Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение декомпенсированного цирроза печени

» -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС*С?

КРАСНОЯРСКИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЩИЦИКСЮМ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 516.36-004:616-08У:615.649.:.'

С П А С Ю К Вера Васильевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕКО^ЮИРОЗАННСГО ЦИРРОЗА ПЩЕНИ

14.00.27 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских :;пук

Красноярск - 1990

Работа выполнена на кафедра общей хирургии Красноярского государственного медицинского института

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГУЛ!МАК М.И. Сф/циальные сппононты:

доктор медицинских наук, профессор МОРГУНОВ Г.А,;

доктор медицинских наук, профессор НИХИНСОН P.A..

Ведущая организация: псковский городской ордена Ленина и ордена ТрудоЕого Красного Знании НИЛ им. Н.Б.Склмфэсовского

Защита диссертации состоится " "_ 1990 г,

_чаоов на заседании специализированного Совета

/К C84.4Q.C2/ при Красноярске, государственном медицинском инстигутя.

Адрес: 660C4S, Красноярск, ул. 1.1-Кэлезняка, I О диссертацией модно ос-нако»шться в библиотеке института.

Автореферат разослан." "____1990 р.

Ученый секречерь сп9Ц1)и.?иаированного Совета кь:г,-..Д1<т иедчциксних на> к

Кэчетова Л.В.

J

Актуальность работы. Цирроз почени является одной иа наиооле« сложных проблем современной гепатологии. В основа заболевания лежат сложные иммунологические процессы, приводящие к гепатоцеллю-лярной недостаточности, нарушению ангиоархитектоники печени и, и коночном итоге, развитию тяжелых осложнений: печеночной недостаточности, асциту, полисерозитам, пкщэводно-нелудочнъм кровотечениям.

По данным ряда авторов количество больных циррозом печени за последнее десятилетие увеличилось в 4 раза /Шляхтенка Л.»1., 1083; Thaler Н. , 196?.; Uarast.i Л. et al* , 196J/. Это связано с ростом заболеваемости вирусным гепатитом, бесконтрольным применением лекарственных препаратов, злоупотреблением алкогольными напитками и их суррогатами, неблагоприятной экологической обстановкой в промышленных городах /Блюгер А.(5., 1970; Тареев К.Я. с ссавт., 197Ь/,

У 004 больных диагноз цирроза печени устанавливается только при появлении призьпков портальной гипертензин ./Лихяйловская H.H., I96j/. У больных цирроаом печени в стадии декомпенсации при наличии стабильного асцита, портальной гипертепзии медикаментозная терапия практически неэффективна /Логинов A.C., Блок 1),И., 1967/.

Хирургические методы лечения цирроза почени, в основном, направлены на снижение-портальной гипертензин. Однако, портокаваль-ные анастомозы, способствуя декомпрессии портальной системы, усугубляют цирротический процесс /Лидский Л.Т., 1971; Напалков il.И. с соавт., 1976; Углов Ф.Г., Зубцопский Н.И., IS1/'.'; Лыткип с соавт., I97Ü; Paguot К.et al. , 1979/. Летальность посла отих oiu:~ рга;ий по дан»« различных апгороп колеблется от ¡¿О до а у 50 -60% больных в послеоперационном периоде разбивается энцефалопатия /Лэргунов Г.А., 1970; Callow Л.и. , 1964; ¡.;tip«\ Л. ot al., ISd4/. Предложены метода лечения соботаэнио цирроза почени: частичная ро* зокция печчии, элактрокоагуллция ее поверхности, поросодка пвчзнк и т.п. /Лльперояич Б.И., I9til; Баронский Г.И., 196.)/. Лолояз.чив

усугубляется при .некомпенсированном циррозе печени, наличии стабильного асцита, т.к. все вида оперативных вмешательств в этих случаях малоэ^октивны, а зачастую противопокаэены в связи с выс'о-roii послеоперационной летальностью /Гальперин Э.И. с соавт., 198&/

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска менее травматичных и безопасных оперативных вмешательств у этой категории больных. Перспективным направлением в решении проблемы является разработка методов ондоваскулярной хирургии. Последняя открывает возможность непосредственного воздействия на патологические процессы в печени путем катетеризации сосудов гепатолиенальноЛ системы для проведения инфузнонной терапии, эмболизации сосудов с целью деваскуляризации зоны поражения или'редукции кровообращения » ной /Савельев B.C. с соавт., 1982; Гранов A.M., Борисов А.Е., 1986; Рыжков В.К. с соавт., 1986/, Рентгеноэндоваскулярная хирургия позволяет выполнить необходимые лечебные мероприятия у больных, которые из-за тякести состояния не могут перенести оперативные вмешательства большего объема. Однако, вопрос о целесообразности использования ре н тг е но э ндо в ас к.улл р ной хирургии яри декомпенсированном циррозе печени остается спорным /Гранов А.ш. с соавт., I9B7; Вахи-доа В.В, с соавт., I960; Вахидов A.B. с соаЕТ., 1969/. До сих пор не все потенциальные возможности рентгеноэндоэаскулярной хирургии цирроза печени напи применение в клинике.

Рост заболеваемости циррозом печени, неэффективность традиционной терапии, нерешенность некоторых тактических вопросов рентгено эндоваскулярной хирургии при декомпонскрованном циррозе печени, сохраняющийся потенциал катетернэй хирургии поззоляет продолжить изучение проблемы.

Цель и задачи исследования. Цель» настоящего исследования явилась разработка комплекса лечебных мероприятий при декомпенсирован-

¡ом циррозе печени, основанном на сочетании медикаментозной, кьаь-тобоЛ терапии и рентгенпзндопаскулярнол хирургии. Исходя из итого были поставлены следующие задачи:

1. Определить значение антистрассорноИ знгндбпонирукщел '.терапии в комплексном лечении декомпенсированнсго цирроза печени.

2. Изучить эффективность внутриартериальной внутрипечепочноЛ лазерной терапии при активности цкрротичэского процесса.

.3. Определить показания и этапносгь хронической змболизации ьетрей чревного ствола.

4. Усовершенствовать технологию и внедрять а клинику рентгене чндоБяскулярную деструкцию надпочечника при диуретикорззистентнсм асците.

5. Оценить бликаЛшке и отдаланнь'е результаты применения разработанного комплекса лечебных мероприятий при декоыпенсировеннсм циррозе печени.

Научная новизна, В работе доказана эффективность антистрессо{ь ной антидепонирувцей терапии при гиперсплениоме. Впервые для купирования активности цирротического процесса использовано внутриар-териальное вну7рипеченочное облучение низкоичтенсивным лазером. Впервые при диуретикорезистентном асците применена рентгеноэидо-васкуллрная деструкция надпочечника с пыболизпциеЛ центральной надпочечникоиоЦ вены металлической сниоалью.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований обоснована и апробирована комплексная программа лечения больных декомпенсировянным циррозом печени с применением антистрессорной антидепонирушщей терапии и методой рентгенозндовнскулярноЛ хирургии. Разрао'отаны и апробированы новью технологии лазерной терапии активного цмрротического процесса печени м цевиталнзецмя надпочечников. В ряботе показано, что внутриартзриальная пнутрлпачепочнш! лизорнея терапия позволяет купировать активность цирротиччекого

процесса печени в 100^ случаев. Установлено, что рентгеноэндоваску-лярная деструкция надпочечников с рмболизацией центральной надпо-чвчниковой вены металлической спиралью у 803 больных устраняет или уменьшает асцит.

Внедрение научных результитов исследования. Основные положения работы внедрены в хирургическом отделении Дородной больницы ст. Красноярск. Антистрессорная антидепонируюцая терапия цирроза печени используется в гастроэнтерологическом и реанимационном отделениях. В рентгенологическом хирургическом кабинете Дорожной больницы применяется предложенный метод девитализации надпочечников.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения, получены положительные решения гю 2 заявкам на изобретение. Положения диссертации обсуждались на различных научных и научно-практических конференциях.

Основные положения, пынося.циеся на защиту.

1. Применение антистрессорной антидепонируыцей терапии позволяет оффективно воздействовать на проявления гиперспленизма.

2. Внутрисртзриальная внутркпеченочная лазерная терапия снижает активность цирротическогс процесса печени у.10(# больных.

3. Реьтгеноэндоваскулкрная деструкция надпочечника у больных декомпенсированным циррозом печени с диуретичорезкстентным асцктом г ВО1? случаев устраняет или значительно уменьшает асцит.

4. Использование предложенной лечебной программы позволяет в 89^ случаев добиться купирования клиничоских проявлений декомпенси-рсваннсгс цирроза печени и увеличить 5-лзгнво выживаемость этой категории больных до '75Я.

"Апроба1;ия работы проведена 26 апреля 1990 года на межквфедраль-ьом заседании Красноярского медицинского института.

Результаты работы доложены на краевой научно-практической кон-форен>;ии "Неотложные состояния в терапии и хирургии" /Красноярск, 1966/( на областной конференции хирургов, посвященной 70-й годовщи-

на Великой Октябрьской социалистической революции "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки". /'Ггмонь, 1287/, на 1У Всесоюзном симпозиуме "Спорный вопросы хиругиедекого лечения портальной гипертенаии у больных циррозом печени" /Ташант, 1986/, на .лэжд/наро,! ном симпозиуме "Лазеры и их применения" / Саяногорок, 1989/, на IX Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Новые технологии в рентгенохирургии" /Лосква, 1969/, на краевом обществе у рургод /Красноярск, 1969/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах /с таблицами, рисунками, списком литературы/, состоит из 6 глав и выводов. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 26 рисункш/и. Список иcпoл¿эyeмoЙ литературы включает J32 источника /<:0[ отечественных и 131 иностранных/.

материалы я ¡нетсда шеледовлши

tí работе обобщен опыт обследования,лечения и наблюдения 7о больных декомпексированным циррозом печени. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, превалировали лвди работоспособного возраста до 5С лет /69,4;V. По полу больные распределялись следующим образом: мужчин было 4В, кенцян - 24. Тяжелые клинические проявления декемпексированного цирроза печени, такие как гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищепода и желудка наблюдались у 100'.' больных. Гастроээооагалыие кровотечения в анамнезе отмечались у 65,2,'- больных.Средняя продолжительность ¡1сцитическо'1о периода заболевания составила до поступления в клинику 17,2 + 0,i месяиа. Большинство больных поступало в клинику после дпительного безуспешного коьсерьативного лечения,и при поступлении в стационар у

б

75? больных имелись при&наки активности цирротмческого процесса. У большинства больных портальное давление было повышено до 300 -400 км.вод.ст.

Методы исследования. Установление диагноза, оценка реаульта--тов яечзния осуществлялась на основе применения комплекса клинических, биохимических, рентгенологических, морфологических, сцин-тиграфических и ангиографических исследовании (!1!цнпбг.л!!сь наличие ч динамика гепатомегалии, спленсмегалии, динамика суточного диуреза, окружность живота и масса тела.

Из биохимических показателей для оценки функционального состояния печени определяли билирубин /по Ендрашику-Нлеггорну/, белки сыворотки крови, альбууиново-глобулиловый коэффициент, тимоловую пробу /электрофоретически/, активность транс аминаэ: аспартат-трансаминазы /ЛсАТ/ и ьланинтранпвминиэм /АлАТ/ по методу /Райтма-на-1'рбнкеля/, альдолазы /фотометрически/, щелочной фосфотазы /готовым тестовым составом Био-ла-Тзст, ЬиоЬепа, Ьто/, лактэтдегид-рогеназы /по Саьаллу-Тосприку/, фибриноген и протрокбиновыл индекс / по КотоБИИковой/, келий и натрий крови /плазменным фотомптром/.

Наряду е э^им исследовались клинические анализы крови: лейкоциты, уритроциты, тромбоциты, гемоглобин, скорость оседания эритроцитов /соа/.

йуккциональное состояние почек контролировалось по общему анализу мочи, определялись креатинин, мочевина /готовки тестовым составом Био-^а-Тест, ХлоИса-.а, Бгпо /.

функция надпочечников оценивалась по суточной окскреции с мочой 17-гидроксикортикостзрои.дэв /по методу Поргера-Сильбора/ и нейтральных 17-кетостероидов /по Дректеру/.

В комплексное обследование больных входили рентгеноконтрзст-ные исследования пипавода и желудка, рентгенография грудной клетки, фибрлззофагогастроскопия, электрокардиография.

Сцинтиграфичвскиа исследования пачени и селезенки проводились

на венгерском сканнере ЗсЗ-и^сахЧ Кигасг1с, используя бенгальскую ттг

розовую, меченую I и коллоидное золото - Ли* Прл оценке скеннограмм печени обращали внимание на форму и ра;ко-рц печени, характер распределения препарата в органе. Учитывалось нарушение кровообращения и повышение давления в системе пор I ал ь но/, вены, существенно влияющез на распределение изотопа в ретикулопн-дотелиальноЛ системе не только печени, но и селезенки, на скенно граммах в этих случаях отчетливо вырисовывалась солезенка.

Еиспсия печенг проводилась методом чрезконной "слепоЛ" пункции иглпД типа Сильвермена, в 9 ыенсребврьо справа, по средней подмышечной линии, материал фиксировали в 10"? растворе нейтрального красного и в смеси Карнуа. Полученные с.ерииные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Ьндозаскулярные вмешательства проводились в условиях рантген-опзрационноЛ, оснащенной ренггекодиагносгическим аппаратом общего назначения ЗДР-750 с усилителем яркости рентгеновского изображения /УРИ/, сериографом МР1-Х, автоматическим инъектером ТУР-^-1^, с использованием необходимого набора инструментов, катетероь, имболи-зир.ующих материалов.

Хроническая эмболизация ветвей чревного ствола.

Катетеритация чрезного ствола выполнялась из иреябедренпого доступа по методике Сельдикгера. Производилась диагностичзскп.ч пе-лиькогра^ия. На полученных ангиограммах оцониаали изменению архитектоники артериального русла печени, селезенки, желудка и анатомические особенности отхомдения от чревного ствола г.елезеночнсй, общей печеночноЛ, левой желудочной артерий, что во многом определяло тактику и технику суперселективной катетеризации. При катетеризации селезеночной артерии стремились провес1и катетер как можно дис.тальмее, в некоторых случаях на 7-10 см от чренного ствола, выполняли артериографкю селезенки, е уа'-'ем нозвратную сл/енспсртс гри-

фик, прямую спленопортографию и спленоманометрмо. Пункция селезенки осуществлялась в 6-9 межреберье тонкой иглой. Портальное давление регистрировелось водпным манометром, за нулевую точку принималась средняя подмышечная линия. Для эмболизации селезеночной артерии использовали металлические спирали типа Гиантурко, изготовленные по методике, описанной В.К.Рыжковым /1982/. Диаметр спиралей колебался от 3 до 6 мм. Проведение спиралей б артерию выполняли по методике Н.А.Допаткина, А.В.Морозове /1982/, добиваясь создания почти сплошного каркаса для тромбообразовании.

Эмболизацию печеночной артерии стремились выполнять после су-перселзктивной катетеризации дистальнее отхождения ».елудочно-две-надцатипорстной артерии.

Для змбслиэоции левой желудочной артерии в качестве эмболизи-рушщвго материала использовали спонгостан или аутосгустки с добвг-лениаы гемостатической губки.

При наличии признаков активности цирротического процесса в печени проводили е ну триартеригдь ну го внутрипечоночную лазеротерапию /получено положительное ревнив БННЛГПЗ по заявке на изобретение К- 4339*726/14 /. Каготеризацис печеночной артерии производили из чрезбедрешного доступа по Сельдикгеру, по катетеру в артерию сводили моноволокочниЛ кварцевый световод, присоедеканный чзрез коннектор к квантовому генератору. В качестве источника излучения ис-г пользовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75 и А*Л-2, мощностью 25 мет., длиной Волны 0,63 мкм. Длительность сеанса составляла 45-60 минут, т.к. известно, что только при достаточно длительном, не мзнее 0,5-I часа, воздэйствии облучзния организмами могут запоминаться положительна результаты облучения /Голачт Ы.Б., 1986/, Сеансы внутри-артеркальной внутрипеченочиой лазерной терапии проводили 3-5 раз под контролем биохимических проб печени и клинических анализов кро-

ри и прекращали при нормализации лабораторных тестов.

Деструкция надпочечников.

Для купировании диуретикорезистентного отечно-асцитического синдрома применяли рентгенсэндоваскулнрную деструкцию надпочечника /раДН/ с эмболизацией центральной надпочечниковой аены металлической спиралью /получено положительное решение ВНИИГШз по заявке на изобретение № 4339709/14 /. С использованием чрезбедренного доступа селективно катетеризировали центральную надпочачниковую вену, затем под давлением вводили водорастворимое контрастное вещество а объеме превышающем венозное русло надпочечника. О разрушении ткани надпочечника судили по наличию стойкого депо контрастного вещества в проекции надпочечника и болевого синдроиа. С целью предупреждения восстановления венозного кровообращения в железе, в центральную надпочачниковую Еену вводили металлическую спираль типа Гиантурко.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ¡IX ОКЭДЕННЕ

В течении 5 лет под нашим наблюдение» находились 76 больных декомпенсированным циррозом печени. Исходная при поступлении тяжесть состояния заставила нас отказаться от активной лечебной тактики у 4 /5,£Й/ больных. У 3 из них нарастающая печеночно-почечнал недостаточность послужила причиной смерти уме на 2 сутки после исступления в стационар. Б одном случае деконпенсированнъй инсулино-резистентньа сахарный диабет вынудил ограничиться симптоматической терапией.

Учитывая исходпуш тяяес?ь состояния боль>апс первьм этапом лечебной программы у 60 болышх проводилась антистрессорнал антидепо-кируодая терапия /№АДТ/. Наш выявлено, что ссзыестноо применение традиционной терапии цирроэа пэчани и ЛСДДТ значительно повышот

%Ф?ктиэность лечения больных. Уже на 7 сутки происходило достоверное увеличение гемоглобина на / ,6е?, количества эритроцитов на 5,53', лейкоцитов на 22', 175, тромбоцитов на 13,155, однако улучшение показателей периферической крови не стойкое, и по окончании применения ЛСДДТ исследуемые показатели крови в течении 1-2 недель возвращались к исходным величинам. Отмечена прямая зависимость между выражен ностыэ эффекта АСАДТ и клиническими результатами последующей хронической эмболизации селезеночной артерии.

С целью снижения активности цирротического процесса 54 больным следуч^им этапом комплексной программы проводилась внутриартериаль-ная внутрйпеченочная лозерныя терапия. Купировать активность цирро-тического процесса' удалось-.у всех 54 /100$/ больных. Для нормализации активности трансам/.наз у 40 больнта /бд,9%/ потребовалось 3 сеанса, я у 6 /11,1%/ больных - 5 сеансов внутриартеривл.ьной внутри-печеночной лазерной терапии.

Третьим этапом лечения декомпенсировекного цирроза печени с диуретикоразистентным асцитом являлась ра-гггеноэндовоскуллрнал деструкция надпочечника с эмболизациеЛ центральной надпочечниковой вены металлической спиралью. РЬДН произведена 20 больным: 14 из них выполнена девигализация левого надпочечника, 2 больным - правого, 4 больным - обеих надпочечников. Заместительной терапии после РЗДН не проводилось. К 5-7 суткам диурез увеличивался в 5-6 раз, масса тела снижалась на 4-5 кг. Содержание 17-кетостероидов в суточной моче снижалось до 2,3 + 0,25 мкм/л. У 4 больных после деструкции одного надпочечника, несмотря на некоторое увеличение диуреза, сохранялся асцит, в связи с чем им была произведена деструкции второго надпочечника с хорошим диуретическим эффектом.

Завершающим этапом комплексной программы лечения декомпе>:..иро-ванного цирроза печени являлась хроническая змболизация артерий чревного ствола, емболиэация селезеночной артерии произведена 56

больным, печеночной артерии - 12 больным, чревного ствола - 4 'oru-кым.

Непосредственные результаты эмболизации артерий чрагнст; ст: ла представлены в таблице I. Как видно из таблицы хорос:м нелссре^о-тъеннъм результат после змболизации селезеночной артерии дссги/мут у 40 больных. Умерло J больных.Кослэ дистальной зуйолйряцг! ¡-утермального русла селезенки в одном случае развился тотальный инфаркт селезенки, в другом -панкраонекроз. стч осложнения встречала о wi-чалы'см этапе внедрения в клинику ректгеноэндсваскулярнчй ска-лкои;: селезеночной артерии. Ь дальнейшем от дистальноЛ змбэли.зации г.рте-риального русла селезенки мы отказались. Один больнзй умер от облиго осложнения - флегмоны бедра в месте пункции седрзньоЛ артерии. Асцит к моменту выписки из стационара купирован у <:В /ЬО'/ бельикх, у 20 больных /J6,7е?/ асцитическая ;кидкэсть определялась ли^ь в отлогих местах чизота, а после применения д^уретлкоь полностью исчезала. Явления гиперсплениьыа купированы у 22 /¿9,2*/ больных, вце у 30 /53,53/ больных произошло уменьшение клинических проявлений гк-перспленизма. Сбшие осложнения после эмболизации селезеночной артерии возникли у 3 больных: в двух случаях - тромбоз бедренной артерии, с одном случае - развитие флегмоны бедра на стороне пункции оедрен-ной артерии. Специфические осложнения в раннем псслезмболизациопксм периоде возникли у 6 /1д,'7%/ больных. У 4 больных развилась левосторонняя нижнедолевая лнезмзния, у 2 больных - левосторонний плеврит. Во dcox случаях с осложнениями удалось справиться кснсерватиркьп.;;1 мероприятичми в течение 2-J недель.

¡¡осле змболизации печеночной артерии хсроше непосредственные результаты достигнуты у 7 больных У 7 больных к моменту

выписки из стационара стойко купирован асцит, у 4 больных улучшились функциональные пробы печени. У 3 больных после окклюзии лече-НОЧ1':•!! артерии произошло нарастание печеночной недостаточности.

Таблшгд 1.

Сводные результаты рептгеноэндоваскулярных вмешательств у бояыжх гсррсзогл печени в стадии

декэг.:яенсаци2.

Взд тел'п^чцэндовдект.тапного?Колп-!Ооше'Сретшхтгческлр оо.тогт;епга |1отх>- 'Удов- 'Плэтие туззуль1 к^ааателъстьа * ! чест-! оашз!плев-! пыев-! кн'а-* пачк- ! шве !летво-! лезшей-! скэр

¡во

!ненш!рит г »

I »

_ аты

лезу^ег.-! скэрть пония! рст !рео- !резуль!ритель!тивность! !сеуге-!Еекрсз1та2Ы !нне ! ! !генкл! ! 'резуль! ! ! ? ? . !таты ?__[_

1.Внутрпар?етгтшш?аг аЛк1 шзуттяпеченочная лазрррзя тсрйпия

2Лест 1% кмдн надпочечника

111 этап

* З.Зебслиаация селезе-Этс№ ночной артэриЕ

Д.Эйбо'Шзацп!: гете-ночно? артерпи

5.2агбализация чревного стзаяа

54 20

56 3 12 4

1 1 1

54

1В

46 7

4

2 3

3 1

ВСЕГО:

146 3 2 4 1 2 122 8 5 4

10С£ 2,1 1,35 2,7 0,65 1,35 89 5,4 3,35 2,*

Умер один больной. Эмболизация печеночной артдрии не оипзыралч значительного влияния на увеличение количеств;» тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов,

У всех 4 больных поело эмбользяции чревного ствола улучшились функциональна пробы пзчпни, уменьшился ясцит, оставалось лишь незначительное количество есцитичэской жидкости й отлогих местах ди-вота. Ц/болизация '/равного ствола , по нашим наблюдениям, не оказывает влияния на гиперспленизм.

Портальное давпэние после жболизации селезеночной артерии снизилось в среднем на /150,45 + 15,27/мя.вод.ст., после эмболияя-ции печеночной артерии на /90,56 + 17,39/ юг. вод. ст. Таянм образом, более вкра-г.енноо снижение портального даслония наблюдается после эмболизации селезеночной артзрки.

Оценивал непссрздстпвннко результаты комплексной терапии дв-ксмпэнсированного цирреза пзчзни с применением методов рентгеиоэн-досаскулярнсЯ хирургии следует констатировать, что опцит Снл купирован у 78,151 болыых, явления гипареппеннзмп г^упнросаку у 41,£•% больных, - уменьшились у 25% больных, активность цирротнччекого процесса пзчзни при пркгзнэнии внутриартсриальнсй внутр'-:поч?коч-ной лазерной терапии куп:!рузтся у №0% больных. Общсл летальность составила 5,6?.

Отда.1!онмк'э рэзуяьтаты лечения доломпэнанреэонного цирроза паузки прослежены у Ш больных з сроки от I года до 5 лет. Летальность за время наблюдения составила 15,6%. Кумулятивная выживаемость больных, определяемая по методу з.Н.£*оквэ /1963/,составила за 1 год наблюдений 88,3?, за 3 года - 85,8*, за 5 лет - 75^. У 27 больных /39,7?/ отдаленные результаты лечения признаны хорошими: стойкая ремиссия асцита, отсутствие варккозно иэмекештх вен пи^эвода, явления гкперопленяэма выражены умеренно и легко корригируются консервативной терапией.

Больным при ухудшении состояния, появлении признаков декомленепцил цирроза г.виени проводилось стационарное лечение, при необходимости включающее повторные рентгеноэндоваскулярные вмешательства.

¿нутр/йртэриальная внутрипечаночная лазерная терапия повтор->•■■ 'доводилась 13 больным в связи с активацией цирротического про-Ц'-.:га з печени. Отмечено, что после эмболизации &ртери1 чревного ствола состояние больных было значительно лучше / стадия субкомпеи-сацни/. Для купирования некробиотическях процессов в печеии било дзегаточнз 1-3 сеансов лазерной терапии.

Двум больным после эмболизации селезеночной артерии в связи с появлением асцита произведена деструкция надпочечника по предложенной методике. Ьольные сыли выписаны в удовлетворительном состоянии без асцита.

3 отдаленном периоде контрольные агиографические исследования Сыли выполнены у 45 больных. Уа 37 бальнь:х после эмболизации селезеночной артерии полная окклюзия сохранялась у 20 /54,1/5/ боль-;.ых, высокая степень редукции селезеночного кровотока при наличии частичной рсканалиэации селезеночной артерии выявлена у 7 /!'•), с'олошх. У остальных 10 /27£/ больных произошла полная ре канализация селезеночной артерии.

Ангиографическая картина охклкзии печзкочной артерии была у 3 больных из 8 обследованных, частичная реканализация на участке эмболизации печеночной артерии произошла у 4 больных. Полная риканализация печеночной артерии наступила в одном случае.

Развитие коллатерального кровотока выявлено у 15 больных: у 13 больных после эмболизации селезеночной артерии и у 2 больних после имбслиаации печеночной артерии. Наиболее часто коллагорилк развивались в бассейне левей желудочной артерий /7 случаев/. У 3 болишх источником коллатерального кроэосипб/'ения явд/ьм(;ь «рлу-г.очлу~г.венвдцьтиперстна." арторил. 2це у Ь сольных ¡дллаЪ'рваьнь*

кровоток носил местный характер за счет ветвей змболизировани'х артерий.

Реомбплизация селеззночной и печеночной артерий произведена 1В больным: 15 реомболиэаций се^е^еночноЙ артерии, 3 реомболиэепии печеночной артерии. В 1С случаях предприняты попытки змболизации источников коллатерального кровотока, ¿мболизация желудочно-даенад-цатнперстной артерии выполнена у 3 больных, 4 больным произведена омболизация левей тэлудочной артерии. 3 3 случаях неоднократные попытки змбслизации источников коллатерального кровотока оказались безуспешны. У всех больных после реэмболиэоции и змболкэации артерий коллатерального кровотока получен хороши;! непосредственный результат.

Проведенные комплексные клинические, ангиографические и радиоизотопные исследования свидетельствуют об эффективности и малой травматичноеги рентгенозндоваскулярных операций. В отдаленном периода наблюдений клиннчсскиэ проявления декомпеьснрованного цирроза печени зависят от рецидива активности циррстичзского процесса в печени, реканализации учюнов окклюзии артерий или развития мощного коллатерального кровотока. В этих случаях ронтгенсэндоваску-длрнпя хирургия дает возможность повторных эндоваскулярных вмешательств: знугриаргеривльней вкутркпече ночной лазерной терапии, ре-змболиэацки реканагизировенных артерий, субилисЕции путей коллатерального кровотока. Применение методов рснтгенсэкдоваскулярной хирургии позволяет значительно повысить эффективность лечения одной из наиболее тя.г.злых групп больших - декоминнсированным циррозом печени.

ВЫВОДУ:

1. Применение антмстрессорной пнтидепонирующеЛ терапии наряду с традиционной терапией декомпенсирозанного цирроза почони позеол/.-ет повысить эффективность консервативного лечения гиперсплекизыа.

К'

г. Виутриартериальная рнутрипеченочная лазерная терн:-..-л ¡.:из1:о-энергнтическим лазером позволяет в точение 3-5 сеансов купировать активность цирротичэского процесса в печени.

3. Рентгеноэндоваскуллрная деструкция надпочечника при деком-пенсированном циррозе печени с диуретикорезистенгным асцитом снч-ж^е. травматичность вмешательства на ьедпочечниках, увеличивает диурез, позволяет избежать осложнений, связанных с оперативным вмешательством при г-кполнекии классической эпинефрэктомим, обеспечивает до ь0% хороших непосредственных результатов.

4. Изучение результатов рентгеногндозаскулярной эмболизации а{ терий чровного ствола у больных циррозом печени е стадии декомлен-сации показало наибольшую эффективность змболизации селезеночной артерии по сравнению с эмболпзьцией печеночной артерии.

5. аалал травматичность зндоваскулярных вмешательств позволяет применять их вновь при ьоообновлении синдромов декомпенсации цирроза печени и выбирать наиболее приемлемые сочетания рвнтгенэ-ондс вас куля рно:1 хирургии.

6. Использование предложенной лечебной программы позволяет в £9$ случаев добиться уменьшения клинических проявлений декомпенси-рованнсго цирроза печени и увеличить 5-яэтнюю выживаемость этой категории больных до 75%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКи&ЭДАЦИЛ

1. Применение антистресеоряой антидег.онирующей терапии показано больным циррозом печени для уменьшения гиповолемии и панцито-пении.

2, Больным активным циррозом печени целесообразно проводить внутриартериалькуг внутрипачекочную лазерную торапию низкознерге-тичбским лазером для быстрого купироьвьия нокробиотичес^их процессов в печени,

Введение з комплекс лечебных мероприятий рентгенорндсвас» кулчрной деструкции надпочечников эффективно повышает возможность воздействия на вторичный гиперальдостэронизм и отечно-лсцитическлй синдром.

4. У больных декомпенсировчнным циррозом печени с ьырш.-.еьны-ми явлениями гиперспленизма, есцитом, печеночной недостаточностью следует выполнять эмболизацию артерий чревного ствола в зависимости от выраженности синдромов декомпенсации. При высокой бчлирубин-омии и печеночной недостаточности предпочтительнее ограничиваться змболизацией селезеночной артерии.

5. Противопоказанием к использованию методов рентгеноэндовас-кулярной хирургии при декомпенсированном циррозе печени считаем только тяжелую сопутствую^*) патологию: декомпенсироьанный сахарный диабет, полиорганную недостаточность, онкологические заболевания.

Список работ, опубликованных по тзмэ диссептации

1. ЧяЕкунькин ¿.П., .Похман Б.а?., Галкин Е.Г., Назаров Л.П., Спвсюк В.В., ¿СочетоЕа Л.В. Эмболйзация печеночной и селезеночной артер1!Й при острых лищсводно-желудочных кровотечениях у больпых с циррозом печени //Тезисы краевой научно-практической конференции хирургов и терапевтов "Неотложные состояния в терапии и хирургии".-Красноярск, 1966.- С.96-97.

2. Назаров И.Д., Гульмач М.И., Спасюк В.В., Дохман З.и. Антистрессовая терапия и рентгенозндоваскулярная смболизация у Зольных декомпенсирсвакным циррозом печзни //Те:з.докл. областной конференции хирургов, посвяирнной 70-й годовщине Великой Октябрьской социалистической революции "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кипжи",-Тюмень, 1987.- 0.26-28.

но

3. Гульман .«'i.И., Спасюк В.В., Jioxbian B.J. Ондоваскуллрная деструкция надпочечников в лечении декомлансированного цирроза па-чени //1ез.докл. 1У Всесоюзного симпозиума "Спорнее вопросы хирургического лечении портальной гилертензки у больных циррозом печени'.' - Ташкент, I93Ü.- C.49-5U.

4. Гульыан .Л./i., Спасяк В.В., Лохман B.Í., Назаров И.Л. Комплексное лечение декомпенсированного цирроза печени //Тез.докл. 1У Всесоюзного симпозиума "Спорный вопросы хирургического лечения портальнсй гипертензии у больных циррозом печени".- Ташкент; 1966.-С.50-62.

Ь. Назаров U.U., Гульман .'¿.И., Чевкуиькин w.ü., Спасюк В.В. Лечебная тактика при портальной гипертензии, осложненной кровотечением из вариксзно расширенных вен пщэвода и келудкя //Тез.докл. 1У Всесоюзного симпозиума "Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени".- Ташкент, ISÖ9.-С.94-66.

6. Торопов S.O., Лохман B.w., Галкин Е.В., Спасюк В.В. Ренггонозндовгскулярьая хирургия в условиях, многопрофильной больницы //'Ьзисы итоговых работ "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии",- Иркутск, i960,- С. 163-165.

7. Гульман .4.И., Спасюк В.В,, Лохман B.w., БаяаС&вв L.Ii, сыболиэ&ция артерий чревного отвода при лечении декомпенсированного цирроза печени //Тезисы итоговых работ "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии",- Иркутск, i960.- С.167-166.

е. Лохман В.it., Спасюк З.В. Рентгенозндоеаскудяркан десгрук-ция надпочечникоь в клинике внутренних болезней //Тезисы IX Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов "Новые технологии п реитгенохирургии",- Л., I98S.-C. I29-Í30.