Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой

005000772

На правах рукописи

АКСЮТЕНКО Анна Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Красноярск 2011

005000772

Работа выполнена на кафедрах обшей хирургии, патологической физиологии им. проф. В.В. Иванова и патологической анатомии им. проф. II.Г. Подчолкова Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор

Вшшик Юрий Семенович

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Сергеева Екатерина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волков Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Сухорукое Александр Михайлович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится «29» ноября 2011г. в_час. на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, I, тел. 8 (391) 228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022. г.Красноярск, ул. Партизана железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.037.02

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Л.В.

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной фармакологии, разработку новых эффективных средств антисекреторной и эрадикационной терапии, повсеместно наблюдается увеличение частоты осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДГ1К), в том числе, в пожилом и старческом возрасте (Кузин М.И., 2001; Звенигородская Л.А., 2003; Королев М.П., 2011; Higham J., 2002; Brehant О., 2008). Успеху медикаментозной терапии хронических гастродуоденальных язв в нашей стране препятствует крайне низкий комплаенс соотечественников, прежде всего - пенсионного возраста (Афендулов С.А., 2005; Брискин Б.С., 2006; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2009Y

Число пациентов старше 60 лет в общем количестве страдающих язвами желудка и ДПК в России составляет 35-50% (Агзамов Ф.М., Наумов Б.А., Яковченко A.B., 2005; Ермолов A.C., 2008). Этих больных, как правило, отличает истощенный репаративный потенциал, наличие нарушений в системе гемостаза, тяжелой сопутствующей патологии, высокого операционно-анестезиологического риска (Затевахин И.И., 2001; Панцырев Ю.М., 2003). Именно такой контингент определяет уровень послеоперационный летальности, которая в рамках активной хирургической тактики у пациентов старших возрастных групп составляет 15-25%, а при экстренных оперативных вмешательствах приближается к 55-65% (Ярема И.В., 2003; Гостищев В.К., 2005; Черноусое А.Ф., 2006; Чернов В.Н., 2008; Негребов М.Г., 2009; Pilotto A., Ferrucci L., 2006).

До настоящего времени отсутствуют единые взгляды на выбор характера операции при язвенной перфорации в пожилом возрасте. Наиболее распространенным видом хирургического вмешательства остается паллиативное ушивание, что связано с технической простотой исполнения, однако не исключает возможности рецидивов язв и потребности в повторных интервенциях (Оноприев В.И., 1995; Курбанов Ф.С., Домрачев С.А., 2001; Ивашкин В.Т., 2002; Гульман М.И., 2003;. Лобанков В.М., 2005; Чернооков А.И., Наумов Б.А., 2007; Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., 2008; Di Carlo I., 2006). Основным аргументом сторонников первичного выполнения радикальных резекционных вмешательств является высокая частота малигнизации хронической язвы желудка при морфологическом исследовании резецированного препарата, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Василенко Л.И., 1991; Жерлов Г.К., 1993; Жанталинова H.A., 2005; Ширинов, З.Т., 2005; Гостищев В.К., 2007; Головин P.A., 2009; Gunnlangsson S., 2000; Hotta Т., 2001).

Присутствие хронической гастродуоденальной язвы в пожилом и старческом возрасте не всегда объяснимо с позиций общеизвестных механизмов ульцерогенеза. По данным многих исследователей ведущим фактором, определяющим особенности стертой манифестации и осложненного течения язвенной болезни у пациентов старше 60 лет,

являются изменения в сосудах микроциркуляторного русла, приводящие к гипоксии и трофическим нарушениям в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (Асмоловская C.B., 2003; Осадчий В.А., 2005; Шляховский И.А., 2006; Звенигородская JI.A., Лазебник Л.Б., 2007; Михеева О.М., 2008; Решетилов Ю.И., 2010; Martin R.F., 2005). Несмотря на важнейшее значение локальной гипоксии в процессе язвообразования у пожилых, до настоящего времени эта патогенетическая особенность не нашла отражения в схемах противоязвенной терапии.

Многими авторами признается значение окислительного стресса в патогенезе язвенной болезни (Звягинцева Т.Д, 2002; Медведев В.Н., 2002; Маев И.В.. 2003: Бунятян H.H.. 2007: Подопригорова В.Г.. 2008: Demir S.. 2003; Tandon R., 2004). В современной гастроэнтерологии достаточно широко и успешно используются методики энтеральной и системной озонотерапии (Алехина С.П., Щербатюк Т.Г., 2003; Артемьева Е.Г., 2005; Шахов C.B., 2005; Лелянов А.Д., 2007; Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2008; Baker K.N., J. P. Hegarty, 2002; Rodriguez Z.B., Gonzalez R., 2006). Вместе с тем, в доступной литературе отсутствуют сообщения о применении медицинского озона для коррекции гипоксии и гиперпероксидации при комплексном лечении пожилых больных с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения гастродуоденальных перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста.

2. Оценить качество жизни лиц пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы.

3. Определить уровень экспрессии N-кадгерина в слизистой оболочке желудка у больных пожилого и старческого возраста при различных вариантах оперативных вмешательств по поводу перфоративной язвы желудка и ДПК в отдаленном периоде.

4. Разработать алгоритм стандартизированной тактики хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

5. Исследовать влияние системной озонотерапии на активность ферментов антиоксидантной системы и содержание оксида азота в послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Научная новизна исследования

Впервые на основании анализа отдаленных результатов и качества жизни доказано преимущество радикальных органосохраняющих вмешательств в лечении больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

С учетом результатов иммуногистохимического исследования показано, что операция радикального иссечения перфоративной гастродуоденальной язвы с последующей гастро/ дуоденопластикой по В.И.Оноприеву создает минимальные предпосылки для инициации процессов канцерогенеза в слизистой оболочке желудка.

Разработан алгоритм стандартизированной хирургической тактики при перфоративной гастродуоденальной язве у пациентов старших возрастных групп.

Исследованы возможности системной озонотерапии с применением низких концентраций озонированного физиологического раствора в коррекции активности супероксидисмутазы, каталазы и содержания оксида азота при перфоративной гастродуоденальной язве в пожилом и старческом возрасте.

Практическая значимость работы

Предлагаемый алгоритм хирургической тактики позволяет стандартизировать выбор способа оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста с учетом давности перфорации, тяжести состояния больных, реакции брюшины и характера местных патоморфологических изменений.

Раннее включение в комплекс лечебных мероприятий у больных старших возрастных групп, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы, внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в концентрации 2-4мг/л позволяет достичь нормализации активности супероксиддисмутазы и содержания оксида азота к седьмым суткам послеоперационного периода, сократить общую продолжительность стационарного лечения с 17 до 13 суток.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику МБУЗ «Городская клиническая больница № 7 г. Красноярска» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД».

Отдельные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого при подготовке студентов специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» по дисциплине «хирургические болезни», а также при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на цикле экстренной абдоминальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Иссечение язвы с гастро/ дуоденопластикой по В.И. Оноприеву является операцией выбора в лечении перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии разлитого гнойного перитонита и тяжести состояния менее 30 баллов по шкале БАРЗ-И.

2. Ушивание перфоративного дефекта и первично выполненная резекция желудка у лиц старших возрастных групп могут создавать условия для инициации канцерогенеза в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

3. Системная озонотерапия является эффективным способом коррекции содержания оксида азота. активности супероксиддисмутазы в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010), на IV Всероссийской конференции общих хирургов, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010), на I Всероссийской конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс» (Барнаул, 2011), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010).

Результаты работы доложены на краевом обществе хирургов (Красноярск, 2010), конкурсе лучших работ студентов и молодых ученых «Молодой организатор здравоохранения», посвященном памяти профессора В.К. Сологуба (Красноярск, 2010).

Публикации

По теме работы опубликовано 13 статей, в том числе пять - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, изданы методические рекомендации «Современный подход к лечению перфоративной гастродуоденальной язвы у больных пожилого и старческого возраста».

Личный вклад автора

Представленные в диссертационной работе клинические исследования, теоретический и практический анализ полученных результатов проведены автором самостоятельно. Автор выражает глубокую признательность за практическую помощь в морфологическом исследовании биоптатов язв сотрудникам кафедры патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова доктору медицинских наук, профессору Л.Д. Зыковой, кандидату медицинских наук А.Р. Котикову, а также сотруднику кафедры патологической физиологии им. проф. В.В. Иванова, доктору медицинских наук Е.Ю. Сергеевой за помощь в проведении иммуногистохимического анализа для определения экспрессии >1-кадгерина.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертационная работа иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками и двумя схемами. Библиография включает 185 отечественных и 115 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Исследование выполнено на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (зав. кафедрой д.м.н., профессор Винник Ю.С.) на базе МБУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Красноярска» (главный врач Лопатин Д.Ю.), а также на базе кафедр патологической физиологии им. проф. В.В. Иванова (зав. кафедрой д.м.н. Рукша Т.Г.) и патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова (зав. кафедрой д.м.н. Шестакова Л.А.).

Работа включает результаты обследования 139 лиц пожилого и старческого возраста, в том числе 114 больных с перфоративной гастродуоденальной язвой, оперированных в период с 2005 по 2011 гг., и 25 -условно здоровых. Количество мужчин в анализируемом возрастном диапазоне в 2,5 раза превышало количество женщин.

Кроме диагноза основного заболевания критерием включения пациентов в исследование являлся возраст: у мужчин от 60 до 89, у женщин -от 55 до 89 лет. Средний возраст обследуемых составил 67,8±4,3 лет.

Критериями исключения были давность заболевания свыше 12 часов, наличие разлитого гнойного перитонита, декомпенсированной сопутствующей патологии, злокачественных новообразований в анамнезе или по результатам гистологического анализа биоптата язвы, отсутствие заключения гистолога о характере патологического процесса в зоне язвенного дефекта.

Первая часть исследования включала анализ результатов лечения, оценку качества жизни у 76 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу гастродуоденальных перфораций в период с 2005 по 2009 гг. Наиболее распространенной сопутствующей патологией являлись артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Тяжесть состояния больных по шкале SAPS-II варьировала от 20 до 26 баллов, что соответствовало диапазону прогнозируемой летальности 3,7-7,2%. Большинству пациентов (40 - 52,6%) хирургическая помощь была оказана в течение первых шести часов с момента начала заболевания

У 58 (76,3%) больных перфоративный дефект располагался в желудке, преимущественно - на малой кривизне тела. Наиболее частой локализацией дуоденальной перфорации явилась передняя стенка луковицы ДПК (табл.1).

Таблица 1

Локализация перфоративного дефекта (количество больных, абс. (%))

Локализация Желудок, отдел: ДПК:

субкардиальный тело антральный пилорический луковица

малая кривизна - 31 (40.8) 7(9,2) 4(5,3) 2 (2,6)

большая кривизна - 1 (1,3) 1(1,3) - -

передняя стенка - 2 (2.6) 4(5.3) 6(7.9) 16(21.1;

задняя стенка 1(1,3) 1(1,3) - - -

Всего 58 (76,3) 18(23.7)

В соответствии с задачами исследования ретроспективно были выделены три клинических группы (табл. 2).

Таблица 2

Группы Характер и объем операции Количество больных.абс., (%)

Первая Радикальная, в т.ч.: дистальная резекция 2/3 желудка по Т.ВШгйЫ дистальная резекция 2/3 желудка по Т.ВШпЛЪ-П-О.ВаНЪиг дистальная резекция 2/3 желудка по Т.ВШгоЛ-П-Р.Но1те|51ег- Н.РмШегег 22(100.0) 12(54,5) 9 (40.9) 1 (4,5)

Вторая Паллиативная, в т.ч.: ушивание перфорации по И.И.Неймарку ушивание перфорации по В.А.Оппелю- С.Н.Поликарпову 28(100,0) 27 (96,4) 1 (3,6)

Третья Радикальная органосохраняюшая, в т.ч.: иссечение язвы с гастропластикой иссечение язвы с мостовидной дуоденопластикой по В.И. Оноприеву иссечение язвы с сегментарной дуоденопластикой по В.И. Оноприеву 26(100.0) 17 (65,4) 6(23,1) 3(11,5)

Средняя продолжительность операций в группе пациентов, перенесших резекцию желудка (94,4[78,3^116,2] минуты), отличалась от длительности операции ушивания перфорации (54,3[42,4^-70,4] минуты, Р=0,023). Статистически значимых различий указанного параметра у пациентов с ушиванием и радикальными органосохраняющими вмешательствами

(78,6[54,3+100,4], Р=0,071), а также с резекцией и гастро/ дуоденопластиками зафиксировано не было (Р=0,064).

Значение послеоперационной летальности составило 7,9% (6 больных), в том числе 3,8% (один больной) - в третьей группе, 9,1% (двое больных) - в первой (Р=0,516), 10,7% (трое больных) - во второй (Р=0,228). Основными причинами летальных исходов в группах стали тяжелые экстраабдоминальные осложнения послеоперационного периода. По результатам гистологического исследования у всех пациентов патоморфологическая картина в зоне биопсии соответствовала хронической язве с признаками рецидива.

Отдаленные результаты перенесенных операций удалось оценить у 65 больных в сроки от 10 до 60 месяцев, в том числе - у 19 больных первой группы, 22 - второй и 24 - третьей (схема 1). Продолжительность наблюдения не имела статистически значимых отличий в группах и составила в среднем 2,50±0,75 года. Обследование включало сбор жалоб и уточнение анамнеза, анкетирование при помощи опросников «The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey» (MOS SF 36) и «Gastrointestinal Simptom Rating Scale» (GSRS), оценку объективного статуса, рентгеноэндоскопическое исследование желудка и ДПК, гистологическое и иммуногистохимическое исседование (ИГХ-исследование) биоптатов стенки желудка. Отдаленные результаты операций характеризовали в соответствии с классификацией A. Visick (1948), модифицированной H.H. Крыловым (1997). Для получения среднепопуляционных показателей качества жизни дополнительно анкетировали 25 условно здоровых респондентов в возрасте старше 60 лет.

Вторая часть исследования включала оценку результатов применения системной озонотерапии в комплексном лечении 38 больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальной язвенной перфорацией, объем оперативного лечения которых выбирали с учетом разработанного алгоритма (схема 1). Первую группу составили 20 больных, получавших в послеоперационном периоде стандартный объем комплексной терапии: антибактериальную терапию с использованием комбинации ингибиторзащищенных полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов II-III поколения с аминогликозидами, а также антисекреторную противоязвенную терапию с применением Нг- блокаторов, ингибиторов протонной помпы, коррекцию водно-электролитного баланса и нарушений в системе гемостаза. Вторую группу составили 18 пациентов, у которых на фоне вышеуказанной терапии в послеоперационном периоде дополнительно осуществляли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией 2-4мг/л. ОФР готовили ex tempory с помощью озонотерапевтической установки УОТА-60-01-«Медозон» (Москва) и вводили в объеме 200мл внутривенно капельно в первые, на третьи и пятые сутки после оперативного вмешательства.

Первая часть исследования - анализ отдаленных результатов лечения у 65 больных с перфоратнвнои гастродуоденалыюи язвой в возрасте 55-89 лет, оперированных с 2005 по 2009 гг.

2 группа: 3 группа:

ушивание иссечение язвы с гастро/

перфорации дуоденопластикой по

(22 больных) В.И.Оноприеву

(24 больных)

Методы:

1. Общеклинический

2. Социологический (анкетирование MOS SF 36, GSRS)

3. Инструментальный (Rg-скопия, ФГДС с биопсией)

Характеристика отдаленных результатов по A.Visick - Н.Н.Крылову

Отличный | Хороший Удовлетворительный Плохой

Методы: 1. Морфологический 2.Иммуногистохимический 3.Статистический

Разработка алгоритма стандартизированной хирургической тактики при гастродуоденальной язвенной перфорации у больных пожилого и старческого возраста

Втирая часть исследования - оценка результатов комплексного лечения у 38 больных с перфоратнвной гастродуоденальной язвой в возрасте 55-89 лет, оперированных в период 2009-2011 гг.

Первая группа: 20 больных -выбор тактики в соответствии с алгоритмом + традиционная патогенетическая терапия Вторая группа: 18 больных -выбор тактики в соответствии с алгоритмом + традиционная патогенетическая терапия + системная озонотерапия

Методы:

1. Общеклинический

2. Лабораторный (рутинные тесты, СОД, каталаза, N0)

3. Статистический

Разработка практических рекомендаций

Схема 1. Общая структура исследования

1 группа:

дистальная резекция 2/3 желудка (19 больных)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общеклинический метод включал сбор жалоб, уточнение анамнеза, физикальное обследование, оценку степени тяжести и операционно-анестезиологического риска больных по шкалам SAPS-II и ASA соответственно.

2. Лабораторный метод предусматривал рутинные тесты: определение уровня общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, активности а-амилазы, аминотрансфераз, содержания глюкозы крови, электролитов (ионов калия и натрия), показателей коагулограммы (протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частично тромбопластиновое время, содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов) унифицированными методами.

У 38 больных, включенных во вторую часть исследования, а также у 25 условно здоровых лиц пожилого и старческого возраста определяли активность ферментов антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы, а также концентрацию оксида азота (N0) в сыворотке крови. Активность СОД оценивали в реакции ингибирования автоокисления адреналина в щелочной среде, каталазы - по интенсивности окраски комплекса с молибдатом аммония, содержание N0 в крови - методом определения суммарной концентрации нитратов и нитритов в воде и биологических жидкостях (П.А. Голиков, 2000).

3. Инструментальные методы: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгеноскопия желудка и ДПК, выполнены у всех больных, включенных в первую часть исследования (65 пациентов), при активном вызове. Рентгеноскопию желудка и ДПК осуществляли при помощи рентгенодиагностического комплекса «МЕДИКС-Р-АМИКО» (Москва) с целью изучения моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны. ФГДС выполнялась с помощью эндоскопа «Olympus JF-1T10» (Япония) и кроме визуального осмотра слизистой оболочки гастродуоденальной зоны предусматривала возможность забора биопсийного материала.

4. Морфологический метод использован в отдаленном периоде у 57 больных с наличием патологических изменений слизистой оболочки желудка по результатам эндоскопического исследования. Биоптаты слизистой оболочки желудка фиксировались в 10% растворе формалина, затем заливались в парафин. Использовалась окраска гематоксилином и эозином, ШИК-реакция с альциановым синим, окраска по Крейбергу.

5. Иммуногнстохимический метод реализован в оценке экспрессии N-кадгерина в биоптатах слизистой оболочки желудка у 57 больных с помощью набора реагентов «Novocastra Laboratories» (Великобритания). Оценку результатов производили на микроскопе Olympus ВХ-41 (Япония) с видеонасадкой «Lumenera infinity 1» (Канада). Интенсивность окрашивания клеток оценивалась в баллах. Расчет ИГХ-показателя (Р (i)) производили по

формуле: Р (i) = Q х I, где Q - % окрашенных клеток с различной интенсивностью, I - балл интенсивности окрашивания. Результаты интерпретировались следующим образом: от 0 до 10 - реакция отрицательная, 10-100 реакция слабоположительная, 100-300 реакция положительная.

6. Социологический метод включал анкетирование пациентов, включенных в первую часть исследования (65), а также условно здоровых лиц (25) с помощью опросников MOS SF 36 (The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey) и GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale).

7. Статистический метод. Для статистической обработки результатов исследования использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лилиефорца. В случае нормального распределения данные представлялись в виде средней арифметической (М) и стандартного (с) отклонения, двухвыборочные сравнения проводились с помощью t-критерия Student для независимых и зависимых выборок. В случае отличия от нормального распределения данные представлялись как медиана и межквартильный интервал в виде подсчета 25-(C2s) и 75-процентилей (С75); для сравнения двух независимых выборок применялся U-критерий Mann-Whitney, зависимых выборок - критерий Вилкоксона. Многовыборочные сравнения проводились с использованием критерия Краскала -Уоллиса. Различия принимались значимыми при Р<0,05; во всех случаях использовались двусторонние варианты критериев. Расчеты проводились в пакете статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста

Отличный результат выявлен у восьми (33,3%) пациентов, перенесших радикальные органосохраняющие операции. Иссечение язвенного дефекта с мостовидной дуоденопластикой по В.И. Оноприеву было выполнено у двух пациентов, с гастропластикой - у шести. В пользу отличного результата свидетельствовало отсутствие жалоб и патологических изменений при эндоскопическом исследовании, восстановление нормальной моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК по результатам рентгеноскопии. Среди пациентов первой и второй групп отличных результатов хирургического лечения не наблюдалось.

Хороший отдаленный результат оперативного лечения отмечен у 11 (45,8%) пациентов после выполнения радикальной органосохраняющей операции, семь из которых (63,6%) перенесли иссечение язвы с гастропластикой, трое (27,3%) - с мостовидной и один (9,1%) - с сегментарной дуоденопластикой по В.И. Оноприеву. Все обследованные

считали себя здоровыми, но отмечали периодический дискомфорт, связанный с приемом некоторых видов пищи. При эндоскопическом исследовании у всех пациентов обнаружены признаки хронического атрофического гастрита, хронического дуоденита. При рентгеноскопии желудка и ДПК нарушений моторно-эвакуаторной функции выявлено не было.

Среди пациентов с ушиванием прободной язвы хороший результат в отдаленном периоде отмечен у двух (9,1%) с локализацией перфорации в ДПК. После выписки из стационара эти пациенты не обращались за медицинской помощью, но при активном вызове предъявляли жалобы на диспепсические явления, связанные с приемом пищи. По мнению пациентов, выраженность этих симптомов не ограничивала трудоспособность и не требовала соблюдения диеты. При ФГДС отмечалась картина атрофического гастрита, сохранялся грубый рубец в зоне ушивания. При рентгеноскопическом обследовании нарушений моторно-эвакуаторной функции выявлено не было.

Хороший отдаленный результат дистальной резекции желудка по Т.ВН1го1:11-1 отмечен у одного больного (5,3%), который предъявлял жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в эпигастральной и мезогастральной областях после приема пищи, периодически возникающие отрыжку воздухом и нарушение дефекации. На ФГДС выявлены признаки хронического распространенного поверхностного гастрита культи желудка с умеренной атрофией слизистой оболочки во всех отделах. При рентгеноскопии выявлены признаки гипертонической культи желудка. Проходимость гастродуоденоанастомоза достаточная. Эти отклонения не отражались на общем состоянии и образе жизни пациента.

Результат хирургического лечения был признан удовлетворительным у пяти больных, перенесших радикальные органосохраняющие вмешательства (20,8%): иссечение язв с мостовидной дуодено- (один обследуемый) и гастропластикой (четыре пациента). К удовлетворительным также отнесены отдаленные результаты операций у 15 больных первой группы (78,9%) и восьми - во второй (36,4%). Эти пациенты вынуждены время от времени обращаться за врачебной помощью по поводу язвенной болезни. Повторных хирургических вмешательств, связанных с осложненной гастродуоденальной язвой, у этих больных не производилось. При ФГДС у двух пациентов после радикальной гастропластики выявлен тонкий линейный постязвенный рубец, у одного - после перенесенной мостовидной дуоденопластики - отмечена деформация луковицы ДПК, не препятствующая пассажу бариевой взвеси. У всех пациентов с удовлетворительным результатом после радикальных органосохраняющих вмешательств выявлена картина распространенного атрофического гастрита, дуоденита.

У больных с удовлетворительным результатом после ушивания перфоративной язвы, грубый постязвенный рубец на фоне атрофического

гастрита или деформации луковицы ДПК обнаружен при ФГДС у шести (75,0%). При рентгеноскопии у четырех (50,0%) больных выявлено увеличение размеров желудка, усиление перистальтики и сужение пилородуоденального канала. У пациентов с удовлетворительным результатом после дистальной резекции желудка отмечено расширение культи, признаки хронического гастрита и умеренное нарушение эвакуаторной функции культи желудка.

У 12 (54,5%) больных после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы отдаленный результат хирургического лечения оказался плохим и выражался в рецидивах язвенной болезни, подтвержденных рентгеноэндоскопически. Семь больных (31,8%) повторно госпитализировались в хирургические стационары: по поводу острого кровотечения из язвы (четверо больных), перфоративной язвы - (двое), декомпенсированного стеноза привратника (один). Потребность в экстренных и срочных операциях при повторных госпитализациях у этой категории пациентов составила 57,1% с летальностью 50,0% (двое больных).

По результатам гистологического исследования биоптатов язв, взятых эндоскопически, у двух больных после перенесенного ушивания язвенной перфорации выявлена малигнизация (рис. 1), что составило 9,1% от общего количества паллиативных вмешательств и 12,5% от ушитых желудочных язв.

гЦ 7 -

_I__■•.-...• -.

Же

Рис.1. Высокодифференцированная аденокарцннома желудка. Препарат биоптата слизистой оболочки желудка пациента К., 67 лет, 2,6 лет назад перенесшего ушивание язвенной перфорации. X 400, окраска на слизь по Крейбергу.

Плохие отдаленные результаты после дистальной резекции желудка выявлены у трех больных (15,8%). Все они отмечали те или иные признаки демпинг-синдрома, мешающие нормально жить и трудиться. Это состояние обусловливало необходимость проведения неоднократных курсов

медикаментозной терапии в условиях стационара. При эндоскопическом исследовании у всех больных диагностирован гастрит, у двух - пептическая язва анастомоза. У одного больного отмечено значительное расширение культи желудка с вялой перистальтикой, зона анастомоза представлена грубой рубцовой тканью, резко выступающей в просвет желудка. При рентгеноскопии также отмечалось расширение культи желудка, выраженный гастростаз. Плохих отдаленных результатов в третьей клинической группе не наблюдалось.

Таким образом, суммарное количество отличных и хороших результатов оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы в отдаленном периоде у больных старших возрастных групп составило 79,2% после иссечения язвы с выполнением гастро/ дуоденопластики по В.И. Оноприеву, 9,1% - после ушивания дефекта (Р=0,0071) и 5,3% - после дистальной резекции желудка (Р=0,0014).

Качество жизни лиц пожилого н старческого возраста, оперированных по поводу прободной гастродуоденальной язвы Показатели качества жизни обследуемых по сравнению с условно здоровыми лицами представлены в таблице 3. Перенесенные по поводу гастродуоденальной перфорации резекция или ушивание существенно изменяли качество жизни пожилого больного, отражаясь как на физическом, так и психическом компонентах здоровья.

Таблица 3

Показатели качества жизни больных исследуемых групп_

Параметр ЭИ 36 Условно здоровые(п=25) Больные, группа

Первая(п=19) Вторая(п=22) Третья(п=24)

Физическое функционирование (РЮ 85,3 [79,6-88,4] 63,5 [56,4-70,8]1 58,4 [46,3-69,4]' 82,9 [74,5-89,1]"

Ролевое функционирование^?) 89,7 [84.3-95.11 41,6 [38.3-45.611 44.5 [37.7-51,01' 81,4 [73,1-88,4]"

Фактор боли (ВР) 78,3 [71.3-85.2] 72,3 Г65.1-82,41 52,6 [43,6-61,1]' 74,0 [71.5-79.613

Общее состояние здоровья (вН) 74,2 [68.5-81.21 53,8 [49,4-64.311 36.8 [30.5-41.31' 66.3 [58.4-72.213

Жизненная активность (VI) 60,4 [52,7-69.11 38,4 [31.4-45.51' 40,3 [32.5-55.11 N ? ^ 1 о©

Социальное функционирование^Р) 72,3 [65.4-79.81 49,3 [41.3-54.81' 38,7 [31.5-43,8]' 75,4 [69.4-78.31"

Психическое здоровье (МН) 63,1 [51,4-69.51 41,3 [33,1-49,51 35,5 [28,6-43.81' 56.2 [50.9-64.313

Эмоциональное состояние (КГ;) 59,3 [48.3-68,21 38,4 [32.1-44.31' 42.3 [34.1-53.21 53,5 [48.8-57.9f

Примечание: средние значения представлены медианой, нижним и верхним квартилями [Ме (Q1-Q2)]; 1 - статистическая значимость различий между показателями больных и условно здоровых,2 - между показателями первой и третьей групп,3 - между показателями второй и третьей групп при Р<0,05 (критерий Mann-Whitney).

Наиболее значимое снижение показателей в первой группе отмечено по параметрам жизненной активности и ролевого функционирования (в 1,6-2,2 раза, Р=0,0035, Р=0,0007), во второй - по шкалам значимости болевого синдрома и ролевого функционирования (в 1,5-2,0 раза, Р=0,0021, Р=0,0015). Радикальная органосохраняющая операция позволяла приблизить эти значения к показателям качества жизни условно здоровых респондентов.

В клинической картине патологических состояний отдаленного периода после операции ушивания перфоративного дефекта превалировали болевой (18,3[13,4-22,6] баллов, Р=0,0028), диспепсический (15,6[12,4+18,5] баллов, Р=0,0047) и рефлкжс-синдромы (11,5[9,6+13,3] баллов, Р=0,0093 по сравнению с показателями условно здоровых лиц). После выполнения дистальной резекции желудка наибольшую выраженность имели диспепсический (17,8[12,6+23,0] баллов, Р=0,0011) и диарейный (15,3[8,7+21,1] баллов Р=0,0034) синдромы. Профиль гастроинтестинальных проявлений больных, перенесших радикальную органосохраняющую операцию, в наименьшей степени отличался от представителей популяционной нормы (рис. 2).

■норма —*—первая ♦ вторая —•—третья

абдоминальный болевой

синдром запоров

рефлюкс

диспептмческий

диарейный

Рис. 2. Результаты оценки качества жизни больных, оперированных по поводу перфоративных гастродуоденальных язв (баллы, GSRS).

Экспрессия 1\-кадгерина в слизистой оболочке желудка в отдаленном периоде после вмешательств по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы в пожилом и старческом возрасте

Выраженная экспрессия ТЧ-кадгерина, свидетельствующая об инициации процесса канцерогенеза, выявлена в отдаленном периоде в биоптатах слизистой оболочке культи желудка шести из 19 пациентов, перенесших резекцию 2/3 желудка (31,6%, рис. 3). У пяти обследуемых (26,3%) результат иммуногистохимического (ИГХ) анализа оказался слабоположительным, что можно расценивать как тенденцию к возникновению новообразований в слизистой оболочке культи желудка. У восьми пациентов первой группы (42,1%) результат ИГХ-анализа оказался отрицательным - экспрессии М-кадгерина выявлено не было (рис. 4).

Рис. 3. Выраженная экспрессия М-кадгерина по результатам ИГХ-анализа (указана стрелками). Препарат биоптата слизистой оболочки культи желудка пациента М., 69 лет, через 2,5 года после резекции 2/3 желудка по поводу перфоративной язвы. X 200.

Результат ИГХ-анализа оказался положительным в отдаленном периоде у семи из 22 перенесших ушивание язвенной перфорации (31,8%). У четырех обследуемых этой группы зарегистрирован слабоположительный результат (18,2%), у 11 - отрицательный (50,0%).

В биоптатах слизистой оболочки желудка 16 пациентов, перенесших иссечение язв с гастро/ дуоденопластикой, выраженной экспрессии Ы-кадгерина не отмечено. Слабоположительный результат зарегистрирован у трех (18,7%) обследуемых, отрицательный - у 13 (81,3%). Таким образом, у пациентов, перенесших резекцию 2/3 желудка и ушивание язвенного дефекта, разница в количестве положительных результатов ИГХ-анализа

оказалась незначительной (Р=0,652), в то время как у пациентов после радикальных органосохраняющих операций положительных результатов выявлено не было. У пациентов, перенесших резекцию 2/3 желудка, слабоположительных результатов отмечено на 8,1% больше, чем у обследуемых второй клинической группы (Р=0,103) и на 20,0% больше, чем у пациентов, которым было выполнено радикальное органосохраняющее вмешательство (Р=0,045).

Отрицательный результат экспрессии 1Ч-кадгерина преобладал при ИГХ-анализе биоптатов слизистой оболочки желудка обследуемых третьей группы (81,3%), что значимо отличалось от аналогичного показателя пациентов первой (42,1%, Р=0,014) и второй групп (50,0%, Р=0,036).

*

»*" щ

и т

■

«# чФ Щ

- * 4

'#»• А ., 0

I . , ё ; »

' ^ ■ *

' 1

Г Щ «и

"II

■ р

Рис.4-Отсутствие экспрессии 1Ч-кадгерина по результатам ИГХ-анализа. Препарат биоптата слизистой оболочки культи желудка пациента И., 64 лет, через 2,8 лет после дистальной резекции 2/3 желудка по поводу язвенной желудочной перфорации. X 400.

Изучив отдаленные результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой, мы разработали алгоритм хирургической тактики, предусматривающий стандартизированный подход к ведению таких пациентов с момента поступления в стационар (схема 2).

Диагноз нерфоративной гастродуодсналыюй я ¡вы + возраст пациента (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет)

Оценка давности перфорации

Оценка тяжести состояния больного

8АР8 II2 29

■Т'"'"......"** ........■

Интраоперационная оценка состояния брюшной полости

Разлитой

перпгошп

Отсутствие перитонита. Местный или разлитой серозный

Макроскопическая оценка локальных патоморфологических

изменении

Язва пилорического отдела желудка

Язвы ДГ1К, в т.ч. -зеркальные, со стенозом

Радикальная органосохраняющая операция

Язва антралыюго, кардиалыюго отделов и гела желудка

Эксцизиоиная биопсия

Схема 2. Алгоритм стандартизированной хирургической тактики при гастродуоденальной язвенной перфорации у больных пожилого и старческого возраста.

Результаты комплексного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы у больных пожилого и старческого возраста

Объем хирургического вмешательства при прободной гастродуоденальной язве у 38 пациентов пожилого и старческого возраста определяли в соответствии с разработанным алгоритмом. За счет ограничения показаний к операции ушивания дефекта частоту паллиативных вмешательств удалось сократить до 18,4% (семь пациентов). Во всех случаях ушивание перфорации предпринято в связи с локализацией язвенного инфильтрата в пилорической зоне.

Радикальное органосохраняющее вмешательство выполнено у 31 больного (81,6%). При этом 10 пациентов (32,3%) перенесли мостовидную дуоденопластику, пять (16,1%) - сегментарную в связи с наличием зеркальных язв ДПК (два пациента) и пилородуоденального стеноза (трое больных). Радикальная гастропластика была выполнена 16 больным (51,6%).

Послеоперационное лечение 20 пациентов первой группы включало стандартный объем комплексной терапии. У 18 больных второй группы в первые, на третьи и пятые сутки послеоперационного периода дополнительно осуществляли внутривенную капельную инфузию ОФР в объеме 200мл с концентрацией озона 2-4мг/л.

Длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в первой группе составила 40[38-^59] часов, период потребности в назначении наркотических анальгетиков - 18[ 11 -^-24] часов. По сравнению с больными первой группы длительность пребывания в отделении реанимации во второй группе сократилась до 22[20-;-36] часов (Р=0,0092), период потребности в назначении наркотических анальгетиков - до 8[4-Н2] часов (Р=0,0078).

Частота осложнений в послеоперационном периоде составила 13,2% (пять больных). У одного больного первой группы отмечался прогрессирующий перитонит, у второго - длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, который удалось купировать консервативными мероприятиями, у третьего диагностирована внутрибольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Во второй группе отмечено по одному случаю нагноения послеоперационной раны и эвентрации.

Значение послеоперационной летальности соответствовало 5,3% (двое больных первой группы). Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 17 [14^-21] койко-дней в первой группе и 13[9-^16] -во второй (Р=0,034).

Динамика активности ферментов антиоксндантной системы и содержания оксида азота в сыворотке крови у больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальнои язвой на фоне применения системной озонотерапии

Первые сутки после операции по поводу перфоративной гастродуоденалыюй язвы характеризовались значимым увеличением активности СОД и каталазы, содержания оксида азота в периферической крови пожилых больных (табл. 4). К окончанию первой недели послеоперационного периода активность каталазы как в первой, так и во второй группе значимо уменьшилась по сравнению с исходным уровнем, не достигая тем не менее значения возрастной нормь! (табл. 4).

Максимальная активность СОД периферической крови отмечена в первые сутки после операции. В течение первой недели послеоперационного периода активность фермента снизилась в 1,35 раза в первой группе (Р=0,046) ив 1,83 - во второй (Р=0,002). Включение в комплекс лечебных мероприятий инфузий ОФР позволило достичь нормализации активности СОД к седьмым суткам послеоперационного периода в отличие от пациентов первой группы (табл. 4).

Изначально высокая концентрация N0 на фоне традиционной терапии значимо уменьшилась по сравнению не только с исходным уровнем, но и с показателем здоровых лиц, что может свидетельствовать о значении недостаточности этого вазодилатирующего фактора в развитии микроциркуляторных нарушений и гипоксии в пожилом возрасте. У больных второй группы концентрация N0 к исходу первой недели после операции не отличалась от показателя условно здоровых лиц (табл. 4), что, по-видимому, создавало оптимальные условия для репаративных процессов в гастро-дуоденальной зоне.

Таблица 4

Динамика параметров свободно-радикального окисления / антиоксндантной системы у больных старших возрастных групп, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальнои язвы

Параметр Условно здоровые (п=25) Первая группа(п=20) Вторая группа (п=18)

1 сутки 7 сутки 1 сутки 7 сутки

Каталаза (мкмольМО'/м ин*г*Нв) 0,17 [0,15*0,23] 0,39 [0,25+0,50]' 0,25 [0,18+0,35]12 0,44 [0,25+0,54]' 0,23 [0,19+0,25]12

сод (усл.ед/г*Нв) 2,78 [2,60-2,92] 4,35 [3,35+5,69]1 3,21 [2,86+4,11]12 5,23 [3,33+5,7911 2,86 [2,67+3,31]г

Оксид азота (усл.ед) 0,26 [0,24+0,29] 0,40 [0,32+0,46]' 0.19 [0,16+0,22]12 0,40 [0,35+0.49]1 0,29 [0,26+0,33]"'

Примечание: ' - Р<0,05 по сравнению с показателями условно здоровых лиц (критерий Mann-Whitney). 2 - Р<0,05 на седьмые сутки по сравнению с показателем на первые сутки в группе (критерий Wilcoxon).

выводы

1. Изучение качества жизни и отдаленных результатов оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста свидетельствует о значительных преимуществах радикальных органосохраняющих вмешательств по сравнению с ушиванием дефекта и первично выполненными резекциями желудка.

2. Применение радикальных гастро/ дуоденопластик по В.И.Оноприеву у больных пожилого и старческого возраста позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов этой возрастной категории в отдаленном послеоперационном периоде, увеличивая частоту хороших и отличных результатов в 8.7 и 14.9 раз по сравнению с ушиванием дефекта и первично выполненными резекциями желудка соответственно.

3. Радикальные органосохраняющие операции по поводу перфоративной гастродуоденалыюй язвы у больных пожилого и старческого возраста создают наименьшие предпосылки для инициации процесса канцерогенеза в слизистой оболочке желудка в отдаленном послеоперационном периоде, что подтверждается данными иммуногистохимического исследования: количество отрицательных результатов экспрессии Ы-кадгерина при гастро- и дуоденопластиках в 1,9 раза и 1,6 раз больше, чем при дистальных резекциях желудка и ушиваниях язвенной перфорации соответственно.

4. Системная озонотерапия способствует нормализации активности супероксиддисмутазы, содержания оксида азота сыворотки крови больных пожилого и старческого возраста, перенесших операцию по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы, в отличие от общепринятых схем комплексной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иссечение язвы с гастро/ дуоденопластикой по В.И. Оноприеву показано пациентам пожилого и старческого возраста с перфоративной язвой желудка или ДПК при условии давности перфорации не более 12 часов, тяжести состояния менее 29 баллов по шкале БАРБ-Н, отсутствии разлитого гнойного перитонита.

2. У больных старших возрастных групп с давностью гастродуоденальной перфорации свыше 12 часов, тяжестью состояния более 29 баллов по шкале ЗАРБ-Н, при наличии разлитого гнойного перитонита, а также при локализации язвы в зоне привратника показано ушивание дефекта.

3. В течение первых семи суток после операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы в пожилом и старческом возрасте целесообразно применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией 2-4мг/л в объеме 200мл через день.

4. Пациенты пожилого и старческого возраста, перенесшие резекцию желудка или ушивание язвенной перфорации, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у врача-онколога с решением вопроса о ранней активной хирургической тактике в условиях онкологического стационара при выявлении процесса неогенеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аксютенко, А.Н. Преимущества радикальных органосохраняющих операций в лечении перфоративной гастродуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста / А.Н. Аксютенко, С.С. Чавырь, Д.В. Попов " Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба,- Красноярск. 2010.-С. 13-18.

2. Аксютенко, А.Н. Радикальные органосохраняюшие операции как метод выбора в лечении осложненной гастродуоденальной язвы у больных пожилого и старческого возраста / А.Н. Аксютенко // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: матер, науч.-практ. конф. - Саранск, 2010. - С. 4-6.

3. Аксютенко, А.Н. Эффективность радикальных органосохраняющих операций у больных пожилого и старческого возраста, страдающих осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Н. Аксютенко, С.А. Залевский, С.С. Чавырь // Актуальные вопросы хирургии: науч.-практ. сб. - Челябинск, 2010. - С. 9-10.

4. Возможности локального гемостаза с применением озоно-кислородной смеси при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Ю.С. Винник, O.A. Колесницкий, О.В. Теплякова, А.Н. Аксютенко // Моск. хирург, журн. - 2010. - №6 - С. 21-26.

5. Возможности применения методик локальной и системной озонотерапии в лечении распространенного перитонита / Ю.С.Винник, А.Н. Аксютенко, С.И. Тяпкин, О.В. Теплякова // Сиб. мед. обозрение. -2010. - №3 - С. 8-12.

6. Отдаленные результаты радикальных органосохраняющих операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С. Винник, А.Н. Аксютенко, Е.Ю. Сергеева и др. // Вестн. хирург, гастроэнтерологии. - 2010. - №3. - С.41.

7. Применение медицинского озона в бесконтактном эндоскопическом гемостазе при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Ю.С.Винник, O.A. Колесницкий, О.В. Теплякова, А.Н. Аксютенко // Матер. VI Всерос. конф. общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь, 2010. -С.77-78.

8. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста

/ Ю.С. Винник, А.Н. Аксютенко, О.В. Теплякова н др. // Моск. хирург, жури. - 2010. - №5. - С.31-37.

9. Аксютенко, А.Н. Изучение активности ферментов антиоксидантной системы и концентрации оксида азота у больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой при стандартном лечении и применении озонотерапии / А.Н. Аксютенко // Сибирский медико-биологический конгресс: матер, науч.-практ. конф. молодых ученых. -Барнаул, 2011. - С. 5-6.

10. Аксютенко, А.Н. Оценка отдаленных результатов и качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой ' А.Н. Аксютенко Н Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч.-практ. работ., поев. 80-летию проф. М.И.Гульмана.-Красноярск, 2011.-С. 14-16.

11. К дискуссии о радикальных операциях при прободной язве у пожилых пациентов / Ю.С.Винник, А.Н.Аксютенко, О.В.Теплякова и др. // Вести, эксперим. и клинич. хирурпш.-2011.-№3,- С.624-626.

12. Осложненная гастродуоденальная язва в пожилом и старческом возрасте: анализ результатов паллиативных и радикальных вмешательств/ Ю.С.Винник, Е.Ю.Сергеева, А.Н.Аксютенко и др.// Хирургическая практика.-2011 .-№ I .-С. 19-27.

13. Отдаленные результаты радикальных органосохраняющих операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста/ Ю.С. Винник, Н.А.Чанкин, А.Н. Аксютенко и др.// Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. - 2011. - №1. - С. 21-28.

Методические рекомендации:

14. Винник Ю.С. Современный подход к лечению перфоративной гастродуоденальной язвы у больных пожилого и старческого возраста: методические рекомендации / Ю.С. Винник, А.Н. Аксютенко, О.В. Теплякова, Е.Ю. Сергеева, С.И. Петрушко. - Красноярск: Версо, 2011. - 23 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИГХ - иммуногистохимия

ОФР - озонированный физиологический раствор

СОД- супероксиддисмутаза

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ASA - American Society of Anesthesiology Classification

GSRS - Gastrointestinal Simptom Rating Scale

MOS SF 36 - The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey NO - оксид азота

SAPS-П - New Simplified Acute Physiology Score

Подписано в печать 28.10.2011 г. Бумага офс. 80 г.лг. Печать ризограф. Усл. иеч. л. 1.39. Тираж 100 жз. Заказ № 3705.

Отпечатано в ООО «Верео». 660079. г. Красноярск, ул. А. Матросова. ЗОк. Тел.: 235-04-89. 235-05-89. e-mail: \ersona,rt,kras.ru

Несмотря на достижения современной фармакологии, разработку новых эффективных средств антисекреторной и эрадикационной терапии, повсеместно наблюдается увеличение частоты осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), в том числе в пожилом и старческом возрасте [16, 17, 45, 56, 76, 84, 98, 232, 249, 276]. Успеху медикаментозной терапии хронических гастродуоденальных язв в нашей стране препятствует крайне низкий комплаенс соотечественников, прежде всего - пенсионного возраста (Афендулов С.А., 2010г., Брискин Б.С., 2006г.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни является перфорация, встречающаяся у 10-15% больных, при этом у 0,6-5,5% пациентов имеют место повторные прободения [2]. Количество операций по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 000 человек с уровнем летальности от 5 до 20,2% [98, 294].

Число пациентов старше 60 лет в общем количестве страдающих язвами желудка и ДПК в России составляет 35-50% [1, 3, 18, 154, 221, 258, 267, 275, 285, 288, 298]. Этих больных, как правило, отличает истощенный репаративный потенциал, наличие нарушений в системе гемостаза, тяжелой сопутствующей патологии, высокого операционно-анестезиологического риска [132, 279, 292, 293]. Именно такой контингент определяет уровень послеоперационный летальности, которая в рамках активной хирургической тактики у пациентов старших возрастных групп составляет 15-25%, а при экстренных оперативных вмешательствах приближается к 55-65% [39, 173, 274, 276, 280].

Поскольку отношение к пожилым людям является важным критерием политического, экономического и морального благополучия общества, вопросы гериатрической хирургии становятся все более значимыми и играют существенную роль в улучшении результатов лечения и повышения качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста [15, 16, 18, 154, 193, 268].

В современных условиях старость становится едва ли не самым длительным периодом жизни человека и давно уже не укладывается в понятие «заката жизни» [18, 195, 203, 204, 207, 256, 295]. Фактически многие представители этой возрастной категории обладают высоким уровнем профессиональной подготовки, огромным жизненным и производственным опытом, активностью и желанием работать. Поэтому проблема улучшения качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у возрастных пациентов является весьма актуальной [16, 17, 202, 216, 226, 232, 240].

До настоящего времени отсутствуют единые взгляды на выбор характера операции при язвенной перфорации в пожилом возрасте. Наиболее распространенным видом хирургического вмешательства остается паллиативное ушивание, что связано с технической простотой исполнения, однако не исключает возможности рецидивов язв и потребности в повторных интервенциях. Основным аргументом сторонников первичного выполнения радикальных резекционных вмешательств является высокая частота малигнизации «хронической язвы» желудка при морфологическом исследовании резецированного препарата, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [25, 47, 52, 178, 228, 234].

Отсутствие единого алгоритма стандартизированной тактики при перфоративной язве желудка и ДПК у возрастных больных, недостаточная изученность особенностей патогенетической терапии язвенной болезни у этой категории пациентов являются основными причинами постоянного внимания к разделу хирургической гастроэнтерологии [114, 231, 233, 239, 244].

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения гастродуоденальных перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста.

2. Оценить качество жизни лиц пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы.

3. Определить уровень экспрессии Ы-кадгерина в слизистой оболочке желудка у больных пожилого и старческого возраста при различных вариантах оперативных вмешательств по поводу перфоративной язвы желудка и ДПК в отдаленном периоде.

4. Разработать алгоритм стандартизированной тактики хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

5. Исследовать влияние системной озонотерапии на активность ферментов антиоксидантной системы и содержание оксида азота в послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании анализа отдаленных результатов и качества жизни доказано преимущество радикальных органосохраняющих вмешательств в лечении больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

2. С учетом результатов иммуногистохимического исследования показано, что операция радикального иссечения перфоративной 7 гастродуоденальной язвы с последующей гастро/ дуоденопластикой по В.И.Оноприеву создает минимальные предпосылки для инициации процессов канцерогенеза в слизистой оболочке желудка.

3. Разработан алгоритм стандартизированной хирургической тактики при перфоративной гастродуоденальной язве у пациентов старших возрастных групп.

4. Исследованы возможности системной озонотерапии с применением низких концентраций озонированного физиологического раствора в коррекции активности супероксидисмутазы, каталазы и содержания оксида азота при перфоративной гастродуоденальной язве в пожилом и старческом возрасте.

Практическая значимость работы

Предлагаемый алгоритм хирургической тактики позволяет стандартизировать выбор способа оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста с учетом давности перфорации, тяжести состояния больных, реакции брюшины и характера местных патоморфологических изменений.

Раннее включение в комплекс лечебных мероприятий у больных старших возрастных групп, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы, внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в концентрации 2-4мг/л позволяет достичь нормализации активности супероксиддисмутазы и содержания оксида азота к седьмым суткам послеоперационного периода. Внедрение в практику

Алгоритм хирургической тактики при перфоративной гастродуоденальной язве у пациентов старших возрастных групп, а также рекомендации по применению системной озонотерапии в послеоперационном периоде внедрены в практику МБУЗ «Городская клиническая больница № 7 г. Красноярска» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск ОАО «РЖД».

Отдельные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, при подготовке студентов специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» по дисциплине «хирургические болезни», а также при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на цикле экстренной абдоминальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иссечение язвы с гастро/ дуоденопластикой по В.И.Оноприеву является операцией выбора в лечении перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии разлитого гнойного перитонита и тяжести состояния менее 30 баллов по шкале ЗАРЭ-П.

2. Ушивание перфоративного дефекта и первично выполненная резекция желудка у лиц старших возрастных групп могут создавать условия для инициации канцерогенеза в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

3. Системная озонотерапия является эффективным способом коррекции содержания оксида азота, активности супероксиддисмутазы в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с перфоративной гастродуоденальной язвой.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010), на IV Всероссийской конференции общих хирургов, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010), на I Всероссийской конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс» 9

Барнаул, 2011), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010).

Результаты работы доложены на краевом обществе хирургов (Красноярск, 2010), конкурсе лучших работ студентов и молодых ученых «Молодой организатор здравоохранения», посвященном памяти профессора В.К.Сологуба (Красноярск, 2010).

Публикации.

По теме работы опубликовано 13 статей, в том числе пять - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, изданы методические рекомендации «Современный подход к лечению перфоративной гастродуоденальной язвы у больных пожилого и старческого возраста».

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

выводы

1. Изучение качества жизни и отдаленных результатов оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста свидетельствует о значительных преимуществах радикальных органосохраняющих вмешательств по сравнению с ушиванием дефекта и первично выполненными резекциями желудка.

2. Применение радикальных гастро/ дуоденопластик по В.И. Оноприеву у больных пожилого и старческого возраста позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов этой возрастной категории в отдаленном послеоперационном периоде, увеличивая частоту хороших и отличных результатов в 8,7 и 14,9 раз по сравнению с ушиванием дефекта и первично выполненными резекциями желудка соответственно.

3. Радикальные органосохраняющие операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы у больных пожилого и старческого возраста создают наименьшие предпосылки для инициации процесса канцерогенеза в слизистой оболочке желудка в отдаленном послеоперационном периоде, что подтверждается данными иммуногистохимического исследования: количество отрицательных результатов экспрессии 1чГ-кадгерина при гастро- и дуоденопластиках в 1,9 раза и 1,6 раз больше, чем при дистальных резекциях желудка и ушиваниях язвенной перфорации соответственно.

4. Системная озонотерапия способствует нормализации активности супероксидцисмутазы, содержания оксида азота сыворотки крови больных пожилого и старческого возраста, перенесших операцию по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы, в отличие от общепринятых схем комплексной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иссечение язвы с гастро/ дуоденопластикой по В.И. Оноприеву показано пациентам пожилого и старческого возраста с перфоративной язвой желудка или ДПК при условии давности перфорации не более 12 часов, тяжести состояния менее 29 баллов по шкале SAPS-II, отсутствии разлитого гнойного перитонита.

2. У больных старших возрастных групп с давностью гастродуоденальной перфорации свыше 12 часов, тяжестью состояния более 29 баллов по шкале SAPS-II, при наличии разлитого гнойного перитонита, а также при локализации язвы в зоне привратника показано ушивание дефекта.

3. В течение первых семи суток после операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы в пожилом и старческом возрасте целесообразно применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией 2-4мг/л в объеме 200мл через день.

4. Пациенты пожилого и старческого возраста, перенесшие резекцию желудка или ушивание язвенной перфорации, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у врача-онколога с решением вопроса о ранней активной хирургической тактике в условиях онкологического стационара при выявлении процесса неогенеза.