Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная реабилитация с применением программной многоканальной электромиостимуляции больных с постинсультными гемипарезами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная реабилитация с применением программной многоканальной электромиостимуляции больных с постинсультными гемипарезами
На правах рукописи
ЯШЕНКО
Татьяна Алексеевна
УДК (616.831-005.4-085.272)
Комплексная программной стимуляции гемипарезами
реабилитация с применением многоканальной электромио-больных с постинсультными
14.00.13 - «Нервные болезни»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва -2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Федин Анатолий Иванович
Шмырев Владимир Иванович Котов Сергей Викторович
Ведущая организация: Российская государственная академия последипломного образования
» ^У 2005 года р/Ау ^
Защита состоится » 2005 года у /^у часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, Д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Я
Автореферат разослан № ^ г?_2005 года.
Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент
Хохлова Т.Ю.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Неврологическая реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, является одной из важных проблем современной неврологии, так как инсульт вызывает высокую степень инвалидизации, снижает качество жизни, возникает нередко у лиц трудоспособного возраста (Н.В.Верещагин, 1980; Е.И.Гусев, 1987; В.Е.Смирнов; 1978; А.И.Федин, 1985). Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения. В России ежегодно диагностируется около 400 000 инсультов в год (Н.В.Верещагин, 1997; Б.С.Виленский, 1999; И.Д.Стулин, 2000). Только в Москве ежегодно регистрируется 35 000 острых инсультов (А.И.Федин, 2001). Одновременно происходит постепенное «омоложение» больных с инсультом, так, в США в настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц до 65 лет(Реггу, 1998; Philip, 1984). Смертность от мозгового инсульта достаточно высока. В России в течение ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, к концу года 45-48% (В.Я.Варакин, 2004).
Высока и степень инвалидизации больных, перенесших инсульт. В России только 25,4% больных возвращаются к трудовой деятельности через год после интенсивного лечения, а 33,4%-после нескольких лет (2-3 года) реабилитации, 35,8% - стойко утрачивают трудовые возможности, 5,8% - остаются тяжелыми инвалидами (Е.И.Гусев с соавт., 1995; В.И.Шмырев, 2001). Двигательные нарушения у больных в резидуальной стадии инсульта приобретают характер патологически сложившегося
двигательного стереотипа, лечение которого представляет большие трудности (А.С.Кадыков, 1997; М.М.Одинакссоавт., 1997). Большая распространенность и высокий процент инвалидизации больных с двигательными неврологическими нарушениями вследствие инсульта обусловливают актуальность поиска более эффективных методов их восстановительного лечения.
Вместе с тем, разработанные методы лекарственной терапии часто не находят подтверждения в свете концепции доказательной медицины (Н.В.Верещагин, О.Ю.Реброва, 2000), а их эффективность в острый и ранний восстановительный период инсульта снижается по мере наступления резидуальной стадии. Применяемые в лечении двигательного дефекта у таких больных физические методы лечения представлены, в основном, ограниченными схемами ЛФК и физиотерапии, недостаточно используются методы ортопедической коррекции двигательного дефекта, биологической обратной связи. До настоящего момента недостаточно внимания уделяется нарушениям моторной системы и биомеханики ходьбы, особенностям поражения доминантного и субдоминантного полушарий и их клиническим проявлениям. Роль больного в процессе лечения остается пассивной. Отсутствует преемственность и системность подхода к лечению, не разработаны критерии эффективности и прогноза реабилитации. В ряде работ указывается на эффективность многоканальной программной электростимуляции в лечении двигательных расстройств (А.С.Витензон с соавт., 2005; Д.В.Скворцов, 1995), но в лечении постинсультных гемипарезов эта методика детально не разрабатывалась, что определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей двигательных нарушений и эффективности комплексной реабилитации с использованием программной многоканальной электромиостимуляции у больных с постинсультными гемипарезами.
Задачи исследования
1. Изучение клинических особенностей двигательных нарушений у больных с постинсультными гемипарезами с учетом пола, возраста и стороны поражения по данным количественных неврологических шкал.
2. Разработка методики использования программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях.
3. Оценка общей эффективности комплексного лечения больных с постинсультными гемипарезами с использованием программной многоканальной электромиостимуляции.
4. Изучение эффективности программной многоканальной электромиостимуляции у больных на этапах восстановительного лечения с учетом локализации инсульта.
5. Изучение эффективности программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях и сроках давности инсульта.
Научная новизна
Результаты настоящего комплексного исследования позволили получить углубленное представление о клинических особенностях двигательных нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта. Впервые доказано положительное влияние программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от давности инсульта, локализации патологического очага и от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях.
Практическая значимость
1. Полученные результаты позволяют внедрить метод программной многоканальной электромиостимуляции в комплексное лечение постинсультных двигательных расстройств, что повышает эффективность реабилитационного лечения и способствует восстановлению нарушенного моторного стереотипа.
2. Применяемые в исследовании клинические критерии и методы с использованием количественных неврологических шкал позволяют повысить эффективность терапии и контроль за восстановлением двигательных функций и расширяют возможности индивидуального подхода к реабилитации.
3 Предложенный комплексный метод реабилитации снижает сроки пребывания больных в стационаре и улучшает их социально-бытовую адаптацию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У подавляющего большинства больных в течение года после перенесенного полушарного инсульта, в том числе при проведении стандартных методов реабилитации, сохраняются выраженные двигательные расстройства в виде гемиплегии или гемипарезов с мышечно-тоническими нарушениями различного уровня, значимо ухудшающих качество их жизни.
2. Включение программной многоканальной электро-миостимуляции в комплекс реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде (до 3-х месяцев) позволяет ускорить процесс восстановления постинсультных двигательных нарушений.
3. В более поздние сроки от начала инсульта также целесообразно проведение программной многоканальной стимуляции, но ее эффективность, особенно при спастическом мышечном тонусе, значительно снижена.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений Центральной клинической больницы Московской Патриархии и Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Центральной клинической больницы Московской Патриархии и Центральной клинической больницы Российской академии наук.
Апробация диссертации состоялась 16 мая 2005г на объединенной научно - практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Московского медико-стоматологического университета, кафедры неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей неврологических отделений Центральной клинической больницы Московской Патриархии и Центральной клинической больницы Российской академии наук.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 листах машинописи. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 101 отечественных и 59 иностранных источников Диссертация содержит 133 стр , 18 таблиц и 6 диаграмм
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в 2003-2005 гг. в клинике неврологии Центральной клинической больницы Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской православной Церкви и кафедры неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского университета.
Всего было обследовано 110 больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в каротидной системе.
Больные были разделены на 2 группы: основная группа состояла из 50 больных, получавших процедуру программной многоканальной электромиостимуляции (ПМЭС); контрольная группа включала 60 больных.
Две группы были сформированы из пациентов в раннем (3-6 месяцев) и позднем восстановительном периодах (6-12 месяцев) и резидуапьном периоде (более 1 года) по классификации Столяровой Л.Г.(1978).
В контрольной группе больных по показаниям проводилась коррекция артериального давления, профилактика нарушений ритма сердца, применялась фармакотерапия с назначением церебровоскулярных и нейрометаболических препаратов, антиагрегантов, сахароснижающих препаратов, проводилось лечение других сопутствующих заболеваний, назначались массаж и лечебная гимнастика. Все больные основной группы в дополнение к стандартным способам лечения получали в стационаре курсовую терапию методом ПМЭС.
В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту
Основная Контрольная
Возраст больных группа (п = 50) группа (п = 60) Всего
М Ж М Ж
До 50 10 7 13 8 38
50-60 12 9 11 7 39
Старше 60 5 7 8 13 33
Всего 27 23 32 28 110
Средний возраст больных, перенесших инсульт, составил 56,3 ± 10,3 года. Возраст мужчин был от 30 до 70 лет, возраст женщин от 41 до 72 лет. В возрастных группах до 50 лет и 51-60 лет преобладали мужчины.
В таблице 2 представлено распределение больных по локализации инсульта.
Таблица 2.
Распределение больных по локализации инсульта
Полушарие Основная группа (п = 50) Контрольная группа (п = 60) Всего
М Ж М Ж
Левое 14 12 15 14 55
Правое 13 11 17 14 55
Всего 27 23 32 28 110
Средняя длительность заболевания с момента инсульта в основной группе была 0,2 -1,4 года. По длительности заболевания мужчины и женщины не различались: она составила у мужчин 0,3 -1,3 года, у женщин 0,1 -1,6 года.
В исследованных группах больных с одинаковой частотой отмечались такие сопутствующие заболевания инсульта, как артериальная гапертензия, атеросклеротические изменения сосудов, ишемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения.
Больные основной и контрольной групп до начала лечения прошли детальное клиническое обследование по следующему алгоритму: оценка соматического статуса, неврологическое обследование, лабораторные методы исследования,
электрокардиография, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография мозговых артерий, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография головного мозга.
Помимо клинико-неврологического исследования для оценки выраженности двигательных расстройств, сопутствующих изменений позы, тонуса и нарушений ходьбы проводилось обследование с использованием шкал балльной оценки. Применялись стандартная шкала оценки выраженности пирамидного синдрома, объединенные неврологические шкалы инсульта (Скандинавская шкала инсультов и шкала инсульта в каротидной системе Оргогозо), шкала оценки ходьбы по Линдмарк, шкала оценки позы и мышечного тонуса В.Я. Прохоровой.
В нашей работе для лечения больных с постинсультными гемипарезами использовался комплекс аппаратно-программной
и
многоканальной электромиостимуляции низкочастотным импульсным током на аппарате «Аккорд»(Россия), предназначенный для восстановления целостных двигательных актов с помощью накожных электродов. Комплекс позволяет не только стимулировать, но и релаксировать мышцы, уменьшать интенсивность боли. Комплекс включает в себя компьютер, восьмиканальный электромионейростимулятор, фиксатор электродов и датчиков на теле пациента.
Технические характеристики комплекса: число каналов - 8, амплитуда выходного сигнала регистрируется в пределах от 0 до 100 мА, отклонение максимальной амплитуды выходного сигнала ± 30 мА, длительность выходного сигнала 50-250 мкс, диапазон частоты следования импульсов 50-100 Гц, электропитание от сети переменного тока 220±22 В, электропитание 8-ми канального переносного электростимулятора осуществляется от внутреннего источника питания напряжением 7,2 В.
Стимуляцию мышц проводили при частоте тока 65 Гц, релаксацию - при частоте тока 100 Гц. В ходе исследования больные основной группы проходили лечение методом ПМЭС, включавшее 15 процедур.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Особенности двигательных расстройств у больных в различные сроки восстановительного периода ишемического инсульта.
Пирамидный гемипарез различной степени выраженности был основным клиническим проявлением у больных основной и контрольной групп. В таблице 3 представлена общая характе-
ристика пирамидного синдрома и нарушений чувствительности у больных в основной и контрольной группах.
Таблица 3.
Характеристика пирамидного синдрома и нарушений чувствительности у больных в основной и контрольной
группах
Клинические синдромы Основная группа (п = 50) Контрольная группа (п = 60)
п % п %
Гемипарез, в том числе с: 50 100,0 60 100,0
преобладанием пареза в руке 29 58,0 32 53,3
преобладанием пареза в ноге 21 42,0 28 46,6
преобладанием пареза в дистальных отделах конечностей 34 68,0 45 75,0
преобладанием пареза в проксимальных отделах конечностей 16 32,0 15 25,0
Спастический мышечный тонус 35 70,0 50 83,3
Мышечная гипотония 15 30,0 10 16,6
Гиперрефлексия сухожильных рефлексов 46 92,0 54 90,0
Клонусы 10 20,0 7 11,6
Нарушение поверхностной чувствительности 23 46,0 35 58,3
Нарушение глубокой чувствительности 14 28,0 7 11,6
Из таблицы 3 видно, что в основной и контрольной группах больных преобладал пирамидный гемипарез, более выраженный в
дистальных отделах конечностей. Отмечено преобладание пареза в руке, сопровождающееся сухожильной гиперрефлексией, мышечной гипертонией и расстройствами чувствительности.
В таблице 4 представлена частота различных неврологических синдромов у больных двух групп.
Таблица 4.
Частота различных неврологических синдромов у больных
двух групп
Неврологические синдромы Основная группа (п = 50) Контрольная группа (п = 60)
п % п %
Локальные вегетативно-трофические расстройства на стороне пареза 34 68,0 37 61,6
Афазия 12 24,0 10 16,6
Дизартрия и дисфония 10 20,0 7 11,6
Гемианопсия 3 6,0 5 8,3
Глазодвигательные нарушения 1 2,0 3 5,0
Депрессия 26 52,0 30 50,0
Тревожные расстройства 16 32,0 19 31,6
Когнитивные расстройства 23 46,0 31 51,6
Из таблицы 4 видно, что частота других неврологических синдромов в основной и контрольной группах существенно не различалась.
2. Результаты балльной оценки пирамидного синдрома и ходьбы до лечения.
В таблице 5 представлена частота показателей степени нарушений двигательных функций по В.Я. Прохоровой до лечения.
Таблица 5.
Частота показателей степени нарушений двигательных функций по В.Я. Прохоровой до лечения
Степень нарушений двигательных функций Основная группа Контрольная группа
полушарие полушарие
Правое Левое Правое Левое
п % п % п % п %
Плегия; поза стойкая, сохраняется и в положении лежа 2 4,0
глубокий парез; поза выражена во всех положениях 6 12, 0 9 18, 0 5 8,3 3 5,0
парез; поза выражена в положении стоя, при ходьбе, лежа-сглажена 10 „ ю О о 9 18, 0 8 13, 3 10 16,6
умеренный парез; поза сглажена в положении стоя и при ходьбе 6 12. 0 3 6,0 13 21, 6 8 13,3
легкий парез; поза отсутствует во всех исходных положениях 2 4,0 3 6,0 5 8,3 8 13,3
В таблице 6 представлены показатели ходьбы в основной и контрольной группах до лечения.
Таблица 6.
Показатели ходьбы в основной и контрольной группах до
лечения
Степень нарушений двигательных функций Основная группа Контрольная группа
полушарие полушарие
Правое Левое Правое Левое
п % п % п % N %
самостоятельно встает и может стоять с опорой у кровати. 2 4,0 2 4,0 1 1,6 1 1,6
может ходить вокруг кровати с опорой о подвижной стул. 1 2,0 2 3,3 2 3,3
может пройти несколько шагов с треногой или другим устройством 14 28, 0 5 ю, 0 16 26, 6 8 13,3
может ходить с палкой 3 6,0 9 18, 0 4 6,6 6 10,0
ходит в помещении без опоры, по улице - с палкой 3 6,0 4 6,6 6 10,0
может ходить без опоры по улице, но не уверенно 5 О р 6 12, 0 3 5,0 5 8,3
ходит уверенно без опоры 1 1,6 1 1,6
3. Программная многоканальная элекгромио-стимуляция в лечении двигательных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования больных, перенесших инсульт, после лечения.
С целью выявления эффективности ПМЭС проведено лечение 110 больных в восстановительном периоде ишемического инсульта. Все больные, включенные в исследование, проходили повторное
детальное клинико-неврологическое обследование для оценки результатов лечения. 60 больных контрольной группы получали лечение в условиях стационара (медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру), а 50 больных основной группы помимо вышеперечисленного лечения проходили курс ПМЭС. Учитывая то, что резкие колебания артериального давления как в сторону его повышения, так и снижения могут неблагоприятно сказываться на течении ишемического инсульта, в начале исследования был проведен анализ изменений артериального давления в процессе применения ПМЭС. Было выявлено, что после сеанса ПМЭС у больных как мужского, так и женского пола отмечена тенденция к некоторому снижению систолического и диастолического артериального давления, но эта разница была статистически несущественной (р>0,05).
В ходе исследования оценивалось изменение неврологических синдромов у больных основной и контрольной фупп.
Динамика очаговых неврологических синдромов по Скандинавской шкале инсульта и шкале Оргогозо в результате лечения представлена в таблице 7.
Из таблицы 7 видно, что в основной группе после применения программной многоканальной электростимуляции у больных с поражением как правого, так и левого полушарий мозга произошел существенный регресс очаговых неврологических синдромов по показателям обеих шкал (р<0,05). В контрольной группе также выявлена тенденция к регрессу очаговых неврологических синдромов, но разница была статистически несущественной (р>0,05). Сравнение полученных данных лечения между двумя груп-
I 1
Таблица 7.
Динамика выраженности двигательных расстройств по Скадинавской шкале инсульта и шкале Оргогозо (баллы) в двух Фуппах больных после лечения
Пораженное полушарие мозга Основная г руппа Контрольная группа Критерий Стьюден-та после лечения <Р1. Р2, РЗ)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Скандинавская шкала инсульта
Правое 32,8±1,3 38,8±1, 2 33,8±1,4 35,8±1, 4 <0,05 >0,05 <0,05
Левое 28,6±1,4 35,1±1, 6 33,2±2,5 35,0±1, 8 <0,05 >0,05 >0.05
Шкала Оргогозо
Правое 42,3±1,3 46,1 ±2, 1 43,2±4,1 52,8±3, 9 <0,05 <0,05 >0,05
Левое 37,8±1,9 51,9±3, 8 41,9±4,4 50,4±3, 8 <0,05 >0,05 >0,05
Обозначения: Р 1 - разница между показателями основной группы до и после лечения; Р 2 - разница между показателями до и после лечения в контрольной группе; РЗ - разница между показателями после лечения основной и контрольной групп.
пами больных по обеим шкалам выявило неоднозначные результаты. Существенные отличия определялись лишь у больных с поражением правого полушария мозга по Скандинавской шкале инсульта (р<0,05). При применении Скандинавской шкалы инсульта у больных с поражением левого полушария мозга, а также у
больных с поражением как правого, так и левого полушарий при использовании шкалы Оргогозо существенных различий у больных основной и контрольной групп получено не было (р>0,05). По-видимому, это объясняется тем, что в применяемых нами шкалах помимо двигательных расстройств содержатся другие очаговые неврологические синдромы.
В таблице 8 представлены данные балльной оценки выраженности гемипареза после лечения в двух группах больных в зависимости от пораженного полушария мозга.
Таблица 8.
Количественная оценка динамики гемипареза в баллах (М±т) в двух группах больных
Пораженное полушарие мозга Основная группа Контрольная группа Критерий Стьюдента после лечения (Р1.Р2.)
До лечени я После лечени я До лечени я После лечени я
Правое 3,0±0,5 2,1 ±0,3 2,6±0,4 2,4±0,3 <0,05 >0,05
Левое 3,1 ±0,4 2,2±0,5 2,4±0,5 2,2±0,4 <0,05 >0,05
Обозначения: Р 1 - разница между показателями основной группы до и после лечения; Р 2 - разница между показателями до и после лечения в контрольной группе.
Как видно из таблицы 8, в основной группе существенная положительная динамика гемипареза регистрировалась у больных с инфарктом как в левой, так и правой каротидной системе ( р<0,05). У больной контрольной группы статистически значимой динамики гемипареза после проведенного лечения выявлено не было (р>0,05).
В таблице 9 дана характеристика позно-тонических расстройств у больных обеих групп до и после лечения.
Таблица 9.
Динамика позно-тонических расстройств у больных обеих групп до и после лечения
Выраженность гемипареза До лечения После лечения
Основная группа Контрольная группа Ос к гр нов- 1ая /ппа Контрольная группа
п % п % п % п %
Гемиплегия 2 4,0 1 1,6 - - - -
Грубый 15 30, 0 8 13,3 2 4,0* 5 8,3
Выраженный 19 38, 0 18 30,0 15 30,0 20 33,3
Умеренный 9 18, 0 21 35,0 23 46,0 * 23 38,4
Легкий 5 ю, 0 12 20,0 10 20,0 * 12 20,0
Обозначения: * - существенное различие (р<0,05) по сравнению с показателем до лечения.
Из таблицы 10. видно, что в основной группе статистически значимо уменьшилось число больных с грубым парезом и соответственно увеличилась представленность больных с умеренным и легким парезом. Выяснено, что для стимуляции паретичных мышц целесообразнее использовать частоту тока 65 Гц, для расслабления мышц - частоту тока 100 Гц.
Получена прямая корреляция степени тяжести пирамидного синдрома и позно-тонических нарушений от сроков после инсульта размеров инфаркта мозга и клинических особенностей гемипареза. Наибольший эффект был достигнут у больных в сроки до 6 месяцев после перенесенного инфаркта в каротидной системе, имеющих в
неврологическом статусе умеренно выраженный парез в сочетании с мышечной гипотонией, с локализацией патологического очага в правом или левом полушариях до 2,5 см (г = 0,76).
В контрольной группе, получавшей стандартное лечение, отмечалось статистически незначимое улучшение степени выраженности пирамидных нарушений Динамика позно-тонических расстройств до и после лечения в обеих группах больных отражена на рис.
Ш группа, до лечения
■1группа,поеле ,
Лечения □2 группа, до лечения
£]2 группа, после лечения
Рис. Динамика позно-тонических расстройств в двух группах больных до и после лечения.
Обозначения- 1 - грубый, 2 - выраженный, 3 - умеренный и 4 -легкий гемипарезы.
Представленные позволяют подтвердить положительное влияние МЭС на параметры позно-тонических расстройств у больных, перенесших инсульт.
Оценивалось также лечебное воздействие выбранного метода на параметры ходьбы и походки и проводилось сравнение с результатами лечения в группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию. В таблице 10 показана динамика ходьбы по шкале Линдмарк после проведенного курса лечения в двух группах больных.
Из таблицы 10 следует, что после лечения в основной группе отмечалось существенное улучшение показателей ходьбы (р<0,05).
Таблица 10.
Динамика ходьбы (шкала Линдмарк) в двух группах больных
после лечения _ _
Пораженное полушарие мозга Основная группа Контрольная группа Критерий Стьюдента после лечения <Р1. Р2)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Правое 3,4±0,2 4,4±0,3 3,3±0,2 3,5±0,3 <0,05 >0,05
Левое 3,1±0,2 3,9±0,2 3,0±0,3 3,4±0,2 <0,05 >0,05
Обозначения: Р 1 - разница между показателями основной группы до и после лечения; Р 2 - разница между показателями до и после лечения в контрольной группе.
Более выраженный регресс нарушений походки выявлялся у больных с инсультом в правой каротидной системе, но по сравнению с инсультом в левой каротидной системе эти отличия
были несущественны (р>0,05). В контрольной группе существенного улучшения показателей характеристики ходьбы после лечения получено не было (р> 0,05).
Метод ПМЭС успешно сочетался с медикаментозной терапией и другими методами лечения (массаж, лечебная физкультура), которые применяются для лечения последствий острого нарушения мозгового кровообращения.
Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о целесообразности использования программной многоканальной электромиостимуляции в комплексной реабилитации больных с гемипарезами.
ВЫВОДЫ
1. Метод программной многоканальной электромиостимуляции является эффективной методикой активации паретичных мышц в раннем восстановительном периоде инсульта (3-6 месяцев).
2. Адекватность применения курсового лечения (не менее 15 сеансов) методом программной многоканальной электромиостимуляции у больных с последствиями ишемического инсульта в каротидной системе в раннем восстановительном периоде подтверждается положительной динамикой выраженности пирамидного синдрома, улучшении походки и восстанавления навыков самообслуживания.
3. Предложенная терапия с частотой тока 65Гц оказалась наиболее эффективной у больных с гемипарезом в сочетании с мышечной гипотонией со сроками заболевания до 6-ти месяцев,
для расслабления спастичных мышц - частоту тока 100 Гц со сроками инсульта до 12 месяцев.
4. Применение метода программной многоканальной электростимуляции у больных с поражением правого полушария дает лучшие результаты в виде нарастания мышечной силы в паретичных конечностях, но достоверного различия в изменении позно-тонических нарушений и ходьбы в ходе исследования получено не было.
5. Пирамидный гемипарез в раннем (до 6 месяцев) восстановительном периоде инфаркта в каротидной системе является прямым показанием для реабилитационного лечения методом программной многоканальной электромиостимуляции.
Практические рекомендации
1. Целесообразно включение метода программной многоканальной электромиостимуляции в комплексную терапию двигательных расстройств у больных, перенесших инсульт. Применение метода программной многоканальной электромиостимуляции у больных повышает эффективность реабилитационного лечения, снижает сроки пребывания больного в стационаре и улучшает социально-бытовую реабилитацию.
2. Курс лечения методом программной многоканальной электромиостимуляции у больных с последствиями инфаркта мозга в каротидной системе составляет 10-15 сеансов, что является достаточным для достижения хорошего терапевтического эффекта в восстановлении двигательных функций конечностей.
3. Для увеличения мышечной силы рекомендовано использовать данный метод у больных со сроком от начала
заболевания до 3-6 месяцев, для снижения спастического
мышечного тонуса - до 6-12 месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Федин А.И., Яшенко Т.А. Программная многоканальная электромиостимуляция в комплексной реабилитации больных с постинсультными гемипарезами.// Вертеброневрология. 2004, -т. 11, - №3-4, - 30 с.
2 Яшенко Т.А. Применение программной многоканальной электромиостимуляции в комплексной реабилитации больных с постинсультными гемипарезами. II Тезисы докладов V! городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». М. 2004,-448 с.
3. Федин А.И., Яшенко Т А. Комплексная реабилитация больных с постинсультными гемипарезами.// Здравоохранение Башкортостана. 2005, - №5, - 26 с.
4. Федин А.И., Яшенко Т.А. Комплексная реабилитация больных с постинсультными гемипарезами.// Сборник статей посвященных юбилею медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета. Москва, 2005, -15 с.
5. Яшенко Т.А. Программная многоканальная электромиостимуляция в комплексной реабилитации больных с постинсультными гемипарезами.// Диагностика и лечение на пороге третьего тысячелетия. Сборник научных трудов. 2005, - 54 с.
г
( i I i
!
I
»15291
РНБ Русский фонд
2006-4 13368
Заказ №571. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra
Оглавление диссертации Яшенко, Татьяна Алексеевна :: 2005 :: Москва
Введение.
Глава 1.
1 Обзор литературы.
1.1 Современные аспекты клинических проявлений и методов инструментальной реабилитации постинсультных двигательных расстройств.
1.1.1 Пирамидный гемипарез.
1.1.2 Позно-тонические расстройства.
1.1.3 Нарушения чувствительности.1 б
1.1.4 Нарушения ходьбы и походки.
1.1.5 Зрительные нарушения.
1.1.6 Болевые синдромы.
1.1.7 Синдром падений.
1.1.8 Эмоционально-аффективные нарушения и депрессия.
1.1.9 Афазия.
1.2 Современные подходы к лечению и реабилитации постинсультных больных.
1.3 Метод функциональной электромиостимуляции.зз
Глава 2.
2 Материалы и методы исследования.
2.1 Характеристика больных, перенесших инсульт.
2.2 Методы оценки.
2.3 Метод программной многоканальной электромиостимуляции в лечении больных, перенесших инсульт.
2.4 Статистические методы обработки материала.
Глава 3.
3 Особенности двигательных расстройств у больных в различные сроки восстановительного периода ишемического инсульта.
3.1 Результаты клинико-неврологического обследования больных, перенесших инсульт.
3.2 Частота неврологических синдромов в опытной и контрольной группах до лечения.
3.3 Результаты балльной оценки пирамидного синдрома и ходьбы до лечения.
3.4 Особенности неврологического дефицита в основной и контрольной группах до лечения.
Глава 4.
4 Программная многоканальная электромиостимуляция в лечении двигательных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.
4.1 Результаты клинико-неврологического обследования больных после лечения.и
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Яшенко, Татьяна Алексеевна, автореферат
Актуальность проблемы
Неврологическая реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, является одной из важных проблем современной неврологии, так как инсульт вызывает высокую степень инвалидизации, снижает качество жизни, возникает нередко у лиц трудоспособного возраста (90). Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения. В России ежегодно диагностируется около 400 000 инсультов в год (42). Только в Москве ежегодно регистрируется 35 000 острых инсультов (83). Одновременно происходит постепенное «омоложение» больных с инсультом, так в США в настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц до 65 лет (151). Смертность от мозгового инсульта достаточно высока. В России и странах СНГ в течение ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, к концу года 45-48%.
Высока и степень инвалидизации больных, перенесших инсульт. В США лишь 10% больных, выживших после церебрального инсульта, возвращаются к труду, 40% имеют легкие остаточные явления, 40% — остаются тяжелыми инвалидами и нуждаются в реабилитационном лечении, а 10% нуждаются в постороннем уходе (159). В России только 25,4% больных возвращаются к трудовой деятельности через год после интенсивного лечения, а 33,4%- после нескольких лет (2-3 года) реабилитации, 35,8% - стойко утрачивают трудовые возможности, 5,8% - остаются тяжелыми инвалидами (27, 40). В тоже время у большей части пациентов можно добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций. Двигательные нарушения у больных в резидуальной стадии инсульта приобретают характер патологически сложившегося двигательного стереотипа, лечение которого представляет большие трудности (75). Большая распространенность и высокий процент инвалидизации больных с двигательными неврологическими нарушениями вследствие инсульта обусловливают актуальность поиска более эффективных методов их восстановительного лечения.
Вместе с тем, разработанные методы лекарственной терапии часто не находят подтверждения в свете концепции доказательной медицины (22), а их эффективность в острый и ранний восстановительный период инсульта снижается по мере наступления резидуальной стадии. Сомнительно влияние лекарственной , терапии на восстановление двигательных функций (159).
Применяемые в лечении двигательного дефекта у таких больных физические методы лечения представлены, в основном, ограниченными схемами ЛФК и физиотерапии, недостаточно используются методы ортопедической коррекции двигательного дефекта, биологической обратной связи. До настоящего момента недостаточно внимания уделяется нарушениям моторной системы и биомеханики ходьбы, особенностям поражения доминантного и субдоминантного полушарий и их клиническим проявлениям. Роль больного в процессе лечения остается пассивной. Отсутствует преемственность и системность подхода к лечению, не разработаны критерии эффективности и прогноза реабилитации, что определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей двигательных нарушений и эффективности комплексной реабилитации с использованием программной многоканальной электромиостимуляции у больных с постинсультными гемипарезами.
Задачи исследования
1. Изучение клинических особенностей двигательных нарушений у больных с постинсультными гемипарезами с учетом пола, возраста и стороны поражения по данным количественных неврологических шкал.
2. Разработка методики использования программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях.
3. Оценка общей эффективности комплексного лечения больных с постинсультными гемипарезами с использованием программной многоканальной электромиостимуляции.
4. Изучение эффективности программной многоканальной электромиостимуляции у больных на этапах восстановительного лечения с учетом локализации инсульта.
5. Изучение эффективности программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях и сроках давности инсульта.
Научная новизна
Результаты настоящего комплексного исследования позволили получить углубленное представление о клинических особенностях двигательных нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта. Впервые доказано положительное влияние программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от давности инсульта, локализации патологического очага и от особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях.
Практическая значимость работы
1. Полученные результаты позволяют внедрить метод программной многоканальной электромиостимуляции в комплексное лечение постинсультных двигательных расстройств, что повышает эффективность реабилитационного лечения и способствует восстановлению нарушенного моторного стереотипа.
2. Применяемые в исследовании клинические критерии и методы с использованием количественных неврологических шкал позволяют повысить эффективность терапии и контроль за восстановлением двигательных функций и расширяют возможности индивидуального подхода к реабилитации.
3. Предложенный комплексный метод реабилитации снижает сроки пребывания больных в стационаре и улучшает социально-бытовую адаптацию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У подавляющего большинства больных в течение года после перенесенного полушарного инсульта, в том числе при проведении стандартных методов реабилитации, сохраняются выраженные двигательные расстройства в виде гемиплегии или гемипарезов с мышечно-тоническими нарушениями различного уровня, значимо ухудшающих качество их жизни.
2. Включение программной многоканальной электромиостимуляции в комплекс реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде (до 3-х месяцев) позволяет ускорить процесс восстановления постинсультных двигательных нарушений.
3. В более поздние сроки от начала инсульта также целесообразно проведение, программной многоканальной стимуляции, но ее эффективность, особенно при спастическом мышечном тонусе, значительно снижена.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 листах машинописи. Состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 101 отечественных и 59 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная реабилитация с применением программной многоканальной электромиостимуляции больных с постинсультными гемипарезами"
Выводы
1. Метод программной многоканальной электромиостимуляции является эффективной методикой активации паретичных мышц в ранний восстановительный период инсульта (3-6 месяцев).
2. Адекватность применения курсового лечения (не менее 15 сеансов) методом программной многоканальной электромиостимуляции у больных с последствиями ишемического инсульта в каротидной системе в раннем восстановительном периоде подтверждается положительной динамикой выраженности пирамидного синдрома, улучшении походки и восстановления навыков самообслуживания.
3. Предложенная терапия с частотой тока 65 Гц оказалась наиболее эффективной у больных с гемипарезом в сочетании с мышечной гипотонией сроками заболевания до 6-ти месяцев,для расслабления спастичных мышц-частоту тока 100 Гц со сроками инсульта до 12 месяцев.
4. Применение метода программной многоканальной электростимуляции у больных с поражением правого полушария дает лучшие результаты в виде нарастания мышечной силы в паретичных конечностях, но достоверного различия в изменении позно-тонических нарушений и ходьбы в ходе исследования получено не было.
5. Пирамидный гемипарез в раннем (до 6 месяцев) восстановительном периоде инфаркта в каротидной системе является прямым показанием для реабилитационного лечения методом программной электромиостимуляции. многоканальной
Практические рекомендации.
1. Целесообразно включение метода программной многоканальной электромиостимуляции в комплексную терапию двигательных расстройств у больных, перенесших инсульт. Применение метода программной многоканальной электромиостимуляции у больных повышает эффективность реабилитационного лечения, снижает сроки пребывания больного в стационаре и улучшает социально-бытовую реабилитацию.
2. Курс лечения методом программной многоканальной электромиостимуляции у больных с последствиями инфаркта мозга в каротидной системе составляет 10-15 сеансов, что является достаточным для достижения хорошего терапевтического эффекта в восстановлении двигательных функций конечностей.
3. Для увеличения мышечной силы рекомендовано использовать данный метод у больных со сроком от начала заболевания 36 месяцев, для снижения спастического мышечного тонуса 612 месяцев.
4. Имеется прямая корреляция степени тяжести пирамидного синдрома и позно-тонических нарушений от возраста больного и времени от начала заболевания. При отборе больных для лечения методом программной многоканальной электромиостимуляции следует учитывать, что наибольший эффект достигается у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения до 1 года, имеющих в неврологическом статусе умеренно выраженный парез в сочетании с мышечной гипотонией, с локализацией патологического очага в правом и левом полушариях до 2,5 см.
5. Метод программной многоканальной электромиостимуляции успешно сочетается с медикаментозной терапией и другими методами лечения (массаж, лечебная физкультура), которые применяются для лечения последствий острого нарушения мозгового кровообращения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Яшенко, Татьяна Алексеевна
1. Адрианов О.С. О принципах организации интегративной деятельности мозга. М., Медицина, 1976-280 с.
2. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга Л., Медицина, 1983-С.223.
3. Антонов И.П., Лупьян Я.А. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней Минск, Беларусь, 1986-с. 288.
4. Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. М., Наука, 1979.
5. Анохин П.К. Проблема центра и периферии в современной физиологии нервной деятельности В сб.: Проблема центра и периферии в нервной деятельности. Под ред. П. К. Анохина, Горький, 1935-с. 9-70.
6. Аршавский Ю.И., Беркинблит М.Б., • Гельфманд И.М., Орловский Г.Н.,Фуксон О.И. Активность нейронов дорсального спинно-мозжечклвого тракта при локомоции Биофизика, 1972 т. 17-С.487-494.
7. Аскаратян Э.А. Кора большого мозга и пластичность нервной системы. Успехи современной биологии, 1940, т. 12Ю в.З-с.516
8. Арсени К., 'Симионеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология: Пер. с рум. Бухарест: Мед. изд-во, 1973. -414с.
9. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. М., 1979. - 192с.'
10. Белова А.Н., Трошин В.М. Табличное прогнозирование степени восстановления двигательных функций у больных, перенесших инсульт, на амбулаторном этапе восстановительного лечения. // Журн. невропатол. и психиатрии. 1989. - №9. - С. 48 - 52.
11. Балунов O.A., Демиденко Т.Д. (Ред.) Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте.- П., 1990.
12. Баскакова Н.В., Витензон A.C., Влияние темпа и длины шага на основные параметры ходьбы человека. В кн. Биомеханика. Труды Рижского НИИ травматологии и ортопедии, 1975, вып. 13-С.242-247.
13. Барер A.C., Семенова К.А., Доценко В.И. и соавт. Новые возможности реабилитации нарушенных двигательных и речевых функций у больных с параличами церебрального происхождения. Неврологический вестник-1994.-Т.ХХХ\/1, в.1-2.-с.26-31.
14. Беленький В.Е. Методика и первые результаты исследования подвижности позвоночника при ходьбе « Ортопедия и травматология», 1968, № 10, с.25-31.
15. Беленький В.Е. Исследование движений таза и позвоночника при ходьбе «Ортопедия и травматология», 1971, №7, с. 37-43.
16. Белова А.Н., Щепетова О.Н. и соавт. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М.: Антидор, 1999.
17. Бернштейн H.A. О построении движений. М.: Медгиз, 1947. -с. 256.
18. Бернштейн H.A. Очерки по физиологии движений и физиологии активности.-М.: Медицина, 1966. -349с
19. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж. и др.// Инсульт: Практическое руководство для ведения больных: Пер. с английского. -Спб: Политехника. 1998.-629 с.
20. Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М. 1974. 120 с.
21. Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: концепции и реалии. Мед. Газета.-1996., №51
22. Верещагин Н.В., Реброва О.Ю. Методы лечения в зеркале доказательной медицины.//Ж. Лечение нервных болезней. -2000,-№ 1,- с.33-35.
23. Введенский И.Е., Ухтомский A.A. Учение о координаторной деятельности нервной системы. М., 1950. - 67с.
24. Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М.: 1й Моск. мед. ин-т, 1974. - 120с.
25. Великсон В.М., Менделевич И.А., Петелина В.В. Клиническая биомеханика. -Л., 1980. -200с.
26. Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Саховский П.И., Хабриев Р.У., Ворлоу Ч.П. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: Учебное пособие для врачей-курсантов. Л.: Казан.ИУВиЛ, 1982. -48с.
27. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб: Миа, 2000, 336 с.
28. Витензон A.C. Биомеханика ходьбы в норме и патологии. М.: Медицина, 1999.
29. Витензон A.C., Беленький В.Е. Механизмы вращательных движений таза и позвоночника. "Ортопедия, травматология, протезирование", 2001, №6, с. 58-64.
30. Витензон А.С., Петрушанская К.А. От естественного к искуственному управлению локомоцией. М. МБН, 2003- с.373.
31. Витензон А. С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М., ООО «Зеркало-М», 1998-с.93.,
32. Витензон А.С., Миронов Е. М. , Петрушанская К.А., Скоблин А.А. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе, М., ООО» Зеркало», 1999, с. 197.
33. Витензон А.С. К нейрофизиологическому анализу электрической активности мышц при ходьбе « Протезирование и протезостроение», 1968, сб. трудов, вып. 20, М., ЦНИИПП, с. 78-87.
34. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. и соавт. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,-1998.-ЛВД. -с. 4-8.
35. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. и соавт. Клинико-нейрофизиологические особенности двигательных нарушений у больных постинсультной эпилепсией. // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова,-1998. -№7. -с. 49.
36. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде. // Consilium Medicum (НЕВРОЛОГИЯ). Том 2, №12, 2000.
37. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. // Consilium Medicum (ИНСУЛЬТ). Том 3, №5, 2001.
38. Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. М., 1965. - 256с.
39. Гурфинкель B.C., Левик Ю.С. Скелетная мышца: структура и функция. М., 1985. - 143с.
40. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец A.A. и др. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов.//Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1995,-№1.-с.4-10.
41. Гусев Е.И., Боголепов И.Н., Бурд Г.С. Сосудистая патология головного мозга. М. 1979- с.144 с.
42. Гусев Е.И., Гречко В. Е., Бурд Г.С. Нервные болезни М., Медицина, 1978-с. 638.
43. Гранит Р. Основы регуляции движений Изд. « Мир», М. 1973.
44. Данилов А.Б., Тутер Н.В. Рефлекторная симпатическая дистрофия. //Ж. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. -1997,-Т.4- с. 15-19.
45. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л., Медицина, ,1989.
46. Донской Д.Д. Биомеханика с основами спортивной техники. -М., 1971,-288с.
47. Ефименко H.A., Сермеев Б.В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом. М.: Советский спорт, 1991. - 55с.
48. Журавлев A.M. с соавт. Хирургическая коррекция позы и ходьбы у больных детским церебральным параличом. -Ереван: Аистан, 1986.
49. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения (миогенный триггерный пункт) Изд-во Казанского ун-та, 1990. -158с.
50. Иваницкий М.Ф. Движения человеческого тела. М., 1938. -309с.
51. Кадыков A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения. //Ж. неврологии и психиатрии. 1997,- Т.1- с. 24-27
52. Кпочева Е.Г. Геморрагический инсульт: диагностический алгоритм вегетативной дисфункции. Дисс. д.м.н. СПб".-2000, 188с.
53. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.: Медицина, 1988. -268 с.
54. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. М.: Медицина, 1975. - 240 с.
55. Котов C.B. Неврологические расстройства при сахарном диабете.- М.: Медицина,2003.-34 с.
56. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. М.: Медицина, 1972. -248с.
57. Лебедева Н.В. Геморрагический инсульт. М. 1978. 159 с.
58. Лившиц A.B. Хирургия спинного мозга // М.: Медицина, 1990. 352с.
59. Магнус Р. Установка тела // Пер. с нем.: М. Л., 1962.
60. Одинак М.М. и соавт. Восстановление двигательной активности больных с острым нарушением мозгового кровообращения. //Российские медицинские вести. М., 1997,-Т.2. - с. 55-59.
61. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб., Гиппократ, 1998, с. 168.
62. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Факторы снижения кровотока в сонных артериях Ж. неропатол. и психиатрия, 1994, №6, с. 114-119.
63. Парфенов В.А. Лечение инсульта. //Русск. мед. журнал. -2000.-т.8-№10 с.426-432.
64. Парфенов В.А. Патогенез и лечение спастичности // РМЖ, Том 9 № 25, 2001.
65. Покровский A.B., Яхно H.H., Кунцевич Г.И. и др. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга Ж. невропатол. и психиатрия, 1989, №9, с. 7-14.
66. Орлова O.P., Моренкова А.Э. Применение ботулотоксина типа А в неврологии и клинической медицине (обозрение современной литературы). М., 1999. 48с.
67. Робенеску Н. Нейромоторное перевоспитание: Пер. с рум. -Бухарест: Мед. изд-во, 2001. -268с.
68. Ромоданов А.П. Нейрохирургия. М.: Медицина, 1982.
69. Руднев В.А. Функциональная диагностика и восстановление произвольных движений при патологии центральной нервной системы. Красноярск: КГУ, 1982. - 160с.
70. Руководство по нейротравматологии. 4.2. Позвоночно-спинальная травма, повреждение периферических нервов, военно-полевая хирургия // Под ред. А.И. Арутюнова- М.: Медицина, 1980-392с.
71. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки Иваново,2002- 386с.
72. Сосудистые заболевания нервной системы. Под ред. Е.В. Шмидта M 1975, -665с.
73. Столярова Л.Г, Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М., 1978.
74. Стулин И.Д. Преходящее нарушение мозгового кровообращения транзиторные ишемические атаки. Неотложные состояния в неврологии. Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел, изд.« Фаворъ», 2002 г, 90-105 с.
75. Стулин И.Д. с соавт. Два варианта скрининга с помощью ультразвуковых методов для оценки состояния каротидного кровотока. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии, нейрохирургии. Материалы конференции 27-28 ноября 2003 г.- С-Пб., 334 с.
76. Суслина З.А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов: Автореферат дис. докт. мед.наук., М. 1990.
77. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М.: Медицина,2003- 328с.
78. Щепетова О.Н. Использование технических средств в процессе реабили- тации больных с двигательными нарушениями // Ортопед, травмотол. 1991. - №9 - с.25 - 28.
79. Трошин В.Д. Нервная система и коронарная болезнь. Горький, Волго-Вят. кн. изд-во, 1974, 200с.
80. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы Нижний Новгород, 1992, с. 302.
81. Трошин В.Д., Жулина Н.И., Сосудистые заболевания мозга и кардиальная дисфункция Иркутск, Изд-во Иркутск, ун-та, 1991, с. 262.
82. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы П., Медицина, 1974-С.247.
83. Федин А.И. Тяжелые формы инсульта: Автореф. дис. докт. мед.наук., М.,1983.
84. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. М.: Медицинская книга, 2004.
85. Улащик B.C. Введение и теоретические основы физической терапии. Минск, Наука и техника, 1981.
86. Умханов Х.А. Система ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Л., 1985.
87. Черникова Л.А. Современные направления оптимизации не медикаментозной терапии при реабилитации больных, перенесших инсульт.// Ж. Вестник практической неврологии. -1996. №2.-с. 19-21.
88. Шахпаронова Н.В., Кадыков A.C. Восстановление речи при ишемическом инсульте. //Вест, практич. неврологии. 1992 -№2 -с 28-30.
89. Шкловский В.М. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией.// Журнал Неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова -1982,-Т82,-Ло2 -с.248-253.
90. Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Лунев Д.К. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, 1976,-283с.
91. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения. М., Медицина, 1963, с.319.
92. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт: Заболеваемость и смертность Ж. невропатол. и психиатрия, 1979, №4, с. 427-432.
93. Шмырев В. И. и др. Поражение головного мозга у молодых больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. Невролог, журнал, 1997, №6, с. 29-33.
94. Шмырев В.И., Бирюля Е.М., Зубков В.И. Система этапной реабилитации больных с острым инсультом. Материалы научно- практической конференции, посвященной 30-летию учебно-научного медицинского центра управления делами президента РФ, М., 1998.
95. Шмырев В.И., Бирюля Е.М. Этапы реабилитации больных с острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга Материалы первого научного форума «Технологии восстановительной медицины 21 века». М., 2001.
96. Штеренгерд А.Е. Лечебная физическая культура при паралитических заболеваниях у детей и подростков. Киев: Здоровья, 1972. - 99с.
97. Шток В.Н. Лекарственные средства в ангионеврологии. М., Медицина, 1984, с. 308.
98. Эльнер A.M. Двигательные синергии // Журнал неврологии и психиатрии 1975. -т.75, вып.7, с.1088 - 1092.
99. Яхин Ф.А. Эпилептические припадки при цереброваскулярных нарушениях. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1997, с. 210.
100. Яхно Н.Н. и др. Диагностика, лечение и прогноз паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияний. Ж. невропатол. и психиатрия, 1992, №1, с. 17-21.
101. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Ишемические острые нарушения мозгового кровообращения.//Ж. Consilium Medicum, 2000,-т 2. -№12.-с. 518-521.т
102. Adams D.S. Stroke rehabilitation: indications, outcomes, recent developments. //J. La State Med. Soc.- 1996,148 (11)- p.498-502.
103. Al-Khawaia I. Acupuncture and stroke rehabilitation //J.AItern. Complement. I Med.- 1995,-v.l (2).-p. 215-216.
104. Allen GV., Cechetto DF. Functional and anatomical organization of cardiovascular pressor and depressor sites in the lateral hypothalamic area, 1.: descending projections. J. Cornp. Neurol.- 1992: -315; -313-332
105. Anderson G., Vestergaard K., Ingeman-Nelsen M. Post stroke pathological crying: frequency and correlation to depression. // Eur. J. Neurol- 2004- v.2.-p.45-50.
106. Azouvi P., Dennis P. Bussel B. Validation of procedures of rehabilitation after cerebrovascular accident. //Rev.neurol. 1999.-155(9).-p. 737-42.
107. Back T. Pathophysiology of the ischemic penumbra—revision of a concept. Cell Mol Neurobiol 2004 Dec;l8(6):621-38.
108. Barber D. H. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke // J. NeuroJ. Neurosurg. Psychiatry. -1989. Vol. 52. -P. 236-241.
109. Barron SA., Rogovski Z., Helmi J. Autonomic consequences of cerebral hemisphere infarction. Stroke. -1994, -V25, p. 113-6
110. Barry S., Dinari TG.AIpha-2 adrenergic receptor function in post-stroke depression. Psychol Med. -1990, -V20, -p.305-9
111. Biadin CF., Chambers BR. Frequency and Pathogenesis of Hemodynamic stroke. Srroke, -1994, -V25 (11), -p.2179-82
112. Bogousslavsky J., Pierre P. Ischemic stroke in patients under age 45. Neurol. Clin.-1992,-V10,-p. 113-25.
113. Braddom R. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. W.B. Saunders Company.-2003.-987p.
114. Britton M., Carlson A., De Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls stroke. Stroke, -1986.-V17, -p.861-4.
115. Britton M., de Faire U., Helmers C, et all. Arrythmias in patients with acute cerebrovascular disease. Acta Med. Scand. -1979, -V205, -p.425-8.
116. Brooke M.M., de Lateur B.J. Shoulder subluxation in hemiplegia. //Arch. Phys.Med. Rehab. 2001.-vol.72.- p. 583-6.
117. Brosseau L., Potvin L., Philippe P., Boulanger Y.L . Post-stroke inpatient rehabilitation. II. Predicting discharge disposition. //Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1996.-75 (6).-p. 431-436.
118. Chollet F., Loubrinoux I., Carel C. Mechanisms of motor recovery after cerebrovascular accident.// Rev. Neurol. 2002.- v. 1555 (9).- p. 718-724.
119. Culebras A., Miller M. Dissociated patterns of nocturnal prolactin, Cortisol and growth hormone secretion after stroke. // Neurology.,-1984.,- V34., -p.631-6.
120. Dam H., Peterson H.E., Ahlgren P. Depression among patients with stroke. //Acta Psychiatr. Scand. -1989.-V80, -p. 118-24.
121. David R., Enderby P., Bainton D. Treatment of acquired aphasia.// J. Neurol. Neuroserg.-Psychiatry. -1982.- v.45.- p.957-961.
122. Deecke L., Kornhuber H.H. Attention, voluntary contraction and event-related cerebral potentials. Ed. J. Desmedt. Basel. -1977.- p. 132-150.
123. Desmond D.W., Tetemichi Т.К., Figueroa M. Desorientation following stroke: frequency, course and clinical correlates. //J/ Neurology, 1994.-v241.-p.585-91.
124. Dromerick A., Reding M. Medical and neurological complications during in patient stroke rehabilitation. // Stroke. -1994.-v.25.-p. 358-361.
125. Ebrahim S., Barer KD., Nouri F. Affective illness after stroke. // Br. Psychiatry. 1987, 151,52-6.
126. Gainotti G. Disorders of emotions and affect in patients with unilateral brain damage. In: Bailer F., Grafinan,,eds. Handbook of Neuropsyhology, V3. Amsterdam. 1989.
127. Gregson J.M., Leathley M.J., Moore A.P. Reliability of muscle tone and muscle power in stroke patients. //Age Agening, -2000,-29(3), p. 223-228.
128. Grinker R., Serota H., Stein S. Electrical potentials of brain. // Arch. Neurol. Psychiatr.-1938.-v.40.-p. 968-980.
129. Hachinski VC., Oppenheimer SM., Wilson JX., et all. Asymmetry of sympathetic consequences of experimental stroke. // Arch. Neurol. -1992.-V49, p.697-702.
130. Hamdy R.C. Changes in bone mineral content and density after stroke. //AM. J. Phys. Med. Rehabil. 1993. -v.72- p. 188-191.
131. Harper AM. Autoregulation of cerebral blood pressure: influence of the arterial blood pressure on the blood flow through thecerebral cortex. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, -1975, -v29, -p. 398-403.
132. Harper G., Castleden CM., Potter JF. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke. //Stroke, 1994, -v25(9), -p. 1726-9.
133. Hermann M., Bartels C., Wallesch SW. Depression in acute and chronic aphasia: symptoms, pathoanatomo-clinical correlations, and functional implications. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, -1993, -v56, -p.672-8.
134. Horgan N.F., Finn A.M. Motor recovery following stroke: a basis for evaluation. //Disabil Rehabil. 1997. -19(2): 67-40.
135. Hummelsheim H., Maier-Loth M.L., Eickhof C. The functional value of electrical muscle stimulation for the rehabilitation of the hand in stroke patients. //Scand. J. Rehabil. Med. -1997. -29(1). -p.3-10.
136. Jarisch M., Richter R . Use of automatic frequency analysis in the therapy of patients with acute ischemic stroke. // Psychiatr. Neurol. Med. Psychol. -1987.-v39(7).-p.422-7.
137. Kaste M, Waltimo O. Prognosis of patients with middle cerebral artery occlusion. // Stroke, -1976, -VI, p.482-485.
138. Katz S., Ford A., Moscowitz R. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL. //JAMA. 1963,-v.185.-p.914-19.
139. Kuller L.H. Epidemiology of Stroke. // Adv Neurol .1978, -V315,-p.281-310.
140. Kuschinsku W., Wahl M. Local chemikal and neurogenic regulation of cerebral vascular resistance. // Phusiol. Rev.,- 1978,-V 58,-p. 656-689.
141. Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for active intervention. Validation of a modified chart formotor capacity assesment. // Scand, J. Rehab. Med. 1988.-v.20(3).-p. 111-115.
142. Melzack R., Wall P.D. The challenge of pain. London: Penguin Books, 1996.
143. Medical Research Council. Aids to the examination of peripheral nervous system. Crimsby: Castle Press. -1982.-p. 1-60.
144. Nakamura K, Oita J, Yamaguchi T Nocturnal blood pressure dip in stroke survivors. A pilot study. // Stroke 1995 Aug; 26 (8): 13738.
145. Nasreddine Z.S., Saver J.L. Pain after thalamic stroke: right diencephalic predominance and clinical features in 180 patients, // Neurology.-1997, May. -v.48.- N5,- p.l 196-99.
146. Naver HK., Blomstrand C., Ekholm S., Jensen C., Karlsson T., Wallin BG. Autonomic and thermal sensory symptoms and dysfunction after stroke. //Stroke, -1995, -V26, -p. 1379-85.
147. Robertson I.H. Cognitive rehabilitation in neurologic disease. //Current Opin, Neurol.,-1993.- v.6. p. 756-760.
148. Robinson RG., Kubos KL., Starr LB. Rao K., Price TR, Mood changes in stroke patients: relationship to lesion location. // Compr. Psychiatry. -1983.-V24, -p.555-66.
149. Robinson RG., Price TR. Post-stroke depressive disorders: a follow-up study of 103 patients. // Stroke, -1982, -V13,-p. 635-41
150. Rosenthul-Sorokin N., Ronen R., Tamir A., Geva H., Eldar R. // Stroke, -1996,-V27,-N5,-p.83S-41.
151. Roth EM Harvey R. Rehabilitation of stroke syndromes // Braddom R. (ed.) Physical medicine and rehabilitation,- USA: W.B. Saunders Company, 1996. 1289 p.
152. Roy C.W. Shoulder pain in hemiplegia: a literature rewiew. //Clin, rehabil., 1988. -v2. -p.35-44.
153. Sampaio C., Ferreira J.J., Pinto A.A., Crespo M., Ferro J.M., Castro-C aid as A. Botuliniim toxin type A for the treatment of arm and hand spasticity in stroke patients.//Clin Rehabil .- 1997.- 11 (1): 3-7.
154. Sander D., KHngelhofer J. Changes of Circadian Blood pressure patterns after hemodynamic and Thromboembolic brain infarction // Stroke. -1994, -V25(9), -p. 1730-7
155. Strandgaard S., Paulson OB. Cerebral autoregulation. // Stroke, -1984, -V15, -p.413-6.
156. Talman WT. Cardivascular regulation and lesions of the central nervous system. //Ann. Neurol. -1985, -VIS, -p. 1-12.
157. Turney T.M., Garravvay W.M. Whisnant J. The natural history of brainstem and hemispheric infarction in Minnesota. //Stroke. -1984.-V. 15(5). p. 790-4.
158. Umphred D.A. (ed.) Neurological Rehabilitation. Mosby-Year Book, Inc., 1995.-979 p.
159. Wallace JD., Levy LL. Blood pressure after stroke. // JAMA,-1981, -V246, -p.2177-80.0