Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка течения диабетической ангиоретинопатии у детей

На правахрукописи

МЕЛЬНИКОВА Марина Борисовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОРЕТИНОПАТИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Диссертация выполнена в НИИ детской гематологии (директор - академик РАЕН профессор А.Г. Румянцев) и на кафедре глазных болезней (зав. -профессор Е.И. Сидоренко) педиатрического факультета РГМУ на базе Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор

H.Н. Ваганов).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор В.М. Делягин

Заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Е.И. Сидоренко

Официальные оппоненты:

I. Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Неудахин 2. Доктор медицинских наук, профессор ЮМ. Корецкая

Ведущая организация - Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.050.01 в Научно-исследовательском институте детской гематологии Министерства Здравоохранения по адресу: Москва, Ленинский проспект, 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Автореферат разослан «_»_2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета -д.м.н., профессор

В.М. Чернов

Введение.

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) 1-ого типа - наиболее частое эндокринологическое заболевание детского возраста, представляющее в современных условиях глобальную проблему (Dahl-Jorgensen, 2000). Патологический процесс, дебютируя как локальная аутоиммунная агрессия по отношению к р-клеткам островков Лангерганса в поджелудочной железе, благодаря включению цитокиновых и других механизмов, вызывает серьёзные изменения во всех внутренних органах (Л.В. Козлова и др., 2003; Little, 1983; Mohr, 2002). Большое значение в развитии органных осложнений при СД придаётся сосудистым расстройствам, начинающимся как микроангиопатии (М.И. Балаболкин и др., 2000; И.И. Дедов и др., 2001). Ранним проявлением микроангиопатии является поражение глаз, прежде всего - ретинопатия. Ещё в 1935 году Howard Root провидчески сказал, что офтальмологические осложнения при диабете часты, катастрофичны по последствиям и станут ведущей проблемой в будущем. Действительно, поражение глаза и, прежде всего, сетчатки во многом определяет качество жизни пациентов.

Несмотря на большое число работ, посвященных диабету, не полностью раскрыты связи между общим состоянием ребёнка, уровнем компенсации системного процесса, индивидуальными особенностями сосудистой сети глаза и диабетической офтальмопатией. Остаются актуальными вопросы динамики ангиоретинопатии в зависимости от терапии. Сведения о частоте диабетической ретинопатии (ДР) среди популяции детей, больных диабетом, противоречивы. Несмотря на то, что сосудистый процесс является одним из важнейших компонентов патогенеза ДР, в клинической практике изучить его сложно. Реоофтальмография - достаточно субъективна, не применима для широких исследований (В.И. Лазаренко и соавт., 1996). Современные антологические методики в педиатрической -практике используются ограниченно. Не решена проблема комплексного применения флюоресцентной ангиографии у детей и подростков с СД 1-ою типа (Е.И. Сидоренко и др., 2002). Мало используется допплерграфическое исследование кровотока по сосудам глаза, не изучено влияние метаболических изменений и длительности течения СД на показатели скорости кровотока. Не сопоставлены возможности основных современных методов диагностики ДР в детской практике, их клиническая значимость. В то же время, ответ на поставленные вопросы возможен только в широких общепедиатрических рамках с учетом статуса пациента, клинической интерпретации сосудистых методик.

Цель работы: Изучить проявления и динамику диабетической ангиоретинопатии у детей и дать её системную оценку.

Задачи:

1. Уточнить клинико-метаболические проявления СД 1-ого типа у детей и по итогам 16-летних исследований представить изменение клинико-инструментальных признаков диабетической офтальмопатии.

2. Оценить состояние глазного дна по данным офтальмоскопии и фундусскопии.

3. Описать картину глазного дна по итогам проведения флюоресцентной ангиоретинографии.

4. Определить характер кровотока по сосудам, питающим глаз, и особенности сосудистых изменений в процессе развития диабетической ретинопатии.

5. Установить диагностические возможности и дать рекомендации по использованию современных методов исследования: офтальмоскопии, оценки глазного дна с помощью фундус-камеры, допплерграфии сосудов глаза, флюоресцентной ангиографии.

6. Выявить связи между течением сахарного диабета и лечебными методиками с картиной патологических изменений сетчатки и сосудов глазного дна.

Научная новизна. По итогам обследования большой группы детей с СД 1-ого типа установлено, что среди них преобладали девочки, особенно пре- и пубертатного возрастов. Данные о половом диморфизме соответствуют представлениям о СД 1-ого типа как об аутоиммунном заболевании. Выявлено, что при диабете нарастает ригидность миокарда левого желудочка. Это проявляется удлинением фазы быстрого наполнения, самой важной фазы диастолы, которая не зависит от частоты сокращений сердца, артериального давления и гормонов надпочечников, но определяется потреблением кислорода миокардом. Уточнены корреляционные связи системных и органных осложнений СД с длительностью течения болезни и уровнем пласированного гемоглобина (НЬА1с). По итогам более чем 16-летних исследований прослежена динамика офтальмологических проявлений СД. Обнаружено, что наличие добавочной цилио-ретинальной артерии препятствует развитию ДР. Прослежены связи между клиническими характеристиками диабетического процесса и состоянием глаза. Наиболее тяжёлые диабетические изменения глаз с высокой вероятностью формирования пролиферативной ретинопатии возникали у детей с синдромом Мориака и подростков. Резкое снижение уровня хронической гипергликемии приводило к быстрой трансформации начальной ретинопатии в пролиферативную. Сопоставление ангиографических данных и результатов допплерграфии показало, что на начальных этапах диабетической ангиопатии с появлением ишемических участков скорость кровотока по глазничной артерии возрастает, что соответствует закону Паскаля об увеличении скорости тока жидкости в суженном участке при неизменном- объёме. В дальнейшем, при появлении микроаневризм,

петехиальных кровоизлияний, шунтов, скорость кровотока снижается и её величина может оказаться в нормальных пределах. При более тяжелом поражении сосудов сетчатки (обильный выпот, выраженные кровоизлияния, большое число новообразованных сосудов, ишемическая атрофия диска зрительного нерва с суженными артериями) скорость кровотока падает ниже нормы. Разработана оптимальная схема выбора диагностических методик при офтальмологическом обследовании детей с СД.

Практическая ценность. Сведения о корреляции системных и органных осложнений с показателями дисметаболизма и редкими визитами в клинику нацеливают специалистов на совершенствование специализированной службы. Удлинение фазы быстрого наполнения левого желудочка в совокупности с другими данными свидетельствует о раннем развитии осложнений при СД. Это служит дополнительным основанием к назначению ангиопротекторной и антиоксидантной терапии. Создан архив фотографий глазного дна и ангиограмм, позволяющий объективизировать заключения о динамике ДР и эффективности лечения. Определено, что дети с синдромом Мориака и подростки представляют собой группу риска по формированию пролиферативной ретинопатии и требуют тщательного наблюдения.

Появление феномена бликов на глазном дне при фундусграфии или увеличение скорости кровотока по глазничной артерии даже при относительно благополучной офтальмоскопической картине являются начальными признаками ангиопатии.

Разработана оптимальная схема выбора диагностических методик при обследовании детей с СД 1-ого типа. Она должна включать: 1)фотографирование глазного дна на доврачебном осмотре, 2)осмотр врача с проведением прямой и обратной офтальмоскопии, 3)биомикроскопию, 4) допплерграфию, 5)флюоресцентная ангиография - при выявлении ретинопатии.

Итоги исследований внедрены в практику работы отделений Российской детской клинической больницы, используются в РГМУ при чтении лекций на курсах усовершенствования врачей-педиатров.

Апробация работы. Результаты работы доложены на 2-ом Российском диабетологическом конгрессе (2002 г.), на Всесоюзной конференции «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (2003 г.).

Апробация диссертации проведена 16 декабря 2003 года на совместной научно-клинической конференции НИИ детской гематологии МЗ РФ, кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, сотрудников РДКБ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе глава в руководстве.

Мы признательны кандидату медицинских наук, заведующему отделением диабетологии И.Э. Волкову и врачу кабинета ультразвуковой диагностики A.M. Герберг за дружескую помощь и коллегиальную поддержку.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на ... страницах стандартного текста, построена по традиционному плану: Введение, Обзор литературы, Материал и методы исследования, Общая клиническая характеристика больных, Собственные результаты (5 разделов), Обсуждение результатов, Выводы, Практические рекомендации. Список литературы включает в себя ... источник, в том числе ... зарубежных. Диссертация изложена на ... страницах. Представленные данные подтверждены ... цветными и чёрно-белыми иллюстрациями,... таблицами, тремя клиническими примерами.

Материал и методы исследования.

За 1993-2002 годы на базе РДКБ обследован 1491 пациент в возрасте от 1 до 21 года с СД 1-ого типа. Для выяснения клинического патоморфоза диабетической офтальмопатии ретроспективно проанализировано состояние глаз у 865 пациентов за 1986-1992 годы, обследованных в Морозовской клинической больнице. Диагноз диабета устанавливали по критериям ВОЗ.

Клинико-инструменальное и лабораторное обследование детей проводили в условиях специализированных отделений РДКБ. Учитывали давность заболевания, лабильность течения, склонность к кетозу, регулярность визитов в специализированные центры. Отмечали рост, массу тела. Оценивалось половое развитие детей, состояние кожи и подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата (исключение хайропатии), состояние нервной системы, внутренних органов и другие показатели.

При офтальмологическом обследовании у всех детей с СД проводили сбор специфических жалоб и анамнеза, общий осмотр глаз с боковым освещением, проверяли остроту зрения и биомикроскопию глаза в условиях медикаментозного мидриаза на щелевой лампе. В последние годы для этих целей использовали офтальмологический комбайн фирмы «Роденшток» (Германия).

Степень катаракты оценивали следующим образом: Начальная катаракта. Есть помутнение периферических отделов хрусталика, но это не сказывается на остроте зрения, i степень - острота зрения 0,3 и выше. 2 степень - острота зрения 0,05 - 0,2. 3 степень -острота зрения ниже 0,05.

Для детального исследования глазного дна применяли фундус-камеру фирмы KOWA (Япония). Фотографии получали на поляроидной плёнке и цветной плёнке «Кодак-200».

Ангиографию проводили у детей с выявленными сосудистыми изменениями для уточнения тяжести процесса и сопоставления данных, полученных офтальмоскопическими методами и допплерграфией, с ангиографическими. Флюоресцентная ангиоретинография международным консенсусом (ISPAD-2000) включена в обязательный план обследования детей с СД. Кроме того, мы выполняли исследование на основании решения Учёного Совета, Совета по этике и при наличии информированного согласия родителей больных детей. Мы применяли внутривенное введение препарата (Berkow, 2000). До введения красителя делали контрольные снимки для определения качества барьерного фильтра и исключения автофлюоресцирующих образований в глазу (например, друз оптического нерва). Ангиографию сосудов глазного дна выполняли в условиях циклоплегии с использованием препарата «Флюоресцит» фирмы АЛКОН (Бельгия) по методике, предложенной фирмой-производителем. За 30 минут до исследования для профилактики возможных аллергических реакций вводили внутримышечно тавегил или супрастин в разовой возрастной дозировке. Флюоресцит вводили внутривенно быстро в дозе 35 мг на 4,5 кг массы тела. После болюсного вливания тут же вводили 10 мл физиологического раствора. Фотографирование глазного дна после введения контраста начинали с появления первой световой вспышки на глазном дне пациента. После этого первые 10 кадров экспонировали с интервалом в 1/2 секунды, затем — каждые 2 секунды. Всего выполнено 28 исследований. Однократно ангиографию провели у 25 больных, у одного больного - 2 раза, ещё у одного - 3 раза. У всех больных первым исследовали глаз, где по данным прямой офтальмоскопии обнаруживались наибольшие изменения. Второй глаз исследовали в фазу рециркуляции. При анализе полученных снимков оценивали: 1) равномерность прохождения красителя по сосудам, 2)анатомические особенности сосудистой сети, 3)наличие аваскулярных зон, 4)калибр сосудов (неравномерность диаметра, наличие аневризм), 5)наличие новообразованных сосудов, 6)выход контраста за пределы сосуда, 7)присутствие не флюоресцирующих (тёмных) участков на сетчатке (кровоизлияния, ишемия, нарушение перфузии).

Использовали классификацию ретинопатии по Rand (2001), одобренную экспертами ВОЗ. Сохраняя принципиальные положения (непролиферативная и пролиферативная ретинопатия), данная современная классификация выделяет следующие варианты ДР: • Непролиферативная ретинопатия

фоновая ретинопатия. Микроаневризмы изолированные или с редкими мелкими кровоизлияниями, или участки жёсткого экссудата (липидный выпот).

транзиторная ретинопатия. Большое число мелких кровоизлияний или микрососудистые изменения в глубоких слоях сетчатки, или мягкие экссудаты, или венозные аномалии. препролиферативная ретинопатия. Три или более транзиторных изменений на большой поверхности сетчатки или большое количество одного типа поражения при наличии других типов.

• Пролиферативная ретинопатия

новообразованные сосуды на диске или новообразованные сосуды на других участках, фиброзная пролиферация, преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в стекловидное тело.

Ультразвуковые исследования сердца, органов брюшной полости и глаза проводили по апробированным методикам (Н. Шиллер, 1993; Bolondi, 1999) на аппарате «Акусон 128/ХР-Ю» (США) конвексным и линейным датчиками при частоте излучения 7 Мгц (для глаза) и 3 Мгц (для внутренних органов).

Эхография (ЭХОП глаза наиболее целесообразна при невозможности офтальмоскопии при катарактах ПЫУ степени. В остальных случаях проводили долплерграфию сосудов орбиты: глазничной артерии и цилиарной артерии.

Допплерграфия глазничной и цилиарной артерий является достаточно новой методикой, поэтому для определения нормальных показателей обследовали 45 здоровых детей. При этом скорость кровотока по глазничной артерии составляла 0,41 ± 0,03 м/сек, индекс резистивности - 0,80 ± 0,08. Скорость кровотока по цилиарной артерии - 0,11 ± 0,02 м/сек. Индекс резистивности для задних коротких цилиарных артерий - 0,64 ± 0,06.

Обобщённые сведения по использованным методикам и числу обследованных с их помощью детей приведены в Таблице 1.

Таблица 1

Использованные офтальмологические методики и число обследованных детей

Методики Число обследованных детей / число исследований

Определение остроты зрения 1491 в динамике

Биомикроскопия глаза 1491 в динамике

Обратная офтальмоскопия 1491 в динамике

Прямая офтальмоскопия 1491 в динамике

Фотографирование глазного дна на фундускамере 180/327

Флюоресцентная ангиография 25/28

Ультразвуковое исследование глаза 84/350

Математическая обработка включала в себя определение средних величин, их погрешности, достоверности по Стьюденту и Вилкоксону, использования критерия малых выборок, корреляции по Спирману и ранговой. Различия считались существенными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение За 1993 - 2002 годы обследован 1491 пациент с СД 1-ого типа (табл. 2).

Таблица 2.

Возраст и пол детей с сахарным диабетом, обследованных в 1993 - 2002 гт.

Возраст (в годах) Всего Мальчиков Девочек

0-4 393 (26,4%) 192 (49%) 201 (51%)

5-8 480(32,2%) 224(47%) 256 (53%)

9-12 475 (31,9%) 214(45%) 261 (55%)

13-16 и старше 143 (9,6%) 64 (45%) 79 (55%)

Среди больных СД отмечалось небольшое превалирование девочек, прежде всего препубертатного и пубертатного возрастов. Эта тенденция соответствует мнению о принадлежности СД к группе аутоиммунных заболеваний, гинекотропичность которых хорошо известна (Rich, 2002).

При изучении анамнеза и общего клинического статуса пациентов выявлено, что диагностика СД у детей даже в современных условиях явно запаздывает. В наблюдаемой группе во всех 100% случаях проводить сахарную нагрузку на момент диагностики СД уже не было смысла. Более того, у 70% детей СД выявлялся в период комы, прекомы и кетоацидоза. Уровень HbAlc в обсуждаемой группе положительно коррелировал с кетозом (г = 0,77; р = 0,04). В то же время, за рубежом уже более 10 лет тому назад 20% случаев СД выявлялось на этапе субклинических изменений по итогам проведения глюкозотолерантного теста (Kahnet all., 1994).

Семейных случаев диабета и диабета у сибсов среди наших пациентов было очень мало (3 ребенка - 0,2%). С синдромом Мориака было 75 детей (5%). Синдром Вольфрама встречался в единичных случаях (5 детей - 0,3%).

При общем обследовании у наблюдаемых пациентов с СД определялись признаки нейроциркуляторной дистонии, лабильность настроения. Для них был характерен целый ряд психологических особенностей, возбудимость, неуравновешенность. В нашей группе у 20%

больных регистрировали отдельные проявления синдрома восковидной кожи, что может отражать расстройства микроциркуляции. По данным кардиоинтервалографии со спектральным анализом ритма сердца выявлено уменьшение интервала Я-Я для полос средней и высокой частот, что могло свидетельствовать о превалировании парасимпатического отдела нервной системы.

Известно, что кардиальные осложнения СД формируются в детстве (ДА. Иванов, 2002). По результатам наших ЭХОГ-обследований 15 детей с СД (средняя длительность течения 4,775 лет; стандартное отклонение 0,9355) отмечено удлинение фазы быстрого наполнения (ЕР) до 0,0841 сек (стандартное отклонение 0,00485). В норме длительность фазы ЕР составляет 0,055 ± 0,002 сек (р<0,05). Удлинение фазы коррелировало с длительностью течения СД (г = 0,7835; р<0,000549) См. рисунок 1. Длительность фазы ЕР не зависит от концентрации гормонов надпочечников и артериального давления, а определяется потреблением кислорода миокардом (Г. Ню-тян-де и соавт., 1979). То есть ей нарушение свидетельствует о раннем субклиническом формировании осложнений СД. У нескольких детей (4), у которых, в том числе и с помощью трансплантации островковых клеток, удалось добиться обратной динамики признаков ДР, удлинение фазы ЕР оставалось прежним. То есть у этих детей сохранялись субклинические микроциркуляторные и органные изменения. СД, особенно при длительном течении и/или плохой метаболической коррекции, отрицательно сказывается на состоянии органов пищеварения, в том числе и гепатобилиарной системы. У наших больных клинически отмечалось небольшое увеличение размеров печени. Из 320 ЭХОГ-обследованных детей у 61 (19%), коррелируя с давностью заболевания (г = 0,3556; р<0,0512), обнаруживалось гомогенное повышение акустической плотности печени. У детей с синдромом Мориака изменение акустической плотности печени сочеталось с деформацией сосудистого рисунка и стёртостью изображения паренхимы. Сочетание клинико-ЭХОГ признаков позволяло думать о жировом гепатозе. Из 61 ребёнка с ЭХОГ-признаками жирового гепатоза у 15 при офтальмологическом обследовании обнаруживали мелкие жёсткие экссудаты парамакулярно.

Сходная картина диабетогенного изменения печени обнаружена и другими исследователями. По данным МРТ (Н.Э. Галеев, 1999) у детей с СД длительностью течения с 1 до 4 лет регистрировались признаки жирового гепатоза, при большей длительности -признаки её дистрофии. Патогенетический механизм гепатопатий сводится к хронической гипогликемии с известными для этого состояния токсическими эффектами и освобождением жирных кислот из жировой ткани. Они транспортируются в печень, где откладываются в гепатоцитах. Снижается секреция липопротеинов низкой плотности. Следует подчеркнуть, что заключение о наличии жирового гепатоза может быть принято как вероятный диагноз

при отсутствии клинико-лабораторных признаков вирусного гепатита и алкогольного поражения печени. Для верификации диагноза необходима пункционная биопсия, но её проведение оправдано в единичных случаях (May et all., 1994).

Рисунок 1.

График регрессионной зависимости длительности фазы быстрого наполнения (EF) от длительности течения СД (в годах)

Формирования цирроза в детском и подростковом возрасте мы пе наблюдали. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря более чем у 1/2 детей с СД мы обнаруживали застой содержимого в виде сладж-феномена, у 25% - утолщение его стенок. По данным литературы ЭХОГ-картина застоя содержимого желчного пузыря может рассматриваться как этап формирования холелитиаза (В.М. Делягин, 1987). Так, у взрослых с большим стажем заболевания СД холелитиаз встречается в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции. К замедленному опорожнению желчного пузыря с появлением сладж-феномена ведут нарушение обмена глюкозы, артифициальная гиперинсулинемия, недостаточное насыщение желчи желчными кислотами. В качестве возможных патогенетических механизмов указывают на висцеральную нейропатию, микроангиопатию, падение

активности синтетазы оксида азота с гипомоторикой полых органов, нарушение секреции холецистокинина, гастрина, мотилина, панкреатического полипептида и др., а также собственно метаболические нарушепия (Erckenbracht u.a., 1996).

По данным Е.В. Мелёхиной (2001), обследовавшей эту же группу пациентов, диабетическая нефропатия в виде микроальбуминемии и других биохимических сдвигов обнаружена у 9% детей (7-11% в разные годы). Микроальбуминурия как показатель тяжести и длительности диабетического процесса и выраженности микроангиопатии сильно коррелировала с наличием синдрома Мориака, ретинопатией, катарактой.

Связь между отдельными клиническими проявлениями СД, длительностью течения заболевания и уровнем HbAlc представлена в табл. 3.

Таблица 3

Корреляционная связь между некоторыми клиническими проявлениями СД, длительностью

болезни и уровнем гликированного гемоглобина

Проявления СД Длительность болезни HbAlc

Задержка полового и физического развития 0,3431 (р<0,05) 0,3561 (р<0,01)

Синдром Мориака 0,4622 (р<0,01) 0,4534 (р = 0,05)

Липоидный некроз 0,3257 (р<0,05) 0,5273 (р<0,05)

Полинейропатия 0,4048 (р<0,01) 0,4137 (р<0,05)

Хайропатия 0,3794 (р<0,05) 0,5601 (р<0,05)

Как видно из таблицы, длительность болезни и уровень НЬА1с, как показателя метаболического дисбаланса, достаточно надёжно коррелировали с органными и системными осложнениями.

Общее офтальмологическое обследование. Дети, больные СД, нередко предъявляли жалобы офтальмологического характера. При плохой компенсации у детей часто бывал зуд век, сопровождающий блефариты, или упорные ячмени, возникающие попеременно на обоих глазах. При длительно текущих блефаритах наблюдали частичное выпадение ресниц и утолщение век (6 больных за последние 5 лет).

За 1992 - 2002 гг. не было ни одного ребёнка со спонтанными субконъюнктивальными кровоизлияниями. В 80-е годы кровоизлияния встречались в среднем у 1-го ребенка на 300 госпитализированных детей с СД.

В конъюнктиве при СД также наблюдались расширение капилляров и микроаневризмы (25 детей). Обычно эти явления возникали параллельно с изменениями на глазном дне. Родители отмечали, что при повышении уровня сахара у ребёнка краснеют глаза.

Одной из частых жалоб при диабете у детей является светобоязнь. Почти каждый десятый больной предъявлял аналогичные жалобы в большей или меньшей степени. Дети с трудом переносили офтальмологический осмотр, а также жаловались на слезотечение на улице при ярком свете, на ветру. Только у 2 детей со светобоязнью за последние 5 лет была выявлена центральная дегенерация сетчатки. У остальных детей отмечена повышенная чувствительность роговицы к раздражителям, которая уменьшалась при назначении препаратов, улучшающих трофику роговой оболочки (актовегиновое, солкосериловое желе, витаминные капли, искусственная слеза). Хотя явно выраженные изменения роговицы в виде точечной диссеминированной эпителиопатии, характерные для синдрома "сухих глаз", были выявлены всего у 2 больных.

В радужной оболочке, как в любой другой сосудистой структуре при СД, выявлялись микрососудистые изменения. Чаще всего фиксировалась вялая реакция зрачка на инсталляции мидриатиков. У всех детей с выраженной ангиопатией (расширение вен, извитость артерий и пастозность сетчатки) была ригидность зрачка. Это первое, что привлекает внимание специалиста при начале осмотра, заставляет врача насторожиться и тщательно провести прямую офтальмоскопию. Только у 1 подростка была выявлена запотелость эндотелия с расширением сосудов в радужке, которая быстро купировалась после назначения софрадекса.

Самая частая причина нарушения зрения у детей с СД - метаболическая катаракта. На начальной стадии, когда в периферических отделах хрусталика отмечаются полупрозрачные хлопьевидные помутнения, жалоб на снижение зрения не бывает. За последние 10 лет незначительные помутнения хрусталика встречались в 8% случаев. Раньше эта цифра была существенно выше, (в разные годы - 15-20%; р<0,001). В период перехода от свиных инсулинов к человеческим (1989-1992 гг.) метаболические катаракты приобретали нехарактерный вид. Всё вещество хрусталика напоминало мелкоточечную дисперсную взвесь, вследствие чего дети быстро теряли зрение.

После гипогликемических ком у некоторых больных появлялись единичные вакуоли в субкапсулярных слоях хрусталиков. После закапывания рассасывающих и витаминных капель (катахром, витайодурол, витафакол, каталин, квинакс), компенсации СД вакуоли исчезали. При повторных госпитализациях помутнения не обнаруживались, т.е. явление оказывалось обратимым.

Оперативное лечение проводили при снижении остроты зрения ниже 0,1. За последние 5 лет экстракция катаракты была выполнена у 5 больных с СД, из них у трёх детей с начальным диабетом, поздно диагностированным, и неудовлетворительной коррекцией гликемии.

Помутнения бывали и в следующей за хрусталиком прозрачной структуре глаза - в стекловидном теле. При расширенных венах на глазном дне в 70% случаев выявлялась лйгкая тяжистость в стекловидном теле, что, видимо, связано с пропотеванием плазмы через изменбнную сосудистую стенку. За последние 10 лет помутнения в стекловидном теле были мелкие и только у отдельных больных (15) с тяжелым некомпенсированным течением СД, с синдромом Мориака.

В 80-е годы помимо тяжистости в стекловидном теле при декомпенсации СД у 5 подростков были массивные кровоизлияния в стекловидное тело. У 1 девочки развился двусторонний гемофтальм, причем при ретробульбарном введении дицинопа сама девочка отмечала новые поступления крови непосредственно в момент введения препарата. В современных условиях такой выраженной кровоточивости не отмечается.

Из 180 тщательно обследованных детей у 37 больных была близорукость. Только у 2 детей с миопией (5,4%) были обнаружены признаки ангиопатии (фоновой ретинопатии), причём у 1 из них изменения появились после резкого снижения уровня ЫЪЛ1с. Частота фоновой ретинопатии (5,4%) у детей с миопией была ниже (р=0,05), чем в общей группе больных СД (18,78%). Можно предположить, что при миопии значительно реже (или позже, когда подростки уходят из-под нашего наблюдения во взрослую сеть) развивается ДР.

Сетчатка - основная структура глаза, поражение которой и определяет состояние зрения при СД. Оценку её состояния начинали с обратной офтальмоскопии в условиях циклоплепш. Метод позволяет получить общее представление о состоянии глазного дна. Прежде всего, обращали внимание на диск зрительного нерва. В норме он розового цвета с четкими контурами. Известно, что у больных СД в связи с ишемическими процессами может развиваться побледнение диска. Оно начинается с височной половины диска. В детской практике такая картина встречается редко. За весь период нашей практики бледность диска зрительного нерва мы наблюдали у 120 детей (8,05%). В подавляющем большинстве случаев (115) это было сочетание СД и миопии. Собственно диабетогенная ишемия диска зрительного нерва встречалась очень редко: всего у 5 больных. Из этих 5 детей у 3 выявлен синдром Вольфрама. У 2 детей побледнение дисков зрительных нервов было следствием других заболеваний: у одного из них была наследственная дегенерация сетчатки с вторичной частичной атрофией зрительного нерва, у другого - опухоль гипофиза.

Наряду с характеристиками зрительного нерва при обратной офтальмоскопии обращали внимание на калибр и ход крупных сосудов. В норме соотношение калибра вен к калибру артерий равно 4/3, при диабете калибр вен часто (40-45% детей в разные годы) увеличивался. Также можно было отметить извитость сосудов, крупные новообразованные

сосуды, большие микроаневризмы, кровоизлияния, жёсткий экссудат, ватообразные ишемические очаги.

Гораздо более ценную информацию о состоянии сосудистого русла даёт прямая офтальмоскопия. Этим методом обнаруживаются мелкие новообразованные сосуды на диске и около него, что встречалось у 47 детей (3%), особенно при стаже диабета более 5 лет, или при меньшем стаже заболевания, но при плохой компенсации гликемии. Причбм мелкие новообразованные сосуды встречаются и без других проявлений ретинопатии. В редких случаях в детской практике новообразованные сосуды появляются в других отделах сетчатки. Видна неравномерность калибра мелких сосудов, намечающиеся микроаневризмы, пристеночное тромбирование в крупных сосудах, мелкие микроаневризмы и кровоизлияния, мелкие жёсткие экссудаты, крапчатость в макуле, выраженная пастозность.

Фундус-камера по физическим принципам получения изображения и своим техническим возможностям представляет собой вариант прямой офтальмоскопии в стереоскопическом варианте.

После осмотра глазного дна методами прямой и обрагной офтальмоскопии у 327 детей мы продолжали осмотр с помощью мидриатической фундус-камеры фирмы КОВА. Угол осмотра был 50°, что позволило получить большое поле обзора. У всех получены фотографии глазного дна. Это позволило нам создать банк исходных данных и объективно сопоставить диагностическую ценность различных методик визуализации глазного дна, оценивать динамику процесса и эффективность лечения.

При осмотре глазного дна с помощью фундус-камеры мы получаем объёмное изображение. За счёт этого феномена визуализировали рельеф сетчатки. В частности, на некоторых участках сетчатка выглядела волнистой. Поверхность её напоминала мелкую рябь, казалась бледной, рыхлой. Неровность сетчатки чаще всего находили вокруг основных сосудов и/или парамакулярно. Обнаружить эту картину при монокулярном обзоре исследователем в условиях обычной офтальмоскопии крайне сложно. Амплитуда перепада глубины рельефа сетчатки оказывается настолько незначительной, что не фиксируется глазом исследователя, вооружённым ручным офтальмоскопом.

Обнаруженные при осмотре фундус-камерой неровности сетчатки на фотографии выглядели как блики. Безусловны преимущества фотографирования глазного дна при СД, т.к. крайне сложно досконально описать состояние глазного дна, врач не может запомнить картину глазного дна всех своих больных, поэтому для оценки динамики изменений на глазном дне подобная документация очень важна.

При впервые диагностированном СД до достижения клинико-лабораторной компенсации на фотографиях фиксировались выраженные блики на сетчатке вокруг крупных

сосудов, извитость сосудов, расширение вен. При повторных госпитализациях при достижении и сохранении стабильного уровня гликемии картина глазного дна по фотографии менялась. Значительно уменьшалось количество бликов, нормализовался калибр сосудов, менее выраженной была извитость сосудов.

Более информативная картина получается при фотографировании на 35 мм негативную плёнку, чем на поляроидную плёнку. На поляроидных снимках не видны микроаневризмы и мелкие кровоизлияния, но состояние диска зрительного нерва, крупных сосудов, наличие крупных кровоизлияний и жёстких экссудатов на поляроидную плёнку можно зафиксировать. В практике проще использовать поляроидную плёнку, т.к. она не требует обработки в фотолаборатории.

Результаты проведения флюоресцентной ангиоретинографии. Фотографирование глазного дна очень важно для массовых исследований. Но по диагностическим возможностям обычная фотография уступает ангиографическим данным, т.к. разрешающая возможность фотографии не позволяет зафиксировать мельчайшие сосудистые изменения.

Всего выполнено 28 ангиографических исследований у 25 больных. В процессе исследования получены данные о состоянии сосудистого русла глаза.

До введения контраста делали пробный снимок с барьерным фильтром. При этом был виден только темный фон. Ни разу не была зарегистрирована самостоятельная флюоресценция. В ближайшие 3-5 сек. от начала введения, когда оно ещё фактически не завершено, на тёмном фоне появлялась резкая хориоидальная вспышка, соответствующая поступлению красителя в хориокапилляры. Более или менее равномерно начинала светиться вся сетчатка. На светлом фоне прорисовывались тёмные сосуды, только цилио-ретинальная артерия выявлялась в эту фазу яркой ниточкой, идущей от диска зрительного нерва к макуле.

В следующей фазе - артериальной - чётко прослеживались артерии. Вены оставались тёмными. В эту фазу были хорошо видны отдельные развитые микроаневризмы и кровоизлияния. У 7 больных (из 25) обнаруживался мраморный рисунок сетчатки, который сохранялся до поздней артериовенозной фазы.

Ранняя артериовенозная фаза проявлялась прорисовыванием венозных стенок, что связано с прокрашиванием только пристеночно текущей плазмы. Чётче визуализировались патологические изменения, обнаруженные в предыдущую фазу. Увеличивалось количество прокрашенных капилляров.

В позднюю артериовенозную фазу артерии и вены полностью прокрашивались, ярко контрастировались аневризмы, патологические капилляры, извитые, формирующиеся шунты, новообразованные сосуды. Последние выглядели как мелкие щёточки, отходящие от основного ствола, спиральки. Флюоресцеин начинал просачиваться за пределы изменённой

стенки сосуда. На сетчатке появлялись размытые светлые пятнышки. Ярко светились микроаневризмы.

В фазу рециркуляции более отчетливо было видно пропотевание. У одной больной оно было настолько выражено, что закрывало основные сосудистые стволы.

Вокруг макулы у наших больных обнаруживалось от 8 до 16 артериол. Во всех случаях вокруг аваскулярных зон происходило обеднение капиллярного рисунка. Это выражалось в расширении тёмных промежутков между артериолами. Они не завершались обычной капиллярной сетью, выглядели обрубленными, яркими, делились дихотомически по типу камертона. Некоторые артериолы на своём протяжении были неравномерными по диаметру, напоминая связку бусинок. Распространённость капилляров по сетчатке была неравномерной. Веб это свидетельствовало об ишемической природе поражения сетчатки.

В процессе флюоресцентной ангиографии удавалось уточнить генез офтальмоскопических феноменов. В частности, выявлявшиеся парамакулярпо при обратной офтальмоскопии небольшие красные участки, напоминающие микроаневризмы или кровоизлияния, которые не определялись при прямой офтальмоскопии, оказывались тонкими новообразованными сосудами. Они за счёт неравномерной глубины залегания приподнимают поверхностные слои сетчатки и вызывают такой оптический эффект.

По ангиограммам можно было точно отдифференцировать кровоизлияния от микро аневризм.

Если при фотографировании глазного дна с помощью фундус-камеры обнаруживались блики на сетчатке, то при ангиографии в поздние фазы на их месте выявлялись мелкие очаги просачивания флюоресцеина через сосудистую стенку. Таким образом, феномен бликов по данным фундусскопии, не регистрируемый при прямой и обратной офтальмоскопии, обусловлен выпотом. До внедрения нами ангиографии на этой стадии регистрировали только расширение вен и извитость сосудов, что обычно не связывалось с диабетом и трактовалось как проявление вегето-сосудистой дистонии.

Выпот, микроаневризмы, микрокровоизлияния сочетались с расширенной аваскулярной зоной в макуле, которая в норме составляет 1/3 диаметра диска. Как мы уже отмечали, аваскулярная зона у наших больных была расширена. Степень расширения аваскулярной зоны сочеталась с тяжестью поражения сосудов в прилежащих зонах.

В зависимости от степени расширения аваскулярной зоны (фактически - ишемии) мы выделили 3 группы больных.

1 группа: 4 больных с минимальными изменениями. Соотношение диаметра аваскулярной зоны и диаметра диска зрительного нерва было 2/3 (меньше диаметра диска).

2 группа: 7 больных. Аваскулярная зона - 1/1 (равна диаметру диска).

3 группа: 12 больных. Аваскулярная зона была больше диаметра диска - 3/2-4/3.

В 1-ой группе больных с аваскулярной зоной меньшей, чем диаметр диска, в остальных отделах заднего полюса сетчатки отмечались извитые сосуды, а также мелкие единичные участки выпота (у 3-х больных), мельчайшие аваскулярные участки в парамакулярной зоне (3). У 2 обследованных больных были 1-2 микроаневризмы, у 1-ого -мелкое кровоизлияние.

Во 2-ой группе отмечалось формирование тонких новообразованных сосудов на диске в направлении макулы (2) и коллатеральных веточек у капилляров парамакулярно (5), у них также выявлялся неравномерный ход мелких сосудов, т.е. начинали формироваться микроаневризмы (5). У одного больного парамакулярно выявлена гроздь микроаневризм с выпотом в поздних фазах. Хотя чаще (4) микроаневризмы были единичные. У 5 больных данной группы зарегистрированы парамакулярно участки выпота у конечных капилляров.

В 3-ей группе (12 больных) изменения сосудов были особенно выражены. Отмечены множественные (4) и единичные (4) микроаневризмы, новообразованные сосуды парамакулярно и у диска зрительного нерва (2). У 6 больных были мелкие кровоизлияния, у одного из них - множественные. Нарушения проницаемости капилляров, наряду с кровоизлияниями, проявлялись выпотом различной степени выраженности. Так, у 1 ребёнка был кистозный парамакулярный отёк, у 10 были локальные участки отёка, ещё у 2-х был массивный выпот в заднем полюсе. Представленные результаты сопоставлены по группам в таблице 4.

Таблица 4

Патологические изменения в сетчатке в зависимости от размеров зоны ишемии

Признаки Группа 1 п = 4 Группа 2 п = 7 Группа 3 п= 12

Единичные участки выпота 3» 5 10

Массивный выпот Нет Нет 2

Парамакулярный кистозный отёк Нет Нет 1

Мельчайшие аваскулярные зоны в парамакулярной области* 3 Нет Нет

1-2 2 Нет Нет

микроаневризмы* *

Множественные Нет 1 5

аневризмы

Мелкие 1 Нет 6

кровоизлияния* * *

в т.ч. множественные Нет Нет 1

Тонкие Нет Нет 7

новообразованные

сосуды t

в т.ч. множественные Нет Нет 3

Коллатерали Нет 5 б

парамакулярно {

п = число детей в группе; § = здесь и далее - число детей с данным признаком.

*РЬ2 = 0,0072; Р,.3 = 0,0009

♦*Р1.2 = 0,0386; Р,.з = 0,0088

♦♦♦Р,.3 = 0,0237;

|Р,.з = 0,0417;

I Р1.2 = 0,0076; Р,.з = 0,0007

Как видно из табл. 4, расширение аваскулярной зоны сочетается с нарастанием сосудистой патологии глаза.

Цилио-ретинальная артерия как фактор компенсации ДР. У 7 детей была выявлена цилио-ретинальная артерия, из них на одном глазу у 6, у 1-ого - на двух глазах. Т.е. самой природой был предложен уникальный эксперимент, в ходе которого сетчатка одного глаза пациента кровоснабжалась обычным способом, а другая получала дополнительную кровь по вспомогательной артерии. Особенности ДР в зависимости от наличия или отсутствия этой артерии представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика состояния глазного дна у детей с сахарным диабетом в

зависимости от наличия или отсутствия цилио-ретинальной артерии

Признаки ангиопатии Есть артерия Нет артерии

Ишемическая зона в макуле 1/3 диска 'А диска

Выраженность сосудистого рисунка + + + +

Грубые изменения, 3 человека, 6 глаз Нет 6 глаз

Начальные изменения, 7 человек, 14 глаз 3 глаза* 11 глаз*

Микроаневризмы, 10 человек, 20 глаз 6 глаз** 14 глаз**

* р<0,0025

** р<0,0114

Таким образом, ещё раз продемонстрировано значение кровоснабжения в развития

ДР.

Состояние глазного дна в зависимости от проводимой терапии СД. Известна неоднозначность оценки ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы новорождённых кроликов в комплексном лечении СД у детей. Выполненные в динамике после операции объективные исследования, в том числе флюоресцентная ангиография, позволили оценить изменения в сосудах сетчатки в ответ на трансплантацию. До введения островковых клеток у 6 больных (одной девочке трансплантация клеток выполнена трижды) на глазном дне обнаруживалась ангиоретинопатия разной степени выраженности: фоновая (1), препролиферативная (3), пролиферативная (2). В одном случае пролиферативная ретинопатия сочеталась с катарактой 1-ой степени обоих хрусталиков. При контрольном исследовании через 3-12 мес. после выполненной операции степень выраженности изменений уменьшалась. Сокращалось количество микроаневризм, кровоизлияний, уменьшался выпот. Ход сосудов становился плавным, запустевали новообразованные сосуды. В итоге фоновая ретинопатия сохранилась у 1-ой девочки. Проявления препролиферативной и пролиферативной ретинопатии значительно смягчились, а у девочки-подростка после трёх трансплантаций пролиферативная ретинопатия перешла в фоновую.

У 3 больных на фоне интенсивной коррекции метаболизма и резкого снижения концентрации ИЪЛ1с (с 13-14% до 7% за 6-7 месяцев) начальная ретинопатия трансформировалась в препролиферативную (1) и пролиферативную (2). Из этих двух больных у девочки-подростка после интенсивного местного лечения, приёма ангиопротекторов, трёх трансплантаций (см. выше) пролиферативная ретинопатия вновь перешла в фоновую, хрусталики стали прозрачными.

Результаты ультразвуковых исследований глаза и сосудов орбиты. Для уточнения характера состояния глаза, в том числе сосудистого процесса, у 84 детей выполнены ультразвуковые исследования. У 16 детей с катарактами эхография позволила

изучить состояние внутренних структур глаза, обнаружить изменения в стекловидном теле, исключить вторичные кровоизлияния в стекловидное тело и тракционную отслойку сетчатки, т.е. наиболее грубые проявления пролиферативной ретинопатии.

Эхографически нормальный хрусталик у детей выглядит как однородное эхонегативное образование. Передняя капсула здорового хрусталика настолько нежна, что почти не определяется. Задняя капсула видна в виде очень тонкой полулунной полоски.

При катаракте 1-2 степени изменялась капсула (И детей). Она утолщалась, становилась яркой. Особенно отчётливо при этом изменялась задняя капсула хрусталика, что согласуется с мнением о развитие катаракты первоначально в субкортикальных слоях. Интересно, что по данным офтальмоскопии сосудистых изменений на глазном дне, кроме венозного полнокровия и извитости крупных сосудов, ни у одного ребёнка с начальной катарактой не было. Эхографически толщина сетчатки у них была не изменена, но функциональные показатели кровотока оказывались в ряде случаев изменены. Кровоток по а. орЬШа1шюа был снижен у 4 (из них 1 - с синдромом Мориака), повышен всего у 1, не изменён - у 6. Скорость кровотока по цилиарной артерии была 0,12-0,14 м/сек, только у одного она была снижена до 0,07 м/сек (норма = 0,11 ± 0,02 м/сек) с одновременным повышением индекса резистивности до 0,8 (норма 0,64 ± 0,04). В трёх случаях скорость кровотока была повышена до 0,20.

У 4 детей при дальнейшем развитие катаракты (3 степень) внутри хрусталика начинали определяться мелкие хлопьевидные включения, расположенные беспорядочно. Офтальмоскопически в этих случаях осмотреть глазное дно очень сложно. Но у 2 детей можно было обнаружить побледнение диска зрительного нерва, что позволило говорить о его частичной атрофии, что было подтверждено данными ЭФИ. Флюоресцентную ангиографию при значительном нарушении прозрачности сред проводить бесполезно. Эхографически у 4 детей с выраженной катарактой включений в стекловидное тело не было, толщина сетчатки была не изменена. У 2 детей с выраженной катарактой 3-ей степени и частичной атрофией зрительного нерва отмечено значительно снижение скорости крови по глазничной артерии (до 0,30 м/сек при норме 0,41 ± 0,03). При полной катаракте (1ребёнок) офтальмоскопически детали глазного дна рассмотреть невозможно. В этом случае ультразвуковые исследования особенно важны. Хрусталик при полной катаракте становится эхопозитивным. Индекс резистивности по задним коротким цилиарным артериям у 5 детей с выраженными катарактами повышался в среднем до 0,79 (норма = 0,64 ± 0,09). Но показатели кровотока по глазничной артерии не менялись. На основании наших исследований можно предположить, что изменения в хрусталике могут протекать изолированно без изменений в сосудах сетчатки.

У 70 детей обследовали глазничную артерию допплерграфически (136 глаз). Всех обследовали в стандартных условиях до приёма пищи.

Повышение скорости кровотока до 0,46 м/сек было у 5 детей с минимальными изменениями на глазном дне по данным фундусскопии. У 2-х детей без признаков ишемии сетчатки с соотношением размеров макулы к диску 2:3 скорость кровотока по указанной артерии была существенно повышена до 0,51 м/сек (норма 0,41 ± 0,03). Скорость кровотока, как и в случаях с катарактой, была повышена при небольшом «стаже» диабета и минимальных изменениях на глазном дне. По мере прогрессирования изменений на глазном дне скорость кровотока снижается. У 55 детей скорость кровотока (интервал 0,38-0,44) оказалась не изменена, в том числе у двух пациентов с ДР, у остальных больных были признаки начальной ангиопатии.

Из 12 детей с выраженной ангиопатией и ишемическими изменениями в макуле у 10 отмечалось снижение скорости кровотока по глазничной артерии до 0,28 ± 0,02 м/сек (р<0,05). Индекс резистивности у них характеризовался тенденцией к повышению до 0,89 ± 0,04.

По итогам наших допплерграфических опытов создаётся впечатление, что на ранних этапах течения СД скорость кровотока оказывалась повышенной. В далеко зашедших случаях ДР показатель скорости кровотока по глазничной артерии имел тенденцию к снижению. Низкие скорости кровотока и, соответственно, высокий индекс резистивности, наблюдались у детей с кровоизлияниями, отёком сетчатки, запустеванием сосудов.

Изменение скоростей кровотока в зависимости от степени ангиоретинопатии соответствует экспериментальным данным (Little, 1983). На начальных этапах ангиоретинопатии происходит микротромбирование капилляров, возникают не перфузируемые микрососуды. Открываются артерио-венозные шунты, по которым идет сброс крови, минуя капилляры. Это приводит к увеличению скорости кровотока, что согласуется с законами гемодинамики. Из-за повышения давления на сосудистую стенку и гибели перицитов она истончается, возникают аневризматические выпячивания, формируются коллатерали. На данном этапе возможно некоторое снижение скорости кровотока. В последующем стенка сосуда становится несостоятельной, плазма и эритроциты выходят за пределы капилляра. Появляется большое количество запустевших капилляров. Скорость кровотока существенно падает. Динамика показателей скорости кровотока по сосудам глаза и орбиты (от активации - к угнетению по мере декомпенсации диабета), видимо, соответствует общебиологическим адаптационным реакциям (Е.В. Неудахин, 2003).

Нами обнаружено изменение скорости кровотока по глазничной артерии в зависимости от уровня гликемии и компенсации СД. 15 случайно отобранных детей

обследовали до еды и после с одновременным определением уровня гликемии. При поступлении уровень гликемии после еды возрастал в среднем на 132,5% (стандартное отклонение - 18,3). В ответ на увеличение концентрации глюкозы скорость крови по глазничной артерии увеличивалась на 28,5 ± 5,4%. Скорость кровотока по левой и правой глазничной артериям разнилась на 38,7 ± 2,8%. После компенсации метаболизма у этих же детей уровень глюкозы крови до и после еды изменялся на 68,2% (стандартное отклонение 3,4; р<0,005). Отмечена тенденция выравнивания показателя скорости по правой и левой глазничным артериям (разница составила 23,1 ± 3,2%) по мере компенсации • уровня гликемии. После еды скорость возрастала всего на 13,3 ± 3,8% (р<0,05). То есть нормализация обменных показателей положительно сказывалась на стабильности кровотока.

Связь между диабетической офтальмопатией и некоторыми клиническими проявлениями СД. Патологические изменения глаз коррелировали с уровнем ИЪЛ1с как показателя дисметаболизма. Средней силы корреляционная связь обнаружена между уровнем ИЪЛ1с и числом кровоизлияний на глазном дне (г = 0,44; р < 0,05), пастозностью сетчатки (г = 0,55 р = 0,05), слабая корреляционная связь - с отложением липидов вокруг макулы (г = 0,24 р < 0,05), новообразованными сосудами вокруг макулы (г = 0,35 р - 0,03).

Нами для удобства анализа была случайно выделена группа (25 детей) с уровнем ИЪЛ1с 9% и выше (М ± т = 10,76 ± 0,25%; пределы колебаний 9 - 13,5%). У 8 (из 25) детей длительность течения СД превышала 2/3 жизни, ещё у 5 - V. В обсуждаемой группе оказалось 3 ребёнка с препролиферативной (12% против 0,34% в общей группе; р<0,0001) и 1-е пролиферативной ретинопатией (5% от группы против 1% в общей выборке пациентов). Пациенты (3 подростка) со сравнительно небольшим стажем диабета (<1/4 жизни), но высоким уровнем гликированного гемоглобина (8,8%; 10,8%; 13,1%), выраженными системными (синдром Мориака, гипофункция щитовидной железы) и офтальмологическими изменениями проживали в отдалённых районах и поступали под наблюдение реже 1 раза в 2 года,

В итоге, комплексное клинико-инструментальное исследование позволило диагностировать фоновую ретинопатию у 280 детей (18,78%), которая в отечественной литературе известна как ангиопатия. Транзиторная диабетическая ретинопатия обнаружена у 22 (1,48%), препролиферативная - у 5 детей (0,34%), пролиферативная - у 15 (1%) больных.

Из 15 больных с пролиферативной ретинопатией у 3 она сформировалась после резкого снижения уровня гликемии. Двое детей были с синдромом Мориака, из неблагополучных семей, прибыли из деревень, лечение СД проводили неадекватно. У остальных 10 (2/3 всех детей с пролиферативной ретинопатией!) этот самый тяжёлый вариант ДР сформировался в пубертатный период (из них двое - с синдромом Мориака).

Можно сказать, что угрожаемыми по формированию пролиферативной ретинопатии являются дети с плохо леченным СД, подростки и дети со стремительно проведённой компенсацией метаболизма.

Заключение.

Современные методы диагностики диабетической офтальмопатии позволили уточнить частоту и характер поражений, объективизировать результаты, достоверно оценить динамику, получить заключения, важные для теоретической и практической интерпретации.

Возникает вопрос, когда начинаются осложнения СД? Как нам кажется, ответ на этот вопрос важен для педиатра-офтальмолога и диабетолога, в том числе и по отношению к ДР, таким её ранним проявлениям как фоновая ретинопатия. Путем изучения каспазы продемонстрировано (Mohr, 2002), что апоптоз в клетках ретинальных капилляров начинается очень рано и ведёт к облитерации сосудов. Последнее является морфологической основой ретинопатии. Каспаза - протеолитический фермент, тесно включённый в индукцию апоптоза. В сетчатке мышей каспаза 1, 2, 6, 8 и 9 активируется уже на 2-ом месяце течения СД. Каспаза 6 активируется после длительного течения диабета, а каспаза 3 - когда видна гибель капилляров.

Применение флюоресцентной ангиографии позволило нам и другим исследователям обнаружить при ДР такие признаки воспаления как сосудистые стазы, микротромбирование, экссудация. Иммунологическими и другими методами обнаружены запуск цитокинового каскада, выход активированных лейкоцитов из сосудистого русла, периваскулярное скопление лимфоцитов, моноцитов, гигантских и плазматических клеток, утолщение интимы капилляров, отложение фибриноидных масс, пролиферация эндотелия. Эти находки в сетчатке у человека в литературе описывают как иммуногенный васкулит. Они напоминают изменения в сетчатке при феномене Артюса у экспериментальных животных с СД (Shabo, 1988). С этих позиций ДР присущи черты аутоиммунного воспаления с низкой степенью активности.

Можно сказать, что поражение глаза при СД 1 типа является частью системного процесса, нарушения микроциркуляции, потребления кислорода тканями, отражая также общее состояние диагностики, лечения, условий проживания, доступности специализированной помощи. Возможно изменение всех структур глаза. По нашему мнению, частота и выраженность изменений зависит не только (а, может быть, даже не столько) от длительности течения диабета, сколько от его компенсации.

Выводы

1. Диабетическая ретинопатия у детей является проявлением системного процесса. Так, удлиняется фаза быстрого наполнения левого желудочка, что может свидетельствовать о нарушении потребления кислорода миокардом. В результате повышения качества ведения больных в современных условиях реже встречаются катаракты, тяжёлые варианты ретинопатии.

2. Сетчатка изменяется при сахарном диабете практически у каждого пятого ребёнка (21,6%). В основном у детей встречается фоновая ангиоретинопатия (18,78%, 280 больных), реже -транзиторная (1,48%; 22 человека) и препролиферативная (0,34%; 5 детей). Пролиферативная ретинопатия диагностирована у 1% пациентов (15 детей). Наличие дополнительной цилио-ретинальной артерии благоприятно сказывается на течении ДР.

3. При позднем выявлении диабета, плохом метаболическом контроле возможно раннее формирование тяжёлых форм ангиоретинопатии. Пролиферативная ангиоретинопатия типична для синдрома Мориака. Для синдрома Вольфрама характерна частичная атрофия диска зрительного нерва при минимальной заинтересованности сосудов сетчатки.

4. Эффективным методом диагностики ДР является прямая офтальмоскопия, позволяющая обнаружить мелкие патологические признаки. Фундусскопия оправдана для фотографирования глазного дна и объективизации результатов динамических наблюдений. Она позволяет рано диагностировать пастозность сетчатки. Флюоресцентная ангиография дает наиболее полную информацию о состоянии сосудов сетчатки.

5. Допплерграфия сосудов орбиты - хороший вспомогательный метод оценки кровотока и компенсаторных возможностей сосудистого русла.

6. Очень быстрая компенсация диабета при снижении гликированного гемоглобина на 4-6% за несколько месяцев служит причиной стремительного перехода начальной фоновой ангиопатии в пролиферативную ретинопатию.

7. Ксенотрансплантация бетта-клеток поджелудочной железы вызывает стабилизацию диабетической ретинопатии и даже обратное развитие процесса

Практические рекомендации.

1. Фундусскопия является самой простой и информативной методикой, пригодной для раннего выявления диабетической ангиопатии. На каждого больного необходимо иметь фотографическую картину глазного дна для последующего динамического наблюдения.

2. Обнаружение феномена бликов и ускорение скорости кровотока по глазничной артерии служат основанием для проведения флюоресцентной ангиографии.

3. Появление признаков ангиоретинопатии (микроаневризм, кровоизлияний и т.д.), снижение скорости кровотока по глазничной артерии требует проведения флюоресцентной

ангиографии с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (исключение пролиферативного процесса). В стандартную схему обследования детей с сахарным диабетом необходимо внедрение допплерграфии сосудов орбиты. Обнаружение высокого индекса резистивности и высоких скоростей кровотока является основанием для назначения препаратов, улучшающих реологию крови.

4. Быстрое снижение уровня гликированного гемоглобина требует немедленного назначения ангиопротекторов, мочегонных, возможного назначения кортикостероидов, решения вопроса о трансплантации бетта-клеток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. М.Б. Мельникова, И.Э. Волков. Анализ офтальмологического наблюдения за детьми, больными сахарным диабетом, в отделении диабетологии РДКБ. // Современные проблемы стационарной помощи детям. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканской детской клинической больницы. - Москва, 2000. - с. 122.

2. М.Б. Мельникова, В.М. Делягин. Изменения глаза при заболеваниях органов брюшной полости. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Сборник материалов 8-ой всероссийской конференции детских гастроэнтерологов. -Москва,2001.-ее. 7-8.

3. В.М. Делягин, М.Б. Мельникова, И.Э. Волков. Поражение кожи при сахарном диабете. // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии». - Москва, 2002. - ее. 28-31.

4. В.М. Делягин, М.Б. Мельникова Состояние глаза при некоторых наследственных' дерматологических синдромах. // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии». - Москва, 2002. -ее. 28-31.

5. Мельникова М.Б., Волков И.Э., Делягин В.М., Герберг A.M. Флюоресцентная ангиография и допплерграфия сосудов орбиты при сахарном диабете у детей. // Второй Российский диабетологический конгресс 3-5 июня 2002 г., Тезисы докладов, Москва, 2002. - ее. 247-248.

6. В.М. Делягин, И.Э. Волков, М.Б. Мельникова, Е.С. Дёмина. Сахарный диабет у подростков. В кн.: Актуальные проблемы подростковой медицины под ред. А.Г. Румянцева и Д.Д. Панкова, Москва, 2002. - ее. 219-240.

7. М.Б. Мельникова, В.М. Делягин, И.Э. Волков, A.M. Герберг, М.Р. Гусева, Е.Ю. Маркова. Современные методы диагностики диабетической ангиоретинопатии у детей и подростков. // Детская больница, 2002. - № 4. - сс. 17-19.

8. A.M. Герберг, М.Б. Мельникова, В.М. Делягин, И.Э. Волков. Ультразвуковые исследования глаза при сахарном диабете 1-ою типа у детей. // Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков. Материалы всероссийского симпозиума 19-20 сентября 2003 года- Москва, 2003. - сс. 65 - 66.

9. М.Б. Мельникова, В.М. Делягин, Е.И. Сидоренко, И.Э. Волков, Флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна при сахарном диабете 1-ого типа у детей. Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков. Материалы всероссийского симпозиума 19-20 сентября 2003 года. Москва, 2003. - сс. 65-66.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ДР - диабетическая ретинопатия

СД - сахарный диабет

МРТ - магнито-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковые исследования

ЭФИ - электро-функциональное исследование

ЭХОГ-эхография

EF-фаза - фаза быстрого наполнения левого желудочка HbAlc - гликированный гемоглобин

Издательство ООО "МАКС Пресс". ' [

Лицензия ИД №00510 от 01.12 99 г. '(

Подписано к печати 18.02.2004 г. |

Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5. Тираж 110 экз. Заказ 194.

Тел. 939-3890, 939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. \\

119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова.

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) 1-ого типа - наиболее частое эндокринологическое заболевание детского возраста, представляющее в современных условиях глобальную проблему [102]. Патологический процесс, дебютируя как относительно локальная аутоиммунная агрессия по отношению к Р-клеткам островков Лангерганса в поджелудочной железе, благодаря включению цитокиновых и других механизмов, вызывает серьёзные изменения во всех внутренних органах [3, 16, 155, 159]. Большое значение в развитии органных осложнений при СД придаётся сосудистым расстройствам, начинающимся как микроангиопатии [5, 17]. Наиболее частым и ранним проявлением микроангиопатии считается поражение глаз, прежде всего -ретинопатия. Глаз - богато васкуляризованный орган, построен из многих типов тканей и неизбежно вовлекается в диабетический процесс. Ещё в 1935 году Howard Root провидчески сказал, что офтальмологические осложнения при диабете часты, катастрофичны по последствиям и станут ведущей проблемой в будущем [176]. Действительно, поражение глаза и, прежде всего, сетчатки во многом определяют качество жизни пациентов.

Несмотря на большое число работ, посвящённых диабету, не полностью раскрыты связи между общим состоянием ребёнка, уровнем компенсации системного процесса, индивидуальными особенностями сосудистой сети глаза и диабетической офтальмопатией. Остаются актуальными вопросы динамики ангиоретинопатии в зависимости от терапии. Сведения о частоте диабетической ретинопатии (ДР) среди популяции детей, больных диабетом, противоречивы. Несмотря на то, что сосудистый процесс является одним из важнейших компонентов патогенеза ДР, в клинической практике изучить его сложно. Реоофтальмография - достаточно субъективна, не применима для широких исследований [36]. Современные ангиологические методики в педиатрической практике используются ограничено. Не решена проблема комплексных исследований по применению флюоресцентной ангиографии у детей и подростков с СД 1-ого типа [54]. Мало используется допплерграфическое исследование кровотока по сосудам глаза, не изучено влияние основных метаболических характеристик СД и длительности его течения на показатели скорости кровотока. Не сопоставлены возможности основных современных методов диагностики ДР, их клиническая значимость. Слабо освещены междисциплинарные проблемы СД. В то же время, ответ на поставленные вопросы возможен только в широких общепедиатрических рамках с учётом статуса пациента, клинической интерпретации сосудистых методик.

Цель работы: Изучить проявления и динамику диабетической ангиоретинопатии и дать её системную оценку. Задачи:

1. Уточнить клинико-метаболические проявления СД 1 -ого типа у детей и по итогам 16-летних исследований представить изменения клинико-инструментальных признаков диабетической офтальмопатии.

2. Оценить состояние глазного дна по данным офтальмоскопии и фундусскопии.

3. Описать картину глазного дна по итогам проведения флюоресцентной ангиоретинографии.

4. Определить характер кровотока по сосудам, питающим глаз, и особенности сосудистых изменений в процессе развития диабетической ретинопатии.

5. Установить диагностические возможности и дать рекомендации по использованию современных методов исследования: офтальмоскопии, оценки глазного дна с помощью фундус-камеры, допплерграфии сосудов глаза, флюоресцентной ангиографии.

6. Выявить связи между течением сахарного диабета и лечебными методиками с картиной патологических изменений сетчатки и сосудов глазного дна.

Научная новизна. По итогам обследования большой группы детей СД 1-ого типа установлено, что среди них преобладали девочки, особенно пре- и пубертатного возрастов. Данные о половом диморфизме соответствуют представлениям о СД 1-ого типа как об аутоиммунном заболевании. Выявлено, что при диабете нарастает ригидность миокарда левого желудочка. Это проявляется удлинением фазы быстрого наполнения, самой важной фазы диастолы, которая не зависит от частоты сокращений сердца, артериального давления и гормонов надпочечников, но определяется потреблением кислорода миокардом. Уточнены корреляционные связи системных и органных осложнений СД с длительностью течения болезни и уровнем гликированного гемоглобина (HbAlc). По итогам более чем 16-летних исследований прослежена динамика офтальмологических проявлений СД. Обнаружено, что наличие добавочной цилио-ретинальной артерии препятствует развитию ДР. Показано, что собственно диабетогенная ишемия диска зрительного нерва в детском возрасте встречается редко, в подавляющем большинстве случаев - это сочетание диабета и миопии. Прослежены связи между клиническими характеристиками диабетического процесса и состоянием глаза. Наиболее тяжёлые диабетические изменения глаз с высокой вероятностью формирования пролиферативной ретинопатии возникают у детей с синдромом Мориака и подростков. Резкое снижение уровня хронической гипергликемии приводит к быстрой трансформации начальной ретинопатии в пролиферативную. Сопоставление ангиографических данных и результатов допплерграфии показало, что на начальных этапах диабетической ангиопатии с появлением ишемических участков скорость кровотока по глазничной артерии возрастает, что соответствует закону Паскаля об увеличении скорости тока жидкости в суженном участке при неизменном объёме. В ишемических зонах скорость кровотока увеличивается также за счет формирования обходного кровотока по шунтам, когда кровь проходит более короткий путь, минуя капиллярное русло. В дальнейшем, при появлении микроаневризм, петехиальных кровоизлияний, множественных шунтов, скорость кровотока снижается и её величины могут оказаться в нормальных пределах. При более тяжёлом поражении сосудов сетчатки (обильный выпот, выраженные кровоизлияния, большое число новообразованных сосудов, ишемическая атрофия диска зрительного нерва с суженными артериями) скорость кровотока падает ниже нормы. Разработана оптимальная схема выбора диагностических методик при офтальмологическом обследовании детей с СД.

Практическая ценность. Сведения о корреляции системных и органных осложнений с показателями дисметаболизма и редкими визитами в клинику нацеливают специалистов на совершенствование специализированной службы. Удлинение фазы быстрого наполнения левого желудочка в совокупности с другими данными свидетельствует о раннем развитии осложнений при СД. Это служит дополнительным основанием к назначению ангиопротекторной и антиоксидантной терапии. Создан архив фотографий глазного дна и ангиограмм, позволяющий объективизировать заключения о динамике ДР и эффективности лечения. Определено, что подростки, дети с синдромом Мориака представляют собой группу риска по формированию пролиферативной ретинопатии.

Появление феномена бликов на глазном дне при фундусграфии или увеличение скорости кровотока по глазничной артерии даже при относительно благополучной офтальмоскопической картине являются признаками начальной ангиопатии.

Разработана оптимальная схема выбора диагностических методик при обследовании детей с СД 1-ого типа. Она должна включать: 1 фотографирование глазного дна на доврачебном осмотре, 2)осмотр врача с проведением прямой и обратной офтальмоскопии, 3)биомикроскопию, 4) допплерографию, 5)флюоресцентную ангиографию - при выявлении ретинопатии.

Итоги исследований внедрены в практику работы отделений Российской детской клинической больницы, используются в РГМУ при чтении лекций на курсах усовершенствования на курсах врачей-педиатров.

Мы выражаем искреннюю признательность кандидату медицинских наук, заведующему отделением диабетологии И.Э. Волкову и врачу кабинета ультразвуковой диагностики A.M. Герберг за дружескую помощь и коллегиальную поддержку

113 Выводы

1. Диабетическая ретинопатия у детей является проявлением системного процесса. Так, удлиняется фаза быстрого наполнения левого желудочка, что может свидетельствовать о нарушении потребления кислорода миокардом. В результате повышения качества ведения больных в современных условиях реже встречаются катаракты, тяжёлые варианты ретинопатий.

2. Сетчатки изменяется при сахарном диабете практически у каждого пятого ребёнка (21,6%). В основном у детей встречается фоновая ангиоретинопатия (18,78%, 280 больных), реже - транзиторная (1,48%; 22 человека) и препролиферативная (0,34%; 5 детей). Пролиферативная ретинопатия диагностирована у 1% пациентов (15 детей). Наличие дополнительной цилиоретинальной артерии благоприятно сказывается на течении ДР.

3. При позднем выявлении диабета, плохом метаболическом контроле возможно раннее формирование тяжёлых форм ангиоретинопатии. Пролиферативная ангиоретинопатия типична для синдрома Мориака. Для синдрома Вольфрама характерна частичная атрофия диска зрительного нерва при минимальной заинтересованности сосудов сетчатки.

4. Эффективным методом диагностики ДР является прямая офтальмоскопия, позволяющая обнаружить мелкие патологические признаки. Фундусскопия оправдана для фотографирования глазного дна и объективизации результатов динамических наблюдений. Она позволяет рано диагностировать пастозность сетчатки. Флюоресцентная ангиография даёт наиболее полную информацию о состоянии сосудов сетчатки.

5. Допплерграфия сосудов орбиты - хороший вспомогательный метод оценки кровотока и компенсаторных возможностей сосудистого русла.

6. Очень быстрая компенсация диабета при снижении гликированного гемоглобина на 4-6% за несколько месяцев служит причиной стремительного перехода начальной фоновой ангиопатии в пролиферативную ретинопатию.

7. Ксенотрансплантация бетта-клеток поджелудочной железы вызывает стабилизацию диабетической ретинопатии и даже обратное развитие процесса

Практические рекомендации.

1. Фундусскопия является самой простой и информативной методикой, пригодной для раннего выявления диабетической ангиопатии. На каждого больного необходимо иметь фотографическую картину глазного дна для последующего динамического наблюдения.

2. Обнаружение феномена бликов и ускорение скорости кровотока по глазничной артерии служат основанием для проведения флюоресцентной ангиографии.

3. Появление признаков ангиоретинопатии (микроаневризм, кровоизлияний и т.д.), снижение скорости кровотока по глазничной артерии требует проведения флюоресцентной ангиографии с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (исключение пролиферативного процесса). В стандартную схему обследования детей с сахарным диабетом необходимо внедрение допплерграфии сосудов орбиты. Обнаружение высокого индекса резистивности и высоких скоростей кровотока является основанием для назначения препаратов, улучшающих реологию крови.

4. Быстрое снижение уровня гликированного гемоглобина требует немедленного назначения ангиопротекторов, мочегонных, возможного назначения кортикостероидов, решения вопроса о трансплантации бетта-клеток.