Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексная социально-гигиеническая характеристика семей на участке врача общей практики (по материалам г. Москвы)

i-1 0 Vf»

1 1 1ШП BCS

m1ii ii ictepctbo здравоохранения российской федерации научно-производственное объединение медико-социальных исследовдыигг, экономики ii информатики

На правах рукописи

Муравьева Вера Константиновна

КОМПЛЕКСНАЯ СОЦ11АЛЫЮ-ГНГ11ЕНПЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЕЙ НА УЧАСТКЕ ' ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

(по материалам г. Москвы) 14.00.33 — "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Российском-университете Дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Гранина О.В.

Офицпальные-оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Лаврова И.Г. Ариохов А.С.

Ведущее учреждение — Российский Государственный Медицинский Университет

Диссертационного Совета Д - 0845801 при НПО медико-социальны исследований экономики и информатики по адресу: 127254, Москва, у: Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной, библиотеке НП "Медсоцэкономинформ1' (г. Москва, улгДоброшобова, 11).

Защита состоится

на заседани

Автореферат разослан

996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.И.Сошииков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Кризис -здравоохранения во многих гранах мира, выражающийся в росте стоимости медицинских услуг, тсутствии научно-обоснованной системы медицинской помощи, еобоснованно завышенной роли специализированных видов едншшской помощи на уровне первичных медико-санитарных чрежденпй заставляет искать пути выхода из кризиса. Один из них в оном подхода к подготовке врача общей практики. Почти все страны ира тз настоящее время переходят на новые программы подготовки рача обшей практики и расширение его функций. Если до настоящего ремени на участкового врача приходилось около 60% оказываемых мед. слуг, то при новом подходе предполагается возложить более 80% на4 рача общей практики всего объема медицинских услуг в учреждениях [МСП.

Необходимость коренной реформы здравоохранения в Российской 'едерации в центре которой также стоят вопросы пересмотра роли, ункцни подготовки врача общей практики общепризнана, приказ 1инздрава РФ N237 от 26.08.92г. "О поэтапном переходе к организншш ервичноп медицинской помощи по принципу врача общей практики • ■сменного врача)" открыл новый этап в развитии системы первичной едпко-санптарной помощи, в основе которой должен лежать семейный ршщип обслуживания населения. Это является .одним из главных аправлений развития здравоохранения Российской Федерации и (ставляет искать и научно обосновывать пути организации едицинской помощи населению на участке городской поликлиншш. До ^стоящего времени отсутствует научно-методическое обоснование и ;хнология работы с семьей медицинского персонала, работающего в феждениях ПМСП.

Семейная медицина как форма первичной медико-санитарной эмощи распространена в большинстве развитых стран мира. Врачи, шотакицие по схеме посемейного обслуживания, являются едва ли не 'мымн уважаемыми фигурами в системе здравоохранения. В связи с :пм целесообразно изучить достижения семейной медицины как науки странах, где-существует опыт посемейного обслуживания и проводятся следования по взаимовлиянию ссмьи и здоровья.

Семья в процессе, своей жизнедеятельности формирует здоровье всех 1енов. В семье одобряется или отвергается стиль жизни, юсобствующих сохранению и укреплению здоровья. В семье >спитывают детей, передавая им привычки и отношение к здоровью и >лезни, а те, в свою очередь, принесут полученный опыт в собственные мьи.

Семья раньше врача сталкивается с полстью еще па бессимптомно, ее стадии и может способствовать или противодействовать ее раннем распознаванию я зависимости от степени медицинском активист-Семья обеспечивает больному повседневный уход и ту специфнческу! эмоциональную поддержку, которую зачастую не и состоянии дат профессионалы. В амбулаторно-полнклиническнх условиях хороши отношения между членами семьи - несомненно положительный фактор деле выздоровления, реабилитации и выполнения медицински рекомендаций.

Как показывает опыт развитых стран, где внедрены в практик семейный врач и функционирует семейная медицина ( .Becker S.G Canfield R.P., CofiiieJl MJ., Giossop R., Haitis R., Rouer C., Rangent C.D. др.), семья является основной единицей лечсбно-профилактнческо помощи. В настоящее время семья является—объектом соцпальис гигиенических исследований, в которых изучаются различные аспекты с функционирования, состояния здоровья в связи с анализом условн жизни различных групп населения, а также выполнена серп исследований, посвященных некоторым аспектам медике демографических характеристик (Грннина Ö.B., Комаров Ю.М Васильева Т.П.. Кучкевич B.C., Каткова И.П., Фролова О.Г., Кучеренк В.З., Денисов H.H., Кича Д.И. и др.), однако, до настоящего времени í: проводились исследования посемейного анализа на участке ПМСГ Между тем необходимость такого анализа очевидна, и связана она с Tes что практика врача общей практики требует конкретного планирован» лечебно-профилактических мероприятий на участке его работы.

Это побудило нас предпринять комплексное исследование семей и участке врача общей практики, использовав опыт работы автора. Авто прошел специальную подг отовку на кафедре усовершенствования враче ЦОЛИУВ rio циклу7 "Врач общей практики" (1988 г.)

В основу исследования положен системный подход к определент семьи "Семья - не просто сумма людей, а система, и как всякая систем; обладает определенной структурой, состоящей из элементов и связе между элементами, а также собственными качественными особенностям] присущими только целому и не сводимому к сумме свойств частей, семье псе взаимосвязано и при повреждении любого ее звена возника« реперкуссня во всех остальных частях. При наличии в семье больног никто не остается интактным, нарушается установившееся равновесие! взаимоотношениях, семья перестает функционировать, как гармоннчш целое. Больной человек в семье не исегда является тем эпицентром, с которого распространяются болезнетворные влияния. затрагнвающ1 остальных. Он может быть лишь симптомом "больной семьи", тогда кг

юнь болезни. 1и тогЬк кроется в других псмсптах системы" З.ИопеИ*, 1975 г.).

Цс.тыо настоишега исследования явилось - на основе комплексной [пально-гигиенпческой характеристики здоровья семьи, условии зни и медицинского обслуживания семей на типовом городском .стке разработать формы и методы организации лечебно->фнлактическои работы с семьями, проводимой врачом общей 1КТИКИ. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Обобщить ранее накопленный опыт-социально-гигненических ледоваиий семей на участке ПМСП. Разработать программу и одику комплексного соппально-гигпеиического исследования семей участке врача общей практики. 2. Изучить структуру и уровень заболеваемости семей на участке ча общей практики и обосновать группировку семей но социально-иеническнм характеристикам.

3. Определить потребности в медико-социальной помощи юригетных семей на участке.

4. Разработать рекомендации семьям, имеющих хронического ¡ыгого с сердечно-сосудистой патологией, хроническими пецнфпческпми заболеваниями легких, е заболеваниями желудочио -течпого тракта.

5. Проанализировать объем, уровень и возможности лечебно-филактической помощи на участке врача обще]} практики и еделшь тактику дальнейшего ее совершенствования.

6. Обосновать формы и методы лечебно-профилактической работы с юритетными семьями на участке врача общей практики в пклннике и на дому.

Настоящая работа выполнялась в соответствии с планом научно -тедовательских работ кафелры "Социальной гигиены, экономики и аннзацин здравоохранения" Российского университета Дружбы одов и явилась одной из составных частей комплексного соннально-иенического исследояания.

НАУЧНАЯ НОШ ПНА исследования заключается в том, что к нем:

1. Выявлена посемейная структура населения, получена плексная медико-демографическая социально-гигиеническая актернстнка семей на городском участке врача общей практики в ее ошеинн к состоянию здоровья населения.

2. Определена структура и уровень заболеваемости семей участка в 1СИМОСТИ от структуры, стадии развития и функционирования семей.

3. Определены показатели меднко-социальпых потребностей семс на учапке врача общей практики.

4. Определены мсднко-соипальиые потребности семем, имеющих своем составе хронических больных различного профиля.

5. Разработаны лечебно-профилактические рекомендации для семе диспансерной группы.

6. Обоснованы формы и методы работы с семьями медицински персоналом на участке врача общей практики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИК

состоит в том, что методические- рекомендации семьям, имеющи факторы риска п медицинские рекомендации медицинскому персоналу у участке врача общем практики, позволили повысить эффективное! медико-социальной помошн семьям, выразившейся в сокращен! длительности лечения, уменьшении потребности в фармацевтпчесш препаратах, сокращении сроков пребывания на больничном лис-больных с гипертонической болезнью сердца: атеросклеротически кардиосклерозом, стенокардии напряжения, локальными ангинами другими острыми заболеваниями.

Нами разработан новый метод лечения больных,~а именно: даь научное обоснование методики стационара на дому, расширенно! подключения среднего медицинского персонала, подключения =самс семьи к медицинским функциям, наблюдения и ухода за больным.

Комплексный медико-социальный подход к лечению больнь позволил сократить потребность в госпитализации примерно на ЗОЯ Материалы диссертации используются в преподавании на кафедр социальном гигиены ряда институтов, в частности используются учебном процессе на кафедре социальной гигиены экономики организации здравоохранения РУДН. Методические рекомендац; работы с семьями используются в лечебных учреждениях: 1 поликлиника гор. Москвы, медсанчасти АО "Бутово" г. Москвы, ТС "Звезда" г. Москвы, сельско-врачебной амбулатории Московски области.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

* Посемейная комплексная медпко-соцнальная характеристика семей на участке городской поликлиники.

* Структура и уровень заболеваемости в семей в зависимости от комплексной социально-гигиенической характеристики семьи.

* Медико-социальные потребности семей, имеющих в своем

составе хроническою больного.

* Медицинские рекомендации семьям диспансерной группы для

выполнения ими медицинских функции семьи.

* Формы и методы работы медицинского персонала на участке

врача общей практики.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на |учно-практических конференциях, семинарах (Москва, Санкт-етербург, Саратов). Материалы использованы и представлены в пяти ■бликацпях, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, 1ПИЧНОП структуры, состоит из пяти глав, заключения, выводов, списка ггературы, включающего 340 отечественных источников и 20 рубежных источников и приложения. Диссертация иллюстрирована блицами, схемами, рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, ормулнрованы цели и задачи, научная новизна и практическая ачи.мость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе "Обзор литературы по иследованиям семьи". На нове анализа отечественных и зарубежных источников даны временные представления о семье, как единице медико-социальной мощи о роли врача общей практики (семейного врача). Специальный раграф посвящен обзору работ, в которых при характеристике Золеваемости населения используется семейный подход, ^анализированы работы по изучению факторов, влияющих на эровье семьи, выполнение семьей репродуктивной и других функции, [ецнальному анализу подвергнуто социально-демографическое учение семьи. Проанализированы учебные и методические зременные пособия, разработанные в России и за рубежом и пользуемые при обучении студентов -и подготовке врача общей актнкп (семейного врача). Представлены зарубежные работы, священные семенной психотерапии.

Вторая глава "Программа и методика социально-гигиенического :ледованпя на участке врача общей практики"

Объектом исследования настоящей работы стал территориальный знант - участок поликлиники N101 г.Москвы, население которого

получает лечебно-профилактическую помощь от пряча общей практик (сечешкч о врача), работающего б рамках Г1МСП.

Поликлиника находится в Южном административном округ 'микрорайон Чертаново, обслуживает 50000 населения, расчптана на 15 посещении в смену. Поликлиника имеет развитую материально техническую базу, современное лечебно-профилактическс оборудование.

Численность населения территориального участка врача обще практики 1675 человек (573 семей). Население участка нами разделено к следующие группы: рабочие - 33,2%, интеллигенция - 20%, подростки 4,6%, служащие - 17%, участники Великой Отечественной войны инвалиды Великой Отечественной войны - 2,6%, пенсионеры - 12°/ инвалиды ¡руда - 1,2%, домохозяйки - 9,4%.

Единицей . наблюдения явились взрослые члены семы обследованные по разработанной нами программе комплексно социально-гигиенической характеристики. Посемейное обследоваш проводилось путем заполнения разработанных нами документов у каждую семью. Это карта краткой социально-гигиеннческс характеристики семьи, карта выкоппровки данных о заболеваемосч каждого члена семьи из амбулаторных историй болезни. Использоваь также вся документация, находящаяся в расположении врача обще практики.

Программа исследования составлялась на основе трсбоваш выбранного нами метода многоступенчатого отбора.

Па первой ступени исследования было обследовано по краткс социальном программе все население участка - 573 семьи (1675 человек На ном этапе получена демографическая характеристика семе, распределение семей по численности, структуре, возрастному состав распределение по социальному составу,, должности, образован!! взрослых членов семьи. На этой же ступени были изучены в отношеш всех 573 семей: распространенность факторов риска, таких как, курени употребление алкоголя, нарушение питания и др. Репрезентативное: выборочном совокупности обоснована статистическими методам разработанными специально для комплексных социально-гигиеничеш исследований Г Отделы юв а К.А., Кузнецов В.К.), которые доказываю что необходимое число наЪлюдешш в комплексных социальн гигиенических исследованиях должно быть не менее400.

Па второй ступени исследования. Были изучены - материалы^ условия жизни семей, социально-бытовые условия, экономическ характеристики и характеристики заболеваемости за три года (1992г.

1994 е.). В эту выборочную совокупность включены 186 приоритетных :емей участка врача общей практики.

IIa третьей ступени исследования получены углубленные соцпально-нгиеничеекпе характеристики 75 семей, структура которых представлена ■¡ожнлымп людьми. Программа была дополнена разделами социальной потребности пожилых, видами взаимопомощи пожилых, потребности в :пециализированноп медицинской помощи состоянием здоровья гожилых. В программе представлена анкета для пожилых.

На четвертой ступени исследования получены социально-тггиенические характеристики на одинокие пожилые семьи (39 семей);

На всех этапах изучалось потребность в медицинской помощи всех (ыделенных групп семей. При этом в особую группу вошли инвалиды и 'частники Великой Отечественной войны.

Кроме-того 250 семей, отобранных по механической выборке, были »прошены по специальной программе, с целью оценки населением опыта (аботы врача общей практики на участке.

Оценка социально-гигиенических данных проводилась на основе юказателей; в частности:

* Структура семьи.

* Социально-экономические индексы семьи.

* Показатели психологической характеристики семьи.

* Показатели здоровья семьи. Показатели объема потребности в медицинской помощи семьям.

Автором получены специальные показатели потребности ¡еднцинской помощи приоритетных семей на участке врача общей рактики.

Третья глава "Комплексная социально-гигиеническая

арактеристика здоровья семей на участке врача общей практики и арактеристнка медицинской помощи врача общей практики'.'

По своей структуре семьи распределились следующим образом-: -47% оставили нуклеарные семьи с детьми, 14% семей были традиционными,

супружеская пара g детьми и родителями, 18,6 % - супружеская пара ез детей, 2,5% - одинокие пожилые семьи 5,9%, преимущественно с атерью, 6% - составили семьи, их одного из родителей и взрослого ебенка.

Около 54% семей имеет в своем составе детей всех возрастов. По ислу лет состоящих в браке все семы! распределились так: 10-25 лет ребыванпя в браке - 57%, свыше 25 лет -19%.

На основании углубленного медико-социального изучения .186 семей втором рассмотрены характеристики по расширенной" программе,

которая позволяет выявить проблемы, стоящие перед .медицинским: работ пиками, социальными службами, общественными организациями.

Пз всех 573 семей на участке 258 -семей, т.е. 45° о всего населен)! относится к группе приоритетных семей, нуждающихся в комплексно! социально-гигиеническом наблюдении. Это семьи, .имеющие в свое; составе хронических больных, отмеченные асеомпальным поведение; одного из членов семьи, а также пожилые, одинокие пожилые, семы инвалидов и др.

Опрос семей показал, что 42,4% семей оценивали своь материальную обеспеченность как удовлетворительную, 56,1% — ка: плохую. Во всех категориях семей 84,4% материальных средст расходуются на питание. Данные психологической характеристики семе! показали, что 62,2% из них внутрисемейные отношения дружеские, I/: семей оцепили их как удовлетворительные-и 10% - как напряженные конфликтные. Медицинские требования, предъявляемые к здоровом; образу жизни, в том числе занятие спортом, выполняется в 9% семей, ; 41° о семей члены семьи курят. Согласно общей медициной характеристике малоболеющих - 20%, среднеболеющих - 42% мпогоболеющих - 38% от общего числа семей.

При изучении ряда аспектов медицинской функции семей былз получены следующие данные; 82% членов семей, в составе которых ест) хронические больные, были в курсе медицинских назначений, однак< опрос самих больных, которые нуждались в помощи родственников показал, что только 35% были удовлетворены помощью членов семьи При исследовании сноевременного обращения за медицинской помощьк 32% семей обращались во всех случаях заболевания.

Исследование медицинской функции проведено в отношенш выполнения семьей основных элементов этой функции:

* получение семБен медицинских знаний и совершенствование медицинского образования членов семьи;

* соб:подение гигиенических требований к рождению, воспитанию и социализации детей;

* выполнение семьей психологических требований (взаимопомощь, взаимозабота, создание и поддержание оптимальных взаимоотношений между взрослыми членами семьи и между взрослыми и детьми);

* соблюдение в семье требовании здорового образа жизни (режим питания, сна. отдыха, закаливания, занятия физической культурой, спортом и др.);

* создание необходимых дифференцированных условий членам

и

ссмьп и связи с их возрастными п физиологическими потребностями н особенностями состояния здоровья (пожилые, дети, беремсиныс-женщины, больные хроническими и острыми заболеваниями и др.) •,

* выполнение семьей медицинских рекомендаций по лечению и реабилитации больного члена семьи ;

* стремление семьи к выполнению роли помощника медицинского персонала (участие членов семьи в диспансеризации, профилактика "семейной" патологии, наследственных заболеваний и др.). 34% обследованных нами семей выполняли большинство элементов медицинских функций.

Нами проведено изучение заболеваемости всех взрослых членов :емей за три года (1992-1994гг.). Всего на участке врача общей практики ^регистрировано заболеваний: за 1992 г. - £/831 случая, за 1993 г. -4784 случая, за 1994 г. - 'ц995 случая. В том числе впервые выявленные } жизни за 1992 г - 738 случая, за 1993. г. - §06 случаев, за 1994 г.

•337 случаев.

Заболеваемость взрослых членов семьи на участке врача общей -фактики составили в 1992 г.— 457%», в 1993 г.— 579%о, в !994 г. - 550%о. Распространенность заболевании на участке врача общей трактикн составило: в 1992 г. 1136%.а., в 1993 г. - 1443%о , в 1994 г. -500%о.

За три исследуемых года рост заболеваемости отмечается по ■ледугощим нозологическим формам: острый бронхит, заболевания келудочно-кишечного тракта, заболевания мочевыделптельной системы. Особенно высокий рост заболеваемости наблюдается в группе патологии гостно-мышечной системы. Одновременно в группе диспансерных »ольных, которые состоят под постоянным наблюдением врача общей фактики, отмечается снижение пребывания на больничном листе- при ипертонической болезни, ИБС, стенокардии покоя, язвенной болезни желудка и 12-лерстной кишки, хронического гастрита и др.

За три года, с 1992 г. по 1994 т., на участке врача общей практики >ыло 51 случаи смерти, из них 42 случая умерших- от сердечно-осудистых заболеваний, в 8 случаях причиной смерти были травмы.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности :редставлена в таблице 1.

Таблица 1

Заболеваемость на участке врача обшей практики за тон года с временной утратой трудоспособности

Годы 1992 год 1993 год 1994 год

Случаи Число Чпс- Сред- Число Чис- Сред- Число Чнс- Сред-

слу- ло няя слу- ло няя слу- ло няя

Заболевания чаев дн. дл. чаев дн. дл. чаев дн. дл.

Грипп 336 42 8,0 272 36 7,5 391 51 7,6

О.Р.З. 856 438 6,2 11S0 166 7,1 975 145 6,7

Ангина 117- 12 9,8 180 17 10,6 92 9 10,2

О.бронхит 451 -34 13,2 761 48 15.8 494 46 10,7

В.С.Д. L14 11 10,3 22 3 7,3 34 4 8,5

Радикулит 204 15 13,6 352 30 11,7 449 36 12,4

Гип.болезнь 408 30 13.6 3S7 35 11,0 351 31 11,3

И.Б.С. 79 7 11,2 132 8 16,5 103 7 .14,7

О.пневмония 139 5 27,8 17 1 17,0 - - -

Х.Н.З.Л. 146 7 20,6 123 9 13,7 87 9 9,6

Язв.болезнь 118 6 19,6 118 6 19,6 51 3 17,0

Га стр., дуод. 162 16 10,1 64 21 7,8 157 19 8,2

Бол.печени 30 3 10,0 23 3 7,7 35 4 8,7

Бол.почек 23 2 11,5 132 6 22,0 123 5 24,6

Инфаркт - - -

Прочие 176 22 8,0 376 41 9,2 310_ 25 12,4

По уходу 1 1 1 1 ' ' '

ИТОГО: 3360 351 9,6 4120 430 9,6 •3662 394 9,3

Таблица 2

Структура диспансерных больных но заболеваниям в абсолютных цифрах

Наименование Шпфр 1992 1993 1994

заболевания забол. год год год

Железо-дефицитная "анемия 280 3 1 0

Гипертоническая болезнь, 402 9 10 12

эссенциальная форма

Гипертоническая болезнь, 402 17 17 17

кардиальная форма

В.С.Д. - - 0 5 5

Оарыи инфаркт миокарда 410 1 0 0

Стенокардия, б/гпперт. 413 2 3 4

Стенокардия, сгпперт. 413 0 1 1

И.Б.С., б/гиперт. 414 5 5 1

И.Б.С. сгпперт. 414/402 4 1 0

Гипертоническая болезнь, 437/402 29 29 28

церебральная* форма

Острая пневмония 486 3 2 0

Хронический бронхит 491 20 20 20

Бронхиальная астма 493 6 4 4

Бронхоэктатическая бол. 494 0 0 1

Хроническая пневмония 515 0 1 1

Язв.болезнь желудка 531/53-2 19 21 21

и 12-перстной кишки

Хронический гастрит (5351,5) 19 21 21

Хронический гепатит 591,4 1 1 1

Хр. гломерулонефрит 582 3 0 3

Хр.ппзлонефрит 590 11 15 12

Хр. холецистит 575(1) 9 9 9

ИТОГО: 178 180 174

% диспансеризации составил: 98% 95% 100%

Диспансерная" группа по отдельным заболеваниям представлены в табл. 2. Из общего числа диспансерных больных — 210 в 1991г. ,. у врача общей практики находилось 178; в 1993 г. из 215 больных у врача

обшей практики находилось иод наблюдением 180: н 1994 г. из 21 больных у врача обшей практики под наблюдением было 174 чел.

Весь объем медицинской помощи, оказанной 186 семьям, имеющим своем составе' диспансерного больного, распределился слсдуюши] образом: 41% оказанных медицинских услуг пришлось на семьи больными желудочно-кишечного тракта, 38% — на семьи с больными заболеванием сердечно-сосудистой системы, 18,6% — на семьи больными хроническими заболеваниями легких, 9,6% — составили семь: с больными с заболеваниями мочевыделительной системы.

Рис. 1

Объел» медицинской помощи диспансерной группы больных

- заболевания желудочно-кишечного тракта

- заболевания сердечно-сосудистой системы

^ м - хронические неспецнфнческие ' заболевания легких

| " "1 - хронический ппэлонефрит

Помощь на дому является-одним из основных видов деятельност: врача общей практики (семейного врача) на своем территориально! участке. Одной из форм работы врача общей практики, получивших последнее время свое развитие, -является организация стационаров н дому. На участке врача-общей практики-за три года (1992-1994гг.. прошло 146 больных, лечившихся по принципу стационаров на дом} Это больные с хронической ишемической болезнью сердца а геросклеротическим кардиосклерозом, стенокардией, с хронически! бронхитом, хронической пневмонией,. ..с некоторыми формам] бронхиальной астмы и др. Наибольшее число больных, лечившихся н дому, были больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями,, главны! образом лица пожилого возраста. Большую часть работы п обслуживанию берут на себя медсестры участка, при этом, как показа: наш опыт, медперсонал должен знать и выполнять медико-социальны функции, так же, как и члены семьи должны активно участвовать ] выполнении семьей медицинских функций.

Четсриш глава. "Организация работы врача общей практики на участке в условиях эксперимента" посвящена анализу организации работы врача общей практики на участке.

С конца 80-х годов в России начала создаваться система первичной медико-социальной помощи на принципах ВОП/СВ. Одним из первых совещаний по этой проблеме был Международный советско-канадский семинар "Семенная медицина и современные проблемы подготовки семенных врачей" (Владикавказ, 1991 г.). Семейная медицина признана специальной дисциплиной, ориентированной на пациента, а не на болезнь специальностью, возникшей на стыке клинических и социальных наук. В дальнейшем система ВОП/СВ получила полную комплексную оценку в труде "Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации" под редакцией Ю.М.Комарова. В нем отражены современные методы работы ВОП/СВ в рамках службы ПМСП в различных странах мира.

Вторая научно-практическая конференция "Дальнейшее развитие медико-социальной помощи в России" (1995 г.) подвела итоги трехлетнего периода развития общей/семейной практики после выхода известного-Приказа МЗ РФ № 237 от 26.08.92 г. Силами группы экспертов, при ведущей роли НПО "Медсоцэкономинформ", с участием автора настоящей работы,, -была предложена "Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России". Модель ориентирована на перспективу, она носит универсальный комплексный характер и включает вопросы подготовки СВ, организационно-методические принципы работы и финансирования СВ, этапы внедрения СВ в работу учреждений.

После обсуждения на конференции модель была представлена в Минлдравмедпром РФ. Анализ и оценка результатов медико-социальных исследований семьи позволяет сделать заключение, что семейная медицина РФ начинает развшзаться на достаточно сформировавшейся научно-методической базе, которая, однако, нуждается в систематизации, методологическом обосновании, практической ориентации, поэтому повсеместные исследования становятся важным методом комплексных медико-социальных обследований населения, дающих достоверную и полную информацию о состоянии здоровья -и условиях жизни.

Основной задачей врача общей практики (семенного врача) является.достижение взаимного согласия между врачом обшей практики и семьями; которые данный врач обслуживает. Семья должна быть активным участником в выполнении социальных программ -района, округа, города, а также выполнять медицинскую функцию семьи. Работа

врача общей практики - это определенная система. коюрая опирайся прежде всего, па семьи участка, поэтому в основе ор| ашпацпп район, лежнг семейный принцип. В работе с. семьями на участке врачу актнвне помогают две' медсестры, которые владеют методикой снятия ЭКГ тонометрии, оптометрнп, оказанию первой неотложной помощи и др.

В самом начале работы была проведена встреча с населением, ш которой были разъяснены задачи и принципы работы врача общеГ практики (семенного врача). Население было нацелено на здоровы? образ жизни, отказ от вредных привычек, приобщении к занятиям пс интересам.

В декабре 1988 г. проведены еще две встречи с населением участка где повторно было рассказано о работе врача общей практики т организации комнаты здоровья по участку. В мае- нюне 1989 т проведено анкетирование, населения по работе врача общей практики.

Анкетирование населения проводилось непосредственно па приеме! поликлинике, а также и на дому. "На основе опроса 250 семей пс специально разработанному опроснику, а также анализа рекомендадит больных и их семей, составлена общая картина работы врача обще? практики. Большинство семей (226) получали лечебно' профилактическую помощь в поликлинике свыше.5 лет.

Все 250 семей положительно ответили на вопрос "Удовлетворены л; Вы работой семейного врача", у них сложились доброжелательны! отношения с -врачом, все 250 семей положительно ответили на вопро< "Считаете ли Вы наличие семейного врача более удобным, эффективны** методом оказания лечебно-профилактической помощи по сравнению < методом участкового врача терапевта ?". На вопрос "Что Вам нравится I работе семейного врача" 172 семьи ответили - грамотности авторитет врача, 194 семьи - возможность оказывать помощь по различныл специальностям, квалифицированно выполнять манипуляции, н< направляя к специалистам, 190 семей - четкость в организации работы.

Анализ работы семейного врача показал, что 85% всех больны? получали помощь в кабинете врача общей практики, в частности пр1 следующих заболеваниях: сердечно-сосудистой системы, заболеванш легких, желудочно-кишечного трак-та, мочевыделителыюй системы, пр1 хроническом тромбофлебите, вен нижних конечностей, болезни Рейно состоянии после оперативных вмешательств (абсцессы, панариции снятие-швов после операции), ожогов П и 1 степени, трофических язвах заболеваниях опорно-дзигательного аппарата (артрозы, артриты остеохондроз позвоночника), межребернной невралгии, невритаз лицевого нерва, заболеваниях органов-дахания - ларингитах, ангинах

апморцтах. промывании серных пробок. проверке зрения, отомегрнии 1р.

Проведенный нами ячавннтельный анализ заболеваемости с (ременной утратой трудоспособности на участке врача общей практики 1ЫЯШ1Л более низкие показатели среднего пребывания на больничном шете у врача общей практики (7,3), у участкового терапевта (9.8). Кроме ого, анкетирование показало, что врач обшей практики - это 1ерспектпвпый переход к работе по принципу семейного врача. При том -у ВОП уменьшается количество консультаций у- специалистов, [еченне больного проводится одновременно при нескольких аболеванпях, а наличие двух медсестер позволяет организовать тацнонары па дому и экономить материальные средства.

Пятая глина посвящена потребности в медицинской помощи •азличиых типов семей в связи с особенностями состояния здоровья.

Медико-социальные потребности семьи - это постоянная [еобходпмость в предметах, услугах или условиях для поддержания 'птнмалыюго здоровья и благополучия, подкрепленная активным сознанным стремлением личности (семьи) к здоровью (Кпча Д.И., 1996). 1 современных условиях потребность в здоровье и медицинской помощи, также в социальных услугах выходит на первое место среди других :отребностей, особенно это проявляется в период реформы дравоохранения, в системе обязательного медицинского страхования.

При определении потребности в медицинской помощи мы сочли елесообразным разделить все 186 семей, состоящих на диспансерном чете в связи с наличием хронического заболевания, на четыре группы:

I группа - семьи, имеющие в своем составе больного, страдающего аболеванием сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, шемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, стенокардия и др.)- 64 емьи.

П группа - семьи, имеющие в своем составе больного с заболеванием :елудочно-кншечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь ?■ перстной кишки и желудка, хронический холецистит, хронический анкреатит и др.) - 62 семьи.

Ш группа - семьи, имеющие в своем составе больного с хроническим специфическим заболеванием легких (хронический бронхит, ронпчсская пневмония, бронхиальная астма и др.) - 43 семьи.

IV группа - семьи, имеющие в своем составе больного с хроническим нелоиефритом • 17 семей.

При анализе потребностей семей в медицинской помощи штыаалпсь также структура и тип семьи. В каждой группе рисутствовало 7 типов семей: I тип семья состоящая из одного члена

1.8

семьи. П тип - супружеская пара, Ш тип - супружеская пара с рсбепко: (детьми) старше 15 лет, IV тип - супружеская пара с ребенком (деп.мп) д 15 лет, Y тип - большая традиционная семья (включает родителей детьми и внуками), YI тип - одинокая мать, с ребенком до 15 лет. УП тш - одни ич супругов (отец или мать) с ребенком.

Потребность в объеме медицинской помощи выражаете количеством условных единиц мед. услуг. За условную единиц медицинских услуг принято каждое обращение по поводу оказали медицинской помощи: вызов врача на дом, профилактические-осмотрь диспансерные осмотры, все виды профилактики, обследования, случа] госпитализации, консультации у специалистов, все виды леченш манипуляции,инъекции и др.

Объем медицинской помощи на одну семью, имеющую в свое: составе больного с заболеванием сердечно-сосудистого характер составил 28 условных единиц. В этой группе семей - самая высока потребность в медицинской помощи у супружеской пары с ребенко: старше 15 лет, второе место занимает большая традиционная семья.

Объем медицинской помощи на одну семыо, имеющую в свое! составе больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта~состави. 39 условных единиц. В этой группе семей потребность в медицннско! помощи в зависимости от типа семьи такая же, как и в предыдущей.

Объем медицинской помощи на—одну семыо, имеющую в cbocî составе больного с хроническим неспецифическим-заболеванием легких составил в среднем 25 условных единиц. В-этой группе самый высоки! объем медицинской помощи падает на большие традиционные семьи которые имеют в своем составе лиц пожилого и старческого возраста.

Из общего объема медицинской помощи, полученного 186 семьями 25% приходится- на большую традиционную семью, 21% - на семыо взрослыми детьми с одним из родителей (отец или мать), супружеска: пару без детей - 13%. супружескую пару с ребенком (детьми) старше 1: лет - 15%. супружескую пару с ребенком до 15 лет - 10" и. и V одиноки: семей - 7%. Таким образом, максимальный объем помощи берут большп традиционные- семьи, где имеются три поколения -и взрослые дети одним из родителей (отец или мать).

Сравнительный анализ потребности медицинской помощ] непосредственно больным тем или другим хроническим заболеванием потребностью-в медицинской помощи всей семье показал следую щи результаты (рис. 2")

Рисунок 2

Удельный нес нот ребиости в медицинской помощи диспансерных больным в объеме потребности семьи

Хронический пиелонефрит

Сердечно-сосудистые, заболевания

Заболевания желудочно кишечного тракта

Хронические неспецифические заболевания легких

- члены семьи

Рассмотрев объем медицинской помощи на одну семью, определив объем медицинской помощи на одного члена семьи в зависимости от типа семей, мы получили данные по потребности семей в медицинской помощи, выраженные в условных единицах: одинокие — 16 условных единиц, супружеская пара — 15 условных единиц, супружеская пара с ребенком старше 15 лет — И условных единиц, супружеская пара с ребенком до 15 лет — 11,65 условных единиц, большая традиционная семья — 13 условных единиц, одинокая мать с ребенком до 15 лет — 21 условная единица.

Определив объем помощи на -одного члена семьи мы "получили следующие результаты: наибольший объем медицинской помощи требует семья с одним -из родителей с взрослым ребенком, так как это, как правило, пожилой человек с взрослым ребенком, который также имеет чронические-заболевання, на втором месте одинокая мать с ребенком до 15 лет — 2Л условная -единица, что необходимо учитывать при писпансеризашш. Лечение такой неполной семьи требует к себе наибольшего внимания. На третьем месте одинокие — 16 условных гдиниц. на четвертом супружеская пара — 15 -условных единиц, Золыпая традиционная семья всего 13 условных единиц на одного члена

- диспансерные больные

семьи, хотя по объему медицинской помощи на семью занимает первое место, и на шестом месте супружеская пара с детьми — 11 условных единиц.

Для перспективного плана развития различных социальных служб важно учитывать потребность в медицинской и социальной помощг семьям пожилых. Основными проблемами семьи на стадии ее сужеиш являются те. которые.в основном связаны с социалыю-психолошческшш факторами н факторами"здоровья людей пожилого .и пенсионного возраста, а также невозможностью асегда выполнять самостоятельно функции жизнеобеспечения. Проблемы усугубляются наличием такш факторов, как незанятость большого числа пенсионеров в общественно полезном труде, лежащая в основе их социальной изоляции, и, часто одиночества. Из общей группы 75 семей пожилых нами изучена потребность в медицинской помощи инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1 36 семей. Эта группа семей имеет более высокий уровень потребности в медицинской помощи. Одинокие составили т среднем на одну семью - 32 усл.ед., на супружескую пару - 58 усл.ед: и на большую традиционную семью - 97 усл.ед. Очевидно, эти показатели отражают разные уровни обращаемости, обусловленные структурой семьи. Подтверждением этому является потребность в .медицинской номоши на дому в различных: типах семей. Одинокие - 44 усл.ед., супружеская пара - 84 усл.ед., большая-традиционная семья - 33 усл.ед.

Из 75 семей пожилых были- -отобраны 39 семей одиноких пенсионеров и изучена их потребность в медицинской -и социальной помощи. Основную группу - 20.-человек - представляют люди от 71-8G лет. 10 человек - от 81-S0 лет и 9 человек - от 61 до 70 лет. При опросе одиноких пожилых оказалось, что 18 постоянно обращаются к врачу общей практики, 14 - при необходимости и 7 - редко.

Их потребность в специализированной медицинской помощи выразилась в том, что они все нуждались в подборе очков, консультации невропатолога, 20 - в консультации хирурга, 18 - в консультации уролога, 3 - в консультации эндокринолога. 31 из 39 отметили, что нуждаются в постоянном наблюдении врача общей практики и медицинским персоналом.

В специализированном-оборудовашш и приборах нуждались все 100%. 4 человека нуждались в слуховом аппарате, 3 - в индивидуальной коляске. В социальной помощи и помощи в быту нуждались "23 человека из 39, в помощи социального работника нуждалось -15 человек и все нуждались в помоши психолога.

ВЫВОДЫ

] ) Разработанная нами методика комплексного меднко-соиналыюго исследования семей па участке врача общей практики позволила получить характеристику здоровья населения, состояния здоровья семей, определить группы приоритетных семей и их методнко-социальные потребности, в связи с анализом комплекса факторов условий жизни.

2) Получена детальная характеристика семей по числу лет состояния в браке: 23,3% состояло в браке до 10 лет, из них молодых семей - 10,1%; большинство семей (45,6%) - супруги, состоящие в браке от 10 до 20 лет; 12:1% семей - от 20-11 года и 19%тупруги, состоящие в браке более 25 пет. Наибольшая группа семей это нуклеарные семьи, состоящие нз супружеской пары с детьми - 41%, большая традиционная семья 'супружеская-пара с детьми и родителями) - 14% семей, супружеская пара Зез детей - 18.6%. неполные семьи - 11,9% и одинокие взрослые - -14,5%.

3) Из всего изученного массива 573 семей, 258 семей (45%) -г^ ждаются- в комплексном-медико-социальном наблюдении. Среди них та первом месте семьи с хроническими больными, семьи, состоящие из супружеской пары пожилых, одинокие пожилые, семьи, где явно выраженное асоциальное поведение одного нз членов семот.

4) Медицинская функция в исследуемых семьях характеризуется следующими показателями: в 82% семей с хроническими больными члены ;емей были в курсе-медицинских назначений, но только в 35% семей фонические больные были удовлетворены помощью своих юдствешшков, только 32% семей обращались во всех случаях (аболеванпй и 24,4% семей - в случаях крайней необходимости, лишь 34% :емей работает в тесном контакте с медицинским персоналом.

5) Наибольший объем медицинской -помощи надает на семьи с (аболеванием желудочно-кишечного тракта (41,0%) , на втором месте-с ¡аболеваиием органов кровообращения - (30,8%), на третьем месте семьи : хроническими неспецифпческпми заболеваниями легких (18,6%) и на гавертом месте семьи с хроническим пиелонефритом (9,6%).

Потребность в медико-социальной помощи семей с хроническими ¡аболеваниями зависит от структуры семьи и возрастного состава семьи.

6) Результаты исследования показали, что до 80% всех медицинских 'слуг оказывается врачом обшей практики, количество консультаций пецналнетов снизилось на 35%, больные начинают и заканчивают [ечение у врача общей практики. Сократилось пребывание на юльничном листе по острым заболеваниям с 10,0 до 6,0 дней, в том числе 1рн хронических неспецпфмческих заболеваниях легких с 16,0 до 12,2 щя, при гипертонической болезни - с 15,0 до 8,2 дня.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1) В целях дальнейшего улучшения лечебпо-профилактическо работы с семьями на участке применить в деятельности ВО] комплексные индивидуальные оценки состояния здоровья- семе! Предлагаемую нами схему комплексной оценки здоровья семе рекомендуем использовать, прп формировании диспансерных семей.

2) Рекомендуется совершенствовать комплексные медншшш осмотры семей путем проведения предварительной подготовительно работы медсестры по составлению краткой социально-гпгпеническо характерпстшсп каждой семьи. Семьи целесообразно разделить на группы: "благополучные" и "неблагополучные" с учетом жнлищне материальных условий, образования и состояния здоровья родителе] психологической характеристики семьи.

3) С целью оптимизации диспансерного обеспечения семей отклонениями в состоянии здоровья, рекомендуется усилить роль ВОП проведении оздоровительной работы в семьях, в частности, _санаци очагов хронической инфекции, анализ и совершенствование занятий п физической культуре, установление систематического наблюдения э семьями.

4) Для совершенствования комплексной работы врача обще практики в семье рекомендуется:

а) проведение индивидуальной работы с семьями, имеющим отклонения в состоянии здоровья, -и разработка индивидуальны рекомендаций по их оздоровлению;

б) анализировать вместе с семьями мероприятия по возможно коррекции состояния здоровья"и условии жизни семьи.

5) Создать систему ВОП/СВ — медицинская сестра — социальны работник.

6) " Изучение-потребности семей в -ломошн -социальных слу» показало, что целесообразно на участке врача обшей -практики пмет социального работника для решения социальных, правовых юридических вопросов. Социальные работники должны быть в штаС поликлиники, а не в отделе социального обеспечения.

работы, опубликованные по теме диссертации:

1) Выживет ли семейный доктор? Журнал "Моя Москва" № 11, Москва, 1991 г.; стр. 6-8, (соавтор)

2) Особенности лечебно-профилактической работы на терапевтических участках в аспекте семейной - медицины, Вестник 2, РУДН, 1995, Москва, стр. 136-140, (соавтор).

3) Методы работы семейного врача с семьей "Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России". Материалы П научно-практической конференции 30-31 мая 1995 г., Москва, стр. 162-163, (соавтор).

4) Госпитализация больных с территориального участка. "Развитие :тацпонарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения з России "^матер и алы Ш Российской научно-практической конференции £0-31 мая 1996 г., Москва, стр. 23, (соавтор).

5) Стационары на дому в -общей врачебной практике и далее "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы ¡дравоохранения в России" Материалы ИГ Российской научно-трактической конференции 30-31 мая 1995 г., Москва стр, 110-111, соавтор).