Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Комплексное лечение больных рецидивирующим бронхитом в фазе ремиссии

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕВ Владимир Александрович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ БРОНХИТОМ В ФАЗЕ РЕМИССИИ

14.01.25- пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

член-корреспондент РАН, докт. мед. наук, профессор, Шойхет Яков Нахмаиович

Официальные оппоненты:

Мизерницкий Юрий Леонидович, докт. мед. наук, профессор, главный детский пульмонолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор детского научного пульмонологического центра Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва;

Смирнова Ирина Николаевна, докт. мед. наук, профессор, заведующая терапевтическим отделением клиники «Томский НИИ курортологии и физиотерапии» Федерального медико-биологического агентства России», г. Томск; Куделя Любовь Михайловна, докт. мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Новосибирск;

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАН, г. Благовещенск.

Защита состоится «16» апреля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (www.aginu.ru; 656038, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_»_20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Евгений Александрович

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Проблема лечения больных РБ актуальна в силу большой распространенности заболевания среди лиц молодого возраста, частых и длительных периодов обострения Б, выраженной меггеолабильности больных и трудностей адаптации их к новым климато-географическим условиям (C.B. Рачинский и соавт., 2004). Изыскание новых эффективных способов терапии РБ с использованием немедикаментозных методов увеличивает арсенал лечебных технологий во внестационар-ных условиях, в том числе в санаторно-курортных учреждениях (Л.Д. Сидорова и соавт., 1988; Я.Н. Шойхет и соавт., 2008; W.L. Eckberg., 2003).

На курорте Белокуриха, одной из крупнейших здравниц в Сибири, накоплен опыт лечения подростков и юношей с заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной систем (Ю.П. Никитин, 2009). В санаторно-курортных учреждениях у части больных подростков и лиц молодого возраста (до 21%) выявляется бронхит (Г.В. Трубников, 2007).

Ранее врачами курорта Белокуриха и сотрудниками Алтайского государственного медицинского института были даны научно обоснованные критерии отбора больных хроническим бронхитом (ХБ) для пребывания их в белокурихин-ской курортной местности и выработаны методики терапевтического воздействия с использованием естественных термальных ванн в комплексном санаторно-курортном лечении. Исследователями была доказана высокая медико-экономическая эффективность лечения больных с данной патологией в стадии ремиссии, что подтверждалось отсутствием обострения заболевания в отдаленные сроки (Г.В. Трубников, 2007).

Показано, что природные факторы курорта Белокуриха оказывают положительное влияние на психоэмоциональный статус и на функцию сердечнососудистой и дыхательной систем у больных ХБ в фазе ремиссии (Г.В. Трубников, 2007). Отсутствие в воздухе курортной атмосферы токсических веществ и пылевых частиц исключает попадание их в дыхательные пути. Методы курортной терапии (терренкур, ЛФК, санаторный режим, рациональное диетическое пита-

ние) способствуют выздоровлению или, по крайней мере, улучшению течения хронического процесса (В.Б. Адилов и соавт., 2010; И.И. Гусаров и соавт., 2012). Введение недостающих микроэлементов с минеральной водой (фтор, и др.) восполняет их в организме (Ю.Н. Акуленко и соавт., 2004). Бальнеотерапия у больных ХБ способствует снижению аллергизации и активности воспалительного процесса, нормализует показатели неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма. Лечебные водные процедуры улучшают у этих пациентов ФВД (Т.Н. Зарипова, 2011; А.Н. Разумов и соавт., 2011; В. Едрева, 2000; К. Ingilizova, 2001).

Исходя из этого, можно предположить, что комплексное лечение с использованием минеральных ванн, сауны и мануальной терапии будет оказывать положительное воздействие на больных РБ в стадии ремиссии. Влияние белокурихин-ских источников на больных РБ в литературе освещено недостаточно. Это касается также использования сауны в сочетании с бальнеопроцедурами.

Известно положительное влияние мануального воздействия на взрослых больных бронхиальной астмой (F.G. Issa et al. 198S). Мануальная терапия с успехом используется у пациентов с нервными и соматическими заболеваниями (A.A. Burger, 1985; J. Dvorak et al. 1988). Обоснование механизма лечебного действия этого метода лечения у больных рецидивирующим бронхитом отсутствует.

В последнее время появились исследования, касающиеся изучения ослабления работы дыхательных мышц у больных хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы (H.A. Чучалин, 2007). Представляется важным по-новому рассматривать биомеханику ДМ с учетом хроноструюуры дыхательного цикла, что в литературе освещено недостаточно.

Отмеченные обстоятельства послужили основанием для проведения исследования по выявлению эффективности лечебных мероприятий у лиц молодого возраста, больных РБ, в фазе ремиссии на курорте Белокуриха с использованием бальнеопроцедур, сауны и мануальной терапии.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения лиц молодого возраста с РБ в стадии ремиссии на курорте путем оптимизации комплексной терапии, включающей воздействие бальнеофакторов в виде лечебных минеральных ванн, сауны и мануальной терапии на клинико-функциональные отклонения и на патобиомеханические изменения ДМ.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Изучить влияние бальнеофакторов в виде минеральных ванн на клинико-функциональное состояние больных РБ в фазе ремиссии.

2. Определить критерии использования сауны в сочетании с лечебными минеральными ваннами у лиц молодого возраста с РБ в фазе ремиссии.

3. Найти пути коррекции патобиомеханических изменений ДМ мануальными воздействиями.

4. Определить параметры меняющейся толерантности к физической нагрузке и функционального состояния организма при различных методических подходах с использованием бальнеопроцедур, сауны и мануальной терапии.

5. Определить физиологические и патофизиологические закономерности в биомеханике ДМ у больных РБ и пути коррекции этих изменений.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения в условиях курорта больных РБ в фазе ремиссии.

7. Разработать оптимальные методы комплексной терапии с включением бальнеопроцедуры, сауны и мануальной терапии для больных молодого возраста РБ в фазе ремиссии.

Научная новизна. Выявлены новые закономерности в биомеханике ДМ. Показано, что патобиомеханические изменения ДМ приводят к изменению функции дыхательной системы. Доказано, что под влиянием мануального воздействия нормализуется региональный постуральный дисбаланс ДМ. Впервые выявлен физиологический аспект положительного влияния лечебных минеральных вод курорта Белокуриха в виде ванн в сочетании с сауной и ванн в комбинации с мануальной терапией у больных РБ. Разработана и научно обоснована методика диф-

ференцированной терапии в различном сочетании бальнеологических процедур, сауны и мануального воздействия.

Впервые выявлен физиологический аспект положительного влияния лечебных минеральных вод в сочетании с мануальной терапией у больных РБ в стадии ремиссии. Впервые у лиц молодого возраста дано описание фазовой структуры дыхательного цикла. Показано, что у пациентов с РБ происходит деформация хроноструктуры дыхания. Выявлены новые физиологические и патофизиологические закономерности в биомеханике ДМ. Впервые у больных РБ были вскрыты механизмы биоэлектрической дискоординации ДМ на симметричных участках. Впервые у молодых людей с РБ отмечен РПДМ. Доказано, что патобиомеханиче-ские изменения ДМ приводят к изменению функции дыхательной системы и к снижению толерантности физической нагрузки. Доказано, что под влиянием мануального воздействия восстанавливается биоэлектрическая координация ДМ на симметричных участках, а также нормализуется РПДМ. Разработана и научно обоснована методика дифференцированного применения лечебных мероприятий в различном сочетании бальнеологических процедур, сауны и мануальной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанный метод с оптимизацией использования преформированных физических факторов (сауна, мануальная терапия) и лечебных минеральных ванн расширяет показания для восстановительного лечения лиц молодого возраста с легочной патологией на курортном этапе и повышает эффективность лечебных мероприятий больных РБ в стадии ремиссии.

Новый подход в оценке нарушений биомеханики ДМ у больных РБ (выявление РПДМ и биоэлектрической дискоординации мышц симметричных участков грудной клетки) позволяет обосновать использование мануальных методов воздействия на дыхательную систему у пациентов.

Результаты проведенных исследований позволили осуществить на курортном этапе лечебное воздействие с использованием бальнеопроцедур, сауны и мануальной терапии у лиц молодого возраста с РБ в стадии ремиссии.

По отдаленным результатам в послекурортный период было показано, что терапевтические мероприятия на курортном этапе у больных с использованием лечебных минеральных ванн, сауны и мануального воздействия снижают частоту простудных заболеваний в последующие два года, исключают рецидив Б, а также переход его в хроническую стадию.

Методология и методы исследования.

Проведенное исследование является открытым, ретро- и проспективным, рандомизированным, сравнительным, динамическим с использованием современных методов сбора, обработки и анализа клинико-функциональных показателей. В работе была использована Международная классификация болезней 10 пересмотра.

Исследования включали динамическое наблюдение за больными в процессе принятия отдельных процедур и всего курса комплексной терапии. В работе использовалась методика корреляционного и дисперсного анализа оценки сорока клинико-лабораторных и функциональных показателей, а также данных анкетного опроса. Проведена оценка прогностической значимости клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы на велоэргометрическую нагрузку для принятия решения об использовании различных комплексных методов лечения больным РБ в зависимости от их функционального состояния.

Исследование состояло из двух этапов: а) непосредственное наблюдение в процессе комплексного лечения на курорте и б) в отдаленные сроки после проведенной терапии в 3, 6, 12 и 24 месяца.

В основу работы положены данные о 525 больных с РБ в фазе ремиссии. Критериями включения пациентов были: наличие РБ необструктивной и обструктив-ной формы, в фазе ремиссии продолжительностью от 2 до 6 месяцев, в возрасте от 15 до 20 лет. Критериями исключения больных из исследования были острые и обострение хронических заболеваний бронхолегочной системы. В качестве контрольной группы обследовались 30 здоровых лиц в возрасте от 15 до 20 лет без признаков какого-либо заболевания.

Положения, выносимые на защиту. Возможность коррекции нарушений клинико-функциональных показателей с повышением толерантности к физической нагрузке при снижении частоты рецидива заболевания у молодых людей с РБ при лечении с использованием минеральных ванн, сауны и мануальной терапии.

Потенцирующее действие при программированном комплексном применении в лечении больных РБ в стадии ремиссии природных и преформированных физических факторов в обеспечении конечного лечебного эффекта на курортном этапе.

Корригирующее влияние на лиц молодого возраста разнообразных комплексов бальнеофизиопроцедур и мануальной терапии на хроноструктуру дыхательного цикла с улучшением биомеханики ДМ и повышением толерантности к физической нагрузке.

Степень достоверности и апробация результатов. Оценка достоверности результатов базируется на большом объеме и репрезентативности изучаемых когорт больных, на логистике программы исследования, состоящего из 2 этапов, с определением включения и исключения, на применении адекватных методов исследования с определением чувствительности и специфичности метода. Работа несет проспективный и сравнительный характер. Анализируемые группы больных по характеру заболевания и клиническим проявлениям были сопоставимы. Результаты исследования и их оценка анализировались с использованием современных методов статистической обработки (парный расчет Z-критерии Фишера), принятых в биологических исследованиях.

Материалы исследования доложены на Всесоюзных конференциях в г. Ленинграде (1984), Барнауле (1985), Москве (1985), Благовещенске (1986), Новосибирске ( 1986); на Всероссийских съездах пульмонологов и педиатров в г. Санкт-Петербурге (1999); Москве (1997, 1999, 2000, 2001); на региональных конференциях в г. Тюмени (2000); Иркутске (2000); Новосибирске (2000); Барнауле (1995, 1996, 1998, 1999, 2000, 2008, 2009, 20010, 20011, 2012, 2013, 2014), Белокурихе (1985, 1986, 1987, 1988, 2006, 2008, 2010, 2011, 2012).

По теме диссертации опубликовано 48 научных статей в центральных журналах и сборниках, 3 патента, а также изданы 6 методических рекомендаций для практического здравоохранения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, клинико-функциональные отклонения и патобиомеханические изменения ДМ у больных РБ, лечение больных РБ, лечение больных РБ в фазе ремиссии, изменения биомеханики ДМ у больных РБ в процессе лечения, сравнительная оценка эффективности комплексов лечебных мероприятий у больных РБ в фазе ремиссии, результаты лечебных мероприятий у больных РБ), заключения, выводов, практических рекомендаций, цитируемой литературы и списка сокращений.

Работа изложена на 272 страницах, содержит 107 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 399 источников, из них 219 - отечественных и 180 - иностранных.

Основное содержание работы. Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты наблюдения с мониторингом показателей функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем за 525 больными РБ. Среди них было 279 (53,2%) пациентов женского пола и 246 (46,8%) - мужского. Длительность ремиссии у больных до поступления в санаторий менее 3 месяцев регистрировалась у 194 (37,0 %) прибывших, до 6 месяцев - у 331 (63,0%). Район проживания наблюдаемых включал регионы России от Европейской части до Дальнего Востока, от Крайнего Севера до юга Средней Азии. В качестве контроля были использованы данные о 30 здоровых лиц молодого возраста.

В лечебный комплекс входили климатотерапия (солнечные и воздушные ванны), терренкур, физиотерапевтические процедуры (тепловые ингаляции раствора морской соли) и ЛФК (дыхательная гимнастика), проводимые в равной мере по группам.

Базисную основу комплексного лечения на курорте Белокуриха составляла бальнеотерапия. Основным источником ее являются природные минеральные

термальные азотно-кремнистые воды со слабой концентрацией радона с высоким содержанием ионов фтора, со сбалансированным соотношением микроэлементов (литий, селен, серебро, хром, медь, цинк и др.) и высокой щелочностью.

Наблюдаемым больным проводились функциональные исследования, включающие ПТГ, ОГГ, тетраполярную реографию, ЭМГ и ВЭМ. В комплекс обследования включались методы мануального тестирования. ФВД оценивали по показателям ЧД в минугу, МОД, ЖЕЛ, ПТМ вдоха и выдоха, ПС вдоха и выдоха, МВЛ, хроноструктуры дыхательного цикла. Фазовый анализ спокойного дыхательного цикла оценивался по восьмифазной структуре: I фаза - ускорения вдоха, II фаза - равномерного вдоха, III фаза - замедления вдоха, IV фаза - экспираторное плато, V фаза - ускорение выдоха, VI фаза - равномерного выдоха, VII - фаза замедления выдоха, VIII фаза - инспираторное плато. В форсированном шести-фазном цикле дыхания исключалось экспираторное и инспираторное плато (И.П. Блохин, 1979). Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы определялось по показателям ЧСС в минуту, УО сердца и МОК.

Для проведения исследования и отработки методов использования бальнеотерапии, сауны и мануального воздействия были организованы четыре групп наблюдений.

Первую группу составили 210 больных с ОРБ и НОБ с периодом ремиссии от 3 до 6 месяцев. Основной подгруппе (150 человек) назначали лечебные минеральные ванн; сравнительной (60 человек) - индифферентные ванны.

Во вторую группу вошли 130 пациентов с ОРБ и НРБ с периодом ремиссии до 3 месяцев. Основной подгруппе (100 человек) назначали сочетанную бальнеотерапию с сауной; сравнительной (30 человек) - только бальнеотерапию.

Третья группа составила 125 наблюдаемых больных ОРБ с периодом ремиссии до 6 месяцев. Основной подгруппе (35 человек) предписывали сочетанную бальнео- и мануальную терапию; сравнительной (90 человек) - только бальнеотерапию.

В четвертую группу (60 человек) вошли больные ОРБ с периодом ремиссии до 2 месяцев. Основной подгруппе (30 человек) назначали комплекс сочетанного лечения с использованием бальнео-, сауно- и мануальной терапии; сравнительной (30 человек) - только бапьнеолечение.

Обсуждение результатов. Влияние лечебных минеральных ванн на больных РБ было изучено на 65 пациентах. Бальнеопроцедуры назначались при температуре 38°С в количестве 12 процедур на курс с постепенным удлинением приема с 5 до 12 минут. В сравнительном анализе было проведено исследование у 60 больных с аналогичными отклонениями, получавшими в курортном лечении пресные ванны.

У части лиц первой группы была изучена динамика клинических признаков с оценкой ЧД и показателей ПТХМВЫД в процессе принятия лечебных ванн (до и после процедуры).

Прием каждой ванны оказывал существенное влияние на самочувствие и кли-нико-функциональные показатели пациентов (рисунок 1). В процессе приема процедур выявлялось уменьшение воздействия последовательно с каждой однократной ванной и нарастание суммарного терапевтического эффекта в конце курсового лечения.

ЧД

I ряд

II ряд

4-

-

___________

—ь 1

птхм„

в л/с

до после I в

до после IV п

до после VI»

до после XII»

Рисунок 1 - Динамика показателей ЧД (I ряд) и ПТХМВЬ1Л (II ряд) у больных РБ под влиянием отдельных минеральных ванн (в) в процессе курсового лечения

Из 780 проведенных сеансов наблюдений были зарегистрированы: 171 (21,9%) - положительная реакция, 122 (15,6%) - отрицательные реакции и 487 (63,5%) - индифферентные реакции. Появление положительных и отрицательных реакций чаще отмечалось в первой половине лечения (соответственно 92 и 112 реакций), реже - во второй половине (79 и 10 реакций).

При выписке в основной подгруппе положительная динамика клинических признаков и функциональных показателей была отмечена у 140 из 150 больных (93,3%). У большинства пациентов в конце лечения уменьшился или прекратился кашель с мокротой (у 117 из 133 человек, 88,1%) и затрудненное дыхание (у 77 из 90 чел., 85,6%) (таблица 1). Потливость и недомогание уменьшились или исчезли у 52 из 60 пролеченных пациентов (86,7%). У всех наблюдаемых исчезли хрипы в легких (у 41 человек, 100%).

Под действием бальнеотерапии у пролеченных больных улучшились показатели ФВД. Положительная динамика MBJ1 была отмечена у 32 (37,1%) пациентов, пиковой скорости воздушного потока - у 31 (36,5%).

В процессе принятия лечебных ванн у наблюдаемых больных отмечалась положительная динамика фазовой структуры дыхательного цикла. По ЭМГ у ДМ при форсированном дыхании тоже определялись положительные сдвиги.

При комплексной оценке толерантности к физической нагрузке в 3 раза возросло количество пациентов со средней и высокой степенью выносливости, в 3 раза сократилось - с низкой. Неизменной осталась группа больных с очень низкой толерантностью.

Таблица 1 - Динамика изменений отдельных клинических признаков рецидивирующего бронхита в процессе бальнеолечения у больных основной и подгруппы сравнения

Признаки До лечения (п=210) После лечения

основная подгруппа (п=150) сравнительная подгруппа (п=60)

абс. число в% абс. число в% р< абс. число в% Р

Кашель с мокротой 182 86,7 15 10,0 0,001 20 33,9 <0,001

Затрудненное дыхание 124 59,0 12 8,0 0,001 6 10,2 <0,01 >0,05

Потливость 75 35,7 6 4,0 0,001 17 28,7

Наличие хрипов 44 20.9 - - . 0,001 3 5,1 <0,05

У больных, получавших в комплексной терапии пресные ванны, тоже была отмечена положительная динамика клинико-функциональных показателей, но выраженность их была менее заметна по сравнению с основной подгруппой. Уменьшились, но не исчезли кашель с мокротой, затрудненное дыхание и недомогание.

В процессе принятия индифферентных ванн у пациентов не отмечались статистически значимые отклонения показателей ФВД. Такая же закономерность определялась и по данным ЭМГ ДМ при форсированном дыхании (тенденция к снижению биопотенциалов на вдохе и выдохе).

В конце курортного лечения с использованием пресных ванн у 12 из 24 (50,0%) лиц молодого возраста отмечались положительные сдвиги показателей физической работоспособности, увеличился объем работы на ВЭМ, возросла относительная мощность, однако длительность восстановительного периода оставалась на прежних величинах.

Влияние бальнеопроцедур и сауны на больных РБ с коротким периодом ремиссии было изучено у 100 человек. В сравнительном анализе было проведено

исследование у 30 больных с аналогичными отклонениями, получавших в курортном лечении минеральные ванны.

Разработана методика приема процедур с чередованием ванн и сауны. Подросткам назначали 8-12 минеральных ванн при температуре 38°С по 5-8-10-12 минут и 4-6 саун при температуре в камере 80°С - 85°С и относительной влажности 15%. Длительность пребывания в сауне была 10-12 минут и сочеталась с двумя заходами и отдыхом между ними 15 минут. Термотерапия заканчивалась принятием кратковременного душа при температуре 20-25°С с постепенным снижением на 1-2°С, доводимой в последующие процедуры до 15-20°С.

Для обоснования назначения бальнеопроцедур и сауны у 35 больных второй группы были проведены клинико-функциональные наблюдения на отдельные минеральные ванны и сауны в процессе курсовой терапии. В процессе исследования влияния отдельных ванн и сауны у подростков определялись такие же закономерности функционального ответа, как и на отдельные бальнеопроцедуры: уменьшение воздействия последовательно с каждой однократной процедурой и нарастание суммарного эффекта в процессе курсового лечения. Однако при чередовании процедур у больных были отмечены и другие ответные реакции. При использовании сауны и ванны наблюдалось потенцирование позитивного воздействия двух терапевтических процедур. Суммарный эффект от процедуры к процедуре у пациентов с 3-месячным периодом ремиссии был положительный. Однократный прием сауны вызывал положительное воздействие на клинико-функциональные проявления заболевания. У 20 (57,1%) человек регистрировалось улучшение самочувствия, у 10 (28,6%) - ухудшение, характеризовавшееся появлением вялости, сонливости и слабости. У большинства больных (у 32 человек, 91,4%) улучшилось выделение мокроты и было отмечено ослабление затрудненного дыхания. У всех пациентов (35 человек, 100%) было зарегистрировано учащение дыхания после сауны (на 8,0 в минуту) (рисунок 2). Однако в течение 20 минут отдыха ЧД возвращалась к исходному уровню. У половины больных (18

человек, 51,4%) после сауны было отмечено увеличение показателей ПТХМ,Ы„ (на 0,19 л/с).

В дальнейшем уже после второй сауны ни у кого из пациентов не было отмечено ухудшение самочувствия. По-прежнему после каждой сауны, вплоть до последней процедуры, у всех больных регистрировалось учащение дыхания.

птхм

в л/с р«д

ло после до после до после до после до после до после 1с 2с 3 с 4с 5 с 6с

Рисунок 2 - Динамика показателей ЧД (I ряд) и ПТХМ^д (II ряд) у пациентов с коротким периодом ремиссии под влиянием отдельной саунопроцедуры (с) в процессе курсового лечения

Существенные отклонения на саунопроцедуру по данным ПТХМВЫЯ отмечались в первой половине курсового лечения, в среднем на 0,16 л/с, меньшие - со второй, в среднем на 0,03 л/с. Положительные изменения на процедуру встречались в 2,5 раза чаще, чем отрицательные.

Позитивная динамика на отдельную сауну сочеталась с более выраженными положительными изменениями и на лечебные ванны. В отличие от больных, получавших ванны без сауны, в группе пациентов, принимавших ванны и сауны, уже на третью ванну были зарегистрированы выраженные положительные сдвиги ПТХМ„ЫД (на 0,7 л/сек).

Использование лечебных ванн и сауны у лиц молодого возраста с РБ с 3-месячным периодом ремиссии во всех случаях (30 чел., 100%) при выписке при-

вело к улучшению течения заболевания. У больных исчез кашель с мокротой и затрудненное дыхание, прекратились потливость и недомогание, в легких не прослушивались сухие хрипы.

В подгруппе сравнения в конце лечения только у 26 из 30 пациентов (87,0%) была отмечена позитивная динамика клинического проявления Б. У 4 человек (13,0%) не было отмечено положительной динамики. У 6 наблюдаемых больных (20,0%) оставался кашель с мокротой, у 2 (6,6%) - затрудненное дыхание, у 3 (10,0%) - потливость и недомогание, у 2 (6,6%) - в легких прослушивались сухие хрипы.

Совместное воздействие бальнеотерапии и сауны у большинства пациентов (у 41 из 59 человек, 69,5%) привело к улучшению ФВД. Позитивные изменения МВЛ были отмечены у 39 из 56 человек (69,6%), и в целом по группе вентиляция возросла на 15,5 л (р<0,001). Увеличение ПС при форсированном дыхании определялось у 40 из 59 больных (67,8%). Уш повысилась на 0,8 л/с (р<0,01), У^ - на 1.0 л/с (р<0,01).

В подгруппе «без сауны» положительная динамика МВЛ была менее выражена. МВ увеличилась только на 8,5 л (р<0,05). возросла на 0,49 л/с (р<0,05), Урыд - на 0,40 л/с (р<0,05).

В процессе комбинированного использования бальнеотерапии и сауны у больных отмечалась позитивная динамика фазовой структуры дыхательного цикла. Значительно возросли фазы инспираторного (на 4,1%; р<0,01) и экспираторного (на 4,4%; р<0,01) плато, а также фаза равномерного вдоха (на 8,1%; р<0,001) и фаза равномерного выдоха (на 5,8%; р<0,001); сократились фазы замедления вдоха (на 3,4%; р<0,05) и выдоха (на 20,1%; р<0,001).

В форсированном режиме у пациентов второй группы также регистрировались положительные изменения в фазовой структуре дыхания. Значительно уменьшились фазы замедления вдоха (на 9,5%; р<0,001) и выдоха (на 12,3%; р<0:001); расширились фазы равномерного вдоха (на 7,8%; р<0,001) и выдоха (на 6,0%; р<0,01).

В подгруппе сравнения произошла позитивная динамика соотношений фазовой структуры, но она была не столь заметна. У больных с 3-месячным периодом ремиссии при спокойном ритме дыхания отмечалось только статистически значимое увеличение II фазы (на 3,5%; р<0,05) и VI фазы (на 3,4%; р<0,05). При форсированном дыхании регистрировалась тенденция к уменьшению фазы замедления выдоха (на 3,0%; р>0,05).

При форсированном дыхании у больных этой подгруппы отмечались положительные изменения ЭМГ на вдохе и выдохе (на 13,0 млВ и 10,1 млВ; р<0,01). Положительные изменения ЭМГ у пациентов были менее заметными (соответственно, 8,8 млВ и 6,0 млВ; р<0,05).

Эргометрические исследования, проведенные в конце лечения, у больных выявили значительные позитивные изменения (таблица 2). Подобные испытания в подгруппе сравнения тоже определили положительную динамику, но изменения показателей были не столь заметными.

Таблица 2 - Динамика толерантности к физической нагрузке больных с коротким периодом ремиссии в процессе бальнеолечения (б) и бальнео-, саунотерапии (б+с)

Показатели До лечения После лечения Р)< Р2< Рз<

X ±ш б б+с

X ±га X ±т

А (дж) 13248 721 21528 869 28014 931 0,001 0,001 0,05

\\7кг (вт/кг) 1,3 0,04 1.8 0,06 2,13 0,06 0,05 0,001 0,05

Т„ (мин) 3,9 0,2 5,4 0,2 6,3 0,2 0,01 0,01 0,05

Тюсст (мин) 9,3 0,4 6,8 0,3 5,1 0,3 0,01 0,001 0,05

Примечание: р| - статистически значимые отличия в подгруппе «6» до м после лечения: Р2 - статистически значимые отличия в «б+с» |руние до и после лечения: рз - статистически значимые отклонения по «б» подгруппе и «б+с» группе после лечения.

В процессе комбинированной бальнео- и саунотерапии произошли значительные динамические сдвиги функциональных показателей, выявленные при

физической нагрузке у пациентов с 3-месячным периодом ремиссии, ЧД возросла на 12,0 в мин. (до лечения на 30,0 в мин.). МОД увеличился на 8,6 л (до лечения на 15,2 л). РВ в конце ВЭМ поднялся на 20,6 л (р<0,001). Соотношение Кмнл^,, изменилось в положительную сторону на 1,19 (р<0,001) за счет снижения вентиляции (с 412% до 230% от исходного) и экономного повышения кровотока (с 169% до 276% от исходного). В результате проведенной терапии увеличение МОК произошло в результате возрастания УО на 15 мл. При поступлении у пациентов после нагрузки, наоборот, отмечалось падение УО на 20,8 мл.

Положительная динамика функциональных показателей в результативном своем проявлении была отмечена у пациентов, получавших бальнеотерапию и сауны, по данным БаО^ в конце ВЭМ нагрузки. У всех больных было отмечено физиологически нормальное отклонение (±2%) БаОг на PWCl7o. Подобные изменения происходили в конце лечения даже при возрастании мощности педальной нагрузки до 3 вт/кг.

В подгруппе сравнения были отмечены позитивные сдвиги функциональных показателей после ВЭМ, но они были незначительными. ЧД возросла на 22,0 в мин; МОД - на 12,2 л. РД поднялся только на 14,0 л. К«,,/.,», снизился на 0,81 за счет снижения МОД (с 412% до 363%) и увеличения МОК (со 159% до 241 %).

Динамика изменений показателей БаО? при физической нагрузке с субмаксимальным напряжением имела позитивную направленность. Однако в этой подгруппе 5% больных в конце бальнеолечения на малую и короткую нагрузку (1 вт/кг в течении 3 минут) давали повышение 8а02 до 98%.

Влияние бальнеопроцедур и мануальной терапии на больных ОРБ изучено у 35 пациентов. В сравнительном анализе (90 человек) было проведено исследование у больных с аналогичными отклонениями, получавших в курортном лечении минеральные ванны.

Мануальная терапия включала в себя различные элементы физического воздействия: массаж мягких тканей кожи, подкожной клетчатки, связочного аппарата и мышц, релаксация мышц, мобилизация суставов.

На курорте Белокуриха была предложена схема отпуска минеральных ванн и мануальных воздействий. Ванны отпускались в бальнеолечебнице при температуре 38°С. Длительность первого приема составляла 5 минут. На следующий день длительность бальнеопроцедуры возрастала до 8 минут. На третий день назначали мануальное воздействие, которое предписывали через день. При совпадении с ваннами мануальную терапию проводили после бальнеологического воздействия. Пациенты за весь период курортной терапии получали 10-12 ванн. Мануальное воздействие ограничивалось 7-8 процедурами на курс.

Динамика субъективных и объективных признаков заболевания, а также функциональных показателей отмечалась до и после каждой ванны и мануальной процедуры в течение курсовой терапии. Кроме того, у каждого больного отмечалась положительная динамика изменений ФБ.

В процессе бальнео- и мануальной терапии была определена такая же закономерность лечебного ответа, как и на бальнеотерапию - уменьшение воздействия последовательно с каждой однократной процедурой и нарастание суммарного эффекта в процессе курсовой терапии. Однако при совместном использовании этих процедур у пациентов были зарегистрированы и специфические реакции - потенцирование позитивного терапевтического эффекта двух процедур у больных ОРБ.

Назначенная мануальная терапия у пациентов с ОРБ вызывала положительные изменения клинического проявления болезни. У 25 человек (83,3%) определялось улучшение самочувствия. Кашель с мокротой уменьшился у 14 пациентов (46,7%), ослабление затрудненного дыхания - у 13 больных (43,3%). ЧД уменьшилась (с 25 до 24 в минуту) у 28 больных (93,3%). Показатели ПТХМ^ возросли (с 1,35 до 1,58 л/с) у 26 человек (86,7%) (рисунок 3). Существенные отклонения на мануальную процедуру по данным ПТХМ(КЩ отмечались больше в первой половине лечения (в среднем на 0,66 л/с), меньше - во второй (в среднем на 0,42 л/с).

Позитивная динамика на мануальное воздействие сочеталась с более выраженными положительными изменениями на лечебные ванны. В конце комплексной терапии с использованием бальнео- и мануальной терапии у пациентов регистрировалось значительное увеличение ПТХМ„ЫД (на 1,16 л/с; р<0,001).

ПТХ^ в л/с

чд

до после до после до после до после до после до после до после до после I н 2 м Зм 4м 5м 6м 7м 8м

Рисунок 3 - Динамика показателей ПТХМВЫД (I ряд) и ЧД (II ряд) у больных ОРБ под влиянием мануальных процедур (м) в процессе курсового лечения

Изменения частоты ФБ в шейно-грудном отделе позвоночника отличались определенными закономерностями. На каждой мануальной манипуляции было ликвидировано максимальное количество патологических изменений в ПДС. Однако для закрепления положительного эффекта необ ходимо изменить привычные статические и динамические стереотипы грудных и шейных мышц. Это достигалось с помощью регулярного повторения ма!гуального воздействия и применения методов лечебной физкультуры.

ФБ в

ряд

ряд

А

А

■Ум

А

IV

до после до после до после до после до после до после до после до после 1м 2м Зм 4м 5м 6м 7м 8м

Рисунок 4 Изменение частоты ФВ (в %) в грудном (I ряд) и шейном отделах позвоночника (II ряд) у больных с рецидивирующим обегруктивным бронхитом на отдельную мануальную процедуру (м) в процессе лечения

Сразу после первой мануальной манипуляции 42,0% из 56,0% ФБ в ШОП и 78,0% из 100% в ГОП были ликвидированы в ПДС. На следующий день они вновь возникали у 36,0% больных в шейном и у 59,0% - в грудном отделах. Но с каждой последующей мануальной процедурой количество ФБ значительно сокращалось (рисунок 4).

При выписке после применения лечебных ванн и мануальной терапии у всех наблюдаемых больных ОРБ (35 человек, 100%) отмечалось улучшение, в том числе у 12 пациентов (34,3%) - значительное. В подгруппе сравнения в конце курортной терапии только 81 из 90 больных (90,0%) выписались с улучшением. У 9 (10,0%) человек не было зарегистрировано положительной динамики клинического проявления Б.

Санаторное лечение с использованием термальных ванн и мануальной терапии у больных ОРБ привело к нормализации статической составляющей шейного и грудного отделов позвоночника за счет снятия ФБ. У 17 из 20 человек (85,0%) исчезли патологические искривления в грудном и шейном отделах позвоночника. У всех пациентов (23 человек, 100%) с триггерными зонами с гипералгезией в мышцах шеи и грудной клеггки, диагностированными при поступлении, они были ликвидированы.

Дискоординация биоэлектрической активности ДМ при форсированном дыхании, выявленная при первом мануальном тестировании, у всех пациентов (30 человек, 100%) с обструктивной формой РБ исчезла в конце лечения (таблица 3). У больных, получавших ванны и мануальные процедуры, в симметричных участках произошла нивелировка показателей ЭМГ. В триггерных зонах уменьшилась электрическая активность вдоха на 12,4 млВ (р<0,001) и выдоха - на 11,1 млВ (р<0,001) за счет расслабления напряженных мышц. В зоне расслабления регистрировалось увеличение ЭМГ вдоха на 12,2 млВ (р<0,001) и выдоха - на 11,1 млВ (р<0,001).

Таблица 3 - Динамика показателей ЭМГ (в млВ) ДМ при форсированном дыхании на симметричных участках спины у больных ОРБ при наличии триггерных зон в процессе бальнеологической и мануальной терапии

Акт дыхания До лечения После лечения

тригтерная зона зона расслабления триггерная зона р< зона расслабления Р<

X ±т X ±т X +ГО X ±т

вдох 49,1 1,3 24,5 0,9 36,7 1,0 0,001 36,7 1,0 0,001

выдох 44,3 1,2 22,1 0,9 зэд 1,0 0,001 33,2 1,0 0,001

При комплексной оценке регионального баланса была определена положительная динамика в процессе лечения у всех больных (таблица 4). У 26 человек полностью исчезла 3-ей и 2-ой степени РПДМ и только у 4 из 30 человек (13,3%) оставалась 1 -я степень регионального дисбаланса.

В подгруппе сравнения не произошло значительной динамики в изменении статической составляющей грудного и шейного отделов позвоночника: у половины больных (21 из 45 человек, 46,7%) оставались изменения в шейном и грудном отделах позвоночника, у 6 из 8 больных отмечалась дискоординация сокращения мышц живота, шеи и грудной клетки. Однако у 10 из 28 пациентов термальные ванны способствовали снятию гиперапгезии в мышцах шеи и грудной клетки. У абсолютного большинства больных (у 43 из 45 человек, 95,3%) в конце лечения оставались ФБ в ШОП И ГОП, а также дискоординация биоэлектрической активности ДМ при форсированном дыхании (у 44 из 45 человек, 97,8%). У всех наблюдаемых пациентов (45 человек, 100%) в конце лечения оставался РПДМ ГОП и ШОП.

Совместное воздействие бапьнеопроцедур и мануальной терапии у абсолютного большинства больных (у 29 из 30 человек, 96,7%) привело к улучшению ФВД. Положительная динамика МВЛ была отмечена у 28 из 29 больных (96,6%). В целом по группе она возросла на 26,0 л (р<0,001). Увеличение ПС при форси-

рованном дыхании определялось у 26 из 28 человек (92,9%). Увд возросла на 1,7 л/с (р<0,001), У»«, - на 1,4 л/с (р<0,01).

Таблица 4 - Частота изменений степени выраженности РПДМ грудного отдела позвоночника у больных РОБ в конце бапьнеолечения (б) и комбинированной бальнео-, мануальной терапии (б+м)

Отдел Степень Группа больных Р<

позвоночника РПДМ б+м (п=30) б(п=45)

абс. число % абс. число %

Грудной 1-я 4 13.3 17 37,8 0,001

2-я - - 22 48,9 0,001

3-я - - 6 13,3 0,05

В подфуппе сравнения позитивная динамика ФВД была значительно ниже. МВЛ увеличилась на 9,3 л (р<0,05), Ум - на 0,8 л/с (р<0,05), Увыя - на 0,7 л/с (р<0,05).

Эргометрические испытания, проведенные в конце лечения у больных четвертой группы, выявили значительные позитивные изменения. Подобные испытания, проведенные в сравниваемой подгруппе, определили положительную динамику, но она была менее заметна.

Значительные динамические сдвиги функциональных показателей при физической нагрузке произошли у больных ОРБ в процессе комплексного бальнеоте-рапевтического и мануального воздействия.

Положительная динамика функциональных показателей в результативном своем проявлении была отмечена у пациентов основной подгруппы по данным 8а02 в конце ВЭМ. У всех больных (30 человек, 100%) было определено физиологически нормальное отклонение 8а02 (±2%) на Р\УС|70. Подобные изменения происходили в конце лечения даже при возрастании мощности педальной нагрузки до 3 вт/кг.

В сравнительной подгруппе у пациентов были отмечены положительные сдвиги функциональных показателей после ВЭМ, но они были незначительными. Динамика изменений показателей ЯаОг при Р\\'С|то имела позитивную направленность. Однако в этой подгруппе у 3 больных (1,2%) на короткую (до 1 минуты) и малую нагрузку (1 вт/кг) определялось повышение БаОг до 98% за счет неэкономной гипервентиляции (более 400% от исходного).

Влияние бальнеопроцедур. сауны и мануальной терапии на больных ОРБ с коротким периодом ремиссии (2 месяца) было изучено у 30 человек. В сравнительном анализе было проведено исследование у 30 пациентов с аналогичными отклонениями, получавших в курортном лечении одни минеральные ванны.

Особый интерес в работе представляла группа больных, выписанных из санатория с результатом лечения «без улучшения». Традиционно у них были определены относительные противопоказания для назначения термальных минеральных ванн. Принятая методика назначения курортного лечения у этих пациентов (ин-дуктотермия на область грудной клетки и тепловые ингаляции раствора морской соли, терренкур, ЛФК, классический массаж грудной клетки и бальнеотерапия) не давали положительной динамики течения РБ.

В начале исследования были выявлены причины, приводящие к неэффективным лечебным мероприятиям. Ими оказались следующие. Первое - 2-месячный период ремиссии РБ. Второе - при принятии ванны у них отмечались негативные реакции на отдельные процедуры (усиление кашля, затруднение дыхания, усиление обструкции, снижение показателей ПТХМШ). Третье - очень низкая толерантность к физической нагрузке.

Под наблюдением находилось 30 пациентов. Все они приехали из отдаленных регионов России (Крайний Север - 24 человека, Дальний Восток - 6 человек). Лечение проходило в весенний период (апрель - май). Длительность ремиссии не превышала 2 месяцев.

Была отработана новая схема лечения этой подгруппы больных. Из-за отдаленности прибытия (климато-географические контрастные условия) им был уд-

линен период адаптации до 7-10 дней. 2-месячный период ремиссии заставил со 2-3 дня пребывания на курорте назначить сауну по ослабленной схеме: по 5 минут на заход при температуре в камере до 70°С. К третьей-четвертой процедуре длительность пребывания в тепловой камере удлинялась до 10 минут и температура повышалась до 75°С. Сразу после сауны этим больным проводили мануальные воздействия. Процедуры предписывались через день. Бальнеотерапию начинали давать после 10-12 дней пребывания на курорте. Ванны отпускались через день при температуре 38°С. В курсовом лечении пациенты с резко сниженной толерантностью получали 8 саун, 6 мануальных воздействий и 6 минеральных ванн.

Эффективность лечения в подгруппе больных с предложенным методом лечения (бальнеотерапии, сауны и мануальное воздействие) была очень высокая. Все они (30 человек, 100%) были выписаны со значительным улучшением. В подгруппе пациентов с традиционной курортной терапией результаты лечения были низкими. У всех наблюдаемых больных (30 человек, 100%) при выписке не было отмечено положительной динамики течения РБ. В основной подгруппе у пациентов (30 человек, 100%) исчезли или уменьшились кашель с мокротой, затрудненное дыхание, потливость. Аускультативно у них нормализовалось дыхание и исчезли сухие хрипы в легких (таблица 5).

Таблица 5 - Частота отдельных клинических проявлений РБ у подростков в конце бальнео-, сауно- мануальной терапии (б+с+м) и бальнеолечения (б)

Признаки Отсутствие Р< Наличие р<

б+с+м б б+с+м б

абс. % абс. % абс. % абс. %

чис- чис- число чис-

ло ло ло

Кашель 30 100 - - 0,01 - - 30 100 0,05

Затрудненное дыхание 30 100 - - 0,01 - - 30 100 0,05

Слабость 30 100 - - 0,01 - - 30 100 0,05

Сухие хрипы 30 100 - - 0,01 - - 30 100 0,05

Комплексное использование сауны, мануального воздействия и минеральных ванн у больных привело к нормализации статической составляющей в ШОП и ГОП за счет ликвидации ФБ. У 26 из 30 человек (87,0%) исчезли патологические искривления в этих отделах позвоночника. У всех пациентов (30 человек, 100%) были сняты триггерные зоны с гипералгезацией в мышцах шеи и грудной клетки.

Дискоординация биоэлектрической активности ДМ при форсированном режиме работы грудной клетки исчезла у всех больных (13 человек, 100%). У всех пациентов (30 человек, 100%) в симметричных зонах произошла нивелировка показателей ЭМГ. В тригтерных зонах снизилась активность мышц вдоха на 21,4 млВ (р<0,001) и выдоха - на 20,7 млВ (р<0,001) за счет снижения напряжения в мышцах. В зонах расслабления отмечено увеличение биоэлекрической активности на вдохе (на 15,2 млВ; р<0,01) и на выдохе (на 14,8 млВ; р<0,01).

При выделении степени изменения регионального дисбаланса в процессе лечения у больных определялось снижение выраженности РПДМ до 0 или 1-ой степени.

В подгруппе пациентов с предписанным традиционным терапевтическим курсом не было отмечено положительной динамики частоты ФБ, случаев измененной статической составляющей, а также наличия триггерных зон. По-прежнему у них регистрировался РПДМ и биоэлектрический дисбаланс ДМ различной степени выраженности. У больных, получавших бальнео-, сауно- и мануальные процедуры, при выписке было отмечено значительное улучшение показателей ФВД: возросла ЖЕЛ (с 77% до 95% от должной ЖЕЛ), МВЛ (с 60% до 90% от должной МВЛ).

У пациентов, получавших традиционный курс курортной терапии, не было отмечено положительной динамики ФВД. Оставались низкими показатели ЖЕЛ (ниже 80% от должной ЖЕЛ) и МВЛ (ниже 70% от должной МВЛ).

У больных при спокойном дыхании в конце лечения было зарегистрировано значительное улучшение данных хроноструктуры фаз дыхания, которое характеризовало гармонизацию дыхательного цикла (рисунок 5). Достоверно возросли

фазы инспираторного (на 4,0%; р<0,05) и экспираторного плато (на 4,2%; р<0,05), а также равномерные фазы вдоха (на 11,4%; р<0,001) и выдоха (на 10,0%; р<0,001); сократились фазы замедления вдоха (на 4,0%; р<0,01) и выдоха (на 20,0%; р<0,001). ВДК снизилась в сторону относительного уменьшения выдоха. В форсированном режиме была отмечена существенная динамика в фазовой структуре дыхания (рисунок 6). Значительно уменьшились фазы замедления вдоха (на 6,7%; р<0,01) и выдоха (на 6,1%; р<0,01); относительно расширились фазы равномерного вдоха (на 13,7 %; р<0,001) и выдоха (на 4,0%; р<0,05). У подростков по показателям ВДК определялось относительное сокращение выдоха.

50 40 30 20 10 0

I И III IV V VI VII VIII

фаза дыхания

□ до печения ■ после лечения в основной подгруппе Dпосле лечения в сравнительной подгруппе

Рисунок 5 - Динамика хроноструктуры (в %) спокойного дыхания (с I по VIH фазы) у больных с РБ при бальнео-, сауно-, мануальной терапии (основная подгруппа) и при бальнеотерапии (подгруппа сравнения)

У пациентов с традиционным лечением не произошли позитивные изменения в хроноструктуре спокойного и форсированного дыхания.

При форсированном режиме дыхания у больных основной подгруппы регистрировалась положительная динамика ЭМГ на вдохе (снижение на 15 млВ; р<0,05) и на выдохе (снижение на 14 млВ; р<0,05). Существенные изменения произошли у больных в конце лечения - по данным Sa02. Если до лечения определялось повышение Sa02 до 98% на кратковременную незначительную ВЭМ нагрузку (ме-

нее 1 вт/кг), то в конце на большую нагрузку (более 2 вт/кг) регистрировалось снижение БаОг на 2% от исходного. Положительной динамики в подгруппе сравнения у больных с традиционным лечением по данным ЭМГ и ОГГ не наблюдалось.

I II III Л/ V VI

фаза дыхания

□ до лечения ■ после лечения в основной подгруппе □ после лечения е сравнительной подгруппе

Рисунок 6 - Динамика хроноструктуры (в %) форсированного дыхания (с I по VI фазы) у больных с РБ при комплексной бальнео-, сауно-, мануальной терапии (основная подгруппа) и при бальнеотерапии (подгруппа сравнения)

Эргометрические испытания у пациентов, получавших предложенный метод лечения, выявили значительные позитивные изменения (таблица 6). Работа, выполненная при педалировании, возросла более чем на 5,1 кдж (р<0,001). Относительная мощность при достижении субмаксимальной нагрузки увеличилась на 0,5 вт/кг (р<0,001). Время работы удлинилось на 1,5 мин. (р<0,001). Восстановительный период после нагрузки сократился на 1,7 мин. (р<0,001). Подобные исследования у пролеченных подростков по традиционной методике не давали положительных изменений.

Таблица 6 - Показатели толерантности к физической нагрузке больных ОРБ в конце комбинированной сауно-, мануальной-, бальнеотерапии (основная) и бальнеотерапии (сравнительная)

Показатель До лечения После лечения

основная Р1< сравнительная Р2> Рз>

X ±т X ±т X ±ш

А (кдж) 5,1 0,5 13,0 0,6 0,001 6,6 0,7 0,05 0,001

Ш/кг (вт/кг) 1,0 0,1 1,7 0,2 0.01 1,3 0,1 0,05 0,05

Тр.6 (в МИН.) 1,5 0,2 3,1 0,6 0,001 1,9 0,2 0,05 0,001

(в мин.) 15,6 1.0 7,3 0.5 0,001 12,6 0,9 0.05 0,01

Примечание: р> - статистически значимые отличия в основной подгруппе до и после лечения; р2 - статистически значимые отличия в сравнительной подгруппе до и после лечения; -статистически значимые отклонения по основной и сравнительной подгруппе после лечения.

Значительные динамические сдвиги функциональных показателей при физической нагрузке произошли у больных при использовании комбинированного лечения (таблица 7). Пациенты на значительную нагрузку давали менее выраженную гипервентиляцию. ЧД возросла у них только на 11,0 в минуту (до лечения - на 28,1 в минуту). МОД увеличился на 6,1 л (до лечения - на 12,9 л). РВ в конце педальной нагрузки возрос на 41,8 л (р<0,001). К«^^. изменилось в позитивную сторону на 0,15 (р<0,001) за счет снижения вентиляции (с 353% до 220% от исходного) и экономного повышения кровотока (с 162% до 256% от исходного). В результате проведенной терапии увеличение МОК произошло за счет возрастания УО на 12 мл. До лечения этот показатель, наоборот, при на!рузке уменьшался на 11 мл.

В подгруппе больных с традиционным лечением в конце лечения не было отмечено положительной динамики функциональных показателей при РУА'Спо. По-прежнему оставалась высокая неадекватная гипервентиляция и неэкономное возрастание МОК (165%) со снижением УО (11 мл) при очень низкой толерантности к физической нагрузке (1 вт/кг).

В результате проведенного исследования нами была разработана новая концептуальная закономерность биомеханики дыхательных мышц. Работа пяти

групп ДМ (агонисты, синергисты, фиксаторы, нейтрализаторы и антагонисты) рассмотрена в восьмифазном цикле спокойного дыхания и в шестифазном цикле форсированного дыхания.

В биомеханике дыхательного цикла участвуют четыре основных мышечных образования: межреберные наружные и внутренние мышцы, диафрагма и мышцы брюшного пресса.

Таблица 7 - Функциональные показатели у больных с ОРБ при физической нагрузке в конце комбинированной сауно-, мануальной-, бальнеотерапии (основная) и бальнеотерапии (сравнительная)

Показатель До лечения После лечения

основная Pi< сравнительная Р2> Рэ<

X ±ш X ±ш X ±ш

МОК (л) 6,3 0,6 10,5 0,9 0,01 6,9 0,7 0,05 0,01

УО (мл) 39,5 0,3 61,2 5,6 0.01 40,9 4,4 0,05 0,01

МОД (л) 20,1 2,0 11,2 0,5 0,001 17,0 1,6 0,05 0,01

ЧД (в мин) 54,3 5,0 37,1 2,8 0,01 52,0 4,1 0,05 0,01

К вен/кров 3,1 0,3 1,1 0,1 0,001 2,1 0,2 0,05 0,001

рез.вент.(л) 25,0 2,5 41,8 4,3 0,001 29,0 2,6 0,05 0,001

Примечание: р| - статистически значимые отличия в основной подгруппе до и после лечения, рг - статистически значимые отличия в сравнительной подгруппе до и после лечения; р3 -статистически значимые отклонения по основной и сравнительной подгруппе после лечения.

Биомеханика наружных межреберных мышц. Mm. intercostales externi являются мышцами - агонистами вдоха, которые обеспечивают передвижение вышестоящего ребра вперед и нижестоящего - назад. Наружные межреберные мышцы заполняют позвоночную часть межреберных промежутков до хрящевого образования грудинной части. Волна сокращения мышечных волокон дыхательных мышц идет по типу «челнока». На вдохе сокращение начинается с позвоночной части наружных межреберных мышц, доходя до хрящевой части, с переходом на внутренние межреберные мышцы. За сокращением идет расслабление в такой же

последовательности на всем цикле вдоха Работа наружных мышц в качестве аго-ниста вдоха осуществляется с I фазы ускорения до IV фазы инспираторного плато (таблица 8). Нейтрализация движения ребер вперед-назад обеспечивается верхними и нижними мышцами в межреберных промежутках. Кроме того, симметричное сокращение их справа и слева создает гармоничное расширение всех межреберных промежутков. Нейтрализация осуществляется с I по IV фазы дыхания.

Фиксация с отсутствием добавочных движений осуществляется с одной стороны позвоночным столбом, с другой стороны - грудиной. Она проводится с I по IV фазы вдоха.

Таблица 8 - Участие различных групп ДМ в восьми фазах дыхательного цикла

Группа ДМ Функциональная обязанность Фаза дыхательного цикла

Вдох выдох

Агонисты Основное усилие (наружные и внутренние м/р ДМ, диафрагма, брюшной пресс) ускорение (I ф.), равномерная (II ф.), замедление (Ш ф ): плато (IV ф.) ускорение (V ф ), равномерная (VI ф.), замедление (VII ф ), плато (VIII Ф)

Синсрги-сты Форсированное дыхание (вспомогательные ДМ) ускорение (I ф.), равномерная (II ф ), замедление (Шф) ускорение (V ф.), равномерная (VI ф.), замедление (VII ф.)

Нейтрализаторы Короткая траектория движения (вспомогательные ДМ) ускорение (I ф ), равномерная (П ф ), замедление (IH ф.) ускорение (V ф ), равномерная (VI ф.), замедление (VII ф.)

Фиксаторы Отсутствие добавочных движений (агонисты и си-иергисгы с симмет-ричным сокращением) ускорение (I ф ), равномерная (11 ф.), замедление (III ф.), плато (IV ф.) ускорение (V ф.), равномерная (VI ф.), замедление (VII ф ), плато (VIII Ф)

Антагониста Внутренние и наруж-ные м/р ДМ, брюшной пресс, диафрагма ускорение (III ф.), плато (IV ф.) ускорение (VII ф), плато (VIII ф.)

Мышцы синергисты - это вспомогательные дыхательные мышцы вдоха, которые подключаются по мере возрастания форсированности дыхания с I по III фазы дыхания.

Антагонистами наружных межреберных мышц являются внутренние межреберные мышцы, которые подключаются в момент III фазы вдоха (замедление). Сохраняя силовое напряжение и растягиваясь, они плавно останавливают фазу вдоха.

Биомеханика внутренних межреберных мыши. Мш. intercostales interni являются мышцами - агонистами выдоха, которые обеспечивают передвижение вышестоящего ребра назад и нижестоящего - вперед на всем цикле выдоха.

Внутренние межреберные мышцы заполняют межреберные промежутки до угла ребра с грудинной части, включая хрящевую часть. На выдохе сокращение начинается с грудинной части внутренних межреберных мышц, доходя до угла, с переходом на наружные межреберные мышцы. За сокращением идет расслабление в такой же последовательности. Работа внутренних мышц в качестве агониста выдоха осуществляется с V фазы ускорения до VIII фазы экспираторного плато.

Нейтрализация движения назад-вперед обеспечивается верхними и нижними мышцами в межреберных промежутках с V до VIII фазы.

Фиксация осуществляется позвоночным столбом и грудиной с V по VIII фазы.

В качестве мышц - синергистов выступают вспомогательные дыхательные мышцы с V по VII фазы.

Антагонистами внутренних межреберных мышц являются наружные межреберные мышцы, которые подключаются в момент VII фазы (замедление) выдоха. Сохраняя силовое напряжение и в экспираторном плато, растягиваясь, они плавно останавливают фазу выдоха.

Биомеханика диафрагмы. Диафрагма является агонистом вдоха. Основное ее усилие направлено на расширение грудной клетки и увеличение объема в ее ниж-

ней части на всем цикле вдоха (с I фазы ускорения вдоха до IV фазы инспиратор-ного плато).

К синергистам будут относиться мышцы, поднимающие ребра и грудину, расширяющие грудную клетку в переднезаднем направлении, увеличивая объем в ее верхней части (m. sternoclaidomastoideus, шт. serratus anterior, media, posterior). Эти мышцы подключаются при форсированном дыхании с I по IV фазы вдоха.

Нейтрализация действия диафрагмы по снятию побочных эффектов осуществляется симметричным сокращением справа и слева мышц агонистов и синерги-стов с целью исключения поворота или наклона грудной клетки на всем цикле вдоха (с I по IV фазы).

Диафрагма является очень мощным мышечным образованием, способным при форсированном дыхании «втягивать» нижнюю апертуру вовнутрь. Для усиления фиксации костного остова, куда прикрепляется диафрагма, существует мышечная группа, которая делает нижнюю апертуру более жесткой. Это мышцы, разводящие ребра. К ним относят: pars abdominalis m. pcctoralis major и pars inferior m. serratus anterior, прикрепляющиеся к десятому, девятому, восьмому и седьмому ребрам, совместно с m. rhomboideus, т. obliquus abdominis externus, т. latissimus dorsi, т. serratus posterior inferior, mm. levatores costarum.

Кроме того, при своем сокращении диафрагма тянет легкие вниз. Купол легких справа и слева подтянут связками к телу первого грудного позвонка, к верхнему краю первого ребра и к поперечным отросткам шестого и седьмого шейных позвонков. Купол фиксируется и подвешивается в верхней апертуре грудной клетки. Поэтому побочное движение - сгибание туловища в шейно-грудном отделе - нивелируется (фиксация) напряжением выпрямляющих мышц туловища. Мышцы - фиксаторы сокращаются на всем цикле вдоха (с I по IV фазы).

Работа мышц антагонистов диафрагмы имеет определенную специфику. Для экономной работы грудино-брюшной преграды в брюшной полости создается пониженное внутрибрюшное давление, которое определяется расслаблением

мышц брюшного пресса, а также расслаблением тазовой диафрагмы. Поэтому при своем напряжении мышцы тазовой диафрагмы и брюшного пресса будут являться антагонистами. Они начинают напрягаться в III и IV фазах дыхательного цикла, как бы плавно останавливая вдох.

Биомеханика мышц брюшного пресса. Мышцы брюшного пресса являются агонистами выдоха, которые обеспечивают поднятие нижнего края легких на всем протяжении выдоха (с V по VIII фазы), путем создания повышенного внут-рибрюшного давления.

Мышцы - синергисты наклоняют туловище вперед, опуская нижний край грудной клетки (ш. quadratus Iumborum, m. psoas major), обеспечивают выдох при форсированном дыхании (с V по VII фазы).

Нейтрализация мышц выдоха обеспечивается симметричным сокращением агонистов и синергистов справа и слева. Подобные сокращения снимают ротационные движения туловища и наклоны в сторону. Мышцы сокращаются на всем цикле выдоха (с V по VIII фазы).

Мышцы - фиксаторы выдоха удерживают высокое давление в брюшной полости. К ним относятся мышечные образования тазовой диафрагмы. Они сокращаются на всем цикле выдоха (с V по VIII фазы).

К антагонистам выдоха относятся диафрагма, мышцы, поднимающие верхние ребра и грудину, выпрямитель туловища, большая грудная мышца, передняя зубчатая вмесге с ромбовидной мышцей, широчайшая мышца спины, наружная косая мышца живота, нижняя задняя зубчатая мышца, мышцы, поднимающие нижние ребра. Они подключаются в VII и VIII фазах, как бы плавно останавливая выдох. Массивность подключения антагонистов определяется форсированностью выдоха.

При брюшном и нижнем грудном типе дыхания в биомеханику дыхания подключаются диафрагма, межреберные наружные и внутренние мышцы. При верхнем и среднем грудном типе дыхания, кроме межреберных мышц, принимают

участие мышцы верхнего плечевого пояса. Для изолированного верхнего и среднего грудного дыхания необходимо при усиленном дыхательном движении зафиксировать плечевой пояс.

Наличие у больных РБ РПДМ грудной клетки и биоэлектрической дискоор-динации мышц спины на симметричных участках изменяют координированную биомеханическую работу ДМ. Разные группы мышц у пациентов с РБ в фазе ремиссии не одинаково отвечают на измененные условия функционирования.

Работа агонистов и антагонистов мышц вдоха и выдоха (наружные и внутренние межреберные мышцы, диафрагма, мышцы брюшного пресса) изменяется у подростков, больных РБ в фазе ремиссии.

Видимые патологические отклонения в биомеханике у подростков, больных РБ, отмечаются в работе мышц - синергистов, нейтрализаторов и фиксаторов. При наличии зон биоэлектрической дискоординации в виде напряжения или расслабления регистрируются различные биомеханические расстройства ДМ. В результате десин-хронной работы синергистов, нейтрализаторов и фиксаторов при выраженных расстройствах (3-я степень) дискоординации с зонами напряжения и зонами расслабления регистрируется полная деформация временной структуры дыхательного цикла (укорочение фаз ускорения и замедления, расширение равномерных фаз).

В процессе комбинированной бальнео- и мануальной терапии у пациентов с ОРБ отмечалась позитивная динамика фазовой структуры дыхательного цикла. Ликвидация ФБ, исчезновение триггерных зон с гипералгезией и нормализация регионального постурального баланса мышц в ГОП и ШОП привели к гармонизации длительности различных фаз дыхательного цикла.

В процессе курсового лечения у подростков, больных ОРБ, отмечается положительная динамика измененной биомеханики ДМ. Под действием термальных минеральных ванн происходит седативное и релаксирующее действие на ДМ в зонах напряжения (триггерные). Снятие ФБ в межпозвоночных и реберно-позвоночных сочленениях, а также нормализация РПДМ в ПДС ГОП с помощью приемов мануальной терапии снимают биоэлектрическую дискоординацию мышц спины на симметричных участках. Тонизирующее влияние мануального

воздействия и дыхательной гимнастики способствуют напряжению ДМ в зонах расслабления.

В первой группе основной подгруппы больных, получавших в комплексной курортной терапии лечебные минеральные ванны, улучшение было отмечено у 140 из 150 (93,3%) пациентов, в том числе значительное - у 30 человек (20,0%). У 16,4% наблюдаемых больных в сравнительной подгруппе не было достигнуто улучшение Б и они выписались с оценкой «без перемен» (рисунок 7). Пациентов с ухудшением состояния не отмечалось.

В зависимости от назначенного санаторного лечения эффективность лечения была различной. Все больные (100 человек, 100%) с 3-месячным периодом ремиссии при использовании саунотерапии и белокурихинских минеральных ванн выписались с улучшением, в том числе половина из них - со значительным (рисунок 8).

153 1

Я2

□ 3

Основная подгруппа Подгруппа сравнения

Рисунок 7 - Непосредственные результаты лечения больных РБ в первой группе (1 - улучшение, 2 - без перемен, 3 - значительное улучшение)

Сравниваемая подгруппа давала худшие результаты. С улучшением выписалось 74 из 100 (74,0%) пациентов, из них со значительным улучшением - 16 (16,0%), без перемен - 9 (10,0%).

50.0%

10.0%

13.4%

ей: ■ 2

□ 31

бальнеотерапия

бальнео-, сауногерапия ----------г------

Рисунок 8 - Непосредственные результаты лечения больных ОРБ во второй группе (1 - улучшение, 2 - без перемен, 3 - значительное улучшение)

Выработанная новая методика комплексного последовательного назначения сауны, мануальной терапии и минеральных ванн у наблюдаемых больных с резко сниженной толерантностью к физической нагрузке дала очень хорошие результаты. Все они (30 человек, 100%) выписались со значительным улучшением. Традиционная терапия у этих пациентов не приводила к улучшению. Все они (30 человек, 100%) вошли в группу «без перемен».

Рисунок 9 - Непосредственные результаты лечения у больных ОРБ с использованием мануальной-, бальнеотерапии и бальнеолечения (1 - улучшение, 2 - без перемен, 3 - значительное улучшение)

Отдаленные результаты были исследованы методом анкетирования. Анкетирование проводилось через 3 месяца после лечения, 6 месяцев, 1 год и 2 год* Анализ эффективности за 3-месячный период был проведен у 195 больных, за > месячный - у 190, за годовой отрезок времени после курортной терапии - у 136, за 2 года - у 147. Всего за двухлетний период было послано 2100 писем-анкс. и получено 718 ответов.

Через 3 месяца после санаторно-курортной терапии улучшение отмечалось у 171 из 185 (92,4%) пациентов, в том числе значительное - у 74 (40%). У 14 наблюдаемых больных (7,6%) не было отмечено положительной динамики течения рецидивирующего бронхита. Ухудшения состояния ни у кого из пролеченных пациентов на курорте Белокуриха в посткурортный период не отмечалось.

16,0%

мануальная и бальнеотерапия

бальнсолсчение

За второй трехмесячный период после санаторного лечения в состоянии улучшения было 160 из 180 (88,9%) больных, в том числе значительного - 82 (45,5%). В состоянии «без перемен» пребывало 19 (10,5%) пациентов.

За второе полугодие в состоянии улучшения было 150 из 176 (85,2%) наблюдаемых больных, в том числе значительного - 70 (39,8%). 26 пациентов (14,8%) составили группу «без перемен», и у этих пролеченных в течение 6-12 месяцев не было определено дальнейшего улучшения.

Таблица 9 - Динамика показателей заболеваемости больных РБ в отдаленные сроки после курортного периода (один год) в 1-ой группе основной и сравнительной подгрупп

Показатели До лечения После лечения

основная сравнительная

X ±ш X ±ш Pi< X ±т Pi< Рз<

Среднее число случаев 3,1 0,2 0.5 0,1 0,001 1,1 0.1 0,001 0,05

Среднее число дней 29,5 3,0 5,9 0,5 0,001 10,0 1,0 0,01 0,01

Примечание: р| - статистически значимые отличия в основной подгруппе до и после лечения; рг - статистически значимые отличия в сравнительной подгруппе до и после лечения; р; -статистически значимые отклонения по основной и сравнительной подгруппе после лечения.

В последующие 2 года состояние улучшения было у 100 из 137 (72,9%) больных, в том числе значительное - у 41 (29,9%). 37 (27,1%) пациентов составили группу «без перемен».

За первый год после проведенного лечения в сравнении с аналогичным периодом до санатория в 6,5 раза уменьшилось среднее число случаев рецидива бронхита на одного наблюдаемого, в 5,0 раз сократилось среднее число дней обострения (таблица 9).

Во второй год по сравнению с первым количество рецидивов возросло в 2,3 раза, но этот показатель оставался ниже, чем был до курорта. Также увеличилось число дней обострения - в 1,7 раза, но и оно было меньше в сравнении с доку-

рортным периодом. Аналогичная динамика прослеживалась и с показателем длительности обострения; он поднялся до 11,0 дней на один случай.

Выводы

1. Комплексное лечение больных РБ в фазе ремиссии с использованием лечебных минеральных ванн является эффективным терапевтическим методом воздействия, повышающим функциональные возможности респираторной и сердечно-сосудистой систем и увеличивающим толерантность к физической нагрузке. Общая эффективность лечения пациентов, получавших лечебные минеральные ванны, выше на 12,8% и со значительным улучшением - на 20,0%, чем в 1руппе больных, получавших пресные ванны.

2. Сауна в сочетании с бальнеопроцедурами оказывает взаимно потенцирующий положительный лечебный эффект у больных РБ с трехмесячным периодом ремиссии, выражающейся в нормализации показателей ФВД, в улучшении хроноструктуры дыхательного цикла, в снижении биоэлектрической активности ДМ и в возрастании толерантности к физической нагрузке. Общая эффективность лечения пациентов с трехмесячным периодом ремиссии при использовании этого комплекса выше на 13,2% и со значительным улучшением - на 39,6%, чем в группе пациентов с назначенной только бальнеотерапией.

3. Сочетанное использование мануальных и бальнеологических процедур в терапии вызывает потенцирующее позитивное воздействие у больных ОРБ в фазе ремиссии, выражающееся в нормализации хроноструктуры дыхательного цикла, в ликвидации ФБ и РПДМ в ПДС, в снижении дискоорди-надии биоэлектрической активности ДМ на симметричных участках грудной клетки, в возрастании толерантности к физической нагрузке, а также в улучшении функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем при велоэргометрии. Общая эффективность лечения боль-

ных, получавших ванны и мануальные процедуры, выше на 10,0% и со значительным улучшением - на 17,1%, чем в группе пациентов с назначенной только бальнеотерапией.

4. Для больных ОРБ с двухмесячным периодом ремиссии и очень низкой толерантностью к физической нагрузке разработан новый метод комплексного назначения лечебных минеральных ванн, сауны и мануальной терапии. Общая эффективность лечения с использованием этого комплекса у таких пациентов оценивается как значительное улучшение (100%), в отличие от больных, не получавших предложенной терапии (при выписке «без перемен»).

5. У пациентов были выделены пять групп дыхательных мышц - агонисты, синергисты, нейтрализаторы, фиксаторы и агонисты, которые в восьми-цикловом акте дыхания обеспечивают плавность кинетической функции грудной клетки. При РБ определяются изменения в синхронной работе пяти групп дыхательных мышц. Комплексное лечение подростков, больных РБ, способствует коррекции дискоординированной биомеханики ДМ, нормализует биоэлектрическую составляющую, баланс тонусо-силового взаимоотношения мышц грудной клетки и хроноструктуру дыхательного цикла.

6. Отдаленные результаты лечения в первый год после санаторной терапии, по сравнению с показателями за аналогичный период до санатория, характеризуются снижением в 6,3 раза числа случаев рецидива Б и сокращением в 12,6 раза длительности протекания рецидива.

7. Разработанный метод комплексного воздействия с включением бальнео-проиедур, сауны и мануальной терапии дал возможность внести в показания для лечения больных РБ в фазе ремиссии в санаторных условиях.

Практические рекомендации

1. Лечебный комплекс с использованием минеральных ванн, сауны и мануальной терапии в условиях санатория показан больным НРБ и ОРБ с двух-, шестимесячным периодом ремиссии со сниженной толерантностью к физической нагрузке (очень низкий уровень, низкий и средний).

2. У больных с трехмесячным периодом ремиссии используется более эффективный метод комбинированного назначения сауны и бальнеотерапии. У пациентов с ОРБ применяется сочетанная мануальная и бальнеотерапия. У наблюдаемых пациентов с ОРБ с двухмесячным периодом ремиссии с очень низкой толерантностью к физической нагрузке (удерживаемая мощность 1 вт/кг при Р\УС,70 в течение 2 минут и неадекватно высокая гипервентиляция свыше 400% от исходного, приводящая к повышению БаОг выше 96%) лечебные мероприятия строятся с предварительного назначения сауны и мануальной терапии (на 3-4 день пребывания на курорте) и с последующим предписанием бальнеотерапии (на 10-12 день).

3. Ванны назначаются при температуре 38°С, длительностью 5-12 минут по 10-12 процедур на курс. Лечебные ванны отпускаются ежедневно или через день с дневным перерывом. Сауна предписывается в количестве 4-6 процедур на курс один-два раза в неделю длительностью 5-10 минут с двумя посещениями термального помещения и отдыхом между заходами по 15 минут. Температура в помещении 70°С-80°С с относительной влажностью 10-15%. В конце термопроцедуры принимается контрастный душ при температуре не ниже 20°С. Обязательно питье минеральной воды до 250 мл. Сауна назначается в дни отдыха от ванн. Мануальная терапия предписывается через день в количестве 6-8 процедур на курс. Мануальные воздействия сочетаются с ваннами и с сауной и отпускаются после посещения их.

Список работ, опубликованных по диссертации

1. Елисеев, В.А. Эффективность лечения больных хроническим бронхитом на курорте Белокуриха в различные сезоны года / В.А. Елисеев, А.Е. Фомин, Г.В. Трубников // Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких. Том 2.- Москва, 1985.— С. 55-56.

2. Елисеев, В.А. Экономическая эффективность санаторно-курортного лечения работников сельского хозяйства больных хроническим бронхитом // Комплексные гигиенические исследования здоровья больных сельского населения Сибири. - Барнаул, 1986. - С. 154-155.

3. Елисеев, В.А. Лечение больных хроническим бронхитом на курорте с термальными радоновыми водами // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1986. - № 4. - С. 57-69.

4. Елисеев, В.А. Метеотропные реакции у больных хроническим бронхитом на курорте Белокуриха // Актуальные вопросы курортологии Сибири и Дальнего Востока. - Белокуриха, 1988. - С. 293-294.

5. Елисеев, В.А. Эффективность лечения больных НЗЛ у подростков, прибывших на курорт Белокуриха из различных регионов страны // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения детей нетуберкулезными заболеваниями. - Евпатория, 1988.-С. 105-106.

6. Елисеев, В.А. Анализ неэффективного лечения подростков, больных НЗЛ в условиях санатория для родителей с детьми // Санаторно-курортное лечение заболеваний органов кровообращения и дыхательной системы у детей. - Хабаровск, 1988. - С. 109-110.

7. Елисеев, В.А. Эффективность реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях Сибири с использованием радонового курорта Белоку-рихаЛГ.В. Трубников, И.А. Кунгуров, В.А. Елисеев // Бюллетень Сибирского отделения АМН СССР. - 1989. - № 2. - с. 66-69.

8. Елисеев, В.А. Сравнительная эффективность реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях Сибири с использованием радонового ку-

рорта Белокуриха и курортов климатоконтрастных зон / Г.В. Трубников, И.А. Кунгуров, В.А. Елисеев И Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. - Барнаул, 1989. - С. 96-99.

9. Елисеев, В.А. Мануальная терапия у подростков с рецидивирующим бронхитом и функциональными искривлениями позвоночника на курорте Белокуриха / В.А. Елисеев, Г.В. Трубников // Пульмонология 1997. VII национальный конфесс по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - С. 69-70.

Ю.Елисеев, В.А. Сочетанная мануальная и термотерапия у подростков с рецидивирующим бронхитом при комплексном курортном лечении / В.А. Елисеев, Г.В. Трубников // Пульмонология 1999. IX национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - С. 220-221.

П.Елисеев В.А. Фитотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении подростков с рецидивирующим бронхитом / В.А. Елисеев, Г.В. Трубников, В.В. Петракова // Фармацевтический вестник Алтая - 1999. - № 20. - С. 1314.

12. Елисеев, В.А. Лекарственные травы в санаторном лечении микроэлементной недостаточности у подростков с рецидивирующим бронхитом / В.А. Елисеев. A.B. Пузанов, Г.В. Трубников, В.В. Петракова // Фармацевтический вестник Алтая. - 2000. - № 12.-С. 9-10.

П.Елисеев, В.А. Особенности анатомического строения ребер и позвонков различных отделов грудной клетки / Ю.А. Высоцкий, В.А. Елисеев // Морфология и хирургия. Вып. 2. Научные труды. Том 15. - Новосибирск, 2000. - С. 60-62.

И.Елисеев, В.А. Фтор в минеральных водах // Геохимическая экология и биохимическое изучение таксонов биосферы. - Новосибирск, 2000. - С. 249-250.

15. Елисеев, В.А. Бальнеологические курорты Сибири с фтористыми минеральными водами и их экономическая значимость / В.А. Елисеев, Ю.Н.

Акуленко II Экономика природопользования алтайского региона: История, современность, перспективы. - Барнаул: Из-во АГУ, 2000. - С. 307-310.

16. Елисеев, В.А. Радоновые воды Алтая и их использование в санаторно-курортной практике / В.А. Елисеев, Ю.Н. Акуленко, A.B. Пузанов // Известие АГУ. - 2000. - № 3. - С. 63-65.

17.Елисеев, В.А. Фазовый анализ дыхательного цикла при обструктивном синдроме // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2001. Вып. 10.-С. 32-36.

18. Елисеев, В.А. Кремнистые минеральные воды Юга Западной Сибири и их лечебное использование / В.Б. Адилов, В.А. Елисеев, A.B. Пузанов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2001.-№ 1. - С. 41-43.

19. Елисеев, В.А. Влияние однократной термальной ванны на детей с рецидивирующим бронхитом (РБ) / В.А. Елисеев, В.В. Петракова// Пульмонология 2002. XII национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2002.-С. 365-366.

20. Елисеев, В.А. Термальные лечебные воды кремнистого состава Алтае-Саянской горной страны / В соавт. с Г.Я. Барышниковым // Известия АГУ. - 2009. - № 3. - С. 41-47.

21. Елисеев, В.А. Радоновые азотно-кремнистые воды Алтая // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010. -№5.-С. 38-39.

22. Елисеев, В.А. Высокая заболеваемость у детей - как индикатор экологического неблагополучия регионов Сибири / В соавт. O.A. Загородниковой // Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. -№ 1. - С. 49-53.

23.Елисеев, В.А. Сапропели Белокурихинской санаторно-курортной зоны // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011 .-№ 2. - С. 40-41.

24. Елисеев, В.А. Характеристика санаториев Алтайского края / В соавт. С В.В. Александровым // Современные аспекты реабилитации в медицине.

Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 2011.-С. 19-24.

25. Елисеев, В.А. Мануальное тестирование у подростков с бронхитом в санаторных условиях // Современные аспекты реабилитации в медицине. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 2011.-С. 82-83.

26. Eliseev, V.A. Die komplexe rehabilitationsbehandlung der kinder mit der bronchitis im rekonvaleszenzstadium im kurort Belokuricha / T.V. Kulishova // Internationaler Kongress Fachmesse. Moderne Aspekte der prophylaxe, behandlung und rehabilitation/ - Hanover, Germany. 2011. - P. 42-44.

27. Елисеев, В.А. Реабилитация детей, больных бронхитом, с расстройствами тонуса мышц грудной клетки / В соавт. с Т.В. Кулишовой. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 4. - С. 10-13.

28. Елисеев, В.А. Экологическая ситуация в Хакасии / В соавт. с Л.В. Кочуро-вой // Экология человека. - 2011. - № 10. - С. 15-21.

29. Елисеев, В.А. Множественность заболеваний у детей, проживающих в регионах Сибири / В соавт. с Л.В. Кочуровой // Экология человека. - 2011. -№ 11.-С. 19-24.

30. Елисеев, В.А. Кремнистые термальные лечебные воды Алтае-Саянекого горного массива / В соавт. с А.Н. Разумовым // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011. - № 3. - С. 7678.

31. Елисеев, В.А. Сауна в комплексном лечении больных в детском санатории // Учебно-методическое пособие. - Барнаул, 2011. - 8 с.

32. Елисеев, В.А. Курорт Белокуриха. Климатическая характеристика. - Барнаул: Из-во АРМУ, 2011. - 148 с. (монография)

33. Елисеев, В.А. Психосоциальная и медицинская реабилитация подростков с когнитивными расстройствами, проживающих в экологически неблагоприятных регионах / В соавт. с Т.В. Кулишовой . - Грант РГНФ № 11-"-20017а/Т. - М., 2011.

34. Елисеев, В.А. Биомеханика дыхательных мышц / В соавт. с Я.Н. Шойхе-том И Респираторная медицина. - 2011. -№ 1. - С. 71-76.

35. Елисеев, В.А. Климатическая характеристика курорта Белокуриха / В соавт. с Т.В. Кулишовой // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Белокуриха, 2012. - С. 93-95.

36. Елисеев, В.А. Уникальность природных факторов курорта Белокуриха / В соавт. с Т.В. Кулишовой // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению. Материалы ежегодной научно-практической конференции. 6-ой выпуск. - Барнаул, 2012.-С. 170-175.

37. Елисеев, В.А. Современный подход к динамическому контролю результатов лечения больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза методом ультразвуковой диагностики / В соавт. с А.Г. Ремневым // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - № 5. - С. 103-104.

38. Елисеев, В.А. Тактика применения ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника в условиях современного многопрофильного санатория / В соавт. с А.Г. Ремневым // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012.-№ 5. - С. 104-105.

39. Елисеев, В.А. Современные методы комплексной реабилитации подростков с нарушением когнитивных функций / В соавт. с Т.В. Кулишовой. -Барнаул: Из-во АГМУ, 2012. - 102 с. (монография)

40. Елисеев, В.А. Курорт Белокуриха. Комплексное санаторное лечение детей с бронхитом. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. - 208 с. (монография)

41. Елисеев, В.А. Способ реабилитации больных бронхитом / В соавт. с Я.Н. Шойхетом // Патент на изобретение № 2454960 - М., 2012.

42. Елисеев, В.А. Способ лечения бронхита у детей в стадии реконвалесцен-ции / В соавт. с Я.Н. Шойхетом и Т.В. Кулишовой // Патент на изобретения № 2467776 - М„ 2013.

43. Елисеев, В.А. Оптимизация реабилитационных программ у детей больных бронхитом с измененным тонусом дыхательных мышц / В соавт. с Т.В. Кулишовой // Вестник Алтайской науки. - 2013. - № 2-1. - С. 137-140.

44. Елисеев, В.А. Способ комплексного лечения хронического бронхита / В соавт. с Я.Н. Шойхетом и Т.В. Кулишовой // Приоритетная справка на патент на изобретения - М., 2013.

45. Елисеев, В.А. Биомеханика грудной клетки и ее коррекция при реабилитации подростков с бронхитом / В соавт. с Я.Н. Шойхетом, В.А. Елисеев, Ю.А. Высоцкий - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. - 125 с. (монография).

46. Елисеев В.А. Реабилитация детей, переболевших острым бронхитом / В.А. Елисеев, В.В. Гордеев, Ю.Ф. Лобанов. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2014. -198 с. (монография).

47. Елисеев В.А. Реабилитационное лечение детей, больных бронхитом в стадии реконвапесценции с использованием термальных азотно-кремнистых слаборадоновых минеральных вод и саунотералии / В соавт. с Т.В. Кулишовой // Вестник Алтайской науки. - 2014. - № 2. - С. 11-17.

48. Елисеев В.А. Новый взгляд на работу дыхательных мышц // Вестник Алтайской науки. - 2014. - № 2. - С. 5-11.

Список условных сокращений

PWC|70 - (Physical Working Capacity) физическая работоспособность при субмаксимальной нагрузке

Sa02 - насыщение артериальной крови кислородом (%)

VE - минутная вентиляция (л/мин)

W - мощность нагрузки, задаваемая испытуемому на велоэргометре (вт)

А - работа, выполненная испытуемым на велоэргометре (дж)

Б - бронхит

ВЛ - вентиляция легких (л)

ВДК - соотношение вдоха и выдоха

ВЭМ - велоэргометрия

ГОП - грудной отдел позвоночника

ДМ - дыхательные мышцы

ЖЕЛ - жизненная емкость легких (л)

К вен/кров ~ коэффициент вентиляции и кровотока

МВЛ - максимальная вентиляция легких (л)

МОК - минутный объем кровотока (л)

НРБ - необструктивный рецидивирующий бронхит

ОРБ - обструктивный рецидивирующий бронхит

ОГГ - оксигемография

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПС - пиковая скорость воздушного потока (л/сек)

ПТМВЫД- пневмотахометрия выдоха (л/сек)

ПТГ - пневмотахография

РБ - рецидивирующий бронхит

РВ - резерв вентиляции (л)

РПДМ - региональный постуральный дисбаланс мышц

Тис - время восстановления после работы на велоэргометре (минута)

Траб - время работы на велоэргометре (минута)

УО - ударный объем сердца (мл)

ФБ - функциональные блоки

ФВД - функция внешнего дыхания

ЧД - частота дыхания в 1 минуту

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЭМГ - электромиография

Увд - пиковая скорость вдоха (л/сек).

У,ыд ~ пиковая скорость выдоха (л/сек)

Подписано в печать 26.01.2015 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 120 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 4

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

15 - - к О 9 7

2012476973

2012476973