Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Комплексная терапия нарушений мочеиспускания у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы и цистостомой

На правах рукописи

МАЛЯВИН Антон Иванович 1 003466 167

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЦИСТОСТОМОЙ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.40- урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

„ , м Л гу л

с 1 га:? л ,_9

Москва-2009

Работа выполнена в ФГУ «Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава» (директор - академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин).

Научные руководители:

академик РАМН профессор

кандидат медицинских наук доцент

Шабалин Владимир Николаевич Клочков Владимир Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Топорова Светлана Геннадьевна

доктор медицинских наук

профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится " " (rsj.jL.jul-. 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.104.01 в Российском геронтологичесхом научно-клиническом центре Росздрава по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского геронтологического научно-клинического центра Росздрава.

Автореферат разослан 09 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук Н.М. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из распространенных заболеваний позднего возраста у мужчин является аденома предстательной железы (АПЖ). Расстройства мочеиспускания, характерные для данного заболевания, встречаются более чем у половины пациентов 60-летнего возраста, у 61% 70-летних больных, достигая 80% случаев у пациентов в возрасте 75-80 лет (H.A. Лопаткин и соавт., 2005; С.Х. Аль-Шукри и соавт., 2000). Учитывая общемировую тенденцию к увеличению продолжительности жизни, данная категория больных составляет значительную часть пациентов в повседневной практике, как врача-уролога, так и гериатра.

Современные принципы лечения аденомы предстательной железы основываются на оперативных и консервативных методах. Однако, несмотря на проводимое лечение, течение АПЖ у 0,4-6% больных осложняется острой задержкой мочеиспускания (JIM. Гориловский, 1999). При этом у 13-17% таких пациентов выполняется цистостомия (Г.В. Голубев, 2002).

Сложность последующего радикального лечения АПЖ у пациентов пожилого возраста обусловлена наличием интеркуррентных соматических заболеваний, ограничивающих показания и объем выполняемого оперативного пособия. В связи с этим процент больных с АПЖ и пожизненной цистостомой, ограничивающей качество жизни, а порой и сокращающей ее, остается достаточно высоким, составляя от 7,3 до 17% (А.Г. Мартов и соавт., 1997; JI.M. Гориловский, 1999).

Сообщение мочевого пузыря с внешней средой приводит к контаминации бактериальной флорой слизистой мочевого пузыря с последующим развитием хронического воспалительного процесса, как в нижних, так и в верхних мочевых путях (H.A. Лопаткин и соавт., 2008).

Изменение анатомического взаимоотношения в области шейки мочевого пузыря за счет роста аденоматозных узлов, застойные явления в предстательной железе, обусловленные малоподвижным образом жизни и склонностью к запорам, а также длительное функционирование детрузора в условиях повышенной нагрузки на фоне развивающейся инфравезикальной обструкции приводит к нарушению кровоснабжения детрузора и его гипоксии (В.В. Борисов, 1999; О.Б. Лоран и соавт., 1997).

Рутинное ведение данных больных, заключающееся в промывании мочевого пузыря антисептиками, не приводит к желаемому снижению частоты воспалительных осложнений, а эффективность раздельного применения фармакологических и малоинвазивных методов лечения с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания остается низкой.

Таким образом, наличие большого числа больных АПЖ пожилого и старческого возраста с цистостомой, нуждающихся в реабилитации и

профилактике осложнений определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель работы: Разработать программу комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой, включающую антибиотикотерапию, а-адреноблокаторы, трансуретральное микроволновое воздействие и внутрипузырную озонотерапию.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру и характер осложнений цистостомии у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ.

2. Изучить факторы, препятствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания у пациентов с АПЖ и цистостомой.

3. Определить роль озона как лечебного фактора для коррекции различных звеньев патогенеза болезни у пациентов с АПЖ и цистостомой.

4. Разработать схему комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.

Научная новизна

Доказано, что характер и частота встречаемости осложнений, возникающих при наличии цистостомического дренажа у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы зависит от сроков дренирования с преобладанием инфекционно-воспалительных осложнений в ранние сроки и морфо-функциональных при длительном дренирование.

Показано, что клиническая эффективность озонотерапии в условиях дренирования мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы обусловлена воздействием на инфекционно-воспалительный процесс и снижением гипоксии детрузора.

Разработаны показания и противопоказания к применению внутрипузырной озонотерапии в комплексе лечебных воздействий у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.

Разработана схема комплексного лечения пациентов с АПЖ и цистостомой, включающая применение антибиотикотерапии, а-адреноблокатора, трансуретральной микроволновой терапии и внутрипузырной озонотерапии.

Практическая значимость

Разработана схема комплексной терапии пациентов с АПЖ и цистостомой пожилого и старческого возраста, применение которой позволяет снизить частоту и выраженность осложнений надлобкового дренирования, избавить больных от цистостомического дренажа, восстановив самостоятельное мочеиспускание, и, таким образом, улучшить психофизическое состояние и качество жизни пожилых больных. Восстановление самостоятельного мочеиспускания при использовании разработанной схемы лечения наступает в 70% случаев. Данная методика может быть широко

использована в урологической практике, как в условиях стационара, при этом уменьшив сроки пребывания в нем, так и на амбулаторном этапе лечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В сроки до трех месяцев дренирования мочевого пузыря у пациентов с АПЖ пожилого и старческого возраста при наличии цистостомы преобладают инфекционно-воспалительные осложнения (58,5%) со стороны верхних и нижних мочевых путей, а в сроки более трех месяцев -морфо-функциональные изменения детрузора (73,4%).

2. Доказано, что клинический эффект внутрипузырной озонотерапии заключается в противовоспалительном и антигипоксическом воздействии на стенку мочевого пузыря.

3. Дано патогенетическое обоснование комплексного применения антибиотикотерапии, а-адреноблокаторов, трансуретральной микроволновой термотерапии и внутрипузырной озонотерапии у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.

4. Разработанная схема комплексного лечения показана всем пациентам пожилого и старческого возраста с АПЖ независимо от сроков дренирования мочевого пузыря и сопутствующей патологии.

Внедрение в практику

Программа комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой, включающая применение антибиотикотерапии, а-адреноблокатора, трансуретральной микроволновой терапии и внутрипузырной озонотерапии, внедрена в практику Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн и городской поликлиники № 4 г. Ульяновска.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на гериатрической секции 43-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестер (г. Ульяновск, 15-16 мая, 2008 г.) и на заседании регионального отделения российского общества урологов (г. Ульяновск, 4 июня 2008 г.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 отечественных и 58 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 946 пациентов мужского пола с АШК в возрасте от 48 до 95 лет (средний возраст 77,6±7,0 лет), находящихся на стационарном лечении во П-ом хирургическом отделение Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн в период с 2004 по 2007 гг. Анализ клинических результатов показал, что число случаев острой задержки мочеиспускания осложнило течение болезни у 99 (10,5%) пациентов. Несмотря на внедрение в урологическую практику а-адреноблокаторов и малоинвазивных методов лечения, цистостомия оставалась операцией выбора в отношении лиц пожилого и старческого возраста. В дальнейшем 38,6% пациентов подверглись радикальной операции в объеме чреспузырной аденомэктомии или трансуретральной резекции в первые 3 месяца после цистостомии, 12,0% - в течение первого года, 3,6% - в течение первых трех лет. Оставшимся 54,2% больным в связи с противопоказаниями к радикальному лечению предполагалось пожизненное дренирование мочевого пузыря, что и побудило нас к анализу причин неэффективности проводимого консервативного лечения и разработке комплекса мероприятий, направленных на восстановление функции мочевого пузыря.

Непосредственно в клиническом исследовании участвовало 105 пациентов с АПЖ и цистостомой в возрасте от 67 до 91 года (средний возраст 80,5±4,9 лет), с преобладанием пациентов старческого возраста - 88 человек (83,8%). К возрастной группе пожилых относились 17 (16,2%) больных. У всех 105 больных причиной цистостомии послужила острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая не была разрешена консервативно. Длительность дренирования мочевого пузыря у пациентов данных возрастных групп варьировала к моменту настоящей госпитализации от одного месяца до трех лет и выше. Дренирование мочевого пузыря сроком до трех месяцев отмечено у 38 человек (36,2%), до трех лет - у 41 человека (39%). Незначительное по продолжительности дренирование мочевого пузыря - один месяц - было отмечено у 3 пациентов (2,9%). Длительное, до шести месяцев, дренирование отмечено у 3 (2,9%), до одного года - у 19 (18,1%) и свыше трех лет - у 1 (0,9%) пациента.

При анализе анамнеза отмечено, что все пациенты имели сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной и других систем. Из наиболее распространенных и значимых сопутствующих заболеваний следует отметить ишемическую болезнь сердца, выявленную у 80% больных, хроническую сердечную недостаточность - у 77,1% пациентов, дисциркуляторную энцефалопатию - у 73,3%, различные нарушения сердечного ритма - 61%, системный атеросклероз - 51,4%, артериальную гипертензию - 38,1%, постинфарктный кардиосклероз после одного и более инфарктов миокарда - 21,9%, хронические заболевания легких -18,1 %. Следует отметить, что каждый из наших больных имел не менее 3-х сопутствующих заболеваний, что помимо возраста значительно повышало риск оперативного лечения. В связи с выраженными интеркуррентными заболеваниями всем пациентам предполагалось пожизненное дренирование, что послужило критерием включения данных больных в наше исследование.

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от предполагаемого вида лечения.

Первая группа включала 45 пациентов (средний возраст составил 80,5±5,4 лет), которые получали стандартную терапию а-адреноблокатором «Сетегис» (Е^в, Венгрия), начиная с дозы 1 мг в течение 5 дней, и последующим повышением дозы препарата до 2 мг.

Вторая группа включала 30 больных (средний возраст - 81,5±3,6 года), получавших выше указанную стандартную терапию а-адреноблокатором в сочетании с трансуретральной микроволновой термотерапией (ТУМТ) на аппарате "игошауе" (Богтег, Германия). Выполняли стандартный однократный сеанс лечения продолжительностью 60 минут при температуре 48,5-49,5°С.

Пациенты третьей группы в количестве 30 человек (средний возраст -79,6+5,2 года) помимо консервативной терапии а-адреноблокатором и ТУМТ получали курс внутрипузырных инсталляций озонированного 0,9% раствора ИаС1. Озонирование выполнялось на установке УОТА-60-01 (Медозон, Россия) с насыщением физиологического раствора в стандартных флаконах до достижения высоких концентраций растворенного озона - 3-5 г/л. Внутрипузырные инсталляции озонированного раствора в объеме 150-200 мл осуществляли через цистостому с экспозицией 15 минут при пережатом дренаже. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

Всем больным дополнительно проводилось комплексное фармакологическое воздействие на детрузор, заключающееся в назначении трентала, пикамилона, витаминов группы В. Кроме того всем пациентам проводили антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия с целью коррекции инфекционно-воспалительного процесса, протекающего в мочевом пузыре.

Методы обследования больных включали опрос с изучением жалоб больного и анамнеза заболевания, анкетирование с оценкой выраженности

заболевания по международной шкале простатических симптомов (ХРББ), регистрацией ритма спонтанных мочеиспусканий (дневник мочеиспускания); физикальное исследование, включающее осмотр и пальцевое ректальное исследование; лабораторные методы (клинические анализы крови и мочи, определение глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, простатспецифического антигена (ПСА), бактериологическое исследование мочи); инструментальные методы (ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, рентгенологическое исследование, уродинамическое исследование, цистоскопию с мультифокальной биопсией стенки мочевого пузыря и последующим гистоморфологическим исследованием биоптатов мочевого пузыря).

Основные результаты исследования

Нами был проведен ретроспективный анализ характера и частоты возникновения инфекционно-воспалительных и морфо-функциональных изменений мочевых путей у пациентов пожилого возраста с АПЖ и цистостомой. При обследовании 41 пациента (39%), которым цистостома была установлена в сроки до трех месяцев к моменту поступления в клинику, мы выявили, что одним из серьезных в плане прогноза у пожилых пациентов осложнений является острый пиелонефрит. Данная патология была выявлена у 7 (17,1%) пациентов, причем у всех больных он развивался на фоне острой задержки мочеиспускания. Обострение хронического пиелонефрита было выявлено у 9 (22%) больных, обострение хронического цистита у 8 (19,5%) больных. При ультразвуковом исследовании расширение верхних мочевых путей было выявлено у 12 (29,3%) пациентов. Хроническая почечная недостаточность осложнила течение основного заболевания у 3 (7,3%) пациентов. Камни мочевого пузыря были выявлены у 2 (4,9%) больных.

У 64 (61%) больных цистостома была установлена в сроки свыше трех месяцев до момента настоящей госпитализации. При анализе лабораторных показателей у всех пациентов данной группы выявлен воспалительный процесс в мочевом пузыре. При этом жалобы и клиническая картина заболевания отсутствовали, что обусловлено нарушением накопительной функции мочевого пузыря. В клинической же картине у пациентов данной группы отмечено преобладание осложнений морфо-функционального характера со стороны мочевого пузыря. Так, «малый мочевой пузырь», характеризующийся уменьшением объема мочи, при котором у пациентов возникает позыв к мочеиспусканию или болевые ощущения, был выявлен нами у 47 (73,4%) больных. Кроме этого, у 9 (14,1%) пациентов выявлена хроническая почечная недостаточность, у 8 пациентов (12,5%) - хронический пиелонефрит, первичные камни мочевого пузыря - у 5 (7,8%) больных, уретерогидронефроз -у 3 (4,7%) пациентов датой группы.

Таким образом, отмечено, что в сроки дренирования мочевого пузыря до трех месяцев воспаление почек в 17,1% случаев носит характер острого процесса, а в 22% случаев обострения ранее существующего хронического процесса и сопровождается нарушением функции почек в виде хронической почечной недостаточности в 7,3% случаев. В сроки дренирования более трех месяцев лишь у 12,5% пациентов воспалительный процесс распространяется на верхние мочевые пути и сопровождается нарушением функции почек в виде хронической почечной недостаточности в 14,1% случаев.

Морфо-функциональные изменения верхних мочевых путей у пациентов на ранних стадиях дренирования мочевого пузыря являются результатом длительно существующей инфравезикальной обструкции со сдавлением устьев мочеточников. «Малый мочевой пузырь», развивающийся при длительном дренировании, является характерным морфо-функциональным осложнением, которое обусловлено как воспалительным процессом, так и нарушением кровоснабжения мочевого пузыря. При этом страдает резервуарная и выделительная функции детрузора, за счет нарушения процессов его координированного расслабления и сокращения, что в целом препятствует восстановлению самостоятельного мочеиспускания.

1. Динамика клинических показателей в исследуемых группах

После проведенного комплексного лечения восстановить самостоятельное мочеиспускание удалось у 11 (24,4%) пациентов первой группы, 14 (46,7%) пациентов второй группы и 21 (70%) пациентов третьей группы. Все пациенты удовлетворительно перенесли проводимое в соответствующих группах лечение. Осложнения лечения были связаны с приемом а-адреноблокатора и проявились ортостатической гипотензией у 5 (11,1%) пациентов первой группы, 4 (13,3%) пациентов второй группы и 3 (10,0%) пациентов третьей группы. Осложнения воспалительного характера наблюдались после ТУМТ у 7 пациентов (23,3%) пациентов второй группы, из них: острый орхоэпидидимит у 4 (13,3%), острый простатит у 3 (10%) пациента. В третьей группе осложнения возникли у 2 (6,7%) пациентов, из них: острый орхоэпидидимит у 1 (3,3%) пациента, острый простатит у 1 (3,3%) пациента.

Наличие камней в мочевом пузыре потребовало выполнить цистолитотомию у 2 (1,9%) пациентов. Небольшие по диаметру конкременты были удалены консервативно через мочепузырный свищ у 5 (4,8%) пациентов.

Па 10-е сутки после начала лечения при пережатии цистостомического дренажа возникновение позыва с последующим самостоятельным мочеиспусканием отметили 4 (8,9%) пациента первой группы, 1 (3,3%) пациент второй группы и 2 (6,7%) пациентов третьей группы. Через 1 месяц самостоятельное мочеиспускание при пережатой цистостоме отметили 14 (31,1%), 14 (46,7%>) и 15 (50%) пациентов в данных группах соответственно.

Через три месяца от начала лечения 3 пациентам (6,7%) первой группы и 2 (6,7%) пациентам второй группы восстановлена цистостома в связи с неудовлетворительными показателями самостоятельного мочеиспускания и угрозой повторной задержки мочи. В этот же срок самостоятельное мочеиспускание отмечено у 21 (70%) пациентов третьей группы (рис. 1).

0 10 30 90

сутки

Рисунок 1. Показатели восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациентов исследуемых групп в различные сроки от начала лечения (%)

Императивные позывы на мочеиспускание беспокоили на 10-е сутки от начала лечения 17 (37,8%) пациентов первой группы, 14 (46,7%) пациентов второй группы и 15 (60%) пациентов третьей группы. Через 1 месяц от начала лечения нами отмечено снижение жалоб на императивные позывы к мочеиспусканию - 9 (20%), 10 (33,3%) и 3 (10%) пациентов первой, второй и третьей группы соответственно.

Немаловажное значение имеет болевая симптоматика, как фактор, определяющий возможность закрытия мочепузырного свища. Так, на 10-е сутки от начала лечения болевой синдром беспокоил 8 (17,8%) пациентов первой группы, 23 (76,7%) пациента второй группы и 11 (36,7%) пациентов третьей группы, что обусловлено обострением хронического воспалительного процесса при проведении ТУМТ. Через 1 и 3 месяца от начала лечения болевой синдром был наименее выражен в первой группе, составив 8 (17,8%) и 7 (15,6%) случаев против 6 (20%) и 5 (16,7%) случаев в третьей группе, 18 (60%) и 16 (53,3%) случаев во второй группе.

При оценке показателей дневника мочеиспусканий у пациентов с пережатой в течение суток цистостомой выявлено, что среднее количество мочи за одно мочеиспускание на 10-е сутки от начала проводимого лечения было достоверно выше у пациентов первой группы. В сроки наблюдения 1 и 3 месяца от начала лечения среднее количество мочи за одно мочеиспускание у пациентов третьей группы было достоверно выше, чем у пациентов первой и второй групп, где объем мочеиспускания достоверно не отличался. Прирост

количества мочи за одно мочеиспускание через 3 месяца от начала лечения по отношению к аналогичному показателю на 10-е сутки от начала лечения наиболее высоким оказался у пациентов третьей группы, составив 67,8% по сравнению с 15,9% прироста у пациентов первой группы и 37,4% прироста у пациентов второй группы (табл. 1).

Таблица 1

Среднее количество мочи за одно мочеиспускание у пациентов с

самостоятельным мочеиспусканием при пережатой цистостоме, M±s, мл.

Группы пациентов Сроки наблюдения

10 суток 1 месяц 3 месяца

Первая 114,9±16,5 120,6±17,7 133,2±30,3

Вторая 99,3±19,0 120,7±22,1 136,4±27,8

Третья 101,1±11,2 156,3±26,9 169,6±41,3

Количество мочеиспусканий за сутки через 1 месяц от начала лечений у пациентов третьей группы составило 8,3±1,4, что было достоверно ниже, чем у пациентов первой и второй групп, где различия не выявлено (9,3±1,2 и 10,1±1,8 соответственно). Количество мочеиспусканий спустя 3 месяца от начала лечения достоверно отличалось у пациентов всех трех групп, и было наименьшим у пациентов третьей группы- 7,5±1,0 (10,4±1,8 в первой группе и 8,9±1,4 во второй группе).

Оценка выраженности простатических симптомов выполнялась по шкале IPSS через 3 месяца от начала лечения у тех пациентов трех групп, которым было восстановлено мочеиспускание. При этом различие в суммарном балле не было статистически значимыми (р=0,07), составляя 14,7±4,3 у пациентов первой группы, 12,3±5,9 у пациентов второй группы и 10,8±4,0 у пациентов третьей группы. Тем не менее, детальный анализ выявил, что пациенты третьей группы отмечали менее выраженную ирритативную симптоматику, что проявилось достоверно низким, по сравнению с первой и третьей группой, количеством баллов за второй, четвертый и седьмой вопросы анкеты - 3,1 ±1,2 балла. У пациентов первой группы аналогичный показатель составил 6,9±2,0 балла, а у пациентов второй группы - 6,1 ±2,5 балла. При анализе обструктивной симптоматики, выраженной суммой баллов за первый, третий, пятый и шестой вопросы анкеты, статистически значимых различий у пациентов выявлено не было (р=0,09).

2. Динамика лабораторных показателей в исследуемых группах

Для оценки выраженности воспалительного процесса в мочевом пузыре и выявления факторов, влияющих на его устранение, нами проведено клиническое и бактериологическое исследование мочи.

В 86,7% случаев у пациентов трех групп выявлена бактериурия до начала комплексного лечения. Значительная бактериурия (более 104 КОЕ/мл) до начала

лечения выявлена у 19 (42,2%) пациентов первой группы, 11 (36,7%) пациентов второй группы и 12 (40%) пациентов третьей группы. Показатели умеренной бактериурии выявлены у 19 (42,2%) пациентов, 16 (53,3%) и 14 (46,7%) пациентов соответственно в первой, второй и третьей группах. Стерильная моча определялась лишь у 7 (15,6%), 3(10%) и 4 (13,3%) пациентов соответственно. Через 1 месяц от начала антибиотикотерапии выявлено достоверное снижение выраженной бактериурии на 10,5% и увеличение на 9,6% числа стерильных посевов мочи по сравнению с аналогичными показателями до лечения. При этом наиболее выражены изменения данных показателей были в третьей группе, а именно - снижение выраженной бактериурии на 83,3% и умеренной бактериурии на 14,3%, что в целом привело к увеличению числа пациентов со стерильными посевами мочи.

Чаще всего при бактериологическом исследовании мочи полученному по цистостомическому дренажу у пациентов с АПЖ при поступлении в наш стационар высевались Proteus spp. - 22,9%, Escherichia coli - 20,0%, Streptococcus epidermidis - 19,0%. При повторном исследовании спустя 1 месяц от начала лечения у пациентов отмечено преобладание грамотрицательной флоры с ростом госпитальных штаммов инфекции. Так, Proteus spp. выявлены у 23,8%, Escherichia coli у 21% пациентов, Ps. aeruginosa у 15,2%. Детальный анализ характера возбудителей, выявленных в моче у пациентов третьей группы после проведенного комплексного лечения включающего внутрипузырную озонотерапию выявил уменьшение инфицированности различными видами Proteus на 42,9%, Е. Coli на 66,7%. В целом это привело к статистически значимому увеличению числа стерильных посевов мочи (р=0,002) после лечения.

При анализе лейкоцитурии у пациентов в исследуемых группах не выявлено достоверных различий до начала лечения и составил 13,3±7,9, 12,5±8,8 и 14,5±8,7 лейкоцитов в поле зрения у пациентов первой, второй и третьей групп соответственно. Несмотря на проведение антибактериальной терапии у пациентов первой группы на 10-е сутки не отмечается снижения среднего показателя лейкоцитурии - 13,3±7,9 лейкоцитов в поле зрения. Через 1 и 3 месяца от начала лечения средние показатели лейкоцитурии в первой группе составили 12,1±6,9 и 13,2+8,5 лейкоцитов в поле зрения соответственно. У пациентов второй группы на фоне проведения противовоспалительной терапии отмечено увеличение уровня лейкоцитурии с до 20,8±9,2 лейкоцитов в поле зрения на 10-е сутки от начала лечения, что обусловлено проведением ТУМТ. Однако после отмены антибактериальных препаратов через 1 и 3 месяца от начала лечения показатели лейкоцитурии были сопоставимы с аналогичными показателями пациентов первой группы - 12,1±6,9 и 13,2±8,5 лейкоцитов в поле зрения. Уровень лейкоцитурии у пациентов третьей группы на 10-е сутки от начала лечения был сопоставим с аналогичным показателем в первой группе, составляя 11,0±3,0 лейкоцитов в поле зрения. Характерным для

пациентов третьей группы явилось отсутствие роста лейкоцитурии по сравнению с пациентами второй группы на 10-е сутки от начала лечения. Кроме того, показатель лейкоцитурии через 1 месяц от начала лечения у пациентов третьей группы был достоверно ниже аналогичных показателей у пациентов первой и второй групп, составляя 8,1±2,5 лейкоцита в поле зрения.

При анализе уровня эритроцитурии нами выявлено достоверное увеличение количества эритроцитов в поле зрения у пациентов второй и третьей групп по сравнению с пациентами первой группы на 10-е сутки от начала лечения, что обусловлено установкой уретрального аппликатора для термотерапии.

3. Функциональные особенности мочевого пузыря у пациентов с АТТЖ и цистостомой

Известно, что повышение внутрипузырного давления выше 40 мм вод. ст. может приводить к развитию пузырно-мочеточниковых рефлюксов, распространению и поддержанию воспалительного процесса из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. При дренировании роль внутрипузырного давления нивелируется, поскольку имеет место сообщение мочевого пузыря с внешней средой посредством цистостомы. Однако значение повышенного внутрипузырного давления вновь приобретает смысл при попытках восстановить самостоятельное мочеиспускание при пережатой цистостоме. В связи с этим 54 больньм - 15 (33,3%) пациентам первой группы, 19 (63,3%) пациентам второй группы и 20 (66,6%) пациентам третьей группы - была выполнена инфузионная цистометрия с целью оценки функционального состояния мочевого пузыря. Средний срок дренирования мочевого пузыря у пациентов трех групп составил 12,9±11,5 месяцев. Для выявления непроизвольных сокращений мы использовали кашлевой тест. По наличию непроизвольных сокращений пациенты были разделены на 2 группы. У 16 (29,6%) пациентов, отнесенных нами к группе, с условно нормальной функцией мочевого пузыря отсутствовали непроизвольные сокращения детрузора (НСД). При этом емкость составила 256,9±26,1 мл, а прирост внутрипузырного давления в ходе наполнения был умеренный, составляя 11,5 (диапазон 4-35) см вод. ст. У 38 (70,4%) пациентов, отнесенных к группе с измененной функцией мочевого пузыря, в ходе наполнения выявлены независящие от воли пациента, подъемы детрузорного давления, расцененные нами как непроизвольные сокращения детрузора. Анализ уродинамических показателей в данных группах позволил выявить некоторые особенности функционального состояния мочевого пузыря у пациентов пожилого возраста с АПЖ и цистостомой (табл. 2).

Так, если исходное внутрипузырное давление достоверно не отличалось у пациентов обеих групп, то уже при наполнении мочевого пузыря до 100 мл внутрипузырное давление у пациентов группы с НСД было на 16,6% выше, чем

у пациентов группы с условно нормальной функцией мочевого пузыря. Максимальное внутрипузырное давление также было на 11,6% выше у пациентов группы с НСД. Кроме того, нами выявлено, что при возникновении первого позыва у 13 (24,1%) пациентов группы с НСД цистометрическая емкость была менее 100 мл, что указывало на наличие «малого мочевого пузыря».

Таблица 2

Динамика внутрипузырного давления у пациентов пожилого возраста __с АПЖ и цистостомой_

Пациенты Давление в мочевом пузыре (Pves), см вод. ст.

исходное при заполнении до 100 мл* при кашлевом тесте максимальное**

Первая группа, нормальная функция мочевого пузыря (п=16) 18,8±5,7 19,9±5,6 19,0±3,4 30,3±5,7

Вторая группа, НСД (п=38) 17,7±5,8 23,2±5,5 26,6±6,3 33,8±6,0

* -р=0,028, **-р=0,022

Динамика функциональных показателей мочевого пузыря последовательно в исследуемых группах в процессе лечения была следующей. У пациентов первой группы нами выявлено статистически значимое уменьшение уровня внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря до 100 мл (19,7±7,3 мм вод. ст. и 17,3±6,5 мм вод. ст. до и после лечения соответственно). Кроме того, отмечено статистически значимое уменьшение уровня внутрипузырного давления при проведении функционального теста (23,5±8,6 мм вод. ст. и 20,1±7,9 мм вод. ст. соответственно). У пациентов второй группы нами также выявлено статистически значимое уменьшение уровня внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря до 100 мл (22,4±5,2 мм вод. ст.и 18,8 ±4,6 мм вод. ст. соответственно) и увеличение исходной цистометрической емкости (до лечения - 138,6±41,8 мл; после лечения - 163,7±52,9 мл). У пациентов третьей группы отмечено статистически значимое изменение всех функциональных показателей. При этом уменьшились уровни исходного внутрипузырного давления с 19,3±4,8 мм вод. ст. до 13,5±4,8 мм вод. ст., внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря до 100 мл с 23,9±4,2 мм вод. ст. до 14,6±4,7 мм вод. ст., внутрипузырного давления при проведении функционального теста с 25,5±5,0 мм вод. ст. до 15,4±3,9 мм вод. ст. и максимального внутрипузырного давления с 34,3±3,5 мм вод. ст. до 20,0±3,5 мм вод. ст. до и после лечения соответственно. Кроме того, отмечено увеличение исходной цистометрической

емкости с 142,4±55,2 мл до 172,7±37,2 мл и максимальной цистометрической емкости с 205,1 ±77,3 мл до 251,4±66,1 мл до начала и после проведенного лечения соответственно.

Для оценки эффективности лечения проводимого у пациентов мы сравнили функциональные показатели мочевого пузыря между исследуемыми группами. Статистически значимого различия в исследуемых показателях до начала лечения у пациентов трех групп выявлено не было.

Результаты повторных исследований функционального состояния мочевого пузыря после проведенного лечения выявили статистически значимое различие в показателях максимального внутрипузырного давления, исходной и максимальной цистометрической емкости у пациентов первой и третьей групп, а также внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря до 100 мл, при выполнении функционального теста и максимального внутрипузырного давления у пациентов второй и третьей групп (рис. 2).

1 2 3

группы пациентов

Рисунок 2. Динамика максимального внутрипузырного давления у пациентов | исследуемых групп

| Таким образом, показано достоверное (р<0,001) снижение максимального

внутрипузырного давления после проводимого лечения у пациентов третьей ! группы по сравнению с пациентами первой и второй групп, что свидетельствует о снижении гипоксии детрузора проведением внутрипузырной озонотерапии

Для выявления факторов, влияющих на функциональные показатели мочевого пузыря, мы проанализировали корреляцию длительности заболевания и выраженности воспалительного процесса у пациентов трех групп. В ходе анализа выявлена умеренная обратная корреляция (коэффициент корреляции

Спнрмсна г>0,25) между длительностью дренирования и максимальной цистометрической емкостью (р=0,03) и отсутствие статистически значимой зависимости показателей внутрипузырного давления от выраженности воспалительного процесса и длительности дренирования.

4. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря у пациентов

исследуемых групп

Для детального анализа изменений в стенке мочевого пузыря и оценке эффективности разработанного комплексного лечения нами выполнено морфологическое исследование у 40 больных: 15 (37,5%) пациентов первой группы, 12 (30%) пациентов второй группы и 13 (32,5%) пациентов третьей группы. При морфологическом исследовании у всех пациентов были выявлены явления хронического воспалительного процесса в виде отека собственной пластинки и подслизистой основы, наличием в них диффузно-очаговой лимфо-гистиоцитарной инфильтрации со слабым наполнением сосудов. На 10-е сутки от начала лечения в третьей группе имело место полнокровие сосудов, с преобладанием увеличения диаметра артериол. Во второй группе на 10-е сутки от начала лечения выявлено обострение хронического воспаления в подслизистом слое на фоне выраженного отека и паретического расширения сосудов в виде преимущественного увеличения диаметра венул. У пациентов первой группы существенных изменений в морфологической картине на 10-е сутки от начала лечения выявлено не было. Через 30 дней от начала лечения в срезах стенки мочевого пузыря пациентов третьей группы выявлена относительная норма гистологической картины с очаговым утолщением эпителиального пласта и умеренным отеком подслизистой основы с полнокровием сосудов. У пациентов первой и второй групп через 30 дней от начала лечения сохранялись явления хронического воспалительного процесса с малокровием сосудов. Явлений утолщения эпителиального пласта в данных группах выявлено не было.

Таким образом, анализ возможных причин неэффективности восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ цистостомическим дренированием мочевого пузыря, показывает, что хронический воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, поддерживаемый дренажом, не является единственным фактором, способствующим развитию ирритативной симптоматики и влияющим на функции мочевого пузыря. Одним из немаловажных компонентом патогенеза является гипоксия детрузора, приводящая к развитию его гиперактивности. Подтверждением данного факта с одной стороны являются возникающие в 70,4 % случаев у пациентов исследуемой категории непроизвольные сокращения детрузора, сопровождающиеся более выраженным ростом внутрипузырного давления при наполнении мочевого пузыря и максимального внутрипузырного давления.

Включение внутрипузырной озонотерапии в комплексное лечение улучшает функциональные показатели мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческою возраста с АПЖ и цистостомой, что проявляется уменьшением максимального внутрипузырного давления, увеличением цистометрической емкости при первом позыве и максимальной цистометрической емкости. Улучшение функции также нашло свое отражение в увеличении среднего количество мочи за одно мочеиспускании к 3 месяцу от начала лечения на 67,8%, снижение количества мочеиспусканий за сутки через 1 месяц от начала на 38,5%.

Предполагаемыми механизмами улучшения функциональных показателей являются устранение гипоксии детрузора и подавление воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. На тканевом уровне снижение гипоксического состояния детрузора подтверждается увеличением в диаметре приносящего отдела микроциркуляторного русла в образцах ткани полученных у пациентов третьей группы. Увеличение в диаметре приносящего отдела микроциркуляторного русла указывает на усиление кровотока в стенке органа, что способствует улучшению его функционального состояния. Косвенным доказательством этого может служить увеличение толщины эпителиального пласта в срезах стенки мочевого пузыря у пациентов третьей группы через 30 дней от начала лечения, что указывает на повышение регенераторной способности эпителия стенки мочевого пузыря.

В целом, разработанная схема комплексного лечения, включающая прием а-адреноблокатора, трансуретральную микроволновую термотерапию и внутрипузырную озонотерапию, продемонстрировала свою эффективность в плане уменьшения выраженности инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре и улучшения его функциональных показателей, о чем свидетельствуют достоверное снижение показателей лейкоцитурии и уровня бактериурии вплоть до стерильной мочи, статистически значимый рост показателей цистометрической емкости у пациентов третьей группы на фоне проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. При цистостомии у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ преобладают осложнения инфекционно-воспалительного характера на ранних сроках дренирования, а при длительном дренировании осложнения морфо-функционального характера.

2. Инфравезикальная обструкция, увеличение количества и активности а-адренорецепторов в тканях нижних мочевых путей в сочетании с инфекционно-воспалительным процессом в мочевом пузыре и его гиперактивностью, обусловленной гипоксией детрузора, в совокупности приводят к нарушению эвакуаторной и резервуарной функций мочевого пузыря, что препятствует восстановлению мочеиспускания.

3. Внутрипузырная озонотерапия достоверно снижает выраженность инфекционно-воспалительного процесса со стороны мочевыводящих путей и улучшает снабжение мочевого пузыря кислородом, что находит свое подтверждение на морфологическом уровне и проявляется улучшением функциональных показателей.

4. Разработанная комплексная терапия, включающая прием а-адреноблокатора, трансуретральную микроволновую термотерапию и внутрипузырную озонотерапию, является высокоэффективной в плане восстановления самостоятельного мочеиспускания, поскольку воздействует на все звенья патогенеза, что приводит к ранней и адекватной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомическим дренажом независимо от сроков дренирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение, сочетающее внутрипузырную озонотерапию, трансуретральную микроволновую терапию и применение а-адреноблокатора, при невозможности выполнить оперативное лечение является наиболее эффективным методом восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ и имеющих цистостомический дренаж. Комплексное лечение показано пациентам с АПЖ пожилого и старческого возраста независимо от сроков дренирования мочевого пузыря.

2. Абсолютным противопоказанием к выполнению внутрипузырной озонотерапии является индивидуальная непереносимость озона

3. Относительным противопоказанием к выполнению внутрипузырной озонотерапии является гематурия, при этом введение озонированных растворов в мочевой пузырь не приводит к усилению гематурии.

4. Перед проведением комплексного лечения пациентам с наличие камней в мочевом пузыре показано выполнение цистолитотомии или удаление камней через мочепузырный свищ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка клинической эффективности и переносимости альфа-адреноблокатора Сетегис у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Всероссийская конференция «Мужское здоровье»: материалы конференции. - Москва. - 2003. -С.83. (соавт. Клочков В.В., Антонова О.В.)

2. Комплексная терапия динамического компонента инфравезикальной обструкции у пациентов с ДГПЖ пожилого и старческого возраста // Медицина пожилых и инвалидов. Материалы научно-практической

конференции. - Москва. - 2004. - С.8-9. (соавт. Клочков В.В., Федулов В.В.)

3. Применение гипербарической оксигенации у лиц пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы XXXIX научно-практической конференции врачей. - Ульяновск. - 2004. - С.98-99. (соавт. Федулов В.В., Антонова О.В., В.П. Зюзина)

4. Троакарная эпицистостомия в лечение острой задержки мочеиспускания у больных ДГПЖ пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. - 2005. - С.48-49. (соавт. Антонова О.В., Федулов В.В.)

5. Местная озонотерапия в лечении хронического цистита у больных пожилого возраста с ДГПЖ // Ученые записки УлГУ. Серия "Клиническая медицина". - Ульяновск, 2006. - С.79-82. (соавт. Клочков В.В., Федулов В.В., Антонова О.В.)

6. Лечение хронического цистита озонированными кристаллоидами у больных пожилого и старческого возраста // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. -2006. - С.58-60. (соавт. Антонова О.В., Клочков В.В., Федулов В.В.)

7. Озонотерапия в комплексном лечении пациентов с аденомой предстательной железы и цистостомическим дренажом // Казанский медицинский журнал. - Казань. - 2009. - № 1. - С.74-77. (соавт. Клочков В.В.)

Список сокращений

АПЖ - аденома предстательной железы КОЕ - колониеобразующая единица

НСД - непроизвольные сокращения детрузора

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания ПСА - простатспецифический антиген

ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия IPSS - международная шкала суммарной оценки симптомов при

заболеваниях предстательной железы (International Prostate Symptom Score) Pves - внутрипузырное давление

Подписано и печатьУр-аз 1оо$1. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарпп гура Тайме Печать офсетная. Усл.печ.л./,г Тираж экч./ес Заказ «г

Адрес издателя:

432980 г. Ульяновск, бульвар Новый Венец. 1

Актуальность темы. Одним из заболеваний, сопровождающих старение мужчины, является аденома предстательной железы (АПЖ). Расстройства мочеиспускания, характерные для данного заболевания, встречаются более чем у половины пациентов 60-летнего возраста, у 61% 70-летних больных, достигая 80% случаев у пациентов в возрасте 75-80 лет [3, 38, 54]. Учитывая общемировую тенденцию к увеличению продолжительности жизни, данная категория больных составляет значительную часть пациентов в повседневной практике, как врача-уролога, так и гериатра.

Современные принципы лечения аденомы предстательной железы основываются на оперативном или консервативном подходе. Успешное применение а-адреноблокаторов для коррекции расстройств мочеиспускания у больных с аденомой предстательной железы в сочетании с малоинвазивными методами лечения позволяют избежать оперативного вмешательства у значительного числа пациентов [74].

Однако, несмотря на проводимое лечение, аденома предстательной железы зачастую осложняется острой задержкой мочеиспускания. По данным JI.M. Гориловского [20, 22], острая задержка мочеиспускания встречается у больных с аденомой предстательной железы в 0,4-6% случаев ежегодно. Выполняемая при этом цистостомия является одним из частых оперативных пособий в урологической практике. По данным литературы в настоящее время цистостомия выполняется у 13-17% больных АПЖ [19, 82].

Сложность последующего радикального лечения АПЖ у пациентов пожилого возраста обусловлена частым наличием интеркуррентных соматических заболеваний, ограничивающих показания и объем выполняемого оперативного пособия [24]. В связи с этим процент больных с АПЖ и пожизненной цистостомой, ограничивающей качество жизни, а порой и сокращающей ее, остается достаточно высоким, составляя по данным различных авторов от 7,3 до 17% [20, 21, 27, 46, 82].

Сообщение мочевого пузыря с внешней средой приводит к контаминации бактериальной флоры слизистой мочевого пузыря с последующим развитием хронического воспалительного процесса, как в нижних, так и в верхних мочевых путях [73].

Изменение анатомического взаимоотношения в области шейки мочевого пузыря за счет роста аденоматозных узлов, застойные явления в предстательной железе, обусловленные малоподвижным образом жизни и склонностью к запорам, а также длительное функционирование детрузора в условиях повышенной нагрузки на фоне развивающейся инфравезикальной обструкции приводит к нарушению кровоснабжения детрузора и его гипоксии [12, 22, 40, 42, 62, 71, 84].

Рутинное ведение данных больных, заключающееся в промывании мочевого пузыря антисептиками, не приводит к желаемому снижению частоты воспалительных осложнений, а эффективность раздельного применения фармакологических и малоинвазивных методов лечения с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания остается низкой.

В настоящее время все большее внимание клиницистов в качестве лечебного средства привлекает озон. В основе клинического эффекта озонотерапии лежит мультинаправленное воздействие озона на органы и ткани больного, и в первую очередь, антигипоксический, противовоспалительный и бактерицидный эффект [16, 30, 31, 56, 66]. Использование дополнительного лечебного фактора, обладающего противовоспалительным и антигипоксическим эффектами, могло бы улучшить морфо-функциональное состояние детрузора, уменьшить частоту осложнений, не допустить инвалидизации больных.

Таким образом, наличие большого числа больных АПЖ пожилого и старческого возраста с цистостомой, нуждающихся в реабилитации и профилактике осложнений определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель работы. Разработать программу комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой, включающую антибиотикотерапию, а-адреноблокаторы, трансуретральное микроволновое воздействие и внутрипузырную озонотерапию.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру и характер осложнений цистостомии у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ;

2. Изучить факторы, препятствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания у пациентов с АПЖ и цистостомой;

3. Определить роль озона как лечебного фактора для коррекции различных звеньев патогенеза болезни у пациентов с АПЖ и цистостомой;

4. Разработать схему комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой, способствующую улучшению существующих методов лечения.

Научная новизна. Доказано, что характер и частота встречаемости осложнений, возникающих при наличии цистостомического дренажа у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы зависит от сроков дренирования с преобладанием инфекционно-воспалительных осложнений в ранние сроки и морфо-функциональных при длительном дренирование.

Показано, что клиническая эффективность озонотерапии в условиях дренирования мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста с аденомой предстательной железы обусловлена воздействием на инфекционно-воспалительный процесс и коррекцией гипоксии детрузора.

Разработаны показания и противопоказания к применению внутрипузырной озонотерапии в комплексе лечебных воздействий у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.

Разработана схема комплексного лечения пациентов с АПЖ и цистостомой, включающая применение антибиотикотерапии, а-адреноблокатора, трансуретральной микроволновой терапии и внутрипузырной озонотерапии.

Практическая значимость. Разработанная схема комплексной терапии пациентов с АПЖ и цистостомой пожилого и старческого возраста позволяет снизить частоту и выраженность осложнений надлобкового дренирования, избавить больных от цистостомического дренажа, восстановив самостоятельное мочеиспускание, и, таким образом, улучшить качество жизни. Восстановление самостоятельного мочеиспускания при использовании разработанной схемы лечения наступает в 70% случаев. Данная методика может быть широко использована в урологической практике, как в условиях стационара, при этом уменьшив сроки пребывания в нем, так и на амбулаторном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В сроки до трех месяцев дренирования мочевого пузыря у пациентов с АПЖ пожилого и старческого возраста при наличии цистостомы преобладают инфекционно-воспалительные осложнения со стороны верхних и нижних мочевых путей, а в сроки более трех месяцев - морфо-функциональные изменения детрузора.

2. Доказано, что клинический эффект внутрипузырной озонотерапии заключается в противовоспалительном и антигипоксическом воздействии на стенку мочевого пузыря.

3. Дано патогенетическое обоснование комплексного применения антибиотикотерапии, а-адреноблокаторов, трансуретральной микроволновой термотерапии и внутрипузырной озонотерапии у больных пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомой.

4. Разработанная схема комплексного лечения показана всем пациентам пожилого и старческого возраста с АПЖ независимо от сроков дренирования мочевого пузыря и сопутствующей патологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн и городской поликлиники № 4 г. Ульяновска.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на гериатрической секции 43-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестер (г. Ульяновск, 15-16 мая, 2008 г.) и заседании регионального отделения российского общества урологов (г. Ульяновск, 4 июня 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 24 февраля 2009 г. на ученом совете № 2 Российского геронтологического научно-клинического центра Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 1 - в рецензируемом издании.

Связь с планом научно-исследовательских работ института.

Диссертационная работа проводилась в соответствии с договором МЗ РФ № 004/212/001 «Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России», выполняемой в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Геронтология и гериатрия».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы представлен 148 источниками литературы, включающими 90 отечественных и 58 зарубежных.

выводы

1. При цистостомии у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ преобладают осложнения инфекционно-воспалительного характера на ранних сроках дренирования, а при длительном дренировании осложнения морфо-функционального характера.

2. Инфравезикальная обструкция, увеличение количества и активности а-адренорецепторов в тканях нижних мочевых путей в сочетании с инфекционно-воспалительным процессом в мочевом пузыре и его гиперактивностью, обусловленной гипоксией детрузора, в совокупности приводят к нарушению эвакуаторной и резервуарной функций мочевого пузыря, что препятствует восстановлению мочеиспускания.

3. Внутрипузырная озонотерапия достоверно снижает выраженность инфекционно-воспалительного процесса со стороны мочевыводящих путей и улучшает снабжение мочевого пузыря кислородом, что находит свое подтверждение на морфологическом уровне и проявляется улучшением функциональных показателей.

4. Разработанная комплексная терапия, включающая прием а-адреноблокатора, трансуретральную микроволновую термотерапию и внутрипузырную озонотерапию, является высокоэффективной в плане восстановления самостоятельного мочеиспускания, поскольку воздействует на все звенья патогенеза, что приводит к ранней и адекватной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ и цистостомическим дренажом независимо от сроков дренирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение, сочетающее внутрипузырную озонотерапию, трансуретральную микроволновую терапию и применение а-адреноблокатора, при невозможности выполнить оперативное лечение является наиболее эффективным методом восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациентов пожилого и старческого возраста с АПЖ и имеющих цистостомический дренаж. Комплексное лечение показано пациентам с АПЖ пожилого и старческого возраста независимо от сроков дренирования мочевого пузыря.

2. Абсолютным противопоказанием к выполнению внутрипузырной озонотерапии является индивидуальная непереносимость озона

3. Относительным противопоказанием к выполнению внутрипузырной озонотерапии является гематурия, при этом введение озонированных растворов в мочевой пузырь не приводит к усилению гематурии.

4. Перед проведением комплексного лечения пациентам с наличие камней в мочевом пузыре показано выполнение цистолитотомии или удаление камней через мочепузырный свищ.