Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей

Министерство здравоохранения российской федерации ргб од кемеровский государственный

_ медицинский институт

II 1).и ' '

4 На правах рукописи

, УДК 617.58-059:616.13-005.4

♦ « . '' * ' ИВАЦИН Николай Петрович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ4 КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00 27 — хирурги*

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации нна соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово — 1594

Работа выполнена на базе хирургических отделений 29-й городской клинической больницы г. Новокузнецка . и Новокузнецкого ортопедического пентря реабйлита-. ции йнвалиХов. . _ •

. Научный руководитель: * доктор медицинских. нау$ - Г. К. ЗОЛОЕВ

Н а у ч н ы й .! к о н су д ь т.а н т: доктор медицинских наук, профессор Л. С. БАРБАРАШ

..Официальные оппоненты: заслуженный деятель наук РФ,

доктор мед. лаук, профессор . / Т. И» ШРАЕР

доктор*"-мед. наук, профессор' В. Б. ГЕРВАЗИЕВ

ВеДущай Организация: Институт хирургли

• им. А. А. Вишневского РВМА

Защита диссертации состоится'. «_

-—— " ' • • 199 г. в . -. часов ' на заседании специализированного совета К 084.65.01 по присуждению ученой степени кандидата* медицинских наук в Кр-.меровском государственном медицинском институте по' адресу: '. ~ '; , . . ■". .

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22-а .

С. диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровского государственного медицинского института.

Автореферат разослан <___—> ____• - .' • 1994 г.

, Ученый' секретарь специализированного", совета, . кандидат-медицинских наук В'. И. ПОДОЛУЖНЫЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

" Актуальность проблемы. Последние десятилетия отмечены практически повсеместным ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний (,ССЭ)(Вкше некий A.A. и др. ,1972; Внлгчский IL П. и ; ,1975; Покровский A.B., 1979, 1939; Савельев 3.С. и др. , 1983), которые d настоящее время занимает ведущее место среди причин длительной потери трудоспособности и смертности населения (Покровский A.B., 1979; Путелие Р.А. ,1982; Савельев ЕС. и др.,'.983; Кондрате EIL и др., 1987). Сугрственный вклад в эту печальную статистшсу вносят и облитерирующие заболевания артерий (ОЗА), в том числе сосудов нижних конечностей. Значительную распространенность патологии артерий ярко демонстрирует число Еьшолняегих операций на сосудах в развитых странах штра. Так в США в 1983 году было произведено 5БЗ тысячи Артериальных реконструкций, для сравнения -апендэгаомий в том яе году - £82 тысячи ( Покровский А. В., 1989). Вместе с' тем, несмс гря ' на раавити' ангиохирургии и консерватшз-irax методов терапии ОЗА, результаты их лечения остаются неутешительными, о чем свидетельствуют все еще высокие показатели длительной потери трудоспособности и иивишдизации населения (Покровский А. а и др., 1977, 1989). Так ампутации конечности выполняете^ до 127. .больных ОЗА (Путелие P.A., 1982; Савельев ЕС. и др., 1983; ГЬлоус И.М. и др., 198Б; Берестнев IE и др., 1987). В России производится в год околока тысяч ампутаций конечностей ( Кисе В. Г., 1989), среди них более полоеины - больные ОЗА ( Кондрата ЕИ. и др., 1987; Кудряшов В.Э. и др., 19934

Ш региону Кузбасса пациенты с заболеваниями сосудов сос тавляпт около 63Х всех инвалидов с потерей конечности, поступающих на первичное протеаировашэ (Еисс Е Г., 1989..

Все это позволяет считать вопросы дальнейшей раэработ!« методов диагностики; лечения и реабилитации больных с ОЗА низших конечностей одной из важнейших медико-социальных проблем современности.

Ведущим фактором, определяющим кшшичесозе течение и исход ОЗА служит ипемический синдром (Ситенко ЕМ., 1970; Вишневский A.A. и др. , 1972; Вицдеб Э., 1986; Лзпнер У.Р. и др., 1989; Пермяков Д К. и др., Ii)89; Григорян Г.Г. и др., 1990): Именно тяла-

дал ишемия, вызывая грубые нарушения метаболизма, способствует возникновений деструктивных изменений в тканях конечности (Ыали-новский И Н., 1982; Волоев Г. К., 1988¡ Винницкий Л. И., 1990; Дроздов С. А. и др., 1991). Однако в настоящее вр^ия нет едшюго мнения о тактике и выборе методов лечения тяжелой ишемии конечности; зачастую сгэдения по этому вопросу противоречивы (Перегудов И. Г. и др. , 1987; Золоев Г. К., 1988; Лепке») У. Р. и др., 1989). Кр' йие недостаточно оевещэны данные о лечении тяжелой ишемии единственной сохраненной нижней конечности (Гиоргадзе В.1П. и др., 1984; Дибиров Е Д., 1989). Остаются неразработанными вопросы профилакт-чш и лечения ипзмии культи конечности, которая, в свою очередь, определяет возможность и эффективность последующей реабилитации пациентов (Ноидрашин Н. И. и др., 1987; Кисс В. Г., 1989; Иваново. В. и др., 1993; Каратов В. Э. и др., 1993).

Цель исследования - разработать и обосновать тактшсу и Методы восстановительного хирургического лечения Гольных с тяжелой хронической ьшемией нижних конечностей.

Для достижения указанной цели были поставлены слрцующне задачи: • •

1. Провести ретроспективный сравнительный анализ эффективности к_неервативньйс и оперативных методов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей III-IV степени.

2. Исследовать показатели периферической гемодинамики, метаболические параметры регионарной iqpoBit до и после реконструктивных операций на артериях, даннш архитектоники сосудистого русла и установить факторы, влияшрг на рее^льтаты хирургического лечения больных с тяжелой ишемией конечностей.

3. Обосновать таганку1 восстановите тьного лечения при обли-прируиэдзм поражении артерий бедренно-дистальных сегментов, в том числе у Сольных с ишемией Í.I I- IV степени единственной сохраненной нижней коне'иости.

4. Определить методы хирургического лечения и профилактики ишемии культи нижней конечности.

Научная новизна. Впервые с позиций анатоно-физиологических особенностей кровообращения в конечности ьри ОЗА обоснованы ме-'тоды хирургического восстановительного лечения л профшистики ишемий культи кижней конечности.

/становлэио, что одной из ватаых причин развития ишемии пульта после ампутации, голени пли шстней трети оедра служит вос-хедя'лнй тромбоз из поверхностной бе, .решгай артерии (ПБА), закры-ваюпгий устье глубокой бедретой артерии СГТЧ).

Восстановление кровообращения в культе чере^ ГБА с обязательным выключением из системного кровообращения ПБА способствует устранению проявлений артериальной недостаточности и предупреждает возможность развития тромбоза бедренш х артерий.

Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения тя.талой ишемии шштх конечностей. Исследована за-ьисимость результатов хирургического лечения от локализации об-литерирутоего процесса, выраженности («этаболических и гемодшз-ьшчесгатх нарушений, наличия язвенно-некротичеасого процесса.

Показано значение социальных факторов при выборе тактики хирургического восстановительного лечения больных при тяжелой игемии единственной сохраненной ни* ней конечности

ЕГрактичеюсая значимость. Разработана тактгаса и определены методы хирургического лечения и прсфилштшги пиемии культл усеченной гсэнечности. Дана лодробная сравнительная о цента эффектнп-■ ности профундопластики и восстановительных операций на артериях бодренко-дисталышх сегментов, обоснованы критерии выбора того или 1Йюго метода оперативного лечения тякелой 'роничесгай ишемии • иганк конечностей, обусловленной ^кедюзирущнм поражением артерий Ьедренно-подколенпо-берцового сегментов.

На основании дзнныг особешюстей клиничестогп течения тяжелой ишемии" . конечности и анализа социальных факторов определен-: тактика и выбор штода оперативного лечения больных с Ишемией единственной сохраненной конечности.

Разработаны диагностическая критерии выраженности ггагакси-ческих и шземичйсгапс нарушения по данным исследования уровня цгасгчческих нуклеотидов в крови.

Изложения,. выноси* ыэ на защиту.

1. Хирургическое восстзно-ительное леченче является наиболее аффективным способом сохранения жизнеспособности конечности при еэ тяжелой ишемии.

2. Результаты реконструтивцых операций на артериях при тя-

Б.

желай ишеыии конечности в значительной мере обусловлены локали-сацией и распространенностью облитериругацего процесса, но су-' прственно не зависят от выраженности гиподииаыпчег "шх и метабо-ймеских сдвигов, а тагая продолжительности циркуляторной гипоксии в процессе .перативного вмешательства.

3. При тяжелой ишемии конечности профундопласгчга менее зф1-фектшша, к и восстановительные операции на_ артериях бедрен-но-дистальных сегментов, что способствует нормализации периферического кровообращения и купированию язвенно-некротического процесса, однако пляется более безопасным оперативным вмешательством с точгл зрения развития послеоперационных осложнений.

4. Восстановление кровообращзння через ГЕА с выключением из системного кровоток ИВА ямяетсп аффективным методом лечения и профилактики ишемии культи усеченной конечности.

Апробация р&боты. Материалы диссертации дол лены на советско-американском сеышюре "Инвалтех-90" (Шока, 1930), Республиканской конференции "Хирургическая такта а при аипутан"ях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опогно-двигательного аппарата" (Ленинград, 1990), 1 ^спубликанской конференции "Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации" (Винница,1990), Республиканской конференции "Реабилитация инвалидов с нарушениями двигательных функций" (Новокузнецк, 1°91).

Публикации. Но мгле опадай диссертации опубликовано 23 научных работи, среди них '4 статьи в центральных медицшюких журналах, 19 публикаций в * материалах Всесоюзных и Республикаишшх конференций. 4

Практичеасая реализация результатов работы.

Получен патент на изобретешь n 1823786 от 30.08.93 Г. по заявке n 4889719/14'117668.

В процессе выполнения работы оформлено рационализаторское предложение М12/90.'

Объем и структура работы. Диссертация изложена на стра-• ницах чашшописного текста. Работа имеет следующие раздели: введение, обзор литературы, главу "Материалы и методы исследования", .три главы собственных исследований, заключение, выводы и

"&1башгра$ич.еский указатель. Список используемой литературы включает S13 наименований, среди них 245 - отечественных, 68 -иностранных авторов. Диссертация шшос: ;ирована 1& таблицами и 4 фотог; зфийют. '

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ

Обследовало 272 больных ОЗА нитаих конечностей - мужчины в возрасте 27-74 лет. Среди них 11 пациентов с ишемией конечности *1 степеш, 134 - с пиемией III степени, 127 - с ишемией IV степени-г:о классифшсации А. В. Покровского и др (1989). Обдитерпрую-щий ат?рос!1азрсз диагностирован в 208, облитерирутидий троьбанги-iît - в 34 случаях. Диагноз ОЗА верифицировали на ссиовашт данных анзмкеэз, клинического обследования, лабораторного исследо-гаг.:п показателей периферической гемодинамики, параметров биохимического coc^aïaa крови и иммунного статуса. У большинства больных для решения вопроса об оперативном лечении проводилась контрастная ангиография.

Кроме того, проведен ретроспективный анализ историй болезни 299 больных а поет лпутацноннимл дефектами (ПАД) конечностей вследствие ОЗА, поступивших а клинику ЮЦРИ на пернтное протезирование, для пылЪнения тп.»°сти анатомического дефекта и статистических данных о5 уровне ПДЦ. Проанализированы данные общей ВТ ЭК г. Новокузнецка (за Б. лег) для выяснения социального статуса и профессионального анамнеза инвалидов с патологией сосудов. Путей анкетирования опропзно 148 гтвалидоз с ПАД конечностей вследствие 03¿;' которым проводилось протезирование, конечности (ho дэннш 0 различных протезно-ортопедических предприятий России). Целью анкетирования Сило выяснение слэдувщк Еопросоь:

1)пользуется ли пациент протезно-ортопедическим изделием?

2) -гто лимитирует ..оюзмоторнуи функция?

3) прод'.-лглет ли пациет профессиональную деятельность?

При обследовании а клинике больным проводили реографию нижних конечностей с помог;ъе на полиграфе 1ИЧ-02. Ра считывали показатели реографического индекса (РЙ) и относительного объемного пульса (ООП)., Ультрззвуковуи допплерогрзфию провод-um с помело аппарата "Ангиодоп" и регистрировали показатели регионарного систолического дзаленкя (Р0Д). Контрольную ангиографию выполняли

цо общепринятым методикам а помоцьв рэнтге "аппарата "РУИ-20" с телеприставкой.

Биохимическое исследование крови включало определение уровня ■ лагаата с помощью наборов реактивов фирмы "Eoi'.-irir.gor ШпсЬз i п"( Германия), концентрацию калия и натрия с помощью ш-носелективних электродов на микроанализаторЬ "Radelkls" (Е;нг-рш). Содержание циклического адекозиимоаофосфата (цД1/,1) определяли радиоиммуполЬгнческим методом'-с помокли стандартных наборов "Cyclio А№. GMP"(Fragua - L'2oahoslovakia),' миоглобипа - ради-ешммун,логическим и иммунохимическим мет одами.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики (X + т) с использованием критерии Стьюдента. ■ Для выявления сопряженности между переменными величинами изучаемых пара-• метров применили метод корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ 164 историй болезни пациентов, поступивших в кгншку с тяжлой ишемией hpyjhix конечностей III-IV степени показал, что в ИХ случаев 'была выполнена первичная ашутацля конечности. Консервативная терапия, включающая в ряда случаев впутриартери-альное введение лекарственных средств, проведена у 257., а поясничная симпатэктомия ( как самостоятельный вид лечения) - 201 больнчх с i мяелой ишемией конечности. • Благоприятно;! исход консервативного лечения отг.г чей у 32 %, а поясничной спмпатзкг^мик - у 48,5?; больных соответствующие групп. В остальных случаях, ввиду неэффективности этих водод' лечения (сохранялись ' явления тяжелой ишемии конечности болевой синдром в покое, не'наблюдалось купирования яэгеино-некротического процесса), потребовалось виполиение других оперативных вмешательств. Р том числе из ?4 пациентов этих групп ампутация Чэнечпссти произгедена у 26, а различные реконструктивные операции на артериях - у 14 больных.

Первичные реконструктивные операции иа артериях про-зведены 44% больных с тяжелой ишемией конечности. Есе Больные были услов' но распределены на Угрупп в зависимости от вида оперзцин( табл. 1), Оперативные вмешательства на артериях проксимальных отделов сосудистого русла (брюпшая аорта, подъздоадо-бедренный сегмент) выполнены у SB пациентов.. Как видно из данньк, представленных в

Таблица 1

Результаты реконструктивных операций . на артериях шшгих конечностей

Наименование операций

Ъол- во операций

Исходы операций

неблагоприятна благоприятный

число случаев

Г.

число случаев

7.

1. Торькофрзнолш-ботомия, эпдар-терэктомия из бркшой аорты, висцеральных, почечных, под-пз-рпньпс и бедренных артерий

2. Аортобедренное бифуркационное шунтирование (протезирование)

3. Одностороннее аорто-бедреннов шунтирование

чпротезирование)

4. Ведренно-дисталь-ноа шунтирование

(протезирование)

В.- Эндэртерэктомия (тромбзотомия) из подездйсцзо-бвдренного сегмента

6. Эндэртерэктомия (тромбэктомкя) из бедренно- . подколенно-берцового сегментов

7. Восстановление кровотока через глубокую артерии бедра

10

15

15

4 100

11,8 16 88,2

2 ' 100

47,9 10 52,7

33,3 .10 66,7

28,8 5 71,2

20 12 80

4

7

2

ГУ

9

б

2

3

таблица 1, в зхих случаях нзблвдзлись наибе iee благоприятный результаты хирургического лечения тяжелой кшем:ш конечности. В частности среди 19 пациентов, которым было прсьедено аорто-бед-решюе шунтирование или протезирование, благоприятные результаты (в течение трехлетнего периода наблюдения) бшш отмечены у 09,5%. Причем блилайЕиа результаты били положительными ео всех случаях. &шь у 10,5?» больных в сроки от 2 до, 3 лет поело рс-лонструктшз-пых операций на артериях пркитось 'прибеги,"ть к ампутации «сонэч-ности вследствие нарастания шамичзского скндромл.

Оперативные вмешательства на артериях бедренно-п^дгален-но-берцового сегментов выполнены в 41 случае. При атом эффективность лечения была ниже, чем после опэррций на артериях проксимальных отделов сосудистого русла (табл. 1)'. Определенный интерес, на нал. взгляд, представляет сравнительная, оценка результатов профуцдопдастики п бедрекио-дпатальпого шунтирования (или протезирования). Трехлетний период наблюдения пациентов позволил установить что_ восстановление кровообращения через ГЕА в боль-сем числе случаев позволяет сохранить жизнеспособность конечаос-ти при ее тятолой ишзшш, чем выполнение шунтирующих или протезирующие' операций на бедрепас-дистзльных сегментах сосудистого русла (табл. 1). Tai: у пациентов, которым была произведена про-фундсгластьла, ампутация конечности потребовалась лишь & £5,72, а после бедрзннэ-диета, .ыюго шунтирования (протезирования) - в 47,7Х случаев. Следует отметить, что при-оценю? результатов лечения мы веделялп лишь две группы (блтоприятний и неблагоприятный исход); при этом сози'тельно не провод:'лея анализ качественных характеристик, отражающих течение заболевания. В качестве, основного критерия эффективности того или иного метода лечения tibi рассматривали следующее: производилась ли и в какие сроки ампутация конзчиости или возникала необходимость в проведении других лечебных мероприятий. Такой подход, не давая качественной оценки дннамшш заболевания, позволил достаточно объективно установить'главное значение того или иного вида лечения в ее-хранении .жизнеспособнаJTH конечности.

Как видно из представленных выше дидных, хирургическое восстановите лыюе лечение является достаточно эффективным метод;-!-

сохранения ккзнеспособпости конечности при ее тяжелой пиаши. Практически половине всех пациентов могут быть проведаны реконструктивные сперащм на артериях; ..;п:чем благоприятный исход лечения отмечен в среднем и 7Г,4.% случаен. Вместе с тем очевидна неоднозначность результатов лечеапя при использовании разных методов оперативного вмешательства.

Далее каш были проведены исследования, направленные па ¡{¿учение факторов, способных отзывать влиш ле на зффэктив ость хирургического восстановительного лечения тяжелой ишемии конечности.

На основании данных контрастной ангиографии и операционных находок изучена зависимость результатов оперативного лечения от локализации и распространенности сблитернрутскцэго процесса у 82 пациентов. Все. больные условно разделены на 2 группа В первую вопли 10 пациентов, результаты лечения которых были неблагоприятная! н в бликайваю- сроки (1-22 с.ton) после ¡ ¿конструктивной операции последовала ампутация конечности. Вторую трупу составили 72 больных, у которых после операции наблюдалось отчетливое умеиьпение проявлений кьемии конечном? л. 1 Установлено, что среди пациентов с преимущественной локализацией облитерирующего процесса в аорто-подвздоино-бидренном сегментах, неблагоприятные результаты реконструктивной операции отмечены лишь к 3. при окклюзкях бедренно-дцетальпых отделов - в 21.УХ, а при сочетан-ноы-;:орат,гшп! проксимальных и дкетальных сегментов сосудистого русла конечности - в 12.9" случаев. ■

Исследование периферической гемодинамики позволило устанс • вить, что исходные показатели РИ, ООП, РСД подколенных и берцовых артерий значительно снижены по сравнению с ^нтролем пациентов обеих групп (тзбл. 2). Однако эти параметры статистически достоверно не отличались между группам! больных с благоприятны}«! и неблагоприятными результатами хирургичесгаэго лечения (во всех случаях Р>0,10). Такта* образом, существенной зависимости результатов оперативного лечения бгшшх с. тяжело* ишемйей конечности от исходных показателей периферической гемодинамики не наблюдалось.

Таблица 2

Показатели периферической гемодинамики у больных с благоприятным и ¿благоприятным исходом оперативного лечения

Сегмент конечности

Показатель реографии или доппле ромэтрии

Группы обследованных лиц

иэнтроль

п-12

благоприятные результаты лечен. п~В7

небл .гоприят иые результа ты лечения г-8

Бедро

Голень

Стопа

РИ

СОИ

РИ

ООП

РИ ООН Падгалсиаая артерия РСД Шлоберцовал артерия РСД Задняя боль-шеберцовая артерия РСД Передняя бодь-шеберцовал артерия РСД

0,11+0,01 0,37+0,03

0,49+0,05 0,68+0,06

О,. 2+0,06 0,69+0,06

134,1+7,2

136,9+7,7

0,04+0,01« 0,21+0,03*

О,11+0,02* 0,23+0,03*

0,19+0,03* 0,18+0,03*

73,"?+Б,4*

36,1+3,0*

0,04+0,01* 0,19+0,03*'

0,10+0,02* 0,22+0,02*

0,20+0,04* 0,18+0,04*

79,6+5,4*

34,3+^,4*

141,6+8,3 52,4+4,9* 47,2+4,1* 139,4+7,9 49,3+4,7* 49,3+4,6*

.[рпуэчание:' * - Р < 0,01 (достоверность различий по отношению к контрольной группе); п - чи','ло наблюдений Показатели уровня электролитов в регионарной крови у больных обеих, групп как до, так и посла операции существенно не отличались от'контрольных значений (Р > 0,05).

Исходное содержание миоглоОина в регионарной венозной крови больных 1-й группы (с неблагоприятными результатами операции) превышав контрольные показатели на 303%, ' а во 2-й группа больных (с благоприятными результатами лечения) - на 2ЗОЯ. Тем не менее, статистически достоверных отличий уровня ииоглобина в крови швду двумя груп: элга больных не отм= 4алось (Р > 0,05). Непосредственно после операции г-акой либо динамики миоглоб.шемии на паблзодалось .шк в 1-й, так и во 2-й группе больных.

Средние показатели уровня лагаата в регионарной .:рови боль-

ных червой группы статистически достоверно ив отличались от контрольных значений, что обусловлено знэчителы ой индивидуальной вариабельность» этих параметров; Наблюдались как крайне высоюте, так и резко сниженные показатели вепозно-артериальнсй разницы (EAP) уровня лага;ата в. регионарной крови.

Во второй группе пзциентов отмечено существенное повышение исходных писателей ВАР уровня ласгата (Р < 0,05) за счет' всаженной венозной гиперлактатемии..

' ПЬвЬппени'г концентрации молочной кислоты в крови и ее ВАР является объективным отражением тяжести циркуляторной птоисии •;Л2бори А., 1970). . Дзккьй феномен наблюдается среди пациентов как первой, так л второй группы, причем показате.л ВАР уровня ■ лактатз достигали крайне высоких значений до 1,52 ммоль/л (в контроле 0,20 + 0,02 ммоль/л). В то ив время у части больных 1-й группы in?ело место резкое снижение показателей ВАР уровня лакта-та в регионарной кр<-вл, что, на пая взгляд, может быть расценено как неблагоприятный прогностический признак. Однако, как известно, снижение EAP уровня лактата при ОЗА отражает не стол? ".о характер метаболических сдвигов, сколько выраженность иорфо-функциональных нарушений кровообращения и обусловлено шунтированием кровотока (Понуровскпй R IL , 1992).

■»Непосредственно после операции у больных 1-й и 2-й групп с , исходно повышенными по1?азателями уровня лактата в регионарной крови наблюдалось дальнейшее нарастание гиперлактатемии.. Причем отмечена отчетливая корреляция (г-0,73; Р< 0,05) м„-жду степенью нарастания ВАР уровня лактата и длительностью выключения крово-обрасрнпя конечности в процессе операции. Однако существенной зависимости между нарастанием гиперлактатемии (и, соответственно, длительностью прекращения кровообра^иия в конечности в процессе операции) и результата!,« хирургического лечения больных не наблюдалось.

Как гадаю из представленных данных, результаты хирургического восстановительного лечения тяжелой ипемии Конечности завися" от локализацш облнтерирующ/эго процесса л, напротив, тесным образом не связаны с тяжестью циркуляторной гипоксии и rei/юдгат-мическпх сдвигов. . ' '

Тагам образом, характер и выраженность метаболических расстройств и параметров периферического кровообращения сами по се-, бе на долааш служить основанием для выбора такт lirai лечения и, тем более, otkî а от хирургического вмешательства Цри обсуаде-1-1И показаний и противопоказаний к реконструктивной операции при тяжелой ишемии конечности следует руководствоваться данными мор-фофункциоцальвых исследований, определяющих техничеимэ возможности вылолгенил операции и оСгрпршштыш а хирургии принципами.

В |«омплексе предоперационного обследования иы считаем целесообразным использование контрастной ангиографии, определения параметров центральной и периферической гешдинаыики, ЭКГ (при необходимости - велоэргометрии), спигографии, биохимии крови, à том числе - определение ВАР уровня лактата.

С целью определения обширно .mi повреждения клеточных элементов шгких тканей мы определяем в крови уровень маркеров клеточной деструкции) причем, как показала наши ис следования, пр»! OSA определение содержания ц-AlKD в крови более информативно, чем регистрация показателей уровня КФК шш мгоглобина.

Средн. особенностей послеоперационного ведения Сольных следует отметить зффегаивно^ть умеренной гемодилюции на фоне продленной ni. ридуралыюй'анестезии или введения высоких доз спазмолитиков. Мы применяем внутривенное капельное введение 10 мл 14 ншютиновой'кислоты, используем также пентоксифылии и даларгин, юторыл способствует у меньше hi ai потребления кислорода тка"аш и -обладает антитоксическим действием.

Однако наибольшее внимание следует уделять правильному выбору тактики и метода оперативного лечения. На nasi взгляд, при тякелой ишемии конечности могут применять?любые методы реконструктивных операций на артериях, в том числе, предусматривающие достаточно длительное' выключение кровообращения в конечности. Одним из важнейших требований, пред'швляеиых -к методу операцга!, 'должно быть достижение условии, обеспечивающих достаточно высо-'кие линейные и объемные параметры кровотока в зоне оперированных сегментов артерий. Определение сложности выбора тактики лечения возникает при локализаци. облитериругацрго процесса в бедрен-ио-дистальных сегментах » сочетаином поражении праксималы.хс и

днстальных отделсЕ сосудистого русла, гаэгда необходимо отдать предпочтение реконструктивным вмешательствам на артериях Ведренно-дис. альных уровней или восстшгорчтелыюго кровообрэлушия через ГВА. Выше уже быго показано, что профупдопластикз в большем числе случаев позволяла сохранить жизнеспособность конечности, чем выполнение бедрек.ю-дисталыюго шунтирования. Однако известно, что э£фектишюсть магистрального кровотока в 3-10 раз выше, чем коллатерального (Пйбанов А. К, Коте (ьников В. П., 1983). Действительно, обследование большее с благоприятными результатами оперативного лечения показало, что выполнение восстановительных операций на артериях бедренно-дистальных се. ментов способствует более отчетливому поеьжини РОД берцовых и подколенной артерий, чем прсуундопластика (""абл. 3).

Анализ ближайших результатов профундопластики (1 группа) и Еосстяноаительннх операций на артериях бедренпо-дисталъних сег-»¡еитов (2 группа) позволил установить следующее.

У 35 из 38 пациеп.'ов 1-й группы после операции отмечено купирование болевого синдрома, повышение показателей РИ, ООП, РОД. Реою'.иоэий артериального русла в раннем' послеоперационном периоде не наблюдалось. Лишь в 3 случаях не было отмечено положительной динамики заболевания; в связи с чем 1 пациенту проведено бедренно-дистг&ыгае шунтирование, 2-м - ампутация конечности. Среди 16'пациентов 1-й группы с иием: й гсопечности IV степени заживление тропических язв отмечено.у 6; з 3 случаях удалось ограничиться экономными ампутациям! пальцев с' оп. У 7 больных, несмотря на улучшение показателей периферического кровообращения , сукэстнешюй динамики язвенно-некротического процесса не нзбдыд-дось; всем 1Ш & сроки от 1 до 4 месяцев после профулдоп-лзетики выполнена ампутация конечности.

Среди 47 больпых 2-й группы ретромбоз артерий в раннем послеоперационном периоде наблюдался в 16 случаях (С4Х). Последнее, очевидно, было обусловлено недостаточной емкостью периферического сосудистого русла, что ке позволило достичь оптимально значений линейной скорости кровотока в области сегментов, на которых проводилась операция, Четверым пациентам ввиду необратимости ишемических расстройств и тядгети состояния выполнена ам-

Таблица 3

Показатели ультразвуковой допплерометрии у больных до и после оперативных вмешательств

Показатели УЗДЫ Виды операций и сроки обследования

Нрофундопластикз П - 16 операции'йа бедренно-дистальном уровне п - 23

' до операции после операции До . . операции после операции

РСД поделенной артерии (ш рт. ст.) 7Б,2+Б,3 98,3+5,6 Р<0,05 72,4+Б,7 114,6+7,'. Р<0,05

РСД малоберцовой артерии С 1.о.1 рт.ст.) 35,3'3,1 43,4+3,7 Р>0,05 38,7+3,2 49,3+3,8 Р<0,05

РСД зад :ей большеберцо-вой артерии (им рт. ст.) . 62,6+4,9 74,1-4,8 Р<0,05 51,2+1/,6 97,6+5,1* Р<0,01

РСД передней большеберцр- • вой артерии (мм рт. ст.) 49,8+3,9 70,8+3,8 Р<0,05 60,1+4,7 89,1+6,0* Р<0,01

Дриыэчание: звездочкой обозначено - Р<0,05 по откошшш к соответствующим значениям . после операции у бцльшх 1-й группы путация конечности. Тромбэкхоыия произведена 12 больт&л; в 6 случаях она оказалась безуспешной и вслед еа ней последовала'ампутация конечности; 7 больным удалось восстановить кровообращение и купировать шнемический синдром.

Таким образом, во 2-й группе больных ухе в ближайшие сроки после реконструктивной операции 19,2Х пациентов ввиду развитая послеоперационных осложнений Сила выполнена ампутация - конечности. В доследующем и& 17 пациентов 2-й группы с иветей конечности IV степени у 10 отмечено заживление трофических язв; у Б -удалось ограничиться ампутацией пальцев стопы; лишь 2 больным произведена ампутация конечности.

Таган образец, профундоялзегика является более безопасным с точки зрения развития ранних послеоперационных осложнений, оперативны!.! вмешательством и, в большинстве случаен, позволяет перевести. патологический протесе в стадии компенсации. Однако восстановительные операции на бедренно-дистальных сегментах, несмотря на относительно высокий риск послеоперационных осложнений, способствуют более эффективной нормализации пер; '4>з р ич е с ко г о кровообрзщэпня и кунирозашш язЕйнно-некротнч'еского процесса. На наш в-тллд, при наличии обикрного язвенно-некротического процесса, методом выбора следует считать восстановительные операции на артериях бедрзнно-ртстальиьис сегментов. При ишемии III степени или наличии незначительных по размеру а распространенности трофических ¡133 предпочтение следует отдзвать пластике ГБА,

Данное положение принимает особое значение при выборе тактики лечения больных е тяталой ишемией единственной сохраненной нижней конечности. Действительно, в этих случаях выбор тэ'егшш лечения больных долтйп быть обоснован не толы» с позиций клинических аспектов, но и ссдиальпых $ai «торов. Если у пациентов с дву .лл сохраненными шшпий: конечностями адекватное вссстановле-inte кровообращения и купирование ишемического синдрома игрзют ваяную социальную роль, . позволяя возв1рз!цэш!ю к активному образу мкэнн, _ в том числе * профессиональной деятельности (Бураковский EIL , Бокерия• jL А., 1389), то у яиц с иаемией единственной сохраненной кокйчности это полояйшм существенно теряет свою значч-мость.

Анализ историй болезни 299 инвалидов с постампутациошшии дефектами (ПАД) конечностей вследствие 03А, данных ВТЭК за 5 лет и анкетирования 148 инвалидов позволили установить следующее.

Средний возраст инвалидов составил L3 года; лишь 7,2% - в прошлом служащие, осуалыш..' - представители рабочих специальностей. Как правило преобладают тяяелыэ анатомические дефекты (ампутация на уровне бегра - 67,9*.). Лишь 13,5?. пациентов продолжают работать,■86,5Х- не работают. Локомоторная активность в 66,91 случаев лимитируется болями в культе при ходьбе на протезе.

Таким обгазом, профессиональная реабилитация данного контингента инвалидов, как правило, бесперспе1стивна и реабилитаци-

опШ'Э мероприятия долины быть направлена на обеспечение максимально возможного самообслуживания. Тактика хирургического л5чеши в данном случае долина быть аргументирована с учетом потреб-иастно-Еозмоиностных характеристик личностного и социального статуса инвалида, а методы операции - максимально бе?опэсды, поскольку' потеря второй конечности резко усугубляет возможности социальной реабилитации пацента.' Как свидетельствуют представ-

лешшз выше данные, профундопластшса матепмально п лно отвечает *

этим требованиям. ;

Эффективность медико-технической реабилитации инвалидов с ГИД 1 мних конечностей зависит от ряда факторов, среди юторых немаловажную роль имеет длина сохраненного сегмента усеченной конечности. В частности, частота отказов о? пользования протезно-ортопедическими изделиями среди пациентов с культей оедрз 'вдвое выше, чем среди больных с культей голени (Конд/ашин Л Я. и др., 1387). Однако при 03 А, чем ниже уровень аьтутацш, тем пыпэ риск послеоперационных осложн^аий, обусловленных сохраняюп?зйся артериальной недостаточностью в культе. В связи с зтим большинство хирургов отдает предпочтение высоют.) ампутацзшм на ^овне бедра, что наглядно подтверждается приведенными выеэ данными.

Неустраненная ишемкл сохраненного сегмента усеченной конечности при низких ампутациях достаточно часто служит прлчшой пороков и бо-езией культи (Кондрашин Е И. -и др., 1-387; Кудрясов Ё.Э. и др., 1993). В пс"лид 198Б-1989 годов в клинике ГОЦН* ре-ампутаций культи голени выполнено в 1,5 раза больше, чем'бедра, несмотря на го, что среди 298 пациентов 67,9* составлял"инвалиды с ПДД бедра и лишь 17,8Х - с культей голени. *

Все это побудило нас провести исследования, направленные пг. разработку методов профилактики' и лечения ишемии культи коиеч-ностн. ■ . • . ^ -

Обследовано 29*' больных'.с ишемией III-IV степени культи голени. 1Ь данным ангиографии, а также в качестве операционных находок мы' во всех случаях отмечали стенсанрушдй и окзшипрукдий процесс в подвздопио-бедрешгам сегменте. Как правило в просвете ПВА находили тромб, который, распространяясь выше, закрывал . устье ГЕА. Вероятно, устранение в результате ампутации основного

бассейна ПБА способствует резкому сш:'.~ппн 2 ней линейной ско-ростг крсвотогл, '-по и слулит причиной тромбоза. Распрсстронепяе последнего на випелетащие с 'дели сосудист-' ?о русла, шг тага, я является вэжнейпзж фактором нэрастзгшп ичемнп куьти конечности.

Восстановление кровотока через ГБД. щлрзпздеио 25 болънш. Среди ник про$ундоплзе?кка а сочетании с андгртэр( трснЗгпдзртэр). -элгешей пядЕздезаО-бедрзшюгэ сегмента п. эиэвэдена 22 б -ль-xiLS.ij 3 иацпегта:.; пьшо-шэно подЕздопно-глуСоисбедроннсе пунтзтро-Езиие. У все:: Сольных в послеоперационном периоде нзблгдзлось поЕЦШзапэ Ш и ООП (Р < 0,05), купирование болевого синдрома. 3 8 случая;' наступило заживление трофических язи в области торца культи. У б пациентов, несмотря па улучшение периферического кровообращения,, аастзлэыоя трофически;: ягг не наступило и int била произведена реампутация конечности по Грнтти. Четверым больным произведена тромоэпдзртерзгасш л из обеих бедренных артерий. Вз всех 4' случаях в бли.глйшем послеоперационном период? наступила реокклвэия бедренных артерий. Двум больным после ревнзил бедренных артерий произведена ампутация '.едрз на уровне средней трети; 2 - ярофундоплзотика.

Как видно из представлены:: данных, Ьопыткз восстановления кровообращения- а культе по ПБА оказалась не э^Реютвной. "тсутс-твиз воспринимающего сосудистого р_услз ведет к резкому снижении линейной .скорости кровотока в ГШЛ, что, как известно,- служит валдайски фактором, шпщиирущш тромбосбраэовзкче (Сорстрате, Зеркален, 1925). Тагаш образом, пытаясь сохранить функционироза низ IIEA, сохраняется и возможность развития восходящего тромбоза, а, следовательно, и послеоперационных ссдокклшй.

Все пациенты, которым выполнена профундопластика, успеино протезированы и пользовались протезно-сртопедичесглми пзделия!я!, в тем числе и 2 пациента с двусторонними ПАД.

У 9 сольных с критической пвэмяэй коночн'ости мы применили привентивную профундопластнку т сочетании с гмлутацией ганечнос-ти (,6 - на уровне голени; 2 - на давне нижней трети бедра; 1 -по Гритти). В последуга«м всем болынт успешно проведено протезирование конечности.

Таким образом, восстановление кровотока через ГБА с сбаза-

тельным выключением из системного кровообращения ПБА способствует куплроиашш шаемии длинной культи конечности, а проведение такого оперативного вмешательства в сочетании с ампутацией, позволяет сохранить максимально длинный сегмент ' конечности, что имеет вздное ¿качение для последующей реабилитацм- пациента.

, ВЫВОДЫ

. 1. Ре-инструктивные операции на артериях конечности являются наиболее эффективным методом сохранения жизнеспособности конечности при ее тяжелой ишемии.

2. При премии конечности III-IV степени наблюдается резкое сниявние периферического кровообращения по данным реографии и УЗ ДМ, повышение в регионарной крови уровня миоглобина, циклических нуклеотидов, лактата, однако существенных отличий указанных параметров между группами больных с благоприятными и неблагоприятными результатами операции не отмочено.

3. fie ~ ьыявлеко зависимости результатов ре ¡инструктивных вмешательств на артериях от длителыгост! острого прекращения магистрального кровотока и динаыиш циркуляторной гипоксии в процессе операции.

4. Восстановление кровообращения чар за глубокую артериа бедра с обязательным выключением из системного кровотока поверхностной бедренной артерии позволяет купировав гакмиэ длинно! культи конечности и осуществлять протезирование коночкост-'. Опа-

' рации, направленные на'восстановление кровообрап^нил в культе пс обеим бедренным артериям, неэффективны, способствуют раннем; послеоперационному тромбозу артерий- и нарастании явлений исемии.

Б. Установлена отчетливая зависимость эффективности хирургического лечения тякелой дазыии конечности от локализации оВли-терируицего процесса. Прогноз 'результатов оперативных тлг~х-. тельств на артпилх суцзственно ухудшается при поргшши; дистальных отделов сосудистого русла и исходно сниженных показа гелях венозно-артериальной разницы уровня лактата в крови. .

6. Реконструктивные операции на артериях бедренно-дисталь кьпс сегментов более эфф-ктивны,. чем восстановление кровотока ча

рез глубокую артерию,бедра, способствуют нормализации параметров регионарной гемодг-намики и кулироЕаиига язвенно-некротического процесса, но представляют б льший риск трг 'бооа артерий з раннем послеоперационном периоде, что в 19% случаев сложит причиной ампутации конечности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБ.'ЖОРАНННХ ПО ТЕНТ ДИССЕРТАЦИИ

1. So леев Г. й. , ■ Явзцин RR. Еелсглазов >/. Э. , Понурсвски^ 3. IL , Вермак A. ÍL , Щильпиков Г. , Пояргазв В. Д. Показатели обмена погоста и функлдисналыше исследования в опреде пении тактики лечения облитерирумгах заболеваний артерий ничних конечгостей // Тез. дскл. Есессиз. конф. "Актуальные проблемы ангиологии". Ростов-на-Дону/ 1989.' - С. 303-204.

2. Готлиб A. К. , Крестя Г. С., "дан В. Е., Ива:,ш IL П. 1 актина апестегиологичесгаго пособия при ампутациях •/ тгазлидо" с тяжелима дефегазми опорно-двигательного аппарата // Тез. докл. Рес-публ. науч.-практ. ганф. "Хирургически,! тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболевз'чих опорно-двигательного аппарата". - Л., 1990.*- С. 4.6-47, . .

3. Зодоэе Г. К., Дудко Б. А. , Соколович Г. Е., Поярков В. Д. , Понуровский В. JL , Еелоглэзов Н. Э. Лвацин IL П., Степаняп tt А. , Шильиииов М Г. Патофизиологическая и клиническая оценка зффек тишюсти даларгннз при лечении облитерирущих заболеваний зртс • pi'rt шшиЬ: конечностей // Кардиология. - 1990. - М 7. - С. 77-79.

4. Белое в Г. К. , Инацин а П. , Еелоглазоз М.Г. , ДедикосаТ. Н. , йельгрон Г. С., Аргиптаев '£. С., Еерман A. К Значение лучевой диагностики в определении тастши лечения и прогноза огаслюзионных заболеваний артерий //Тез. доил. Всесого. копф. "Современные способы лу чеЕой диагне ггнки в кардиологии.-Томск, 1990. - 0.21-22.

5. Золоев Г. К., Инацин F П., Ьелоглаэс !.í Э., Ракитин В. А., Шальииков II Г. Патогенетические аспекты диагностики и лечения об-терируиция заболеваний артерий конечностей // Тез. докл. науч. -практ. кенф. "Медицинская наука - практике". - Новокузнецк, 1990.

- 0.143-149.

в. Золоев Г. К., Ивацин а а , Кисе Б. Г., Готлиб А. К. Хирургическая тактика в процессе реабилитации инвалщов с облитериру-ющщ.м заболеваниями артерий нижних конечностей //Тез. докл. Рес-/' публ. науч. -практ. конф. "Хирургическая тактика при 'ампутациях и реконструихшшы.. опаращшх и особенности протезирования при де-¡йктах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата". - 11, 1990.- 0.45-46.

7. Золоев Г. К., Павленко Е С., Аргшиаэв Е. С., Розенштейн Ю. Б., Бече! Р. Г., Ивацин £L IL Значение эндогенных опиоэдшх пептидов и экзогенных апиоидов в адаптации организма при цпрку-лятирной недостаточности //Тез. докл. III Есесоюз. вонф. "Экстремальная физиология, .пи-иена и средства индивидуальной заадты человека"." 11. , 1990.- С. Б76-Б77.

8. Золоев Г. К.., Павленко а С., 1Ьнуровекий Б. JL , Белоглазое U. Э., Ивацин И. П., f акипш В. А. Клшичеете оиачгш:а определения уровня ыпог.чобина в' регионарной крови при сблптерирувщпс заболэ-ваншх артерий шшшх конечностей // В wi. Опгеделениз миогло-бши в биологических ».идкостях: (шпшчискоз значение. - Обнинск, 1990.- С. 93-96.

9. Золоев Г. К, Шнуровский В. II, Павленко Е. С., Прум И. А., Ракитин В. А., Шильшлор 11 Г.", Белоглагов U. Э., Ивацин IIЕ Бпо-химичее.;ая оценка ишемии при облитерируюадх: заболеваниях артерий шшшх конечностей //' Кровообраи^-шм. - 1990. - Я 5. - С. 32-37.

10. Золоев Г. К., Шнуровекий В. JL , Соколош.ч Г. Е., ' Иояр!»в Е Д., Белогдазов IL Э., Еерман А. 11, Нвацин ILIL , Шльников It Г.

' Исследование концентрации лактата в регионарной крови при сбдн-терирующих заболеваниях артерий//йфургия. - 1990.- И 11.-С. 33-36.

11. Золоев Г. К., Шильников LL Г. t Кисс ЕГ., Ивацин ЕЕ Облито рирующкз заболевания артерий конэччостей как причина иива-.-•здности. Цуги профилактики и медицинской реабилитации. // Тез., докл. PecnyCjj. науч. -практ. конф. "Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабшштацш!". -Винница, 1990. - с. 82-83.

12. Ивацин Е II, Золоев Г. К. , Верши А. U. Восстановительная хирургия в комплекса медицинской реабилитации инвалидов с сблп-терир^щими ааболевани. ми артерий нижних i-энечиостей //Тез. докл.

Республ. туч. -прага. конф. "Инвалидность от трави и заболеваний шорно-двигательного аппарата; вопросы реабилитации". - Ешница, 1930. - С. .83-84.

13. Ивацнн а а , Золоев Г. К., Кисс В. Г., Шшншкюв Ч. Г. Значение повторных реконструктивных' операций а комплексе реабялита-ц^онпих мероприятий // Тез. докл. Всесосз. 1шнф. "Повторнш реконструктивные сосудистые сперацш. Актуальные вопросы флебологии. - Ярославль, 1990.- С. 7Б-76.

14. Скворцов НЕ, Сытин Л.В., Ивацин IIа, Золоев Г.К Организация специализированной хирургической службы йга Кузбасса //Т>.э. докл. 71 итоговой науч. конф. "¿игральные вопросы рекепструк-тпапоР и воссчановителгной хирургии". - Иркутск, 1990. -С. 26-27.

16. Деджоаа Т. а ,ПЬпуровсгай ВЛ1, Рагашш В. А. , 1&зцин аа Состоите регионарного ызтаболизыа и гэнодиизмики у инвалидов с облитернрута?п.с1 заболеваниями артерий нижних конечностей // Сб. тр. ЦШШПП "Протезирование и протёзостроешк". - , 1991. - Еып. 91.- С. 18-21.

'.б. Еолоев Г. К., Ивацин а а , Лисошю Е. Р., Яязгагавский С. В. Выбор тактики оперативного лэчегия у инвалидов с облитерирущими заболеваниями артерий шшшх: конечностей // Сб. тр. ЩШПП "Протезирование иупротезсстроешк".- Я, 1991. - Еып. 9с.- с. 10-13.

' 17.. .Зрлоев Г. К , Ивацшг а а , Еишгаков М. Г., Лотшгасвсгай С. В. Антитвэмнч^скоэ лечение как компонент медицинской реабилитации больных облитерирущими заболеваниями ортерил нижних гонзчпостеС // Сб. тр. ЦНШШП "Протезирование и протезостроенпз", - а , 1991. - Еып. 92.- 0.31-33. . -

18. Золоев Г. К , Сытин Л. В., Ки' с ЕГ. ,■ Шлльииков И. Г., Пвз-цин а а Структура контингента 'гагеагчдсв с постампутациошш/гл дефектами конечностей з крутом промышленном регионе Сибири //Сб. тр. ЩШПП "Протезирование и протезсстрсение". - И. , 1991. - Еып. 91.- С. 11-13.

19. Золоев Г. а , Ыалышкоп а Г., Белог.тагов а Э., Дудко В...., ПвзЦ1га а а Влияние даларпша на показатели кровообращения у больных облитерирусщаз! эас. одеваниями артерий конечностей // Сб. тр. ЦГШП "Протезирование и протезострсение".- а, 1991. - Выя. 9Л- С. 34-38.

£0. Ивзцин H. IL Пластика глубокой бедренной артерш: в кош-лексной реабшпй?ации инвалидов с лоатзып:"тацда1шши дебетами шдашх конечностей //Тео. доил. Республ. науч. -практ. конф. "Реабилитация инвалидов с нарушениями двигательных функций". - Новокузнецк, 1991.- С. 94.

21. Ивацин 4.IL, Лысеико Е.Р. Результаты лечения болышх с тякэдой хронической пиемией ншших конечностей // Тез. докл. Рес-публ. науч. -npaiîTi коиф. "Реабилитация инвалидов о нарушениями дв^ательных фушэдий". - Новокузнецк, 1091 ■: С. 95.

22. Рвга.гин В. А., Золоев Г. К., Шлоглазов К.Э., Ивацин Е П. Комплексные исследования путей профилакт ики и медицине ко 1 реабилитации инвалидов с облитерирутацши заболеваниями артерий нижних конечностей // Тез. докл. Есесоюз. кош*.. "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения. - Раздел "Проблемы социальной гигиены и организацш1 здразоохрааеши". -Новокузнецк, 1991.- С. 72-74.

23. Золоев Г.К., Ивации IIII, Литвиновский C.B. Комплгчсное лечение бстьных с т( целой ишемией нижних конечностей при облите-риручщих заболеваниях артерий //Сб. иауч. тр. "Восстановительное лечение и медицинская реабилитация". - Новокузнецк, 1993. - С. 122127.

Патент на изобретение

1. Способ диагностики премии '3-й степени пги облитедирущих заболеваниях нижних конечностей / Зол ев. Г. К., Ракитин В- А., Ар-гинтаев Е. С., Павленко Е , Иеэцин ЕЕ Патент И 1838786 пс заявке M 4889719/14;117668).

• Рационализаторское предложение .

1. Способ определения хронической артериальной недостаточности у пациентов с о*литерирующши заболеваниями нижних юонэч-иостей. - N 12/90 от 29.11.90.- Новокузнецк, НОЦРИ /Ракитиа Е А., Ивацин ЕII