Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексное клинико-ультразвуковое исследование состояния сердца при профессиональных заболеваниях легких бериллиевой этиологии

На правах рукописи

Борская Екатерина Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ БЕРИЛЛИЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 — внутренние болезни

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре — Институте биофизики Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Лелюк; кандидат медицинских наук А.А. Лисненко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Г. Абалмасов доктор медицинских наук, профессор И.С. Клемашев

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится 2004 года в £7 часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.018.01 при Государственном научном центре — Институте биофизики (123182, Москва, ул. Живописная, 46) в конференц-зале.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ — ИБФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Власов

2004-4 23405

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью хронических заболеваний легких, связанной с ухудшением экологических условий среды проживания, а также с сохранением в сфере производства технологических процессов, где не исключается патогенное влияние на бронхолегочную систему работников токсических и пылевых веществ. В настоящее время имеет место отчетливая тенденция к росту заболеваемости болезнями системы органов дыхания и смертности от них (Н.В. Путов с соавт., 1984; А.Н. Зубрицкий, 2000; А.И. Ишмухаметов и Ф.Л. Баимбетов, 2000). В связи с этим, с точки зрения профпатологии особенно важной и актуальной представляется ранняя и объективная диагностика профессиональных заболеваний легких и их возможных осложнений, наиболее серьезными из которых являются гипертензия малого круга кровообращения (МКК) и хроническое легочное сердце (ХЛС), обусловливающие неблагоприятное течение основного патологического процесса. Отсутствие специфических клинических симптомов вторичных кардиальных нарушений серьезно затрудняет их своевременное выявление (Н.И. Егурнов, 1988; Н.Р. Палеев, 1989; В.А Яковлев, И.Г. Куренкова, 1996). Таким образом, изучение закономерностей развития изменений в сердце, а также состояния пульмонального кровообращения при хронических профессиональных заболеваниях бронхолегочной системы, имеют большое общеклиническое, профпатологическое и экспертное значение.

При рассмотрении патогенетических аспектов развития ХЛС большое значение уделяется гипертензии МКК, соотношению функционального и органического компонентов в ее формировании и обратимости этих процессов на различных стадиях развития данной патологии (В.А. Яковлев, И.Г. Куренкова,

Применение метода эхокардиографии (Эхо-КГ) с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет оценить с высокой степенью точности различные функциональные и структурные изменения в сердце, как правило еще до возникновения очевидных клинических проявлений, а в некоторых ситуациях — и без характерных изменений на ЭКГ (ВА Пьянков, 2001; С.М. Otto, 1997; W.K. Freeman et al., 1994; M. Zompatori,

Целью исследования явилась клинико-эхокардиографическая оценка состояния сердца и МКК у больных с профессиональной патологией бронхолегочной системы бериллиевой этиологии как в состоянии покоя, так и при использовании функциональных нагрузочных проб с применением вазоактивных препаратов. Для выполнения означенной цели были поставлены следующие задачи: 1) Сравнить структурные и функциональные эхокардиографические характеристики правых отделов сердца (ПОС), а также легочного ствола у больных с профессиональной патологией бронхолегочной системы бериллиевой этиологии с таковыми у практически здоровых лиц без патологии органов дыхания.

1996).

1997).

2) Оценить частоту и степень выраженности изменений ПОС, уровень давления в легочной артерии (ЛА) у пациентов с профессиональной патологией бронхолегочной системы бериллиевой этиологии, а также степень влияния на них длительности заболевания и тяжести дыхательной недостаточности (ДН).

3) Изучить частоту повышения давления в ЛА и ее выраженность, а также сравнить их с распространенностью и тяжестью вторичных кардиальных расстройств, обусловленных наличием легочной гипертензии.

4) Определить последовательность развития структурных изменений ПОС у обследованных больных.

5) Исследовать динамику эхокардиографических показателей после приема нитроглицерина у пациентов с хронической легочной патологией профессионального генеза в сравнении с практически здоровыми лицами.

6) Изучить характер влияния сопутствующей артериальной гипертензии на структурные и гемодинамические показатели ПОС при легочной гипертензии. Научная новизна. Впервые обследована многочисленная группа пациентов с хронической профессиональной патологией легких (ХППЛ) бериллиевой этиологии, а также осуществлено исследование динамики эхокардиографических показателей, характеризующих поток в ЛА у этих больных после приема нитроглицерина с использованием неинвазивной методики - эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом. Установлено, что рассматриваемый контингент больных имеет ряд особенностей, связанных с экспертной направленностью деятельности клинических подразделений, в которых они находились. Удалось показать, что вторичные, связанные с существующей гипертензией МКК, изменения ПОС встречаются гораздо чаще, чем повышение уровня давления в ЛА при разовом его измерении. Сделано заключение о транзиторном характере гипертензии МКК у обследованных больных. Установлена последовательность развития структурных изменений ПОС при ХППЛ бериллиевой этиологии. Доказан компенсаторный характер повышения давления в ЛА в условиях хронической умеренной легочной гипертензии (ЛГ). Показано влияние сопутствующей артериальной гипертензии на частоту и степень выраженности вторичных изменений, связанных с гипертензией в МКК.

Теоретическая значимость исследования заключается в расширении представлений о патогенезе развития ХЛС при профессионально обусловленной патологии бронхолегочной системы бериллиевой этиологии. В результате проведенной работы было показано, что в подавляющем большинстве случаев у означенного контингента больных имеет место умеренная ЛГ в МКК, что обусловливает развитие негрубых вторичных изменений в ПОС. Существующая ЛГ имеет транзиторный характер и при подобной степени выраженности является частью компенсаторных механизмов, осуществляющих сохранение циркуляторного и метаболического гомеостаза. На выраженность вторичных изменений, развивающихся в ПОС вследствие ЛГ, оказывает определенное влияние сопутствующая артериальная гипертензия.

Практическая значимость. Наибольшее влияние на эхокардиографически выявляемые изменения в ПОС оказывает степень дыхательных расстройств, что 4

позволяет рассматривать именно этот критерий как наиболее соответствующий тяжести вторичных кардиальных расстройств, обусловленных гипертензией МКК. Даже при отсутствии повышенного давления в ЛА при разовом его измерении вторичные изменения ПОС свидетельствуют о существовании ЛГ.

Метод эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом является основным в комплексной диагностике вторичных кардиальных осложнений легочной патологии, а также при решении экспертных вопросов, касающихся объективного определения степени тяжести легочного сердца.

Внедрение в практику. Методика эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом ПОС и параметров потока и давления в ЛА широко внедрена в повседневную практику работы Клиники ГНЦ - Института биофизики и Клинической больницы № 6 ФУМБЭП при МЗ РФ и является обязательной при обследовании пациентов с профессиональными хроническими бронхолегочными заболеваниями бериллиевой этиологии. Положения, выносимые на защиту.

1. Развитие хронической профессиональной патологии бронхолегочной системы бериллиевой этиологии в подавляющем большинстве наблюдений сопровождается вторичными изменениями ПОС различной степени выраженности, связанными с существованием преимущественно умеренной гипертензии МКК.

2. Наиболее значимым клиническим критерием, соответствующим тяжести кардиальных нарушений, сопряженных с гипертензией МКК, является степень выраженности ДН.

3. Вторичная ЛГ, признаки которой регистрируются при эхокардиографическом исследовании у означенного контингента лиц, носит транзиторный характер.

4. Развитие вторичных структурных изменений в ПОС при умеренной гипертензии в МКК, обусловленной ХППЛ бериллиевой этиологии, происходит в определенной последовательности: гипертрофия миокарда правого желудочка (ПЖ) и дилатация правого предсердия (ПП) развиваются раньше, нежели дилатация ПЖ и нарушение диастолической функции (НДФ) ПЖ по 1 типу.

5. Сопутствующая артериальная гипертензия оказывает влияние на выраженность вторичных изменений ПОС.

Апробация работы состоялась на заседании Секции №4 Ученого Совета ГНЦ — ИБФ 12.11.2003 г. Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию» (2002 г., г. Москва); 12-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2002 г., г. Москва); Московском семинаре по ультразвуковой ангиологии (18 сентября 2003 г., г. Москва); 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2003 г., г. Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 161 странице печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций,

5

иллюстрирована 40 рисунками и 44 таблицами. Указатель литературы включает 266 источников, из которых 142 отечественных и 124 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было исследовано 343 пациента с хроническими профессиональными заболеваниями органов дыхания бериллиевой этиологии, находившихся на обследовании (лечении) в Клинике ГНЦ - Института биофизики на базе Клинической больницы № 6 ФУМБЭП при МЗ РФ, а также 50 практически здоровых некурящих лиц; которые были разделены на 3 группы:

- первая группа - лица, находившиеся на стационарном обследовании (лечении) в отделении пульмонологии Клиники ГНЦ — ИБФ с 1998 по 2001 год по поводу ХППЛ бериллиевой этиологии, в план обследования которых была включена Эхо-КГ (проведен ретроспективный анализ историй болезни этих пациентов и результатов эхокардиографических исследований);

- вторая группа - лица, находившиеся на стационарном обследовании (лечении) в отделении пульмонологии Клиники ГНЦ — ИБФ с 2001 по 2002 год по поводу ХППЛ;

- третья группа — лица без патологии органов дыхания (группа контроля), находившиеся на стационарном обследовании в Клинике ГНЦ - ИБФ на базе Клинической больницы № б ФУМБЭП при МЗ РФ с 2001 по 2002 год.

Больные со снижением фракции выброса левого желудочка менее 60% (по Teichgolz) и с пороками митрального и аортального клапанов (по данным Эхо-КГ) в исследование не включались.

Первую группу составили 205 пациентов в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст - 64,3 ± 7,3 лет), среди которых 95 (46,3%) женщин в возрасте от 46 до 76 лет и 110 (53,7%) мужчин в возрасте от 42 до 80 лет. При Эхо-КГ у всех больных фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) была в пределах нормы (64,9 ± 6,8%), у 154 (75,1%) обнаружено НДФ ЛЖ по 1 типу, у 118 (57,6%) - гипертрофия миокарда ЛЖ (средняя толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) 1,32 ± 0,08 см). Большинство пациентов (188 человек) страдали хроническим токсическим бронхитом (ХТБ) бериллиевой этиологии, у 11 диагностирован бериллиоз (Бе), у 6 — пневмокониоз (Пн). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) имела место у 74 человек (36,1%), артериальная гипертензия — у 166 (81%). Среди обследованных 72 больных (35,1%) были курильщиками. В данной группе преобладали пациенты с длительностью профессионального заболевания до 10 лет (162 человека), в то время как лиц с длительностью болезни от 10 до 20 лет и более 20 лет было намного меньше (22 и 21 соответственно). В группе доминировали лица с одышкой при физической нагрузке, что являлось проявлением среднетяжелых форм болезни. Длительность кашлевого анамнеза от 15 до 30 лет имела место у 99 человек, до 15 лет — у 75, более 30 лет —у 31.

Вторая группа была сформирована из 149 больных в возрасте от 45 до 83 лет (средний возраст — 65,2 ± 7,7 лет), среди которых 82 (55%) женщины в возрасте от 47 до 79 лет и 67 (45%) мужчин в возрасте от 45 до 83 лет. При проведении Эхо-КГ у лиц данной группы было выявлено: фракция выброса ЛЖ оказалась в пределах нормы у всех пациентов (67,2 ± 6,7%), НДФ ЛЖ по 1 типу имело место у

107 (71,8%) человек, незначительно выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ - у 74 (49,7%) (средняя толщина ЗСЛЖ 1,31 ± 0,08 см). Клинически у 145 пациентов диагностировался ХТБ бериллиевой этиологии, у 2 - Пн и у 2 — Бе. Учитывая, что в этой группе преобладали больные с диагнозом ХТБ (97,3%) над лицами с другими профессиональными заболеваниями легких (Бе — 1,3%, Пн — 1,3%), ее можно рассматривать как достаточно однородную по характеру патологического процесса в легких. Длительность профессионального заболевания легких (от момента его официального установления) среди лиц данной группы имела значительную вариабельность (от 1 до 48 лет). У 42 (28,2%) пациентов имела место ИБС, у 96 (64,4%) — артериальная гипертензия. Среди обследованных 52 больных (34,9%) были курильщиками. Во второй группе, также как и в первой, было больше пациентов с длительностью профессионального заболевания до 10 лет (105 человек), тогда как количество больных с длительностью заболевания от 10 до 20 лет и более 20 лет было существенно меньше (28 и 16 человек соответственно). В этой группе превалировали пациенты с длительностью кашлевого анамнеза от 15 до 30 лет (90 человек), в подгруппах с длительность кашлевого анамнеза до 15 лет и более 30 лет оказалось примерно одинаковое количество лиц (28 и 31 соответственно).

Из второй группы методом случайной выборки было выделено 100 пациентов (подгруппа А) в возрасте от 47 до 83 лет (средний возраст 65,8 ± 7,2 лет), которым наряду с обычным исследованием (Эхо-КГ) был проведен тест с нитроглицерином. Среди них 57 (57%) женщин в возрасте от 47 до 79 лет и 43 (43%) мужчины в возрасте от 47 до 83 лет. При проведении эхокардиографии у 78 пациентов (78%) этой подгруппы отмечалось НДФ ЛЖ по 1-ому типу. У 51 больного (51%) выявлена незначительно выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, у 49 (49%) толщина ЗСЛЖ была в пределах нормальных величин (толщина ЗСЛЖ 1,3 1 0,08 см и 1,06 ± 0,1 см соответственно). В подгруппе А 98 пациентов страдали ХТБ бериллиевой этиологии и 2 — Пн. Среди больных подгруппы А преобладали больные с длительностью заболевания до 10 лет (66 человек), меньшую часть составили лица с большей продолжительностью патологического процесса бронхолегочной системы (от 10 до 20 лет — 22 чел. и более 20 лет — 12 чел.).

Третью. группу (группу контроля) составили 50 практически здоровых некурящих лиц в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст — 37,1 ± 12,5 лет), среди которых 15 (30%) женщин, в возрасте от 24 до 63 лет и 35 (70%) мужчин в возрасте от 16 до 65 лет. Из них 44 (88%) человека без признаков сердечно-сосудистой патологии, с нормальными показателями лабораторных и инструментальных исследований и 6 (12%) человек в возрасте от 26 до 65 лет — лица, у которых при проведении Эхо-КГ было выявлено НДФ ЛЖ по 1-ому типу, но клинически какой-либо патологии диагностировано не было.

При наборе материала использовались данные, полученные в результате исследований, проведенных с.н.с. лаборатории клинической физиологии ГНЦ — ИБФ к.м.н. Кутузовой А.Б. и собственных исследований. Клинические диагнозы и необходимые лабораторные данные получены из историй болезни архива пульмонологического отделения Клинического отдела ГНЦ — ИБФ за период с

1997 по 2003 гг. (зав. отделением в.н.с, к.м.н. А.А. Лисненко, д.м.н. Л.А. Мерзли кин).

Всем больным проводилось эхокардиографическое исследование с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом на системах Acuson-128XP/10 (Acuson, США), Acuson-Sequoia-256 и 512 (Acuson, a Siemens Company, США) секторными (векторными) датчиками 2,5/4 МГц в режимах одномерной (М-режим), двухмерной (В-режим) эхографии, цветового допплеровского кодирования, импульсного и непрерывноволнового спектрального допплеровского анализа.

Оценивались структурные характеристики сердца, размеры его камер, параметры кардиальной гемодинамики. Диаметр ЛА и кровоток в ней в покое и через 1, 2, 3, 4 и 5 минут после сублингвального приема нитроглицерина в дозе 0,25 мг оценивался у пациентов подгруппы А и группы контроля. Измерения диаметра ЛА проводилось в нескольких последовательных сердечных циклах в фазу диастолы с последующим усреднением их величин. При каждом измерении диаметра ЛА в спектральном допплеровском режиме оценивались максимальная (V max), максимальная усредненная по времени средняя (Vcp) скорости, интеграл линейной скорости кровотока (VTI), ударный объем правого желудочка; частота сердечных сокращений и минутный объем сердца. Измерения и расчеты проводились по стандартным методикам. Для оценки характера реакции стенки сосуда (изменение диаметра) и показателей внутрипросветного потока в ЛА в пробе с нитроглицерином для всех параметров рассчитывались соотношения их величин на соответствующих этапах исследования по отношению к исходным (фоновым). При расчете показателей осуществлялось усреднение трех последовательных измерений параметров, окончательно учитывалась получаемая средняя величина.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием различных приемов параметрической статистики на IBM - совместимом персональном компьютере в пакетах программ Microsoft Office ХР, Statistica 5.0 для Windows, SPSS 10.0 для Windows с использованием корреляционного, вариационного, дисперсионного анализов. Графические изображения построены в программах Word XP, Excel XP, SPSS 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки, электрокардиографии и оценки функции внешнего дыхания в первой и

второй группах

Для изучения характера изменений легких, ФВД, а также ЭКГ - изменений, сопутствующих развитию патологии ПОС, произведено изучение частоты изменений (по данным перечисленных методов) в зависимости от вида патологического процесса (для первой группы) и длительности кашлевого анамнеза (для первой и второй групп). ЭКГ-признаками перегрузки ПОС считали: p-pulmonale — увеличение амплитуды зубца РП > 2,5 мм; изменение комплекса QRS — отклонение оси комплекса QRS > 90°; смещение переходной зоны влево к полная блокада правой ножки пучка Гиса.

При сравнении результатов инструментальных исследований, проведенных у пациентов первой группы, в зависимости от вида профессиональных заболеваний легких, были получены следующие данные. У лиц, страдающих Бе, изменения легочного рисунка отмечались в среднем на 8% чаще, а у больных с ХТБ выше была частота эмфиземы легких (на 20%) и пневмосклероза (на 5%). У всех пациентов с Пн были зафиксированы изменения легочного рисунка, у большинства (5 из 6) - нарушения структурности корней и эмфизема легких, однако признаки пневмосклероза имели место лишь в 2 случаях. В связи с малочисленностью подгруппы лиц с Пн корректное сравнение с другими подгруппами было невозможным. Поэтому здесь и в дальнейшем приводится лишь констатация фактов наличия тех или иных изменений в подгруппе больных Пн, без сравнения с другими подгруппами. ЭКГ - изменения, характерные для перегрузки ПОС, встречались преимущественно у пациентов с ХТБ. В частности, блокада правой ножки пучка Гиса и изменения комплекса в отведении У1 имели место только у лиц с ХТБ, а у больных с Бе не встречались. Обращала на себя внимание большая частота р-ри1топа1е в подгруппе пациентов с Бе, нежели у лиц с ХТБ. Явные различия между подгруппами больных с ХТБ и Бе имелись по результатам исследований ФВД. Так, среди лиц с Бе преобладали рестриктивные нарушения, в то время как при ХТБ (как и при Пн) — смешанные. Почти пятая часть больных последних подгрупп имела обструктивные нарушения, которые не встречались при Бе.

При сравнении частоты анализируемых признаков в зависимости от длительности кашлевого анамнеза в 1-ой группе различия касались только эмфиземы легких и пневмосклероза. Причем, если признаки последнего встречались тем чаще, чем большей была длительность кашлевого анамнеза, то эмфизема легких при средней продолжительности процесса (от 15 до 30 лет) имела место реже, чем при малой (до 15 лет) и наиболее длительной (более 30 лет): 78,8% против 88% и 90,3% соответственно. При сопоставлении соотношения частоты эмфиземы легких к частоте пневмосклероза (оказавшегося равным 1:2,1 для лиц с длительностью кашлевого анамнеза до 15 лет, 1:1,5 — от 15 до 30 лет; 1:1,9 — более 30 лет) получены те же различия. Единственный признак, постоянство динамической частоты которого увеличивалось с возрастанием длительности кашлевого анамнеза — р-ри1топа1е, отражающий развитие структурных изменений в ПОС, связанных с продолжительностью процесса в легких. Частота нарушений ФВД по обструктивному типу увеличивалась параллельно длительности кашлевого анамнеза; по рестриктивному типу — снижалась, во всех подгруппах 1-ой группы преобладали больные со смешанными нарушениями по данным ФВД (76%, 76,8%, 70,1%).

Частота рентгенологических изменений при ранжировании пациентов 2-ой группы по длительности кашлевого анамнеза для различных феноменов была неодинаковой. Так, легочный рисунок был изменен у всех больных; у подавляющего большинства имело место нарушение структурности корней легких (в 96,4 — 97,8% случаев). Эмфизема легких и признаки пневмосклероза встречались тем чаще, чем большей была продолжительность основного заболевания (по кашлевому анамнезу). Основные электрокардиографические

характеристики по своей частоте демонстрировали обратную динамику, т.е. встречались реже у лиц с более продолжительным кашлевым анамнезом. Случаи с рестриктивным типом расстройств во 2-ой группе были единичными. Абсолютно преобладали лица со смешанным типом дыхательных расстройств, количество которых мало варьировало с увеличением длительности кашлевого анамнеза. В то же время, частота нарушений ФВД по обструктивному типу увеличивалась и была максимальной в подгруппе с продолжительностью кашлевого анамнезом более 30 лет.

Результаты эхокардиографического исследования пациентов первой

группы

При проведении сравнения частот выявления и абсолютных значений различных структурных характеристик ПОС и внутрипросветных потоков в ПОС в зависимости от вида профессиональной патологии бронхолегочной системы, диагностируемой у лиц 1-ой группы, статистически достоверных различий получено не было. Тем не менее, подгруппа пациентов с Бе демонстрировала несколько большую тяжесть эхокардиографической картины: в этой подгруппе чаще, нежели у больных с ХТБ, выявлялись признаки гипертрофии миокарда ПЖ и увеличения размеров ПП, трикуспидальной регургитации (ГР) 3 степени, повышения максимального систолического давления в ЛА. В то же время, в этой же подгруппе реже фиксировались НДФ ПЖ по 1 типу. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, создавалось впечатление о большей «заинтересованности» ПОС у пациентов с Бе. Также недостоверно отличалась от других подгруппа больных с Пн. Среди этих пациентов распространенность большинства анализируемых изменений была максимальной, что трудно трактовать в связи с невозможностью статистически корректных сравнений с остальными подгруппами. Толщина ПСПЖ была одинаковой в подгруппах с ХТБ и Бе, и несколько выше — у лиц с Пн; средний диаметр ПЖ оказался больше у лиц с ХТБ и Бе, нежели при Пн; длина ПП существенно не различалась. В то же время, максимальное давление в ЛА было самым высоким в подгруппе с Пн, самым низким — у лиц с Бе.

При анализе результатов Эхо-КГ у пациентов первой группы после ранжирования по длительности профессионального заболевания легких было получено: признаки гипертрофии миокарда ПЖ и дилатации ПП во всех подгруппах выявлялись чаще, нежели дилатация ПЖ. Имелась тенденция к увеличению частоты диагностированной при Эхо-КГ гипертрофии миокарда ПЖ с возрастом. Дилатация ПП была распространена среди лиц с длительностью профессионального заболевания от 10 до 20 лет. Дилатация же ПЖ достоверно чаще выявлялась у пациентов, страдающих легочной патологией от 10 до 20 лет, в остальных подгруппах встречалась значительно реже (менее 10 лет - 22,2 %; от 10 до 20 лет - 59,1%; более 20 лет - 28,6%). Подобные же тенденции наблюдались для смещения пика легочного потока и НДФ ПЖ по 1 типу. Достоверно различались в подгруппах частоты повышения давления в ЛА и выраженной (3 степени) ТР. Статистически достоверных различий по всем анализируемым абсолютным параметрам не получено. Однако, обращал на себя внимание более высокий уровень максимального систолического давления в ЛА в 10

подгруппах лиц с длительностью болезни до 10 лет, а в особенности — более 20 лет в сравнении с таковыми в подгруппе от 10 до 20 лет.

Гипертрофия ПСПЖ и лилатация ПП одинаково часто встречались во всех подгруппах сравнения, ранжированных по длительности кашлевого анамнеза. Дилатация ПЖ была более характерной для лиц с длительностью кашлевого анамнеза более 30 лет. Та же тенденция имелась для частоты косвенных признаков ЛГ, хотя абсолютные частоты повышения максимального систолического давления в ЛА практически не отличались. ТР 1-ой и 2-й степени одинаково часто регистрировалась во всех сравниваемых подгруппах; 3-й степени — чаще имела место у больных с продолжительностью кашлевого анамнеза более 30 лет. С длительностью кашлевого анамнеза усугублялись также структурные изменения в ПО С и повышался уровень максимального систолического давления в ЛА (таблица 1).

Таблица 1

Эхокардиографические характеристики ПОС и уровень максимального -

систолического давления в АА в зависимости от длительности кашлевого анамнеза

Эхо-КГ показатели Длительность кашлевого анамнеза * Достоверность различий

До 15 лет п=75 От 15 до 30 лет п=99 Более 30 лет п=31 Ч для длительности \о15 и от 15 дс 30 лет Ч Д\я д\ительности до15и более 30 лет Я для длительности от 15 до 30 и более 30 лет

Среднее значение ± стандартное отклонение ц-критерий (критическое значение, достоверность)

Толщина ПСПЖ, си 0,63 ± 0,09 0,63 ± 0,08 0,63 ± 0,07 0 (2,24, р > 0,05) 0 (2,24, р> 0,05) 0 (2,24, р > 0,05)

Диаметр ПЖ, см 3,47 ± 0,33 3,47 ± 0,3 3,71 ± 0,52 0 (2,24, р > 0,05) 2,842 (2,24, р < 0,05) 2,948 (2,24, р < 0,05)

Длина ПП, см 4,85 ± 0,43 4,83 ± 0,32 5,03 ± 0,48 0,315 (2,24, р > 0,05) 2,030 (2,24, р > 0,05) 2,339 (2,24, р < 0,05)

Макс. сист. Р в ЛА, мм рт.ст. 35,62 ± 8,24 35 ± 15,5 42,06 ±17,13 0,286 (2^4, р> 0,05) 2,130 (2^4, р> 0,05) 2,422 (2^4, р < 0,05)

Пояснения к таб-шце: <] ■ критерий Ааншта.

*Аостовсрны.\ш счита.тсърахтчия, Аи которыхр<0,05.

Для изучения зависимости изменений ПОС у пациентов 1-ой группы от выраженности нарушений газообменной функции легких, произведено ранжирование этой группы по степени ДН. Частота выявления гипертрофии миокарда ПЖ и дилатаии ПП во всех подгруппах была выше, нежели дилатации ПЖ и НДФ ПЖ по 1 типу. Зарегистрировано статистически достоверное преобладание косвенного признака ЛГ (смещение пика скорости на легочном клапане в первую половину систолы) в подгруппе пациентов с ДН III степени по сравнению с подгруппой с ДН II степени (47,1% и 21,6% соответственно). Также статистически достоверно отличались частоты ТР 3 степени и повышения максимального систолического давления в ЛА у пациентов с ДН III степени, по сравнению с больными с ДН II степени. В целом в подгруппе лиц с ДН III степени большинство эхокардиографически зарегистрированных изменений присутствовало чаще. Абсолютные значения эхокардиографических показателей в зависимости от степени ДН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные эхокардиографических измерений толщины ПСПЖ и диаметра ПЖ, длины ПП, а также уровня максимального систолического давления в ЛЛ у пациентов первой группы в зависимости от степени АН

Эхо-КГ показатели Степень дыхательной недостаточности * Достоверность различий

ДН I п=4 ДНИ п=167 ДНШ п=34 Я Для ДН1и ДНИ Я для ДШи днш Я д\я ДНИ и ДНИ!

Среднее значенне ± стандартное отклонение Я-критерий (критическое значение, достоверность)

Толщина ПСПЖ, см 0,51 ± 0,08 0,63 ± 0,08 0,66 ± 0,09 2,842 (2,24, р< 0,05) 3,400 (2Д4, р < 0,05) 1,910 (2Д4, р > 0,05)

Диаметр ПЖ, см 3,23 ± 0,36 3,48 ± 0,32 3,62 ±0,43 1,325 (2,24, р < 0,05) 1,980 (2,24, р > 0,05) 2,000 (2,24, р > 0,05)

Длина ПП, см 4,71 ± 0,49 4,84 ±0,39 4,95 ± 0,41 (1,595 (2^4, р < 0,05) 1,051 (2,24, р > 0,05) 1,353 (2,24, р> 0,05)

Макс. сист. Р в ДА, мм рт. ст. 40,0 33,8 ±15,6 48,3 ± 2,89 »*_ 1 =3,742 (1,972, р < 0,05)

Пояснения к таИтцс: у- критерий Даннета, / - критерий Стьюдента. Достоверными счита-ш-ърахшчия, ¿и которыхр<0,05. ** /Достоверность различий не может быть рассчитана.

Учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии и потенциальную возможность ее влияния на состояние ПОС, в дальнейшем все пациенты 1-ой группы с ДН II степени были разделены на подгруппы сравнения по имеющимся у них косвенным (вторичным) эхокардиографическим признакам, характерным для артериальной пшертензии (гипертрофия миокарда ЛЖ и НДФ ЛЖ по 1 типу). Такое распределение было искусственным, особенно по НДФ ЛЖ по 1 типу. Подгруппа пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ (средняя толщина ЗСЛЖ — 1,32 ± 0,08 см) составила 89 человек, средний возраст 65,8 ± 6,6 лет, НДФ ЛЖ по 1 типу выявлено у 77 пациентов (86,5%) этой подгруппы; без гипертрофии миокарда ЛЖ (средняя толщина ЗСЛЖ — 1,08 ± 0,12 см), но с НДФ ЛЖ по 1 типу — 43 человека, средний возраст 64,8 ± 6,9 лет; без гипертрофии миокарда ЛЖ (средняя толщина ЗСЛЖ — 1,12 ± 0,08 см) и с нормальными показателями диастолической функции ЛЖ — 35 человек, средний возраст 58,1 i 7,9 лет. В первой и второй подгруппах клинически артериальная гипертензия имела место у всех пациентов, в третьей подгруппе этот диагноз отсутствовал. При анализе данных Эхо-КГ пациентов первой группы с ДН II степени, разделенных по наличию вышеуказанных вторичных признаков артериальной гипертензии, было получено, что изменения размеров ПОС достоверно чаще встречались у пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ и (или) НДФ ЛЖ по 1 типу, нежели у больных без признаков артериальной гипертензии, причем выраженность различий была больше в подгруппе с гипертрофией миокарда ЛЖ. Та же тенденция имела место для смещения пика легочного потока в первую половину систолы, повышения максимального систолического давления в ЛА, НДФ ПЖ по 1 типу. В то же время, частота выявления ТР 1-ой степени была максимальной в подгруппе лиц без артериальной гипертензии, 2-ой степени -примерно одинакова во всех подгруппах, 3-ей степени — более распространенной

в подгруппах больных с признаками артериальной гипертензии. Следует особо отметить, что большинство полученных различий оказались статистически достоверными. При анализе абсолютных размеров ПОС и величин максимального систолического давления в ЛА было выявлено статистически достоверно более высокое давление в ЛА у пациентов с артериальной гипертензией в сравнении с лицами без таковой. Длина ПП также оказалась большей (хотя и недостоверно) у больных с признаками артериальной гипертензии. Остальные показатели не продемонстрировали существенных межгрупповых различий.

Результаты эхокардиографического исследования пациентов второй

группы

При анализе частотного распределения различных эхокардиографических изменений в зависимости от длительности профессионального заболевания наиболее устойчивая (статистически недостоверная) тенденция к увеличению распространенности имелась для соотношения Е/А ПЖ (характеризующего состояние диастолической функции ПЖ). При сравнении частот других эхокардиографических изменений статистически значимых различий также выявлено не было. Однако, удалось проследить те же тенденции, что и при проведении подобного анализа в первой группе. Так, для большинства показателей (гипертрофия ПСПЖ, дилатация ПЖ, ТР > 2,5 м/с, повышение максимального систолического давления в ЛА) наибольшая частота их Эхо-КГ-регистрации имела место при длительности профессионального легочного заболевания от 10 до 20 лет.

Таблица 3

Данные эхокардиографического исследования у пациентов второй группы в

зависимости от длительности профессиональной патологии легких

Эхо-КГ показатели Дмгге\ьносгь профессиональной патологии * Достоверность раз \ичин

ДоЮ лет От 10 до 20 лет Более 20 лет Ч для длительности до 10 н от 10 до 20 лет Я для длительности до 10 и бо \ее 20 лет Ч для длите,1юности от 10 до 20 и бо \ее 20 лет

Среднее значение ± стандартное отклонение ц-критерий (критическое значение, достоверность)

АР, м/с 0,94 ± 0,65 0,91 ± 0,65 0,98 ± 0,46 0,238 (23, р > 0,05) 0,251 (2^4, р> 0,05) 0738 (274, р> 0,05)

Гомцина ПСПЖ, см 0,63 ± 0,1 0,61 ± 0,09 0,61 ±0,09 1,006 (274, р> 0,05) 0,794 (274, р > 0,05) 1,006 (274, р> 0,05)

Диаметр ПЖ, см 3,47 ±0,34 3,48 ± 0,37 3,61 ± 0,4 ■0,127 (274, р> 0,05) 1,407 (274, р > 0,05) -0,127 (274, р> 0,05)

Длина 1111, см 4,92 ± 0,44 4,98 ± 0,37 5,05 ± 0,47 -0,658 (2Д4, р > 0,05) 1,130 (274, р> 0,05) -0,658 (274, р> 0,05)

Е/А 1,15 ± 079 1,01 ± 0,39 1,00 ± 0,35 1,904 (274, р> 0,05) 1,616 (2^4, р> 0,05) 1,904 (274, р> 0,05)

П\ м/с 1,92 ± 0,63 2,03 ± 0,61 1,63 ± 0,56 -0,861 (2Д4, р> 0,05) 2321 (274, р< 0,05) -0,861 (274, р> 0,05)

Макс. сист. 1' в ЛА, мм рт. ст. 25,31 ± 9,4 26,7 ±10,04 22^1 ± 8,88 -0,681 (274, р > 0,05) 1,183 (2Д4, р> 0,05) -0,681 (274, р > 0,05)

Пояснения к та/Ьицс: у - критерий Алннта.

*^Лостоверны~\ш счита~хисърахшчия, которых р<0,05.

С увеличением анамнеза профессиональной легочной патологии недостоверно увеличивалась частота ЛР, дилатации ПП, а также среднее значение диаметра ПЖ, длины ПП. Абсолютные значения эхокардиографических показателей у

пациентов второй группы в зависимости от длительности профессионального заболевания представлены в таблице 3.

Анализ частоты выявления изменений П0С и гемодинамических показателей, полученных при проведении Эхо-КГ у пациентов 2-ой группы после ее ранжирования по длительности кашлевого анамнеза, показал следующее. Отмечена большая частота выявления ЛР (более 1 м/с) в подгруппе лиц с длительностью кашлевого анамнеза более 30 лет (16,1%), чем у пациентов с продолжительностью заболевания до 15 лет и от 15 до 30 лет (10,7% и 8,9%). Гипертрофия миокарда ПЖ и дилатация ПП во всех подгруппах отмечались в два раза чаще (в среднем в 80-90% случаев), нежели дилатация ПЖ и НДФ ПЖ по 1 типу (в среднем в 30-40% случаев). Имело место (хотя и недостоверное) учащение гипертрофии миокарда ПЖ, дилатации ПОС и НДФ ПЖ по 1 типу, сопряженное с длительностью кашлевого анамнеза. Частота выявления ТР (как до 2,5 м/с, так и более 2,5 м/с) во всех подгруппах сравнения была сопоставимой. Абсолютные значения эхокардиографических показателей у пациентов 2-ой группы в зависимости от длительности кашлевого анамнеза представлены в таблице 4.

Таблица 4

Данные эхокардиографического исследования пациентов второй группы в

зависимости от длительности кашлевого анамнеза

Э\о-КГ показатели Дштельносгь кашлевого анамнеза * Достоверность раз чнчий

До 15 лет От 15 до 30 лет Бо\ее 30 лег Ч для длительности до15 и от 15 до 30 лет Ч для длительности до15 и более 30 лет Ч для длительности от 15 до 30 и бо\ее 30 лет

1с инее значение + ртное отклонение ц-критерин (критическое значение, достоверность)

АР, м/с 0,94 ± 0,65 0,91 ± 0,65 0,98 ± 0,46 0,238 (274, р> 0,05) 0,251 (2Д4, р > 0,05) 0,238 (224, р> 0,05)

ЛР, м/с 0,98 ±0,58 0,82 ±0,49 0,96 ±0,56 1,357 (2^4, р> 0,05) 0,141 (2^4, р> 0,05) 1,234 (2Д4,р> 0,05)

Тоицина ГТСПЖ, см 0,62 ±0,1 0,62 ±0,1 0,63 ±0,1 0 (2^4, р> 0,05) 0,384 (2^4, р > 0,05) 0,480 (2^4, р > 0,05)

Диаметр ПЖ, см 3,33 ± 0,39 3,5 ± 0,36 3,57 ± 0,26 2302 (2^4, р < 0,05) 2,698 (2^4, р < 0,05) 0,985 (2^4, р > 0,05)

Д\пнаШ1, см 4,95 ±0,34 4,92 ±0,47 5,01 ± 0,38 0,346 (2^4, р > 0,05) 0,575 (2^4, р> 0,05) 1,079 (224, р> 0,05)

Е/А11Ж 1,12 ±0,32 1,11 ±0,33 1,10 ±0,31 0,144 (2^4, р> 0,05) 0,240 (2Д4,р> 0,05) 0,150 (2^4, р> 0,05)

ТР, м/с 2,14 ±0,59 1,90 ± 0,62 1,75 ± 0,64 1,797 (2^4, р > 0,05) 2,424 (2^4, р < 0,05) 1,167 (2^4,р>0,05)

Пояснения к таИшце: q ■ критерий Лрншта. Достоверными счита.шсьраыичия, д.а которыхр<0,05. ** Достоверность различий не может быть рассчитана.

При ранжировании пациентов 2-ой группы в зависимости от степени АН было получено, что гипертрофия миокарда ПЖ и дилатация ПП отмечались в два раза чаще, чем дилатация ПЖ и НДФ ПЖ по 1 типу во всех подгруппах сравнения. Частота выявления ЛР (более 1 м/с), гипертрофии миокарда ПЖ, дилатации ПП и ПЖ, НДФ ПЖ по 1 типу была выше у пациентов с ДН III степени, по сравнению с больными с АН II степени (различия статистически недостоверны). В то же время, ТР и признаки ЛГ (повышение максимального систолического давления в ЛА) отмечались в большем проценте случаев в 14

подгруппе с ДН II степени. Толщина ПСПЖ и размеры ПОС (по абсолютным величинам) оказались недостоверно большими у лиц с ДН III степени. Величина ТР в обеих подгруппах была сопоставимой (в среднем - 1,92 м/с). Среднее значение максимального систолического давления в ЛА отличалось в подгруппах сравнения. Более высокий (статистически достоверно) уровень среднего значения максимального систолического давления в ЛА имел место при ДН III степени (41,1 мм рт. ст.), у больных же с ДН II степени его показатели были более низкими (36 мм рт. ст.).

В дальнейшем пациенты 2-ой группы с ДН II степени были разделены на подгруппы сравнения в соответствии с имеющимися у них косвенными (вторичными) признаками артериальной гипертензии (гипертрофия миокарда ЛЖ и НДФ ЛЖ по 1 типу) для уточнения наличия и степени влияния артериальной гипертензии на состояние ПОС. Результаты были аналогичны данным, полученным у пациентов 1-ой группы.

Для изучения зависимости структурных изменений ПОС и уровня давления в ЛА от различных факторов был проведен анализ с применением линейных графических аппроксимаций. Наиболее достоверной была линейная корреляционная связь между уровнем максимального систолического давления в ЛА и максимальной скоростью струи ТР (рисунок 1), что вполне естественно, поскольку значения последней используется как производное для определения давления в ЛА. Корреляционных связей между уровнем давления в ЛА и

длительностью профессиональной легочной патологии и кашлевого анамнеза получено не было. Имелась тенденция к увеличению давления в ЛА с возрастом, хотя она была недостоверной. Показатель Е/А ПЖ недостоверно снижался с возрастом, а также с увеличением длительности ХППЛ. Наиболее значимыми тенденциями, выявленными при исследовании зависимостей, являлись недостоверное увеличение степени гипертрофии ПЖ и дилатации ПЖ и ПП при возрастании толщины ЗСЛЖ (как следствие артериальной гипертензии).

Результаты эхокардиографического исследования пациентов группы контроля

У всех пациентов третьей (контрольной) группы при Эхо-КГ отклонений со стороны ПОС и их гемодинамики выявлено не было.

Результаты эхокардиографического исследования пациентов подгруппы А второй группы и группы контроля с использованием теста с

нитроглицерином

В подгруппе А наряду с обычным исследованием (Эхо-КГ) был проведен тест с нитроглицерином с целью изучения реактивности легочного русла. Аналогичный тест был проведен и в группе контроля. В дальнейшем подгруппа А была разделена на две подгруппы: подгруппа В —22 пациенты, у которых на момент исследования отмечалось повышенное давление в легочной артерии (максимальное систолическое давление в ЛА было более 31 мм рт. ст.); подгруппа С — 78 больных, у которых на момент исследования максимальное систолическое давление в ЛА было в пределах нормы (не более 30 мм рт. ст.)

Изменения скоростных и объемных показателей кровотока в ЛА и частоты сердечных сокращений, полученные в пробе с нитроглицерином (в среднем по группам), представлены на рисунках 2-5.

Сравнивая динамику изменения характеристик легочного потока в различных подгруппах после приема нитроглицерина, необходимо отметить 16

несколько особенностей. Динамика линейных и объемных показателей легочного потока в целом в подгруппе А (т.е. у всех лиц с ХППЛ, тестированных с использованием нитроглицерина) совпадала с динамикой в подгруппе С. В то же время динамика показателей в подгруппе В совпадала с характером изменений в группе контроля. При этом, поскольку наиболее физиологической (практически не отличающейся от нормы) выглядит динамика показателей у лиц с умеренным повышением давления в ЛА, то последнее обстоятельство может быть признано доказательством того, что повышение давления в ЛА может рассматриваться как компенсаторный механизм поддержания постоянства циркуляторного гомеостаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больные с хроническим профессиональными заболеваниями бронхолегочной системы (ХТБ бериллиевой этиологии, Бе, Пн) сведения о которых были проанализированы в нашей работе, в подавляющем большинстве случаев страдали легкими и средне-тяжелыми формами болезни. Это в свою очередь обусловило наличие у них умеренно выраженной гипертензии МКК и столь же умеренно измененных структурных и гемодинамических показателей, характеризующих состояние ПОС, полученных при комплексном эхокардиографическим исследовании. Формирование двух групп сравнения (по архивным данным и по результатам собственных исследований) оказалось оправданным, как с точки зрения подтверждения адекватности выборки особенностям имеющегося контингента больных, так и внутреннего контроля достоверности полученных данных. При попытках ранжирования основных групп сравнения по длительности профессионального заболевания и продолжительности кашлевого анамнеза получены сведения, свидетельствующие о незначительном их влиянии на распространенность, характер и выраженность структурных изменений правых камер сердца, а также уровень давления в ЛА. Основным критерием тяжести хронического профессионального заболевания легких у обследованных пациентов явилась выраженность ДН. При усугублении ДН имело место достоверное возрастание давления в ЛА и усиление вторичных кардиальных нарушений. В настоящем исследовании выявлен ряд характерных изменений сердца, причинная связь возникновения и развития которых с имеющейся ЛГ не вызывает сомнений: гипертрофия миокарда ПЖ, дилатация ПП и ПЖ, патологические регургитации на трехстворчатом клапане и клапане ЛА (как проявление их недостаточности различной степени), а также НДФ ПЖ по 1-ому типу. Последовательность развития структурной перестройки ПОС была вполне определенной: сначала наблюдалось увеличение толщины ПСПЖ (отражающее процесс гипертрофии миокарда) и дилатации ПП, после чего формировалась дилатация ПЖ и регистрировалось НДФ ПЖ по 1-ому типу.

Помимо собственно ЛГ, на частоту выявления и выраженность перечисленных феноменов оказывала определенное влияние сопутствующая артериальная гипертензия, учащая и утяжеляя вторичные кардиальные расстройства у больных с хроническими профессиональными заболеваниями легких.

Проведенное нагррочное тестирование с использованием в качестве стимулятора вазомоторных ответов нитроглицерина (периферического вазодилататора смешанного действия) подтвердило положение о том, что при умеренном повышении уровня давления в ЛА больные с патологией легких в гемодинамическом отношении отличаются от здоровых только тем, что у них резервы оказываются включенными уже в покое, а сама ЛГ является частью комплекса адаптационных механизмов, реализуемых с целью поддержания гомеостатического равновесия.

Как видно из представленных положений, результаты работы позволили уточнить некоторые аспекты патогенеза легочного сердца при хронических профессиональных заболеваниях легких бериллиевой этиологии.

18

выводы

1. У абсолютного большинства (98%) обследованных пациентов с хроническими профессиональными заболеваниями бронхолегочной системы (преимущественно — хроническим токсическим бронхитом бериллиевой этологии), в отличие от практически здоровых некурящих лиц, имеют место структурные (гипертрофия миокарда правого желудочка, дилатация правых отделов сердца) и гемодинамические (нарушение диастолической функции правого желудочка по первому типу, патологическая регургитация на трехстворчатом клапане и клапане легочной артерии) нарушения различной степени, выявляемые при эхокардиографическом исследовании.

2. Частота и выраженность нарушений со стороны правых отделов сердца в группе больных, включенных в настоящее исследование, определялись преимущественно степенью дыхательной недостаточности (сопряженной с общей тяжестью патологического процесса) и, в значительно меньшей мере -длительностью существования профессионального заболевания (от момента официального его установления), а также продолжительностью кашлевого анамнеза.

3. Умеренное повышение максимального систолического давления в легочной артерии, зафиксированное у 20% больных с негрубыми вторичными изменениями правых отделов сердца и кардиальной гемодинамики, отражает транзиторный характер легочной гипертензии.

4. У лиц с профессиональной патологией легких бериллиевой этиологии развитие регистрирующихся при эхокардиографии структурных изменений сердца, связанных с существованием умеренно выраженной легочной гипертензии, происходит в следующей последовательности: гипертрофия миокарда правого желудочка и дилатация правого предсердия формируются достоверно раньше, нежели дилатация правого желудочка и нарушение диастолической функции правого желудочка по первому типу.

5. Легочная гипертензия у обследованных нами пациентов носит компенсаторный характер, направленный на предотвращение гипоксемии, что подтверждается схожей с группой контроля динамикой изменений ряда эхокардиографических показателей при проведении теста с нитроглицерином.

6. У пациентов с хронической профессиональной легочной патологией бериллиевой этиологии в сочетании с артериальной гипертензией размеры правых отделов сердца, степень гипертрофии миокарда правого желудочка и частота выявления нарушения диастолической функции правого желудочка по первому типу более выражены, чем у больных с хронической профессиональной легочной патологией без артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и экспертизе больных, страдающих хроническими профессиональными заболеваниями легких бериллиевой этиологии, обязательно должно проводиться эхокардиографическое исследование с оценкой (помимо традиционных параметров) размеров правых камер сердца, толщины передней стенки правого желудочка, наличия и выраженности регургитаций на трехстворчатом клапане и клапане легочной артерии, а также расчетом уровня давления в легочной артерии. При этом достаточным является определение максимального систолического давления.

2. Эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, дилатации правых камер сердца, патологических трикуспидальных и легочных регургитаций, а также повышения давления в легочной артерии при исключении других (внелегочных) причин следует рассматривать как проявление существующей гипертензии малого круга кровообращения.

3. Структурные изменения правых камер сердца даже при отсутствии повышения давления в легочной артерии при одноразовом определении в момент эхокардиографического исследования должны расцениваться как результат ремоделирования, сопряженного с существующей легочной гипертензией.

4. В комплексную схему обследования пациентов с хроническими профессиональными заболеваниями легких бериллиевой этиологии помимо эхокардиографии необходимо включать исследование газового состава крови, при этом степень выраженности легочной гипертензии (уровень максимального систолического давления в легочной артерии) напрямую зависит от тяжести артериальной гипоксемии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Легочное сердце: современный взгляд на проблему // Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы радиационной медицины», посвященной 50-летию клиники ГНЦ - ИБФ. Москва, 2001. С. 51-53. (В соавт. с А.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

2. Ультразвуковые характеристики потока в легочном стволе после приема нитроглицерина // Эхография. 2002. Т.З. №3. С. 311-317. (В соавт. с Л.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

3. Изучение кровотока в легочном стволе после приема нитроглицерина // Пульмонология. Приложение. 2002. 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002. С. 147. (В соавт. с Л.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

4. Этапы становления структурных изменений сердца при хронической легочной патологии // Пульмонология. Приложение. 2002. 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002. С. 155. (В соавт. с А.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

5. Эхокардиографическая оценка состояния сердца при бериллиозе и хроническом токсическом бронхите // Пульмонология. Приложение. 2002. 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002. С. 377. (В соавт. с Л.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

6. Этапы становления структурных изменений сердца у пациентов с хронической легочной патологией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. № 4. С. 82 — 88. (В соавт. с Л.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

7. Особенности кардиалыюй гемодинамики при сочетании гипертензии малого круга с артериальной гипертензией // Сборник тезисов международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. Вып. 38. №2. С. 171-172. (В соавт. с А.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

8. Лиастолическая функция сердца при гипертензии малого круга кровообращения // Сборник тезисов международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. Вып. 38. №2. С. 171. (В соавт. с А.Б.Кутузовой, В.Г. Лелюком).

9. Структурные и гемодинамические кардиальные нарушения при умеренной гипертензии малого круга кровообращения // Тезисы докладов IX Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» («АНГИОЛОП-2002»). Россия, Сочи, 16-20 мая 2002. С. 38-40. (В соавт. с Л.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

10. Легочное сердце: современный взгляд на проблему // Материалы научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечении лиц, подвергшихся радиационному воздействию». Москва, 27 февраля - 1 марта 2002 года. С. 71 - 73. (В соавт. с А.Б. Кутузовой, В.Г. Лелюком).

11. Ультразвуковая оценка церебральной и периферической гемодинамики у пациентов с синдромом хронического легочного сердца // Эхография. 2003. Т.4. №4. С. 422-429. (В соавт. с Е.Ю. Сухановой, С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюком).

АД Бе

ГНЦ —ИБФ

Д ЛА

ДН

ЗСЛЖ

ИБС

ЛА

ЛГ

ЛЖ

ЛР

МЗ РФ

МКК МО

НДФ ЛЖ

НДФ ПЖ

ПЖ Пн ПОС ПП

ПСПЖ ТР

УО ПЖ

ФВД

ХЛС

ХППЛ

ХТБ

ЧСС

ЭКГ

Эхо-КГ

ГУТСТ

Е/А

V тах Уср

УТГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальное давление бериллиоз

Государственный научный центр — Институт биофизики

диаметр легочной артерии дыхательная недостаточность задняя стенка левого желудочка ишемическая болезнь сердца легочная артерия легочная гипертензия левый желудочек легочная регургитация

Министерство здравоохранения Российской Федерации

малый круг кровообращения минутный объем

нарушение диастолической функции левого желудочка

нарушение диастолической функции правого желудочка правый желудочек пневмокониоз правые отделы сердца правое предсердие передняя стенка правого желудочка трикуспидальная регургитация ударный объем правого желудочка функция внешнего дыхания хроническое легочное сердце хроническая профессиональная патология легких хронический токсический бронхит частота сердечных сокращений электрокардиография эхокардиографическое исследование время изоволюметрического расслабления желудочка отношение скорости раннего и позднего диастолического наполнения желудочка максимальная скорость кровотока максимальная усредненная по времени средняя скорость

интеграл линейной скорости кровотока

2104

-N

РНБ Русский фонд

2004-4 23405