Комплексная пренатальная подготовка и родоразрешение женщин с гестозом с применением эпидуральной анестезии

Исламова, Марина Расуловна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная пренатальная подготовка и родоразрешение женщин с гестозом с применением эпидуральной анестезии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исламова, Марина Расуловна Ростов-на-Дону 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная пренатальная подготовка и родоразрешение женщин с гестозом с применением эпидуральной анестезии

На правахрукописи

ИСЛАМОВА МАРИНА РАСУЛОВНА

Комплексная пренатальная подготовка и родоразрешение женщине гестозом с применением эпидуральной анестезии.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-До ну 2005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗСР РФ.

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный

деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан- Мурад Асланович.

Консультант: - заведующий кафедрой анестезиологии

и реаниматологии ДГМА, доктор медицинских наук, профессор Алиев Осман Магомедович.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор

Юровская Валентина Петровна. - доктор медицинских наук, Сагамонова Карина Юрьевна.

Ведущее учреждение: Ростовский Научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии МЗСР РФ.

Защита состоится «18» марта 2005 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета (Д 208. 082. 05) при Ростовском государственном медицинском университете по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РостГМУ

Автореферат разослан «15» февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности, как у матери, так и у плода.

Частота гестоза составляет 7-16% в популяции беременных, причем повсеместно отмечается неуклонный рост этой патологии особенно ее тяжелых форм с осложненным течением.

Возрастает частота оперативных родоразрешений при гестозе с расширением их объема (субтотальная и тотальная гистерэктомия). Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с резким ухудшением качества жизни населения. Среди причин материнской смертности в России, по данным Минздрава РФ, гестозы занимают второе место. Практически каждая пятая женщина умирает по этой причине. Растет также заболеваемость и потеря детей при тяжелых формах гестоза.

Рациональное ведение родов позволяет предотвратить многие осложнения для роженицы и имеет важное значение для снижения перинатальной заболеваемости.

Требования к анестезиологическому пособию в акушерстве имеют свои особенности, которые заключаются в выборе оптимальной методики обезболивания с учетом воздействия не только на гомеостаз и течение родового акта, но и на сопутствующие акушерскую и экстрагенитальную патологии и функциональное состояние плода. На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила длительная эпидуральная анальгезия. Интерес к этому виду обезболивания объясняется появлением новых малотоксичных и длительно действующих анестетиков, а также внедрением метода катетеризации эпидурально-го пространства, позволивший сделать анельгезию управляемой и длительной.

Эпидуральная анальгезия имеет важные преимущества в акушерстве: снятие эмоционального и физического напряжения на фоне адекватного обезболивания при сохраненном сознании; обеспечение активного участия роженицы в процессе родового акта; профилактика рвоты и аспирации желудочным содержимым - одного из самых тяжелых анестезиологических осложнений; от-

сутствие отрицательного фармакологического воздействия на паренхиматозные органы матери и жизненно важные системы плода.

Вместе с тем, исследования по изучению влияния длительной эпидуральной анестезии с использованием современных перинатальных технологий (кардиотокографии, допплерометрии) не проводились.

Особенно это важно при гестозе, когда выбор оптимального метода обезболивания должен максимально учитывать интересы плода Анестезиологическое пособие при оперативном родоразре-шении беременных с фетоплацентарной недостаточностью должно обеспечить оптимальные условия адаптации плода, так как по данным В.А. Михельсона (1987) 7-8% родившихся детей нуждаются в коррекции метаболических нарушений и проведении интенсивной терапии в раннехМ неонатальном периоде.

Оценке функционального состояния плода и гемодинамики в системе мать-плацента-плод способствовало развитие ультразвуковой допплерометрии, с помощью которой возможно изучение кровообращения в отдельных сосудах плода и маточных артериях при плацентарной недостаточности, что дает возможность объективно оценить влияние метода анестезии на маточно-плацентарный кровоток и состояние внутриутробного плода.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению гестоза, приходится нередко досрочно родоразрешать женщин ввиду недостаточной эффективности проводимой терапии. Поэтому необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечения гестоза. И в настоящем исследовании в комплексной терапии гесгоза будет использован метод ДПА в пренатальном периоде и при родоразрешении, с оценкой эффективности в динамике лечения, при помощи перинатальных технологий.

Целью нашего исследования явилось совершенствование терапии гестоза и улучшение исхода гестации для матери и плода.

Задачи исследования

1 .Изучить изменения общей и системной гемодинамики у больных с гестозом.

2.Сопоставить состояние почечного кровотока у женщин с гестозом при применении различных видов терапии.

3.Изучить маточно-плацентарно-плодовый кровоток и гормональное состояние фетоплацентарного комплекса в динамике лечения гестоза.

4.Изучить влияние проводимой комплексной пренатальной подготовки на состояние плода и новорожденного.

5. Изучить осложнения беременности, родов, и послеродового периода у женщин с гестозом, при использовании длительной эпи-дуральной анестезии в комплексной пренатальной подготовке и при родоразрешении.

Научная новизна исследования

Впервые в пренатальной подготовке женщин изучена эффективность применения в терапии гестоза длительной эпидуральной анестезии, и влияние ее на почечный и маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

Впервые в динамике изучено влияние перидурального блока на состояние фетоплацентарного комплекса.

Впервые оценено значение длительной эпидуральной анестезии в родоразрешении женщин с гестозом.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для диагностики и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у женщин с гестозом.

Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у женщин с гестозом и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2004, Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3) 21 марта 2004г., а также на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН 23 декабря 2003 г., апробационной комиссии объединенного ученого совета 5 октября 2004 г.

По материалам диссертации было опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Длительная эпидуральная анестезия в лечении гестоза».

Основные положения, выносимые на защиту

1.При гестозе происходит универсальное поражение сосудистой системы и эффективность терапии во многом зависит от положительного воздействия применяемых фармокологических препаратов на системную и органную гемодинамику.

2.В комбинации с Р-блокаторами, антагонистами кальциевых каналов и вазодилятаторами, длительная эпидуральная анестезия оказывает более быстрое и стойкое воздействие на общую гемодинамику, почечный и МПП кровоток.

3.Своевременное использование длительной эпидуральной анестезии в пренатальном периоде при гестозе позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до 32-34 недели, срока относительной зрелости плода.

4. В связи с агрессивностью и непредсказуемостью течения гестоза, пролонгирование беременности более 37 недель при любой степени тяжести заболевания нецелесообразно.

. ' 5. Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора при обезболивании родов и оперативном родоразрешении у женщин с гестозом.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 32 таблиц и 10 рисунков.

Указатель литературы включает 244 источника, 145 - на русском и 99 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе целей и задач мы наблюдали 160 женщин во втором и третьем триместрах беременностис гестозом средней степени тяжести, из них ПО беременных, которым проводили комплексную пренатальную подготовку с использованием ДЭА, и 50 беременных (контрольная группа), которым не проводилась ДЭА.

Помимо клинической оценки состояния обследованных беременных с помощью общепринятых методов, всем беременным было произведено исследование центральной и регионарной гемодинамики, Проведено допплерометрическое исследование кровотока в почках и в системе мать-плацента-плод. В ходе исследования анализировались следующие параметры: максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии. Синтетическая функция фетоплацентарного комплекса оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола (Эз) и плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунологическим методом. Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную A.M. Vintzileos и соавт. (1983).

Лечение гестоза проводили совместно с терапевтами, анестезиологами-реаниматологами, окулистами, нефрологами и другими профильными специалистами.

В качестве пренатальной подготовки комплекс лечебных мероприятий включал: охранительный режим, лечебную диету, коррекцию экстрагенитальной патологии, седативные препараты, мембраностабилизирующие, внутривенное введение сернокислой магнезии, инфузию под контролем агрегатограммы раствора гид-роксиэтилированного крахмала, внутривенное капельное введение курантила, трентала. Гипотензивную коррекцию осуществляли с учетом типа гемодинамики. Всем женщинам для улучшения эффективности общепринятой интенсивной терапии гестоза в комплекс мероприятий была включена длительная эпидуральная анал-гезия. Обязательными условиями для проведения были: седатив-ная либо противосудорожная терапия, наличие сосудистого доступа, инфузионная терапия, мониторинг состояния беременной (АД, Ps, темп диуреза). ДЭА проводилась по стандартной методике: в положении больной лежа на левом боку пунктировали и идентифицировали эпидуральное пространство на уровне L2-L4, устанавливали катетер на 24часа и вводили 10мл раствора бупивакаина до 4-х раз 73 сутки. Состояние беременных оценивалось перед постановкой ДЭА, через 15 минут после введения болюса, через 1 час и далее через 6-24 часа в зависимости от динамики.

С целью улучшения маточно-плодово-плацентарного кровообращения и лечения ФПН вводили следующие препараты: глю-козау, трентал, эуфиллин, эссенциале, токоферола ацетат, брика-нил или алупент, актовегин, Лечение проводили в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацентарного комплекса. При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза беременность продолжалась до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов

Обработка полученных данных проводилась с использованием мегодов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преоб-

разования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям.

Результаты исследования и их обсуждение. Прогрессирова-

ние течения гестоза у беременных сопровождается выраженным снижением уровня белков крови у беременных, которое можно объяснить не только нарушением функций печени, но и существующей нередко до беременности анемией, использованием белков матери для возрастающих потребностей плода, повышенной потерей с мочой, а также недостаточным поступлением с пищей. О напряжении метаболических процессов в организме свидетельствует относительное компенсаторное повышение концентраций альфа и в меньшей степени гамма глобулинов.

В результате лечения выявлено статистически достоверное повышение количества общего белка в основной группе на 5,1%, в контрольной на 4,9 %. Значительно уменьшилась степень диспро-теинемии. Это объясняется дополнительным поступлением в организм белков с инфузионными препаратами, снижением их потери с мочой, улучшением белково-образовательной функции печени под действием гепатопротекторной терапии.

Осложнение беременности гестозом сопровождается более глубокими нарушениями всех звеньев гемостаза. Наблюдается достоверное снижение числа тромбоцитов в венозной крови, повышение уровня гематокрита (37,8±0,6), укорочение времени свертывания, времени рекальцификации, отмечается возрастание протромбинового индекса и уровня фибриногена, что свидетельствует о наличии гиперкоагуляционных сдвигов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. В результате проведенной терапии выявлено статистически достоверное улучшение всех параметров гемостаза. Под действием дезагрегантов, антикоагулянтов и инфузии декстранов отмечено удлинение времени свертывания на 38% в основной и на 20% в контрольной; времени рекальцификации на 3,6% в основной и на 1,4 в контрольной. Выявлено снижение протромбинового индекса на 4,9% и уровня фибриногена на 7,6% в основной группе, а в контрольной на 4,2% и на 5,8% соответственно. Фибринолитическая и антикоагуляционная активность крови повысилась на 34,6% в основной группе, в контрольной на 20%.

♦ Результаты наших исследований показали, что у 87,3% беременных основной группы отмечался клинический эффект: улучшилось самочувствие беременных, снизился уровень артериальной гипертензии (у 24,6 % беременных - вплоть до нормализации цифр

АД).'

Показатели центральной гемодинамики также улучшились. Так УИ повысился в основной группе на 28% в контрольной на 13%, сердечный индекс в 1,2 раза. Общее сосудистое периферическое сопротивление уменьшилось в основной группе на 25%, в контрольной на 14%. После лечения в основной группе отмечено снижение АД в среднем на 2,4%, а в контрольной на 1,2%.

Допплерометрическое исследование кровотока в почечных артериях при тяжелом гестозе выявило, что снижение почечного и внутрипочечного кровотока при гестозе находится в прямо-пропорциональной зависимости от изменений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При этом снижение почечной гемодинамики на внутриорганном уровне в большинстве наблюдений выявляются раньше, чем маточно-плацентарном.

Нарушения почечной гемодинамики отмечалось во всех наблюдениях (достоверное увеличение численных значений СДО в артериях паренхимы почки на 34,6%, в артериях центральной зоны на 18,2%, в почечных артериях на 12,6%). После лечения улучшение кровотока во всех трех артериях почки наблюдалось у 54% беременных. В 17% улучшение кровотока в почечной артерии и в артерии центральной зоны. И 8% с улучшением только в артериях паренхимы. Таким образом показатели СДО почечной артерии понизились на 16,2%, в артерии центральной зоны на 14,0%, в артерии паренхимы на 21,2% против контрольной группы: 12,8%, 10,3%, 14,0% соответственно.

В ходе проведенных исследований установлено, что при гес-тозах происходит достоверное повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артерии пуповины по сравнению с неосложненной беременностью. На допплеро-граммах эти изменения выражаются в снижении диастолического компонента кровотока в артерии пуповины вплоть до появления нулевых и ретроградных значений при критическом состоянии плодово-плацентарного кровообращения. В целом нарушения кро-

вотока в маточных артериях и артерии пуповины'при тяжелом гес-тозе мы отметили в 86% наблюдений.

После проведенной терапии мы отметили снижение показателей СДО в маточной артерии на 23%, в артерии пуповины на 26%, в контрольной группе на 18% и 18,5% соответственно. В средней мозговой артерии показатели повысились в основной группе на 10,6%, в контрольной на 9%. Показатели ИР в основной группе в маточной артерии снизился на 26%, в артерии пуповины на 26%, в контрольной - 7%, 20%. В среднемозговой артерии повысились показания в основной группе на 4,4%, в контрольной на 2,8%. Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка БФПП не превышала 6-7 баллов. Тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины БФПП в 50% случаев оценивался, как нормальный или удовлетворительный. С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем изменение БФПП.

Снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях на фоне ДЭА, по-видимому, связано с эффектом блокады симпатической иннервации в зоне анестезии, сопровождающейся устранением адренергических влияний, снижением ка-техоламинемии, ослаблением артериолоспазма, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови. Эти изменения приводят к улучшению маточно-плацентарно-плодового кровотока и снижению частоты ФПН.

Одним из показателей состояния функции ФПК является изучение гормонального статуса. Мы определяли содержание в динамике эстриола и плацентарного лактогена в сыворотке беременных. В показателях содержания как эстриола, так и плацентарного лактогена выявлены значительные индивидуальные колебания. Концентрация эстриола после лечения увеличилась в основной на 17%, в контрольной группе - на 10%, плацентарный лактоген соответственно на 1,4%, и 0,9%.

Для оденки функционального состояния плода изучался его биофизический профиль (БФПП).

Результаты оценки после лечения показали: повышение числа баллов БФПП у обследованных женщин. С оценкой от 8-9 баллов число увеличилось на 12,7 % в контрольной на 4%, уменьшилось число с сомнительной оценкой в основной группе на 8,2%, в контрольной - 2%, уменьшилось число с патологической оценкой в основной - 4,6%, в контрольной - 2%. Оценка БФПП в основной группе в среднем составила 8,4±0,4 баллов, у беременных контрольной группы 7,6±0,4 баллов.

Благоприятное влияние проводимой терапии сказалось на внутриутробном состоянии плода и способствовало улучшению показателей перинатальных исходов.

Своевременно родоразрешились 70,9% женщин основной группы и 62% женщин контрольной группы. Частота преждевременных родов в контрольной группе - 38%, в основной 29,1%. Оперативное родоразрешение имело место в 23,5% случаях в основной группе и 32% в контрольной.

Оперативное родоразрешение и родоразрешение через естественные родовые пути в основной группе проводили с применением длительной эпидуральной анестезии.

В ходе исследования и анализа показателей центральной гемодинамики, мы отметили, что к 15 минуте анестезии происходит максимальное снижение венозного возврата, ударного и сердечного выброса. При этом к 30 минуте исследования в результате возрастания частоты сердечных сокращений сердечный выброс увеличивался и превышал уровень на 11,8% Такое возрастание сердечного выброса сопровождалось снижением периферического сосудистого сопротивления на 10,6% по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует об улучшении периферической перфузии на фоне эпидуральной анестезии у беременных с гестозом. В нашем исследовании мы также отметили высокую эффективность ДПБ, как метода борьбы с гипертензией. У 73,6% рожениц с гипертензией произошло снижение АД на 20-26% от исходного значения. В ходе динамического допплерометрического исследования у беременных с гестозом мы отметили снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, что указывает на возрастание маточно-плацентарной перфузии и на зна-

чительное уменьшение резистентности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока после ДПБ. На 30 минуте анестезии после возрастания ударного и сердечного выброса происходило снижение систолодиастолического отношения в маточных артериях. Следовательно, такое снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях связано с эффектом симпатической блокады и улучшением кровотока в зоне анестезии, особенно следует подчеркнуть, что в ходе исследования происходит снижение систолодиастолического отношения в артерии пуповины и на 30 мин. анестезии это снижение было достоверным. Мы отметили уменьшение систолодиастолического отношения маточных артерий на 0,08+0,12 через 30 минут после обезболивания, а показатель СДО в артерии пуповины уменьшился на 0,68+0,03, тем самым создав благоприятные условия для гемодинамики в системе мать-плацента-плод. В группе беременных без ДПБ мы наблюдали превышение систолодиастолического отношения свыше 2,4, которое считается патологическим. Как видно из полученных результатов, у беременных с гестозом особенно выделяется роль адренергической иннервации в регуляции маточно-плацентарного кровотока и патогенезе гемодинамических нарушений в фетоплацентарной системе.

В результате наших наблюдений мы отметили также, что ДПБ не только оказывает регулирующее влияние на сократительную деятельность матки, но и способствует более быстрому раскрытию шейки матки. Отметили достоверное увеличение продолжительности и частоты схваток, увеличение амплитуды маточных сокращений, базального тонуса. Следовательно, ПБ способствует более бережному раскрытию шейки матки, снижая тонус циркулярных мышц шейки матки и мышц промежности, Проведенный анализ влияния ПБ на сократительную активность миометрия показал, что выраженная болевая реакция у многих рожениц с самого начала родов или беременность, протекающая на фоне нефропатии, требуют применения обезболивания уже в латентной фазе родов.

При оценке влияния метода ДПБ на состояние плода была исследована частота сердцебиений плода с помощью монитора. Регистрация сердцебиений плода проводилась в течении 10 мин. перед началом анестезии, затем в течении 20 мин. после введения основной дозы анестетика и регулярно в течении всего периода

родов. Согласно данным кардиотокографии, ЧСС плода в ответ на введение бупивакаина к 30 минуте урежалась на 24%, но эти изменения носили преходящий характер, и полностью исчезали к 60 минуте, приближаясь к исходным величинам.

Средний срок беременности к моменту родов составил в основной группе 37,2±0,22нед, в контрольной 36,8±0,30нед.

На фоне проводимой эпидуральной анальгезии средняя продолжительность первого периода родов основной группы составила у первородящих 7,2±1,4 часа; у повторнородящих 5,4±0,7 часа. В контрольной, соответственно, 7,9±1,8 и 5,8±0,8 Скорость раскрытия маточного зева у первородящих составила в среднем 1,87 см/ч; у повторнородящих - 2,6 см/ч. В контрольной -1,46 см/ч, 2,2 см/ч.

Мы отметили удлинение второго периода родов у первородящих в среднем на 22±6,4 мин, а у повторнородящих- на 14±4,4мин.

Продолжительность 3-его периода в среднем составила 7 мин.

Кровопотеря в среднем составила 280 мл.

Первый период родов осложнился слабостью родовой деятельности у 7,2% рожениц, что потребовало коррекции путем внутривенного капельного ведения окситоцина, вторичная слабость родовых сил возникла у 3,6% рожениц. В контрольной группе первичная слабость родовых сил отмечена у 10% рожениц, и вторичная слабость у 6%. Патологический прелиминарный период в основной группе не наблюдался, в контрольной отмечен у 12% женщин. В контрольной группе аномалия родовой деятельности отмечена в 28% случаев.

Доля маловесных детей в основной группе, получивших комплексное лечение с применением ДПБ и родоразрешенных с ПБ в 2 раза меньше, чем в контрольной. Процент маловесных детей для гестационного срока в основной группе на 12,4% меньше, чем в контрольной.

Без клинических признаков гипотрофии родились 63,5% детей в основной группе против 52% в контрольной. Процент доношенных детей в основной группе на 8,9% выше, чем в контрольной. Эти данные указывают на эффективность проводимой терапии ФПН.

При оценке новорожденных по шкале Апгар как на 1 минуте, так и на 5 показатели выше в основной группе. Эффективность комплексной дородовой подготовки подтверждена тем, что задержка внутриутробного развития плода наблюдаласьв 1,6 раза реже у женщин основной группы. Нарушения раннего периода адаптации было выявлено в 2 раза больше в контрольной группе.

Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что проведенная комплексная дородовая подготовка создает более благоприятные условия для предупреждения развития гипоксии плода, задержки его внутриутробного развития, что приводит к снижению перинатальных потерь.

Таким образом комплексная терапия гестоза с использованием ДЭА дала возможность продлить срок гестации и этим улучшить исход беременности.

Использование ДЭА улучшает показатели фетоплацентарного кровотока, не оказывая отрицательного влияния на гемодинамику матери, состояние плода, и течение родов.

Влияние ДПБ на течение и исход родов носит многоплановый характер. Применением ДЭА достигается нормализация сократительной деятельности матки, маточно-плацентарного кровообращения, релаксация мышц тазового дна и как следствие профилактика аномалий родовой деятельности и бережное родоразрешение.

Использование ДЭА в комплексной интенсивной терапии гес-тоза способствует пролонгированию беременности, профилактике нарастания степени тяжести гестоза в процессе беременности и при родоразрешении, и может быть использована в качестве компонента интенсивной терапии у пациенток с гестозом.

ВЫВОДЫ

1.Эффективность комплексной интенсивной терапии гестоза значительно повышается при применении в комплексной терапии длительной эпидуральной анестезии.

2.Своевременное использование в лечении гестоза длительной эпидуральной анестезии, позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до 32-34 недель.

3.В комбинации с Р-блокаторами, антагонистами кальциевых каналов и вазодилятаторами, длительная эпидуральная анестезии улучшает все функции ФПК, оказывает более быстрое и стойкое воздействие на общую и системную гемодинамику.

4.Наиболее благополучное течение родов - укорочение общей продолжительности родов, уменьшение кровопотери, адекватное обезболивание - наблюдается у женщин получивших при беременности и в родах длительную эпидуральную анестезию.

5.Состояние новорожденных при применении длительной эпидуральной анестезии при беременности и в родах более благоприятно, чем у женщин контрольной группы(снижение частоты РДС, поражений ЦНС, гипоксии и т.д.).

6.Предложенная нами система подготовки и родоразрешения данного контингента беременных позволила улучшить исход гес-тации в 1,2 раза и снизить перинатальные потери в 2,7 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В целях снижения отрицательного воздействия на состояние плода оптимальным является использование 0,25% раствора бупи-вакаина-местного анестетика амидной структуры с высоким анальгетическим эффектом и выраженной дифференцировкой моторной и сенсорной блокады.

2.В комплексной терапии и при обезболивании родов у женщин с гестозом для предотвращения артериальной гипотензии у рожениц перед началом эпидуральной анестезии необходимо проводить водную нагрузку в объеме 500-1000 мл, строгое соблюдение профилактики аорто-ковальной компрессии. В случае развития артериальной гипотензии с целью устранения отрицательного воздействия на плод, необходимо внутривенное введение 5 мг эфедрина. В течении первого часа после введения 1-го болюса МА обязательно тщательное КМН за состоянием плода и гемодинамикой роженицы

3.Для профилактики слабости родовых потуг на фоне ПБ, целесообразно в конце 1-го периода родов введение с помощью ин-

фузомата минимальных доз окситоцина со скоростью 3-5 мл/ч (5 ЕД в 50 мл физиологического раствора).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исламова М.Р. "Прогнозирование исхода для плода по данным допплерометрии" // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2004.

2. Исламова М.Р. " Прогнозирование исхода для плода по данным допплерометрии " // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - №1. - 2004. - С.35-38.

3. Исламова М.Р. "Применение ДПБ в родоразрешении женщин с гестозом" // Журнал «Медицина. Наука и Практика», - Махачкала. - №2. - 2004. - С.38-40.

4. Исламова М.Р., Омаров С.-М.А. " Длительная эпидураль-ная анестезия в лечении гестоза" - Махачкала. - 2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

САД - среднее артериальное давление;

ЦВД - центральное венозное давление;

УИ - ударный индекс;

СИ - сердечный индекс;

РЛЖ - работа левого желудочка;

ОСПС - общее сосудистое периферическое сопротивление;

СДД - среднее диастолическое давление;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ДЭА - длительная эпидуральная анестезия;

ЭА - эпидуральная анестезия;

ПБ - перидуральный блок

БФПП - биофизический профиль плода;

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода;

СДО - систолодиастолическое отношение;

ИР - индекс резистентности;

ПИ - пульсационный индекс;

КСК - кривые скоростей кровотока;

КТГ - кардиотокография;

МПК - маточно-плацентарный комплекс;

НЦД - нейро-циркуляторная дистония;

ОХ - общий холестерин;

ПЛ - плацентарный лактоген;

ППК - плодово-плацентарный комплекс;

РДС - синдром дыхательных растройств;

ВУИ - внутриутробная инфекция;

ФПК - фетоплацентарный комплекс;

ФПН - фетоплацентарная недостаточность;

ЦНС - центральная нервная система;

ACT - аспартат-аминотрансфераза;

АЛТ - аланин-аминотрансфераза;

VAS - визуальная аналоговая шкала;

Формат 30x42 /4. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47

RIZD PRESS

Оглавление диссертации Исламова, Марина Расуловна :: 2005 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные представления о течении гестоза. ДНА, как компонент в терапии и родоразрешении данного осложнения беременности.

1.2 Изменение гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии. —

1.3 Фармакологические особенности ДЭА.

1.4 Влияние анестезии на фетоплацентарную систему.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ТЕРАПИЯ.

2.1 Общеклинические методы исследования.

2.2 Биохимические исследования.

2.3 Функциональные методы исследования.

2.4 Ультразвуковое исследование.

2.5 Биофизический профиль плода.

2.6 Допплерометрическое исследование кровотока.

2.7 Гормональное исследование. 2.8 Методы исследования состояния почек, их гемодинамики и кровообращения в системе мать-плацента-плод.

2.9 Методика и пункция эпидурального пространства.

2.10 Методы статистического анализа.

2.11 Методика ДЭА в комплексной терапии гестоза.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин.

3.2 Клинико-статистический анализ течения беременности обследованных женщин.

3.3 Биохимические исследования.

3.4. Гемостаз у беременных с гестозом.

ГЛАВА IV. Оценка эффективности предложенной системы пренатальной подготовки и родоразрешения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Исламова, Марина Расуловна, автореферат

Актуальность проблемы.

Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности, как у матери, так и у плода.

Частота гестоза составляет 7-16% в популяции беременных, причем повсеместно отмечается неуклонный рост этой патологии особенно ее тяжелых форм с осложненным течением [3, 39,60, 75,113, 115, 118].

Возрастает частота оперативных родоразрешений при гестозе с расширением их объема (субтотальная и тотальная гистерэктомия). Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с резким ухудшением качества жизни населения. Среди причин материнской смертности в России, по данным Минздрава РФ, гестозы занимают второе место. Практически каждая пятая женщина умирает по этой причине. В Дагестане также высок удельный вес гестоза в структуре материнской смертности [102]. Растет также заболеваемость и потеря детей при тяжелых формах гестоза [3,34,38,46,120,130,214].

Требования к анестезиологическому пособию в акушерстве имеют свои особенности, которые заключаются в выборе оптимальной методики обезболивания с учетом воздействия не только на гомеостаз и течение родового акта, но и на сопутствующие акушерскую и экстрагенитальную патологии и функциональное состояние плода. На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила длительная эпидуральная анальгезия [182]. Интерес к этому виду обезболивания объясняется появлением новых малотоксичных и длительно действующих анестетиков, а также внедрением метода катетеризации эпидурального пространства, позволивший сделать анельгезию управляемой и длительной.

Особенно это важно при гестозе, когда выбор оптимального метода обезболивания должен максимально учитывать интересы плода. Анестезиологическое пособие при оперативном родоразрешении беременных с фетоплацентарной недостаточностью должно обеспечить оптимальные условия адаптации плода, так как по данным В.А. Михельсона (1987) 7-8% родившихся детей нуждаются в коррекции метаболических нарушений и проведении интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде [119,120].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению гестоза, приходится нередко досрочно родоразрешать женщин ввиду недостаточной эффективности проводимой терапии. Поэтому необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечения гестоза. Наша клиника имеет опыт применения длительного перидурального блока (ДПБ) в комплексной терапии гестоза [103].

Однако эти наблюдения на том этапе проводились без применения современных перинатальных технологий (кардиотокография, допплерометрии). Поэтому в настоящем исследовании в комплексной терапии гестоза будет использован метод ЭА в пренатальном периоде и при родоразрешении, с оценкой эффективности в динамике лечения, при помощи перинатальных технологий.

Цель работы.

Совершенствование терапии гестоза и улучшение исхода гестации для матери и плода.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения общей и системной гемодинамики у больных с гестозом.

2.Сопоставить состояние почечного кровотока у женщин с гестозом при применении различных видов терапии.

4.Изучить влияние проводимой комплексной пренатальной подготовки на состояние плода и новорожденного.

5.Изучить осложнения беременности, родов, и послеродового периода у женщин с гестозом, при использовании длительной эпидуральной анестезии в комплексной пренатальной подготовке и при родоразрешении.

Научная новизна исследования.

Впервые в динамике изучено влияние перидурального блока на состояние фетоплацентарного комплекса.

Впервые оценено значение длительной эпидуральной анестезии в родоразрешении женщин с гестозом.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2004, Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3) 21 марта 2004г., а также на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН и апробационной комиссии объединенного ученого совета 5 октября 2004 г.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная пренатальная подготовка и родоразрешение женщин с гестозом с применением эпидуральной анестезии"

выводы

1 .Эффективность комплексной интенсивной терапии гестоза значительно повышается при применении в комплексной терапии длительной эпидуральной анестезии.

3.В комбинации с Р-блокаторами, антагонистами кальциевых каналов и вазодилятаторами, применение длительной эпидуральной анестезии улучшает все функции ФГЖ, оказывает более быстрое и стойкое воздействие на общую и системную гемодинамику.

6.Предложенная нами система подготовки и родоразрешения данного контингента беременных позволила улучшить исход гестации в 1,2 раза и снизить перинатальные потери в 2,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В целях снижения отрицательного воздействия на состояние плода оптимальным является использование 0,25% раствора бупивакаина-местного анестетика амидной структуры с высоким анальгетическим эффектом и выраженной дифференцировкой моторной и сенсорной блокады.

3.Для профилактики слабости родовых потуг на фоне ПБ, целесообразно в конце 1-го периода родов введение с помощью инфузомата минимальных доз окситоцина со скоростью 3-5 мл/ч (5 ЕД в 50 мл физиологического раствора).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Исламова, Марина Расуловна

1.Абрамченко B.B Обезболивание родов, осложненных поздним токсикозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, аномалиями родовой деятельности// Автореф.дис. д-ра мед. наук. J1.1973.

2. Аваков В.Е., Назыркулова С.А., Афолайян М.В. Функция почек и некоторые показатели гомеостаза у женщин с поздним токсикозом беременных, сочетанным с анемией //Мед. журнал Узбекистана. — 1986 № 2.-С.35 — 38.

3. Абу Насер М.А. Гестоз у многорожавших женщин // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, 1999.

4. Агеева М.И. Диагностическое значение допплерэхокардиографии в оценке гемодинамики плода при задержке его развития. //Дис.канд.мед.наук.- М.,1991. С.125.

5. Аграновская Б. А., Михневич C.B., Леонова В.Ф., Руцкая Н.С. Допплерометрия как метод ранней диагностики гестоза.//Проблемы ОПГ-гестозов. Тезисы докладов пленума межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН Чебоксары. 1996.-С.22-23.

6. Адамова JI.P. Клиническое значение исследований гемостаза у беременных с гестозами.//Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1992.-25.

7. Айламазян Э.К.Неотложная помощь при экстермальных состояниях в акушерской практике.//Руководство.- М. 1993.-С.281.

8. Акунц К.Б. Регионарное обезболивание. Москва, 2003// «Триада -X» С.97-106.

9. Ю.Аксенов А.Н. Ранняя неонатальная адаптация новорожденных после кесарева сечения при применении различных видов обезболивания. //Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1986.-С.21.

10. П.Алиев О.М. Избранные очерки по анестезиологии и интенсивной терапии, 2002. Издательство «Юпитер» Махачкала.

11. Бабаев В.А. Ошибки и опасности эпидуральной анальгезии в акушерстве.// Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анальгезии. Екатеринбург, 1996.

12. Бабаев В.А. Анестезиологическое пособие при преждевременных родах.// Анест. и реаниматол.,1997, №6,С. 18-20.

13. Бабаев В.А. Обезболивание родов у рожениц с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией (клинико-экспериментальное исследование) //Дис. докт.мед.наук, Свердловск, 1988.

14. Бабкин П.С. Клинико-физиологическая оценка состояния плода в родах и новорожденного в свете интранатальной гибернации плода и водителя ритма сердца. //Акт. Проб. Мед.,1993, с. 123 124.

15. Бакулева Л.П., Федермессер K.M., Асатиани Т.И. Длительная перидуральная анальгезия в акушерской практике. //Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1977, С. 183.

16. Балич Э.Я., Прошина И.В., Соколгорский C.B., Фоломеева И.Ю. Определение адекватности и стадии эпидуральной анестезии с помощью мониторинга электромиограммы.// М. 1992, с.7 8.

17. Бальная оценка степени тяжести ОПГ-гестозов. //Вопр. охр. мат.-1990. №3 -С. 18-23.

18. Безнощенко Г.Б. , Конвай В. Д. , Скляр Е. И. Функциональная способность почек при пиелонефрите и сочетанном токсикозе у беременных. //Акушерство и гинекология 1988. - № 6 . С. 17-20

19. Белов Д.Ю., Ланцев У. А. , Абрамченко В.В. Применение электроакупунктуры для регуляции родовой деятельности //Метод, рекоменд.институт акуш. и гинек. АМН СССР, JI.

20. Болевой синдром. Под ред.В.А.Михайловича, Ю.Д. Игнатова., 1990.

21. Беседин В.Н. Коррекция нарушений гомеостаза у беременных с поздним токсикозом //Автореф. дисс. докт.мед. наук. Киев.-1990.-С.51.

22. Броутон Пипкин. Определение преэклампсии - проблемы и «ловушки». //Вести.акуш.-гин. 1997.-№2. -С. 12-13.

23. Булганин А.Д., Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А. Эпидуральная анельгезия клофелином, как компонент общей анестезии. //Вестник хирургии, 1993, № 3 -4, с. 70 -72.

24. Бунин А.Т., Федорова М.В. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение //Акуш. и гинек,- 1988. № 7. С. 74-78.

25. Васильева З.В., Михайлин Н.В. , Городецкая С.Б. Влияние тяжелых форм позднего токсикоза беременных на функцию почек. //Вопр. охраны материнства и детства. 1983. -.т.28. - № 2. -С. 17- 19.

26. Васильева З.В., Михайлин Н.В., Городецкая С.Б. Функция почек у женщин, перенесших водянку беременных, легкую и среднюю форму нефропатии //Вопр.охраны материнства и детства. -1983.- т.28.~ № 2. -С.17-19.

27. Василенко JI.B., Кондрашова Н.Ю., Рузмыкина Т.И. Доклиническая диагностика и лечение гестозов. //Проблемы беременности . -2000.-№ 1.-С.26-30.

28. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.,1997, С.17-20.

29. Ветров В.В. Гестоз с почечной недостаточностью: вопросы патогенеза, клиники и лечения гестозов //Автореф. дисс. докт. мед. наук.- С-Пб.- 1995. -С.48.

30. Ветров.В.В. Гомеостаз у беременных с гестозом. //Акуш. и гин.-1998.-№ 2.-С.12-15.

31. Вихляева Е.М., Супряга О.М. Проблемы ОПТ гестозов : Материалы межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН. -1996.С.7.

32. Гаджирамазанов К.А. Абдоминальное родоразрешение при гестозе. // Автореф. дис.канд. наук.2001. Махачкала.

33. Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г., Гаджиев Д.П. Исследование кровотока по почечным артериям аппаратом УЗИ-допплерографии //Воен. мед.журнал.-1989.-№5 .-С.29-31.

34. Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.// Анест. и реаниматол.,1995, №2, С. 60-62.

35. Гапченко Н.Д., Минкин С.Е., Харлап Г.В. и соавт. Применение ультразвуковых методов для оценки почечного кровотока. //Бюллетень Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. 1989.-Т.12.-С.10-15.

36. Гедж П., Сапир Н., Старк М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания родов с сохранением двигательной активности роженицы. //Акуш. и гин, 1995,№ 4, С.46-47.

37. Голикова Т.Н. Почечная гемодинамика при позднем токсикозе беременных // Автореферат дисс. канд.мед.наук.- Ленинград.- 1982.

38. Горбунов. A.JL Особенности плодово-плацентарного кровообращения при синдроме задержки внутриутробного развития плода. //Ультразвук.диагност, в перинатологии.-Суздаль.-1990.-С.8-9.

39. Грищенко В.И. , Щербина H.A. Современные подходы к диагностике и лечению гестозов // «Акушерство и гинекология» 1988.- № 9. - С. 60-63.

40. Громыко Г.Л., Шпаков А.О. Современные представления о механизмах регуляции кровообращения в плаценте при физиологической и осложненной беременности. //Вест. Росс. Ассоц.акуш.гин. 1995.-№4.,С 35 -42.

41. Громычко Г.А. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности. //Автореф. дис. канд.мед. наук. М. - 1995.

42. Гусев С.Ю. Сравнительная оценка 2-х методов перидуральной анальгезии в родах, анест. и реанимат.,1984, №5, с. 22-25.

43. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. 1995,№ 1, с. 28 -33.

44. Джабери М. Экспериментально-клиническое обоснование эпидуральной анальгезии клофелином. //Автореф. дис. канд. мед. Наук. Л., 1991.

45. Ермолаева Е.Е., Мазурская Н.М. , Щепатов В.В., Левашова И.И. Особенности анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с гестозом.// Мат. II Рос. Форума «Мать и дитя», М.2000.С.42-43.

46. Жарков Д.В., Ларин Е.Ю., Аришин И.А. Сравнительная оценка эпидуральной аналгезии в родах.//Матер.всерос.научно-практ.конфер. «Перинатальная анестезиология. Интенсивная терапия матери, плода и новорожденного» Екатеринбург.-1999.С.93-95.

47. Иванов И.П. Возможности доклинической диагностики позднего токсикоза и пути профилактики его тяжелых форм.// Акушерство и гинекология-1984.-№7.-С.74-76.

48. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П. и др. Современные аспекты патогенеза, клинических проявлений и диагностики гестоза. // Вестник акушеров и гинекологов -1998. -№3. -С.104-109.

49. Игнатко И.В. Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозирования течения беременности.// Автореф. Дис. канд. мед. наук. М. - 1996.

50. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., Михайлович В.А., Страшов В.И. Андренергическая анестезия. СПб, 1994.

51. Игнатов Ю.Д., Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. Л.,1986.

52. Козлов Ю.А. , Горин B.C. , Косик А.П., Регне Л.В., Попов Н.И., Чеченин М.Г. Длительный перидуральный блок при лечении тяжелых форм гестоза. // Сб.науч.трудов .,Екатеринбург.1999.-С.112-115.

53. Корячкин В. А. Эпидуральная анестезия тримекаинальбуиновым комплексом, пиромекаином, клофелином и просидолом как компонент анестезиологического пособия.// Автореф.дис. канд. мед.наук.,СПб.,1994.

54. Ким Ен Дин, Курбанов С.Д. , Балич Э.Я. и др. Обезболивание родов у женщин с тяжелыми формами ОПГ-гестоза. //Проблемы ОПГ-гестозов: Тезисы докладов.- Чебоксары.-1996.-С. 138.

55. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спиномозговая и эпидуральная анестезия. M., 1998.С.69-70.

56. Кошелев Ю.Н. Влияние видов обезболивания кесарева сечения на состояние новорожденных // «Прикладные информационные аспекты медицины», 1999,т.2, №2 .С.66-68.

57. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Новикова C.B. и соав. Тактика родоразрешения у женщин с ОПТ- гестозами: показания, прогноз, исходы. // Вест.Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997, №1. С.95-97.

58. Крафт Т.М. , Апшон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: Пер.с анг., М., 1997.

59. Кулаков В.И., Мурашко JI.E., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов.//Акушерство и гинекология- 1995.-№5.-С.З-5

60. Кулаков В.И., Ходова С.И., Мурашко Л.Е. и др.//Материалы международного симпозиума: «Актуальные вопросы профилактики и лечения гестоза». М, 1998. -С.189-190.

61. Кулаков В.И., Серов В.Н. Абубакирова A.M. Обезболивание родов. М., 1998. С.62-64.

62. Кулаковский В.А. Современные принципы ведения родов. // Здравоохранение Башкортостана, 1999, № 3,С.116-122.

63. Ланцев Е.А., Банщик Ф.Я., Шалыгина H.H., Бойбородов Б.Д. Дыхательная функция матери и плода на фоне длительной перидуральной анальгезии в родах. //Анестезиология и реаниматология,1980, т 6,С.49-59.

64. Ланцев Е.А. Дыхание и кровообращение у рожениц в условиях длительной эпидуральной анестезии. // Рег.анест. и анальг.Д987,С.126 -129.

65. Лунд П.К. Перидуральная анестезия. //М.-Медицина.-1975.

66. Мазурская Н.М., Щепатов В.В , Ермолаева Е.Е., Дурова A.A., Левашова И.И. Влияние длительной перидуральной анестезии на показатели рожениц с гестозом. //Вест.Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1999.№3.C.29-34.

67. Макаров И.О., Сидорова И.С., Кузнецов М.И., Зотова Н.В. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фето-плацентарной недостаточности. //Акуш. и гин.-1997.-№2.-С.23-27.

68. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Краснова Т.А. Акушерская тактика и перинатальные исходы при ОПГ-гестозах в условиях многофакторного прогнозирования.// Проблемы ОПГ-гестозов: Тезисы докладов.- Чебоксары.-1996.-С.153.

69. Мак Морланд Г.Х., Маркс Г.Ф. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии.//Пер. с англ.,1998. С.41-44.

70. Маневич JI.E. , Кулаков В.И. , Драбчук А.И. Длительная перидуральная анестезия в акушерской клинике.// III Всес. съезд анест. и реанимат.-Рига 1983.-С.114-115.

71. Маневич JI.E. , Кулаков В.И. , Драбчук В.В. Перидуральная анальгезия в акушерско-гинекологической клинике.// Анест. и реаниматол.,1985, №З.С. 8-11.

72. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно- плацентарного и плодового кровотока // Клиническое руководство по ультрозвуковой диагностике. Под редакцией Митькова В.В. , Медведева М.В. II. М.:Видар.1996.-С.256-279.

73. Медведев М.В. Значение и перспективы ультразвуковой допплерометрии в акушерстве. // Тез.докл. I Всес. школы-семинара «Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии», Тарту.-1988.-С.131-134.

74. Медведев М.В., Стрижакова М.А. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в маточных, артериях при физиологическом и осложненном течении беременности.// Акуш. и гин. -1991-№10. С.3-6.

75. Методические указания № 99/80 «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза» // М.-1990.- С.30.

76. Минкин Р.Н., Хайруллина Ф.Л. Коррекцияя гемодинамических нарушений у женщин с ОПГ-гестозом во время родов. // Проблемы ОПГ-гестозов: Тезисы докладов.- Чебоксары.-1996.-С. 156.

77. Мороз В.В. , Розентул И.Г. Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении.// Вестн. интенсив.терапии. -1993. -№2-3.- С.14-15.

78. Морган Дж., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. //Пер. с англ.М., 1998, кн.1.

79. Мусаев З.М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом.// Дис.канд.мед. наук. -М.-1989.С -134.

80. Мхоян Т.Т. Преридуральное обезболивание родов. //Акт.вопр.кл.мед.,1995. С.339-340.

81. Николаев И.В. Состояние материнской и плодово-плацентарной гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии у беременных с плацентарной недостаточностью.//М.,1991. С.132.

82. Николаев И.В. Эпидуральная анестезия в современной акушерской практике.// Акушерство и гинекология, 1991. № 6.С.З-5.

83. Николаев И.В. Центральная гемодинамика и маточно-плацентарно-плодовый кровоток у беременных в условиях эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении.// М., 1996.

84. Персианинов Л.С., Каструбин Э.М., Расстриген H.H. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии.// М., 1978.С.228.

85. Персианинов JI.C. , Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. // М., Медицина.-1982.-С.336.

86. З.Репина М.А. , Корзо Т.М. , Папаян Л.П. и др. Коррекция нарушений гемостаза при беременности, осложненной гестозом.// Акушерство и гинекология-1998.- №5.-С.38-45.

87. Савельева Г.М. , Шалина Р.И. , Кашежева А.З. Значение ранней диагностики и терапии гестозов.// Акушерство и гинекология-1989-№ 1.-С. 7376.

88. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов. // Вестн. Рос. ассоц. акуш. гинек.,1998, №2. С.21-25.

89. Савельева Г.М. Современные аспекты перинаталогии.// Акушерство и гинекология, 1984, №6. С12-15.

90. Серов В.Н. , Маркин С.А. Дискуссионные вопросы диагностики и терапии тяжелых форм гестоза. //Акушерство и гинекология -1988.-С.67-70.

91. Серов В. Н. , Стрижакоа А.Н. , Маркин С.А. Практическое акушерство /руководство/. //М., Медицина , 1989.-С.511.

92. Сидорова И.С., Макаров И.О. Функциональные системы плода при гестозе//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза.:Тезисы докладов международного симпозиума. М.-1998.-С.186-187.

93. Сладкявичус П.П. Измерение методом ультразвуковой допплерометрии характеристик кровотока в системе мать плацента - плод при нормальном и патологическом течении беременности : Дисс. канд.мед.наук.- Вильнюс, 1989. — 200 л.

94. Руководство по анестезиологии. Под ред. Г.Смита, А.Р.Эйткехеда, в 2-х томах, том. 1.

95. Стрижаков А.Н. , Бунин А.Т. , Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике.// М.Медицина.-1990.- С. 144.

96. Стрижаков А.Н. , Бунин А.Т. , Григорян Г.А. , Медведев М.В. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода. // Акушерство и гинекология-1990.-№ 7. -С.12-15.

97. Стрижаков А.Н., Храмова Л.С., Мусаев З.М. Клиническое значение эхокардиографии и допплерометрии в оценке центральной материнской и плодово-плацентарной гемодинамики при ОПГ-гестозах. // Вест. Росс, ассоц. акуш. гин.1995.-№4.С.З-8.

98. Титченко Л.И. Особенности плодово-плацентарного кровообращения при синдроме задержки развития плода.//Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Суздаль,-1990.С.23.

99. Титченко Л.И. Диагностическое значение комплексного допплерометриче-ского исследования плодово-плацентарного кровообращения у беременных с гипертензивным синдромом.//Вест. Росс, ассоц. акуш. гин.1995. №4.С 9 - 14.

100. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного допплерометрического изучения маточно-плодово-плацентарного кровообращения в оценке внутриутробного состояния плода.//Вестн.Росс.ассоц.акуш.-гин.- 2000.-№1 .-С. 18-21.

101. Токова 3.3., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах. // Акушерство и гинекология 1998 -№ 5. - С.9-11.

102. Федорова М.В. , Новикова C.B., Витушко С.А., и др. Прогнозирование состояния плода и новорожденного при ОПГ-гестозах // Вестник Акушерства и гинекологии-1997.-31 -С.58-62.

103. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода.// М.,1982 .С.208 .

104. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. // М., Медицина, 1986.-С.252.

105. Фомичев В. А., Пасман Н.М., Ким Н.М., Краюшкин С. А. Опыт анестезиологического обеспечения при тяжелых поздних гестозах. // Вопросы охраны материнства и детства., 1991. № 3. С. 46-48.

106. Хаустова М.Ю. Эффективность различных методов эпидуральной анальгезии.//Автореф.дис. канд. мед. наук.-М. -2002 .- С.23.

107. Хашаева Т.Х., Эсетов A.M., Ибрагимов Б.Р., и др. Прогнозирование перинатальных исходов при ОПГ-гестозе у многорожавших женщин. // Проблемы ОПГ-гестозов: Тезисы докладов. Чебоксары.-1996.-С.223.

108. Холодков В.А. , Николаев О.В. , Мурзин Г.В. Опыт применения ДЭА в родах, осложненных тяжелым течением позднего токсикоза. // Материалы

109. XXIV научно- практической конференции врачей Курганской области 30-31 марта г. Курган ,1992. С. 136-138.

110. Ходжаева З.С. Морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы при синдроме задержки роста плода (диагностика и лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1985.-С.25.

111. Храмова JI.C. Клиническое значение допплерометрии в оценке почечной гемодинамики у женщин при неосложненной беременности и ОПГ-гестозах :Дис. канд. мед. наук.-М., 1991.

112. МО.Чистякова Т.Н. Особенности почечной гемодинамики при позднем токсикозе беременных // Тез. докл. научно-практ. конф. «Поздний токсикоз беременных», JI., 1984.- С.68-70.

113. Шехтман Р.И. Особенности почечной гемодинамики у беременных.// Вопросы охраны материнства и детства-1973,-т. 18.- № 3. С.59-63.

114. Шихова Г.И. , Винокурова Е.А., Кузнецова И.А. , Ербактанова Т. А. , Фомина. Прогностическое значение допплерометрии в развитии позднего гестоза.//Науч.вест. Тюмен. мед. акад.-2001.№ 1. С.28-32.

115. Шифман Е.М. Современные проблемы анестезиологического пособия в акушерстве.//Анестезия и реаниматология, Петрозаводск. 1995 .Вып.2 .С.19-29.

116. Щипунов В.Н. Спинальная анальгезия при абдоминальном родоразрешении.// Акушерство и гинекология, 2001, № 4.С.42-44.

117. Цывьян П.Б. , Бабаев В .А. Гемодинамика плода при абдоминальном родоразрешении беременных с ОПГ-гестозом в условиях ЭА.// Реанимация и интенсивная терапия при гнойных воспалительных заболеваниях. 1997, ч. 2.С. 81-85.

118. Adams А. P. Technigues of vascular control for deliberate hypotension during anesthesia. //Brit. J. Anaesth. 1975. - Vol. 47. - No 7. - P. - 777-792.

119. Abouleish E. L., Elias M., and Nelson: Ropivacaine-induced seizure after extradural anaesthesia, Br. J. Anaesth . 1998. 0 (6): 843, Abboud Т. K., Afrasiabi A., Sarkis F., et al, Anesth Anaig. 1984; P.421 -428.

120. Alahuhta S: Obstetria and feto -placental haemodynamics, 1999- p.24 .

121. Alahuhta S., Rasanen J., Jouppila P., et al: The effects of epidural ropivacaine and bupivacaine for cesarean section on uteroplacental and fetal circulation. Anesth. -1995; 83 (1): P. 23-32.

122. Albright G.A. Anesthesia in obstetrics: Maternal, Fetal, and Neonatal Aspects . -Menlo Park, Addison-Wesley, 1978. P. 58-64.

123. Albright G. A: Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine, Anesth. 1979; 51: P.285-287.

124. Amtrican College of Obstetricians and Gynecologists. Induchion of labour. Washington DC:ACOG: 1999, Practice Bulletin no . P. 10.

125. Arabin E., Siebert M., Saling E. Prospective Aussagekraft der Doppler-Blutfubmessung in iteroplazentaren und fetalen Gefabeneine vergleichende uhtersuchung multipler Patameter . // Geburtsh Frauenheilk. -1989. Bd. 49, N 5. - P. 457-462.

126. Arbeill Ph., Roncin A., Berson M. et al. Exploration of the fetal cerebral blood flow in normal and pathological pregnencies . //.Ultrasound Med. Biol. -1987. -V. 13.-No 6.-P. 329-337.

127. Assalin N.S. Dynamics of uteroplacental circulation in health and disease. // Amer. J. Perinatal.- 989. -V. 6. No 2. - P. 105-109.

128. Augensen K. Antibiotic prophylaxis in Cesarean section. // Tidsskr Nor Laegeforen. 2000. - Vol. 120. №. 7. -P. 853.

129. Bassel G. M. Anesthesia for cesarean delivery. // Clin. Obstet. Gynecol. 1985. -Vol. 28. -No 4. - P. 722-734.

130. Bauman H., Alan E., Atanasoff P. effect of Epidural anesthesia for Cesarean Delivery on Maternal femoral Arterial and venous, Uteroplacental, and Umbilical Dlood Flow velocities and. // Obset. Gynecol.- 1990. Vol. 75. No -2. - P. 194-198.

131. Berni P., Contino L., Pesando P. et al. Is the HELLP syndrome due to inherited factors., Report of two cases.// Haematologica. -1994. Vol. 79, № 2. - P. 170-172.

132. Bernard J. M., Le Roux D., Vizguel L., et al: Patient-controlled epidural analgesia during labor: the effects of the increase in bolus and lockout interval, Anesth Analg. 2000. 90 (2). - P.328—32.

133. Bjornestad E., Smedvig J. P., Bjerkreim T. et al: Epidural ropivacaine 7, 5 mg\ml for elective caesarean section: a double blind comparison of efficacy and tolerability with bupivacaine 5 mg\ml, Acta anaesthesiol Scand 1999; 43 (6): P.603-608.

134. Bonica J. J. Cardiovascular effects of perinatal blok. // Clin. Anesth. -1971. Vol 7-No. 2. P. 63-81

135. Brizgys R. V., Dailey P. A., Shnider S. M. The incidence and neonatal effects of matenal hypotension during epidural anesthesia for cesarean section. // Anesthesiology, 1987. Vol 67. - No 5. - P. 782-786.

136. Bromage PR: Choice of Local Anesthetics in Obstetrics, Antsth for Obst Ed. by Shnider SM, Levinson G 3 Edition. Williams Wilkins 1993;P. 83-102.

137. Bromage P. R. Epidural analgesia . //Philadelphia : Saunders., 1978. P. 746

138. Campbell S., Pearce J., Hackett G. et al. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: Early screening test for high-risk pregnancies. // Obstet. Gynec. 1986. -V. 68,N5.-P. 649-653.

139. Campbell S., Hernanderz C. J., Cohen-Overbeek T. A. et al. Assessment of fetoplacental blood flowusing duplex pulsed ultrasound in complicated prednancies. //J. Perinat. Med. -1984. -V. 12.-No 5 .- P. 262-265.

140. Campbel S. Cohen-Overbeek T. Clincal value of blood flow measurements in pregnancu. //Fetus as a Patient. Ed. A. Kurjak-Amsterdam. Excepta Medica. -1985. -P. 300-311.

141. Capogna G., Celleno D., Fusco P., et al: Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour,Br . J. Anaesth. 1999.- 82 (3).- 371 -3.

142. Chauvin M. Toxiciteaigue des anesthesigues Iocaux en fonction du terrali. // Ann .franc. Anesth Reanim. 1986.- V. 7.- N. 3 .- P- 216-223.

143. Chestnut D .N, McGranth J .M, Vincent R .D. et al: Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? //Anesth 1994; 80: P.1201.

144. Christensen S., Herdol N., Ra vn P. Ultrasound examination of the liyer in HELLP syndrome. // Radiologe. -1997. Bd. 37, № 2. - P. 170-17

145. Common problems in Obstetrics Anesthesia. Edited by Datta S. 2 edition. 1995. Mosby.

146. Coral I. M., Bradfield J. B. et al. Cardiovascular effects of extradural analgesia in labor. Comparison of bupivacaine with Iignocaine. // Brit. J. Anaesth . 1975. - Vol. 47.-N. 12.-P. 1297-1303.

147. Crawford J. S. Experiences with lumbar extradural analgesia for caesarean section. // Brit. J. Anaesth. 1980. - Vil. 52. - No. 8. - P. 821-825.

148. Crawford J. S. Davies P. Status of neonates delivered by elective caesarean section .// Brit. J. Anaesth. 1982. - Vol. 54. - P. 1015-1022.

149. Greatsas G., Vitoratos N., Bakas P., Kokkinos D. Complex congenital heart disease and pre-eclampsia. A case report. // Eur . J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2000/ Vol .89, № 1. P. 93-96.

150. D Anna R. The HELLP syndrome. Notes on its pathogenesis and treatment. // Minerva Ginecol. -1996 .- Vol.48 , № 4 .- P. 147-154 .

151. Danilenko-Dixon D.R., Tefft L, Haydon B et al : The effect of maternal position on cardiac output with epidural analgesia in labor.// Am J Obstet Gynecol . 1996 ; P. 174-332.

152. Datta S., Camann W., Baser A. et al: Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations for epidural ropivacaine versus bupivacaine for cesarean section .// Anesth 1995 ; 82: P. 134 -52.

153. Davison J. M. Nierenfunktion wahrend normaler und abnormaler Schwangerschaft.//Nieren-Hochdruckh 1989.-Bd. 18.-No 8.-P. 311-319.

154. Dailand P. Can-Anesth, 1996, 44(2), P. 127-143/

155. Divon M.V., Hsu H. W. Material and Fetal blood flOw velocity wave form in intrauterine growth gestation .// Clin Obstet Gynecol. -1992. v. 135. -P. 156-159.

156. Eddleston J. M, Holland J.J, Griffin R.P et al: A double- blind comparison of 0, 25 % ropivacaine and 0, 25 % bupivacaine for extradural analgesia in labour.// Br J Anaesth 1996 ; 76 (1) :P.66-71.

157. Ersine R. L. A. Ritchil J. W. K. Umdilical artery blood flow character-ristics in normal and growth retarded fetuses. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1985. - V. 92. - No 6.-P. 605-610.

158. Fond J., Gurewitsch E., Gomillion M, et al: Prevtntion of maternal Hypotension by epidural administration of ephedrine sulfate during lumbar epidural anesthesia for cesarean section. // Am J. Obstet Gynecol 1996; 174: P.431.

159. Ferrari A.G., Frigerio L. G., Candotti G., Buscaglia M., Petrone M., Taglioretti A., Calori G, Can Joel-Cohen incision and single layer reconstruction reduce cesarean section morbidity. // lnt . J. Gynaeco.l Obstet. -2001. -Vol. 72, № 2. -P. 135-143

160. Fitzgerald /J.E, Drumm J.E. Non-invasive measurement of fetal circulation usind ultrasound: A new method. //Brit. med. J. -1977. -V. 2, N 6100. P. 1450-1451.

161. Fleischer A., Schulman H., Farmakides G. et al. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986. - V. 154.-No 4.-P. 806-813.

162. Folgero T., Lindal S., Oian P. Skeletal muscle ultrastructure in normal pregnancy and preeclampsia. // Gynecol. Obstet. Invest. 2000. -Vol .49, № 2. -P. 88-92.

163. Fund B. K. Continuous epidural analgesia for painless labor not increase the incidence of cesarean delivery. //Acta Anaesth Sin (Chna) 2000; 38 (2): P. 79-84.

164. Griffm D., Teague M. Blood flow in obstetrics using Doppler ultrasound. Medical Engineering Technology. -1988. V. 12, N 3 - P. 97-105.

165. Gibbs C. P., Werba J. V., Banner T. E. Epidural anestesia Leg-wrapping prevents hypertension . // Anesthesiology. 1983. - Vol .59, N. 3 a Suppl. - P. 405.

166. GilesW. B. Trudinger B. J. Baird P. J. Fetal umbilical artery velocity waveforms and placental resistens Patholoigical correlation. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1985. -vol. 92. N1.-P. 31-38.

167. Hallworth D., Sellical J. A., Wilkes R. G. Hypotension during epidural anasthesia for caesarean section A comparison of intravenous loading with ctystolloid and colloid solutions Anasthesia .- 1982. Vol. 37. N 1. - P. 53-56.

168. Hazelgrove J., Thompson K. Anasthesia for caesaren section .// Trop. Doct 2000.- Vol. 30 , № 4.- P. 235-238.

169. King T. A., Adams A. P: Failed tracheal intubation. // Br Anaesth 1990; 65: P.400.

170. Kinouchi K., Fukumitsu K., Yanagi K. Et al. HELLP- sindrome and anesthetic management. // Masui.-1996 .-Vol.45,№ 5.-P.617 623.

171. Kirkinen P., Muller R. C., Huch R., Huch A. Untersuchung der fetalen und uteroplazentaren Blutzirkulation mit Doppler -Ultraschall. // Gynakol. Prax. 1987. V. 11,N3.-P. 415-430.

172. Klein B., Faridi A., Amo-Takyi B. K., Heilmann L., Von Tempelhoff G.F., Rath W. Neonatal platelet activation in preeclampsia. // Clin. Appl. TromB. Hemost. -2001. -Vol 7,№ l.-P. 29-32.

173. Knudsen K., Beckman M., Suurcula et al: Central nervous and cardiovascular effects of iv infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. // Br.J.Anaesth. 1997; 78 (5) P.507-514 .

174. Levin A., Datta S., Camann W.R., Intrathecal ropivacaine for labor anagesia: a comparison with bupivacaine, Anesth . Analg. 1998.- 87 (3).- P.624-627.

175. Lindblad A., Bornow S., Marsal K. Fetal blood flow during intrathcal anaesthesia for elective caesarean section . // Brit. Anaesth. 1988. - Vol. 61. - No. 4. - P. 376-381.(201,2

176. Litwin A. A: Mode of delivery following labor epidural analgesia influence of ropivacaine and bypivacaine , AANA J 2001 ; 69 (4) :P.259 -261.

177. Lyons G., Columb M., Wilson R.C., Johnson R.V.: Epidural pain relief in labor: potencies of levobupivacaine and racemic bupivacaine. // Br . J. anaesth .- 1998.- 81: P. 899-901.

178. Magann E.F., Martin J.N. Corticosteroid induced arrest of HELLP sindrome progression in a marginally - viable pregnancy.// Europ.J. Obstet. Ginec. Reprod.Biol. - 1995. - Vol. 59, №2. -P. 217- 219.

179. Majerius B., Desnault H. Jault T., Pare R. Ruptured subcapsular hepatic haematoma secondary to " HELLP -syndrome». //Acta Chir.Belg. 1995. - Vol. 95, №6. -P. 251 -253.

180. Marx G.F., Patel Sh., Berman J.A., et al. Umbilical blood flow velocity waveforms in disserent maternal positions and with epidural analgesia. // Obstet . Gynecol. -1986. Vol. 68. No .1. P. 61-64.

181. McCallum W.D., Williams C.S., Napel. et. Fetal blood velocity waveforms . // Amer. J. Obstet. Gynec. -1978. V. 132. N 4. - P.425-426.

182. McClure J.H: Ropivacaine, Br. J. of Anaesth.- 1996 ; (76).- P. 300 .

183. McCrae A.F., Westerling P., McClure J. H.: Pharmacokinetic and clinical study of ropivacaine and bupivacaine in women receiving extradural analgesia in labor. //Br J.Anaesth 1997. 79 (5): P.558-562.

184. Mc.Cowan L.M., Buist R.G., North R. A., Gamble G. Perinatal morbidity in chronic hipertensión. // Brit.J. Obstet.Ginec.- 1996. Vol. 103, № 2. - P.123-132.

185. McCowan LM Erskine L.A., Ritchie K. Umbilical artery Doppler blood flowstudies in the preterm small for gestational age fetus. // Am. J. Obstet. Gynec.-1987. V. 156, N 3. - P. 655-659

186. Morishima H.O. Pedersen H., Finster M., et al. Toxity of Iidocaine in adult, newborn and fetal sheep. //Anaesthesiology-1981.Vol. 55.No.l.P. 57-61.

187. Muir H .A., Writer D, Douglas J., et al: Double-blind comparison of epidural ropivacaine 0, 25 % and bupivacaine 0, 25 %, for the relief of childbirth pain. // Can J Anaesth 1997; 44(6): P. 599-604.

188. Pal. Qain. Preeclampsia Pathophisiology and Hemodinamics. // Workshop. Treatment of Hypertension in pregnansy - 1997., - № 1. - P. 29-39.

189. Palot M. Cesarean section: anesthesia techniques and postoperative care. // J. Ginekol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2000. - Vol. 29, Suppl. 2. - P. 96-107.

190. Rilay E.T., Vogel T.M., EI Sayed Y.Y, et al: Fetal heart rate after Combined Spinal/Epidural - selection bias may contribute to incidence of fetal bradycardia. // SOAP 31 Annual Meeting May 19-22-, - 1999 ; P.40.

191. Rodriguez Gonzalez D., Velarde Ibarra R. Severe preeclampsia and HELLP sindrome. // Ginecol Obstet Mex. -1994. Vol. 62. - P. 325 - 329.

192. Rojas Poceros G., Viveros - Renterha E., Kabli - Ambe A., HELLP sindrome. Critical state. Current concepts. // Ginecol. Obstet. Mex. - 2000. - Vol. 64.- P. 64-72.

193. Romanathen S., Grant G.S. Vasopessor thrapy for hypotension due to epidural anesthesia for cesarean section. // Acta Anaecthesiol. Scand 1988. - Vol. 32. - P. 559-565.

194. Schneider H. Liver pathology within the scope of HELLP sindrome. // Arch. Ginec. Obstet. 1994- Bd. 255, Suppl. 2- P.245 -254.

195. Schulman H., Winter D., Farmakides G. et al. Pregnancy surveillance with Doppler velocimetry of uterine and umbilical arteries. // Am. J. Obstet. Gynec. -1989. V. 160, N 1. - P. 192-196.

196. Skidmore R., Woodcock J.P., Well P.N.T. et al. Physiological interpretation of Doppler shift waveforms —111: Clinical results . // Ultrasound Med. Biol. -1980. v .6 ,N2. - P. 227-231.

197. Sohn Ch., Fendel H. Arteriele renale und uterine durchblutund in normalen und gestotischensch wangerschaften. // Z. Geburt, und Perinat. 1988. - Bd. 192. - No 2. - P 43-48.

198. Thaler L., Wiener Z., Itskovitz J., Brandes J.M. Uterine blood flOw patterns in patients with absent or reverse end-diastolic flow velocity in umbilical artery waveforms . // J. Matern. Fetal. Invest. 1991. - V., N. - P.83-86.

199. Thompson R.S., Trudinger B.J., Cook C.M. A comparison of Doppler ultrasound waveform indices in the umbilical artery -11. Indices derived from the mean velocity and first moment waveforms. // Ultrasound Med. Biol. 1986. - V. 12, N 11. - P. 845-854.

200. Thompson R.S., Trudinger D.J., Cook C., Gilles W. Umbilical arteria velocity waveforms normal reference values for A/B ratio and Pourcelot ratio . // Br.J. Obstet. Gynaec. -1988.- V. 95, N 6. P. 589-591.

201. Trujillo Hernandez B., Tene Perez C.E., Rios Silva M., Risk factors for cesarean section: epidemiologic approach. // Ginecol. Obstet. Mex.- 2000. V0I.68-P. 306311.

202. Trupin L.S., Simon L.P., Eskenazi B. Change in paternity a risk factor for preeclampsia in multiparas. // Epidemiology.- 1996 .- Vol. 7 , № 3. P. 240-244.

203. Veille J.C., Youngstrom P., Kanaan C. Human umbilical artery flow velocity waveforms before and after regional anesthesia for cesarean section. // Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 72.- No 6. - P. 890-893.

204. Vercauteren M.P., Walking: During Labour Analgesia: a Rewiew. The International Monitor. 1999; ll:P.3-8.

205. Vetter K. Doppler Ultraschall in der Geburtsmedizin. // Ultrasound in Med. -1987.-V. 8, N.-P. 70-77.

206. Wijgaard J.A.G.W., Groenenberg I. A.L . , Wiadimiroff J . W. , Hop W. C. J. Cerebral Doppler ultrasound of the human . // Br J. Obstet . Gynaec.- 1989.- V. 96 , 7. -P. 845 -849.

207. Wilkinson C.S., Enkin M.W. Manual removal of placenta at caesarean section.// Cochrane Database Syst. Rev.-2000. № 2. - P. 130.

208. Writer W.D.R., Stienstra R., Eddieston J.M., et al: Neonatal outcome and mode of delivery after epidural analgesia for labour with ropivacaine and bupivacaine: a prospective meta- analysis. // Br. J. Anaesth. 1998.- 1 (5).- P.713-716 . >

209. Zimmer E.Z., Jakobi., Itskovitz-Eldor J.:Adverse epidural analgesia in labor.// Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 2000- 89 (2)-P.153-157.