Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная оценка состояния основных звеньев гомеостаза при остром желчном перитоните

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУПРЕЕВА Мария Сергеевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОСНОВНЫХ ЗВЕНЬЕВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментальное исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

1 о ДЕК 2009

Краснодар - 2009

003488708

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

доктор медицинских наук Лайпанов Хаджи Ислам Хаджи Мекерович.

доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич;

доктор медицинских наук Генрих Станислав Робертович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО СтГМА Росздрава).

Защита состоится «^¿Г» 2009 г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д^ОЗ.ОЗЗ.О^при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан « АЛ » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

ы

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной хирургии, желчный перитонит (ЖП) и в настоящее время является довольно опасным и тяжёлым осложнением в хирургии желчевыводящей системы [Жебровский В.В., 2006]. Данная проблема особенно актуальна на фоне мировой тенденции роста количества больных, страдающих желчнокаменной болезнью. Ежегодно в мире выполняется до 2,5 млн оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях у больных с желчнокаменной болезнью. При этом у большинства из них выполняется лапароскопическая холецистэктомия, при которой осложнения отмечены в 1,5 раза чаще, чем при открытой холецистэктомии [Бойко В.В. и соавт., 2007], а желчный перитонит отмечался в 0,04%-0,44% случаев [Меджидов Р.Т. и соавт., 2005], из которых. 12,2% заканчиваются летально (Багненко С.Ф., Мосягина В.Б., 2000). Несвоевременно проведенная повторная лапаротомия является причиной того, что при развитии желчного перитонита погибает от 50 до 100% больных [Козлов A.B. и соавт. 2004].

Воспаление брюшины сопровождается синдромом системной воспалительной реакции (ССВР), который представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительных процессов в органах и системах, отдаленных от первичного очага повреждения [Левит Д.А., Лейдерман И.Н., 2006]. Характерной чертой ССВР являются гиперметаболизм и склонность к катаболическим реакциям. Это приводит к росту промежуточных и конечных продуктов нормального и нарушенного обмена веществ, оказывающих токсическое влияние на функцию различных органов и систем, служащих причиной их перенапряжения и срыва компенсации [Карякина Е.В., Белова C.B., 2004]. Поэтому понятной становится важность поиска критериев оценки развития синдрома и его коррекция.

Цель исследования - определить и оценить степень и характер нарушений основных звеньев гомеостаза при остром желчном перитоните.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании комплекса клинико-лабораторных методов диагностики обосновать адекватность к клиническим условиям используемой в эксперименте на животных модели острого желчного перитонита.

2. Изучить на модели острого желчного перитонита гематологические нарушения, отражающие общую реакцию защитных систем организма.

3. У животных с острым жёлчным перитонитом оценить состояние естественного неспецифического звена иммунной системы и функционально-метаболическую активность нейтрофилов, отражающих развитие синдрома системной воспалительной реакции.

4. В опытах на животных с острым желчным перитонитом определить состояние эндогенной интоксикации.

5. У животных с острым желчным перитонитом оценить состояние прооксидантной и антиоксидантной системы крови.

6. Охарактеризовать у животных с острым желчным перитонитом диагностическое и прогностическое значение внутриклеточных ферментов-маркеров повреждения клеточных мембран.

7. Оценить у животных с острым желчным перитонитом характер нарушения метаболических процессов как результат системной воспалительной реакции.

Новизна результатов исследования

В результате проведенных исследований впервые:

- подтверждено, что разработанная на животных модель острого желчного перитонита может быть использована в экспериментальной хирургии для изучения патогенетических механизмов, возникающих осложнений и разработки новых эффективных методов лечения;

- на принципиально новом методологическом уровне определён комплекс наиболее информативных лабораторных показателей для диагностики ранних нарушений в патогенезе острого желчного перитонита;

- разработан алгоритм проведения комплексной оценки состояния основных звеньев гомеостаза, в патогенезе развития острого экспериментального желчного перитонита;

- установлено, что острый жёлчный перитонит сопровождается ростом катаболических процессов, активацией прооксидантной и угнетением антиоксидантной системы, изменениями со стороны белкового обмена в виде диспротеинемии, углеводного обмена - гипогликемии, азотистого обмена -увеличением содержания мочевины, липидного обмена - гиперхолестеринемией и р-липопротевдемией, гиперферментемией и нарушением структурно-функциональной организации клеточных мембран.

- расширены и научно обоснованы представления о патогенезе нарушений основных звеньев гомеостаза при остром желчном перитоните.

Теоретическая значимость исследования. Совокупность полученных результатов позволили углубить и систематизировать современные представления о этиопатогенезе острого жёлчного перитонита, выявить новые связи в патогенезе заболевания, раскрыть механизмы нарушения состояния основных звеньев гомеостаза и дать прогноз течения заболевания.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм лабораторного мониторинга острого желчного перитонита, включающий изучение состояния основных звеньев нарушенного гомеостаза. Полученные результаты имеют практическую значимость для дальнейших исследований, они открывают путь в изучении синдрома системной воспалительной реакции как единого патологического синдрома, сопряженного с синдромом эндогенной интоксикации. Полученные данные по патогенезу ранних нарушений основных звеньев гомеостаза могут быть необходимы для понимания механизмов развития острой полиорганной недостаточности с позиции компенсации-декомпенсации процесса и стать основой для оптимизации известных и разработки новых (этиопатогенетических) методов активной эфферентной терапии.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 187 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя, включающего 426 источника, из них - 237 отечественных и 189 иностранных, и приложений. Работа иллюстрирована 3 рисунками, 7 микрофотографиями, 13 таблицами и 36 графиками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе для исследования были взяты 31 половозрелая собака-самец, весом 15+2 кг.

Экспериментальные животные были разделены на две группы:

- в I интактную группу для определения лабораторных показателей нормы были включены 31 животное, из которых после взятия крови 5 собак были забиты с целью забора материала для проведения морфологических исследований париетальной брюшины;

- во II опытную группу вошли 26 оставшихся животных, у которых создавали модель 24-часового желчного перитонита. Последний забор крови проводили через 8 часов после последнего введения желчи при моделировании желчного перитонита.

В основу работы положена модель желчного перитонита [Э.А.Петросян и соавт., 2001].

Морфологические исследования брюшины проводились на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином с помощью светового тринокулярного микроскопа Olympus (Япония).

Гистохимические исследования брюшины на определение степени «зрелости» фибрина проводились по Пикро-Маллори [Саркисов Д.С., 1996].

Гематологические исследования проводили на автоматическом анализаторе «Medonic 620» (Швейцария). Для исключения ошибочной интерпретации результатов, которая может быть обусловлена воспалительной

гемоконцентрацией, оценивали как определяемые величины, так и показатели, нормализованные по гематокриту интактных животных.

Определение катионного белка и миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов. Содержание КБ проводилось по методике А.А.Славинского, Г.В.Никитиной [1999], а МПО - по методике И.В.Нестеровой [1997]. Цитохимическую оценку проводили по В.Е.Пигаревскому с определением «среднего цитохимического индекса» (СЦИ) по Kaplow [1955].

Исследование функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов по способности к восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-теста) проводилось по методике И.В.Нестеровой [1997].

Исследование поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов проводилось в реакциях бактериального фагоцитоза с оценкой степени завершенности, поглотительной способности и переваривающей функции по методике И.В.Нестеровой, Н.В.Колесниковой, Г.А.Чудиловой [1996].

Определение концентрации общего белка проводилось биуретовой. реакцией с использованием наборов Total Protein «FL-Е» (Vital Diagnostics).

Определение общей концентрации альбумина проводилось по методике Л.И.Слуцкого [1964].

Определение белковых фракций сыворотки крови проводилось на аппарате ПЭФ-3, где в качестве носителя применяли ацетат-целлюлозную пленку «Владипор». Окраска проводилась красителем Понсо-С. Сканирование электрофореграмм осуществляли с помощью программы «Scion Image».

Определение концентрации Р-липопротеидов проводилось турбидиметрическим способом в присутствии хлорида кальция и гепарина [Горячевский A.M., 1994].

Определение концентрации холестерина, мочевины и креатинина проводилось с использованием реактивов фирмы «Согшау» (Польша).

Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах производилось по методике М.Я.Малаховой [1995].

Определение степени загруженности транспортной системы

,, г„ ВНиСММпл эритроцитов проводилось с помощью коэффициента К --.

ВНиСМэр

Определение пептидно-нуклеотидного коэффициента проводилось отношением спектра поглощения ВНСММ при X 238 нм к спектру поглощения при X 260 нм.

Определение катаболического коэффициента проводилось путем расчёта площади под кривой поглощения в диапазоне X 238-260 нм к величине площади в диапазоне X 260-298 нм:

КК=(Е238+Е250+Е260)/(Е270+Е280+Е290+Е298)-

С целью изучения направленности изменений ВНСММ также рассчитывали катаболический (КП) и анаболический пул (АП):

КП= (Е238+Е250+Е260)Х 10; АП= (Е270+Е280+Е290+Е298)х 10.

Определение индекса окисленности липидов проводилось отношением спектра поглощения ВНСММ при X 232 нм к спектру поглощения при Я. 215 нм, где 215 нм - максимум поглощения не окисленных липидов, 232 нм -максимум поглощения первичных продуктов ПОЛ (диеновых коньюгантов).

Определение продуктов перекисного окисления липидов крови проводилось по уровню первичных продуктов, к которым относятся липиды, содержащие изолированные двойные связи (ИДС) и диеновые конъюгаты (ДК), вторичные продукты, к которым относятся триеновые конъюгаты (ТК), оксодиеновые конъюгаты (ОДК) и малоновый диальдегид (МДА), и конечные продукты, к которым относятся шиффовы основания (ШО) [Мошинская О.В., Аношина М.Ю., Пясецкая М.Н., 1999].

Определение каталазной активности крови проводилось по методике С.И.Крайнева [1967].

Определение пероксидазной активности крови проводилось по формуле Веберта и Рихтериха [Попов Т., Нейковская JL, 1971].

Определение концентрации церулоплазмина проводилось по методике Э.В.Тена [1981].

Определение аланинаминотрансаминазы, аспартатаминотранс-аминазы, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы и амилазы

проводилось с использованием реактивов фирмы «Согшау» (Польша).

Определение эффективной концентрации альбумина проводилось с использованием набора реактивов ЗОНД-АЛЬБУМИН (серия ОП-0893 НИМВЦ ЗОНД, Россия) на аппарате АКЛ-01.

Определение резерва связывания альбумина проводилось по формуле:

РС4=—х 100.

ОКА

Определение индекса токсичности проводилось по формуле:

1.

ЭКА

Определение резерва альбумина проводилось по формуле:

РА=ОКА-ЭКА.

Статистические исследования выполнены в программе «Statistica 6.0 for Windows» корпорации «StatSoft» (США). При изучении корреляционного анализа использовали критерий Пирсона и Спирмена (С.Гланц, 1999). Результаты исследований на графиках представлены в виде «среднее ± 95% доверительный интервал ± максимальное - минимальное значения выборки».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При вскрытии животных отмечалось наличие до 250 мл мутного серозно-фибринозного экссудата. На тонкой кишке и брыжейке - множественные очаги геморрагии с налетом фибрина. Макроскопическая картина соответствует острому серозно-фибринозному перитониту.

При морфологическом исследовании брюшины отмечался воспалительный отек, частичная гибель мезотелия, гиперемия сосудов с

множественными очагами геморрагии. При гистохимическом исследовании в участках деструкции брюшины наблюдалась очаговая лейкоцитарная инфильтрация, частичная десквамация мезотелия, покрытая нежной пленкой «зрелого» фибрина. В капиллярах и венулах определяются множественные стазы крови с характерным феноменом «сладж-синдрома».

У животных с острым желчным перитонитом происходит мобилизация костномозгового резерва и пристеночного пула нейтрофильных лейкоцитов периферической крови, что подтверждается высоким лейкоцитозом, ростом концентрации палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. При этом выраженный лейкоцитоз и «омоложение» лейкоцитарной формулы свидетельствует в пользу повышения содержания лейкоцитов не только за счёт мобилизации пристеночного пула нейтрофильных лейкоцитов, но и за счёт активации костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в ответ на развитие эндогенной интоксикации. Эффективность участия НГ в антибактериальной защите организма во многом зависит от состояния внутриклеточных ферментных систем. Так, при изучении среднего цитохимического индекса миелопероксидазы (МПО) и катионного белка (КБ) у животных с острым желчным перитонитом наблюдается его снижение, что свидетельствует о падение антимикробной активности НГ.

Функциональная неполноценность нейтрофилов у животных с желчным перитонитом была обнаружена также при изучении спонтанного, стимулированного НСТ-теста, индекса стимуляции НСТ-теста, процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Во всех исследованиях отмечалось достоверное снижение показателей, что может быть признаком падения фагоцитарной активности каждого нейтрофила и уменьшении количества НГ, способных поглощать и переваривать микробные клетки.

Белковый метаболизм играет важную роль в патогенезе перитонита любой этиологии. У животных с острым желчным перитонитом, несмотря на

отмечаемую экссудацию и интенсификацию деструктивных процессов, концентрация общего белка крови достоверно не отличалась от интактных животных (табл. 1). Однако при рассмотрении данного показателя с учетом фактора гемоконцентрации обнаружено, что нормализованная по гематокриту интактных животных концентрация общего белка снижалась до 43,27±1,06 г/л против 71,45±6,25 г/л, что достоверно ниже показателя интактных животных.

Таблица 1

Показатели концентрации белков крови у интактных животных и животных с желчным перитонитом (данные представлены в виде медианы и процентилей -р25 и р75)___

Исследуемые Интактные Животные с ЖП Нормализованные по Ш

показатели животные показатели у животных с ЖП

Общий 71,45 ' 69,55 ' 43,27 *

белок (65,20; 77,70) (66,40; 75,90) (41,31; 47,22)

Альбумин 28,80 " 22,40 * " 13,94 *

(27,20; 31,00) (20,50; 24,00) (12,75; 14,93)

Глобулины 43,05 " 49,10 " 30,64 *

(37,00; 47,70) (44,20; 54,00) (27,59; 33,70)

Примечание: * - достоверное отличие от показателя интактных животных;

ш - достоверное отличие от нормализованного по гематокриту показателя.

У животных с желчным перитонитом отмечалось также снижение концентрации альбумина до 22,40±0,4б г/л против 28,80±0,69 г/л у интактных животных (р<0,01) и характерный для воспаления рост концентрации глобулинов до 49,10±1,61 г/л против 43,05±1,71 г/л соответственно (р<0,05). Объективным признаком вовлечения в воспалительный процесс всего организма является наблюдаемое у животных с желчным перитонитом снижение альбумин-глобулинового коэффициента более чем на 30%.

Желчный перитонит сопровождается развитием ССВР, характерной чертой которого являются гиперметаболизм и склонность к катаболическим реакциям. Среди метаболитов, обладающих способностью оказывать токсическое действие, заслуживают внимания продукты воспалительного протеолиза, их называют ВНСММ, которые являются универсальными биохимическими маркерами, отражающими уровень патологического метаболизма [Малахова М.Я., 2000].

г~

12

В опытах на животных с ЖП наблюдалось увеличение ВНСММ в плазме более чем в 3 раза относительно интактных животных, которое можно

[

объяснить повышением катаболических процессов. Одновременно отмечается рост ВНСММ эритроцитов более чем в 1,5 раза, что свидетельствует о высокой 1

I концентрации гидрофобных веществ на эритроцитарных мембранах (рис. 1).

-

350 -

1 300 ------Г-"" I-----------------------------------

Рис. 1. Относительные изменения показателей ВНСММ плазмы и эритроцитов при желчном перитоните (*- достоверные отличия относительно интактных животных).

Менее интенсивный рост ВНСММ эритроцитов объясняется ограниченной сорбционной возможностью гликокаликса эритроцитов. Выявленные изменения можно характеризовать как проявления вторичной I интоксикации. Это подтверждается ростом коэффициента распределения ВНСММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов, который является мерой загруженности транспортной системы эритроцитов.

Важной характеристикой ВНСММ крови, на основании которой можно проводить количественный и качественный анализ метаболизма, является спектр поглощения ТХУ-растворимой фракции плазмы. Так, у животных с желчным перитонитом на спектральной кривой отмечается количественный рост поглощения ТХУ-растворимых ВНСММ в плазме на всех длинах волн, что

г

является отражением активности метаболических процессов. Качественными признаками кривой поглощения ВНСММ в плазме является рост маргинальных фракций при X 238-^260 нм и 30(Ь-310 нм, что характерно для высокотоксичных продуктов воспаления в крови (рис. 2).

—

----

■ Ми'

--------- • ---------

ВНСММ пл* ВНСММ эр* Кплйр*

Рис. 2. Спектральные кривые поглощения ВНСММ плазмы у интактных животных и животных с желчным перитонитом.

В то же время появление второго пика при X 290 нм свидетельствует о присутствии в крови ароматических и нуклеотидных токсических продуктов.

О высокой степени интоксикационной загруженности эритроцитарных мембран у животных с острым желчным перитонитом свидетельствует как увеличение площади под спектральной кривой поглощения ВНСММ относительно интактных животных, так и качественное изменение спектральной кривой, в виде появления на ней двух пиков поглощения (рис. 3).

Рис. 3. Спектральные кривые поглощения ВНСММ эритроцитов у интактных животных и животных с желчным перитонитом.

Из представленных кривых поглощения ВНСММ на эритроцитах у животных с желчным перитонитом отмечается сдвиг максимума пика кривой в сторону больших длин волн 280-300 нм, что отражает преимущественную

сорбцию на эритроцитах ароматического пула продуктов катаболизма. Кроме того, подобные изменения могут быть показателем окислительной деструкции гемоглобина, вызванной интенсификацией процессов ПОЛ.

Как видно из таблицы 2, у интактных животных содержание ВНСММ катаболического пула в плазме и эритроцитах достоверно ниже анаболического пула. В то же время при развитии желчного перитонита отмечается рост как катаболического пула (КП), так и анаболического (АП). При этом рост содержания ВНСММ в катаболическом и анаболическом пуле в плазме более интенсивен, чем в эритроцитах, что можно объяснить малой сорбционной способностью эритроцитов для продуктов катаболизма.

Таблица 2

Катаболический и анаболический пул ВНСММ интактных животных и животных с желчным перитонитом (данные представлены в виде медианы и процентилей - р25 и р75). ___

Исследуемые группы КП пл АП пл КП эр АП эр

Интактные животные 4,17*» (3,49; 4,48) 5,90. (5,52; 6,45) 6,24* (5,97; 6,88) 11,20 (9,07; 12,49)

Животные с ЖП 12,97 * • ♦ (12,28; 13,91) 20,22 ♦ (18,54; 20,84) 8,89 * ♦ (7,88; 9,97) 18,52 ♦ (17,87; 20,18)

Примечание: * - достоверное отличие КП от АП; • - достоверное отличие показателя в плазме от показателя в эритроцитах; ♦ - достоверное отличие показателя у животных с желчным перитонитом от показателя интактных животных.

При развитии эндогенной интоксикации важным показателем является изменение соотношения между гидрофобной и гидрофильной частями ВНСММ плазмы и ВНСММ эритроцитов. Соотношение кривых спектрального поглощения ВНСММ плазмы и эритроцитов у интактных животных, в целом, соответствуют норме. Площадь под кривой ВНСММ плазмы значительно меньше площади под кривой ВНСММ эритроцитов. Пики кривых поглощения находятся в диапазоне X 260-К270 нм. Содержание ВНСММ как плазмы, так и эритроцитов на маргинальных длинах волн невелико и достоверно не отличаются друг от друга (рис. 4).

Рис. 4. Спектральные кривые поглощения ВНСММ плазмы и эритроцитов у интактных животных.

У животных с желчным перитонитом развитие сопряжённого с воспалением синдрома эндогенной интоксикации сопровождается дисбалансом между образованием токсинов и функциональной способностью органов детоксикации их элиминировать, что подтверждается изменениями в соотношении плазменных и эритроцитарных кривых спектрального поглощения ВНСММ.

Рис. 5. Спектральные кривые поглощения ВНСММ плазмы и эритроцитов у животных с желчным перитонитом.

Особенно отчетливо это проявляется в области поглощения пептидных продуктов протеолиза при X 250+260 нм, где уровень ВНСММ в плазме превышает ВНСММ на эритроцитах, т. е. образование пептидных продуктов катаболизма выше возможности их сорбции на эритроцитах (рис. 5).

При этом эритроциты продолжают интенсивно сорбировать ароматические и нуклеотидные ВНСММ, поглощаемые в спектре X 27(Ь-310 нм. Подобный механизм сорбции на эритроцитах ароматических и циклических продуктов, по-видимому, носит адаптивный характер и позволяет извлечь из кровотока наиболее токсичные продукты. Кроме того, необходимо учитывать, что рост ВНСММ эритроцитов в этом диапазоне спектра может быть обусловлен не только сорбцией токсинов, но и окислительной деструкцией подмембранного гемоглобина и ростом его дериватов в клетке.

Многие функции крови основаны на способности белков участвовать в образовании комплексов, а затем транспортировать их к различным системам и органам.

У животных с желчным перитонитом отмечается достоверное снижение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) с 24,08±0,73 г/л до 15,04±0,98 г/л (р<0,05) (рис. 6), что характеризуется ростом концентрации гидрофобных токсинов и снижением эффективности транспортной составляющей функциональной детоксицирующей системы организма.

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10

Рис. 6. Показатели ЭКА у интактных животных и животных с желчным перитонитом.

Таким образом, количественные и качественные соотношения между ВНСММ плазмы и эритроцитов, характер спектрофотометрических кривых поглощения позволяют говорить, что у животных с острым желчным перитонитом отмечается рост как катаболического, так и анаболического пула.

о Меап I I ±0,95 Соп1. |пТегуа| Мш-Мах

интактные перитонит

При этом рост содержания ВНСММ в катаболическом и анаболическом пуле в плазме более интенсивен, чем в эритроцитах, что объясняется малой сорбционной способностью эритроцитов для продуктов катаболизма. Одновременно наблюдается снижение эффективности транспортной составляющей функциональной системы детоксикации.

В последние годы особое внимание уделяется роли окислительного стресса в патогенезе воспаления [Владимиров Ю.А., Проскурнина Е.В., Измайлов Д.Ю., 2007], универсальность которого позволяет предположить участие активных форм кислорода в процессах ПОЛ. Так, у животных с острым желчным перитонитом в плазме практически не меняются первичные продукты пероксидации (ДК). Однако отмечается достоверный рост вторичных (ТК, ОДК, МДА) и конечных (ШО) продуктов ПОЛ (р<0,05). Одновременно в плазме достоверно снижается количество липидов с ИДС (табл. 3).

Таблица 3

Содержание продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах у интактных животных и животных с желчным перитонитом (данные представлены в виде медианы и процентилей - р25 и р75)._

Изучаемые группы Продукты ПОЛ

ИДС | ДК | ТК | ОДК | МДА | ШО

Плазма

Интактные животные 4,89 (4,54; 5,32) 3,28 (3,14; 3,49) 1,83 (1,65; 2,18) 1 82 (1,71;1,92) 11,44 (11,02;12,3) 0,83 (0,73; 0,93)

Животные с ЖП 4,20 (3,86; 4,54) 3,31 (3,01; 3,39) 2,27 (2,06; 2,35) 2,53 (2,27; 2,76) 15,68 (14,9; 16,43) 1,33 (1,21; 1,39)

Р (р<0,05) (р>0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

Эрит| эоциты

Интактные животные 5,28 (4,78; 6,17) 4,26 (3,89; 4,46) 3,22 (3,08; 3,57) 3,28 (3,23; 3,78) 11,44 (11,02;12,3) 6,30 (5,56; 6,47)

Животные с ЖП 6,76 (6,43; 7,23) 5,53 (5,85; 6,33) 4,01 (3,67; 4,51) 4,27 (4,10; 4,62) 15,68 (14,92;16,4) 6,44 (6,28; 6,84)

Р (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р>0,05)

Примечание: р - достоверные отличия от интактных животных (р<0,05).

Анализируя эти изменения, можно предположить, что у животных с желчным перитонитом в плазме происходит накопление вторичных продуктов ПОЛ (ТК, ОДК) в результате ускоренного распада продуктов трансформации полиненасыщенных жирных кислот, а высокий уровень МДА свидетельствует

не только об интенсивном метаболизме первичных продуктов, но и, вероятно, о замедленном их выведении из организма.

Другая динамика изменения процессов ПОЛ отмечается в эритроцитах, когда наблюдается достоверный рост первичных и вторичных продуктов ПОЛ (НДС, ДК, ТК, ОДК, МДА) (р<0,05), в то время как концентрация конечных продуктов (ШО) остается без изменений и достоверно не отличается от уровня интактных животных (р>0,05) (табл. 3).

Фактором сохранения равновесия между про- и антиоксидантной системами является нормальная структура клеточной мембраны.

В качестве показателей активности антиоксидантной системы рассматривались каталазная и пероксидазная активность и концентрация церулоплазмина (табл. 4).

Таблица 4

Изменения показателей антиоксидантной системы крови интактных животных и животных с желчным перитонитом (данные представлены в виде медианы и процентилей - р25 и р75). ___

Исследуемые показатели Интактные животные Животные с ЖП Р

Каталазная активность, Моль Н202/109Эр/мин 4,76 (5,12; 4,40) 11,77 (12,27; 11,27) р<0,05

Пероксидазная активность, цМ/мин/л 438 (392,5; 483,5) 218 (195; 241) р<0,05

Церулоплазмин, мг/100 мл 17,87 (18,24; 17,5) 18,71 (19,26; 18,16) р>0,05

Примечание: р - достоверные отличия от интактных животных (р<0,05).

Так, у животных с желчным перитонитом наблюдался рост каталазной активности до уровня 11,77±0,50 ммоль НгОг/Ю'Эр/мин против 4,76±0,36 ммоль НгОг/Ю'Эр/мин у интактных животных (р<0,05) и снижение пероксидазной активности до 218±23,0 мкМ/мин/л против 438±45,5 мкМ/мин/л у интактных животных (р<0,05). Одновременно отмечали недостоверное повышение концентрации церулоплазмина до 18,71±0,55 мг/100мл против 17,87±0,37 мг/100мл у интактных животных (р>0,05).

Известно, что на фоне эндогенной интоксикации отмечаются структурно-функциональные нарушения клеточных мембран. Динамику дисфункции клеточных мембран у животных с острым желчным перитонитом отслеживали по активности внутриклеточных ферментов.

350 300 250 200 % 150 100 50

ACT'

АЛТ*

деРитис*

ЩФ*

КФК*

Рис. 8. Изменения показателей ферментов крови у животных с желчным перитонитом (* - достоверные отличия изменений активности ферментов у животных с желчным перитонитом от интактных животных).

При развитии заболевания наблюдалось увеличение активности аспартатаминотрансаминазы (ACT) в 1,94 раза, аланинаминотрансаминазы (АЛТ) в 2,79 раза, креатинфосфокиназы (КФК) в 3,22 раза и щелочной фосфатазы (ЩФ) - в 2,70 раз по сравнению с интактными животными (рис. 8).

Известно, что соотношение трансаминаз АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) - отражает физиологическую координированность катаболического и анаболического пула.

У животных с острым желчным перитонитом отмечалось преобладание роста активности АЛТ над ACT, что приводило к падению коэффициента де Ритиса до 0,84±0,09 против 1,31±0,09 у интактных животных (р<0,05). Об интенсификации процесса глюконеогенеза у животных с желчным перитонитом свидетельствует не только низкий коэффициент де Ритиса (< 1) (анаболический тип метаболизма), но и высокая активность АЛТ. Необходимо также обратить внимание, что анаболический тип метаболизма у животных с

желчным перитонитом достаточно интенсивно протекает с катаболическим, что подтверждается высокой ACT.

Таким образом, используемая модель острого желчного перитонита на фоне развития сопряженного с воспалительной реакцией синдрома эндогенной интоксикации сопровождается ростом катаболических процессов, (диспротеинемией, ростом ВНСММ плазмы и эритроцитов, снижением эффективности транспортной системы альбумина и эритроцитов, нарушением равновесия в системе про- и антиоксидантной защиты), что требует срочной гемокоррекции с использованием методов эфферентной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Использованная у животных модель острого желчного перитонита соответствует острому серозно-фибринозному воспалению, является адекватной к клиническим условиям и позволяет проводить изучение ранних нарушений в патогенезе заболевания.

2. У животных с острым жёлчным перитонитом наблюдается развитие системной воспалительной реакции, о чем свидетельствует повышение количества лейкоцитов, рост палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижение содержания моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов. Увеличение количества лейкоцитов происходит, как за счёт мобилизации пристеночного пула нейтрофильных лейкоцитов, так и за счёт активации костномозгового резерва гранулоцитов, в то время как рост палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов является признаком напряженности компенсаторных механизмов организма.

3. Развитие острого желчного перитонита у животных сопровождается снижением функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением неспецифического звена иммунной системы, проявляющимся в форме снижения спонтанного и стимулированного НСТ-теста, уменьшением количества нейтрофильных гранулоцитов, способных поглощать и переваривать микробные клетки, снижением процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, а также активности ферментов миелопероксидазы и катионных белков.

4. В опытах на животных с острым желчным перитонитом на фоне развития сопряжённого с воспалением синдрома эндогенной интоксикации наблюдается рост катаболических процессов, проявляющийся повышением

ВНСММ в плазме, ростом катаболического индекса, развитием дисальбуминемии, дисбалансом между разветвленными и ароматическими аминокислотами. При этом более интенсивный рост катаболических процессов, по сравнению с анаболическими, приводит к нарушению транспорта токсичных веществ эритроцитами и молекулами альбумина, что подтверждается превышением роста ВНСММ в плазме над ВНСММ на эритроцитах, снижением эффективной концентрации альбумина, резерва связывания альбумина и ростом индекса токсичности.

5. У животных с острым желчным перитонитом отмечается нарушение равновесия в системе про- и антиоксидантной защиты, что проявляется ростом вторичных и конечных продуктов ПОЛ в плазме, снижением количества липидов с изолированными двойными связями. Иная динамика отмечается в эритроцитах - рост первичных и вторичных продуктов ПОЛ без изменений конечных продуктов. Одновременно в плазме и эритроцитах имеет место увеличение индекса окисленности липидов, снижение концентрации церулоплазмина, повышение каталазной и снижение пероксидазной активности крови.

6. В опытах на животных с острым желчным перитонитом на фоне эндогенной интоксикации и интенсификации свободно-радикальных процессов происходит нарушение структурно-функциональной организации клеточных мембран с ростом митохондриального фермента ACT и цитозольного фермента АЛТ, что можно расценивать, во-первых, как признак заинтересованности печени, во-вторых, как признак активации глюкозо-аланинового шунта.

7. У животных с острым желчным перитонитом отмечается низкий коэффициент де Ритиса (< 1) с высокой активностью АЛТ, характеризующийся активацией глюкозо-аланинового шунта (анаболический тип метаболизма). Одновременно у животных анаболический тип метаболизма интенсивно протекают с катаболическим, что подтверждается высокой активностью ACT.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Рыкунова В.Е., Купреева М.С. Динамика изменения «зрелого» фибрина в печени при комплексном лечении экспериментального жёлчного перитонита натрия гипохлоритом и внутривенным лазерным облучением крови // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006. -№1.- С. 126-127.

*2. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э., Рыкунова В.Е., Купреева М.С. Комплексное влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на состояние коагуляционного звена гемостаза при лечении экспериментального желчного перитонита // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - Приложение к № 5.-С. 45-46.

3. Петросян Э.А., Сухинин A.A., Горбов Л.В., Терещенко O.A., Купреева М.С. Энтропия веществ низкой и средней молекулярной массы как критерий состояния животных при желчном перитоните // Матер. XVI международной конференции и дискуссионного научного клуба. Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. - Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2007. - С. 198-201.

*4. Терещенко O.A., Петросян Э.А., Сухинин A.A., Купреева М.С. Оценка нарушений белкового метаболизма при желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №1-2. - С. 89-92.

*5. Купреева М.С., Петросян Э.А., Сухинин A.A., Терещенко O.A. Оценка состояния красной крови при желчном перитоните // Бюллетень Волгоградского центра РАМН. - 2008. - №2. - С.49-53.

6. Петросян Э.А., Сухинин A.A., Купреева М.С., Терещенко O.A. Структурно-функциональное состояние эритроцитов при экспериментальном желчном перитоните // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -2008. - Вып. 8. - С.83-89.

7. Петросян Э.А., Сухинин A.A., Терещенко O.A., Купреева М.С. Нарушение белкового метаболизма при экспериментальном желчном перитоните // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2008. -Вып. 8.-С.90-97.

*8. Купреева М.С., Петросян Э.А., Сухинин А.А.Оценка состояния лейкоцитов крови при желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №5. - С. 60-64.

*9. Купреева М.С., Петросян Э.А., Сухинин A.A. Оценка ферментемии при желчном перитоните с позиций изменений метаболизма // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №5. - С. 64-67.

*- работы, опубликованные в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АП - анаболический пул

ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

Ht - гематокрит

ДК - диеновые конъюгаты

ЖП - жёлчный перитонит

ЖКБ - жёлчнокаменная болезнь

ИДС - изолированные двойные связи

КАТ - каталазная активность крови

КБ - катиооный белок

МДА - малоновый диальдегид

МПО - миелопероксидаза

НГ - нейтрофильный гранулоцит

НСТ - нитросиний тетразолий

ОБ - общий белок

ОДК - оксодиеновые конъюгаты

ОКА - общая концентрация альбумина

ПАК - пероксидазная активность крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА - резерв альбумина

РСА - резерв связывающей способности альбумина

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

Т - индекс токсичности

К - триеновые коньюгаты

%Ф - процент фагоцитоза

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦП - церулоплазмин

ШО - шиффовы основания

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Сдано в набор 20.11.2009 г. Подписано в печать 23.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Усл. п.л. 1,5. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100. Заказ № 1652. Сверстано и отпечатано: ООО «Печатный дом «Северский». 353240, Краснодарский край, ст. Северская, ул. Народная, 41

Актуальность проблемы. Желчный перитонит в настоящее время остается недостаточно изученной и решенной проблемой хирургии гепатобилиарной зоны [Багненко С.Ф. и соавт., 2000; Жебровский В.В., 2006]. Интерес к различным аспектам этой проблемы объясняется, с одной стороны увеличением до 3% больных с желчным перитонитом, оперированных по поводу острого холецистита, с другой стороны — до 50% после операций на печени и внепеченочных желчных путях (Shah S.H. et all., 1990).

Современное развитие медицинской науки вообще и хирургической гастроэнтерологии, несмотря на все свои положительные аспекты, имеет и свои недостатки, с которыми в прежние времена практическое здравоохранение не сталкивалось — широкое внедрение в медицинскую практику эндо- и видеоскопических технологий оперативных вмешательств [Левин Л.А., 2009; Kang S.B. et al., 2004]. Согласно литературным данным, в настоящее время нередко развитие желчного перитонита возникает при выполнении таких интраскопических манипуляций, как дренирование или бужирование желчных протоков, литотрипсия, биопсия печени, лапароскопическая холецистэктомия и т.д. [Griffen М. et al., 2000]. Одновременно возросшее качество компьютерной диагностики травматических повреждений печени резко изменило лечебную тактику и позволило вместо лапаротомной операции проводить неоперативное лечение у гемодинамически стабильных пациентов [Левин Л.А., 2009; Gourgiotis S. et al., 2007]. При таком подходе у каждого пятого пострадавшего возникают желчный перитонит, инфицирование отграниченных скоплений крови и желчи и другие осложнения, требующие инвазивных вмешательств. Серьёзной озабоченностью также является высокая летальность при желчном перитоните, достигающая

34,7-68%, где основной причиной является безуспешность борьбы с антибиотикорезистентностью микрофлоры, эндогенной интоксикацией и подавлением иммунной системы [Кригер А.Г. и соавт., 2000; Shah S.H. et al., 1990].

Клиническая картина острого желчного перитонита довольно часто проявляется расстройством многочисленных звеньев системы гомеостаза, которыми являются органы функциональной системы детоксикации, иммунитет, гемостаз, реология и т.д. При этом тяжесть течения и исход заболевания во многом обусловлены развитием синдрома эндогенной интоксикации, характеризующийся расстройствами регуляции и метаболизма, «срывом» защитных функций и систем, формированием порочных аутокаталитических кругов [Малахова М.Я., 2000; Федоровский Н.М., 2004). Характер становления и выраженности эндогенной интоксикации, с одной стороны, зависит от интенсивности реакций свободно-радикального окисления, а с другой стороны - от дисбаланса системы про-/антиоксидантов [Басов А.А., 2007; Келина Н.Ю., Безручко Н.В., 2007].

Однако, несмотря на признание важности эндогенной интоксикации как фактора развития осложнений желчного перитонита, многочисленные исследования этой проблемы носят узконаправленный и недостаточно систематизированный характер. Подобное состояние проблемы острого желчного перитонита делает необходимым проведение оценки нарушенных звеньев системы гомеостаза и разработки на этой основе методов лечения, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Цель исследования - определить и оценить степень, и характер нарушений основных звеньев гомеостаза при остром экспериментальном желчном перитоните.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании комплекса клинико-лабораторных методов диагностики обосновать адекватность к клиническим условиям, используемую в эксперименте на животных модель острого желчного перитонита.

2. У животных с острым жёлчным перитонитом оценить состояние естественного неспецифического звена иммунной системы и функционально-метаболическую активность нейтрофилов, отражающих развитие синдрома системной воспалительной реакции.

3. В опытах на животных с острым желчным перитонитом определить состояние эндогенной интоксикации.

4. У животных с острым желчным перитонитом оценить состояние прооксидантной и антиоксидантной системы крови.

5. Охарактеризовать у животных с острым желчным перитонитом диагностическое и прогностическое значение внутриклеточных ферментов-маркеров повреждения клеточных мембран.

6. Оценить у животных с острым желчным перитонитом характер нарушения метаболических процессов, как результат системной воспалительной реакции.

Новизна результатов исследования

В результате проведенных исследований впервые: — определён комплекс наиболее информативных лабораторных показателей основных звеньев гомеостаза (исследование неспецифического звена иммунной системы; функционально-метаболической активности лейкоцитов; про- и антиоксидантной системы; веществ низкой и средней молекулярной массы; транспортной системы альбумина) для диагностики ранних нарушений в патогенезе острого желчного перитонита;

- установлено, что 24-часовой острый экспериментальный жёлчный перитонит сопровождается развитием эндогенной интоксикацией активацией прооксидантной и угнетением антиоксидантной системы, изменениями со стороны белкового обмена в виде диспротеинемии, углеводного обмена - гипогликемии, азотистого обмена - увеличением содержания мочевины, липидного обмена - гиперхолестеринемией и p-липопротеидемией, гиперферментемией и нарушением структурно-функциональной организации клеточных мембран.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В патогенезе формирования острого экспериментального жёлчного перитонита различают нарушения основных звеньев системы гомеостаза в виде: вторичного иммунодефицита, связанного с нарушением в функциональной системе нейтрофильных гранулоцитов; активации свободно-радикальных процессов и эндогенной интоксикации; изменения структурно-функциональных параметров эритроцитов; функциональной неполноценности белкового, липидного, азотистого, и углеводного обмена; морфологических изменений органов функциональной системы детоксикации.

2. Наиболее информативными показателями развития синдрома системной воспалительной реакции при экспериментальном остром жёлчном перитоните являются спектрофотометрические кривые поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах, показатели эффективной концентрации альбумина, показатели изменения метаболических процессов.

Теоретическая значимость исследования

Совокупность полученных результатов позволили углубить и систематизировать современные представления о этиопатогенезе острого жёлчного перитонита, выявить новые связи в патогенезе заболевания, раскрыть механизмы нарушения состояния основных звеньев гомеостаза и давать прогноз течения заболевания.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования открывают путь в изучении синдрома системной воспалительной реакции как единого патологического синдрома, сопряженного с синдромом эндогенной интоксикации. Полученные данные по патогенезу острого желчного перитонита необходимы для понимания нарушения основных звеньев гомеостаза, которые могут стать основой оптимизации известных и разработки новых методов интенсивной терапии и активной детоксикации организма.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Разработанный алгоритм комплексной диагностической программы исследования больных с острым желчным перитонитом внедрен в лечебную практику МУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и МУЗ «Северская центральная районная больница» Краснодарского края.

Основные научные положения работы включены в план лекционного материала и практических занятий кафедр общей и клинической патофизиологии Кубанского государственного медицинского университета (КубГМУ). По результатам исследования опубликованы 9 печатных работ (см. приложение 2).

Хочу выразить искреннюю благодарность научному руководителю лауреату премии Правительства РФ и премии РАМН, доктору медицинских наук профессору Эдуарду Арутюновичу Петросяну и научному консультанту доктору медицинских наук Лайпанову Хаджи Ислам Хаджи Мекеровичу за предоставленную тему исследования и создание всех условий для её выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета за повседневную помощь в выполнении моей работы.

ВЫВОДЫ

1. Использованная модель 24-часового острого экспериментального желчного перитонита является адекватной к клиническим условиям, позволяет выявлять ранние нарушения в основных звеньях гомеостаза и разрабатывать новые способы гемокоррекции.

2. У животных с острым жёлчным перитонитом наблюдается нарушение неспецифического звена иммунной системы, о чем свидетельствует рост количества лейкоцитов, абсолютного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижение спонтанного и стимулированного НСТ-теста, снижение процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, а также снижение активности миелопероксидазы и катионных белков.

3. В опытах на животных с острым желчным перитонитом на фоне развития сопряжённого с воспалением синдрома эндогенной интоксикации наблюдается рост катаболических процессов, проявляющийся повышением ВНСММ в плазме, ростом катаболического индекса, развитием дисальбуминемии, дисбалансом между разветвленными и ароматическими аминокислотами. При этом более интенсивный рост катаболических процессов по сравнению с анаболическими приводит к нарушению транспорта токсичных веществ эритроцитами и молекулами альбумина, что подтверждается превышением роста ВНСММ в плазме над ВНСММ на эритроцитах, снижением эффективной концентрации альбумина, резерва связывания альбумина и ростом индекса токсичности.

4. У животных с острым желчным перитонитом .отмечается нарушение равновесия в системе про- и антиоксидантной защиты, что проявляется ростом вторичных и конечных продуктов ПОЛ в плазме, снижением количества липидов с изолированными двойными связями. Иная динамика отмечается в эритроцитах - рост первичных и вторичных продуктов ПОЛ без изменений конечных продуктов. Одновременно в плазме и эритроцитах имеет место увеличение индекса окисленности липидов, повышение каталазной и снижение пероксидазной активности крови.

5. В опытах на животных с острым желчным перитонитом на фоне эндогенной интоксикации и интенсификации свободно-радикальных процессов происходит нарушение структурно-функциональной организации клеточных мембран с ростом митохондриального фермента ACT и цитозольного фермента АЛТ.

6. У животных с острым желчным перитонитом отмечается низкий коэффициент де Ритиса (< 1) с высокой активностью АЛТ, характеризующийся активацией глюкозо-аланинового шунта (анаболический тип метаболизма). Одновременно у животных анаболический тип метаболизма интенсивно протекают с катаболическим, что подтверждается высокой активностью ACT.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Желчный перитонит в настоящее время остается недостаточно изученной и решенной проблемой хирургической гастроэнтерологии [Багненко С.Ф. и соавт., 2000]. Особое место в развитии ЖП отводится таким заболеваниям, как желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз и гнойный холангит, при которых частота его возникновения может достигать 50% (Чернов В.Н., Белик Б.М., Пшуков Х.Ш., 2004; Kang S.B. et al., 2004). Другой причиной возникновения ЖП является широкое внедрение малоинвазивных методов в современную хирургию печени и желчевыводящих путей (Лобанков В.М. и соавт., 1998; Amendolara М. et al., 2001). Достаточно серьезную озабоченность вызывает и роет летальности при желчном перитоните, которая достигает 12,2% (Кригер А.Г. и соавт., 2000; Shah S.H. et al., 2000). . Организм человека - это система, построенная на огромном числе межмолекулярных взаимодействий. Некоторые из них заканчиваются химическими изменениями молекул, в то время как другие в подавляющем большинстве своем не влекут за собой химических перестроек, и это нисколько не уменьшает их роли в организме. Исследование именно таких взаимодействий ведет к выяснению молекулярных механизмов патогенеза того или иного заболевания, а полученные результаты позволяют создать новые эффективные способы диагностики. Коррекция; таких ^нарушении , ведет к созданию новых эффективных способов лечения (Ю.М.Лопухин, Г.Е.Добрецов, Ю.А.Владимиров, 2007).

В- настоящее время в отечественной и зарубежной литературе ; достаточно широко принята концепция неспецифической; реакции ; организма на повреждение в виде синдрома системной воспалительной : реакции (ССВР), который характеризует степень развития воспаления при : повреждениях различной степени тяжести [Ерюхин И.А., Светухин A.M., .

Шляпников С .А.; 2002; Авдеева М.Г., Шубич М.Г., 2003; Sistino J J., Acsell J.R., 1999; Sun D., Aikawa N., 1999].

Таким образом, неуклонно возрастающее количество осложнений после операций на органах гепатобилиарной зоны, в структуре которых желчному перитониту отводится 50% случаев, явилось причиной проведения в условиях эксперимента, комплексной оценки состояния некоторых звеньев гомео стаза с мониторингом развития признаков системной воспалительной реакции.

Системный характер воспаления брюшины приводит к мобилизации костномозгового резерва и пристеночного пула нейтрофильных лейкоцитов периферической крови, что подтверждается высоким лейкоцитозом: концентрация лейкоцитов у животных с острым желчным перитонитом достигает 25,81+1,87x10% против 12,96+3,73x10% у интактных животных (р<0,05). При этом наиболее выраженный рост концентрации лейкоцитов отмечаются со стороны палочкоядерных — до 4,15±0,33х10% против 0,71±0,06x10% (р<0,05) у интактных животных и сегментоядерных - до 17,54±0,53х10% против 7,94±0,18x10% (р<0,05) у интактных животных соответственно.

Таким образом, у животных с острым желчным перитонитом наблюдаются признаки развития синдрома системной воспалительной реакции, что подтверждается более чем двукратным повышением

1 количества лейкоцитов и ростом относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов. При этом выраженный лейкоцитоз и омоложение» лейкоцитарной формулы свидетельствует в пользу повышения содержания лейкоцитов не только за счёт мобилизации пристеночного пула нейтрофильных лейкоцитов, но и за счёт активации f костномозгового резерва гранулоцитов в ответ на развитие эндогенной интоксикации, в то время, как рост относительного содержания в крови более молодых палочкоядерных форм нейтрофилов является признаком напряженности компенсаторных механизмов, обеспечивающих процессы детоксикации организма. Наблюдаемое снижение абсолютного и относительного содержания моноцитов у животных с желчным перитонитом, по-видимому, можно объяснить активным перемещением клеток из сосудистого русла в ткани, на фоне эндогенной интоксикации, и действием воспалительных цитокинов. Снижение показателей относительного содержания лимфоцитов фактически может быть обусловлено ростом содержания нейтрофильных лейкоцитов, а тенденция к снижению абсолютного содержания лимфоцитов и эозинофилов говорит в пользу наличия напряжения иммунной системы и возможности развития иммунодефицитного состояния.

Эффективность участия нейтрофильных лейкоцитов в противоинфекционной защите организма во многом зависит от состояния их внутриклеточных антибактериальных систем [Klebanoff S.J, 1993].

Изучение среднего цитохимического индекса (СЦИ) миелопероксидазы у животных с острым желчным перитонитом показывает его достоверное снижение до 0,87±0,05 ед. против 3,11±0,03 ед. у интактных животных (р<0,05), которое можно объяснить непосредственным участием этого фермента в метаболическом взрыве с образованием супероксидного кислорода.

Аналогичные результаты были получены у животных с острым желчным перитонитом при изучении СЦИ катионного белка, когда имело место его падение до 0,97±0,04 ед. против 2,74±0,03 ед. (р<0,05) у интактных животных, что свидетельствует о снижение антибактериальной защиты нейтрофильных гранулоцитов.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показал, что у животных с острым желчным перитонитом происходит изменение функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, которое отражается в изменении их цитохимического профиля в виде снижения активности миелопероксидазы и катионных белков, что свидетельствует о гиперактивации циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов. По-видимому, эти показатели свидетельствуют о частичной дегрануляции нейтрофилов в системный кровоток, следствием чего является снижение бактерицидности и фагоцитарных свойств клеток еще до выхода в очаг гнойного воспаления брюшины.

Функциональный резерв и степень активации нейтрофильных гранулоцитов оценивали по содержанию в клетках формазана при спонтанном и стимулированном НСТ-тесте.

Так, у животных с острым желчным перитонитом показатель спонтанного НСТ-теста достоверно снижался до 38,05±2,05% против 45,15±2,71% (р<0,05) в группе интактных животных, что может быть признаком функциональной неполноценности нейтрофилов крови. Аналогичные результаты были получены при изучении стимулированного НСТ-теста, показатели которого были достоверно снижены до 42,8±2,79% против 55,6% (р<0,05) у интактных животных, что говорит об уменьшении резервов функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов.

Для более точной характеристики резервной и окислительной функции нейтрофильных лейкоцитов нами был изучен индекс стимуляции НСТ-теста.

Исследования показали, что у животных с острым желчным перитонитом индекс стимуляции НСТ-теста достоверно снижался до 1,12±0,03 усл. ед. против 1,27±0,04 усл. ед. (р<0,05) у интактных животных. В своих исследованиях нами также изучена способность нейтрофильных гранулоцитов к фагоцитозу и перевариванию чужеродных частиц. :

Так, у животных с острым желчным перитонитом отмечено достоверное снижение процента фагоцитоза до 52,45±2,54% против 65,05±2,86% (р<0,05) у интактных животных; фагоцитарного числа до 9,27±0,59 против 12,2±0,44 и фагоцитарного индекса до 5,06±0,32 против 7,36±0,31, что свидетельствует о падении количества нейтрофильных гранулоцитов, способных поглощать микробные клетки, и, возможно, о снижении фагоцитарной активности каждого нейтрофила.

Помимо выявленных признаков, у животных с острым желчным перитонитом имеет место достоверное снижение переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов до 33,16±1,80 усл. ед. против 42,60±1,21 усл. ед. у интактных животных (р<0,05) и индекса переваривания до 2,29±0,20 усл. ед против 3,53±0,22 усл. ед. (р<0,05) соответственно.

Таким образом, развитие острого желчного перитонита сопровождается снижением общей активности и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением неспецифического звена иммунной системы, проявляющимся уменьшением количества лейкоцитов, способных поглощать и переваривать микробные клетки.

Представления об адаптационных реакциях организма в значительной мере связаны с количественно-качественной оценкой изменений лейкоцитарной формулы периферической крови. Информативным и широко используемым методом оценки степени эндотоксикоза и прогноза заболевания является определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [Кальф-Калиф Я.Я., 1941].

Так, величина ЛИИ Кальф-Калифа у животных с острым желчным перитонитом достигает 7,62±1,21 ед. против 1,63±0,35 ед. в группе у интактных животных (р<0,001), что свидетельствует о развитии эндогенной интоксикации. Для исключения возможности ошибочной интерпретации роста ЛИИ Кальф-Калифа за счет аллергической эозинофилии, возможность которой существует из-за введения жёлчи, нами также рассматривался ЛИИ Химича.

Как и при исследовании ЛИИ Химича у животных с острым желчным перитонитом наблюдался рост показателя до 0,26+0,03 ед. против 0,09+0,01 ед. у интактных животных (р<0,01), что говорит о ядерном сдвиге нейтрофилов влево.

Таким образом, рост ЛИИ Кальф-Калифа и ЛИИ Химича у животных с острым желчным перитонитом является отражением реакции лейкоцитарного звена крови на интоксикацию. Сочетание высокого ЛИИ Кальф-Калифа с высоким уровнем лейкоцитоза указывает на напряженность системы лейкоцитов, однако является достаточно благоприятным прогностическим симптомом, а рост ЛИИ Химича, по-видимому, обусловлен повышением относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов за счет выхода в кровь клеток костномозгового резерва, а не снижением сегментоядерных клеток.

Лейкоцитарная формула, как любая меняющаяся информационная система, может характеризоваться таким параметром, как энтропия, которая у животных с острым желчным перитонитом достоверно не отличалась от интактных животных (р=0,07). Несмотря на наблюдаемые сдвиги каждого отдельного показателя лейкоцитарной формулы, в целом система лейкоцитов сохраняла устойчивость. Все это может свидетельствовать, что изменения соотношения фракций лейкоцитов в лейкоцитарной формуле животных при развитии острого желчного перитонита имеет адаптационный характер и не является показателем декомпенсации.

Очень важным по значимости диагностическим критерием ■ для острого желчного перитонита является выяснение состояния белкового обмена. Так, у животных с острым желчным перитонитом, несмотря на отмечаемую экссудацию, концентрация общего белка крови достоверно не отличалась от интактных животных и составляла 69,55±1,70 г/л против

71,45±1,41 г/л (р>0,05). Однако при учете фактора гемоконцентрации обнаружено, что нормализованный по гематокриту интактных животных показатель концентрации общего белка снижается до 43,27±1,06 г/л, что статистически достоверно ниже показателя интактных животных.

Известно, что токсическое поражение печени при перитоните приводит к изменению соотношения его белковых фракций и, в первую очередь, страдает альбуминовая фракция, которая является одним из наиболее чувствительных и информативных экспресс-тестов, отражающих тяжесть эндогенной интоксикации [Безручко Н.В. и соавт., 2005].

У животных с острым желчным перитонитом отмечается достоверное снижение концентрации альбумина до 22,12±0,46 г/л против 28,96±0,69 г/л у интактных животных (р<0,01) и характерный для воспалительного процесса рост концентрации глобулинов до 47,9±1,61 г/л против 43,92±1,71 у интактных животных (р<0,05). Обнаруженная гипоальбуминемия является результатом подавления синтеза альбумина в печени в связи с возрастанием белков острой фазы. Данный процесс связан с нутритивной недостаточностью и переключением процессов синтеза в печени на детоксикацию.

Вслед за развитием гипоальбуминемии у животных с .острым жёлчным перитонитом отмечается рост al- и а2-глобулинов и Р-глобулинов с одновременным снижением концентрация у-глобулинов (хотя и недостоверным). Характерным признаком вовлечения в воспалительный процесс всего организма как системы является, наблюдаемое у животных с острым желчным перитонитом снижение альбумин-глобулинового коэффициента (Al/Glob), более чем на 30%. Подобные изменения соотношения белков обусловлены как снижением альбуминового пула, так и ростом глобулинового, преимущественно за счет al- и а2-глобулиновых фракций, что можно оценить как ответ организма на развитие синдрома системной воспалительной реакции. '

Полученные расстройства в белковом обмене не могли не отразиться на углеводном метаболизме.

Так, концентрация глюкозы у животных с острым желчным перитонитом достоверно снижалась с 3,88±0,23 ммоль/л до 2,77±0,19 ммоль/л у интактных животных (р<0,05), что свидетельствует о росте энергетических затрат на компенсацию катаболических и синтетических процессов в организме как за счет гликолиза, так и интенсификацией глюконеогенеза с использованием белковых ресурсов или углеродных скелетов аминокислот под контролем глюкокортикоидов.

Общепризнанно, что основным патогенетическим фактором при перитоните является эндотоксикоз, представляющий собой сложный патогенетический комплекс, включающий метаболические и функциональные расстройства практически всех органов и систем, обусловленные микробной инвазией, накоплением промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, нарушением морфо-функционального строения клеточных мембран (Миронов И.П. и др., 1999). Однако многочисленные исследования этой проблемы носят узконаправленный и недостаточно систематизированный характер.

Среди метаболитов, обладающих как свойствами маркеров интоксикации, так и способностью вызывать вторичные токсические изменения, заслуживает внимания класс веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) [Малахова М.Я., 2000], которые также могут быть использованы для оценки метаболизма, в том числе и для оценки превалирования направленности процессов в сторону катаболизма или анаболизма [Малахова, 1995].

У животных с острым желчным перитонитом наблюдалось увеличение общего содержания ВНСММ плазмы до 32,78±2,61 усл. ед. против 10,08±0,83 (р<0,05) у интактных животных, которое можно объяснить резким повышением катаболических процессов и резорбцией токсических продуктов метаболизма. Также отмечается рост содержания ВНСММ эритроцитов до 27,82±2,28 усл. ед. против 17,72±3,07 (р<0,05) у интактных животных, что свидетельствует о высокой концентрации последних на эритроцитарных мембранах. Выявленные изменения можно характеризовать как проявления вторичной интоксикации.

В то же время менее интенсивная динамика ВНСММ эритроцитов по сравнению с ВНСММ плазмы объясняется ограниченной сорбционной возможностью гликокаликса эритроцитов, что говорит о высокой степени токсической загруженности мембран. Последнее находит подтверждение в росте коэффициента К - распределения ВНСММ между белками плазмы и гликокаликсом эритроцитов, который является мерой загруженности транспортной системы эритроцитов, отражает соотношение плазменных и эритроцитарных метаболитов.

Важной характеристикой ВНСММ крови, на основании которой можно проводить качественный и количественный анализ процессов метаболизма, является вид спектрофотометрической кривой поглощения, которая может характеризовать меру метаболического ответа организма на агрессию.

На спектрофотометрической кривой у животных с острым желчным перитонитом отмечается количественный рост поглощения ВНСММ плазмы на всех длинах волн, что является отражением активности метаболических процессов. Качественными признаками кривой поглощения ВНСММ плазмы является рост маргинальных фракций при длине волны 238-К250 нм и 300-К310 нм, что характерно для высокотоксичных продуктов воспаления в крови. В то же время появление второго пика при длине волны 290 нм свидетельствует о присутствии в крови ароматических и нуклеотидных токсических продуктов.

О высокой степени интоксикационной загруженности эритроцитарных мембран у животных с острым желчным перитонитом свидетельствует как увеличение площади под спектральной кривой поглощения ВНСММ эритроцитов относительно интактных животных, так и качественное изменение спектральной кривой поглощения в виде появления двух пиков.

Первый пик поглощения, при длине волны 270 нм, отражает общее количественное увеличение ВНСММ эритроцитов. Второй пик поглощения в диапазоне 290^300 нм является следствием сорбции на эритроцитах ароматического пула ВНСММ. Сдвиг максимума пика кривой поглощения ВНСММ эритроцитов направлен в сторону больших длин волн и отражает преимущественную сорбцию на эритроцитах ароматического пула продуктов катаболизма. Кроме того, подобные изменения могут быть показателем окислительной деструкции гемоглобина, вызванной интенсификацией ПОЛ.

У интактных животных содержание ВНСММ катаболического пула в плазме и эритроцитах статистически ниже анаболического пула. В то же время при развитии острого желчного перитонита отмечается рост как катаболического, так и анаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы.

При этом содержание веществ в катаболическом и анаболическом пуле в плазме растут более интенсивно, чем в эритроцитах. Это можно объяснить малой способностью эритроцитов к сорбции на них продуктов катаболизма. Вероятно, основная роль в транспортировке продуктов катаболизма принадлежит альбумину крови.

При развитии эндогенной интоксикации важным показателем является не только рост тех или иных фракций ВНСММ, но и изменение соотношения между гидрофобной и гидрофильной частью (ВНСММпл и ВНСММэр) [Денисова О.В., Волкова П.А., 1999].

Соотношение кривых спектрального поглощения ВНСММ плазмы и эритроцитов интактных животных, в целом, характерны для нормы.

Площадь под кривой ВНСММ плазмы значительно меньше площади под кривой ВНСММ эритроцитов, что свидетельствует о том, что эритроциты вполне справляются с транспортом образующихся токсинов, при этом коэффициент Кпл/эр равен 0,56±0,16, что соответствует норме. При этом пики кривых поглощения находятся в диапазоне длин волн равных 260-К270 нм. Содержание ВНСММ как плазмы, так и эритроцитов на маргинальных длинах волн невелико и статистически значимо не отличается друг от друга.

У животных с острым желчным перитонитом развитие сопряжённого с воспалением синдрома эндогенной интоксикации приводит к развитию дисбаланса между образованием токсинов и функциональной способностью органов детоксикации их элиминировать, что подтверждается изменениями в соотношении плазменных и эритроцитарных спектральных кривых поглощения ВНСММ. Особенно отчетливо это проявляется в области поглощения пептидных продуктов протеолиза при длине волны 25СН-260 нм, где уровень ВНСММ плазмы превышает ВНСММ эритроцитов, т.е. образование пептидных продуктов катаболизма выше возможностей их сорбции на эритроцитарных мембранах.

Однако, как отмечено выше, эритроциты продолжают интенсивно сорбировать ароматические и нуклеотидные ВНСММ, поглощаемые в спектре длины волны 27СИ-310 нм. Возможно, подобный механизм фиксации на эритроцитах ароматических и циклических продуктов носит адаптивный характер и позволяет извлечь из кровотока наиболее токсичные продукты. Кроме того, необходимо учитывать, что рост ВНСММ эритроцитов в этом диапазоне спектра может быть обусловлен не только сорбцией токсинов, но и окислительной деструкцией подмембранного гемоглобина и ростом его дериватов в клетке.

Многие биологически важные функции плазмы крови основаны на способности белков вначале сорбировать, а затем переносить различные органические соединения. Подобный механизм зависит от состояния транспортных функций сывороточного альбумина, именно ему принадлежит ведущая роль в связывании гидрофобных токсинов и их доставки к органам фунциональной системы детоксикации.

При изучении альбуминовой фракции у животных с острым желчным перитонитом интерес представляет не только его общая, но и эффективная концентрация альбумина (ЭКА), отражающая детоксикационную функцию белка.

У животных с острым желчным перитонитом отмечается достоверное снижение ЭКА до 14,15+0,34 г/л против 25,7±0,35 г/л у интактных животных (р<0,05). Снижение ЭКА, прежде всего, объясняется ростом концентрации гидрофобных токсинов, то есть вторичной интоксикации.

В физиологических условиях органы детоксикации проводят освобождение альбумина от связанных с ним метаболитов, и поэтому большинство центров, как правило, становятся свободными и могут связывать новые молекулы токсинов. Мерой функции связывания служит показатель «резерв связывания альбумина» - доля центров альбумина, связывание с которыми не блокировано метаболитами и токсинами [Добрецов Г.Е., 1994].

Так, у животных с острым желчным перитонитом данный показатель достоверно уменьшается до 69,04±3,37 против 84,10±2,68 у интактных животных (р<0,05), что говорит о снижение эффективности транспортной составляющей функциональной детоксицирующей системы организма.

Для интегральной оценки степени интоксикации организма был использован индекс токсичности (Т), который является показателем функционального состояния детоксицирующей системы и показателем уровня токсической загруженности альбуминового пула.

При развитии острого желчного перитонита у животных отмечается рост индекса токсичности до 0,50±0,06 против 0,25±0,08 у интактных животных (р<0,05), что обусловлено резким падением концентрации альбумина и ЭКА и ростом продуктов гидрофобной природы.

Для изучения потенциальной возможности альбумина к иммобилизации токсинов был исследован резерв альбумина (РА) [Федоровский Н.М. и соавт., 1998].

Несмотря на падение общей и эффективной концентрации альбумина при развитии острого желчного перитонита, показатель РА имеет тенденцию к росту до 6,17±0,03 против 5,42±0,04 (р>0,05) относительно интактных животных, что свидетельствует о сохранении компенсаторных возможностей органов функциональной системы детоксикации.

Таким образом, количественные и качественные соотношения между ВНСММ плазмы и эритроцитов, а также характер спектрофотометрических кривых поглощения позволяют говорить о развитии у животных с острым желчным перитонитом третьей биохимической фазы эндотоксикоза.

Для оценки функционального состояния достоверных изменений между показателями ВНСММ плазмы и эритроцитов, регистрируемых на разных длинах волн у интактных животных и животных с острым желчным перитонитом, проведен корреляционный анализ, как отражение изменения регуляторных систем организма при желчном перитоните.

Согласно представленной схеме, достоверные изменения корреляционных связей, как в плазме, так и в эритроцитах, отмечаются в основном в области длин волн, характерных для веществ анаболического пула ВНСММ (27(Н300 нм). Кроме того, большое количество и высокая сила корреляционных связей характерна для эритроцитарного пула ВНСММ. Подобные результаты говорят в пользу того, что эритроциты, возможно, обладают регуляторной активностью метаболических процессов при желчном перитоните.

Таким образом, у животных с острым желчным перитонитом интенсифицируются как катаболические, так и анаболические процессы. Однако анаболические процессы преобладают и являются определяющими, о чем свидетельствует большое количество меняющихся корреляционных связей среди ВНСММ анаболического пула. В то же время катаболические процессы белков протекают с использованием аминокислотного пула, используемого впоследствии для синтеза как глюкозы, так и белков острой фазы воспаления.

В настоящее время особое внимание уделяется роли окислительного стресса (ОС) в патогенезе острых воспалительных заболеваний [ЗенковН.К., Панкин В.З., Меныциков Е.Б., 2001), универсальность которого позволяет предположить участие активных форм кислорода (АФК) в регуляции и других механизмов гомеостаза (Ляхович В.В. и соавт., 2005). В настоящее время концепция, предполагающая исключительно повреждающее влияние АФК на функционирование клетки, пересматривается. В последние годы широкую известность приобрёл термин «окислительная регуляция», отражающий активную роль окислительно-восстановительной модификации протеинов в регуляции гомеостаза (Мурина М.А. и соавт., 2007; J.Haddad, 2002). Измененные в результате воздействия АФК молекулы являются «сигналами», несущими биологическую информацию, необходимую для регуляции клеточных функций гомеостаза (Октябрьский О.Н., Смирнова Г.В., 2007). * ' У животных с острым желчным перитонитом в плазме практически i не меняются первичные продукты пероксидации (ДК). Однако отмечается достоверный рост вторичных (ТК, ОДК, МДА) и конечных (ШО) продуктов ПОЛ. Одновременно достоверно снижается количество липидов с изолированными двойными связями (ИДС), являющихся первичным субстратом для ПОЛ.

Анализируя эти изменения, можно предположить, что у животных с острым желчным перитонитом в плазме происходит накопление вторичных продуктов ПОЛ (ТК, ОДК) в результате ускоренного распада продуктов трансформации полиненасыщенных жирных кислот, а высокий уровень МДА свидетельствует не только об интенсивном метаболизме первичных продуктов, но и, вероятно, о замедленном их выведении из организма.

Другую динамику изменения процессов ПОЛ мы наблюдали у животных с острым желчным перитонитом в эритроцитах, когда наблюдается достоверный рост первичных и вторичных продуктов ПОЛ (ИДС, ДК, ТК, ОДК, МДА) (р<0,05), в то время как концентрация конечных продуктов (ШО) остается без изменений и достоверно не отличается от уровня интактных животных (р>0,05).

Одним из показателей состояния липидов плазмы является индекс окисляемости (ИО) липидов, который позволяет рассмотреть процессы ПОЛ с учетом изменяющегося при воспалении липидного обмена.

Так, у животных с острым желчным перитонитом ИО липидов плазмы достоверно увеличивается относительно интактных животных (р<0,001) при всех длинах волн, кроме длины волны 400 нм. В то же время исследование ИО липидов в эритроцитах, напротив, при длине волны 400 нм показывает достоверное его снижение (р<0,001).

Таким образом, кажущийся парадокс в виде снижения ИО липидов в мембранах эритроцитов у животных с острым желчным перитонитом при 400 нм можно объяснить тем, что общее количество продуктов ПОЛ растет пропорционально изменению содержанию окисленных липидных структур на поверхности эритроцитов. Изменения же в эритроцитарных мембранах связаны с сорбционной загруженностью эритроцитов токсинами, что подтверждается ростом концентрации ВНСММ.

В заключение следует констатировать, что при развитии острого желчного перитонита изменение концентрации продуктов окисления жирных кислот в плазме происходит в основном за счет вторичных продуктов ПОЛ, когда отмечается достоверное снижение концентрации липидов с изолированными двойными связями. Индекс окисляемости липидов плазмы достоверно увеличивается с ростом окисления первичных продуктов - ДК до конечных продуктов - ШО. Динамика перекисных процессов в эритроцитах протекает иным образом - достоверно увеличивается концентрация продуктов ПОЛ, исключая конечные продукты - ШО. При этом рост концентрации продуктов ПОЛ в эритроцитах связан с изменением их мембранной структуры, что, по-видимому, обусловлено воздействием токсинов на клетки.

Фактором сохранения равновесия между про- и антиоксидантной системами в клетке является нормальная структура мембраны, обеспечивающая недоступность к составляющим ее липидам [Козлов Ю.П., 1977]. Высокий уровень продуктов ПОЛ в крови требует мобилизации антиоксидантных систем организма. Отсутствие или сбои в системе антиоксидантной защиты приводят к развитию окислительного стресса и нарушению равновесия между про- и антиоксидантной системой в эритроцитах.

В качестве показателей активности антиоксидантной системы нами рассматривались каталазная (КАТ) и пероксидазная активности крови» (ПАК) и концентрация церулоплазмина (ЦП).

Так, у животных с острым желчным перитонитом отмечается достоверное возрастание КАТ (р<0,05) и достоверное снижение ПАК (р<0,05) относительно интактных животных. В то же время у них отмечалась тенденция к росту концентрации ЦП, которая достоверно не отличалась от показателей интактных животных (р>0,05).

Таким образом, у животных с острым желчным перитонитом наблюдается: рост каталазной и снижение пероксидазной активности крови. Одновременно отмечается тенденция к росту концентрации плазменного фактора - церулоплазмина, который является белком острой фазы, обладающий действием подобным супероксиддисмутазы, инактивирующий супероксидный анион-радикал, увеличивая тем самым концентрацию перекиси водорода в плазме, защищая тем самым биологические мембраны.

Известно, что на фоне эндогенной интоксикации отмечаются структурно-функциональные нарушения клеточных мембран, которые приводят к выходу внутриклеточных ферментов в кровеносное русло. Среди различных ферментов, связанных с обменом аминокислот и белков, особый интерес представляют аминотрансферазы, способствующие обратимому переносу аминогруппы с аминокислот на кетокислоты. Динамику дисфункции клеточных мембран в наших исследованиях отслеживали по активности таких внутриклеточных ферментов, как аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (AJIT), креатинфосфокиназа (КФК) и щелочная фосфатаза (ЩФ).

Так, у животных с острым желчным перитонитом наблюдалось увеличение активности аспартатаминотрансаминазы (ACT) в 1,6 раза; аланинаминотрансаминазы (AJIT) в 2,35 раза; щелочной фосфатазы (ЩФ) в 3,92 раза и креатинфосфокиназы (КФК) в 2,54 раза и относительно интактных животных.

Таким образом, на фоне развития острого желчного перитонита одним из основных факторов, обеспечивающих активацию энергетических процессов, является ферментемия, которая катализирует биохимические реакции и участвует в важнейших метаболических процессах. Наблюдаемая у животных активация КФК отражает компенсаторную реакцию организма, обеспечивая необходимый уровень катаболических реакций, осуществляя тем самым организменную систему защиты от цитолиза [Рослый И.М., Абрамов С.В., 2003]. Разная интенсивность роста ферментов КФК и ACT дают право судить о возможном существовании и другого, не цитолитического механизма ферментемии. Высокая концентрация ЩФ позволяет интенсифицировать поступление глюкозы из тканей в кровь, а также способствовать образованию значительных количеств неорганического фосфата, пул которого существенно влияет на биоэнергетику в клетке и в организме в целом при воспалении. [Козинец Г.И., 2000]. Однако тот факт, что при развитии острого желчного перитонита не наблюдается статистически достоверных изменений амилазы, заставляет нас отнестись к гипотезе о не цитолитической природе ферментемии с вниманием, но здесь возможны и иные пути.

Известно, что соотношение трансаминаз ACT/AJIT (коэффициент де Ритиса) - отражает физиологическую координированность катаболического и анаболического пула [Рослый И.М., Белова Е.Г., Вакуленко В.Б., 1999].

Так, у животных с острым желчным перитонитом отмечается преобладание роста активности AJ1T над ACT, что приводит к падению коэффициента де Ритиса до 0,81±0,09 против 1,19+0,09 у интактных животных. Данный факт свидетельствует о преобладании анаболических процессов над катаболическими за счет интенсивности глюконеогенеза.

Об интенсификации процесса глюконеогенеза у животных с острым желчным перитонитом свидетельствует не только низкий коэффициент де Ритиса (<1) (анаболический тип метаболизма), но и высокая активность AJIT. Необходимо также обратить внимание, что анаболический тип метаболизма у животных с желчным перитонитом достаточно интенсивно протекают с катаболическими, что подтверждается повышением ACT.'

Таким образом, при развитии острого желчного перитонита динамика изменения показателей ACT отражает катаболическую, a AJIT анаболическую направленность обменных процессов, направленных на поддержание метаболического равновесия. Рост ACT/AJIT (>1) свидетельствует об инверсии печеночного анаболического типа метаболизма в «сердечный», катаболический тип, при котором повышается мощность лимонного цикла и ускоряется превращение аминокислот в глюкозу через оксалоацетат [Мецлер Д., 1980].

Оценивая показатели ферментемии при развитии желчного перитонита, необходимо учитывать, что исследуемые ферменты катализируют определенные биохимические реакции и участвуют в важнейших метаболических процессах, являясь одним из проявлений общего адаптационного синдрома. Все это позволяет исследуемые показатели ферментемии (ACT, AJIT, КФК, ЩФ) рекомендовать для оценки направленности и интенсивности важнейших метаболических процессов при состояниях, сопровождающихся синдромом системной воспалительной реакции. Кроме того, полученные результаты при исследовании активности аминотрансфераз крови при остром желчном перитоните позволяют расширить сложившееся представление об активности и направленности метаболических процессов при желчном перитоните.

Известно, что развитие воспаления всегда сопровождается гиперметаболической и катаболической направленностью обмена. При этом интенсивность катаболических процессов в организме может быть оценена по уровню показателей азотного обмена — мочевины и креатинина j в крови.

Исследование содержания мочевины в крови животных с острым I желчным перитонитом выявило достоверное её повышение до 8,25±0,74 ммоль/л против 4,56±0,30 ммоль/л у интактных животных (р<0,001). Поскольку синтез мочевины в печени является основным путем нейтрализации аммиака, образующегося в кишечнике и всасывающегося в кровь, то увеличение концентрации данного метаболита может свидетельствовать о повышенном образовании аммиака в кишечнике вследствие отмечаемого пареза и угнетения перистальтики, а также значительной интенсификации детоксикационных процессов в печени в ущерб синтетическим. Мочевина как признак катаболизма белков является хорошим индикатором интенсивности их использования, особенно при синтезе глюкозы из свободных аминокислот через глюкозо-аланиновый шунт.

При анализе уровня креатинина мы не нашли достоверной разницы в интактной группе животных и у животных с острым желчным перитонитом (р>0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о резкой интенсификации катаболических процессов в организме животных при остром желчном перитоните.

Изучение уровня ряда других метаболитов, синтезирующихся в печени, показало достоверный рост содержания холестерина у животных с острым желчным перитонитом до 4,7±0,29 ммоль/л против 1,39±0Д2 ммоль/л у интактных животных (р<0,05), что, по-видимому, является результатом гиперфункции гормонального аппарата надпочечников с повышенным выбросом кортикостероидов и катехоламинов.

Более серьезные изменения у животных с острым желчным перитонитом наблюдались при исследовании в сыворотки крови (3-липопротеидов, уровень которых возрастал до 16,15±085 г/л против 12,56±0,73 г/л у интактных животных (р<0,01).

Таким образом, использованная в эксперименте на животных модель острого желчного перитонита является адекватной по клинике и тяжести течения для изучения патогенеза развития заболевания и механизма действия различных способов лечения на уровне применения современных достижений научно-технического прогресса.