Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойных ран применением нейропептидов, сорбентов и лазерного излучения

8~.2 3.3

НИСГЕРСГВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

N

Ч ,

Л

ИШАНКУЛИЕВ Юсуп Ходжадурдыевич

УДК 616-001, 4-002, 3-085 21-059, 615, 849, 19

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ПРИМЕНЕНИЕМ НЕЙРОПЕПТИДОВ, СОРБЕНТОВ И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Специальность 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

t ,

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Крас ного Знамени медицинском стоматологическом институт им. H.A. Семашко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Э.В. Луцевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РСФСР, доктор

медицинских наук, профессор П.И. Толстых

доктор медицинских наук, профессор А.К. Георгадзе

Ведущее учреждение: Московская Медицинская академия

им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « » / fatä^/ut-ii'Qi^_ 199-Л. г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 084. 08. 03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. H.A. Семашко (103473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10 а.

Автореферат разослан «» ; & 199 3_ г,

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА, доктор медицинских наук,

профессор И.В. ЯРЕМА

ОЕЩАЯ ХШНТЕНЮТИК4 РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение гнойных ран является одной из наи-5олее актуальных проблем хирургия. Среда хирургических больных 'нойные заболевания мягких тканей, в том числе я гнойные раны,несмотря на прогресс медицинской науки я достижения хирургии, чрез-■ычайно распространены, и, по данным литературы последних лет В .И.Стручков и соавт.,1984; В.С.Сазелъев,1984; В.К.Гостищев,1991; :.'.!.Даценко И соавт.,1991; S.M.Levenson, et al., 1984; M.Olson,1984; .Watkins et al., 198?),число таких больных увеличивается. Многие опросы лечения таких больных до сих пор остаются нерешенными.

К настоящему времени разработаны многочисленные способы лече-1я гнойных рак, однако, полученные разкьни авторами результата не эгут считаться удовлетворительными (М.И.Кузин и БЛ.Костаиенок, 5SO; А.А.Адамян и соавт., IS9I; Я.К.Гостщев а соавт., 1991, ,И.Толстых и соавт., 1991; G.Hermann et al., 1988). По-прекнему ¡тается высоким процент ослоннеюхй гнойных рая. Зелик экокомичес-:й ущерб от потеря трудоспособности болъньмя с гнойными ранагии.

Трудности лечения таких больных определяются многочисленными исторгали (устойчивость микробной флорн к антибиотикам и другим :тисептнчески?л средствам, угнетение процессов сепаративной реге-рацпи и др.). Помимо этого, в последние годы совершенствование бораторной техники способствовало выявлению существенной роли не-орогекных анаэробов а развитии гнойной инфекции. Однако несвое-еменная клиническая диагностика, неэффективная лечебная тактика таких случаях приводят нередко к развитию тянелых осложнений л хе летальным исходам (А.П.Колесов я соавт., 1982; В.К.Гостищев зоавт., 1989; С.С.Оганесян, 1989 и др.).

В этой связи дальнейший поиск средств и методов улучшения ре-яьтатов лечения гнойных ран следует считать актуальны.?.

Цель работы. Улучшить результаты лечения 'больных с гнойныш ш на основании использования нейропептидов в сочетании с сор-каш и низкоинтенсивньв! инфракрасным лазерные излучением.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следую! задачи:

1. Оценить течение раневого процесса у больных с гнойньш I ншп на фоне лечения электрофорезом даларгина я низкопвтенспвЕЬ ннфракрасньы лазерным аз лучением.

2. Оценить течение раневого процесса у больных с гнойннли I ка^л на фоне лечения введением даларгпна внутримышечно и примеяе ння сорбентоз.

3. Изучить теченае раневого процесса у больных с гнойнши 5 нами на фоне комплексного лечения с применением электрофореза л ларгяна, низколнгенспвного инфракрасного лазерного излучения я с бентов.

4. Исследовать иммунный статус и микробиоценоз в условиях к аэро-, так и анаэробиоза на фоне проведения разработанной схемы комплексного лечения и использования средств иммунной терапии и тибактериальных средств направленного действия.

5. Обосновать и внедрить разработанный метод комплексного л чешя гнойных; ран в клиническую практику.

Научная новизна. На основании данных комплексного использов кия клинического, морфологического, капилляроскопического, план метрического, радионуклидкого методов исследования показано эфф тивное действие сочетанного применения электрофореза даларгина : низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на течение р невого процесса, проявляющиеся в стимуляции микроциркуляцяи в тк; нях области раны, сокращении экссудативной фазы воспаления, акти: зации пролифератявной фазы, что в итоге обеспечивает значительно^ ускорение зааивления ран.

Показано такзе, что применение даларгина внутримышечно я со; бента в первой фазе раневого процесса местно обеспечивает мощны: противоотечный л дреклрукщяй эффект, в результате чего сроки очш ння ран от гнойно-некротических масс, снизения микробной обсемен< ности раны, особенно при наличии аспорогенной (неклостридзальной, анаэробной инфекции на фоне радикальной хирургической обработки ] ны значительно сокращается.

Доказано, что наибольший эффект в лечении гнойных ран достш ется при комплексном использовании электрофореза даларгина, низке интенсивного' инфракрасного лазерного, излучения: и"сорбентов.

Бактериологическим исследованием в условиях аэро- и анаэроб! за установлено, что гнойные раны характеризовались наличием полы лентной микробной флоры; у большинства обследованных с гнойншш ] наш мягких тканей выделяются аэробы, являющиеся факультативным

«аэробными бактериями, у значительной части больных обнаруживает-:я облигатная аспорогенная (неклостридиальная) микрофлора, в том шсле и в ассоциациях, что необходимо учитывать при построении про-■раммы лечешш таких больных.

Практическое значение. Разработала и внедрена в клиническую [рактику схема комплексного применения нейропептида даларгяна, низ-:оинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и сорбентов при ;еченаи гнойных ран. Это позволило улучшить результаты лечения ольных с гнойными ранами, уменьшить сроки временной нетрудоспособном и пребывания больных в стационаре, обеспечить более выражений анатомофизиологический и косметический эффект.

Внедрение а практику. Разработанный комплекс мероприятий лече-ия гнойных ран внедрен в клиническую практику хирургических отде-:ений ЩБ В 4 ил.H.A.Семашко МПС, ыедакосанитарной части № 33 '.Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и бсузкдены на научно-практической конференции "Вяутрибольничная ин-екция" (Мытищи, IS90); Всесоюзном симпозиуме "Кожная пластика в нойной хирургии" (Москва, 1990); Всесоюзной конференции "Местное ечение ран" (Москва, 1991); заседании хирургического общества .Москвы и Московской области (Москва, 1991); объединенной научно-рактяческой конференции кафедр хирургических болезней лечебного и тоыатологнческого факультетов Ш1СИ им.H.A.Семашко, кафедр сосуди-той хирургии ЦСЯИУВ, сотрудников ЦКБ й 4 им.H.A.Семашко МПС (Моск-а, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано $ научных работ 2 приняты в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на-^Г^страни-ах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, кводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включаю-зго работ отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллю-грирована 17 таблицами и 14.рисунками.

СОДЕРКШЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 220 больных, эслктализированнкх в хирургическое отделение гнойной инфекции КБ К 4 им.H.A.Семашко МПС в IS89-I99I гг. по поводу гнойных забо-эваний мягких тканей и гнойных ран. Среди наблюдавшихся больных

кевдин было 125 (56,Е$) и музчян - 95 (43,;$) в возрасте от 18 дс 86 лет. Больных пояилого и старческого возраста было 28 (21,5 %) Средний возраст больных составил 43,9±2,68 лет в основной и 4-6,9н 3,2 лет в контрольной группе.

Основную группу составили 130 больных, которым проводилось з чение по разработанной методике. В контрольную группу объединены 50 больных, лечение которых проводилось по ранее принятой методике (использование гипертонического раствора хлорида натрия, водорастворимых мазей и др.). Одинаковой в лечении больных основной I контрольной групп- была специфическая терапия в связи с выявлением в условиях анаэробиоза анаэробной неспорообразующей (неклостриди-альной) микробной флоры. Таким больным назначались препараты рчца нитроишдазолов, а также, учитывая высокую чувствительность факуд тативной и облигатной "анаэробной микрофлоры к энергии низкоинтен-сквного ультразвука (В.К.Гостящев и соавт., 1987), раны обрабатш ли раствором фурацилина с тинигином (400 мл фурацилина + 100 мл 1 нигина) в виде ультразвукового аэрозоля, образующегося на конце I новода.

С этой целью использовали отечественную ультразвуковую ,устг новку УРСК-7Н в режиме резонанса с частотой колебаний конца волне вода 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм. Время обработки составлялс 5 минут. Эффект санации ран основан на усилении бактерицидны свойств лекарственных аэрозолей и ускорении их диффузии в биолог* ческие ткани в низкочастотном ультразвуковом поле (И.С.Гадаиев.П

По характеру заболеваний, полу, возрасту, наличии сопутствуй щих заболеваний, срокам госпитализации основная и контрольная грз пы сопоставимы.

Все больные основной и контрольной групп подвергнуты полног. клиническому обследованию. С этой целью использовались общепринят в хирургических стационарах методы исследования: рентгенологичес] исследование, общеклинический и биохимический анализ крови, по п< заниям использовались специальные методы исследования (ультразву! вое исследование, компьютерная томография и др.).

Для оценки особенностей течения раневого процесса учитывал) температурную реакцию больного, выраженность болевого синдрома,р* меры раны,ее форму, площадь, состояние краев, наличие гиперемии,] фильтрации, наличие отделяемого и его характер, грануляции (цве' количество, зернистость), наличие краевой эпптелизацни и площад: ее по отношению к площади раны.

Для регистрации скорости уменьшения площади раны использовали иетод планиметрии, предложенный Д.Н.Поповой (1942). ¡Ликроциркуля-щш исследовали методом капилляроскопии по В.Г.Шапошникову (1984), а такие производили радионуклвдное исследование на гамма-камере ЫВ 9100 (Венгрия). Кровоток изучали по методу bassen (1965), используя радиофармпретарат ле^3^ активностью 3 мегабеккереля в объеме до 0,3 мл.

Цитологическое исследование производили по методу ГЛ .П.Поповой и Ы.С.Ыакарова (1942).

Морфологическое исследование проводили на биопсийном материале, взятом в различные сроки: до начала лечения и на 3-, 7-е сутки от начала лечения.

Бактериологическое исследование выполнено в лаборатории микробиологии Московской Медицинской академии им.II.М.Сеченова совместно с зав.лабораторией Я.В.Веренчиковой и ст.и.с. лаборатории к.м.н. £.С.Вартанян.

С целью выявления анаэробной микробной флоры применялась бактериологическая техника в условиях анаэробиоза (А.А.Горячкпн,1990). Для культивирования облигатннх анаэробных бактерий использовали анаэростаты отечественного производства - микроанализаторы Ый-752, а также Газ Пак фирмы "Оксоид" (Великобритания). Исследование на наличие анаэробной микробной флоры включало забор и транспортировку материала, посев полученного материала на питательные среды для анаэробов и помещение их в микроанаэростаты, содержащие газовую смесь (со2 - + н2 - -1096 + к2 - 80%); посев различных типов колоний на жидкие и плотные питательные среды и инкубирование посевов в аэробных и анаэробных условиях; дифференциацию облигатннх л факультативных анаэробных бактерий, получение чистой культуры анаэробов; идентификацию выделенных чистых культур анаэробной микробной флоры. С целью экспресс-диагностики осуществлялась микроскопия (бактериоскопия) натлвного материала с окраской по Граму, а также люминесцентная микроскопия, которые позволяют получить результат исследования через 15-20 минут.

Количественные исследования микрофлоры в I г ткани раны выполнены по методике C.Baxter (IS73) и з.ЪоеЫе (1974) с видоизменением И.И.Колкера и соавт. (1980).

Для изучения иммунологического статуса проводили первичное иммунологическое исследование по метолу И.Д.Пошшшой и соавт.(1985).

Для определения иммуноглобулинов a,m,g использовали метод

радиальной шшунодаффузии в геле по Мапс1п± (1964) с использованием моноспецнфаческях антисывороток производства ШШЭК'Л им.Н.Ф.] малеи.

Статистическую обработку полученных цифровых данных проводи; по методам Стьюдента, Фишера с последующей обработкой на персона; ноы компьютере ДВК-4 отечественного производства.

Из общего числа 220 больных 79 подвергнуты операции - налоге нню вторичных швов на рану, кожной пластике или вскрытию гнойногс очага (тлек,юна, абсцесс, мастит и др.) с иссечением неаизнеспосс ных тканей, вследствие чего патологический очаг превращался в раз ной степени инфицированноети рану. Характер хирургического вглеша тельства определялся основнш заболеванием (парапроктит, флегмона и др.) и имевшимися осложнениями.

Учитывались индивидуальные особенности больного, локализаци гнойного очага, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный даабе и др.).

К числу больных с гнойныш раяаш (ВО) отнесены лица с нагно ившимися послеоперационными ранами, а также больные, поступившие отделение гнойной инфекции после вскрытия гнойного очага. 52 (40$ больным основной и 20 (22,2р) контрольной групп наложены вторичны швы, 7 (3,2$) - произведена кожная пластика.

7 55$ больных имелись тяжелые интеркуррентные заболевания (х ническая циклическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,саха ный диабет и др.).

В зависимости от характера и применявшихся способов лечения все больные основной и контрольной групп разделены в свою очередь на 3 подгруппы.

I подгруппу составили 57 (43,8$) больных основной и 29 (29,5$) больных контрольной групп. У 13 из них имели место абсцес сы ягодичной области, у 12 - парапроктит, у 4 - мастит, у 57-гно ные раны разной локализации (туловище, конечности).

В данную группу вошли больные, лечение которых проводилось с применением электрофореза даларгина и низконнтенсивного инфракрас ного лазерного излучения. Даларгнн использован в связи с доказанной его способностью как улучшать ынкроциркудяцию, так л стимулир вать процессы репаративной регенерации. Электрофорез даларгина ос; ществлядся с помощью отечественного " . аппарата "ПО'

ток-1". Основными параметрами были сила тока - 0,1 ыА/см , продол жнтельность сеанса - 20 минут. Гальванизацию производили по попе-

речной методике (Н.П.,Буглак, 1686) с наложением активного электрода на область раны. Электрофорез даларпзна избран как метод местного введения препарата в глубокие слои тканей области раны, обеспечивающий на фоне измененной электрическим током реактивности наибольший терапевтический эффект при использовании малых доз препарата. Кроме того, учитывалось такяе потендиирущее действие постоянного тока и на фармакодинамику препарата.

Лекарственная смесь, содернащая I мг даларгяна и 8 мл 0,9% раствора хлорида натрия, размещалась на фильтровальной бумаге иод активным электродам. Процедура электрофореза даларгина выполнялась I раз в день, в течение 5-7 дней до полного заяивления раны. Начинали лечение даларгином сразу после радикального хирургаческого вмешательства - вскрытия гнойного очага, иссечения некротических тканей и адекватного дренирования; при наличии гнойной раны - с момента госпитализации больного. Даларгин является новыл отечественным синтетическим препаратам нейропептдцного ряда. Гексапептид - даларгин получил название по наличию в нем Д-аланина и аргинина (Туг-в-А1а-&1у-РЬе-Ьеп-Агв). Препарат представляет собой аналог лейцлнэн-кефалина, проложенный в с-термальной части остатком аргинина. Такая структура препарата затрудняет его проникновение через геыато-энцефалический барьер в центральную нервную систему и таким образом исключает характерные, в частности для морфина центральные эффекты (угнетение дыхания, толерантность, физическая зависимость и др.) и вместе с тем в известной мере обеспечивает обезболивающий эффект, что очень ваяно при наличии гнойного воспаления.

Исследованиям установлено, что даларгин способствует улучшению микроцирку лящш, стимулирует процессы репаративной регенерации, обладает ишунорегулирующим и лпмфотропныгл действием, оказывает влияние на перекисное окисление липидов и процессы заживления ран. Под действием даларгина наблюдается более выраженный хемотаксис макрофагов и активация их фагоцитарной функции, увеличивается число мак-рофагально-фибробластических контактов, стимулируется секреция кислых гликозаминогликанов и фибриллогенез коллагена (С.Е.Спевак и со-авт., 1986 и др.).

С целью лазерного воздействия использовалось низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение терапевтической лазерной установкой ЖБ1-Ю1 (АЛБ) "Узор", представляющий полупроводниковый инфекционный многомодовый лазер импульсного рема действия с длиной волны 0,6940,02 мкм, средняя мощность импульсного излучения

6,5 мВт, -частота £0 гц. Разовая экспозиционная доза равнялась 4 4,5 Дн. курс лазерной терапии состоял из 3-7 сеансов. Продолкител ность я плотность потока мощности излучения определялись в зависл мости от размеров раны и площади очага воспаления и составляла от II до 280 сек из 2-3 полей.

Основанием для использования полупроводникового импульсного арсенид-галлиевого лазерного излучения явились исследования, свидетельствующие о стимулирующем действии лазерного излучения на те чение раневого процесса (стимуляция микроциркуляции в тканях,улуч шение утилизации кислорода, усиление процессов метаболизма, актив ция биоэнергетических процессов в клетках, стимуляция иммунитета неспецифической резистентности организма), что в конечном итоге с собствует ускорению процесса реларативной регенераций и загсивлени ран (Л.И.Толстых, 1389, 1990 и др.).

Во П подгруппу включены 28 (21,5$) больных основной группы и 20 {22%) больных контрольной. Абсцессы различной локализация иле лись у 16, 'из них ларапроктнт - у 8, флегмоны - у 7, мастит - у 2 и гнойные раны - у 15 больных.

Лечение больных этой группы проводилось с применение!.! даларг на в дозе 3 мг, вводимого внутримышечно в течение 5-7 дней I раз . день и сорбента регенкур. При использовании даларгина внутримышеч но учитывали то обстоятельство, что, как считается, лечебный эффе; нейропептида достигается не созданием в крови постоянных высоких концентраций, а импульсным триггерным характером действия его на контуры патологической регуляции (А.К.Георгадзе и соавт., 1986 В.А.Пенин и соавт., 1987).

Регенкур является модифицированной натриевой солью очищенной карбоксиметилцеллмозы, относится к числу нового класса гидрофиль ных полимерных дренирующих сорбентов, представляет собой порошок белого цвета с келтоватым оттенком, без запаха, используется в виде гранул 0,143,2 мы. При контакте с водными лекарственными растворами, раневым отделяемым сорбент набухает, превращается в гель : обеспечивает сорбцию жидкой частя раневого отделяемого, микробных тел, лейкоцитов, продуктов клеточной деструкции в течение 24 часо] и более. 1,0 сухого сорбента мокет сорбировать до 16-20 г отделяемого раны. Порошок сорбента засыпали в рану, обычно до краев ее.о; тем на рану накладывали марлевую повязку с раствором хлоргексидинг биглюконата или фурацилина. Повязку меняли через 24 часа. Сорбент использовался только в первой фазе раневого процесса при непремен-

t/1 условии широкого раскрытия раны и ликвидации "карманов" в ней,

0 всегда обеспечивалось радикальным хлрургяческш вмешательством, обенно ценным использование сорбента, обладающего мощншп дренл-ющими свойствами, представлялось при раневом процессе, протекав-ы с участием асиорогенной (неклострпдиальноЯ) анаэробной ищек-и.

Ш подгруппу составили 45 (34,7 %) больных основной и 41 5,5%) больной контрольной групп. Абсцессы разной локализации яме-сь у 44' больных этой подгруппы, паралроктит - у 14, флегмоны - у мастит' - у 2 и гнойные раны - у 18 больных.

Разработанная методика лечения этой подгруппы больных состо-ia в сочетании местного применения электрофореза даларгина, нпзко-:тенсивного инфракрасного лазерного излучения я сорбента регенкур ' изложенным схемам.

При этом учитывалось, что положительное воздействие даларгина

1 течение раневого процесса дополняется этой яе направленности дей-виэм как сорбента, так и низкоингенсивного инфракрасного лазерно-

излучения. Более того, имелся в виду потенциирукщяй эффект и юктрического тока, и лазерного излучения на действие даларгина. шнималась во внимание такие и доказанность стимуляции выработки щогенных опаоидов, имеющих исключительно ваяное значение в регу-щпи микроциркулящш и стимуляции процесса рзпаратявной регенера-¡и под воздействием физических (электрический ток, ультразвук, ла-¡рное излучение) биостимуляторов (В.А.Пенин, 1991 и др.).

Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой тера-¡втической эффективности разработанных методик. У больных, лечив-[хся электрофорезом даларгина и низкоинтенсивнш инфракрасным ла-¡рным излучением (I подгруппа), в короткие сроки исчезал болевой ¡ндром, улучшалось общее состояние, снижалась температура тела, ¡еньшалась выраженность явлений интоксикации, нормализовалась кар-ша клинического анализа крови. Болевой синдром исчезал на 2,4± ,53 сутки, гиперемия - на.2,8^0,90, отек окружающих тканей - на ,4±0,57 сутки (Р< 0,01). '

У больных, лечение которых осуществлялось введением даларгина 1утриыкшечно в сочетании с местный применением сорбента регенкур I подгруппа), этп сроки равнялись 3,5±0,54; 2,5^0,42; 3,6+0,53'со-гветственно (Р г. 0,01).

В Ш подгруппе-больных, подвергнутых комплексному лечению с при-знением электрофореза даларгина, лазерного излучения и сорбента,

болевой синдром исчезал через 2,3±р,42 суток; гиперемия - через 2,3£0,44; отек - через 2,3±р,51 суток, тогда как в контрольной группе эти сроки составляли 6,7+1,0; 2,3+1,08; 9,7±1,79 суток,со ответственно. Явления воспаления в целом у больных Ш подгруппы л чезали на 4,4 суток раньше, чем у больных контрольной группы (Р. 0,01). Причем, гиперемия исчезала на 7,0 (Р ^ 0,01), а отек окр;, каюцих тканей на 6,6 суток раньше, чем у больных контрольной гр! пы (Р ^ 0,01).

Очищение раны от гнойно-некротических масс у больных, лечш шихся комплексным методом с использованием электрофореза даларг: на, лазерного излучения и сорбента, наступало на 2,8+0,48 сутки, что на 1,7 суток меньше, чем у больных, подвергнутых лечению с ] менением только электрофореза даларгина и лазерного излучения, на 0,5 суток меньше, чем у больных, которых лечили с использовш ем даларгина внутримышечно и сорбента местно (Р 0,01).

У больных контрольной группы раны очищались на 4,5 суток и не, чем у больных, подвергнутых комплексному лечению с применен электрофореза даларгина, лазерного излучения и сорбента (Р 0,

По даннш цитологического исследования до начала лечения в лен дегенеративно-воспалительный тип реакций с содержанием боль го количества нейтрофилов (до 84$). наличием незавершенного фаг тоза. В процессе лечения электрофорезом даларгина и лазерным из чением на 4-5-е сутки отчетливо констатировали уменьшение к 5-7 суткам количества нейтрофилов до ЪБ%, уменьшалось содержание п робной флоры в ране, происходила дафферэнцировка элементов соед тельной ткани, формирование эпителиального покрова раны.

Среднее уменьшение площади неэпителизированной поверхносм ны составляло 3,07^0,2^ в сутки.

При цитологическом исследовании! у больных, лечение которь осуществлялось электрофорезом даларгина, лазерным излучением и бентом, соотношение клеточных элементов в мазках-отпечатках ещ« большей мере характеризовалось положительными сдвигами: в фаго1 зе принимало участие большое число нейтрофилов, в экссудате по) лись гистиоциты, типа молодых полнбластов, таюхе в состоянии а! ного фагоцитоза. Реже встречались макрофаги. Микрофлора ранево: отделяемого становилась скудной, была представлена единичными ] каьш в 41+2,7$ препаратов. Б 35+2,3$ препаратов резко сникалос: держание нейтрофильных лейкоцитов . ' располагавшихся шесте с со нительнотканными элементами.

При морфологическом исследовании было отмечено, что у больных, лечившихся электрофорезом даларгина и низкоинтенсивным лазернш излучением, репаративнке процессы прогрессировали более активно, чем у больных, которые подвергались лечению общепринятыми методами.

Образование грануляции у больных, лечившихся комплексным методом с использованием электрофореза даларгина, лазерного излучения и сорбента, наступало на 1,7 суток раньше, чем у больных, подвергнутых лечению с использованием только электрофореза даларгина и лазерного излучения, и на 1,1 суток раньше, чем у больных, лечившихся только даларгином, вводимым внутримышечно, и сорбентом местно. Б контрольной группе больных образование грануляций наступало на 5,7 суток позже, чем у больных, лечившихся с применением электрофореза даларгина, лазерного излучения и сорбента (Р 0,01).

Под влиянием лечения электрофорезом даларгина, лазернш излучением и сорбентда существенно активизировалась пролиферативная фаза воспаления, ускорялись процессы трансформации грануляционной ткани в фиброзную, ускорялся процесс эшгелизации раны.

К З-м суткам межуточное вещество грануляционной ткани характеризовалось выраженной очаговой метахромазией, что является свидетельством высокого содер;каш1я глякозоаминогликанов. Фибробластам грануляционной ткани была присуща высокая пироншюфилия цитоплазмы, обусловливающая ШК-полонительнуга реакцию по Мак-Манусу. Отмечалась высокая синтетическая активность клеток.

К 5-м суткам область раны выполнялась созревающей грануляционной тканыо. Уменьшалось количество сосудов и клеточных элементов, среда которых преобладающими становились фиброциты. Пучки фукспно-фильных коллагеновых волокон приобретали упорядоченную архитектонику. Распространялась краевая эпителизация, увеличивалась ее зона. Скорость уменьшения размера раны за счет эпителизация ее поверхно-стц составляла 3,5^0,14$ в сутки.

К 7-м суткам происходило созревание грануляционной ткани, углень-шение количества клеточных элементов и сосудов. В мелуточнсм веществе грануляционной ткани отмечалось уменьшение содержания глнкоэоачя-ногликанов. Отмечалось формирование продольных фуксинофильных пучков коллагеновых волокон. Увеличивалась площадь краевой эпителнза-ции до 4,0% в течение суток.

Начало эпителизации ран у больных, подвергнутых лечению с использованием электрофореза даларгина, лазерного излучения и сорбента наступало на 4,5±0,49 суток; у больных, лечившихся с яспользова-

кием только электрофореза даларгина и лазерного излучения - на 5,5^ 0,93 суток, а у больных, подвергнутых лечению только даларгином вщ тримышечно и сорбентом ыестно, - на 5,7±0,88 суток. В контрольной 1руппе больных, которых лечили по общепринятой методике, эпителиза-ция ран наступала в среднем на 4,6 суток позне (Р г 0,01). Кроме того, при комплексной лечении с применением электрофореза даларги-на, лазерного излучения и сорбента, отмечалось значительное улучшение микроциркуляцш. Подтверждением этого являются показатели ка-пилляроскопического исследования, при котором выявлено просветление фона капиллярного кровотока в 91,случаев. Количество открытых . капилляров увеличивалось до 15-20 в поле зрения, отмечалось снижение времени капиллярного кровотечения по ланге.

При радионуклидном исследовании таксе отмечено значительное улучшение микроциркулящн в тканях области раны. Так, если в контрольной группе время полувнведения раднофарлпрепарата Хе^ составляло 12,7±1,3 мин, у больных основной группы до лечения 16,3 ± 1,2 мин, то в процессе лечения с использованием электрофореза да-ларгнна, низкоинтенспвного инфракрасного лазерного излучения и сорбента полувыведенля радаофарушрепарата ускорялось до 14,1+1,2 мин, что служит подтверждением эффективности применяемого комплекса и более раннего восстановления микроциркуляции в области патологического очага.

Бактериологическому исследованию, как в условиях аэробиоза,так п с применением анаэробной техники с целью выявления анаэробной не-клостридиальной микробной флоры, подвергнуты все больные основной группы.

У 23 (17,7$) больных выделена облигатная неспорообразунцая (неклострндиальная) анаэробная микробная флора в ассоциациях с факультативны,¡и анаэробными бактериями. В исследуемом материале среда облигатных анаэробных бактерий .преобладали бактериоды (12,3 %) и пептострептококки (5,4/2). Среди факультативных анаэробных бакте-, рий чаще всего высевался стафилококк, реже другие микроорганизмы. У 107 (82,3$) обследованных больных микрофлора была представлена факультативными анаэробам: стафилококк в монокультуре выделен у 60,7/5 больных, стрептококк - у 7,9$, стафилококк в ассоциациях выделен у 31,4$ больных.

Высокая чувствительность неклостридпальной анаэробной ьшкрошло ры выявлена к препаратам ряда нитроимпдазола у всех больных.Факультативные анаэробные бактерии оказались чувствительными к антибиотн-

кам широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозндк).

Уровень бактериальной обсемененности раны у больных всех подгрупп до лечения был выше критического и составлял на I г ткани. В процессе лечения микробная обсемененность снижалась до 10"3-Ю~2.

Таким образом, структура возбудителей гнойной инфекции у обследованных больных представляла сложную многокомпонентную систему, состоящую из различных видов аэробной, факультативно-анаэробной и облигатной неспорогенной (неклостридиальной) анаэробной микробной флоры. Исходя из данных бактериологического исследования антибактериальную терапию направляли на подавление факультативно-анаэробной и облигатной неспорогенной (неклостридиальной) анаэробной микробной флоры. Этим требованиям в настоящее время отвечают антибиотики широкого спектра действия и препараты ряда нитроимидазолов, которые применялись в разработанном комплексе после адекватной хирургической обработки гнойного очага, дренирование которого эффективно обеспечивалось использованием сорбента.

При исследовании иммунологического статуса у всех больных с гнойными ранами основной группы выявлено достоверное снижение абсолютного и относительного содернания лимфоцитов периферической крови, Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов. Отмечена тенденция к уменьшению относительного содержания В-лимфоцитов, что соответствовало клиническим проявлениям гнойного процесса. Со стороны иммуноглобулинов отмечена тенденция к повышению содержания шмуноглобулина Ы (4,67^0,34 мг/мл) я снижение содержания иммуноглобулина 6 (4,9 + 0,66 мг/мл) при нормальном содеряании иммуноглобулина А. После лечения по разработанной программе с использованием по показаниям им-муномодуляторов (3 курса левамизола внутрь по 150 мг (2,5 мг/мл) в течение 3 дней и с перерывом в три дня) на фоне соответствующей хирургической обработки патологического очага отмечалась тенденция к снижению количества Т-хелперов и повышение до нормальных цифр количества Т-супрессоров. Различия менду показателями иммунной системы до и после лечения статистически достоверны (Р 0,001).

3 процессе лечения с использованием электрофореза даларгина, лазерного излучения и сорбента по разработанной схеме уровень иммуноглобулина ¡.I снизался в пределах нормы (2,55if),35), а уровень шыуноглобулина 6 повышался (16,7+2,27), имел тенденцию к нормализации. Показатели содержания ишуногдобуллна А оставались в преде-

лах нормы. Различия ыедцу показателями содержания иммуноглобулина А, ¡,1, & статистически достоверны (Р^; 0,001).

Таким образом, на основании полученных результатов могло ут< верндать, что сочетаяное применение в лечении гнойных ран электрофореза даларглна, шзкоинтенсивного лазерного излучения и сорбента регенкур после радакального хирургического вмешательства спосо ствует раннему очищению ран от гнойно-некротических масс, снинекк: микробной обсемененыостп ран, улучшению микроциркуляцш местно в тканях, что влечет за собой активную пролиферацию фябробдастов,ра ний и активный рост сосудистых элементов, более раннее созревание грануляционной ткани, прогрессировала явлений фиброзирования, об разования зрелой, богатой коллагеновымд волокнами соединительной ткани.

Применение на фоне разработанного комплекса лечения антябакт риальных средств широкого, в том числе и антианаэробного, спектра действия в сочетании со средствами иммунотерапии позволяет добить ся значительного улучшения результатов лечения больных с гнойными ранами, предупредить осложнения лх, ускорить наступление эпителиз ции раны и таким образом сократить сроки пребывания больных в ста вдонаре. Средний койко-день у больных, подвергнутых комплексному лечению с применением электрофореза даларгина, низкоинтенсивного лазерного излучения к сорбента, составил 10,0+0,49,что на 3,0 дня меньпе, чем у больных, лечившихся только электрофорезом даларгина и лазерным излучением (Р^.0,05) и на 1,9 дня меньше, чем в групп больных, подвергнутых лечению с использованием даларгина внутрлмы шечно и сорбента местно (Р^. 0,05). По сравнению с контрольной группой больных, лечение которых осуществлялось по общепринятой с ме, комплексное использование электрофореза даларгина, лазерного лучения и сорбента способствовало сокращению сроков пребывания бо ннх в стационаре на 11,5 дня (Р^ 0,05). Такая схема лечения в со тании с радикальным хирургическим вмешательствам, использованием показания;.! средств иммунотерапии и антибактериальных препаратов н правленного действия позволила, в частности, сократить сроки преб вания больных, с гнойными ранами в стационаре в 2 раза. При этом следует отметить, что осложнений при лечении по разработанной схе ме (прогрессирование гнойного процесса, сепсис и др.) и летальных исходов мы не наблюдали.

выводы

1. Бактериологическое исследование в условиях аэро- и анаэробиоза показало, что гнойные раны у обследованных больных характеризовались наличием поливалентной микробной флоры: у 82;3% обследованных ввделеяы аэробы, являщиеся факультативными анаэробньш бактериями, у 17,7$ больных обнаружена обллгатная аспорогенная (некло-стридпальная) микрофлора, в том числе и в ассоциациях, что необходимо учитывать при построении програшы лечения таких больных.

2. Сочетанное использование при лечении гнойных ран электрофореза даларгпна и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, способствующих эффективной стимуляции шкроциркуляцшз в тканях области раны, сокращен® экссудатявной фазы воспаления, активизации пролифератлвнон фазы, обеспечивает в итоге значительное ускорение заливления ран.

3. Использование при лечении гнойных ран даларгика внутримк-шечно и сорбента в первой фазе раневого процесса местно обеспечивает мощный протизоотечнкк и дренирующий эффект, в результате чего сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, снижения обсеменен-ности раны, особенно при наличии аспорогенной (неклостридиальной) анаэробной инфекции на фоне радикальной хирургической обработки раны значительно сокращаются.

4. Наибольший эффект в леченш гнойных ран получен при комплексном использовании электрофореза даларгина, низкопнтенсивного инфракрасного лазерного излучения и сорбента. Внедрение в клиническую практику предложенной схемы, главным звеном в которой остается радикальное, по показаниям, хирургическое вмешательство, обеспечивает хорошие функциональные и косметические результаты, предупреждает развитие осложнений (прогрессирование гнойного процесса и др.), позволяет сократить сроки лечения больных почтя в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

5. 7 всех больных с гнойники ранами отмечено снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической резистентности. Проведенные исследования показали, что средства разработанной схемы лечения в сочетании с антибактериальной терапией направленного действия с учетом результатов бактериологического исследования, з том числе и в условиях анаэробиоза, способствуют быстрой нормализации показателей ишунного статуса, что коррелирует с '¿естнши изменениями (санация раны) и общим состоянием больных.

ПЕАШЧЕСКХЕ шшщдщи

1. При лечении гнойных ран целесообразно комплексное использование электрофореза отечественного пептидного препарата даларгя-ка в дозе I мг однократно I раз в день с помощью аппарата для гал2 ванязацци "Поток-I". ' Оптшальншп параметрами работы аппарата явл5 ются сила тока 0,1 мА/см2, длительность процедуры от 15 до 20 минут, число процедур 3-5 ежедневно один раз в день.

2. Использование сорбента регенкур, обладающего мощным дренирующим действием, способствует ускорению течения первой фазы раневого процесса, в том числе и при наличии аспорогенной (неклостридц альной) анаэробной ннфекцпи. Эффект действия сорбента шкет быть существенно дополнен при использовании во всех фазах раневого процесса нейропептида даларгина в разовой дозе I мг методом электрофс реза.

3. Наибольший терапевтический эффект, после радикального хирургического вмешательства с широким иссечением девиталпзпрованньв тканей, оказывает использование электрофореза даларгина в сочеташ с низкоинтенсивньм инфракрасны.! лазернш излучением и - в первой с зе раневого процесса - сорбент см регенкур.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, 0ПУШ1К03АННЫХ ПО T3IIË ДДССЗРГАЩИ:

1. Применение лазерного излучения и фонофореза даларгина в л« чении гнойных ран мягких тканей // Актуальные вопросы клинической медицины. M., 1991. С.42-44 (в соавт. с И.В.Цветненко, А.3.1Далюко-вкм, '¿.А.Самохиной).

2. Способ подготовки обширных гнойных ран к аутодерыопластике // Кожная пластика в гнойной хирургии: !Лат-лы Зсесоюз.симлоз. JJ., I9S0. С.3-4 (в соавг. с А.А.Адамян, С.В.Добыш, С.Г.Григорян, Б.Г.Гончаровой, С.П.Палшиной).

3. Профилактика вкутрлгосштальной инфекции в хирургической клинике // Актуальные вопросы клинической медицины. Г.!., 1991. C.I-18 (в соавт. с Д.Д.Бершаденко, Д.Г.1,Лычковским,Г.Н.Сазоновой}Д.Д.;.Ь хайяовой).

4. Отдаленные результаты лечения хронического остеомиелита с теопластическшл методом // Протоколы 2330 заседания хирургическое

общества г .Москвы и Московской области. 1991 (в соавт. с П.В.Цвет-ненко, Э.ВЛуцевич, 1,1.Р.Калининым, А.Е.Мамоновым, Г.Г.Карлазанов-

СКЛМ) .

о. Хирургическое лечение "диабетической стопы" // Актуальные вопросы клинической медицины. М., 1991. С.30-31 (в соавт.с В.Б.Денисовым, А.П.Тугариновш, М.Р.Калининым).

6. Комплексное лечение гнойных ран с применением нейропептпда даларгина,• низкоинтенсивного излучения и сорбента регенкур (Принята в печать, 1992).

7. Профилактика и лечение анаэробной шспорообразующей инфек-цпи в абдоминальной хирургии (Принята в печать, 1992).

8. Первый опыт применения нативного и_иммобилизованного'' диетона в лечении гнойных и ожоговых ран // Современные аспекты клинической хирургии. М., 1992. С.139-141 ( в соавт. с-

Г.П. Толстых, Е.Б.Денисовым). 4 • ■

9. Методы детоксикации в комплексном лечении гнойных осложнений в хирургии.// Современные аспекты клинической хирургии. М., 1992, С. 100-102 ( в соавт. с А.Е.Малюковым, Г.И.Лу-товиновым, Б.Шамсиевым).

10. Профилактика и лечение анаэробной шспорообразующей инфекции в абдоминальной хирургии. В кн. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии. Витебск, 1992.,0.107-109 ( соавт. Э.В.Луцввич, А.Б.Малюков, О.Э.Луцэвич, А.С.Урбанович).

Формат бумаги 60x84 1/16 обьем 1,1 п.л. уч - издат 0,6 Заказ 982 тираж 100 экз

Отпечатано ООП ГВЦ Госкомстата Туркменистана ш. Ашгабат - 92 г.