Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексная реабилитация больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта в условиях стационара

На правах рукописи

КОРОЛЕВ Андрей Анатольевич

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" С"

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального здравоохранению и социальному развитию»

государственная агентства по

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Суслова Галина Анатольевна

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Петров Юрий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет • имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социапьному развитию»

Защита диссертации состоится 18 мая 2009 года в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «¿¿^г» апреля 2009 года

Ученый секретарь сонета доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКО^СеиСнадяй Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Астуальность исследования. Инсульты являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется в разных странах мира 100-300 случаев инсульта на каждые 100 000 населения. В России этот показатель составляет 250-300 случаев инсульта в год на 100 000 среди городского населения и 170 на 100 000 - среди сельского населения. Ежегодно в России отмечается более 400 000 инсультов в год (Верещагин Н.В., Варанкшг Ю.А., 2001).

Смертность при инсульте довольно высока: в России из 100 больных в остром периоде инсульта, в первые 3 недели умирают 35-40 человек, к концу года общее число умерших достигает 52 (Виленский Б.С., 2000).

Первичные инсульты составляют б среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается.

Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. По данным регистра инсультов НИИ неврологии РАМН, среди выживших больных двигательные нарушения наблюдаются к концу острого периода инсульта у 85% (в том числе выраженные и грубые - у 22%), к концу первого года - у 70% (грубыг и выраженные - у 12%), речевые нарушения к концу острого периода - у 36%, к концу первого года - у 18% больных (Валунов O.A., 1994).

По данным европейских исследователей (Gibon В., Burton С., 2000; Kumlen S., Axelsson К., 2002.), на каждые 100 000 населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (то есть 60%) являются инвалидами. Экономическая потеря от инсульта в США, к примеру, составляет около 30 млрд. долларов. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных мозговым инсультом: по данным E.Roth, R.Harvey (2006), в Америке до 30% случаев заболеваний приходится на лиц моложе 60 лет.

В России проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем более 80% из них являются инвалидами (Виленский B.C., 2000). Церебральные инсульты развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов, однако восстановление утраченных функций занимает многие месяцы и годы.

В связи с этим необходимость комплексной реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения определяют социальную и экономическую значимость восстановительного лечения (Богданов Э.И., Тахавиева Ф.В., 1995; Гусев Е.И., Шимричек Г.Ш., Хаас А, 2000).

Мнения о сроках начала реабилитации в литературе противоречивы. Некоторые авторы (Bruno A.A., Klein M.J., 2002) отмечают улучшения в состоянии больных под действием реабилитации в первые 6 месяцев, другие полагают, что восстановления нарушенных функций достигает своего

максимума примерно через 3 месяца от начала инсульта, а улучшения двигательной повседневной активности, относящейся к самообслуживанию, продолжается до 6-12 месяцев (Васильев A.C., 2000, Potter P.J., et al., 2002).

Ряд исследователей (Калашников A.B., Кантимулина Н.В., 1983) считает, что раннее начало комплексной реабилитации, уже в остром периоде инсульта, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз.

В целом, существуют неоднозначные представления об оптимальных сроках начала восстановительного лечения, и вопрос о зависимости эффективности комплексной реабилитации больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта разработан недостаточно й требует дальнейших исследований.

Изучение клинической эффективности реабилитации больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта на основе комплексных методов восстановительного лечения и разработка персонализированного подхода к их назначению, в настоящее время, является одной из актуальных научных проблем восстановительной медицины.

Цель исследовании. Научная разработка комплекса реабилитации больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта в условиях стационара.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность разработанного комплекса реабилитации больных.

2. Определить эффективность комплексной реабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта.

3. Выявить характер восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, под воздействием комплексной реабилитации, у больных в остром периоде ишемического инсульта, в зависимости от локализации очага поражения.

4. Оценить влияние пола и возраста больных, на характер восстановления нарушенных функций, в остром периоде ишемического. инсульта, под воздействием комплексной реабилитации.

5. Изучить клинико-патогенетические особенности и характер восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта, под воздействием комплексной реабилитации, в зависимости от тяжести неврологических нарушений.

Научная новизна. Разработаны алгоритмы комплексной реабилитации у пациентов в остром периоде церебрального ишемического инсульта и представлено научное обоснование применения методик вертикализации, лечебной гимнастики, физиотерапии, рефлексотерапии, гирудотерапии, гомеопатии, психокоррекции и психотерапии.

Определена эффективность ранней, быстрой и структурированной комплексной реабилитации больных, в остром периоде церебрального ишемического инсульта, в условиях многопрофильного стационара. Установлено, что под воздействием проводимой комплексной реабилитации, неврологический дефицит регрессировал на 13,60%, активность повседневной

жизнедеятельности больных улучшилась на 31,00%, а степень социальной дезадаптации уменьшилась на 1 '7,80%.

Оценены клшгако-иатогенетические особенности и характер восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, в зависимости от локализации очага инсульта и тяжести неврологических нарушений. Выявлено, что при проведении комплексной реабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта, наибольшая тенденция восстановления неврологического дефицита и степени социальной дезадаптации отмечается при стволовой локализации инсульта, в то время как наименьшая - при левополущарной. Установлено, что наихудшее восстановление активности повседневной жизнедеятельности происходит при правополушарной локализации инсульта. Выявлено, что динамика восстановления неврологических нарушений, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, практически, прямопропорциональна их выраженности, на момент начала комплексного реабилитационного лечения.

Проведена оценка характера восстановления нарушенных функций, у пациентов в остром периоде церебрального ишемического инсульта, в. зависимости ог пола и возраста. Установлено, что при проведении комплексной реабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта, пол и возраст больных, не имеет значимого влияния на степень восстановления нарушенных функций.

Практическая значимость. Научно обосновано проведение комплексной реабилитации больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта в условиях стационара.

Высокая эффективность разработанного комплекса реабилитации позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему восстановительного лечения постинсультных больных.

Предложен комплекс методов обследования, способствующий объективизации неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, у пациентов в остром периоде церебрального ишемического инсульта.

Использование предложенных шкал позволяет эффективно контролировать в динамике и корригировать проводимое восстановительное лечение в условиях стационара.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично произведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических исследований, организовано проведение инструментальных методов обследования, разработана индивидуальная карта реабилитации и комплексная. программа реабилитации, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации, проведена первичная обработка полученного материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. У больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта, применение разработанного комплекса реабилитации обеспечивает

лечебный эффект, связанный с уменьшением неврологического дефицита, степени социальной дезадаптации и увеличением активности повседневной жизнедеятельности.

2. Раннее начало комплексной реабилитации больных, уже в остром периоде церебрального ишемического инсульта способствует повышению качества жизни, повышению социально-трудовой и социально-средовой адаптации, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз.

3. Учет суммы факторов влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного лечения, определять направленность реабилитационных и адаптационных мер.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Основные результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе СПб ГУЗ «Городская больница №26», СПб клинической больницы РАН, МУЗ «Гатчинская центральная районная клиническая больница». Разработаны методические рекомендации для врачей-неврологов, врачей ЛФК, врачей восстановительной медицины. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре реабилитолоши ФПК и ПП, кафедре психоневрологии ФПК и ПП и кафедре лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Апробация и публикация материалов исследования. Основные материалы диссертации доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), на Городской научно-практической конференции «Реабилитация - алгоритмы и преемственность» (Санкт-Петербург, 2008), на конгрессе неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008), на VI международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2009), а также на совместном заседании кафедры реабйлитологии ФПК и ПП, кафедры психоневрологии ФПК и ПП и кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (Санкт-Петербург, 2009),

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале рекомендуемых ВАК РФ и 1 методическое пособие для врачей.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением собственных данных исследований, обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 229 источников: 132 отечественных и 97 зарубежных.

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности состояния субъектов исследования в соответствии с требованиями медицинской этики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 200 пациентов (основная группа исследуемых - 100 человек, контрольная группа - 100 человек) в возрасте от 39 до 70 лет. Все больные поступали на стационарное лечение в СПб ГУЗ «Городская больница №26» в порядке оказания экстренной медицинской помощи в связи с внезапно развившимся церебральным ишемическим инсультом.

Основная группа исследуемых, после проведенного фармакологического лечения в неврологическом отделении (среднее число койко-дней 13,84±0,2) переводилась в отделение реабилитации, где в течение 14 койко-дней получала Комплексное восстановительное лечение. Контрольная группа, после проведения фармакологического лечения в неврологическом отделении (среднее число койко-дней 14,16±0,3) выписывалась на амбулаторное лечение с последующим контрольным осмотром через 14 дней.

В основной группе исследуемых, мужчин было 60 (средний возраст 59,5± 0,9; тах - 70, min - 39), женщин - 40 (средний возраст 59,5±0,9; тах- 70, min - 47) В контрольной группе исследуемых, мужчин было 51 (средний возраст 62,8±0,6; шах - 70, min - 56), женщин - 49 (средний возраст 63,3±0,6; шах - 70; min - 53). Преобладали больные среднего возраста и старше.

Больные включались в обследования методом случайной выборки. Основными заболеваниями, на фоне которых произошло развитие ишемического инсульта, в нашем исследовании, явилось сочетание артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. По темпу развития у всех больных наблюдалось острое развитие ишемического инсульта.

Наблюдалась полушарная и стволовая локализация очага поражения. В основной группе, у 35 исследуемых (из них: мужчин - 19, женщин - 16) ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА) (частичное поражение каротидного бассейна), у 40 исследуемых (из них: мужчин — 28, женщин 12) в бассейне левой средней мозговой артерии (JICMA) (частичное поражение каротидного бассейна), у 25 (мужчин - 14; женщин - 11) в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ).

В контрольной группе, у 35 исследуемых (из них: мужчин - 17, женщин -18) ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии (частичное поражение каротидного бассейна), у 40 исследуемых (из них: мужчин - 22, женщин 18) в бассейне левой средней мозговой артерии (частичное поражение каротидного бассейна), у 25 (мужчин - 12, женщин - 13) в вертебрально-базилярном бассейне.

Критериями исключения из групп являлся возраст больного старше 70 лет, наличие у больного угнетенного сознания выше оглушения I по шкале Глазго на момент поступления в стационар, наличие онкологического заболевания, судорожного синдрома, заболевания системы крови, сердечная недостаточность 2-3-го функционального класса (ФК), стенокардия 4-го ФК, сосудистая деменция, острый инфаркт миокарда, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, хронические обструктивные

заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью выше 2-й степени, хронической легочно-сердечной недостаточностью, декомпенсированными заболеваниями эндокринной системы, острой или обострением хронической патологии органов брюшной полости и малого таза.

Всем исследуемым больным, находящимся на лечение в неврологическом отделении по поводу развившегося ишемического инсульта, проведено полное клиническое обследование, включающее соматические и неврологические данные, ЭКГ, офтальмоскопию, флюорографию легких и черепа, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

У каждого наблюдаемого больного ишемический инсульт был подтвержден компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРГ) головного мозга. КТ проводилось на аппарате Somaton AR (Siemens, Germany) по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования. MPT (Т1 и Т2 взвешанные изображения) выполняли на аппарате Magnetom Impact (Siemens, Germany) с напряжением магнитного поля 1 Тесла по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования.

Ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) проводилась по стандартной методике на аппарате Vivet 2005 (General electric, Israel). Выявлялось наличие стенозов, патологических извитостей, атеросклеротических отложений, венозных дисциркуляций, определялась скорость кровотока в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне.

Каждому больному проводилась оценка по трем оценочным шкалам на момент заболевания (поступления на стационарное лечение в неврологическое отделение),' окончания стационарного лечения (начала реабилитации), окончания реабилитации в основной группе, и через 14 дней после выписки со стационарного лечения в контрольной.

Оценка проводилась по следующим шкалам:

1. Шкала неврологических нарушений (шкала инсульта) (National Institutes of Health Scale, или NIH Stroke Scale) (Brott T. et al„ 1989). Шкала состоит из 14 пунктов (уровень сознания, тип дыхания, оболочечные симптомы, нарушение окулоцефалических рефлексов, поражение системы черепных нервов, пирамидного тракта, подошвенные рефлексы, изменение мышечного тонуса, поражение мозжечка, расстройства чувствительности, нарушения зрения, функции тазовых органов, трофики тканей, высших мозговых функций) и полностью отражает неврологические нарушения больного. Оценка неврологических нарушений производилась по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Максимальный балл 51 - соответствует норме, минимальный балл 0 - соответствует смерти головного мозга.

2. Индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартела (по F. Mahoey, D. Barthel, 1965; С. Granger et al., 1979; D. Wade, 2000). Индекс.Бартела охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности (кишечник, мочевой пузырь, уход за собой, пользование туалетом, кормление, пересаживание с кровати на стул, передвижения, одевание, ходьба по лестнице,

прием ванны). Оценка уровня повседневной активности производилась по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста.

3. Оксфордская шкала социальной дезадаптации. Разработана Высшей Медицинской Школой Оксфордского Университета в 1971 году (Белова А.Н., 2004). Оценка степени социальной дезадаптации представляет собой комплексный показатель пяти основных видов зависимости в повседневной жизни: тяжелая, средиетяжегая, средняя, минимальная степень социальной дезадаптации, отсутствие симптомов.

Все пациенты, поступающие на восстановительное лечение, оценивались специалистами мультидисциилинарной бригады, созданной на отделении. Совместно определялся реабилитационный диагноз, план реабилитационного лечения, эффективность реабилитации, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации. Устанавливались контакты с участковым или семейным врачом, а также со службами социальной помощи для решения вопросов, связанных с возвращением больных в общество.

Основными специалистами входящими в нейрореабилитационную бригаду являлись специалисты по лечебной физкультуре (врач ЛФК, инструктора-методисты ЛФК, трудотерапевт), специалисты по физиотерапии (врач-физиотерапевт, медицинские сестры по физиотерапевтическому лечению, массажисты), медицинский психолог, врач-психотерапевт, рефлексотерапевт, гирудотерапевт, врач-гомеопат, логопед-афазиолог, специалист по БОС-методикам. Бригаду возглавлял врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов, не менее 1 раза в неделю проводились обходы всей мультидисциилинарной бригады с последующим обсуждением каждого пациента и выработки единой программы: восстановительного лечения.

, Перед выпиской из стационара совместно не только оценивалась достигнутая степень восстановления, но и прогнозировалась возможность дальнейшей нормализации функций и составлялись рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.

При проведении комплексной реабилитации, в остром периоде ишемического инсульта, в нашем исследовании, решались следующие задачи: предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующими заболеваниями, улучшение общего физического состояния пациента, улучшение нарушенных двигательных, речевых, сенсорных функций, выявление и лечение психоэмоциональных расстройств, восстановление самообслуживания и элементарных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.

Неподвижность больного, в остром, периоде инсульта, служила причиной развития многих осложнений: пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депрессии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствовала предотвращению этих явлений.

• s

К концу острого периода, по мере peipecca отека головного мозга, можно уже окончательно было составить представление о степени нарушения тех или иных функций. Мероприятия по их восстановлению начинались как можно раньше, но лишь после того,- как миновала угроза для жизни пациента, при стабилизации, жизненно важных функций (в первую очередь -гемодинамических показателей) и неврологического статуса (т.е. при завершенном инсульте). Таким образом, лечение положением, медицинский массаж, дыхательная гимнастика начиналась уже с первых дней инсульта, срок же начала активных реабилитационных мероприятий (активные упражнения, переход в вертикальное положение, вставание, статические нагрузки, физиотерапевтические методы лечения, рефлексотерапия, трудотерапия, психотерапия," применение методик БОС) был индивидуален и зависел от характера и выраженности нарушения мозгового кровообращения, сопутствующих заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи унифицированной компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных статистических методов: вычисление средней арифметической выборки, - стандартного отклонения, средней ошибки, среднего значения. Использовались также методы дисперсионного и корреляционного анализа. Для сравнения данных различных клинических групп с целью выявления статистических различий по тому или иному показателю использовались расчеты t-критерия для средних значений, двух групп.

Результаты исследования. Основной целью нашей работы было улучшить прогноз и эффективность восстановления больных,' перенесших церебральный ишемический инсульт, на основе применения разработанного комплекса реабилитации. Динамика восстановления оценивалась в баллах и рассчитывалась как разница между баллами, полученными по шкале неврологических нарушений, шкале Бартела, Оксфордской шкале социальной дезадаптации при поступлении на реабилитационное лечение и после его проведения. Полученные данные сравнивались с результатами контрольной группы, которые оценивались по тем же параметрам, но без проведения комплексной реабилитации.

Общая сравнительная оценка неврологического статуса основной группы по шкале неврологических нарушений на момент поступления, выписки и окончания проведения комплексной реабилитации представлена в таблице 1.

Таблица 1

- Общая сравнительная оценка неврологического статуса основной группы

(в баллах)

Показатель Количество человек Среднее ± Мах Min

Поступление 100 35,09 0,4 43 25

Выписка 100 40,06 0,3 48 34

Реабилитация 100 46,95 0,2 51 42

При поступлении в неврологическое отделение стационара основной группы (100 человек), максимальное значение по шкале неврологических нарушений (шкале инсульта) составляло 43 балла, минимальное значение - 25 баллов, среднее значение — 35±0,4 баллов. При выписке из неврологического отделения стационара (начала реабилитации) основной группы, максимальное значение составило 48 баллов, минимальное значение - 34 балла, среднее значение — 40,95±0,3 баллов. После проведения реабилитационного лечения основной группы, максимальное значение составило 51 балл, минимальное - 42 балла, среднее значение - 46,95±0,2 баллов.

- Общая сравнительная оценка неврологического статуса контрольной группы по шкале неврологических нарушений на момент поступления, выписки и контрольного осмотра представлена в таблице 2.

Таблица 2

Общая сравнительная оценка неврологического статуса контрольной группы

(в баллах)

Показатель Количество человек Среднее ± Мах Мш

Поступление 100 36,42 0,4 44 29

Выписка 100 41,55 0,3 49 34

Контрольный осмотр 100 43,23 0,3 50 35

При поступлении в неврологическое отделение стационара контрольной группы (100 человек), максимальное значение по шкале неврологических нарушений (шкале инсульта) составляло 44 балла, минимальное значение - 29 баллов, среднее значение - 36±0,4 баллов. При выписке, максимальное значение составило 49 баллов, минимальное — 34 балла, среднее значение -41,55±0,3 баллов. На контрольном осмотре, максимальное значение составило 50 баллов, минимальное - 35 баллов, среднее значение - 43,23±0,3.

Таким образом, в основной группе, в среднем, неврологический статус с момента заболевания и до начала реабилитационного лечения улучшился на 5,95±0,1 баллов, а с момента начала и до окончания комплексной реабилитации - на 6±0,1 баллов. В контрольной группе, с момента заболевания и до окончания стационарного лечения на 5,55±0,1 баллов, а на момент контрольного осмотра - на 1,68±0,1.

Общая сравнительная оценка активности повседневной жизнедеятельности основной группы по шкале Бартела на момент поступления, выписки и окончания проведения комплексной реабилитации представлена в таблице 3.

Таблица 3

Общая сравнительная оценка активности повседневной жизнедеятельности основной группы (в баллах)

Показатель Количество . человек Среднее ± Мах Мт

Поступление 100 28,1 1,4 65 0

Выписка 100 54,9. 1,7 85 10

Реабилитация 100 85,95 0,9 100 55

При поступлении в неврологическое отделение стационара основной группы (100 человек), максимальное значение индекса активности повседневной жизни по шкале Бартела составило 65 баллов, минимальное значение - 0 баллов, среднее значение - 28,1±1,4 баллов. При выписке из неврологического отделения стационара (начада реабилитации) основной группы, максимальное значение составило 85 баллов, минимальное значение — 10 баллов, среднее значение - 54,9±1,7 баллов. После проведения реабилитационного лечения основной группы, максимальное значение составило 100 баллов, минимальное - 55 баллов, среднее значение — 85,95±0,9 баллов.

Общая сравнительная оценка активности повседневной жизнедеятельности контрольной группы по шкале Бартела на момент поступления, выписки и контрольного осмотра представлена в таблице 4.

Таблица 4

Общая сравнительная оценка активности повседневной жизнедеятельности контрольной группы (в баллах)

Показатель Количество человек Среднее ± Мах Мт

Поступление 100 27,9 1,4 60 0

Выписка 100 63,2 1,6 90 15

Контрольный осмотр 100 70,3 1,5 95 20

При поступлении в неврологическое отделение стационара контрольной группы (100 человек), максимальное значение индекса, активности повседневной жизни по шкале Бартела составило 60 баллов, минимальное значение - 0 баллов, среднее значение - 27,9±1,4 баллов. При выписке из неврологического отделения стационара контрольной группы, максимальное значение составило 90 баллов, минимальное значение - 15 баллов, среднее значение - 63,2±1,6 баллов. На момент контрольного осмотра,, максимальное значение составило 95 баллов, минимальное - 20 баллов, среднее значение -70,30±1,5 баллов.

Таким образом, в основной группе, в среднем, индекс Бартела с момента заболевания и до начала реабилитационного лечения улучшился на 26,8±0,3. баллов, а с момента начала и до окончания комплексной реабилитации - на 31 ¿О,5 баллов. В контрольной группе, с момента заболевания и до окончания

стационарного лечения па 35,3±0,2 баллов, а на момент контрольного осмотра -на 7,1±0,1.

Общая сравнительная оценка степени социальной дезадаптации основной группы на момент поступления, выписки и окончания проведения комплексной реабилитации представлена в таблице 5.

Таблица 5

Общая сравнительная оценка степени социальной дезадаптации основной группы (в баллах)

Показатель Количество человек Среднее ■ ± Мах Мт

Поступление 100 4,13 0,04 5 3

Выписка 100 3,03 0,06 4 2

Реабилитация 100 1,64 0,07 3 0

При поступлении в неврологическое отделение стационара основной группы (100 человек), максимальное значение по Оксфордской шкале социальной дезадаптации составило 5 баллов, минимальное значение - 3 балла, среднее, значение - 4,13±0,04 баллов. При выписке из неврологического отделения стационара (начала реабилитации) основной группы, максимальное значение составило 4 балла, минимальное значение - 0 баллов, среднее значение - 3,03±0,06 баллов. После проведения реабилитационного лечения основной группы, максимальное значение составило 3 балла, минимальное - О, среднее значение-1,64±0,07 баллов.

Общая сравнительная оценка степени социальной дезадаптации контрольной группы на момент поступления, выписки и контрольного осмотра представлена в таблице 6.

Таблица 6

Общая сравнительная оценка степени социальной дезадаптации контрольной группы (в баллах)

Показатель Количество человек Среднее ± Мах Мш

Поступление 100 4,03 0,04 5 3

Выписка 100 2,8 0,06 4 1

Контрольный осмотр 100 2,65 0,07 4 1

При поступлении в неврологическое отделение стационара контрольной группы (100 человек), максимальное значение по Оксфордской шкале социальной дезадаптации составило 5 баллов, минимальное значение - 3 балла, среднее значение - 4,03±0,04 баллов. При выписке из неврологического отделения стационара контрольной группы, максимальное значение составило 4 балла, минимальное значение - 1 балл, среднее значение - 2,8±0,06 баллов.

На момент контрольного осмотра, максимальное значение составило 4 балла, минимальное - 1 балл, среднее значение ставило 2,65±0,07.

Таким образом, в основной ipynne, в среднем, степень социальной дезадаптации с момента заболевания и до начала реабилитационного лечения уменьшилась на 1,1±0,02 баллов, а с момента начала и до окончания комплексной реабилитации- на 1,39±0,01'баллов. В контрольной группе, с момента заболевания и до окончания стационарного лечения на 1,23±0,02 баллов, анамоментконтрольногоосмотра-на0,15±0,01.

Различные авторы, в различное время, по-разному оценивали влияние давности инсульта на эффективности реабилитации. Одни отмечали, что наиболее существенные улучшения в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечаются в первые шесть месяцев от начала инсульта, у 5% больных наблюдалось дальнейшее улучшение в течении года (Bruno A.A., 2002). Другие утвгрждают, что все реабилитационные мероприятия должны интенсивно проводиться в раннем восстановительном периоде (до полугода) (Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шведков В.В., 2002). Анализ наших результатов выявил, что раннее начало реабилитации, уже в остром периоде церебрального ишемического инсульта, обеспечивает лучшее восстановление неврологического дефицита, уменьшает степень социальной дезадаптации и улучшает реабилитационный прогноз (таблица 7).

Таблица 7

Средние показатели основной и контрольной группы в процессе восстановления (в %) •

Группа Шкала инсульта Индекс Бартела Оксфордская шкала

Основная П* В Р 1 П В Р П В Р

68,8 Г78Х~ 92,1 28,0 55,0 86,0 82,6 50,6. 32,8

Контрольная П В КО В КО П В КО

72,8 83,1 86,5 29,4 66,5 74,0 80,6 56,0 53,0

*П - поступление в стационар, В - выписка из стационара, Р - окончание реабилитации, КО — контрольный осмотр.

В основной группе исследуемых больных, неврологический статус после проведения комплексной реабилитации увеличился на 13,60%, в контрольной группе (реабилитация не проводилась) - на 3,40%. Общие показатели по шкале Бартела увеличились в основной группе на 31,00%, в контрольной группе - на 7,50%. Общие показатели по Оксфордской шкале социальной дезадаптации улучшились в основной группе на 17,8%, в контрольной группе — на 3,00%. Проведение реабилитационных мероприятий в основной группе улучшило показатели неврологического статуса по сравнению с контрольной на 10,2%, показатели шкалы Бартела на 23,5%,. Оксфордской шкалы социальной дезадаптации-на 14,8%.

По данным большинства исследователей на успех реабилитации большое влияние оказывает локализация очага инсульта. Клинико-

электроэнцефалографическое исследование, проведенное Смусиным А.Я., Рыбиной И.Я., Слезиным В.Б. (2001), показали более . медленное восстановление двигательных функций при правополушарных инсультах. Сходные данные приводит Б1е$]о В. (1992).

Другие авторы также отмечают необходимость более интенсивного и продолжительного восстановительного лечения для больных с правополушарными очагами по сравнению с левополушарными. Екушева Е.В., Вендрова М.И., (2004) выявили, что при поражении правого полушария наблюдается значительное ослабление активизирующих влияний как на полушарном уровне, так и на нисходящие двигательные структуры. / Выраженное нарушение афферентного потока от обеих сторон тела и избыточная дезорганизирующм активность в левом, «условно» здоровом полушарии.. Левополушарный патологический процесс нарушает эфферентный контроль не только контралатер:алыгой, но и ипсилатеральной стороны тела.

Проведенный нами анализ зависимости динамики восстановления больных перенесших мозговой: инсульт различной локализации показал, что наибольший характер восстановления неврологического дефицита и степени социальной дезадаптации, при проведении комплексной реабилитации в остром периоде ишемического инсульта, выявляется при стволовой локализации инсульта, в то время как наименьший - при левополушарной. При оценке активности повседневной жизнедеятельности, наибольшее восстановление выявляется при стволовой локализации, а наименьшее - при правополушарной (среднее значение коэффициента детерминации и корреляционное отношение составило: г|2=:25,1%, т| =0,5) (таблица 8).

Таблица 8

Влияние локализации очага инсульта на степень восстановления неврологического дефицита, г.ктишгости повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, при проведении комплексной реабилитации (в баллах)

Локализация инсульта Шкала инсульта . Индекс Бартела Оксфордская шкала Число больных

среднее ± среднее ± среднее ±

ВББ* 49 0,3 93 0,6 1,2 0,1 25

ПСМА 47 0,2 81 1,3 1,7 0,1 35

ЛСМА 46 0,5 86 1,6 1,9 од 40

*ВББ - локализация в вертебрально-базилярном бассейне, ПСМА -локализация в бассейне правой средней мозговой артерии, ЛСМА — локализация в бассейне левой средней мозговой артерии

После проведения комплексной реабилитации, среднее значение неврологического статуса по шкале неврологических нарушений, в зависимости от локализации очага инсульта, составило: локализация в ВББ (25 человек) - 49±0,3 баллов; локализация в бассейне ПСМА (35 человек) - 47±0,2

баллов (т)2=25,8%, г)=0,5); локализация в бассейне JICMA (40 человек) - 46±0,5 баллов. Среднее значение активности повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела составило: локализация в ВББ (25 человек) - 93±0,6 баллов; локализация в бассейне ПСМА (35 человек) - 81±1,3 баллов; локализация в бассейне JICMA (40 человек) - 86±1,6 баллов (rf=24,4%, г|=0,5). Среднее значение степени социальной дезадаптации составило: локализация в ВББ (25 человек) - 1,2±0,1 баллов; локализация в бассейне ПСМА (35 человек) - 1,7±0,1 баллов; локализация в бассейне JICMA (40 человек) - 1,9±0,1 баллов.

Вопрос о влиянии возраста на прогноз восстановления решается неоднозначно. Ряд авторов (Гусев Е.И., Шимричк Г., Хаас А., 2000) при анализе эффективности реабилитации, наряду с давностью перенесенного инсульта, учитывали возраст больных. Они установили, что степень восстановления нарушенных функций через 3 года после перенесенного ишемического инсульта статистически достоверно коррелировала с возрастом, с общим баллом по шкале Бартела при поступлении и при выписке из стационара, с наличием артериальной гипертензии и развитием повторного инсульта.

Hier D.B., Foulkes М.А., Swiontoniowski M. et al. (1983) утверждают, что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем ни возраст больного, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная выраженность постинсультного дефекта не является признаками, абсолютно исключающими эффективность реабилитационных мероприятий.

Противоположное мнение высказывают Богданов Э.И., Тахавиева Ф.В. (2002). Авторы выявили, что потенциальные возможности восстановления выше у лиц молодого возраста, и этот фактор необходимо учитывать при построении программ восстановительного лечения.

Проведенный нами пошаговый регрессионный анализ не выявил значимого влияния возраста на динамику восстановления больных в остром периоде ишемического инсульта. Среднее значение коэффициента детерминации и корреляционное отношение составило: т|2=5,62%, г)=0,24 (таблица 9).

Таблица 9

Влияние возраста больных на степень восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, при проведении комплексной реабилитации (в баллах)

Возраст больных Шкала инсульта Индекс Бартела Оксфордская шкала Число больных

среднее ± среднее ± среднее ±

39 - 46 ' 47 1,1 90 2,0 1,25 0,25 4

47 - 54 47 0,7 89 1,5 1,46 0,13 15

55-62 47 0,3 85 1,6 1,56 0,11 39

63-70 46 0,3 . 85 1,5 1,81 0,12 42

После проведения комплексной реабилитации, среднее значение неврологического статуса по шкале неврологических нарушений, в зависимости от возраста больных, составило: в возрастной группе 39 - 46 лет (4 человека) - 47±1,1 баллов; в возрастной группе 47 - 54 лет (15 человек) -47±0,7 баллов; в возрастной группе 55.- 62 года (39 человек) - 47±0,3 баллов; в' возрастной группе 63 - 70 лет (42 человека) — 46±0,3 баллов (1^=7,95%, т|=0,3). Среднее значение активности повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела, в зависимости от возраста больных, составило: в возрастной группе 39 - 46 лет (4 человека) - 90±2,0 баллов; в возрастной группе 47 - 54 лет (15 человек) - 89±1,5 баллов; в возрастной группе 55 - 62 года (39 человек) -85±1,6 баллов; в возрастной группе 63 - 70 лет (42 человека) - 85±1,5 баллов (т|2=3,29%, т|=0,2). Среднее значение степени социальной дезадаптации, в зависимости от возраста больных, составило: в возрастной группе 39-46 лет (4 человека) - 1,25±0,25 баллов; в возрастной группе 47 - 54 лет (15 человек) -1,46±0,13 баллов; в возрастной группе 55 - 62 года (39 человек) — 1,56±0,11 баллов; в возрастной группе 63 - 70 лет (42 человека) - 1,81±0,12 баллов. Таким образом, наш анализ не выявил значимого влияния возраста на динамику восстановления больных в остром периоде ишемического инсульта.

Влияние пола на эффективность реабилитационных мероприятий было изучено в работе Евлоевой Д.А., Посохова С.И. и соавт. (2002). Они отмечают, что женщины значительно лучше мужчин адаптируются к нарушениям повседневной жизнедеятельности в течении года после инсульта.

По данным других авторов (Уа15и Р.М., вгоНа 1.С., РеШ§ге\¥ Ь.5., 1995), пол больного не оказывал сколько-нибудь значимого влияния на степень восстановления нарушенных двигательных функций после ишемического инсульта.

Наш анализ динамики восстановления в остром периоде инсульта не показал достоверно значимое увеличение ее у мужчин (среднее значение 47±0,3 по шкале неврологических нарушений; 86±1,2 по шкале Бартела, 1,65±0,09 по Оксфордской шкале социальной дезадаптации) по сравнению с женщинами (47±0,4, 85±1,5 и 1,63±0,11 - соответственно) (таблица 10).

Таблица 10

Влияние пола больных на степень восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, при проведении комплексной реабилитации (в баллах)

Пол больных Шкала инсульта Индекс Бартела Оксфордская шкала Число больных

среднее ± среднее ± среднее ±

Мужчины 47 0,3 86 1,2 1,65 0,09 60

Женщины 47 0,4 85 1,5 1,63 0,11 40

После проведения комплексной реабилитации, среднее значение неврологического статуса по шкале неврологических нарушений, в зависимости от пола больных, составило: у мужчин (60 человек) - 47±0,3

баллов; у женщин (40 человек) - 47±0,4 баллов. Среднее значение активности повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела составило: у мужчин (60 человек) - 86±1,2 баллов; у женщин (40 человек) - 85±1,5 баллов. Среднее значение степени социальной дезадаптации составило: у мужчин (60 человек) -1,65±0,09 баллов; у женщин (40 человек) - 1,63±0,11 баллов. Теснота связи и сила влияния в данном случае стремиться к нулю. ,

Ряд исследователей (Owen D.S., Getz P.A., Bulla S., 1995) установили зависимость эффективности реабилитации от ряда факторов, связанных с состоянием больного при поступлении на восстановительное лечение. По значимости они распределяются следующим образом: тяжесть двигательных нарушений (54,2%), выраженность речевых нарушений (12,5%), уровень психопатологических расстройств (11,1%), возраст старше 70 лет (9,8%), соматическая отягощенность (6,3%) и социальная установка (5,5%).

Таким образом, тяжесть неврологических нарушений является наиболее значимым фактором для успешной реабилитации. Обратимость неврологических симптомов зависит от степени поражения нервных клеток, преобладания структурных и нейродинамических изменений. Эти изменения могут быть различными в зависимости от характера инсульта, локализации очага, состояния сердечной деятельности и коллатерального кровообращения. Имеет также значение состояния артерий в бассейне которой возник инфаркт, локализация и протяженность ее закупорки и варианты строения сосудов, питающих мозг (Шмидт Е.В., Столярова Л.Г., Кадыков A.C., 1982; Шевченко Л.А., 1997; Шлонковская А.И., 2003).

Проведенный нами анализ динамики восстановления неврологического статуса, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации больных в.зависимости от тяжести неврологических нарушений, показал практически прямую зависимость (наименьшей величине исходного суммарного балла, соответствует наименьшая динамика восстановления больного и наоборот). Среднее значение коэффициента детерминации и корреляционное отношение составило: т|2=63,49%, г|=0,8 (таблицы 11-13).

Таблица 11

Изменение показателей неврологического статуса больных при проведении комплексной реабилитации в зависимости от тяжести неврологических нарушений (в баллах)

Показатели шкалы инсульта Число больных

До реабилитации После реабилитации

среднее ±

34-37 44,1 3,0 28

38-41 47,2 0,2 34

42-45 48,9 0,2 36

46-49 49,3 2,2 3

После проведения " комплексной реабилитации, среднее значение неврологического статуса по шкале неврологических нарушений в различных

группах, в зависимости от тяжести неврологических нарушений, составило: в группе, с неврологическим статусом от 34 до 37 баллов (28 человек) - 44,1±3,0 баллов; в группе от 38 до 41 баллов (34 человека) - 47,2±0,2 баллов; в группе от 42 до 45 баллов (36 человек) - 48,9±0,2 баллов; в группе от 46 до 49 баллов (3 человека) - 49,3±2,2 баллов. Наименьшей величине исходного неврологического статуса, соответствует наименьшая динамика восстановления и наоборот (п2=69,62%, т]=0,83). .

Таблица 12

Изменение показателей активности повседневной жизнедеятельности больных при проведений комплексной реабилитации в зависимости от тяжести неврологических нарушений (в баллах)

Показатели шкалы Бартела Число больных

До реабилитации После реабилитации

среднее ±

10-25 67,1 1,1 7

30-45 80,5 1,8 29

50-65 89,1 0,7 42

70-85 93,0 0,6 22

После проведения комплексной реабилитации, среднее значение по шкале Бартела в различных группах, в зависимости от тяжести неврологических нарушений, составило: в группе, с индексом Бартела от 10 до 25 баллов (7 человек) - 67,1±1,1 баллов; в группе от 30 до 45 баллов (29 человек) - 80,5±0,2 баллов; в группе от 50 до 65 баллов (42 человека) - 89,9±0,7 баллов; в группе от 70 до 85 баллов (22 человека) - 48,3±2,2 баллов. Наименьшей величине исходной активности повседневной жизнедеятельности, соответствует наименьшая динамика восстановления и наоборот (г|2=57,36%, Л 0,76).

- Таблица.13

Изменение степени социальной дезадаптации больных при проведении комплексной реабилитации в зависимости от тяжести неврологических нарушений (в баллах)

Показатели Оксфордской шкалы Число больных

До реабилитации^ После реабилитации

среднее ±

2 0.9' 0,1 16

3 1,5 0,1 65

4 2,7 од 19

После проведения комплексной реабилитации, среднее значение по Оксфордской шкале социальной дезадаптации в различных группах, в зависимости от тяжести неврологических нарушений, составило: в группе, с

показателем 2 балла (16 человек) - 0,9±0,1 баллов; в группе, с показателем 3 балла (65 человек) - 1,5М,1 баллов; в группе, с показателем 4 балла (19 человек) - 2,7±0,1 баллов. Наименьшей величине исходной степени социальной дезадаптации, соответствует наименьшая динамика восстановления и наоборот.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплекс реабилитации эффективен для применения у пациентов с ишемическим инсультом (неврологический статус основной фуппы больных, в среднем, улучшился на 6,0±0,1 баллов, в контрольной группе на 1,68±0,1 баллов; активность повседневной жизнедеятельности в

-основной группе улучшились на 31,0±0,5, в контрольной - на 7,1±0,1 баллов; степень социальной дезадаптации уменьшилась на 1,39±0,01 и 0,15±0,01 баллов, соответственно).

2. Стационарный курс комплексной реабилитации, уже в остром периоде церебрального ишемического инсульта, обеспечивает более эффективное восстановление неврологического дефицита, увеличивает активность повседневной жизнедеятельности, уменьшает степень социальной дезадаптации и улучшает реабилитационный прогноз (в результате проведения комплексной реабилитации в основной группе больных, показатели неврологического статуса улучшились на 13,60%, активность повседневной жизнедеятельности - на 31,00%, а степень социальной дезадаптации снизилась на 17,80%).

3. В остром периоде ишемического инсульта при проведении комплексной реабилитации, наибольший характер восстановления неврологического дефицита и степени социальной дезадаптации отмечается при стволовой локализации инсульта, в го время как наименьший - при левополушарной. Наибольший характер восстановления активности повседневной жизнедеятельности выявляется при стволовой локализации инсульта, а наименьший - при правополушарной (т12=25,1%, Г1 =0,5).

4. В остром периоде ишемического инсульта, при проведении комплексной реабилитации, пол (у мужчин: среднее значение по шкале неврологических нарушений составило 47±0,3 баллов, по шкале Бартела - 86±1,2 баллов, по Оксфордской шкале социальной дезадаптации - 1,65±0,09 баллов; у женщин: 47±0,4, 85±1,5 и 1,63±0,11 баллов, соответственно) и возраст (т|2=5,62%, т| =0,24) больных не имеет значимого влияния на восстановление нарушенных функций.

5. Динамика восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, при проведении комплексной реабилитации в остром периоде ишемического инсульта, практически, прямопропорциональна их выраженности на момент начала восстановительного лечения. Наименьшей величине исходного суммарного балла, соответствует наименьшая динамика восстановления больного и наоборот (т12=63,49%, Т| =0,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении реабилитационных мероприятий у постинсультных больных, рекомендуется применение разработанного комплекса реабилитации.

2. Для более эффективного восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, реабилитационные мероприятия, при отсутствии противопоказаний, необходимо начинать уже в остром периоде ишемического инсульта, при нахождении пациента еще на стационарном лечении.

3. Реабилитационные мероприятия необходимо проводить не зависимо от пола и возраста больных, в связи с отсутствием влияния данных факторов на исход реабилитации в остром периоде ишемического инсульта.

4. При полушарных локализациях инсульта необходимо проводить, более интенсивные комплексные реабилитационные мероприятия.

5. При прогнозировании результатов реабилитационного лечения необходимо учитывать тот фактор, что динамика восстановления нарушенных функций, будет соответствовать их выраженности на момент начала проведения лечения.

6. Для оценки эффективности реабилитационного лечения, возможности коррекции методов восстановительных комплексов, рекомендуется использование совокупности шкалы неврологических нарушений (шкалы инсульта), шкалы Бартела и Оксфордской шкалы социальной дезадаптации, которые при одновременном применении всецело отражают нарушенные функции больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королев A.A. Психокоррекция и психотерапия у пациентов, перенесших церебральный инсульт / А.А.Королев II Вестник всероссийской гильдии протезисточ-ортопедов. Специальный выпуск: Материалы XIII Российского национально*-, конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - №4 - С.

123.

2. Королев A.A. Ме-^цы физиотерапевтического лечения в остром периоде церебрального ишеуг1чеСкого инсульта •/ А.А.Королев // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Специальный выпуск: Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - №4 - С. 123 - 124.

3. Королев A.A. Восстановление речи в остром периоде церебрального инсульта / А.А.Королев // Вестнкк всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов. Специальный выпуск; Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и ею здоровье». - СПб., 2008. - №4 - С.

124.

4. Королев A.A. Влияние пола на динамику восстановления нарушенных функций при проведении реабилитационных мероприятий в остром периоде церебрального ишемического инсульта / А.А.Королев, Г.А.Суслова // Врач-аспирант. - 2008. - №6 - С. 461 - 466.

5. Королев A.A. Методы проведения кинезиотерапии в остром периоде ишемического инсульта / А.А.Королев // Сборник докладов Городской научно-практической конференции «Реабилитация - алгоритмы и преемственность». - СПб., 2008. - С. 16 - 18.

6. Королев A.A. Организация работы мультидисциплинарной бригады в процессе проведения восстановительного лечения / А.А.Королев // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - №6 (приложение «Медицинскиенауки»).-С. 21. -

7. Королев A.A. Задачи реабилитации и основные проблемы, возникающие в остром периоде инсульта / А.А.Королев, Г.А.Суслова . // Успехи современного естествознания: Материалы VI международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и, клинической медицины». -Тайланд (Камбоджа - Паттая)., 2009. - №4 - С. 42.

8. Королев A.A. Методы ранней активизации больных перенесших мозговой инсульт при проведении реабилитационных мероприятий / А.А.Королев, Г.А.Суслова // Врач-аспирант. - 2009. - № 1 - С. 36 - 41.

9. Королев A.A. Динамика восстановления нарушенных функций в остром периоде церебрального ишемического инсульта, в зависимости от локализации очага поражения, под воздействием проводимой реабилитации / Г.А.Суслова, А.А.Королев // Вестник восстановительной медицины. - 2009. -№1 -С. 52-55.

Ю.Коро лев A.A. Комплексная реабилитация больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта в условиях стационара / А.А.Королев // Методические рекомендации. - СПб.: издание ГПМА, 2009. - 48 с.

11 .Королев A.A. Особенности проведения медицинского массажа у больных с постинсультными парезами и параличами / А.А.Королев, Г.А.Суслова // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - №6 (приложение «Медицинские иауки»), - С. 6.

12.Королев A.A. Показания к. реабилитации больных с . церебральным ишемическим инсультом и этапы ее проведения / А.А.Королев, Г.А.Суслова // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - №6 (приложение «Медицинские науки). - С. 7.

Подписано в печатьЗО,03.09,

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Формат 60x84/16 Заказ №309

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Инсульты являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется в разных странах мира 100-300 случаев инсульта на каждые 100 000 населения. В России этот показатель составляет 250-300 случаев инсульта в год на 100 000 среди городского населения и 170 на 100 000 - среди сельского населения. Ежегодно в России отмечается более 400 000 инсультов в год [31].

Смертность при инсульте довольно высока: в России из 100 больных в остром периоде инсульта, в первые 3 недели умирают 35-40 человек, к концу года общее число умерших достигает 52 [35].

Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается.

Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. По данным регистра инсультов НИИ неврологии РАМН, среди выживших больных двигательные нарушения наблюдаются к концу острого периода инсульта у 85% (в том числе выраженные и грубые - у 22%), к концу первого года - у 70% (грубые и выраженные - у 12%), речевые нарушения к концу острого периода - у 36%, к концу первого года - у 18% больных [5].

По данным европейских исследователей [159, 179], на каждые 100 000 населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (то есть 60%) являются инвалидами. Экономическая потеря от инсульта в США, к примеру, составляет около 30 млрд. долларов. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных мозговым инсультом: по данным Е.КоШ, Ы.Нагуеу (2006), в Америке до 30% случаев заболеваний приходится на лиц моложе 60 лет.

В России проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем более 80% из них являются инвалидами [35]. Церебральные инсульты развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов, однако восстановление утраченных функций занимает многие месяцы и годы.

В связи с этим необходимость комплексной реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения определяют социальную и экономическую значимость восстановительного лечения [18, 52].

Мнения о сроках начала реабилитации в литературе противоречивы. Некоторые авторы [18] отмечают улучшения в состоянии больных под действием реабилитации в первые 6 месяцев, другие полагают, что восстановления нарушенных функций достигает своего максимума примерно через 3 месяца от начала инсульта, а улучшения двигательной повседневной активности, относящейся к самообслуживанию, продолжается до 6-12 месяцев [26, 197].

Ряд исследователей [76] считает, что раннее начало комплексной реабилитации, уже в остром периоде инсульта, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз.

В целом, в литературе, существуют неоднозначные представления об оптимальных сроках начала восстановительного лечения, и вопрос о зависимости эффективности комплексной реабилитации больных, в остром периоде церебрального ишемического инсульта, разработан недостаточно и требует дальнейших исследований.

Изучение клинической эффективности реабилитации больных, в остром периоде церебрального ишемического инсульта, на основе комплексных методов немедикаментозного лечения и разработка персонализированного подхода к их назначению, в настоящее время, является одной из актуальных научных проблем восстановительной медицины.

Цель исследования. Научная разработка комплекса реабилитации больных, в остром периоде церебрального ишемического инсульта, в условиях стационара.

Задачи исследования.

1. .Оценить эффективность разработанного комплекса реабилитации больных.

2. Определить эффективность комплексной реабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта.

3. Выявить характер восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, под воздействием комплексной реабилитации, у больных в остром периоде ишемического инсульта, в зависимости от локализации очага поражения.

4. Оценить влияние пола и возраста больных, на характер восстановления нарушенных функций, в остром периоде ишемического инсульта, под •воздействием комплексной реабилитации.

5. Изучить клинико-патогенетические особенности и характер восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, у больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта, под воздействием комплексной реабилитации, в зависимости от тяжести неврологических нарушений.

Научная новизна. Разработаны алгоритмы комплексной реабилитации у пациентов в остром периоде церебрального ишемического инсульта и представлено научное обоснование применения методик вертикализации, лечебной гимнастики,' физиотерапии, рефлексотерапии, гирудотерапии, гомеопатии, психокоррекции и психотерапии.

Оценена эффективность ранней, быстрой и структурированной комплексной реабилитации больных, в остром периоде церебрального ишемического инсульта, в условиях многопрофильного стационара. Установлено, что под воздействием проводимой комплексной реабилитации, неврологический дефицит регрессировал на 13,60%, активность повседневной жизнедеятельности больных улучшилась на 31,00%, а степень социальной дезадаптации - на 17,80%.

Оценена клинико-патогенетическая особенность и характер восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, в зависимости от локализации очага инсульта и тяжести неврологических нарушений. Выявлено, что при проведении комплексной реабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта, наибольшая тенденция регресса неврологического дефицита и степени социальной дезадаптации отмечается при стволовой локализации инсульта, в то время как наименьшая - при левополушарной. Установлено, что наихудшее восстановление активности повседневной жизнедеятельности происходит при правополушарной локализации инсульта. Выявлено, что динамика восстановления неврологических нарушений, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, практически, прямопропорциональна их выраженности, на момент начала комплексного реабилитационного'лечения.

Проведена оценка характера восстановления нарушенных функций, у пациентов в остром периоде церебрального ишемического инсульта, в зависимости от пола и возраста. Установлено, что при проведении комплексной реабилитации в остром периоде церебрального ишемического инсульта, пол и возраст больных, не имеет значимого влияния на степень восстановления нарушенных функций.

Практическая значимость. Научно обосновано проведение комплексной реабилитации больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта в условиях стационара.

Высокая эффективность разработанного комплекса реабилитации позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему восстановительного лечения постинсультных больных.

Предложен комплекс методов обследования, способствующий объективизации неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, у пациентов в остром периоде церебрального ишемического инсульта.

Использование предложенных шкал позволяет эффективно контролировать в динамике и корригировать проводимое восстановительное лечение в условиях стационара.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично произведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических исследований, организовано проведение инструментальных методов обследования, разработана индивидуальная карта реабилитации и комплексная программа реабилитации, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации, проведена первичная обработка полученного материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта, применение разработанного комплекса реабилитации, обеспечивает лечебный эффект, связанный с уменьшением неврологического дефицита, степени социальной дезадаптации и увеличением активности повседневной жизнедеятельности.

2. Раннее начало комплексной реабилитации больных, уже в остром периоде церебрального ишемического инсульта, способствует повышению качества жизни, повышению социально-трудовой и социально-средовой адаптации, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз.

3. Учет суммы факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного .лечения, определять направленность реабилитационных и адаптационных мер.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Основные результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе СПб ГУЗ «Городская больница №26», СПб клинической больницы РАН, МУЗ

Гатчинская центральная районная клиническая больница». Разработаны методические рекомендации для врачей-неврологов, врачей ЛФК, врачей восстановительной медицины. Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре реабилитологии ФПК и ГШ, кафедре психоневрологии ФПК и ПП и кафедре лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Апробация и публикация материалов исследования. Основные материалы диссертации доложены на ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), на Городской научно-практической конференции «Реабилитация - алгоритмы и преемственность» (Санкт-Петербург, 2008), на конгрессе неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход, к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008), на VI международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической', медицины» (Тайланд, 2009), а также на совместном заседании кафедры реабилитологии ФПК и 1111, кафедры психоневрологии ФПК и ГШ и кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале рекомендуемых ВАК РФ и 1 методическое пособие для вралей.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением собственных данных исследований, обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 229 источников: 132 отечественных и 97 зарубежных.

167 ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплекс реабилитации эффективен для применения у пациентов с ишемическим инсультом (неврологический статус основной группы больных, в среднем, улучшился на 6,0±0,1 баллов, в контрольной группе на 1,68±0,1 баллов; активность повседневной жизнедеятельности в основной группе улучшились на 31,0±0,5, в контрольной - на 7,1±0,1 баллов; степень социальной дезадаптации уменьшилась на 1,39±0,01 и 0,15±0,01 баллов, соответственно).

2. Стационарный курс комплексной реабилитации, уже в остром периоде церебрального ишемического инсульта, обеспечивает более эффективное восстановление неврологического дефицита, увеличивает активность повседневной жизнедеятельности, уменьшает степень социальной дезадаптации и улучшает реабилитационный прогноз (в результате проведения комплексной реабилитации в основной группе больных, показатели неврологического статуса улучшились на 13,60%, активность повседневной жизнедеятельности - на 31,00%, а степени социальной дезадаптации снизилась на 17,80%).

3. В остром периоде ишемического инсульта при проведении комплексной реабилитации, наибольший характер восстановления неврологического дефицита и степени социальной дезадаптации отмечается при стволовой 'локализации инсульта, в то время как наименьший — при левополушарной. Наибольший характер восстановления активности повседневной жизнедеятельности выявляется при стволовой локализации инсульта, а наименьший - при правополушарной (г[2=25,1%, г| =0,5).

4. В остром периоде ишемического инсульта, при проведении комплексной реабилитации, пол (у мужчин: среднее значение по шкале неврологических нарушений составило 47±0,3, по шкале Бартела - 86±1,2, по Оксфордской шкале социальной дезадаптации - 1,65±0,09; у женщин: 47±0,4, 85±1,5 и

1,63±0,11 - соответственно) и возраст (т]2=5,62%, т| =0,24) больных не имеет значимого влияния на восстановление нарушенных функций. Динамика восстановления неврологических нарушений, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, при проведении комплексной реабилитации в остром периоде ишемического инсульта, практически, прямопропорциональна их выраженности на момент начала восстановительного лечения. Наименьшей величине исходного суммарного балла, соответствует наименьшая динамика восстановления больного и наоборот (т]2=63,49%, т| =0,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении реабилитационных мероприятий у постинсультных больных, рекомендуется применение разработанного комплекса реабилитации.

2. Для более эффективного восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации, реабилитационные мероприятия, при отсутствии противопоказаний, необходимо начинать уже в остром периоде ишемического инсульта, при нахождении пациента еще на стационарном лечении.

3. Реабилитационные мероприятия необходимо проводить не зависимо от пола и возраста больных, в связи с отсутствием влияния данных факторов на исход реабилитации в остром периоде ишемического инсульта.

4. При полушарных локализациях инсульта необходимо проводить более 'интенсивные комплексные реабилитационные мероприятия.

5. При* прогнозировании результатов реабилитационного лечения необходимо учитывать тот фактор, что динамика восстановления нарушенных функций, будет соответствовать их выраженности на момент начала проведения лечения.

6. Для оценки эффективности реабилитационного лечения, возможности коррекции методов восстановительных комплексов, рекомендуется использование совокупности шкалы неврологических нарушений (шкалы инсульта), шкалы Бартела и Оксфордской шкалы социальной 'дезадаптации, которые при одновременном применении всецело отражают нарушенные функции больных в остром периоде церебрального ишемического инсульта.