Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная ультразвуковая диагностика сосудистых нарушений при вибрационной болезни

РГБ ОД

17 |;:о:: т

На правах рукописи

КОЖИНОВА Ирина Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2002

Работа выполнена в Медико-санитарной части (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров), г.Ленинск-Кузнецкий.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фастыковская Е.Д.

кандидат медицинских наук Семенихин В.А.

доктор медицинских наук профессор Соколов A.A.

кандидат медицинских наук Завьялова Н.Г.

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится " _2002 года, в Л часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г.Томск, ул. Киевская, 111 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "_

2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ворожцова ИЛ.

- у.зз-

V /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время выявление в ранние сроки нарушений регуляции тонуса сосудов, изменений периферического кровообращения при различной патологии является чрезвычайно актуальной проблемой для многих отраслей клинической медицины, в том числе для профессиональной патологии, в частности, в диагностике сосудистых нарушений на доклинических этапах вибрационной болезни.

Вибрационная болезнь в условиях современного производства является одной из самых распространенных форм профессиональной патологии (Н.Ф.Измеров, 2000, В.Г.Артамонова, 2000, Л.А. Тарасова, 2000).

В различных регионах страны, где угледобывающая промышленность является одной из ведущих отраслей, от 30,4% до 70% подземных горнорабочих имеют явные клинические признаки вибрационной болезни (В.Г.Колесов, 1995). Вибрационная болезнь развивается в возрасте 30-50 лет, являясь частой причиной снижения трудоспособности и инвалидности. Длительное лечение и реабилитация, пенсионные и компенсационные выплаты сопряжены с большими денежными расходами, поэтому диагностика вибрационной болезни является проблемой не только медицинской, но и социально-экономической (Н.Ф.Измеров, 2000, В.М.Баранова, 2000, П.НЛюбченко, 2000,0.Л.Лахман, 2000).

Известно, что вибрация относится к факторам, обладающим большой биологической активностью. Экспериментальные и клинические исследования многих авторов показали, что характер, глубина и направленность изменений в различных системах организма зависят от частоты, спектрального состава вибрации, а также физиологических свойств тела человека (Е.Ц.Андреева-Галанина, 1971, Г.А.Суворов и соавт., 2000, Э.В.Шмидт, 2000, Н.Г.Никифорова, 2000, Т.М.Сухаревская и соавт., 2000).

Высокочастотная вибрация, генерируемая ручными машинами, влияет в первую очередь на область контакта и на дистальные отделы верхних конечностей, вызывая преимущественно нейрососудистые нарушения в области верхних конечностей (Е.Ц.Андреева-Галанина, Н.И.Карпова, 1971, Г.М.Балан, 1988, Р.В.Горенков, 1999, И.В.Мельман, 1999).

В настоящее время в литературе имеется достаточно работ, освещающих особенности регионарной гемодинамики при вибрационной болезни. Большинство применяемых методов исследования позволяют косвенно оценивать проходимость кровеносного сосуда. С внедрением в медицину

з

триплексного сканирования (визуализация в В-режиме, допплерография и цветное картирование потока крови) появилась возможность в клинических условиях оценить проходимость периферических сосудов, измерить количественные показатели кровотока, оценить динамику скоростных показателей и индексов периферического сопротивления как в покое, так и при использовании нагрузочных проб (В.П.Седов, Е.М.Носенко, 1996, В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 1997, А.В.Зубарев, 1999, Р.ВГоренков, 2000).

В литературе нам встретились единичные публикации, посвященные диагностике региональных нарушений гемодинамики (Р.В.Горенков 2000, В.Г.Лелюк, С.ЭЛелюк, 2000), при этом работ, касающихся результатов обследования шахтеров с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации методом триплексного сканирования, крайне мало.

Цель исследования

По данным комплексного ультразвукового исследования разработать 1фитерии ранней диагностики и оценки степени тяжести периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

Задачи исследования

1. Изучить особенности периферического кровообращения и сосудистой реактивности при вибрационной болезни различной степени тяжести.

2. В сравнительном аспекте изучить количественные и качественные показатели состояния регионарной гемодинамики у больных вибрационной болезнью и здоровых лиц, разработать нормативы триплексного сканирования артериального русла кистей рук.

3. Изучить диагностические возможности метода ультразвукового триплексного сканирования в сочетании со статической нагрузкой в оценке функциональных резервов периферического кровообращения при вибрационной болезни.

4. Разработать алгоритм комплексной клинико-функциональной и ультразвуковой диагностики вибрационной болезни.

Научная новизна

Впервые с помощью метода ультразвукового триплексного сканирования оценено функциональное состояние и выраженность нарушений регионарной гемодинамики в зависимости от тяжести клинических проявлений при вибрационной болезни у шахтеров.

С помощью метода ультразвукового триплексного сканирования определены наиболее достоверно изменяющиеся количественные показатели

кровотока для диагностики регионарных нарушений при вибрационной болезни.

Впервые оценена сосудистая реактивность периферических артерий верхних конечностей у шахтеров после функциональной пробы со статической нагрузкой.

Практическая значимость

Определена роль метода ультразвукового триплексного сканирования в диагностике периферических сосудистых нарушений у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации.

Доказана необходимость проведения функциональной пробы со статической нагрузкой для ранней диагностики сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

На основании полученных результатов разработан диагностический алгоритм для исследования регионарных сосудистых нарушений в области верхних конечностей у больных вибрационной болезнью.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, три из них в центральной печати, оформлена заявка на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее достоверно изменяющимися показателями в диагностике ранних стадий вибрационной болезни являются конечная диастолическая скорость и индекс резистивности.

2. Исследование регионального кровотока после пробы со статической нагрузкой необходимо для ранней диагностики вибрационной болезни.

3. Метод ультразвукового триплексного сканирования является необходимым в комплексном обследовании больных с вибрационной болезнью.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Втором Конгрессе патофизиологов (с международным участием) (Москва, 1999); Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); Научно-практической конференции по макро- и микроциркуляции (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно - практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2000, 2001); на экспертном совете НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 18.04.02, протокол № 7.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 159 отечественных и 92 зарубежных источника. Иллюстрирована 25 рисунками, 24 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1999 по 2001 гг. на базе отделения профпатологии (зав. -В.Г.Нигомаев) и отделения функциональной диагностики (зав. - к.м.н. Н.Н.Федосова) Медико-санитарной части (Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров)(директор - д.м.н., профессор В.В.Агаджанян) обследовано 124 мужчины в возрасте от 31 до 60 лет, из них 86 человек - горнорабочие угольных предприятий Кузбасса, работающие в контакте с локальной вибрацией. Больные с вибрационной болезнью 1 и 2-й степени (ВБ 1 и 2-й ст.) составили группу из 46 человек, из них 37 человек - с ВБ 1-й ст. и 9 - с ВБ 2-й ст. В группу с отдельными признаками воздействия вибрации (ОПВВ) вошли 40 пациентов.

В группу больных ВБ вошли пациенты от 36 до 60 лет. Больные ВБ 1-й ст. составили возрастную группу от 36 до 60 лет (средний возраст 48,2±0,9), больные ВБ 2-й ст. - от 44 до 59 лет (в среднем 51 ±5,1).

Возраст шахтеров с ОПВВ составил от 36 до 55 лет, средний возраст -44,2+0,8 лет.

Пациенты с диагнозом ВБ 1-й ст. имели стаж в контакте с вибрацией от 12 до 36 лет (в среднем 21,3±0,9 года), больные с ВБ 2-й ст. - от 16 до 34 лет (в среднем 24±2,63 года), пациенты с ОПВВ - от 3 до 26 лет (в среднем 17,3±0,9 года).

Контрольную группу составили 38 практически здоровых мужчин в возрасте от 31 до 56 лет (средний возраст 45,5+0,6 года), не имеющих контакта с вибрацией.

Диагноз вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации установлен на основании анализа санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинических проявлений и клинико-физиологических исследований. При определении степени выраженности заболевания использована общепринятая классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации. - М., 1985.)

В клинической картине пациентов преобладали нейрососудистые нарушения, проявлявшиеся в виде двух ведущих синдромов -периферического ангиодистонического синдрома и синдрома вегетативно -сенсорной полинейропатии (рис. 1).

Н ГЬриферический анпадднста шческий синдром

□ Ощпром вегетосенссрной патинейропапш

Рис. 1, Частота основных клинических синдромов у больных с ОПВВ и ВБ

При постановке диагноза "отдельные признаки воздействия вибрации" учитывали стаж работы в контакте с вибрацией, степень выраженности отдельных синдромов.

Для оценки выраженности патологического процесса использовали ряд дополнительных клинико-физиологических методов: паллестезиометрию, термометрию, холодовую пробу с определением времени восстановления кожной температуры после холодовой пробы, пальцевую адреналиновую пробу, ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий третьих пальцев кистей и артерий предплечий.

Вибрационную чувствительность определяли с помощью вибротестера марки "МБН-Вибротестер" (тип ВТ-002) (Научно-медицинская фирма "МБН", Москва) в области дистальной фаланги третьих пальцев обеих рук на фиксированных частотах 63,125 и 250Гц.

Метротермометрию кожных покровов ладони проводили с помощью ртутного термометра в помещении с температурой воздуха от +20° до +24°С. Холодовую чувствительность исследовали методом холодовой пробы (погружение кистей рук в воду с температурой от +10° до +12°С с кусочками льда на 5 минут) с последующим определением времени восстановления цвета и температуры кожных покровов до исходных цифр.

Пальцевую адреналиновую пробу проводили для выявления ранних признаков синдрома Рейно. Всем обследуемым пациентам в концевую фалангу

3-го пальца правой руки вводилось подкожно ОД мл раствора адреналина в разведении 1:1000 с помощью инсулинового шприца. Степень выраженности побеления пальцев оценивалась в баллах (Г.М. Балан, 1988).

Регионарный кровоток оценивали методом ультразвукового триплексного сканирования (УТС), включающего B-режим, цветовое допплеровское картирование и спектральный допплеровский анализ.

B-режим использовали для получения изображения анатомических структур - собственых ладонных пальцевых артерий и артерий предплечья, оценки проходимости и извитости артерий, а при невозможности визуализации сосудистой стенки определяли её расположение по передаточной пульсации окружающих тканей.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) использовали в качестве дополнения к двухмерному режиму для изучения показателей потока в конкретном участке сосуда; в случаях же невозможности визуализации сосудистой стенки по характеру цветовой картограммы судили об истинном ходе сосуда, наличии дефектов заполнения и о характере распределения цветового паттерна. Использовали угол сканирования от 30° до 60°.

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) использовали с целью измерения количественных характеристик сосудистого тонуса и скорости кровотока: пиковой систолической скорости (Vps, м/с), конечной диастолической скорости (Ved, м/с), усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ)(м/с). В автоматическом режиме рассчитывали индексы периферического сопротивления - пульсаторный индекс, или Гослинга (PI, усл. ед.), индекс резистивности, или Пурселота (RI, усл. ед.). Для косвенной оценки эластических свойств сосудистой стенки использовали систоло-диастолическое соотношение (SD, усл. ед.).

Исследование выполняли на аппарате "ACUSON 128ХР/10С" (Acusón, США) с использованием линейного датчика частотой 7 МГц. Об следование охватывало следующие артерии на обеих руках: собственные ладонные артерии пальцев (a.a.digitalis palmares propriae), лучевую артерию (a. radialis), локтевую артерию (a. ulnaris). Ультразвуковое триплексное сканирование собственных ладонных пальцевых артерий проводили в области боковых поверхностей проксимальной фаланги 3-го пальца со стороны лучевой артерии (ПА ЛУ), со стороны локтевой артерии (ПА ЛО), в области дистальной фаланги того же пальца (ДИСТ). Лучевую артерию (ЛУЧ) и локтевую артерию (ЛОКТ) исследовали в области лучезапястного сустава (рис. 2).

Рис. 2. Точки локации собственных ладонных пальцевых артерий и артерий предплечья: 1 - пальцевая артерия, обращенная к лучевой стороне (ПА ЛУ); 2 —пальцевая артерия, обраи(енная к локтевой стороне (ПА ЛО); 3 - пальцевая артерия дистальной фаланги (ЦИСТ); 4-лучевая артерия (ЛУЧ); 5 - локтевая артерия (ЛОКТ)

Исследование проводили в помещении с постоянной температурой воздуха +22°С. Положение больного сидя на стуле, положив предплечья на кушетку перед собой. Руки согнуты в локтевых суставах. Датчик устанавливали на боковой поверхности 3-го пальца правой руки на уровне проксимальной фаланги, где лоцировали в продольном сечении собственную ладонную пальцевую артерию и оценивали качественно и количественно допплёровский спектр сдвига частот. Затем подобным образом лоцировали собственную пальцевую ладонную артерию с противоположной стороны того же пальца, где оценивали показатели гемодинамики. На следующем этапе исследования лоцировали собственную ладонную пальцевую артерию в области дистальной фаланги того же пальца, где оценивали качественные и количественные показатели кровотока. После этого лоцировали лучевую артерию и локтевую артерию в области лучезапястного сустава, где аналогичным образом определяли качественные и количественные показатели кровотока.

Оценку функционального состояния кровотока в артериях рабочей руки проводили по характеру реакции на функциональную пробу со статической нагрузкой на рабочую руку (СНРР). Статическую нагрузку определяли и задавали индивидуально с помощью тестера динамометрического цифрового ТДЦ 87.02.000 ПС. После определения максимальной мышечной силы (ММС) устанавливали уровень статической нагрузки 75% от ММС. Заданий уровень удерживался пациентом посредством сжатия датчика правой рукой в течение 30 секунд. По истечении данного времени оценивали показатели кровотока методом УТС в собственных ладонных пальцевых артериях 3-го пальца, лучевой и локтевой артериях рабочей руки в вышеописанных точках локации.

Сравнивали полученные результаты с исходными и с результатами, полученными до пробы. Определяли индекс реактивности, вычисляемый как отношение количественных показателей кровотока после пробы со СНРР к показателям в исходном состоянии.

Материал обработан с помощью параметрических и непараметрических методов статистики и методов базовой статистики с расчетом М±ш. При нормальном распределении показателей для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента; при распределении, отличном от нормального - критерий Мана-Уитни (для несвязанных групп) и критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Достоверность различий считали установленной при Р<0,05. Все математические операции, графические построения и текстовое оформление проведены на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft "EXCEL" и "WORD".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные и клинические исследования многих авторов показали, что воздействие локальной вибрации вызывает изменение состояния различных органов и систем организма. В первую очередь страдают нервная и сердечно-сосудистая системы, изменения в которых протекают в виде двух ведущих синдромов: периферического ангиодистонического и вегетативно-сенсорной полинейропатии (Г.М. Балан, 1988, Т.М Сухаревская, 1998, П.Н. Любченко и соавт., 1998, Р.В. Горенков, 2000). Характерным для этих синдромов является снижение различных видов чувствительности, в первую очередь вибрационной.

Средний показатель вибрационной чувствительности у 38 здоровых лиц, не контактирующих с вибрацией, составил на частоте 63 Гц 2,2±0,3 дБ, на частоте 125 Гц - 4,5±0,3 дБ, на частоте 250 Гц - 6,5±0,2 дБ. У 40 пациентов с ОПВВ вибрационная чувствительность составила на 63 Гц - 12 +0,3 дБ, на 125 Гц - 11 ±0,2 дБ, на 250 Гц - 14±0,5 дБ. У больных с ВБ 1-й ст. вибрационная чувствительность составила на 63 Гц - 21,5±0,2 дБ, на 125 Гц - 17+0,5 дБ, на 250 Гц - 27±0,5 дБ, у больных ВБ 2-й ст. - 30,5±0,5 дБ, 27,2±0,5дБ и 35,2+0,5 дБ соответственно.

В результате проведенного обследования выявлено превышение порогов вибрационной чувствительности на 10-18 дБ у всех обследованных горнорабочих по сравнению со здоровыми добровольцами. Преимущественное

снижение вибрационной чувствительности отмечено на частоте 250 Гц. При вибрационной болезни 2-й степени порог вибрационной чувствительности достоверно превышает показатели контрольной группы. Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторным аппаратом в точке ее приложения с поражением проводников как поверхностной, так и глубокой, в том числе и вибрационной чувствительности. По мнению В.Г.Артамоновой (1999), имеется прямая зависимость выраженности спазма сосудов от степени нарушения вибрационной чувствительности.

При межгрупповом сравнении наиболее достоверные отличия показателей вибрационной чувствительности выявлены между группами больных с ОПВВ и ВБ 2-й ст. на всех исследуемых частотах вибрации (Р<0,001), что согласуется с данными других авторов. Нарушение субкоординирующего и регулирующего влияния центральной нервной системы обусловлено не только раздражением соответствующих центров, но и неправильной информацией с периферии в результате возникших изменений: нарастающие по силе и продолжительности раздражения распространяются центростремительно и вызывают рефлекторные реакции на более высоких уровнях.

Одним из показателей состояния периферического кровообращения была кожная температура. Всем пациентам проводили определение кожной температуры кистей рук. По нашим данным, температура кожных покровов здоровых лиц на правой руке 31,7±0,3°, на левой - 32,9±0,3°. У горнорабочих с ОПВВ снижение температуры отмечалось в 54% случаев, при ВБ 1-й ст. - у всех больных, при ВБ 2-й ст. - в 90% случаев.

Степень выраженности и уровень компенсации сосудистых нарушений оценивали с помощью холодовой пробы. Снижение исходной температуры кожи кистей рук выявлено у всех пациентов, контактирующих с вибрацией. Удлинение времени восстановления температуры после холодовой пробы более 20 минут (то есть положительная холодовая проба) была зарегистрирована у всех пациентов с ВБ 2-й ст., у половины (54%) обследованных с ВБ1-Й ст. и у трети (34%) рабочих - с ОПВВ. Снижение исходной температуры, как и замедление времени восстановления температуры после погружения кистей в холодную воду, характерно для выраженных ангиодистонических нарушений.

Можно полагать, что в основе поражения вибрационной чувствительности лежит постоянное перераздражение вибрацией отдельных экстерорецепторов, нарушение адаптационных механизмов, в том числе и

п

регулирующих терморегуляцию, что проявляется в изменении температурной чувствительности (Г.А.Суворов и соавт., 2000).

Учитывая, что при воздействии локальной вибрации происходит повышение реактивности регионарных а-1-адренорецепторов периферических сосудов к катехоламинам, всем пациентам проведена адреналиновая проба для выявления синдрома Рейно или побеления пальца (Г.М.Балан, 1988).

В наших исследованиях в контрольной группе реакция на введение адреналина была отрицательна во всех случаях и проявлялась в виде точечного побеления в месте инъекции. У больных с ОПВВ положительная проба отмечалась в 90% случаев и преимущественно проявлялась побелением концевой фаланги. У остальных пациентов этой группы отмечалась реакция в виде побеления по ходу сосудов на тыле кисти до уровня лучезапястного сустава. Время восстановления цвета кожных покровов составило 40±2,3 мин., время восстановления температуры кожи - 30,2±5,2 мин. У больных с ВБ 1-й и 2-й ст. адреналиновая проба была положительна во всех случаях. При ВБ 1-й ст. степень выраженности в среднем составила 6,4±0,54 балла, время восстановления цвета кожи увеличилось в среднем до 65±4,46 мин., время восстановления температуры - до 42 ± 3,2 мин. При ВБ 2-й ст. степень выраженности пробы была 11 ±1,67 балла, а время исчезновения побеления составило более 90 мин. Время восстановления температуры и цвета кожи было достоверно выше во всех группах, контактирующих с вибрацией.

Известно, что процессы вазоконстрикции инициируются а-1-адреномиметиками. Полученные результаты проведенного исследования (локальная реакция в области пальца у большинства больных, регионарная реакция в области руки в виде побеления по ходу сосудов на тыле кисти) свидетельствуют об изменении адренергической реактивности периферических сосудов уже при ранних признаках неблагоприятного воздействия вибрации. Отмечается повышенная реактивность регионарных а-1-адренорецепторов периферических сосудов к адреналину.

При изучении периферического кровотока методом ультразвукового триплексного сканирования выявлено, что у лиц контрольной группы во всех случаях спектральные характеристики кровотока типичны для артерий с низким периферическим сопротивлением. У лиц, контактирующих с вибрацией, установлены изменения показателей гемодинамики. Результаты исследования представлены в таблице 1.

При сравнении показателей кровотока между правой и левой рукой в обследованных группах достоверных отличий не выявлено.

Таблица 1

Ультразвуковые показатели кровотока в артериях правой руки у обследованных лиц (М±ш)

Артерии КГ (п=38) ОПВВ (п=40) ВБ 1-й ст. (п=37) ВБ 2-й ст. (п=9)

ПАЛУ Ved, м/с 0,08±0,01 0,06±0,01 0,03+0,01** 0,07±0,02

RI 0,72±0,02 0,85±0,03** 0,88±0,03** 0,79±0,04

ПАЛО Ved, м/с 0,12±0,01 0,07±0,01* 0,06+0,01** 0,07±0,03**

RI 0,68±0,02 0,81±0,03** 0,82+0,03** 0,87+0,11**

ДИСТ Ved, м/с 0,11+0,01 0,07±0,01* 0,07+0,01* 0,1+0,03

RI 0,68±0,02 0,83+0,03** 0,8+0,02** 0,82±0,09

ЛУЧ Ved, м/с 0,09+0,03 0,08±0,02 0,01±0,02* 0,11 ±0,03

RI 0,82±0,07 0,92+0,03 1,02±0,68* 0,82+0,09

ЛОКТ Ved, м/с 0,11+0,02 0,07±0,02 0,05±0,02 0,1±0,08

RI 0,81±0,04 0,92±0,03 0,94+0,04 0,87+0,13

Примечание: * - Р <0,05; ** - Р <0,01 - достоверность отличий с показателями контрольной группы: ПА ЛУ - пальцевая артерия со стороны лучевой артерии; ПА ЛО - пальцевая артерия со стороны локтевой артерии; ДИСТ - артерия дистальной фаланги; ЛУЧ - лучевая артерия; ЛОКТ - локтевая артерия

При сравнительном анализе кровотока заметна тенденция к снижению Ved в собственных артериях пальцев у пациентов с ОПВВ и ВБ 1-й ст. по сравнению с группой здоровых лиц и повышению Ved у больных с ВБ 2-й ст. в сравнении с пациентами ВБ 1-й ст. и ОПВВ (рис. 3).

ПАЛУ

ПАЛО

ДИСТ

Ved (м/с'

0,14

0,12

0,1 X

0,08

В Контроль

0,05

аопвв

□ ВБ 1 ст. 0,04

щВБ 2 ст. 0,02

0

Рис. 3. Значение конечной диастолической скорости в артериях пальцев рук * - Р <0,05; ** - Р <0,01 - достоверность отличий с показателями контрольной группы; А - правая рука; Б-левая рука

При анализе показателей конечной диастолической скорости в артериях предплечий отмечается снижение Ved в группах с ОПВВ и ВБ 1-й ст. по сравнению с контрольной группой. В группе с ВБ-й 2 ст. Ved увеличивалась до средних показателей контрольной группы в локтевых артериях и выше в лучевых артериях (рис. 4).

Ved (м/с)

Ved (м/с)

А Б

Рис. 4. Значение конечной диастолической скорости в артериях предплечий ** - Р<0,01 - достоверность отличий с показателями контрольной группы;

# - Р <0,05 - в сравнении с группой с ОПВВ; • - Р<0,05 - в сравнении с группой ВБ 1-й ст.;

А - правая рука; Б - левая рука

Если у здоровых лиц на кистях рук и предплечьях во всех случаях спектральные характеристики кровотока были типичны для артерий с низким ПС, то Ш повышался в артериях пальцев рук (рис. 5) и обеих лучевых артериях (рис. 6) во всех группах обследованных больных, контактирующих с локальной вибрацией.

А Б

Рис. 5. Значение индекса резистивности в артериях пальцев рук * - Р<0,05; ** - Р <0,01 - достоверность отличий с показателями контрольной группы; А - правая рука; Б - левая рука

■ Контроль ИОПВВ □ ВБ 1 ст. шВБ2ст

RI

1

0,95 0,9 0,85 0,8 0,75

У Л

/

/ Р

ЛУЧ

ЛОКТ

ЛУЧ

ЛОКТ

Рис. б. Значение индекса резистивности в артериях предплечий * - Р<0,05 - достоверность отличий в сравнении с показателями контрольной группы;

# - Р<0,05 — в сравнении с группой с ОПВВ; А - правая рука; Б - левая рука

Таким образом, исследование регионарной гемодинамики методом триплексного сканирования показало, что наиболее достоверно изменяющимися показателями кровотока являются конечная диастолическая скорость и индекс резистивности. По-видимому, в ранней стадии заболевания сосудистый тонус сохранен и активно реагирует на неблагоприятное воздействие локальной вибрации. По мере прогрессирования заболевания в стенке артерий развиваются дистрофические изменения и ангиоспазм сменяется ангиогипотонией. Большинство авторов считают, что первичный ангиоспазм возникает в артериях пальцев, а затем уже распространяется на магистральные артерии предплечья (J.D.Coffman and W.D.Davies; 1975, T.Kondo et.al., 1987, S.L.Toms and E.D.Cooke, 1995).

Кроме изменения скоростных характеристик выявлено нарушение периферического сопротивления в артериях верхних конечностей. Это выражалось увеличением индекса резистивности. Повышение периферического сопротивления в артериях у пациентов с ОПВВ и отсутствие реакции сосудистого тонуса при ВБ 2-й ст. можно объяснить тем, что при вибрационной болезни 2-й степени-преобладает сочетание дистонических и дистрофических процессов с преобладанием дистрофических изменений у части больных этой группы (Г.М.Балан, 1988). По данным В.Г.Колесова (1995), при второй степени заболевания наблюдается замедление венозного оттока из басейна кистей и пальцев, что указывает на развитие явлений венозного застоя.

С целью исследования функционального резерва артерий верхних конечностей у больных ВБ мы изучили показатели кровотока после функциональной пробы со статической нагрузкой на рабочую руку. Все

обследованные были правши. Результаты ультразвукового исследование приведены в таблице 2.

Таблица 2

Ультразвуковые показатели кровотока в артериях правой руки у обследованных лиц после функциональной пробы со статической нагрузкой на рабочую руку (М±т)

Артерии КГ (п=38) ОПВВ (п=40) ВБ 1-й ст. (п=37) ВБ 2-й ст. (п=9)

ПАЛУ Ved, м/с 0,07+0,03 0,67+0,02 0,07+0,02* 0,07±0,02

RI 0,81±0,06 0,9+0,04 0,81±0,04* 0,79±0,04

ПАЛО Ved, м/с 0,08±0,03 0,07±0,01 0,09±0,02* 0,07±0,03**

RI 0,78±0,05 0,8±0,04 0,75±0,03* 0,87±0,11**

ДИСТ Ved, м/с 0,12+0,04 0,09+0,02 0,09+0,02 ОД ±0,03

RI 0,72+0,08 0,82+0,04 0,81±0,04 0,82±0,09

ЛУЧ Ved, м/с 0,02+0,04 0,11+0,03* 0,07±0,02** 0,11±0,03

RI 0,98±0,07 0,89+0,03* 0,92±0,04** 0,82±0,09

ЛОКТ Ved, м/с 0,04±0,05 0,07±0,02** 0,11 ±0,03** 0,1±0,08

RI 0,94±0,08 0,92±0,03* 0,85±0,04* 0,87±0,13

Примечание: * - Р<0,05; ** - Р <0,01 - достоверность отличий с соответствующими показателями до пробы.

Статическая (изометрическая) нагрузка наиболее точно отражает вид нагрузки во время физической работы у шахтеров, связанной с удержанием виброгенерирующей техники. Время сжатия динамометра в течение 30 секунд связано с тем, что более длительное удержание заданной статической нагрузки невозможно вследствие мышечных нарушений преимущественно в дистальных отделах верхних конечностей, которые в зависимости от выраженности патологического процесса носят миодистрофический или миодистонический характер. Мышечные нарушения проявляются снижением мышечной силы при ВБ 1 -й ст. и выносливости мышц к статическому усилию (при удержании 75% от ММС) уже в группе с ОПВВ в 52,2%, при ВБ 1-й ст. - 58,2%, и у всех больных с ВБ 2-й ст.

В результате проведенного исследования с помощью функциональной пробы со СНРР изучены реакции периферического сосудистого кровотока у больных с ОПВВ и ВБ на правой руке. После пробы со СНРР у пациентов с ОПВВ достоверно увеличилась конечная диастолическая скорость и снизилось

периферическое сопротивление в артериях предплечий, у больных с ВБ 1-й ст. -во всех исследуемых артериях. У больных вибрационной болезнью 2-й степени отсутствовала реакция скоростных показателей и индексов периферического сопротивления в ответ на статическую нагрузку практически во всех артериях кисти и предплечий, что можно объяснить нарушением регуляции артериального тонуса вследствие дистрофических изменений стенки артерий.

Полученные нами результаты обследования группы здоровых лиц (ответ на пробу со СНРР) подтверждают положение о том, что в отличие от динамических нагрузок после изометрической пробы периферическое сосудистое сопротивление увеличивается, а конечная диастолическая скорость снижается, что свидетельствует о процессах вазоконстрикции. У больных с ОПВВ и ВБ отмечается обратная (парадоксальная) реакция на статическую нагрузку - снижение III и увеличение Уеё в исследуемых артериях. Полученный феномен, вероятнее всего, связан с недостаточностью неврогенной регуляции сосудистого тонуса, что вызывает включение аденозинового механизма и компенсаторную вазодилатацию. Значение индексов реактивности, рассчитанных как отношение показателя после пробы к показателю до пробы, варьировали в широких пределах. В контрольной группе во всех артериях средние показатели ИР для скоростных показателей и показателей периферического сопротивления не превышали 1. Наиболее достоверно изменяющимися индексами реактивности были ИР для ТАМХ и Р1.

При сравнении с контрольной группой в группах ОПВВ и ВБ 1-й ст. индексы реактивности для ТАМХ и Р1 были больше 1 во всех исследованных артериях, в группе с ВБ 2-й ст. индекс реактивности для ТАМХ в ЛУЧ и ЛОКТ и индекс реактивности для Р1 всех артериях верхних конечностей был выше 1, что свидетельствует о неспособности стенки артериол и капилляров к вазоконстрикции в ответ на предъявление нагрузочного стимула.

При других методах исследования, таких, как капилляроскопия, реовазография выявляемые в артериях изменения неспецифичны. Например, при капилляроскопии, по мнению Е.А.Цукановой и соавт. (1975), изменения сосудистого тонуса учащаются по мере прогрессирования вибрационной патологии, достигая при 1-й степени ВБ 75%, при 2-й степени ВБ - 81,5%. При 2-й степени отмечаются и морфологические изменения сосудистой стенки. ВЛ.Богословский и соавт.,1975, I. Рууко й а1., 1985, Р. СагрепНег й а!., 1986 подтверждают эти данные. Но изменение сосудистого тонуса характеризуется неоднозначно: снижение периферического сопротивления (как функции прекапилляров) у 2/3 больных вибрационной болезнью (Г.Д.Севастьянов,

1972); заметное его повышение за счет увеличения тонуса сосудов мелкого калибра (А.АЛомова и соавт., 1980). А.Т.Суронина (1977, 1979) показывает, что у работающих в контакте с высокочастотной и низкочастотной вибрацией тонус сосудов мелкого калибра понижен, а у больных с вибрационной патологией от низкочастотной вибрацией - повышен, что автор связывает с компенсаторно-приспособительными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Патоморфологически выявлены выраженные склеротические изменения в артериолах (В.Л.Богословский, 1975), возникновение которых связывается с белковой дистрофией. Изменения в венозной части микроциркуляторного русла более существенны, чем в артериальной - венулы расширены, варикозны (Н.И.Карпова, 1979, Д.К.Абрамович-Поляков, 1980). Изменения, полученные в результате капилляроскопии неспецифичны и не отражают количественных показателей гемодинамики.

Метод реовазографии, применяемый для оценки пульсового кровенаполнения сосуда, является неспецифичным, не дает возможности определить скоростные показатели кровотока и позволяет только косвенно судить о периферическом сопротивлении. По данным Г.М.Балан (1988), в динамике вибрационной патологии происходит ряд закономерных изменений в сосудистой системе. Пальцевая реография свидетельствует об уменьшении пульсового кровенаполнения, нарастающего по мере прогрессирования патологического процесса и достигающего достоверности лишь у больных 2-й степени болезни. Показатель, косвенно характеризующий периферическое сопротивление, возрастает при 1-й степени заболевания, но при выраженных формах несколько уменьшается и его отличие от контроля становится недостоверным.

Таким образом, метод ультразвукового триплексного сканирования является более информативным и точным, позволяющим оценить качественные и количественные показатели кровотока и сравнить их в динамике, а также оценить сосудистую реактивность у больных ВБ. При комплексном исследовании пациентов с подозрением на ВБ возможно применение следующего алгоритма (рис. 7).

Воздействие вибрации

В условиях профилактического осмотра

Рис. 7. Алгоритм выявления ранних признаков вибрационной болезни

ВЫВОДЫ

1. Основными проявлениями вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации являются нарушения периферического кровообращения в виде периферического ангиоспастического синдрома при вибрационной болезни 1-й степени и периферического ангиодистонического синдрома с дистрофическим компонентом при вибрационной болезни 2-й степени.

2. В результате проведенного ультразвукового триплексного исследования артерий верхних конечностей выявлено, что наиболее достоверно изменяющимися показателями кровотока являются конечная диастолическая скорость и индекс резистивности.

3. Снижение конечной диастолической скорости и повышение индекса резистивности выявлено в группах с отдельными признаками воздействия вибрации и вибрационной болезнью 1-й степени; в группе больных

вибрационной болезнью 2-й степени достоверных отличий с контрольной группой не получено.

4. Проведение функциональной пробы со статической нагрузкой наиболее полно отражает ранние изменения периферической гемодинамики, что проявляется увеличением конечной диастолической скорости и снижением индекса резистивности в артериях предплечья у пациентов с отдельными признаками воздействия вибрации и во всех исследуемых артериях кисти и предплечья у больных с вибрационной болезнью 1-й степени.

5. Для комплексной диагностики вибрационной болезни предложен алгоритм обследования больных с целью выявления ранних признаков вибрационной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной диагностики периферических сосудистых нарушений у больных вибрационной болезнью рекомендуется использовать триплексное ультразвуковое сканирование (В-сканирование, допплерография и цветовое картирование потока крови).

2. Основными ультразвуковыми показателями, определяющими расстройства гемодинамики в дистальных отделах верхних конечностей при вибрационной болезни, являются конечная диастолическая скорость и индекс резистивности.

Группа Уе(1 (м/с), артерии Ы (усл. ед.), артерии

пальцевые предплечья пальцевые предплечья

Контрольная 0,07-0,12 0,09-0,13 0,7-0,74 0,75-0,87

ОПВВ 0,05-0,06 0,05-0,08 0,8-0,88 0,89-0,95

ВБ 1-й ст. 0,03-0,06 0,01-0,07 0,94-1,02 0,94-1,02

ВБ 2-й ст. 0,07-0,1 0,1-0,18 0,7-0,76 0,82-0,87

3. Критериями тяжести вибрационной болезни являются следующие гемодинамические нарушения: на ранних стадиях заболевания нарушения гемодинамики возникают только в артериях кистей, при первой степени вибрационной болезни распространяются на артерии предплечья, при второй степени заболевания выявляются нарушения венозного оттока и венозный застой.

4. Для правильной оценки показателей вазорегулирующей функции артерий верхних конечностей рекомендуется проводить функциональную пробу со статической нагрузкой. Одним из критериев тяжести нарушения

регуляции сосудистого тонуса являются изменения индексов реактивности в артериях предплечья у пациентов с ОПВВ, во всех исследуемых артериях у больных с ВБ 1-й ст. и у отсутствие сосудистой реакции больных с ВБ 2-й ст. после пробы со статической нагрузкой.

5. При обследовании лиц, имеющих профессиональный контакт с локальной вибрацией, рекомендуется использовать диагностический алгоритм, включающий ультразвуковое триплексное сканирование с функциональной пробой со статической нагрузкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оценка периферического кровотока методом дуплексного сканирования при вибрационной болезни // Патофизиология органов и систем. Типовые физиологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты): Материалы II Российского Конгресса по патофизиологии, - М., 2000. - С. 267. (Соавт.: В.В.Агаджанян, В.М.Крейнес, В.А.Семенихин, Л.А.Миронова).

2. Допплерографический паттерн "синдрома белых пальцев" при вибрационной болезни // Материалы I Всероссийского съезда профпатологов: Тольятти, 2000. - С. 276. (Соавт.: В.А.Семенихин).

3. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни // Эхография. - 2000. - Т.1, №4. - С.458-462.(Соавт.: В.А.Семенихин, В.Г.Абалмасов).

4. Изменение магистрального кровотока в периферических артериях у шахтеров при вибрационной болезни // Методы исследования микроциркуляции в клинике: Материалы научно-практической конференции, СПб., 2001. - С.15. (Соавт.: Н.Н.Федосова, В.А.Семенихин, Л.А.Миронова).

5. Преимущества цехового принципа оказания медицинской помощи рабочим угольной промышленности // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всероссийской конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.246-247. (Соавт.: Л.А.Миронова, В.А.Семенихин).

6. Роль триплексного сканирования в диагностике нарушений регионарной гемодинамики у шахтеров при вибрационной болезни // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всероссийской конференции, Ленинск-Кузнецкий, 2001,- С. 244-245.(Соавт.: H.H. Федосова, В.А.Семенихин).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБ-Гц-ДБ-

дист-

ЛОКТ-ЛУЧ-

ммс-

опвв-

ПАЛО-

ПАЛУ-

РВГ-

СНРР -

УТС-

УЗДГ-

ддк-

Р1-

ш-

8Б-ТАМХ -Уеё-Урв-

вибрационная болезнь

герц

децибел

артерия дистальной фаланги локтевая артерия лучевая артерия максимальная мышечная сила отдельные признаки воздействия вибрации пальцевая артерия с локтевой стороны пальцевая артерия с лучевой стороны реовазография

статическая нагрузка на рабочую руку

ультразвуковое триплексное сканирование

ультразвуковая допплерография

цветовое допплеровское картирование

пульсаторный индекс (индекс Гослинга)

индекс резистивности (индекс Пурселота)

систоло-диастолическое соотношение

усредненная по времени максимальная скорость кровотока

минимальная диастолическая скорость

максимальная систолическая скорость

Подписано в печать 24.04.2002 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в издательском отделе Медико-санитарной части Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров 652509, Россия, Кемеровская область, пЛенинск-Кузнецкий, микрорайон 7. Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 44-47 от 17 июля 1997 г.