Комплексное хирургическое лечение первичной и индуцированной патологии слезной системы

Аскерова, Севиндж Мустаджаб кызы

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное хирургическое лечение первичной и индуцированной патологии слезной системы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аскерова, Севиндж Мустаджаб кызы Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное хирургическое лечение первичной и индуцированной патологии слезной системы

Направахрукописи

АСКЕРОВА Севиндж Мустаджаб кызы

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ И ИНДУЦИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ СЛЕЗНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва (Генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор Х.П.Тахчиди).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Душин Николай Васильевич

доктор медицинских наук Слонимский Юрий Борисович

доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт

глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01. при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика СН.Федорова МЗ РФ по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» имени академика СН.Федорова МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСК активация слезного канальца

АМ амниотическая мембрана

БСК блокада слезного канальца

ВРСП время разрушения слезной пленки

ддр дакриодукториностомия

дцр дакриоцисториностомия

иол интраокулярная линза

иск интубация слезного канальца

КБ коэффициент баланса

кпсо комбинированное поражение слезных органов

ксо коэффициент слезоотока

ксП коэффициент слезопродукции

кцс каналикулоцистостомия

КЦРС каналикулоцйсториностомия

ЛРС лакориностомия

лцс лакоцистостомия

пог передний отрезок глаза

сс слезная система

ссг синдром сухого глаза

со слезные органы

сЖ слезная жидкость

СП слезная пленка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и социальная значимость проблемы распространенности заболеваний слезной системы (СС) подтверждается их большим удельным весом среди общей патологии глаза. По данным многих авторов более одной трети всех офтальмологических больных составляют пациенты с заболеваниями слезных органов (СО). Последние возникая в наиболее трудоспособном возрасте, представляют постоянную угрозу для органа зрения, затрудняют выполнение ряда производственных процессов, ограничивают выбор профессии, могут быть причиной хронического воспаления коньюнктивы, флегмоны, наружного свища слезного мешка, поражения роговицы, флегмоны орбиты, септикопиемии, ранней инвалидизации пациентов работоспособного возраста. По сообщениям ряда авторов, удельный вес патологии только слезоотводящих путей у лиц работоспособного возраста от 29 до 60 лет, составляет от 71 до 85,4%. Любая патология СС, приводящая к нарушению стабильности слезной пленки (СП), может служить пусковым механизмом для воспалительного процесса переднего отрезка глаза (ПОГ) (Черкунов Б.Ф., 1975; Белоглазое В.Г., 1979; Султанов М.Ю., 1983; Малиновский Г.Ф., 1991; Душин Н.В., 2002; Слонимский Ю.Б., 2003).

СП - основной продукт СС является комплексной жидкой структурой, покрывающей коньюнктивальную и роговичную поверхности глаза. Она периодически восстанавливается с целью поддержания непрерывного покрытия, являясь при этом идеальной поверхностью для преломления световых лучей. Граница "СП- воздух" имеет самую высокую во всей оптической системе глаза силу рефракции, поэтому даже незначительные нарушения целостности СП могут сильно снизить остроту зрения (Holly F.J., 1980, Van Haeringen N.J., 1981; Chandler J.,Gillette T.,1983; Fullard R.J., Carney L.G.,1985; Dohlman C.H., 1987; Helmut Hex., 2001).

На фоне важнейших достижений офтальмологии, связанных в основном с широким внедрением микрохирургической техники, в решении многих вопросов лакримальной патологии успехи более скромны. Даже опытные врачи, владеющие сложными глазными операциями, становятся беспомощными, сталкиваясь с хирургической патологией СО (Поляк Б.Л., 1947; Тихомиров П.Е., 1949; Похисов Н.Я., 1958; Золотарева М М., 1961; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Черкунов Б.Ф., 2001; Tabbara К., Sakuragi S., Hall I, Frey В., 1982; Nishida Т., Nakagawa S., Awata Т., Tani Y., Manabe R., 1983; Kurihashi K.,1987).

Несмотря на то, что диагностикой и лечением патологии СО занимаются более 130 лет, единого суждения в вопросах этиологии и патогенеза, частоты встречаемости данной патологии, последовательности в методах диагностики и лечения до настоящего времени не существует. В целом, арсенал диагностических методов достаточно велик. Однако рациональный выбор их в сочетании с правильным анализом результатов неосуществим без показателя СС, отражающего состояние лакримального аппарата в целом. Неизвестен способ стандартизованного многоуровневого алгоритма оценки лакримального статуса на ранних стадиях изменения. Существующие специфические тесты только в 32-64% случаев авторам позволяют выявить группы риска при ранних патологических изменениях СС, отмечаются трудности в определении характеристик рефлекторной слезопродукции, разные методики проведения и оценки результатов не позволяют стандартизировать полученные результаты.

Известно, что патология горизонтального отдела слезоотводящих путей является причиной эпифоры в 86% случаев (Тихомиров П.Е., 1959; Рождественский М.В., 1967; Султанов М.Ю., 1997). Однако основные достижения дакриохирургии связаны лечением вертикального отдела слезоотводящих путей. В то время как при дакриоциститах выздоровление после операций достигается в 95-100 % случаев, при более часто встречающихся заболеваниях слезного канальца

и их комбинированных нарушениях реабилитация больных достигается только в 25-30% (Султанов М.Ю., 1975; Белоглазое В.Г., 1980; Джаруллазаде Ч.Д., 1989; Zapala J et al.,1992).

Слезные канальцы, отводя слезную жидкость (СЖ) в нижнюю носовую раковину, являются частью сложного регулирующего механизма и вносят значительный вклад в общее функционирование СС. Существует множество свидетельств, поддерживающих теорию активного слезоотведения, в первую очередь за счет слезных канальцев. Однако до настоящего времени уделяется мало внимания связи патологии слезных канальцев и развитием нестабильности СП.

Повышение эффективности, упрощение техники и снижение травматичности, сокращение послеоперационного лечения Рубцовых изменений слезных канальцев являются актуальными вопросами, интересующими дакриологов. Профилактика ятрогенных поражений СО при их инструментальном обследовании требует щадящего, дифференциального подхода и конструирования соответствующих инструментов (Колесникова Л.Н., Пестова Э.А., 1987; Султанов М.Ю., 1994; Arnoux M , 1983).

Усовершенствование методов интубации слезных путей является актуальной задачей, решить которую пытаются различными способами, в частности пересадкой верхнего слезного канальца, кровеносных сосудов, проведением через просвет слезного канальца шелковых, кетгутовых, полимерных, полиэтиленовых нитей, конских волос, ретроградным зондированием слезного канальца с вставлением в него акриловой канюли, силиконовой трубки и т.д. Широко применявшиеся полимерные материалы, травмируя эпителиальный слой слезных канальцев, конъюнктивы, роговицы нередко вызывают аллергические реакции, асептическое воспаление, образование интубационных гранулем и другие осложнения. По данным литературы даже при благоприятном исходе операции интубации нельзя рассчитывать на полноценное восстановление эпителиального барьера, а, следовательно, и его транспортной функции в системе слезоотводящих органов. Попытки найти более подходящий материал продолжаются и в наши дни. Преждевременное самопроизвольное выпадение имплантанта требует разработки способов его фиксации. Выбор метода интубации и сроки оставления интубационного материала в зависимости от вида, протяженности и сочетанности патологического процесса, от индивидуальной характеристики СС остаются не систематизированными (Carrol R.P., 1989; Murabe J., Murube E., 1996).

Создание временных или постоянных условий для сокращения оттока СЖ является одним из важных направлений в терапии синдрома сухого глаза (ССГ). Однако по настоящее время нет единого подхода и мнения о показаниях к окклюзии. Неадекватная тактика блокирования слезных точек и канальцев при нарушении слезопродукции увеличила количество пациентов с ятрогенными поражениями слезных канальцев, известные модели обтураторов не предупреждают травмирование тканей слезной точки, прилегающей конъюнктивы века и роговицы, дислокацию обтуратора в просвет слезного канальца. Выраженное слезотечение нередко становится

результатом лечения ССГ методом обтурации слезных точек и канальцев (Бржеский В.В., Сомов

E.Е., 2002; Jones L.T.,1966;Lemp M.A.,1987; M.R.Piccone., 2000; Wilson St., Ramos-Esteban J., 2001).

Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена также большой

распространенностью индуцированных видоизменений структуры СП среди пациентов с патологией ПОГ. Коньюнктивальный мешок с его слезным ручейком, слезным мясцом, полулунной складкой и слезным озером являясь промежуточным звеном между слезопродуцирующим и слезоотводящим отделами, является общим между СС и ПОГ, часто становится мишенью для основных воспалительных и инфекционных процессов.

Внутриглазные операции, послевоспалительные рубцы конъюнктивы, фиброзной оболочки образуя новые анатомические взаимоотношения в глазу, нередко нарушают физиологический баланс СС. Успехи современной офтальмохирургии и фармакотерапии не только не снимают вопрос профилактики нарушения стабильности СП, но и обозначают новые проблемы, связанные с влиянием индуцированных нарушений в результате хирургических вмешательств и инсталляций глазных капель на функциональные исходы лечения (Чеглаков Ю.А. 1976; Зайцева Н. С. 1987; Жабоедов Г.Д., Киреев В.В., 1994; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998; Куренков В.В., 1999; Федоров С. Н., Ходжаев Н.С., 2000; Тахчиди Х.П., 2001; Малюгин Б.Э., 2001).

Однако при наличии множества работ, посвященных изучению послеоперационного астигматизма после проведенных различных разрезов на ПОГ, все еще мало внимания уделяется на влияние локализации и конфигурации различных разрезов конъюнктивы и фиброзной оболочки глаза на состояние стабильности СП. Остается спорным вопрос об оптимальных сроках хирургического вмешательства сочетанной патологии СС, возникают трудности при определении очередности операций на СО и ПОГ.

Формулирование факторов риска нарушения стабильности СП, дифференциальная диагностика, показания к так называемой ранней предупреждающей терапии, изучение возможностей одномоментного устранения или усовершенствование методов поэтапного лечения сочетанных поражений СО и ПОГ, являясь актуальными как для офтальмологов, занимающихся реконструктивными операциями ПОГ, так и для окулистов, занимающихся хирургическим лечением вспомогательного аппарата глаза, требуют комплексного подхода в решении названных проблем (Reim M. et al, 1967; McDonald M., 1967; Yillette Т.Е. et al., 1980; Lemp M.A., 1987; Holly

F.J., 1987; Serakan C, Janosik J., 1991; Varnell R.J., Beuerman R.W., Yan. J., 1996; Kanski J.,1999; Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., 2000).

Вышеизложенные проблемы, многолетнее изучение причин осложнений в хирургии сочетанных и сложных патологий слезных органов, позитивные результаты предложенных и апробированных мер профилактики осложнений легли в основу настоящих исследований, целью которых стало создание комплексной, патогенетически обоснованной системы лечения первичных и индуцированных поражений слезной системы.

Под этой системой мы подразумеваем выявление факторов риска, раннюю дифференциальную диагностику, разработку комплекса высокоэффективных щадящих вмешательств и специального инструментария, приспособленного для лечения наиболее сложных видов нарушения слезоотведения и баланса притока-оттока СЖ, обеспечение мер профилактики осложнений у больных с сочетанными поражениями слезного аппарата до операции, в ходе ее выполнения и в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. На базе клинико-функциональных исследований у пациентов с различной по этиологии первичной и индуцированной патологией слезного аппарата выявить характер и степень вовлечения в патологический процесс различных структур СС, провести корреляционный анализ

функциональных показателей всех звеньев СС, изучить этиологическую структуру нарушений стабильности СП.

2. Усовершенствовать существующую методику обследования пациентов со слезотечением для ранней предупреждающей терапии первичной и индуцированной патологии СС.

3. На основе суммарной оценки клинико-функциональных исследований слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов разработать технологию оценки лакримального статуса глаза.

4. Выявить и систематизировать причины нестабильной СП у пациентов с рецидивами проведенных операций на слезоотводящих путях.

5. Разработать технологию приготовления имплантационного материала, позволяющего предупредить ятрогенное интраоперационное и послеоперационное поражение слезоотводящих путей, для интубации, блокирования слезных канальцев и профилактики заращения риностомы.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику тактику хирургического лечения стеноза и дислокации слезной точки, учитывающей сочетанность патологического процесса нижнего века и вид дислокации слезной точки.

7. Разработать технику одномоментного устранения ССГ сочетанного с патологией вспомогательного аппарата глаза (коньюнктивы, век) и его переднего отрезка, провести их клиническую апробацию.

8. Разработать технику хирургического лечения рубцовых поражений горизонтального колена слезоотводящих путей сочетанных с птеригиумом, катарактой и глаукомой, определить показания и противопоказания к выполнению одномоментных операций, оценить эффективность предложенных методов в стабилизации состояния СП.

9. Обобщить результаты исследований и разработать на их основе дифференцированный, патогенетически ориентированный комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с первичной и индуцированной патологией СС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Доказана основополагающая роль слезных канальцев в регуляции стимулирования слезопродукции по обратной связи, и патология горизонтальной части слезоотводящего аппарата оценена как часто встречающийся патогенетический фактор, нарушающий стабильность СП.

2. Определен патогномоничный критерий - коэффициент баланса СС, способ его вычисления и градации нарушений, присущие той или иной этиологии дисбаланса СС. Доказано, что определение состояния баланса СС является ключевым методом прогнозирования послеоперационных осложнений связанных со вторичным нарушением стабильности СП у больных с сочетанной патологией СС.

3. Разработана система мероприятий, позволяющая создать оптимальные условия комплексного лечения и медико-социальной реабилитации больных с различными анатомо-клиническими особенностями сочетанных поражений СО на основании улучшения показателя коэффициента баланса СС.

4. Разработана технология устранения первичной и индуцированной патологии СС включающая тактику хирургического вмешательства, обеспечивающая адекватный выбор операционных разрезов, профилактику операционных и послеоперационных осложнений в результате травмирования СО, оптимальную конструкцию имплантантов для слезоотводящих путей, инструментальное обеспечение.

5. Клинически доказано, что использование передней капсулы хрусталика и амниотической мембраны с целью восстановления рубцовых изменений слезных канальцев служит эффективной мерой восстановления активного слезоотведения и профилактики рецидивов хирургических вмешательств.

6. Разработана тактика одномоментных, усовершенствована методика этапных операций при сочетанных патологиях СО и ПОГ, определены показания и противопоказания для проведения этих операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• На большом клиническом материале (5048 пациентов, 5972 глаз) осуществлен корреляционно- статистический анализ функциональных параметров СС, изучена их взаимозависимость. Многоплановыми исследованиями в различные сроки до и после операций на вспомогательном аппарате и ПОГ доказано, что показатель коэффициента баланса (КБ) является отражением состояния СС в целом.

•Результаты проведенных исследований позволили систематизировать методику обследования СО, использование предложенной тактики обследования, заключающегося в многоуровневой ступенчатой методике проведения клинико-функциональных исследований слезного аппарата, определения основной слезопродукции, КБ СС и взятия нестимулированной слезы, точной топической диагностики рубцовых поражений позволил провести комплекс мероприятий по профилактике ятрогенных поражений слезоотводящих путей.

• Предложенная суммарная оценка клинико-функциональных параметров при первичной и индуцированной патологии СС позволила оценить тяжесть патологического процесса, определить объем и выбрать тактику хирургического лечения, прогнозировать операционные и послеоперационные осложнения, отдаленные результаты проведенных операций. Доказано, что состояние баланса СС является ключевым методом прогноза послеоперационных осложнений у больных с сочетанной патологией СС

• Результаты исследований позволили рекомендовать раннюю коррекцию дисбаланса СС при сочетанных поражениях СО.

• Разработанные показания к выполнению одномоментных операций при рубцовых изменениях горизонтального колена и ССГ в ранних стадиях дисбаланса СС; поэтапных хирургических вмешательств на СО и ПОГ при запушенных стадиях дисбаланса СС, наличии патогенной микрофлоры и патологии вертикального колена слезоотводящих путей, фактически являются методическим руководством по оказанию практической помощи при сочетатанной патологии СС.

В целом разработана система мероприятий, обеспечивающая благоприятный исход и стабильные функции хирургического лечения при сочетанных поражениях СО. Система включает комплекс мероприятий по выявлению факторов риска и обеспечению надежных мер профилактики в предоперационном периоде, выбор адекватного метода и объема хирургического вмешательства, оптимальную коррекцию послеоперационного периода при поражениях СО.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный комплекс клинико-функциональных исследований с оценкой КБ позволяет объективно оценить характер и степень вовлечения в патологический процесс различных структур СО при их сочетанных поражениях.

2. Использование предложенных высокоинформативных клинико-функциональных методов в совокупности является ключевым моментом в определении оптимальных сроков, методов, характера и объема хирургического лечения сочетанной и сложной патологии СС при различной этиологии и локализации.

3. Предложенная конструкция инструментов и имплантантов для слезоотводящих путей обеспечивают минимизацию осложнений, связанных с ятрогенным поражением слезного аппарата.

4. Раннее устранение сочетанных поражений СО, независимо от их этиологии, способствует стабилизации состояния СП в 87,4% случаев, предупреждает ее вторичную альтерацию в 94,3% случаев, сокращает сроки реабилитационного периода после операции в два раза с наилучшим и стабильным восстановлением функций.

5. Научно-обоснованные методы коррекции состояния СС позволяют улучшить состояние баланса между ее звеньями, предупредить или свести к минимуму осложнения послеоперационного периода, связанные со вторичной нестабильностью прероговичной СП.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на НПК, посвященной 60-летию АзГИУВ им. А.Алиева (Баку, 1996), на НПК, посвященной 75-летию со дня рожд. акад. З.А.Алиевой, АзГИУВ, АМУ, Баку, 1998, на Республиканской научной конференции "Достижения медицинской науки и практического Здравоохранения Азербайджана", (Баку, 1999, 2000), на НПК "Актуальные вопросы офтальмологии" посв. 100-летию НИИ им. Гельмгольца, Москва 2000, VI Международном офтальмологическом конгрессе «Иммунореабилитация органа зрения» Израиль 2000; Tenth National congress of ofthalmology, Tehran, 2000, научно-практической конференции посвященной 50-летию ОБН, Баку, 2001; на XIII Конгрессе Европейского общества офтальмологов (SOE), 2001 (Стамбул, Турция); XI National congress ophthahn. 2001 (Teheran, Iran), II Iranianin Intern, congress of ophthal., (Teheran, Iran) 2002, X съезд офтальмологов Украины 2002, Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии 2002 (Москва), XXXVI. National Ophthalmology Congress, Istanbul, 2002, XXXVII National Ophthalmology Congress, Ankara, 2003, на НПК «Федоровские чтения - 2003», «Федоровские чтения - 2004», на НКК МНТК, 2003, 2004.

Публикации

Основные материалы и результаты диссертации отражены в 61 научном труде.

В печати опубликовано 38 научных работ (статей, тезисов), среди которых 6 в центральной печати, 9 - в зарубежной печати.

По материалам диссертационной работы изданы 2 методические рекомендации, получено 5 патентов РФ на изобретение, приоритетные справки по 2 заявкам на патент РФ, 5 свидетельств РФ на полезные модели и 11 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 661 источников, из них 401 зарубежных. Работа иллюстрирована 90 схемами, рисунками, фотографиями и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Собственные клинические исследования базируются на анализе выполненных клинико-функциональных исследований СС у 5048 пациентов (5972 глаз) с различными заболеваниями вспомогательного аппарата и ПОГ, на данных обследования й лечения 841 больных, которым было выполнено 1053 операций - на слезных точках, слезных канальцах, по поводу ССГ и комбинированных поражений СО, в том числе 390 одномоментных операций на СО и ПОГ (таблица!).

Таблица1

Общая характеристика и структура клинических групп исследования

Группы пациентов к-во пациентов/ к-во глаз

Исследование СС при патологии век и наружных оболочек глаза 4572/5418

Изучение причин рецидивов эпифоры после проведенных операций на слезоотводяших путях 476/554

всего 5048/5972

Хирургическое лечение

Патологии слезной точки

Стеноз слезной точки 32/51

Дислокация слезной точки 34/49

Атонический выворот нижней слезной точки 36/42

Атрезия слезной точки 21/26

всего 123/168

Патологии слезного канальца

Рубцовая патология слезного канальца

♦ стриктура, облитерация латеральной 1/3 слезного канальца ♦ стриктура, облитерация средней 1/3 слезного канальца ♦ стриктура, облитерация медиальной 1/3 (устья) слезного канальца 29/56 11/12 21/23

♦ тотальная облитерация или агенезия слезного канальца 13/14

Атония слезного канальца 36/51

Дакриоканаликулит 41/48

всего 151/204

Комбинированной патологии СО

(стеноз ± дислокация ± атрезия слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± стеноз ± атония слезного канальца) 64/64

(стеноз ± дислокация ± атрезия слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± стеноз ± атония слезного канальца) + (дакриоцистит ± флегмона -1 гидропс слезного мешка) ± стеноз слезноносового протока 32/41

ССГ + (стеноз ± дислокация ± атрезия слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± стеноз ± атония слезного канальца) 46/48

ССГ + (стеноз ± дислокация ± атрезия слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± стеноз ± атония слезного канальца) + (дакриоцистит ± флегмона ± гидропс слезного мешка) + стеноз слезноносового 37/41

протока

всего 179/194

ССГ

Синдромальный тип ССГ 18/27

Симптоматический тип ССГ 21/34

Смешанный тип ССГ 24/36

всего 63/97

Сочетанная патология СО и ПОГ

Птеригиум + (стеноз ± дислокация слезной точки) 33/35

Птеригиум + (стриктура ± облитерация ± атония ± стеноз слезного канальца) 19/24

Птеригиум + (стеноз ± дислокация слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± атония ± стеноз слезного канальца) 26/27

Птеригиум + ССГ 37/38

Старческая катаракта или нестабилизированная глаукома + (стеноз ± дислокация слезной точки) 53/62

Старческая катаракта или нестабилизированная глаукома + (стриктура ± облитерация ± атония ± стеноз слезного канальца) 27/35

Старческая катаракта или нестабилизированная глаукома + (стеноз ± дислокация слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± атония ± стеноз слезного канальца) 38/45

Старческая катаракта или нестабилизированная глаукома + ССГ 23/28

Старческая катаракта+ медикаментозно стабилизированная глаукома + (стеноз ± дислокация слезной точки) 22/29

Старческая катаракта + медикаментозно стабилизированная глаукома + (стриктура ± облитерация ± атония ± стеноз слезного канальца) 12/19

Старческая катаракта + медикаментозно стабилизированная глаукома + (стеноз ± дислокация слезной точки) + (стриктура ± облитерация ± атония ± стеноз слезного канальца) 24/36

Старческая катаракта или медикаментозно стабилизированная глаукома + ССГ 9/12

всего 325/390

+ - строгое наличие данной патологии ± ♦ наличие или отсутствие данной патологии

При проведении исследований помимо общеклинического, проводили традиционные методы офтальмодиагностики, которые включали: визометрию, периметрию, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, эхографию, пневмотонометрию, тонографию, офтальмоскопию в прямом и обратном бинокулярном виде по стандартным методикам.

Учитывая многоплановый характер работы, в исследованиях использован комплекс методов, включающих в себя как традиционные, так и специальные методики исследования функционального состояния СС.

Опрос И наружный осмотр больного проводили по традиционной методике.

При прицельной биомикроскопии обращали внимание на положение краев век, на состояние выводных отверстий мейбомиевых желез, на слезный мениск, наличии, выраженность инъекции сосудов и конъюктивальных складок, СП, размеры и форму слезной точки.

Время разрушения слезной пленки (ВРСП) исследовали с целью измерения стабильности прекорнеальной СП, исключения имеющихся нарушений липидного или муцинового слоя.

Цветные слезноносовую и слезовсасывающие пробы проводили по методике проф. Султанова (1983).

Тест Ширмера проводили в модификации, разработанной в глазной клинике Нойбрандербурга. Критерии оценки результатов этого метода сформулированы на основании данных Rieger (1983), Marquardt and Lemp (1991). Были использованы полоски фильтрованной бумаги (5x3 5 мм) типа Whatmarm №41.

Методику обратного выдавливания содержимого канальца через слезную точку проводили у тех пациентов, у которых результат цветной слезовсасывающей пробы оказывался отрицательным или замедленным. Глаз тщательно просушивали при помощи ватного тампона, слегка сдавливая при этом в проекции слезных канальцев. В коньюнктивальную полость впускали одну каплю 3% раствора колларгола. Предлагали производить легкие мигательные движения в течении 10-15 секунд. Затем веко слегка оттягивали книзу-кнаружи и наблюдали за слезной точкой. Когда окрашенная жидкость из канальца выдавливалась обратно, пробу оценивали как положительную, что свидетельствовало о патологии устья слезного канальца.

Окраску бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым проводили с целью выявления поверхностных изменений конъюнктивы и роговицы. При оценке результатов использовали метод Bijsterveld (1969). Для оценки интенсивности окрашивания использовали классификацию Franck (1986), дифференциацию между разными глазными заболеваниями дегенеративного или воспалительного характера проводили по методу S.C.G.Tseng (1994).

Степень клеточной реакции во влаге передней камеры, определяли биомикроскопически. При этом результаты оценивали по шкале D. BenEzra, R. В. Nussenblatt et al, 1991.

Тест на кристаллизацию проводили по методике Rieger, 1994.

Полуколичественный тест интерференции слезной пленки проводили по рекомендациям исследовательской группы Kilp (1982 -1986).

Всем больным проводили исследование коньюнктивальной полости и содержимого слезного мешка (мазок-посев) на бактериальную Флору и ее чувствительность к различным антибиотикам.

При микроскопическом исследовании материала конъюнктивального соскоба по стандартной методике обращали внимание на бокаловидные -клетки конъюнктивы Бехера и оценивали сохранность клеток эпителия конъюнктивы.

При риноскопии обращали внимание на состояние носа и придаточных пазух, отмечались анатомические особенности строения полости носа.

В ходе выполнения работы нами была разработаны и использованы оригинальные методы и способы исследования СС.

Измерение количества основной слезопродукции и взятие нестимулированной слезы (Патент РФ на изобретение RU 2236200 от 24.12.2002). При помощи предложенной нами конструкции зонда (свидетельство РФ на полезную модель №30077 от 24.12.2002) (Содержит державку и две цилиндрические рабочие части, соответстветствуюшие усредненному диаметру просвета слезного канальца. При этом конец одной рабочей части выполнен коническим с тремя насечками через 2 мм, а конец другой рабочей части выполнен цилиндрическим с насечками, на конце этой рабочей части установлено запорное разомкнутое кольцо) после аппликационной анестезии каждой слезной точки их дозировано расширяли, затем расширяли вертикальную часть слезных канальцев и проводили интубацию обоих слезных канальцев блокатором (свидетельство РФ на полезную модель №30081 от 24.12.2002) соответствующего размера, содержащим раздвоенный рабочий конец в виде двух заглушенных трубок, повторяющих форму слезных канальцев и плавно переходящих в одну общую трубочку большим диаметром. Поочередно в соответствующее отверстие вводили цилиндрический зонд со шкалой, а затем притупленные концы этих трубок вводили в просвет соответствующего слезного канальца, запорным кольцом фиксировали трубочки у соответствующей слезной точки, открытый конец фиксировали к коже соответствующего века, зонд извлекали, общую трубку фиксировали к наружной спайке века, затем с помощью тестовой полоски Ширмера, фиксированной к внутренней спайке века, в течение 5 минут измеряли длину увлажненной ее части. При оценке количества основной слезопродукции к полученной длине увлажненной части тестовой полоски прибавляли 10% полученной цифры с учетом испарения СЖ.

С целью исследования цельной слезы микропипеткой, приставленной к внутренней спайке века, собирали не стимулированную слезу (собранную вышеописанным способом), после чего ослабляли запорное кольцо и за общую часть удаляли блокатор.

Способ оценки лакримального статуса - определение коэффициента баланса СС

Бесспорно, что вся СС в комплексе работает нормально, если ее составляющие компоненты в норме, либо находятся в определенном балансе. А именно, если слезопродуцирующий аппарат вырабатывает некоторое количество жидкости, а слезоотводящий аппарат производит отток приблизительно этого же количества СЖ, то можно говорить о сбалансированной работе СС в целом. Причем, этот принцип работает, даже если в отдельности приток или отток СЖ не соответствует норме.

Как известно, классические пробы слезопродукции и слезооттока фактически сводятся к измерению (определению) количества (объема) СЖ, продуцируемой и выводимой соответственно за базовый интервал времени - т.е. за 5 минут. Так, если при проведении пробы, определяющей слезопродукцию за базовое время смачивается 15 мм размеченной фильтровальной бумаги, то это принимается как норма. В соответствии с этим объем (количество) СЖ соответствующий норме, можно принять за 15 единиц. Если СЖ за базовое время смачивает, напр. 8 мм фильтровальной бумаги, то это означает, что соответствующий объем (количество) продуцируемой СЖ меньше нормы и равен 8 единицам, что составляет 8/15 от нормы. Таким образом, формула для вычисления коэффициента слезопродукции (КСП) в общем виде имеет следующую форму:

КСПга = m/15(1),

где m - показатель слезопродукции.

Отток СЖ считается не нарушенным если краситель вытекает из слезоотводящих путей за 5 минут. В соответствии с этим, если СЖ вытекает .например, за 7 минут, значит за базовый

интервал времени вытекает только часть объема (количества) СЖ, а именно 5/7. Отсюда следует, что формула для вычисления коэффициента слезооттока (КСО) в общем виде имеет форму:

КСа = 5/1 (2),

где 1 время оттока СЖ.

Нетрудно заметить, что введенные коэффициенты одного измерения, характеризуют соответственно работу слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов и дают количественную оценку функционирования каждого из них. Если быть еще более точным, каждый из этих коэффициентов показывает соответственно величину продукции и оттока слезной жидкости относительно нормы за 5 минут, т.е. характеризует интенсивность притока, оттока. Эти коэффициенты показывают, какую часть СЖ от нормы (соответствующей 1) в единицу времени (5 минут) продуцирует или выводит соответственно слезопродуцирующий или слезоотводящий аппараты глаза. Причем, если значение КСП или КСО равно 1, то это соответствует нормальному состоянию слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов соответственно. Чем значение коэффициента меньше 1 и больше приближается к 0, тем хуже работает соответствующий аппарат.

Поскольку оба вышеназванных аппарата - слезопродуцирующий и слезоотводящий -являются неотъемлемыми частями СС и определяющими ее функционирование в целом, очевидно, что их работу нужно рассматривать совместно.

Исходя из вышеизложенного и переходя опять к коэффициентам КСП и КСО, можно утверждать, что их объединение в единую формулу дает величину, характеризующую общее состояние СС. Таким образом, получаем:

КБ = КСП-КСО(З),

где КБ коэффициент баланса продукции и оттока СЖ.

Поскольку коэффициенты КСП и КСО характеризуют взаимно противоположные процессы (приток и отток СЖ), они входят в формулу с противоположенными знаками. Для упрощения процесса вычисления подставим значения КСП из формулы (1) и КСО из формулы (2) в формулу (3) Получим эмпирическую формулу для определения коэффициента баланса СС.

КБ = ш/15-5Д;

где ш - значение показателя слезопродукции (определяется по вышеописанному способу;

1 - время оттока слезы (определяется по методике проф. Султанова М.Ю. 1983.

Как видно из формулы (3), если обе составляющие в норме, т.е. КСП=1 и КСО=1, тогда значение КБ=0 - система притока-оттока СЖ работает сбалансировано.

Если значение КБ > 0, т.е. КСП>КСО, то СЖ вырабатывается больше чем выводится -баланс нарушен в сторону оттока СЖ.

Если КБ<0, т.е. КСП<КСО, то баланс нарушен в сторону притока СЖ.

Наконец, если КСП=КСО, даже при отклонениях от нормы оттока или притока СЖ в отдельности, поскольку КБ=0 - баланс сохраняется.

Очевидно, что определение КБ может иметь значение для планирования методики улучшения баланса притока-оттока СЖ, определения последовательности и тактики лечения с учетом особенностей анатомического и функционального состояния всех звеньев СС, проведения индивидуальной коррекции дисбаланса, значительно облегчая задачу офтальмолога при дифференциальной диагностике рефлекторного слезотечения, имеет особое значение в плане проведения скрининга среди пациентов хирургических центров, занимающихся реконструктивными операциями ПОГ.

С целью исключения и первичной диагностики поражений СС и определения направления последующей тактики придерживались нижеследующей последовательности проведения основных диагностических исследований на СО (таблица 2).

Таблица 2

Диагностические исследования Показания к проведению

Опрос, наружный осмотр Всегда

Прицельная биомикроскопия Всегда

Измерение времени разрушения СП Всегда

Цветная слезно-носовая проба Всегда

Определение коэффициента баланса СС Всегда

♦ Изучение выделительной способности мейбомиевых желез ♦ Окрашивание бенгальским розовым (модификация Tseng) ♦ Полуколичественный тест интерференции слезной пленки ♦ Микроскопическое исследование материала конъюнктивального соскоба, импрессионная цитология конъюнктивы при показателях КБ < 0 при патологии разрыва СП

♦ Цветная слезо-всасывающая проба ♦ Риноскопия Отрицательный или замедленный результат цветной слезно-носовой пробы

Диагностическое расширение слезной точки и повторное проведение слезовсасываюшей пробы Отрицательный или замедленный результат цветной слезовсасываюшей пробы

Диагностическое зондирование слезного канальца Замедленный или отри цателаьный результат слезовсасываюшей пробы до и после диагностического расширения слезной точки

Рефчюкс цветного раствора из слезного канальца Отрицательный результат цветной слезовсасываюшей пробы

Диагностическое промывание Определение уровня ретенции в вертикальном отделе слезоотводяших путей

Контрастная рентгенография слезоотводящих путей Необходимость уточнения клинического диагноза

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СО Проведено комплексное исследование функционального состояния СО 4572 пациентам (5418 глаз) с патологией век, конъюнктивы и роговицы в возрасте от 5 до 78 лет (табтица 3)

Таблица 3

Патология число глаз (%)

блефарит(чешуйчатый -простой язвенный мейбомиевый ангулярный) 271 (5%)

глубокое воспаление век (абсцесс фурункул ячмень халазион) 108(2%)

неинфекиионные дерматозы века 96(18%)

врожденные пороки развития века 49 (0 9%)

энтропион и тричиаз века 168(3 1%)

эктропион века 492(91%)

лагофтальм 47 (0 9%)

блефарохалазис 96(1 8%)

птоз века 272 (5%)

дегенеративные болезни века (ксантелазма хлооазма мадароз витилиго) 98(18%)

болезни нарушающие функцию века (анкилоблефарон блефарофимоз сморщивание века) 67(1,2%)

конъюнктивит блефароконъюнктивит 2408 (44,4%)

птеригиум (псевдоптеригиуч) 487 (9%)

рубцы конъюнктивы (в том числе послеоперационные) 569(10,5%)

симблефарон 62(1 1%)

конъюнктивачьные васкучярные болезни и кисты 74(1,4%)

конъюнктивальное субконъюнктивальное кровоизлияние 93(1,7%)

глазной пемфигоид 63 (1 2%)

склерит эписклерит 269 (5 %)

поверхностные кератиты 387(7,1%)

интерстициальный (стромальный) и гпубокий кератит 254 (4,7%)

кератоконъюнктивит 703(13%)

неоваскупяризация роговицы 105(1,9%)

р\биы и помутнение роговицы (в том числе и послеоперационные) 653 (12 1%)

булезная кератопатия 86(1,6%)

дегенерация дистрофии роговицы 175(3,2%)

кератокону с 109(2%)

Было выявлено, что удельный вес сочетанной патологии СО среди этих пациентов составляет 48,5% (2628 глаз) от общего числа обследованных

Проведенный клинический анализ состояния СС позволил выявить сочетанную патологию слезоотводящего аппарата в 21,7% (570 глаз), слезопродуцирующего аппарата в 23,4% (615 глаз), комбинированую патотогию СО в 54,9% (1443 паз) случаев

Распределение комбинаций сочетанных поражений по частоте показало их наибольшую встречаемость в трудоспособном возрасте Количество пациентов с комбинированными поражениями СО составите абсолютное большинство

Изучение встречаемости первичной (дооперационной), суммарной (послеоперационной) и вторичной (разницей между суммарной и дооперационной) недостаточности стабильности СП среди пациентов с наиболее распространенными заболеваниями вспомогательного аппарата и ПОГ показало, что в результате хирургической техники катаракты и халязиона вторичная нестабильность СП встречается чаще, чем ее первичное нарушение При глаукоме максимален показатель суммарной недостаточности стабильности СП При этом нарушение стабильности СП за счет экзогенных факторов, в том числе инсталляций гипотензивных препаратов обуславливает более частую встречаемость первичной недостаточности по сравнению со вторичной При птеригиуме частая встречаемость первичного нарушения стабильности СП, чем вторичная, обусловлена сопутств) юшей органической патологией слезопродуцирующего аппарата, который сопровождает его более чем в 70% случаев Суммарная недостаточность стабильности СП при птеригиуме остается максимальной

Подавляющее большинство выявленной сочетанной патологии слезоотводящих путей приходилось на долю патологии слезных точек, стриктуры и облитерации наружной трети слезного канальца Более частое развитие стеноза слезной точки латеральной трети слезного канальца можно связать с анатомической близостью коньюнктивы и горизонтальной части слезоотводящих путей

Изучение этиологической структ>ры нарушений СП показало, что системно-органные поражения (системные - аутоиммунные, врожденные и наследственные, эндокринные, инфекционные заболевания, патология периферической нервной системы) являются частой причиной развития первичных экзогенные нар) шения (посттравматические - послеоперационные заболевания) вторичных поражений СП при этом показатели суммарной недостаточности СП остаются самыми высокими при сочетанных поражениях СС (рис 1)

Системно Органную поражения Экэогонн«.!« нарушения

Рис.1. Этиологическая структура нарушения стабильности СП

Было установлено при экзогенных кератитах превалирует количество поражения слезоотводящего аппарата, при эндогенных и нейропаралитичесих - слезопродуцирующего аппарата Во всех остальных случаях комбинированные патологии слезного аппарата встречаются в абсолютном большинстве случаев (рис 2)

Рис.2. Сравнительная характеристика встречаемости патологии СС при кератитах

Установлена тесная корреляция между данными, характеризующими СС в целом: слезопродукцию (ОбСП - общая слезопродукция, ОСП - основная слезопродукция, РСП -рефлекторная слезопродукция) и слезоотток (СНП - слезноносовая проба, СВП -слезовсасывающая проба) и выявлено, что патология горизонтальной части слезоотводящего аппарата часто является патогенетическим фактором нарушающим стабильность СП (рис.3).

Рис.3. Корреляционная связь между показателями слезопродукции и слезоотока

Разные значения коэффициента баланса (КБ) позволили определить направленность и степень нарушения баланса притока - оттока СЖ. При этом было установлено, что нормой для КБ является значение от 0 до 0,17. Значения КБ меньше 0, характеризуют превалирующие изменения слезопродуцирующего аппарата; значения КБ выше 0,17 характерны для изменений баланса за счет слезоотводящего аппарата. Градации этих нарушений приведены на рис. 4.

■ ДКП ; СКП i 1CHII I н ЛСНО СКО I дко

-о!б7 -о!з -0.jl7 I oll7 034 J.5 о|б7

S i , ; j ; j

дкп - декомпенсаторная стадия нарушения продукции слезы, скп - субкомпенсаторная стадия нарушения продукции СЖ, лснп - латентная стадия нарушения продукции СЖ; н- норма; лсно - латентная стадия нарушения оттока СЖ, ско - субкомпенсаторная стадия нарушения оттока СЖ, дко - декомпенсаторая стадия нарушения оттока СЖ.

Рис .4. Градация показателей КБ 16

У пациентов с нефизилогическими показателями КБ были диагностированы следующие сопутствующие заболевания слезного аппарата рубцовые изменения наружной трети слезного канальца - в 42,8 %, смешанный ССГ - 42,7 %, симптоматический ССГ - 39,3%, стеноз слезноносового протока - 26,9%, дакриоканаликулит - 24,3%, синдромальный ССГ - в 17,4 %, стеноз слезной точки-в 16,9%, дислокация слезной точки - в 12,7%, дакриоцистит - 1,9% случаях

Был проведен анализ иммунологических показателей СЖ у пациентов с патологией СО при разных показателях КБ При этом было выявлено, что для субкомпенсаторной стадии нарушения КБ характерны увеличение уровня общего содержания IgA и снижение уровня IgG При декомпенсаторной стадии нарушения концентрация IgA в слезе понижается, a IgG - повышается Достоверного различия в показателях уровня slg Л, ^ M. E не выявлено (рис 5)

0,34 5 Кб* 0,5 КВ>0,87;кБ<-«,в7

Рис.5 Зависимость показателей у ровня иммуноглобулинов (в г/л) в СЖ от градации КБ

Анализ послеоперационных жалоб при разных значениях КБ показал пропорциональность частоты их встречаемости и стадии нарушения КБ СС

В результате изучения показателей функционирования слезного канальца в зависимости от показатели основной и рефтекторной слезопродукции, от известной градации ВРСП и предтоженной градации КБ в динамике бьпо выявчено следующее

1 В латентной стадии нарушения оттока СЖ уменьшение функциональной активности одного слезного канальца частично компенсируется усилением функции парного слезного канальца

2 В латентной стадии нарушения продукции СЖ уменьшение функциональной активности саезопродуцирующего аппарата частично компенсируется замедлением насосной функции слезных канальцев

3 В субкомпенсаторной стадии нарушения КБ за счет избыточной активности рефлексогенных зон среднего звена СС происходит усиление рефлекторной секреции слезы

4 В декомпенсаторной стадии нарушения оттока СЖ уменьшается основная слезопродукция, что приводит к грубым изменениям количественного и следовательно качественного состав СЖ

5 В декомпенсаторной стадии нарушения продукции СЖ часто наблюдаются атонические явтения слезных канальцев, что создает замкнутый круг делающий невозможным полное восстановление баланса притока-оттока СЖ

Было выявлено, что начальные изменения КБ, как правило, 'проходят без субъективных жалоб со стороны больных, не всегда их удается выявить по анамнезу, при этом чаще показатели времени разрыва СП остаются в пределах возрастной нормы Поэтому лечение нарушений СО начинается на далекозашедших стадиях нарушения баланса притока-оттока СЖ, легкие нарушения слезообразования из-за отсутствия выраженных клинических проявлений, полиморфизма и субъективных признаков, "маскирующих" начальные проявления дисбаланса состояния СО создают определенные трудности в ранней диагностике заболевания Только при

прогрессировании дисбаланса СС, после оперативного вмешательства или медикаментозно-физиотерапевтического лечения развивается полная клиническая картина неполноценности СП. Любое альтерирующее воздействие, в том числе и операции на ПОГ, закономерно сопровождаются выраженным посттравматическим воспалением; под патогенным влиянием недостаточно стабильной СП неадекватное развитие посттравматического воспаления является важным патогенетическим фактором развития вторичной альтерации, а формирование последней, часто усугубляется наличием дополнительного дисбаланса СС.

Сравнительная характеристика состояния СП до и после проведения различных вариантов

операционных разрезов на ПОГ

Несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении катаракты, проблема послеоперационной реакции глаза и, в частности роговицы на хирургическую травму все еще остается актуальной. Это обусловлено тем, что любое, даже выполненное без осложнений хирургическое вмешательство сопровождается определенной травматизацией тканей глаза.

В данном исследовании уделено внимание динамике индуцированных нарушений стабильности СП и баланса СС оперированного глаза.

С целью изучения динамики этих изменений, разработки технологий их профилактики, минимизации и рациональной коррекции нами рассмотрены результаты хирургического лечения катаракты (648 глаз) и глаукомы (497 глаз).

Данный раздел базируется на изучении динамики индуцированного дисбаланса СС глаза, оценки его влияния на стабильность СП.

С этой целью пациенты с катарактой были распределены в 3 группы: I группа - 201 пациентов (219 глаз), прооперированных методом тоннельной экстракции катаракты через корнеосклеральный тоннель, II группа - 197 пациентов (216 глаз), прооперированных заднелимбальным доступом, III группа - 187 пациентов (213 глаз), прооперированных через роговичный тоннель.

Техника проведения склерального тоннельного разреза: после обработки операционного поля производился разрез коньюнктивы в 3-4 мм от лимба, длиной 4,0 мм. Ножом производилась насечка склеры в 3 мм от лимба на 14 ее толщины. Расслаивали склеру копьевидным ножом, вход в переднюю камеру осуществляли одноразовым копьевидным ножом-пикой шириной 3,2 мм.

Техника проведения заднелимбального тоннельного разреза после обработки операционного поля производили разрез коньюнктивы позади лимба шириной 4,0 мм, коагулировали кровеносные сосуды коньюнктивы, эписклеры, производили насечку ножом через склеральную ткань на 1/2 глубины шириной 3,2 мм. Затем производили формирование тоннеля в прозрачных слоях роговицы от насечки на глубине 0,4 мм; производили прокол десцеметовой оболочки и формировали вход в переднюю камеру в плоскости, параллельной радужке.

Техника проведения роговичного тоннельного разреза после обработки операционного поля одноразовым копьевидным ножом-пикой шириной 2,7 мм проводили вкол в прозрачной части роговицы по краю петлистой сосудистой сети по оси астигматизма. После этого проводили вход в переднюю камеру, рассекая десцеметову оболочку в плоскости, параллельной радужке.

Все пациенты оперировались первично. Во всех случаях производили два парацентеза роговицы шириной 1,0 мм в зоне 3 и 9 часов, что увеличило длину общего разреза на 2 мм. Экстракцию катаракты во всех случаях проводили по стандартной методике, стандартными инструментами.

При сравнительном изучении встречаемости вторичной недостаточности СП в послеоперационном периоде при роговичных, заднелимбальных и корнеосклеральных разрезах было выявлено, что корнеосклеральный тоннельный разрез выгодно отличается от двух остальных.

Это позволяет сделать вывод о том, что в раннем послеоперационном периоде роговичный разрез по сравнению с другими в большей степени индуцирует вторичную недостаточность стабильности СП. При дальнейшем наблюдении отмечается тенденция к частичному нивелированию послеоперационной недостаточности стабильности СП.

через мед.

• корн во с клер ¿¡льны и

через 3 мес

■ звдн слимбальныи

через год

'роговичныц

Рис .6 Встречаемость вторичной недостаточности стабильности СП при различных тоннельных

разрезах

При выполнении вышеописанного корнеосклерального и заднелимбального разреза в ближайшем послеоперационном периоде бьиа отмечена почти одинаковая частота встречаемости индуцированной оперативным вмешательством недостаточности СП Однако прослеживание их в более отдаленные сроки послеоперационного ведения продемонстрировало противоположную тенденцию встречаемости индуцированного оперативным вмешательством дисбаланса СС между этими группами больных Эта закономерность в течение всего периода наблюдения носила устойчивый характер (рис 6)

Таким образом проведение операции через заднелимбальный разрез индуцирует максимальные изменения послеоперационной недостаточности стабильности СП в позднем послеоперационном периоде

С учетом того, что коньюнктивальный мешок одновременно является частью слезопродуцирующего и слезоотводящего аппарата СС несомненно, связь между выбором техники выполнения коньюнктивалыюго разреза и показателем баланса СС Однако нам не известны работы в которых оценивается методика выкраивания коньюнктивального лоскута в зависимости от состояния баланса продукции и оттока СС, что так важно для существования стабильной СП и следовательно, ненарушенных репаративных процессов ПОГ

Нами проведен анализ трех вариантов конъюнктивального разреза 1-ая группа - лимбальный разрез длина разреза 4-5 мм При этом конъюнктива участвовала в формировании шва как одна из губ разреза 2-ая группа - разрез в 4-5 мм от лимба эксцентрично ему, длина разреза 5-6 мм 3-ая группа - разрез в верхнем сегменте глаза в 7 мм от лимба, параллельно ему, длина разреза 7- 8 мм

Прооперированно 291 глаза с открытоугольной глаукомой 1-3 стадии У всех пациентов были зарегистрированы субкомпенсаторное нарушение баланса продукции-оттока СЖ за счет уменьшения основной слезопродукции Все пациенты оперировались первично Используемый шовный материал - вирджинский шелк 8/0 В I группу вошли 96 глаз, разрез конъюнктивы производили непосредственно вдоль лимба отсепаровывая теноново капсулу в сторону верхнего свода коньюнктивы Конъюнктиву, натягивая вдоль лимба, фиксировали к лимбу узловыми швами Во II группе было 98 глаз Конъюнктивальный шов был П-образной, узел находился под одномоментно выкроенным теноконьюнктивальным лоскутом, который позволил отказаться от поверхностной коагуляции кровоточащих сосудов В III группе было 97 глаз У этих пациентов вначале выкраивали коньюнктивальный лоскут и отсепаровывали к лимбу, затем отсепаровывали теноново капсулу в сторону лимба С целью истончения поверхностного лоскута теноново капсулу частично иссекали Конъюнктивальный шов был непрерывный

При сравнении трех групп отмечено из 96 пациентов I группы, наружная фильтрация в послеоперационном периоде отмечалась у 7 (7,3%) В 32,3% случаев (31 глаз), формировалась кистозная фильтрационная подушка, вызывавшая у пациента дискомфорт и ощущение инородного тела Во II группе в позднем послеоперационном периоде, в 96,9% случаев (95 глаз) отмечалось

формирование плоской фильтрационной подушки, не ощущаемой пациентом. В III группе, в раннем послеоперационном периоде в 18,6% случаев (18 глаз) отмечались признаки наружной фильтрации, что потребовало дополнительных герметизирующих мер В 9,3% (9 глаз) случаях отмечались кистозные изменения фильтрационной подушки

Изучение зависимости динамики показателя КБ от методики выкраивания коньюнктивального лоскута позволите слетать вывод о том, что проведение разреза в 4-5 мм от лимба, выкраивание одномоментного теноконьюнктивального лоскута эксцентричного лимбу без использования каутера, соответствующая шовная фиксация практически не приводит к дополнительному дисбалансу СС ухудшающему защитные и репаративные свойства СЖ. При патологии слезопродуцирующего аппарата в раннем послеоперационном периоде, благодаря форме разреза, замедление оттока благоприятно влияет на улучшение показателя КБ (рис.7.) При остальных двух вариантах выкраивания коньюнктивального лоскута из-за локализации вблизи нахождения слезопродуцирующих клеток, преимущественно частой встречаемости наружной фильтрации, неадекватной формы фильтрационной подушечки увеличивается риск вторичного нарушения стабильности СП, дополнительного дисбаланса продукции-оттока СЖ и следовательно, рецидивов хирургического лечения глаукомы

Рис.7. Влияние метода выкраивания коньюнктивального разреза на КБ

Анализ причин рецидивов слезотечения при известных методах хирургического лечения

заболеваний СО

Эффективность распространенных наружных и эндоназальных методов хирургического лечения дакриоцистита достигает более 90% Изучению причин рецидивов и профилактики их развития посвящены многочисленные работы, что стало причиной разработки комплексных методов хирургического лечения не осложненного , не сочетанного дакрицистита, позволяющих почти во всех случаях достичь выздоровление пациента.

Однако причины рецидивов хирургического лечения слезотечения при рефлекторном слезотечении, при патологии горизонтального колена слезоотводящих путей и их сочетанных поражениях со слезопродуцирующим аппаратом, вертикальным коленом слезоотводящего аппарата в контексте существования единой СС и с учетом нарушения баланса продукции - оттока СЖ, стабильности СП до сих пор не были рассмотрены

Под нашим наблюдением находилось 476 пациентов (554 глаз) с рецидивами эпифоры после проведенных операций на слезоотводящих путях Из них у 187 (33,8%) была выполнена активация слезного канальца (АСК), у 172 (31%) - интубация слезного канальца каналикулоцистостомия (КЦС), каналикулоцисториностомия (КЦРС), лакоцистостомия (ЛЦС), лакориностомия (ЛРС), у 145 (26,2%) - АСК в сочетании с биканаликулярной интубацией слезных канальцев, у 51 (9,2%) блокирование слезных точек и канальцев.

Анализ причин нестабильной СП у пациентов с рецидивами проведенных операций на слезоотводящих путях показал большой удельный вес (79,3%) среди них патологии ПОГ, наружной трети слезного канальца и симптоматического ССГ. Хочется отметить, что выполненные КЦРС при анофтальме оказались безуспешными, что еще раз подчеркивает участие глазного яблока в циркуляции СЖ.

Установлено, что патология ПОГ явилось причиной рефлекторного слезотечения в 13,9 % случаев; ринопатология - в 9,7%; заболевания слезного мешка и слезноносового протока - в 15,4 %; патология слезных точек и слезных канальцев - в 21,8%; ССГ и при заболеваниях, протекающих с явлениями гиповитаминоза А и В2 - в 26,5%, при функциональном расстройстве нервной системы различного генеза, неврастении - 12,7%.

Осложнения проведенных операций на слезоотводящих путях сводились к нижеследующим: разрыв просвета слезного канальца с медиальной миграцией интубационного материала (прорезывание стенки слезного канальца после биканаликулярной интубации) - 95 глаз (17,1%), медиальная миграция (дислокация) блокатора (недостаточная фиксация) 49 глаз (8,8%), образование грануляционного полипа с выходом из просвета слезного канальца - 65 глаз (11,7%), заращение слезного канальца с образованием кисты - 32 глаз (5,8%), прободение наружной стенки канальца с образованием кожного свища - 47 глаз (8,5%), дакроканаликулит - 138 глаз (24,9%), ятрогенные рубцовые изменения - 190 глаз (34,3%), атония слезного канальца - 176 глаз (31,8%), выпадение интубационного материала - 165 глаз (29,8%), дакриоцистит (флегмона слезного мешка) - 49 глаз (8,9%), краевой кератит - 99 глаз (17,9%), ССГ - 124 глаз (22,4%). Причины рецидивов были разделены на тактические и технические Тактические причины рецидивов

• Отсутствие системной оценки состояния СС (когда показанием к выполнению того или иного вмешательства является или субъективные жалобы больного или «патологическое» состояние одного из звеньев СС

- активация слезного канальца проводилась без учета состояния слезопродуцирующего аппарата

- техника и сроки интубации слезного канальца не соответствовали характеру, протяженности, сочетанности патологического процесса слезного канальца

- блокада слезного канальца нарушила баланс притока-оттока СЖ

• Отсутствие дифференциальной диагностики рефлекторного слезотечения в предоперационном периоде

Технические причины рецидивов

• Не распознанные или не купируемые воспалительные, инфекционные процессы век, коньюнктивы, не диагностированный микотический процесс слезного канальца, не рациональные инсталляции

• Патологические изменения каркасной структуры нижнего века, атония мышц Риолана

• Расширение слезного ручья или слезного озера

- грубые рубцовые изменения ПОГ, нарушающие физиологическое соотношение контактирующих поверхностей

- субатрофия полулунной складки

- механическое отодвигание нижнего века кистой, халязионом и т.д.

• Нарушение техники зондирования и интубации слезных канальцев

- многократные зондирования без учета индивидуальных особенностей строения слезного канальца

- механическая интраоперационная травма

- индивидуальная непереносимость интубационного материала

• Недостаток формы и размеров применявшихся имплантантов

• Неправильное формирование новой слезной точки (рассечение слезного канальца по интермаргинальному пространству, иссечение задней стенки слезного канальца больше 1/3 его протяженности, неправильно выкроенный коньюнктивальный лоскут, грубое рубцевание)

• Неправильное послеоперационное ведение больных

Результаты изучения причин осложнений хирургических вмешательств на слезных канальцах позволили нам предложить нижеследующую систематизацию профилактических мер рецидивов эпифоры:

1. В предоперационном периоде с целью определения тактики хирургического лечения необходимо проведение специфического комплексного обследования СС в целом, а не отдельных ее звеньев, исключение воспалительных заболеваний коньюнктивы, края век, слезного мешка и слезно-носового протока микробной, вирусной, грибковой и другой этиологии.

2. Диагностические инструментальные манипуляции должны проводится после проводения базисных функциональных проб СС и с учетом индивидуального строения слезоотводящих путей.

3. Профилактику и терапию гиполакремии глаза необходимо проводить с учетом функционального состояния слезоотводяшего аппарата, т.е. при планировании манипуляций по имплантации обтураторов слезных точек, активно применяемых при лечении больных с ССГ, необходимо учитывать особенности анатомического строения слезных канальцев, а также КБ.

4. При операциях, сопровождающихся разрезом коньюнктивы внутреннего отдела глаза, при обработке ран коньюнктивы и других не следует смещать швом полулунную складку, чтобы не нарушить нормального взаимоотношения слезных точек и слезных бороздок.

5. Рубцы, образованные вдоль проведенных разрезов коньюнктивы и фиброзной оболочки глаза, не должны ухудшать показатель КБ.

6. Результат пластических и реконструктивных операций на слезных канальцах во многом зависит от правильного послеоперационного лечения пациентов. Инсталляции противовоспалительных капель нужно назначать с учетом индивидуального строения СО.

Результаты клинико-функциональных исследований проведенных у пациентов с рецидивами проведенных операций на слезных канальцах позволили делать нижеследующие выводы:

• Несвоевременное устранение патологии на уровне слезных канальцев приводит к рецидивам эпифоры.

• Традиционно применявшиеся полимерные материалы с целью интубации и блокады слезоотводящих путей, травмируя эпителиальный слой слезных канальцев, коньюнктивы, роговицы нередко вызывают аллергические реакции, асептическое воспаление, образование интубационных гранулем и другие осложнения. Преждевременное удаление интубационного материала является причиной проведения реоперации.

• Преждевременное самопроизвольное выпадение имплантанта требует разработки способов фиксации имплантационного материала.

• Биканаликулярная интубация слезного канальца требует дифференциального подхода, учитывающего характер и стадию сочетанного характера заболевания СО.

• Окклюзию слезных канальцев целесообразно проводить предупреждая травмирование прилегающей коньюнктивы века и роговицы, дислокацию обтуратора в просвет слезного канальца.

• Хирургическая техника операций на слезных канальцах предполагает учет показателей КБ, щадящее отношение к эпителиальному слою слезного канальца, коньюнктивы, роговицы и добавочным слезным железам, профилактику грануляции, дифференцированную дислокацию имплантантов и блокаторов.

Полиморфизм причин, лежащих в основе развития нестабильной СП, требует подбора индивидуальной тактики в восстановительном лечении пострадавших лиц. Формулирование факторов риска требуют комплексного подхода решения названных проблем.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Хирургическое лечение патологии слезной точки

Слезная точка как начало слезоотводящих путей, имеет существенное значение для функции слезоотведения. Известно, что патологические изменения слезных точек являются самой частой причиной слезотечения. Вопрос о том, при каких размерах слезную точку следует считать суженной, имеет практическое значение для оценки показаний к хирургическому лечению

слезотечения. Однако, судя по данным литературы, единого мнения о нормальных размерах и о форме слезной точки до сих пор не существует. По данным одних авторов размеры слезной точки в норме составляют 0,5 мм, других - 0,25 мм, третьих - 0,1 мм. Одни авторы предлагают создать новую слезную точку при их «нефизиологических» размерах, другие советуют только при жалобах пациента на слезотечение (Одинцов В.П. 1938, Дмитриева А.А., 1963; Каллахан А., 1963; М.М.Золотарева, 1964, Волков В.В., Шиляев В.Г., 1980; Султанов М.Ю., 1983; Черкунов

Б.Ф., 2001). Показания для создания новой слезной точки при их стенозе и при рефлекторном слезотечении разноречивы.

Выделяют 8 форм дислокации слезных точек. Распространено мнение, согласно которому всякую форму дислокации рассматривают, как патологическое состояние, при котором показано хирургическое лечение. По данным проф. Султанова М.Ю. (1987) только три формы дислокации слезной точки - кпереди, кпереди-кнутри, и кпереди-кнаружи - нарушают контакт ее со слезой и функцию слезоотведения; остальные же пять форм дислокации патологического значения не имеют, контакт со слезой при них сохраняется и функция слезоотведения не нарушается.

Однако для устранения всех форм дислокации слезной точки независимо от вида дислокации, стало традиционным иссекать из задней стенки слезного канальца лоскут или в форме равностороннего треугольника (2x2x2 мм) или в форме квадрата длиною сторон по 2 мм.

Сочетание двух, трех форм патологии слезной точки, слезного канальца и век встречается нередко. Например, эверсия и стеноз слезной точки; стеноз слезной точки и стриктура латеральной трети слезного канальца, облитерация устья слезного канальца; дислокация и стеноз слезной точки. Эти заболевания нередко сопровождают ССГ.

Известно что, атонический выворот нижнего века и эверсия нижней слезной точки в более чем 49 % случаев нарушают активное слезоотведения. Их часто сопровождает стеноз слезной точки. Применение известных способов восстанавливает правильное положение нижнего века, но не устраняет стеноз слезной точки, по поводу чего впоследствии приходится проводить дополнительное хирургическое лечение. Помимо этого показания к выполнению и объем известных способов не учитывают протяженность патологического процесса, в частности атонии нижнего века и состояние слезопродуцирующего аппарата.

Таким образом, вполне естественными представляются попытки определения показаний и противопоказаний для различных вариантов хирургического расширения слезной точки, одномоментного устранения комбинированной патологии слезной точки, слезного канальца и нижнего века.

По нашим наблюдениям при выполнении этих операций целесообразно учитывать вид и протяженность сочетанной патологии и показатель КБ.

Методика и техника операции активации нижнего слезного канальца при дислокации

слезной точки

Операцию осуществляли при показателях КБ > 0,17. После местной аппликационной анестезии слезного канальца производили горизонтальный разрез верхней стенки его. Этот разрез в зависимости от вида дислокации слезной точки имел различную длину: при дислокации точки кпереди-кнутри длину горизонтального разреза стенки канальца соответственно несколько сокращали (1,5-2 мм), при дислокации слезной точки кпереди-кнаружи соответственно удлиняли (4 мм), а при дислокации кпереди она составляла Змм.

Таким образом, при дислокации слезной точки кпереди-кнутри иссекаемый лоскут приобрел форму или равнобедренного треугольника с несколько укороченным основанием или форму прямоугольника, расположенного вертикально к краю века, а при дислокации слезной точки кпереди-кнаружи имел форму или равнобедренного треугольника с несколько удлиненным основанием или форму прямоугольника расположенного горизонтально к краю века.

Методика и техника одномоментного устранения атонического выворота нижнего века, эверсии, стеноза нижней слезной точки, сужения вертикальной части нижнего слезного

канальца

При атоническом вывороте медиальной трети нижнего века производили горизонтальный разрез верхней стенки слезного канальца длиной 3 мм. Затем у самых концов горизонтального разреза делали два вертикальных разреза задней стенки слезного канальца и конъюнктивы длиной по б мм каждый. Конъюнктиву ниже канальца отсепаровывали с захватом подконьюнктивальной ткани. Выкроенный лоскут в форме вертикального прямоугольника иссекали у основания. После гемостаза, при помощи П-образного шва (петлю шва располагали на конъюнктиве) адаптировали раневые края нижней стенки слезного канальца и горизонтального разреза конъюнктивы. Таким образом, хирургическая техника позволяла устранить одновременно выворот медиальной трети нижнего века, эверсию и стеноз нижней слезной точки, сужение вертикальной части канальца. При атоническом вывороте медиальной половины операцию выполняли по методике Султанова М Ю.(1993). Однако показания к выполнению операции в полном объеме или частично зависели от показаний КБ.

Раньше для выполнения подобных операций достаточно были отрицательные или замедленные показатели слезовсасывающей пробы или жалобы больного на слезотечение. Мы же при показателях КБ > 0,17 операцию выполняли в полном объеме - выворот медиальной трети нижнего века, эверсию и стеноз нижней слезной точки, сужение вертикальной части канальца устраняли одномоментно. При показателях КБ < 0 нарушении слезопродукции устраняли выворот нижнего века и эверсию слезной точки без укорочения слезного канальца Такая тактика позволила при КБ > 0,17 избежать второго этапа операции по поводу стеноза слезной точки и вторичного нарушения стабильности СП за счет чрезмерного усиления слезооттока при КБ < 0.

Клиническая характеристика оперированных больных

По поводу стеноза слезных точек было выполнено 51 (31,4%), по поводу дислокации слезных точек 49 (29,2%), по поводу атонического выворота 42 (25%), по поводу атрезии слезной точки 26 (15,5%) операции.

Среди них было 90 (53,6 %) женщин и 78 (46,4%) мужчин.

Распределение по полу отдельных патологий показал наибольшую встречаемость стеноза и дислокации среди женщин, атонический выворот нижнего века среди мужчин.

На правом глазу было произведено сформирование новой слезной точки у 71 (42,3%), на левом глазу у 58 (34,5%) и на обоих глазах у 39 (23,1%) больных.

Возраст оперированных больных колебался в пределах от 20 до 80 лет. Стало очевидно, что по поводу упорного слезотечения, вызванного стенозом и дислокацией слезных точек, зачастую обращаются за медицинской помощью в наиболее трудоспособном возрасте.

Пациенты со стенозом слезной точки более чем в 40% случаев страдали упорным слезотечением свыше 10 лет.

Пациенты атоническим выворотом нижнего века, эверсией и стенозом нижней слезной точки имели отстояние медиальной трети нижнего века от глазного яблока на 1,5 - 2,0 мм при взгляде прямо вперед, или отстояние внутренней половины нижнего века более 2 мм до 3 мм в 26,5% наблюдениях, свыше 3 мм до 5 мм - в 41,2% наблюдениях. Отстояние века от глазного яблока определяли обычной миллиметровой линейкой на уровне слезной точки. Диаметр стенозированных слезных точек колебался от 0,1 до 0,15 мм. В случаях наличия выворота нижнего века на 2 мм и более отмечалась гиперэмия и отечность коньюнктивы нижнего века.

По анамнезу заболевания не всегда удавалось выяснить неблагоприятные факторы, которые могли послужить причиной развития патологий слезных точек. Можно отметить, что 26,7% из общего числа оперированных больных страдали хроническими воспалительными патологиями ПОГ. Среди пациентов оперированных по поводу атонического выворота нижнего века, эверсии, стеноза нижней слезной точки 23,3% страдали слезотечением еще до развития выворота на протяжении более трех лет, 8,3% перенесли отеки нижнего века неясной этиологии, 18,3% имели переклонный возраст - более 70 лет.

Распределение наблюдений в зависимости от показателей ВРСП показало, что у всех больных результаты проведенной пробы были ниже возрастной нормы.

У всех больных с продолжительностью патологии слезных точек более 1 года были повышены показатели рефлекторной слезопродукции

Распределение наблюдений в зависимости от показателей цветных слезноносовой и слезовсасывающей проб до операции показало, что при стенозе слезной точки у абсолютного большинства больных - 86% упомянутые пробы были отрицательными и только у 14% -замедленными При атрезии, дислокации и эверсии слезных точек показатели обоих проб были отрицательными у всех оперированных больных

Клинические критерии, методика оценки результатов

При оценке результатов лечения патологии СО учитывали как данные объективного исследования, так и субъективные ощущения больных

Результат, достигнутый на 7-й день после операции, считали ближайшим (непосредственным), через 3 мес и более-отдаленным

Результаты операций считались успешными, когда показатели КБ и стабильности СП улучшились (таблица 4)

Таблица 4

Комплексный подход к оценке результатов функциональных методов исследования СО

КБ ВРСП РЕЗУЛЬТАТ

I 0 < КБ < 0 17 ВРСП >10 полный успех

0 33 < КБ < 0 0 17 -** КБ < 0 ^ 5 < ВРСП <10 частичный успех

КБ < - 0 33, КБ > 0 5 ВРСП <5 без } спеха

Обсуждение рез\ льтатов проведенных операций на слезных точках

Непосредственные результаты после операции Непосредственными считали результат достигнутый на 6-7 день после операции Непосредственные результаты операций в основной и контрольной группе представлены на диаграмме (рис 8)

Рис. 8. Непосредственные результаты операций

Из диаграммы видно, что исходы операций в основных под группах были сравнительно высокими Вовсе безуспешных операций не было У тех больных, у которых функциональный результат операции был частичным, были произведены операции активации верхнего слезного канальца по П А Ерлышеву с успешным исходом

Отдаленные результаты операций

В сроки от 8 месяцев до 5 лет изучены результаты 148 операций. Отдаленные результаты операций представлены на диаграмме (рис.9). Из данных диаграммы видно, что в основной группе безуспешных операций не было. В контрольной группе причинами рецидива эпифоры были: повторное сужение размеров просвета послеоперационной слезной точки, приобретение щелевидной формы, развитие стеноза послеоперационного входа в слезный каналец, усиление рефлекторной слезопродукции в результате не учета состояния баланса СС при определении показаний к активизации слезооттока путем создания новой слезной точки.

Предлагаемые способы хирургического лечения больных при патологии слезных точек по своей технике легкодоступны, малотравматичны, не вызывают вторичного нарушения стабильности СП, улучшая показатели баланса притока-оттока, способствуют стабилизации СП, ускоряют медицинскую реабилитацию пациента, по эффективности превосходят все применявшиеся до сих пор способы лечения рассмотренной патологии.

Из данных диаграммы (рис.10) видно, что в основной группе встречаемость вторичной недостаточности СП, которая является причиной дополнительного дисбаланса СС в отдаленном послеоперационном периоде встречается намного реже, благодаря методике по которой хирург проводит пластику вновь образованной слезной точки, тем самым уменьшая количество асептического воспаления, повторных сужений слезных точек; прежде чем устранить стеноз, дислокацию или атрезию хирург уточняет значение КБ и стабилизирует показатели стабильности СП, предупреждает развитие вторичного нарушения стабильности СП (за счет излишней активизации слезоотока и/или профилактики патологического рефлекторного слезовыделения), рецидивы эпифоры.

Рис.9.Отдаленные результаты проведенных операций на слезных точках

20%

'30%

25%

10%

15%

■ основная группа

■ контрольная группа

Рис.10. Вторичная недостаточность СП через го,

На основании изучения отдаленных результатов проведенных операций установлено, что при диагностике атонического выворота нижнего века и эверсии нижней слезной точки, необходимо учитывать КБ, степень выраженности и протяженности атонии нижнего века (медиальная треть, медиальная половина, тотальная и т.д.), а также состояние слезной точки (стеноз, дислокация и т.п.). Хирургическое вмешательство при этом должно быть соответствующим топическому диагнозу, дозированным по объему, но малотравматичным, позволяющим одновременно устранит всю выявленную патологию (и нижнего века, и слезной точки, и слезного канальца).

Одномоментное устранение указанной патологии целесообразно и обоснованно, ибо патогенетически эти нарушения зачастую взаимосвязаны и взаимообусловлены. Длительное существование сужения слезной точки, вызывающего упорное слезотечение, в связи с необходимостью частого вытирания слез приводит к развитию атонического выворота. Длительное существование атонического выворота, в свою очередь, может стать причиной развития сужения слезной точки, как результат воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (ветер, пыль, высыхание эпителиального покрова).

Высокая эффективность предлагаемого способа хирургического лечения обусловлена достоинствами ее техники, которые сводятся к следующему: становится возможным одномоментное устранение патологии века и горизонтальной части слезоотводящих путей; учет протяженности и степени атонического выворота позволяет существенно сократить объем операции при патологии только медиальной трети нижнего века; учет КБ позволяет избежать гиперэффекта активизации слезооттока при комбинированных патологиях слезопродуцирующего аппарата, способствуя восстановлению липидного слоя СП, улучшает показатели ее стабильности.

Хирургические вмешательства на слезных канальцах

Возможность слезооттока и без участия слезного мешка показывает, что решающим звеном нормального функционирования слеззотводящих путей является не мешок, а канальцы (Султанов М.Ю., 1975). Особенностью структур слезоотводящих путей глаза является их чрезвычайная подверженность рубцеванию. Даже их минимальное механическое повреждение (ранение, слишком грубое зондирование и т.п.) зачастую приводит к грубому рубцеванию и стенозированию просвета слезного канальца. В то же время эффективность реконструкции слезных канальцев остается низкой. Задача восстановления активного слезоотведения значительно усложняется при патологии горизонтального отдела, поскольку имплантация в просвет слезных канальцев даже самых «инертных» полимерных материалов в практике дакриологов нередко заканчивается их разрывами или грануляциями. Эти обстоятельства ограничивают показания и для выполнения операций по поводу замедления оттока СЖ методом блокирования слезоотводящих путей. Не вполне успешные результаты лечения поражений горизонтального колена слезоотводящих путей по сравнению с вертикальном отделом, большая встречаемость осложнений и рецидивов после проведенных на слезных канальцах хирургических манипуляций среди причин эпифоры заставляют сконцентрировать свое внимание на данном вопросе.

Анестезия слезного канальца

Традиционная методика обезболивания слезных канальцев путем инсталляции растворов анестетиков не всегда оказывалась достаточно эффективной, особенно при стенозе слезной точки, атоническом состоянии канальца и нарушениях его анатомической проходимости. Анестезия слезного канальца оказалась более эффективной, при применении для этой цели предложенного нами метода аппликации с растворами анестетиков. Предлагаемая методика проведения анестезии слезного канальца заключается в следующем: после 2-3 кратной инсталляции в глаз анестетика, при помощи конической части предложенного нами универсального зонда предварительно дозированно расширяли слезную точку и вертикальную часть слезного канальца, затем на поверхность цилиндрической части зонда наносили очень тонкий слой ваты, конец которой фиксировали кручением в зоне запорного кольца, смачивали раствором анестетика и через предварительно расширенную слезную точку вводили в просвет канальца, оставляли там на 5-6

минут. Это обеспечивало глубокую анестезию стенок слезного канальца и формирование слезной точки можно было производить без инфильтрации раствора анестетика в ткани.

Методика приготовления интубационного материала

Для интубации слезного канальца нужно выбрать такой материал, чтобы обладал высокой пластичностью, упругоэластическими свойствами, противоинфекционной активностью, легко приспосабливается к новым условиям, предотвращал реакцию отторжения, способствовал быстрой эпителизации поврежденного эпителия. Полимерные материалы обладают упругоэластичными свойствами. Механизм действия амниотической мембраны сводится к

ускорению процессов регенерации и рассасывания, повышению резистентности организма, активации обменных процессов, повышению активности антиоксидантной системы. Поэтому мы решили для приготовления имплантантов использовать оба материала. Для этого в соответствии с диаметром и длиной слезного канальца (или оставшейся части слезного канальца после предварительной АСК) подбирали силиконовую трубочку, в ее стенке с интервалом 2-2,5 мм формировали 4-6 отверстий диаметром около 1 мм в различных плоскостях, вводили в просвет трубки цилиндрический зонд, обертывали трансплантантом из амниотической мембраны.

Тактика хирургического лечения стриктуры и облитерации слезного канальца Условно в горизонтальном отделе слезных канальцев можно выделить три зоны: латеральную, среднеканаликулярную и медиальную. Мы считаем, что при выборе тактики оперативного вмешательства важно учитывать помимо локализации, протяженности поражения слезного канальца и значение КБ. Так, если КБ > 0,17 то при патологии латеральной трети слезного канальца целесообразно создание новой слезной точки, при патологии средней и медиальной трети выполнение КЦС с или без АСК в зависимости от градации нарушения КБ, при поражении слезного канальца на всем протяжении проведение ЛЦС.

Техника операции при атонии слезного канальца При КБ > 0.17 и отрицательной пробе рефлюкса после местной анестезии слезную точку умеренно расширяли, при помощи кончика зонда заднюю стенку канальца выпячивали. Захватываяи выпяченный участок выкраивали квадратный или прямоугольный лоскут из задней стенки слезного канальца. Уже на операционном столе проводили слезовсасывающую пробу. Положительный результат пробы свидетельствовал о том, что атонией поражена только латеральная треть слезного канальца. При поражении более чем одной трети слезного канальца атонией дальнейшее лечение проводили известными полиативными методами.

Тактика комплексного лечения и профилактики поражений слезных канальцев при инфекционно-воспалительной патологии среднего звена СС Известно, что исход лечения воспалительных поражений наружных оболочек глаза зависит не только от тяжести повреждения, но и от функциональной активности защитных факторов, влияющих на раневую репарацию. Клиническое течение воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговицы нередко осложняется фактором неполноценности СП, может протекать на фоне патологии СО. При сочетанных патологиях СС из-за нарушения слезопродукции и (или) слезоотведения нарушается качественный и количественный состав СП, в результате которого ухудшаются защитные свойства СЖ. Вместе с тем, воспалительные заболевания СС и ПОГ имея высокую распространенность, рецидивирующее течение достаточно часто являются причиной воспалительных процессов слезных канальцев микробной, вирусной, грибковой и другой этиологии. Предполагается, что микроорганизмы проникая глубоко в эпителий канальцев, достигая его эластического слоя, вызывают рубцевание с последующим стенозом канальцев. Перечисленные обстоятельства требуют альтернативного подхода для профилактики и лечения инфекционно воспалительных патологий слезных канальцев и среднего звена СС.

Нам представляется, что подобной тактикой лечения является разработка комплекса мероприятий направленных на улучшение состояния баланса продукции-оттока СЖ. Именно с учетом КБ СС можно провести правильное усиление или замедление оттока СЖ, добиться близкого к физиологичному обновления СП и улучшить репаративный процесс на ПОГ.

Наша тактика интубации слезного канальца и профилактики заращения риностомы при сочетанных поражениях горизонтального и вертикального колена слезоотводящих путей была следующей:

• Независимо от локализации патологического процесса в нижнем или верхнем слезном канальце разрешали данную проблему хирургическим путем при КБ > 0,17. При этом объем проводимого хирургического вмешательства зависела от градации изменений КБ.

• При патологии одного слезного канальца не проводили биканаликулярную интубацию, предпочтение отдавали моноканаликулярной интубации слезного канальца.

• При латентной и субкомпенсаторной стадии нарушения КБ в сторону слезоотока интубировали слезный каналец без АСК, при декомпенсаторной стадии нарушения слезоотока дополнительное усиление оттока СЖ достигали за счет укорочения слезного канальца на 1/3 его длины. Для кратковременной интубации слезных канальцев интубировали перфорированную интубационную трубку, через просвет которого путем промывания лечебными коктейлями осуществляли курс консервативного лечения.

• С целью предупреждения осложнений связанных со вторичным нарушением эпителиального слоя, грануляционных изменений слезного канальца, вторичного нарушения стабильности СП, миграции и дислокации имплантанта, разрыва слезного канальца применяли предложенной конструкции интубационный материал с возможностью интраканаликулярной фиксации.

• При сочетанной патологии вертикального колена слезоотводящих путей в зависимости от уровня и вида ретенции вертикального колена слезоотводящих путей новое соустье создавали применяя щадящую технику ДЦР или ДДР по Султанову. ДЦР выполняли при рецидивирующих дакриоциститах, при тотальной облитерации слезноносового протока или при облитерации протока вблизи слезного мешка. В остальных случаях выполняли ДДР. Для проведения бесшовной пластики соустья и профилактики заращения риностомы заранее изготавливали вкладыш-фиксатор по собственной методике, а именно путем обертывания амниотической мембраны вокруг перфорированного отрезка стенки силиконовой трубки, концы которого можно было согнуть вогнутой поверхностью кнаружи в виде неполной окружности. Вкладыш захватывали браншами пинцета, путем нажатия на бранши уменьшали диаметр его и вставляли в созданную риностому.

• Благодаря противорецидивным свойствам представленной конструкции вкладыша фиксатора биканаликулярную интубацию слезных канальцев выполняли исключительно при патологии обоих слезных канальцев или их устья. Т.е. не было необходимости проведения биканаликулярной интубации с целью профилактики заращения риностомы

Тактика блокирования слезных канальцев.

Известно, что при здоровых слезных канальцах приблизительно 30 % жидкости слезы оттекает по верхнему и 70 % по нижнему канальцу и если нижний слезный путь заблокирован, дренаж через верхний каналец усиливается. Проанализировав литературу по блокаде слезоотводящих путей мы не нашли рекомендации по замедлению оттока СЖ с учетом физиологического состояния слезных канальцев.

Одни авторы считают, что нужно блокировать слезоотводящие пути в ранних стадиях ССГ, другие высказывают мнение за блокирование в поздних стадиях или один и тот же автор в разных своих работах высказывает противоречивое мнение по поводу данного вопроса. По настоящее время нет единого подхода и мнения о показаниях к окклюзии и биканаликулярной интубации слезоотводящих путей.

Наша тактика блокирования слезных канальцев отличается-и от мнения тех, кто считает, что канальцы нужно блокировать в ранних стадиях ССГ и от мнения тех, кто считает, что это нужно делать в поздних стадиях.

Мы считаем целесообразным, блокировать слезный каналец и в субкомпенсаторной и в декомпенсаторной стадии нарушения баланса продукции-оттока СЖ за счет превалирующих изменений слезопродуцирующего аппарата. Так как процесс продукции и оттока СЖ процесс

неразрывный, и в совокупности обеспечивающий существование физиологичной или близкой к физиологичному СП. В результате проведенных нами исследований КБ в разных стадиях нарушения баланса СС выявлено, что в латентной стадии нарушения баланса в сторону продукции СЖ слезоотведение по слезоотводящим путям замедляется. Появление рефлекторного слезотечения заставляет пациента часто вытирать глаз, что постепенно приводит к атонии нижнего века.

Поэтому мы считаем целесообразным блокирование одного слезного канальца при -0,67 < КБ <- 0,17, блокирование одного и сужение просвета диаметра другого слезного канальца при КБ < -0,67. Мы за соразмерное продукции замедление оттока, категорически против, полному блокированию слезоотводящих путей на продолжительный срок.

Осуществить этот принцип позволяет учет КБ и применение интраканаликулярных блокаторов, приготовленных из силиконовой трубки с соответствующим внутренним и наружным диаметром, обернутым амниотическую мембрану.

Конечно же, перед блокированием следует исключить патологию вертикального колена слезоотводящих путей, что может стать причиной флегмоны слезного мешка. Не оспаривая необходимость устранения этиологических факторов (насколько это возможно) вызвавших нарушение стабильности СП и этиотропное медикаментозное лечение, считаем необходимым восстановление или хотя бы улучшение баланса притока-оттока СЖ за счет замедления оттока СЖ, пересадки амниотической мембраны в зону дефицита муцинпродуцирующих клеток, восстановления конгруэнтности задней поверхности век и передней поверхности глазного яблока.

Клиническая характеристика оперированных больных

По предложенному алгоритму проведено 495 операций на слезных канальцах. Прооперировано 74 пациентов (105) глаз с рубцовой недостаточностью, 36 пациентов (51 глаз) с атонией, 41 пациентов (48 глаз) с дакриоканаликулитом, 179 пациентов (194 глаз) с комбинированной патологией слезного канальца, 63 пациентов (97 глаз) с ССГ.

Продолжительность заболевания в анализируемых группах больных на день операции колебалась от нескольких месяцев до 8 лет.

Многие из оперированных больных по поводу патологии слезных канальцев до операции лечились зондированиями слезных канальцев, промываниями слезоотводящих путей, инстилляциями противовоспалительных капель, но безуспешно. Причину поражения слезного канальца удавалось выяснить далеко не всегда. Можно отметить следующие неблагоприятные факторы, имевшие место в этиологии процесса, у пациентов со стриктурами 56,7% в анамнезе отмечали зондирование, у 16,4% - травмы, у 12,7 % - коньюнктивиты. У больных с облитерациями в анамнезе имели место в 46,4% травмы, в 42,9% - многократные зондирования. У больных с атонией слезного канальца в 19,2% имели место случаев отеки тканей век от укусов насекомых или неясной этиологии, в 23,1% - многократные зондирования, у 26,9% пациентов давность слезотечения превышал 5 лет и тонус тканей нижнего века был снижен, в 53,8% случаев возраст больных превышал 70 лет.

По поводу патологии наружной трети слезного канальца было выполнено 56 (53,3%), средней трети 12 (11,4%), медиальной трети или устья 23 (21,9%), всей протяженности 14 (13,4 %) операций.

Возраст оперированных больных колебался в пределах от 20 до 80 лет. Возраст больных, оперированных по поводу стриктуры и облитерации слезного канальца, в основном (71,6%) был от 16 до 60 лет, атония слезного канальца встречалась в абсолютном большинстве случаев (80,8%) в более старшем возрасте - от 60 до 80 лет.

По поводу комбинированных патологий горизонтального отдела слезоотводящего аппарата было выполнено 64(33%), по поводу комбинированных патологий горизонтального и вертикального колена слезоотводящего аппарата 41(21,1%), по поводу комбинированных патологий слезопродуцирующего аппарата и горизонтального отдела слезоотводящего аппарата

48(24,8%), по поводу комбинированных патологий слезопродуцирующего аппарата и горизонтального, вертикального отдела слезоотводящего аппарата 41 (21,1 %) операции

По характеру заболевания вертикального кочена слезоотводящих путей больные распределялись следующим образом хроническим дакриоциститом страдали 82 ботьных, у 54 из них набтюдалось гнойное воспаление счезного мешка, флегмона слезного мешка предшествовала операции у 31-ти У 24 пациентов дакриоцистит был осложнен гидропсом слезного мешка У 16-х больных хронический гнойный дакриоцистит сочетался с тяжелой язвой роговой оболочки и наличием гипопиона Причиной гидропса слезного мешка 72 % случаев являлся блокада устья слезных канальцев, в 28 % наблюдений облитерация слезных канальцев

При синдромальном ССГ было выполнено 27 (27,8%), при симптоматическом 34 (35,1%), при смешанной форме ССГ 36 (37,1%) одномоментных операции

Результаты проведенных операций на счезных канальцах Непосредственные резучьтаты операций в основной и контрольной группе представлены на диаграмме (рис 11)

«» «в » *

№ 70 ВО

30 20 10 О

о си конт оси конт осн кон/л

полный успех частичный успех без успеха

Ш стриктура Ш облитерация с атония

Рис.11. Непосредственные резучьтаты операций

Из диаграммы видно, что исходы операций в основных подруппах были сравнитечьно высокими Вовсе безуспешные операции набчюдались при атонии всего протяжения обоих счезных канальцев

Рис.12. Отдаленные результаты операций Из данных диаграммы (рис 12) видно, что в основной группе при стриктуре безуспешных операций не было, при облитерации и атонии встречаемость безуспешных случаев значительно меньше, чем в контрольной группе В контрольной группе причинами рецидива эпифоры были микротравмы, разрывы просвета слезного канальца, грануляция, травмирование эпителиального слоя коньюнктивы и роговицы, усиление рефлекторной слезопродукции или в результате чрезмерного усиления слезооттока без учета слезопродукции или в результате эффекта инородного тела, созданной внеканальцевой частью имплантанта

Бьп проведен сравните льный анализ исходов выпо таенных 82 КЦРС (рис 13) Из них 46 операций с применением вкладыша-фиксатора приготовленного вышеописанным способом и моноканаликулярной интубацией (I группа), 46 операций было выполнено с применением митомицина С и биканаликулярной интубации (II группа) Возраст больных колебался от 15 до 85 лет Около 85% всех операций произведены женщинам Группы оперированных больных были сходны между собой

+ потный успех ± частичный успех без успеха Рис. 13. Непосредственные и отдаленные результаты разных методов КЦРС

В результате изучения непосредственных и отдаленных результатов КЦРС в I и II группах бы то выявлено, что в ближайшем послеоперационном периоде при применении митомицина-С достигнуты максимальные результаты, однако в отдаленном послеоперационном наблюдали противоположную тенденцию

Результаты блокирования слезных канальцев при ССГ

Анализ результатов комплексного хирургического лечения ССГ показывает, что предложенный метод коррекции дисбаланса притока-оттока СЖ позволяет существенно уменьшить жалобы пациентов, характерные для нестабильной СП и продлить сроки ремиссии в основной группе пациентов (рис 14)

Анализ ВРСП до и послеоперационном периоде основной группы больных, которым была выполнена блокада слезного канальца при КБ < 0 33, предложенным имплантантом, комплексное хирургическое лечение включающее улучшение баланса притока-оттока СЖ за счет замедления оттока СЖ, пересадки амниотической мембраны в зону дефицита муцинпродуцирующих клеток, восстановления конгруэнтности задней поверхности век и передней поверхности глазного яблока, ступенчатую терапию по КаегеЬег N и контрольной группы пациентов, которые получали традиционную слезозаменительную терапию блокаду стандартными готовыми силиконовыми б локаторами позволил делать вывод о целесообразности применения предложенной тактики лечения пациентов с ССГ (рис 15)

кондиционированного воздуха дыма и т п

Рис 14 Сравнительный анализ признаков нестабильной СП через месяц после блокирования

слезных канальцев

Рис. 15. Анализ ВРСП до и послеоперационном периоде

Результаты лечения кератитов сочетанных с патологиями СО по предложенной методике дает возможность даже при кератитах с неустановленной этиологией достичь лучших результатов эпителизации, благодаря улучшению показателей КБ, следовательно, защитных и репаративных свойств СЖ (рис.16).

* измерена по четырех балльной шкале: 0 - отсутствие прокрашивания; 1 - едва заметное нестойкое прокрашивание; 2 - выраженное поверхностное прокрашивание инфильтрата; 3 - резко выраженное прокрашивание воспалительного

инфильтрата на всю толщу Рис. 16. Результаты лечения кератитов, сочетанных с патологией СО

Отдаленные результаты операций (рис.17) показывают, что разработанные нами способы хирургического лечения больных с сочетанными патологиями слезных канальцев обеспечивают стабильное восстановление функции слезоотведения; при стриктуре слезного канальца эффект операции достигает в более 70%, тогда как при применении традиционных методов лечения этой патологии успех не превышает 50%. Результаты проведенных операций свидетельствуют также о том, что традиционные методы диагностики тотальной облитерации и атонии слезного канальца не выявляют объективного состояния на всем его протяжении. Так к примеру, при облитерации латеральной части канальца, средняя и медиальная трети его могут иметь нормальное анатомическое и функциональное состояние (по данным наших исследований в 64,3% наблюдений), равным образом при атоническом поражении латеральной трети слезного канальца средняя и медиальная трети его могут оставаться в нормальном состоянии (по данным наших исследований в половине всех наблюдений).

Рис. 17. Итоговые результаты проведенных операций в отдаленном послеоперационном периоде

Предлагаемые способы хирургического лечения на слезных канальцах по своей технике легкодоступны, малотравматичны, позволяют их комбинировать с операциями на других звеньях СС, не вызывают вторичного нарушения стабильности СП, улучшая показатели баланса продукции-оттока СЖ, способствуют стабилизации СП, ускоряют медицинскую реабилитацию пациента.

Одномоментные операции при сочетанной патологии СО и ПОГ Известно, что инволюционные изменения, как вспомогательного аппарата, так и ПОГ происходят параллельно, старческую катаракту нередко (более 50% случаев) сопровождает ССГ. Все пациенты с глаукомой, получающие гипотензивную терапию входят в группу риска развития ССГ. ССГ развивается у пациентов с птеригиумом независимо от стадии заболевания, в 77,8% сопровождается с ССГ (Бржеский В.В., 2002; МапаЬе К, 1983).

Рубцовые изменения после перенесенных инфекционно-воспалительных и травматических поражений вспомогательного аппарата и ПОГ тоже нередко встречаются вместе. Многие из этих пациентов не охотно соглашаются на этапные операции по поводу названных патологий. Помимо этого после первого этапа проведенной операции на слезных канальцах до второго этапа хирургического вмешательства показатели активного слезоотведения ухудшаются. Дополнительная травма, нанесенная среднему звену СС в ходе операций на ПОГ, часто приводит к дополнительному дисбалансу притока-оттока СЖ, увеличению количества вторичных нарушений стабильности СП, вторичной альтерации тканей, развитию хронических патологий. Кроме того, проведенный анализ литературы по вопросам эмбриологии, топографической анатомии и гисто-морфологии убедительно доказывает, что развитие слезных канальцев происходит из эпителия коньюнктивы. В современных руководствах по офтальмологии основной продукт СС - прероговичная СП представляется как наружный поверхностный слой роговицы. Поэтому идея проведения одномоментных операций на ПОГ и горизонтальном колене слезоотводящих путей имеет свою теоретическую основу.

Методика и техника одномоментных операций при патологии слезных точек Выполнив разрез в 4 мм от хирургического лимба, вводя в него гемостатический раствор, добивались гемостаза без использования каутера, отсепаровки одномоментного теноконьюнктивального лоскута. Выполнив круговой капсулорексис, переднюю капсулу нативного хрусталика глаза помещали в физиологический раствор, тоннельную экстракцию катаракты (ТЭК) проводили по стандартной методике Буратто 1999.

3 4

Формирование новой слезной точки включало расширение нижней слезной точки и вертикальной части слезного канальца коническим зондом с насечками через 2 мм, зондирование и промывание слабым раствором антибиотика слезоотводящих путей антибиотика с помощью канюли-зонда с насечками 2 мм. Рабочим концом канюли-зонда в сторону слезного озера изнутри выпячивали стенку слезного канальца на границе между латеральной и медиальной третью и каутером создавали отверстие (можно вначале производить лазерную пластику слезной точки при помощи аргонового лазера при выдержке 0,2 сек. и мощности от 1200 до 1500 мвт) с выходом в просвет канюли - зонда, образуя новую нижнюю слезную точку, затем ножницами с изогнутыми притуплёнными браншами выполняют дугообразные разрезы стенки слезного канальца от нижней естественной слезной точки до вновь образованной слезной точки, образуя отверстие во внутренней стенке слезного канальца, при этом выпуклости этих разрезов направлены в противоположные стороны. Для профилактики сужения вновь образованной слезной точки ее пластику проводили капсулой нативного хрусталика пациента методом ее имплантации в просвет слезного канальца.

Методика и техника одномоментных операций при рубцовых поражениях слезных канальцев При стриктуре, облитерации слезного канальца хирургические вмешательства по типу восстановления или активизации слезоотока проводили при показателях КБ>0,17.

При стриктуре наружной трети производили разрез верхней стенки канальца на 4-5 мм (горизонтальный разрез). При помощи тех же ножниц и пинцета у самых концов горизонтального разреза производили два вертикальных разреза задней стенки канальца и прилегающей конъюнктивы длиной 2,0 - 2,5 мм каждый. Выкроенный прямоугольный лоскут захватывали пинцетом и иссекали у основания при помощи ножниц.

При стриктуре средней и медиальной трети тактика операции зависела от градации показателей КБ. Если 0,17 < КБ < 0,34, после преодоления препятствия в просвете слезного канальца, путем промывания убеждались в свободной проходимости на остальном протяжении слезоотводящих путей, после чего проводили КЦС. Если КБ > 0,34, сначала проводили активизацию слезного канальца по методу проф. М.Ю.Султанова, затем интубировали слезный каналец.

При облитерации слезного канальца больной был предупрежден о возможной этапности проведения операций на СО и ПОГ в случае распространении рубцового процесса более чем на 2/3 слезного канальца. Начинали операцию оттягиванием нижнего века слегка книзу и кнаружи, производили вертикальный надрез внутреннего (заднего) края века в проекции слезного канальца длиной 2,0 - 2,5 мм кнутри от слезного сосочка на 2,0-3,0 мм. разыскивали просвет слезного канальца. Если не обнаруживали просвет канальца, вертикальный надрез повторяли на 2,0 - 2,5 мм кнутри от первого. Если просвет слезного канальца опять не обнаруживали, поиски прекращали и проводили операцию этапную ЛЦС. В случае обнаружения просвета канальца приступали к формированию слезной точки, при этом стремились сохранившуюся часть слезного канальца чрезмерно не укорачивать. Сначала производили разрез верхней стенки канальца (горизонтальный разрез) длиной 1,5 - 2,0 мм. Затем производили вертикальный разрез длиной не менее 2 мм. Выкроенный квадратный лоскут из задней стенки канальца и прилегающей конъюнктивы захватывали пинцетом и иссекали у основания. Пластику вновь образованной слезной точки проводили вышеописанным способом.

Способ одномоментного хирургического лечения ССГ сочетанного с катарактой, глаукомой

После исключения наличия патогенной микрофлоры и патологии вертикального колена слезоотводящих путей вводили имплантант (блокатор) приготовленный по вышеописанной методике в просвет слезного канальца фиксировали к его наружной стенке интраканаликулярно. Отсепаровывали одномоментный теноконыонктивальный лоскут. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут с заходом в прозрачные слои роговицы и вскрывали Шлемов канал, под которым рассекали склеру на 2/3 ее толщины и в сформированном склеральном кармане выполняли тоннельный разрез с входом в переднюю камеру глаза. Выполнив передний капсулорексис, переднюю капсулу удаляли и помещали в физиологический раствор; после экстракции катаракты удаляли глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой

Шлеммова канала, фиксировали переднюю капсулу на поверхностный склеральный лоскут, возвращая теноноконьюнктивальный лоскут на место, накладывали адаптирующий герметизирующий шов узлы которого находились под теноконюнктивальным лоскутом

Способ одномоментного хирургического лечения ССГ сочетанного с птеригиумом

После предоперационного исключения наличия патогенной микрофлоры содержимого конъюнктивальной полости, предварительного купирования воспалительного процесса фоновым консервативным лечением на ПОГ при наличии таковой приступали к операции После исключения патологических изменений вертикального колена слезоотводящих путей, при показателях КБ < -0,17 проводили дифференцированную блокаду слезного канальца предложенным нами имплантантом, приготовленном из силиконовой трубки, обернутой в амниотическую мембрану Диаметр трубки подбирали с учетом диаметра просвета блокируемого слезного канальца После аппликационной анестезии дистальной части слезного канальца и ее предварительного расширения приготовленный имплантант вводили в просвет слезного канальца, фиксировали амниотическую мембрану к его наружной стенке Хирургическое удаление птеригиума осуществляли по традиционной методике После тщательной обработки роговичного ложа и соответствующего сектора лимба предварительного исключив ВИЧ, гепатит В,С и сифилис, из свежей амниотической мембраны, полученной при кесаревом сечении у рожениц моделировали трансплантат с учетом степени птеригиума и повреждения муцинпродуцирующих клеток Мембрана закреплялась с использованием прерывных швов нейлоновой нитью 10-0, стромальной стороной обращенной вниз к глазу

Характеристика оперированных больных Было выполнено 390 операций при патологии слезных точек (СТ), слезных канальцев (СК), при ССГ и патологии ПОГ (при катаракте, глаукоме, птеригиуме (рис 18)

Рис. 18. Распределение патологии СО и ПОГ среди оперированных больных Распределение больных с катарактой, глаукомой и птеригиумом представлены на таблицах

5,6,7

Таблица 5

Распределение пациентов с катарактой по типам, возрасту и полу

Тип катаракты ВОЗРАСТ ПОЛ

30 45 45-60 60-75 м ж

кортикальная 5 19 24 23 25

зрелая - 28 36 29 35

ядерная 9 16 13 22 16

Таблица 6

Стадии Предоперационное ВГД ВОЗРАСТ ПОЛ

А В С 30-45 45-60 60-75 м ж

I 12 24 9 25 2 22 14

II 3 16 19 7 26 5 18 20

III 19 23 3 21 18 2 7 15

Таблица 7

Распределение пациентов с птеригиумом по типам, возрасту и полу

Степень птеригиума

III

30-45

ВОЗРАСТ 45-60

ПОЛ

60-75

Обсуждение результатов проведенных операций

Сравнительный анализ остроты зрения (03) до и после операций на ПОГ в основной группе больных которым поводу патологии СО и ПОГ были выполнены одномоментные операции и контрольной группе пациентов которые лечились по поводу сочетанной патологии по традиционной этапной методике показывает, что результаты достигнутые в основной группе по 03 в процентном соотношении не уступают таковым в контрольной группе (рис.19).

Вторичная недостаточность СП, которая является причиной дополнительного дисбаланса СС и вторичной альтерации тканей ПОГ, в отдаленном послеоперационном периоде встречался значительно реже и видимо поэтому пациенты основной группы в отличие от контрольной достаточно редко жаловались на возобновление эпифоры, покраснение глаз, чувство инородного тела, колебания зрения в течении дня (рис.20). Использование капсулы собственного хрусталика пациента для пластики вновь образованной слезной точки предупреждало ее асептическое воспаление, повторное сужение; выбор оптимального операционного доступа исключал ятрогенное поражение среднего звена СС, учет КБ позволил не в ущерб баланса СС усилить или замедлить отток СЖ.

катаракта + катаракта глаукома птеригиум

глаукома

Рис.2О. Вторичная недостаточность СП через год после операций на ПОГ

Предложенный алгоритм лечения сочетанных поражений СО и ПОГ позволил существенно снизить субъективные и объективные признаки неполноценной СП (рис.21,-22).

Рис.21. Признаки характерные для нестабильной СП

I - при патологии слезных точек; II - при патологии слезных канальцев; III - при комбинированной патологии СО; IV - при ССГ

Рис.22. ВРСП до и после проведенных одномоментных операций

Динамика функциональных показателей СС после проведенных операций по поводу птеригиума и ССГ отражены на рис 23

Рис 23. Показатель суммарной и основной слезопродукции у пациентов оперированных с различной степенью птеригиума

Из данных представленных на рис 23 видно, что показатель с\ммарной слезопродукции в обеих группах увеличился Ести в основной группе это происходит за счет увеличения основной слезопродукции, в контрольной группе из за увеличения рефлекторного слезовыделения Поэтому пациенты оперированные по предложенной методике сравнительно реже жаловались на рефлекторное слезотечение, кочебания качества зрения в течении дня, на покраснение и чувство инородного теча Предложенный метод комплексного хирургического лечения позволяет предупреждать рецидивы, достичь продолжительной ремиссии ССГ, стабилизировать нарушенные показатечи СП

Заключение по результатам проведенных операций

Изучение результатов проведенных операций на СО показывает преимущество предложенного подхода в выборе тактики хирургического течения, что отражается на сравнительно большом проценте успешных случаев по сравнению с контрольными группами

Изучение процента успешности в зависимости от градационных показателей КБ показывает целесообразность проведения мероприятий по улучшению баланса притока-оттока СЖ на ранних стадиях его нарушения

Использование нового алгоритма системного изучения и комплексного лечения сочетанных поражений СО и ПОГ сокращает и средние сроки нетрудоспособности, положительно влияет на состояние баланса продукции-оттока СЖ, следовательно на стабильность СП

В условиях ежегодного роста лекарственно-резистентных язвенных форм кератитов, тенденции к повышенной сенсибилизации, склонности к токсикоаллергическим реакциям и ослаблению иммунологической защиты организма использование нового алгоритма системного изучения и комплексного лечения сочетанных поражений СО положительно влияет на течение заболеваний наружных отделов глаза, сокращает длительность заболевания и средние сроки нетрудоспособности, значительно снизить риск возникновения тяжелых осложнений, позволяет улучшить исходы и добиться своевременной и наиболее полной медицинской реабилитации больных

до опер после опер до опер после опер до опер после опер

III

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПНЫХ И ОДНОМОМЕНТНЫХ

ОПЕРАЦИЙ НА СО

Показания для традиционного поэтапного лечения патологии слезоотводящих путей СС определяются без учета состояния баланса между ее отдельными звеньями: показаниями для выполнения операций на слезных точках и канальцах являются или их анатомические отклонения от «стандартных» размеров или субъективные жалобы больных на слезотечение. Показания для блокирования слезоотводящих путей тоже традиционно определяются без учета баланса продукции-оттока СЖ. При этом не имеет место функциональное состояние слезоотводящих путей. Нередко (66,8%) при дакриоциститах восстановление активного слезоотведения становится причиной развития ССГ, а лечение ССГ методом блокирования слезоотводящих путей осложняется стойким слезотечением.

Поэтому при определении тактики хирургического лечения учет локализации поражений СО и КБ является целесообразным (таблица 8).

Таблица 8

Показания к выбору метода хирургического вмешательства при наиболее распространенных поражениях СО

Тип хирургического вмешательства Локализация патологического процесса

активация слезного канальца патология слезной точки ± патология наружной 1/3 слезного канальца

каналикулоцистостомия патология средней и внутренней 1/3 слезного канальца

активация слезного канальца + каналикулоцистостомия патология слезной точки + патология средней и внутренней 1/3 слезного канальца

активация слезного канальца + дакриодукториностомия (дакриоцисториностомия) патология слезной точки ± патология наружной 1/3 слезного канальца + патология вертикального колена слезоотводящих путей

каналикулоцисториностомия патология средней и внутренней 1/3 слезного канальца ± патология устья слезных канальцев + патология вертикального колена слезоотводящих путей

активация слезного канальца + каналикулоцисториностомия патология слезной точки ± патология наружной 1/3 слезного канальца ± патология устья слезных канальцев (патология средней и внутренней 1/3 парного слезного канальца) ± патология вертикального колена слезоотводящих путей

лакоцистостомия тотальная облитерация слезных канальцев

лакориностомия тотальная облитерация слезных канальцев + патология вертикального колена слезоотводящих путей

блокада слезного канальца ± трансплантация амниотической мембраны синдромальный и смешанный ССГ

Показания к одномоментным операциям на СО и ПОГ определяется с учетом локализации патологического процесса и стадии дисбаланса СС, т.е. показателя КБ (при субкомпенсаторной стадии до появления грубых органических изменений слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов одномоментно, при декомпенсаторной стадии поэтапно) (таблица 9).

Таблица 9

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОМОМЕНТНЫМ ОПЕРАЦИЯМ НА СО И ПОГ

СОЧЕТАНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОГ с :

ссг -0.33 < КБ <-0.17

стеноз, дислокация слезной точки 0.17<КБ<0.5

стриктура, облитерация, атония латеральной трети слезного канальца

* при отсутствии патогенной флоры содержимого конъюнктивальной полости, патологии вертикального колена слезоотводящих путей, воспалительного процесса на ПОГ (или после его предварительного купирования)

Патогенез и классификация нарушения стабильности СП Судя по данным литературы, существует множество тезисов, глобализирующих значение тех или иных нарушений слезоообразования, эпителизации и перераспределения СЖ в патогенезе нестабильной СП.

На основании проведенного анализа литературы по вопросам первичной и вторичной альтерации наружных оболочек глаза и полученных клинико-функциональных, лабораторных данных при показателях КБ<0 и КБ> 0,17, мы пришли к выводу, что под патогенным влиянием дисбаланса СС нарушается качественный и количественный состав СЖ, развивается нестабильная СП. При этом неадекватное развитие посттравматического воспаления является важным патогенетическим фактором развития вторичной альтерации наружных оболочек глаза, а формирование последней, часто усугубляется наличием дополнительного дисбаланса СС. С нашей точки зрения патогенез взаимосвязи нарушений СО и наружных оболочек глаза выглядит следующим образом (рис.24):

Рис. 24. Патогенез взаимосвязи нарушений СО и наружных оболочек глаза

Поскольку эпителий глазной поверхности и прекорнеальная СП взаимосвязаны и функционируют как единое целое, нам кажется, что термин «поверхностные нарушения глаза» или «нарушение стабильности слезной пленки» более точный.

С учетом анализа литературы и собственных исследований по механизму нарушения стабильности СП предлагаем свою модификацию классификации этих нарушений.

Классификация нарушений стабильности СП

£ По этиопатогенезу 8

| системно-органное | (аутоиммунное) инфекционно- экзогенное воспалительное (ятро генное) сочетанное

? в результате нарушения баланса СС за счет слезопродуцирующего аппарата (или превалирующих ■> изменений слезопродуцирующего аппарата) при КБ <0 «

5 в результате нарушения баланса СС за счет слезоотводящего аппарата 1 (или превалирующих изменений слезопродуцирующего аппарата) при КБ > 0,17 \ ..... { По клинической картине

\ í > < 1 изменение количества воды { / избыток ' - увеличение рефлекторной слезопродукции | (вследствие нарушения рефлекторной дуги передающий импульсы со ] слезоотводящего звена СС на слезопродуцирующее звено и наоборот) (

лефишгг 1 (вследствие истощения или Рубцовых изменений слезопродуцирующего ] аппарата) (

' дефицит муцина * уменьшение количества и/ или гипофункция муцинпродуцирующих клеток

I { патология липидного слоя дисфункции сальных желез

нарушение конгруентности (контакта) века с глазным яблоком

* < комбинированное \ различные комбинации вышеупомянутых изменений водянистому циного и липидного слоев

ВЫВОДЫ

1. Проведенный клинический анализ состояния слезной системы у пациентов с сочетанными заболеваниями вспомогательного аппарата и переднего отрезка глаза позволил выявить патологию слезоотводящего аппарата в 21,7%, слезопродуцирующего аппарата в 23,4%, комбинированную патологию слезных органов в 54,9% случаев.

1.1. Выявлено, что показатели времени разрушения слезной пленки на ранних стадиях дисбаланса притока-оттока слезной жидкости остаются в пределах возрастной нормы, начальные изменения нарушения баланса притока-оттока слезной жидкости из-за отсутствия выраженных клинических проявлений, полиморфизма и субъективных признаков, "маскирующих" начальные проявления дисбаланса состояния слезных органов, создают определенные трудности в ранней диагностике заболевания и только после оперативного вмешательства на переднем отрезке глаза развивается полная клиническая картина неполноценности слезной пленки.

1.2. Установлено, что при экзогенных кератитах превалирует поражение слезоотводящего аппарата, при эндогенных и нейропаралитических - слезопродуцирующего аппарата. Во всех остальных случаях комбинированные патологии слезных органов встречаются в абсолютном большинстве случаев.

1.3. Выявлено, что системно-органные поражения являются частой причиной развития первичных, экзогенные нарушения - вторичных поражений, при этом показатели суммарной недостаточности остаются самыми высокими при комбинированных поражениях слезной системы

1.5. Посредством проведенного корреляционного анализа функциональных показателей слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов была доказана основополагающая роль слезных канальцев в регуляции стимулирования слезопродукции по обратной связи, и выявлено, что патология горизонтальной части слезоотводящего аппарата часто является патогенетическим фактором, нарушающим стабильность слезной пленки.

2. Предложена методика и выведена формула вычисления коэффициента баланса притока-оттока слезной жидкости - параметра, патогномичного для состояния баланса между отдельными звеньями слезной системы.

3. Предложенная дифференцированная система диагностики ранних стадий нарушения баланса притока-оттока слезной жидкости позволила выявить доклинические стадии нарушения стабильности слезной пленки, провести оптимальную индивидуальную (в зависимости от характера - формы, локализации, стадии, сочетанности процесса) до или интраоперационную коррекцию дисбаланса слезной системы.

3.1. Предложенная методика измерения количества основной слезопродукции и взятие нестимулированной слезы позволила исключить рефлекторную слезопродукцию и таким образом избежать неверной интерпретации полученных результатов, характерных при исследованиях стимулированной слезы.

3.2. Стандартизованный многоуровневый алгоритм оценки лакримального статуса при сложной и сочетанной патологии слезных органов в зависимости от значения коэффициента баланса позволил определить направленность и степень нарушения баланса притока - оттока слезной жидкости. При этом было установлено, что нормой для коэффициента баланса является значение от 0 до 0,17. Отрицательные значения коэффициента баланса, характеризуют превалирующие изменения слезопродуцирующего аппарата, значения коэффициента баланса выше 0,17 характерны для изменений баланса за счет слезоотводящего аппарата при комбинированных патологиях слезных органов.

3.3. Предложенные конструкции инструментов (зонд для введения блокатора, зонд-циркуль, системы с канюлей-зондом, универсальный зонд для слезных путей) позволили провести точную топическую диагностику поражений слезоотводящих путей и существенно сократить ятрогенное травмирование слезных канальцев.

4. Выявлены основные причины рецидивов хирургических вмешательств, проведенных на слезных канальцах, и систематизированы профилактические меры рецидивов эпифоры.

4.1. Анализ причин нестабильной слезой пленки у пациентов с рецидивами проведенных операций на слезоотводящих путях выявил среди них большой удельный вес (75,6%) патологий

переднего отрезка глаза, слезных точек, наружной трети слезного канальца и синдрома сухого глаза

4.2. Причинами рецидивов проведенных операций являлись: отсутствие системной оценки состояния слезной системы при выборе показаний к операциям усиливающим или замедляющим отток слезной жидкости; расширение слезного ручья или слезного озера в результате грубых Рубцовых изменений переднего отрезка глаза, субатрофия полулунной складки, механическое отодвигание нижнего века кистой, халязионом; нарушение техники зондирования и интубации слезных канальцев; механическая интраоперационная травма; индивидуальная непереносимость интубационного материала; недостаток формы и размеров применявшихся имплантантов; неправильное формирование новой слезной точки (рассечение слезного канальца по интермаргинальному пространству, иссечение задней стенки слезного канальца больше 1/3 его протяженности, неправильно выкроенный коньюнктивальный лоскут, грубое рубцевание); неправильное послеоперационное ведение больных.

4.3. Результаты изучения причин осложнений хирургических вмешательств на слезных канальцах позволили систематизировать профилактические меры рецидивов эпифоры и предложить хирургическую тактику усиления или замедления оттока слезной жидкости, предполагающую учет показателей коэффициента баланса, щадящее отношение к эпителиальному слою слезного канальца, коньюнктивы, роговицы и добавочным слезным железам, профилактику грануляции, дислокацию имплантантов и блокаторов.

5. Предложенная технология приготовления имплантационного материала для слезных путей с использованием капсулы хрусталика и амниотической мембраны, позволила фиксировать имплантант интраканаликулярно, предупреждать травмирование эпителиального слоя стенки слезного канальца, воспалительную реакцию вокруг имплантанта.

6. Разработанная и внедренная в клиническую практику тактика хирургического лечения при стенозе и дислокации слезных точек, позволила избежать чрезмерного усиления активного слезоотведения при комбинированных патологиях слезопродуцирующего аппарата, учитывать вид патологической дислокации слезной точки, и сочетанность патологического процесса нижнего века.

7. Предложенная тактика комплексного хирургического лечения сочетанной патологии слезных органов, уменьшая вероятность ятрогенного поражения слезопродуцирующего и слезоотводящего аппарата, позволила достичь лучших показателей стабильности слезной пленки и обеспечить профилактику вторичной альтерации тканей

7.1. Лечение кератитов сочетанных с патологиями слезных органов по предложенной методике дало возможность даже при кератитах с неустановленной этиологией достичь лучших результатов эпителизации, благодаря улучшению показателей коэффициента баланса, и следовательно, защитных и репаративных свойств слезной жидкости.

7.2. Разработанная техника одномоментного устранения рубцовых изменений горизонтального колена слезоотводящих путей сочетанной с патологией переднего отрезка глаза, включающая укорочение пораженного слезного канальца на одну треть при показателях коэффициента баланса меньше 0,17 и проведение пластики вновь образованной слезной точки, фиксации интубационного материала в его просвете с использованием наилучшего материала (капсулы собственного хрусталика) позволила уменьшить количество рецидивов эпифоры.

7.3. Комплексное хирургическое лечение птеригиума сочетанного с синдромом сухого глаза -одномоментное блокирование слезных канальцев силиконовой трубкой, обернутой в амниотическую мембрану, удаление птеригиума с трансплантацией амниотической мембраны, соответствующей площади области нарастания птеригиума на роговицу и протяженности поражения структур, продуцирующих муцин, благодаря учету коэффициента баланса притока-оттока слезной жидкости, возможности надежной фиксации имплантанта, исключения травмирования им эпителия как слезного канальца, так и конъюнктивы и роговицы, позволил стабилизировать нарушенные показатели слезной пленки за счет увеличения основной и

уменьшения рефлекторной слезопродукции, добиться профилактики рецидивов хирургического лечения птеригиума, продолжительной ремиссии синдрома сухого глаза.

7.4. Выбор локализации и конфигурации разреза коньюнктивы с учетом не только уровня ретенции, толщины коньюнктивальной складки, но и состояния слезной системы в целом, минимизация коагулирующего эффекта каутера, замедление оттока слезной жидкости методом дифференцированной блокады слезных канальцев позволил существенно уменьшить количество ятрогенных повреждений слезопродуцирующих клеток и вторичных нарушений стабильности слезной пленки.

8. Одномоментное устранение патологии слезного аппарата и переднего отрезка глаза при отсутствии патогенной микрофлоры, патологии вертикального колена слезоотводящих путей и на ранних стадиях дисбаланса избавил пациентов от повторной госпитализации, анестезии, операции и второго послеоперационного периода с сопутствующим ему ограничением физической нагрузки и длительного закапывания глазных капель.

9. Разработанная технология лечения первичной и индуцированной патологии слезных органов, включающая раннюю дифференциальную диагностику и предупреждающую терапию дисбаланса СС, обоснование условий и этапов хирургического лечения, выбор локализации и конфигурации разреза коньюнктивы и фирозной оболочки глаза с учетом состояния слезного аппарата в целом, инструментальное обеспечение, приготовления имплантанта и вкладыша-фиксатора с обертыванием биоматериалов, трансплантацию амниотической мембраны, соответствующей протяженности поражения структур, продуцирующих муцин, профилактику вторичного нарушения стабильности слезной пленки позволила добиться своевременной и наиболее полной медицинской реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для комплексной оценки состояния СС рекомендуется применять тактику обследования, включающую многоуровневую ступенчатую методику проведения клинико-функциональных исследований слезного аппарата, определение основной слезопродукции и расчет КБ, взятие нестимулированной слезы, проведение точной топической диагностики рубцовых поражений слезоотводящих путей посредством зонда-циркуля и системы с канюлей-зондом.

2. Все лица с патологией ПОГ и вспомогательного аппарата глаза при показателях КБ О и КБ>0,17 необходимо дообследовать для уточнения диагноза сочетанной патологии СС и выбора метода лечения.

3. С целью улучшения показателя баланса СС целесообразно при КБ < 0 методом блокирования и сужения просвета слезного канальца замедлить отток СЖ, а при КБ > 0,17 методом укорочения слезного канальца на 1/3 усилить отток СЖ.

4. При одномоментных операциях на ПОГ и СО с целью пластики вновь образованной слезной точки и/или устранения рубцовых изменений слезного канальца на 1/3 рекомендуется использовать капсулу собственного хрусталика.

5. При интубации и блокировании слезных канальцев, с целью профилактики заращения риностомы рекомендуется использовать имплантанты приготовленные методом обертывания амниотической мембраны на соответствующую конструкцию полимерного материала.

6. Для лечения патологии горизонтального колена и ССГ рекомендуется применять разработанные и апробированные нами операции:

• технику операции активации нижнего слезного канальца при дислокации слезной точки

• технику одномоментного устранения атонического выворота- нижнего века, эверсии, стеноза нижней слезной точки, сужения вертикальной части нижнего слезного канальца

• способ одномоментного хирургического лечения стеноза (атрезии, дислокации) слезных точек, сочетанных с возрастной катарактой

• технику устранения рубцовых поражений слезоотводящих путей

• способ одномоментного хирургического лечения ССГ сочетанного с возрастной катарактой и глаукомой

• способ одномоментного хирургического лечения ССГ сочетанного с птеригиумом

6. Для лечения пациентов с заболеваниями СО сочетанных с патологией вспомогательного аппарата и наружных оболочек глаза целесообразно применение комплексного метода лечения, включающего помимо соответствующей медикаментозно - физиотерапевтической терапии и мероприятия направленные на улучшение показателя продукции-оттока СЖ, т.е. на достижение близкого к физиологичному показателя КБ.

7. При проведении хирургических операций на слезоотводящих путях рекомендуем использовать нижеследующие инструменты инструменты:

• Зонд для введения блокатора и интубации слезного канальца

• Универсальный зонд для слезных путей

• Модификацию ранорасширителя Финзена

• Трепанофрезу переменного диаметра

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Результаты операции активации слезного канальца по М.Ю.Султанову и особенности ее техники при дислокации слезной точки - Юбилейный сборник трудов, посвященных 60 летаю АзГИУВ, Баку, 1996.- С. 38-40

2.Способ хирургического лечения атонической эверсии медиальной трети нижнего века и стеноза слезной точки - Юбилейный сборник трудов, посвященных 60 летию АзГИУВ, Баку, 1996. -С. 177-179 (соавт. М.Ю.Султанов, К.К.Тагибеков),

3.Грибковый дакриоканаликулит обоих слезных канальцев правого глаза, осложненный образованием в нижнем канальце крупного дакриолита-Азерб. мед. журн., 1996, №1. - С.83-85 (соавт. М.Ю.Султанов).

4.Хирургическое лечение больных при стриктуре латеральной трети слезного канальца - Азерб. мед. журн., 1996, №2 - С.20-21 (соавт. М.Ю.Султанов)

5.Методика точной диагностики и способ хирургического лечения больных при облитерации латеральной трети слезного канальца-Азерб. мед. журн., 1996, №5-6. - С.62-64 (соавт. М.Ю.Султанов)

6.Атония слезного канальца: этиология, патогенез, клиника, лечение-Азерб. мед. журн., 1996, №78, С. 104-106 (соавт. М.Ю.Султанов)

7.Новые способы хирургического лечения при атоническом вывороте нижнего века, эверсии и стенозе нижней слезной точки - Методические рекомендации, Баку, 1996. - 18 с. (соавт. М.Ю.Султанов, О.С.Сеидбеков, К.К.Тагибеков).

8.Способы восстановления слезоотведения при патологии латеральной трети слезного канальца -Методические рекомендации, Баку, 1996. -14 с. (соавт. М.Ю.Султанов)

9.Результаты операции при атоническом вывороте нижнего века, эверсии и стенозе нижней слезной точки - Азерб. мед. журн., 1997,№3. - С.43-45

10. Новый способ хирургического лечения атонической эверсии медиальной трети нижнего века и стеноза слезной точки - Офтальмол. журн., 1997, №1. - С. 53-56 (соавт. М.Ю.Султанов, К.К.Тагибеков)

11. Дифференциальная диагностика заболеваний слезных канальцев - Мат. науч.-прак. Конф. Поев. 75-летию со дня рожд. акад. З.ААлиевой, АзГИУВ, Баку, 1998. - С. 15-19

12. Особенности хирургической тактики при дислокации слезной точки-Мат. науч.-прак. Конф. Поев. 75-летию со дня рожд. акад. З.А.Алиевой, АМУ, Баку, 1998. - С.98-101

13. Принципы выбора оптимального метода лечения при заболеваниях слезных канальцев - Сб. науч. Тр. Респ. Науч. Конф. "Достижения мед. науки и практ. Здравоохр. Азерб.", Баку, 1999. -С.103-107 (соавт. М.Ю.Султанов)

14. Корреляция между состоянием слезной системы и результатами микрохирургических вмешательств глазного яблока - Сб. науч. Тр. XI Респ. Науч. Конф. "Достижения мед. науки и практ. Здравоохр. Азерб.", Баку, 2000, С.291-295

15. Тактика устранения сочетанных патологий слезоотводящих путей -"Актуальные вопросы офтальмологии" поев. 100-летию НИИ им. Гельмгольца, Москва 2000, С.161-163 (соавт. Г.Ф.Искендеров)

16. Одномоментное устранение некоторых сочетанных поражений слезоотводящих путей и глазного яблока- VI Международный конгресс (International Journal on Immunorehabilitation 2000, vol.2, N 2, P.283) Израиль (Эйлат), 2000.(соавт. Г.Ф.Искендеров)

17. Our tactice of surgical treatment ofthe patients at a pathalogy lateral third of lacrimal canaliculus-Tenth national congress of ofthalmology, Tehran, 2000, P.3

18. Clinical and epidemiologic characteristical of lacrimal sac phlegmon-Tenth national congress of ofthalmology, Teheran, 2000, P.4 (соавт. G.F.Isgenderov).

19. Современные аспекты лечения герпес - вирусного кератита - Мат. науч.-прак. Конф. Поев. 50-летию ОБН, Баку, 2001, С.73-84 (соавт. С.Г.Бадалов)

20. Тактика лечения аллергических заболеваний переднего отрезка глаза-Мат. науч.-прак. Конф. Поев. 50-летию ОБН, Баку, 2001, С.84-96 (соавт. Ч.Д.Джаруллазаде)

21. Алгоритм диагностики диабетических осложнений органа зрения и тактика лечения осложненных сахарным диабетом катаракт - Мат. науч.-прак. Конф. Поев. 50-летию ОБН, Баку, 2001, С.66-73 (соавт. Ч.Д.Джаруллазаде)

22. Наша тактика применения системной энзимотерапии при повреждениях органа зрения-Health (Baku), 2001, ,№7, С.42-45 (соавт. Ч ДДжаруллазаде)

23. Our tactics of cataract extraction with implantation of a posterior chamber lens at a inactive pupil-XIII. Congress of the European Society of ophthalmology, 2001, Istanbul (Turkey), P.278 (coaBT.CH.D.Djarullazade)

24. Implantation posterior chamber at damaged back capsule and zonular fibers-The 11-th national congress ophthalm. and the II Iranianin intern, congress of ophthal., Teheran (Iran), P.147 (соавт. CH.D.Djarullazade)

25. The algorithm of the differential treatment canaliculitis-The 11 -th national congress ophthalm. and the П Iranianin intern, congress of ophthal., Teheran (Iran), P.68-69

26. Особенности хирургической тактики при дислокации слёзной точки-Материалы X съезда офтальмологов Украины, С. 19-20.

27. Наша тактика устранения сочетанных патологий слезоотводящих путей и переднего отрезка глаза - Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии, Москва 2002, С. 6

28. Diagnostics, dynamic classification and tactics of treatment of pathologies lacrymal tracts at children-XXXVI. National Ophthalmology Congress, Istanbul,2002, P.92-93

29. About a choice preferable conyunctiva of a cut and cut of the outside shell of an eye at a defeat of lacrimal organs and forward piece of an eye-XXXVII National Ophthalmology Congress, Ankara, 2003, P. 156-157

3 0. Opportunities pathogenetics of management of process of a wound at defeats of a forward piece of an eye and lacrimal system-XXXVII National Ophthalmology Congress, Ankara, 2003 , P.92-93 (соавт. Malyugin B.E.)

31. Особенности клинической картины сочетанных патологий слезных органов при ОУГ -«Современные технологии лечения глаукомы» Москва - 2003, С. 199-204

32. Прогностическое значение клинико-структурной характеристики слезной системы при воспалительных заболеваниях роговицы - Москва, Федоровские чтения - 2004, С.643-649

33. К вопросу о комплексной оценке баланса продукции — оттока слезы у больных с патологией слезных органов // Офтальмохирургия. 2004. - №4. - Стр. 47-49

34. Показания к проведению основных диагностических исследований для оценки состояния слезной системы // Клиническая офтальмология. - 2004. -том 5 № 3. - С. 114-118

35. Профилактика нарушения стабильности слезной пленки после антиглаукоматозных операций//Глаукома. - 2004.-№ 4. Стр. 17-22 (соавт. Х.П.Тахчиди, Б.Э.Малюгин)

36. Комплексное хирургическое лечение птеригиума сочетанного с синдромом сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004. - том 4 № 4 . - С. 20-23 (соавт. Х.П.Тахчиди, Б.Э.Малюгин)

37. Тактика хирургического лечения Рубцовых изменений слезного канальца // Офтальмохирургия и терапия. - 2004. -№4.-4 Стр.

38. Анализ причин и меры предупреждения рецидивов после операций на слезных канальцах // Вестник офтальмологии. - 2005. - №1 . - 3 Стр.. (соавт. Х.П.Тахчиди, Б.Э.Малюгин)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Новый способ хирургического лечения атонического выворота медиальной трети нижнего века и стенозе нижней слезной точки. Удостоверение на рационализаторское предложение №8 от 19.06.96 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю., Тагибеков К.К.)

2. Способ лечения больных при стриктуре латеральной трети слезного канальца. Удостоверение на рационализаторское предложение №9 от 19.06.96 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю.)

3. Способ хирургического лечения больных при облитерации латеральной трети слезного канальца. Удостоверение на рационализаторское предложение №10 от 19.06.96 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю.)

4. Способ лечения больных с атонией слезного канальца - Удостоверение на рационализаторское предложение. №11от 19.06.96 АзГИУВ

5. К хирургической тактике при дислокации слезной точки. Удостоверение на рационализаторское предложение №12 от 19.06.96 АзГИУВ (соавт. Гаджиев Р.В.)

6. Модификация ранорасширителя Финзена. Удостоверение на рационализаторское предложение. №5 от 2.02.97 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю., Искендеров Г.Ф.)

7. Модификация анестезии слезного канальца. Удостоверение на рационализаторское предложение. №6 от 5.02.97 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю., Султанова М.М.)

8. Зонд-апликатор для слезного канальца. Удостоверение на рационализаторское предложение №7 от 5.02.97 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю., Султанова М.М.)

9. Модифицированный зонд для интубации слезного канальца. Удостоверение на рационализаторское предложение. №8 от 5.02.97 АзГИУВ (соавт. Султанов М.Ю.)

10. Модификация трепанофрезы для операции дакриоцисториностомии. Удостоверение на рационализаторское предложение. №9 от 2.02.97 АзГИУВ (соавт. Искендеров Г.Ф., Султанова М.М.)

11. Модификация зонда для слезного канальца. Удостоверение на рационализаторское предложение №10 от 5.02.97 АзГИУВ (соавт. Искендеров Г.Ф.)

12. Зонд для введения блокатора и интубации слезного канальца-Свидетельство РФ на полезную модель № 30077 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

13. Зонд-циркуль - Свидетельство РФ на полезную модель № 30078 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

14. Канюля-зонд для диагностики и лечения заболеваний слезных путей-Свидетельство РФ на полезную модель № 30079 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

15. Универсальный зонд для слезных путей - Свидетельство РФ на полезную модель № 30080 от 24.12.2002. (соавт. Б.Э.Малюгин).

16. Блокатор слезных путей - Свидетельство РФ на полезную модель № 30081 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

17. Способ измерения количества основной слезопродукции и взятия нестимулированной слезы - Патент РФ на изобретение ЯИ 2236200 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин, Э Г.Алиев).

18. Способ одномоментного хирургического лечения инволюционных изменений слезной точки и слезного канальца, сочетанной с возрастной катарактой и имплантации ИОЛ - Патент РФ на изобретение ЯИ 2234896 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

19. Способ одномоментного лечения рубцовых поражений слезного канальца сочетанных с катарактой и имплантации ИОЛ - Патент РФ на изобретение ЯИ 2234897 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

20. Способ проведения хирургического разреза при глаукоме сочетанной с ССГ- Патент РФ на изобретение ЯИ 2234898 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

21. Способ одномоментного хирургического лечения синдрома сухого глаза, сочетанного с катарактой и оперированной нестабилизированной глаукомой и имплантации ИОЛ - Патент РФ на изобретение ЯИ 2234899 от 24.12.2002 (соавт. Б.Э.Малюгин).

22. Способ одномоментного хирургического лечения птеригиума, сочетанного с синдромом сухого глаза Заявка на Патент РФ № 2004118688 с приоритетом от 22.06.2004 (соавт. Х.П.Тахчиди, Б.Э.Малюгин).

23. Способ определения дифференциальных показаний к операциям по усилению и замедлению оттока слезной жидкости Заявка на Патент РФ № 2004118689 с приоритетом от 22.06.2004 (соавт. Х.П.Тахчиди, Б.Э.Малюгин).

Биографическая справка

Аскерова Севиндж Мустаджаб кызы родилась в 1968 году в Баку.

В 1985 году с отличием окончила среднюю общеобразовательную школу в г. Баку.

В 1991 году окончила 1-й лечебно-профилактический факультет Азербайджанского Государственного Медицинского Университета им. Н.Нариманова по специальности «хирургия» с дипломом отличия.

В 1992 г. окончила интернатуру в Азербайджанском Научно Исследовательском Институте глазных болезней по специальности «офтальмология».

В 1993 - 2001 г. работала на кафедре глазных болезней Института Усовершенствования врачей им. А.Алиева. Будучи ассистентом кафедры, вела учебно-педагогическую деятельность, занималась хирургическим и терапевтическим лечением офтальмологических больных, по плану НИР кафедры занималась проблемами дакриологии.

1997 году защитила кандидатскую диссертацию по теме «Новые способы хирургического лечения больных при патологии слезной точки и латеральной трети слезного канальца».

В 2002 году заняла первое место на конкурсе Интернет проектов по медицине международной организации 1АТР и, выиграв грант, в качестве первого этапа создала сайт по охране зрения.

В 2001-2004 гг. являясь соискателем ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова работала на должности доцента и и.о. заместителя руководителя по учебно-клиническим вопросам Глазного центра Объединенной Больницы Нефтеразведчиков.

1 6 ФЕ8 ÎC35

1591

Оглавление диссертации Аскерова, Севиндж Мустаджаб кызы :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Слезный аппарат глаза и особенности его функционирования.

1.2 Классификация и частота заболеваний слезных органов.

1.3 Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний слезных органов и нарушения стабильности слезной пленки.

1.4 Методы диагностики заболеваний слезных органов.

1.5 Лечение заболеваний слезных органов.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Аскерова, Севиндж Мустаджаб кызы, автореферат

Социальная значимость проблемы распространенности заболеваний слезной системы (СС) подтверждается их большим удельным весом среди общей патологии глаза. По данным многих авторов более одной трети всех офтальмологических больных составляют пациенты с заболеваниями слезных органов (СО). Последние возникая в наиболее трудоспособном возрасте, представляют постоянную угрозу для органа зрения, затрудняют выполнение ряда производственных процессов, ограничивают выбор профессии, могут быть причиной хронического воспаления конъюнктивы, флегмоны, наружного свища слезного мешка, поражения роговицы, флегмоны орбиты, септикопиемии, ранней инвалидизации пациентов работоспособного возраста. По сообщениям ряда авторов, удельный вес патологии только слезоотводящих путей у лиц работоспособного возраста от 29 до 60 лет, составляет от 71 до 85,4%. Любая патология СС, приводящая к нарушению стабильности слезной пленки (СП), может служить пусковым механизмом для воспалительного процесса переднего отрезка глаза (ПОГ) (Черкунов Б.Ф., 1975; Белоглазов В.Г., 1979; Султанов М.Ю., 1983; Малиновский Г.Ф., 1991; Душин Н.В., 2002; Слонимский Ю.Б., 2002).

СП является основным продуктом функционирования СС, комплексной жидкой структурой, покрывающей коныонктивальную и роговичную поверхности глаза. Она периодически восстанавливается с целью поддержания непрерывного покрытия, являясь при этом идеальной поверхностью для преломления световых лучей. Граница "СП- воздух" имеет самую высокую во всей оптической системе глаза силу рефракции, поэтому даже незначительные нарушения целостности СП могут сильно снизить остроту зрения (Van Haeringen N.J. 1981; Chandler J.,Gillette Т., 1983; Holly F.J. 1987; Dohlman C.H.I987).

На фоне важнейших достижений офтальмологии, связанных в основном с широким внедрением микрохирургической техники, в решении многих вопросов лакримальной патологии успехи более скромны. Даже опытные врачи, владеющие сложными глазными операциями, становятся беспомощными, сталкиваясь с хирургической патологией СО (Поляк Б.Л., 1940; Тихомиров П.Е., 1949; Похисов Н.Я., 1958; Золотарева М.М., 1964; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Черкунов Б.Ф., 2001; Tabbara К., Sakuragi S., Hall J., Frey В., 1982; Nishida Т., Nakagawa S., Awata Т., Tani Y., Manabe R., 1983; Kurihashi K.,1987).

Несмотря на то, что диагностикой и лечением патологии СО занимаются более 130 лет, единого суждения в вопросах этиологии и патогенеза, частоты встречаемости данной патологии, последовательности в методах диагностики и лечения до настоящего времени не существует. В целом, арсенал диагностических методов достаточно велик. Однако рациональный выбор их в сочетании с правильным анализом результатов неосуществим без показателя СС, отражающего состояние лакримального аппарата в целом. Неизвестен способ стандартизованного многоуровневого алгоритма оценки лакримального статуса на ранних стадиях изменения. Существующие специфические тесты только в 34-64% случаев авторам позволяют выявить группы риска при ранних патологических изменениях СС, отмечаются трудности в определении характеристик рефлекторной слезопродукции, разные методики проведения и оценки результатов не позволяют стандартизировать полученные результаты.

Известно, что патология горизонтального отдела слезоотводящих путей является причиной эпифоры в 86% случаев (Тихомиров П.Е., 1959; Рождественский М.В., 1967; Султанов М.Ю.,1997). Однако основные достижения дакриохирургии связаны лечением вертикального отдела слезоотводящих путей. В то время как при дакриоциститах выздоровление после операций достигается в 95-100 % случаев, при более часто встречающихся заболеваниях слезного канальца и их комбинированных нарушениях реабилитация больных достигается только в 25-30% (Султанов М.Ю., 1979; Белоглазов В.Г., 1980; Джаруллазаде Ч.Д., 1989; Zapala J., Bartkowski A.M., Bartkowski S.B. 1992).

Показаниями для активации слезооттока (за счет укорочения слезного канальца) по данным одних авторов являются функциональные показатели слезоотводящего аппарата, по данным других - субъективные жалобы больного на слезотечение. Одни дакриологи при наличии любой облитерации нижних слезных канальцев или их устья протяженностью более 2 мм предлагают разрешать проблему хирургически, так как по их данным 80% слезы проходит по нижнему слезному канальцу. Другие авторы считают, что более интенсивный отток слезы через верхний каналец встречается чаще, чем через нижний; поэтому при нарушении проходимости нижнего канальца никаких вмешательств на нем производить не следует (Белоглазов В.Г., 1997; Черкунов Б.Ф., 2001; РаэЬЬу Я. С. КаШЬиш I. Е., 1979; БогЬгЬасЬ Я.К., Агк^ Я.А., 1985). Показания и противопоказания к оперативному усилению оттока СЖ и интубации слезных канальцев при их рубцовых поражениях нередко противоречивы. Повышение эффективности, упрощение техники и снижение травматичности, сокращение послеоперационного лечения рубцовых изменений слезных канальцев являются актуальными вопросами, интересующими дакриологов. Профилактика ятрогенных поражений слезных органов при их инструментальном обследовании требует щадящего, дифференциального подхода и конструирования соответствующих инструментов (Колесникова Л.Н., Пестова Э.А., 1987; Султанов М.Ю., 1993; АгпоихМ., 1983).

Усовершенствование методов интубации слезных путей является актуальной задачей, решить которую пытаются различными способами, в частности пересадкой верхнего слезного канальца, кровеносных сосудов, проведением через просвет слезного канальца шелковых, кетгутовых, полимерных, полиэтиленовых нитей, конских волос, ретроградным зондированием слезного канальца с вставлением в него акриловой канюли, силиконовой трубки и т.д. Широко применявшиеся полимерные материалы, травмируя эпителиальный слой слезных канальцев, коньюнктивы, роговицы нередко вызывают аллергические реакции, асептическое воспаление, образование интубационных гранулем и другие осложнения. По данным литературы даже при благоприятном исходе операции интубации нельзя рассчитывать на полноценное восстановление эпителиального барьера, а, следовательно, и его транспортной функции в системе слезоотводящих органов. Попытки найти более подходящий материал продолжаются и в наши дни. Преждевременное самопроизвольное выпадение имлантата требует разработки способов его фиксации. Выбор метода интубации и сроки оставления интубационного материала в зависимости от вида, протяженности и сочетанности патологического процесса, от индивидуальной характеристики СС остаются не систематизированными (Carroll R.P., 1989; Murube J., Murube E. 1996).

Создание временных или постоянных условий для сокращения оттока СЖ является одним из важных направлений в терапии синдрома сухого глаза (ССГ). Однако по настоящее время нет единого подхода и мнения о показаниях к окклюзии. Неадекватная тактика блокирования слезных точек и канальцев при нарушении слезопродукции увеличила количество пациентов с ятрогенными поражениями слезных канальцев, известные модели обтураторов не предупреждают травмирование тканей слезной точки, прилегающей коньюнктивы века и роговицы, дислокацию обтуратора в просвет слезного канальца. Выраженное слезотечение нередко становится результатом лечения ССГ методом обтурации слезных точек и канальцев (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002; Jones L.T,1966; Lemp М.А.,1987).

Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена также большой распространенностью индуцированных видоизменений структуры СП среди пациентов с патологией ПОГ. Коньюнктивальный мешок с его слезным ручейком, слезным мясцом, полулунной складкой и слезным озером являясь промежуточным звеном между слезопродуцирующим и слезоотводящим отделами, является общим между СС и ПОГ, часто становится мишенью для основных воспалительных и инфекционных процессов.

Внутриглазные операции, послевоспалительные рубцы конъюнктивы, фиброзной оболочки образуя новые анатомические взаимоотношения в глазу, нередко нарушают физиологический баланс СС. Успехи современной офтальмохирургии и фармакотерапии не только не снимают вопрос профилактики нарушения стабильности СП, но и обозначают новые проблемы, связанные с влиянием индуцированных нарушений в результате хирургических вмешательств и инстилляций глазных капель на функциональные исходы лечения (Чеглаков Ю.А. 1976; Н. С. Зайцева 1987; Жабоедов Г.Д., Киреев В.В, 1994; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998; Куренков В.В, 1999; С. Н. Федоров, Ходжаев Н.С.2000; Тахчиди Х.П., 2001; Малюгин Б.Э.2001).

Формулирование факторов риска нарушения стабильности СП, дифференциальная диагностика, показания к так называемой ранней предупреждающей терапии, изучение возможностей одномоментного устранения или усовершенствование методов поэтапного лечения сочетанных поражений СО и ПОГ, являясь актуальными как для офтальмологов, занимающихся реконструктивными операциями ПОГ, так и для окулистов, занимающихся хирургическим лечением вспомогательного аппарата глаза, требуют комплексного подхода в решении названных проблем (Reim М. et а\ 1967; McDonald М.1967; Yillette Т.Е. et al, 1980; Lemp M.A., 1987; Holly F.J., 1987; Serakan С., Janosik J., 1991; Maitchouk D.Y., Varnell R.J., Beuerman R.W., Yan. J, 1996; Kanski J., 1999; Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., 2000).

Под этой системой мы подразумеваем, выявление факторов риска, раннюю дифференциальную диагностику, разработку комплекса высокоэффективных щадящих вмешательств и специального инструментария, приспособленного для лечения наиболее сложных видов нарушения слезоотведения и баланса притока-оттока слезной жидкости, обеспечение мер профилактики осложнений у больных с сочетанными поражениями слезного аппарата до операции, в ходе ее выполнения и в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

2. Определен патогномоничный критерий — коэффициент баланса СС, способ его вычисления и градации нарушений, присущие той или иной этиологии дисбаланса СС. Доказано, что определение состояния баланса СС является ключевым методом прогнозирования послеоперационных осложнений связанных с вторичным нарушением стабильности СП у больных с сочетанной патологией СС.

4. Разработана технология устранения первичной и индуцированной патологии СС включающая тактику хирургического вмешательства, обеспечивающая адекватный выбор операционных разрезов, профилактику операционных и послеоперационных осложнений в результате травмирования СО, оптимальную конструкцию имлантатов для слезоотводящих путей, инструментальное обеспечение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

•На большом клиническом материале (5048 пациентов, 5972 глаз) осуществлен корреляционно- статистический анализ функциональных параметров СС, изучена их взаимозависимость. Многоплановыми исследованиями в различные сроки до и после операций на вспомогательном аппарате и ПОГ доказано, что показатель коэффициента баланса (КБ) является отражением состояния СС в целом.

•Предложенная суммарная оценка клинико-функциональных параметров при первичной и индуцированной патологии СС позволила оценить тяжесть патологического процесса, определить объем и выбрать тактику хирургического лечения, прогнозировать операционные и послеоперационные осложнения, отдаленные результаты проведенных операций. Доказано, что состояние баланса СС является ключевым методом прогноза послеоперационных осложнений у больных с сочетанной патологией СС.

•Результаты исследований позволили рекомендовать раннюю коррекцию дисбаланса СС при сочетанных поражениях СО.

•Разработанные показания к выполнению одномоментных операций при Рубцовых изменениях горизонтального колена и ССГ в ранних стадиях дисбаланса СС; поэтапных хирургических вмешательств на СО и ПОГ при запушенных стадиях дисбаланса СС, наличии патогенной микрофлоры и патологии вертикального колена слезоотводящих путей, фактически являются методическим руководством по оказанию практической помощи при сочетанной патологии СС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. Предложенная конструкция инструментов и имплантатов для слезоотводящих путей обеспечивают минимизацию осложнений, связанных с ятрогенным поражением слезного аппарата.

5. Научно-обоснованные методы коррекции состояния СС позволяют улучшить состояние баланса между ее звеньями, предупредить или свести к минимуму осложнения послеоперационного периода, связанные с вторичной нестабильностью прероговичной СП.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на НПК, посвященной 60-летию АзГИУВ им. А.Алиева (Баку, 1996), на НПК, посвященной 75-летию со дня рожд. акад. З.А.Алиевой, АзГИУВ, АМУ, Баку, 1998, на Республиканской научной конференции "Достижения медицинской науки и практического Здравоохранения Азербайджана", (Баку, 1999, 2000), на НПК "Актуальные вопросы офтальмологии" поев. 100-летию НИИ им. Гельмгольца, Москва 2000, VI Международном офтальмологическом конгрессе «Иммунореабилитация органа зрения» Израиль 2000; Tenth National congress of ophthalmology, Tehran, 2000, научно-практической конференции посвященной 50-летию ОБН, Баку, 2001; на XIII Конгрессе Европейского общества офтальмологов (SOE), 2001 (Стамбул, Турция); XI National congress of ophthalmology, 2001 (Teheran, Iran), II Iranian Intern, congress of ophthalmology (Teheran, Iran) 2002, X съезд офтальмологов Украины 2002, Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии 2002 (Москва), XXXVI. National Ophthalmology Congress, Istanbul, 2002, XXXVII National Ophthalmology Congress, Ankara, 2003, на НПК «Федоровские чтения - 2003», «Федоровские чтения - 2004», на НКК МНТК, 2003, 2004.

Публикации

Основные материалы и результаты диссертации отражены в 61 научном труде.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное хирургическое лечение первичной и индуцированной патологии слезной системы"

ВЫВОДЫ

1.2. Установлено, что при экзогенных кератитах превалирует поражение слезоотводящего аппарата, при эндогенных и нейропаралитических — слезопродуцирующего аппарата. Во всех остальных случаях комбинированные патологии слезных органов встречаются в абсолютном большинстве случаев.

1.3. Выявлено, что системно-органные поражения являются частой причиной развития первичных, экзогенные нарушения — вторичных поражений, при этом показатели суммарной недостаточности остаются самыми высокими при комбинированных поражениях слезной системы

1.4. Изучение частоты встречаемости вторичной недостаточности СП позволило сделать вывод о том, что экстракция катаракты через заднелимбальный разрез индуцирует максимальные изменения послеоперационной недостаточности стабильности СП в позднем послеоперационном периоде. Изучение зависимости динамики показателя КБ от методики выкраивания коньюнктивального лоскута позволило сделать вывод о том, что проведение разреза в 4-5 мм от лимба, т.е. в зоне наименьшего нахождения муцинпродуцирующих клеток, выкраивание одномоментного теноконьюнктивального лоскута эксцентричного лимбу, позволяющего отказаться от использования каутера, соответствующая шовная фиксация, не раздражающая окружающие ткани позволяет избежать ятрогенного влияния проведенного разреза на слезопродуцирующий аппарат и, следовательно, исключить вторичное нарушение стабильности СП. 1.5.Посредством проведенного корреляционного анализа функциональных показателей слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов была доказана основополагающая роль слезных канальцев в регуляции стимулирования слезопродукции по обратной связи, и выявлено, что патология горизонтальной части слезоотводящего аппарата часто является патогенетическим фактором, нарушающим стабильность слезной пленки.

3.2. Стандартизованный многоуровневый алгоритм оценки лакримального статуса при сложной и сочетанной патологии слезных органов в зависимости от значения коэффициента баланса позволил определить направленность и степень нарушения баланса притока — оттока слезной жидкости. При этом было установлено, что нормой для коэффициента баланса является значение от 0 до 0,17. Отрицательные значения коэффициента баланса, характеризуют превалирующие изменения слезопродуцирующего аппарата, значения коэффициента баланса выше 0,17 характерны для изменений баланса за счет слезоотводящего аппарата при комбинированных патологиях слезных органов.

3.3. Предложенные конструкции инструментов (зонд для введения блокатора, зонд-циркуль, системы с канюлей-зондом, универсальный зонда для слезных путей) позволили провести точную топическую диагностику поражений слезоотводящих путей и существенно сократить ятрогенное травмирование слезных канальцев.

4.1. Анализ причин нестабильной слезой пленки у пациентов с рецидивами проведенных операций на слезоотводящих путях выявил среди них большой удельный вес (75,6%) патологий переднего отрезка глаза, слезных точек, наружной трети слезного канальца и синдрома сухого глаза

4.2.Причинами рецидивов проведенных операций являлись: отсутствие системной оценки состояния слезной системы при выборе показаний к операциям усиливающим или замедляющим отток слезной жидкости; расширение слезного ручья или слезного озера в результате грубых Рубцовых изменений переднего отрезка глаза, субатрофия полулунной складки, механическое отодвигания нижнего века кистой, халазионом; нарушение техники зондирования и интубации слезных канальцев; механическая интраоперационная травма; индивидуальная непереносимость интубационного материала; недостаток формы и размеров применявшихся имлантатов; неправильное формирование новой слезной точки (рассечение слезного канальца по интермаргинальному пространству, иссечение задней стенки слезного канальца больше 1/3 его протяженности, неправильно выкроенный коньюнктивальный лоскут, грубое рубцевание); неправильное послеоперационное ведение больных.

4.3.Результаты изучения причин осложнений хирургических вмешательств на слезных канальцах позволили систематизировать профилактические меры рецидивов эпифоры и предложить хирургическую тактику усиления или замедления оттока слезной жидкости, предполагающую учет показателей коэффициента баланса, щадящее отношение к эпителиальному слою слезного канальца, конъюнктивы, роговицы и добавочным слезным железам, профилактику грануляции, дислокацию имлантатов и блокаторов.

5. Предложенная технология приготовления имплантационного материала для слезных путей с использованием капсулы хрусталика и амниотической мембраны, позволила фиксировать имлантат интраканаликулярно, предупреждать травмирование эпителиального слоя стенки слезного канальца, воспалительную реакцию вокруг имлантата.

7.1.Лечение кератитов сочетанных с патологиями слезных органов по предложенной методике дало возможность даже при кератитах с неустановленной этиологией достичь лучших результатов эпителизации, благодаря улучшению показателей коэффициента баланса, и следовательно, защитных и репаративных свойств слезной жидкости.

7.2.Разработанная техника одномоментного устранения рубцовых изменений горизонтального колена слезоотводящих путей сочетанной с патологией переднего отрезка глаза, включающая укорочение пораженного слезного канальца на одну треть при показателях коэффициента баланса меньше 0,17 и проведение пластики вновь образованной слезной точки, фиксации интубационного материала в его просвете с использованием наилучшего материала (капсулы собственного хрусталика) позволила уменьшить количество рецидивов эпифоры.

7.3. Комплексное хирургическое лечение птеригиума сочетанного с синдромом сухого глаза - одномоментное блокирование слезных канальцев силиконовой трубкой, обернутой в амниотическую мембрану, удаление птеригиума с трансплантацией амниотической мембраны, соответствующей площади области нарастания птеригиума на роговицу и протяженности поражения структур, продуцирующих муцин, благодаря учету коэффициента баланса притока-оттока слезной жидкости, возможности надежной фиксации имлантата, исключения травмирования им эпителия как слезного канальца, так и коньюнктивы и роговицы, позволил стабилизировать нарушенные показатели слезной пленки за счет увеличения основной и уменьшения рефлекторной слезопродукции, добиться профилактики рецидивов хирургического лечения птеригиума, продолжительной ремиссии синдрома сухого глаза.

9. Разработанная технология лечения первичной и индуцированной патологии слезных органов, включающая раннюю дифференциальную диагностику и предупреждающую терапию дисбаланса СС, обоснование условий и этапов хирургического лечения, выбор локализации и конфигурации разреза коньюнктивы и фирозной оболочки глаза с учетом состояния слезного аппарата в целом, инструментальное обеспечение, приготовления имлантата и вкладыша-фиксатора с обертыванием биоматериалов, трансплантацию амниотической мембраны, соответствующей протяженности поражения структур, продуцирующих муцин, профилактику вторичного нарушения стабильности слезной пленки позволила добиться своевременной и наиболее полной медицинской реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки состояния СС рекомендуется применять тактику обследования, включающую многоуровневую ступенчатую методику проведения клинико-функциональных исследований слезного аппарата, определение основной слезопродукции и расчет КБ, взятие нестимулированной слезы, проведение точной топической диагностики Рубцовых поражений слезоотводящих путей посредством зонда-циркуля и системы с канюлей-зондом.

2. Все лица с патологией ПОГ и вспомогательного аппарата глаза при показателях КБ <0 и КБ>0,17 необходимо дообследовать для уточнения диагноза сочетанной патологии СС и выбора метода лечения.

3. С целью улучшения показателя баланса СС при КБ <0 замедлить, а при КБ>0,17 усилить отток СЖ.

4. С целью пластики вновь образованной слезной точки, для приготовления имлантатов при длительных интубациях и блокировании слезных канальцев, при одномоментных операциях на ПОГ и СО, для профилактики заращения риностомы использовать капсулу собственного хрусталика или амниотическую мембрану.

5. Для лечения патологии горизонтального колена и ССГ рекомендуется применять разработанные и апробированные нами операции:

• технику операции активации нижнего слезного канальца при дислокации слезной точки

• технику одномоментного устранения атонического выворота нижнего века, эверсии, стеноза нижней слезной точки, сужения вертикальной части нижнего слезного канальца

• технику устранения рубцовых поражений слезоотводящих путей

• способ одномоментного хирургического лечения ССГ сочетанного с возрастной катарактой и глаукомой

• способ одномоментного хирургического лечения ССГ сочетанного с птеригиумом

6. Для лечения пациентов с заболеваниями СО сочетанных с патологией вспомогательного аппарата и наружных оболочек глаза целесообразно применение комплексного метода лечения, включающего помимо соответствующей медикаментозно — физиотерапевтической терапии и мероприятия направленные на улучшение показателя продукции-оттока СЖ, т.е. на достижение близкого к физиологичному показателя КБ.

7. При проведении хирургических операций на слезоотводящих путях использовать предложенные нами инструменты:

• Зонд для введения блокатора и интубации слезного канальца

• Универсальный зонд для слезных путей

• Модификацию ранорасширителя Финзена

• Трепанофрезу переменного диаметра

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Аскерова, Севиндж Мустаджаб кызы

1. Авербах М.И. Соустье между слезным мешком и носом как метод радикального лечения дакриоциститов // 1.Всесоюзн. съезд глазных врачей: Сб. трудов - М., 1927. - С. 225-236.

2. Авербух С.Л. Ручная фреза для просверливания костей слезной ямки //Офтальмол. журн. -I960,- №4.-С. 241

3. Авербух С.Л. Отдаленные результаты медиальной интубации слезного мешка при дакриоциститах // Офтальмол. журн. 1969. - № 6. - С. 459-460.

4. Агаева Н.Х., Фараджева Ф.С., Султанова С.М. Результаты лечения врожденных дакриоциститов у детей ретроградным зондированием // Вестн. отолорингол. 1981 - №6. - С.39-41

5. Азнабаев Б.М., Клявлин Р. Р. Результаты антеградной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М., 2000. - 4.2. -С. 189.

6. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б. Аденовирусные и хламидийные заболевания глаз Уфа, 1995 - С.112.

7. Алексеев A.A. Лечение эверсии слезных точек гальванокаустикой // Вестн. офтальмол. -1952.-№2. С. 42-43.

8. Алексеев Б.Н. Применение специального зонда при восстановительной операции на нижнем слезном канальце // Вестн. офтальмол. 1961. - № 6. - С. 80-84.

9. Алексеев Л.А., Антипова E.H. Дакриоканаликулит // Вестн. офтальмол. -1963 -№4-С. 74-76

10. Алешаев A.M. Кристаллографическое исследование слезной жидкости у больных с проникающими ранениями глазного яблока: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2003 -28 с.

11. Алешаев М.И. Хирургическое лечение непроходимости слезных канальцев // Офтальмохирургия 1995. - №2. - С.54-57

12. Алиева З.А. О состоянии переднего отрезка у работников йодового завода г.Баку Азерб. Мед. журн. - 1972. - №4 - С.43-47

13. Алиева З.А., Султанов М.Ю. Профессиональный конъюнктивит,вызванный парами стирола // Вестн. офтальмол. -1982. №6. - С. 71-73

14. Алиева З.А., Султанов М.Ю., Мирозоев Т.А. Понижение остроты цветоощущения, вызванное парами стирола и тетрахлорэтилена // Гигиенатруда и професс. Заболеваний 1985 - №2. - С. 11-13

15. Алиева З.А., Султанов М.Ю., Тагизаде Н.С. Способ формирования слезной точки при ее атрезии // Вестн. офтальмол. 1986. - №3, С. 49-51.

16. Алиева З.А., Султанов М.Ю., Талышская С.А., Тагизаде Н.С., Мирзоев Т.А. Профилактика и лечение повреждений глаз при хроническом воздействии на организм паров стирола и тетрахлорэтилена Баку: МЗ Азерб. ССР, АН Азерб. ССР -1986

17. Амансахатов Ш.А., Артыков A.A., Эзизова Г. и др. // Вестн. офтальмол. 1998. - №1. - С.25-27

18. Анджелов В.О., Кричевская Г.И., Хилько С.Н. и др. Иммуноферментная диагностика аденовирусных заболеваний глаз// Вестн. офтальмол. 1988 - №6. С. 75-77.

19. Архангельский В. И. Профилактика рецидивов непроходимости вновь образованного оттока из слезного мешка после операции дакриоцисториностомии // Офтальмол. журн. -1951.-№3.-С. 137-138.

20. Асламазова А.Э. Хрургическая коррекция травматических повреждений внутреннего угла глазной щели: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1998- 27 с.

21. Астахов Ю.С., Чачанидзе Н.Ю., Панкина О.Л. Павлова Э.Л. Результаты первичной хирургической обработки ранений нижнего века с повреждением слезного канальца // Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты. М., 1966. - С. 20-21.

22. Астахов Ю.С., Чачанидзе Н.Ю., Атласова Л.К. К вопросу охирургическом лечении посттравматического дакриоцистита // «Боевые повреждения органа зрения»/ Научн. конфер., посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. Б.Л. Поляка: Материалы СПб, 1999.- С. 125-126.

23. Афонькин В.Ю., Калиновский К. П., Сенатова О. С. Способ хирургического лечения стриктуры слезных канальцев // I Евроазиатская конф. по офтальмохирур.: Материалы.-1998.-С. 177.

24. Бабадустов Д.М. Материалы по лечению гнойных заболеваний слезного мешка по данным лечебных учреждений некоторых областей Узбекистана//Автореф. дис. .канд. мед. наук. Самарканд - 1976, 24 с.

25. Багров С.Н., Зуев В.К., Козлова Т.В., Амстиславская Т.С. Применение лечебных коллагеновых покрытий для роговицы при кератотомии// Офтальмохирур.- 1989 №3-4- С. 34-38.

26. Багров С.Н.; Козлова Т.В.; Амстиславская Т.С. Применение коллагеновых покрытий после антиглаукоматозных операций // Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы: Сб. науч. статей. М.- 1989- С. 39-42.

27. Бархаш С. А. О лечении дакриоциститов врожденного происхождения методом открытого зондирования // Офтальмол. журн. 1961. - № 6. - С. 371372.

28. Барцевич Б.Н. Применение канюли из акрилата при заращении слезного канальца // Вестн. офтальмол. 1957 - №1 - С.27-31

29. Бахритдинова Ф.И. Этиопатогенез, клинико-эпидемиологические особенности и лечение аллергических конъюнктивитов при поллинозах в условиях Узбекистана: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1990.-25

30. Башева Е.М. и соавт. Опыт применения препарата "Тизоль" в физиотерапевтической практике // Доктор Лэндинг - 1996. - № 4 (13), с.2.

31. Белоглазов В. Г. Клинические аспекты эндоназальной хирургии стенозов и непроходимости слезоотводящих путей: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -М., 1979.

32. Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей / Методические рекомендации. М., 1980. - 23 с.

33. Белоглазов В. Г., Атькова E.JI. и др. Интубация силиконом при начальных формах дакриоцистита // Офтальмол. журн. 1992. - № 2. - С. 8283.

34. Белоглазов В. Г., Атькова E.JL, Малаева JT.B. и др. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных с силиконовыми имплантатами // Вестн. офтальмол. 1998. - № 5. - С. 29-32.

35. Березииская Д. И. Операция против эверсии нижней слезной точки // Вестн. офтальм. -1948.-№3.-С. 38-39.

36. Боброва Н.Ф., Верба С. А. Модификация закрытого зондирования при врожденной непроходимости слезно-носовых путей // Офтальм. журн. 1996. - № 1. - С. 60-62.

37. Боиштяну В.Г., Пахомова А.И. Восстановление слезоотведения при заращении слезоотводящих путей. Кишинев, 1974. - 108 с.

38. Бокштейн Ф.С. Хирургическое лечение слезопроводящих путей. М,-Л., 1929. - 164 с.

39. Бржевский В.В. Слезная жидкость в диагностике некоторых повреждений и заболеваний глаз: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1990. -23 с.

40. Бржеский В.В. Диагностика и лечение синдрома «сухих глаз» климактерического генеза // Матер. 11-й науч. конф. молодых ученых и специалистов академ 1990. С.73.

41. Бржеский В.В. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза»: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1998 - 40 с.

42. Бржеский В.В., Гладких А.Ф. Современные возможности диагностики и медикаментозной терапии послеожоговых нарушений стабильности слезной пленки повреждения органа зрения у детей. СПб., 1991. - С. 82— 87.

43. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром "сухого глаза". СПб.: "Аполлон", 1998.-96 с.

44. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероздиагностика, клиника, лечение). — СПб.: "Сага", 2002. 142 с.

45. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром "сухого глаза": современные аспекты диагностики и лечения // Синдром сухого глаза. 2002. - №1. — С. 3— 9.

46. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. М.: Медицина, 1993. - 239 с.

47. Бродский Б.С. К вопросу техники при дакриоцисториностомии // Офтальм. журн. -1953. -№3.-С. 174-175.

48. Бугаева И.В. Вопросы диагностики, клиники и лечения дакриоцистита новорожденных: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ставрополь, 1968. - 24 с.

49. Буратто JI. Хирургия катаракты. Пер. на рус. Лисочкина А., Малаева В. Fabiano editore, 1999. - С. 473 .

50. Вайнштейи Е.С., Мирзаавакян И.И., Аветисян А.Б. Новая методика исследования слезоотводящих путей рентгенокинедакриоцистография // Вестн. офтальм. -1982. - № 1. - С. 56-57.

51. Васильев А.Н. Низкоинтенсивная лазеротерапия в комплексном лечении больных герпесвирусными поражениями переднего отдела глаза в амбулаторных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002.

52. Васильев В.И. Клинико-иммунологические нарушения при болезни Шегрена: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1980. 26 с.

53. Васильева С.Ф. Перемещение верхнего слезного канальца в нижний конъюнктивальный свод при отсутствии или заращении нижнего канальца // Офтальм. журн. 1967. - № 2. -С. 144-145.

54. Вахова Е.С. Применение новых лекарственных средств в лечениехламидийных заболеваний глаз: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1994.24 с.

55. Верба С.А., Боброва Н.Ф. Восстановление проходимости слезно-носовых путей методом их временной интубации // Офтальмол. журн. 1995. - № 2. - С. 98-99.

56. Волков В.В. Принципы сортировки и этапного лечения при ожогах //Воен.-мед. журн. 1972. - № 7. -С. 23—29.

57. Волков В.В., Бржеский В.В., Гладких А.Ф. Диагностика и лечение синдрома глаз» ожоговой этиологии // Офтальмол. журн. 1990. - № 6. - С. 328—330.

58. Волков В.В., Бржеский В.В., Гладких А.Ф., Сорокин АЛ. Полимерные соединения в протезировании слезной пленки // Пятое всесоюзное совещание по полимерным оптическим материалам: Тез. пленарных и стенд, докл. Л., 1991. - С. 56—57.

59. Волков В.В., Шиляев В.Г. Общая и военная офтальмология. Л., 1980, с.81-83

60. Волков В.В. Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия. Л., 1975.- 104 с.

61. Волоховская З.П. Морфологические признаки прексероза конъюнктивы переболевших трахомой // Проблемы патогистологической диагностики глазных болезней. М., 1978. - С. 65—66.

62. Вольфсон М.И., Марьясис С.И. Лечение дакриоциститов новорожденных и грудных детей // Вестн. офтальм. 1956. - № 3. - С. 15-17.

63. Воронцова Т.Н. Выбор оптимальных способов введения антибактериальных препаратов больным с травмами органа зрения // Повреждения органа зрения у детей СПб., 1991. - С. 18-25.

64. Воронцова Т.Н. Способ определения концентрации антибиотиков в слезе и в средах травмированных глаз // Повреждения органа зрения у детей. СПб., 1991 С. 15-18.

65. Гашимова Н.Ф. Сравнительная оценка результатов различных разрезовпри экстракции неосложненных травматических катаракт у детей (клинико-эксперимеитальной исследование), Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Баку, 1997-22 с.

66. Горгиладзе Г. У., Коган Б.М. Новый способ лечения сухого кератоконъюнктивита при синдроме Съегрена //Офтальмол. журн. 1996. - С. 38-40.

67. Горинова М.Н., Рыбников Р.К. Вирусные и аллергические заболевания глаз. Чебоксары, 1973. - с. 117

68. Григорьева В.И., Шелаева З.П. К вопросу об этиологии и лечении дакриоциститов в детском возрасте // Офтальм. журн. 1968. - № 3. - С. 209212.

69. Григорян М.Б. Исходное состояние придаточного аппарата глаза и возможные осложнения при назначении мягких контактных линз Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2003. -26 с.

70. Грицюк С.Н. Зонд-канюля для восстановления проходимости слезоотводящих путей у детей //Офтальмол. журн. 1971. - № 7. - С. 551 -552.

71. Грицюк С.Н. Диагностика и раннее консервативное лечение врожденных дакриоциститов у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Львов, 1972.

72. Грищенко C.B. Патогенетические механизмы развития жировых грыж век и восстановительное лечение после блефаропластики: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2001. -22 с.

73. Гундорова P.A., Брикман И.В., Ибадова С.И. и др. Содержание фибронектина во влаге передней камеры глаза у человека // Вестн. офтальмол. 1988. - Т. 104, № 1. - С. 36-39.

74. Дамбите Г.Р. Пластическое восстановление слезоотводящих путей верхним слезным канальцем //Офтальмол. журн. 1965. - № 1. - С. 75-77.

75. Данилов A.B., Васин Л.Н., Фролов Ю.А. Метод дакриоскопии в диагностике и лечении патологии слезоотводящих путей // VI Съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. -M., 1994.-С. 361.

76. Демин Ю.А., Лымарь И.Л., Строна В.И, Предварительные результатыиспользования криоконсервированного амниона в лечении заболеваний роговицы // X съезд офтальмол. Украины (Одесса, 28-30 мая 2002 г.): Тез. докл .- С. 30.

77. Деринг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний слезоотводящих путей. -М.: Медицина, 1956.-60 с.

78. Джарулла-заде Ч.Д. Силиконовые материалы в реконструктивной хирургии переднего отдела глаза и его защитного аппарата // Автореф.док.мед.нак. -М. 1989.

79. Дмитриев Т.А. Болезни век и конъюнктивы Красноярск, 1962 - С. 526.

80. Дмитриева A.A.- В кн.: Учебник глазных болезней, М., 1963, с. 141-143.

81. Душин Н.В., Азибекян А.Б., Али Ахсан М. Лечение патологии слезоотводящих путей с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера// Вестник офтальмол. 2002. - № 2. - С.15-17.

82. Егоров Е.А., Калинин Н.И., Киясов А.П. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы // Вестн. офтальмол. -1999 т. 115, №6. -С. 13-16.

83. Егорова Г.Б. Повышение толерантности к жестким контактным линзам с помощью солкосерила // Офтальмол. журн,- 1983 №4.- С. 198- 200.

84. Еналиев Ф.С. Наш опыт операции дакриоцисториностомии в модификации, предложенной Б.Ф. Черкуновым // Офтальм. журн. 1970. - № 5. - С. 393-394.

85. Еременко А.И., Гончаренко Н.И. Наружная дакриоцисториностомия с временным аллодренированием соустья // «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты »/ Научн. практ. конф.: Материалы. -М.,1996 С. 19-20.

86. Ерескин H.H., Козлова Е.Е., Миевич О. Модификация антиглаукоматозной операции непроникающего типа // «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» / 2-я Всерос. Научн.-практ. конф. молодых ученых : Тез. докл. М., 1991 - С. 52-53.

87. Ерлышев П.А. Операция активизации верхнего слезного канальца принеустранимом нарушении функции нижнего канальца // Вестн. офтальм; -1958. № 1. - С. 36-39.

88. Жабаедов Г.Д., Заика И.Н., Скун T.J1., Киреев В.В.// Вестн. офтальмол. -1996. Т. 112, № 2. - С.48-50

89. Жабоедов Г.Д., Киреев В.В.// Диагностика.и лечение дефицита слезы // Офтальмол. журн. 1994. - № 4. - С.245-25 В

90. Завгородняя В. П., Сова Е.В. Результаты диагностики патологии слезоотведения методом дакриосцинтиграфии // Офтальм. журн. 1990. - № 2.-С. 102-103.

91. Завьялов И. А. Некоторые хирургические вмешательствам на слезных путях при облитерации их верхнего отдела: Автореф: дис. . канд. мед. наук. -Л.,. 196 Г.

92. Зайцева Н.С., Кацнельсон JI.A. Увеиты М.: Медицина, 1984. - С. 319.

93. Зайцева Н.С., Муравьева Т.В., Сленова О.С. Иммунологические обоснования к диспансерному наблюдению больных с рецидивами офтальмогерпеса // Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями глаз Свердловск. 1987. - С. 75-81.

94. Захаров А. П., Панфилов Н.И. Как облегчить процедуру промывания слезоотводящего канала?// Офтальм. журн. 1966. - № 2. - С. 159.

95. Ибадова С.И., Исаева Р.Т. Изучение влияния фибронектина на репаративные процессы в роговице // Профилактика осложнений травм органа зрения. М., 1988. - С. 46-47.

96. Иванова Е. М. 1200 случаев операций наружной дакриоцисториностомии // Юбилейный сборник, посвященный, 40-летию научной деятельности профессора М.И. Авербаха. -M.-JI.,-1935.-C. 160-177.

97. Индейкин. E.H. О хирургическом? лечении неустранимого нарушения ;функции нижнего слезного канальца // Офтальм. журн. 1969. - № 7. - С. 542543.

98. Исмаилов М. И. Комплексная методика профилактики индуцированных аберраций оптической системы глаза при интраокулярной коррекции афакии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999 - 25 с.

99. Исмаилов М. И. Исследование роли аберраций оптической системы глаза в офтальмохирургии: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 2003 - 48 с.

100. Кайнарбаева КА Клиническая оценка роли некоторых иммунологических и биохимических показателей у больных с герпетическим кератитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М.,1983.- 18с.

101. Каллахан А. Хирургия глазных болезней /Пер. с англ. М., 1963. -487 с.

102. Кандидо до Сильва. Новая техника оперативного лечения сужений слезно-носового канала// Офтальм. журн. 1958. -№2. - С. 121-123.

103. Каневская М.З., Слободина Г.А., Крель A.A., Чичасова Н.В. // Побоч. действие лекарств, веществ. — 1989. №11. - С. 1-18

104. Канторович Ю.И. К методике проведения канальцевой пробы // Вестн. офтальмол.- 1961. № 2. -С. 53-55.

105. Капаева В.Г., Андреев Ю.В. Современные аспекты хирургической техники лазерной экстракции катаракты // «Современные технологии хирургии катаракты» / V Междун. науч.-практ. конф.( ГУ МНТК, Москва, 5-6 ноября 2004 г.): Сб. труд. 2004 - С. 171-178.

106. Каримов М.Ю, Кудояров Р.Г., Байбурин H.A. Клинико-лабораторная оценка бактериальной и грибковой флоры у лиц, носящих контактные линзы // Офтальмол. журн. 1983. - № 4. - С. 203-205.

107. Каримова М. X. Клинико-патогенетические аспекты некоторыхвоспалительных заболеваний глаз в зависимости от индивидуальных особенностей организма: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Ташкент, 2003 -38 с.

108. Касавина Б.С., Кузнецова T.J1. О диагностической ценности биохимических исследований слезной жидкости в офтальмологии// Вестн. офтальмол. 1978. - №5. - С.79-82

109. Каспаров A.A., Полунина Е.Г. Эффективность пролонгированного слезозаменителя "Офтагель" при транзиторном синдроме "сухого глаза" после кератопластики // Рефрак. хирур. и офтальмол. 2002. - Т.2. - №1.-С. 50-53.

110. Катаев М.Г. Филатова И. А. Хирургическая тактика при обработке медиальных разрывов век // Вестн. офтальмол. 1992. - № 2. - С. 47-50.

111. Кашникова О. А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000 - 23 с.

112. Киселев Г.А., Лебедев О.И. Инструмент для восстановления поврежденных слезных канальцев // Офтальмол. журн. 1986. - № 5. - С. 318.

113. Киселева З.М., Зубарева Т.В. О содержании катехоламинов в слезной жидкости здоровых и больных глаукомой // Офтальмол. журн. 1974. - № 5. -С. 356—359.

114. Клявлин P.P. Трасканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия: Автореф. диссер. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. -25 с.

115. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю., Осипов A.B., Могилевцев В.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирур. 1990. - №3. - С. 44-46.

116. Козлов В.И., Ерескин H.H., Магарамов Д.А. Лазерная гониопунктура при оперированной открытоугольной глаукоме с рецидивом подъема офтальмотонуса // Лазерные методы лечения заболевания глаз/ Сб. науч. тр. -М., 1990.-С. 55-59.

117. Козлова T.B. Перспективы развития непроникающей хирургии глаукомы // «Офтальмология на рубеже веков» / Юбилейная науч. конф., поев. 80-летию проф. В.В.Волкова: Сб. трудов СПб., 2001. - С. 170-172.

118. Козлова Т.В., Узунян Д.Г. Зависимость гидродинамических показателей глаза от состояния интрасклеральных и субконъюнктивальных путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии // 4-я Между народ, конф. по офтальмол.: Тезисы. Киев, 1998 - С. 6-8.

119. Козлова Т.В.; Полонский А.К.; Черкасов A.B. Возможности интенсивного воздействия на послеоперационную регенерацию роговицы // «Лазеры и медицина» / Международ, конф. (Ташкент, 10-13 окт. 1989 г.) :Тез. докл., часть 3. 1989 - С. 28-29.

120. Кокряцкая В.И., Шнейдман С.А., ДересД.Л. Врожденные аномалии слезоотводящих путей // Вестн. офтальмол. 1979. - № 5. - С. 50-51.

121. Колесникова Л. Н., Пестова Э.М. Новая модификация формирования соустья при дакриоцисториностомии // Вестн. офтальмол. 1987. - № 1. - С. 25-27.

122. Колосов В. И. Ретроградная интубация слезно-носового канала при хроническом дакриоцистите // Вестн. офтальмол. 1979. - № 1. - С. 63-65.

123. Коркашвили Г.Л. К вопросу о расширении слезной точки //Вестн. офтальмол. -1938. Т. 13. - № 3. -С. 405-406.

124. Коротких С.А., Власов Д.В., Коротких М.Э. Лечение синдрома "сухого глаза" препаратом Офтагель // «Человек и Лекарство» // IX Российск. национ. конгресс: Тез. докладов М., 2002.-С. 228.

125. Котляр К.Е., Козлова Т.В., Lanzl I.M. Теоретические аспекты послеоперационного оттока водянистой влаги при проведении некоторых антиглаукомных операций // «Биомеханика глаза» / 3-ий семинар: Сб. трудов. М. - 2002 - С. 87-91.

126. Краснов М.М. Медиальная интубация слезного мешка при • дакриоциститах//Вестн. офтальмол. -1960.-№1.-С. 16-21.

127. Краснов М.М. Операция конъюнктиводакриостомии при облитерациислезных канальцев //Вестн. офтальмол. 1961. - № 2. - С. 24-29.

128. Краснов М.М. Белоглазов В. Г. Вопросы диагностики и лечебной тактики при врожденных дакриоциститах // Офтальм. журн. 1989. - № 3. - С. 146-150.

129. Краснов М.М., Белоглазов В. Г., Пупис И. Применение силиконовых имплантатов у больных со стойкой эпифорой // Вестн. офтальм. 1992. - № 2. -С. 20-21.

130. Кторгина O.A. Грицюк С.Н. Раннее активное консервативное лечение флегмонозного дакриоцистита у детей // Офтальм. журн. 1972. - № 7. - С. 512-514.

131. Кугоева Е. Э. «Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза», Автореф. дис. . докт-ра мед. наук. М., 1997.

132. Кугоева Е.Э. Соколовский Г.А. К методике исследования базальной секреции слезы //Вестн. офтальмол. 1996.- №1.- С. 15-17.

133. Кулешов В. И. Восстановление слезно-носового канала при гнойных дакриоциститах с применением трубки из гетерогенной брюшины // Труды Кишиневского медицинского института. Кишинев, 1960. - Вып. 13. - С. 1722.

134. Куренков В.В. Эксимерлазерная коррекция зрительной оптики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 45 с.

135. Куренкова Н.В. Профилактика и лечение осложнений лазерного специализированного кератомилеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. -2000- 27с.

136. Курнабаева Ф.Ш. О патоморфологии ксерофтальмии при трахоме // Вестн. офтальмол. 1966. - № 5. - С. 64—67.

137. Лазаренко В.И., Васильев Н.И. Наш опыт профилактики рецидива непроходимости слезоотводящих путей по Б.Ф. Черкунову после операции соустья // III научн. конф. офтальмол. Сибири и Урала: Материалы -Новокузнецк, 1970. С. 185-189.

138. Лоскутов И.А. Некоторые аспекты фармакотерапии в офтальмологии // Русский медицинский журнал — 1999 . - т.7, № 1. - С .29-33.

139. Ляпина И.А. Физиология слезной железы. Л.: Медицина, 1965. -163 с.

140. Майчук Д.Ю, Куренков В.В., Кашникова O.A. // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз.- М. — 2001. С. 232-234.

141. Майчук Д.Ю., Кашникова O.A., Куренков В.В. Терапия синдрома "сухого глаза" до и после фоторефракционной хирургии. // Синдром "сухого глаза".- 2002. №2 .- С. 12-14.

142. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз // Русский медицинский журнал 2000.- Т.7, №1.-С.20-22.

143. Майчук Ю.Ф. Антибиотик Флоксал в комплексном лечении бактериальной инфекции при сухом кератоконъюнктивите // Синдром "сухого глаза".- 2002. №2 .- С.21-23.

144. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М. - 1988. - 287 с.

145. Максимов В.Ю. Леонов А. В. Новиков С.Е. Эндоназальная дакриоцисториностомия // «Брошевские чтения»: Тезисы докл. конф. -Самара, 1997. С. 186-187.

146. Малиновский Г.Ф. Хирургическое лечение больных хроническими дакриоциститами с использованием дозирующего устройства и микрохирургической техники: Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1991.

147. Малиновский Г.Ф., Семак Г.Р., Сасим И.В. Реабилитация больных при травматических повреждениях слезных канальцев // «Боевые повреждения органа зрения» / Научн. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. Б.Л. Поляка: Материалы. СПб, 1999. - С. 174-175.

148. Малиновский Г.Ф., Яхницкая Л.К., Сасим К.В. Способ пластики слезных канальцев при их повреждении // «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты» / Науч.-практ. конф.: Материалы -М., 1996. С. 23-24.

149. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О. Первый опыт коррекции роговичного астигматизма при факоэмульсификации с помощью сфероцилиндрической ИОЛ// Новое в офтальмол. 2001. - № 1. - С. 15-16.

150. Марголис М.Г. Лечение слезотечения // Воен. мед. журн. - 1947. - №6. -С. 16-22.

151. Марголис М.Л, Плужниченко Б. В. Хирургия слезных органов. М.: Медицина, 1965.

152. Мицкевич Л.Д. Применение некоторых операций искусственного образования слезных путей // Здравоохранение Казахстана. 1951. - № 3. - С. 24-28.

153. Мицкевич Л.Д. О модификации дакриоцисториностомии, предложенной А. Тауми // Вестн. офтальм. 1952. - № 2. - С. 33-35.

154. Могутин Б.М. Полый спиралевидный зонд и способ восстановления проходимости поврежденных слезных канальцев // «Травмы органа зрения»: Сб. научн. труд. Ленинградок. ГИУВа.-Л., 1983.- С. 22-23.

155. Морхат В.И. Клапанные бесшовноадаптируемые разрезы фиброзной оболочки в микрохирургии глаза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Минск, 1998.-42 с.

156. Московченко К. П. "Гигантские" дакриолиты при грибковом дакриоканаликулите // Офтальмол. журн. 1985. - № 6. - С. 374-375.

157. Моторный В.В. Слезотечение и методы его устранения. Минск, 1991. -70 с.

158. Муравьева Т.В. Уровень иммуноглобулинов в слезе и сыворотке — тест и диагностики воспалительных заболеваний глаз //IV Всерос. съезд офталмол. : Тез. докл. М., 1982.- С. 245-246.

159. Мухамеджанова Г. К. Трансплантация стволовых клеток лимба при патологии роговицы (клинико-морфолигическое исследование): Автореф.дис. канд. мед. наук. Алматы, 2002. - 23 с.

160. Назирова JI.O. Сруктурные методы исследования слезной жидкости в диагностике злокачественных новообразований и воспалительных заболеваний органа зрения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2001. - 25 с.

161. Нестеров А.П. Глаукома -М. 1995.- С.214-231

162. Одинцов В.П. Анатомия слезной железы и носослезных путей// В кн.: Курс глазных болезней. М. - 1938. - С.258 - 260.

163. Орлов К.Х. К технике дакриоцисториностомии // III съезд офтальмол. Северо-Кавказского края. : Труды Ростов-на-Дону, 1931. - С. 157-160.

164. Осипов Г.Н., Погожева И.В., Стафева H.H. Неинвазивное лечение флегмоны слезного мешка // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М., 2000. - Ч. 2. - С. 201-202.

165. Панфилов Н.И. Проведение нити через слезоотводящие пути методом промывания // Офтальмол. журн. 1966. - № 4. - С. 302-303.

166. Панфилов Н.И., Алешаев М.И. Исчерпывающая хирургическая обработка отрыва нижнего века с разрывом слезного канальца // Офтальмол. журн. 1988. -№ 4. -С. 251.

167. Пеньков М.А., Пронин М.П. Новая операция при вывороте нижней слезной точки // Вестн. офталъм. -1968. № 1. - С. 74-75.

168. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения после LASIK (анализ 9000 операций) // II Росс. симп. по рефрак. хирур,: Тезисы Москва, 2000. - 18 с.

169. Петерягин O.A. Лечебное действие иммобилизованного протеолитеского фермента иммозимазы при острой ожоговой травме глаз: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Одесса, 1998 - 27 с.

170. Петрович Ю.А., Терехина H.A. Биохимия слезы и ее изменение при патологии // Вопросы мед. химии. 1990. - №3. - С. 13-18

171. Петрушина Г.Д. Каналикулиты микотической природы (по материалам Московской офтальмологической клинической больницы за период с 1979 по 1985 г.) //Вестн. офтальмол. 1985. -№ 1. - С. 62-64.

172. Пильман Н.И., Сергеева П.А. Когда можно и нужно зондировать при дариоциститах новорожденных // Офтальм. журн. 1968. - № 3. - С. 205-209.

173. Пирогов Ю.И., Бржеский В.В., Давыдов В.А., Пасхина М.Н. Иммунологический статус больных с синдромом "сухих глаз" различного генеза // Боевые повреждения органа зрения. СПб., 1993. - С. 135.

174. Полунина Е. Г. Диагностика, клинические проявления и лечение послеоперационного транзиторного синдрома «сухого» глаза у больных после кератопластики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. - 45 с.

175. Поляк Б.Л. Слезоотведение и его патология: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1940.

176. Поромова И.Ю. Комплексный подход к лечению тяжелых язвенных кератоувеитов: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Санкт-Петербург,2000,- 47с.

177. Похисов Н.Я. Заболевания слезоотводящих путей и их лечение. М.: Медгиз, 1958. -135 с.

178. Прокофьева Г.Л. Система оптимизации репаративных процессов при повреждениях органа зрения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1994. -37 с.

179. Пугачев А. И. Сканирующий гелий-неоновый лазер в комплексном лечении посттравматических кератитов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2000. - 24 с.

180. Раднот М.,Галл И. Рентгенодиагностика заболеваний слезоотводящих путей / Пер. с венгр. Будапешт, 1969. -196 с.

181. Расулкулиев У.Л. Организация активного о выявления лиц с гипофункцией слезного аппарата // 1-й съезд офтальмологов респ. Средней Азии и Казахстана: Тез. докл.Ашхабад 1978. Т. 1. - С. 78—80.

182. Рейтузов ВА., Бржеский В.В. Способ микрокристаллографического исследования слезной жидкости // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологическихисследованиях и клинической практике. Л., 1990. - С. 74—75.

183. Рождественский М.В. Причины и лечение слезотечения //Офтальмол. журн. -1967. № 2. - С. 130-132.

184. Розсивал Л., Юран И., Вижда И. Сцинтиграфия слезоотводящих путей // V Всесоюзный съезд офтальмологов: Тезисы докладов. М., 1979. - С. 166167.

185. Рыкун B.C., Экгардт В.Ф., Ибатуллин P.A. Лечение врожденного дакриоцистита временной интубацией силиконовой трубки // Офтальмол. журн. 1993.-№4.-С. 215-217.

186. Рябошапко М.Н. Операция образования слезной точки в задней стенке канальца при слезотечении // Вестн. офтальмол. 1952. - № 2. - С. 43-44.

187. Саад Ельдин Н. М. Анализ причин и меры предупреждения развития рецидивов после дакриориностомий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. - 24 с.

188. Саксонова Е. О., Янчевская В.Н. О дубликатурах слезного мешка // «Травмы глаз»/ Ученые записки НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. -Вып. 9. М., 1964. - С. 393-398.

189. Сальникова К.Д., ПортиоваТА. Содержание сахара в слезе у здоровых и больных сахарным диабетом // Здравоохранение Казахстана. 1982. - № 12. -С. 70—71.

190. Слепова О.С., Выренкова Т.Е., Севрюков И.И.// V Всерос. Съезд офтальмол. : Тез. докл. -М., 1987. С. 190-192

191. Слонимский Ю.Б., Чернакова Г.М., Корецкая Ю.М. Применение препарата Видисик в лечении синдрома "сухого глаза" // КОФ 2002 - том 3, № 2 Medline.

192. Сомов Е.Е., Бржеский В;В. Ускоренный и упрощенный способ диагностики повышенной концентрации глюкозы в слезной жидкости больных сахарным диабетом // Лаб. дело. 1985. - № 9. - С. 533-534.

193. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Способы диагностики фильтрующих перфораций роговицы травматической природы // Повреждения органазрения. Л., 1989. С. 30—34.

194. Сомов Е.Е., Бржеский В.В.Слеза. -Санкт-Петербург: Наука, 1994-155 с.

195. Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И. Защитные факторы слезной жидкости у здоровых и больных людей // Офтальмол. журн. 1991. - № 2. -С. 113—117.

196. Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Смольянинова Т.В. и др. Содержание антибиока в слезной жидкости и жидких средах глаза при различных способах их введения // Вестн. офтальмологии. 1991. - Т. 107, № 4. - С. 56—59.

197. Старчак М.И. Хирургическое лечение эверсии и дислокации нижней слезной точки // Офтальмол. журн. 1962. - № 7. - С. 437-439.

198. Страхов В. П. Дакриоцистит мирного и военного времени // Вестн. офтальм. 1944. -№ 5. - С. 4-8.

199. Строгаль А. С. Эффективность лечения врожденных дакриоциститов // Офтальмол. журн. -1983.-№7.-С. 437-438.

200. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М., 1985

201. Субботин И.Г. Аномалия развития слезных путей // Офтальмол. журн. -1963.-№6.-С. 369-371.

202. Султанов М.Ю. Эластомышечная теория слезоотведения и обоснование выбора хирургических способов лечения заболеваний слезоотводящих путей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Л., 1979. 28 с.

203. Султанов М.Ю. Оптимизация щадящей техники наружной дакриоцисториностомии // Вестн. офтальмол. 1993. - № 2. - С. 23-25.

204. Султанов М.Ю., Алиева З.А- Физиология слезоотведения. Баку: Азернешр, 1983 60 с.

205. Султанов М.Ю., Тагибеков К.К., Сеидбеков О.С. Способ хирургического лечения атонического выворота нижнего века и сужения слезной точк./Юфтальмол. Журн. 1993. - №3. -С. 185-187.

206. Султанов М.Ю., Тагибеков К.К., Аскерова С.М. Новый способ хирургического лечения атонической эверсии медиальной трети нижнего века и стеноза слезной точки // Офтальм. журн. 1997. - №3. - С. 53-55.

207. Султанов М.Ю., Тагизаде Н.С. Дакриодукториностомия //Офтальмохирур. 1994. -№ 2. - С. 33-37.

208. Сухтерева Е. Я. Перикорнеальная слезная пленка в норме и патологии переднего отдела глаза при контактной коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2004. - 21 с.

209. Тарехина Ю.А., Петрович Ю.А., Батуева P.A. Влияние метода сбора слезной жидкости на ее состав // Лабораторное дело. 1989. - № 6. - С.27-30

210. Тахчиди Х.П. Клиническая оценка методов иммунодиагностики и патогенетическая терапия герпетического кератита: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983 21 с.

211. Тахчиди X. П. Технологические возможности капсулы хрусталика как пластического материала в микрохирургии переднего сегмента глаза : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. —42 с.

212. Тахчиди Х.П., Фечин О.Б., Шиловских О.В., Ульянов А.Н. Механическая факофрагментация через малые тоннельные разрезы // «Современные технологии хирургии- катаракты»: Сб. науч. Ст. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». М. - 2001. - С. 199-202.

213. Титов И. Г. Хирургическое лечение сужений и смещений нижних слезных точек // Вестн. офтальм. 1951. - № 5. - С. 27-29.

214. Тихомиров П.Е. Методы лечения слезотечения // Вестн. офтальмол. -1942.-№4. -С. 30-59.

215. Тихомиров П.Е. Патология и терапия слезоотводящих путей. Л., 1949. - 128 с.

216. Тихомиров П.Е. Операции на слезных органах // Многотомное руководство по глазным болезням. М.: Медгиз, 1959.* - Т. 4. - С. 273—312.

217. Толокольников A.B., Стародубцев С.Г., Егорова Г.Б. и др. Влияние контактных линз на белковый состав слезной жидкости// Офтальмол. журн. 1983. №4. - С.201-203

218. Травкин А. Г. Имплантация тефлонового протеза при первичной хирургической обработке поврежденного нижнего слезного канальца // «Новые методы диагностики и лечения повреждений органа зрения»: Тезисыдокладов конфер. Калининград, 1987. - С. 68-69.

219. Трескунов Ю.М. О лечении слезотечения// Воен. мед. журн. — 1952. -№12. - С.70-72.

220. Тростника S, Lissner G: Клиническое изучение эффективности дренажа слезы с единственным канальцем под напряжением окружающей среды // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg .-1993 № 9 - P. 27-31

221. Труфанов C.B. Использование консервированной амниотической оболочки человека в реконструктивно-восстановительной хирургии глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 25 с.

222. Тюриков Ю.А., Покоева Т.В. Кристаллографический метод исследования слезной жидкости в диагностике новообразований// Офтальмол. журн. 1992. - №4. - С. 223-226.

223. Ушаков H.A., Карецкий B.JI. и др. Способ устранения заращения риностомы с помощью проведения силиконовых нитей // «Боевые повреждения органа зрения» // Научн. конф. поев. 100-летию со дня рожд. проф. Б.Л. Поляка: Материалы. СПб, 1999.-С. 207-208.

224. Федоров С.Н., Ходжаев Н.С., Малюгин Б.Э. и др. Тоннельная экстракция катаракты: клинико-математическое обоснование// Офтальмохирургия. 2000. - №3. - С.32-38.

225. Федоровская Л.И., Галеев С. С. Редкий случай папилломатоза слезного мешка // Офтальмол. журн. 1970. - № 6. - С. 464-465.

226. Филатов В.П., Шевалев В.Е. Пластическое восстановление слезного мешка слизистой оболочкой губы //Офтальмол. журн. 1950.- № 1. - С. 41-44.

227. Филатова И.А. Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. - 26 с.

228. Харченко A.M. Метод предупреждения рецидива непроходимости слезных путей после операции соустья: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Киев, 1954.-21 с.

229. Хацуков A.A., Чередниченко Л.П., Шамиль М.И. Новый метод хирургического лечения хронических дакриоциститов // «Актуальные проблемы современной офтальмологии» // Поволжск. научн.-практ. конф.офтальмол.: Материалы. Саратов, 1996. -С. 325-327.

230. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико-теоретическое обоснование: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000. - 47 с.

231. Хомякова Н.В. Идиопатические обструкции носослезного протока и патогенетическое обоснование принципа их лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 27 с.

232. Чабров А. Е. Профилактика рубцового посттравматического астигматизма путем выбора оптимального шовного материала при проведении первичной хирургической обработки проникающего ранения роговицы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 23 с.

233. Чачанидзе Н.Ю. Преимущества лазерной дакриоцисториностомии // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докл. М., 2000. - Ч. 2. - С. 353.

234. Чачанидзе Н.Ю., Новиков С.Н. Опыт радионуклидной визуализации слезоотводящих путей в норме и при патологии//Вестн. офтальмол. 1999. -№6. - С.24-25.

235. Чеглаков Ю.А., Конош О.В., Каспаров A.A. Местное интерферонообразование, профилактические инсталляции интерфероногенов // Вестн. офтальмол. 1976 - № 2.- С. 45-47.

236. Чекина А.Ю. Изучение эффективности комплексного использования специфического иммуноглобулина, противовирусных и противовоспалительных препаратов при офтальмогерпесе: Автореф. Дис. . канд.мед.наук. -М., 1989.- 28 с.

237. Черкунов Б.Ф. Профилактика рецидива непроходимости слезоотводящих путей после операции соустья // Офтальмол. журн. 1962. -№ 5. - С. 300-305.

238. Черкунов Б.Ф. Хирургическое лечение стриктур и облитераций слезоотводящих путей: Автореф. дис. . докт-ра мед. наук. М., 1975. - 30 с.

239. Черкунов Б.Ф. // Болезни слезных органов Самара - 2001. - С.295.

240. Чеснокова Н.Б., Кузнецова Т.П., Сосулина Н.Е./Юфтальмол. журн.1994. Т.110, №3. - С.20-22

241. Чеснокова Н.Б., Сосулина Н.Е., Кузнецова Т.П. Ферменты слезы при л экспериментального щелочного ожога роговицы гордоксом // Офтальмол. журн. 1990. - №6. - С. 351-354.

242. Чиненов И. М. Усовершенствование методов ранней диагностики и эффективности восстановления нарушений слезоотведения у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1997. — 23 с.

243. Чутко М.Б. Гнойное воспаление (абсцесс) слезного мясца // Вестн. офтальмол. -1972 № 4. - С. 53-54.

244. Чухман Т.П. Кристаллографическое исследование слезной жидкости при воспалительных заболеваниях глаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Самара, 1999 22 с.

245. Шаимова В. А. Гнойные язвы роговицы» (клиника, диагностика, лечение):Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 24 с.

246. Шамхалов Ш.А., Белоглазов В.Г. Дакриоциститы. Махачкала, 1969. -150 с.

247. Шарц С.Е. Об исправлении эверсии нижней слезной точки // Вестн. офтальмол. 1946. -№ 3. - С. 36-37.

248. Шатверян Г.А., Чиненов И.М. О новом способе восстановления проходимости слезных канальцев у детей // Вестн. офтальмол. 1989. - № 5. -С. 14-15.

249. Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М.,2002.- 37 с.

250. Юдина Ю.В. Изучение функционального состояния слезных желез // Вестн. офтальмол. 1973. - № 2. - С. 80-82.

251. Юдина Ю.В., Куничева Г.С. Эпителиальная дистрофия роговицы и роль патологии слезных желез в ее развитии // Вестн. офтальмол. 1983.-№6. - С. 55-59

252. Яковлев В.П., Литовченко К.В.// Инфекции и антимикробная терапия. -2001. т.З. - №5. - С. 132-140.

253. Яловая-Невинская Т.А. Различия в строении слезных органов и их значение в клинике: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., I960.- 18 с.

254. Abdel-Khalek L.M.R., Williamson J., Lee W.R.// Brit. J. Ophthalmol. -1978. Vol.62, N12. - P. 800-806

255. Abelson M.B., Mc-Garr P.J., Richard K.B. // Textbook of ocular pharmacology. Ed. T.J. Zimmerman. Lippencott. 1997. - P. 609-634.

256. Adams A.D. Silicone loop repair of the torn canaliculus // Arch, ophthal. -1976.-Vol. 11.-P. 1958-1960.

257. Adenis J.P., Leboutet M.I., Loubet A. et al. Les cellules cilies du systeme lacrymal. Ultrastructure comparee de la muqueuse lacrymale // J. fr. ophthalmol.1980.- Vol.3, N5.- P. 343—348.

258. Aichmair H. Ein verbessertes Instrument zur retrograden Sondierung Wiederhestellung Verletzter Franenrohrehen // Klin. Mbi. Augenheilk. 1967. -Bd. 150.-P. 398-400.

259. Akle CA, Adinolfi M, Welsh KI, Leibowitz S, McColl L. Immunogenicity of human amniotic epithelial cell after transplantation into volunteers // Lancet1981.-N2- P. 1003-1008.

260. Ali Z., Insler M. A comparison of therapeutic bandage lenses, tarsorrhaphy and antibiotic and hypertonic saline on corneal epithelial wound healing// Ann. Ophthalmol.- 1986 N 18 - P. 22-24

261. Allansmith M., Gillette T. Secretory component in human ocular tissues // Amer. J. Ophthalmol. 1980. - Vol. 89, N 3. - P. 353-361.

262. Allansmith M.R-, Ross R.N. Giant papillary conjunctivitis // Int. Ophthalmol. Clin. 1988. - Vol. 28. N 4. - P. 309-316.

263. Amanat ЛА, Hilditch ТЕ, Kwok CS: Lacrimal scintigraphy. II. I st a role in the diagnosis epiphora //Br. J. Ophthalmol. 1983 - N 67 - P. 720-728.

264. Anatomy of the cornea. Section 1: Fundamentals and principles of ophthalmology. American Academy of Ophthalmology pp. 53

265. Anderson R.L. F new modification of the standart lacrimal grovedirector for nasolacrimal intubation//Arch. Ophthalmol. 1983.-Vol. 101.-P. 1938-1939.

266. Andrews J.S.The meibomian secretion// Intern. Ophthalmol. Clin. 1973.-Vol. 13, N 1. - P. 23-28.

267. Aquavell J.V, del Carro M, Musco P.S, Ueda S,de Paolis M. The effect of a' collagen bandage lens on corneal wound healing.A preliminary report // Ophthalmic Surg. 1987 - N 8 - P. 570-573

268. Arlt F. Operationen an den Tranenwegen und an der Tranendruse.// Handb. ges. Augenheilk. Graefe-Saemisch - 1874 - bd. 3 - S. 479

269. Arlt F. Operationslehr. In: Graefe-Saemisch, Hanbuch der gesamten Augenheilkunde, III. // Engelmann Leipzig - 1874.

270. Arruga H. Ocular surgery. New York: McGraw-Hill Book Co., 1962. -271 P

271. Artenstein A.W., Eiseman A.S., Campbell G.C. Chronic dacryocystitis caused by Mycobacterium fortuitum // Ophthalmology.- 1993.-100(5) -P. 666668 Medline.

272. Asiyo MN, Stefani FH: Pyogenic granulomas of the lacrimal sac.- Eye -1992 6 ( Pt 1) - P. 97-101 Medline.

273. Atkinson P.L., Ansons A.M., Patterson A. Infectious mononucleosis presenting as bilateral acute dacryocystitis // Br. J. Ophthalmol.- 1990.- Dec. 74(12)-P. 750Medline.

274. Aubaret E. La cure radicale des dacryocystites d"origine nasal.// Ann. jcul. -1994- vol. 132-p. 81-93.

275. Avasthi P., Misra R.N., Sood A.K. Clinical and anatomical considerations of dacryocystitis// Int. Surg. 1971.- Mar. - 55(3).- P. 200-203Medline.,

276. Awan K.J. Laser Punctoplasty for the Treatment of Punctal Stenosis // Amer. J.of Ophthalmol.- 1985 vol. 100-2- P. 341-342

277. Azuara-Blanco A., Pillai C. T., Sarhan A., and Dua H. S. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998.- 39 - S. 428.

278. Bangerter A. Zur Behandlung der Tranenrorhenstenose.// Ophthalmologica (basel) 1947 - Bd. 114 - S. 195.

279. Bareja U, Ghose S. Clinicobacteriological correlates of congenital dacryocystitis // Indian J. Ophthalmol. -1990- Apr-Jun- 38(2) P. 66-69Medline.

280. Barton K., Budenz D., Khaw P. T., and Tseng S. C. G. Amniotic membrane transplantation in glaucoma surgery // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1997.- 38.-S. 473.

281. Basis and clinical science cource: Lifelong education for the ophthalmologist.-Sect. 8: External disease and cornea // Amer. Acad. Ophthalmol.-1996-1997.-P. 155-192

282. Batlle JF, Perdomo F. Use of amniotic membranas as conjunctival substitutes // Ophthalmology Times Dec 1993.

283. Batlle, JF. Membranas Amnióticas. Visión Pan-Americana. 2003; II- 1.

284. Battat L, Macri A., Dursun D., Pflugfelder S.C. Effects of laser in situ keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. //Ophthalmology. -2001.-108 P. 1230-1235.

285. Bauer F. LJber die Dakryozystoduktostomie // Klin. Mbi. Augenheilk.-1967.-Bd. 150.

286. Bell T.A. An investigetion into efficasy of Probing the nasolacrimal Duct as a Treatment for Epiphora in Adults// Trans. Ophthalmol. Soc. UK.- 1986. V. 105-part IV- P. 404-497.

287. Berkefeld J., Kirchner J., Muller H.M., Fries U., Kollath J. Balloon dacryocystoplasty: indications and contraindications. //Radiology 1997 - Dec; 205(3), P. 785-790Medline.

288. Berlin A.J., Rath R., Rich L. Lacrimal system dacryoliths // Ophthalmie Surg. 1980.- Jul, 11(7)- P. 435-436Medline.

289. Bijsterveld O. P. van. Diagnostic tests in the sicca syndrome // Arch. Ophthalmol. 1969.- V. 82.- P. 10-14

290. Bijsterveld, O. P. van. Standardisation of the lysozyne for a commercially available medium. Its use for diagnosis of the sicca syndrome // Arch. Ophthalmol. // 1974 .-V. 94- P. 432—434

291. Bijsterfeld O.P. Wirkung der Karbopolymergel-Therapie (Vidisic) auf die Tranenfunktions-parameter bei Keratoconjunctivis sicca // Zeitsch. Prakt. Augenheilk. 1988 - V. 9 - P. 151-154

292. Bilbaut T., Gachon A.M., Dastugue B. Deposits on soft contact lenses. Electrophoresis and scanning electron microscopic examinations // Exp. Eye Res. -1986.- V. 43, N 2. P. 153-165.

293. Binder P. S., Nayak S. IC., Deg J. K., Zavala E.T. ,Sugar J. An ultrastructural and histochemical study of long-term wound healing after radial keratotomy // Am. J. Ophthalmol. 1987. - V. 103 - P. 432-440

294. Bisantis C. Emploi d'un collyre fait d'auto-serum dans les affection conjonctivalers liees a une secretion lacrimale alteree. Premieres experiences // Ann. oculist. 1976. - V. 209., N11.- P. 759-762.

295. Bodian M. Repair of everted punctum // Amer. J. Ophthalmol. 1966 - vol. 61 -N. 1 - p.171-172.

296. Bodian M. Repair of everted punetum //Amer. J. Ophthal. 1966. - P. 171172.

297. Boersma H.G.M., Van Bijsterveld O.P. The lactoferrin test for the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca in clinical practice // Ann.ophthalmol. 1987. - Vol. 19, N4.-P. 152-154.

298. Bonini S. et. al. Studies of allergic conjunctivitis // Chibret. Int. J. 1987.-N. 5 - P. 12-22.

299. Botelho S.Y., Goldstein A.M., Rosenlund M.L. Tear sodium, potassium, chloride and calcium at various flow rates : Children with cystic fibrosis and unaffected siblings with and without corneal staining // J. Pediatr.- 1973.- V. 83, N 4.-P. 601—606.

300. Bowman R.W., Dougherty J.M., McCulley J.P. Chronic blepharitis and dry eyes // Intern. Ophthalmol. Clin. 1987. - V. 27, N 1. - P. 27-35.

301. Brauninger G.EL, Shan D.O., Kaufman H.E. Direct physical demonstration of the oilylayer on tear film surface // Amer.J. Ophthalmol. 1972 - V. 73, N 1. - P. 132—134.

302. Brewitt H. Diagnostik und Therapie des " trochen auges"// Z. Prakt. Augenheilkd. -1995- V. 16. P. 425-431

303. Brodwall, J., et.al. A comparative study ofpolyacrylic acid (Viscotears) liquid gel versus polyvinylalcohol in the treatment of dry eyes // Acta Ophthal. Scand. 1997 - V. 75 - P. 457-461

304. Broekhuyse R. Lactoferrin and the protective function of the lacrimal fluid // Ophthalmologica. 1976. - V. 173. N 3/4. - P. 268-270.

305. Bron A.J., et.al. Polyacrylic acid gel in patients with dry eyes: arandomised comparison with polyvinyl alcohol // Eur. J. Ophthalmol. 1986 - V.8 - P. 81-89.

306. Bron A.J., Seal D.V. The defences of the ocular surface // Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. 1986. - Vol. 105. N 1. - P. 19-25.

307. Brook I., Frazier E.H. Aerobic and anaerobic microbiology of dacryocystitis // Am. J. Ophthalmol. 1998 - Apr. 125(4) - P. 552-554Medline.

308. Buckley R.J. Vernal keratoconjunctivitis // Intern. Ophthalmol. Clin.- 1988.-V. 28, N4.-P. 303-308.

309. Buratto L., Brint S. LASIK Surgical Techniques and Compilations // Hard Cover. 2000. - 624 pp.

310. Burn R.A. End-to-side anastomosis for obstruction of the nasolacrimal, duct // Brit. J. Ophthal. 1961.-V.45.-P. 117-124.

311. Busse H., Muller K.M., Mewe L. Zur Therapie der lconnalen Dacryostenose.//Klin. Mbl. Augenheilk. 1981 - Bd. - 178 - 5 -S. 341-346.

312. Butrus S.L, Abelson M.B. Laboratory evaluation of ocular allergy // Intern. Ophthalmol. Clin. 1988. - V. 28. N 4. - P. 324-328.

313. Buzard K.A.Compression sutures and penetrating corneal trauma // Ophthalmic Surg. 1992 - V. 23(4) - P. 246-252

314. Campell H.S., Smith J.K., Richmann D.W., Anderson W.B. A simple test for lacrimal obstruction // Amer. J. Ophthalmol. 1962 - V. 53 - P. 611-613.

315. Canuvan Y.M., Archer D.B. Long-term review of injuries to the lacrimal dreinage apparatus //Trans. Ophthal. Soc. Un. Kingdom. 1980. - V. 99. - Job 1. -P. 201-204.

316. Caroline P.J., Robin J.B., Gindi J.J. Microscopic and elemental analysis of deposits on extended wear soft contact lenses // CLAO J. 1985. - Vol. 11, N 2. -. P. 311—316

317. Cernea P., Talea L. Congenital bilateral dacryocystitis and craniofacial dysraphia//Oftalmologia.- 1992.- Apr-Jun-V. 36(2).- P.135-9Medline.

318. Chan K.Y., Jones R.R., Bark D.H., Swift J., Parker Jr. J.A, Haschke R.H. Release of neuronotrophic factor from rabbit corneal epithelium during wound healing and nerve regeneration // Exp.Eye Res. 1987 -V.45 - P. 633-646

319. Chanterelle A., Vailant J.M., Gilet J., Couly G. Interest des greffes arterielles dans la reconstruction des voices lacrymales apres mutilation // Ann.Chir.Plast. 1976 - V. 21 , N2 - P. 123-126.

320. Chaudhuri T.K. Technical aspects of nuclear dacryocystography.// Appl. Radiol. 1975 - V. 4 - P. 184-189.

321. Chaudhuri T.K., Saporoff G.R., Dolan K.D. et al. Comparative study of contrast dacryocystogram and nuclear dacruocystogram.// Diagn. Nucl. Med. -1975-V. 16-P. 605-611.

322. Chen J.J.Y, Tseng S. C. G. Abnormal corneal epithelial wound healing in partial thickness removal of limbal epithelium // Invest. Ophthalmol.Vis.Sci. — 1991 V.32 - P. 2219-2233

323. Chio Ni, D'Amico D.J., Chi Quan Fan, Ping Kuan Kuo. Tumors of the lacrimal sac: A clinicopathological analysis of 82 cases // Ophthalmol. Clin. -1982.-V. 22.-P. 121-140.

324. Chipont-Benabent E., Artola Roig A. et al. Astigmatism indused by intrastromal corneal suture after small incision phacoemulsification // J/Cataract Refract. Surg. 1998.-V.24.-P. 519-523.

325. Cioffi G.A., Van Buskirk E.M.// Ophthalmology. 1993. - V.100. - P. 1077.

326. Coakes R.L., Mackie I.A., Seal D.V. Effects of long-term treatment with timolol on lacrimal gland function. // Brit. J. Ophthalmol. 1981. - Vol.65,N9. -P. 603-605.

327. Coden D.J., Homblass A., Haas B.D. Clinical bacteriology of dacryocystitis in adults // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.- 1993- Jun; 9(2) -P. 125-31 Medline.

328. Dalgleish R. Retrograde dilatation of acquired nasolacrimal duct obstructions //Trans, ophthal. Soc. U. K. 1963. - V. 83. - P. 437-451.

329. Danjo S., Friend J. ,Thoft R. A. Conjunctival epithelium in healing of corneal epithelial wounds // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.- 1987- V. 28 P. 14451449

330. Davies P., Duncan G., Pyncent P. et al. Aqueous humour glucose cone cataract patient and its effect on the lens // Exp. Eye. Res.- 1984.- Vol. 39, N5.- P. 605-609

331. Davison P.F., Galbovy E.J. Connective tissue remodelling in corneal and scleral wounds // Invest Ophthalmol.Vis.Sci.- 1986 V. 27 - P. 1478-1484

332. De Luise, V.P., Peterson W.S. The use of topical healon tears in the management of refractory dry-eye syndrome // Annals of Ophthalmology 1984 -V. 22-P. 823

333. Dean B.S., Krenzelok E.P. Cyanoacrylates and corneal abrasion // Clin. Toxic. 1989-V. 27(3) P. 169-172

334. Demant E., Hurwitz J.J. Canaliculus: review of 12 cases// Can. J. Ophthalmol. -1980 V.15 - N2 - P. 73-75.

335. Dhir S., Gard S., Shanna Y., Lath N. Prostaglandins in human tears // Ophthalmol. 1979. - V. 87, N 3. - P. 403-404.

336. Diiran JA-, Refojo M.F., Gipson I.K., Kenyon ICR. Pseudomonas attachn hydrogel contact lenses // Arch. Ophthalmol. 1987.- Vol. 105, N 1. - P. 106.

337. Dilly P.N. Contribution of the epithelium to the stability of the tear film. //Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. -1985.-V. 104(4)-P. 381-389.

338. Dohlman C.H. Dry eyes-aspect ofpathophysiology// Fortschr. Ophthalnr. -1984. H. 5. - S. 443-445.

339. Dohlman C.H., Friend J., Kalevar V. et al. The glycoprotein (mucus) cont from normals and dry eye patients // Exp. Eye Res. 1976. - Vol. 22, N 4. - P. 359365

340. Donnenfeld ED, Perry HD,Nelson BD. Cyanoacrylate temporary tarsorrhaphy in the management of corneal epithelial defects // Ophthalmic Surg. -1991-V. 22(6)-P. 211-214

341. Donshik P.C., Ballow M. Tear immunoglobulins in giant papillary conjunctivitis by contact lenses // Amer. J. Ophthalmol. 1983. -Vol. 96, N 4. - P. 460—466.

342. Dortzbach R.K., Anqrist R.A. Silicone intudation for lacerated lacrimal canaliculi // Ophthalm. Surg. 1985. - V. 16. - P. 639-642.

343. Dortzbach R.K., France T.D., Kushner B.I., Yonnering R.S. Silicone intubation for obstruction of the nasolacrimal duct in children // Amer. J. Ophthalm. 1982. - V. 94. - P. 585-590.

344. Doucet TW, Hurwitz JJ: Canaliculodacryocystorhinostomy in processing (treatment) canalicular of a barrier// An arch Ophthalmol. 1982 -V. 100 - P. 306

345. Dryden R.M., Wulc A.E. Lacrimal inflammations and infections // Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery. 1987 -V. 2. - P. 1417-1423.

346. Dua H.S., Forrester J.V. Clinical patterns of corneal epithelial wound healing // Am. J. Ophthalmol. 1987 - V. 104 - P. 481-489

347. Dua H.S., Forrester J.V. The corneoscleral limbus in human corneal epithelial wound healing // Am. J Ophthalmol. 1990 - V. 110 - P. 646-656

348. Dua H.S., Gomes J.A.P., Singh A. Corneal epithelial wound healing // British J Ophthalmol. 1994 - V. 78 - P. 401-408

349. Ducasse A., Hannion X., Adam R., Segal A. Neonatal dacryocystitis. A case report // Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1990 - Jun-Jul, V. 90(6-7) - P. 595-597Medline.

350. Dutton JJ: Standardized echography in the diagnosis of lacrimal drainage dysfunction // Arch. Ophthalmol. 1989 -Jul., V. 107(7) - P. 1010-1012Medline.

351. Ehgartner E.-M., Vidic B., Auerbach B. und and. Zur Diagnostik von Chlamydieninfektionen // Klin. Mbi. Augcnheilk. 1989. - Bd 194. II. 3. - S. 156160

352. Ehlers N. The precorneal film. Biomicroscopical, histological anc investigation//Acta Ophthalmol. 1965. - Vol. 81, Supp.- P. 131—134.

353. Eiferman R.A., Syndier J.W. Antibacterial effect of cyanoacrylate glue // Arch.Ophthalmol. 1983 - V. 101. P. 958-960

354. Erdey R.A., Lindahl K.J., Temnycky G.O., Aquavella J. V. Techniques for application of tissue adhesive for corneal perforations //Ophthalmic Surg. -1991 -V. 22(6)-P. 352-354

355. Farris R.L., Stuchell R.N., Mandel I.D. Basal and reflex human tear analysis measurements: osmolarity, basal volumes, and reflex flow rate // Ophthalmol. -1981 V. 81, N7. - P. 852-857.

356. Fazakas A. Uber die Topographie des Punctum Lacrymalis.// Klin. MBL. Augenheilk. 1929 - Bd. 83 - S. 452-460.

357. Ffooks O.O. Dacryocystitis in infancy// Br. J. Ophthalmol. 1962 V. 46 -P. 422.

358. Filipowicz-Banachowa A: Pathological changes found in the lacrimal sac during nasolacrimal duct surgery. // Klin. Oczna. 1991 - Feb-Mar; 93(2-3) -P. 89-90 [Medline].

359. Flach A.J. The fluorescein apperence test for lacrimal obstruction.// Ann. Ophthalmol. 1979 - V. 11 - p. 237-242.

360. Fox P.D., Khaw P.T., McBride B.W. et al. Tear and serum antibody level herpetic infection: Diagnostic precision of secretory IgA // Brit. J. Ophthalmol. -1986-V.70, N8.-P. 584-588.

361. Franch A., Rama P., Lambiase A., Ponzin D., and Caprioglio G. Human amniotic membrane transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1998 -V. 39 -S 90

362. Friederich E.Kruse, Klaus Rohrschneider, Hans E. Vijlcker. Transplantation von Amnionmembran zur Rekonstruktion der HornhautoberflAche // Ophthalmologe 1999 -V.96 -P. 673-678

363. Friedlander M.H.Current ocular therapy. Ed. F.T. Frannfelder, Roy F.H., Randall J., W.B. Saunders Comp. 2000. p. 323.

364. Fries U, Berkefeld J, Schalnus R, Ohrloff C. Ballondilatation more relative postsaccaler Tranenwegstenosen //Ophthalmologe 1995 - V.92(2)-P. 195-197

365. Fujikawa L.S., Foster S., Gipson I.K., Colvin R.B. Basement membrane components in healing rabbit corneal epithelial wounds : Immunofluorescence and ultrastructural studies // J.Cell Biol. 1984 -V.98 - P. 128-138

366. Fullard R.J., Carney L.G. Use of tear enzyme activities to assess the corneal response to contact lens wear // Acta Ophthalmol. 1986. - V. 64, N 2. - P. 216220.

367. Fullard RJ., Carney L.G. Human tear enzyme changes as indicators of the corneal response to anterior hypoxia // Acta Ophthalmol. -1985. V. 63, N 6. - P. 678-683

368. Gabriel I., Hernady T., FollmanP. Erfahrungen mit der Isotopen diagnostic der tranenableitenden wege// Buch. Augenarzt. 1981 - Bd. 84 - S. 30-34.

369. Garfin SW: Etiology of dacryocystitis and epiphora // Arch. Ophthalmol // 1942 -V.27-P. 167-88.

370. Ghlette T., Allansmith M., Greiner J., Janusz M. Histologic and immunohistologic comparison of main and accessory lacrimal tissue // Amer. J. Ophthalmol. -1980. -V. 89, N5. P. 724-730.

371. Ghose S., Mahajan V.M. Fungal flora in congenital dacryocystitis // Indian J. Ophthalmol. 1990 - Oct-Dec, V.38 (4) - P. 189-190Medline.

372. Gilbard J.P. Human tear film electrolyte concentrations in health and dry eye disease // Intern. Ophthalmol. Clin. 1994.- V.34, №1. - P. 27-36.

373. Gilbard J.P., Farris R.L. Santamaría J. Osmolality of tear microvolumes in keratoconjunctivitis sicca // Arch. Ophthalmol. 1978 - V. 96 - P. 677-681.

374. Gilbard J.P., K.R.Kenyon. Tear diluents in the treatment of keratokonjunctivitis sicca // Ophthalmology 1985 -V. 92 -P. 646.

375. Gmelin E, Bastian GOES, Rinast E: Digitale Subtraktions-Dacryocystographie // Klin Mbl Augenheilk- 1987 -V. 191 P. 484-486

376. Gobbels M., Monks T., Spitznas M. Effect of topical 0.5% timolol on tear flow in patients with primary open-angle glaucoma as assessed by fluorophotometry. // Germ. J. Ophthalmol. 1993. - V.2, №4-5. - P. 241-245.

377. Goldbere A., Hurwitz J.J. Congenital Abnormalities of Lacrimal Drainage: Management of Difficult Cases // Canad. J. Ophthal. 1979. - V. 14. - P. 106-109.

378. Goldberg R.A., Heinz G.W., Chiu L. Gadolinium a magnetic resonance displaying dacryocystography // Amer. J. Ophthalmol. 1993 - V. 115 P. 738.

379. Goldberg S.H., Fedok F.G., Botek A.A. Acute dacryocystitis secondary to exudative rhinitis // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1993 - V. 9(1) - P. 51-52Medline.,

380. Goldfine LD. Interaction of insulin, polypeptide hormones and growth factors with intracellular membranes // Biochim. Biophis. Acta. 1981. - V. 650, N l.-P. 53—67.

381. Goren M.B., Goren S.B. Diagnostic tests in patients with symptoms of keratoconjunctivitis sicca // Am. J. Ophihatmol. 1988 - V. 106 - P. 570-574.

382. Gospodorowicz D., Mescher A.L., Brown K.D., Birdwell C.R. The role of FGF and EGF in the proliferative response of the corneal and lens epithelium // Exp.Eye Res. 1985 - V. 25 - P. 631-649.

383. Greiner J.V., Allansmith M. Effect of contact lens wear on the conjunctival mucous system // Amer. Acad. Ophthalmol. 1981. - Vol. 88, N 5. - P. 821—832.

384. Guillon J. Tear film photography and contact lens wear // J. Brit. Contact Lens Assoc. -1982. Vol. 5, N2. - P. 85-88.

385. Gupta A. K., Sarrin G.S., Lamba P.A., D'Souza P. // Brit. J. Ophthalmol. -1986. Vol. 70, N. 6. - P. 439-441.

386. Gupta A.K-, Sarrin G.S., Mathur M.D., Ghosh B. ai-Antitrypsin and scrum albumin in tear fluids in acute adenovirus conjunctivitis // Brit. J. Ophthalmol.-1988. Vol. 72, N 5.- P. 390-393.

387. Haberich F.J., Lingelbach B. Kritische Ubersicht über unsere Kenntnisse un Vorstellung einer neuen Arbeitshypothese ber die stabilitat des orekornealen Tranenfilms (PRTF) // Klin. Mbl. Augenheilk.- 1982.- Bd 180, H. 2.- S. 115-126.

388. Hahnel S., Jansen O., Zake S., Tailor IC. Der Wert der the Spiral CT zur Diagnoses von Stenosen der ableitenden Trinenwege // Rwfo Fortschr Geb Rwntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1995 - V. 163 (3) - P. 210-214.

389. Hanada K, Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K. Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera// Am. J. Ophthalmol.-2001 -V. 131 -P.324-31.

390. Happenreijs V.P.T., Peis E., Vrensen F.J.M., Treffers W.F. Effect of platelet derived GF on endothelial wound healing of human corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1994 V.35-P. 150-161.

391. Harley R.D. Diseases of the lacrimal apparatus // Pediatr. Clin. North. Am. -1983 Dec., V. 30(6)-P. 1159-1166Medline.

392. Hart D.E., Lane B.C., Josephson J.E. et al. Spoilage of hydrogel contact lenses by lipid deposits: Tear film potassium depression, fat, protein, and alcohol consumption // Ophthalmology. 1987. V. 94, N 10. - P. 1315-1323.

393. Hartikainen J., Lehtonen O.P., Saari K.M. Bacteriology of lacrimal duct obstruction in adults // Br. J. Ophthalmol. 1997 - Jan., V.81(l) - P. 37-40Medline.

394. Haut J., Labrune P., Ullem M., Chermat M. New trial treatment of dry eye with acetycysteine ophthalmic solution // Bull. Soc. Ophth. Fr., 1977 - V. 77 - P. 165-167.

395. Hawes M.J. The dacryolithiasis syndrome // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.- 1988 V. 4(2) - P. 87-90Medline.

396. Hayashi K., Sueishi K. Fibrinotytic activity and species of plasminogen activator in human tears // Exp. Eye Res. 1988. - V. 46, N 1. - P. 131-137.

397. Heirbaut A.M., Colla B., Missotten L. Silicone intubation for congenital obstruction of nasolacrimal ducts // Bull. Soc. Beige. Ophtalmol. 1990 -V. 238- P. 87-93Medline.

398. Henahan J.F. New Endoscopic procedure effective for restoring Physiological patency of lakrimal dreinage system // EnroTimes 2000. - V. 5. -Iss. 8. - P. 1-6.

399. Henderson J.W. Managment of structures of lacrimal canaliculi with polyethylene tubes //Arch. Ophthalmol. 1950 - V. 44 - P. 198.

400. Henrick A., Kalpakian B., Caster R.N.,Vanley C. Organic tissue glue in the closure of cataract incisions in rabbit eyes // J. Cataract. Ref. Surg. 1991 -V. 17 -P. 551-555.

401. Hens A., Marsalek E. Canaliculus Actinomycotica // Cs. oftal. 1983 - N3 -P. 185-187.

402. Herrick R.S. A subjective approach to the treatment of dry eye syndrome //Lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes / Ed. Sullivan D.A. NY.: Plenum Press, 1994. - P. 571-576.

403. Hilditch T.E., Amanat L.A., Kwok C.S. Lacrimal Scintigraphy. II. Its role in the diagnosis of epiphora // Brit. J. Ophthal. 1983. - Vol. 67. - P. 720-728.

404. Hilditch T.E., Kwok C.E., Amanat L.A. Lacrimal Scintigraphy. I Compartmental analisis of data // Brit. J. Ophthalmol. 1983. - V. 67. - P. 713-732.

405. Hoist H. Y. The treatment of stenosis of the lacrimal canaliculi by the method of Huggert// Acta ophthal. (Kbh.). 1963. - V. 10. - P. 671-673.

406. Holly F.J. Formation and stability of the tear film // Intern. Ophthalmol. Clin. 1973. - V. 13, N 1. - P. 73-96.

407. Holly F.J. Tear-film physiology// Intern. Ophlhalmol. Clin. 1987 - V. 27, Nl.-P.2-6.

408. Huggert A. The treatment of stenosis of the lacrimal canaliculi // Acta ophthal. (Kbh.). -1959 V. 37 - P. 355-358.

409. Hurvitz L.M. Late clear corneal wound failure after trivial trauma // J.Cataract Refract. Surg. 1999. - V. 25. - P. 283-284

410. Hurwitz J.J. Research and processing (treatment) epiphora because of weakness of a cover // The bargain ophthal Soc GREAT BRITAIN 1978 - V. 98 - P. 69-70.

411. Hurwitz J. Teflon of a pipe for stenting and detour lacrimal of tracks // Ophthal. Surg. 1989 - V. 28 -P. 55.

412. Hurwitz J.J., Maisey M.N., Welham R.A.N. Quantitative lacrimal scintillography. I Method and physiological application.// Brit. J. Ophthalmol. -1975-V. 59-P. 308-312

413. Hurwitz J.J., Maisey M.N., Welham R.A.N. Quantitative lacrimal scintillography. II Lacrimal pathology.// Brit. J. Ophthalmol. 1975 -V. 59 - P. 313-322.

414. Hurwitz J.J., Rodgers K.J. Management of acquired dacryocystitis // Can. J. Ophthalmol. 1983 - Aug., V. 18(5) , P. 213-216Medline.

415. Hurwitz J.J., Welham R.A.N., Maisey M.N. Intubation macrodacryocystography and quantitative scintillography: the "complect" lacrimal assessment // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1982 - V. 81 - N4 - P. 575-582.

416. Hwang J. H., Shin E. J., Song C. Y., Jeong, J. M., and Kim J. C. Analysis of human amniotic membrane components as proteinase inhibitors for development of therapeutic agent of recalcitrant keratitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998 -V. 39-S. 90.

417. Insler M.S., Lim J.M., Queng J.T. et al. // Ophthalmology. 1987. - V. 94., N8.-P. 945-948.

418. Jaeger W., Gotz M., Kaercher T. Eledoisin a successful therapeutic concept for filamentary keratitis // Trans. Ophthalmol. Soc. UK - 1985 V. 104 - V. 496.

419. Jaffe N.S., Jaffe S.M., Jaffe G.F. Healing of the wound//Cataract Surgery and Its Complications 1990 - Chapter 2 - P. 21-32.

420. Janssen P. T., Bijsterveld O. P. van. A simple test for lacrimal gland function: a tear lactoferring assay by radial immunodiffusion // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1983 - V.220-P. 171-174.

421. Jensen O.L., Sand B. Lactoferrin and serum albumin in the conjunctival fluid of eyes operated for senile cataract // Acta Ophthalmol. 1987. - V. 65, N 4. -P. 393—396.

422. Jester J.V., Rodrigues M.M., Herman I.M. Characterization of avascular corneal wound healing fibroblasts // Am J Ophthalmol. 1987 -V. 127 - P. 140148.

423. Jones L.T. Epiphora: its causes and new surgical procedures for its cure // Amer. J. Ophthalmol. 1954 - V.38 - P. 824-830.

424. Jones L. Epiphora // Amer. J. Ophthal. 1957. - V. 43. - P. 203-212.

425. Jones L. An Anatomical Approach to problems of the eyelids and lacrimal apparatus // Arch. I. Ophthal. 1961. - V. 66. - P. 111 -124.

426. Jones L. Conjunctivo-dacriocystorhinostomy // Amer. J. Ophthal. -1965.-V. 59. P.773-783.

427. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment // Amer. J. Ophthalmol. 1966. - V. 62, № 1. - P. 47-60.

428. Jones L.T. Anatomy of the tear system // Intern. Ophthalmol. Clin. 1973. -V. 13, N 1. - P. 3-22.

429. Jones L.T. Operational (surgery) of covers of an eye and lacrimal of system. Aesculapius Publ. Comp., Birmingham, 1976.

430. Jones L.T., Marquis M.M. Lacrimal function //Amer. J. Ophthalmol. -1972 -V. 73-P. 658.

431. Kaercher T., Honig D., Barth W.: How the most common preservative affects the Meibomian lipid layer// Orbit 1999 - V. 18 - P. 89-98.

432. Kahan I. Zur Biochemie des Auges. Budapest: akademiai Kiado, 1982. -113 s.

433. Kanski J. — Clinical Ophthalmology, Great Britain, Glasgow, 1999. — 673 P

434. Kapetansky F.M.// Glaucoma 1980. -N2. -P.451.

435. Karesh J.W., Perman K.I., Rodrigues M.M. Dacryocystitis associated with malignant lymphoma of the lacrimal sac // Ophthalmology 1993 - May, V. 100(5) - P. 669-673Medline.

436. Karim M.M., Inoue M., Minato IC., Yamamoto M., Kanomata N., Ohbayashi C., Ito H. Eccrine adenocarcinoma lacrimal of area (region) // Ophthalmologica 1997 -V. 211 P. 44-48.

437. Kartch M.C. French-eye Pigtail Probe for Lacrimal Canaliculus Repair//Amer. J. Ophthal. -1971.-V.72.-P. 1145-1146.

438. Kaufman H.E., Barron A.B., McDonald M.B., Waltman S.R. Corneal trauma //The Cornea 1991 -Chapter 22 - P. 599-642.

439. Kawano K. Modified cjrneoscleral incision to reduce postoperative astigmatism after 6 mm diameyer intraocular lens implantation// J. Cataract. Refract. Surg. 1993.-V.14-N. 14-P.6.

440. Kessler C. Fortschritte in der Therapie der Keratoconjunctivitis sicca durch ein Gel der Polyacrylsaure // Spektrum der Augenheilkunde 1991 -V. 5 - P. 6975

441. Khurana A.K., Moudgil S.S., Parmar L.P., Ahluwalia B.K. Tear film flow and stability in acute and chronic conjunctivitis // Acta Ophthalmol. 1987. - V. 65, N3.-P. 303—305.

442. Kim J.C., Tseng S.C.G. The effects on inhibition of corneal neovascularization after human amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas//Korean J. Ophthalmol.- 1995-V.9 P. 32-46.

443. Kohler U. Muller W. Nasennebenholenbefunde bei rontgenologish gesicherten Dacryostenosen // Klin. Mbi. Augenheilk. 1968. - Bd. 152. - S. 813821.

444. Kohnen T., Lambert R.J., Koch D.D. Incision sizes for foldable intraocular lenses//Ophthalmology. 1997.-V. 104.-N8.-P. 1277-1286.

445. Koizumi N. Inatomi, Quantock AJ et al. Amniotic membrane as a substrate for cultivating limbal epithelial cells for autologous transplantation in rabbits // Cornea-2000-V. 19-P. 65-71.

446. Korchmaros J., Salminen L. Retrograd-cannula for lacrimal canaliculi // Acta Ophthalmol. -1967.-V. 45.-P. 209-210.

447. Kuppens E.V., de Jong C.A., Stolwijk T.R., et al. Effect of timolol with and without preservative on the basal tear turnover in glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol. 1995. - V.79, №4. - P. 339-342.

448. Kurihashi K. A new thread tear test using silicone tubing // Ophthalmologica. 1987. - V. 195, N4.-P. 192-198.

449. Kushner BJ: inherent nasolacrimal a barrier of system. An arch (arch) Ophthalmol 100:597-600, 1982

450. Kylstra A., Veerhuis R. The effect of an anicomplementary factor on normal human tears // Amer. J. Ophthalmol. 1981. - V. 92, N 1. - P. 24-27.

451. Lagoutte F.M., Gauthier L., Comte P.R.M. A fibrin sealant for perforated and preperforated corneal ulcers // British. J. Ophthalmol.- 1989 -V. 73 -P. 757761

452. Lane S., Koval R. Combined treatment of dry eye after surgery // OSN. Supplement to March 15, 2000. - p. 49.

453. Leahey A.B., Gottsch J.D., Stark W.J. Clinical experience with n-butyl cyanoacrylate (Nexacryl) tissue adhesive // Ophthalmology 1993 - V. 100 -P. 173-180.

454. Lee S.H., Tseng S.C.G. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration // Amer. J. Ophthalmol. 1997 - V. 123 - P. 303312.

455. Lemp M.A. Breakup of the tear film // Intern. Ophthalmol. Clin. -1973. V. 13-P. 97-102.

456. Lemp M.A. General measures in the management of the dry eye. // Int. Ophthal. Clin. 1987. -V. 27 - N1. - P. 36-43.

457. Lemp M.A. Report of the National Eye Institute / Industry workshop on clinical trials in dry eyes. CLAO J. 1995 - 21 - P. 221-232.

458. Lemp M.A., Gold J.B. An in vivo study of the corneal surface in keratoconjunctivitis sicca. // Trans. Ophthal. Soc. U.K. -1985. V. 104 (4) -P. 436-440.

459. Lemp M.A., Holly F.J. Recent advances in ocular surface chemistry // Amer. J. Arch. Acad. Optom. -1970. V. 47, N 9. - P. 669-672.

460. Lieb W.E., Mohr A., Bruhl K. The value of digital subtraction dacryocystography. // Fortschr. Ophthalmol. 1989 - V. 86(6) -P. 679681 [Medline].

461. Liotet S., Hartmann C., Batellier L. Et al. // Fortschr. Ophthalmol. 1987. -Bd 84, H4-S. 340-341.

462. Lussa J.A., Nunez J.N., Fanis R.L. A comparison of two methods for lactoferrin determination in tears: Rocket electrophoresis vs radial immunod if fusion // Invest. Ophihalmol. Vis. Sci. 1988- V. 29 (a) -P. 278.

463. Luttrull J.K., Smith R.E., Jester J.V. In vitro contractility of avascular corneal wounds in rabbit eyes // Invest Ophthalmol.Vis.Sci 1985 - V. 26 - P. 1449-1452.

464. Lyhne N., Krogsager J., Corydon L., Kjelgaard M. One year follow up of astigmatism after 4,0 mm temporal clear corneal and superior scleral incision// J/Cataract Refract. Surg. - 2000. - V.26. - P.83-87.

465. Ma D.H.K., See L.C., Liau S.B., Tsai R.J.F. Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment // Br. J. Ophthalmol. 2000 - Y.84 - P. 973-978.

466. Mackie L.A., Seal D.V. Diagnostic implantations of tear protein profiles // Ophthalmol. -1984. -V. 68, N 5. P. 321—324.

467. Maitchouk D.Y., Varnell R.J., Beuerman R.W., Yan. J. Analyzing proteins in tears from patients with dry eye syndrome, with contact lenses, or undergoing photorefractive keratectomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1996. - V.32 -S. 76.

468. Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantisation otai by single radial immunodiffusion // Inter. J. Immunochem. -1965. Vol. 2, N 3. -P. 235.

469. Mannis MJ. In Tasman W, Jaeger EA, eds. Foundations of Clinical Ophthalmology. 1990 - JB Lippincott - P. 1-7.

470. Mansel E., Janin A., Gösset D. et al.// Amer. J.Ophthalmol. 1993. - V. 115, N6. - P.792-799.

471. Marquardt R. Die Behandlung des trockenen Auges mit einem neuen tropffahigen Gel // Klin. Monatsbl. Augenheilk 1986 - V. 189 - P. 51-54.

472. Marquardt R. Untersuchungen zur Verweildauer von Tranenersatzmitteln. Klin. Monatsbl. Augenheilk 1986 - V. 189 - P. 254-257.

473. Marsh P., Pflugfelder S. Topical nonpreserved methyl-prednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjogren's syndrome // Ophthalmology 1999 - V. 106-P. 811-816.

474. Marx J.L., Hillman D.S., Hinshaw K.D., et al. Bilateral dacryocystitis after punctal occlusion with thermal cautery //Ophthalmic Surg. 1992 -Aug, V. 23(8) -P. 560-561 Medline.

475. Mathers W.D., Sherman M., Fryczkowski A., Jester J.V. Dose-dependent effects of EGF on corneal wound healing // Invest. Ophthalmol. Vis.Sei. -1989 -V.30-P. 2403-2406.

476. Matsuda M., Übels J.L., Edelhauser H.F. A larger corneal epithelial wound closes at a faster rate // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1985- V.26 - P. 897-900.

477. Matsuda M., Übels J.L., Edelhauser H.F. Corneal endothelial healing rate and the effect of topical retinoic acid // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. 1986 -V. 27 P. 1193-1198.

478. Maurice D.M. The dinamics and drainage of tears // Intern. Ophthalmol. Clin.-V. 13, N1-P. 103—116.

479. Mauriello J.A., Palydowycz S., DeLuca J. Clinicopathologic study of lacrimal sac and nasal mucosa in 44 patients with complete acquired nasolacrimal duct obstruction // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -1992 V. 8(1) -P. 1321 Medline.

480. McDonald J.E. Surface phenomen of the tear film // Amer. J. Ophthalmol. -1967-N1.-P. 56-64.

481. Meiler D., Pires R.T.F., Mack R.J.S., et al. Amniotic membrane transplantation for for acute chemical or thermal burns. Ophthalmology 2000; 107:980-90.

482. Meiler D., Tseng S. C. G. In vitro conjunctival epithelial differentiation on preserved human amniotic membran // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1998. -V.39 -S. 428.

483. Mengher L.S., Bron AJ., Tonge S.R., Gilbert DJ. A non-invasive instrument for assessment of the precorneal tear film stability // Curr. Eye Res. 1985. - V. 4, Nl.-P. 1-7.

484. Mengher L.S, Pandher K.S, Bron A.J., Davey C.C. Effect of sodium hyaluronate (on break-up time (NIBUT) in patients with dry eyes // Brit. J. Ophthalmol. 1986. - V.70, N3.- P. 442-447.

485. Miller D., Plaus WJ., Zeit R.P. Clinical tear analysis using laser diffraction // Ophthalmol. 1980. - V. 58, N 4. - P. 588-596.

486. Mirabile T.J., Tucker C. Dacryocystorhinostomy with silicone sponge // Arch. Ophthal. -1965. V. 74. - P. 235-236.

487. Mirecki R. Lacrimal intubation from the rhinological point of view // Acta Ophthal. (Kbh.). -1966. V.44. - P. 501-515.

488. Mishima S, Gasset A, Klyce S et.al: definition (intention) of a flow of tear // Enclose Ophthalmol. 1965 -V. 73 -P. 233.

489. Mishima S., Maurice D.M. The oily layer of the tear film and evaporation frc corneal surface // Exp. Eye Res. 1961. - Vol. 1, N 9. - P. 39-45.

490. Mondino B.J., Phinney R. The complement system in ocular allergy // I. Ophthalmol. Clin. 1988. -Vol. 28, N4. - P. 329—331.

491. Montanara A., Catalino P., Yualdi M. Improved Radiological Technique for Evaluating the Lacrimal Pathways with Special Emphesis on Functional Disorders // Acta ophthal. (Kbh.). -1979. V. 57. - P. 547-563.

492. Morgan O.G. Stenosis of lower canaliculus.// Brit.J.Ophthalmol. 1950 - V. 34 - P. 113-114.

493. Morgenstem D.J. Chronic tearing cured by reestablishment of normal tear conduction passages //Arch. Ophthal. 1947. - V. 38. - P. 775-795.

494. Murube Del Castillo J: test for direct functioning canalicular // Austr. J. Ophthalmol. -1973 -V.l P. 61-66.

495. Murube J, Olivares C, Murube E: processing (treatment) of a dry eye by a patch punctum // An orbit 1995 -V. 14 - P. 1-7.

496. Murube J., Wilson St., Ramos-Esteban J. The important developments in dry eye // Highlist Ophthalmol. 2001. - V.29, №5. - P. 54-66.

497. Nasr A. M., Tabbara K.F // Int. Ophthalmol. Clin. 1988. - V.28, N 2 - P. 175-183

498. Nelson J.D. Dry eye. // Brit. J. Ophthalmol. 1997. - V. 81, N6. - P. 426.

499. Nelson J.D., Havener V.R., Cameron J.D. Cellulose acetate impressions of the ocular surface. Dry eye states // Arch. Ophihalmol. 1983 - V. 101 -P. 18-69.

500. Nemetlz B. Uber die Transposition des Tranenpunktes // Klin. Monatsl. Augenheil. 1957. -Bd. 131.-S. 104-107.

501. Neubauer L., Lamg R.A., Leibowitz H.M., Oak S.S. Coalescence of endothelial cells in the traumatized cornea // Arch. Ophthalmol. -1983 -V. 101 -P. 1787-1790

502. Newell F.W. Anatomy of the cornea //Ophthalmology, principles and concepts 1992-P. 8-13.

503. Newton C., Hatchell D.L., ICliintworth G.K., Brown C.F. : Topical fibronectin and corneal epithelial wound healing in the rabbit // Arch. Ophthalmol. -1988-V. 106-P. 1277-1279.

504. Ni C, Wagoner M.D., Wang I. V. J. et al. Mucoepidermoid carcinomatos the lacrimal sac // Arch. Ophthal. 1983. - V. 101. - P. 1572-1574.

505. Niesmann M. The use of liposomes as drug carrier in ophthalmology // Crit. Rev. Ther. Drug. Carrier. Syst. 1992 -V. 9. - P. 1-38.

506. Nik N.A., Hurwitz J.J., Sang H.C. Mechanism of tear flow after dacryocystorhinostomy and Jones'tube surgeri //Arch. Ophthal. 1984. - V. 102. -P. 1643-1646.

507. Nilsson S.E.G., Lindh H. Hydrogel contact lens cleaning with or without i enzymes. A prospective study // Acta Ophthalmol. 1988. -V. 66, N 1. - P. 15 -18.

508. Nishida T., Nakagawa S., Awata T., Ohashi Y., Watanabe K., Manabe R. Fibronectin promotes epithelial migration of cultured rabbit cornea in situ// J. Cell Biol.// 1983-V. 97-P. 1653-1657.

509. Nishida T., Nakagawa S., Awata T., Tani Y., Manabe R. Fibronectin eye drops for traumatic recurrent corneal erosion // Lancet 1983 -August -P. 521522.

510. Nishida T., Nakamura M., Mishima H., Otori T. Differential modes of action of fibronectin and EGF on rabbit corneal epithelial migration // J. Cell Physiol. -1990-V. 145-P. 549-554.

511. Nishida T., Ohashi Y., Awata T., Manabe R. Fibronectin, a new therapy for corneal trophic ulcer // Arch.Ophthalmol. 1983 -V. 101 - P. 1046-1048.

512. Nizetic Z. Erwagunger zur chirurgie der Tranenableitungswege // Klin. Mbi. Augenheilk. -1940.-Bd. 105.-S. 217-231.

513. Norn M. S. Dessication of the precorneal film: I. Corneal wetting time // Acta Ophthalmol. 1969-V. 47-P. 865-880.

514. Norn M.S. Dead, regenerated and living cells in conjunctival fluid and mucus thre Acta Ophthalmol. 1969. - Vol. 47, N5. - P. 1102—1 111.

515. Norn M.S. Semiquantitative interference study of fatty layer of precorneal film// Ophthalmol. 1979. - Vol. 57, N 5. -P. 766-774.

516. Ohashi Y., Motokura M., Kinoshita Y. et al. Presence of epidermal growth fac human tears // Invest. Ophthalmol. Vis. Scie. 1989 - V. 30, N 8. - P. 1879— 1882.

517. Park W. C. and Tseng S. C. G. Temperature cooling reduces keratocyte death in excimer laser ablated corneal and skin wounds // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1998-V. 39-S. 449.

518. Pashby R. C. Rathhum J. E. Silikone Tube Intubation of the Lacrimal Drainage System // Arch. Ophthal. 1979. - V. 97. - P. 1318-1322.

519. Pedcrscn B., Andersen S.M., Klauber A. et al. Secretory Ig A specific for herpes simplex vims in lacrimal fluid from patients with herpes keratitis — a possible diagnostic parameter // Brit. J. Ophthalmol. 1982. - V. 66, N 10. - P. 648-653.

520. Petroutsos G., Guimaraes R., Giraud J.P., Poliquen Y. Corticosteroids and corneal epithelial wound healing // British J. Ophthalmol.-1982 V. 66 - P. 705708.

521. Petroutsos G., Guimaraes R., Giraud J., Poliques Y. Antibiotics and corneal epithelial wound healing//Arch. Ophthalmol. 1983 -V.101 - P. 1775-1778.

522. Petroutsos G., Paschides C.A., Karakostas K.X., Psilas K. // Ophthalmic Res. — 1992. — V.24, N 6. — P.326-331

523. Peyman G.A, Sanders D.R., Goldberg M.F. Wound healing // Principles and practice of ophthalmology 1980 - P. 381-386.

524. Pflugfelder S. Corner, external diseases and anterior segment trauma, LEO, San Francisco, 1996, P. 17.

525. Phan T.-.M.M., Foster C.S., Zagachin L.M.,Colvin R.B. Role of fibronectin in the healing of superficial keratectomies in vitro // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1989 - V.30 - P. 386-391.

526. Phan T.-M.M., Forster O.S., Wasson P.J. et al. Role of fibronectin and fibrinogen in healing of corneal epithelial scrape wounds // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1989. V. 30, N3. - P. 377-385.

527. Pires R.F., Tseng S.C.G., Prabhasawat P., et al. Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy // Arch. Ophthalmol. 1999 -V.7- P. 117-129.

528. Prabhasawat P., Barton K., Burkett G., Tseng S.C.G. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts and primary closure for pterygium excision // Ophthalmology. 1997 - V. 104 - P. 974-985.

529. Prabhasawat P., Tseng S.C.G. Impression cytology study of epithelial phenotype of ocular surface reconstructed by preserved human amniotic membrane //Arch. Ophthalmol 1997-V. 115-P. 1360-1367.

530. Puderbach S., Stolze H.H. Tear feigning and other lacrimal tests in normal persons of different ages // Int. Ophthalmol. 1991. - V. 15. - P.391-395.

531. Puffer M.J., Neault R.W., Brubaker R.F. Basal precorneal tear turnover in the human eye // Amer. J. Ophthalmol. 1980. - V. 89, N 3. - P. 369-376.

532. Putterman A.M. Treatment of epiphora with absent lacrimal puncta/ Arch. Ophthalm. -1973 V.89, N2 - P. 125-127.

533. Rao S.K., Padmanaban P. An unusal complication of a postcataract filtering bleb// Ophthalmic Surg. Lasers. 1997. - V. 28. - P.601-602

534. Rao S.N., Konoval A., Murchison A.E., Epstein R.J. Enlargement of the temporal clear cataract incision to treat pre-existing astigmatism// J. Efract. Surg. -2002. V. 18. - N.8. - P.463-467.

535. Rebeiz E.E., Shapshay S.M., Spheres J.H., Pankratov M.M. Anatomic managing principles for dacryocystorhinostomie // Laryngoscope 1992 - V.102 -P. 1181-1184.

536. Reeds S., Lissner G. Clinical study on efficiency of a drainage of tear with unique (sole) (separate) canalicular by system under a pressure (voltage) of an environment // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1993 - V. 9 - P. 27-31.

537. Reim M., Lax F., Lichte H.,Turss R.Stready state levels of glucose in the different layers of the cornea, aqueous humor, blood and tears in vivo// Ophthalmologica. 1967. V. 154, N 1. - P.39-50.

538. Rengstorff R.H. The precorneal tear film: break-up time and location in normal subjects // Amer. J. Opton. Physiol. Optic. 1974. - V. 51, N 10. - P. 765769.

539. Rivera R.P., Younge B.R., Dyer J.A. Atypical amiodarone-induced keratopathy in a patient wearing soft contact lenses// CLAO J. 1989. - V. 15, N 3. -P. 219—221.

540. Rolando ML, Refojo M.F. Tear evaporimeter for measuring water evaporation rate from the tear film under controlled conditions in humans // Exp. Eye Res. 1983.-V. 36, N 1. - P. 25-33.

541. Rosen N., Sharir M., Moverman D.C., Rosner M. Dacryocystorhinostomy with silicone tubes: evaluation of 253 cases // Ophthalmic. Surg. 1989 -Feb; 20(2)-P. 115-119Medline.

542. Rostron C.K., Brittain P.H.,.Morton D.B.,Rees J.E. Experimental keratophakia with biological adhesive // Arch. Ophthalmol. 1988 -V.106 - P. 1103-1106.

543. Saari K., Aine E., Posz A., Kloclcars M. Lysozyme content of tears in normal subjects and in patient with external eye infections // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1983. -V. 221, N2. P. 86-88.

544. Sadiq S.A., Hugkulstone C.E., Jones N.S., Downes R.N. Endoscopic holmium:YAG the laser dacryocystorhinostomy // An eye 1996 - V.10 -P. 4346.

545. Salonen E.-M., Tervo T., Tonna E. Plasmin in tear fluid of patients of corneal ulcers: basis vor new therapy // Acta Ophthalmol. 1987.-V. 65, N 1. -P. 312.

546. Sand B., Jensen O.L., Eriksen J.S.,Vinding T. Changes in the concentration of secretory immunoglobulin A in tears during post operative inflammation of the eye//Acta Ophthalmol. 1986.-V. 64, N 2. - P. 212—215.

547. Saporoff G.R. Diagnosis of lacrimal drainage malfunction (with emphasis of the technetium 99m scan) // Ophthalmic. Semin. 1976 - V. 1 - P. 135-170.

548. Sarterfild D., Taube D., Kenney M.C. Effect of vitamin E on the production of collagen, DNA, and fibronectin in keratocytes in vitro // Ophthalmoic. Res. -1988.-V. 20. N 4. P. 227-231.

549. Sato, H., Shimazaki J., Shinozaki K., and Tsubota K. Role of growth factors for ocular surface reconstruction after amniotic membrane transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1998. V.39 - S. 428.

550. Schaeffer J.F. Nose, Paranasal Sinuses, Nasolacrimal Passageways and Olfactory Organ in Man. Philadelphia: Blakiston 1919 - 247 p.

551. Schenck N.L., Ogura J.H., Pratt L.L.Cancer of the lacrimal sac. Presentation of five cases and review of the literature // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1973 -Mar-Apr, 82(2)-V. 153-161Medline.

552. Scherz W., Doane M.G, Dohlman C.H. Tear volume in normal eyes and keratoconjunctivitis sicca // Albrecht v.Graefes Arch. Klin. exp. Ophthalmol. -1974. Bd 192. H. 2. - S. 141—150.

553. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tränenabsonderung und Tränenabfuhr// Albrecht v. Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. - Bd 56, H/ 2/ -S. 197-291.

554. Schwalbe G. Lehrbuch der Anatomie der Sinnesorgane, Zugleich des 2, Bd. 3. Abteilung von Hoffmans Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Erlangen -1887 Tranenapparat - S. 251-256.

555. SenD., Sarrin G.//Brit. J. Ophthalmol. 1982.-V.66, N 11.-P.732-735.

556. Sen U.K., SarrinG.S. Immunoglobulin concentration in human tears in ocular diseases// Brit. J. Ophthalmol. 1979. - V. 63, N 5. - P. 297-300.

557. Serakan C., Janosik J. Lacrimal drainage system. Part I: macrodacryocystography.// Radiography 1981 - V. 47 -N 558 - p. 125-137.

558. Shapiru A., Merin S. Schirmer-test and break-up time of tear film in normal subjects // Amer. J. Ophthalmol. 1979. - V. 88, N 4. - P. 752-757.

559. Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., et al. Changes in ocular surface caused by antiglaucomatous eyedrops: prospective, randomised study for the comparison of 0.5% timolol v 0. 12% unoprostone. // Brit. J. Ophthalmol. 2000. - Vol.84, №11. -P. 1250-1254.

560. Shimazaki J., Shinozaki N., and Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with Symblepharon // Br. J. Ophthalmol. 1998. - V.82 (235) - P. 240.

561. Shimazaki J., Yang H-Y., Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns // Ophthalmology. 1997 - V. 104 - P. 2068-2076.

562. Siegal J.E., Zaidman G.W. Surgical removal of cyanoacrylate adhesive after accidental instillation in the anterior chamber // Ophthalmic Surg. -1989 V. 20(3) -P. 179-181.

563. Singh G. Corticosteroids in corneal endothelial healing // Exp. Eye Res. -1985-V. 41(4)-P. 487-495.

564. Singh G., Foster C.S. EGF in alkali burned corneal epithelial wound healing // Am. J. Ophthalmol. 1987 - V. 103 - P. 802-807.

565. Sjogren H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis Uliformis bei Hypofunction der Tranendrusen)//Acta Ophthalmol. 1933. - Vol. 11, Suppl. 2.-P. 1—151.

566. Sjogren H. Keratoconjunctivitis sicca ein Teil symptom eines grosseren Symptomenkomplexes // Ber. Versammlung Deutsch. Ophthalm. Gesellschaft. -1936.-V. 51 -P. 122-127.

567. Sjogren H., Bloch K.I.// Surv.Ophthalmol. 1975. - V.14, N3. -P. 299-302.

568. Smith R.L. Henederson P.N. Actinomycotic canaliculitis // Austr. J. Ophthal. 1970.-V. 1. -P. 75-79.

569. Smolin G.The role of tears in the prevention of infection // Intern. Ophthalmol. Clin. 1987. - V. 27, N 1. - P. 25-26.

570. Songs H.J., Ahn H.S., Park C.K., Kwohn S.H., Ким C.S., Choi K.C. A complete barrier nasolacrimal of system. A part I: processing (treatment) with baloon by expansion // Radiology 1993 - V. 186 - P. 367-371.

571. Soong H.K., Hassan Т., Varani J., Huang S.C.M., Brennan M. Fibronectin does not enhance EGF-mediated acceleration of corneal epithelial wound closure // Arch.Ophthalmol. 1989-V. 107-P. 1052-1054.

572. Sorensen Т., Jensen F.T. Tear flow in normal human eyes. Determination by means of radioisotope and gamma camera // Acta Ophthalmol. 1979. - V. 57, N 4.-P. 564—581.

573. Sorsby A., Haythorne J., Reed H. Further experience with amniotic membrane grafts in caustic burns of the eye // Br. J. Ophthalmol. 1947 - V. 31 -P. 409-18.

574. Soukiasian S.H., Baum J.L. In: Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J., ads. Cornea, V. 2., St. Louis, MO; 1997; P. 759-772.

575. Spencer W.H. Ophthalmic Pathology, an Atlas and Textbook. 1985 - P . 296

576. Stallard H.B. Operation for epiphora.//Lancet-1940-N2 P. 743-744

577. Stefanescu-Dima A., Petria I., Craitoiu S. Carcinoma of the lacrimal sac.// Rev. Chir. Oncol. Radiol. O R L Oftalmol. Stomatol. Ser. Oftalmol. 1989 - Jul-Sep, V. 33(3) - 231-234[Medline].

578. Stem A., Zam Z.S. The effect of enzymatic contact lens cleaning on adherence of Pseudomonas aeruginosa to soft contact lenses// Ophthalmology. -1987. V. 94, N2. - P. 115—119.

579. Stern G.A., Schemmer G.B., Farber R.D.,Gorovoy M.S. Effect of topical antibiotic solutions on corneal epithelial wound healing // Arch Ophthalmol. -1983 -V. 101 P.644-647.

580. Strempel I. Intensität und Dauer der Tranenfilmaufrisszeitandcrung handelsübliche Betablocker und ihre Kombination mit Tranenfilmersatzm Ophthalmologica. 1987. - V. 195, N 2. - P. 61-68.

581. Suarey J.C. Lacrimal proteins in Sjogren's syndrome // Ophthalmologica. -1994-N4.-P. 188-190.

582. Sullivan D., Wickham L., Rocha E. Androgens and dry eye in Sjogren's syndrome // Ann N Y Acad Sei 1999 - V. 876 - 312-324.

583. Sullivan T.J., Morin J.D., Pashby R.C. Surgical management inherent lacrimal fistulae // Aust N Z J Ophthalmol 1992 - V. 20 - P. 109-114.

584. Sundmark E. Instruments for the tempoary application of plastic tubes in the treatment of lacrimal obstruction // Acta Ophthal. 1964. - V. 42. - P. 528-532.

585. Tabbara K.F., Bobb A.A. Lacrimal system complication in trachoma // Ophthalmology. -1980. -V. 87- P. 298-301.

586. Tabbara K.F., Sakuragi S., Hall J., Frey B. Effects of conjunctival resection on the corneal immun response // Am.J. Ophthalmol. 1982 - V.94 - P. 388-394.

587. Tarbet K.J., Custer P.L. External dacryocystorhinostomy. Surgical success, patient satisfaction, and economic cost // Ophthalmology 1995 Jul, 102(7) - P. 1065-1070Medline.

588. Taylor R. J. and Wang M. X. Rate of re-epithelialization following amniotic membrane transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998 - V. 39, S .1038.

589. Tervo T., Tervo K., van Setten G.B.,Virtanen I.,Tarkkanen A. Plasminojen activator and its inhibitor in the experimental corneal wound // Exp.Eye Res. -1989 V. 48- P. 445-449

590. Thalacker U., Takacsi Nagy L., Godeny M., Varga S., Horvai G., Kulka J. Das lymphoepitheliale Karzinom des Ductus nasolacrimalis // Laryngorhinootologie 1995 -V. 74 (12) - P. 765-767

591. Toda I., Yagi Y., Hata S. Eximer laser photorefractive keratectomy for patients with contact lens intolerance caused by dry eye. // Br. J. Ophthalmol. -1996.- V.80 (7) P. 604-609.

592. Trelford J.D., Trelford-Sauder M. The amnion in surgery, past and present // Am. J. Obstet. Gynecol. 1979 - V. 134 -P. 833-845.

593. Tripathi R.C, Park J.K., Tripathi B.J., Millard C.B. Tissue plasminogen a human aqueous humor and its possible therapeutic significance // Amer. J. Op. -1988.-V. 106-N6. -P. 719-722.

594. Tripathi R.C., Raja S.C., Tripathi B.J. Prospects for EGF in the management of corneal disorders // Survey Ophthalmol. 1990 - V.34(6) - P. 457-462

595. Tsai R.J.F., Li L.-M., Chen I.-K. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells // N. Eng. J. Med. 2000 - V. 343 -P. 86-93.

596. Tseng S. Topical Tretinoin treatment for dry eye disorders // Int. Ophthalmol. Clin. // 1987 V. 27 - P. 47-53.

597. Tseng S.C.G. Evaluation of the ocular surface in dry eye conditions // Intern. Ophthalmol. Clin. 1994. - V. 34, N1. - P. 57-69.

598. Tseng SCG. Regulation and clinical implications of corneal epithelium stem cells // Mol. Biol. Rep. 1996 - V.23 - P. 47-58.

599. Tseng S.C.G., Chen J.J.Y., Huang A.J.W., et al. Classification of conjunctival surgery for corneal disease based on stem cell concept // Ophthalmol. Clin. North. Am.- 1990 V. 3 - P. 595-610.

600. Tseng S.C.G., Prabhasawat P., Barton K., et al. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency // Arch. Ophthalmol. 1998 - V. 116-P. 431-441.

601. Tseng S.C.G., Prabhasawat P., Lee S.-H. Amniotic Membrane Tranplantation for conjuctival surface reconstruction // Am. J. Opthalmol. 1997 -V. 124-P. 765-74.

602. Tseng S.C.G., Prabhasawat P., Lee S.H. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction // Am. J. Ophthalmol. 1997 -V.124 - P. 765-74.

603. Tseng S.C.G., Tsubota K. Amniotic Membrane Transplantation for Ocular Surface Reconstruction. In: Ocular Surface Diseases: Medical and Surgical Management Ed. Holland EJ and Mannis MJ, Springer, 2001.

604. Tsubota K., Satake Y., Ohyama M., et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome // Am. J. Ophthalmol. 1996 - V. 122 - P. 38-52.

605. Tsubota K., Goto E., Shimmura S., Shimazaki J. Treatment of persistent corneal epithelial defects by autolo-gous serum application // Ophthalmology -1999-V. 106.-P. 1984-1989.

606. Tutton M.K., O'Donnell N.P. Endonasal the laser dacryocystorhinostomy under direct vision // An eye 1995. - V. 9 - P. 485-487

607. Twlford J.D., Trelford-Sauder M. The amnion in surgery, past and present. Am. J. Obstet. Gynecol. 1979 - V. 134 - P. 833-845.

608. Udell I., Abclson M. Chemical mediators of inflammation // Intern. Ophth.1983.- V.23.,N1. P. 15-26.

609. Van Haeringen N.J., Van Agtmaal E.J. Fibrinolytic activity in human tears //Exp. Eye Res. 1989. - V. 48, N3. -P.461-462

610. Van Hoof F., Campoy C. Diagnosis of myelin disorders by the biochemical analysis of tears // The visual system in myelin disorders. Boston; Lancaster: Junk Publish.-1984-P. 291-295.

611. Van Setten G.-B., Viinika L., Tervo T. et al. Epidermal growth factor is i component of normal human tear fluid / / Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1989 V.227, N2. - P. 184-187.

612. Van.Buskirk E.M.// Am. J. Ophthalmol. 1992.-V.l 13.-P.145.

613. Vannas A., Holden B.A., Sweeney D.F., Poise K.A. Surgical incision alters the swelling response of the human cornea // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. -1985 -V.26 P. 864-868.

614. Vanttinen S. Reliability of permeability test and canalicular test in examination of the lacrimal passages.// Acta Ophthalmol. 1958 - V. 36 - N4 - P. 727-733.

615. Vegh M., Nemeth J. Ultrasound diagnosis of the lacrimal sack. // Fortschr Ophthalmol. 1990 - V. 87(6) - P. 638-40[Medline].

616. Veirs E.R. Nonsurgical repair of strictures of the lacrimal drainage system.// Arch. Ophthalmol. 1952 - V. 47 - P. 71-75.

617. Veirs E.R. The lacrimal sistem. London -1955 -P. 100-127

618. Veirs E.R. Stenosis of the canaliculus following irradiation therapy // Amer. J. Ophth. 1957- V. 44 - P. 249-251.

619. Veirs E.R. Treatment of frequent disorders of the lacrimal drainage system //Amer. J. Ophthalmol. -1962 V. 53- P. 39-43.

620. Veirs E.R. Repair of the stenosed common canaliculus.// Arch. Ophthalmol. 1965 - V. 73 -N1 - p. 89.

621. Viers R. Lacrimal Disorders. In: Diagnosis and Treatment. St. Louis: CV Mosby; 1976: 72-88.

622. Wang H.M., Berman M., Law M. Latent and active plasminojen activator in corneal ulceration // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. 1985 V. 26 - P. 511-524.

623. Welham R.A., Diminishes A.K. Stasior GOES: inherent lacrimal fistula // An eye 1992 - V. 6 - P. 211-214.

624. Welham R.A.N., Bergm D.J. Congenital lacrimal fistulas // Arch. Ophthal. -1985.-V. 103.-P. 545-548.

625. Welham R.A.N., Wulc A.E. Managment of unsuccful lacrimal surgery// Brit. J. Ophthalm. -1987 V.71 -P. 152-157.

626. Weller M., Wiedennann P., Heimann K., Zilles K. The significance of fibr vitreoretinal pathology (a critical evaluation)// Graefe'sArch. Clin. Exp. Ophthali Vol. 1988 - V. 226, N 3. P. 294—298.

627. Wessels I.F., Mc Neill J.I. Applicator for cyanoacrylate tissue adhesive // Ophhalmic Surg. 1989 - V. 20(3) - P. 211-214.

628. West J.M: Die Technik der Erijffnung des Tränensackes von der Nase in Fullen von Dakryostenose // Monatsschr Ohrenheilkd Laryngol Rhinol 1910-47 -P. 1256-1259.

629. West J.M. Eine Probe zur Feststellung der Funktionsfahigkeit der Tranenrohrchen und ihre klinishe Bedeutung // Zschr. Augenheilk. 1918 - Bd 39 -S. 39-41.

630. Whitcher J.P. Clinical diagnosis of the dry eye // Intern. Ophthalmol. Clin. -1987-V. 27, N 1.- P. 7-24.

631. White J.H. Tycron for canalicular repair // Amer. J. Ophthal. 1973. - V. 75. -P. 731-732.

632. Wiederholt M. El ectrolyt-Transport an Epithel und Endothel der Cornea / Fortschr. Ophthalmol. -1987. -Bd 84, H. 4. S. 301—306.

633. Wiener M., Scheie H. Surgery of the eye.-New York, 1952.

634. Wilhelmus K.J.L., Robinson N.M., Font R.A. et al. Fungal keratitis in contact lens.// Amer. J. Ophthalmol. 1988. Vol. 106, N 6. P. 708-714.

635. Wilhelmus K-R. The pathogenesis of endophthalmitis // Intern. Ophthalmol. Clin. 1987. Vol. 27, N2. - P. 74-81.

636. Wilson S.E., Schultz G.S., Chegini D.,Weng J., He Yu-G. EGF, TGF alpha, TGF beta, Acidic FGF, Basic FGF and IL-1 proteins in the cornea // Exp. Eye Res.- 1994-V. 59-P. 63-72.

637. Wobig JL: Epihora: the processing causes also (treatment) // Persp. Ophthal.- 1982 -V. 5 P. 177-181.

638. Wolff E. Anatomy of the Eye and Orbit. New-London -1955 -P.194-209.

639. Woost P.G., Brightwell J., Eiferman R.A., Schultz G.S. Effect of growth factors with dexamethasone on healing of rabbit corneal stromal incisions // Exp. Eye Res. 1985 - V. 40 - P. 47-60.

640. Worst J.G.F. Method for recostructing torn lacrimal canaliculus // Amer. J. Ophthal. 1962. -V. 53. - P. 520-522.

641. Wright J., Stewart W.B., Krohel Y.B. Clinical Presentation and Management of Lacrimal Gland Tumours // Brit. J. Ophthal. 1979. - V. 63. - P. 600-609.

642. Yashino K., Monroy D., Pflugfelder S.C.//Cornea. 1996. - V. 15, N6. -P.617-621.

643. Yillette T.E., Allansmith M.R., Yreiner Dortzbach J.V. Histologic and immunohistologic comparison ofmein and accessory lacrimal tissue // Amer. J. Ophthal. -1980. -V.89. P.724-730.

644. Zapala J, Bartkowski AM, Bartkowski SB: Laciilnal (drainage system obstruction: management and results obtained in 70 patients // J. Craniomaxillofac Surg. 1992 - May-Jun; 20(4) - P. 178-183Medline.

645. Zappia R.J. Lacrimal function of a drainage, SECOND: fluorescein paint test of disappearance // Amer. J. Ophthalmol. 1972 -V.74 - P .160

646. Zarzycki P. La lacodacryocystostomie // Bull. Soc. Ophthal. Paris. 1937. -V. 49.-P. 9-12.