Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная терапия дисфункциональных маточных кровотечений у женщин климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Трубникова Ирина Михайловна

Комплексная терапия дисфункциональных маточных кровотечений у женщин климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Вдовин Сергей Васильевич;

кандидат медицинских наук доцент Черная Инна Васильевна.

Ведущая организация: Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии МЗ РФ.

Защита состоится « _ 2004 г. в 10.00 на заседании дис-

сертационного совета К 208.038.02 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /У»

2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

И.И. Куценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин. Согласно данным ВОЗ, к 2015 г. 46% женского населения мира будут состоять из женщин старше 45 лет, при этом 8,3% женщин будут страдать климактерическим синдромом. По данным статистического ежегодника ФРГ, 95% женщин в настоящее время достигают возраста менопаузы, в то время как в начале века их число составляло лишь около 60% (Грезер Т., 1994), т.е. за столетие произошло существенное увеличение периода жизни, связанного с менопаузой. Если учесть, что климактерий занимает одну треть жизни женщины, становится очевидной медицинская и социальная значимость проблемы.

Проблема дисфункциональных маточных кровотечений климактерического периода (ДМК КП) в течение многих десятилетий привлекает пристальное внимание в связи с высоким риском возможности развития онкологической патологии в этот период жизни женщины.

Не меньший интерес для врачей представляют заболевания сердечнососудистой системы. Они занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности у женщин. В России уровень смертности от этой патологии у мужчин составляет 53%, у женщин 63% (Кулаков В.И. и соавт., 1994).

У женщин перименопаузального возраста, страдающих климактерическим синдромом, частота развития артериальной гипертензии возрастает до 52,4% (Чазов Е.И., 1992). Это в свою очередь повышает риск развития ИБС в 3 раза, инсульта - в 7 раз (Воробьев А.И. и др.,1980). С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3 - 5 раз. В связи с тем, что в ближайшем будущем в современном обществе ожидается увеличение числа находящихся в постменопаузе

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА

женщин проблема профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний приобретает еще большее значение.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований (Смет-ник В.П.,1998; Репина М.А., 1996) заместительная гормональная терапия дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде снижает частоту нарушений сердечно-сосудистой системы: инфаркта миокарда на 35 - 50%, инсульта мозговых сосудов на 40%, ИБС на 30 - 40%, т.е. повышается качество жизни и средняя ее продолжительность, а следовательно видна экономическая выгода от такого вида терапии.

Не решенным остается вопрос, как следует лечить женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в климактерическом периоде, страдающих артериальной гипертензией, какими препаратами и с какой продолжительностью, поэтому эта проблема на сегодняшний день для гинекологии является актуальной, что и определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы - разработать комплексный метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений у женщин климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причину возникновения дисфункциональных маточных кровотечений и • артериальной гипертензии у обследованных пациенток климактерического периода.

2. Исследовать гормональный статус женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в климактерический период, страдающих артериальной гипертензией.

3. Изучить биохимические показатели крови (общий билирубин, холестерин, триглицериды, общий белок, щелочную фосфатазу, глюкозу) и показатели гемостаза до, и после лечения.

4. Изучить гистероскопическую и гистологическую картину эндометрия женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией.

5. Изучить изменения в показателях уровня артериального давления на фоне проведения заместительной гормональной терапии в сочетании с энзимами.

6. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение комплексный метод лечения с применением ЗГТ и энзимов.

Новизна результатов исследования

1. Впервые выявлены положительные изменения в показателях биохимических исследований и гемостаза при лечении дисфункциональных маточных кровотечений климактеричекого периода гормональными препаратами в сочетании с энзимами.

2. Показана высокая эффективность сочетания энзимов и гормональной терапии в ускорении коррекции системных изменений, характерных для климактерического периода.

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты углубляют представления о системном влиянии гормональных препаратов и о протективном действии энзимов на организм женщины, а также объясняют патогенез развития артериальной гипертензии у женщин в период климактерия, что может служить базой для дальнейших исследований патологического течения климактерического периода.

Практическая значимость исследования

Практическое значение работы заключается в установлении целесообразности назначения энзимотерапии в сочетании с гормональными препаратами для коррекции системных изменений, свойственных периоду климактерия. Наряду с этим разработан комплексный метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений у женщин климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией, что может быть использовано в практике врачей акушеров-гинекологов, занимающихся данной проблемой.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложение результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографии (100 источников на русском и 29 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 12 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу клинической части работы составило изучение состояния 150 женщин климактерического периода с дисфункциональными маточными кровотечениями.

Для выполнения поставленных в работе задач использованы следующие клинические группы:

1 группа-74 женщины климактерического периода, которым проводилось традиционное лечение с применением гормональной терапии.

2 группа-76 женщин климактерического периода, которые наблюдались нами в проспективе и лечились предлагаемым нами методом с использованием гормональной терапии и энзимов.

Методы обследования

Общегинекологическое обследование с учетом характера менструальной функции, начала половой жизни, числа беременностей и их исхода, перенесенных гинекологических заболеваний и операций, состояния половых органов.

Соматометрия: определение роста, веса, окружности талии, бедер.

Показатели системы гемостаза. Определяли активное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), фибриноген, протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), антитромбин HI (AT III), этаноловый и b-нафтоловый тесты с помощью коагулометрического анализатора КС 10А «Amelung Coagu-

lometer» (Германия). Подсчет числа тромбоцитов выполняли с использованием-гематологических анализаторов «Cobas Mikros» («Roche», Швейцария).

Биохимический анализ крови: определение общего билирубина, общего белка, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, глюкозы крови на биохимическом анализаторе «Cobas Mikros» («КоЛе»,Швейцария).

Определение гормонального статуса. Гормоны определялись до лечения и на 6-ом месяце приема гормональных препаратов исследовали уровень гонадотропных гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинезирую-щего (ЛГ), адренокортикотропного (АКТГ), а также кортизола, тестостерона, альдостерона. Использовали анализатор Cobas Core II («Roche», Швейцария) и тест-системы иммунохемилюминесценции «IMMULITE».

Сонографический метод с использованием ультразвукового сканера «Toschiba SAL 35A» (Япония).

Электрокардиография по общепринятой методике.

Гистологическая верификация патологических процессов в эндометрии осуществлялась по общепринятой методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинико-лабораторных исследований пациенток до начала лечения.

Анализ анамнестических данных обеих групп обследованных женщин позволил выделить ведущие симптомы заболевания. Основными жалобами женщин были частые приливы с обильным потоотделением, головная боль, неустойчивое артериальное давление, боли в области сердца.

Особое внимание уделялось жалобам со стороны сердечно-сосудистой системы, которые наряду с симптомами климактерического синдрома различной степени выраженности имели место у всех больных. К их числу были отнесены боли в области сердца различной локализации и интенсивности, связанные и не связанные с физической нагрузкой, стрессами, приступы удушья, чув-

ство тяжести за грудиной, перебои сердцебиения, подъемы артериального давления, симпатико-адреналовые кризы.

Наиболее частыми среди жалоб являются приступы сердцебиения у 129 женщин (86%), боли в области сердца у 120 женщин (80%). Увеличение частоты сердечных сокращений возникало как в покое, так и при физической нагрузке, часто ночью, во время сна, а также в стрессовых ситуациях.

Боли в области сердца носили разнообразный характер, имели разную степень выраженности, четкой связи с физической нагрузкой не отмечалось, часто боли возникали во время "приливов".

Артериальная гипертензия выявлена у всех женщин. Симптомокомплекс климактерических и кардиологических расстройств сопровождался у них функциональными изменениями в работе сердца, что было подтверждено инструментальными методами обследования. Систолическое давление мм.рт.ст., а диастолическое - 102±5,5 мм.рт.ст.

Изменения ЭКГ различного характера имелись у 57 женщин (77,03%) из 1 группы и 61 женщины (80,26%) из 2 группы. Наиболее характерными являлись нарушения конечной части желудочкового комплекса (период реполяри-зации), которые выражались в изменении зубца Т: он оказывался сниженным, изоэлектрическим, а иногда даже отрицательным. В отдельных случаях сегмент Т смещался книзу от изолинии (но не более 1 мм.). Описанные изменения не имели четкой связи с болевым синдромом. Встречались также нарушения автоматизма, экстрасистолии, удлинение или укорочение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, что характерно для климактерического периода.

До начала лечения у всех пациенток отмечались изменения в биохимических показателях крови. Так, гиперлипидемии выявлены у 54 женщин (72,97%) в 1 группе, у 51 (67,1%) во 2 группе. Гиперхолестеринемия у этих пациенток равнялась 5,9±0,58 ммоль/л, повышенный уровень триглицеридов составил - 3,3±0,37 ммоль/л.

Уровень глюкозы у обследованных женщин находился на верхней границе нормы (5,3±0,5 ммоль/л), или несколько выше нормы, что коррелировало с избыточной массой тела. У всех пациенток был снижен показатель общего белка крови. Биохимические показатели крови отражены в таблице № 1.

Таблица № 1

Исходные показатели биохимического анализа крови у обследованных женщин

показатели 1 группа п=74 2 группа п=76

Холестерин (ммоль/л) 5,9 ± 0,55 5,9 ±0,58

Триглицериды (ммоль/л) 3,3 ± 0,34 3,3 ± 0,37

Общий белок (г/л) 60,4 ± 1,9 60,2 ±2,1

Щелочная фосфатаза (ммоль/л) 55,18 ±4,7 55,27 ± 4,8

Общий билирубин (ммоль/л) 14,86 ±0,97 14,87 ± 0,73

Глюкоза (ммоль/л) 5,3 ± 0,4 5,3 ± 0,5

Помимо липидного спектра изучался сосудисто-тромбоцитарный и коа-гуляционный гемостаз.

Коагулограмма обследованных женщин выражается показателями, которые представлены в таблице № 2. Из приведенных данных видно, что имеется тенденция к снижению уровня антитромбина III. Его недостаточность способствует снижению активности системы гемостаза, что усиливает риск развития сосудистых тромбозов.

Отмечена тенденция к увеличению числа тромбоцитов в периферическом кровотоке и усиление коагуляционного потенциала крови: уменьшается время свертывания крови, время рекальцификации, однако АПТВ, ПТВ оставались в норме.

Таблица № 2

Исходные результаты коагулограммы у обследованных женщин

параметры 1 группа п=74 2 группа п=76

Фибриноген (г/л) 3,35 ±0,59 3,37 ± 0,66

Этаноловый тест Отрицательный Отрицательный

АПТВ, с 45,3 ± 2,71 45 ± 2,65

ПТВ, с 15,4 ±1,1 15,8 ±1

ТВ, с 15,5 ± 1,3 15,6 ±1,4

Антитромбин III (%) 86,37 ±2,6 86,74 ± 2,8

Фибринолиз, с 196 ± 10,5 192 ± 10,8

b-нафтоловый тест Отрицательный отрицательный

Собственные исследования показали, что наряду с изменением антикоа-гулянтного потенциала в климактерическом периоде значительно нарушается и функция фибринолитической системы. Прежде всего, это выражается в снижении фибринолитической активности крови, что с одной стороны усиливает риск развития сосудистых заболеваний, а с другой указывает на истощение плазминового звена.

При исследовании гонадотропной функции гипофиза у всех больных в обеих группах выявлены повышенные уровни ЛГ и ФСГ - 57,6±4,5 МЕ/л и 67,4±3,4 МЕ/л, соответственно.

Обращала на себя внимание тенденция к увеличению уровня АКТГ в плазме периферической крови: 17,9±2,5 нмоль/л (при норме 6,6-10,2 нмоль/л).

В 1 группе это имело место у 58 женщин (78,38 %), во 2 группе - у 62 (84,58

%).

У этой категории обследованных наблюдалось повышение глюко- и ми-нералокортикоидной функции коры надпочечников. Уровень кортизола был равен 360±18,3 нмоль/л, альдосте робй^анЗ о л ь / л , тестостерона 2,25±0,45 нмоль/л.

У женщин с астено-невротическим синдромом, а это 16 женщин в 1 группе (21,68%) и 14 женщин (18,42%) во 2 группе, повышен уровень кортизола, альдостерона и тестостерона, а уровень АКТГ оказался в переделах возрастной нормы - от 6,6, до 9,4 нмоль/л.

Положительная проба с дексаметазоном и данные УЗ сканирования позволили исключить анатомические изменения в коре надпочечников.

Помимо этого, выявлены нарушения и в состоянии эндометрия. Клинически эти изменения проявлялись у всех женщин дисфункциональными маточными кровотечениями. Для более детального исследования этих изменений проводилось последовательно: УЗ-исследование органов малого таза, гистероскопия и выскабливание полости матки и цервикального канала с последую -щим гистологическим исследованием полученного материала.

Подходы к выбору гормональной терапии

Когда мы подходили к выбору гормональной терапии в комплексе лечебных мероприятий, то руководствовались следующими условиями, которые необходимо было выполнить:

- остановка кровотечения;

- восстановление правильного менструального цикла в пременопау-зе; профилактика рецидивов кровотечений.

Первый этап для всех женщин был одинаковым. Мы проводили 100% гистероскопическое исследование с последующим диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Нужно отметить, что помимо диагностического, эта манипуляция носит и лечебный характер, ибо уже на этом этапе кровотечение, как правило, прекращается.

На втором этапе мы разделили женщин на группы, в зависимости от окончательного диагноза, выставленного после анализа полученных результатов, где ведущую роль играли данные гистологического исследования материала выскабливания.

Три женщины (3,95%) 2 группы и 5 (6,76%) из 1 группы с диагностированной карциномой эндометрия были подвергнуты оперативному лечению.

38 пациенток (51,35%) 1 группы и 40 женщин (52,63%) 2 группы страдали гиперпластическими процессами эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия обнаружена у 5 женщин (6,76%) 1 группы и у 3 пациенток (3,95%) 2 группы.

Пациентки с железисто-кистозной гиперплазией получали дюфастон по 20 мг/сут с 11 по 25 день цикла в течение 6 менструальных циклов с последующим контролем лечения.

Женщинам с атипической гиперплазией был назначен 17-ОПК в дозе 250 мг 3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Через 3 мес. проводился контроль качества лечения.

Всем женщинам с полипами эндометрия, а их в нашем наблюдении было 17 человек (22,97%) в 1 группе и 21 пациентка (27,63%) во 2 группе, был назначен прием климена. Препарат содержит 21 таблетку: 0,002 г эстрадиола ьа-лерата, к которому с 12 дня добавлен 0,001 г ципротерона ацетат (прогестаген с антиандрогенными свойствами). Лечение производилось в циклическом режиме с 7- дневным перерывом.

В числе обследованных было по 8 женщин, (10,81%) и (10,53%) соответственно в 1 и 2 группах с диагностированным атрофичным эндометрием (подтвержденным гистологическим исследованием материала выскабливания).

Без патологии эндометрия под нашим наблюдением находилось 6 человек (8,11%) из 1 группы и 4 пациентки (5,26%) из 2 группы, у которых после выскабливания полости матки и цервикального канала и последующего гистологического исследования материала не было обнаружено патологии. При отсутствии патологии эндометрия у них имелись вазомоторные и психоэмоциональные нарушения. Женщины с атрофичным эндометрием и пациентки без патологии эндометрия были объединены в одну группу. Мы решили, что назначение ЗГТ этим пациенткам является патогенетически обоснованным. Им был рекомендован прием климонорма. Препарат содержит 21 таблетку: 2 мг эстрадиола валерата, к которому с 10 дня добавлено 0,15 мг левоноргестрела (прогестерон, производный норстероидов) с целью профилактики гиперпластических процессов в эндометрии. Лечение проводилось циклически с 7-дневным интервалом.

Новые подходы к лечению женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией

После проведенного обследования мы назначали комплексную терапию, которая включала в себя следующие препараты:

- витамин А в дозе 5-10 капель на черный хлеб 3 раза в день и токоферола ацетат по 50 мг/сут (курсовая доза 1500-2000 мг) 4-5 курсов в год.

- витамины: мульти-табс В-комплекс в дозе 1 таблетка 3 раза в день и аскорбиновая кислота в дозе 0,5-1 г в день применялись 3 недели и перерыв 3 недели.

- грандаксин в дозе 50-100 мг 2-3 раза в день (в первой его половине) 3-4 недели. Рекомендовано 3-6 курсов 10-15 дней перерыв.

- вобэнзим 5 драже 3 раза в день за 30 мин. до еды 4-6 недель. Повторить через 1-1,5 мес.

- при железисто--кистозной гиперплазии - дюфастон 10мг 2 раза в сутки с 11-25 день цикла 6 мес.

- при атипической гиперплазии 17-ОПК 500 мг 3 раза в неделю непрерывный режим 6 месяцев.

- при полипах эндометрия - климен 21 день приема, 7 дней перерыв.

- при атрофичном или без патологии эндометрии, но присутствии вазомоторных симптомов, повышении АД - климонорм.

В последующем мы оценивали состояние пациенток: их субъективные ощущения и данные объективного обследования: работы сердечно-сосудистой системы, состояние свертывающей системы, биохимических параметров и характера изменений в эндометрии на фоне проводимой терапии.

Включение гормональной терапии в комплекс лечения показало ее действенность в отношении симптомов климактерических, кардиологических расстройств и позитивное влияние на состояние эндометрия. Наряду со значительным изменением степени выраженности климактерического синдрома уже через месяц от начала лечения происходило снижение частоты и интенсивности болей в области сердца, сердцебиения и других жалоб. Однако максимальный клинический эффект был получен к 6 месяцам терапии. Это в равной сте-

пени касается и уровня артериального давления, снижение которого наблюдалось уже к 3 месяцам терапии. Значительно уменьшилась частота симпатоадре-наловых кризов. Субъективному улучшению состояния больных способствовали объективные благоприятные изменения по данным инструментального обследования, которые наступали несколько позже клинических.

У пациенток исходный уровень артериального давления составлял: 154±10 мм.рт.ст. - систолическое давление и 102±5,5 мм.рт.ст. - диастоличе-ское давление. После проведенного в течение 6 месяцев лечения систолическое давление составило: 130±5 мм.рт.ст., а диастолическое -Ойм р т . с т . За время лечения произошло статистически достоверное снижение уровня артериального давления (р<0,05).

Существенное снижение частоты нарушений параметров ЭКГ было получено к 9 месяцам терапии, когда ЭКГ была измененной у 32 женщин (39,47%). Первоначально эти изменения наблюдались у 61 женщины (80,26%). В группе сравнения эти изменения первоначально регистрировались у 57 пациенток (77,05%). Через 9 месяцев лечения нарушения параметров ЭКГ отмечались у 28 пациенток (37,83%) 2 группы. По истечении 12 месяцев от начала терапии результаты, достигнутые к 9 курсам терапии, сохранились. Положительное влияние наиболее выражено отмечалось на специфических изменениях периода реполяризации ЭКГ, что проявилось изменениями степени выраженности и распространенности патологии конечной части желудочкового комплекса (уменьшение степени депрессии сегмента 8Т-Т или его возвращение на изолинию, реверсия отрицательного зубца Т в положительный или двухфазный, увеличения амплитуды уплощенного зубца Т).

За время терапии мы неоднократно исследовали биохимические показатели крови и коагулограммы у женщин, находящихся под нашим наблюдением. Обратимся к результатам исследования крови, проведенного через 6 месяцев от начала лечения, у пациенток, принимавших гормональные препараты без энзимов и тех, в чей комплекс лечения был включен вобэнзим. Эти изменения отражены в таблице № 3.

Из приведенных результатов видно, что до начала лечения в обеих группах отмечается тенденция к увеличению уровня общего холестерина, триглице-

ридов, щелочной фосфатазы и глюкозы. Значения указанных биохимических параметров находятся у верхней границы возрастной нормы. В группах приблизительно одинаковы показатели этих параметров и значительных колебаний не прослеживается.

Таблица № 3

Динамика биохимических параметров на фоне проводимой гормо-

нальной терапии

Биохимические показатели 1 группа 2 группа

п=74 п=76

М±т М±т Р

1 2

холестерин 1 исходные 5,9±0,55 5,9±0,58

ммоль/л 2 на фоне лечения 5,6±0,48 4,33±0,38 р<0,05

триглицериды 3 исходные 3,3±0,34 3,3±0,37

ммоль/л 4 на фоне лечения 3,22±0,2 1,58±0,47 р<0,05

общий белок г/л 5 исходные 60,4±1,9 60,2±1,8

6 на фоне лечения 62,38±1,72 67,1 ±1,82 р>0,05

щел.фосфатаза 7 исходные 55,18±2,7 55,27±2,8

ммоль/л 8 на фоне лечения 54,07±1,96 48,96±1,32 р<0,05

общ.билирубин 9 исходные 14,86±0,97 14,87*0,73

ммоль/л 10 на фоне лечения 13,85±0,69 12,7±0,67 р>0,05

глюкоза ммоль/л 11 исходные 5,3±0,4 5,3±0,5

12 на фоне лечения 4,9±0,3б 4,0±0,35 р>0,05

Р р1-2>0,05 рЗ-4>0,05 р5 6>0,05 р7-8>0,05 р9-10>0,05 р11-12Х) 05 р1-2<0,05 рЭ-4<0,05 р5-6<0,05 р7-8<0,05 р9-Ю<0.05 р! 1-12<0,05

В процессе лечения отмечено статистически значимое улучшение показателей биохимического анализа крови у женщин 2 группы. Прослеживается снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, что влечет за собой уменьшение риска развития сердечно-сосудистой патоло-

гии. Это было достигнуто, благодаря применению препаратов, нормализующих функцию печени и жировой обмен.

Параллельно исследованию биохимических параметров крови нами изучался сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз у пациенток перед назначением им комплексной терапии и в процессе лечения, что представлено в таблице № 4.

Таблица № 4

Динамика показателей гемостаза на фоне проводимой гормональной

терапии

Параметры коагулограммы 1 группа п=74 2 группа п=76

М±ш М±ш Р

1 2

фибриноген, г/л 1 исходные 3,55±0,59 3,57±0,36

2 на фоне лечения 3,2±0,3 2,7±0,2 р>0,05

АПТВ.с 3 исходные 45,3±2,71 45±2,65

4 на фоне лечения 48,25±2,5 52,7±2,36 р>0,05

ПТВ,с 5 исходные 15,4±1,1 15,8±1

6 на фоне лечения 16,89±1,26 19,6±1,27 рХ>,05

ТВ,с 7 исходные 15,5±1,3 15,6±1,4

8 на фоне лечения 17,8±1,01 19,45±1,05 р>0.05

антитромбин 9 исходные 86,37*2,6 8б,74±2,8

III,% 10 на фоне лечения 88,66±2,7 94,8±2,41 рХ>,05

фибринолиз.с 11 исходные 196,1±10,5 192,1±10,8

12 на фоне лечения 182,2±8,63 154,8±6,29 р<0,05

р р!-2Х),05 рЗ-4Х),05 р5-6Х),05 р7-8>0,05 р9-10Х),05 рН-12Х),05 р1-2<0,05 рЗ-»<0,05 р5-6<0,05 р7-8<0,05 р9-10<0,05 рП-12<0,05

Собственные исследования показали, что наряду со снижением антикоа-гулянтного потенциала в климактерии значительно нарушается и функция фиб-ринолитической системы, что с одной стороны, также резко усиливает риск сосудистых заболеваний, а с другой - указывает на истощение плазминового звена.

На фоне комплексной терапии в течение 6 месяцев повторно исследован сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Отмечена положительная динамика в изменении уровня антитромбина III, фибриногена. Произошли такие же положительные изменения и в системе фибринолиза.

Сочетание энзимотерапии с другими препаратами: витаминами, гормонами, транквилизаторами, показало свою действенность в отношении как системы гемостаза, так и жирового и углеводного обменов.

По истечении 6 мес. лечения было проведено гормональное исследование крови всех леченных нами пациенток. Параметры ЛГ и ФСГ стали 24,2±3,3 МЕ/л и 27±3,2 МЕ/л соответственно. Уровень АКТГ у пациенток составил 8,4±2,1 нмоль/л. Показатели кортизола снизились: 320±18,6 нмоль/л, по сравнению с исходными значениями - нмоль/л. Альдостерон и тестостерон стали нмоль/л и нмоль/л соответственно.

Лечение гормональными препаратами оказывает отрицательное действие на систему гемостаза, печень и основные виды обмена - жировой и углеводный. Однако эти нарушения можно корригировать путем назначения препаратов, прежде всего энзимов, направленных на защиту тех органов и систем, которые подвергаются дополнительной нагрузке при проведении гормонотерапии.

Оценивая те результаты, которые были получены в процессе проведения комплексного лечения с введением энзимов, можно сделать вывод, что этот вид терапии является современным действенным методом коррекции нарушений климактерического периода. Энзимы обеспечивают системное действие на организм, и, в конечном итоге, такая терапия влияет на качество жизни женщины.

18

ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплексный метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений климактерического периода у женщин с артериальной гипертен-зией позволяет индивидуализировать выбор терапии, что позволяет ускорить наступление положительного эффекта от проводимого лечения. Предложенный метод терапии способствует системному действию на организм: уменьшается выраженность вегетативно-сосудистых и психоэмоциональных симптомов, снижается уровень АД, нормализует биохимические показатели крови и параметры гемостаза.

2. У пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией, отмечалось повышение АД (систоличенское 154±10 мм.рт.ст, диастолическое 102±5,5 мм.рт.ст), тропных гормонов гипофиза: ЛГ- 57,6±4,5 МЕ/л; ФСГ-67,4±3,4 МЕ/л; АКТГ- 17,£t2,5 нмоль/л, а также кортизола-360±18,3 нмоль/л, тестостерона-

нмоль/л, альдостерона- нмоль/л, что является единой при-

чиной дисфункциональных маточных кровотечений и артериальной гипертен-зии.

3. У женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией, были выявлены изменения в биохимических параметрах крови: повышение уровня холестери-надо 5,9±0,58 ммоль/л, триглицеридов д о.м^Ъ л ь / л , общего билирубина до 14,87±0,73 ммоль/л, щелочной фосфатазы до 55,27±2,8 ммоль/л, глюкозы до

ммоль/л (верхняя граница нормы). У пациенток до начала лечения имелись признаки гиперкоагуляции, дисбаланса в динамическом равновесии свертывающей и противосвертывающей систем крови (высокий уровень фибриногена до г/л и фибринолиза до с, сниженный показатель антитромбина III до 8б,37±2,6 %).

4. Гистероскопичекое исследование позволяет говорить о том, что наиболее частой причиной кровотечений в климактерическом периоде являются гипер-

пластические процессы в эндометрии (38 пациенток (51,35%) в 1 группе и 40 женщин (52,63%) во 2 группе) либо полипы эндометрия (17 человек (22,97%) в 1 группе и 21 пациентка (27,63%) во 2 группе), подтвержденные гистологическим исследованием материала, полученным при выскабливании полости матки и цервикального канала.

5. На фоне проводимой гормональной терапии достоверно изменились показатели артериального давления: систолическое давление снизилось со мм.рт.ст. до 130±5 мм.рт.ст., а диастолическое со 102±5,5 мм.рт.ст. до 90±5 мм.рт.ст., на ЭКГ нормализовался желудочковый комплекс (уменьшилась степень депрессии сегмента 8Т-Т или он возвратился на изолинию, произошла реверсия отрицательного зубца Т в положительный или двухфазный, увеличилась амплитуда уплощенного зубца Т).

6. Проводимая гормональная терапия в сочетании с энзимами способствовала нормализации тропных гормонов гипофиза, биохимических показателей крови и параметров гемостаза, общего соматического статуса в течение 6 месяцев от начала проведения комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении женщины климактерического периода с ДМК необходимо ее комплексное обследование (гинекологический осмотр, измерение АД, ЭКГ, УЗИ органов малого таза, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, гистероскопия, выскабливание полости матки и церви-кального канала) с целью уточнения диагноза, выяснения причины кровотечения и исключения онкологической патологии.

2. До начала проведения комплексного лечения, включающего гормонотерапию, направленного на коррекцию имеющихся нарушений в нейроэндокрин-

ной системе и профилактику кровотечений, необходимо исследовать состояние гемостаза (фибриноген, фибринолиз, АПТВ, ПТВ, ТВ, антитромбин III), уровень биохимических показателей крови (общего белка, холестерина, триглице-ридов, щелочной фосфатазы, общего билирубина, глюкозы) и иметь данные УЗИ органов малого таза, гистероскопии, гистологического исследования материала, полученного после диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала.

3. Учитывая данные клинических исследований (биохимических параметров и коагулограммы, гормонального статуса, УЗИ органов малого таза, ЭКГ, результатов гистероскопии и раздельного выскабливания матки и цервикально-го канала), с целью коррекции имеющихся симптомов патологического климактерия целесообразным является только комплексное лечебное воздействие, включающее рациональный режим труда и отдыха, сбалансированную диету, витаминотерапию, седативные препараты и транквилизаторы, а также гормональные препараты и энзимы с учетом всех показаний и противопоказаний к их приему.

4. Для потенцирования действия назначаемых препаратов, в том числе гормонов, применяется энзимотерапия - вобэнзим. Препарат позволяет восстановить равновесие в свертывающей и противосвертывающей системе крови, активизировать фибринолиз; обладает иммуномодулирующим действием и оказывает системное влияние на весь организм.

5. Эффективность проводимой терапии должна оцениваться по результатам как субъективных данных, так и по объективным критериям: соматометрия, измерение уровня АД, ЭКГ, данным общего анализа крови, ее биохимические показатели, результатам коагулограммы, УЗ-сканирования органов малого таза, данным гистероскопии и гистологического исследования материала, полученного при выскабливании.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трубникова И.М., Федорович O.K., Нечаева Г.Н., Карахалис Л.Ю. Особенности течения климактерического периода у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, страдающих артериальной гипертензией // В сб.: Актуальные проблемы перинатологии. - Краснодар. - 2002. - С. 21-24.

2. Трубникова И.М., Федорович O.K., Цирульникова О.С., Карахалис Л.Ю. Влияние генитальной и экстрагенитальной патологии на течение климактерического периода // В сб.: Актуальные проблемы перинатологии. - Краснодар. -2002.-С. 24-26.

3. Трубникова И.М., Федорович O.K., Карахалис Л.Ю. Структура генитальной и экстрагенитальной патологии у женщин с патологическим течением климактерия // В сб.: Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана матери и ребенка 2002». - Москва. - 2002. - С.368-369.

4. Трубникова И.М., Федорович O.K., Карахалис Л.Ю. Наиболее часто встречающиеся изменения в эндометрии у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в пре- и постменопаузальном периоде // В сб.: Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана матери и ребенка 2002». - Москва. - 2002. - С.369-370.

Заказ 056-04. Набор компьютерный. Формат А5. Гарнитура Times NRC. У.п.л. 1,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано методом ризографии. Типография Кубанской государственной медицинской академии

Di - 8 1 8 в

Актуальность работы.

В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин. Согласно данным ВОЗ, к 2015 г. 46% женского населения мира будут состоять из женщин старше 45 лет, при этом 8,3% женщин будут страдать климактерическим синдромом. По данным статистического ежегодника ФРГ, 95% женщин в настоящее время достигают возраста менопаузы, в то время как в начале века их число составляло лишь около 60% (Грезер Т., 1994), т.е. за столетие произошло существенное увеличение периода жизни, связанного с менопаузой. Если учесть, что климактерий занимает одну треть жизни женщины, становится очевидной медицинская и социальная значимость проблемы.

Проблема дисфункциональных маточных кровотечений климактерического периода в течение многих десятилетий привлекает пристальное внимание в связи с высоким риском возможности развития онкологической патологии в пери- и постменопаузальный период жизни женщины.

Не меньший интерес для врачей представляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Они занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности у женщин. В России уровень смертности от этой патологии у мужчин составляет 53%, у женщин 63% (Кулаков В.И. и соавт., 1994).

У женщин перименопаузального возраста, страдающих климактерическим синдромом, частота развития артериальной гипертензии возрастает до 52,4% (Чазов Е.И.,1992). Это в свою очередь повышает риск развития ИБС в 3 раза, инсульта - в 7 раз (Воробьев А.И. и др.)- С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3 - 5 раз. В связи с тем, что в ближайшем будущем в современном обществе ожидается увеличение числа находящихся в постменопаузе женщин проблема профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний приобретает еще большее значение.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований (Сметник В.П.,1998; Репина М.А., 1996) заместительная гормональная терапия дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде снижает частоту нарушений сердечнососудистой системы: инфаркта миокарда на 35 - 50%, инсульта мозговых сосудов на 40%, ИБС на 30 - 40%, т.е. повышается качество жизни и средняя ее продолжительность, а следовательно видна экономическая выгода от такого вида терапии.

Однако, нерешенным остается вопрос, как следует лечить женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в климактерическом периоде, страдающих артериальной гипертензией, какими препаратами и с какой продолжительностью, поэтому эта проблема на сегодняшний день для гинекологии является актуальной, что и определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать комплексный метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений у женщин климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией.

Основные задачи исследования.

1. Изучить частоту сочетаний дисфункциональных маточных кровотечений у женщин климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией.

2. Исследовать гормональный статус у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в климактерический период, страдающих артериальной гипертензией.

3. Изучить биохимические показатели крови (общий билирубин, холестерин, триглицериды, общий белок, щелочную фосфатазу, глюкозу) и показатели гемостаза до и после лечения.

4. Изучить гистероскопическую и гистологическую картину эндометрия женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями климактерического периода, страдающих артериальной гипертензией.

5. Изучить изменения в показателях уровня артериального давления на фоне проведения заместительной гормональной терапии в сочетании с энзимами.

6. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение комплексный метод лечения с применением ЗГТ и энзимов.

Научная новизна исследования:

1-выявлены положительные изменения в показателях биохимических исследований и гемостаза при лечении ДМК КП гормональными препаратами в сочетании с энзимами.

2-определена высокая эффективность сочетания энзимов и гормональной терапии в ускорении коррекции системных изменений, характерных для климактерического периода.

Практическая значимость работы.

1. Разработан и внедрен в практику комплексный метод лечения ДМК КП у женщин с артериальной гипертензией.

2. Показана целесообразность назначения энзимотерапии для коррекции системных изменений, свойственных периоду климактерия.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационного исследования используются при чтении лекции на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанской медицинской академии, внедрены в работу женских консультации г. Краснодара.

Публикации материалов диссертации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской медицинской академии 17 марта 2004г. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 95 отечественных и 29 зарубежных источников.

Выводы.

1. Разработанный комплексный метод лечения ДМК КП у женщин с АГ позволяет индивидуализировать выбор препаратов и ускоряет наступление положительного эффекта от проводимой терапии.

2. Прием гормональных препаратов в сочетании с энзимами способствует восстановлению динамического равновесия свертывающей и противосвертывающей систем крови, активизирует фибринолиз, что обусловливает отсутствие клинических признаков гиперкоагуляции и снижает риск тромбоза.

3. У женщин КП были выявлены изменения в биохимических показателях с тенденцией к гиперхолестеринемии. Применение комплексной терапии с использованием гепатопротекторов и энзимов позволяет проводить их коррекцию и профилактику развития атеросклероза сосудов.

4. Гистологические исследования материала, полученного при выскабливании полости матки и цервикального канала, позволяют говорить о том, что наиболее частой причиной кровотечений в КП являются гиперпластические процессы в эндометрии, либо полипы эндометрия.

5. Разработанный метод комплексного лечения ДМК КП позволяет оказывать системное действие на организм: снизить уровень АД, уменьшить выраженность вегетативно-сосудистых и психоэмоциональных симптомов, коррегировать биохимические показатели и параметры гемостаза.

Практические рекомендации.

1. При обращении женщины климактерического периода с ДМК необходимо ее комплексное обследование с целью уточнения диагноза, выяснения причины кровотечения и исключения онкологической патологии.

2. До начала проведения комплексного лечения, включающего гормонотерапию, направленное на коррекцию имеющихся нарушений в нейроэндокринной системе, а также профилактику кровотечений в будущем, необходимо исследовать состояние гемостаза, уровень биохимичских показателей крови и иметь данные гистологического исследования материала, полученного после лечебно-диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала.

3. Учитывая данные клинических исследований, с целью коррекции имеющихся симптомов патологического климактерия целесообразным является только комплексное лечебное воздействие, включающее рациональный режим труда и отдыха, сбалансированную диету, витаминотерапию, седативные препараты и транквилизаторы, гепатопротекторы, а также гормональные препараты с учетом всех показаний и противопоказаний к их приему.

4. Для потенцирования действия назначаемых препаратов в том числе гормонов, применяется энзимотерапия - вобэнзим. Препарат позволяет восстановить равновесие в свертывающей и противосвертывающей системе крови, активизировать фибринолиз; обладает иммуномодулирующим действием и оказывает системное влияние на весь организм.

5. Эффективность проводимой терапии должна оцениваться по результатам как субъективных данных (самочувствие больной), так и объективным критериям: соматометрия, измерение уровня АД, данные общего анализа крови, ее биохимические показатели, результатам коагулограммы, УЗ-сканирования органов малого таза, данным гистероскопии и гистологического исследования материала, полученного при выскабливании.