Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная оценка результатов реконструктивных операций на митральном клапане при ревматическом митральном пороке с преобладанием стеноза

ЭГ6 од

1

I

ЫИНИСГЯРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИ.СКОЛ ШЫРАЦШ МОСКОВСКАЯ ишшсш АКАДЕМИЯ ШШШ И.М.СКЧКЛОБА

IIa древах руыншон УЖ 616.216,42-089.СШ, 12.002.6

UM1AEB Меднк Гоябаазароаяч

КОШШСНАЯ ОЩШ РЕЗУЛЬТАТОВ Р£ШСГРУКПШШХ OilEPAIüUl IIA ШТРАШЮМ ШПАНЕ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ ДОТРМЫЮЫ ПОРОКЕ С ПШШАДАШШЫ GTEilCXiA

14.00.27 - Хирургия 14.00.44 - Сервачао-сосудимая хирургия

Автореферат диссертация на ооиокаяш ученой степени кандидата едшшнохих наук

Ыооква - 1993

о у

. * »

Габота шшидааа в Московской медицинской академии им. И.Ы.Сеченова.

ИаучныЛ руководитель -лауреат Государственной премии СССР, члвн-корреопоидент PA.4I, профессор Г .М.Соловьев.

Официальные оппоненты; доктор ивдшщноких наук, арофесоор II. k. Кузин доктор медшашскш наук В.А.Чернов

ведущее учреддеоие: Институт хирургш PAiuil им. А.1).]3ишнев-ского*

Защита состоится " *_1993 г. в_часов на заседании специализированного совета A.ü74,05.02 при Московской медицинской академии ии. И.»"¡.Сеченова (Москва, уд.Доватора, д.1&).

С диссертацией иожно ознакомиться в бибдиотеко Московской медицинской акадвми*. им. И.Ы.Сеченова (Зубовская од.

Автореферат разослан " " 1993 г.

Учений секретарь специализированного совета доюор медицинских наук« профессор

А.М.Шулутко

АКТУАЛЬНОСТЬ ДРОШШ

Pas bit» хирурги матршаоро порока серпка а настоя»« время насчитывает doue 40 дет* За »то время изменялся опыт атах операций к отношение к шш кардиологов-терапевтов. lia первом arana кардиохирургия отаоаэше к ней бшо довольно скептичным. К кардиохирургу полдоаля ¿одыше в красна деаооденоярованном состоянии, что о малоразвитой техникой я условияш операция сказыва-лясь на их результатах.

В течение времени результат операций аа митральном manage цри пороках oepsua улучшались. Это /вашио логах больяых в хирургическую киишху, разрабатывались показания в иротиаолоказа-аия к харургачеоквму леченив. Обрабатывались результаты по оценка операций.

В 60-х годах основными операциями аа «игральной клапане става митральная комнооуротомкя и протезирование «игрального клапана (С.С.Добротая. 1964; Н.Н.ЫалиновокиИ, 1964; Б.В.Пвтровскии а соавторы. 1966; В.И.Шумаков, 1966; A.Sia-1.4. (Л. «i. , 1067; H.A/aja^¿ , Vl. S<¿2 . 1369; 6. Oíi^o^i at al .1971). Кажвые десять лег развития хирургии митрального порока имело свою оценку результатов операции. Па »току закономерно аовврвше-вие к etouy вопросу аа разных ступенях развития кардиохирургии. Эаа закономерность связана с тем, что появились объективные методы оценки результатов оаврашш. Среда tux следует отметать нагру-8очные apotíu, оадоелявдш толерантность к физической нагрузка у оперированных больных (ведосохроэргоиетркя) (И.П.Ашшин, 1990; Г.И.Кассирсквй» Н.Г.Фомина, 1987; Ц.Ы.ииррахшов о соавт.,1987). Большой шаг вперед в опенке результатов операции был овяван о пояшенаем метода эхокарааографии, особенно двухмерной вхокарш-ографли и дошлерэхокацдиографии. Первая определяет аффективную

плошааь шграяьного отверстия до в после операция, а также цор-4|0Д0гичвскш изменения аа клапана. Ывтод дошдарэхокарпиографии позволяет уотаяовить наличие или отсутствие пооле ыигральноИ комиосуротошш регургиташи ни клапана. Данши ыетод позволяет своевременно установить ослохнакия яри прогезироаанли мигралыю-го кшюни, его троибоз и наличие парапротеэных фистул (Г..-!.Соловьев в соавторы, 1990).

Развитие кардиохирургии в нашей стране позволило широко принанять реконструктивные операции на «игральной клапане в условиях искусствелнего кровоойрэдешш. особенно с появлением новых типов протезов клапанов сердца ("ЭМШС" и "1ИМЗ). Однако закрытая митральная коииосуротоыия в тлхалых ситуациях и случаи остается <шши из методов коррекшш митрального порока. В настоящее время смертность после операции закрытой митральной комисоурото-шш ври определенных условиях в насколько раз ш, чей при протезирования митрального клапана. Кроме того, накопившийся опыт позволяет наблаяать больных через 20 и более лет после операция в состоянии работоспособности.

£ этой связи изучение результатов реконструктивных одарашИ на митральной кл/лане, проводииое на материала одного учреждения, имвшого более Зв-летний опит в хирурготеоком лечешш митрадьно-го порока, представляется актуальный.

цвф» работы; комплексная динаметеокая клиническая, электрокардиографическая, ахркарамографичаотя и велоолироэргометричао-кая оценка результатов оперативного лечеиш ревматического митрального аорока с лраоОдаланивм стеноза.

Задача иидадовдиш

I. Проавоти оравиитвльную характеристику блшайшх и оща-лешшх результатов забытой митральной кошшеуротомш, протозиро-

зашся митрального шиша на ишрошми протезами МКЧ-£&-2. ¡¿КЧ-^б-З в яизкодрофилышми протезами * 31<ШС" а 'ИКС* с помощью зхокарши-ографш, ведосдироэргометрии я электрокардиографии у (Зольных с одинаковый функциональным состоянием шшща,

2. Дать оценку различному градиенту давления на митральной протезе у пациентов с ашрошии и аиакопрофшшшк шоковыми протезам* е гвиошнаышеокои точки а рения,

3. Изучить о вомошьп метода тмплеконой ахокаршогра1ш1 отдельный показатель - шиуаадь митрального отверстия до и после митральной вошюоуротомш у больных о различной степенью сужения левого атрио-аентхикуляраого отверстия« при которой данную операнде следует считать адекватной.

4. Оценить электрическую активность левого драдсерпия на »лектрохардиограшю а зависни оста от стеле на сумная митрального отворот ня.

5. Проввоти исследование изменений конечной части желудочкового комплекса электрокарвиограммы у больных после закрытой митральной комивоуротошш.

Научная новизна!

На основания таких невдвазившх метоков исследования как електрокараиографяя, эхокаршография а ведоспироэргоматрия дана объективная оценка различный операциям на митральном клапане, а кмаяно:

а) закрытой митральной юмисоуротомш

0) протезированию митрального шадаца шаровыми протезами Ш£Ч-£Б-г, ЫКЧ-26-3 и дисковыми дротеааш "ЭШЮС" и "ДИКС". При »том выявлено преимущество кладанооохраняших операций, одной из которых является аакдетая митральная комиооуротомия при даек-

ватной ее «оаодаешш я уозяношешш лровалышх дохаааилй.

Яри шшиишша искусственных юшиаиов в штрашув штвдю о одииаховоИ эффективной ддощады» штредььаго отверстия ноо&юдк-ио учитывать роото-веооше подаватели а дданадь тем. Аля хяда» го пациенте отдаданшв фушщамшшй a клинический реэдиме* швращш будет жавааеть от аревидьыого вш)ора гада дротева,

Дредижеаа кмоояйакащя вдектрачеокоИ ектаанооти левого предоердвя, которая иохвт объективно отразит» результаты оаеращй закрытой иатралвноЛ кошовуротоыиа, дротваированая штральыото кдадааа а яроЕноаароввть дояввенае мерцательной ериашд как в до»« так а воодеоавреииошми дера од».

Иаучеише вдектракердиогремш в йляжаИшш дсхалеодерациондш дерисде допевало, что неомотря на коррекцию дороке дроавходат лг-иштив конечной чаогя желудочкового коидлекое. Яориодиеещя вдвктрокердногрешы д рол входа г в срока от 6 месяцев до 1-го года. Огоухогвие вориалаявщм адекгроиардиограшы в дашшв деряод свидетельствует о вфорыировевшхвя органических изменениях ыаокврда. свяввшшх 4 ддатешша течением ревматического митрального дороже. возвратный вялотекущий ревмокардитом иди неправильно подобранной кердиешюй херешей.

цвакшйцад ИМШТЬ atom Upa сравнительной характерна-тике закрытой митральной кошодуротоша а аротеаирования митрального шишаця аротеэящ отечественной хонотрукади доказано, что ыатрадьнва хоиасоуротошш до отдадеишш результатам не уступает дротеаировашю митредьного кдадеиа шаровшш а диоковшш дротеаа-ыа дра едекавтаоы ее аадошении в уотаношенян цревильных показаний. В одучае вирежешшх морфологических изменений митрального клонена стдаеюя ареддочтеаие инакодрофиинш протезам "ЭМИКС" а "ЛИКС", ойаддащих Оовьшей эффективной площадь» отверстия a го-

раздо меньшим градиентом давления в штральной позиции.

При ¡¡¡¡плантации искусственная клала нов в матрэльиуп л озицию с одинаковой эффективной площадью митрального отверстия необходимо учитывать росго-весовые показатели и ллощадь тела. Для кандого пациента отдаленный результат операции зависит от правильного выбора тида протеза.

Отмечено, что закрытая митральная коыаосуротомия, несмотря на совершенство протезов, остается операцией выборе, так как эффективная площадь митрального огверотия после митральной комиссу-ротомаи не уступает эффективной площади искусственных клапанов отечественной конструкции, теы более, что она избавляет пациентов от пожизненного приема антшсоагулянтов.

Учитывая объективную оценку электрической активности левого предсердия, можно прогнозировать ухудшение или улучшение состояния больных и своевременно коррегировать ведение пациентов на этапе предоперационной подготовки, оперативного лечения и консервативной терапии после операции. Ушнрение зубца Р на электрокардиограмме после митральной коыиссуротомяи является предвестником появления у больных мерцательной аритмии.

Ори изучении электрокардиограмм в бликайшем послеоперационном периоде лооле закрытой митральной комиосуротомии показано, что несмотря на коррекцию порока, происходит изменение конечной чаоти келудочкового комплекса. Нормализация электрокардиограммы происходит в сроки от б месяцев до 1-го года. Отсутствие нормализации электрокардиограммы в данный период свидетельствует о сформировавшихся органических изменениях миокарда, связанных с длительным течением ревматического процесса или неправильно подобранной кардиальной терапией.

Реа^загщ: Результаты наследования внедрены в клиничеокую

практику отдела сердечно-легочной хирургии и кафедра хирургических болезней Л '¿ второго лечебного факультета Ы/.1Д им. И.Ц.Сеченова, отделения сердечно-сосудистой хирургии городской больницы Иг. Москвы.

Дубдцк^щцд: Ио теме диссертации олубдикованы шесть научных работ.

ДаррДавдя работц: Осношые положения работы доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней № 2 второго лечебного факультета иыа им. И.М.Сеченова.

Структура диссертации; Диссертация состоит из введения, штя глав, заключения, выводов, драктических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на ZI6 страницах машинописного текста и со-дерялт ÜQ таблиц, I рисунок. 3 фотографии.

материалы и методы иссвдошш

Для решейая доставленных задач в отделе сердечно-легочной хирургии было обследовано 165 больных с ревматическим митральным стенозом при помачи неинвазивных методов исследования, как электрокардиография, эхокардиография (Э1СКГ), фоиокардиография (iKT), велосдироэргометрия. Средний возраст больных составил 33-8 лет. Критерии суженая левого атриовенгрякулярного устья оценивали до классификации Г.М.Соловьева и соавторов (1988). При этом критический стеноз встретился у 62 больных С35%), резкий митральный стеноз - у 70 (45%) больных, умеренный митральный стеноз - у 33 (<£$). Ьодьных с незначительным стенозом до одерации в наших исследованиях не встретилось.

Всем болышм перед операцией произведен анализ ЭКГ, учитывалась электрическая активность левого лредоердил у больных с сину-

оовш ритмом, гипертрофия правых отделов по отклонению оои сердца вправо ц перегрузкой правых отделов сердца в грудных отведениях VI -N/6 по В.Н.Орлову (1984).

2 дооперационноы периоде производилось комплексное ЭХОКГ исследование на аппарате "Ыарк-600" (АТЛ, С1Ш), включая одномерную и двухмерную ЭХОКГ для определения степени шрвтаноота сужения левого атривентрикулярного устья и регургитацаи на клапане. Одновременно рассчитывались показатели сократимости миокарда и диастола чески й градиент давления по уравнению Бернули на клапане до и после оперативного Еыеаатедьства.

Непосредственно перед операцией воем больным была произведена ступенчато воарастащая велосаароэргометраческая проба до пороговой нагрузки. Критерием превращения пробы служила общепринятые рекомендации ВОЗ (1973). Обследование проводилось на аппарате

А

"Медитроник 40-3" (Хемйге, <ьРГ). Потребление кислорода, величины кислородного пульса с перерасчетом на площадь тела, потребление кислорода на I кг массы тела, число метаболических единиц (НЕТ) осуществлялось с помощью газового анализатора "Оксикон" (Голландия). Данные показатели сравнивали о контрольной группой лиц (И.И.Алишин, 1990).

При подозрении аа тромбоз левого предсердия операция выполнялась из правостороннего торакотомного доступа через левое предсердие. В случае неудачной комиссуротомии, грубого кадьциноза митрального клапана я появления выраженной регургитации после митральной комиссуротомии больным из правостороннего доступа выполнено протезирование митрального клапана (ПИК) шаровыми или дисковыми протезами "Э^.ШКС" и "ШИЗ".

При установлении диагноза митрального стеноза, сопровождающегося регургитацией на клапане П степени, кадьцинозом митрально-

го клапана П л Ш степени выполняли дротезирование митрального клапана из транстернального доступа в уоловиях искусственного кровообращения, которая сопровождалась охлавдением пациентов до ¿7°С. Общее количество таких больных нами прооперированных аз правостороннего а транстернального доступов составило 65 человек.

У 60 пациентов отмечался халышноз клапана Л-Ш степени (по Г.И.14укерману, 1972). Б 10% случаев пришлось производить замену митрального клапана в связи о выраженными морфологическими изменена яма типа "рыбьего рта".

Таким образом произведено 100 закрытых митральных коьшссуро-тсшй (^¿К) и 65 протезирования митрального клапана различишь протезами отечественной конструкции. Дри этом П.1К отечественным протезом ШСТ-«5-2 произведено 15 больным, 16 пациентам - искусственным клапаном ЫКЧ-25-3, низколрофильнши дисковыми протезами у оставшихся 34 больных. Из последних: 17 пациентам сделано ШЖ протезом "ЭММКС", остальным 17 шцам - Л.1К искусственным клапаном "ЛИКС".

Аналогичные больные ло описанной методике обследованы после операции в сроки от 5 месяцев до ¿Я лег (в среднем 10,0-9,0 лет). В дополнение произведен анализ историй болезни обследованных больных (учет жалоб, результаты ЭКГ, йКГ, ЭХОКГ в рентгенологического обследования до и после оперативного вмешательства).

В послеоперационном периоде произведена комплексная электрокардиографическая, фон ока рда ографи ческая, эхокаддуографа ческая а веаоопироэргометричийкан оценка различных реконструктивных операций на «игральном клапане, включая З.Ш, ШК шаровыми протезами ШЧ-1Й5-2, МКЧ-25-3, а также отечественными дисковыми протезами. Обработка результатов исследования производилась на микрокомпьютере "Кардио-'йОО" (Контрон, ФРГ).

С0ДЕШШ8 РАБОТЫ

Содержанием работы явилось определение вффектнвности мето-довхируртчесхой коррекции митрального порока с преобладанием стеноза. При обследовании больных нами встречены совершенно различные градиенты давленая на митральном хладанэ как доела залры-той ыитральяоЗ юшюсуротомжн, так к после дрогевировааяя митрального клапана различными визами отечеотвендых протезов (табл. XI). Так, в группе больных, которым произвела на закрытая митральная комисоуротомия, установлено, что аффективная площадь митрального отверстия, обееяечивагщая должную физическую работоспособность (1-М функциональный класо), равна приблизительно (ПМ0/5т) 1,3 и бЬлее см2/^ (табл. * 3). Отечественные протеан №Я-25-2, iiKl-25-З, "ЭМИКС" и "МКС" обладают в подавляющей большинстве случаев гораздо меньшей »флективной площадью митрального отверотия. Поэтому при одной и той хе контракт ильной способности киокарна, а гаки при разном минутном объеме кровообращения, отнесенному к пдовдди тела, клинические признаки сердечной недостаточности буцут совершенно различные ■ с реанны градиентом давления на митральном протезе д^и одинаковой аффективной площади отверстия.

Таким образом для паровых протезов (МКЧ-25-2.ЫКЧ-25-3) при гидравлической площади отверотия 4,17 и 4,67 он2 и аффективной площади отверстия 1,71*0,16 см2, 1,8*0,2 он2 клишпеокне признаки недостаточности кровообращения у больных будут выражен» по-разному. ЗГ пациентов о большей площадью тела - сильнее« о меньшей площадью тела - менее при одном и том ,ха ввде имплантированного протеза. Это карается таюе протеавв "ЭЩКС" и "ДИКО", у кагорах имеется адиа площадь гвдравличеокого отверотия, а вффехтявная

Таблица I

Показателя градиента давления на серовах к дисковых протезах в замсерости

от их номера (I. ±т)

Показатели

Протезы

Кокер протеза Ноиер протезз Номера протезов "Я.ЗКС"

¡ЛСЧ-25-2 ЖЧ-25-3 и

27.28 29.30.31

Плосадь гидравлического отверстия (сь'.'2)

6 маке. (к.\! рт .ст.)

Длосгдь элективного отверстия (ск^)

4,17 9-12

1,71*0,16

4,67 8-12

1,55±С,2

3,80

4.0-14.0

4,54

4.0-14.0

2,39±0,28 2,74±0,16

о ■

V

ПР/12ЧАШЕ: 6 макс. - максимальный градиент давления в ми.рт.ст.

-Ii -

гппщвдь ооверваяво другая (табл. * I). Поэтому ори протезировании митрального клапана необходимо стремиться подбирать дроте а кядх-вдиуальао для жадного большого, чтобы аффективная длоаддь отверстая жсжуоотвенжого папаш соотвэтствоваха ыоадаж тем патента. Окяасо ко не всегда удается, т.к. пасм иссечения митрального клапааа вдова фиброзного кольта у равных пациентов различная. Поотому хжрург должен выбрать со* протез, который ю приводил йв к его диофуикция.

Что же касается функциональных результатов но данным вело-одировргоыетричесг'дго исследования, эхо кардиографии в алактрокардиографии, то предпочтение следует отдать хладанносохранятоим операциям при митральном стенозе в протезирование митрального мапаяа нияттигофивъниш протвзакж "ЭМИКС" ж "ХИКС" (табл. Л 2,3), потому что аффективная плопадь отверстия нгакопрофильянх протезов блиака ж зффективной плоедди митрального отверстия доела адекватно выполненное митральной комиссуротомп (1,3-1.6 см^/м2), что падтверждается яаншаш клинического обследования больных, толерантностью ж физической нагрузка, показателями 2ХСЖГ в отдаленной послеоперационном периоде (F < 0,06 - разница статистически недо-отоверная).

Однако, выретвниий халыщвоз митрального клягсада о переходом ва фиброаиое кольцо не иоклвчает применение шаровмх протезов, в связи о гораздо больаеЯ и массивной машсеткоД и меньшим риоком прорезывания овов по отношении к дисковым протезам. Тем более,что варовиа протезы вевлохо зарекомендовали оебя за длительный промажу ток времени их использования ж при протезировании митрального клапана их вешая сбрасывать со счета.

Цри подробном анализе мвк*рожардяогранм, проведенном в 4-Л главе диссертации, бив шввивн определенные изменения второй фага зубца Р у больных о рваматичеокиы митральным стенозом, кото-

Таблица Я 2

Индексированные сдЕроэргометрические показатели до и после З.Ж у е6нпщн И МУЕЧИЕ Ш3«)

«еШЗЕБК

Показателя

V/ пор. Вт/кг

ыж/мвя/кг

/5 т

мл/уд/м2

СЕзгческак работоспособность больных с критическим стенозом до операции (СР)

Сгзаческая работоспособность больных после З.Ж

Снзнческая работоспособность больных с критически.: стенозом до операции (СР)

Физическая работоспособность больных после ЭЖ

0.4 - 0.9 0.6 ± 0,2

1.5 ~ 1.9

1.6 ± 0,1

0.9 - 1.1 1,0 ± 0,1

1.9 - 2.2

2,1 ± 0,1

12.0-19.0 16,0*2,5

25.2-30.0 27.321,7

К. 1-21.1 20,0-0,6

30.0-34.2 32,221,4

3.0 ,- 3.9 3.4 2 0.3

5.7-6.1 5,9 2 0,2

5.1..Т АД

5.4 2 0.3

6.2 - 7.5 6,7 2 0,5

го ■

ШК-ЗЧАНИЕ: Ч*/пор. (Вт/кг) м--ми.^кг"^

о2-\>*Ь /Хт

СР

- уровень пороговой нагрузке на кг массы тела.

- потребление кислорода на кг массы телг

- величина кислородного пульса на плолздь тела. - синусовый р;:я,;,

Та Ала да И 3

Морфофункцаональные показатели большое о "критическим" стенозом до и после закрытой митральной кошеоуротомии Ш-гп)

Показатели до ЭДК после ЗДК

ШО (см2) 1,32 ± 0,2 2.9 2 о,6

6, ми рт.от. 24,0 2 4,2 7.0 2 3,0

УО (мл) 58,0 2 7,2 .77,32 ю,2

СВ (о/шн) 4,0 2 о,7 4.4 2 о,3

о СИ. (л/мин/м ) 1.9 2 о,П 2,5 2 0,16

ФВ (%) 57,0 2 4,2 60,02 6,1

ПЫ0/5т (см2/ы2) 0,76 2 о,1 1.4 ±0,1

ПРИМЕЧАНИЕ: УО - ударный объем; СВ - сердечный выброс.

СИ - сердечный индекс; ФВ - фракция выброса. ПМО/5 т - площадь митрального отверстия отнесен-к площади тела.

рне «полужива ют внимания. Ранее электрическая активность левого предсердия классифицировалась по трем признакам: нормальная метрическая активность левого предсершм, пошпвяная я ев снижение посла операнда на серпке»

Для большей объективности проваленного оперативного лечения у больных о митральным стенозом выделено 4 степени електрочеоной активности левого предоерпия. При этой учитывалась ширина и выоота второй фаэк зуб га F у больных с ихтральнш стеновом, и такие отмечено,что ширина аубца F на электрокардиограммах до операшн во всех случаях превышает крайнюю границу нормы,что совпадало о увеличением размеров левого предоерпня по реятгеяояогнчеопш и вхокардястрофическим данным, Высота второй $ааи яубпа Р перед операцией яе преш-шала верхнею границу нормы в 50S? случаев.

IIa основании подученных данных электрическая активность левого пред серия классифицировалась у больных о митральным стеновом по 4-м отепеням]

1 степень - больные о нормальное электричвокой активность» левого предоерпия. Пирина зубце Р^ 0,10", вольта* ^2,5 мм. Таких патентов перед операцией в нал их наследованиях не встретилось, что, по-вшшмому, соответствует норме.

П степень - больше с умеренно повышенной электрической активностью левого предсердия, шириной зубца Р ^0,12", но> 0,10".Вольтаж П фазы может быть в пределах нормы (2,5 мм), однако П фааа Р превалирует над I (двухгорбый Р),

Ш степень - больные о высокой электрической активностью левого предсердия. Ширина зубпа Р> 0,12", но ^ 0,14" и вольтаж Р менее 3 мм.

ГУ степень - пациенты с критичеогой електрической активностью левого прел се рл ия при ширине Р^ 0,14" и вольтаже Р> 3 им, а также при любом вольтаже Р, если его ширина более 0,14".

Воем больным (36 пациентов) с крптачеокой электрической активностью левого предсердия были проведены пробы о дозированной физи-

чеокой нагрузкой. Дра атом у часта вольных (10 пациентов) отмечено появление мерцательной аритмии с доследующим восстановлением синусового ритма без применения антиаритмичесшх препаратов.

Следовательно, появление на электрокардиограмме критической электргческсй активности .левого предоершш у больных с митральным стенозом, отражает критическое увеличение полости левого предсердия и служит предвестником появления мерцательной аритмии как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Послеопера циоянне даанне подтвердили наши предположения. В 20% случаях у больных с критической электрической активностью левого предсердия в ближайшем послаоперационном периоде, а иногда а непосредственно после операции отмечено лоямэаие мерцательной аритмии.

Прк доопарацжонном обследовании у больных с кргагаеонай электрической активностью левого лредсерпш в подавливаем болюжн-стве случаев отмечено на электрокардиограмма выраженная щюртро-фия драмго желудочка с его перегрузкой, а данные ахокароиографки свадетвльсгвозали о наличии кригачаско-го стеноза (ШО/S т - 0,57 -- О.вО см2/«2).

Таким образом, выделение понятия "критической" электрической активности левого предсердия вполне обосновано и ыохат слухи» критерием прогноза появления мерцательной аритмии в ближайшем послеоперационном периоде или во время операции. Это имеет важное значение для клиницистов. Сочетание "критической" елактрпеокой активности левого предсердия с выраженной гипертрофией правого желудочка при наличии типичной ауокудмативаой картины митрального стеноза является в большинстве случаев свидетельством наличия критического митрального отеноза. Зто помогает в поликлинических условиях ревматологам и кардиологам направить больных для уточнения диагноза и своевременное оперативное лечение в кардиохирургн-ческий центр при отсутствии аппаратур*, аоаволяооей определить площадь митрального огверотия.

Таким образом, выделение 4-х степеней электрической активности левого предсердия целесообразно и необходимо. В данном случае динамическое изучение ширины зубца Р позволяет врачу клиницисту своевременно определиться в диагнозе состояния и назначить правильное лечение. Взли происходит укорочение зубца Р после митральной комиссурогомии, го это является хорошим прогностическим признаком. Удлинение его после операции является предвестником появления мерцательной аритмии, а при умеренно повышенной и высокой степенях электрической активности левого предсердия - результатом неправильного лечения.

Исходя из вышеизложенного таким простым методом как электрокардиография возможно своевременно делать прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Дальнейший анализ электрокардиограмм в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных, которым вшюллеиа закрытая митральная комиссуротомая, показал, что наряду с изменениями электрической ективности левого предсердия изменяется и конечная часть желудочкового комплекса в сторону ухудшения. Это проявляется в снижении вольтажа зубца Т, появлении двухфазного зубца Т, депрессии сегмента на 0,02 1Ш и более без инверсии зубца Т или с его инверсией.

Обычно эти изменения появляются сразу после операции и сохраняются в 1Ь % случаев в отдаленном послеоперационном периоде, несмотря иа явное клиническое улучшение состояния больних и роста толерантности к физической нагрузке через I месяц после операции, определяемой методом велоэргометрии (рис.1). Электрокардиограмма у данной категории больных при отсутствии в отдаленном послеоперационном периоде оолокнений нормализуется. Увеличивается вольта к зубца Т, иочезает депрессия сегмента 5Т, появляется положительный зубец Т.

— физическая работоспособность до операции И':?:1 - физическая работоспособность после операции

Рис.1 Физическая работоспособность до операции и через 1 месяц после митральной комиссуротомии

Таких образом, изменения конечной части желудочкового комплекса на эдеетрокариограмме в ранней послеоперационной периоде, вероятно, можно связать с наличием разрешающегося асептического перикардита, который изменяет процессы радодяризации в миокацве в данные изменения наиболее выражены в грудных отведениях V г - V в неаооредотванно nos электрод см. По мере разрешения перикардита улучшается и конечная честь желудочкового комплекса на электрокардиограмме. Нормализация едвктрокарлиограмиы происходит в сроки от 6 месяцев до 1-го гада. Лишь у 15? больных электрокардиограмма остается прежней, как в раннем послеоперационной периоде при отсутствии осложнений л адекватно выполненной митральной комиссуротомш.

Таким образом, представленная диссертационная работа позволила решить ряд кацаиохирургических аспектов, которые не была ранее отражены в отечественной дитературе.

С помощью неинвазнввих методов доследования дана сравнительная оценка закрытой митральной комисоуротомии и протезирования митрального клапана различными падями отечество яда протезов. Цредло-жена кдасовфтиздя едектркчеокой активности левого предсердия, а такхе отражены взмененкя конечной части желудочкового комплекса, которые возникают в подавляющем большинстве случаев после операции на сердце.

выводи

I. Шз основании методов исследования -ехокарпиографии. ведо-сдироэргометрии и эдекгрокацшографии выявлено, что у больных ори одинаковом функциональном состоянии миокарда закрытая митральная комисоуротоши имеет преимущество деред аротезированнем митрального клапана отечественными видами дроте зов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде при условии возможности ее адекватного выполнения.

2. С ганодинамической точки зрения разнооть градиента давления на митральном протезе завиоит от имплантированного типа искусственного клапана, функционального состояния миокарда, роого-весових показателей и плошали тела пациента.

3. Закрытая митральная комяссуротомия является адекватной, если площадь митрального отверстия у пациентов соотнесенной к площади теля составляет 1,3-1,6 см^/м2 пооле операщи. При хорошем функциональном состояния инока рва группа больных соответствует по физической работоспособности I функциональному классу.

4. На основании анализа электрокардиограмм предложено 4 степени елехтргчеокой активности левого предсердия, что дает возможность своевременно ставить показание к хирургическому лечению, объективизировать прогнозирование появления мерцательной аритмии и восстановления синусового ритма у больных о ревматическим митральным стеновом.

Б. Фактором, способствующим изменению конечной части желудочкового комплекса электрокарвиограммы у больных после забытой митральной комиссуротомжв в непосредственном и ближайшем посла операционном дерите в большей степени, по-видимому, является послеоперационный асеатнчеоки& перикардит,

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕНЭЩЩЩШ

I. Сравнительная характеристика закрытой митральной комисоу-ротомжи, протезирования митрального клапана отечественными протезами ЫКЧ-25-2, Щ1-25-Э, "ЭЬШС" и "ЛИКС" показала, что митральная комхосуротомия по отдаленным результатам не уступает протезированию митрального клапана шаровыми и дисковыми протезами. £ случав выраженные морфологических изменений митрального клапана следует отдать предпочтение низкодрофильным протезам "ЭШКС" иди

"ЛИКС", обладающих гораздо меньшим градиентов дававши в митральной позиции.

2. tía основании данных электрокардиограммы, аускультативной н рентгенологической картины можно поставить диагноз "критического" митрального стеноза. Это означает, что при наличии резкой правой перегрузки на электрокардиографе и мелодии митрального стеноза данная категория больных обязательно долина направляться к кардиохирургам для выяонения отелони выраженности недостаточности кровообрааения и операбельное» пациентов.

3. Затихая митральная комиссуротоыия, при условии ее адекватного выполнения, несмотря на совершенство протезов, остается операцией выбора, тем более, что она избавляет пациентов от пожизненного дриама антикоагулянтов. Поэтому в случав нешракенности морфологических изменений на митральном клапане следует отдать предпочтение кдапанносохрашшфш операциям.

4. Появление мерцательной аритмии при умеренно повышенной электрической активности левого предсердия на электрокаршюграмме является следствием неправильного лечения. £ таких случаях на основании водно-электролитного баланса больным должна быть подобрана соответствующая терапия. £ подавлявшем большинстве случаев ритм восстанавливается практически у всех больных.

5. УЧиивая объективную оценку электрической активности левого црадсершя на электрокардиограмме можно предвидеть прогноз а плане предоперационной подготовки, оперативного н консервативного лечения после опершей. Ушреиие зубца Р после митральной ксмиосуротомли является предвестником срыва ритма у пациентов в мерцательную аритмию.

6. После любой операции на сераце электрокардиограмма меняется в худшую сторону, особенно в плане изменения конечной части желудочкового комплекса эдектрокаршограмми. Появляются признаки

ишемии «покарав» которые наш трактуются как разрешающийся асептический перикардит. Поэтому изменения конечное части жилуяочко-вого комплекса для терапевтов, кардиохирургов, ревматологов следует считать обычными. Бели она не нормализуется в сроки до I года. то вто следует растраивать как органические изменения в миокарде желудочков.

СПИСОК СЮЕШШАШШ РАБОТ Ш TEUS Д1ССЕРТАЦЦИ

1. Динамика ЭКГ в покое и ори нагрузках пооле митральной комиссуро-ТОмхИ. Каранологхя. 1992, ü 6. 0.49-UJ. Соавторы: Алишин И.И.. Салиев Е.Х.

2. Случай протезирования митрального клапана njxi субготальном тромбозе левого предсердия. Кардиология, 1992, А 4, с.79. Соавторы: Сегединов А.П..1лишя И.П., Колосков А.А., Морозов Ы.В.

3. Динамика основных показателей гемодинамика до давним двухмерного я дошиарэхокаршюграфического исследования, в зависимости от метода выполненной коррекции митрального стеноза. Тезисы докладов сборника научных трудов "Восстановительная и реконструктивная хирургия",выпуок П на базе ША хм. И.М.Сеченова, М., 1932, с.10-20. Соавторы: Сашев Б.1., Алшин И.И.

4. Возможности хирургического лечения митрального рестеноза забытыми методами коррекции. Тезисы докладов оборыша научных трудов "Восстановительная и ре конструктивная хирургия", выпуок П на базе ША им. И.М.Сеченова. М., 1992, 0.23-24. Соавторы; Сашев Б.2., Алшин И.И.

б. Динамика едектрожаринографкческой активности левого предсердия у больных о ревматическим митральным стенозом до и после митральной комиооуротомии. Тезисы докладов сборника научных трдаов "Восстановительная л реконструктивная хирургия", выпуок П на

база ЫМА. им. И.М.Сеченова. II., 1992. с.20-21. Соавторы: ¿лишин И.И., Саше в Б.Х., Мочалов A.M.

6. Изменение конечной части желудочкового комплекса ЭКГ у больных доела операции на се рада. Тезисы докладов сборника научных трудов "восстановительная и реконструктивная хирургия", выпуск П на базе ШД км. И.Ы.Сеченова. М., 1992, с.22-23. Соавторы: Алииин И.И., Салгав Б.Х., Мочалов A.M.