Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Комплексная оценка тяжести состояния больного ревматоидным артритом и её значение для прогноза болезни

(Ц //]

II I

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ РЕВЛ1АТОЛОГИИ -ЭД---

- ¡3 ПИВ 'ЗГ5

На правах рукописи

КАРАТЕЕВ Дмитрий Евгеньевич

УДК 616.72,—002.77 —37

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОГНОЗА БОЛЕЗНИ

14.00.39 — Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва —

1995

Работа выполнена в Институте ревматологии Российской Академии медицинских наук (директор — академик РАМН, профессор В. А. НАСОНОВА)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М. М. ИВАНОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Л. НАСОНОВ

доктор медицинских наук Ю. В. МУРАВЬЕВ

. Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится « » 1995 г. в « » часов

на заседании Специализированного совета Д 001.18.01 при Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук , А. А. МОТОВИЛОВ

Заказ 31

Подп. к печ. 16.01.95 г. Тираж 100 Печ. л. 1

Типография ВЙА

Актуальность проблекы.

• Ревматоидный артрит (Pfl) - наиболее распространенное воспалительное заболевание суставов и занимает суцественное место с структуре заболеваемости вообще (Л.Н. Беневоленская, 1983, М.Г. Астапенко, 1989). Не сиотря на успехи в разработке ыэтодов лечения, прогноз при РА в целом остается серьезный (А.й. Болотина, E.H. Максакова, 1983, D. Mitchell et al., 1986, D.L. Scott et al., 198?). Финансовые потери, связанные с лечением, вреаенной нетрудоспособность!! и инвалидность«! из-за Pfl, весьма серьезны (D.P. Lubek et al., 1986).

Вопрос об эволпции и прогнозировании течения Pfl являлся темой иногих отечественных и зарубеяннх исследований- (Е. Byuaters et al., 1961, ft.fl. Крель и соавт., 1984, Х.Изоняки и соавт., 1983, Y. Sherer et al., 1986. II.В. Чичасова, 198?, Н.. Davis et al., 1991, M. Corbett et al., 1993) В качестве факторов, влиявпих на течение :t исход болезни, обсуядались серопо-энтивноеть, раннее появление эрозий, высокая активность воспаления, пораяениз мелких суставов кистей, наличие определенных лейкоцитарных антигенов и другие,

В ряде работ давалась классификация РА в зависимости от тяаести течения. Выделялись "злокачественный" (Я.И. Нестеров, Н.И. Накаренко, 1959, К. Chlud, 1980) и "доброкачественный" (Н.В. Никольская, 19?9) варианты, "бастропрогресирувщий", "ыедлекнопрогрессируи^ий" и "иалопрогрессируговшй" варианты (У.Г. Астапенко, Л.И. Нестеров, 1979 ), "тягелый", "среднетяае-лый" и "легкий" варианты (A.A. Крель и соавт., 1934), "более эрозивный", "аенее эрозивный" и "нутилирупцнй" (Т. Och 1 et ai., 1903), "прогрессирупщий" и "мягкий" (D. van Zeben et al., 1991) вариант« Pfi. Причем разные авторы пользовались различными критериями для отнесения больных к тому или иному варианту. Таким образом, не существует единой точки зрения на классификация РА по типу течения и скорости прогрессирсвания болезни.

Кроне того, различные автсрк пользуется различными систе-паии сценки вдхода болээнн, под которые при Pft обычно понинапт степень тяжести состояние! пациента к воиенту обследования (л. Изомяки, Т.®. Акимова и соавт., Í983, К. Kaarela, 1985, Ь.Н. Аиирдванова, 1989, С. Erhardi et al., 1989, Н.И. Корсунов и соавт., 19S3). Ряд работ специально посвяцзн кетодикаи определения исхода Рй (3. Fries et al., 1SS0, D. van Zeben ut ai., 1992, P. Gardiner et al., 1993, K. Kaarela, S. Sarna, 1993, С. Ferraccioli et al., 1993), к этот вопрос нельзя назвать репейный. Позтоцу, изучая значение для прогноза одного к того se фактора, разные исследователи нередко даит еиу диаметрально противоположные оценки. 1

Очевидна целесообразность более детального рассмотрений проблемы оценки тяессти состояния больного, а такзе исследования вариантов эволюции Рй к выявления признаков, характеризующих течение и прогноз болезни, что, в свош очередь, позволило бы конкретизировать подход к терапии. Явная разнородность больны;;, вклечая группу пациентов с неуклонный прогрессирова-нием деструкции суставов и висцеральной патологии не смотря на все виды терапии, делает эту проблему весьыа актуальной.

Цельс исследований является разработка методики количественной оценки степени тя£ести состояния больного ревиатоиднни артритов и прогнозирования эволюции болезни.

Задачи:

1) оценить значение различных клинических, лабораторных и инструментальных данных для прогнозирования при РА;

2) разработать методику комплексной количественной оценки тагести состояния больного Pft;

3) разработать критерии, позволявшие распределить' больных Рй в зависимости от тагести заболевания;

4) определить значение комплексного показателя тягести состояния бального Pfi для прогноза болезни.

Научргая новизна раЗзтн: Разработана новая кзтодчка количественной оценки тяжести состояния больного ревматоидная артрита« с псчоцьв единого кошшкского интегрального показателя - индекса тяжзсти Рп. Впервиэ на основании величии« индекса тяггестк РА разрабэтзни четки?, удобниз прн работе с оичнелн-тзльной техникой, критерии явдзления "логкого", "среднг-тяяс— лого" н 'тягслогп" вариантов РА. Покаглнс, что заделечие вари--йитоз РА на основе 'прздлояенних критериев позволяет дать дотовеоггал прогноз е отшшешкг рзнггокологичбскнх иэденснлЛ, Оункииснальннх нярпвсячА, разонтчя сястеаиах ирояолзкий, активности болззкя и развита одного из тяг ели х осложнений заболевания - асс-пгачвск-чго некроза кпстеА крупных сдстаосз.

Практическая ценность: Рвзработапнуй способ определения вчрувнта РА а прогноза Солзлнч ¡¡а оснозе д-экицх, получает* пси однократном обследовании больного, по четкие и однозначно ¡¡нторпрстирдойии коитгрияк, не трзбуг,?«» использования сдошцх гаСорлтзгкнх к инструмонтальнах иетодни. аолзт бнть рехокгндо-пан как врачаи, рзйо тащим в ревматологических стационарах, так и ревматологам поликлиник. Индекс тятести Рй а кзчзстач едчиогс чоличлстгвчгого лктегоалэного крнтзрия тялссти состояния больного иоле г оить использован при длнтзлышх клинических исследованиях.

Поло;;еа'ят, н'ч.^с"и на т зачитд: П тяязсть осточния больного при длитгльнач сроках 'наблядения кокет 0цс'к;«заться с пояочьп энного когеплекеяего интегрального ко лит з с тя е ¡¡но г о параметра' - индекса тз-естя Рй; 2) величина ннюкса тятсстя по-йет служить основой .пя прогнозирования зполглши боюзчи.

Публикации: По течо диссертации опубликован» 3 печатных работ (3 статьи и 3 тезисоз, в гоч числе 2 тчзисев за рубс-зоа). I статья принят« кгчзть а "у'риал "''линнчсскан ргзвкатл-лнгия .

Аппзбзцяя раОоты: По (ит>:пл:г; дпссьртаии« с;:;;лчпч до:;-

лады на I Съезде ревматологов России (Орзнбург. 1993), на научной конференции с ыеядународным участием, посвященной 35-летии Института ревматологии РАМН "Гетерогенность ревматоидного артрита и его лечение" (Москва, 1S93), на XXU Скандинавском ревматологическом конгрессе (Аиллехаммер, Норвегия, 1994), на заседании Ученого совета Института ревматологии РАИН (ноябрь 1994), на заседании Московского научного общества ревматологов (декабрь 1994).

Сведения о внедрении в практику: Методика определения варианта течения РА используется в практике 3 ревматологического отделения Института ревматологии РАМН для оценки прогноза больных Pfl. Она используется при обучении клинических ординаторов и аспирантов, работавших в отделении, представлена московским врачам-ревматологам на заседании научного общества.

Объем и структура диссертации: Диссертация изяояена на 120 страницах мавинописного текста и состоит из введения, результатов исследования, обсуядения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний включает 179 литературных источников, в том числе 76 на русском языке и 103 на иностранных. Диссертация иллистрирована 31 таблицей, 6 рисунками и 6 выписками из историй болезни. -

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовали 2 группы больных: первая (основная) и вторая (группа.сравнения). Все больные вкличались. о исследование рандомизированно, по мере поступления на обследование в Институт ревматологии. Достоверность диагноза основывалась на наличии у всех пациентов 5 и более диагностических критериев Американской Ревматологической Ассоциации для ревматоидного артрита (1987).

Первую (основнув) группу составили пациенты (361 чело-

век), на основе 3-летнего проспективного наблпдения которых о стационаре и поликлиника Института ревматологии была создана компьютерная база данных СЫ.М. Иванова и соавт., 1991), вкла-чаицая 104 демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметра, сведения о лечении. Эта группа слу«ила источников данных для разработки методики оценки и прогнозирования степени тякести состояния пациента.

Во вторую группу (группу сравнения) воали 100 больных определенный РА, которые регулярно наблюдались и обследовались в стационаре Института ревматологии РАИН. Они были обследованы с тек, чтобы на основании данных ретроспективного анализа за последние 5 лет проверить эффективность методики оценки тя-яести состояния больных и прогнозирования исхода РА.

Характеристика больных представлена в таблице 1.

Обе группы были сравнимы по полу, возрасту начала болезни, возрасту вклгчения в исследование, характеру порааенкя суставов, наличии ревматоидного фактора. Системные проявления несколько чаще встречались у больных второй группы.

Спектр внесуставных проявлений у больных первой группы был таким: ревматоидные узелки были у 18% от общего числа больных, лиифаденопатия - у 9,7'/., коаный васкулит - у 4,4%, синдром Рейно - у 3,3%, кардит - у 3,3%, полинейропатия - у 3%, порагение почек - у 2,5%. пора1ение легких - у 1,4% больных. Во второй группе чаце всего такее встречались ревматоидные узелки (33%), лиифаденопатия (15%), проявления васкулита (9%), полинейропатия (5%). Реже у больных были признаки синдрома Рейно-(3%), кардита (2%), нефрита (2%), серозита (3%) к пораяекия легких (2%). У 2% больных была Кумбс-положительная анемия, у 1 больной диагностирован синдром Стилла у взрослых.

Среди больных основной группы 15,3% были инвалидизировани к цоменгу начала наблидения: 13,9% имели 2 группу инвалидности, 1,1% - 1 группу и только 1 человек (0,3%) - 3 группу

- в -

Таблица 1. Характеристика больных Рй.

Показатель Значение Группа 1 п = 361 Группа 2 г. = 100

Пол иугской аенский 13,3 X 86,7 г 18.0 % 82,0 г

Средний возраст начала болезни лет 37,5 + 0,6 37,8 + 1,2

Средний возраст начала наблюдения лет 45,5 + 0.6 44.8 + 1,2

•Средняя давность болезни лет 7,8 + 0,3 7,1 ± 0.5

Ревматоидный фактор негативный позитивный 18..о г 82,0 % 9,0 г 91.0 г

Рентгенологическая стадия 1 2Й 9.1 г' 11,1 * 2.0 % ю.о г

2Б 21,1 X 31,0 Я'

3 49,а г 42,0 г

4 9,1 г 15,о г

Степень Функциональной недостаточности 0 1 9,7 г 60,7 % 12,о г 64,0 г

2 27,4 г 20,0 л

3 1,7 г 4,о г

Степень активности болезни 1 2 28.5 г 57.6 % 30,0 % • 44,0 %

.3 . ■ 13,9 % 26,0 X '

Системные проявления - 26,9 'А 40,0 г

инвалидности. Среди больных группы сравнения инвалидность имели . Ш: больйиьхтво - от обдего числа пациентов - такяе имелн 2 граппу, 2% - 3 группу и 27. - i группу инвалидности. Частота сопутстзугщкх заболеваний бала невелика к из отличалась в обеих группах и от популяции з целей.

Оцэчка суставного синдрома проводилась с поыоцьв подсчета индекса Ричи CD. Ritchie) и числа воспаленных сустаэоя, Стереть АункцдокалыгсД недостаточности (ФН) суставов и степень активности болезни определяли в обеих группах согласно оте-чеггпенной классификации ( 1979 г.) с использовании клинч-хо-лаборзтооных пскстт?леЯ активности Рй. разработанных м iiHCTHT'if? пезнатолегни совместно с Поликлиническим модицннекмк ¡шетктчто* 2 Лсйпииге. Рентгенологическая стадия РА ог.ределя-лчс& по :40Дйфичпр0В2на0й классификации Steinbrocker путей CTa:-r.n.tipiiioft рентгенографии кистей и дисталышх отделов стоп в пр'уо'; ¡.роекцни. ¡!рн необходиности - в частности, при подозрении па асептический некроз С fill) костей крупных суставоа - проводилась рэигггнографкй крупных сустазоч. Диагностика АН приводилось з соо';.:С!стпи;: с критериями AIM Glossary Ccasitfcee (i365), Диагностика системных •экстраартикулярннх) проявлений Рй сснозксэлао иа тщательно« изучении клинической картина, длкигх чнструисн-гзльнах и лабораториях методов кссдздования в соответствия с об^.'ирг'.мтнии критериями (В.А. Насонова, Ц.Г. Acranemto, i?SS). Провидклнсь биопсии слизистой десик или под-«озной гиблоеА тгс.;;и ?¡;еднеГ! бровной стен!«и при гоцолренин на (ocjre ? с£«гкх группа;-: к иоконть' завершения набора д-iHKfi/, ¿делано 2',' биопсий, из них 15 (15.52 or числа обследованных ) с чело*-!:,п. "biiii.r рс.п'ль гатац). Количественно определялись следдздие бпох.'кмчоспне п кччукодэгическис показатели: гекоглобнн. скпросто п.-.еданич орткроцигоч fCU3)» абций белок к эсдхмяз ф^йкцни. i.ii5r<«PO"pn, серокчхоьд, ревкагоианнД азк1 оэ -еюдо;; .«атехс-яггявт'вцин, чиркулиозздкг и*«уннне коиллеьсн

(ЦИК) с использованием 3% ПЭГ-теста, криопреципитины (криопре-ципитирупцие . инушше комплексы), концентрация отдельных классов иммуноглобулинов (G,A,H), уровень С-реактивного белка (СРБ) с поиощьш лазерной нефелометрии. Проводилось скрининго-вое обследование по данным биохимических показателей крови в отноыении обвей патологии, а такне клиническое исследование мочи.

Дополнительно функциональные наруиения у больных второй группы мы определяли, используя Станфордскув анкету оценки здоровья (Stanford Health Assessaent Questionnaire - HAQ) no методике 3. Fries (1980, 1983). Путем анкетирования определялся индекс функциональной недостаточности (FDI HAQ), который, в соответствии с принятой в литературе методикой, подсчи-тывался как среднее арифметическое суммы в баллах (от 0 до 3) оценок больным трудностей, возникающих перед ним при исполнении обычных в повседневной еизни функций самообслуживания по 8 основным категориям.

Статистический анализ данных, полученных при обследовании больных, проводился с помочью критерия хи-квадрат, t - критерия Стъвдента, коэффициента корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена, а также дисперсионного анализа по однофакторному комплексу. Расчеты проводились на ПЭВМ типа IBM ХТ/ЙТ с помоиьв стандартного пакета статистических программ для социальных и биологических наук SPSS/PC+.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ " .

1. Предварительная оценка прогностической значимости клинических, лабораторных к рентгенологических параметров.

Основная группа больных РА (361 человек) была прослежена в течение 3 лет. Прогрессирование рентгенологической стадии заболевания за 3 года отмечено у 37.IX больных, у остальных

62.9% стадиа осталась прегней. Зафиксировано повипеияз степени ФН у-2-1.1 У. больных, уменьшение ФН - у 16,1?! больных, у 59,8% больнах степень ФН осталась презней, Степень активности понизилась у 26,62 больных, повысилась - у 15,62 и осталась прежней у 57,8% больннх. Такая динамика ФН, активности болезни и рентгенологических данных находится в соответствии с рядом последних литературных данных (И. Reagan-Satth et al., 1989, К. Eberhardt et al., 1990, T. Pincus et al.. 1994), a такяе отражает вариабельность больных Рй с отношении тяяести состояний и прсгрессироеаиия патологических изменений. Процент больных, у которнх бани признак!! системных проявлений, эо. время наблюдения несколько снизился (26,9% в начале к 22,17. в конце наблюдения), За период наблюдения отмечено относительно небольшое нарастание числа инвалидов (с 15,ЗХ до 19,4/1 от общего числа большие). Б то se врз^я доля пациентов с 1 группой инвалидности выросла в 2 раза.

Чтобы оценить значимость клинических параметров для прогноза, t'a определили коэффициенты ранговой корреляции кегду показателями!, получэккаки в начале периода наблюдения. и показателям, получеиикии в коиент последнего обследования (через 3 года). Лэстато'.мс тесно коррелировали цзчду собой рентгенологические показатели (R = 0,73), наличие системных проявлений (R = 6,63), стзпси» ФН (Р. = 0,44) в начале и в конце наблюдения. Ченез четкая корреляция'наблидалась мезду рентгенологической стадией и стзпгньо ФН (R - 0,33), »веду рентгенологической "стадией н степенью активности (R - 0,23), ^епду ФН и степеньп актчрност:: 4P. - 0,24). Следует отметить почти одинаковую: чыравзнность взаимосвязи степени активности, числа эоспалскныч' суставов, индекса Рччк н С0Э, определенных s начале наблзло'гий. с ФН (коэффициенты корреляции раит; 0,29. 0,32, 0,30 и 0,27 сответствйнно) в конце набяэдениа. Уровень гемоглобине так»б зн&чиг-з ;юроелкроп5л с многим!; показателями исхо-

да. Такие показатели, как пол, уровни альфа-2- и гамиа-глобу-линов, ЦИК. оказались менее ценными в плане прогноза.

2. Методика применения индекса тяшзстп для оцггскн тяабстк состояния больного ревиатоидшш артрнтоы.

Для того, чтобы количественно охарактеризовать тянесть состояния больного и исход РА. мы воспользовались иегодикой определения индекса тязести, применявнейся ранее в других отраслях медицины (И.Б. Погожев, 1988 ).

• Наиболее информативные в плане прогноза ? показателей были оценены в баллах. О соответствовал норке или значении, близкому к норме, 1 - слабой. 2,- средней и 3 - значительной выраженности признака. Способ оценки входящих в индекс тяжести Рй параметров и методика подсчета результируадго индекса показаны в таблице 2.

Индекс тяжести равен сумке в баллах значений 4-х основных показателей: рентгенологической стадии по 51е1пЬгоскег, степени функциональной недостаточности, числа системных проявлений и активности болезни. Для определения активности мы выбрали 4 показателя: число воспаленных суставов, индекс Ричи, уровни гемоглобина и СОЗ; сумма баллов, в которых выракаются эти показатели, делится на 4 Сто есть используется усредненное значение степени их вырааенности), чтобы избежать численного преобладания б индексе показателей активности. Внесение в индекс тяжести других прогностически значимых показателей (например, длительности утренней скованности, . уровня СРБ и титра латекс-теста) не улучшает математических и прогностических свойств индекса тяжести. Индекс тяжести может принимать значения от 0 "до 12 баллов я имеет индивидуальное числовое значение для каждого больного. Он является приблизительно нормально распределенным, что характерно для больнинства биологических показателей.

Табляр 2. Методика вкчислегаи индекса тязести РА.

Горзкзтрц Баялн

0 1 2 3

Рстгекологкчес -кая стадия 1 2 (А,Б) 3 4

Стятагь Ф!1 0. 1 2 3

Число соспахсиш сцстачов СЧС) 0 1 - 4 5 - 12 > 12

Сустап''оГ< ¡аида;с, (СН) 0 1 - 9 10 - 20 V 20

Гзког.тсбт С г/л) :№и 120 и > 119 - И0 103 - 100 < 1С0

003 ('Л':г/Ч) до 15 !б - 30 31 - 45 > 45

Чксло СИСТб'.ЛШС 0 I 2 3 И >

Нзде"с грести - РЕКПТНОШ'ЖКЛЯ СШЯ (балл)

.«ЛИМОНА,ТйНйЯ НЕцОСТПТОЧКОСТЬ (6?лл)

ЧИСЛО СИСТЕМНЫХ ПРОЯВИ С1И (баял

нКТИЗ.'ЮСТЬ (балл)

(Т. 1балч) * СН ЛИТПЯИЛГП. .. Сбздя) КЬ (балл) + С0П Сб^лл )

4

РГ.ЛИЧЙМ 1П!дЕКСД ТЖШ = 0 - 12 баллов

Средний .индекс тявести у больных первой группы на иомент начала наблюдения равнялся 4,75 балла, за период наблшдения он вырос до 5,09 балла.

Индекс -1-тязести в конце наблвдения 10.5-

3.!

Рисунок 1. Зависнкость величины индекса тязести Рй

б конце наблюдения от его величшш в начале

нзблвдеккя (основная группа, п = 361). 111111111

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1

I 1 1

1

х1 1 2 21 1 112 211 1 3 1 21 2131 442.3 122 3 . 2443 7612 1244 421 2 11 111 2514 2422 4221 111 2 И 2 24 5 33 1411 1 1 1

1 1 3243 5346 5224 2 2 1 1 2111 1143 5124 1112

12 1 2 6 3842 3211 1 1 1 223 111

2 12 2 11 12

1

1

{

1

1 1 1 \

1 1

1

11 1

6 г~т

т~гт

7

Индекс тяаести а начале набладения

2

Отыечался пнрокий разиах колебаний его величины у разных

больных (от 0 до 11.75 балла) как при нвбольиой, так и/ при значительной давности болезни, то есть индивидуальные значения индекса тявести не зависели прямо от длительности заболевания.

Рисунок 1 показывает, что индивидуальная величина индекса тякести в' цемент окончания наблвдения больных в значительной степени зависела от величины индекса тяяеетн в начале наблюдения. Коэффициент корреляции этих величин, рассчитанных с про-мззутком в 3 года, равен 0,84. Буква:« К из диаграмме рассеяния отмечена линия регрессии. Таким образом, индекс гяаести Рй «ояэт (Зять использован для прогнозирования исхода болезни.

3. Пргшеняияэ яндэкса тязестк для определения варианта ревматоидного артрита.

Чтобы использовать по возиозностн более аирокнй набор клинических и лабораторних показателей, потенциально ¡шегщи;; значение для прогноза, мм оценили влияние на индекс тяжести поигшо упэ использовавшихся ряда новых параметров, опло установлено, что на значение индекса тяяеети Рй через 3 года после начала наблюдения с высокой (р < 0,01) достоверность« такзе злиялн:

- наличие поражения пястнофаланговнх, проксимальных неа-флланговых суставов кистей, и крупных суставов, в частности, лучезапястних, тазобедренных и коленных:

- наличие таких системнух проявлений, как когшый заскулит, поразение почек, полинейропатия, лимфаденопатия н ревматоидные узлы;

- наличие утренней скованности длительность,] более 2 часов и серопознтивность'по ревматоидному фактору.

Такие признаки, как порааение сейного отдела позвоночника, синдроа Рзйко, кардит, утренняя скованность длительностьа »йнев 2 часов, пол, созраст начала болезни, острое или постепенное начало болезни, не оказали достоверного влияния на сто-

пень TüsecTíi постоянна пациента в конце периода иаблпдекня, кзкзреннув с поиозыо индекса тягести.

При тцательпои анализе клинической ¡гзртины-y больных с высокими (больяе t стандартного отклонения) и ¡шзкиии (меньве 1 стандартного отклонения) значениями индекса тйвостк обнару-SCHO. что они часто сочетались с особенностяаи суставного сикдроиа и наличие« или отсутствие« определенного набора DHïïcyci'iOHKx проявлений.

В соответствии с зпшн данный»! предлоасни следувг,ие критерии -легкого", "средне-тяавяого" и "тааолого" вариантов болезни:

- для "тяЕвлого" варианта Рй: i) индекс тяесстм визе 6,0 баллов: 2) псраиениз 3-х и более групп суставов из следус^нк 5-тн: пйстнофэланговнх, прокснкальных нехфаяакговпх кистей, лучеэапястккх, тазобедренных и келгшш.:; 3) наличие хотя бн одного кз следувчих 5-тя системных прлпасенкй: «cositero еаску-лита, (зкдвчая днгктальнне капиллярен), пороаеииз почек, иоли-ивйроп<ш:и, ликфаденопаиш, рсакатоидких узелкои;

-• для 'легкого" варианта РА: 1) индекс тяессти ки&з 4,0 Оэллой; 2) поравение m более 2-х групп суставов из 5-ти, названных сиве; 3) отсутствие скстеиннх проявлений:

- для "среднс-тяйслого* варианта Pfi: H индекс тягеста от 4,0 до 6,0 баллов; 2) при величине кндексг. тя«естн пи*? или ьиге зтпго .интервала - отсутствие- доиолийтелышх признаков ( 'jrcC'cüüocToii суставного синдрома " систеинч;; проявлений), >:а-рактер-.-шх для первых двух вариантов.

По зтки пг.ьзнакаи, кневвии ычето у Сольник в начале периоде; кабладсния, б и/и выбрани 3 груши-' больны:;: с "легки»?" г-.а-ркантсч болезни - 4? человек ( 13% or cúgcro числа); со "ерэд-не-тяяслы!.1" вариантом болезни - 25; человек (?2,3/. от обцеги число); с "тявелыч" вариантой болезни - 53 человека (i4,?Z от общего числа).

Определение в начале периода наблвдення варианта РО имеет

существенное прогностическое значение. «

Рисунок 2, Зависимость величина индекса тгаести в конце периода наблюдения от величии индекса тякести

з начале наблюдения и варианта ревматоидного ар"|рита. «

(основная группа)

Индекс тязести з конце

НЗбЛЩДе!Е1Я 10.

У = 5,03

Индекс тяжести в начале наблюдения (цифры "1" - "легкий" вариант, "2" - "тячелый" взркант РА, горизонтальная лнккя соответствует среднему зьаченга индекса тягости о /ганце периода габлздения - 5,09 баяла)

.. I .. I . I. —1_ь

6 1 а * 4 4 а * а а 1б

Рисунок 2 наглядно демонстрирует, что в плане прогноза тякести состояния больного "легкий" н "тявелий" вариактк.РВ являются практически совершенно саиостоятельныик, .по крайней иере на протяЕении 3-летнего периода.

4. Результат» прогнозирования -гяьестн состояния бояышх ргвиатокднаи артрг.ток з первой (основной) грцппе,

Для определения достоверности прогногжровакка исхода Рй с поыо5ье предложении!? пани критериев, больнне первой группы били распределен« в зависимости от варианта болезни согласно данный, полученным на иомент качала набляденил. Исход болезни через 3 года оценивался по рентгенологической стадии, степени ФН, наличии недостаточности Функции кисти (наручениз сяатия пальцев а кулак), наличка систеыных прояйлекнй, показателя« активности болезни, а таксе индексу таяести Рй.

Из таблиц« 3 кокно айкать, что прогрессировать деструкции, суставов зависело о< ьарканта болезни..

Так, при "легкой" варианте не било кп одного больного с 4 стадией РА, при "србдне-тяяелов" варианте болезни а;;килозиро-вание суставов наблюдалось у 21,5л больных, при "тарелок" варианте РП более пациентов к концу периода наблюдения достигли 4 рентгенологической стадии, около 55%-икели 3 стадия болезни, и только 2 бо>ьннк (3,8:о штелп единичные эрозин ксстей.

Таблица 3. Характеристика рентгенологических изменений в конце периода наблвдения у больных с разными вариантами РА. (п = 361)

Вариант Рй (в начале' наблюдения) Рентгенологическая стадия в конце периода наблюдения

1 - 2А 20 3 4

"ЯЕГКИИ" п = 47 14,9% 38,3% « 43,8% 0

"СРЕДНЕ -ШЕШ" п = 261 8,0% 18,0% 52,5% 21,5%

"ТЯШШИ" п = 53 0 3,8% 54,7% 41.5%

Значииость хи-квадрат = 50,34 р < 0,01

Если 25,6% больных с "легкий" вариантой болезни не ииели функциональных наруаений, а у остальных они были слабо выразе-ны, то при "средне-тяяелои" варианте РА ФН не было только у 11,9% больных; при "тяаелои" варианте функциональные нарушения были у всех пациентов, причем у 2/3 больных - 2 и 3 степени (р < 0,01). Только у половины больных с "легкий" вариантой болезни отнечалось наруяенке функции кисти, тогда как при "сред-не-тяаелсш" варианте - у 2/3, а при "тяжелом" - у 3/4 пациентов (р < 0,05). При "легкой" варианте РА внесуставные проявления болезни наблвдались редка (у 4,3% больных), в то время как при "средне-тяжелой" варианте - у 1^,3%, а при "тяжелой" - у

?5.5% (р < 0,01). При "легкой" варианте к концу периода наблюдения было 4,62 инвалидов, при "средне-тмелсн" варианте -15,4%, при "тяйелок" варианте - 41,2% инвалидов.

Таблица 4. Зависииосгь индекса тявести и показателей 1 активности Рй с конце периода наблвяения ог чзрканта балзэнк ( п = 301 ).

Вариант Рй .(по данный на цсиен? начала наблюдения) Значение показателей через 3 года

ИНЛЕКС Т.ШС7К число ВОСПйк. СЗСТАЗОВ ИНДЕКС РНчН ГЕМОГЛОБИН (г/л) СОЗ (ЙИ/Ч) ЦК!» гг-27? "ЛгсТ" ю -

"ЛЕГКИЙ" п = 47 3.2 + ' С.2 - 3.5 - о;е - 0,5 + 0,7 - 120 4 1,7 ' 17,? -! ( с - л , о

"СРЕДНЕ -ТЯЕЕЛаГ п = К. С + 0.1 - 5.5 + 0.3 - 12ТТ1 0.-1 - 118 + 0.5 - 2В.5 4 0.8 - 179 1 3 -

л -- 53 7.3 Г1 0.3 - 10,0 V 0,7 " 15,3 + 1.1 - 116 -г 1,7 - 34,0 > 2,0 " 19? + 12 -

Значимость Р<0.01 р<0. о 1 р<0.01 Р<0,(И р<0.01 р<0.05

Таблица 4 показызас*, что у бодышк с паз книг. сармштааи РА через 3 года яаме начала кабладоиия огиечдлигь стгтясгк-«.гскк достоверные различая по средник знвчсняяк пгсзкгг тя-и ряда показателей активноеги болезни. 1аккк образо«, дкагиосткрсьа& у бсльыто тот ил: нно£ в г.-

риант РА по предлпгскким критериям, «оано с достаточно высокой вероятностьа прогнозировать исход болезкя за 3-летиий период в отн'оаенни рентгенологических изменений, нарувеннй функции суставов, системных проявлений и активности заболевания,

к

П. Приве.чение индекса тятгзстп для прогнозирования ясзсода Pft ц ббяышх второй группн.

3 группу сравнения зовлр 100 больных Pft. Срок набладэния составил а средней А года. 3 качестве показателей, характери-зуюцих исход Оолезни, были выбраны 3 параметра: 1) индекс тя-пести РА; 2) индекс фушишональпой недостаточности (FDI -Functional Disability Index),' который определялся с поиодьа Станфордской анкеты оценки здоровья (Health Assessaent Questionnaire - HAQ); 3) частота развития асептического некроза (АН) костей крупных суставов.

По критерия«, .приведенным визе, на основании данных, полученных в начале наблюдения, к "легкоцу" варианту РА были отнесены 15 больных (число больных в группе сравнения к их процент совпадаат), -л "средне-тягелоиу" - 60 болькнх, к "тяаоло-ку" варианту болезни - 25 больных. Среднее значение индекса '■■•яяеети Рй за 4 года выросло с 5,08 до 6,32 балла. Средняя величина FDI HAQ в конце периода наблпдения равнялась у больных второй группы 1.38 ± 0,08 балла.

Способность индекса тяжести прогнозировать исход болезни рассматривалась в сравнении с другикн показателями (таблица 5).

Мозно видеть, что наиболее reciio коррелировала с показателями исхода у больных второй группа величина индекса тя-зесги, рассчитанного на номепт начала наблвдения.

При "легкой" варианте РА средняя величина FDI HflQ разнялась 0,57 балла (то есть имели «вето незначительные затруднения при выполнении отдельных функций в повседневной визни), при "грздно-тягелои" варианте - 1,35 балла, что соответствует

- 2С -

Таблица 5. Корреляция мезду клиническими и лабораторными . параметрами, юнереннюм в момент начала наблвдения, ПН НА9 и индексов тяжести в конце периода наблвдения. • (вторая группа, п = 100)

Параметры на иоиент начала П Показатели на иоиент окончания наблвдения

Индекс ФН (ПН №0) Индекс тяжести

коэффициент корреляции г

Индекс 0,48

тяжести 100 ** 0,6? **

СОЗ (км/ч) 100 0,40 ** 0,44 **

Индекс Ричи 100 0,3? ** 0,31 **

Число

воспаленных

суставов 100 0,36 *» 0,23 *

СРВ (кг*) 96 . 0,33 ** 0,23 *

альфаЗ- 58 0,31

глобулины ** 0,25 *

. а)

гаша-

.глобулины 57' 0,23 * 0.24 *

ш

1еиоглобин 100 -0,20 * -0,23 *

(г/л)

Давность

болезни 100 0.13 « 0,25 *#

(лет)

Возраст

кзчала

болезни 100 0,12 -0,02

(лет) .

** - р < 0,01 . * - р < 0,05

уверенному нарушении функциональной способности, а при "тяае-лои" течении прнбливается к 2 баллам (зто значение соответствует наличие серьезных затруднений при самообслуживании) - р < 0,01. Среднее значение индекса тяжести через 4 года после начала наблюдения при "легкой" варианте Рй было равно 3,80 балла, при "средне-тяжелом" - 6,11 балла, при "тявелом" варианте - 8,35 балла Ср < 0,01).

При оценке прогностической значимости клинических параметров в отнояении развития АН анализировались данные обследования 87 пациентов, у которых на момент начала наблвдения клинических и рентгенологических признаков АН костей не было. Среди тех больных, у которых в последующем развился АН, в момент включения в исследование с высокой степеньв достоверности выше был только уровень индекса тяжести: 6,1 балла в группе с развитием АН и 4,6 балла, в группе без АН (р < 0,01). Еще более четкой была зависимость развития АН от варианта РА: при "легкой" варианте болезни не было ни одного случая асептического некроза, в то время как при "тяжелом" варианте РА зто ословне-ние наблвдалось почти у каждого второго (45*) пациента (р < 0,01).

Такиа образоы, обсуждая полученные даннйе, можно подчеркнуть, что индекс тяжести и основанные на его величине критерии вариантов"" РА позволявт дать достоверный прогноз болезни. Эффективность прогнозирования с использованием индекса тяжести ножет объясняться тем, что он отрааает особенности динамики входящих в него параметров и характеризует общее состояние больного РА в количественной форме. Индекс тякести РА как интегральный параметр отражает единство патогенеза различных проявлений заболевания к "сглаживает" колебания величин отдельных входящих в него показателей, выявляя основную тенденции развития заболевания у данного больного. Поэтому он является удобным инструментом для мониторирования состояния паци-

- гй-

е}иа. Текг.з особенности индекса тягости, кеч; его комплексное ть, устойчивость вс времени и сасокая значимость для прогноза нозволрзт считать, что определение вариантов Рй на основании величины индекса тядестк вирагае.т особенности патогенеза у различии:: групп больных.

' 'ВЫВОДЫ

1. На основании динамического набладения 301 больного ревиатоиднны артрнтои показано, что тягость состояния больного ревг^тоиянии артритоц нонет бить количественно определена с пояо;',1.а единого интегрального показателя — индекса тяцзстк ревматоидного артрита.

I. Индекс тягости предстагяяст собол суаварку« оценку степени паравенности рентгенологических изиенгмий (по классификации 51е1пЬгоскег), функциональной недостаточности (по отечественной классификации), числа систеини;: проявлений и активности Селезни (определенной с повесь:! 4 паракетров: числа воспаленных суставов, индекса Рнчк. уроаней СОЭ к гемоглобина). 1!а-да?1 из рходидих в состав индекса гадости показателей оценивается в баллах от 0 до 3, геличина резулиирупцего индекса когет составлять от 0 до 12 баллов.

3. Индекс тяаестн ревмагеидного артрита отравает как основное черти эволеции заболевания, так и кндивиду&лышв особенности динаинки состояния больного.

<1. Белччкна индекса тягести рзг.аатсидного артрита иолет бить использована х!ля "прогнозирования исходз .болезни у конк-рггного больно! о - чей яыае индекс тлгестк. те и хукг прогноз. Ср&шиелышй анализ показывает, что кнтегрг.льнай показатель -индекс тякестк - имеет более вагнае значение для предсказания исхода болезни, чек отделите клинические, лабораторные с рентгенологические параметру.

. 5. На основе величина индекса тяяестк ревматоидного артрита, а тагсяе ряда дополнительных признаков: наличия поранзкия пястнофаланговнх, проксимальных иеафаланговых, лучеэаплстных, тазобедренных и коленных суставов, определенного спектра системных проявлений (признаков васкулита, рэваатондных узелков, полинейропатин, лиисаденопатии и поражения почек) иогут быть определены критерии "легкого", "средне-тяжелого" "тлзе-лого" вариантов ревматоидного артрита.

б. Диагностика варианта болезни по данник критериев дазт возмолность оценить прогноз больного ревиатоидниц артритом в отношении степени костной деструкции, функциональных нарузений (в тон число способности к саиообслузиванип), акткзности болезни, знесуставных проявлений и развития асептического-некроза костей крупннх суставов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индекс тяпести ревматоидного артрита ыозет использоваться для оценки тякести состояния больного ревиатоиднча артритом г- практической работе ревматологов, при длительных сроках наблюдения большие групп больных л оценке эффективности лечения. _

2.-Разработанный способ определения варианта ревиатоидного артрита и прогноза болезни на основе данных, получаеиых при однократной обследования больного, по чзткиы и однозначно нн-терпреткруеиыы критериям, не требуп^кй использования елейных лабораторных и инструментальных методик, --озет быть реконендо-пан при виборе тактики ведения больного, а такае при реионии вопросов, связанных с работоспособность!: пациентов, как вра-чаа,' работами» в ревиатологических стационарах, так я ревматологам поликлиник.

3. индекс тзаестн РА з качества единого количественного

интегрального критерия тяяести состояния больного иовет быть использован при длительных клинических исследованиях.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEÜE ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кетодика создания автоматизированной базы данных- с цельв совершенствования диспансеризации больных ревматоидным артритом. // Тезисы докладов IU Всесонзного съезда ревиатоло-гов. - Минск. - 1991. - с. 29 (Соавт. Иванова И.К.. Близнвк О.И., Акимова Т.Ф., Новоселова Т.к., Трофимова Т.Н.).

2. Прогнозирование эволвции ревматоидного артрита на основе созданной коипьвтерной базы данных. // Современные проблемы ревматологии: Тезисы докладов I Съезда ревматологов России. - Оренбург. - 1993. - с. 244 (Соавт. Иванова И.И., Акимова Т.Ф.. Близнвк О.И., Новоселова Т.Н.).

3. Критерии бистропрогрессируюцего и ыедленкопрогрессиру- ' юпего вариантов течения ревматоидного артрита. // Современные проблемы ревматологии: Тезисы докладов I Съезда ревматологов России. - Оренбург. - 1993. - с. 253.

4. Клинические варианты течения ревиатоидного артрита и прогноз болезни. // Клин, ревматология. - 1994. - N 2. - с. 5

- 9 (Соавт. Иванова K.U.. Акимова Т.Ф., Близнвк О.И., Трофимова T.Ii.).

•5. Влияние различных схем лечения на тяаесть состояния больнкх ревиатоидныи артритов. // Новости иедицинк и фармации.

- 1994. - N 3. - с. 43 - 44 (Соавт. Иванова K.U.. Акимова Т.О., Вакирова У.Р.).

6. Клинические варианты течения ревиатоидного артрита и внбор метода медикаментозной терапии..// Клкн. ревматология. -1994. - К4. - с. 25 - 28 (Соавт. Иванова О.. Акимова Т.О.. Вакирова S.P., Иылов H.U. ).

7. Прогно-ирование функциональных нарушений, развития асептического некроза костей и тянестк состоянии в цело»: при ревматоидно* артрите. // Клин, ряз-атологня. -1995. - Н 1 (в печати, соавт. М.й. Иванова. "Г.Ф. Акимова).

8. Prognostic factors and outcoae in rheusatoid arthritis patients. // U Prague Rheuaatdloeical Sy»posiuE (Abstracts). -Prague. - 1993. - p.57 (Co-workers Ivanova К., Akiscva Т.).

9. Clinical variants, outcone and efficacy of treatment of rheusatoid arthritis patients. // Scand.J .Rheunatol. -i 994. - Suppleaent S8. - Abstract 94 (Co-workers Ivanova M.. fikinova T.)'.