Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных механической желтухой и гнойным холангитом

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Научный Центр хирургии им. академика В. В АХИ ДО В А

-- .«о л ч

' ^ На правах рукописи

п 3 ЛЕН i;îCG

УДК 616.36-008.5-089:615.849.19

ЮСУПОВ Адыл Каримович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14. 00.27 - хирургия

Ташкент —

1996

Работа выполнена в Научном Центре хирургии им. академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А. В. ВАХИДОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор А. Т. АЛИМОВ

доктор медицинских наук,

профессор И. П. ПРОХОРОВА

Ведущая организация: Андижанский Государственный медицинский институт.

DO

в часов

Защита состоится <£U » gßXCU^U** 1996 г. на заседании специализированного совета Д. 087. 51. 01. при Научном Центре хирургии им. академика В. В. ВАХИДОВА Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г. Ташкент, ул Фархадская 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ МЗ РУз.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. ХАДЖИБАЕВ.

ЕВЦДЕНКЕ

Актуальность проблемы: Механическая желтуха, гнойный холангит и вопросы, связанные с их диагностикой, комплексным лечением, послеоперационным ведением, представляют собой* одну из сложных и недостаточно решенных проблем современной клинической медицины. Астуяльность этого вопроса обуславливается значительным ростом количества больных с доброкачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, у которых обструкция бшшарных путей является наиболее частым и тяжелым осложнением (Арипов У.А.,1987; Каримов Ш.И. с соавт., 1987; Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Прохорова И.П., 1988; Ахмедов P.M., 1992; Mannet.А.,1987; Onshio G. et al., 1990).

В настоящее время для снятия синдрома холемии и желчней гипертен-эии применяются различные методы предоперационной декомпрессии желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, эндоскопическая папиллос-финктеротомия, назобилиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (Лопата Ю.М., Таточенко K.M., 1984; Буянов В.М.., Маме-дов Н.М., 1985; Тирон В.Д., 1985; Каримов Ш.И. с соавт., 1990; Рыбкин И.К. о соавт., 1990; Скобелкин O.K. с соавт., 1990; Струсский Л.П. с соавт., 1994; Carraseo С. et al., 1934; Tesauro В. et al-, 1983).

В гепатологии низкоинтенсивное лазерное излучение наило свое применение для лечения в основном хронических заболеваний печени (Далгат Д.Н. с соавт., 1977;. Еуйлин В.А. с соавт., 1989; Терман O.A., 1991; Ворожейкнн В.М., 1993). Применению низкознергетичеекпх лазеров в комплексном лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений посвящены единичные работы.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопроса.! применения неоперативных методов декомпрессии желчных путей в лечении МЖ и ГХ, недостаточно полно отрзжэн эффект применения того или иного метода декомпрессии желчных путей, нет ясности в выработке показаний и противопокаэант"1 к применению методов декомпрессии у больных И и ГХ.

Таким образом, на сегодняшний день проблема лечения ЫЯ и ГХ остается актуальной и сложной.

Еышеуказанное определяет актуальность изучаемой проблемы и своевременность посвященного ей научного исследования.

Цель исследования: заключалась в разработке путей оптимизации комплексного лечения больных механической желтухой и гнойным холбнги-том.

Задачи исследования: 1.Изучить фунюдионапьно-метаболичеокое состояние печени, иммунный статус, пейзаж микрофлоры и состояние печеночной гемодинамики у больных механической желтухой и гнойным холангитом;

2.Оценить возможность и изучить эффективность применения эндоскопических, рентгенэндсбилнарных, лаэеротгргпеЕтических и антибактериальных методов лечения больных MS и ГХ, конкретизировать показания к противопоказания к их использованию.

- г -

3.Оценить эффективность применения лазерных и плазменных хирургических установок при оперативных вмешательствах у больных №1 и ГХ.

4.Разработать зтапность лечения больных МЖ и ГХ.

5.Провести сравнительный клинический анализ результатов комплекс-' ного лечения больных МЖ и ГХ.

Научная новизна.Настоящая работа является одним из первых исследований, в котором на основании данных современных и информативных методов исследований оценены результаты комплексного лечения больных механической желтухой и гнойным холангитом.

Изучены и детально охарактеризованы функционально-метаболическое состояние печени, иммунный статус, пейзаж билиарной микрофлоры и состояние печеночной гемодинамики у больных МЖ и ГХ.

Изучена эффективность применения эндоскопических, рентгенэндоби-лиарных, лазеротерапевтических и антибактериальных методов лечения больных Ш и ГХ.

Дана оценка эффективности использования лазерной и плазменной хирургической техники при операциях у больных Ш и ГХ.

На основании сравнительного клинического анализа результатов лечения выявлены позитивные г. негативные стороны методов компле1ссной терапии больных Ш и ГХ.

Практическая значимость работы: Подробно описана методика применена эндоскопических, генгэадьСшлиарных, лазеротерапевтических и антибактериальных методой лэчснич больных МЖ и ГХ, охарактеризованы их преимущества и недостатки, конкретизированы показания и противопоказания к использованию каждого метода. Приведено подробное описание способов применения лазерных и плазменных хирургических установок на этапах операций у больных Ш л ГХ.

Описаны методы низкоиятенсивного лазерного Еоздействия, приведены оптимальные величины плотности мощности излучения, а также продолжительности сеансов и курсов лазеротерапии в комплексном лечении больных Ш и ГХ. . о •

Разработана зтапность лечения больных МЖ и ГХ, приведена оптимальная последовательность исЛэлъзовазшл' различных методов в процессе их комплексного лечения.

Сравнительны^.цинический анализ результатов применения различных лечебных методов установил, что комплексное лечение больных МЖ и ГХ, основанное на поэтапном последовательном использовании эндоскопических, рентгенэндобилиарных, лазеротерапевтических и антибактериальных методов, применении лазерной и. плазменной техники на этапах операций, значительно отличается меньшей частотой послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков лечения.

Внедрение:Результаты настоящего исследования нашли применение в отделении хирургии печени и желчных путей, а так же в отделениях хи-

рургш портальной гипертенэии и реанимации ' НЦХ им. В.В.Вахидова МЗ РУз.

Разработанные методы комплексного лечения больных МН и ГХ внедрены и применяются в хирургических отделениях КБСМП г. Ташкента, Наыан-ганской областной больницы, Хорезмской Областной больницы N1.

Материалы диссертащт используются* в процессе теоретической- и практической подготовки студентов I Ташкентского Государственного Медицинского института, а также для специалистов - хирургов районных, городских и областных больниц Республики Узбекистан.

При реализации работы было внесено рационализаторское предложение.

Апробация работы; Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (г. Ташкент, 1991); 1 съезде хирургов молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (Андижан, 1991); Всесоюзной конференции "Хирургия доброкачественных поражешот желчных протоков", Тула, 1991; Научно-практичесгай конференции "Эфферентные методы в медицине" (Ижевск, 1992); Научно-практической конференции 1 ТашГосШ (Ташкент, 1993); Межотделенческой конференции НЦХ им. академика В.Вахидова Ш РУз (1995 г.). Межотделенческой конференции с участием кафедр общей и госпитальной хирургии 1 ТашГосШ (май 1995 г).

Публикации: П. теме диссертации опублигссззно 12 печатных работ.

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 177 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследований, результатов собственных исследований (3 глаз), закшачзни£, быеодов, практических рекомендаций и списка литературы (277 истслх!'.¿ков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Клиничеокая часть работы основана на изучении результатов комплексного обследования и хирургического лечения 150 больных о механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и желчных путей.

Все 150 больных были распределены на две группы.

Первую - основную группу составили 80 больных, в комплексном лечении которых, помимо полостных оперативных вмешательств, были включены:

-эндоскопическая папиллосфипкжеротомия;

-назобилиарное дренирование желчных путей;

-целенаправленная эндобилиарпа* антибактериальная терапия; -. -низкоинтенсквная лазеротерапия к до- и послеоперационном периодах;

-использование лазерного к плазменного скальпеля на этапах по-

лостных оперативных вмешательств.

Контрольную группу составили 70;больных, в лечении которых были использованы только общепринятые традиционные методы лечения и эндоскопическая папиллосфикктеротомия.

Эти две группы больных по возрасту, полу, тяжести основной и сопутствующей патологии были однородны.

Этиологическим фактором Ш и ГХ явились: желчнокаменная болезнь (55,31 случаев), рубцово-воспалителъные стриктуры желчевыводящих путей (£8,7% больных), опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны (11,3% больных) и эхинококков печени, осложненный прорывом содержимого кисты и желче-Еыводящие пути (4,7% больных).

Клиническая картина заболевания складывалась из симптомов, обусловленных воспалением органов гепатопанкреатобилиарной зоны, холеми-ческой и гнойной 1Штоксикацией, сопутствующей печеночной и почечной недостаточностью, явлениями энцефалопатии.

По этиологическому фактору, вызвавшему . механическую желтуху и гнойный холангит, больные были распределены на 4 группы, что отражено е таблице 1.

Распределение больных по урс.Екю выраженность билирубинемпи предс-тазлено в таблице 2.

Признаки холгстазг. ::олэшг«окой интоксикации и'явления гнойного холангита были выявлен« у ügc-x на:¡'ja 1Е0 обследованных больных. При оценке форм холангита придерживались классификации Э.И.Гальперина с соавт. (1983).

Распределение обеих групп по форме холангита отражено в таблице 3.

Рас-рэделение больных в группы по стадиям печеночной недостаточности (по классификации В.Г.Астапенко с соавт. (1985) отражено в таблице 4.

Из 150 обследованных больных полостным оперативным вмешательствам было подвергнуто 130 человек. Из них (3,1%)

- опэрированы по экстренны»/; показаниям. 54 (41,52 человек) - по "срочным" показаниям в течение первых трех суток, 72 (55,4%) больных - а "отсроченном" порядке, спустя 3-е суток с момента поступления.

У 74 больных полостное оперативное вмешательство было выполнено в комбинации с эндоскопическими вмешательствами.

У 16 больных "выполнены только эндоскопические вмешательства. У 4 -х больных Б-лполнены чрескожные чреспеченочние эндобшшарные вмешательства.

Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

В соответствии о поставленными задачами в процессе клинического обследования у всех больных в дооперационном' периоде и после операции определялись:

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУШ ПО ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Этиолога мех. желтухи и гнойного холангита Группы больных Всего:

основная контрольная

Нелчекаменная болезнь 46 37 83(55,32)

Рубцово-воспалительные стриктуры желчевыводяцих путей 21 22 43(28,72)

Опухоли гепатопанкреато-билиарной зоны 9 8 17(11,37.)

Прорыв эхинококковой кисты печени в желчевыводя-щие пути 4 3 7(4,7%)

Всего: 80 . 70 150(1007.)

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО УРОВНЮ БИЛИРУБИНЕМИЛ (В X)

Группы больных Уровень билирубина (мкмоль/л)

<100 100-200 200-300 >300 400-500 > 500

Основная группа п=80 15 20 14 15 9 6

Контрольная группа п=70 16 13 13 14 6 3

ЕСЕГО: П=150 ор 21,42 33 25,3* 27 18,0% 29 19,3 15 10% 9 62

- б -

Таблица 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПО ФОРМАМ ХОЛАНГИТА

Группы больных Форма холангита

Острый острый рецидивирующий хронический

Основная группа п=80 21 24 35

Контрольная группа п=70 18 ' 22 30

ВСЕГО: п=150 '• 39 26,0% 46 30,7% 65 43,3%

Таблица 4.

СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ-С МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕЛТУХОЙ И ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ

Группы больных Стадии печеночной недостаточности

1 II III

Основная группа п=80 19' 45 16

Контрольная группа п=70 16 • 42 12

ВСЕГО: • 35 23,3% 87 58,0% 28 18,7%

Таблица Б.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕЛТУХОЙ И ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ

Виды операций Группы больн

основ п=80 контр. п=70

1.Ходецистэктомия 6 6

2.Холецистэктомия. с холедоходуоденоаластомозом 6 8

З.Холецистзктокия с'дренажом Холотеда 9 5

4.Холецистэктомкя о дренажем Кера 6 5

Б.Холецистэктомия с гепатикодуоденоанастшозом 11 ' 9

б.Холецистэктомия с трансдуоденатпьнсл папиллосфикктеропластикои 3 3

7. Гёпатикодуоденоанасто:.!сз 13 10

В.Гепатикоеюнознастомоз нз сменном дрзна-те по Сейпол-Куриан 1 2

9.Гепатикоеюкоанастомоз по Р/ на смоппо:,. дренаже по Прадери - Смит 3 2

10.Холецисгоэнгероанастомоз 1 2

11.Трансдуоденальная папиллосфшжтеропластика 1 2

12.Эндоскопическая папиллотомпя 6 5

13.Бужирование знепэченочнкх желчных путей. - 1

14.Эндоскоп:гческое бужирование билиодигестив-ных анастомозов 2 1

15.Чрескожная чреслеченочна- холангиостомкя 2 2

-определение количества эритроцитов, лейкоцитов, • тромбоцитов в периферической крови, лейкоцитарной формулы, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, времени свертывания крови (начала и конца), СОЭ;

-общего белка; -белковых фракций; -билирубина; -диастазы;

-креатинина; <

-аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансфераЗы (АЛТ); -мочевины; ■ -сахара; ,

-электролитов крови; -определяли коагулограмму; -оценивали кислотно-щелочное состояние. Иммунный статус оценивали определением:

-Т-лимфоцитов (Т-РОК) и активных Т-лимфоцитов (Та-РОК) методом спонтанного розеткообрааования о эритроцитами барана по Jondal et al. (1972);

-Теофилинчувствительных (Т-супрессоров) и теофилинрезистентных (Т-хелперов) Т-лимфоцитов по методике Shore et al. (1978);

-В-лимфоцитов (В-РОК) метода!,in ¡комплементарного' розетгаобразова-ния Mendes et al. (197'3)-

-содержание "О" клетил - недифференцированных лимфоцитов, путем вычета суплен относительного содержания Т- и Влимфоцитов от 100%;

-содержание сывороточ^х иммуноглобулинов классов А, М и Q - методом радиальной Чммунодкффувии в агаре ио Nacini et al (1965). Для оценки неспецифического иммунитета проводили: -определение фагоцитарного показателя (ФП). о использованием культуры "Candida albicans" по Р.В.Петрову с соавт. (1983);

-постсновку нитросинететразольдого . теста (НСТ> по Ю.И.Бажора (1981). •

Проводили бактериологически анадпа желчи. При экспресс-бактериоскопии мазки окрашивали по Грамму.

Чувствительность микрс организмов к лекарственным препаратам определяли методом диффузии из стандартных дисков на плотгой питательной среде.Количественное содержание микроорганизмов в 1 мл желчи, выражали в десятичных логарифмах абсолютных, чисел.

В комплеглном обследовании больных, помимо этого, использовались инструментальные методы исследования:

-обзорная полипозиционная рентгеноскопия и графил органов брюшной полости и грудной клетки;

-исследование верхних огделов пищеварительного тракта методом

эзофагогастродуоденоскопии о помощью приборов ф1фмы "Olimpus" (Япония);

-эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография эндоскопическими приборами с "боковой" оптикой фирмы "Olimpus" (Япония);

-чрескожная чреспеченочная холангиография с использованием иглы "Шиба" на рентген-ангиографической установке фирмы "Siemens" (Германия) ; •

-рентгеиоконтрастная фистулография через наружные бшшзрные дренажи;

-ультразвуковая эхолокация печени, желчного пузыря, желчных путей, поджелудочной желегы и селезенки на сонографе "SSD-бЗОЭ ф;ф1.'-Ы "Aloka" (Япония);

-реогепатография печени осуществлялась при помощи реографа 4РГ-2».

Оперативные вмешательства у большх МЖ и ГХ были натравлены на устранение очага острого воспаления, ликвидации причин, вызвавших обструкцию внутри и внепеченочных желчных путей, создание путей беспрепятственной эвакуации ?,елчл в пищевдри^ал^ный тракт и, при необходимости; наружнее дренирование иелчегапэдгщих путей.

Показаниями к оперативному лотэгпш бовысых-Ш и ГХ являются: . 1.Желчнокаменная болезнь:

-острый кэлькуллэзный холецистит;

-холедохолитиаэ иди гепг.тккохоледйчо шт'.г а, 1шг:1 размеры конкрементов не позволяют удалить и:; эндоскопически датодсм;

-качни внепеченочных желчных путей п сочетании со стриктурой внепеченочных протеков, неликвидгфуегссс зндбскопическиы путем;

-EKB, осложненная образованием внутренних билщцигестивных свищей.

2.Рубцово-воспалительные стриктуры внепеченочных желчных путей, ликвидация которых эндоскопическим путем невозможна.

3.Опухоли гепатопанкреатобмЛиарной зоны, осложнившиеся обструкцией ВЖП.

4.Эхннококкоз печени, осложнившийся прорывом в билиарные пути и их обструкцией.

Противопоказанием к полостным оперативньтм вмешательствам явились:

1.Терминальное (атональное) состояние больных.

2.Случаи распространенного опухолевого поражения органсз ГПБЗ, когда невозможно выполнить операции наружного и внутреннего отведения желчи.

3.Печеночиат кома.. Вязгод:>?я цэлс.уу улду положительных качеств ,лазерные к плагм£н:-:ыэ хирургические установки были использованы нам на этапах операций у 34 больно: основной группы. Лазерный скальпель (ЛС) использован у 19 больных и пламенный скальпель (ПО) - у 15 больных.

Эти установки применялись при выполнении этапов лапаротомии, для рассечения спаек и сращений, для освобождения желчного пувыря из вос-падительного инфильтрата в подпечедочной области, отделение желчного пузыря от его ложа, для коагуляции ложа желчного пузыря, выпаривания гнойно-некротических тканей при' околопузырных абсцессах, вскрытия просвета желчных протоков и кишки для наложения БДА, для производства окончательного гемостаза и холестаза в зоне операции.

Использование лазерной и плазменной техники заметно облегчает выполнение отдельных этапов операции, сокращает длительность, вмешательства, снижает его травматичность и кровопотерю, позволяет добиться удовлетворительного окончательного гемо- и холестаза.

По своей значимости в лечении больных № -и ГХ эндоскопические вмешат эльства занимают второе мест!о после полостных оперативных вмешательств и выполнены у 71 (88,82) больного основной и 19 (27,12) больных контрольной группы. Эндоскопические вмешательства состоят из эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЗПСТ) выполненной у 90 больных, наружнего назобилиарного дренирования (44 больных), и имеют своей целью создание декомпрессии как внепеченочных желчных путей путем рассечения фат еров з. соска, так и внутркпеченочных желчных протоков путем подведения к ним назобилиарного катетера.

Показаниями испольЕованига эндоскопических методов являются:

-холедохолитиаз;

-непротяженные (до 10 ым) стенозы терминального отдела холедоха;

-гнойно-фибринозньи': ¡сслангш-;

-наличие густой желж (за^-ки) во внутри- и внепеченочных желчных путях;

Такг.е они применялись в сочетании с наложением билиодигестивных анастомозов (ХДА, ГепДА) с целью профилактики образования "слепого мешка" дистальнее уровня БДА.

Противопоказания к проведению эндоскопических операций;

-рак головки поджелудочной железы, . ' •

-заболевания крови (гемофилия).-

Эндоскопические вмешательства применялись как основной метод лечения (13 больных) или как этап лечения больных в до- или послеоперационном периодах.Д77 больных).

К малотравматичным методам лечения относятся чрескожные чреспече-ночные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭБВ), которые использованы в комплексном лечении 4 больных МЖ и ГХ.

Показаниями к ЧЧЭБВ явились:

-техническая невозможность выполнения.методов декомпрессии желчных путей;

-категорический отказ больных от эндоскопических вмешательств.

Противопоказаниями к ЧЧЭБВ: .

-обусловленность МЖ и ГХ прорывом эхинококковой кисты печени в

желчные пути с их обструкцией;

-заболевания крови (гемофилия); -категорический отказ больного от ЧЧЭБВ.

ЧЧЭБВ выполнялись под местной анестезией и заключались з пункции внутрипеченочных желчных протоков с их последующи дренированием. Чзми ЧЧЭБВ использованы в лечении 4-х больных: у 2-х больных основной группы они составляли первый этап лечения, куда были включены и другие малотравматичные способы дооперационной терапии больных. Оба этих больных вторым этапом были подвергнуты полостным операциям. У 2-х больных контрольной группы ЧЧЭБВ явились основным методом лечения № и ГХ.

Благодаря целому спектру положительных качеств, низксинтенспвные лазеры могут занять прочную позицию в терапевтическом арсенале при лечении больных МЖ и ГХ.

Методы НИЛТ нами применены в комплексном лечении всех 60 больных основной группы, при этом использованы гелий-неоновые и зрсенид-галлп-евые лазерные установки.

НИЛТ проводилась нами в трех направлениях и осуществлялась по следующим показаниям:

-зьдобилиарная гелий-неоновая лазеротерапия - при выраженных симптомах билиарной инфекции, холангиолитнчеасих абсцессах, склерози-рующем холангите;

-опдсваскулярная гелий-неоновая лазеротерапия - при острых воспалительны.-, заболеваниях ГПЕЗ, ¡.9К и ГХ,; обусловленной прорывом эхинококковой гсязты в желчные пути с аллергическими проявлениями, всех видах перитонита, сопровождаемых эндогенной интоксикацией, иммунодепрессией, а также для профилактики гнойно-септических послеоперационных осложнений;

-чрескожная арсенид-галлиевал лазеротерапия - при выраженной печеночной недостаточности у больных МЖ и ГХ, сопутствующем билиарном и портальном циррозе печени.

Противопоказаниями к проведению НИЛТ являются:

-тиреотоксикоз;

-беременность;

-эпилепсия;

-терминальные стадии сердечно-сосудистой недостаточности; -заболевания крови (гемофилия), -активное кровотечение;

-сопутствующие острые инфекционные заболевзния. Все три метода НИЛТ' включались в 1 -й дооперациошгый или 3-й послеоперационный этапы лечения больных Ш и ГХ, и при наличии более пирс] сих показаний применялись в виде сочетаний двух или трех методов низкоинтенсивного лазерного воздействия.

Антибактериальная терапия (АБТ) занимала одно из ведущих мест в

арсенале лечебных методов больных Mffi и ГХ. Она была показана и включена е комплекс лечения всех 150 больных.

У больных основной группы она проводилась с учётом чувствительности возбудителя к препарату .и путем эндобилиарного введения препарата через ранее наложенную чрескожную чреспеченочную холангкостсму (2 больных), наружные НБД, установленные после ШСТ (у 47 больных), наружные послеоперационные дренажи желчных протоков (14 больных), через разбужированную катетеризированную пупочную вену (8 больных).

Зндобилиарная АБТ в большинстве случаев сочеталась и энтеральньм и параэнтеральным введением антибактериальных препаратов.

На основании большого клинического опыта нами разработана к применяется система последовательного осуществлении лечебных мероприятий, то есть этапность больных Мй и ГХ. Лечение этих больных может осуществляться в один, два или три этапа, в зависимости от показаний, причин, вызвавших обструкцию желчных путей и степени развития билиарной инфекции.

Таким образом, лечение СольныхМЖ и ГХ осуществляется с различных позиций, когда последовательно или одновременно осуществляются меры, направленные на: • •

-дооперационную раннюю, декомпрессию желчных путей; -борьбу против

билиарной инфекции;

-коррекцию печеночной недостаточности и иммунодепрессии.

Далее, несколько улучшив состояние больных, при наличии показаний, осуществляется полостное оперативное вмешательство, имеющее своей целью:

-санацию билиарных путей;

-создание путей эвакуации желчи в пищеварительный тракт;

-ликвидацию очага острого воспаления;

-временное или постоянное наружное отведение желчи.

Б послеоперационном периоде, в зависшости от тех или иных показании, продолжаются меры борьбы с билиарной и общей инфекцией, печеночной недостаточностью, возникших отрицательных сдеигс.в гомеостаза, в частности, иммунодеирессии. ■

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в отделение у всех 150 больных Mi и ГХ отмечал аа гипертермия различной степени выраженности.

В течение трех суток после операции нормализация температуры тела наступает у S3,5t больных основной и 42,9Х больных контрольной группы. Б этот же срок нормализации уронкя лейкоцитов крови наступала у 7и% больных основной п. у 32,9' больнач контрольной группы. Эти данные го-гсг-лт о том, что благодаря использованным методам ¡комплексного лечения

больных основной группы в 2,3 раза были сокращены срски купирования гнойного холангита.

Анализ различий в срскач восстановления активной перистальтики кишечника и отхсждения газов устано.-ил, что в течение первых двух суток после операции эти положительные сдвиги наступают соответственно у 82,4 и 78% больных основной, а также у 43,6 и 35,5 больных контрольной группы. Эти показатели свидетельствуют о том, что у больных основной группы, зо первых, благодаря 1-му этапу лечебных процедур, значительно сокращены объем и продолжительность операций, во-вторых, использование на этапах операции лазерного и плазменного скальпеля заметно уменьшает травматичность операции и повышает качество гемо- и холестаза, вое это, в своя очередь, обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода у больных основной группы.

Анализ показателей печеночной гемодинамики, пок-азал, что зачетно снижены амплитуда систолической волны (до 1,3-1,4 мм) и реографпческ.ин индекс (0,17-0,18), несколько сскращэно время распространении реогра-фической волны (0,12 с) и время быстрого наполнения (0,17-0,18 с). В процессе лечения, еще до операции, в основной группе больных наступают заметные, статистически достоверные положительные сдвиги в абсолютных величинах указанных показателей, в результате чего становятся достоверно ркне соответствующих показателей в контрольной группе (АС-3,0+0,41 против 1,6+0,3 мм; АД - 2,8+0,31 против 1,5+0,17 мм; РЛ -0,37+0,033 против 0,23+0,027).

Тенденция к нормализации этих показателей продолжается до конца лечения, а результате чего величины АС, АД и К1 к моменту выписки в обеих группах практически выравниваются, но что наступает через 13,1+0,9 сут. в основной группе и только через 22,7+3,4 сут - в контрольной. Изучение спектра биохимических показателей крови у больных Ш и ГХ выявило ряд патологических сдвигов, свидетельствующих о наличии внутри- знепеченсчного холестаза ( общий билирубин - 21?,4+73,2 мкмоль/л - основной и 207,6+ 68,4 мкмоль/л - контрольной), выраженного цитолитического синдрома (АсТ - 263,6 90,1 и 258,4+ 88,8 нмоль/л, АлТ - 477,4+103,2 и 490,2^122,4 нмоль/л, прямой билирубин - 176,3+59,6 и 170+60,1 мкмоль/л), нарушения синтетической функции печени (общин белок крови - 06,2+8,7 и 57,3+7,8 г/л) и явления-печеночно-почечной недостаточности (креатишш. крови - 163,3+19,6 и 159,8^21,3 мкмоль/л). В процессе лечения эти патологические изменения имеют явную тенденцию к нормализации, но наиболее выраженные и статистические достоверные сдвиги наблюдались в основной группе больных.

В послеоперационном периоде эти положительные сдвиги в биохимическом спектре крови продолжаются, но они были более выраженными в основной группе.

Иммунологические исследования, направленные на изучение состояния

клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности выявили, что для' больных МЖ и ГХ характерно состояние временного глубокого приобретенного иммунодефицита, связанного с -подавлением всех звеньев иммунитета (лимфоциты - 16,4+2,3% ' в основной и 16,8+1,8% - в контрольной группе; Т-лимфоциты - 41,9+3,5% и 42,2+4,0%; Та-яимфоудеты - 30,3+2,7% и 31,9+3,1%; Т-супрессоры 19,3+1,6% и 18,7+2,2%; Т-хелсеры 22,6+1,7% и 23,3+1,9%; иммуноглобулины ~в - 778,9+53,4 и 806,1+64,3 мгХ; фагоцитарный показатель 32,9+2,3% и 30,6+2,4%).

Благодаря проведенным методам комплексной Терапии, у больных основной группы наступают ранние и выраженные положительные сдвиги в иммунном статусе, приводящие к нормализации показателей всех звеньев иммунитета к концу первой недели лечения и послеоперационном периоде. В отличие от них, у больных контрольной группы эти положительные сдвиги выражены не столь ярко, это объясняет факт, что к моменту выписки у больных контрольной группы полной нормализации показателей иммунного статуса не происходит.

Проведенные микробиологические_ исследования показали, что у 45 больных основной группы причиной острого' гнойного холангита явилась смешанная инфекция, причем у 86,3% больных выявлена ассоциация аэробной и анаэробной микрофлоры, у 7,7% ■- неспорообразующзя анаэробная флора и только у 6,0% больных ГХ был вызван аэробными микроорганизмами. Аэробы при остром холангите были представлены ко;жами, энтеробак-териями, из которых самым частым представителем явилась кишечная палочка. Из анаэробов чаще всего определялись бактероиды и фузобактернк. При хрошгческок холангите неклостридиальную анаэробную инфекцию наблюдали реже - у 6,2% больных. Причем, чаще определяли факультативные мнкрооы, стафилококки, стрептококки, протей, грибки.

У 55 больных (42 - из основной и 13 из контрольной групп) изучена динамика концентрации микрофлоры в единице объема желчи. Исходные концентрации микробных тел в первый срок исследования в основной группе составил (6,3+0,4)х 10- /мл. и в контрольной (за нее приняты данные, полученные во время операции) (7,0 + 0,5) х 10 -/мл.

Под воздействием лечебных мероприятий первого этапа, в основной группе концентрация микробных тел снижается до (3,3+0,4) х 10-/мл против (7,0+0,5) х 10-/мл - в контрольной.

К концу первой недели после операции из желчи больных основной группы шсеваяись единичные микроорганизмы, а к концу второй недели их желчь была стерильной, что говорит о раннем и полном купировании явлении гнойного холангита.

Сравнительное изучение данных клинического анализа выявило их значительные различия в сравниваемых группах.

3 целом, благодаря новому подходу к вопросам комплексного лечения и ГХ удалось снизите частоту послеоперационных осложнений с

65,7% (в контрольной'группе) до 31,IX (в основной), частоту релаиаро-томий по поводу послеоперационных осложнений с 14,3% до 3,3% и летальных исходов с 20% до 8,8%.

Улучшение результатов лечения больных Ш и IX за счет раннего улучшения их состояния, снижения частоты послеоперационных осложнений и случаев_релапаротомий, позволило достоверно сократить продолжительность стационарного лечения их с 26,9+2,2 до 20,4+2,1 суток (Р<0,05), что было достигнуто за счет заметного сокращения длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре с 22,7+3,4 до 13,1+0,9 суток (Р<0,01).

ВЫВОДЫ

1.Для больных механической желтухой, осложненной гнойным холанги-том, характерны следующие отрицательные сдвиги некоторых показателей гомеостаза: явления внутри- и внепеченочного холестаза, выраженный ци-толптический синдром, нарушения синтетической функции печени, явления печеночно-почечной недостаточности,.выраженный приобретенный иммунодефицит, обусловленный угнетением клеточного, гуморального, неспецифического ззеньев иммунитета, явления бактобилии, вызванные чаще ассоциацией аэробной и анаэробной микрофлоры, значительные нарушения печеночной гемодинамики.

2.Эндоскопические, рентгенэндобилизрные, лазеротерапевтические и антибактериальные методы лечения, наряду с оперативным вмешательством, играют важную роль в комплексном лечении больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитом. Основным требованием к их эффективному применению в лечении данной категории больных является строгое соблюдение показаний и противопоказаний к использованию каждого метода.

¿.Разработанные методы применения лазерного и плазменного скальпеля на этапах операций у больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитсм дают возможность сократить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить кнтраоперационную кровопотерю, обеспечить надежный гемостаз и холестаэ после травматичных вмешательств.

4.Соблюдение этапности проведения лечебных процедур, заключающееся в последовательном использовании малотравматичных неоперативных методов лечения (эндоскопических, рентгенэндобилиарных, лазеротерапевти-ческих и антибактериальных) в до- и послеоперационном периодах, в сочетании о полостным оперативным вмешательством, является залогом успешного лечения этой категории больных.

5.Способ комплексного лечения больных механической желтухой, осложненной гнойным холацгитом, основанный на комбинированном применении эндоскопических, рентгенэндобилиарных, лззеротерзпевтических и антибактериальных методов лечения в сочетании с использованием лагерных и

плазменных хирургических установок на этапах оперативных вмешательств, позволяет значительно улучшить результаты лечения, что. выражается в ранней нормализации состояния больных, снижении частоты послеоперационных осложнений с 55,7 до 31,ЗХ и уменьшении числа летальных исходов с 20 до 8,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1.В лечении больных МК и ГХ должна быть применена многоэтапная тактика проведения комплекса лечебных мероприятий.

2.Первый, дооперационный этап лечения больных МК и ГХ должен состоять из эндоскопических, рентгензндобилиарных вмешательств, целенаправленной антибактериальной терапии и низкоинтенсивной лазеротерапии.

3.Второй этап лечения-радикальное'хирургическое вмешательство у больных МЖ и ГХ следует выполнять после стойкого улучшения функционально - метаболического состояния печени, ликвидации отрицательных сдвигов в показателях иммунного статуса и печеночной гемодинамики.

4.Оперативные вмешательства должны быть направлены на устранение острого очага воспаления, ликвидацию 'причин, вызвавших обструкцию внутри- и внепеченочных желчных путей, создание путей беспрепятственной эвакуации желчи в пищеварительный тракт и, при необходимости, наружное дренирование желчевыводящих путей.

5.В целях получения наилучших результатов от оперативных вмешательств, рекомендуется выполнять их о использованием лазерной и_плазменной хирургической техники.

6.Послеоперационный этап лечения больных МЖ и ГХ, по показаниям, должен состоять из мероприятий, направленных на купирование явлений печеночной недостаточности, бгктобшши, иммунодефицита, и может включать в себя эндоскопические, рентгеноэндобилиарные, антибактериальные и лазеротерапевтические методы,. которые необходимо' продолжать до полного купирования указанных патологических явлений.•

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ,ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Диагностика и тактика лечения осложненного бескаменного холе-цнстита/УМедицинский журнал Узбекистана.-1990.-N.S.-с Лв-19. В соавт.с Алтиевым Б.К. • -

2.Перспективы применения низкоинтенсивного гелий-неонового лазера в лечении больных механической желтухой, осложненной гнойным холанги-том//Съегд•хирургов Средней Азии и Казахстана, г. Ташкент, май 1991 г. Часть 1. -с.63-64. В соавт. с Б.А.Угаровым. А.И.Агззмовым, Ф.Д.Ильха-, новым и Б.К.Алтыевым.

3.Комбинированное применение лазера и плазменных потоков как перспективное направление в хирургии печени//' там же. Часть 2. с. 183-184. В соавт. с А.Е.Еахндс-зым и Ф.А.Ильхамовьм.

■4.Применение внутрисосудистого и эндобилиарного лазерного облучения в комплексном лечении гнойного холангита// Всесоюзная конференция "Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков" г. Тула, Сентябрь 1991 г. с.153-154. Сборник трудов. В соавт. с А.В.Вахидовым, Б.А.Угаровым, А. И.-Агзамовым, Ф.А.Ильхамовым и А.А.Холматовым.

б.Биогемосорбция с использованием сытой селезенки в комплексном лечении обтурационнсй желтухи доброкачественного генезе, осложненной гнойны),1 холангитом и печеночной недостаточностью.//Там же. с. 225-226. В соавт. с И.П.Кириченко, В.И.Корниенко, М.М.Акбаровым и А.В.Вахидо-вым.

6.Патогенетическое обоснование применения биогемосорбции у больных с обтурационной желтухой, осложненной печеночной недостаточностью// Медицинский журнал Узбекистана.-1991. -М. б. -с. 63-65. В соазт с А.В.Вахидовым, И.П.Кириченко, М.М.Акбаровым и В.И.Корниенко.

7.Комплексное лечение больных обтурационной желтухой и холангитом с использованием бисгемосорбции//1 Всесоюзная научно-практическая конференция "Хирургия печени, желчных путей и поджелудочной железы", г. Ташкент, декабрь 1991.-с.23-37. В соапт. о Ф.А.Ильхгмовъм. А.В.Вахидовым л А.И.Агзамовым.

8.Возможности полилазерного воздействия е хирургии печени и хел-чевыводпщшс путей/7Мэждународнал конференций !'НОсС» з лазерной медицине", Е^еот, ноябрь .¡991 г.- о. 22. В соавт. с О. А. Иль хамовым, А.В.Вахидовым и А.И.Агзамовым.

9.Эндос1кзпичсская палилзссфинктеротомия я чвдобилизрное лазерное облучение в комплексной терапии псстхолециогс."лгся«ического синдрома// Конференция "Эфферентные методы в медицине", Ижевск, 1992 г.- с. 138. В соавт. о Б.А.Угаровым, А.В.Вахидовым м Л.П Струсским.

10.Комбинированное применение лазерного и плазменного скальпеля с гелий-неонсзой лазерной терапией в хирургии печени к желчевыводящих путей//Там-же. С.18-20. В сс-авт о А.В.Вахидовым, <2. А.Ильхамовым и Б. А. Абдурахмановьп!.

И.Низконнтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных механической желтухой добро;сачествениой этиологии/'/11 конференция Московского региона "Лазеры в медицинской практике" г.Видное, 1992.- с.87. В соавт с Б.А.Угаротм, А.В.Вахидовым и А.И.Агзамовым.

12.Эндоскопические вмешательства и НИЛВ в-лечение холестаза различного генеза// Международная конференция, г. Видное. Май-июнь 1994 г.Сборник трудов.- с.137-138. В соавт. о А.В.Вахидовым, Ф.А.Ильхамовым и X.Т.Садиковым.

-IB-

CD. К. Юсупов. Механик саргайиш ва йирингли холаигит билан осриган беморларни комплекс дааолаа

X У J1 О С А • •

Ушбу илмий ишда механик саргайиш ва йирингли хо.пангит би-лян касалланган беморларни кошлекс даволаш натижалари баги ци-линган. • •

Механик саргайиш ва йирингли холангит 55,3% беморда ут тош касаллиги туфайли. 28,7% беморда ут йулларининг яллигланиб чан-дик^ли торайиши туфайли. 11,32 беморда гепатопанкреатобилиар соха 9сиалари туфайли ва 4.7% беморда эхинококк пуфагининг ут йуллари-га ёрилиши сабабли взага келган.

Барча 150 нафар бемор 2 гурухга та^симланган. Асосий гу-ру^га киритилгаи 80 беморнинг комплекс даволашда юк,ори кувватли лазер ва плазма скальпелларини iy/ллаб бажарилган хирургик ама-лийтлар, эндоскопик папиллосфинктеротомия., ут йулларини назоби-лиар катетер бплан дренажлаш, амалиётдан олдикги ва ундан сунгги даврда турли услубли паст ^увватли лазер дазо усуллари, эндоби-лиар антибактериал даво.усуллари 15'улланилган. Контроль гуру^га киритилгаи 70 беморда эса фа^атгина хирургик амзлиёт ва зндоско-пик папиллосфинктеротомия усуллари ф/ллашлган.

Тилга олинган даво усулларни ^уллзш натижоси клиник, ла-боратор (умумнй клиник.биокимёвий, иммунологик, боктериологшс). осбобий (моъда-ичак системаси рентенографияси, ззоФагогастродуо-деноФиброскопия, комбинацион холецистохолангиография, эндоскопик ретроград палкреатохолангиограйшя, тори ва жигар ор^али холан-гиограФия, опероцион рентгенотелехолонгмограФия, рентген контраст-ли ФистулограФня, ультратовуш эхолокацияси.тетраполяр гоогрсНмя) каби текыирув усулларини ^улдаб урганилди.

Цулга киритилглн маълумотлорни ургании; .шуки к&эсатдики, ю^орида тилга олингак усулларни механик сари^лик ва йирингли хо-лангитли беморларнинг комплекс давосида куллаи бу борадаги асо-ратларни 55.7% дан 31,3% гача. улим холларшш эса '¿0% дан 8.8% гама камаптириш имконилтини беради.

CO.MPLEX OF,TREATMENT WITH MECHICAL JANDICE AND PURULENT CHOLANGITIS

A.K.Yusupov dissertation researsh is devoted to the analysis of complex examination and combined treatment of pathients with mechanical jaudice and purulent cholangite.

Mechanical jaudice and purulent cholangite development in 5E>,3% of patients was stipulated by cholelithiasis, in 28,7% scarry - inflammatory stricture of biliary ducts, in 11,a? - hepatcpancreatobilia-ry zone tumors and in 4,7% - rupture of echinococcus cyst into biliary ducts.

All 100 patients were divided into 2 grups. In the patients of the main group (80 patients) the methods of operative treatment with the use of high power laser and plasmatic surgical installations,endoscopic papilloshincterotomy, nasobili2ry catheter drainage of extra-snd intrahepatic biliary ducts were applied in complex treatment and in pre- and postoperative periods the different modes of low-intensive laser and single - minded endobiliary antibacterial therapy were emp-loid. The treatment measures in 70 patients of control group consisted in the use of operative surgical method and endoscopic papillosphincterotomy.

Complex comparative estimation of combined treatment results in patients with mechanical jaundice was conducted with the application of the next methods: clinical, laboratory'methods, routine studies, biochemical examinations, immunologic and bacteryologic tests; instrumental: roentgenography of upper part of gastrointestinal tract, esop-hagogastroduodenofibroscopy, combined cholecystography, endoscopic retrograde pancreatocholangeography, intraoperative roentgenotelecho-1angiography, radiopague fistolcgraphy, ultrasonic echolocation tetrapolar rheography.

/nalysis of the received data h--s shown that the use of the above - mentioned modem methods considerable allowes to improve both immediate and follow-up results of complex treatment of patients with mechanical jaundice and purulent cholangitis that expresses in reduction cf postoperative complication from 55,7% to 31,3% and lethal outcomes from 20% to 8,8%.