детей больных XT с учетом их принадлежности к коренному населению округа или европеоидам с учетом адаптации к климато-географическим и социальным условиям региона.

3. Разработан и внедрен в практику МУЗ «Центральная городская больница» г.Покачи метод определения общей воспалительной активности фильтрата смыва небных миндалин при XT.

4. Разработаны критерии норм показателей общей воспалительной активности фильтрата смыва небных миндалин, НСТ-теста ПМЛ периферической крови при XT у детей коренного и пришлого населения Ханты-Мансийского автономного округа

Апробация результатов исследования:

Результаты работы доложены на Ежегодной научно-практической расширенной конференции, посвященной дню медработника МУЗ «Центральная городская больница» г.Покачи, июнь, 2002; на окружной научно-практической конференции посвященной 70-летию Ханты-мансийского округа, ноябрь, 2002; на Общегородской научно-практической конференции «Охрана здоровья детей Югры», г.Покачи, сентябрь, 2003.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы, в том числе в центральном издании - 1.

Объем работы:

Диссертация изложена на 107 страницах, содержит 21 таблицу.

В работе использованы 96 литературных источника, из них - 71 отечественных, 25 - зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфо-функциональные особенности небных миндалин, а также степень адаптации к климато-географическим и социальным условиям региона проживания определяют отличия реабилитации больных хроническим тонзиллитом среди детей коренного и пришлого населения Крайнего севера и приравненных к нему территорий

2. Оценка воспалительной активности смыва небных миндалин может являться как контролем эффективности санации небных миндалин, так и контролем динамики хронического тонзиллита

3. При хроническом тонзиллите для полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови коренного населения Ханты-мансийского автономного округа характерна относительная стабильность клеточной активности вне зависимости от степени активности воспалительного процесса в небных миндалинах.

Выводы:

1. При компенсированном XT у детей - европеоидов, рожденных и проживающих в условиях Севера, XT не оказывает существенного отрицательного влияния на степень адаптации организма. У детей-европеоидов, приехавших на Север в течение года, компенсированный XT является фактором, снижающим функциональные возможности организма адаптироваться к условиям региона.

2. Реактивность ПМЛ крови при любой форме XT у детей коренного населения Ханты-Мансийского автономного (хантов) ниже, чем у европеоидов с соответствующей формой XT

3. Декомпенсация XT у детей европеоидов посредством влияния на сердечно-сосудистую систему способствует напряжению механизмов адаптации к условиям проживания в регионе.

4. Общая воспалительная активность смыва с небных миндалин отражает степень декомпенсации XT.

5. С ростом степени декомпенсации XT у детей европеоидов возрастает спонтанная активность системных ПМЛ, у детей коренного населения округа достоверное повышение активности ПМЛ с ростом степени декомпенсации XT отсутствует

6. Показания для иммуностимуляции у больных XT без сопряженных заболеваний отдаленных органов и систем возможно обосновать по сочетанному анализу показателей адаптационного потенциала, общей воспалительной активности смыва небных миндалин и НСТ-теста системных ПМЛ.

7. Комплексное лечение больных XT с учетом адаптации к условиям проживания, реактивности системных ПМЛ и локальной активности воспалительного процесса повышает эффективность реабилитации XT

Практические рекомендации

1. Всем детям, приехавшим в неблагоприятный климато-географический регион до наступления зимы следует проводить профосмотр на наличие местных признаков хронического тонзиллита и при их выявлении проводить комплексное лечение XT согласно схеме 1.

2. В условиях Ханты-Мансийского автономного округа для реабилитации детей больных XT использовать следующие схемы комплексного лечения XT:

Компенсированный XT, европеоиды:

Схема 1.

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. общая УФО терапия по замедленной схеме, курс 20 процедур, в зимне-весенний период. Для приезжих детей — два курса, в осенне-зимне-весенний период, параллельно с проведение местной санации миндалин.

3 в течение курса санации миндалин прием аскорбиновой кислоты, витамина Е в профилактических дозировках

4 активная физическая нагрузка — занятия подвижными видами спорта.

5 Приезжим детям, не занимавшимся активно спортом, в течение первого года проживания рекомендованы занятия ОФП дополнительно к школьной программе физкультуры, цель которых нормализовать прибавку массы тела.

Компенсированный XT, ханты: Схема 2

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин №5 с 0,1% раствором перекиси водорода

2. в течение 10 дней рассасывание антисептиков, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная после 5 процедуры вакуум-гидротерапии

Декомпенсированный XT, рецидивы ангин:

Европеоиды, рожденные и постоянно проживающие в регионе:

Схема 3

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № Ю, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. иммунокоррекция препаратом «Ликопид»

3. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная после 5 процедуры вакуум-гидротерапии

4. после перенесенной ангины бициллино-профилактика ревматизма Европеоиды, приехавшие в регион в течение года:

Схема 4

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. общая УФО терапия по замедленной схеме, курс 20 процедур, в осенне-зимне-весенний период, всего 2 курса в год.

Коренное население округа: Схема 5

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин №5 с 0,1% раствором перекиси водорода

2. в течение 10 дней рассасывание антисептиков, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная после 5 процедуры вакуум-гидротерапии

4. иммунокоррекция препаратом «Ликопид» 2 раза в год на фоне санации миндалин

XT, декомпенсированная форма, сопряженные заболевания:

Европеоиды:

Схема 6

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин с 0,1% раствором перекиси водорода № 10, ежедневно + рассасывание антисептиков или полоскания глотки настоями лекарственных трав.

2. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. общая УФО терапия по замедленной схеме, курс 20 процедур, в осенне-зимне-весенний период, всего 2 курса в год, за исключением детей с псориазом и гломерулонефритом.

4. базовая терапия сопутствующей патологии Коренное население округа:

Схема 7

1. вакуум-гидротерапия небных миндалин №5 с 0,1% раствором перекиси водорода

2. в течение 10 дней рассасывание антисептиков, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

3. прием антигистаминных препаратов на фоне санации миндалин

4. местная УФО- терапия небных миндалин №10, начиная с 1 процедуры вакуум-гидротерапии

5. иммунокоррекция препаратом «Ликопид» 2 раза в год на фоне санации миндалин