Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние вегетативной нервной системы и особенности сосудистого тонуса у подростков с гастродуоденитом в периоде ремиссии

На правах рукописи

ВАСИЛЕНКО ЛАДА АЛЕКСЕЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА У ПОДРОСТКОВ С ГАСТРОДУОДЕНИТОМ В ПЕРИОДЕ РЕМИССИИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

/

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Мандров Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Философова Мария Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Филькина Ольга Михайловна

Ведущее учреждение — Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_£_» 2005 г. в /Г часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» (153462, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса,8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Проблема хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Это обусловлено как чрезвычайно широкой распространенностью патологии гастродуоденальной зоны, составляющей 140651 на 1000 детского населения (Мазурин A.B. и соавт., 1997; Малямова Л.Н. и соавт.,2002; Черенков Ю.В. и соавт.,2004), так и рецидивирующим течением, частым развитием осложнений, формированием основных видов заболеваний в периоде наиболее интенсивных морфофункциональ-ных изменений в детском организме (Баранов A.A., Климанская Е.В., 1995).

Несмотря на определенные успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики гастродуоденитов, отмечается неуклонный рост заболеваемости у подростков с нередкими тяжелыми поражениями и осложненными формами (Куклина H.A. и соавт., 1998; Михеева A.B., 1999; Ларина Т.Л., 2001).

Одной из возможных причин рецидивирования гастродуоденита у подростков является несостоятельность в постоянно растущем организме регулирующих систем и, прежде всего, вегетативной нервной системы. Нарушения вегетативного гомеостаза, ведущие к дизрегуляции функций органов и систем, способствуют изменению уровня обмена веществ и энергии в организме и являются важным патогенетическим звеном многих хронических заболеваний, в том числе желудочно-кишечных (Дудникова Э.В. и соавт.,1999; Белоусов Ю.В., Рязанцева H.H., 2004; Краснова Е.Е. и соавт.,2005).

В ряде работ последних лет появились сообщения о состоянии центральной и периферической гемодинамики у детей с гастродуоденитом (Краснов А.Б.,2001; Денисова Е.М., 2002). Авторы отмечают формирование разнообразных гемодинамических нарушений, в частности наличие гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением артериального давления, сердечного индекса и уменьшением общего сосудистого сопротивления.

Вместе с тем, именно состояние сосудистого тонуса артериального и венозного звеньев системы кровообращения являются уникальным индикатором особенностей функционирования и степени напряжения регуляторных систем организма (Баевский P.M., Берсеньева А.П., 1997).

Универсальным критерием функционального состояния организма, одним из важных механизмов приспособления ребенка являются биологические ритмы. Циркадианная система организма отличается высокой чувствительностью ко всем воздействиям, и нарушение этой системы служит одним из первых симптомов будущего неблагополучия

^ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ i библиотека

C« 09

организма (Алякринский Б.С.,1983; Степанова С.М.,1986; Комаров Ф.И.,1998). Однако к настоящему времени не раскрыты с позиции хронобиологии гомеостатические механизмы регуляторных систем ребенка, имеющего различные заболевания.

Предполагается, что выявление особенностей функционирования вегетативной нервной системы и суточных ритмов показателей сосудистого тонуса позволит своевременно не только диагностировать, но и корригировать их отклонения.

Цель научного исследования

Установить особенности изменений вегетативной нервной системы, сосудистого тонуса у подростков с гастродуоденитом с тем, чтобы обосновать их значимость в механизмах рецидивирования воспалительного процесса и построении комплекса реабилитационных мероприятий.

Задачи научного исследования

1.Определить функциональное состояние вегетативной нервной системы у подростков с гастродуоденитом в зависимости от особенностей течения заболевания.

2.Дать характеристику суточных ритмов показателей сосудистого тонуса у больных гастродуоденитом в зависимости от формы, длительности заболевания и частоты обострений.

З.Определить зависимость клинического течения гастродуоденита от выявленных изменений функциональных параметров вегетативной нервной системы и состояния сосудистого тонуса.

4.Разработать критерии неблагоприятного течения заболевания для выделения группы подростков высокого риска по рецидивированию гастродуоденита.

5.0босновать необходимость включения в комплекс реабилитации немедикаментозного метода коррекции вегетативных нарушений, изучить эффективность его применения.

Научная новизна исследования

- Установлена зависимость и достоверные изменения показателей вегетативного статуса при хроническом гастродуодените у подростков и показаны их особенности при различных вариантах в периоде ремиссии заболевания.

- Доказано преобладание функции симпатического отдела вегетативной нервной системы с повышением активности центрального контура регуляции, снижение реактивности и недостаточное вегетативное обеспечение ритма сердца при гастродуодените у подростков.

- Выявлен асинхронный характер циркадианной организации состояния сосудистого тонуса в виде изменений среднесуточного уровня

артериального давления, амплитуды его колебаний, что нарушает ударный и минутный объемы кровообращения и периферическое сопротивление сосудов и способствует прогрессированию патологического процесса.

- Установлено положительное влияние метода биологической обратной связи на показатели вегетативного гомеостаза у больных гастро-дуоденитом в периоде ремиссии.

Практическая значимость исследования

- Предложены количественные характеристики вегетативного статуса и суточных показателей сосудистого тонуса для оценки эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных с гастродуодени-том.

- Разработана формализованная таблица с определением информативной ценности вегетативных и гемодинамических нарушений для выделения детей с высоким риском частого рецидивирования заболевания.

- Обосновано включение в комплекс реабилитационных мероприятий при гастродуоденитах у подростков метода биологической обратной связи для нормализации параметров вегетативного статуса.

Положения, выносимые на защиту

В периоде ремиссии гастродуоденита сохраняются существенные нарушения вегетативной регуляции и изменения циркадианных ритмов сосудистого тонуса.

Установленные изменения показателей вегетативного статуса и асинхронный характер циркадианной организации состояния сосудистого тонуса могут служить критерием текущего патологического процесса и дать прогноз по характеру дальнейшего течения заболевания.

Метод биологической обратной связи способствует коррекции вегетативных дисфункций и оказывает положительное влияние на частоту ритма сердца и синхронизации его суточной биоритмики при данной патологии.

Реализация результатов работы

Результаты работы доложены на 9 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань,2000), X съезде педиатров России (Москва, 2005), XII конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2005).

По материалам исследования опубликовано 6 работ.

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. В практику работы Муниципального учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница восстановительного лечения» г. Иваново внедрены методы прогнозирования частоты обострений хронического гастродуоденита и система организационных мер по реабилитации детей с данной патологией.

Структура и объем диссертации

Работа оформлена в традиционном для диссертации стиле, имеет 180 страниц машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 29 рисунками, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и общую характеристику детей, две главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиография представлена 279 источниками литературы, (174 отечественных и 105 зарубежных).

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находилось 173 ребенка: 104 с хроническим гаст-родуоденитом в стадии ремиссии, 68 из которых с поверхностным гаст-родуоденитом и 36 - с гипертрофическим вариантом патологии, контрольную группу составили 69 здоровых детей.

Отбор детей для обследования проводился в соответствии с Римскими критериями хронического гастродуоденита (Аруин Л.А.,1997).

Отбор по возрастному критерию проводился в соответствии с выделением Ю.Е. Вельтищевым (1998) возрастных периодов детства - препу-бертатного (11-15 лет для девочек, 12-15 лет для мальчиков).

Общее соматическое обследование включало изучение анамнеза, клинический осмотр, помимо которого по показаниям проводились лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, копро-грамма), ультразвуковое исследование органов пищеварительной системы, фиброэзофагогастроскопия, консультации специалистов (оториноларинголог, невролог, стоматолог, психолог, психотерапевт).

Личностные особенности исследовали с использованием варианта опросника Р. Кеттелла в модификации Э.М. Александрийской (1993).

Исследование модулирующего влияния вегетативной и центральной нервной системы, ряда гуморальных и рефлекторных воздействий на ритм сердца проводилось с помощью компьютерной программы анализа вариабельности ритма сердца "Полиспектр - 12" (фирма Нейро-софт, Россия).

Для оценки уровня функционирования системы кровообращения использовался индекс функциональных изменений (ИФИ), предложенный А. П. Берсеньевой (1997) и обеспечивающий системный подход к решению задачи количественного измерения здоровья. Это определяется

тем, что ИФИ как комплексный интегральный показатель отражает сложную структуру функциональных взаимосвязей, характеризующий уровень функционирования сердечно-сосудистой системы. Исходящие показатели, входящие в состав ИФИ, вместе с тем тесно связаны с основными параметрами гемодинамики, такими как МОК, УОК, СДД, ОПСС, которые вычислялись по следующим формулам (Баевский P.M., Берсеньева А.П., 1997):

ИФИ = 0,011ЧП + 0,014САД + 0.8ДАД + 0,009МТ - 0,009Р - 0,27,

где:

ЧП - частота пульса (уд/мин),

САД и ДАД - систолическое и диастолическое давление (мм. рт.

ст.)

Р - рост в см, Ё - возраст в годах,

ПД - пульсовое давление ПД = САД - ДАД, СДД - среднее динамическое давление СДД = ДАД - ПД/3, УОК - ударный объем кровообращения УОК = 100 + 0,54ПАД -0.57ДАД- 0,61В;

МОК - минутный объем кровообращения МОК = УОК * ЧСС, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОПСС = СДД*1332*60МОК дин.см -5/с,

СИ - сердечный индекс СИ = МОК/ площадь поверхности тела, где площадь поверхности тела = N - 1/10, N - возраст в годах,

Оценка степени напряжения регуляторных систем (СН) по значению коэффициента функционального состояния ИФИ,

удовлетворительная адаптация СН = 1 при ИФИ <2,1; напряжение механизмов адаптации СН = 2 при 2,11 < ИФИ < 3,30; неудовлетворительная адаптация СН = 3 при 3,31 < ИФИ < 4,3; срыв адаптации СН = 4 при ИФИ > 4,3.

Мониторинг артериального давления проводился в циркадиан-ном ритме через 3 часа 4-6 раз в день с помощью аускультативного метода Коротко ва.

Диагностика десинхроза строилась с учетом классификации биоритмов, предложенной И.Е. Оранским, П.Г. Царфис (1989). В основу этой классификации положены основные параметры модели биоритма - ак-рофаза (время наибольшего подъема функции), амплитуда (величина размаха физиологического показателя) и мезор (среднесуточный уровень).

Статистическая обработка проводилась в рамках стандартных математических пакетов на ПЭВМ IBM - PC типа «Pentium» с использованием программы «Excel», «Windous ХР» с вычислением средних величин показателей (М), их ошибки (м), сигмальных отклонений (о), уровня достоверности различий (t) по критерию Стьюдента, доверительных ин-

тервалов при оценке параметра на заданном уровне значимости на основе распределения Стьюдента. Для вычисления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями были рассчитаны коэффиценты парной корреляции (г). Для вычислительного прогнозирования мы использовали метод последовательного статистического анализа Вальда (Гублер Е.Г.,1990). Для обработки хронобиологической информации функциональных показателей применяли Косинор-анализ, предложенный Р.На1Ье^ (1969) с использованием компьютерной программы «Диагностика биоритмов»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время усилилось повреждающее действие на организм факторов окружающей среды. Поэтому мы провели ретроспективный анализ медико-биологического и социально-гигиенического анамнезов для выявления факторов, способствующих рецидивированию ХГД.

Отягощенная наследственность по заболеваниям органов пищеварения была наибольшей (79,2 %) в группе детей с частыми обострениями. У матерей, дети которых имели рецидивирующий характер ХГД, почти в два раза чаще выявлялось осложненное течение беременности (75,2%) и родов (50,4%) по сравнению с больными, у которых обострения заболевания были реже (соответственно 47,6% и 23,5%).

Анализ перенесенных заболеваний и патологических состояний выявил увеличение частоты перинатального поражения ЦНС, частых простудных заболеваний, аллергических реакций, кишечных инфекций с минимальных значений при редких обострениях до максимальных при обострениях три и более раз в год. Из факторов, провоцирующих обострение заболевания, на первое место выступили многолетние нарушения режима (58,2%), ритма и качества питания (51,2%), нездоровый микроклимат в семье (62,5%), усечение биосоциальной структуры семьи (62,5%).

Изменение психологической структуры личности выражены у больных с частыми рецидивами гастродуоденита в значительно большей степени, чем у детей с редкими обострениями заболевания. Это распространяется на интеллектуальные, эмоционально-волевые особенности и на коммуникативные свойства и межличностные взаимодействия. При рецидивирующем характере хронического гастродуоденита у детей отмечена большая эмоциональная неустойчивость, раздражительность, утомляемость, при этом они подвижны, импульсивны, разговорчивы, практичны, суровы.

Выявленные характерологические особенности личности больного ребенка способствуют/возникновению внутренних пролонгированных отрицательных переживаний, приобретающих значение хронической

психической травматизации, и имеют определенное значение наряду с другими биологическими факторами, в формировании ХГД и развитии его обострений (Михеева В.В., 1999; Кокуркин Г.В., 2002). Это делает больных легкоуязвимыми к воздействию любых стрессов. В свете полученных данных становится понятной частота обострений не столько из-за погрешностей в диете, сколько из-за эмоциональных стрессов. Стрессовые ситуации еще более рассогласовывают эмоциональную сферу больных и таким образом усугубляют проявления соматической патологии.

Вегетативный статус подростков с поверхностным гастродуодени-том характеризовался снижением параметров общей ВРС (RRNN и SDNN), текущего функционального состояния организма и значительным усилением (р<0,01) симпатических и гуморально-метаболических влияний на фоне снижения доли парасимпатических волн.

При гипертрофическом гастродуодените повышались параметры общей ВРС (RRNN, SDNN, TP), увеличивались высокочастотные компоненты вариабельности (RMSSD = 84,06 ± 2,79 мс и PNN 50% = 43,01 ± 2,17), которые определяются преимущественно влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом наблюдалось снижение симпатических и гуморально-метаболических влияний.

Полученные данные свидетельствуют, что, вероятно, длительно сохраняющаяся активация трофотропной системы на фоне снижения активации эрготропной системы приводит к развитию состояния истощения с парасимпатическими явлениями на периферии (Кубергер М.Б и соавт., 1989; Панковой E.H., 2004).

Известно, что регистрация ритма сердца в покое характеризует лишь достаточно грубые изменения в состоянии организма (Михайлов В.М., 2002).

При оценке адаптационных резервов организма наиболее целесообразно анализировать динамику показателей LF/HF, отражающего баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и показателя K30.i5, характеризующего реактивность парасимпатического отдела нервной системы при ортостатической пробе.

Динамика показателей LF/HF у подростков с поверхностным гаст-родуоденитом свидетельствовала о повышении симпатико-адреналовой активации. Более низкое значение К30.15 можно определить как снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС - уменьшение регуля-торных возможностей системы "быстрого реагирования". Это все может указывать на то, что организму приходиться включать дополнительные мощности для вегетативного обеспечения деятельности (ВО = 4,23 ± 0,23 у.е.).

Нами выявлена зависимость показателей ВРС от давности заболевания. У детей с минимальной длительностью заболевания (до 2 лет) вегетативный статус характеризовался тенденцией к снижению

гетативный статус характеризовался тенденцией к снижению высокочастотной составляющей, отражающей модулирующее влияние парасимпатического отдела ВНС на ритм сердца и движение к повышению низкочастотной и очень низкочастотной составляющих.

Реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении активной ортостатической пробы у детей сни-жалась(К3015 = 1,21 ± 0,05 у.е.) по сравнению с контрольной группой (К30.15 = 1,67 ± 0,86 у.е.). Вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось избыточной активацией симпатико-адреналовой системы. Подобные изменения можно трактовать как ухудшение общего текущего функционального состояния и снижение адаптационных резервов под воздействием стрессогенного фактора, каким является хронический га-стродуоденит.

Наиболее значительные нарушения вегетативной регуляции имели место у подростков, у которых длительность заболевания составила более 3 лет, что проявилось достоверным (р<0,05) снижением параметров общей ВРС, выраженным снижением общей мощности спектра (ТР =4521,24 ± 305,30) по сравнению с контролем (ТР = 4480,21 ± 315,71). Регистрировалось также и снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС с небольшим усилением церебральных эрготропных влияний и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

У подростков с редкими обострениями гастродуоденита общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции была в пределах нормы (ТР = 6264,88 ± 391,77 мс2 ). Состояние нейрогуморальной регуляции «развитая» при умеренном уровне вагальных, спастических и гумораль-но-метаболических влияний в модуляции сердечного ритма. Отмечался смешанный (сбалансированный) тип вегетативной регуляции сердечного ритма (ЫТНР = 1,03 ± 0,07 у.е.). и снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС при проведении ортостатической пробы (К30:15 = 1,21 ± 0,08 у.е.), по сравнению с таковыми у детей контрольной группы (К30:15 = 1,67 ± 0,86 у.е.). Вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось повышением активности симпатического отдела ВНС ( ВО = 4,20 ±0,16 у.е.).

У подростков с частыми обострениями гастродуоденита ритмо-грамма и структура вариабельности ритма сердца указывали на стабилизацию регуляции ритма сердца с переходом ее с рефлекторно-вегетативного уровня на более низкий - гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостаз. Общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции снижалась, что характеризует напряжение механизмов регуляции сердечного ритма. Состояние нейрогуморальной регуляции отличалось сниженным уровнем вагальных и симпатических влияний в модуляции сердечного ритма. Реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении ортостатической про-

бы была снижена (K30.i5 = 1,11 ± 0,01). Вегетативное обеспечение деятельности характеризуется сниженной (р<0,01) активацией симпатического отдела ВНС (ВО=2,65 ± 0,19 у.е.).

Можно предположить, что по мере увеличения частоты обострений и прогрессирования заболевания происходит уменьшение общей мощности спектра за счет низкочастотных и высокочастотных компонентов. Относительное сохранение мощности в диапазоне очень медленных колебаний, снижение ответа при проведении функциональных проб свидетельствует, по всей видимости, о напряжении сердечно-сосудистой системы как органа мишени и развитии кардионевропатии, обусловленную системными и локальными нейрогуморальными нарушениями при хроническом гастродуодените (Михайлов В.М., 2002).

Клиническая картина, прогноз хронического гастродуоденита у детей подросткового возраста обусловлены не только предрасполагающими факторами, личностными особенностями, но и состоянием сосудистого тонуса, являющимся уникальным индикатором особенностей функционирования и степени напряжения регуляторных систем организма.

У здоровых детей суточные ритмы показателей функциональной » активности сосудистой системы характеризовались внешней и внутрен-

ней синхронизацией. Акрофазы АДс, АДср, ЧСС, УО, МОК регистрировались в интервале от 12 до 19 часов, а ОПСС и АДц - в ночные и утрен-* ние часы.

Период активного бодрствования у них характеризовался высоким уровнем основных показателей сердечно-сосудистой системы. В периоде покоя и ночного сна происходит снижение активности сердечнососудистой системы. При этом у здоровых детей синхронная работа аппарата кровообеспечения достигается путем внутренней согласованности суточных ритмов показателей сосудистого тонуса.

Внутренняя синхронизация суточных ритмов обеспечивается не только совпадением акрофаз изучаемых параметров, но и физиологическими фазовыми сдвигами суточных ритмов ряда параметров кровообращения. Так, для АД с, АД ср., ЧСС, УО, МОК зоной положения акрофаз суточного ритма является период дневного бодрствования, для ОПСС - период ночного сна, а для АД д - утренние часы (6ч. 16 мин.).

Максимальное значение ОПСС находилось в противофазе в отношении параметров сосудистого тонуса артериального звена кровообращения. Это, по мнению P.M. Заславской (1991), значительно облегчает работу сердца в дневное время суток и препятствует резкому снижению АД ночью.

Максимальное значение АДц устанавливалось несколько позже (6ч. 16 мин.) акрофазы ОПСС и находилось в противофазе по отношению к максимальным значениям АД с (16ч. 44 мин.), АД ср. (14ч. 16 мин.) и УО (19ч. 52мин.). Такой фазовый сдвиг, по мнению исследовате-

лей, может играть роль фактора, обеспечивающего постоянство АД ср. и предотвращать его резкие колебания.

Наши данные о суточных ритмах показателей сосудистого тонуса у здоровых детей совпадают с результатами исследований (Глыбин Л.Я.,1987; Заславская Р.М.,1991;Залвеян П.А. и соавт.,2002), свидетельствующих о повышении биологической активности всех систем организма днем в связи с усилением эрготропной деятельности ВНС и процессов диссимиляции, и свидетельствует о рациональном распределении на протяжении суток резервных возможностей сердца у здоровых детей в соответствии с потребностями организма.

По данным группового Косинор-анализа, у больных с поверхностным гастродуоденитом не выявлялось закономерного суточного ритма ЧСС, УО, свойственного здоровым детям. Акрофазы ЧСС смещались на ночные (00ч 38мин - 03ч 58мин), УО - на утренние часы (08ч Обмин - 11ч /24мин), что можно рассматривать как внешнюю десинхронизацию по отношению к ритму сон - бодрствование.

У больных с гипертрофическим гастродуоденитом обнаружена внутренняя десинхронизация параметров сосудистого тонуса, что проявлялось смещением акрофазы АД с на утренние часы (10ч. 08мин.), появлением ночного типа ритма УО и МОК.

Среднесуточный уровень систолического, диастолического, среднего гемодинамического давления у больных детей был выше, чем у здоровых подростков. При этом наиболее высокие показатели АД регистрировались у больных с гипертрофическим гастродуоденитом.

Обращает на себя внимание увеличение (р<0,05) амплитуды колебаний систолического и диастолического артериального давления у больных с гипертрофическим гастродуоденитом.

По мнению В.А. Доскина и И.Н. Куинджи (1989), изменение уровня в небольших, индивидуально обусловленных пределах не приводит к неблагоприятным реакциям организма. Трансформация же уровня под влиянием самых различных десинхронизирующих факторов должна рассматриваться через призму «закона» начальных значений, который говорит о том, что чем выше уровень исходной активности физиологической системы, тем меньше относительное колебание этого уровня при воздействии стимулов одной и той же интенсивности. Следовательно, нарушение в структуре биоритма,' когда при высоких значениях среднесуточного уровня АД наблюдаются его значительные колебания, можно расценить как мобилизацию в регуляторных механизмах эрготропной функции сердца, что свидетельствует о напряженной работе по поиску оптимального режима функционирования.

При поверхностном и гипертрофическом вариантах гастродуоде-нита у детей нами регистрировалось повышение среднесуточного уровня ОПСС, свидетельствующее, скорее всего, о снижении функциональ-

ного состояния капилляров слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Это предположение подтверждается данными литературы о том, что в систему слизистого барьера желудочно-кишечного тракта помимо поверхностного эпителия входит и микроциркуляторное русло слизистой оболочки, так как все физико-химические процессы, осуществляющие барьерные функции, возможны только в условиях нормального кровоснабжения. Возникающие морфофункциональные изменения в системе региональной микроциркуляции неизбежно приведут к локальным нарушениям гемодинамики слизистой оболочки гаст-родуоденальной зоны (Аруин Jl.A.,1998).

Свидетельством снижения функционального состояния капилляров слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являлось повышение среднесуточного уровня ОПСС у детей с гастродуоденитом независимо от формы' заболевания.

Анализ групповых Косинор-диаграмм показателей кровообращения позволил установить отсутствие закономерной суточной ритмики отдельных параметров сосудистого тонуса у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от давности заболевания по сравнению с контрольной группой. Как следует из представленных данных, у детей с хроническим гастродуоденитом и давностью заболевания более 3 лет отмечается большая степень внутренней и внешней десинхронизации ритмов показателей сосудистого тонуса, чем у детей, у которых хронический гастродуоденит протекал около 2 лет. Для больных с длительно существующим гастродуоденитом характерным был ночной тип ритма АД с (02ч.32мин.), УО (01ч.12мин.), МОК(ООч.24мин).

Среднесуточный уровень систолического и диастолического артериального давления у больных длительно существующим хроническим гастродуоденитом был достоверно (р<0,01) выше, чем у здоровых детей.

С увеличением длительности заболевания происходит снижение (р<0,01) среднесуточного уровня ОПСС и амплитуды колебания, что может свидетельствовать о выраженных нарушениях циркадианной организации кровообращения. При этом у детей с длительно существующим гастродуоденитом увеличивались среднесуточные уровни УО и МОК.

Взаимодействие организма со средой характеризуется, по мнению 'P.M. Баевского (1979), степенью напряжения регуляторных механизмов, уровнем функционирования физиологических систем. Из сказанного следует, что ответная реакция организма на факторы окружающей среды должна определяться с учетом многих его показателей, интегративно воплощающихся в ритмическом характере.

Сопоставление результатов биоритмологических исследований суточных ритмов показателей сосудистого тонуса у детей с ХГД в зависимости от частоты обострений выявило их различия.

У детей с частыми рецидивами ХГД изменение циркадианной организации кровообращения проявлялись наличием ночного типа ритмов ЧСС (00ч.16мин.) и МОК (23ч.12 мин.), смещением АД с на утренние часы (10ч.16мин.), что не совпадало с расположением акрофаз в контрольной группе и свидетельствовало о десинхронизации системы кровообращения.

Обращает на себя внимание существенное повышение среднесуточного уровня АД с (105,08 ± 3,09 мм., рт. ст.) и АД д (67,25 ± 2,47 мм. рт. ст.) у детей с частыми обострениями ХГД. Отмечалось увеличение среднесуточной амплитуды колебания диастолического артериального давления (2,27 ± 0,45мм. рт. ст.) у детей с частыми обострениями по сравнению с детьми с редкими обострениями (1,48 ± 0,15 мм.рт.ст.) и здоровыми детьми (1,28 ± 0,23 мм. рт. ст.).

Вышеописанные отклонения циркадианных характеристик сосудистого тонуса отражают различную степень выраженности десинхроно-за системы кровообращения желудочно-кишечного тракта у больных детей. Это суждение подкрепляется исследованиями Д.А. Саркисова, 1987; Л.А. Аруина, 1998; доказавших, что если ритм действия патогенного фактора совпадает с ритмом обновления структур организма, последний оказывается адаптированным к данному фактору, off его не чувствует, поскольку к каждому очередному воздействию успевает восстановить свою структуру, поврежденную после предшествующей атаки.

Если оба ритма не совпадают, особенно когда ритм действия патогенного фактора чаще ритма обновления структур, последний перестраивается: учащается настолько, чтобы прийти в соответствие с ритмом действия раздражителя и тем самым погасить его отрицательное влияние на ту или иную функцию, и, прежде всего, на барьерную функцию желудка, так как все физико-химические процессы в поверхностном эпителии возможны только в условиях нормального кровоснабжения.

При прерывистом, частом воздействии на организм самых разнообразных неблагоприятных факторов, дефицит времени, нехватка его для полного завершения регенеративного процесса между каждыми очередными воздействиями является одной из наиболее частых причин возникновения структурно-функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Происходит нарушение синхронности фаз клеточного обновления в желудке и двенадцатиперстной кишке, ведущее к тому, что клетки ускоренно перемещаются из генеративной зоны и, не претерпев полноценной дифференциации, оказываются в тех местах, где обычно расположены зрелые специализированные эпителиоциты. Результатом этого является неспособность желез к полноценной функции, что создает условия к прогрессированию патологического процесса и вероятности частых обострений гастродуоденитов.

Дезорганизация изучаемых характеристик у детей с гастродуоде-нитом оказывала неблагоприятное воздействие, по всей видимости, не только на барьерную функцию желудочно-кишечного тракта, но на сердечно-сосудистую систему. Этот факт отражен в исследованиях М.Д. Митиш и соавт., 2004, доказавших значимость для сердечно-сосудистой системы ребенка повышенных значений как мезора, так и амплитуды суточного ритма АД, так как эти показатели характеризуют массу левого желудочка сердца. Организм «откликается» на повышенную нагрузку давлением в обоих случаях - как при стойком подъеме артериального давления, так и при относительно кратковременных, но систематически повторяющихся эпизодах его повышения. Это указывает на разный ге-нез стойкой (мезорной) артериальной гипертензии и закономерно повторяющихся в течение дня подъемов АД (амплитудной гипертензии). В первом случае велико влияние наследственных факторов, во втором -гораздо большее значение имеют высокая лабильность ЦНС и наличие психосоматических заболеваний.

Анализ индивидуальных Косинор-диаграмм выявил, что частота I варианта, свидетельствующего о внутренней и внешней согласованности суточной ритмики показателей кровообращения у больных детей, была значительно ниже, особенно в группе детей с частыми рецидивами гастродуоденита.

Вариант IIA характеризовался сохранением акрофазы показателей в зоне доверительного интервала норм и снижением амплитуды ритма. Подобные изменения отражают нарушения системы кровообращения и свидетельствуют о режиме напряжения в ее деятельности. Данный вариант ритма чаще всего встречался у детей с хроническим гастродуоде-нитом (9,95%), чем среди здоровых детей (7,63%).

Особенностью ИБ варианта биоритмов явилось то, что суточные амплитуды ритмов показателей сосудистого тонуса были увеличены по сравнению со среднегрупповой контрольной группы. Подобные нарушения в структурах биоритмов расценены как лабилизация в регулирующих механизмах сердечно-сосудистой системы и свидетельствуют о напряженной их работе по поиску оптимального режима функционирования. Наибольшее (34,2%) количество с данным типом биоритмов было среди детей с редкими рецидивами гастродуоденита.

По мере прогрессирования патологического процесса в СОЖ и ДПК выявлено ухудшение показателей суточных ритмов гемодинамики. Это проявилось значительным увеличением (49,95%) III варианта биоритмов, для которых было характерно следующее: смещение максимума частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления, ударного и минутного объемов кровообращения на вечерние и ночные часы и с минимальным их уровнем в дневные часы с парадоксальным снижением объемных и энергетических процессов.

Появление ночного типа параметров ЧСС, АД с, УО, МОК можно рассматривать как внешнюю десинхронизацию по отношению к ритму сон-бодрствование. Появление IV варианта Косинор-диаграмм МОК более чем у 1/4 больных ХГД с частыми обострениями, характеризующегося снижением амплитуды до 10-15% от уровня нормы (т.е. утратой ритма), и указывало на крайнее проявление десинхроноза у этой группы пациентов.

У подростков с хроническим гастродуоденитом преобладающим гемодинамическим типом оказался гиперкинетический. Чаще всего он встречался у детей с частыми обострениями гастродуоденита (70,2%). У подростков с редкими обострениями заболевания доля гиперкинетического типа составила 50,3%. Гипокинетический тип гемодинамики чаще (25%) встречался у подростков с редкими обострениями гастродуоденита. Это свидетельствует, вероятно, о снижении компенсаторных и адаптивных возможностей аппарата кровообращения вследствие нарушения диастолических взаимоотношений, дестабилизации процессов расслабления и сокращения, нарушения кинетомеханической деятельности левого желудочка.

Следовательно, гипокинетический тип гемодинамики является самым неблагоприятным для больных с хроническим гастродуоденитом, т.к. уменьшение минутного объема кровообращения более чем на 1/3 от нормального приводит к тому, что ткани организма начинают страдать вследствие недостатка кислорода в желудке и двенадцатиперстной кишке (Краснов А.Б., 2000). В основе гипоксических поражений слизистой оболочки лежит спазм артериол, влекущий за собой стаз и кровоизлияния в подслизистом и слизистом слоях, уменьшение емкости функционирующего сосудистого русла, усиление внутрисосудистой агрегации эритроцитов, расширение, полнокровие и повышение проницаемости капилляров, замедление скорости кровотока и доставки кислорода к субстратам окисления.

Нами установлено, что у больных гастродуоденитом удовлетворительный уровень функционирования системы кровообращения по ИФИ встречался реже, особенно у пациентов с частыми обострениями заболевания.

Обращает на себя внимание большое число больных (33,33%) с напряжением механизмов адаптации при увеличении количества рецидивов гастродуоденита. Это согласуется с высокой этиопатогенетической значимостью длительного и стойкого напряжения регуляторных систем, приводящих к возникновению застойных очагов возбуждения в подкорковых нервных центрах (Баевский P.M., Берсеньева А.П., 1997).

Основное свойство функциональных систем организма как динамических образований, складывающихся для достижения определенного приспособительного результата, ярко проявляется в перестройке их деятельности на протяжении суток в соответствии с

тельности на протяжении суток в соответствии с меняющимися запросами организма и условиями окружающей среды. Интенсивное и (или) длительное воздействие факторов окружающей среды на развивающийся организм ребенка может вызвать обострение заболевания в результате напряжения механизмов регуляции и истощения резервных возможностей (Саркисов Д.А., 1987).

При выяснении взаимосвязей между функциональной системой, поддерживающей оптимальный для метаболизма уровень общего артериального давления, нейрогуморальными механизмами и клиническими показателями у больных с гастродуоденитом мы отметили, что в стадии ремиссии происходит образование одних взаимодействий и деструкция других, количество, выраженность и направленность которых зависят от частоты обострений патологического процесса.

У подростков, имеющих рецидивирующий характер течения гастро-дуоденита, обнаружена прямая корреляционная зависимость показателей симпатического отдела и шкалами настойчивости (г = 0,69), осторожности (г = 0,69), чувствительности (г = 0,63) и тревожности (г = 0,57). Показатели гуморально-метаболических влияний коррелировали со шкалами чувствительности (г = 0,6), тревожности (г = 0,72) и раздражительности (г = 0,49).

Таким образом, состояние психологической дезадаптации, подъем по шкалам осторожности, тревожности, раздражительности теста Кеттелла, как правило, сопровождалось повышением активности симпатического отдела ВНС и усилением центрального влияния на автономный контур регуляции сердечного ритма у подростков с рецидивирующим характером гастродуоденита. Это, по мнению О.С. Глазачева, К.В. Судакова (1999), существенно ограничивает возможности мультипараметрических реорганизаций под влиянием внешнесредовых факторов и делает этих детей наименее адаптивными.

Своевременное выявление детей с угрозой частых рецидивов ХГД с учетом комплексного влияния наследственных и внешних факторов, изменений вегетативной нервной системы и суточных ритмов сосудистого тонуса является крайне актуальной медицинской и социальной задачей. Различные физические, химические, биологические и другие факторы приводят к изменениям внутренней среды, нарушая способность адекватно реагировать на изменения окружающей среды. Роль каждого фактора в возникновении обострения заболевания не одинакова, а их сочетания могут варьировать в широких пределах. В этих условиях важно получить объективную оценку значимости как отдельных факторов, так и их комплекса в вероятном прогнозе рецидивирования. Такую возможность дает разработанная нами на основе последовательного анализа Вальда формализованная таблица комплексной оценки прогнозирования риска обострения заболевания.

В общей сложности математическому анализу было подвергнуто 36 показателей медико-биологического и социально-гигиенического анамнезов, клинических признаков, показателей суточных ритмов сосудистого тонуса, вариабельности ритма сердца. Однако наиболее информативными для суждения о возможных частых обострениях оказались только 18, для которых вычислен диагностический балл (пат) и средневзешен-ная информативность по Кульбаку.

Из факторов медико-биологического анамнеза самыми информативными были: осложненное течение беременности (г=0,55) и родов (г=0,62), перенесенные кишечные инфекции на первом году жизни (г=0,84).

Из социально-гигиенического анамнеза наибольшую информативность для прогноза частых обострений имели неудовлетворительный микроклимат в семье (г=0,84), неполная' семья (г=0,72), нерегулярное питание (г=0,57.

Из клинических проявлений наиболее информативными для суждения о частоте обострений были тревожность (г=0,58), раздражительность (1=0,46).

Наиболее информативными среди функциональных показателей для выявления детей с риском частых обострений ХГД были следующие: общее функциональное состояние (г=0,69), среднесуточная амплитуда колебаний систолического артериального давления (г=0,72), среднесуточный уровень диастолического давления (г=0,68).

Это привело к возможности дифференцированного подхода к реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом, базирующегося на сохранении в ремиссию детерминанты патологической системы болезни, и разделения детей на группы, соответствующие различной угрозе реци-дивирования и прогрессирования болезни.

К характерным особенностям фазы ремиссии Ф.И. Комаров, Г.Н. Крыжановский (1987) относят угасание или даже исчезновение клинических проявлений местной органной патологии при сохранении детерминанты патологической системы болезни, несущей в себе угрозу ее рецидива, прогрессирования, хронизации.

Одним из современных методов коррекции нарушений физиологических функций, позволяющим наладить межсистемные отношения, является метод биологической обратной связи (БОС), основанный на целенаправленной активации резервных возможностей организма.

Для исследования были взяты две группы детей с гастродуоденитом в периоде ремиссии. Первую группу составили 72 пациента с гастродуоденитом в периоде ремиссии, получавшие стандартный комплекс реабилитационных мероприятий. Во вторую группу вошли 32 ребенка, которые помимо основного лечения получали курс из 10 тренировочных занятий методом ДАС-БОС по обучению диафрагмальному дыханию с

применением сигналов БОС по методике, разработанной А. А. Сметан-киным и соавт., (1999).

Занятия проводились ежедневно, кроме субботы и воскресенья, после 13 часов. В качестве регистрируемого и управляемого параметра использовались изменения пульса при дыхании. В работе применялся компьютерный комплекс БОС «Кардиотренажер» производства ЗАО «Биосвязь» (Санкт-Петербург), включающий современный персональный компьютер, тренинговую компьютерную программу «Cardio2,l» и портативный прибор БОС ПБС-02, который осуществлял регистрацию ЭКГ-сигнала и селекцию R-R-интервалов в коррекции нарушения функции вегетативной нервной системы при лечении гастродуоденитов у детей.

После завершения курса лечения больных гастродуоденитом с применением метода ДАС-БОС у пациентов в целом по группе отмечалось снижение уровня агрессивности, раздражительности, тревожности, усиление парасимпатического контура регуляции, произошло увеличение общего функционального состояния организма (TP), снижение (р<0,05) гуморально-метаболических влияний, что в конечном итоге привело к снижению индекса LF/HF, тем самым вызвав некоторый парасимпатический эффект.

У больных гастродуоденитом, получивших базовые реабилитационные мероприятия, отмечалось незначительное повышение функционального состояния организма, снижение церебральных, эрготропных влияний (VLF =712,50 + 85,47мс2) и повышение звена парасимпатической регуляции, что вызвало уменьшение индекса MALIK (LF/HF=1,02 + 0,35). В этой группе детей отмечено снижение параметров общей ВРС, свидетельствующее о сохранении напряжении механизмов регуляции сердечного ритма.

При разделении детей экспериментальной группы в зависимости от исходного вегетативного тонуса было установлено, что у пациентов с преобладанием активности парасимпатического контура регуляции, а также с балансом регулирующих систем отмечалось повышение функционального состояния организма и симпатикотонического тонуса (р<0,05) и снижение гуморально-метаболических влияний. У больных с симпатикотонией в состоянии покоя отмечалось достоверное р<0,01 увеличение мощности спектра высоких частот HF и уменьшение (р<0,05) мощности низких частот. В результате восстанавливаются межсистемные связи в значительной степени из-за нормализации вегетативной регуляции, что ведет к активизации внутренних резервов организма и улучшает клиническое течение болезни (Трифонов В.И. и соавт., 2001).

Таким образом, полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарушениях у больных гастродуоденитами вегетативной нервной системы, суточных ритмов показателей сосудистого то-

нуса, что позволяет не только выделить группы детей с повышенной степенью риска повторных обострений гастродуоденита, но и показать их патогенетическую значимость в механизмах хронизации заболевания. Доказана эффективность метода биологической обратной связи в комплексной реабилитации больных гастродуоденитом для коррекции вегетативных отклонений.

ВЫВОДЫ

1. У детей гастродуоденит в периоде ремиссии сопровождается выраженными изменениями параметров, отражающих состояние регуля-торных систем организма, которые проявляются значительным преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышением активности центрального контура регуляции, сниженной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, прогрессирующих по мере увеличения стажа и частоты обострений заболевания.

2. В периоде ремиссии хронического гастродуоденита выявляются различные типы нарушений циркадианной организации показателей сосудистого тонуса, проявляющиеся изменением среднесуточного уровня, амплитуды колебания, смещением акрофаз за пределы доверительного интервала нормы артериального давления, ударного и минутного объемов кровообращения, общего периферического сопротивления сосудов. Степень выраженности временного рассогласования функций зависит от формы, давности и частоты обострений заболевания.

3. У больных гастродуоденитом подростков изменяются эмоционально-волевые, мотивационные, коммуникативные сферы личности с повышением тревожности и раздражительности, которые существенно усиливают дисфункциональные изменения вегетативной нервной системы.

4. Течение гастродуоденита у пациентов с преобладанием активности симпатического и центрального контура регуляции ритма сердца, недостаточным вегетативным обеспечением, дезорганизованным суточным ритмом показателей сосудистого тонуса, избыточной личностной реактивностью, тревожностью принимает рецидивирующий характер.

5. Зависимость изменений вегетативного гомеостаза, суточных ритмов показателей сосудистого тонуса от формы и давности заболевания, а также влияние их особенностей на течение гастродуоденита свидетельствуют о патогенетической значимости выявленных изменений.

6. Выделены наиболее информативные клинико-биоритмологические факторы риска частого рецидивирования гастродуоденита у подростков: изменение личностных характеристик, повышение симпатического и центрального контура регуляции ритма сердца,

снижение вегетативного обеспечения, увеличение среднесуточного уровня диастолического и перестройка акрофазы, амплитуды колебания систолического артериального давления, что позволило разработать фор-мализирование таблицы прогнозирования частых обострений патологического процесса.

7. Включение метода биологической обратной связи в комплекс реабилитации детей с гастродуоденитом способствует восстановлению адекватной вегетативной регуляции и сосудистого тонуса. Применение данного метода сопровождается у больных с симпатическим тонусом повышением парасимпатического звена вегетативной нервной системы, а у пациентов с парасимпатикотонией способствует усилению симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности, что ведет к активации внутренних резервов организма и снижает агрессивность, тревожность, раздражительность, что способствует улучшению клинического течения болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным гастродуоденитом в период ремиссии необходимо комплексное углубленное обследование, включающие изучение состояние вегетативной регуляции, суточных ритмов показателей сосудистого тонуса и психосоматического статуса.

2. Пациентов с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышением активности центрального контура регуляции, снижением вегетативного обеспечения, с нарушениями суточных ритмов показателей сосудистого тонуса и изменениями личностных особенностей можно отнести в группу с высоким риском частого обострения гастродуоденита.

3. Для определения риска неблагоприятного течения и частых обострений гастродуоденита необходимо использовать прогностический алгоритм и прогностическую таблицу.

4. В комплексной реабилитации больных гастродуоденитом для коррекции нарушений вегетативной регуляции необходимо использовать метод биологической обратной связи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Микроэлементарный десинхроз у часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста // 9 Национальный конгресс по болезням болезням органов дыхания:Тез.докл. - М., 1999. - С 247. (Соавт.

Мандров С.И., Жданова JI.A., Сорокина A.B., Тюрикова М.Г., Андреев А. Г., Малахова М.А., Маслова Т.И., Перушкина А.И.)

2. Возрастные закономерности циркадианной системной деятельности у детей дошкольного и младшего школьного возраста и их особенности при респираторных заболеваниях // Всероссийская научно-практическая конференция Укрепление здоровья в школе : Тез.докл. -Казань., 2000. - С.52 (Соавт. Мандров С.И., Тюрикова М.Г., Шляпникова Е.В., Савельева Л.К.)

3. Оптимизация реабилитации детей с гастродуоденитом с учетом их биоритмологического статуса // X Съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Сб.матер. // Вопросы современной педиатрии. - М., 2005. - С.ЗЗЗ (Соавт. Мандров С.И., Жданова Л.А., Савельева Л.К., Соловьева H.H., Тихомиров С.Б., Селезнева Е.В.)

4. Качество жизни, эмоционально-поведенческие реакции и особенности течения гастродуоденита у детей // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 2005. - С. 173. (Соавт. Мандров С.И., Жданова ЛА., Селезнева Е. В.)

5. Прогнозирование риска частых обострений гастродуоденитов у детей // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 2005. -С. 214. (Соавт. Мандров С.И., Жданова Л. А., Селезнева Е. В.,Шлыкова О.П., Виноградова И.С., Иваненко Е.В., Суркова Е.А.)

6. Применение метода биологической обратной связи в комплексной реабилитации детей с гастродуоденитом // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2005. - С. 241. соавт. Мандров С.И., Жданова Л. А., Шлыкова О.П., Виноградова И.С., Иваненко Е.В., Суркова Е.А.)

Сокращения, приводимые в автореферате

АД - артериальное давление

АДц - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

БОС - биологическая обратная связь

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВО - вегетативное обеспечение

ДПК - двенадцати перстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УО - ударный объем

ХГД - хронический гастродуоденит

ОТ - показатель тонуса парасимпатического отдела ВНС

- показатель тонуса симпатического отдела ВНС ТР - характеризует мощность общего спектра УЬБ - отражает гуморальные влияния

Кзо.и - показатель реактивности парасимпатического отдела ВНС

РНБ Русский фонд

2006-4 7306

ВАСИЛЕНКО Лада Алексеевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА У ПОДРОСТКОВ С ГАСТРОДУОДЕНИТОМ В ПЕРИОДЕ РЕМИССИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.05.05 Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Несмотря на определенные успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики гастродуоденитов, отмечается неуклонный рост заболеваемости у подростков с нередкими тяжелыми поражениями и осложненными формами (12,41,53,56,128,130)

Одной из возможных причин рецидивирования гастродуоденита у подростков является несостоятельность в постоянно растущем организме регулирующих систем и, прежде всего, вегетативной нервной системы. Нарушения вегетативного гомеостаза, ведущие к дизрегуляцин функций органов и систем, способствуют изменению уровня обмена веществ и энергии в организме и являются важным патогенетическим звеном многих хронических заболеваний, в том числе — желудочно-кишечных (84).

В ряде работ последних лет появились сообщения о состоянии центральной и периферической гемодинамики у детей с гастродуоденитом (83). Авторы отмечают формирование разнообразных гемодинамических нарушений, в частности наличие гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением артериального давления, сердечного индекса и уменьшением общего сосудистого сопротивления.

Вместе с тем, именно состояние сосудистого тонуса артериального и венозного звеньев системы кровообращения являются уникальным индикатором особенностей функционирования и степени напряжения регулятор-ных систем организма (13,28).

Универсальным критерием функционального состояния организма, одним из важных механизмов приспособления ребенка являются биологические ритмы.

Циркадианная система организма отличается высокой чувствительностью ко всем воздействиям, и нарушение этой системы служит одним из первых симптомов будущего неблагополучия организма (4,142,166). Однако, к настоящему времени не раскрыты с позиции хронобиологии гомеоста-тические механизмы регуляторных систем ребенка, имеющего различные заболевания.

Предпологается, что выявление особенностей функционирования вегетативной нервной системы и суточных ритмов показателей сосудистого тонуса позволит своевременно диагностировать и одновременно коррегиро-вать эти нарушения, повысив тем самым эффективность лечебных мероприятий и улучшить прогнозирование обострения болезни.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить особенности изменений вегетативной нервной системы, сосудистого тонуса у подростков с гастродуоденитом с тем, чтобы обосновать их значимость в механизмах рецидивирования воспалительного процесса и построении комплекса реабилитационных мероприятий.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Определить функциональное состояние вегетативной нервной системы у подростков с гастродуоденитом в зависимости от особенностей течения заболевания.

2.Дать характеристику суточных ритмов показателей сосудистого тонуса у больных гастродуоденитом в зависимости от формы, длительности заболевания и частоты обострений.

З.Определить зависимость клинического течения гастродуоденита от выявленных изменений функциональных параметров вегетативной нервной системы и состояния сосудистого тонуса.

4.Разработать критерии неблагоприятного течения заболевания для выделения группы подростков высокого риска по рецидивированию гастродуоденита.

5.0босновать необходимость включения в комплекс реабилитационных средств немедикаментозный метод коррекции вегетативных нарушений, изучить эффективность его применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Установлена зависимость и достоверные изменения показателей вегетативного статуса при хроническом гастродуодените у подростков и показаны их особенности при различных вариантах в периоде ремиссии заболевания.

- Доказано преобладание функции симпатического отдела вегетативной нервной системы с повышением активности центрального контура регуляции, снижение реактивности и недостаточное вегетативное обеспечение ритма сердца при гастродуодените у подростков.

- Выявлен асинхронный характер циркадианной организации состояния сосудистого тонуса в виде изменений среднесуточного уровня артериального давления, амплитуды его колебаний, что нарушает ударный и минутный объемы кровообращения и периферическое сопротивление сосудов и способствует прогрессированию патологического процесса.

-9- Установлено положительное влияние метода биологической обратной связи на показатели вегетативного гомеостаза у больных гастродуоде-нитом в периоде ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Предложенны количественные характеристики вегетативного статуса и суточных показателей сосудистого тонуса для оценки эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных с гастродуоденитом.

- Разработана формализованная таблица с определением информативной ценности вегетативных и гемодинамических нарушений для выделения детей с высоким риском частого рецидивирования заболевания.

- Обосновано включение в комплекс реабилитационных мероприятий при гастродуоденитах у подростков метода биологической обратной связи для нормализации параметров вегетативного статуса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на 9 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань,2000), X съезде педиатров России (Москва, 2005), XII конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2005).

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО ИвГМА Россздрава, в практику работы Муниципального учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница восстановительного лечения г. Иваново».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЬШ НА ЗАЩИТУ

В периоде ремиссии гастродуоденита сохраняются существенные нарушения вегетативной регуляции и изменения циркадианных ритмов сосудистого тонуса.

Установленные изменения показателей вегетативного статуса и асинхронный характер циркадианной организации состояния сосудистого тонуса могут служить критерием текущего патологического процесса и дать прогноз по характеру дальнейшего течения заболевания.

Метод биологической обратной связи способствует коррекции вегетативных дисфункций и оказывает положительное влияние на частоту ритма сердца и синхронизации его суточной биоритмики при данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У детей гастродуоденит в периоде ремиссии сопровождается выраженными изменениями параметров, отражающих состояние регуляторных систем организма, которые проявляются значительным преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышением активности центрального контура регуляции, сниженной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, прогрессирующих по мере увеличения стажа и частоты обострений заболевания.

2. В периоде ремиссии хронического гастродуоденита выявляются различные типы нарушений циркадианной организации показателей сосудистого тонуса, проявляющиеся изменением среднесуточного уровня, амплитуды колебания, смещением акрофаз за пределы доверительного интервала нормы артериального давления, ударного и минутного объемов кровообращения, общего периферического сопротивления сосудов. Степень выраженности временного рассогласования функций зависит от формы, давности и частоты обострений заболевания.

-1553. У больных гастродуоденитом подростков изменяются эмоционально-волевые, мотивационные, коммуникативные сферы личности с повышением тревожности и раздражительности, которые существенно усиливают дисфункциональные изменения вегетативной нервной системы.

4. Течение гастродуоденита у пациентов с преобладанием активности симпатического и центрального контура регуляции ритма сердца, недостаточным вегетативным обеспечением, дезорганизованным суточным ритмом показателей сосудистого тонуса, избыточной личностной реактивностью, тревожностью принимает рецидивирующий характер.

5. Зависимость изменений вегетативного гомеостаза, суточных ритмов показателей сосудистого тонуса от формы и давности заболевания, а также влияние их особенностей на течение гастродуоденита свидетельствуют о патогенетической значимости выявленных изменений.

6. Выделены наиболее информативные клинико-биорнтмологические факторы риска частого рецидивирования гастродуоденита у подростков: изменение личностных характеристик, повышение симпатического и центрального контура регуляции ритма сердца, снижение вегетативного обеспечения, увеличение среднесуточного уровня диастолического и перестройка акрофазы, амплитуды колебания систолического артериального давления, что позволило разработать формализирование таблицы прогнозирования частых обострений патологического процесса.

7. Включение метода биологической обратной связи в комплекс реабилитации детей с гастродуоденитом способствует восстановлению адекватной вегетативной регуляции и сосудистого тонуса. Применение данного метода сопровождается у больных с симпатическим тонусом повышением парасимпатического звена вегетативной нервной системы, а у пациентов с парасимпатикотонией способствует усилению симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности, что ведет к активации внутренних резервов организма и снижает агрессивность, тревожность, раздражительность, что способствует улучшению клинического течения болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным гастродуоденитом в период ремиссии необходимо комплексное углубленное обследование, включающие изучение состояние вегетативной регуляции, суточных ритмов показателей сосудистого тонуса и психосоматического статуса.

2. Пациентов с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышением активности центрального контура регуляции, снижением вегетативного обеспечения, с нарушениями суточных ритмов показателей сосудистого тонуса и изменениями личностных особенностей можно отнести в группу с высоким риском частого обострения гастродуоденита.

3. Для определения риска неблагоприятного течения и частых обострений гастродуоденита необходимо использовать прогностический алгоритм и прогностическую таблицу.

4. В комплексной реабилитации больных гастродуоденитом для коррекции нарушений вегетативной регуляции необходимо использовать метод биологической обратной связи.

-157