Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное лечение больных распространенными и тяжелыми формами псориаза с использованием фотохимиотерапии, гипербарической оксигенации и метотрексата (клинико-морфологическое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ уССР

ХАРЬКОВСКИЙ НАУЧНО-ИСХУЩДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГИИ И ВЕНЕРОЛОГИИ

РАСПРОСГРАНЕгКЫМ! И ТйКЕЛЫМй СОРЖИ ПСОРИАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 'шОГОШШОТЕРАПИИ, ПШЕРБАРИЧЕСКСП ОКСИГЕНАЩИ И IÍETQTPEKCATA (клинико-морфслогическсе исследование)

14.00.11 - ксчтае к венесические болезни

Автсрефера™

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ДАЛЛУЛ Махмуд Хабиб

УДК 616.517.OB

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫ):

ХАРЬКОВ - 1991

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте им.Ы.Горького

Научные руководители:

. доктор медицинских наук, профессор В.Н.РОМАНЕНКО доктор медицинских наук, профессор В.Г.ШЛОПОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.ФЕДОТОВ доктор медицинских наук. К. СОДОЩвККО

-Ведущее, учреждение -

Центральный каучно-исследозательск;!й кожно-венерологн-' ческий институт МЗ СССР

по специальное";: 14.00.II - конные и'венерические болезни при Харьковском научно-исследовательском инс^и^у^е дерматологии к Еенерслогик (310057 г. Харьков, ул. Чернышевского, 7/9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского научно-исследовательского института дерматологии и венерологии

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

<Г -

Л.С.ТАДКАЯ

ОБЩАЯ ШШПтНША РАБОТЫ

Актуальность теш. Псориаз - один из наиболее pacnpocïpa» ненных хронических мультифакториалькых заболеваний с доминированием генетического компонента (Мордовцев В.Н. с соавт., 1987; Рarber Б., 1972) и нарушением многочисленных метаболических звеньев межуточного обмена (Потоцкий И.И. с соавт., I97S; Шарапова Г.Я. с соавт., 1989). Определенное значение в патогенезе, псориаза придают нарушениями метаболизма соединительной ткани дерыы (Приваленко C.B. с соавт., 1984, 1990; Бухарович М.Н. с соавт., I9S9), однако работа в зтом направлении единичны.

■Отмечается тенденция к увеличению числа больных псориазом (Довяанский С.И. с соавт., 1976)f его более тяжелому течению с явлениями диссеминацик, эритродермии, артропатии, бактериальной аллергииj, торпидности к проводимой терапии, учащению рецидивов (Коляденко. В.Г. с соавт., 1980; Задорожный Б.А., 1983;

Глухенький Б.Т. с соавт., 1984; Мордовцев В.Н. с соавт., 1991).

Значительная распространенность дерматоза, недостаток высокоэффективных методов терапии, существенные социально-экономические последствия делают актуальным поиск новых и совершенствование применяющихся средств и методов лечения псориаза (Мавров И.И. с соавт., 1988; Маласиллейсон А.Л. с соавт., 1990).

В связи с неясностью этиологии и сложностью -патогенеза, . методы'терапии псориаза, направленные на подавление пролиферации эпидермиса и нормализацию кератинизации показали свою недостаточную эффективность (Мордовцев В.Н. с соавт., 1987; Lewe n.J., IS36 и др.), особенно лри распространенных и тяжелых .формах дерматоза.

В последние годы для лечения псориаза широко применяется

фотохиииотерашш - áXT (Каламкарян A.A. с соавт., 1979; Владимиров В.Е., I9S5; P&rrish J.A., 1976; Y/olff н. е.а., 1976, 1935). Однако при длительной *>ХТ повышается риск возникновения онкологических заболеваний, эпидерыглькых дистрофий, типологических нарушений и др. (Färber Е., I9S3; Coz К.Е. е.в.,1937), поэтому наряду с разработкой цздяшх методов её с нарукшл«. применением фотосенсйбилизатороЕ, предлагаются сочетания жХГ с медикаментами синзргичесяого, патогенетически обоснованного действия, направленных в основном, на уменьшение суммарных дос облучения СШахтмейстер И.Н. с соавт., 1982; Каламкарян A.A. и Аковбян В.А., 1956; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1937; Morrison V,'. et ai., I3BÍ; Зое 1933 и др.).

Углубленное комплексное морфологическое изучение некоторых аспектов обмена соединительной ткани дермы является важным для совершенствования методов лечения псориаза, повышения их эффективности к безопасности.

Целью работы было увеличение продолжительности ремиссий, сокращение числа и тяжести рецидивов у больных распространенными и тяжелы.ж формами псориаза путем совершенствования фотохимиотерапии с использованием гипербарической оксигенации на основании комплексного клинико-морфологического изучения метаболизма соединительной ткани дермы.

Задачи исследования: I. Изучить клинико-морфологические особенности распространенных и тякелых форм лсориаза с использованием гистологических, гистохимических и гистоэнзимологических методов исследования с количественной оценкой полученных результатов.

2. Разработать комплексный, эффективный, патогенетически обоснованный метод лечения больных распространенными и тяжелыми

формами псориаза с использование« фотохшиотерадии и гипербарической океигенации.

3. Провести сравнительный анализ ближайсих и отдаленных рь-зельтатов лечения в сопоставлении с традиционным! (фотохимйоте-рашя, метотрексат и др.).

4. Изучить в. динамике до- и после лечения степень океигенации и направленность процессов метаболизма соединительной ткани, дермы путем количественного определения активности окислительно-восстановительных ферментов цикла Кребса, гликолиза, пзнтозо-фосфаткого шунта. '

5. При помоги количественного поляризацпонно-оптического исследования изучить в динамике до- и после лечения структуру

коллагеновых волокон поверхностных и глубоких слоев дер:.«-: боль-.

•

них распространенными и тяжелыми формат.™ псориаза по сравнению со здоровыми ЛИЦаМИ.

6. Изучить особенности лечебного патомор^оза псориаза при ■ терапии различными методами (фотохимиотерапия, гипербарическая оксигенация, фотохимиотерапия в сочетании с гипербарической ок- . сигенацией, метотрексат) для коррекции разработанного способа лечения.

7. Внедрить разработанный метод лечения в практику когло-венерологических диспансеров области.

, Научная новизна» Разработан эффективный метод комплексного лечения больных распространенны!® и тяжелыми формами пссриала сочетаниям использованием фотохишотерапии и гипербарической океигенации.

Установлена значимость нарушений метаболизма соединительной ткани дермы и роль тканевой гипоксии в патогенезе тяжелых и распространенных форд псориаза и обоснована целесообразность зключе-

нкя в лечебюй комплекс гипербарической оксигенацик.

Предложен способ подуколичественной оценки степени выраженности морфологических изменений кожи больных псориазом на основании 4-х балльной оценки основных дистрофически?: и воспалительных изменений эпидермиса и дермы.

Практическая значимость. Разработан комплексна" метод лечения больных с распространзшзлми и тяжелыми формами псориаза, вкл! чащий сочетание ¿.отохшиотерапик и гкпербарическоК оксигенашк. Метод лечения хорошо перекосится больными, обеспечивает полную клиническую ремиссию у 84.% большое при меньией продолжительности (32,6-3,6 и 40,7^2,3 ксйко-днеГ: соответственно), снижение суммар-

г> о

ной дозы-Облучения (108,2^7,9 Д?:./\>~ и 143,3-13,£• соответст-

венно) в сравнении с традиционно;" уотохкмиотералией. Внедрение' его в практику здравоохранения позволяет повысить продолжительность ремиссии в 1,5 раза и сократить число рецидивоЕ на 23%. •

Предложен способ полуколичественной оценки степени выраженности морфологических изменений кожи, больных псориазом на основании 4-х балльной оценки основных дистрофических и воспалительных изменений эпидермиса и дермы, что способствует объективизации визуальной характеристики морфологических изменений и может быть использован для оценки тяжести течения псориаза и эффективности терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзной конференции по проблемам дерматокурор-тологии и формирования здорового образа жизни (Пятигорск, 1990); II Дагестанской конференции дерматологоЕ и венерологов (Махачкала, 1990); научно-практической конференции "Актуальные вопросы дермато-венерологии" (Запорожье, 1986, 1989); областных научно-практических конференциях "*ормы, методы и пути совершенствова-

псориазом, с явлеш1шлп артропатии, леченные малыми доза!.ет мето-трексатаи преднизалона.

По своему составу пациенты -четырех групп существенно друг, от друга не отличались. "Из сопутствующих заболеваний констатированы болезни сердечно-сосудистой системы (9,33%), хронический гастрит (7,33%), непереносимость различных медикаментов (6%) и др. Эти пациенты лечились преимущественно ШЗ (П группа). Среди шлих пациентов преобладала возрастная группа от 25 до 50 лет (71,99%). Значительную часть пациентов (90 чел.) составили лица, занятые в сфере материального производства, среди них шахтеры (29,46%), рабочие других профессий (40,31%). Течение дерглатоза у всех обследованных бкло длительны!/., хронически;.;, у 57,33%.-свыше 10 лет. Рецидивы до госпитализации отмечались не менее одного раза в год - у 37 человек (24,67%), двух раз - у 60 (40%). Обострения возникали чаще этой - у 88 (58,57%), осенью - у 27 ■ (18%) и у -35 человек (23,33%) - независимо от времени года. Прогрессирующая стадия псориаза при поступлении констатирована у 108 больных (72%), стационарная - у 42 (28%). Наиболее часто регистрировались распространенные, тянелые (¿¡ормы заболевания, е том числе эритродермия - у 26% больных, инфильтративно-бля-шечная — у 26%, артропатическая — у 21,33%, монетоввдная - у 8,67%. Продолжительность неполных ремиссий менее 4 месяцев отмечена у 24,67%, от 4 до 8 месяцев - у 19,33%.

Все пациенты подвергались комплексному клинико-лабораторно-му обследованию, назначаемому как при установлении диагноза, так и в процессе последующего диспансерного наблюдения, консультировались у терапевта, окулиста, эндокринолога, отоларинголога, гинеколога (женщины) и др.

Материалом для морфологических исследований послужили 270

ная медико-профилактического обстукивания трудящихся" (Донецк, 1239); "Достижения молодых ученых-медиков - в практику здравоохранения" (Донецк, 1990); заседаниях Донецкого областного научного общества дермато-венерологов (Донецк, 1939, 1991); заседании семинара научного совета АН УССР по проблеме "Кибернетика" "Математические методы и системный анализ е медицине и биологии (Донецк,1921). Публикации.Па теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Объем и структура паботы. Работа изложена на 180 стран;щах масинописи, иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка основной использованной литературы, вютчающего 192 источника на русском и 222 - на иностранных языках. .

• Личное участие в выполнении* работы. Клишчеамй раздел работы, определение методик лечения, гистологические исследования, заключительный анализ результатов выполненных'исследований сде-лыны исключительно автором. Количественные гистоэнзимологические доследования осуществлены совместно с другими специалистка!, при. этом участие автора было основным.

СОДЕРЖАНИЕ РАШШ материалы и методы исследования. Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за 150 больными распространенными и тяжелыми формами псориаза (мужчин - 99, кенщин - 51), которые были распределены на А группы в зависимости от методики лечения: первая (сравнительная) - пациенты, получаюцие тради- . ционную ¿отохимиотерапшо (65 человек); вторая (сравнительная) -гипербарическую оксигенацию (39 человек); третья (основная) -лечившиеся по разработанному нами способу с применение!.! ¿XT и ГЕО (25 человек); четвертая — 21 больной с распространенным

биоптатсш коки 60 больных псориазом, взятых до- и после комплексного лечения с использованием ¡ДТ, ГБО, метотрексата и 15 практически здоровых лиц, погибших в результате дорожно-транспортных лроишествий, взятых в сроки не более двух часов с момента наступления смерти (контроль).

Применены следующие методики: окраска гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Еергсффу, толуидиновым синим при рН 2,6 и 5,3; галлоцианин-хромоЕыми квасцами в контроле с В&ОН, ставили ЕИК-реакцитз с контролем амилазой и фенольнув реакцию йбнера, выявляли активность II дегидрогеназ: лактат- (ДЦГ), лактат- с мочевиной (ИДГ-М), сукцинат- (СДГ), малат- (МДГ), альфа-глицерофосфат- (альфа-Г^ДГ), глтатамат- (ГДГ), гляжозо-б-уосфат- (Г-б-^ДГ), ЗДф^-зависимых 1Щ1 и ГДГ, НАД-Н,- и НАД^-^-Диафораз, а также кислой и целочной иосфатаз, альуа-нафтилацетатэстеразы (Куравлева Т.Б.,, Прочуханов Р.д., IS78; Лире Э., 1962; Лойда 3. с соавт., I9S2).

Материал для ультраструктурного исследования обрабатывали по стандартной схеме, заливали в смесь эпонов, дополнительное контрастирование проводили уранил-ацетатом и цитратом свинца по Рей-нольдсу. Участки для олег^тронномикроскопическсго изучения отбирали на полутоншх срезах, окрашенных толуидиновым синим при рН 5,3. Просмотр ультратонккх срезов, изготовленных на ультрамикротоме Tesla, осуществляли в электронном микроскопе JEM - 7.

При поляризационноопгических исследованиях на Больном исследовательском микроскопе Ktt (Карл Цейсс, Пена) измеряли оптическую силу неокрашенных коллагеновых волокон, вычисляли индексы -фенольный, содеркания нейтральных мукопслисахаридов и гликозами-ногликанов по G.Scheuiier, J.Hutachenreiter (1972). По калибровочным графикам определяли степень зрелости коллагеновых волокон дер-

мы к выявляли наличие 2 них дистрофических изменен,;?.. Результаты измерений обрабатывали статистически на ?яд:роБЗМ "Электроника ВЗ-21" по специально написанным программ.:.

Результаты исследований и их обогащение. До лечения в згшдер-шсе при распространенных формах псориаза обнаруживается выражений пролиферативный акантсз, сочетавшийся с мнс:-:;естЕеншми мккро-абсцессаш Кунро, что. согласуется с даннкми И.П.Потоцкого с соавт. (1979), Б.А.Задсронного (1983), В.Н.МордовцеЕа с соаЕТ. (1991). Существенно нарушено мор^о-^ункциональнее состояние клеточных и волокнистых компонентов соединительное, ткани дерьщ. Еазальше мембраны дермо-эпидермалыюге соединения к ¡дскрогемоцнркуллторно-го русла. на большом протяжении значительно утолщены, отечны, разрыхлены, места:.!! отмечается из^еденность контуров пл;: сегментарная фрагментация с неравномерным накопление;; нейтральных мукопо-лиегхарндов. Лри количественном лолярпзациснно-сптнчёском их исследовании отмечено по сравнению со здоровой кожей резкое снижение двойного лучепреломления, вплоть ло появления очагсЕ изотропии и отсутствия свечения. 3 сосочковом к верхней трети сетчатого слоег развиваются резяк'Ч отек, разволокнение, счагоЕые фрагментация и лизис коллагеновых волокон с неравномерным значительны: накоплением ПИК-псзмтавжх веществ, появлением очаговой, слабо выраженной метахромазии субэпидер^алъно и дериваскулярно в . участках плазмораггии и клеточной инфильтрации. Отмечается выраженная фрагментация к лизис эластических волокон.

При поляризационнооптическом исследовании коллагеновых болонок дермы в сравнении со здоровой кожей (данные в скобках) обнаруживается уменьшение оптической силы двойного лучепреломления до 1,7251 (3,3221), а фекального индекса - до 1,2150 (2,23СБ) с одновременным возрастанием значений индексов нейтральных мукопо-

исахаридов до 2,5317 (2,0902) и сульфатированных гликозамино-ликансв до 2,1367 (1,7733), что служит объективны;.: отражением нтенсивности процессов дезорганизации соединительной ткани -уковдного и фибриноиднсгс набухания вплоть дс уибриноидного некоза, особенно при эритродермик.

Дерма характеризуется также развитием проли^ергтивно-дест-уктивного васкулита, преи>з'и,ественно в системе микрсциркулятор-юго русла. Активность щелочной уосг.атазы 'в клетках эндотелия ¡озаичка, зачастую снижена, что наряду с явлениям; отека, набу-:ания сосудистой стенки, плазморрагии, особенно часто встречаются при эритрсдермии, сложит доказательством значительного увеличения проницаемоста в системе "сосз'Д-ткинь" и наруценкя транс-:апиллярного транспорта.

Зо всех наблюдениях в дерме постоянно обнаруживаются перивас-;улярные клеточные инфильтраты, варьирующие по плотности, характеру распределения и качественному составу. При распространышсм шфияьтративно-бляшечном псориазе инфильтрация отличается вкражен-юй эпидермотропностью, носит очаговый характер, имеет умеренную •ли высокую плотность. В составе инфильтратов преобладают лм.уо-доты (с положительной реакцией на аль^а-на^тилацетатэстеразу) и •дакро^аги с невысокой активностью кислой ■фос...атазь:) что отражает :киженле их лизирующего потенциала. Зачастую в сосочках обнаружи-зается небольшое число нейтрофилькых полимерфноядерных лейкоцитов. Хдазматическке клетки отсутствуют или единичны. Выявляются также зенсибилизированнке лимфоциты с высокой активностью дегидрогеназ, возросшим обьемсы ядра и ядрышка, увеличенным числом полисом.

При псориатической эритродеркки диффузная инфильтрация от- ■ отчается высокой или умеренной плотностью, некоторым 'преобладавшем лимфоцитов (реакция на ельфа-на^тилацетатэстеразу чаще

отрицательна). Высок удельный вес плазматических клеток разной степени дифференцировки, зозинодилышх и кейтро^ильных полимор^ио-ядерных: лейкоцитов, макропагов примерно в равном соотношении.

О.й.Каухова (1936) констатировала у больных псориазом повышение коагуляционнкх, адгезивко-агрегационных, ретрактилькых, фибриналитических и биоэнергетических свойств крови, что свидетельствует о выраженных нарушениях е микроциркуляторном руслб. П.П.ИвановоГ1, T.E.liapeeuoi? (I9S7) установлено повышенное содерна-}ме в крови больных псориазом, особенно распространенными фермами, диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, повышение в 1,6 раза перекисного гемолиза эритроцитов, что является следствием и гипоксии. Эти сведения послужили основанием для морфологического гистоэнзимологического исследования пораженной коги больных псориазом с целью констатации, гипоксии ткани.

К числу важных характеристик корфо-функционгльного состояния дермы относится спектр окислительно-восстановительных ферментов, по уровню активности которых ког-но судить о направленности к интенсивности осноеных процессов тканевого метаболизма (Куравлева Т.Б. с соавт., 197с; Ленивджер А., 1935). Результаты актин-кости- основных оксидоредуктаз в ког:;е больных псориазом, приведен ные в табл.1, свидетельствуют о значительной снихении суммарного индикатора внутримитохондриальнпх процессов энергообразования КА^г^-Диафсразы, происходящее не фоне возрастания роли экстра-мнтохондриальных механизмов (соотнопение НАД-К^/НАДЛ-К^-диа.jopas становится равным 0,GI, тогда кск в норме оно составляет 1,03). Отмечается, такке выраженное угнетение гликолиза, о чем свидетель ствует низкая активность лактатдегидрогеназы,. а также почти полный переход его на анаэробный тип, поскольку М-субъедияицн ДЦГ, синтезирующиеся при низком напряжении кислорода в ткани, обеспе-

Таблица I.

Активность окислнтельно-восстанопительных ферментов в коже больных псориазом ( в условных единицах оптической плотности )

' одировыо лица |_Больше псориазом____

1 ( чсчтроль ) | лечения, п=СЮ ! после ,>ХТ,л=15 Iпосле ¿Х1+ГБ0, и=15 I__" * Хо_I ___I__!__

11ДД~' 1^-д И! 1^0}. азы 13, -л ± 0,31 10,11 + 11,25 + 0,66 13,66 + 0,05

1¡2~ ди а ц срази 13,37 + 0,16 16,5Ь + 3,45 14,69 + 1,76 13,24 + 0,10

цдг 12,35 + 0,34 7,5В + 0,30 10,31 + 0,19 13,24 + 0,03

сдг 12,06 + 0,16 10,74 + 1,05 II,09 + 0,53 12,06 + 0,03

аль^а-Г^ДГ ' 11,53+ 0,08 Г1 '1 1 / , ¿О + 0,16 В, 44 + 0,10 И,91 + 0,03

11,18 + 0,20 7,26 + 0,37 9,38 + 0,19 11,47 + 0,01

лдг 10,68 + 0,01-' 6,47 + 0,26 10,47 + 0,Г/ 13,С2 + 0,03

мдг-шиы' 9,12 + 0,16 7-, 42 + 0,46 9, о: + 0,24 11,62 + 0,02

гдг 0,2-1 + 0,12 11,53 + 2,25 9,69 I 1,17 6,24 + 0,03

Г-6-»>ДГ 6,113 + 0,04 пли + 3,19 С) ос» • 1,64 6,47 + 0,03

ЛДГ-М 5,86 + 0,01 Г, 32 + 0,01 С, 72 + 0,03 7,35 + 0,07

чивают 97.68% её суммарной активности. Заметно ослаблена интенсивность синтетических процессов по значениями НаД^-зависюгах

и ГДГ. Наряду с этим активируются процесса катаболизм белке., что приводит к резкому падения коэффициента ГДГ-НАД^/ГДГ до С,63 (э норме 1,35). Возросзая, по сравнению с контролем, е 1,92 раза активность Г-6-;£Г кокет быть объяснена необходимостью обеспечения "строительными материалами'' (нуклеиновыми кислотами, нуклеотидами, некоторым.« аминокислота^ и др.) пролжреративных процессов, чрезвычайно интенсивно протекающих в пораженной коке при псориазе.

Описанные изменения активности окислительно-восстановительных ферментов, согласно Т.Б.ЕураЕлевок, Р.А.Прсчуханэву (1978) отражают внраяеннув тканеЕую гипоксии. Угнетение процессов бел-ково-углеводного синтеза в сочетании с возрастающим в то же время уровнем катаболизма белка, косвенно свидетельствуют о наличии процессов дезорганизации соединительной ткани, в основе которой лежит дестабилизация белково-мукополисахаридных комплексов. Активация пентозо-фосфатного пунта является резервным механизмом обеспечения возроспей интенсивности пролиферативных процессов.

'Выявленные нарушения структуры и метаболизма дермы больных распространенными и тяжелша: фордами псориаза диктуют необходимость включения в комплекс терапии средств и методов, устраняющих кислородное голодание ткани, кормализ2тщих синтетическую функция клеток, транскапилляркык транспорт, уменьшающих сосудис-то-тканевуы проницаемость. Выраженная гипоксия дермк больны:-: псориазом - "важное звено в патогенезе этого дерматоза, поскольку является не только следствием структурно-функционального повреждения микроциркуляторного русла и коллагеновых волокон соединительной ткани дермы, но и в свою очередь оказывает повреждающее

действие на микрососуды, приводя к формированию своеобразного "порочного круга". Для его разрыва логично и патогенетически обосновано применение оксигеноте^алии. С.Н.Б^уни (ISGc) считает, что в основе стимулирующего, заместительного, hiс.^номодулирующего действия кислорода лежит его высокая окислительная способность, в терапевтических дозах он повышает активность ключевых ферментов тканевого дыхания, ускоряя транспорт элетролитов . через цепь цитохромов.

Бее больше псориазом, находившиеся под нашим наблюдением (150 пациентов) получали общепринятую терапию (соответствующая диета, поливитамины, седативнкз, антигистамлнкые, липотропнке препараты, крем с витамином А, при необходимости лечение сопутствующих заболеваний). Лардду с этим 65 из них (первая группа сравнения) назначалась фотохкмиотерапип, 39 - (вторая группа сравнения) - гипербарическая оксигенация, 25 - (третья основная группа) - ¿XT в сочетании с ГБО, 21 - (четвертая группа сэавне-ния) - метотрексат и преднизалон.

Эффективность лечения больных основной и групп сравнения оценивали по набору клинических и морфологических показателей, аналогичных изученным у больных псориазом до лечения."Клинические показатели с целью сопоставления результатов терапии в основной и сравнительных группах оценивали в баллах: клиническая ремиссия - 5, значительное улучшение - 4, улучшение - 3, без перемен - 2 балла.

'^отсхи.'лютерзлию осуществляли с помощью установки ЛУВА-36 УДД-1 (СССР) с ритмом процедур 4 раза в неделю, на курс 20-24 сеанса (при традиционной ¿XI) и 16-20 - при-сочетании *ЗС1 и ГБО. 3 качестве фотосенсибилизатора использовали пувален, псоберан и др. из расчета 0,6-0,8 иг/кг массы тела за 2 часа до облучения.

Гипербарическая' оксигенашя проводилась в барокамерах П0КА-1<?Г" и "ЕПК-ЗС" ежедневно или через день при 1,0-2,0 а ты по 40-45 !:кнут, на курс 15-15 сеансов пру. изолированной ГБО и 8-10 - при сочетании *!ХТ и ГБО.

¿¿етстрексат назначали Енутрь по 5 мг через 12 часов 3 раза, т.е. 15 мг в неделю, таких недельных циклов - 5-7, н:. ¿оне пред-нкзолона по I табл. 3 рага в день для предупреждения токсико-аллергкческих осложнений препарата.

Клинические результаты традиционной ^ХТ 05 больных первой сравнительной группы следующие: у 51 (73,4о£) - наступила клиническая ремиссия; у 10 (15,38£) - значительное улучшение; у 2 (3,02л-) - улучзение; * 2 (2,08^) - без перемен. с/фиктивность те рашп; в баллах равна 4,69^0,21. Суммарная доза облучения ссстави 146,3^13,6 :/ус. Средняя прод&лглтельность пребывания в стационаре - 40,7^2,3 койко-днзй.

бффектиЕНОсть лечения при применении только ГБО составила 4,33^0,11 баллов при средней продолжительности пребывания в стаи окаре 41,2^3,1 койке—дней. Изолированная ГБО могет быть использо вана для лечения болькых псориазом при налички противопоказаний для *ХТ или цитостатика.

Клинические результата ¿ХТ в сочетании с ГБО 25 больных третьей(исновной) группы оказались наиболее эффективными: у 21 (84%) достигнута клиническая ремиссия, в том числе у 2, ранее безуспешно леченные изолированной ¿ХГ; у 4 (16%) - значительное улучшение (эффективность в баллах составила 4,64-0,23). При это;, средние сроки лечения снижены до 32,6-3,6, снижая тем самым риск осложнения, ввиду уменьшения общей лучевой, нагрузки до 103,2±7,?

При диссешнированном псориазе с артропатией достаточно

эффективна терапия малыми дезами метотрексата и преднизолона (4,5710,13 баллов при средней продолжительности лече)ия 42,2^3,2 койко-дней). .Для этих больных применение ГБО в перспективе также целесообразно для повышения эффективности лечения и Сгшкения риска побочных явлений цитостатической терапии.•

Основные тенденции перестройки монофункционального состояния кожи, характеризующей патомор.:газ псориатиче'ских высыпаний под влиянием разных методов лечения были обеими во всех четырех группах. С целью повышения объективности и информативности сравнительной морфологической оценки кожи больных псориазом до- и после лечения различными способами нами использован полуколичественный метод. Оценку проводили по 4-х балльной системе, соотнося обычно принятую е патогистологин сиксательнув характерис-

«

тику с определенным количеством баллов: 0 баллов'- признак отсутствует; I балл - вырааен незначительно; 2 билла - выражен умеренно; 3 балла - выражен значительно; 4 балла - резко выражен. Из представленной табл.2 следует, что наиболее быстро и существенно регресс пгто:гсффологических изменений происходит группах пациентов, лечешалс комплексно с применением *лТ' и ¿XI в сочетании с ГБО, поскольку при исследовании, £ыдолНенном примерно в одни и те ке сроки, в этих группах обнаруживаются минимальные остаточные явления (36,2$ и 33,1% соответственно). При этом наиболее выраженная положительная диншлика наблюдается Б отношении таких основных проявлений как паракератоз, микроабсцессы ыунро, акантоз, индекс пролиферации кератиноцитов, клеточная инфильтрация. Вместе с тем, несмотря на выраженную эффективность этих видов терапии, остается довольно высоким'процент остаточных явлений в соединительной ткани и микрогемоцйркуяятор-

ном русле дермы. Предложенный способ полуколичественной оценки

Таблица 2.

Результаты балльной оценки морфологических изменений коки больных псориазом

до- и после лечения

Сценка степени выраженности морфологических изменений

Показате

л ь| 1-я (п=1о) I

группы

пациентов

!лрчр iпосле лечения! до 1после лечения i до iпосле лечения i до iпосле лечения ит.о ' абс. I ' I лече-! абс. I % I лече+"а6с.! % !лече-1 аос.! %

I 2-я (п=15) !

I 3-я (и=15) !

! 4-я (п=15)

!__

! ния

! ния !

! ния!

I ния !

I ! 2 1 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7 ! 6 ! 9 ! 10 ! II ! 12 ! 13

Морфологические признаки: гиперкератоз 2,83+ 0,2 (Г 1,50+ С,2СГ 53,0 2,67+ 0,-19" 1,67+ 0,35" 62,6 2,50+ 0,2СГ 1,00+ 0,0<Г\ 40,0 2,60+ 0,36" 0,90+ 0,33~ 34,6 'Я

паракератоз 2,00+ О.ОСГ 0,33+ о.озг 16,5 3,17+ 0,35" 1,67+ 0,19" 52,7 4,00+ 0,0 (Г 1,00+ 0,0СГ 25,0 2,00+ 0 ,(ХГ 1,50+ 0,67" 75,0

иикроабсцес-сы ь!улро 1,33+ • 0,3<Г 0,00 0 2,00+ 0,5У" 1,00+ 0,33" 50,0 4,00+ 0,00" 0,00 0 1,60+ 0,4Ь- 1,20+ 0,7 7Г 75,0

гранулез 2,67+ 0 |5Г 2,50+ 0;74~ 93,6 3,67+ 0|19- 2,67+ 0)51" 72,8 2,50+ 0|2(Г 2,50+ 0 |2(Г 100,0 2,60+ о;ог 1,70». 65,4

экантоз 3,07+ 0,ЗСГ 1,СО+ 0,4Г 27,3 4,00+ 0,0(Г 1,50+ 0,5(Г 37,5 ■4,00+ 0,0 0~ 0,50+ 0,2СГ 12,5 4,00+ 0,0(Г 2,70+ 0,ЗСГ 67,5

17

СО 14 о lo" •-о сэ р" i - Л го гг

cv M ob cvfo" С\ГсГ áL МО ¿L но* c\T

t-H + 1 cmv áb -И áb r-li-J áb

M ;o"o ПО lío rio"

lt о '3' »-H

o cvT H-l ñ l-( .-o" со ■

H áb 'OW ctu áb' ■íb . ч1

0> o"o~ t-ïo do oo" С 5

—* áb oo JO л 'Лн ---.> л áb CO-'J

со '..Го •то" СО o"

co ■ о -•J r-

t-l сг lo • , lo

— +1 гон cíb ib i-Ht-t ¿b Г-М AJ - n

►-Го" мо* с Jo" Ь-Го"

+1 !>-0 wc\! + : S3 ¿b coi-i :Sb - с^лг

Cvfo" '.•To roo с\Го

^ со rj

co со ►Ч 1Л o* СО s <■0

ÍO áb CJ'f ио" ¿U — лг áb oro »-Го áU t-4C\l 1-To* +1 o"

счг áb ■ОЧ* -+L ôrV ■ib r.'.v ' áb

— nû coo" (00 c\¡o

i-i s к л и t-l О С В" с Р 3 о к ь ь 2 5 Í3 « тГ зе о PyS 5 л o ^ ? 5 ^ — x s 5 j-r 4" O II o o S .'л о ь 1 о о j . Зяс ч ■ о ■j ч x ь g—- ¡с Ч о И с о z -j—n =СО — о о о ш

достаточно информативен и объективен, поскольку результата балльной оценки тесно коррелируют с клинической Эффективностью и средней продолжительностью пребывания больных в стационаре.

Количественная поляризационно-оптическая оценка стереохими-ческой организации коллагеновых волокон дермы свидетельствует о различной степени, их репарации, особенно ыедленно протекающей у пациентов четвертой группы. Если в 1-й, 2-й и 3-й группах наблюдения оптическая сила двойного лучепреломления составляет в среднем 3,9889 (4,'5%), а индексы равны: фенольный - 2,1810 {16,1%), нейтральных ыукополисахаридов- 2,2300 (6,5%),- сульфатированных гликозаминогликанов - 2,0168 (45,5%), то. в 4-й группе пациентов эти показатели составили соответственно 2,8572'(4,6%); 1,6980 (11,4%); 2,2369 (6,1%); 2,0954 (24,1%).

Показательны и результаты гистоэнзимологического исследования после проведенного лечения (табл. I), отракаыцие четкую тенденцию к нормализации структурно-функциональных свойств пораженной коки, варьирующую в разных грушах пациентов лишь по степени выраженности.

Основными звеньями посттерапевтической перестройки тканевого метаболизма являются интенсификация процессов внутримит-оховдриаль-ного энергообразования, тканевого дыхания, белкового и углеводного синтеза, возрастания уровня оксигенации ткани на доне значительного уменьшения роли экстрамитохондриального энергосинтеза, в частности, апотомического пути утилизации глюкозы, снижения уровня катаболизма белка, восстановления нормального баланса сопряженных метаболических процессов. Вместе с тем, несмотря на явну« положительную динамику этих процессов, при сопоставлении их с соответствующими параметрами здоровой кожи, с сожалением приходится констатировать, что до достижения полкой их нормализации

после изолированной ¿ХТ сохраняется значительная дистанция (соотношение КА^Н^/НАл^-^-диа^сраз равен 0,77; К-субъединицы ЛДГ составляют 35,её суммарной активности; коэффициент ГДГ-НА^/ТДГ равен 0,5650; уровень активности Г-б-^ДГ снижается в 1,5 раза). Особо следует обратить вникание на изменение спектра активности окскре-дуктаз в коке пациентов 3-й группы, получавших ¿¡ХТ в сочетании с ГБО, так как у них соответствующие показатели по большинству энзимов достоверно отличаются от средних групповых после лечения другими способами и практически достигают по уровню аналогичных параметров здоровой кони (соотношение НАД-^/НАДа^-г^-диафораз равно 1,03; Н-субъединкцы 1ДГ составляют 46,0^ её суммарной активности; коэффициент ГДГ-НАД*>/ГДГ становится равным 1,39; уровень активности Г-£>-4ЦГ снижается в 1,8 раза).

Одним из важнейших элементов лечебного патоморфоза пссриати-ческих высыпаний у пациентов всех групп является изменение количественных и качественных характеристик клеточных инфильтратов: уменьшение их размеров и плотности, снижение индекса полиморфизма и:-: качественного состава, наиболее выраженное при эритродермии и тесно коррегирующее с эффективностью лечения. В случаях клинической ремиссии периваскулярнс в сосочках дермы - единичные лимфоциты, в сетчатом слое - с небольшой примесью макрофагов. При значительном улучшении обнаруживается диффузная мелкоочаговая лиао-макро^агальная инфильтрация в поверхностных отделах сетчатого слоя и мелкие группы лимфоцитов и макрофагов вокруг капилляров сосочков.

Торпидность псориаза к терапии характеризуется сохранением в дерме диффузных, более крупных и плотных очагоЕых полиморфных ин~-фильтратов с преобладанием лигфоцитов и макрофагов и примесью небольшого числа полиморфноядерных лейкоцитов и плазматических клеток.

Сопоставляя параметры морфо-^ункционального состояния дермы больных распространенными и тягелыми формами псориаза основной

(¿ХТ к 1Б0 ) -и сравнительной Съ-ЖТ) груш после проведенного лечения, следует отметить, что включение в комплекс терапии гияербгри-чзской оксигекации обеспечивает более полную и раннюю нормализацию структуры, метаболизма к функции соединительной ткани дермы. С этим, по-видимому, связаны и такие клинические эффекты у пациентов основной группы, как увеличение продолжительности клинической ремиссии ( в 1,5 раза ), сокращение времени пребывания больных в стационаре -с 40,7*2,3 до 32,6*3,8 койко-даей №<0,05), что отражает также' оценка эффективности терапии в баллах, равная 4,84*0,23 в основной груше, при 4,69^0,21 - з сравнительной (Р<0,05) на фоне снижения суммарной лучевой нагрузки с 146,3 -13,6 Дж/ы2 до 108,2*7.,9 Дж/м2.

Б Ъ! -3 0 Д Ы

1. Разработан комплексный метод лечения больных распространенными и тяжелыми формами псориаза, вклвчаюций сочетание фотохи-киотерапии и гипербарической оксигенацки. Метод лечения хорошо переносится больными, обеспечивает полную клиническую ремиссию

у 84% больных при меньшей продолжительности лечения, по сравнению с применением традиционной фотохимиотерапии (32,6*3,6 и 40,7+2,3 койко-дней соответственно) и снижение суммарной дозы облучения с 148,3*13,6 до 108,2*7,9 Да/м2 соответственно. Внедрение его в . практику здравоохранения лозволяет -увеличить продолжительность ремиссии в 1,5 раза и снизить число рецидивов на 28%.

2. Гистологическими, гистохимическими и гистоэнзимологичес-кими методами установлено преобладание в пораженной коже экстрами' тохондриального энергообразования на фоне угнетения процессов тканевого дыхания и гликолиза, на 97,7% протекающего по анаэробному типу, наиболее Быраженное при эритродермической цюрме псориаза, что отражает степень тканевой гипоксии и обуславливает целесообразность назначения гипербарической оксигенации.

3. Показано, что сочетание фотохишотерапии и гипербарической оксигенации способствует восстановлению нормального баланса сопряженных метаболических процессов соединительной ткани дермы, интенсификации процессов вкутримитохондриального ьнергообразсва-ния и возрастанию уровня оксигенации ткани на ^оне значительного уменьшения экстра!"итохсьдрпального энергосинтеза и снижения уровня катаболизма белки, что обеспечивает более стойки!'! клинический эуфект и увеличение продолжительности рем-исик в 1,5 раза.

4. Установлено, что несмотря на клинический регресс высь:пь-ний, в соединительной ткан;: дер.'.гы сохраняется д^стро^ическпг. изменения коллагексЕых волокон, явления пролп^ерат/.Еного э;:доьа::-кулита и различной стелен:: выракенлсстк ли;.ц.ю-гистиоцит;.ркке инфильтраты, что ка;:-2слое Еыра>:.ено при изолированном. назначении ^с—

е

тсхи'-шотерапии по сравнения с разработанным методом, включая;:;.: оотсхимиотерага:?: и пшербарнческую скекгенацип (35,2£ и 33,1^ соответственно), что мота1;' обусловить возникновение обострений и обосновывает целесообразность поддертл-'.ваюцей и/или противореци-дивной тераш:и.

ЗКЦУы-ИЗ В ПРАКШ-й'

Результаты исследования внедрены в учебный ¡процесс на кс-^ед-рах кожных и венерических болезней и деркато-венерологии «УВ Дс— нецкого государственного медицинского института им. ¡¿.Горького, а такке получили практическое применение в работе Донецкого областного кокно-венеролопгческого диспансера.

С1Б1ССК НАУЧНЫХ РАБОТ, СПУЕДЕ{03АНИЬа ПО ТЫЕ даССЫРГ'АЩС!

I. Метотрексат е комплексном лечении больных артропатичес-кик псориазом (соазт. Рсманенко В.Н.)// Актуальные вопросы дер-мато-венерологии. - Запорожье, 1953, - С. 8-9.

2. О сочетании -псориаза с другая! дерматозами (соазт. Рома-некко В.К.) // Донецк, 1983. - 6 е.- Дев.- в "Союзмедин^орм"

1» 17637..

3. ^отохимкотерашя больных псориазом и лшцогами кож (соавт'. Рсманешго В.Н., Процзнко Т.В.) // Донецк, .1239. - А с. - Деа. в "Сошмединформ", Г: 17640.

4. Лечение ц профилактика псох^иазг и крупнобляшечного пара-псориаза у рабочих угольных шахт (соаат. Романенко З.п,., Процен-ко Т.Б., Кузнецова В.Г.) // ¿ормы, методы и пути соверпенствова-шш медико-профилактического обслуживания трудящихся. - Донецк, 1989. - С. 75.

5. Лечение больных псориазом методом ПУВА-терапки ь сочетании с традиционными методами лечения (ссавт. Романенко В.Н., Руденко ¿..Г.) // Донецк, 1939. - 7 с. - Дзп. в "Сокзмедивуюрм"

Г 16507.

6. ПУВА-терапия больных распространенным'псориазом {соавт. Романенко В.Н., Руденко ¿..Г., Кузнецова В.Г.) //Актуальные вопросы дермато-венерологик. - Запорожье, 1989. - С. 4&-46.

7. Комплексное лечение зрктрсдермических форм псориаза и лимбом коки с применением ГБО и ПУВА-терадаи (соавт. Романенко В.К., Дроценко Т.Б., Руденко &.Г.) // Донецк, 1990. -7с.-Деп. в "Сэвзыединфори" 1* 19528.

8. Гипсрбарическая оксигенация в комплексном лечении эритро-■дершчееких- шорм псориаза и листом кожи (соавт. Романенко В.К., Проценко Т.В., руденко £.Г.) /Дез. докл. II Дагестанской конф. , дермато-венерологов. - ¿Махачкала, 1990. - С. 65-67.

9. Иммунологические особенности и некоторые вопросы лечения Сольных тяжелыми формами псориаза // Достижения молодых ученых-медиков - б практику здравоохранения. - Донецк, 1990. - С.198-193