Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности здоровья часто болеющих детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка (прогнозирование и оптимизация профилактики)

На правах рукописи

Матвеева Екатерина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА (прогнозирование и оптимизация профилактики)

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2008

003458391

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Филькина Ольга Михайловна

Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Авдеева Татьяна Григорьевна Кушнир Семен Михайлович

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится «Ж» ЛиНарЗ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном образовательном медицинском учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

Автореферат разослан «/£» // г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Проблема часто болеющих (ЧБ) детей до настоящего времени остается актуальной. ЧБ дети в популяции детей раннего возраста составляют 25%, на их долю приходится до 47% от всех случаев заболеваний детского возраста, что определяет высокую медико-социальную значимость этой проблемы (Т.И. Гаращенко, И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова и др., 2001; И.И. Пуртов, 2001; В.Н. Лучанинова, JI.B. Транковская, A.A. Зайко, 2004; С.З. Макарова, 2004; М.Г. Романцов, 2006; В.В. Карпов, М.Г. Лукашевич, В.В. Киселев, 2008). У ЧБ детей чаще выявляются нарушения функционирования вегетативной нервной системы, отклонения физического и нервно-психического развития, фоновые и хронические заболевания (Л.П. Титов, Е.Ю. Кирильчук, 2000; Г.А. Самсыгина, 2004; М.З. Саидов, Ю.А. Джа-малутдинов, П.Ю. Амирова, 2006; С.М. Кушнир, 2007). Особое место среди ЧБ детей раннего возраста занимают дети с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ПП ЦНС), которые характеризуются нарушением функционирования иммунной системы и формированием неадекватного иммунного ответа на антигенную стимуляцию (H.H. Володин и др., 1999; A.B. Караулов, Э.В. Климов, 2001; А.И. Аутеншлюс, 2002).

Формирование частой заболеваемости у детей обусловлено многими факторами, в том числе как ПП ЦНС, так и микросоциальными условиями (З.С. Макарова, 1990; А.Г. Иванов, 1993; О.В. Кошкина, И.И. Пуртов, 1993; Т.Г. Авдеева, 1996; Л.А. Бабакова, 1997; И.М. Морозова, 1998). Особенностями воспитания в домах ребенка являются отсутствие родительского ухода, длительное пребывание в большом коллективе в однотипных условиях, ограниченный контакт с внешним миром (Й. Лангеймер, 3. Матейчек, 1984). Все это обусловливает формирование продолжительного психоэмоционального стресса, который является иммунодепрессивным фактором и нарушает иммунобиологическую реактивность организма (Ю.Е. Вельтищев, 2004; O'Leary, А., 1990; Manuck, S.B., Cohen, S., Rabin, B.S. 1991; J.K. Kiecolt-Glaser, J.T. Cacioppo, W.B. Ma-larkey, R. Glaser, 1992).

Доля детей с ПП ЦНС среди воспитанников домов ребенка доходит до 82% (О.В. Ефименко, 1991; М.С. Философова, 1999; М.В. Лещенко, Р.В. Тонкова-Ямпольская, Э.Л. Фрухт, 2000; О.В. Шарапова, 2000). Среди детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка, часто болеющими являются 23-84% (О.В. Ефименко, 1991; Н.П. Никитина, 1991). Однако в литературе отсутствуют данные о возрастных особенностях иммунного статуса и состояния здоровья ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка. Выявление возрастных особенностей иммунного статуса, физического, нервно-психического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции у ЧБ

воспитанников позволит проводить прогнозирование и профилактику частой заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) у этих детей.

Цель исследования:

Установить особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития, эмоционально-поведенческих реакций, вегетативной регуляции, иммунного статуса у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, для прогнозирования и профилактики частых острых респираторных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития, вегетативной регуляции, эмоционального профиля у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка. -

2. Установить сравнительные возрастные особенности иммунного статуса часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

3. По данным биологического, социального анамнеза и иммунологических показателей выявить факторы риска частых ОРЗ у детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

4. Патогенетически обосновать и разработать способ профилактики ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, и оценить его эффективность.

Научная новизна

- Впервые выявлены возрастные особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Определены возрастные особенности эмоционально-поведенческих реакций у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Установлены особенности вегетативной регуляции у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Выявлены возрастные особенности иммунного статуса часто болеющих воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС и определены закономерности изменения содержания в периферической крови естественных киллеров с фенотипом СБ 16+.

- Выявлена эффективность применения метаболического иммуно-модулятора из класса тиопоэтинов для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

Практическая значимость

- Разработана прогностическая таблица частых ОРЗ по данным социально-биологического анамнеза у детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Разработан способ прогнозирования частых ОРЗ у детей раннего

возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, путем определения в периферической крови детей в возрасте 1 года содержания в крови CD16+ ЕК.

- Патогенетически обосновано применение иммуномодулятора для профилактики ОРЗ у часто болеющих воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС.

Положения, выносимые на защиту

1. Часто болеющие воспитанники домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС, по сравнению с часто болеющими сверстниками из семьи, отличаются высокой частотой осложнений ОРЗ; высокой частотой и комплексностью соматической патологии; более ранними сроками и высокой частотой формирования хронических заболеваний носоглотки; высокой частотой встречаемости такого отклонения физического развития, как сочетание низкого роста и дефицита массы тела; глубокой задержкой нервно-психического развития; низким эмоциональным статусом; снижением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при повышении уровня симпатических влияний.

2. Иммунный статус часто болеющих воспитанников домов ребенка раннего возраста ПП ЦНС, по сравнению с часто болеющими сверстниками из семьи, отличается в возрасте 1 года дисбалансом врожденного иммунитета, в возрасте 2 лет - снижением содержания ЕК и активацией гуморального звена иммунитета, в возрасте 3 лет - активацией гуморального звена иммунитета, что подтверждается высокой частотой осложнений ОРЗ у часто болеющих воспитанников, более ранними сроками и высокой частотой формирования хронических заболеваний носоглотки и обусловливает необходимость проведения профилактики частых ОРЗ у этих детей.

3. Применение иммуномодулятора для профилактики развития частых ОРЗ у часто болеющих воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС нормализует содержание в периферической крови CD4+, CD56+, CDllb+ лимфоцитов, Тх-1 (CD4+INFy+) клеток, снижает частоту и продолжительность эпизодов ОРЗ, частоту встречаемости острого обструктивного бронхита.

Апробация диссертационной работы

Основные положения работы доложены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); Первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (С-Пб., 2007); Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (С-Пб., 2007); конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Городкова (Иваново, 2007); итоговой научной сессии молодых ученых (Иваново, 2007; 2008); XII Конгрессе педиатров России

(Москва, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново, 2008); совместной конференции сотрудников ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (2008); совместной конференции сотрудников Государственного образовательного медицинского учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2008).

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в ГУЗ «Дом ребенка г. Шуи», психоневрологическом отделении восстановительного лечения детей с ПП ЦНС и клинико-диагностической поликлинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий», детском отделении МУЗ «4 ГКБ поликлиника № 9» г. Иванова, ДОУ № 3 г. Иванова.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. Получен патент lis "зебретскис (Ко 2338196 от 10 11 2008)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 4 рисунками. Библиография включает 223 отечественных и 88 зарубежных источников;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено клинико-лабораторное обследование 184 часто болеющих детей 1-3 лет с ПП ЦНС легкой и средней степени тяжести и их последствиями, воспитывающихся в доме ребенка (92) и в семье (92). Для выявления социально-биологических факторов риска развития частых ОРЗ проанкетировано 50 эпизодически болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС. Были исследованы иммунологические показатели 37 эпизодически болеющих детей раннего возраста без ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, для разработки возрастных нормативов. Для включения в группу ЧБ детей использовались следующие критерии: в возрасте одного года к группе ЧБ относили детей, перенесших 4 и более эпизодов ОРЗ, в возрасте от 1 до 3 лет - 6 и более эпизодов ОРЗ (A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 1986).

Использовались следующие методы исследования: клинические -оценка физического развития с использованием местных возрастно-половых нормативов; оценка нервно-психического развития по методике K.JI. Печоры, Г.В. Пантюхиной, Л.Г. Голубевой; изучение заболеваемости по обращаемости в поликлинику (дети из семьи) и путем динамического

наблюдения за детьми, воспитывающимися в домах ребенка; сбор социально-биологического анамнеза (выкопировка данных из историй развития); количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций (М.Я. Студеникин, Ю.А. Макаренко, А.И. Баркан, 1978); функциональные -вегетативную регуляцию оценивали при помощи методики статистического и спектрального математического анализа вариабельности ритма сердца; иммунологические - в периферической венозной крови исследовались следующие иммунологические показатели: количество СБЗ+, СБ4+, СБ 16+, СБ20+, Сй56+, С011Ь+, СБ4+1Ь4+, СБ4+1№у+ лимфоцитов методом проточной цитофлюорометрии, уровень сывороточных 1§А, ^М, -методом радиальной иммунодифузии по МапсЫш, спонтанная НСТ-активность нейтрофилов (НСТс) и после нагрузки зимозаном (НСТз).

Для оценки эффективности применения иммуномодулятора в целях профилактики ОРЗ были сформированы 2 группы ЧБ воспитанников дома ребенка, по 15 человек в каждой. Детям 1-й группы проводился традиционный комплекс профилактических мероприятий, включающий массаж, гимнастику, фито- и витаминотерапию. Детям 2-й группы вместе с традиционным комплексом внутримышечно вводился иммуномодулятора. Для определения его клинической эффективности проводилась оценка особенностей течения ОРЗ за 6 месяцев до и после проведения курса, иммунологические параметры определялись до проведения профилактических мероприятий и через 1 месяц после их окончания.

Оценка достоверности различий статистических показателей (р) проводилась по критерию Фишера-Стьюдента (г).

Работа выполнялась в отделе охраны здоровья детей и медико-социальных исследований совместно с лабораторией клинической иммунологии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлены особенности течения ОРЗ у ЧБ воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС в анамнезе. В группе ЧБ воспитанников осложнения ОРЗ встречались чаще, чем у ЧБ детей из семьи (41,01% и 14,08%; р<0,001). По сравнению с ЧБ детьми из семьи, у ЧБ воспитанников домов ребенка простой бронхит диагностировался в 2,8 раза чаще (14,51% и 5,25%; р<0,01), обструктивный бронхит - в 7 раз чаще (8,9% и 1,26%; р<0,001), отит - в 2 раза чаще (8,7% и 4,41%; р<0,01), пневмония - в 4,6 раза чаще (2,9% и 0,63%; р<0,05).

Анализ структуры соматической патологии показал, что у ЧБ воспитанников на первом месте определялись болезни эндокринной системы, расстройства пищеварения и нарушения обмена веществ, тогда как в группе ЧБ детей из семьи - болезни кожи и подкожной жировой клетчатки.

По сравнению с ЧБ детьми из семьи, у ЧБ воспитанников выше частота встречаемости дефицитных анемий (32,58% и 6,45%; р<0,001). Среди ЧБ воспитанников, в отличие от ЧБ детей из семьи, чаще диагностировались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (89,9% и 27,96%; р<0,001), в том числе легкая и умеренная белково-знергетическая недостаточность (52,81% и 22,58%; р<0,001), рахит (37,09% и 5,38%; р<0,001) и тимомегалия (16,85% и 1,08%; р<0,001). В группе ЧБ детей, воспитывающихся в домах ребенка, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, выше частота встречаемости болезней органов дыхания (55,05% и 23,66%; р<0,001) за счет более частой диагностики гипертрофии небных миндалин и аденоидов (41,57% и 22,58%; р<0,001) и хронических заболеваний носоглотки (13,48% и 1,08%; р<0,001). ЧБ дети дома ребенка характеризовались ранними сроками формирования хронических заболеваний носоглотки, которая выявлялась у них уже в возрасте 2 лет, тогда как у ЧБ детей из семьи ее формирование начиналось лишь в 3 года.

В группе ЧБ воспитанников, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, выше частота врожденных аномалий развития (рис. 1).

+++

^р<0,01

+ - достоверность различий ЧБ воспитанников домов ребенка с ЧБ детьми из семьи

Рис. 1. Частота встречаемости врожденных аномалий развития у ЧБ детей раннего возраста, воспитывающихся в различных условиях

В отличие от ЧБ детей из семьи, малые аномалии развития сердца диагностировались среди ЧБ воспитанников домов ребенка в 2,6 раза чаще (61,89% и 23,95%; р<0,001).

В группах ЧБ детей независимо от условий воспитания с возрастом происходило снижение частоты встречаемости болезней пищеварительной системы, рахита, легкой и умеренной белково-энергетической недостаточности. Кроме того, выявлено увеличение частоты встречаемости патологии органов дыхания, причем в группе ЧБ детей из семьи это было связано с распространением гипертрофии миндалин и аденоидов, а в группе

ЧБ воспитанников как с гипертрофией миндалин и аденоидов, так и с хроническими заболеваниями носоглотки.

ЧБ воспитанники домов ребенка, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, характеризовались большим количеством заболеваний, приходящихся на одного ребенка, что свидетельствует о комплексности формирования патологии (рис. 2).

+++

*** р<0,01

+ - достоверность различий ЧБ воспитанников домов ребенка с ЧБ детьми из семьи

Рис. 2. Среднее число заболеваний, приходящихся на 1 ребенка, у ЧБ детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в различных условиях

Анализ показателей физического развития выявил, что большинство (89,2%) ЧБ воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС характеризовались отклонениями физического развития преимущественно в виде сочетания низкого роста и дефицита массы тела (47,31%), низкого роста (22,58%), дефицита массы (19,35%). Среди ЧБ детей, воспитывающихся в семье, отклонения в физическом развитии встречались у 41,42% (р<0,001) и были обусловлены дефицитом массы тела у 25,25%, высоким ростом у 9,09% и избытком массы тела у 4,04% детей.

В группе ЧБ воспитанников домов ребенка частота встречаемости такого отклонения физического развития, как сочетание дефицита массы тела и низкого роста, находилась приблизительно на одном уровне во все возрастные периоды.

Средние значения массы тела и роста у ЧБ воспитанников во все возрастные периоды были ниже, чем в группе ЧБ сверстников из семьи (р<0,001 во всех случаях).

Нервно-психическое развитие ЧБ воспитанников домов ребенка характеризовалось выраженной и комплексной задержкой нервно-психического развития при отсутствии детей с резидуально-органическими поражениями ЦНС. Среди ЧБ воспитанников домов ребенка, по сравнению с

ЧБ детьми из семьи, чаще встречались дети с IV и V группой НИР и

отсутствовали дети с I, II и III группами НПР (рис. 3).

__+++•>

% 70

60 50' 40 30 2010' 0

I II III IV V

^pcO.OOl

+ - достоверность различий ЧБ воспитанников домов ребенка с ЧБ детьми из семьи

Рис. 3. Распределение ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в различных условиях, по группам нервно-психического развития

ЧБ воспитанники домов ребенка отличались от ЧБ детей, воспитывающихся в семье, комплексной задержкой НПР на 3-4 эпикризных срока по всем определяемым линиям развития.

С возрастом в группе ЧБ детей из семьи наблюдалась положительная динамика НПР, заключающаяся в увеличении числа детей с I группой НПР и в уменьшении детей с IV группой НПР к 3 годам. Среди ЧБ воспитанников домов ребенка во все возрастные периоды практически с одинаковой частотой преобладали дети с V группой НПР при отсутствии детей с I, II и III группой НПР.

Положительная динамика НПР ЧБ детей из семьи выражалась в уменьшении отставания развития движений, понимаемой речи, навыков. У ЧБ воспитанников с возрастом уменьшалась задержка развития движений и навыков, при этом увеличивалась комплексность задержки НПР. Так, к 3 годам отставание по всем линиям развития отмечалось у всех ЧБ воспитанников, что можно расценить как неблагоприятную возрастную динамику.

У ЧБ воспитанников домов ребенка средняя балльная оценка эмоционального статуса (8,22±0,33 балла) была ниже, чем у ЧБ детей из семьи (17,75±0,35 балла; р<0,001).

У ЧБ воспитанников домов ребенка, в отличие от ЧБ детей из семьи, отрицательные эмоции, гнев и страх были более выражены, а балльные оценки, отражающие проявления познавательной деятельности, положительных эмоций, двигательной активности, социальных контактов, были ниже (рис. 4).

ЕЗДом ребенка ■ Семья

+ р<0,05, ++ р<0,02, р<0,01,++++ р<0,001 + достоверность различий между группами часто болеющих детей, воспитывающихся в различных условиях

Рис. 4. Эмоционально-поведенческие реакции ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в разных условиях (М±т)

При изучении вегетативной регуляции с помощью спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца выявлены изменения вегетативной регуляции у ЧБ воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС. ЧБ воспитанники домов ребенка, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, отличались более низкими показателями, характеризующими уровень суммарной активности регуляторных систем, таких как ТР (963,32±152,525 и 2522,05±652,44; р<0,05), БОШ (21,68±1,56 и 31,06±2,3,48; р<0,05), СУ (4,35±0,27 и 6,52±0,52; р<0,01). У ЧБ воспитанников, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, выявлены более высокие показатели ЬБпи (75,01±2,32 и 56,44±4,36; р<0,001) и и/Н? (4,50±0,48 и 2,43±0,53; р<0,001), которые отражают активность симпатического отдела ВНС, при сниженном значении НБпи (21,72±2,55 и 36,63±3,36; р<0,001), характеризующем активность парасимпатического звена.

У ЧБ воспитанников домов ребенка при переходе в ортоположение отмечалось достоверное снижение процентного вклада ЬБ-диапазона, отвечающего за активность симпатического отдела ВНС (с 50,78±1,73% до 43,93±1,87%; р<0,01), что можно рассматривать как отрицательную

динамику симпато-парасимпатического баланса - относительное снижение активности симпатического отдела ВНС. Данные изменения свидетельствуют о более сильном напряжении вегетативной регуляции и истощении функциональных резервов у ЧБ воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС.

При изучении иммунного статуса выявлено, что у ЧБ воспитанников, по сравнению с ЧБ детьми без ПП ЦНС из семьи, определялись в возрасте 1 года сниженный уровень CD3+ (58,99 ±3,77% и 69,23±3,39%; р<0,05) и CD4+ лимфоцитов (38,85±1,78% и 49,67±2,73%; р<0,02), при повышенном количестве CD56+ ЕК (11,00±01,29% и 7,71±0,61%; р<0,05); в возрасте 2 лет - повышенные показатели спонтанного НСТ-теста (23,36±2,06% и 17,б0±0,58%; р<0,02); в возрасте 3 лет - повышенный уровень CD20+ лимфоцитов (16,07±2,29% и 7,69±1,42%; р<0,001).

Снижение содержания Т-лимфоцитов (CD3+), в том числе Тх (CD4+), в периферической крови ЧБ воспитанников в возрасте 1 года может быть связано как с наличием у этих детей ПП ЦНС, так и с воздействием психоэмоционального стресса. По данным многочисленных исследований, у детей с ПП ЦНС имеются нарушения Т-клеточного звена иммунитета, выражающиеся в снижении уровня Т-лимфоцитов, в том числе и Тх (Л.Г. Афонина, 1987; А.И. Аутеншлюс, О.В. Иванова, В.Г. Дегтярева и др., 2002; A.B. Ларионова, 2006). Низкий уровень Т-лимфоцитов описан при воздействии психоэмоционального стресса (C.B. Магаева, 1989; Г.Н. Крыжановскии, 1.997). Повышение активности периферических нейтрофилов у ЧБ воспитанников может свидетельствовать о наличии устойчивой активации иммунной системы.

Иммунный статус ЧБ воспитанников домов ребенка, в отличие от ЧБ детей из семьи, в возрасте 1 года отличался более низким содержанием CD56+ ЕК (11,00 ± 01,29% и 18,11 ± 1,59%; р<0,002) и повышенной спонтанной и стимулированной зимозаном активностью периферических нейтрофилов (соответственно НСТс - 23,93±1,91% и 19,21±1,1%; р<0,05; НСТз - 30,3±2,66% и 23,71±1,19%; р<0,001). В возрасте 2 лет у ЧБ воспитанников, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, отмечались более низкое содержание CD16+ ЕК (9,11 ±0,98% и 13,40±1,66%; р<0,05) и более •высокий уровень CD20+ лимфоцитов (14,48±1,37% и 10,53±1,30%; р<0,05), Тх-2, продуцирующих ИЛ-4 (4,46±0,55% и 2,82±0,25%; р<0,002) и сывороточного IgG (9,64±0,60г/л и 7,66±0,47 г/л; р<0,02). Иммунный статус ЧБ воспитанников в возрасте 3 лет, по сравнению с ЧБ детьми из семьи, отличался сниженной концентрацией сывороточного IgG (10,12±0,79 г/л и 6,93±0,62 г/л; р<0,05), что может свидетельствовать о преобладании гуморального типа иммунного ответа и нарушении переключения его с одного пути на другой (Тх-2 на Тх-1 путь).

Выявлены особенности возрастной динамики иммунных показателей ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, проявляющихся в повышении к 2 годам в периферической крови

концентрации сывороточного (с 7,32±0,62 г/л до 9,64±0,60 г/л; р<0,05), а к 3 годам - в повышении содержания Тх-2 (с 3,36±0,36% до 4,89±0,69%; р<0,05), сывороточных ^ (с 7,32 ± 0,62 г/л до 10,12 ±0,79 г/л; р<0,01), сывороточных ^А (с 0,51±0,06 г/л до 0,74±0,11 г/л; р<0,02). Данные изменения свидетельствуют об активации гуморального звена иммунитета и могут быть связаны с бактериальной стимуляцией из очагов хронических инфекций.

В результате исследования социально-биологического анамнеза ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, выделены прогностически значимые факторы риска частой заболеваемости ОРЗ: отсутствие высшего образования у матери, социальный статус матери -безработная или домохозяйка, курение матери, заболевание почек и наличие хронических инфекций у матери, позднее узнавание матерью о беременности, осложнения беременности (нефропатия, угроза прерывания беременности, обострение хронических заболеваний во время беременности, ФПН, ХВУГП), патологическое течение родов (стремительные роды, дородовое излитие околоплодных вод), наличие гипотрофии в неонатальном периоде, ранний переход на искусственное вскармливание.

Для составления прогностических таблиц проводили последовательный анализ Вальда. После доказательства достоверного различия в частоте исследуемого фактора между группами вычислялись прогностические коэффициенты (ПК), а также коэффициент информативности Кульбака (КИ) для каждой градации фактора. Прогностический коэффициент рассчитывали по формуле: ПК = 10 ^ (Р1/Р2), где Р1 и Р2 - частота признаков в сравниваемых группах. Положительный знак полученной величины свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе.

Коэффициент информативности Кульбака (КИ) рассчитывали для оценки информативности признака по формуле: КИ = ПК • (Р1 - Р2).

На основании выявленных прогностически значимых факторов и расчета прогностических коэффициентов разработаны таблицы для использования во врачебной практике, точность прогноза которых составила 80% среди воспитанников домов ребенка и 85% - среди детей из семьи (табл.1).

Таблица 1

Прогностическая таблица факторов риска развития частых ОРЗ у детей _раннего возраста с ПП ЦНС__

Факторы риска ПК КИ

1 2 3

Отсутствие высшего образования у матери 2,19 0,6

Социальный статус матери

- безработная 7,56 0,74

- домохозяйка 5,39 1,1

Курение матери 7,06 1,15

Заболевания почек у матери 3,31 0,53

Хронические инфекции у матери 5,58 0,87

Узнавание матери о беременности позднее 6 недель 5,3 0,76

Постановка на учет в женскую консультацию 6,27 1,22

позднее 12 недель

Нефропатия у матери во время беременности 5,2 0,73

Угроза прерывания беременности

-11 триместр 2,83 0,52

- Ш триместр 3,73 0,61

Обострение хр. пиелонефрита во время беременности 9,2 1,35

Обострение хр. заболеваний во П триместре 6,67 0,95

Стремительные роды 6,2 0,79

Дородовое излитие околоплодных вод 6,2 0,79

ФПН 5,22 2,2

ХВУГП 5,22 2,2

Гипотрофия в периоде новорожденное™ 8,24 0,93

Грудное вскармливание до 1 мес. 6,2 0,79

Искусственное вскармливание с 0-1 мес. 5,23 1,46

Смешанное вскармливание до 1-3 мес. 8,24 0,93

В качестве порога для принятия заключения о неблагоприятном прогнозе применяется +13. Для прогноза частой заболеваемости у детей раннего возраста необходимо суммировать ПК всех значимых признаков и сумму сопоставить с порогами. Наибольшая вероятность развития данной патологии (неблагоприятный прогноз), если прогностический порог равен +13.

Разработан способ прогнозирования развития частых ОРЗ у детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, путем определения в периферической крови детей в возрасте 1 года содержания СБ 16+ лимфоцитов, и при его значении более 10,1% прогнозируют развитие частых ОРЗ с точностью 80% (патент на изобретение № 2338196 от 10.11.2008).

Проанализировано влияние применения метаболического иммуномоду-

лятора на иммунную систему ЧБ воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС.

Для определения клинической эффективности проводилась оценка частоты и особенностей течения ОРЗ за 6 месяцев до и после проведения профилактики.

После проведения курса иммуномодулятора в группе ЧБ воспитанников частота ОРЗ сократилась в 1,46 раза (с 4,72±0,44 до 2,93±0,43; р<0,05), средняя продолжительность ОРЗ сократилась на 3 дня, т.е. в 1,3 раза (с 13,88±0,9 дн. до 10,8±0,9 дн.; р<0,05). Кроме того, имелась тенденция к снижению частоты встречаемости осложнений ОРЗ за счет снижения частоты встречаемости обструктивного бронхита (с 15,63% до 0%).

Контроль иммунных параметров производился у детей за 1 день до начала профилактического комплекса и через 1 месяц после его окончания. После проведения курса иммуномодулятора повышалось содержание в периферической венозной крови Т-лимфоцитов (с 63,59±1,13% до 72,87±21,70%; р<0,001), в том числе Тх-1, продуцирующих ЮТу (с 2,94±0,39 до 5,39±0,37%; р<0,001), а также снижался уровень естественных киллеров с фенотипом С056+ (с 12,34±1,11% до 7,82±0,65%; р<0,001) и экспрессия <Л)11Ь+ молекул на поверхности лимфоцитов (с 7,79±0,34 до 4,49±0,46; р<0,001).

На основании полученных результатов для улучшения качества медицинского наблюдения за ЧБ детьми раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающимися в домах ребенка, предложен ряд дополнений на различных этапах динамического наблюдения за детьми раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка.

Выводы

1. Особенностями заболеваемости часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, в отличие от часто болеющих детей из семьи, являются высокая частота соматической патологии (97,75% и 75,26%; р<0,001) и осложнений ОРЗ (41,11% и 25,08%; р<0,01); ранние сроки формирования и высокая частота развития хронических заболеваний носоглотки (13,48% и 1,08%; р<0,001). Выявлено наличие большего числа заболеваний, приходящихся на одного ребенка (3,0±0,21 и 1,18±0,26; р<0,01).

2. Большинство (89,2%) часто болеющих воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС характеризуются отклонениями физического развития, преимущественно в виде сочетания низкого роста и дефицита массы тела (47,31%), низкого роста (22,58%), дефицита массы тела (19,35%). Среди часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, отклонения в физическом развитии встречаются у 41,42% (р<0,001) и обусловлены дефицитом массы тела у 25,25%, высоким ростом - у 9,09% и избытком массы тела - у 4,04% детей.

Все часто болеющие воспитанники раннего возраста с ПП ЦНС характеризуются выраженной задержкой нервно-психического развития (IV группа - 30,09%, V группа - 69,91%), при отсутствии у них резидуально-органической патологии ЦНС, тогда как среди часто болеющих детей из семьи IV группа определяется у 7,48% (р<0,001), а V группа - лишь у 0,93% (р<0,001).

3. Часто болеющие воспитанники домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС, в отличие от часто болеющих детей с ПП ЦНС из семьи, характеризуются низким эмоциональным тонусом (8,22±0,33 и 17,75±0,35; р<0,001), повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы LFnu (75,01±2,32 и 56,44±4,36; р<0,001) и LF/HF (4,50±0,48 и 2,43±0,53; р<0,001) и снижением активности парасимпатического отдела HFnu (21,72*2,55 и 36,63+3,36; р<0,001).

4. Выявлены возрастные отличия иммунного статуса часто болеющих детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, по сравнению со здоровыми детьми. Особенностями иммунного статуса часто болеющих воспитанников в 1 год являются низкий уровень CD3+ (58,99 ±3,77 и 69,23 ± 3,39; р<0,05) и CD4+ лимфоцитов (38,85 ± 1,78 и 49,67 ± 2,73; р<0,05) и высокое содержание CD56+ ЕК (11,00 ± 1,29 и 7,71 ± 0,61; р<0,05); в 2 года - повышенное значение показателей НСТ-теста (23,36±2,0 и 17,60±0,58; р<0,02); в 3 года - высокий уровень CD20+ лимфоцитов (16,07 ± 2,29 и 7,69 ± 1,42; р<0,001).

5. Выявлены особенности иммунного статуса часто болеющих воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС в отличие от часто болеющих сверстников из семьи с ПП ЦНС. В 1 год у детей из дома ребенка выявлены сниженное содержание CD56+ ЕК (11,00±01,29 и 18,11±1,59; р<0,001) и повышенные значения НСТ-теста (0,50±0,05 и 0,30±0,02; р<0,001); в 2 года -сниженное содержание CD16+ ЕК (9,11±0,98 и 13,40±1,66; р<0,05), повышенное содержание С020+лимфоцитов (14,48±1,3 и 10,53±1,30; р<0,05), Тх-2 (4,46±0,55 и 2,82±0,25; р<0,02) и более высокая концентрация сывороточного IgG (9,64±0,60 и 7,66±0,47; р<0,02); в 3 года - только более высокая концентрация сывороточного IgG (10,12 ±0,79 и 6,93 ± 0,62; р<0,02).

6. Наиболее неблагоприятными факторами развития частых ОРЗ у детей раннего возраста с ПП ЦНС являются: патология плаценты и плода во время беременности (ФПН, ХВУГП) (2,2), перевод ребенка на искусственное вскармливание до 1 мес. (1,46), обострение хронического пиелонефрита во время беременности (1,35), постановка на учет в женскую консультацию после 12 недель беременности (1,22), курение матери (1,15), высокое содержание в периферической крови CD 16+ ЕК в 1 год, что можно использовать в практической педиатрии.

7. Применение метаболического иммуномодулятора класса тио-поэтинов для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, позволяет восстановить до

нормальных показателей содержание СБ4+, СБ56+, С011Ь+ лимфоцитов, Тх-1 (С04+ШР+), снизить частоту (с 4,72±0,44 до 2,93 ± 0,43; р<0,05) и продолжительность эпизодов ОРЗ (с 13,88±0,9 дней до 10,8±0,9 дней; р<0,05), предупредить развитие острого обструктивного бронхита (с 15,63% до 0%).

Практические рекомендации

Внести дополнения на различных этапах динамического наблюдения за детьми раннего возраста, воспитывающимися в домах ребенка. I. Прогностический этап:

При поступлении в дом ребенка и далее в эпикризные сроки проводить прогнозирование развития частых ОРЗ по разработанным прогностическим таблицам. У детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, в возрасте 1 года проводить прогнозирование развития частых ОРЗ по содержанию в периферической венозной крови СБ16+ ЕК. П. Диагностический этап:

При выявлении риска формирования частых ОРЗ и ЧБ воспитанникам с ПП ЦНС проводится:

- осмотр иммунолога 1 раз в год;

- иммунограмма 1 раз в год с определением содержания в крови СШ+, СБ4+, СБ 16+, СБ20+, СБ11Ь, И4+СБ4,№N4+0)4, уровня сывороточных 1§А, 1цМ, спонтанной и индуцированной зимозаном НСТ-активности нейтрофилов;

- осмотр ЛОР-врача 1 раз в 3 мес.;

- оценка эмоционального статуса в эпикризные сроки;

- исследование вариабельности ритма сердца 1 раз в 6 мес. III. Профилактический этап:

- Дополнить мероприятия по профилактике частых ОРЗ включением иммуномодулятора класса тиопоэтинов у ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в день курсом 10 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Воробьева Е.А., Филькина О.М., Долотова Н.В., Пыхтина Л.А., Матвеева Е.А., Широкова О.С. Соматическое здоровье детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 4. - С. 29-30.

2. Воробьева Е.А., Филькина О.М., Долотова Н.В., Пыхтина Л.А., Широкова О.С., Матвеева Е.А. Особенности развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС: Сборник материалов XI Конгресса

педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. -С. 142.

3. Филькина О.М., Сотникова Н.Ю., Матвеева Е.А., Вторушина В.В., Воробьева Е.А. Особенности иммунного статуса у часто болеющих детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М., 2007.-С. 692.

4. Филькина О.М., Воробьева Е.А., Пыхтина JI.A., Долотова Н.В., Матвеева Е.А., Широкова О.С. Особенности реабилитации воспитанников домов ребенка: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 693.

5. Филькина О.М., Сотникова Н.Ю., Матвеева Е.А., Вторушина В.В., Воробьева Е.А. Применение препарата «Глутоксим» в реабилитации часто болеющих детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка: Материалы Первого Балтийского Конгресса по детской неврологии. -С-Пб., 2007. - С. 178.

6. Филькина О.М., Сотникова Н.Ю., Матвеева Е.А., Вторушина В.В., Воробьева Е.А. Иммунные нарушения у часто болеющих детей с перинатальными поражениями ЦНС первого года жизни, воспитывающихся в различных условиях: Тезисы Международного симпозиума «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии». - С-Пб., июнь 2007.

7. Филькина О.М., Сотникова Н.Ю., Кочерова О.Ю., Воробьева Е.А., Пыхтина JI.A., Матвеева Е.А. Роль иммунных механизмов в патогенезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей: Тезисы Международного симпозиума «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии».,- С-Пб., июнь 2007.

8. Матвеева Е.А. Возрастные особенности иммунного статуса часто болеющих детей 1-3 лет с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка и семье // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». -Иваново, 2007.-С. 134-136.

9. Воробьева Е.А., Филькина О.М., Кочерова О.Ю., Шанина Т.Г., Пыхтина Л.А., Долотова Н.В., Матвеева Е.А., Широкова О.С. Характеристика нервно-психического развития воспитанников домов ребенка // 7-я Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 23-26 ноября 2006. - С. 117.

10. Кочерова О.Ю., Филькина О.М., Сотникова Н.Ю., Воробьева Е.А., Пыхтина Л.А., Шанина Т.Г., Кудряшова A.B., Матвеева Е.А., Широкова О.С. Иммунологическая характеристика детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью // 7-я Международная научно-практическая

конференция «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 23-26 ноября 2006. - С. 268.

11.Филькина О.М., Кочерова О.Ю., Воробьева Е.А., Шанина Т.Г., Пыхтина JI.A., Широкова О.С., Матвеева Е.А. Влияние термопульсации на эмоциональное состояние, вегетативную регуляцию и мозговую гемодинамику детей с перинатальными поражениями ЦНС // 7-я Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 23-26 ноября 2006. - С. 530.

12. Матвеева Е.А., Филькина О.М., Сотникова Н.Ю., Воробьева Е.А. Оценка эффективности коррекции иммунологических нарушений у часто болеющих детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, с использованием препарата «Глутоксим» // Сборник научных работ и материалов Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» / Под ред. JI.B. Посисеевой, С.Б. Назарова. - Иваново: Издательство МИК, 2008. - С. 54-55.

13. Матвеева Е.А., Филькина О.М., Пыхтина JI.A., Воробьева Е.А. Особенности состояния здоровья часто болеющих детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка: Сборник научных работ и материалов Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» / Под ред. JI.B. Посисеевой, С.Б. Назарова. -Иваново: Издательство МИК, 2008. - С. 55-57.

Список сокращений

вне вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ЕК естественные киллеры

ЗВУР задержка внутриутробного развития

сдвг Синдром дефицита внимания/гиперакгивности

НПР нервно-психическое развитие

нет спонтанный тест восстановления нейтросинего тетразолия

НСТз спонтанный тест восстановления нейтросинего тетразолия, индуцированный зимозаном

ОРЗ острые респираторные заболевания

ппцне перинатальные поражения центральной нервной системы

СЗВУР синдром задержки внутриутробного развития

хвгп хроническая внутриутробная гипоксия плода

цне центральная нервная система

ЧБ часто болеющие

ЭБ эпизодически болеющие

СУ коэффициент вариации

НР мощность высокочастотных колебаний

мощность низкочастотных колебаний

рШ50 количество пар последовательных 11-11 интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, выраженное в процентах

средняя длительность интервалов 11-11

БОШ стандартное отклонение величин нормальных интервалов 11-11

ТР общая мощность спектра

Подписано в печать 8.12.2008. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 102 экз. Заказ № 695т.

Изд. лицензия JIP № 010221 от 03.04.1997

Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново» 153012, г. Иваново, ул. Советская, 49 E-mail: riaivan@mail.ru. Тел.: 32-67-91, 32-47-43

Актуальность научного исследования Проблема часто болеющих (ЧБ) детей до настоящего времени остается актуальной. ЧБ дети в популяции детей раннего возраста составляют 50 -75%, на их долю приходится от 60% до 75% от всех случаев заболеваний детского возраста, что определяет высокую медико-социальную значимость этой проблемы [66, 74, 102, 107, 143, 148]. Среди часто болеющих детей чаще выявляются фоновые заболевания (анемия, рахит), хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и других заболеваний [82, 143, 148, 158, 180]. Особое место среди часто ЧБ детей раннего возраста занимают дети с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ПП ЦНС), которые характеризуются нарушением функционирования иммунной системы и формированием неадекватного иммунного ответа на антигенную стимуляцию [73, 119, 217].

Формирование частой заболеваемости у детей обусловлено многими факторами, как биологическими, так и социальными, в том числе и условиями воспитания [9, 38, 62, 89, 106, 112, 144]. Доказательством влияния условий воспитания на состояние здоровья детей являются особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников домов ребенка. Особенностями воспитания в домах ребенка являются отсутствие родительского ухода, длительное пребывание в большом коллективе в однотипных условиях с ограниченным контактом с внешним миром. Все это обуславливает формирование продолжительного психоэмоционального стресса, который является иммунодепрессивным фактором и нарушает иммунобиологическую реактивность организма [30].

Доля детей с ПП ЦНС среди воспитанников домов ребенка доходит до 82% [55, 56, 99, 190, 209]. Среди детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка, часто болеющими являются 23 - 84% [55, 116]. Однако, в литературе отсутствуют данные о возрастных особенностях иммунного статуса и состояния здоровья ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС в анамнезе, воспитывающихся в домах ребенка. Выявление возрастных особенностей иммунного статуса, физического, нервно-психического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции у ЧБ воспитанников позволит проводить прогнозирование и профилактику частых острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у этих детей.

Цель исследования: установить особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития, эмоциональпо-поведенческих реакций, вегетативной регуляции, иммунного статуса у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, для прогнозирования и профилактики частых острых респираторных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития, вегетативной регуляции, эмоционального профиля у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

2. Установить сравнительные возрастные особенности иммунного статуса часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

3. По данным биологического, социального анамнеза и иммунологических показателей выявить факторы риска частых ОРЗ у детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

4. Патогенетически обосновать и разработать способ профилактики ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, и оценить его эффективность.

Научная новизна.

- Впервые выявлены возрастные особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития часто болеющих детей раннего возраста с ГШ ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Определены возрастные особенности эмоционально-поведенческих реакций у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Установлены особенности вегетативной регуляции у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

- Выявлены возрастные особенности иммунного статуса часто болеющих воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС и определены закономерности изменения содержания в периферической крови естественных киллеров с фенотипом CD 16+.

- Выявлена эффективность применения препарата «Глутоксим» для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста, с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка.

Практическая значимость.

- Разработана прогностическая таблица частых ОРЗ по данным социально-биологического анамнеза у детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка и семье.

- Разработан способ прогнозирования частых ОРЗ у детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, путем определения в периферической крови детей в возрасте 1 года содержания в крови CD 16+ ЕК.

- Патогенетически обосновано применение препарата «Глутоксим» для профилактики частой заболеваемости ОРЗ у часто болеющих воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения работы доложены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва

2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2007); Первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (С-Пб.

2007); Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (С-Пб. 2007); конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва 2007); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения В. Н. Городкова (Иваново 2007); итоговой научной сессии молодых ученых (Иваново 2007, 2008); XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново 2008); совместной конференции сотрудников ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы внедрены в ГУЗ «Дом ребенка г. Шуи», психоневрологическое отделение восстановительного лечения детей с ПП ЦНС и клинико-диагностической поликлинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий», детском отделение МУЗ «4 ГКБ поликлиника №9» г. Иваново, ДОУ №3 г. Иванова.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. Получен патент на изобретение (№ 2338196 от 10.11.2008).

Положения, выносимые на защиту.

1. Часто болеющие воспитанники домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС, по сравнению с часто болеющими сверстниками из семьи, отличаются высокой частотой осложнений ОРЗ; высокой частотой и комплексностью соматической патологии; более ранними сроками и высокой частотой формирования хронических заболеваний носоглотки; высокой частотой встречаемости такого отклонения физического развития, как сочетание низкого роста и дефицита массы тела; глубокой задержкой нервнопсихического развития; низким эмоциональным статусом; снижением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при повышении уровня симпатических влияний.

2. Иммунный статус часто болеющих воспитанников домов ребенка раннего возраста ПП ЦНС, по сравнению с часто болеющими сверстниками из семьи, отличается в возрасте 1 года дисбалансом врожденного иммунитета, в возрасте 2 лет - снижением содержания ЕК и активацией гуморального звена иммунитета, в возрасте 3 лет - активацией гуморального звена иммунитета, что подтверждается высокой частотой осложнений ОРЗ у часто болеющих воспитанников, более ранними сроками и высокой частотой формирования хронических заболеваний носоглотки и обуславливает необходимость проведения профилактики частых ОРЗ у этих детей.

3. Применение препарата «Глутоксим» для профилактики развития частых ОРЗ у часто болеющих воспитанников домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС нормализует содержание в периферической крови CD4+, CD56+, CDllb+ лимфоцитов, Txl (CD4+INFy+) клеток, снижает частоту и продолжительность эпизодов ОРЗ, частоту встречаемости острого обструктивного бронхита.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями заболеваемости часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, в отличие от часто болеющих детей из семьи, являются высокая частота соматической патологии (97,75% и 75,26%, р<0,001) и осложнений ОРЗ (41,11% и 25,08%, р<0,01); ранние сроки формирования и высокая частота развития хронических заболеваний носоглотки (13,48%) и 1,08%, р<0,001). Показано наличие большего числа заболеваний, приходящихся на одного ребенка (3,0±0,21 и 1,18±0,26, р<0,01).

2. Большинство (89,2%) часто болеющих воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС характеризуются отклонениями физического развития, преимущественно в виде сочетания низкого роста и дефицита массы тела (47,31%>), низкого роста (22,58%), дефицита массы (19,35%). Среди часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, отклонения в физическом развитии встречаются у 41,42 % (р<0,001) и обусловлены дефицитом массы тела у 25,25%, высоким ростом у 9,09% и избытком массы тела — у 4,04% детей.

Все часто болеющие воспитанники раннего возраста с ПП ЦНС характеризуются выраженной задержкой нервно-психического развития (IV -30,09%, V группа - 69,91%), при отсутствие у них резидуально-органической патологии ЦНС, тогда как среди часто болеющих детей из семьи IV группа определяется у 7,48% (р<0,001), а V группа - лишь у 0,93% (р<0,001).

3. Часто болеющие воспитанники домов ребенка раннего возраста с ПП ЦНС, в отличие от часто болеющих детей с ПП ЦНС из семьи, характеризуются низким эмоциональным тонусом (8,22±0,33 и 17,75±0,35, р<0,001), повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы LFnu - 75,01±2,32 и 56,44±4,36; р<0,001 и LF/HF - 4,50±0,48 и 2,43±0,53; р<0,001, и снижением активности парасимпатического отдела HFnu - 21,72±2,55 и 36,63±3,36; р<0,001.

4. Выявлены возрастные отличия иммунного статуса часто болеющих детей с 1111 ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, по сравнению со здоровыми детьми. Особенностями иммунного статуса часто болеющих воспитанников в 1 год являются низкий уровень CD3+ (58,99 ±3,77 и 69,23 + 3,39, р<0,05) и CD4+ лимфоцитов (38,85 ± 1,78 и 49,67 ± 2,73, р<0,05) и высокое содержание CD56+ ЕК (11,00 ± 01,2 и 7,71 ±0,61, р<0,05); в 2 года -повышенное значение показателей НСТ-теста (23,36±2,0 и 17,60±0,58, р<0,02); в 3 года - высокий уровень CD20+ лимфоцитов (16,07 ± 2,29 и ,69 + 1,42, р<0,001).

5. Выявлены особенности иммунного статуса часто болеющих воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС в отличие от часто болеющих сверстников из семьи с 1111 ЦНС. В 1год у детей из дома ребенка выявлены сниженное содержание CD56+ ЕК (11,00±01,29 и 18,11± 1,59, р<0,001) и повышенные значения НСТ-теста (0,50±0,05 и 0,30±0,02, р<0,001); в 2 года -сниженное содержание CD16+ ЕК (9,11±0,98 и 13,40±1,66, р<0,05), повышенное содержание СБ20+лимфоцитов (14,48±1,3 и 10,53±1,30, р<0,05), Тх-2 (4,46±0,55 и 2,82±0,25, р<0,02) и более высокая концентрация сывороточного IgG (9,64±0,60 и 7,66±0,47, р<0,02); в 3 года - только более высокая концентрация сывороточного IgG (10,12 ±0,79 и 6,93 ± 0,62, р<0,02).

6. Наиболее неблагоприятными факторами развития частых ОРЗ у детей раннего возраста с ПП ЦНС являются: патология плаценты и плода во время беременности (ФПН, ХВУГП) (2,2), перевод ребенка на искусственное вскармливание до 1 мес. (1,46), обострение хронического пиелонефрита во время беременности (1,35), постановка на учет в женскую консультацию после 12 недель беременности (1,22), курение матери (1,15), высокое содержание в периферической крови CD 16+ ЕК в 1 год, что можно использовать в практической педиатрии.

7. Применение препарата «Глутоксим» для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, позволяет восстановить до нормальных показателей содержание CD4+, CD56+, CDllb+ лимфоцитов, Тх-1 (CD4+INF+), снизить частоту (с 4,72±0,44 до 2,93 ± 0,43; р<0,05) и продолжительность эпизодов ОРЗ (с 13,88±0,9 дней до 10,8±0,9 дней; р<0,05), предупредить развитие острого обструктивного бронхита (с 15,63% до 0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Внести дополнения на различных этапах динамического наблюдения за детьми раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка.

I. Прогностический этап:

При поступлении в дом ребенка и далее в эпикризные сроки проводить прогнозирование развития частых ОРЗ по разработанным прогностическим таблицам. У детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, в возрасте 1 года проводить прогнозирование развития частых ОРЗ по содержанию в периферической венозной крови CD 16+ ЕК.

II. Диагностический:

При выявлении риска формирования частых ОРЗ и ЧБ воспитанникам с ПП ЦНС проводится:

- осмотр иммунолога 1 раз в год

- иммунограмма 1 раз в год с определением содержания в крови CD3+, CD4+, CD 16+, CD20+, CDllb, IL4+CD4, IFN4+CD4, уровня сывороточных IgA, IgM, IgG, спонтанной и индуцированной зимозаном НСТ-активности нейтрофилов

- осмотр JIOP-врача 1раз в 3 мес.

- оценка эмоционального статуса в эпикризные сроки

- исследование вариабельность ритма сердца 1 раз в 6 мес.

III. Профилактический этап:

- Дополнить мероприятия по профилактике частых ОРЗ включением препарата «Глутоксим» у ЧБ детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в день курсом 10 дней.