Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная реабилитация пациентов с сочетанной формой мезиальной окклюзии

На правах рукописи УДК 616314-08923-053 8/82

Чспик Екатерина Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ФОРМОЙ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

14.00 21 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ16962Э

Москва-2008

003169629

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-

Научные руководители:

Член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии,

Доктор медынских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольницкий

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Дробышев (ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет)

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Ивановна Арсепина (ФГУ « ЦНИИС Росздрава»)

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агенства России (ФГУ ИПК ФМБА России)

Защита состоится / - 0£ 2008 года Jj) часов на

заседании диссертационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу. 127006, Москва, Долгоруковская ул, д 4 Почтовый адрес 127473, Москва, Делегатская ул, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127206, Москва, ул Вучетича, д 10а

стоматологический университет Росздрава»

Автореферат разослан

.2008 год

Ученый секретарь диссертационного совета км н

М А Зоткина

Актуальность исследования

Морфомстрические особенности зубочслюстной системы, связанные с изменением сагиттальных размеров и положения челюстей, приводят к стойким функциональным нарушениям со стороны окклюзии, мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС

Одной из наиболее распространенных сагиттальных аномалий является мезиальная окклюзия Изучению состояния зубочелюстной системы при данной патологии посвящены работы различных авторов, в которых отражены морфо-функциональные особенности аномалии, а так же определены основные направления в выборе планирования и тактики лечения (ФЯ Хорошилкина 1972, 1982, 1999 гг, ХА Каламкаров 1973 - 1978, H Г Аболмасов 1970, 1980, 1981, 1982 гг, В M Безруков 1981, Л С Персии 1998, ЮА Гиоева 1991, 2004, A J Brodie, A Bjork 1955, G Muller 1963, R Frenkel 1964, Shr Schulze W Wiese 1965, Th Rakosi 1969, HE Bandy WS Hunter 1969, Myllarniemi S 1973, A Jacobson 1975, L Graber 1977,BisharaS E 1983, WR Proffit2000)

В зависимости от воздействия этиологических факторов, огмечаются различные признаки гнатической патологии при мезиалыюй окклюзии, формирующие особенный фенотип лица пациента, оказывающий влияние на эмоциональный статус и определяющий качество жизни, что является основной мотивацией к предстоящему лечению (НГ Аболмасов 1970, НА Рабухина 1973, Э И Жибицкая 1973, В M Безруков 1978, и др )

В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о проведении комбинированного лечения таких пациентов Гунько В И 1986-87 гг, Болонкин В П 1985, 1990, 2003iT, Арсенина О И 1997, 1998, 2000 гг, Овчинникова H В 200h , Дробышев, АЮ и соавт 2004г, Behrman SS 1972, Pepersack W J, Chausse J M 1978, Proffit W R 1991, Sung S S BaikHS 1998, Mobarak К A, Krogstad 0 , 2000, Maurer R, Schybent J 2004

Многочисленные работы посвящены возникновению рецидивов после проведенного комбинированного лечения, которые составляют от 10% до 50% случаев По мнению авторов, причиной их развития являются неполный анализ

имеющейся деформации лицевого черепа, плохая фиксация остеотомированных костных фрагментов, замедление их консолидации, нарушения контакта между зубами антагонистами в послеоперационном периоде, а так же изменение степени натяжения мягких тканей и особенностей адаптации мышц челюстно-лицевой области при перемещении челюстных костей (Безруков В М, Гунько В И , ЖибицкаяЭ И 1981-1983 гг)

В литературе достаточно сведений о проведении различных методов комбинированного лечения пациентов с данной патологией (операции на одной или на двух челюстях), однако обоснованность в выборе планирования и объема хирургического вмешательства с учетом морфометрических и функциональных особенностей данной аномалии в доступной литературе не встречалось

Таким образом, при многообразии подходов в проведении лечения пациентов с данным видом аномалии на различных этапах реабилитационного периода, вопрос о выборе объема ортогаатической хирургии, с учетом сагиттальных и вертикальных изменений гнатичсской патологии остается

открытым и необходимым для дальнейшего изучения, что и послужило

»

основанием для формирования цели и задач данного исследования Цель исследования

Совершенствование методов планирования комбинированного лечения в комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии

Задачи исследования

1 Изучить морфометрические особенности гнатической формы мезиальной окклюзии, с учетом формирования аномалии в сагиттальной и вертикальной плоскостях

2 Изучить функциональные особенности мышц челюстно-чицевой области методом электромиографии у пациентов с данной аномалией, в зависимости от степени выраженности деформации

3 Провести анализ адаптационно-компенсаторных (морфомегрических и нейро-мышечных) особенностей зубочелюстной системы после проведения комбинированного лечения пациентов в возрасте 18-25 лет с гнатической формой мезиальной окклюзии при различном подходе в его планировании (операции на одной и на двух челюстях)

4 Обосновать показания к проведению одночелюстных и двучелюстных операций у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, учитывая морфометрические изменения как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскостях, а так же принимая во внимание функциональную адаптацию зубочелюстной системы в послеоперационном периоде

Научная новизна исследования

1 Впервые выявлены степени выраженности деформации зубочелюстной системы в вертикальной плоскости в зависимости от значения угла <КСоМе у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии

2 Впервые проведено сравнение морфомегрических показателей анализа ТРГ (в зависимости от степени выраженности аномалии по вертикали) со значениями, полученными при ЭМГ- исследовании мышц челюстно-лицевой области у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии

3 Впервые определены особенности изменения морфометрических и функциональных параметров зубо-челюстной системы в резульгате перемещения челюстей в вертикальной плоскости при проведении одно- и двучелюстного оперативного вмешательства

4 Впервые определены показания к планированию объема оперативного вмешательства на основании сравнения результатов исследования функциональной адаптации мышц челюстно-лицевой области при проведении одночелюстных и двучелюстных операций у пациентов с различной степенью выраженности деформации

Практическая ценность работы

В ходе настоящего исследования морфометрически и функционально обосновано фомирование деформации лицевого отдела черепа при гнатической

б

форме мезиальной окклюзии и на основании этого выделены три степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости

Проведенное исследование позволяет прогнозировать адаптационные изменения на морфометрическом и функциональном уровне при различном подходе в планировании ортогнатической хирургии (на одной и двух челюстях) у пациентов с данным видом аномалии.

Для повышения качества комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, в настоящем исследовании определены и обоснованы оптимальные подходы в планировании ортогнатической хирургии

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

1 Степень выраженности деформации зубо-челюстной системы в вертикальной плоскости на морфометрическом уровне в зависимости от величины угла <КСоМе у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии

2 Зависимость функциональной адаптации мышц челюстно-лицевой области от перемещения челюстей не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскостях при проведении остеотомии на одной или двух челюстях

3 Планирование и выбор объема хирургического вмешательства, принимая во внимание особенности адаптации мышц челюстно-лицевой области с учетом выраженности аномалии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости

Внедренне результатов работы

Результаты исследования применяются в ортодонтической и хирургической практике при комплексной реабилитации пациентов, на этапе планирования и проведения комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии

Материалы диссертации используются в клинической практике Кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, и Кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ

Личный вклад автора

Автором проведено обследование и лечение 59 пациентов, планирование ортогнатической хирургии (с расчетом ТРГ, изготовление позиционеров в артикуляторе), участие в хирургических операциях у 32 пациентов, а так же электромиографическое исследование у 59-ти пациентов Апробация работы Материалы диссертации доложены на

- X съезде ортодонтов России, Москва, 2006;

- XI съезде ортодонтов России, Москва, 2007,

Международной научно-практическая конференции челюстно-лицевых хирургов, Воронеж, 2007,

- Международной конференции челюстно-лицевых хирургов С -Петербург, 2006, -Международной конференции челюстно-лицевых хирургов С -Петербург,2007.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Текст диссертации изложен на 196 страницах, иллюстрирован 41 рисунком, содержит 22 таблицы Указатель литературы включает 187 источников, из них 99 источника иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе использовались клинические и архивные материалы Кафедры ортодонтии н детского протезирования МГМСУ, зав. каф. член-корр. РАМН,

проф. JI.C. Персии; Кафедры детской хирургической стоматологии и челгостно-лицевой хирургии МГМСУ, зав. каф. проф. О.З. Тополышцкий

полученные в течение 5-ти лет (с 2003 - 2008г г )

В ходе настоящего исследования проведено обследование 79 пациентов в возрасте 18-25 лет, с гнатической формой мезиальной окклюзии до и после комбинированного лечения, из них (20 пациентов ретроспективного анализа архивного материала, 59 - находилось на лечении)

У 79-ти пациентов по морфометрическим данным отмечалась симметричная нижняя макрогнатия в пределах 6-12 мм, отношение МТ1\МТ2 = 1,4 (пропорциональное увеличение размера тела и ветви пизкней челюсти).

Из них, у 16 пациентов определялась верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия, у 43-х пациентов и 20-ти пациентов ретроспективного анализа -нормальный сагиттальный размер верхней челюсти и нижняя макрогнатия.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме Аномалию окклюзии оценивали по классификации кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Персии Л С. 1989)

Дополнительные методы обследования ТРГ исследование выполняли по общепринятой методике на аппарате "Prosean" фирмы "Р1апшеса"(Финляндия) на Кафедре лучевой диагностики МГМСУ, Зав кафедрой, член -корр РАМН проф Васильев А Ю.

При анализе ТРГ головы в боковой проекции использовали методику расчетов, разработанную на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Рис.1):

I I

Рис.1. Методы ТРГ анализа: а - Schwarz, Jarabak, McNamara, Steiner; б-определение вертикальных мягкотканных параметров; в - анализ вертикальных параметров лицевого скелета; г- положение подбородочного отдела в сагиттальной плоскости относительно О - меридиана (по Reyneke J. Р.);

4

I д - определение значения угла лицевого контура, образованного между j плоскостью, проведенной через кожные точки gl - sn\ sn - pg.

(по Reyneke J. Р.).

I [

Всем пациентам, находившимся на клиническом лечении проведено комбинированное лечение (ортодонтическое и хирургическое) 27-ти пациентам - проведено оперативное вмешательство на нижней челюсти, 32-м - на 2-х челюстях ( 15 чел. имели верхнюю нормогнатию, 16 - с верхней микрогнатией) Электромиографическое исследование после комбинированого лечения проводилось через 3 мес., 6 мес., 12 мес., 1.5 года, 2 года При электромиографическом исследовании определяли биоэлектричекскую активность височных, жевательных, надподъязычных мышц на компьютерном электромиографе « Мувй-о» фирмы «Меделек» (Англия)

Всего проведено 295 ЭМГ исследований

Методы ортогнатической хирургии.

Планирование операции проводили с помощью артикулятора «гнатомат»

фирмы IVOCLAR

Оперативное вмешательство остеотомия верхней челюсти - по Le Fori, нижней челюсти - внутриротовой способ двусторонней плоскостной межкортикальной остеотомии В процессе исследования:

1. Изучено 158 ТРГ головы в боковой проекции полученных у пациентов до после проведенного исследования;

2. Изготовлено 354 моделей зубных рядов;

3. Изготовлен 91 позиционер;

4. Проведено 295 ЭМГ исследований.

Результаты исследования

По степени выраженности аномалии как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскости в зависимости от значения угла <NGoMe, а так же сагиттального размера верхней челюсти, пациенты условно были распределены на 3 основные группы (Табл 1)

ТабпицаКа 1

Распределение пациентов по стеиеии выраженности аномалии в вертикальной и сагиттальной плоскостях.

Группы пациентов

Параметры зубо-чел системы

I

<КСоМе в пределах от 70-79'

II

<1ЧС.оМе в пределах от 80-89'

III

сЛ'СоМе в пределах 90° и выше

Верхняя нормогнатия

Сагиттальное смещение в боковых отделах зубного ряда

В пределах 5- 8 мм

В пределах 8 мм и более

В пределах 8 мм и более

Сагиттальная

щель во фронтальной группе зубов

Прямая окклюзия, Обратная резцовая окклюзия

Обратная сагиттальная щель от 3 до 5 мм

Обратная сагиттальная щель от 3 до 5 мм

Вертикальная щель фронтальной группы зубов

В пределах 2 мм

В пределах 3-4 мм и более

Сагиттальные нарушения соотношения челюстных костей в результате нижнем макрогнатни

В пределах 6-8 мм

до 12 мм (за счет подбородочного отдета)

В пределах 6-8 мм

до 12 мм (за счет подбородочного отдела)

В пределах 6-8 мм

до 12 мм (за счет подбородочного отдела)

<ШЬ

64"±0,45

68'±0,36

69"± 0,25

<1\МЬ

8'±0,35

87'±0,44

87*± 0,40

Верхняя микро! ндтип в пределах 3-4 мм

Сагиттальное смещение в боковых отделах зубного ряда

В пределах 5-8 мм

В пределах 8 мм -12 мм

В пределах 8 мм - 12мм

Сагиттальная

щель во фронтальной группе зубов

более 5 мм

более 5мм

более 5мм

Вер|икальная щель фронтальной группы зубов

3-5 мм и

3-5 мм и выше

Сагиттальное нарушение соотношения челюстных костей в результате верхней микрогиатии и нижней макрогнатии 9мм и более от 12 мм (за счет подбородочного отдела) 9мм и более от 12 мм (за счет подбородочного отдета) 9мм и более от 12 мм ( за счет подбородочного отдела)

<гаь 67*±0,56 62'±0,31 60'±0,45

<1\МЬ 88'±0,62 83'±0,46 83'±0,32

В зависимости от значения угла < N(301X16 и проведения комбинированного лечения на одной или двух челюстях пациенты условно распределены на 3 основные группы, что представленно в (Табл № 2).

Таблица №2

Распределение пациентов по объему оперативного вмешательства (операция на одной и двух челюстях).

Группы I II III

Опера- \ <ШоМе <КвоМе

ции на 70-79° 80-89° 90° и выше

челюстях

Всего: 20 22 17

М 5 2 1

на Ж 12 5 2

пижней Всего: 17 7 3

М - 3 -

на двух Ж 3 12 14

Всего: 3 15 14

Морфо-функциональные особенности гнатической формы мезиалыюй

окклюзии.

Установлено, что при увеличении угла <ЫСоМе отмечается уменьшение значения следующих параметров-. <8ЫА, <SNB, <АКВ, <8№о§ , что представлено (Рис. 2.).

III группа

II группа

I группа

2,00 1 2,00 22,00 32,00 42,00 52,00 62,00 72,00 82,00 92,00

В <SNB rn <SNA □ <SNPog □ <ANB Я

Рис.2 Изменения средних значений угловых морфометрических параметров, характеризующих сагиттальное положение челюстей в зависимости от степени выраженности аномалии но вертикали (<NGoMe).

При формировании аномалии в вертикальной плоскости отмечены

изменения в инклинации челюстей относительно плоскости Рп (по Schwarz)

(Рис.3.)

I II III

Рп/НР ■ Рп/Ра! Рп/0сс1- Рп/МР

Рис.3 Средние значения инклинации челюстей и окклюзиоиной плоскости у пациентов

трех групп.

На основании электромиографического исследования мышц челюстно-лицевой области в 3-х ранее представленных группах пациентов средние |

показатели: амплитуды электромиограммы (АмкВ) ЭМГ, длительность | биоэлектрической активности (Та(с)), длительность биоэлектрического покоя (Тп(с)), среднее значение биопотенциалов (БП) височных, жевательных, надподъязычных мышц. (Рис.4).

I группа II группа III группа

Р Височные ИЖевательные *Надподъязычные

Рис.4. Изменение амплитуды (в % ) ЭМГ исследования височных, жевательных, надподъязычных мышц, в зависимости от увеличения значения угла ^СоМе .

Результаты исследования координационного взаимодействия мышц синергистов и антагонистов в 3-х группах пациентов представлены в (Табл 4) Определено снижение среднего значения коэффициента координации за жевательное движение и коэффициента за жевательный период у пациентов всех групп в зависимости от степени выраженности аномалии зубо-челюстной системы в вертикальной плоскости, и увеличения среднего значения продолжительности жевательного периода

Таблица № 4

Среднее значение параметров, характеризующих координационную деятельность мышц синергистов и антагонистов, относительно нормативных показателей у пациентов в возрасте 18-25 лет с гнатической формой мезиалыюй окклюзии.

Группы I II III

Коэффициент координации за жевательное движение 118-218% ± 2,34 (р<0,01) 90-100% ±4,32 (р<0,01) 78-83% ±2,15 (р < 0,01)

Продолжительность жевательного периода 100% ±3,56 (р < 0,01) 110-125% ±2,67 (р<0,01) 130%-140%±2,16 (р <0,01)

Коэффициент координации за жевательный период 120-139% ±4,32 (р < 0,01) 100-110% ±1,24 (р <0,01) 78-91% ±3,32 (р<0,01)

Функциональные особенности мышц челюстно-лицевой области у пациентов 3-х групп связаны с их сократительной способностью, которая проявляется в изменениях амплитудного показателя, длительности биоэлектрической активности, длительности биоэлектрического покоя Исходя из проведенных исследований, чем больше преобладает вертикальный компонент над

горизонтальным в изученных морфометричееких параметрах ТРГ анализа, тем наиболее существенна разница в соотношении биопотенциалов (БП) мышц челюстно-лицевой области С увеличением значения вертикального компонента в морфометричееких параметрах ТРГ, долевое соотношение биопотенциалов (БП) височных \ жевательны\\ надподъязычных мышц составляет в: 1-ой группе -1,2 :1,0: 2,5; во П-ой группе - 2,4 :1,0 : 5,0; в Ш-ей-3,15 :1,0 : 5,8.

Вертикальные изменения на морфометрическом уровне при формировании гнатической патологии мезиальной окклюзии, оказывают непосредственное влияние на степень выраженности деформации зубо-челюстной системы В связи с этим, возникают изменения в соотношении биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов В результате, в процессе своего формирования, данный вид патологии приобретает СОЧЕТАННЫЙ ХАРАКТЕР

Морфометрически выделены три степени выраженности аномалии мезиальной окклюзии в вертикальной плоскости 1-ой степени <1ЧСоМе -70-79°; <Рп\ОссЬ -78°; \¥И8-числа --11,14°; П-ой степени <^оМе - 79-80°; <Рп\ОссЬ -71°; ХУйв-числа --12,86°; Ш-ей степени <^оМе- 90°; <Рп\ОссЬ -66°; \Ук$-числа --17,33°;

По окончании комбинированного лечения (ортодонгичсского и хирургического), удается восстановить функцию зубо-челюстной системы на окклюзионном уровне, так как после проведения лечения достигаются фиссурно-бугорковые контакты, однако проблема адаптации мышц челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде оставалась мало изученной

Особенности морфо-функциональной адаптации зубо-челюстной системы в результате проведения оперативного вмешательства методом двусторонней плоскостной межкортикалыюй остеотомии нижней челюсти в процессе комбинированного лечения гнатической формы мезиальной окклюзии. При проведении одночелюстных операций, в процессе перемещения нижней челюсти дистально на 6-7 мм и более, у пациентов при 11-ой и 111-

ей степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости, параметры на ТРГ, характеризующие ротацию нижней челюсти, общую задтого среднюю и нижнюю высоты лицевого отдела черепа увеличиваются, у пациентов с Ш-ей степенью - уменьшается значение угла <NGoAr на 25%,

Происходят изменения сагиттальных параметров ТРГ у пациентов при всех степенях выраженности аномалии по вертикали

При 1-ой степени выраженности аномалии, на ТРГ происходит взаимоизменение вертикальных мяпсотканых параметров высоты верхней и нижней губы У пациентов П-ой и 1П-ей степени выраженности аномалии увеличивается значение вертикального параметра, характеризующего длину нижней губы

В результате исследования динамического изменения функции мышц челюстно-лицевой области в послеоперационный период установлено, что спустя 3 месяца после операции, в 1-ой группе обследуемых, отмечается снижение значения биопотенциалов (БП) всех исследуемых мышц Уменьшение БП надподъязычных мышц происходит из-за снижения амплитуды ЭМГ, увеличения периода активности Та(с), однако период покоя Тп (с) остается неизменным К 6-ти месяцам после операции - значение БП височных и жевательных мышц увеличивается за счет изменения амплитуды, и жевательных мышц - за счет увеличения периода активности (Та(с)) БП надподъязычных мышц уменьшаются из-за амплитуды ЭМГ и периода активности В последующие периоды до 1 года - значение БП височных мышц увеличивается в 3 раза, БП жевательных мышц - в 2 раза

При исследовании соотношения биоэлектрической активности височных \ жевательных \ надподъязычных мышц у пациентов II группы до операции определяется как 2,4 :1,0 : 5, через год после лечения составило 2,8 :1,0 : 6,1. Такие изменения происходят за счет снижения значения амплитуды и увеличения значения периода биоэлектрического покоя жевательных мышц В Ш-ей группе до проводимого лечения обследуемых биопотенциалы мышц, соотносятся как 3,1 : 1,0 : 5,8. Через год после проведения лечения

соотношение таково 9,1 : 1,0 : 6,0. Так же снижается среднее значение коэффициента координации за жевательное движение и коэффициента координации за жевательный период у пациентов всех групп и увеличивается среднее значение продолжительности жевательного периода

Проведено комбинированное лечение 32 пациентов с гиатической формой мезиальной окклюзии, на двух челюстях.

Независимо от сагиттального размера верхней челюсти, у обследованных пациентов отмечалось верхняя прогнатия и ретроинклинация верхней челюсти, а так же нижняя макрогнатия и прогнатия (и прогения) с ротацией по часовой стрелке тела нижней челюсти в пределах 10-18° (<NGoMe 80-88°) Сагиттальное несоответствие по взаимоположению апикальных базисов составляло (<ANB) от 4- до 10° У 2-х пациентов определялось ретрогнатическос положение верхней и нижней челюстей, в 5-ти случаях наблюдалось прогнатическое положите верхней и нижней челюстей относительно плоскости переднего основания черепа

В процессе планирования на ТРГ, при перемещении нижней челюсти дистально от 5-7мм , <SNB уменьшается в пределах 6-11% , при этом, в результате мезиалыюго перемещения верхней челюсти от 7-8 мм, <SNA увеличивается от 4 до 8% При перемещении верхней челюсти вверх от 3-5 мм ( уменьшения значения <NL\NSL на 30-40%), происходит уменьшение <ML\NSL от 10 до 16%, и угла < NGoMe 6% (что составляет 5°) при этом <NGoAr остается неизменным или уменьшается в пределах (2-3% ± 0,02 (р < 0,001))

Если перемещение верхней челюсти планируется только вверх, при этом положение нижней челюсти изменяется так же как изложено выше, то угол <NGoAr уменьшается - до 10%, а <ML\NSL - от 1 до 2% , и происходит незначительная ротация против часовой стрелки нижней челюсти угол <NGoMe - уменьшается на 3%

Установлено, что через три месяца после операции увеличиваются биопотенциалы височных мышц в два раза относительно исходного уровня (за

счет увеличения в 2 раза амплитуды ЭМГ), в этот же период отмечается снижение биопотенциалов (БП) жевательных и надподъязычных мышц на 44% и 49% соответственно, за счет снижения амплитуды ЭМГ на 20% и увеличения периода биоэлектрического покоя на 70% Через шесть месяцев после операции в 1,5 раза увеличиваются биопотенциалы височных мышц (БП) и на 75% жевательных мышц из-за увеличения амплитуды миограммы на 114 % - височных и 76 % - жевательных мышц соответственно Через год после операции увеличиваются биопотенциалы височных мышц в 2 раза и в 6 раз жевательных мышц При этом среднее значение коэффициента координации за жевательное движение и коэффициента координации за жевательный период, а так же продолжительность жевательного периода составляют в среднем 100% -120% относительно нормативных показателей

Через год после лечения отмечается сбалансированное соотношение биопотенциалов жевательных и височных мышц, а так же снижение значения биопотенциалов надподъязычных мышц 1,0 :1,0 : 4,5, к двум годам : 1,0 :1,0 : 3,5.

Такие изменения функционального состояния мышц челюстно-лицевой области являются оптимальными в адаптации зубо-челюстной системы после проведения комплексной реабилитации пациентов с данным видом патологии, что является одним из факторов стабильности по окончании лечения.

ВЫВОДЫ

1 При гнатической форме мезиальной окклюзии, деформация костей лицевого скелета происходит не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскостях, что определяет сочетанный характер патологии

В зависимости от значения угла <ЫСоМе выделены три степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости, сопровождающиеся

увеличением значения угла <NGoMe, ретроинклинацией окклюзионной плоскости, и увеличением значения Wits - числа

I-я степень <NGoMe(70-79°) <Pn/OccL-78" Wits-11,14

II-я степень <NGoMe(80-89°) <Pn/0ccL-71° Wits-12,86

Ш-ястепень <NGoMe(90°иболее) <Pn/0ccI^66° Wits-17,33

2 С увеличением значения вертикального компонента на ТРГ, при формировании челюстной патологии, превалирует функция височных и надподъязычных мышц над жевательными, что свидетельствует изменениями соотношений биопотенциалов (БП) мышц синергистов и антагонистов При 1-ой степени выраженности аномалии соотношение (БП) височных \ жевательных \ надподъязычных мышц определяется как 1,2 :1,0 : 2,5, при II - ой степени - 2,4 : 1,0 : 5,0, при III - ей степени - 3,15 :1,0 : 5,8.

3 В результате проведения одночелюстных операций, дистальное смещение нижней челюсти на 7мм и более, при П-ой и Ш-ей степени выраженности аномалии, сопровождается ротацией ее тела по часовой стрелке о чем свидетельствуют изменения показателей ТРГ анализа увеличение значения угла <NGoMe (II-ой степени - на 6,57%, Ш-ей - на 11%), и увеличением задней морфологической высоты (S-Go) (при II-ой степени на 2,5%, и Ш-ей - на 4,9%) У пациентов с Ш-ей степенью выраженности аномалии (значение <NGoAr уменьшается на 25%), что свидетельствует об изменении положения ветвей нижней челюсти Однако, у пациентов с 1-ой степенью выраженности аномалии выше перечисленные изменения на телерентгенограммах не определяются

Соотношение биопотенциалов БП височных / жевательных / надподъязычных мышц спустя год после операции с 1-ой степенью выраженности аномалии остается неизменным (1,2:1,0:2,5.); при II-ой и Ш-ей степени соответственно (2,8:1,0:6,1), (9,1:1,0:6,0).

4 При планировании двучелюстных операций, у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной нижней макрогнатией, независимо от размера и положения верхней челюсти, в результате смещения верхней челюсти не только в сагиттальном, но и в вертикальном направлениях,

определяются наиболее сбалансированные изменения морфометрических параметров зубо-челюстной системы, характеризующие незначительные изменения в положении ветвей нижней челюсти (<NGoAr уменьшается на 23%) при максимальной ротации тела нижней челюсти против часовой стрелки (<NGoMe уменьшается на 6%), с нормализацией пропорциональных линейных и угловых соотношений как в костных, так и в мягкотканных структурах

5 После проведения двучелюстных операции в результате перемещения челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях на ТРГ определяется

- уменьшение значений общей задней морфологической высоты (S-Go в пределах от 1,5% до 4%), передней высоты лицевого отдела черепа (N-Me в пределах от 1,5 до 4%), средней и нижней высот лицевого отдела черепа (N-Sna и Sna-Me в пределах от 3-х до 5%) Их пропорциональное соотношение сохраняет нормативные показатели (S-Go\N-Me, N-Sna\Sna-Me, Ar-Go\Sna-Me),

- инклинация окклюзионной плоскости <Pn/OccL находится в пределах среднестатистической нормы и составляет около 75°±1,32 (р<0,05),

- угол лицевого контура по Reyneke J Р, составляет 11,00°±0,32 (р<0,01), что говорит о достижении эстетического баланса в соотношении мягких тканей лица

6 В результате проведения двучелюстных операций, соотношение биопотенциалов БП височных \ жевательных \ надподъязычных мышц через год составляет 1,0:1,0:4,2, через 2 года : 1,0 : 1,0 : 3,7, атак же нормализуется среднее значение коэффициента координации за жевательное движение и коэффициента координации за жевательный период, а так же продолжительность жевательного периода, что является наиболее оптимальным в адаптации мышц челюстно-лицевой области после проведенного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии в возрасте 18-25 лет необходим комплексный подход с участием специалистов различного профиля При постановке диагноза, необходимо провести оценку имеющейся деформации лицевого скелета, используя

клинические и дополнительные методы исследования При этом необходимо учитывать степень выраженности аномалии челюстно-лицевой области - на окклюзионном, морфометрическом и нейро-мышечном уровне,

2. При планировании лечения объем ортодонтического и хирургического лечения напрямую зависит от морфо-функциональных особенностей патологии

- у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной нормальным размером и положением верхней челюсти и нижней макрогнатией, при которой мезиальная ступень в области моляров и клыков не более 5-8мм, сагиттальная щель во фронтальном отделе зубных рядов не более 3-х мм, сагиттальном несоответствии размеров челюстей 6-8 мм, и 1-ой степенью выраженности аномалии в вертикальной плоскости хирургическое вмешательство необходимо планировать только на нижней челюсти с дистальным ее перемещением не более 7 мм. При сагиттальном несоответствии размеров челюстей 9мм и более, операция на нижней челюсти должна сочетаться с гениопластикой,

- при нормальном сагиттальном размере верхней челюсти и нижней макрогнатии, наличием мезиальной ступени в области моляров и клыков более 8 мм, сагиттальной щели от 3-х до 5-ти мм, вертикальной щели от 2-х до 4-х мм и более, сагиттальном несоответствии размеров челюстей 6-8 мм При П-ой и Шей степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости, хирургическое вмешательство проводить на двух челюстях с перемещением верхней челюсти мезиально и вверх о г 3-х до 5-ти мм, и дисталыюе смещение нижней челюсти до 7 мм с ротацией против часовой стрелки

При сагиттальном несоответствии размеров челюстей 9мм и более, в комплекс хирургического вмешательства необходимо включить гениопластику,

- у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной верхней микрогнатией (уменьшение сагиттального размера верхней челюсти от 3-х - 4-х мм), нижней макрогнатией (увеличением сагиттального размера нижней челюсти от 6- до 12 мм и более), мезиальной ступени в области моляров и клыков от 6 до 12мм, сагиттальной щели во фронтальном отделе более 5мм,

вертикальной щели от 3-5 мм и выше, сагиттальном несоответствии размеров челюстей от 9мм и более, а так же при всех степенях выраженности аномалии в вертикальной плоскости, необходимо планировать двучелюстнуто

ортогнатическую хирургию, с проведением гениопластики При этом необходимо перемещение верхней челюсти в мезиальном направлении до 7-8 мм в вертикальном до 5мм, дистальное смещение нижней челюсти должно быть не более 7 мм, с ее ротацией против часовой стрелки

- Коррекция окклюзионной плоскости в саггитальном направлении в результате ортодонтического лечения, проводится с учетом сагиттального смещения верхней и нижней челюстей При стандартном использовании техники SWA изменения в инклинации резцов верхней и нижней челюсти возможны до 3°-х градусов, с увеличением сагиттальной щели на 2мм При этом необходимо учитывать, что минимально допустимое значение инклинации резцов верхнего if нижнего зубных рядов <1\NL 63° и <1\ML 85°

3 На П-ом этапе комплексной реабилитации пациентов с гнатичсской формой метальной окклюзии: необходимо фиксировать брекет-систему в полном объеме, коррекция окклюзии проводится стандартной методикой техники SWA в трех плоскостных направлениях В процессе лечения необходимо изготовление контрольных моделей верхнего и нижнего зубных рядов, а так же при необходимости проводить избирательное пришлифовывание зубов, для детальной коррекции их положения На заключительном этапе предоперационной ортодонтической подготовки необходимо провести стабилизацию и консолидацию зубных рядов с использованием жестких граненых стальных дуг, блоковых лигатур на верхний и нижний зубные ряды

- При поступлении в хирургический стационар для пациента необходимо иметь рабочие модели верхнего и нижнего зубных рядов, рентгенологические снимки (ОПТГ, ТРГ в прямой и боковой проекции), изготовленные позиционеры для перемещения челюстей во время операции 4 По завершении хирургического этапа, ортодонтическое лечение проводится от 6-ти месяцев до года после операции, с последующим ретенционным периодом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Чепик Е А, Тодольницкий О 3, Тугарин В.А Морфо-функциональиые особенности зубочелюстной системы у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии // Сб тр 2 Всесоюзной научно-практичпеской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» - М, 2005 - С 228-229

2 Чепик Е А, Тугарин В А Морфологические изменения вертикальных размеров лицевого отдела черепа у пациентов с аномалией положения фронтальной группы зубов после ортодонтического лечения // Сб научно-практ Материалов «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию» Поев 25-летию кафедры ортодонтии стом Фак РМАПО - М , 2005 С 270-271

3 Чепик Е А, Кузнецов Д А, Тугарин В А Результат применения межчелюстных эластичных тяг 3-его класса при лечении пациентов с мезиальной окклюзией // Сб науч -практ Материалов «Достижение ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию» Поев 25-летию кафедры ортодонтии стом Фак РМАПО - М , 2005 С 284-285

4 Чепик Е А, Топольницкий О 3, Тугарин В А Персии Л С Морфо-метрические и функциональные особенности челюстно-лицевой области у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии в возрасте 18-25 лет Москва Ж «Сгоматолог» 2007 С. 21-25

5. Чепик Е.А., Топольницкий ОЗ., Тугарин В.А., Персии JI.C. Диагностический этап комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии с учетом морфо-метрпческих и функциональных особенностей дапиой патологии. II Москва Ж. Ортодонтии №3 - 2007. С.10-15.

6. Чепик Е.А., Топольницкий ОЗ., Тугарин В.А., Персии J1.C. Комплексная реабилитация пациентов с мезиальной окклюзией в возрасте 18-25 лет Л Москва Ж. Ортодонтии - №3 2007. С.25-32.

\\

Подписано в печать 12 05 2008 г Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист1,5 Тираж 130 экз Заказ № 63 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул Покровка, д 12, стр 1 Тел (495)506-82-22 www allapnnt.iu

Актуальность исследования.3

Цель исследования:.5

Задачи исследования.5

Научная новизна.6

Практическая ценность работы.7

Основные положения диссертации , выносимые на защиту.7

Внедрение результатов работы.8

Личный вклад автора.8

Апробация работы.8

Публикации.9

Объем и структура диссертации.9.

выводы

1. При гнатической форме мезиальной окклюзии, морфометрические особенности лицевого отдела черепа формируются не только в результате сагиттальной дисгнатии, но из-за положения челюстей по вертикали, сопровождающийся феноменом увеличения антеинклинации окклюзионной плоскости, что и определяет сочетанный характер патологии.

2. Формирование аномалии в вертикальной плоскости не зависит от сагиттальных размеров челюстей, однако по морфометричеческим показателям сагиттальная и вертикальная дисгнатия имеют компенсацию на денто-альвеолярном уровне с изменением инклинации фронтальной группы зубов верхнего и нижнего зубных рядов.

3. Выделены три степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости сопровождающиеся увеличением значения угла <NGoMe, антеинклина-цией окклюзионной плоскости, и увеличением значения Wits — числа.

1-я степень : <NGoMe (70-79°) <Pn/OccL - 78° Wits-11,14 И-я степень: <NGoMe (80-89°) <Pn/OccL- 71° Wits-12,86 III-я степень: <NGoMe (90° и более) <Pn/OccL-66° Wits-17,33

4. У пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, с увеличением значения вертикального компонента, изменяется соотношение биопотенциалов (БП) мышц челюстно-лицевой области. При 1-ой степени деформации в результате морфометрического исследования, долевое соотношение (БП) височных \ жевательных \ надподъязычных мышц определяется как 1,2 : 1,0 :

168

2,5; при II — ой степени, соотношение биопотенциалов исследуемых мышц -2,4 : 1,0 : 5,0; при III - ей степени выраженности аномалии долевое соотношение биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области отмечается как 3,15 : 1,0 : 5,8.

5. При проведении одночелюстных операций в процессе комбинированного лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, остеотомия нижней челюсти с ее дистальным перемещением на 7-8 мм и более, в зависимости от степени выраженности аномалии по вертикали, компенсируется изменениями в морфометрических показателях костных и мягкоткан-ных параметрах: у пациентов при П-ой и Ш-ей степени выраженности аномалии, дистальное смещение нижней челюсти сопровождается задней ротацией ее тела о чем свидетельствует увеличение значения угла <ЫОоМе (при И-ой степени - на 6,57% ±1,23 (р>0,001), с Ш-ей степенью - на 11% ±2,05 (р>0,1)), так же в этих группах отмечается увеличение значения общей задней морфологической высоты (Б-во) на 2,5%±0,01 (р<0,01) со И-ой, и 4,9%±0,03 (р<0,01) Ш-ей степенью выраженности аномалии. 6. Чем больше ротация тела нижней челюсти по часовой стрелке до лечения, тем наиболее вероятно смещение ее ветвей при проведении операции на нижней челюсти, что отмечается у пациентов с Ш-ей степенью выраженности аномалии (значение <ИОоАг уменьшается в среднем на 25% ±1,23 (р>0,001)), при этом, у этих пациентов компенсаторные изменения в положении мягких тканей происходят за счет увеличения параметра, характеризующего длину нижней губы БЪ-те на 5,6% ±0,41 (р<0,01). У пациентов с 1-ой степенью выраженности аномалии отмечаются значительные изменения только мягкотканных морфометрических параметров, характеризующих длину верхней и нижней губ: вп^ увеличивается на 14,3%±0,3(р<0,01) и значение э^ше уменьшено на 14,3%±0,12 (р<0,001).

7. У пациентов, прошедших комбинированное лечение данной патологии в результате проведения операции на нижней челюсти, отмечается особенная нейро-мышечная адаптация челюстно-лицевой области: долевое соотношение биопотенциалов БП височных / жевательных / надподъязычных мышц до операции; и спустя год после нее, у пациентов с 1-ой степенью выраженности аномалии остается неизменным и определяется как 1,2 : 1,0 : 2,5;; у пациентов со П-ой степенью выраженности "аномалии: до операции - как 2,4 :1,0 : 5,0, к 3-м месяцем после операции - 2,7 : 1,0 : 5,4; в; год после лечения составило 2,8 : 1,0 : 6,1. Такие изменения в соотношении БП произошли за счет снижения значения амплитудного показателя ЭМГ исследования и увеличения значения периода биоэлектрического покоя жевательных мышц. У пациентов с Ш-ей степенью.выраженности аномалии, соотношениеЛБП височных / жевательных / надподъязычных мышц до проводимого лечения, определалось как 3,1 : 1,0 : 5,8 и через год после операции соотношение таково: 9,1 : 1,0 : 6,0. Такие изменения в соотношении БП мышц формируется из-за увеличения значения А(мкВ) ЭМГ височных мышц, и падения значения А(мкВ) ЭМГ жевательных мышц.

8. В процессе реабилитации пациентов > с данным видом аномалии, в результате планирования и проведения комбинированного лечения с применением; операций на двух челюстях, отмечаются морфометрические особенности, зависящие от направления и степени перемещения верхней челюсти: как в сагиттальном, так и в вертикальном направлении: ,

- при планировании перемещения верхней челюсти только в вертикальном направлении вверх от 3-х до 5-ти мм ( < ЫЕ/Н8Ь-увеличивается до 30-40%); и-дистальном смещении нижней челюсти на 7мм (< SNB уменьшается от 611%), с передней ротацией ее до 5°, происходит уменьшение значения следующих параметров <NGoAr до 10% , <ML/NSL от 1 до 2%, <NGoMe около

- при планировании смещения верхней челюсти ( не зависимо от сагиттального размера, и положения) не только в вертикальном направлении на; 3-5 мм, но и в мезиальном направлениях от 5до 8 мм ( <SNA увеличивается на 4-8%), при том же дистальном смещении нижней челюсти, значение <NGoAr остается неизменным или уменьшается на 2-3%, так же уменынется значения углов <МЬ/КБЬ в пределах от 10-16% , <КОоМе на 6%, т.о. отмечается возможным увеличить переднюю ротацию тела нижней челюсти, с незначительным воздействием на положение ветвей;

9. В результате проведения, двучелюстных операций выявляется:

- уменьшение значений общей задней морфологической высоты (8-во в пределах от 1,5% до 4%) ; передней высоты лицевого отдела черепа (Ы-Ме в пределах от 1,5 до 4%); средней и нижней высот лицевого отдела черепа Бпа и Бпа-Ме в пределах от 3-х до 5%). Их пропорциональное соотношение сохраняет нормативные показатели, (8-Оо\1Ч-Ме; 1Ч-8па\8па-Ме; Аг-Оо\8па-Ме);

- инклинация окклюзионной плоскости <Рп/ОссЬ находится в пределах среднестатистической нормы и составляет около 75°±1,32 (р<0,05);

- отмечены, изменения в вертикальных параметрах мягкотканного профиля лица: изменение вертикального линейного размера* верхней губы (бпне связано с перемещением верхней челюсти по сагиттали, и у всех паци ентов этот параметр увеличился в среднем на»23%±1,25 (р<0,01), так же определяется уменьшение параметра ф-те) в среднем на< 6%±1,32 (р<0,001); при таких изменениях нормализуется их пропорциональное соотношение. (бп-б!/ Б1;-те 1:2). При вертикальном смещении верхней челюсти в ходе операции происходит уменьшение параметра ^-бп) до 6%-ти процентов и увели- чение-параметра (8п-те)до-4%-х, за счет смещения-мягких тканей-по верти- - -кали. Пропорциональное соотношение ^-бп /бп-те) отмечается до операции как 1 : 0,8 , и после нее 1:1;

10. У пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, угол лицевого контура по Леуп. в среднем составил 7°± 1,34 (р<0,05), при проведении ор-тогнатической-хирургии-на двух челюстях приобрел нормативные показатели и составил 11 °±0,32 (р<0,05), что говорит о достижении эстетического баланса в соотношении мягких тканей лица;

11. В результате проведения двучелюстных операций в комплексной реабилитации пациентов с данным видом аномалии, отмечаются сбалансированные изменения в соотношении биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов, свидетельствующие о превалировании массетериального типа жевания, что является наиболее оптимальным в нейро-мышечной адаптации после проведенного лечения: соотношение биопотенциалов БП височных \ жевательных \ надподъязычных мышц до операции в зависимости от степени выраженности аномалии в сагиттальной и вертикальной плоскостях в среднем определялось как 3,0 : 1,0 : 6,0, через год после операции биопотенциалы височных и жевательных мышц приобретают одинаковые значения, а биопотенциал надподъязычных мышц имеет тенденцию к снижению (соотношение биопотенциалов мышц : 1,0 : 1,0 : 4,2 через год; через 2 года : 1,0 :1,0 :3,7).

12. Соотношение биопотенциалов исследуемых мышц в результате комбинированного лечения данной аномалии, при проведении двучелюстных операций, формируются за счет сбалансированных изменений амплитуды ЭМГ и периода биоэлектрической активности Т(с) височных и жевательных мышц, а так же уменьшения значения амплитудного показателя и увеличения периода биоэлектрического покоя надподъязычных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии в возрасте 18-25 лет необходим комплексный подход с участием специалистов различного профиля, совместная деятельность которых должна прослеживаться на всех ее этапах.

2. На 1-ом этапе реабилитации пациентов с данным видом аномалии:

2.1. В. диагностическом периоде, необходимо провести оценку имеющейся деформации лицевого скелета, используя клинические и дополнительные методы исследования^Степень выраженности аномалии челюстно-лицевой области при данной патологии имеет особенности сагиттального^ и вертикального смещения:

- на окклюзионном уровне ( мезиальная ступень в области моляров и клыков около 7-8 мм и более, прямая окклюзия/или сагиттальная щель от 3-х и более мм, вертикальная щель от 2-х и более мм во «фронтальном отделе зубных рядов);

- на морфометрическом уровне (сагиттальная дисгнатия, обусловленная размерами челюстей и их положением в сагиттальной плоскости, инклинация окклюзионной плоскости, зависящей от степени выраженности ротации по часовой стрелке тела нижней челюсти, а так же денто-альвеолярного характера, с изменением инклинации фронтальной группы зубов).

- на нейро-мышечном уровне (изменения соотношения биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов, зависящей от степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости).

2. 2. При планировании лечения определяется объем ортогнатической хирургии и ортодонтического лечения, который напрямую зависит от морфо-функциональных особенностей патологии: - у пациентов 18-25 лет с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной нормальным размером верхней челюсти и нижней макрогнатией, мезиальной ступенью в области моляров и клыков не более 5-8мм, сагиттальной- щели во фронтальном отделе зубных рядов не более 3-х мм, сагиттальной дисгнатии, зависящей от размера нижней челюсти на 6-8 мм, и 1-ой степенью-выраженности аномалии ■ в вертикальной плоскости ( <NGoMe 70-79°, <Pn/Occl 78°, Wits-число - 11,14) возможно планировать хирургическое вмешательство только на нижней челюсти с дистальным ее перемещением не более 5 мм: При сагиттальной, дисгнатии около 12мм, и таких же остальных параметрах, планирование операции на нижней челюсти должно сочетаться с гениопласти-кой;

- у пациентов с гнатической; формой мезиальной окклюзии при нормальном, сагиттальном размере верхней-челюсти и нижней макрогнатией; наличием мезиальной ступени в области моляров, иклыков 8мм-и более; обратной-сагиттальной щели от 3-х до 5-ти мм, наличием вертикальной щели5от 2-х до 4-х мм и более, сагиттальной дисгнатией в пределах 6-8 мм, при Н-ой и Ш-ей степени выраженности аномалии в вертикальной плоскости (П-я> степень: <NGoMe (80-89°), <Pn/Occb-71°,Wits-4H^a-l-2,86; - - III-я-степень: <NGoMe (90° и более), <Pn/OccL-66°, Wits - 17,33) необходимо планировать объем хирургического двучелюстного вмешательства с перемещением верхней челюсти мезиально и вверх от 3-х до 5-ти мм, при этом дистальное смещение нижней челюсти возможно не более 7 мм с передней ротацией до 5°, при сагиттальной дисгнатии до 12 мм и тех же вышеперечисленных параметрах наряду с двучелюстным оперативным вмешательством, необходимо проводить гениопластику;

- у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии, обусловленной верхней микрогнатией (уменьшение сагиттального размера верхней челюсти от 3-х - 4-х мм), нижней макротнатией (увеличением сагиттального размера нижней челюсти от 5- до 12 мм и более), мезиальной ступени в области моляров и клыков от 5 до 12мм, сагиттальной щели во фронтальном отделе более 5мм, вертикальной щели от 3-5 мм и выше, сагиттальной дисгнатии от 9мм и более, а так же при всех степенях выраженности аномалии в вертикальной плоскости, необходимо планировать двучелюстную ортогнатиче-скую хирургию, с проведением гениопластики. При этом возможно перемещение верхней челюсти в мезиальном направлении до 7-8 мм в вертикальном до 5мм, дистальное смещение нижней челюсти должно быть не более 7 мм, с ее передней ротацией до 5°.

- коррекция окклюзионной плоскости в саггитальном, направлении в результате ортодонтического лечения, может повлиять на степень сагиттального смещения-верхней и нижней челюстей, поэтому при стандартном использовании техники SWA изменения в инклинации резцов верхней-и нижней челюсти- возможны до 3°-х градусов, увеличение размера сагиттальной'- щели произойдет на 2мм. Минимальное допустимое значение инклинации резцов верхнего и нижнего зубных рядов <1\NL 63° и <1\ML 85°. 3. II-ой этап, комплексной реабилитации пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии включает:

3.1 предоперационную ортодонтическую подготовку: необходимо фиксировать несъемную ортодонтическую технику брекет-систему в полном объеме; -коррекция окклюзии проводится стандартной методикой техники SWA в трех плоскостях. В процессе лечения необходимо изготовление контрольных моделей верхнего и нижнего зубных рядов, а так же при необходимости проводить избирательное пришлифовывание зубов, для детальной коррекции их положения, под контролем рабочих моделей. На заключительном этапе предоперационной ортодонтической подготовки необходимо провести стабилизацию и консолидацию зубных рядов с использованием жестких граненых стальных дуг, блоковых лигатур на верхний и нижний зубные ряды.

При поступлении в хирургический стационар для пациента необходимо иметь:

1 .Рабочие модели верхнего и нижнего зубных рядов;

2.Рентгенологические снимки (ОПТТ, ТРГ в прямой и боковой проекции);

3.Изготовленные сплинты для перемещения челюстей во время операции; 3.2. По завершении хирургического этапа, через 30 суток снимается шинирование, необходимо продолжение ортодонтического лечения от 6-ти месяцев до года после операции, с последующим ретенционным периодом.