Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных облитерирующим эндартериитом с использованием цитомедина

Г Г о ОД

* * Г"»

— 5 < - у { *

1 < 1 *» £ ' V- «У

На правах рукописи УГЛОВ Аркадий Иванович

Комплексное лечение больных облитерирующим зндартериитом с использованием цитомедина

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

1996

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете, Ростовской областной клинической больнице.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дюжиков А. А.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Поляк А. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нефедов В. И.,

доктор медицинских наук, профессор

Спиридонов А. А.

Ведущая организация:

институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита состоится , Л^." .. ОМ-К&Х-кЯ^___________ 1996 года

в \.Ч ,СУО часов на заседании диссертационного совета К 084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1УХхкО_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Е. А. Ставках

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Облитерирующий эндартериит (ОЭ)

- нерешенная проблема современной мировой ангиохирургии.

Согласно современным представлениям, при любых трофических расстройствах существенное значение имеет иммунопатологический компонент. Изучение детерминирующих факторов облитерирующего эндартериита в этой связи требует обязательного рассмотрения возможности включения аутоаллергических реакций в развитие повреждений магистральных сосудов.

Изучение отдельных иммунологических показателей у больных ОЭ (Jezkova Z. Pokorny.1963: Г.Н. Захарова, 1972: Lacaze et al. 1978. A.A. Дюжиков с соавт.,1979: В.Б. Гервазиев, Б.В. Полушкин с соавт.. 1986), не позволяет установить характер и степень поражения иммуной системы. Недостаточно сведений о функциональном состоянии Т- и В- систем и о целенаправленной коррекции изменений. возникающих при ОЭ:

Несмотря на значительные достижения в вопросах хирургического и медикаментозного лечения ОЭ, по-прежнему остается весьма актуальной разработка подходов к объективной оценке иммунного статуса у больных облитерирующим эндартериитом и коррекции иммунитета наиболее саногенетически эффективными иммуномодулято-рами с"целью существенного улучшения результатов лечения.

Широкое проведение иммунологического обследования- в клинике диктуется необходимостью выявления не только уровня и степени иммунного дефекта, но и тех ¿шмунопатологических процессов, которые могут развиться в процессе течения заболевания и в результате лечения у больных ОЭ.

В последние годы проврдены широкие исследования по изучению пептидных биорегулирующих препаратов на основе цитомединов ( В.Г. Морозов, В. X. Хавинсон 1983. 1985 ). Ухе сейчас имеется достаточный арсенал клинико-экслериментальных данных о использовании пептидных биорегуляторов в клинике для Лечения патологических состояний, для которых нарушения нейроэндокринной деятельности являются одним из ведущих патогенетических механизмов. (В.Х. Хавинсон с соавт., 1981, 1989, 1992; Г.М. Яковлев с соавт.. 1989: Ф.И. Комаров 1992:)

Однако существует определенный пробел в изучении санотене-

ыов. (В.Х. Хавинсон с соавт., 1981, 1989, 1992; Г.М. Яковлев с соавт., 1989! Ф-И. Комаров 1992;)

Однако существует определенный пробел в изучении саногене-тических механизмов иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных ОЭ, что затрудняет обеспечение дифференцированного и оптимального способа в ее реализации у данной категории больных. Отсутствуют сведения о результатах воздействия иимуноиодулирующей терапии в зависимости от стадии заболевания, характера оперативного вмешательства. Недостаточно изучена динамика иммунологических показателей как у неоперированных больных, так и в до- и послеоперационном периоде. Не отражена в достаточной мере информативность иммунологических тестов 1 и 2-го уровней, практически отсутствует их сравнительная характеристика и прогностическая значимость в плане разработки достаточно надежных критериев, позволяющих прогнозировать развитие заболевания у больных ОЭ. В доступной анализу отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о применении селективного иммунокорректора для лечения больных ОЭ.

В свете изложенного изучение и разработка ряда аспектов в данной проблеме приобретает большую актуальность.

Цель исследования.

Улучшить результаты комплексного лечения больных облитери-рующим эндартериитом с применением препарата цитомединового ряда.

Задачи исследования..

1. Обосновать эффективность применения цитомедина при лечении больных ОЭ и разработать новый комплексный способ лечения данной патологии (включающий хирургическое, фармакологическое и физиотерапевтическое воздействие).

2. Провести сравнительный клинико-иммунологический анализ традиционного лечения больных ОЭ и при сочетании традиционного лечения с иммуномодулирующей терапией, для оценки эффективности предложенного комплекса лечения.

3. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных облитерирующим эндартериитом в динамике лечения цито-медином

4. На основании полученных данных провести коррекцию иммунного статуса селективным иммунокорректором.

- з -

Научная новизна.

В работе впервые проведено комплексное динамическое изучение клеточного и гуморального иммунитета у больных ОЭ с разными стадиями заболевания с учетом субпопуляционного анализа Т и В- клеточного звена иммунитета ( с использованием моноклональных антител) в динамике лечения селективным иммунокорректором.

Определены показания к целенаправленной коррекции иммунитета и ее осуществление иммуномодулятором нового поколения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Основные положения диссертации основываются на результатах лечения включая и хирургическое 67 больных облитерирующим эн-дартериитом в возрасте от 16 до 45 лет.

Контрольную группу составляли 10 практически здоровых доноров мужского пола в возрасте от 20 до 40 лет.

Все обследуемые были подвергнуты углубленному клинико-им-мунологическому обследованию.

1. Субпопуляционный анализ Т- и В- клеточного эвена иммунитета с использованием моноклональных антител является высокоинформативным и эффективным методом оценки иммунного статуса у больных ОЭ.

2. Применение иммуномодуляторов цитомединового ряда у больных ОЭ имеет клинико-иммунологическое обоснование во всех стадиях заболевания, особенно в 1-И стадиях,

3. Клинический и иммунологический эффект иммуноактивной терапии в значительной мере определяется стадией заболевания и характером проводимой терапии.

Практическая значимость работы. Определены высокоинформативные и доступные иммунологические тесты анализа Т и В клеточной системы иммунитета, на основании которых определены показания к целенаправленной коррекции иммунитета и ее осуществление иммуномодулятарами нового поколения. Проверена ценность клинического использования иммунологических-тестов 1-го и 2-го уровней для оценки иммунного статуса у больных ОЭ в специализированных центрах сосудистой хирургии и обще» хирургических стационарах.

Внедрение результатов работы. По результатам работы выработаны практические рекомендаций которые внедрены:

1. В межобластном кардиохирургичееком центре г. Ростов-на-

Дону

2. В областном кардиологическом диспансере г. Рос-

1. В межобластном кардиохирургическом центре г.. Ростов-на-

Дону

2. В областном кардиологическом диспансере г. Ростов-на-Дону.

3. На кафедре хирургических болезней N 3 Ростовского Государственного медицинского университета.

4. В отделении неотложной торакальной и сосудистой хирургии БСМП-2:г. Ростов-нагДону.. . •

Это позволило:

1. Добиться медико-социального эффекта за счет улучшения результатов лечения при назначении адекватной иммуноактивной терапии...

2. Оптимизировать терапию иммуномодуляторами у больных об-литерирукяцим эндартериитом.

3. Профилактировать развитие вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI1 Российской научной конференции " Факторы клеточного и гуморального иммунитета, при различных физиологических и патологических состояниях" (г. Челябинск. 1995); на "международном конгрессе по Реабилитации в медицине (г. Сочи-Дагомыс, 1995)! на XVI Международном конгрессе аллергологов и клинических иммунологов (г. Мадрид, Испания;I995). на конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов" (г. Рязань. 1995)

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы в научных сборниках.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из Основной чести (1тоц) и Приложения (2-ой том).

Основная чаеть состоит иэ введения. 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основная часть изложена на 140 страницах машинописи, в том числе ¡12 страниц основного текста, включает 16 таблиц и 5 рисунков. Приложение изложено "на'1бй страницах машинописи и включает 78 таблиц, 78 рисунков и указатель рассматриваемых иммунологических параметров.- Указатель литературы включает 262 отечест-

венных и иностранных источников, в том числе широко публикации последних лет.

Содержание диссертации

1; Материал и методы исследования.

Для решения поставленной задачи нами обследовано 67 больных ОЭ в возрасте от 16 до 45, лет находящихся на лечении в Межобластном Центре сердечно-сосудистой хирургии на базе Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону за период с 1.01.93 г. по 1.09.95г. '

Распределение больных по стадиям заболевания и возрасту представлено в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

II «

| Возрастные | группы

1 «

Стадии заболевания -1-

1-11

абс.

111 - X У

абс-.

А. 16-25 лет

7-, 46

2.9 9

{ В. 25-40 лет !-

35.82

24

20.90

14

С. старше 40

13.45

19.40

13

| ВСЕГО'

56. 73

38

43. 27

29

Как видно из таблицы 1. основной анализируемый нами контингент составили больные в возрасте 25-40 лет, в этой же группе наибольшее количество больных в 1-П стадиях заболевания как в относительных,так и в абсолютных цифрах.

Все больные нами условно распределены на 6 групп (табл.2)-

ТАБЛИЦА 2

1 I и Клиническая группа 1 |Стадии |заболевания 1 Вариант лечения ....." 1 -Й Количество} больных | 1

1 1 к. 1 Г ) 1-И Традиционное лечение 1 9 |

1 г 1 1-П Традиционное + ИТ I 14 8

1 1 3 1 1 1П-1У 1 Традиционное лечение а 9 . 1 «

8 8 4 1 1 1Н-1У Традиционное + ИТ 1 12 | л

1 1 5 1 1 . 1-й Традиционное + ОЛ 8 13 8 и

1 ц_ 6 1 ■■ ( 1-Н Традиционное + ОЛ + ИТ - 10 | -»

1- группу составили больные ОЭ с 1-11 стадиями заболевания в количестве 9. которым проводился курс традиционного лечения включающего спазмолитики, ангиопротекторы, вазодилятаторы, ги-посенсибилизирующие препараты, средства микроциркуляторного воздействия, препараты, влияющие на реологические свойства крови, оксигенобаротерапию, физиолечение и др.

2- группа - пациенты в 1-11 стадиях заболевания (14 человек), которым дополнительно к традиционной терапии назначался иммуно-корректор цитомединового ряда.

3- группу составили 9 больных ОЭ с Г11-1У стадиями заболевания, которым проводился вышеуказанный курс традиционной терапии без оперативного лечения (ОЛ).

4- группа - больные ОЭ в количестве 12 человек с П1-1У стадиями заболевания, которым проводилась иммунокоррекция на фоне традиционной терапии. 5-группа - больные с 1-1I стадиями заболевания (13 человек) которым дополнительно к традиционной консервативной терапии выполнен тот или иной вид оперативного вмешательства. 6- группа больные с 1-И стадиями заболевания (10

чел.). Пациенты данной группы получали общепринятое лечение (в том числе и оперативное), и в дооперационном периоде иммуно-корректор цитомединового ряда.

Всем больным наряду с общеклиническим обследованием, включающим изучение анамнестических данных, жалоб, общесоматического статуса, лабораторных показателей (общий анализ крови, про-теинограмма, глюкоза крови, холестерин, липиды, биллирубин и фракции, общий белок и фракции, кислотно-основное состояние, электролиты крови, показатели свертывающей системы крови - фибрин, фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывания крови по Ли-Уайту), функциональных исследований: реовазография конечностей, капилляроскопия, ультразвуковая допплерография (аппарат Aloka Doppler onit SSD-630), ангиография (аппарат Siemens).

Исследования проводились в динамике на следующих этапах: исходный - до начала лечения, на 10 и 30 сутки от начала лечения. Консервативное лечение получили 44 больных в том числе 26 с использованием иммунокорректора. Прооперировано 23 человека (табл. 3)

ТАБЛИЦА 3

Г"—-—. ..... I——--Т---:-9

j | Стадии заболевания | Всего J

| Вид операции |-1-1-1-j

J | I-Il j 111-1Y | % | абс. |

j-j-1-1-1-j

| Поясничная симпатэк- j 17 | | 25.37 | 17 |

| томия | | 118

|-,-1-1-1-1

| Поясничная симпатэк- | | t I S

Цтомия и пластика арте-( 6 | - | 10.44 | 6 jj

Црий | | III

S-1-1-1-1-1

| Ампутации j ( - | - | - |

r 1 ' ' 'I

В зависимости от проводимой терапии больные распределились следующим образом (табл. 4)

ТАБЛИЦА 4

а.........— ! | " Вид лечения 8 1 1 Стадия болезни [1 1 II

1-11 1 | 111-1У » I и

1 | Традиционное 1 1 ' 1 ОТ 1 1 *** 13.43 1 | 13.43 I

! 1 | абс.: | 9 Г 9 ' 8

I | Традиционное + | иммунокоррекция 8 ' ' ' 1 1 ' 1 1 20.89' 1 | 17.92 1 1

1 1 | абс. | 14 1 ) 12 1 II

| Традиционное + Л'операция • Г ' ' "1...... 1' ) % | 19.40 1 И 1

1 1 | абс. | 13 1 1 I н

| Традиционное + | операция + | иммунокоррекция а-- 1 1 1 % 1 14.93 1 8 1 и

1 1 | абс. | 10 1 « 1 ... л

Как видно из таблицы N3 больным в 1Н-1\ стадии заболевания оперативные методы лечения не применялись.

Иммунотерапия проводилась всем больным во -2-й. 4-й и 6-й группах. В качестве иммуномодулятора использовали препарат сосудов. Препарат вводили по разработанной нами схеме внутримышечно в суточной дозе 10 мг.: курсом в течении 5-ти дней под строгим иммунологическим контролем. Побочных действий препарата нами не отмечено.

Для изучения поставленных задач нами проводилось комплексное динамическое исследование иммунного статуса у 67 больных О.Э. до введения цитомедина на 10-е и 30-е сутки после п.ервой инъекции препарата.В контрольной группе иммунологические исследования проводились на 1-е, 10-е и 30-е сутки от начала курса лечения.

Оценивались показатели клеточного и гуморального иммуните-ета, а так же некоторые факторы неспецифической резистентности.

Состояние клеточного иммунитета оценивали путем количественного определения циркулирующих в крови Т- и.В- лимфоцитов. Содержание Тл определяли реакцией прямого .спонтанного розетко-образования с эритроцитами барана (E-РОК) по методу M.Jondal et al .( 1972) в модификации Р.В.Петрова с соавт. ( 1976). Количество Вл определяли реакцией комплементарного розеткообразования (EM-РОК) по методу L.St atopou1 us, E.Elliot ( 1974). Подсчет абсолютного количества В- и Т- РОК проводили по формуле:,абсолютное количество Т-РОК или В-РОК =■ количество лейкоцитов х относительное количество лимфоцитов х относительное количество РОК..

Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводили иммунофлюоресцентным методом с использованием монок-лональных антител (Г.Фримель, 1987). При определении субпопуляций Т-клеток использовали моноклональные антитела (МКА), изготовленные Институтом иммунологии (ЛТ1+ , ЛТ4+ , ЛТ8+)..которые по современным представлениям, отражают уровень соответственно pan - Т- клеток, Т-хелперов и Т-супредсоров (В.М.Манько с, соавт.,1987; А.В.Филатов с соавт.,1989; Е.Б. ,уракова с соавт., 1989), при этом использовали прямой метод. Изучение В-кле-, ток (общего количества и клеток с мембранными рецепторами . Ig G, Ig M, Ig A) проводили прямым иммунофлюоресцентным методом с помощью FITC - коньюгированных антител.фирмы Sevac. Учет проводили на микроскопе ЛЮМАМ И-2, подсчитывая процент светящихся ,клеток. При этом оценивалось значение иммунорегуляторного индекса., определяемого как соотношение .ДТ4+/ ЛТ8 + клеток., . , • .,,• , ,

0 состоянии гуморального иммунитета у, обследуемых больных судили по содержанию сывороточных иммуноглобулинов Ig G, Ig M,¡ Ig А методом радиальной иммунодиффу.зии по G.Mancini et al. ( 1965 ). . ,

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК.) определяли, по,.методу V.Haskova et, а 1 , ( 19.77 ) преципитацией 3 ,7.,%. растворц^ полирг тиленгликоля 6000 М, в боратном буфере рН 8,4 с последующей, спектрометрией, СФ - 2.6 при 450 нм.. Для постановки реакции использовали цельную сыворотку крови в разведении 1:10. Результа-., ты оценивали в, единицах оптической плотности. Для оценки факторов, неспецифической резистентности определяли; 1) комплементар-■ ную активность сыворотки методом ..титрования по ,.50 . %. гемолизу (А.Б. Габрилович, C.B. Соболева.. 1962)., для, pero использовал^,

ФЭК - М. Содержание комплемента в испытуемой сыворотке определяли по наименьшему количеству сыворотки, обеспечивающей 50 % гемолиз 3 % бараньих эритроцитов ( 1,5x108). Для количественного выражения 50 % гемолиза использовался графический метод.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали с помощью НСТ-теста. Для оценки кислородозависимой бактерицидной активности клеток периферической крови мы использовали гистохимический вариант НСТ-теста по Park В.Н. et al., 1974.

Результаты иммунологических исследований обработаны с использованием пакета программ для статистической обработки медико-биологических параметров на персональной ЭВМ типа IBM PC AT/EGA модели EGM - 1411 фирмы Wearners Technology Co., Ltd / Таиланд / в НИИ механики и прикладной математики Ростовского государственного университета в системе С по специально разработанному алгоритму.

Результаты исследований и их обсуждение.

С целью выявления возможности саногенетического влияния иммуномодулятора цитомединового ряда, подобранного с учетом идиопатических особенностей макроорганизыа, на динамику последующего лечения - нами проведено сопоставление изучаемых иммунологических параметров больных, подвергнутых комбинированному лечению (как пролеченных консервативно, так и оперированных -соответственно 2,4 и 6 клинические группы) и больных пролеченных традиционным способом. Причем анализировались только сходные по стадиям заболевания и проводимой терапии клинические группы.

Для проведения иммунокоррекции использовали иммуномодуля-тор цитомединового ряда по разработанной нами схеме.

Анализ динамики Т-РОК после курса иммуномодулирукмцей терапии выявил увеличение в сравнении с исходным фоном общего количества Тл, оцениваемого реакцией розеткообразования в 2,4,6 клинических группах в отличие от ТЛ уже на 10-е сутки от начала иммунокоррекции (независимо от варианта лечения) лечения.

В отдаленные сроки наблюдения (на 30-е сутки) происходил процесс нормализации показателя, однако % Тл относительно контрольных значений оставался несколько повышенным с разной степенью статистической достоверности.

С другой стороны, динамика общего количества Т-РОК в абсолютных значениях при комбинированном лечении имела однонаправленную тенденцию к повышению на 10-е сутки с существенным превышением исходного фона (р<0.01) и снижению показателя к 30-м суткам. Но уровень Т-РОК абс. несколько превышал среднестатистическую норму. При этом следует особо подчеркнуть, что при комбинированном варианте лечения динамика Т-РОК абс. наиболее контрастно отличалась от ТЛ, что выразилось в превышении среднестатистической нормы.

Таким образом, абсолютный уровень Т-РОК, значительно возрастающий на протяжении первых 10 дней относительно исходного фона и данных, полученных при ТЛ, при комбинированном лечении в отдаленные сроки наблюдения постепенно приближался к границам среднестатистической нормы.

Оценивая влияние комбинированного лечения на В-клеточное звено иммунитета следует подчеркнуть, что наиболее рельефные изменения В-РОК абс. определялись на 10-е сутки от начала имму-нокоррекции в 6-й клинической группе. Во 2,4 группах максимальный уровень В-РОК абс. отмечен на 10-е сутки с постепенным приближением показателя к границам установленной нормы.

Относительное количество В-РОК при комбинированном лечении достигло максимальных значений относительно исходного фона к 10-м суткам. В отдаленные сроки произошла нормализация показателя в отличие от результатов полученных при ТЛ.

Особо рельефно было сопоставление динамики % ЛТ1+ клеток при комбинированном лечении и ТЛ. В 2,4,6 клинических группах наиболее выраженные позитивные изменения, в отличие от ТЛ, наблюдались уже на 10-е сутки проводимой иммунотерапии.

Таким образом, при обоих вариантах лечения на фоне проводимой иммуноактивной терапии отмечалось увеличение % Тл в с нормализацией на 30-е сутки наблюдения, чего не отмечено при ТЛ.

В этой связи следует отметить, что при всех вариантах комбинированного лечения, в отличие от ТЛ, иммунологический профиль Тл с мембранным рецептором ЛТ1+ характеризовался наиболее рельефными позитивными изменениями относительно исходного фона и нормы, с превышением исходно-фоновых значений на 10-е сутки от начала иммунокоррекции во всех изучаемых клинических груп-

пах. В последующем (на 30 сутки) с разной степенью достоверности абсолютный уровень ЛТ1+ клеток превышал контрольные показатели доноров в 6-й клинической группе, тогда как во 2-й и 4-й группах в эти же сроки имела место нормализация показателя.

Изуение динамики % Тл с хелперно-индукторными свойствами, экспрессирующих ЛТ4 + клеточный маркер, выявило ряд позитивных изменений при комбинированном лечении ОЭ на фоне иммуноактивной терапии в сравнении с ТЛ. При этом, отмечен значительный рост показателя во всех клинических группа* с одинаковой статистической достоверностью (р<0.01).

Месяц спустя, на фоне стабильно-позитивной тенденции во всех клинических' группах процент ЛТ4+- клеток достоверно правы-1 шал исходно-фоновые значения, не выходя однако за границы среднестатистической нормы в 2, 4, 6 группах в- отличие от ТЛ.

' Величина Тл с мембранным рецептором ЛТ4+ в абсолютных значениях, так же существенно отличалась в сравнении с ТЛ во всех изучаемых группах (табл. 28-30 Прил.; рис 28-30 Прил.).

При этом, на фоне иммуноактивной терапии, в целом, наблюдается быстрый рост абсолютного количества Тл с хелперно-индукторными свойствами , с превышением нормы "вплоть до 30-х суток с статистической достоверностью р<0.01, причем в этот срок уровень ЛТ4+ значительно превышал исходно-фоновые значения.

Относительно изменений % Тл с супрессорно-цитотоксическими свойствами, экспрессирующих -ЛТ8+ 'клеточный маркер, найдено (табл.25-27 Прил.; рис.25-27 Прил.), что динамика рассматриваемого' показателя у получавших комбинированное лечение больных на фоне иммуномодулирующей терапии существенно отличалась (особенно на 10-е сутки)■ от аналогичных данных, полученных при ТЛ.

Анализируя относительное количество Тл с мембранным рецептором ЛТ8+ во 2-й, >4-й, и 6-й клинических группах в сравнении с ТЛ,1 можно выделить существенное отличие в динамике изучаемого показателя на протяжении всего периода наблюдения.При этом, наиболее рельефные1 изменения регистрировались на 10-е сутки от начала иммуномодулирующей терапии, чтс выразилось в понижении количества 'Тс относительно исходного'фона (при исходно повышен-■ ном уровне) во всех группах' ( независимо от вида лечения ) при неодинаковой степени статистической достоверности.. ;

: В дальнейшем наметился' некоторый рост показателя с колеба-

ниями уровня ЛТ8+ клеток в пределах субнормальных и нормальных значений.

Сходные данные получены и в отношении абсолютного количества ЛТ8+ клеток.

Таким образом, на фоне проводимой иммуноактивной терапии при обоих вариантах комбинированного лечения на 10-е сутки ■ регистрировалось существенное снижение исходно повышенного уровня ЛТ8+ клеток до нормальных и субнормальных значений с позитивной тенденцией показателя в отдаленные сроки наблюдения как в абсолютных, так и в относительных значениях.

Динамика иммунорегуляторного индекса у больных ОЭ, подвергшихся комбинированному лечению на фоне иммуномодулирующей терапии, претерпевала существенные различия в сравнении с ТЛ уже на 10-е сутки от начала терапии практически во всех группах .

При этом, как следует из представленных в приложении графиков и таблиц, повышение иммунорегуляторного индекса на 10-е сутки лечения в раассматриваемых клинических группах указывает на сглаживание субпопуляционного дисбаланса между Тх и Тс по сравнению с ТЛ.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что на фоне иммуномодулирующей терапии в течение первых 10 дней лечения во всех клинических группах (независимо от варианта'лечения) отмечалось сглаживание субпопуляционного дисбаланса между Тх и Тс, следствием чего явилось увеличение иммунорегуляторного индекса. Причем, последний оставался выше исходно-фоновых значений весь период наблюдения.

Сопоставление динамики относительного количества Вл, экс-прессирующих pan В+ клеточный маркер, у больных получавших комбинированное лечение rió поводу ОЭ на фоне иммуноактивной терапии в 2-й, 4-й, и'б-й клинической группах и ТЛ, выявило сходную тенденцию при обоих вариантах лечения на протяжении всего периОда наблюдения. Это выразилось в снижении процента Вл, с мембранным рецептором pan В+ относительно исходного фона в 2-й и 6-й клинических rpynriax на 10-е сутки лечения и повышение уровня pan В+ в 4-й группе относительно исходного фона. Однако снижение процента pan В+ клеток была не столь выраженной (уровень показателя не опускался ниже среднестатистической нормы).

Следует отметить, что у больных, получавших комбинированное лечение на фоне имнуномодулирующей терапии, снижение абсолютного уровня pan В+ в отличие от ТЛ носило не столь выраженный характер.

Так, во 2-й и 6-й группах на 10-е сутки регистрировались нормальные значения показателя, и повышенные только в 4-й группе. В дальнейшем (на 30-е сутки) во всех рассматриваемых клинических группах абсолютный уровень всех pan В+ клеток ( в отличие от результатов ТЛ ) превышал исходно-фоновые значения и норму.

Соответственно данным, у больных ОЭ на фоне иммуноактивной терапии относительный уровень Вл с мембранным рецептором Ig G+ на 10-е сутки лечения в группе 2 соответствовал Тл, вместе с тем, в отличие от ТЛ, снижение в сравнении с исходным фоном уровня B-IgG+ клеток в данной групе было статистически достоверным (р<0.05), но недостоверным относительно нормы (р>0.05). В то же время в группах 4 и 6 величина относительного уровня B-Ig G+ хотя и была ниже уровня этого же показателя при ТЛ, однако была на уровне среднестатистической нормы. В отдаленные сроки наблюдения у больных, получавших комбинированное лечение на фоне иммунокоррекции величина B-IgG практически нормализовалась ( в отличие от ТЛ ) в 4-й и 6-й клинических группах и лишь во 2-й группе оставалась близкой к значению показателя на 10-е сутки наблюдения. При этом уровень B-lgG+ превышал' среднестатистическую норму с статистической достоверностью р<;0.01 и был достоверно ниже исходно-фоновых значений (р<0.05).

Сопоставление динамики относительного уровня Вл, экспрес-сирукмцих IgM+ клеточный маркер, в сравнении с ТЛ выявил существенные различия во всех исследуемых группах. Так в 2-й, 4-й и 6-й уровень B-IgM+ превышал среднестатистическую норму с достоверностью р<0.01 во 2-й и в 6-й клинической группе р<0.05. В 4-й группе показатель так же превышал контрольный уровень пусть и статистически недостоверно (р>0.05) (табл. 46-48 Прил.; рис. 46-48 Прил). В отдаленные сроки наблюдения отмечалась дальнейшая позитивная динамика и на 30-е сутки % B-IgM+ достиг максимальных значений во всех исследуемых группах как относительно исходно-фоновых, так и абсолютных значений в отличие от ТЛ.

Изменения абсолютного уровня B-IgM+ были наиболее рельеф-

ными, что выразилось в значительном (в отличие от ТЛ) превышении исходно-фоновых значений и нормы на 10-е и 30-е сутки наблюдения. Практически весь период наблюдения на фоне иммуномоду-лирующей терапии регистрировался повышенный уровень В-^М+ абс, относительно нормы с различной степенью статистической достоверности в группах 2 и 6. В 4-й клинической группе на 10-е сутки повышение показателя было статистически недостоверно (р>0.05), а спустя месяц показатель достоверно превышал как исходно-фоновые значения, так и норму.

У больных 0Э, получавших комбинированное лечение,% Вл, экспрессирующих 1ёА+ клеточный маркер, соответствовал исходно-фоновым значениям во 2-й клинической группе (аналогично ТЛ), _а на 10-е сутки и в более отдаленные сроки наблюдения (в отличие от ТЛ) превышал норму с статистической достоверностью на 10-е сутки и на 30-е сутки наблюдения (р<0.05 и р<0.01 соответственно). В то время как в 4-й клинической группе % В-^А+ клеток был статистически достоверно выше нормы (р<0.05) в отличие от ТЛ и оставался.на этом уровне весь период наблюдения. Тогда как в 6-й группе (в отличие от ТЛ) исходный уровень % В-18А+ клеток, будучи нормальным, на 10-е сутки статистически достоверно превышал исходно-фоновые. К 30-м суткам наблюдения отмечено снижение показателя до уровня среднестатистической нормы (р<0.05). Таким образом, повышение % В-^А+ клеток в рассматриваемых клинических группах (в отличие от ТЛ) было отмечено уже на 10-е сутки (р<0.05). В последующие сроки наблюдения сохранялся достоверно высокий уровень показателя при разной степени статистической достоверности в клинических группах.

Следует особо подчеркнуть, что, в целом, % В-1еА+ клеток в группах 2,4, и 6 на фоне проводимой иммуномодулирующей терапии превышал среднестатистическую норму.

Динамика абсолютного уровня В-1§А+ клеток в целом характеризовалась значительным превышением исходно-фоновых значений на 10-е и 30-е сутки наблюдения во всех изучаемых группах. Причем, абсолютный уровень В-1вА+ клеток в количественном отношении превышал соответствующие группы ТЛ (р<0.01).

Таким образом, сопоставление величин характеризующих клеточный иммунитет у больных ОЭ, подвергшихся комбинированному лечению, с данными ТЛ, выявило существенные различия между этими

двумя рассматриваемыми методами лечения.

Как показывают наши исследования, иммуномодулирующая терапия селективным иммунокорректором цитомединового ряда, будучи составной частью комплексного лечения больных ОЭ,' вызывает существенный рост общего количества Тл уже в первые- 10 суток от начала иммунокоррекции преимущественно за счет увеличения содержания клеток с хелперно-индукторными свойствами, что сопровождается достоверным повышением значения иииунорегуляторного индекса. Этот факт доказывает модулирующее влияние цитомедина на иммунорегуляторные субпопуляции Тл, что приводит к возрастанию значения иммунорегуляторного индекса и, как следствие, улучшает количественное соотношение между субпопуляцией хелпе-ров и супрессоров.

Кроме того, выявлен иммуномодулируюгций эффект цитомедина и в отношении популяции Вл. В частности, наблюдаемое увеличение общего количества В-клеток происходит, по-видимому, преимущественно за счет субпопуляции Вл с мембранными рецепторами

1§А+ и носит, с нашей точки зрения, позитивный характер.

Динамика во всех исследуемых группах характеризовалась

положительной тенденцией преимущественно на 10-е сутки от начала иммунокоррекции с превышением уровня ТЛ и среднестатистической нормы. Следует подчеркнуть,что повышение уровня ^С в 2-й клинической группе было статистически недостоверным (Р>0.05), а в группах 4 и 6 достоверным (р<0.05). В последующие сроки наблюдения, практически во всех группах регистрировалось снижение концентрации I¿О до нормы на 30-е сутки наблюдения.

Анализируя динамику ^М следует.отметить, что на 10-е сутки наблюдения регистрировался выраженный подъем уровня этого ^ во всех клинических группах (в отличие от ТЛ). причем в этот период регистрировались максимальные значения ^М относительно исходного фона и среднестатистической нормы во всех группах в отличие от ТЛ..■ В последующие сроки наблюдения наблюдалось плавное снижение концентрации ^М до нормальных и субнормальных значений. ' •

Сопоставление динамики в рассматриваемых клинических

группах и ТЛ выявило наиболее контрастные изменения в 2 и 6 группах'. На 10-е сутки .рт начала иммуномодулирующей терапии в этих группах отмечен статистически достоверный рост концентра-

ции ^А в сравнении с исходным фоной.В отдаленный период наблюдения колебания уровня ^А были в пределах статистической нормы (в отличие от ТЛ) . Несколько иной характер изменений отмечен в 4-й клинической группе, где исходно-фоновые значения IgA соответствовали контрольным и практически весь период наблюдения оставались без динамики1.

Динамика ЦИК на 10-е сутки от начала иммуномодулирующей терапии во всех рассматриваемых группах характеризовалась однонаправленной с ТЛ тенденцией к снижению. В 4-й клинической группе отмечалось наиболее существенное снижение уровня ЦИК относительно исходно-фоновых значений (р<0.01). В количественном отношении на фоне однонаправленной тенденции к снижению уровень ЦИК был снижен по сравнению с данными ТЛ во всех рассматриваемых группах, в том числе (в отличие от ТЛ) характеризовался сниженными в сравнении с нормой значениями во 2-й группе. В последующие сроки наблюдения (на 30-е сутки) сохранялся пониженный относительно исходно-фоновых значений уровень ЦИК, однако он был выше среднестатистической нормы во всех исследуемых группах. 1 '

Следует обратить внимание на тот факт, что сопоставление динамики ЦИК и'КАС в 2-й, 4-й и 6-й клинических группах, в целом выявило ее разнонаправленный характер на 10-е сутки наблюдения, что'подтверждает существование ¡аналогично ТЛ) обратной

зависимости между уровнем КАС и ЦИК и, находит отражение в регистрируемой отрицательной коррелятивной связи между этими двумя рассматриваемыми показателями. Небезинтересно отметить, что в 4-й группе в отличие от ТЛ, преобладала тенденция к увеличению КАС. Между тем в 2-й и 6-й клинических группах, как и в 4-й группе, комплементарная активность сыворотки крови превысила среднестатистические данные и исходно-фоновые значения.

Результаты-исследования функциональной активности нейтро-филов с помощью НСТ-теста обнаруживают существенные различия в его динамике у больных получавших комбинированное лечение в сопоставлении с данными ТЛ. Это выразилось в позитивной тенденции спонтанного НСТ-теста яа 10-е сутки наблюдения, отличной от динамики ТЛ, с существенным превышением как исходно-фоновых значений, так и нормы в 4-й и 6-й группах и среднестатистической нормы в 2-й группе. При этом, в количественном отношении

НСТслоит. во всех без исключения группах значительно превысил данные ТЛ. На 30-е сутки наблюдения наметилась некоторая отрицательная динамика показателя во всех изучаемых группах однако она была статистически недостоверна в 4-й и 6-й клинических группах (р>0.01) и достоверна (р<0.05) в 2-й группе. Причем уровень НСТ-теста не снижался ниже контроля во 2-й группе, и ниже исходно-фоновых значений в 4-й и 6-й группах.

Анализируя динамику уровня НСТа»тив. нами отмечена разно-направленность изменений показателя в 2-й группе в сравнении с ТЛ. На 10-е сутки от начала иммунокоррекции уровень НСТ остался практически неизменным (в отличие от ТЛ), в отдаленном периоде наблюдения уровень НСТактв. снизился до субнормальных значений. В 4-й и 6-й клинических группах на 10-е сутки уровень НСТ значительно превышал как исходно-фоновые значения, так и границы нормы. В отдаленном периоде (на 30-е сутки).уровень НСТ оставался неизменным.

В целом, у больных ОЭ получавших комбинированное лечение, (в отличие от ТЛ) практически во всех клинических группах преобладала позитивная тенденция с существенным превышением их значений как исходно-фоновых, так и нормы.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что на фоне проводимой имыуномодулирующей терапии у больных облитерирующим эн-дартериитом, получавших комбинированное лечение (в том числе и оперированных), независимо от клинической группы уже в ближайшие сутки от начала иммунокоррекции наблюдается оптимизация (вплоть до нормальных и субнормальных значений) большинства из изучаемых иммунологических параметров, причем, в большей степени это затрагивает Т- и В- клеточное звено иммунитета. Это, очевидно, обуславливает выраженный саногенетический эффект им-муномодулятора цитомединового ряда селективного действия.

Результаты анализа эффективности проведенного лечения представлены в таблицах 5 и 6

ТАБЛИЦА 5

Результаты лечения больных ОЭ при традиционном и комбинированном вариантах лечения ( 1-11 стадия)

II '-г (Вариант | ¡лечения | А 1 II 1 число больных 1 | Результаты лечения | . . . ( . . . , | | хороший | удовл. | неудовл. -1 ! Н 1

1 1 ¡Традиционное | 1 1 22 1 1 1 | 3 (13.6%)| 19 (86%) | 1

1 1 (Комбинированное | «-1. 24 ! 1 1 |7 (29.17%)|17 (70,83%)) < 1 1 в I .. II

Результаты лечения больных ОЭ при традиционном и комбинированном вариантах лечения (111-1У стадия)

ТАБЛИЦА б

8" —"-г {Вариант | {лечения | II 1 Л 1 ЧИСЛО больных 1 | Результаты лечения -* 1

1 1 1 | хороший | удовл. | неудовл. 1 1 1 1 8

Г 1 ¡Традиционное | I 1 9 1 1 1 | - 17 (77.8%) 12 (22.2%) 1 1 1 I п

I 1 5Комбинированное | I 1 •-и 12 1 1 1 1 1 1 12 (16.7%) |9 (75 %) |1 (8.3%) 1 8 ! 4

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась через 6 месяцев, 1 и 2 года по ранее приведенным критериям в трехбаль-ной системе.Результаты исследования представлены в табл. 7-10.

ТАБЛИЦА 7

Отдаленные результаты лечения больных ОЭ 1-11 ст. (традиционное лечение)

5-г | Сроки | ¡наблюдения| 8 1 и 1 число больных ■ Отдаленный результат —II 8

1 хороший | удовл. 1 1 1 неудовл. 0 I

9 1 | 6 месяцев! II 1 20 1 1 (5%) | 14 (70%) 1 1 1 5 1 (25%) и и

1 1 | 1 год | I 1 16 1 | И (68%) 1 1 5 (32%) 9 1

1 ! 5 2 года | N-1_ 12- ....... 1' • - | 8 (66.7%) г 1 1 4 1 (33.3%) и II _II

ТАБЛИЦА 8

Отдаленные результаты лечения больных .ОЭ 1-11 ст. (комбинированное лечение)

I I 1 — и

| Сроки" | число | Отдаленный результат |

¡наблюдения) больных |---1-1-1

Ц | | Хороший | удовл. | неудовл. |

5-1-1-1-1-1

| 6 месяцев| 21 Г 3 (14.28%)| 16 (76.19%) | 2 (9.52%) {

8-(-1-1-1-5

8 1 год | 15 I 1 (6.6%) | 11 (73.3%) | 3 (14.29%) |

5-:-1-1-1-1-,

| 2 года | 14 | - | 10 (71.42%) | 4 (28.58%) Ц

Г ' , ' 1 ' 1

ТАБЛИЦА 9

Отдаленные результаты лечения больных ОЭ П1-1У ст. (традиционное лечение)

I Сроки | Наблюдения | 1 . ! И 1 число больных ......... , • Отдаленный результат 1

.1. ■ хороший | . удовл. 1 •| ■ неудовл. 1 1

8 1 | 6 месяцев| I 1 . 7. 1 | 6 (85.7%) | 1 (14.28%) И «

1 1 | 1 год | 1 1 5 1 | 3 (60%) | 2 (40%)' 1 »

8 1 | 2 года | к._________ — -----1- 4 1 | 2 (50%) | | 2 (50%) < II I

■ ТАБЛИЦА 10

Отдаленные результаты лечения больных ОЭ (комбинированное лечение) II1-1У ст.

!'-'■■ | | Сроки | {наблюдения | ! К 1 ■ число больных Отдаленный результат || 1 II

1 хороший | удовл. 1 | .неудовл. 1 II 1 II

II .1 | 6 месяцев] 12 .2(16.7%) | 10- (83.3%), 1 II 1 II

II 1 Ц . 1..ГОД | 9 ••: , ■ 1. (11.1%) | 7; (77 . 8%)-. . | 1- (11. 1%) II II II

1 1 2 года | и-1. 6 - . -.-,.. ¡5 (66.7%)- , ., , , 1 ...... ....... | 2 (33,3%) ... : II ■1 -ч

,.,-При обсуждении .представленного клинического материала, прежде . всего хотелось бЫ;Отметить больший процент хороших,результатов лечения.при комбинированном варианте ;через 6 месяцев и 1 год наблюдения: в сранении с¡традиционным лечением как в группе, больных с .1 -II > .так..и с 1П-1У. стадиями заболевания .;:11ри

этом, процент неудовлетворительных результатов лечения был так же значительно ниже у больных ОЭ на фоне иммуноактивной тера пии, независимо от стадии болезни за весь срок наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Травматизм хирургических вмешательств, длительность операций, действие анестетиков, кровопотерь, гемотрансфузий обусловили развитие вторичного иммунодефицита у больных в раннем послеоперационном периоде, что является благоприятным фоном для прогрессирования иммунных механизмов воспаления в сосудах и требует адекватной иммунокорригирующей терапии с первого послеоперационного дня.

2. Наиболее значительные сдвиги. свидетельствующие об угнетении клеточного и гуморального звеньев иммунитета найдены у больных ОЭ в стадии декомпенсированного кровообращения и в ближайшем послеоперационном периоде, тогда как в начальных стадия* заболевания изменения иммунного статуса носили менее выраженным характер.

3. Выделены основные синдромы поражения иммунной системы у больных ОЭ: гиперпродукция иммунных комплексов, дисиммуноглобу-линемия, Т-клеточная недостаточность, сочетанные варианты поражения Т- и В- систем иммунитета.

4. У больных, лечившихся традиционными методами, не происходит полного восстановления большинства иммунологических параметров на протяжении всего периода наблюдения, в т.ч. сохраняется субпопуляционный дисбаланс, дисиммуноглобулинемия. На фане проводимой иммуноыодулирующей терапии у больных ОЭ уже в раннем периоде наблюдается оптимизация большинства иммунологических параметров, причем в большей степени это затрагивает и Т- и В клеточные звенья иммунитета, что обуславливает выраженный сано-генетический эффект цитомедина.

5. Введение цитомедина больным ОЭ по разработанной нами схеме, позволило оптимизировать уровень иммунокомпетентных клеток и соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Тл. активизировать функциональную активность гранулоцитов и комплемент-зависимые реакции крови уже к 10 суткам от начала иммунокоррек-

ции.

6. Подтверждена значимость оценки иммунного статуса у больных ОЭ при помоши МКА, что позволяет выявить и охарактеризовать точки иммунного дефекта у данной категории больных. При этом использование цммуномодуляторов необходимо осуществлять с учетом субпопуляционного анализа Т- и Вклеточного звена иммунитета .

7. Устранение дисбаланса в иммунном гомеостазе у больных получавших иммунокоррекцию сопровождалось более благоприятной клинической динамикой: увеличение процента хороших и удовлетворительных результатов лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, уменьшение сроков заживления трофических язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Иммунокорригирующую терапию в комплексном лечении больных ОЭ целесообразно проводить независимо от стадии заболевания при условии наличия иммунного дефекта.

2. Больным с компенсированным кровообращением в нижних конечностях иммунокорригирующую терапию наиболее целесообразно проводить в динамике предоперационной подготовки или в ближайшем послеоперационном периоде.

3. В целях диагностики и лечения иммунодефицитных состояний у больных ОЭ следует использовать иммунологические тесты второго уровня (МКА), позволяющие выявить и охарактеризовать точки иммунного дефекта и его выраженность.

4. Рекомендуемые нами дозы препарата сосудов для проведения иммунокоррекции составляют 10 мг в сутки для внутримышечного применения в течении 5 суток, а в дальнейшем - по пЪказаниям с обязательным контролем иммунограммы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. '

■ 1. Влияние вазолина на иммунологические реакции у больных облитерирующим эндартериитом / A.A. Дюжиков, А.И."Поляк /.-// Реабилитация в медицине: Тез. междунар. симпоз. Сочи-Дагомыс, 1995. -С.82

2. Влияние вазолина на иммунологические реакции больных облитерирующим эндартериитом /A.A. Дюжиков, А.И. Поляк/.-//Фак- , торы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических "и патологических состояниях: Тез. докл. XII Российской научной конференции.- Челябинск, 1995. -С.39

3. Влияние иммунокорректора цитомединового ряда на иммунный статус больных облитерирующим эндартериитом /A.A. Дюжиков, А.И. Поляк/. -// Аллергия, 'иммунитет и патология внутренних органов: Тез. докл. конференции. - Рязань, 1995. - СЛ08.

4. Immunocorrection in patients with ob'litérâting endarteritis /A.A. Diuzik.ov, A.I. Poliak/.-// XYI European Congress of Allergology.- Madrid, Spain. - June 25-30, 1995. -W403. P-0965. ...