Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Комплексная терапия фобических расстройств у детей

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.89-008.441.1-053.2-02:615.89

Г Г ь ОД <<- » 0 л 7 ЬэЗ

ХРУЩ Инесса Анатольевна

/

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ФОНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.18- психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 1999

Работа выполнена в Минском государственном медицинском институте. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гайдук Ф.М. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евсегнеев P.A. кандидат медицинских наук, доцент Головач A.A.

Оппонирующая организация - Гродненский государственный медицинский институт.

Зашита состоится 6. <0 1999 года в /5- часов на заседании совета гю защите диссертаций Д 03.18.04. в Минском государственном медицинском институте (220116. Минск, пр-т Дзержинского. 83. Тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Ученый секретарь совета

по защите диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные уступают по частоте встречаемости только поведенческим расстройствам. Среди эмоциональных расстройств значительное место занимают формы, характеризующиеся преобладанем страхов - фобические расстройства (ФР). Распространенность фобий в популяции составляет от 2 до 9 % (Kaplan H.I.. Sadock B.I., 1996). Эпидемиологические исследования показывают, что в условиях экономического, социального и политического кризиса идет накопление этих форм в общей популяции (Ковалев В.В., 1995).

Характерная особенность детского возраста - относительная легкость появления аффекта страха. У детей страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Особенность возрастной динамики - подъем частоты встречаемости ФР между 8-11 годами у девочек и 8-13 годами у мальчиков (Захаров А.И.. 1988). Повышенная физиологическая и психологическая готовность детей к возникновению фобий обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является значительная частота страхов в психопатологической структуре различных психических заболеваний. Фобии нередко настолько интенсивны, что приводят больных к социальной дезадаптации. В связи с этим повышение адаптационных возможностей детей с ФР приобретает важное значение.

Значительные успехи достигнуты в изучении тгиопатогенеза и клиники фобии. Однако, попытки повысить эффективность применяемого лечения наталкиваются на исключительную терапевтическую резистентность этой патологии (Сухарева Г.Е., 1947; Карандашева Э.А., 1977; Быков С.И., 1996). Такие больные трудны для медицинского персонала, требуют от него дополнительного внимания, обычно дольше других задерживаются в стационаре. Среди больных неврозом навязчивых состояний тяжелые больные значительно чаще встречаются в тех случаях, когда манифестация невротических расстройств приходится на детский возраст, т.е. на период, в котором психическая деятельность не завершила своего физиологического развития. Именно в этих случаях у больных чаще наблюдались потеря трудоспособности, максимальное усложнение фобического синдрома и частое возникновение наиболее тяжелых навязчивых расстройств (Асатиани Н.М.. 1976).

Анализ методов лечения больных с фобиями показал, что наиболее успешным является комплексное применение лечебных мероприятий, когда одновременно используются медикаментозные, психотерапевтические, физиотерапевтические методы (Козлов В.П., 1976). Психотерапевтические методики, разработанные для взрослых пациентов, не в полной мере соответствуют особенностям психики детского возраста, а потому недостаточно эффективны при

лечении детей. Игра - это единственная центральная деятельность ребенка, имеющая место во все времена и у всех народов. ООН провозгласила игру универсальным и неотъемлемым правом ребенка (Landreth G., 1972). За последние годы накоплен большой клинический опыт применения рефлексотерапии. Возможность значительно уменьшить использование фармакологических средств, отсутствие побочных реакций, высокая эффективность метода стимулировали внедрение рефлексотерапии в клиническую практику (Иванов В.И., 1991; Лувсан Г.. 199Ü; Dju Lian. 1992). Однако, до настоящего времени рефлексотерапия почти не использовалась в психиатрической клинике.

С учетом вышеизложенного, актуальным является разработка и научное обоснование целесообразности использования нового метода комплексного лечении детей с фобическим расстройством, включающего игровую психотерапию и иглорефлексотерапию.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Работа выполнена на кафедре психиатрии Минского государственного медицинского института в аспекте темы «Изучить клинико-биологические особенности при экзо-и эндогенных психических заболеваниях, в выделенных группах риска, разработать и внедрить методы их коррекции», выполняемой по плану института. УДК 616.8902-08. Срок исполнения темы кафедры 1994-1999 годы. Номер госрегистрации: 199545.

Цель исследования: Разработка и изучение эффективности применения нового комплексного метода лечения фобических расстройств у детей с использованием игровой психотерапии (ИТ) и иглорефлексотерапин (ИРТ). Задачи исследования:

1. Оценить психологический статус и личностные характеристики детей с ФР.

2. Изучить влияние ИТ и ИРТ на состояние индивидуально-психологических характеристик больных детей.

3. Разработать способ лечения ФР у детей.

4. Определить критерии применения метода ИТ и ИРТ в лечении ФР у детей.

5. Изучить эффективность комплексного применения методов ИТ и ИРТ у детей с ФР.

Объект исследования: ФР у детей 8-11 лет.

Предмет исследования: разработка метода лечения детей с ФР. критериев его применения и эффективности.

Гипотеза исследования. ИТ в сочетании с ИРТ является эффективным средством комплексного лечения детей с ФР. Использование инднвидуалыю-психологмческнх характеристик больных позволяет осуществлять подбор критериев применения такого комплексного лечения и оценивать его эффективность.

Методология и методы проведенного исследования

Проведенное исследование основывалось на следующих методологических подходах:

• основной метод лечения в комплексной терапии детей с ФР - ИТ. центрированная на ребенке:

• нормализующее влияние ИРТ на общие центральные патогенетические звенья психоэмоциональных нарушений может успешно использоваться в комплексной терапии детей с ФР;

• психологические тесты. позволяющие дифференцированно измерять тревожность, личностные качества и адаптационные возможности детей с ФР. являются эффективным методом динамического наблюдения и клиннко-психопатологнческого контроля за состоянием пациентов и оценки результатов проведенного лечения;

В работе использованы методы:

1. Метод клинико-психопатологического наблюдения по Мясншеву В.Н. (Мясищев В.Н. 1960):

2. Ряд методик ИТ (Захаров А.И., 1982; Шевченко Ю.С., 1998; Landreth G.. 1984):

3. Методы ИРТ (классическая ИРТ, цубо-терапия, точечный массаж) 'Вогралик В.Г.. 1961; Табеева Д.М., 1981; Качан А.Т., 1991);

4. динамическая оценка стержневых психопатологических феноменов:

I. тревожной симптоматики - шкала Спилбергера - Ханина (Spilberger C.D.. 1972);

II. функционального состояния и черт личности - тест Люшера (Lusher М.. 1947):

III. адаптивности поведения ребенка в структуре межличностных отношений -тест Розенцвейга (Rosenzweig S., 1954);

IV. структуры личности (поведенческие и психические проявления) -адаптированный вариант детского личностного вопросника Р. Кетгела (Kette! R.B.. 1974):

4. методики статистического анализа:

I. оценка достоверности различий по критерию Стьюдента:

II. анализ взаимосвязи (хи-квадрат).

Научная новизна

1. Впервые разработан метод комплексного лечения ФР у детей с применением ИТ и ИРТ.

2. Определены дифференцированные показания к назначению ИТ. ИРТ и их комбинации.

3. Доказана эффективность метода комплексной терапии ФР у детей.

4. Показано, что результаты лечения существенно выше при назначении комплексного лечения уже на раннем этапе заболевания.

5. Выделены диагностические критерии ФР у детей на основе психопатологического тестирования.

6. Усовершенствованы методические приемы диагностики ФР у детей. Практическая значимость полученных результатов. Разработан и внедрен в

практику метод комплексной терапии детей с ФР. Определены показания к дифференцированному применению комплексной терапии ФР с учетом этапа развития заболевания, давности заболевания, индивидуально-психологических характеристик больных. Это дает возможность сократить сроки пребывания в стационаре и связанные с этим материальные затраты, сократить период дезадаптации пациентов, ускорить их возвращение к полноценной активной жизнедеятельности. Использование оценю! индивидуально-психологических характеристик больных в клинической практике может быть рекомендовано в силу его информативности, простоты применения и не требует больших материальных затрат. Результаты работы были внедрены в лечебно-диагностическую деятельность 2-ой детской клинической больницы, детско-подросткового психоневрологического диспансера, 15 детской поликлиники г. Минска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный метод комплексного лечения, включающий ИТ и ИРТ. оказывает положительное влияние на спектр личностных характеристик, свойственных детям с ФР.

2. Предложенный метод комплексного лечения эффективен при терапии детей с ФР за счет улучшения личностных характеристик, связанных с тревожностью и реактивностью, и существенного повышения их адаптивности к воздействию фрустрнрующей ситуации.

3. Целесообразность дифференцированного использования ИТ, ИРТ и их комбинации у детей с ФР в зависимости от степени выраженности тревожно-фобическнх расстройств и давности заболевания.

Личный вклад соискателя. Автором разработан комплексный метод лечения детей с ФР. Проведено психопатологическое обследование и лечение 103 пациентов с диагнозом фобическое расстройство (МКБ-10). Определены критерии дифференцированного подхода к назначению ИТ, ИРТ и их комбинации. Параллельно осуществлено обследование контрольной группы (32 ребенка с ФР в возрасте 8-11 лет, получавших только базисную медикаментозную терапию) с целью оценки эффективности использования комплексного метода лечения детей с ФР. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Stadia.

Апробация результатов исследования. Результаты исследований были доложены на Международной конференции «The Children's Mental Health Alliance» (Будапешт, 1997); Международном семинаре «Права ребенка: проблемы насилия над детьми» (Минск, 1998); научно-практической конференции «Актуальные

вопросы психотерапии» (Минск. 1998); научной сессии МГМИ (Минск, 1999); научно-практической конференции врачей Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РБ (1999).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 7 работ (в т.ч. в рецензируемых журналах - 3: рецензируемых сборниках - 1; сборниках трудов и материалах конференций - 3). Общее количество страниц опубликованных материалов -31.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, общей характеристики работы, семи глав, заключения (95 страниц), списка использованной литературы и приложения. В диссертации содержится 43 таблицы и 3 рисунка. Библиография включает 270 наименований работ отечественных и зар\бежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основную группу в исследовании составили 103 ребенка с тревожным фобически.м расстройством по 1СО-Ю (Р93 Л). Контрольная группа была представлена 32 больными детьми, относящимися к той же классификационной группе. Критериями отбора в основную и контрольную группы являлись: 1) соответствие диагностическим критериям вышеуказанной классификационной группы: 2) доступность непосредственному обследованию: 3) возраст от 8 до 11 лет; 4) отсутствие резидуальной органической патологии.

Основная группа была случайным образом разделена на две части. В первой группе (50 детей) применялась ИТ. во второй (53 ребенка) - совместно ИТ и ИРГ. В обеих группах проводилась базисная терапия (БТ). В контрольной (третьей) [руппе проводилась только БТ.

По давности заболевания к началу лечения все дети были разделены на 3 группы: 1) с давностью заболевания от 6 месяцев до 1 года 2) от 1 года до 2 лет 3) более 2 лет от начала заболевания. По половой принадлежности преобладали девочки.

Длительность наблюдения составила от 6 месяцев до 1 года, в среднем - 10 месяцев. Полное клинико-психологическое обследование проводилось дважды -до начала лечения и после его окончания.

В проведении исследования мы исходили из следующих концептуальных положений. Во-первых, основной метод лечения в комплексной терапии детей с ФР - ИТ. центрированная на ребенке. Во-вторых, нормализующее влияние ИРТ на общие центральные патогенетические звенья психоэмоциональных нарушений можег успешно использоваться в комплексной терапии детей с ФР. В-третьих, психологические тесты, позволяющие дифференцированно измерять тревожность, личностные качества и адаптационные возможности детей с ФР, являются

эффективным методом динамического наблюдения и психопатологического контроля за состоянием пациентов и оценки результатов проведенного лечения.

Цель ИТ. центрированной на ребенке, состоит в том, чтобы помочь ему: 1) развить более позитивную «Я-концепцию»; 2) стать более ответственным в своих действиях и поступках: 3) стать более самоуправляемым; 4) выработать большую способность к самопринятию; 5) в большей степени полагаться на самого себя; 6) выработать способность к самостоятельному принятию решений; 7) овладеть чувством контроля; 8) развить сензитивность к процессу преодоления трудностей; 9) развить внутренний источник оценки; 10) обрести веру в самого себя (Rogers С., 1986). Нами использовались следующие методики ИТ: 1) «пятнашки»; 2) «жмурки»; 3) «прятки»; 4) «эмоциональные качели»; 5) «манипулирование предметом страха» 6) «иприховка. стирание и рисование»; 7) «море волнуется»; 8) «кто первый»; 9) «быстрые ответы» (Захаров А.И., 1982; Шевченко Ю.С., 1998; LandrethG.. 1984).

Влияние акупунктуры основано на том. что при воздействии на точки акупунктуры меридиана возникают местные, сегментарные и общие реакции, приводящие к нейрорефлекторным и гуморальным сдвигам в организме человека. Афферентные сигналы передаются по проводящим путям спинного мозга, распространяются на гипоталамус, лимбическую систему и другие образования головного мозга. Включение регулирующих интегративных образований головного мозга обеспечивает согласованность деятельности всех функциональных систем организма (Вогралик В.Г., 1961: Табеева Д.М.. 1981; Качан А.Т., 1991). Для лечения больных ФР использовались различные методы ИРТ: точечный массаж, цубо-терапия (фиксация на точках шариков или пластин), классическая ИРТ. Поиск точек акупунктуры осуществлялся по анатомо-топографическим признакам. Воздействовали на сегментарные точки, точки воротниковой зоны и точки широкого спектра действия по тормозному методу. Цубо-терапия - одна из разновидностей ИРТ, представляет собой метод длительного воздействия на точки акупунктуры специальными стальными шариками или пластинами. Шарики накладывались на 1-2 суток на точки меридианов широкого спектра действия, а также на точки воротниковой зоны. Цубо-терапия использовалась для адаптации ребенка к методам ИРТ, а также для достижения непрерывности эффекта в выходные дни.

Базисная терапия включала транквилизаторы, витамины, и физиотерапию (электрофорез, электросон. дарсонваль).

Клиническая картина ФР зависела от давности заболевания. У 77 детей с ФР давность заболевания составила от 6 месяцев до 1 года. Клинические проявления выражались в виде приступов страха с двигательным беспокойством, соматовегетативной (учащенное сердцебиение, потливость, мышечное напряжение, бледность, гиперемия, дрожь, сухость во рту, головная боль) и психологической (ощущение опасности, сверхнастороженность, снижение способности к

концентрации внимания) симптоматикой. Невротические

симптомы были отмечены в виде эмоциональной неустойчивости, повышенной утомляемости, нарушений сна и аппетита.

Давность заболевания от 1 до 2 лет определялась у 20 детей с ФР. У детей этой группы клинические проявления выступали в виде невротического состояния: раздражительность, повышенная утомляемость, расстройство сна, нарушение аппетита; сложной двигательной, соматовегетативной и психологической симптоматикой: повышенная мнительность, тревожность, ипохондричность, астеничность.

У б детей с ФР давность заболевания составила от 2 до 3 лет. Клиническая картина была представлена отчетливым заострением черт личности: тревожность, мнительность, тормозимость. эмоционатьная ранимость. Резпдуальные невротические расстройства в виде раздражительности. повышенной утомляемости, расстройств сна и аппетита сохранялись на протяжении 1 года.

Для оценки эффективности лечения использовался следующий подход. Выздоровлением считалось отсутствие у больного жалоб и исчезновение клинической симптоматики. Улучшение констатировалось при отсутствии жалоб, исчезновении соматовегетативной симптоматики и сохранении умеренных невротических расстройств.

Однако, отсутствие жалоб и исчезновение клинической симптоматики не всегда является достоверным критерием полного выздоровления. Изменения, вызванные заболеванием, часто сохраняются на более глубоком уровне - уровне измененных личностных особенностей. Такое персистирование болезненного состояния приводит к рецидивированию ФР у клинически здорового пациента. Таким образом, важное значение приобретает объективизация полученного клинического результата.

Интерес к исследованиям личностных особенностей больных объясняется рядом обстоятельств. Учет особенностей личности очень важен для рационального построения комплекса лечебных мероприятий. Характеристика личностных изменений в течение заболевания обогащает наши представления о его патогенетических механизмах.

По результатам измерения тревожности, как личностного свойства (БрНЬешег С.И.. 1972), выделены группы: с низким (21-30 баллов) уровнем тревожности; со средним (31-44 балла) уровнем; с высоким (более 44 баллов) уровнем реактивной и личностной тревожности. Результаты обследования по тесту после проведенного лечения оценивались следующим образом. Уменьшение уровня тревожности до 20 и менее баллов считалось выздоровлением. Переход пациента в другую группу с меньшим уровнем тревожности считался улучшением. Уменьшение уровня тревожности в пределах границ той же группы считалось незначительным улучшением, кроме низкого исходного уровня. Для него уменьшение тревожности на 5-8 баллов считалось улучшением.

В изучаемой группе были выделены дети с интенсивностью

тревоги по тесту Люшера (Lusher М., 1947) 1-2 знака, от 3 до 4 знаков, более 4 знаков. Для оценки эффективности лечения использовался следующий подход. Выздоровлением считалось полное исчезновение тревоги. Улучшение констатировалось при переходе интенсивности тревоги на более низкий уровень.

У обследованных выявлены следующие избыточные типы реакций по тесту Розенивейга (Rosenzweig S., 1954): самообвинительная и внешнеобвшштельная. Преобладание внешнеобвинительных реакций соответствовало

среднестатистическому соотношению реакций, характерному для данного возрастного периода, хотя и превышало их обычное количество. По направлению реакций: для внешнеобвинительного типа была характерна фиксация «на препятствии»; для самообвинительного типа - фиксация «на самозащите». Так как здоровый ребенок характеризуется определенным среднестатистическим соотношением направлений и типов реакций, то выздоровлением считалось восстановление у больного ФР такого соотношения. Улучшением для детей с ведущими самообвинительными реакциями считалось преобладание для реакций данного типа фиксации на удовлетворении потребностей. Улучшением для детей с ведущими внешнеобвишгтельными реакциями считалась частичная замена таких реакций на самообвинительные с фиксацией на удовлетворении потребностей или безобвинптельные.

Для оценки результативности последующего лечения принимались во внимание следующие факторы, определяемые по тесту Кеттела (Kettel R.B.. 1974): факторы D. О и Qj. отражающие тревожность, напряженность и реактивность, с выраженностью более 7 стен; фактор Q3. отражающий уровень самоконтроля, с выраженностью менее 5 стен. Исходя из особенностей методики оценки личностных особенностей в этом тесте, эффективность лечения оценивалась следующим образом. Уменьшение значения каждого отдельного фаетора до уровня < 4 стен считалось нормализацией, а снижение его до уровня 4-6 стен -улучшением.

На основании полученных нами результатов выявлено, что основную массу детей с ФР составили дети со средним и высоким уровнем тревожности. Это в равной мере относилось как к реактивной тревожности (РТ), так и к личностной тревожности (ЛТ). Соответствовали этим данным и результаты тестирования по Люшеру: средняя и высокая интенсивность тревоги выявлена у подавляющего числа детей с ФР. При оценке личностных особенностей по тесту Кеттела высокие значения по факторам, характеризующим реактивность и напряженность, определялись у двух третей пациентов. В то же время у половины детей фактор, отражающий навык самоконтроля был существенно снижен. Преобладающим типом реакций по тесту Розенцвейга были внешнеобвинительные реакции с фиксацией «на препятствии». Таким путем был получен обобщенный психологический портрет ребенка с ФР, позволяющий подтвердить предположение

о патогенетической необходимости тщательной психокоррекции у больного с ФР. Одновременно, наличие объективной индивидуальной клинико-психологической картины состояния каждого конкретного пациента давало возможность контролировать эффективность программы лечения.

Для унификации полученных результатов и возможности их последующего сравнения по различным видам используемой терапии рассчитывхчись два интегратнвных показателя: процент выздоровления (ПВ) и суммарная эффективность (СЭ). ПВ - показатель, полученный в каждом конкретном тесте как среднее значение процента выздоровления в группах с различной выраженностью учетного признака. СЭ вычислялась аналогично, но среднее значение определялось для суммы процента выздоровления и значительного улучшения по каждому признаку.

Основным в лечении ФР является патогенетически обоснованная психотерапия (Мясншев A.B.. 1960). На основании полученных нами результатов можно отметить ряд характерных отличительных особенностей ИТ по сравнению с БТ. Применение ИТ достоверно повышает процент клинического выздоровления больных ФР (р<0.001). Быстрее происходит исчезновение соматовегетатнвной и психологической симптоматики. Невротическая симптоматика более устойчива к воздействию 1 IT.

Реакцию ребенка на фрустрирующую ситуацию определяет уровень РТ (тест Спилбергера). поэтому изменение его уровня является важным критерием состояния психического здоровья ребенка (табл. 1).

Таблица 1.

Эффективность применения БТ+ИТ у детей с ФР_

, РТ ЛТ

! СЭ ПВ СЭ ПВ

БТ ! 65 28,13 53,13 15.63

БТ+ИТ 96 54 88 46

р разницы <0.001 <0,05 <0,001 <0.001

Применение ИТ существенно повышает СЭ лечения по сравнению с БТ (р<0.001). С достаточной достоверностью (р<0,05) увеличивался и ПВ. Максимальная эффективность достигалась при низких и средних исходных уровнях РТ. Более устойчивы к проводимой терапии показатели личностной тревожности. Однако, на фоне не слишком высокой эффективности БТ прирост СЭ и ПВ остается весьма достоверным (р<0,001). Такое влияние ИТ на результаты тестирования по Спилбергеру подтверждает патогенетический механизм ее воздействия на саму структуру ФР.

Изложенное выше подтверждается при изучении результатов теста Люшера. СЭ достоверно (р<0,003) превышает результаты применения только БТ.

Максимальные цифры получены при малой и средней интенсивности тревоги. ПВ тоже достоверно увеличивается (р<0,01). Это подтверждает наше предположение о влиянии ИТ на патогенез развития ФР.

Наиболее устойчивыми к методам терапии оказались личностные особенности детей, определенные по тесту Кеттела (табл. 2).

Таблица 2.

Эффективность применения БТ+ИТ у детей с ФР_

Тревожность, напряженность, реактивность Навык самоконтроля Адаптивность поведения

СЭ ПВ СЭ ПВ СЭ ПВ

БТ 77.83 44,58 12.50 0,00 9,38 | 0,00

БТ+ИТ 89.12 45,66 75,00 25,00 88,00 | 50,00

р разницы >0.05 >0,317 <0.001 <0,001 <0,001 | <0,001

Изучение результатов лечения по факторам, характеризующим тревожность, напряженность, реактивность, показало, что ИТ не оказывает достоверного влияния на СЭ и ПВ (р>0,05). Это еще раз доказывает более устойчивый к проводимой терапии характер личностного компонента тревожности. В то же время, для дальнейшего прогноза не меньшее значение имеют такие специфические показатели адаптивных возможностей ребенка, как навык-самоконтроля и тестирование по Розенцвейгу. БТ практически не влияет на эти навыки. ИТ с высокой степенью достоверности (р<0.001) улучшает эти показатели. Такие результаты напрямую связаны с тем, что методики ИТ предполагают научение ребенка использованию поведенческих стереотипов социальной адаптации. Вполне согласуются с результатами предыдущего теста и данные обследования по Розенцвейгу. Использование только БТ приводит к замене направления реагирования на нейтральное с фиксацией «на удовлетворении потребностей». Такая замена недостаточно конструктивна и не дает разрешающего эффекта. Применение ИТ существенно повышает адаптационные возможности детей с ФР. приводя к нормализации соотношения реакций в половине случаев. Достоверность повышения СЭ высока (р<0,001).

Статистически была доказана взаимосвязь между давностью заболевания и СЭ лечения детей с ФР (р<0,05). Анализируя СЭ ИТ по сравнению с применением только БТ. можно выявить несколько закономерностей (табл.3). Эффективность применения ИТ максимальна при давности заболевания до 1 года. При большей давности она прогрессивно снижается и при давности заболевания 2-3 года клинически значимые результаты получены в одной трети случаев. Это свидетельствует о том, что для получения максимальных результатов необходимо возможно более раннее добавление ИТ в комплекс лечебных мероприятий. В то же

время, если при давности заболевания до 1 года достоверность увеличения эффективности лечения по сравнению с БТ достаточна (р<0,01), то при давности заболевания 1-2 года она исчезает (р>0,05). Таким образом, уже при давности заболевания 1-2 года обязательно введение дополнительного метода терапии для повышения эффективности лечения.

С этой целью нами были использованы описанные выше методы акупунктуры. На основании результатов, полученных при изучении влияния сочетанного применения БТ. ИТ и ИРТ на эффективность лечения детей с ФР, можно отметить ряд характерных отличительных особенностей такой терапии по сравнению с использованием сочетания БТ и ИТ или только БТ. Клинически основное влияние включения ИРТ в комплекс терапии выявляется на уровне соматовегетативной симптоматики. В то же время, воздействие на характерологические черты личности практически отсутствует. Зато благоприятное воздействие ИРТ оказывает на невротические расстройства, улучшая сон и аппетит п снижая утомляемость.

При изучении динамики уровня РТ (тест Спилбергера) выявлено, что изменение СЭ по сравнению с применением ИТ не является достоверным (р>0.317). Однако сравнение ПВ при использовании этих двух методов доказывает достоверное (р<0.01) преимущество дополнительного применения ИРТ (рис.1.). Особенно заметно это увеличение при оценке процента выздоровлений при высоком уровне тревожности. Полученный результат позволяет говорить о необходимости использования ИРТ у больных с выраженным исходным уровнем РТ для усиления эффекта лечения. Оценка апияния ИРТ на показатели ЛТ соответствует таковым для РТ. Изменение СЭ не является достоверным (р>0,317). Однако сравнение показателей эффективности при высоком исходном уровне ЛТ является более впечатляющим. Не менее значимо и количество выздоровлений при среднем и высоком уровне ЛТ. Вышеизложенное позволяет рекомендовать применение ИРТ для повышения эффеетивности и качественного улучшения результатов использования ИТ у больных с исходным высокий и средним уровнем тревожности.

Такую же относительную устойчивость личностного компонента демонстрирует и тест Люшера. Изменение СЭ использования комплекса, состоящего из БТ. ИТ и ИРТ не является достоверным (р>0,317). Это же касается ПВ (р>0.317).

Такие результаты тестирования пациентов, лечение которых включало в себя ИРТ. говорит о том, что ИРТ влияет на наиболее общие механизмы формирования тревожно-фобических расстройств. Такое влияние значительно усиливает положительное воздействие ИТ, но не может помочь коррекции личностных характеристик, требующих специфического воздействия.

РТ в баллах щБТ-Згр. ЕБТ+ИТ-1гр. □БТ+ИТ*ИРТ-2гр.

Р* п Р" 1-3 <0,05 Р*** 1-3 <0,001 Р*, Р** н Р*** 2-3 <0,001

Рис.1. Оценка результатов применения различных видов терапии детей с ФР

Еще раз подтвердить вышесказанное можно при изучении влияния комплекса БТ. ИТ и ИРТ на СЭ по результатам теста Кеттела (рнс.2.). Изменение суммарной эффективности по факторам, характеризующим тревожность, напряженность, реактивность пациента, не является достоверным (р>0.05). В то же время, сравнение результатов применения комплекса БТ. ИТ и ИРТ и только БТ демонстрирует достоверное увеличение (р<0.01) показателя. Это подтверждает наше предположение о положительном дополнительном воздействии ИРТ па факторы, сопряженные с тревожностью. При оценке изменения ПВ обнаруживается достоверное (р<0,05) его увеличение. Особенно наглядно это видно по фактору О, характеризующему тревожность, где ПВ увеличивается в два раза.

Анализ результатов воздействия дополнительного применения ИРТ на фактор, характеризующий навыки самоконтроля, демонстрирует полное отсутствие такого влияния. Это говорит в пользу нашего утверждения о необходимости использования специальных методов психокоррекции для повышения адаптационных свойств ребенка с ФР.

Вполне согласуются с результатами предыдущего теста и данные изучения СЭ по гесту Розешшенга (рис.3.).

БГ-Згр. БТ *ИТ-1гр. БТ*ИТ+ИРТ-2гр.

вид ле чения

щло ф-раи 04,0,0* Дпо ф-ру 03**

Р* 2-3 <0,05 Р" 1-3 и Р** 2-3 < 0,001

Рис. 2. Оценка СЭ различных видов терапии у детей с ФР (тест Кеттела)

ВТ БТ*ИТ БТ+ ИТ+ИРТ

вид трапии

Р 1-3 и Р 2-3 <0,001

Рис. 3. Оценка СЭ различных видов терапии у детей с ФР (тест Розенцвенга)

Введение в комплекс терапии ИРТ не оказывает достоверного влияния (р>0,317) на эти специфические психологические характеристики, хотя и способствует некоторому увеличению показателей, достигнутых совместным применением БТ и ИТ.

Анализ СЭ применяемого метода лечения от давности заболевания тоже позволяет сделать несколько важных выводов (табл.3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка СЭ различных видов лечения детей с ФР в зависимости от давности заболевания

Давность БТ БТ-ИТ Р БТ+ИТ Р Р i

¡аоолевання °0 % разницы между +ИРТ разницы между разницы

БТ и БТ+ИТ % БТ+ИТ н между

Б1ЧИТ+ИРТ БТ и

до 1 года 70.93 94,59 <0,01 97,50 >0,317 БТ-ИТ- ,

ИРТ !

1-2 года 50.00 70.00 >0,05 80,00 >0,05 <0,001 1

2-3 года 0.00 33.33 <0,001 66,67 <0,001

При давности заболевания 2-3 года дополнительное использование ИРТ в комплексном лечении детей с ФР абсолютно достоверно (р<0,001) повышает эффективность лечения. В то же время, хотя изменение эффективности при давности заболевания 1-2 года недостоверно (р>0.05) по сравнению с результатами совместного применения БТ и ИТ. сравнение с результатами применения только БТ позволяет увидеть достоверное улучшение (р<0,001) этих результатов. Вышесказанное позволяет рекомендовать применение ИРТ в качестве дополнения к другим видам комплексной терапии ФР уже начиная с давности заболевания 1-2 года. При давности заболевания 2-3 года применение такой комплексной терапии уже не имеет альтернативы.

Таким образом, результаты исследования эффективности разработанного метода комплексного лечения, включающего помимо БТ еще ИТ и ИРТ, и показаний для его дифференцированного применения позволяют обосновать целесообразность внедрения этого метода в практику терапии детей с ФР.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1) Разработанный метод комплексного лечения, включающий базисную терапию, игровую психотерапию и иглорефлексотерапию, оказывает положительное влияние на клиническую картину и весь спектр изученных нами личностных характеристик детей с фобическими расстройствами, что дает основание считать его действенной лечебной методикой, пригодной к использованию в практике [1. 3. 5. 6, 71.

2) Предложенный метод комплексного лечения, включающий базисную терапию и игровую психотерапию, улучшает личностные характеристики детей (уменьшает тревожность и реактивность, позволяет вернуть поведенческие реакции пациентов к обычным возрастным соотношениям, существенно улучшает их адаптивность к воздействию фрустрируюшей ситуации и взаимодействию в коллективе), что доказывает его эффективность при терапии детей с фобическими расстройствами [1, 3. 4, 5, 6. 7].

3) Включение в лечение методов иглорефлексотерапии повышает суммарную эффективность лечения п процент выздоровлений детей с фобическими расстройствами при средней и значительной выраженности болезненных проявлений, а также при давности заболевания более одного года, что позволяет рекомендовать применение методов иглорефлексотерапии в комплексном лечении больных с таким состоянием [3. 5. 6].

4) Для объективизации оценки исходного состояния пациента, дифференцированного подхода к выбору метода лечения и объективной оценки результатов его применения могут быть рекомендованы методы психологического тестирования, отражающие такие особенности личностных характеристик детей с фобическими расстройствами, как показатели реактивного и личностного компонента тревожности, навыки самоконтроля и возможности адаптации к фрустрируюшей ситуации [3. 4. 5. 6].

5) Детям с фобическими расстройствами присущи характерные изменения личностных свойств, которые являются более устойчивой, чем клиническая симптоматика, категорией и во многом определяют прогноз заболевания [1.7].

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хрущ И.А. Личностные особенности детей с фобическим синдромом // Медицинские новости,- 1998. - № 12. - С. 34-36.

2. Хрущ И.А. Фобические расстройства у детей // Вестник Белорусской психиатрической ассоциации. - 1999. - № 5. - С. 70-78.

3. Хрущ И.А. Применение игровой терапии и иглорефлексотерапии в лечении детей с фобическими расстройствами // Здравоохранение. - 1999. - № 7. - С. 1214.

4. Хрущ И.А. Динамика клинических проявлений фобического расстройства у детей иод влиянием игровой терапии и иглорефлексотерапии // Труды молодых ученых Минского государственного медицинского института / Под ред. Проф. Кабака С.Л. - Минск: МГМИ. 1999. - С.

5. Хрущ И.А. Влияние методов игровой терапии и иглорефлексотерапии на индивидуально-психологические особенности детей с фобическим синдромом // Актуальные вопросы психотерапии: Материалы I Республиканской конференции. - Минск, 1999. - С. 220-225.

6. Хрущ И.А. Критерии подбора игровой терапии и иглорефлексотерапии при фобнческом расстройстве у детей // Актуальные вопросы психотерапии: Материалы I Республиканской конференции. - Минск, 1999. - С. 226-227.

7. Хрущ И.А. Психические особенности детей, подвергшихся насилию // Дсги и насилие: Материалы международного семинара «Права ребенка: проблемы насилия над детьми». 20-21 марта 1998 года. - Минск, 1998. - С. 75-78.

РЭЗЮМЕ Хрушч 1н9са Анатольеуна Комплексная тэратя фаб1чнага расстройства у дзяцей

Ключавыя словы: трывога. дзеш. пахапаталапчныя acao.iieacui, асобасныя асаблшасш. адапшуныя магчымасш, базюная тэрапш, ¡гравая ncixaTopanw. ¡голкатэратя. комплексная тэрашя.

Зроблена поунае клшжа-пахапаталапчнае i пейхалапчнае абследаванне 103 дзяцей з фаб1чным расстройствам да пачатку лячэння i пасля яго заканчэння. Адначасова з абследаваннем праводзЬася лячэнне, якое уключала ¡гравую ncixanpaniio i ¡голкатэрашю. Абследавана кантрольная група (32 асобы). У кангролышй гр>пе праводзиася тольи базкная (медикаментозная i ф1з1е-) тэрашя. Выяулсны характэрныя змяненш асобасных уласшвасцяу у дзяцей з фабшным рассгройствам. Атрыманныя вышм апрацованы статыстычна. выкарыстоуваючм прыкладныя праграмы Stadia.

Распрацаваны новы метад комплекснага лячэння дзяцей з фабши якт скарыстоувае ¡гравую ncixanpanira i ¡голкатэрапно. Спалучэнне базкнай тэрапн i irpaiioii iieixanpanii кушравата рухальныя расстройства i саматавегетатыуную амптамагыку. палепшыла асобасныя характарыстьш у дзяцей. Дабауленне да лячэння мегадау ¡голкатэрапп павысша эфектыунавсць лячэння дзяцей з фаб1яй.

Рэкамендаваны четады пс^халапчнага тэсшравання. ятя адлюстроуваюць асаблшасш асобасных харатарастык дзяцей са страхам! i аб'ектывпуюць зыходняе станстинча пацыента. дапамагаючы дыферэнцыравана падыходзщь да выбара метала лячэння i ацэнкт вышкау яго скарыстання.

BbiiiiKi работы дазваляюць абгрунтаваць мэтазгоднасць укаранення у практику иовага комплекснага метада лячэння дзяцей з трывожным фаб1чным расстройствам. як1 уключае ¡гравую ncixaT3paniio i ¡голкатэрашю.

РЕЗЮМЕ

Хрущ Инесса Анатольевна Комплексная терапия фобнческих расстройств у детей.

Ключевые слова: тревога, фобическое расстройство, дети, психопатологические особенности, личностные особенности, адаптивные возможности, базисная терапия, игровая психотерапия, иглорефлексотерапия, комплексная терапия.

Проведено полное клинико-психопатологическое и психологическое обследование 103 детей с фобнческим расстройством до начала лечения и после его окончания. Параллельно с обследованием проводилось лечение, включавшее игровую терапию и иглорефлексотерапию. Одновременно обследована контрольная группа (32 чел). В контрольной группе проводилась только базисная (медикаментозная и физио-) терапия. Выявлены характерные изменения личностных свойств, присущие детям с фобическим расстройством. Полученные результаты обработаны статистически с использованием прикладных программ Stadia.

Разработан новый метод комплексного лечения детей с фобическим расстройством, включающий игровую психотерапию и иглорефлексотерапию. Сочетание базисной терапии и игровой психотерапии купировало двигательные расстройства и соматовегетативную симптоматику, улучшило личностные характеристики детей. Добавление в лечение методов иглорефлексотерапии повысило эффективность лечения детей с фобиями.

Рекомендованы методы психологического тестирования, отражающие особенности личностных характеристик детей с фобическим расстройством и позволяющие объективизировать исходное состояние пациента, дифференцированно подходить к выбору метода лечения и оценке результатов его применения.

Результаты работы позволяют обосновать целесообразность внедрения в практику нового комплексного метода лечения детей с тревожным фобическим расстройством, включающего игровую психотерапию и иглорефлексотерапию.

SUMMARY

Khrushch Inessa Anatolievna Complex treatment of children with phobic disorders.

Key words: anxiety, phobic disorder, children, psychopathological specifics, personal particularity. adaptive possibilities, basic therapy, play psychotherapy, acupuncture, complex therapy.

Full cltnic-psy chopathological and psychological examination of 103 children with phobic disorders was conducted before the beginning of treatment and after its completion. The course of treatment, including a play psychotherapy and acupuncture was carried out together with the tests. Only basic (medicine and physic-) therapy was conducted in the checking group (32 children). Typical changes of personal characteristics, inherent in children with phobic disorders were revealed. The results, received in the course of the test, were processed statistically with the usage of applied program Stadia.

A new method of the complex treatment of children with phobic disorder, including play psychotherapy and acupuncture was carried out. The combination of basic therapy and play psychotherapy stopped motor frustrations and somatovegetative symptoms have improved personal features of the children.

The methods of acupuncture, used in the course of treatment of children with phobies have raised its efficiency.

The methods of psychological testing reflecting particularities of personal features of children with phobic disorders and allowing to give the objective appraisal of the initial state of patient, to approach a choice of the method of treatment differentially have been recommended.

The results of this research allow motivating the expediency of implementing a new complex method of treatment children with the troubled phobic disorder, including the play psychotherapy and acupuncture and a differential approach to its application.

Подписано 3 печать OSO? 99. Формат60х84Л16. Объем 1 печ.л. Заказ¿¿2, тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Мине«, ул. Ленинградская. 6.