Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексное дифференцированное лечение лицевых болей

На правах рукописи

□03058222

Штанг Ольга Михайловна

КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦЕВЫХ

БОЛЕЙ

14 0013-«Нервные болезни»

А втореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003058222

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского Министерства здравоохранения Московской области

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лидия Григорьевна Турбина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мегдятов Рашид Салехович доктор медицинских наук, профессор Резков Геннадий Иванович

Ведущее учреждение ГУ Научно-исследовательский институт неврологии (РАМН)

Защита состоится ьо мая 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д208 04104 при ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет Роздрава» (127473 г Москва, ул Делегатская, д.20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Роздрава» (127473 г.Москва, ул Делегатская,д 20)

(125206 г Москва, ул Вутетича, д 10а) Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук доцент

ТЮ Хохлова.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

Лицевые боли, обусловленные мышечно-скелетной дисфункцией лица или патологией височно-нижнечелюстного сустава, относятся к группе соматогенных (КарловВ А ,1990ДСарапетян И С ,1986) Распространенность их достаточно велика и, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 20% больных амбулаторного неврологического приема до 60%-65% - стоматологического (Лившиц Л Я, 1989, Карлов В.А, 1998, 2002, Bell W Е, 1999, Okeson J P., 2003)

В зависимости от этиологического фактора соматогенных прозопалгий (СП) в качестве источника боли рассматриваются структуры височно-нижнечелюстного сустава (Хватова В.А, 1996, 2006) или тригтерные точки в жевательных мышцах (Егоров П М, 1991, Филюк АЛ, 1995, Clark G Т, Beemsterboer P.L, 1990) В соответствии с указанными причинами развития СП предложено множество способов лечения, эффективность которых не всегда бывают удовлетворительной (Вакуленко В И, 1989,Подпругин А Л,1989)

Современная концепция хронической боли предполагает наличие периферических и центральных механизмов формирования болевых синдромов (Кукушкин МЛ, 2003, Василенко А М ,2000) В этой связи, для разработки научно обоснованных программ лечения СП, весьма важным является получение объективных данных о периферических источниках боли: локализации и состоянии тригтерных точек в жевательных мышцах, внутренних изменениях в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), - а также о функциональном состоянии центральных уровней ноци- и антиноцицептивной системы у больных СП (Кукушкин М.Л, 2003, Мейзеров Е.Е, 2003, Яхно Н Н, 2000,2003)

Поэтому комплексный подход к определению патогенетических механизмов боли при СП с целью разработки программ комплексного

лечения, предусматривающего поэтапное воздействие на отдельные звенья

патологического процесса, представляется весьма актуальным

Цель работы совершенствование методов диагностики и лечения больных

соматогенными прозопалгиями

Задачи:

1 провести клинико-неврологическое обследование больных СП с целью уточнения особенностей клинической картины и характеристик болевого синдрома

2. изучить состояние зубочелюстной системы при помощи клинико-гнатологических и магнитно-резонанасных методик

3 исследовать состояние аффективной сферы пациентов методом психодиагностического тестирования (тесты Спилбергера, Шихана, Бека, MMPI)

4 провести изучение эхоструктуры жевательных и шейных мышц больных СП с использованием ультразвукового исследования.

5 изучить изменение параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии активности жевательных мышц

6. разработать алгоритмы поэтапного комплексного лечения СП с использованием блокад МТТ, эластичной шины, психокоррекции, физиотерапии и релаксирующей миогимнастики Научная новизна.

Впервые в нашей стране разработана комплексная диагностика соматогенных прозопалгий, включающая клиник о-психологические, стоматологические, ультразвуковые, нейрофизиологические и МРТ методы исследования На основе клинико-ультразвуковых сопоставлений выявлена корреляция между УЗИ- параметрами МТТ в жевательных мышцах и выраженностью боли. На основе изучения параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии жевательных мышц уточнены показатели состояния ноцицептивной системы, разработаны принципы комплексного дифференцированного лечения данной группы

больных, определена эффективность предложенного комплекса лечебных мероприятий

Практическая значимость

Предложенная в работе ультразвуковая методика исследования жевательных и шейных мышц при СП, является объективным способом диагностики МТТ в них и критерием контроля эффективности лечения. Психодиагностическое тестирование больных СП позволяет выявить особенности аффективных расстройств и является необходимой основой для психокоррекции Применение эластичной шины способствует значительному регрессу боли и позволяет провести заключительный этап ортопедического лечения больных через 3-4 недели от начала лечения Основные положения, выносимые на защиту.

1 Комплексное обследование, включающее клинико-неврологическое, стоматологическое, психодиагностическое, ультразвуковое исследование жевательных и шейных мышц, МРТ височно-нижнечелюстного - является необходимым для определения патогенеза развития СП и является научной основой для разработки индивидуальной терапевтической программы

2 Патологические изменения в жевательных и шейных мышцах, сочетающиеся с внутренними изменениями височно-нижнечелюстного сустава и нарушением функционального состояния болевой системы, являются причиной боли при СП

3. Применение блокад мышечных триггерных точек является

эффективным и безопасным метод купирования боли при СП Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная в нашем исследовании методика комплексного обследования и лечения больных СП внедрена в практику работы консультативно-диагностического отделении МОНИКИ Предложенная нами методика блокад триггерных точек используется в лечебной работе неврологического отделения МОНИКИ Научные результаты работы

включены в курс лекций кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М Ф Владимирского Министерства здравоохранения Московской области Апробация работы.

По материалам работы опубликовано 9 статей, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Подготовлено и издано учебное пособие для врачей «Миофасциальный болевой синдром лица. Клиника, диагностика и лечение» 2004 г. Материалы работы доложены- на совместной конференции кафедр неврологии и ортопедической стоматологии (2005г), на научно-практической конференции врачей неврологов (2005 г), стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Московской области (2006 г) Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 10 рисунков, 4 диаграммы, 16 таблиц и 2 графика. Общая характеристика больных и методов исследования. Под нашим наблюдением было 106 больных СП, обследованных в консультативно-диагностическом отделении МОНИКИ им М Ф Владимирского с 2004 по 2007 гг. Из них было 90 женщин и 16 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет Длительность заболевания: до 3 мес,- 31,3%, от 3 мес до года 16%, от года до 3 -х лет - 18, 5%, от 3 до 5 лет - 20%, более 5 лет- 14,2% Всем больным было проведено комплексное обследование • клинико-неврологическое - с описание неврологического статуса, рисунка боли, характеристики болевого синдрома в баллах визуально-аналоговой шкалы боли-ВАШ, пальпацией периартикулярных тканей ВНЧС, жевательных и шейных мышц для выявления локализации мышечных триггерных точек, функциональными пробами на вовлеченность (болезненность) крыловидных мышц

• осмотр врача стоматолога-ортопеда с определением вида прикуса, измерением соотношения высоты среднего и нижнего отделов лица по индексу N-Sna/Sna-Me, оценкой окклюзии и состояния зубных рядов

• Исследование состояния скелетно-мышечной системы для выявления структурных асимметрий- сколиоза, положения лопаток, «короткой ноги» и «короткой руки» с измерением длины конечностей в см

• психодиагностическое консультирование и тестирование с использование тестов- Бека для выявления депрессивности, Спилбергера - тревожности, Шихана — ипохондричности, MMPI для оценки личностных свойств и последующим составлением усредненного психологического портрета

• пентген- и магнитно-оезонансная диагностика состояния височно-нижнечелюстного сустава и периартикулярных мягких тканей

• ультразвукове исследование жевательных и шейных мышц с определением эхоструктуры мышечной ткани Эхографическое исследование выполнялось в В-режиме на ультразвуковом сканере "Sonohne-Sienna" (Siemens) с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 5,0 - 7,5 - 9,0 МГц

• Для оценки состояния болевой и антиболевой систем использовались нейрофизиологические методики ноцицептивный флексорный рефлекс, и экстероцептивная супрессия, с последующим анализом определений порога боли, порога рефлекса, коэффициента порог боли/ порог рефлекса.

Результаты комплексного обследования заносились в разработанную нами таблицу с рисунком головы в прямой и боковой проекциях для нанесения индивидуального «рисунка боли», и графами для записи данных клинических и параклинических методов обследования Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи компьютерной программы Statistica 6

Результаты комплексного обследования больных СП до лечения.

Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа 71 человек, не страдающих артрозом ВНЧС и 2 группа 35 человека с артрозом ВНЧС,

Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на монотонную, постоянную боль ноющего, стягивающего характера. Па хруст при движении нижней челюсти во время приема пищи или при артикуляции жаловались 18 (19%) чел, щелканье 20(22%) чел, ограничение открывания рта 21(20%), 4чел(3,1%), 64% больных отмечали кратковременные эпизоды напряжения в жевательных мышцах, при которых имело место некоторое усиление боли.

Интенсивность боли в среднем но первой группе составила 7,2 балла ВАШ, во второй -6,2 балла. Боль имела непароксизмал ьны Й характер.

Рисунок боли соответствовал проекции ВНЧС, околоушной зоне (на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода), жевательной, височной и нижнечелюстной областям. Боль иррадиировала: в ухо, ВНЧС -56%, височную область и нижнюю челюсть -32%, в зубы верхней челюсти-27%.У всех наблюдаемых имело место сочетание зон локализации и иррадиации. Обострению боли в большинстве случаев предшествовали стресс или переохлаждение. Факторы, способствующие развитию СП (см. диаграмм №1)

Факторы способствующие развитию соматогенной проз опал гми

40

Диаграмма №3

При неврологическом осмотре больных обеих групп у 22% больных отмечена асимметрия носогубных складок, вследствие изменения положения нижней челюсти, при полной сохранности функции мимических мышц У 23 (38%) больных первой группы и 19 (54%) второй выявлена вегетативно-сосудистая дистония с перманентным типом течения, у 1 больной в анамнезе панические атаки Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии диагностирована у 3 больных 1 группы и у 5 - второй, травматическая энцефалопатия 1 стадии диагностирована у 1 больной второй группы.

Среди наблюдаемых как первой, так и второй групп преобладали чувствительные расстройства типа гиперестезии, особенно часто встречалась повышенная чувствительность к холоду, выявляемая у 91% больных первой и у 80% второй группы.

При пальпации жевательных мышц у всех больных отмечалась выраженная болезненность на стороне поражения При этом диагностировались болезненные мышечные уплотнения -миофасциальные триггерные точки (МТТ), а также болезненность сухожилий и периартикулярных тканей ВНЧС (см табл 1)

Локализация М'ГТ и болезненных уплотнений у больных СП

Таблица №1

Локализация Группа 1 Группа 2

Височная мышца 31(43%) 11(31%)

Жевательная мышца 42(58%) 9 (29%)

Латеральная крыловпдная мышца 40(56%) 25(80%)

Медиальная крыловидная мышца 10(14%) 8(26%)

Грудино-ключично-сосцевпдная мышца 62(87%) 26(81%)

Трапециевидная мышца 38(51%) 19(39%)

Периартикулярные ткани ВНЧС - 35

Сухожилие височной мышцы 18(15%) 9(27%)

Стоматологическое исследование.

Все больные были обследованы стоматологом. У 60% больных диагностированы переходные и аномальные виды прикуса, с преобладанием случаев ортогнатического с глубоким резцовым перекрытием Траектория движения нижней челюсти у 66,7% случаев была зигзагообразной. Только у 30 больных (27,2%) зубные ряды были интактными, у 80 диагностированы различные дефекты, при этом со снижением окклюзионной высоты - у 39 человек, феномен Попова-Годона - 35 человек, патологическая стираемость твердых тканей зубов со снижением окклюзионной высоты - 28 человек

Измерение высоты среднего и нижнего отделов лица показало, что индекс М-Бпа/Бпа-Ме (норма 0,89) у больных первой группы в среднем составил 1,1±0,004 , во второй — 1,08 ±0,003 Достоверной разницы между группами не получено Однако сравнение показателей обеих групп с нормой указывает на наличие вертикальной асимметрии лицевого скелета, что может быть основой для мышечно-скелетной дисфункции челюстно-лицевой области.

Анализ результатов стоматологического обследования больных обеих групп показал, что у 92 больных (86,7%) имеются патологические изменения со стороны зубочелюстной системы При этом у 57 (78,8%) первой группы отмечена сочетанная патология* вертикальная асимметрия лицевого скелета + вторичная адентия - 43 человека, вертикальная асимметрия лицевого скелета + суперконтакты, балансирующие контакты - 18 чел.

Психодиагностическое тестирование.

Результаты психологического консультирования и тестирования выявили у большинства испытуемых значительное повышение личностной (более 40 баллов по тесту Спилбергера) и реактивной (более 45 баллов) тревожности, наличие мягкой степени депрессии (более 19 баллов по тесту Бека) и повышение средних по группе показателей ипохондричности (более 40 баллов по тесту Шихана) Это говорит о важной роли психологических факторов в формировании хронического болевого синдрома Кроме того,

известно и прямое действие тревоги на повышение тонуса жевательных мышц (см. диаграмма№.2)

_. — •-1

Данные психодиагностического тестирования больных до лечения (в баллах)

□ 1 гр И2 ф

Диаграмма №2

Результаты рентгеновского и МРТ — исследования ВНЧС больных СП до лечения.

Рентгенологическое обследование ВНЧС проведено 41 больному, у 25 были выявлены признаки артроза. Магнитно-резонансная томография ВНЧС проведена 52 больным до назначения лечения с подозрением на наличие внутрисуставных изменений при отсутствии рентгенологических признаков артроза. При анализе томограмм оценивали симметричность формы и пространственной ориентации суставных головок, нарушение взаимоотношений суставных элементов, как при закрытом, так н при открытом рте, наличие смещений суставных дисков и их восстанавливаемость, объем выполняемого движения суставной головки при открывании рта (см. диаграмма № 1)

Результаты матигнснжзонэис^й томографии височно-ншгечепюстнопэ сустава у больны* соматогенной прозопалгией

Артроз аисочно-нижнечелюстога -сустава, 2Э.9

Нарушение объема аиженнй; 60,7

Двустороннее смещение суставног диске; 7,0

Заднее смещение \ суставного диска; М '<

(раскденнея дисплээия топовки нижней чйгаостн; 21,1

Перед нее смещ ение суставного диске. 39.4

Диаграмма №1

Таким образом, у пациентов с клиническими признаками патологии ВНЧС, при отсутствии рентгенологических признаков его поражения, выявлены внутрисуставные изменения, которые в 23,9% случаев соответствовали артрозу. У всех больных с положительными пробами на вовлеченность крыловидных мышц диагностированы внутренние изменения ВНЧС, преимущественно по типу смещения диска.

Результаты ультразвукового исследования жевательных и шейных

Ультразвуковой исследование позволяет визуализировать мышцу в целом, оценить развитие слоев собственно мышечной ткани, вывитъ особенности строения перимизия, сравнить аналогичные параметры на стороне боли и на интактной стороне. Все параметры оценивались в покое и при изометрическом напряжении. Для определения критериев нормы проведено исследование жевательных и шейных мышц в группе добровольцев ( 18 женщин и 14 мужчин ), сравнимой по возрасту с группой наблюдения, с полноценными зубными рядами, физиологической окклюзией, не страдающих лицевыми болями.

Анализ результатов УЗИ-исследован и я мышц больных СП до лечения показал, что в группах наблюдения толщина жевательной мышцы с

мышц до лечения

признаками диффузной гипоэхогенности на стороне боли была достоверно больше (12,1 ±2,1 мм), чем на интактной стороне (10,1 ±3,1 мм), что обусловлено у больных 1 группы гипертонусом, а во 2 группе -гипертрофией соответствующих мышц, локальная гипоэхогенность диагностирована у 87,2% больных 1 группы и у 37,4% -второй Диффузное утолщение и болезненность мышцы при пальпации соответствовало диффузной гипоэхогенности, определяемой при УЗИ-исследовании; локальная гипоэхогенность в 100% случаев соответствовали клинически определяемым активным мышечным триггерным точкам

Результаты нейрофизиологического исследования Исследование параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательных мышц позволяет судить о функциональном состоянии периферического и центрального отделов ноцицептивной системы. Для уточнения механизмов развития боли у наших больных было проведено

1. сравнение параметров ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с острой(16чел) и хронической болью(24чел), которое показало, что в группе больных с острой болью в сравнении с больными с хронической болью, отмечено достоверное снижение порога боли (до 22,4 мА при норме 34,9 мА) соотношения порога боли и порога рефлекса (до 0,77 при норме 0,9), что указывает на формирования у больных с острой болью признаков периферической сенситизации (Вейн А М,Данилов А Б 2001) У больных с хронической болью имели место следующие изменения на фоне снижения порога боли (до 28,7мА при норме 34,9мА) отмечалось достоверное повышение порога рефлекса до 49,6 мА (норма 35,4мА) и выраженное снижение латентного периода экстероцептивной супрессии (до 21,9мс при норме 35,2мс) жевательных мышц, что может указывать на функциональную недостаточность антиболевой системы ствола головного мозга, способствующую хронизации болевого синдрома

2 сравнение нейрофизиологических данных в группах больных с умеренной болью (до 6 баллов ВАШ) и интенсивной болью (8 баллов ВАШ) показало, что при умеренной боли повышение порога НФР менее выражено, чем в группе с интенсивной болью, Эти данные показывают, что при умеренной боли ингибирующее влияние антиболевых систем более значительно, чем в случае интенсивной боли

З.У больных с активными мышечными триггерными точками, отмечены признаки периферической сенситизации (снижение порога боли в среднем до 23,2 МАпри норме 34,9мА) в сочетании с функциональной недостаточностью антиболевых систем (повышение порога рефлекса в среднем до 39,6мА при норме 35,4 мА)

Таким образом, данные нейрофизиологического обследования больных СП свидетельствуют об участии болевых и антиболевых систем в формировании боли, при отсутствии явных клинических признаков структурного поражения тройничного нерва Комплексное дифференцированное лечение включало:

1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в средних терапевтических дозах (например, ибупрофена 600-800 мг/сут.) в течение 3-5 дней

2 Блокады МТТ растворами НПВП (препарат кеторолак) Результаты нашего исследования, указывающие на формирование периферической сенситизации при СП, определили выбор фармакологической группы для блокад МТТ -НПВП, которые ингибируют синтез простагландинов, чем способствует снижению периферической сенситизации В жевательные и височные мышцы вводили 0,1-0,2 мл, в грудино-юпочично-сосцевидную и трапециевидную - 0,3 мл Во время одного сеанса препарат вводили не более, чем в 3 активные МТТ

Для купирования болевого синдрома необходимо было провести от 3 до 7 блокад (в среднем -5) через день (см график №3)

Динамика болевого синдрома под влиянием блокад

8 п

—«—1группа —в—2 группа

О

0 1 2 3 4 5 Количество блокад

График №3

Курс лечения с помощью блокад МТТ, как видно на графике № 2, не приводил к полному регрессу болевого синдрома, однако позволял безболезненно провести ортопедическое лечение и релаксирующую гимнастику.

3 Ортопедическое лечение при помощи эластичной разобщающей шины Применялись индивидуальные виды эластичных шин стандартная, модифицированная с окклюзионным вырезом. В начале курса лечения шину рекомендовали применять по 10-15 мин в день, затем - до 2 часов и на всю ночь

4 Коррекция психологических расстройств.

В соответствии с данными психологического консультирования и тестирования проводилась коррекция психологических расстройств-применялись антидепрессанты различных фармакологических групп (амитриптиллин в дозе 50мг/сут, коаксил 25 - 37,5 мг/сут), и транквилизаторы Длительность лечения психотропными препаратами в среднем составляла 3-4 недели

5 Физиотерапия с использованием гелий-неонового лазера Поочередно облучали 1)через внутриротовой световод ретромолярную зону с двух

сторон 2) по 1 МТТ в жевательных мышцах 3) верхние порции грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц с двух сторон Длительность воздействия на одну точку 2 мин при плотности потока мощности (ППМ)- 100мВт/см2, суммарное время воздействия 10 - 12 мин (методика Герасименко М Ю , Турбина JI Г. 2000 г)

6 Релаксирующая миогимнастика. Для расслабления жевательных мышц мы проводили с пациентами упражнения по специальной методике (Пузин М Н,

1997) В работе мы использовали перед гимнастикой охлаждение мышц, поскольку имеются данные о большей эффективности применения холода для лечения боли, в связи с тем, что воздействие низкие температуры повышают порог чувствительности болевых рецепторов (Пономаренко Г Н,

1998) Первые занятия миогимнастики пациенты выполняли под руководством врача, затем - самостоятельно. Упражнения не должны вызывать боль или утомление мышц

Сочетание лечебных факторов на этапах лечения зависел от тяжести клинических проявлений СП (см алгоритм 1 и 2)

Легкая степень тяжести СП: боль до 5 баллов ВАШ, возникает только при нагрузке, по длительности не превышает 1 час Активная триггерная точка только в одной жевательной мышце, проба на вовлеченность крыловидных мышц положительна у 50% больных - 28 чел.

Средняя степень тяжести СП: боль возникает спонтанно, усиливается при движениях нижней челюсти, интенсивность ее до 6 баллов ВАШ, продолжительность боли после нагрузки от 1 до 10 часов. Наличие двух активных триггерных точек в жевательных мышцах, проба на вовлеченность крыловидных мышц положительная у всех больных - 61 человек.

Тяжелая степень тяжести СП: сильные спонтанные боли с иррадиацией на всю половину лица, а иногда и шеи (интенсивность 7 и более баллов ВАШ), боль постоянная с пароксизмальным усилением и распространением на противоположную сторону после нагрузки Активные мышечные триггерные точки определяются во всех жевательных мышцах, положительная проба на вовлеченность крыловидных мышц - 21 человек

Алгоритм комплексного лечения больных с легкими клиническими проявлениями соматогенных прозопалгий

Этап 1 5-7 дней 1 НПВП

2 эластичная шина 3 психокоррекция

4 физиотерапия

Этап 2 3-4 недели 1 эластичная шина

2 психокоррекция

3 физиотерапия 4 миогимнастика

Этап 3 длительность по ортопедическим показаниям 1 протезирование 2 миогимнастика

Полный регресс болевого синдрома, восстановление эхоструктуры жевательных мышц и нормализация соотношений внутренних элементов ВНЧС у 89,2%

Алгоритм комплексного лечения больных со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявлениями соматогенных прозопалгий

Этап 1 10-14 дней 1 блокады МТТ 2 НПВП внутрь

3 психокоррекция

4 физиотерапия

Этап 2 3-5 недель 1 эластичная шина 2 психокоррекция

3 физиотерапия

4 миогимнастика

Этап 3 длительность по ортопедическим показаниям 1. ортопедическое лечение

2 миогимнастика

Полный регресс болевого синдрома, восстановление эхоструюуры жевательных мышц и нормализация соотношений внутренних элементов ВНЧС у 82,1% пациентов со среднетяжелыми проявлениями СП и у 76,3% у пациентов с тяжелыми проявлениями СП

Результаты обследования больных СП после проведения комплексного

лечения.

Данные клинико-неврологического обследования.

В своей работе эффективность лечения мы оценивали по изменению клинических проявлений, а также на основе результатов повторного обследования эхоструктуры мышц и повторного МРТ-исследования ВНЧС, которое проведено 58 больным - 35 —первой группы и 23 - второй Полный регресс болевого синдрома отмечен у 62(87,2%) больных первой группы и 28(78,3) - во второй. У 2 больных первой группы сохранились незначительные болевые ощущения в проекции ВНЧС на болевой стороне при жевании, у 2 больных сохранялось незначительное напряжение и тяжесть в мышцах, у 3 больных после нарушения двигательного режима и неблагоприятной позы ( длительная работа в наклон, пользование жвачкой, длительная артикуляционная нагрузка) отмечены боли средней интенсивности, которые купировались самостоятельно. В процессе лечения, наряду с изменением длительности болевого периода и интенсивности боли, изменялся также «рисунок боли», площадь которого постепенной уменьшалась, а зона смещалась к предполагаемому источнику боли в мышцах или периартикулярных тканях ВНЧС В первой группе к середине курса лечения площадь зоны боли уменьшилась в среднем на 53%, а динамика «рисунка боли» следующей у 35(49%) больных зона боли уменьшилась за счет околоушно-височной области и сохранилась в области проекции ВНЧС, у 10 человек зона боли сместилась к углу нижней челюсти, у 12 пациентов - к скуловой области

Аналогичные процессы происходили и во 2 -й группе, однако у больных с артрозом ВНЧС отмечалось отставание во времени в среднем на 2,6 дня по сравнению с данными первой группы

Клинико-неврологическое обследование больных в конце курса лечения показало

1. При пальпации жевательных и шейных мышц после курса комплексного лечения отмечалось восстановление плотности мышечной ткани, отсутствие болезненности и нивелирование феномена триггерной точки у 62(87 2%) человек из 1-группы, и 28(72,3%) пациентов 2-группы

2. Функциональные пробы на болезненность крыловидных мышц в группах наблюдения были отрицательны у 49(69%) больных первой группы и у 32(91%)-второй, слабо положительны у 6 больных первой группы и у Зчеловек второй Анализ полученных результатов функциональных проб позволяет утверждать, что при полном регрессе болевого синдрома функциональные пробы на болезненность крыловидных мышц были отрицательны у всех больных У пациентов, которые испытывали боль при проведении проб, сохранялись внутренние нарушения ВНЧС, которые не восстановились полностью после курса лечения терапии

3. Повторные исследования чувствительности после курса лечения показали, что при наличии гиперестезии, динамика сенсорных расстройств совпадает с регрессом болевого синдрома (см табл. 2)

Изменение чувствительности на лице у больных СП в конце курса лечения.

Таблица № 2

Типы нарушений чувствительности Первая группа Вторая группа

Гипестезия 2 3

Анестезия - -

Гиперестезия болевая 2 4

Гиперестезия температурная 7 5

Дизестезия 1 -

4. У 19 больных первой группы и у 7 - второй в конце курса лечения при клинико-неврологическом обследовании установлено наличие слабо болезненных ЛГ в верхней порции ГКС на стороне боли Анализ результатов комплексного обследования указанных больных показал, что у них имеется достоверная, в среднем на 1,8+-0,06 см, асимметрия длины руки, а у 9 из них сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника Указанные скелетные асимметрии могут быть причиной мышечно-скелетной дисфункции и поддерживать напряжение в соответствующих мышцах - у наших больных в мышцах шеи Результаты стоматологического обследования после лечения.

Измерение соотношения высоты среднего и нижнего отдела лица показали, что индекс Ы-Бпа/Зпа-Ме у больных первой группы в среднем составил 1±0,003, у пациентов второй - 0,94±0,003, что свидетельствует о рациональном протезировании, с точки зрения восстановления высоты нижнего отдела лица Уменьшилось выраженность симптома Б-образного движения нижней челюсти, отмечалось восстановление объема активных движений нижней челюсти

Результаты психодиагностического тестирования после лечения Отмечена положительная динамика средних показателей психодиагностических тестов в группах наблюдения в конце курса лечения: уровень реактивной тревожности у больных первой группы снизился до 24 баллов, показатели личностной тревожности до 26 баллов, ипохондрии - 24 балла Проведенный в исследовании корреляционный анализ динамики болевого синдрома в баллах ВАШ и показателей психодиагностического тестирования в конце курса лечения показал, что имеется прямая корреляционная связь между уменьшением интенсивности боли в баллах ВАШ и снижением по шкалам реактивной тревожности г = + 0, 7 и депрессивности г=+0,6

Результаты МРТ-исследования ВНЧС в конце курса комплексного

лечения.

Повторное МРТ-обследование ВНЧС после завершения курса лечения проведено 27 больным первой и 18 второй группы с полным регрессом болевого синдрома, а также 8 больным первой группы и 6 второй - с остаточными явлениями У больных с полным регрессом болевого синдрома отмечена нормализация внутрисуставных патологических соотношений головки нижней челюсти и суставного диска, имевших место до лечения У 87,4% больных диагностировано восстановление структуры латеральной крыловидной мышцы

У пациентов первой группы с неполным регрессом боли восстановления внутренних нарушений ВНЧС по данным МРТ-исследования не произошло У 6 больных первой группы сохранялось смещение диска и утолщение латеральной крыловидной мышцы, у 2 — сочетанная патология — смещение диска и нарушение установки головки нижней челюсти Во второй группе (больные с артрозом ВНЧС) на фоне артроза сохранялись внутренние изменения ВНЧС.

Данные исследования эхоструктуры мышц больных СП в конце курса

лечения.

По завершении курса лечения обследовано 39 больных первой и 27 второй групп с полным регрессом болевого синдрома и 6 больных первой и 5 второй группы, у которых сохранялись жалобы на боли при жевательной нагрузке. В первой группе с полным регрессом болевого синдрома локальной гипоэхогенности обследованных мышц не выявлено. Клинически и при ультразвуковом обследовании МТТ не определялись. При наличии гипертрофии жевательных мышц до лечения, выраженность ее в конце курса лечения уменьшалась, в среднем по группе на 50% (Р < 0,05) Полное восстановление симметричности мышц в конце курса лечения отмечено только у 12 больных, с длительностью заболевания до 6 месяцев У остальных обследованных больных асимметрия показателей эхоструктуры

мышц сохранялась, что, вероятно, связано с большей длительностью

односторонней перегрузки мышц У больных второй группы с артрозом

ВНЧС при полном регрессе болевого синдрома также не установлено зон

локальной гипоэхогенности, равно как и клинически определяемых МТТ

Клинико- ультразвуковые и МРТ-ВНЧС сопоставления в конце курса

лечения больных с неполным регрессом болевого синдрома показали, что

при сохранении боли более 3 баллов ВАШ у больных первой группы,

ультразвуковое обследование жевательных мышц выявляет локальную

гипоэхогешюсть (сохранение МТТ), что также сочетается с наличием не

восстановившихся внутрисуставных изменений (по данным МРТ ВНЧС)

При сохранении болевого синдрома менее 3 баллов ВАШ, отмечаются

диффузные изменения эхостуктуры мышц по типу гипертофии.

Результаты исследования параметров поцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательных мышц у больных СП в конце курса лечения.

Данные повторного нейрофизиологического обследования больных с полным регрессом боли отражены в таблице № 3

Характеристики НФР у пациентов с наличием триггерных точек в жевательных мышцах до и после лечения (М±о).

Таблица № 3

Показатели Больные до лечения (п = 28) Больные после лечения(п=26) Здоровые (п=22)

Порог боли, мА 23.2±4.5*8*в 31.2±4.6«о 34.9±4.6

Порог рефлекса, мА 39.6±7.9*о 37.5±43» 35.4±4.5

Соотношение Пб/Пр 0.59±0.09**®е 0.83±0.08в 0.98±0.02

Условные обозначения *р<0.03, **р<0 01 — достоверность различий показателей пациентов до и после лечения; вр<0 04, вор<0 005 — достоверность различий показателей больных и здоровых.

В конце курса лечения отмечена положительная динамика параметров ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательных мышц в виде достоверного повышения порога боли снижения порога рефлекса и нормализации соотношения порог боли/порог рефлекса, что указывает на улучшение функционального состояния различных уровней болевой и антиболевой систем.

Выводы н практические рекомендации.

1. Соматогенные прозопалгии клинически проявляются перманентной болью интенсивностью от 5 до 8 баллов ВАШ. Ведущими патогенетическими механизмом развития СП является миофасциальный болевой синдром, обусловленный мышечно-скелетной дисфункцией лица в 88,7%, сочетанием мышечно-скелетной дисфункции и артроза - 6,6%, и артрозом ВНЧС в 4,7% случаев

2 У 89,1% больных СП диагностирована патология зубочелюстной системы, проявляющаяся: нарушение прикуса 60%, нарушением окклюзии 72%, артрозом ВНЧС у 43,6% больных, которые сочетались с внутренними изменениями ВНЧС в 97,6% случаев

3 У больных СП диагностируются повышенные уровни тревожности (83,4%), ипохондричности (67,3%) и депрессивности (49,5%) Динамика показателей реактивной тревожности в процессе комплексного лечения коррелирует с регрессом болевого синдрома в баллах ВАШ г = +0,7

4. При ультразвуковом исследовании жевательных и шейных мышц у больных СП диагностировано диффузное и локальное понижение эхогенности — гипоэхогенность у 98% больных. В проекции зон локальной гипоэхогенности в 100% случаев клинически определялись активные МТТ (Р < 0,001 ), которые регрессировали в процессе комплексного лечения . 5 У больных СП отмечено изменение параметров НФР и ЭС произвольной мышечной активности жевательных мышц: повышение порога боли в среднем до 31,2+-4,6МА и снижение порога рефлекса до 37,5+-4,3MA, а

также их соотношения до 0,83+0,08 (Р < 0,001), что может указывать на развитие периферической сенситизации на фоне снижения функциональной активности антиноцицептивных систем

6 Комплексное поэтапное лечение больных СП, включающее фармакотерапию боли, психокоррекцию, физиотерапию, ортопедическое лечение и релаксирующую миогимнастику приводит к полному регрессу болевого синдрома у 87,5% больных без артроза ВНЧС и у 72,7 % больных с артрозом ВНЧС

Практические рекомендации.

1. Все пациенты, страдающие СП, должны быть проконсультированы стоматологом для проведения рационального ортопедического лечения и психологом для проведения адекватной психокоррекции

3 Ультразвуковое исследование жевательных мышц при СП является объективным методом диагностики патологии мышц лица и шеи и может служить критерием эффективности комплексного лечения.

4 Показатели порога боли, порога рефлекса и их соотношение могут использоваться в качестве критериев объективного контроля эффективности лечения больных соматогенными прозопалгиям

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт применение нового нестероидного противовоспалительного препарата долак в лечении хронических миофациальных болевых синдромов. / О.М.Штанг.Д.В. Турбин. ПВестник практической неерологии,-М.- 2003.-№7.- С170.

2. К вопросу о дифференциальной диагностике соматогенных прозопалгий. / Лосев Ф.Ф., Надточий А.Г., Турбина Л.Г., Штанг О.М. Турбин A.B. //Российский стоматологический журнал. 2004.-№ 3.- С 44-46.

3 Клиника, диагностика и лечение миофасциалыюго болевого синдрома лица /Лосев Ф.Ф , Турбина Л Г., Пьянзин В И , Турбин А В., Штанг О.М. // Учебное пособие для врачей - 2004. - 29 с

ZZ

4. Особенности эмоционально-личностной сферы больных с хроническими непароксизмальнымн лицевыми болями. /Сухова Т.В., Турбина Л.Г., Котов С., Штанг О.М. // Альманах клинической медицины. Тематический выпуск: «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. - М. -2005.-Т.-Vm.- С 98-101.

5. Эхоструктура жевательных мышц при краниомаидибулярном болевом синдроме. /Надточий А.Г., Пьянзин В.И., Турбин A.B., Штанг О.М. // Альманах клинической медицины. Тематический выпуск: «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. - М. -2005.-Т.- VIII.- С 113-116.

6 Лечение краниомандибулярного болевого синдрома при помощи блокад мышечных триггерных точек. /Турбин A.B. Штанг ОМ IIСборник материалов конгресса «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006г-С466-467

7 Клинико-МРТ сопоставления при соматогенных прозопалгиях, сопровождающихся отеком лица /Турбина Л Г, Буренчев Д.В.,Пьянзин В.И, Турбин А.В, Штанг О.М // Альманах клинической медицины Тематический выпуск «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии — М -2005 - Т VIII -С106-109

8. МРТ-диагностнка внутрисуставных и нернартикулярных изменений ВНЧС при соматогепных прозопалгиях./ Буренчев Д.В., Турбина Л.Г., Пьянзин В.И., Штапг О.М., Турбин A.B. //Альманах клинической медицины.-2006.-Т.- ХП1.- С 81-85.

9.Клиника, диагностика стрессовых расстройств и нарушений адаптации / В.А. Сапфирова, О.М.Штанг, A.A. Зусьман//// Альманах клинической медицины. Тематический выпуск: «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. — М. -2005.- Т VIII.- С 204.

Заказ № 546 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул. Палнха-2а, тел 250-92-06 ivmv.postator.ru