Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойной раны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГ6 ОЛ

? '! •

■•О ; . , . ,

На правах рукописи

ДУБИНИН Юрий Анатольевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А. Полянский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМТН В.Н. Чернов; доктор медицинских наук, профессор В.М. Бенсман.

Ведущая организация — клиника хирургии ЦНИЛ

при Президенте России.

Защита диссертации состоится 7 г.

в часов на заседании диссертационного совета

Д084.06.01 в Кубанской государственной медицинской ака-демии(350690, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. * Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе развития хи-ургии вопросы лечения гнойно-воспалительных заболеваний мяг-их тканей, профилактика их осложнений сохраняют свою акту-льность.

Бесчисленное количество методов и способов лечения, без-режный и все увеличивающийся арсенал медикаментозных средств оздействия на раневой процесс не решают проблемы (Кузин М.И., 1остюченок Б.М., 1990; Баиров Г.А., Рошаль JI.H., 1991; Гости-хев В.К., 1993; Измайлов Г.А., 1995; Савельев B.C. и соавт., 995). Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями состав-яют более трети всех больных хирургического профиля.

Перспектива повышения эффективности хирургического ле-ения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей заклю-ается в сочетании нескольких методик лечения (Кузин М.И., Ко-тюченок Б.М., 1990; Дербенев В.А., 1990; Савельев B.C. и со-вт, 1995; Чернов В.Н. и соавт., 1996).

Решение проблемы, очевидно, может быть приближено при омплексном подходе с использованием поливалентно действую-шх факторов, способствующих нормализации регионарного кро-ообращения, повышающих иммунную защиту организма, а так-:е влияющих на биологические свойства возбудителя и способ-твующих неполитическим и репаративным процессам.

По мнению многих авторов наиболее перспективными в этом аправлении и в отдельности широко используются низкочастот-ый ультразвук, растворы-переносчики "активного кислорода" Петросян Э.А. и соавт., 1991), лазеротерапия, физиотерапевти-еское лечение.

Однако недостаточно изучен механизм действия низкочас-отного ультразвука с применением гипохлорита натрия (как пе-еносчика "активного кислорода") в первую фазу течения ране-ого процесса и их сочетанное действие с лазеротерапией и физи-терапевтическим лечением. Имеются лишь единичные сообще-ия о попытках интенсификации раневого процесса ультразвуко-

вой обработкой с гипохлоритом натрия (Бенсман В.М., Павленк< С.Г., 1993; Гуменюк С.Е., 1993), но не получено достаточного тео ретического обоснования и информативных методов исследования дл) контроля за течением раневого процесса.

Цель и задачи исследования:

Цель исследования - разработать комплекс лечебных мероп риятий при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей < применением низкочастотного ультразвука, гипохлорита натрия, ге лий-неонового лазера и дать его сравнительную оценку с традицион ными методами лечения.

В связи с этим в работе поставлены следующие задачи:

1. Выяснить целесообразность и эффективность сочетанноп применения кавитирующего ультразвука (частота резонанса 26,5 кП и амплитуда колебаний 0,05 нм) и раствора гипохлорита натрия (пе реносчика "активного кислорода") в сочетании с лазеротерапией дл; лечения гнойных ран.

2. Изучить диагностическую и прогностическую ценность по казателей эффективной концентрации альбумина крови у больных < гнойной хирургической инфекцией.

3. Изучить особенности кислотно-щелочного состояния ра невого барьера при гнойной хирургической инфекции в зависимост! от методов лечебного воздействия.

4. Изучить степень оксигенации инфицированных тканей в за висимости от предполагаемых методов лечения.

5. Разработать рациональную программу комплексного лечеб ного воздействия на раневой процесс.

6. На основании полученных данных внедрить в практику I дать практические рекомендации по использованию предложенны: методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких ткане] с применением низкочастотного ультразвука.

Научная новизна. Впервые предложены:

1. Способ лечения гнойных ран с применением низкочастот ного ультразвука и локальной оксигенации.

2. Комплексная оценка функционального состояния ране

ых барьеров по показателям кислотно-щелочного равновесия крои в инфицированных тканях.

3. Сравнительный анализ эффективной концентрации аль-умина из периферической крови и крови из гнойного очага, для омплексной оценки функционального состояния раневых баръе-ов и степени эндокринной интоксикации организма.

Научно-практическая ценность.

Теоретическое значение. Значительная роль в генезе на-ноительного процесса принадлежит гипоксии раны, обусловлен-ой снижением доставки, изменением потребления кислорода из-а ухудшения микроциркуляции в очаге поражения. Патогенети-ески обосновано применение локальной кратковременной гипе-оксии в ране, позволяющей в ранние сроки корригировать мета-олические нарушения и уменьшить степень эндогенной интокси-ации. Определение эффективной концентрации альбумина важ-:о для оценки состояния раневых барьеров, общей интоксикации рганизма и дезинтоксикационной функции печени. Первая фаза ечения раневого процесса сопровождается выраженным метабо-ическим ацидозом в ране. Оценка функционального состояния аневых барьеров по показателям КЩС крови, а не раневого от-еляемого, позволяет более объективно и информативно следить а течением раневого процесса и эффективностью проводимого ечения.

Практическое значение. Клиническая апробация метода об-¡аботки инфицированных тканей низкочастотным ультразвуком с [спользованием 0,08% раствора гипохлорита натрия, в качестве [ереносчика "активного кислорода", а также внутрисосудистым [ местным облучением лучами гелий-неонового лазера выявила 1ЯД преимуществ перед традиционной обработкой ран низкочас-отным ультразвуком отмечено - уменьшение признаков регио-[арной гипоксии, ускорение некролиза, усиление бактерицид-[ого действия, более выраженное снижение антибиотико-резис-ентности возбудителе]! раневой инфекции с утратой ими ряда эакторов патогенности, более выраженная стимуляция репара-ивных процессов в ране по сравнению с традиционными метода-

ми лечения и повышение неспецифической резистентности организма.

Применение ультразвуковой кавитации и гипохлорита натрия в сочетании с гелий-неоновым лазером существенно сокращает сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с хорошим функциональным и косметическим эффектом.

Отмечена высокая информативность и диагностическая ценность предложенного кислотно-щелочного анализа раневых барьеров, эффективной концентрации альбумина в крови периферической и из гнойного очага в комплексной оценке функционального состояния раневых барьеров. Отмечено, что исследование ЭКА в ране гораздо раньше реагируют на определенные изменения в течении раневого процесса, чем соответствующие показатели в периферической крови. Предложенный метод контроля позволяет прогнозировать течение раневого процесса и осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.

Структура работы. Диссертация представлена одним томом машинописного текста объемом 137 страницы и состоит и: введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 272 источнию литературы, из которых 236 отечественных и 36 иностранных авторов. Работа иллюстрированна 11 рисунками и 18 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом цели и задач исследования нами произведено комплексное обследование и лечение 162 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, из них 92 больных с постинъекционными абсцессами и 70 больных с нагноением послеоперационной раны.

Возраст больных с постинъекционными абсцессами колебался от 20 до 82 лет и в среднем составил 50,8 лет. Среди нш было 53 женщины (57,6%) и 39 мужчин (42,3%).

Возраст больных с нагноениями послеоперационных ра* колебался от 15 до 81 года и в среднем составил 44,3 года. Средг

[их было 38 женщин (54,2%) и 32 мужчин (45,7%).

Всем больным было произведено широкое вскрытие гной-юго очага с некрэктомией и последующим дренированием.

Исходя из характера лечебного воздействия на течение ра-1евого процесса все больные были разделены на 3 группы:

I группа (контрольная) - 58 пациентов, из них 35 с по-тинъекционными абсцессами и 23 с нагноениями послеопераци->нных ран, лечение которых осуществлялось традиционным ме-одом - антибиотикотерапия, сульфаниламиды, гипертонические »астворы, мази на водорастворимой основе ("Левосин", "Лево-¡еколь" и т.п.), протеолитические ферменты, и т.д., в зависи-юсти от стадии течения раневого процесса с последующим зак->ытием раневого дефекта после очищения раны вторичными шва-ш (вторичным натяжением).

II группа - 50 пациентов, из них 31 с постинъскционными 1бсцессами и 19 с нагноением послеоперационных ран, в комп-[ексном лечении которых ежедневно производилась обработка ран шзкочастотным ультразвуком (акустическая среда 0,05% водный >аствор йодопирона) в первую фазу воспаления; во вторую - ле-[ение было дополнено местным облучением раневой поверхности »асфокусированным лучом гелий-неонового лазера (плотность ющности от 0.1 до 100 мВт/см2).

III группа - 54 пациента, из них 32 с постинъекционными 1бсцессами и 22 с нагноениями послеоперационных ран, в комп-[ексном лечении которых производилась обработка раневой по-¡ерхности низкочастотным ультразвуком (акустическая среда ги-юхлорит натрия 0,08%), с последующим рыхлым тампонирова-шем раны NaOCl той же концентрации. Первая фаза воспаления !ыла дополнена ежедневным внутрисосудистым лазерным облуче-шем крови с помощью световода, введенного в одну из перифе-шческих вен (чаще локтевую вену) выходная мощность которого i конце световода 4 мВт/см , длительность сеанса 20-25 мин, из >асчета 1 мДж энергии излучения на 1 ml циркулирующей крови. Суре состоял из 3-5 процедур под контролем коагулограммы и ¡ремени свертываемости крови. Во вторую фазу воспаления ис-

пользовали расфокусированное излучение ГНЛ (плотность мощности от 0,1 до 100 мВт/см2) с экспозицией до 5 минут до закрытия дефекта вторичными швами или полной эпителизации раневого дефекта.

Источником низкочастотного ультразвука служил аппарат УРСК-7Н-18 (частота акустических колебаний 26,5-7,5% кГц; амплитуда 30-50 мкм) со стандартными волноводами рабочей поверхностью до 6 мм в диаметре. Для изучения гелий-неонового лазера использовали аппарат ЛГ-75 (с длиной волны 632,8 мм) со стандартными наборами световодов и наконечников. Синтез 0,08% раствора гипохлорита натрия осуществляли при помощи установки "ЭДО-4" (г. Москва) при параметре 5А в течение 30 минут.

Все больные были сопоставлены по характеру, размерам и локализации гнойного процесса, по полу и возрасту. Подбор больных в группы осуществлялся методом адаптивной рандомизации (Ей-оп., 1974).

Оценка эффективности проводимых методов лечения осуществлялась с учетом общего состояния больного, температуры тела, содержания лейкоцитов в крови, по внешнему виду раны, характеру и количеству отделяемого, наличию гиперемии кожи и инфильтрации краев, времени появления и характеру грануляций, сроку очищения раны от гнойно-некротических масс, сроку полного закрытия дефекта, количеству койко-дней в стационаре и последующего амбулаторного лечения.

Помимо клинических данных для контроля за течением раневого процесса производились следующие методы исследования:

1. Цитологические. Производились методом "поверхностной биопсии" по М.Ф.Камаеву (1954) с комбинированной окраской полученных мазков по Паппенгейму-Крюкову (красители Мая-Грюнвальда и Романовского-Гимзы) с последующим количественным анализом цитограмм по методу Д.М.Штейнберта (1948).

2. Определение эффективной концентрации альбумина (ЭКА> флуоресцентным способом.

Принцип метода основан на том, что специальное флуоресцирующее вещество в сыворотке (плазме) крови связывается с

льбумином, при этом его флуоресценция возрастает в десятки >аз. Интенсивность свечения пропорциональна количеству сво-юдных центров связывания в единице сыворотки крови, то есть |ффективной концентрации альбумина.

Измерение флуоресценции может быть произведено на лю-юм флуометре, имеющим длину волны возбуждения в области [10-450 нм. и длину волны регистрации флуоресценции в облас-и 510-550 нм. В наших исследованиях использовался анализа-ор АКЛ-01 "ЗОНД-З". Калибровка анализатора осуществляется : помощью флуоресцентных калибраторов, входящих в комплект фибора, и результат измерения представляется на цифровом ин-щкаторе прибора уже в единицах эффективной концентрации аль->умина (ЭКА, г/л).

Для оценки диагностической и прогностической ценности •того показателя мы одновременно осуществляли забор крови из 1ериферии (кубитальная вена) и непосредственно из раневого ба->ьера (в асептических условиях с помощью гепаринизированных капилляров, после скарификации стенки раны). Исследование фоводилось в течение восьми суток от момента операции, забор :рови осуществляли до обработки низкочастотным ультразвуком, 1атощак.

Затраты времени не составляют нескольких минут. Конт-юль значений ЭКА-периферии и ЭКА-раны производился по од-юй методике и практически одновременно (вначале периферия, :атем рана).

Нормальные величины ЭКА совпадают с интервалом нор-1альных значений общей концентрации альбумина в сыворотке фови и составляют 45-60 г/л (Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е., 990).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия в инфици-юванных тканях.

Данное исследование проводили с помощью цифрового ана-[изатора рН и газов крови ОР-215 "Кас1еШ5" (Венгрия).

Последний представляет собой автоматический, снабжении! компьютером микроанализатор газов крови и кислотно-ще-

лочного равновесия и позволяет определить рН, рО , рСО , НССХ ,

2 2 J

BE непосредственно в пробах цельной капиллярной крови из грануляций.

Забор проб осуществляли с помощью стерильных гепаринизи-рованных капилляров объемом 85 мкл сразу после вскрытия гнойника и после его обработки, затем ежедневно до и после ультразвуковой обработки.

Объем крови не менее 50 мкл в случае измерения рН и не менее 80 мкл в случае измерения рО , рСО , НСО BE.

2 2 3

Разрешающая способность анализатора 0,001 рН; 0,1 мм.рт.ст. Исследования проводились сразу же после забора крови. показываемый параметр мгновенно появлялся на цифровом выходе двоично-десятичного кода аппарата. Время прогрева прибора максимально 1 час, калибровка идет по стандартным прилагаемым газовым составам.

4. Исследование парциального давления кислорода в инфицированных тканях транскутантным методом.

Для определения влияния различных методов лечения на регионарный кровоток в инфицированных тканях, напряжение

парциального давления кислорода (рО ) применяли аппарат "ТСМ-

2

2" фирмы "Radiometer" (Дания) с ТсрО электродом Е 5242, со-

2

стоящим из модифицированного электрода Кларка, нагреваемого элемента и датчика температуры. Электрод имеет платиновый катод, окруженным серебряным анодом, на которые нанесен раствор электролита, и которые закрыты проницаемой для кислорода мембраной, нагрев электрода для создания локального расширения сосудов и повышения проницаемости кожного покрова к кислороду осуществляется через серебряный анод. Перед измерением рО вводили параметры температуры °С, при которой бу-2

дет производится измерение (44-45°С); устанавливали калибровочное значение для рО по табличным данным, зависящим от показателей барометрического давления в момент исследования и производили калибровку электрода.

После стабилизации показателей прибора электрод фиксировали до вскрытия над инфильтратом (предварительно участок

:ожи обезжиривали), после вскрытия фиксировали на коже в не-юсредственной близости от края раны. Эталонным показателем ;лужил симметричный участок тела больного. Время стабилиза-(ии показателей и достижения максимальных цифр составило от О до 15 минут с последующими колебаниями не более 5 мм.рт.ст. Температура разогрева закрытого электрода составила 44°С.

Показания рО считывали с дисплея каждые 10 секунд в

2

фоцессе озвучивания и в течение 90 минут после него.

Все вышеперечисленные исследования проводились в ди-шмике гнойного процесса. Забор материала для исследования осу-цествлялся с 9-00 до 10-00 часов.

5. Бактериологические исследования.

Бактериологические исследования выполнены в бактерио-югической лаборатории Кубанской государственной медицинской жадемии. Выделение и идентификация микроорганизмов осу-цествлялась общепринятыми бактериологическими методами (Прн-:аз МЗ СССР N535 от 22.04.1985г., "Об унификации микробио-югических (бактериологических) методов исследования, приме-гяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профи-1актических учреждений".

Изучение чувствительности выделенных микроорганизмов с лекарственным препаратам проводили методом серийных разве-1ений антибиотиков в мясо-пептонном агаре (МПА). Антибиоти-си для проверки брали в концентрациях 10, 25, 50, 100, 200 и 500 мкг/мл, использовали следующие антибиотики: ампициллин Ар), тетрациклин (Тс), стрептомицин (8ш), хлорамфеникол Ст), канамицин (Кт), гентамицин (От), линкомицин (Ьт), гриметоприм (Тр), рифампицин (ШО, и сульфаниламиды (Бп). Материал для посева забирался непосредственно из раны с со-злюдением правил асептики в 1, 2, 3, 5, 7 сутки лечения.

С целью изучения уровня бактериальной обсемененности 'нойных ран в начале и в конце перевязки при различных методах 1ечения определяли количество микробных тел в 1 гр. ткани (Ку-шн М.И. и соавт., 1980). С этой целью биоптат из глубины раны ззвешивали, в стерильных условиях измельчали и растворяли в

ступке с физиологическим раствором в соотношении 1:10. Из полученной суспензии последовательно готовили разведения 1:100. 1:1000 и т.д. Полученный материал высевали в чашки Петри с мясо-пептонным, кровяным и желточно-солевым агаром. Посевы в течение суток инкубировали в термостате при температуре 37°С, после чего чашки выдерживали еще сутки при комнатной температуре. На третий день проводили подсчет выросших колоний и перерасчет на 1 гр. ткани по формуле:

К = V * Р * 8, где

К - количество микробных тел в 1 гр. ткани; Р - исходные вес образца ткани; 8 - степень разведения; V - количество колоний.

Для стандартизации наблюдений уровень бактериальной об-семененности выражали в десятичных логарифмах с последующа вычислением клиренса очищения гнойной раны (Багдасаров В.В. 1982).

Кроме того, для экспресс-диагностики уровня бактериаль ной обсемененности выше или ниже "критического уровня", со ставляющсго 105-106 бактерий в 1гр. ткани, применялся метод предложенный С.М.Вишневский, Т.Д.Самыкиной, (1986). С это1 целью 0,02 мл бактериальной суспензии, приготовленной в фи зиологическом растворе в соотношении 1:10, с помощью микро пипетки, распределяли на предметном стекле на площади 15 мм ] диаметре, высушивали в термостате при 37^С в течение 15 ми нут, затем окрашивали по Грамму и изучали бактериоскопичесю весь препарат. Если в мазке обнаруживали единичные бактери альные формы, то уровень бактериальной обсемененности бы; выше "критического уровня" 105 в 1гр. ткани. Если же бактери альные формы не определялись, то содержание бактерий в 1гр ткани было ниже 105.

Статистическая обработка.

Обработка полученного материала осуществлялась по об щепринятым методам вариационной статистики (Панкин Г.Ф. 1973; Власов В.В., 1988). Расчет числовых характеристик вариа ционного ряда ( М, сигма, т, I), а также параметров для пост

роения гистограмм осуществлялся с помощью микрокалькулятора 'Электроника МК61" по программам, предложенным В.П.Дьяконовым (1986).

Величина статистической значимости различий (р) определялась по таблице Стьюдента, с учетом числа имеющихся наблюдений.

Результаты исследований. Хирургическая инфекция является одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем клинической хирургии. Недостаточная эффективность антибактериальных препаратов, изменение реактивности макроорганизма и трансформация биологических свойств патогенной микрофлоры способствуют увеличению числа больных с гнойной хирургической патологией.

Ведущими в лечении хирургической инфекции остаются на сегодня оперативные методы, но при их сочетании с антибиоти-котерапией во многих случаях не удается добиться желаемого результата. Поэтому решение проблемы может быть приближено при комплексном подходе с использованием поливалентно действующих и патогенетически обоснованных факторов, способствующих нормализации, в ранние сроки течения раневого процесса метаболических и микроциркуляторных нарушений; регионарной тканевой гипоксии; повышающих иммунную защиту организма, а также влияющих на биологические свойства возбудителя.

В основу настоящей работы легла разработка комплекса прогностических и лечебно-диагностических мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, направленных на коррекцию регионарной тканевой гипоксии в первую фазу воспаления и усиления репаративных процессов во вторую фазу. Наиболее перспективными в этом направлении являются: низкочастотный ультразвук с акустической средой 0,08% раствора ги-похлорита натрия и внутрисосудистое, а затем местное, воздействие гелий-неонового лазера.

С целью изучения влияния на течение раневого процесса гелий-неонового лазера, низкочастотного ультразвука с различными акустическими средами (0,05% раствор йодопирона и 0,08%

раствор гипохлорита натрия) был проведен ряд исследований, включающий в себя изучение: цитологической динамики раневого процесса, показателей эффективной концентрации альбумина, значений кислотно-щелочного равновесия раневого барьера, а так же полярографические и бактериологические исследования.

Цитологические исследования, проводимые на 1-е, 2-е, 3-й, ... 8-е сутки после операции, показали, что у больных основной группы заживление гнойной раны протекает с быстрой сменой стадий. В течение первых двух суток цитологическая картина во всех группах больных была однотипной и соответствовала дегенеративно-воспалительному и регенеративному первой фазы типам цитограмм (ДВ, Р-1). С третьих суток цитологическая картина в основной группе больных (НЧУЗ+№ОС1) от дегенеративно-воспалительного меняется к 4, а затем и 5 типам цитограмм. Что обусловлено, во-первых, усилением бактерицидного и неполитического эффекта низкочастотного ультразвука; во-вторых, умеренной локальной гипероксией тормозящей неполитические процессы в ране, способствующей ликвидации в гнойном очаге гипоксии и метаболического ацидоза в ранние сроки, служащей катализатором пластических процессов, вызывая раннюю диффе-ренцировку клеточных элементов соединительной ткани.

Определение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) проводили ежедневно со дня операции по 8-е сутки послеоперационного периода. Анализ показателей велся из периферии (ЭКА-п) и раневого барьера (ЭКА-р). Клиническая трактовка этих показателей была различной - если ЭКА-п характеризовала степень нарушения гомеостаза, уровень эндогенной интоксикации, отражая, таким образом, степень выраженности защитных сил организма, то ЭКА-р характеризовала степень выраженности гнойно-воспалительного процесса непосредственно в раневом барьере и , в какой-то степени, отражала уровень метаболических нарушений в ране. Исследования ЭКА-периферии и ЭКА-раны позволили установить определенную взаимосвязь между степенью защитных сил организма в целом и особенностью течения и тяжестью гнойно-воспалительного процесса. При этом было выделено два основ-

[ых типа реакций. Первый тип был характерен для локализовании форм гнойно-воспалительного процесса с благоприятным кли-шческим течением, когда на фоне низких показателей ЭКА-раны 1тмечалась высокая и стабильная степень ЭКА-периферии. При орпидном, либо осложненном течении раневого процесса наблю-ался второй тип реакций, когда на фоне выраженной отрица-ельной динамики ЭКА-раны, наблюдалось снижение ЭКА-пери-эерии. Сравнительное изучение показателей ЭКА-п и ЭКА-р в [роцессе лечения позволило установить, что наиболее информативным является изучение показателей ЭКА-раны, которые пря-ю коррелировали с динамикой раневого процесса, при этом лояльная гипероксия в основной группе вызывало более выражен-юе повышение ЭКА в ране (на 4-е сутки после операции ЭКА-р 17,1 + 1,8 при НЧУЗ+ЫаОС1; 21,15 + 1,7 в контрольной группе Р<0,05); на 5-е сутки 35±1,9 в основной группе, 28+1,9 - в 1ЧУЗ+1 (Р<0,02)). Существенных различий в показателях ЭКА-1ериферии в зависимости от характера озвучиваемой среды не усыновлено).

Для определения характера нарушений кислотно-щелочно-о равновесия в зависимости от предлагаемых методов лечения тми изучена динамика следующих параметров раневого барьера: >Н, рО , рСО , НСО ВЕ.

2 2 3

При изучении динамики показателей рН раневого барьера )бращало на себя внимание резкое снижение уровня рН в течение 1ервых двух суток от момента операции, в сторону ацидоза 7,178±0,032 - в контрольной; 7,153+0,031 - НЧУЗ+.1; 7,194±0,32 в основной), связанный, по-видимому, с выраженными мета-юлическими нарушениями и самой операцией. В последующие щи в основной группе оксигенация раневой поверхности приво-1ила к более ускоренной нормализации значений рН по сравне-шю с контролем и группой НЧУЗ+.1 (на 3-й сутки после опера-щи при НЧУЗ+№ОС1 - 7,287±0,031, на 4-е сутки в этой же группе ■ 7,35+0,03; при НЧУЗ+.1 - 7,245±0,031 (Р<0,01). К концу наблю-1ения показатели всех групп приближались к норме.

При изучении динамики показателей рО раневого барьера

2

выявлена тканевая гипоксия и достоверных различий в течении двух суток от момента операции не наблюдалось (Р>0,05). Мы считаем, что это связано с метаболическими и микроциркулятор-ными нарушениями в инфицированных тканях, а также преобладанием анаэробного гликолиза. В последующие дни в основной группе оксигенация раневой поверхности способствовала ранней нормализации рО по сравнению с другими группами (3-й сутки НЧУЗ+МаОС1 - ^9,15±4,84; НЧУЗ+; - 82,8+4,82, контроль -75,7±4,8 (Р <0,01, Р <0,02). К седьмым суткам наблюдения показатели всех групп приближались к норме.

В динамике показателей рСС^, как и в предыдущих исследованиях, в течение двух суток во всех группах отсутствие достоверных различий (Р<0,05). С третьих суток в основной группе больных наблюдается стабилизация и достоверное уменьшение рСС>2 (Р<0,001) по сравнению с другими группами (достигает нормы в основной - на 5-е сутки 42,66+1,3; НЧУЗ+1 - на 6-е сутки 41,2±1,1; контроль - 6-е сутки 42,2+1,1).

В течение первых двух суток динамика показателей НСО^" в раневом барьере также не имела различий (Р<0,05) за счет большого количества токсинов и продуктов метаболизма (нелетучих кислот). С третьих суток наблюдается достоверное увеличение показателей в основной группе (Р<0,02), а к четвертым суткам достигают нормы (основная - 24,01+2,1; НЧУЗ+.1 - 23,5±2; контроль - 19,7+2,2; Р^<0,05, ?2<0,01). С пятых суток достоверных различий в показателях всех групп не наблюдалось.

При исследование показателей ВЕ также в течение первых двух суток во всех группах не имеется статически достоверных различий (Р<0,05). Сдвиг оснований в сторону выраженного дефицита у всех групп больных яркое свидетельство энергетической недостаточности, испытываемой клетками при дефиците питательных веществ и кислорода. Как и в предыдущих случаях положительная динамика значений ВЕ отмечается с третьих суток наблюдения по сравнению с контролем (Р<0,001) (на 4-е сутки в основной группе--0,42±1,4; НЧУЗ+1--5,58+1,4; контроль —

-11±1,4). К концу наблюдения значения ВЕ во всех группах вы-

авниваются в пределах нормы.

Таким образом, показатели кислотно-щелочного равнове-ия раневых барьеров в течении первых двух суток с момента опе-1ации свидетельствуют о выраженном декомпенсированном метаболическом ацидозе во всех группах больных, не зависимо от ме-ода лечебного воздействия. Мы считаем, что это связано с пос-еоперационной травмой, выраженными метаболическими и мик-юциркуляторными нарушениями, большим количеством токси-[ов и продуктов катаболизма в ране, преобладанием аэробного ликолиза и энергетической недостаточности, и наконец, регио-1арной тканевой гипоксией инфицированных тканей.

У больных основной группы добиться нормализации кис-ютно-щелочного равновесия раневых барьеров удается на 4-5 сут-:и лечения, по сравнению с другими сравниваемыми группами НЧУЗ+1 - на 6-е сутки, контрольная - на 7-8 сутки).

Данные исследований транскутантного напряжения кисло-юда в инфицированных тканях позволили прийти к заключению, [то ультразвуковая обработка вызывает улучшение микроцирку-[яции в гнойном очаге, создает кратковременное повышение рС^ I пораженных тканях (эффект гипероксии), причем в основной руппе этот эффект был более продолжителен (в 2-2,5 раза). Су-очная динамика Т£р02 выявила достоверное увеличение показа-елей у больных основной группы с третьих суток наблюдения, ю сравнению с другими группами (Р<0,05). Нормальными про-ностическими показателями ТсрС>2 мы считаем 50% от Тср02 в доровой симметричной области. Таким образом, у больных ос-ювной группы Т£р02 достигали нормы к пятым суткам (30,5+2,4, 52<0,001), в группе НЧУЗ+.1 - к 6-7-м суткам, а в контрольной -: 8-9-м суткам наблюдения.

Более значительное повышение Тср(>2 в основной группе )бусловлено, во-первых, непосредственным усилением бактери-шдного и некролитического эффекта низкочастотного ультразву-:а; во-вторых, прямым действием кислорода и его активных форм 1а систему микроциркуляции, что ускоряет процесс регенерации тутем улучшения оксигенации в инфицированных тканях, нор-

мализацией окислительно-восстановительных процессов и устранением биохимических сдвигов; в-третьих, за счет активизации гелий-неоновым лазером антиоксидантных систем, стимуляции тканевого дыхания, редуцированием фазы воспаления.

Отмечено, что наиболее выражен этот эффект в фазе гидратации, озвучивание свежих и хорошо гранулирующих ран мало влияло на динамику Тср02-

Бактериологические исследования позволили установить, что ультразвуковая обработка с применением гипохлорита натрия приводит к усилению бактерицидного эффекта в среднем в 1,5 раза. Однако следует отметить относительную резистентность к действию НЧУЗ золотистого стафилококка и синсгнойной палочки.

Как показал анализ микрофлоры гнойных ран, лишь в 16,1% случаев из гнойного очага микроорганизмы были выделены в монокультуре. В 83,9% случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов. После двухкратной обработки НЧУЗ+№ОС1 у выделенных штаммов стафилококка в 57,4% случаев исчезала гемолитическая активность. Отмечено более выраженное снижение ан-тибиотикорезистентности у выделенных штаммов при озвучивании с ЫаОС1 по сравнению с контролем: у золотистого стафилококка 66,7% и 63% соответственно, у протея 23,1% и 15,4%, у синегнойной палочки 58,8% и 52,9% и у кишечной палочки 31,4% и 28,6% соответственно. При оценке клиренса очищения гнойной раны от микроорганизмов в зависимости от характера озвучиваемой среды было установлено, что гипохлорит натрия снижает уровень бактериальной обсеменности раны по сравнению с контролем: у золотистого стафилококка - на 9,3%; кишечной палочки - на 21,4%; синегнойной палочки - на 23,8%.

Таким образом, использование в качестве акустической среды гипохлорит натрия позволяет усилить терапевтический эффект НЧУЗ по сравнению с общепринятыми методами ультразвуковой обработки инфицированных ран.

1 аолица

Клинические показатели течения раневою процесса

в зависимости от метода лечения (в сутках)._

Группа Форма Сроки Сроки Сроки Сроки

больных заболевания появления полного очищения заживления

грануляций развития грануляций раны раны

I А 5,13+0,73 7,42+0,75 9,03+0,94 21,78+1,2

группа Р3<0,01 Р3<0,001 Р3<0,001 Р3<0,001

(контроль) Р2<0,05 Р2<0,01 Р2<0,001 Р2<0,001

Б 4,48+0,52 6,15+0,8 7,54+1,01 18,04+1,3

Р3<0,01 Р,<0,05 Р3<0,001 Р,<0,001

Р,<0,05 Р,>0,05 Р,<0,05 Р,<0,001

II А 3,49±0,24 4,98+0,42 4,75+0,5 10,11+0,6

группа Р,<0,01 Р,<0,05 Pj<0,05 Р,<0,001

НЧУЗ+J

Б 3,28+0,28 5,18+0,37 4,81+0,43 12,29±0,7

Р,<0,05 Р,<0,05 Р,<0,05 Р,<0,001

III А 2,71+0,11 3,79±0,25 3,15+0,32 6,85+0,33

группа

НЧУЗ+

NaOCl Б 2,31+0,24 4,11+0,24 3,38+0,42 7,14+0,76

Примечание: А - больные с постинъекционными абсцессами. В - больные с нагноениями послеоперационных ран; Р,-достоверность различий между I и II гр.; Р2- достоверность различий по сравнению с I и III группой больных; Р,- достоверность различий по сравнению с I и II группой больных.

Проведенные цитологические исследования, определение эффективной концентрации альбумина, кислотно-щелочного равновесия раневого барьера, транскутантного напряжения кислорода свидетельствовали о том, что НЧУЗ в сочетании с гипохло-ритом натрия обладает выраженным бактерицидным и неполитическим действием, способствует сокращению фазы гидратации, стимулирует окислительно-восстановительные процессы в ране, улучшает микроциркуляцию в области гнойного очага и вызывает более раннюю дифференцировку элементов соединительной ткани.

Все вышеперечисленное обеспечивает раннее наложение вторичных швов. Указанные изменения у больных 1-й и 2-й групп носили, в основном, однотипный характер и нормализация исследуемых параметров происходила в более поздние сроки.

Применение в первую фазу воспаления низкочастотного ультразвука с гипохлоритом натрия и внутрисосудистым облучением гелий-неонового лазера позволяет в ранние сроки закрыть раневой дефект. Применение во вторую фазу воспаления ГНЛИ ускоряет эпителизацию и сокращает лечение больных в стационаре, что дает общеэкономический эффект и позволяет широко применять данный метод в хирургической практике.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая обработка инфицированных тканей с применением гипохлорита натрия и гелий-неонового лазерного излучения является эффективным средством в комплексе мероприятий по борьбе с гнойной хирургической инфекцией.

2. Использование переносчика "активного" кислорода при ультразвуковой обработке вызывает:

- повышение уровня кавитации и как следствие усиление бактерицидного действия, ускорение процесса механической очистки раны;

- улучшение локальной оксигенации инфицированных тканей, что способствует ранней нормализации метаболических и мик-роциркуляторных процессов;

- в ранние сроки нормализацию кислотно-щелочного рав-швесия раневого барьера и цитологическую картину раневого от-(еляемого;

- снижение уровня бактериальной обсеменности гнойной

)аны.

3. Дозированное поступление в поврежденные ткани кис-юрода и постепенное увеличение его количества уменьшают воз-южность образования повреждающих агентов перекисного окис-[ения липидов.

4. Предложенный комплекс лечебного воздействия сокра-цает первую фазу раневого процесса, способствует раннему по-[влению грануляций и лучшей контракции раны, тем самым рас-циряет показания для раннего закрытия раневого дефекта.

5. Во вторую фазу течения раневого процесса местное изучение гелий-неонового лазера ускоряет эпителизацию дефекта 1 сокращает сроки стационарного лечения больных.

6. Положительный эффект от предложенного лечебного :омплекса нельзя объяснить лишь устранением локальной гипок-:ии и бактерицидным действием, немаловажную роль играет изучение ГНЛ за счет стабилизации природных биологических ба->ьеров, стимуляции лейкоцитов и макрофагов, активизации энер-етического обмена.

7. Сравнительный анализ эффективной концентрации аль-¡умина раны и периферии выявил диагностическую и прогности-[ескую ценность этого метода для оценки состояния раневых ба->ьеров и степени эндогенной интоксикации организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубинин Ю.А., Гуменюк С.Е. Эффективная концентрация альбумина гнойной раны. //23 науч. конференция студентов и молодых ученых ВУЗов юга России. Тез. докл. — Краснодар, 1995. С. 25-26.

2. Дубинин Ю.А., Гуменюк С.Е. Прогнозирование течения раневого процесса по эффективной концентрации альбумина. //Актуальные вопр осы хирургии. — Челябинск, 1996. С. 259-262.

3. Гуменюк С.Е., Дубинин Ю.А. Определение эффекетивной концентрации альбумина в прогнозировании течения раневого процесса. //Актуальные вопросы неотложной хирургшии и пограничных критических состояний. Тез. докл. — Краснодар, 1996. С. 28.

4. Дубинин Ю.А. Влияние ультразвуковой кавитации на показатели оксигенации кожи. //Материалы 57 науч. конф. студентов и молодых ученых. — Краснодар, 1996. С. 14-15.

5. Дубинин Ю.А., Гуменюк С.Е., Терещев А.И., Попов П.В. Комплексное лечение гнойных ран. //24 науч. конференция студентов и молодых ученых ВУЗов юга России. Тез. докл. — Краснодар, 1997. С. 38-39.