Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная оценка печеночной энцефалопатии до- и после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с циррозом печени

На правах рукописи

ПАН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ДО- И ПОСЛЕ

ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~6 НАР 2014

Москва - 2013

005545657

005545657

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич

Заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Доктор медицинских наук, Васнев Олег Сергеевич

Заведующий отделением хирургии ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения города Москвы

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «.........».................................2014 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Синдром портальной пшертензии характеризуется комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной вены, вызванном разными заболеваниями. Наиболее частой причиной развития портальной гипертензии является цирроз печени (Шерлок Ш., Дули Дж. 2002).

Из всех осложнений портальной гипертензии самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которое возникает у 1/3 больных с циррозом печени. Эти больные погибают в 30-50% случаев в течение 6-ти недель от первого эпизода кровотечения (Подымова С.Д. 2004).

TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный , шунт) - это чрескожный, минимально инвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены.

Одним из факторов, лимитирующих применение TIPS, является увеличение риска развития печеночной энцефалопатии (ПЭ). По данным Horsmans, Huizenga, Hulek и др. (Horsmans Y. 1997; Huizenga J. R. 1996; Hulek P., 2001; Jalan R, 1995; Jalan R, 1995), общий риск развития ПЭ, вследствие TIPS составляет от 7 до 55 % со средним значением в 31 %, показатель летальности - от 13 до 42 % со средним значением в 26%. В исследованиях учитывали либо впервые возникший эпизод ПЭ, либо усиление исходной ПЭ.

Предполагается, что в основе прогрессирующей ПЭ после TIPS, лежит комбинация факторов - повышения биодоступности токсинов кишечного происхождения и портальная гипоперфузия (Ong J.P., 2001; Rossle М„ 1996).

Casado М., Bosch J. и др. акцентируют внимание на величине портосистемного градиента до и после выполнения операции. В частности, рекомендуется при выполнении TIPS, добиваться снижения портосистемного градиента до 10-12 мм рт ст во избежание значимого прогрессирования ПЭ (Casado М., Bosch J., et al. 1998).

По данным исследований Somberg К.А., Riegler J.L., факторами риска прогрессирующей ПЭ чаще являются женский пол и неалкогольная этиология цирроза печени (Somberg К.А., Riegler J.L., et al. 1995).

Однако, вышеуказанные факторы риска опровергаются Masson S., Mardini H.A. и др. Так, в рандомизированном исследовании Masson S. 2007 года не было выявлено значимых различий по степени ПЭ в группах пациентов различающихся по полу, этиологии и значениям портосистемного градиента (Masson S., Mardini H.A., et al. 2007).

Таким образом, многочисленным публикациям исследователей присущ значительный диапазон мнений при освещении частоты развития этого осложнения.

Данный факт объясняется несколькими факторами: большой вариабельностью клинических проявлений энцефалопатии и, соответственно, сложностью ее диагностики; различными методами верификации, каждый из которых характеризуется определенной чувствительностью и своими условиями выявления этого синдрома; значимым спектром дифференциальной диагностики и, естественно, своей дннамнчностью в зависимости от сроков, тяжести заболевания, давности перенесенного оперативного вмешательства и применяемого лечения.

Также сильно варьируются как временные рамки изучения этого осложнения, так и критерии его оценки. В связи с этим, целью настоящей работы является комплексное и объективное изучение печеночной энцефалопатии как осложнения TIPS с использованием различных методов диагностики на разных сроках до- и послеоперационного периода. Подобные данные позволили бы наиболее адекватно оценить и оптимизировать многие аспекты самой методики и помочь в выборе единого эффективного алгоритма лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Цель исследования

Провести комплексную оценку ближайших и отдаленных результатов развития ПЭ после TIPS у больных страдающих циррозом печени с синдромом портальной гипертензии, осложненным развитием кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода или наличием резистентного асцита.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс диагностики ПЭ, оценить значимость диагностики ПЭ перед выполнением TIPS

2.0ценить возможные методы диагностики ПЭ, оптимизировать методику диагностики ПЭ

3. Оценить величину и динамику развития ПЭ через 1 и 3 месяца после выполнения TIPS

4. Определить возможные методы снижения уровня ПЭ в послеоперационном периоде

Научная новизна работы

Впервые комплексно, с учетом наиболее чувствительных методов исследования, оценена динамика развития печеночной энцефалопатии как одного из наиболее клинически значимых осложнений нового малоинвазивного метода лечения осложнений портальной гипертензии - трансъюгулярного внутрипеченочного портоснстемного шунтирования.

С учетом полученных данных, оценена возможность прогнозирования развития новой или прогрессирования имевшейся ПЭ при применении трансъюгулярного внутрипеченочного портоснстемного шунтирования. Применены новейшие методики в лечении данного осложнения.

Показаны возможности TIPS у крайне тяжелого контингента больных -пациентов с циррозом печени класса В и С (по классификации Чайлда).

Практическая значимость работы

Прогрессирование печеночной энцефалопатии - одно из наиболее клинически значимых осложнений не только TIPS, но и традиционных хирургических вмешательств, направленных на создание портокавального анастомоза. Если данные о динамике развития печеночной энцефалопатии после классических операций по наложению портокавального анастомоза, ввиду длительного опыта их применения, известны, то подобных данных в отношении новой методики TIPS, ввиду небольшого опыта применения методики в клинической практике, пока недостаточно. В то же время, подобный анализ позволил бы объективно оценить методику TIPS и с большей точностью прогнозировать течение ПЭ в до- и послеоперационном периоде, что позволило бы провести своевременную профилактику данного осложнения.

Методика TIPS и разработанный алгоритм профилактики и лечения ПЭ используются в отделениях общей хирургии городской клинической больницы № 57 Департамента здравоохранения города Москвы и ФГБУ клинической больнице Управления делами Президента Российской Федерации, и могут быть использованы во всех отделениях общей хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений портальной гипертензии и гепатологических центрах.

Положения, выносимые на защиту

1. Полноценное предоперационное обследование позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению и профилактике ПЭ.

2. Лучшее представление о ПЭ в определении статуса больного дает совокупность методов диагностики: клинического обследования, тестов на связь чисел и анализа крови на аммиак.

3. Лучших результатов операции удается добиться в отношении больных страдающих наличием резистентного асцита. Даже изначально высокий уровень ПЭ при наличии резистентного асцита не может служить абсолютным противопоказанием к выполнению TIPS.

4. Уровень ПЭ после операции имеет тенденцию к временному повышению в течение месяца, однако на фоне консервативной терапии, удается добиться значительного улучшения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений городской клинической больницы № 57 Департамента здравоохранения города Москвы и ФГБУ клинической больнице Управления делами Президента Российской Федерации, используются при чтении лекционного курса и проведении занятий со студентами педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ имени Пирогова Минздрава РФ.

Апробация работы

•Основные положения диссертационного исследования докладывались на научно-практических заседаниях кафедры хирургических болезней №1 педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ. Апробация работы состоялась 22 апреля 2013 года на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета № 1 ГОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ и врачей хирургических отделений ГКБ 57 Департамента здравоохранения Москвы.

Публикации

По материалам исследования опубликованы 2 печатные работы в журнала рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и 3 глав с описанием использованных методов диагностики и лечения, полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирован 99 рисунками и схемами и 71 таблицей. Указатель использованной литературы содержит 173 источника, из которых 130 - работы зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы

В основе работы - анализ комплексного клинического обследования 67 пациентов, страдающих циррозом печени и наличием осложнений синдрома портальной гипертензии, госпитализированных в клинику хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России на базе ГБУЗ ГКБ 57 Департамента здравоохранения Москвы за период 20092012 гг.

Средний возраст больных - 49,3 года (минимум - 20 лет, максимум - 88 лет). В исследовании приняли участие 24 (35,8 %) женщины и 44 (62,8 %) мужчины. У 46 больных (68,7 %) в анамнезе были эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, у 17 (25,4 %) диагностирован резистентный асцит, у 4 больных (6 %) наблюдались оба этих осложнения портальной гипертензии. Все больные разделены на две группы: основную и контрольную (см. рис. 1).

В основной группе - 40 пациентов с осложнениями синдрома портальной гипертензии, перенесших операцию TIPS в плановом порядке. Перед операцией TIPS, всем больным основной группы на разных этапах выполнено лигирование варикозно-расширенных вен пищевода.

В основной группе у 5 (12%) больных - цирроз печени класса А, у 23 (58%) -класс В, у 12 (30%) - класс С по Чайлд-Пью (рис. 2).

Показанием к операции у 32 (80%) больных были рецидивирующие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), у 7 (17%) -резистентный асцит, у 1 - наличие обоих показаний (рис. 3).

В контрольной группе - 27 пациентов с осложнениями синдрома портальной гипертензии, получавших консервативное лечение, эндоскопическое лигирование ВРВП.

Больные контрольной группы распределялись следующим образом: 4 (15%) больных с циррозом печени класса А, 14 (52%) - класса В, 9 (33%) - класса С по Чайлд-Пью (рис. 2)

У 17 (63%) больных контрольной группы были рецидивирующие кровотечения, у 7 (26%) - асцит, резистентный к диуретической терапии, у 3 (11%) -наличие обоих показаний (рис. 3).

Рис 1. Распределение общей группы.

Основная группа

Класс цирроза печени по Чайлд-Пью

■ дав С

Контрольная группа

Класс цирроза печени по Чайлд-Пью

■ А 1В С

Рис 2. Распределение в обеих группах по классу цирроза печени.

Контрольная группа

Показания к TIPS

■ Кровотечение из ВРВП а Резистентный асцит Кровотечение + асцит

Основная группа

Показания к TIPS

■ Кровотечение из ВРВП а Резистентный асцит Кровотечение + асцит

3%

Рис 3. Показания к выполнению TIPS в обеих группах.

Все больные, поступавшие в наш стационар, комплексно обследованы по единой схеме, включавшей сбор анамнеза, физикальное обследование, ультразвуковое обследование с дуплексным сканированием портального кровотока, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования на маркеры ВИЧ, сифилиса, гепатита С и В). В случае наличия показаний (например, сомнений в генезе портальной гипертензии), выполнялись дополнительные методы исследования, включавшие КТ-ангиографию, карбоксипортографию,

спленопортографию.

Диагностические методы, используемые нами для анализа энцефалопатии включали:

1. Клинические (физикальный осмотр, анализ жалоб, сбор анамнеза)

2. Психометрическое тестирование - тест Рейтана (тест связи чисел)

3. Анализ венозной крови на концентрацию аммиака

Для оценки степени энцефалопатии мы использовали критерии West-Haven (Conn Н.О.. Bircher J. 1994), (Ferenci P. Lockwood A, 2002) (таблицы 1, 2, 3).

Таблица 1. Клинические критерии оценки ПЭ.

Стадии ПЭ Состояние сознания Интеллект Поведение Нейромышечные нарушения

0 Не изменено Не изменен Не изменено Клинически не обнаруживаются

I(легкая) Нарушение ритма сна: сонливость днем, бессонница ночью Снижение внимания, концентрации быстроты реакции Акцентуация личности. Неврастения, эйфория. депрессия, болтливость, раздражительн ость Нарушение тонкой моторики, изменение почерка, мелкоразмашисты й тремор

И (средняя) Летаргия Отсутствие чувства времени, амнезия. нарушение счета Изменения личности, страх, апатия, отсутствие торможения Астериксис, смазанная речь, гипорефлексия, оцепенение, атаксия

га (тяжелая) Сомноленция, дезориентация в пространстве и времени Неспособност ь к счету Неадекватное поведения, ярость, паранойя Гиперрефлексия, нистагм, патологические рефлексы, спастичность

IV (кома) Отсутствие сознания Отсутствие функции Прекращение функции Арефлексия. потеря тонуса

Таблица 2. Критерии оценки ПЭ по скорости выполнения ТСЧ

Стадия печеночной энцефалопатии Время выполнения теста связи чисел

Стадия 0 15-30

Стадия I 31-50

Стадия II 51-80

Стадия III 81-120

Стадия IV > 120 (неспособность закончить тест)

Таблица 3. Критерии оценки ПЭ по анализу крови на аммиак

Степень 0 В норме

Степень 1 Увеличен до 1,33 раза от верхней границы нормы

Степень 2 Увеличен в 1,33-1,67 раза от верхней границы нормы

Степень 3 Увеличен в 1,67-2 раза от верхней границы нормы

Степень 4 Увеличен более чем в 2 раза от верхней границы нормы

Методика трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является малоинвазивной хирургической манипуляцией, проводимой под контролем рентгеноскопии и включающей в себя ряд процедур в определенной последовательности. Доступ классически осуществлялся через внутреннюю яремную вену. Далее осуществлялась катетеризация печеночной вены с выполнением

печеночной флебографии для определения печеночных вен. определения их расположения и верификации их проходимости. Далее измерялось печеночное давление заклинивания. Из печеночной вены через ткань печени осуществлялась пункция воротной вены. После верификации проходимости воротной вены, осуществлялась дилятация внутрипеченочного тракта со стентированием созданного в печени канала, соединяющего системы воротной и нижней полой вен. После выполнения всех предыдущих этапов, осуществлялась контрольная портография и определялся окончательный портосистемный градиент (рис. 4).

Рис. 4. Функционирующий портосистемный шунт

В качестве одного из основных методов лечения и профилактики ПЭ после TIPS мы применяли как диетотерапию, так и медикаментозное лечение.

Подход к лечению пациентов был дифференцированным:

При первой и латентной степенях энцефалопатии проведен короткий стационарный курс лечения включающего диету (ограничение белка до 0.5 г на кг массы тела), Ь-орнитин-Ь-аспартат в дозе до 10 г парентерально в течение 5 суток. Послеоперационный и амбулаторный режим состоял в продолжении рекомендованной диеты и пероральном приеме Ь-орнитин-Ь-аспартага до 9г в сутки.

При второй степени энцефалопатии - режим диеты включал ограничение белка до 30-40 г в сутки. Стационарный курс лечения включал Ь-орнитин-Ь-аспартат парентерально до 10-15 г течение 5 суток, назначалась лактулоза до 45 мл в сутки (3 приема) также в течение 5 суток. В послеоперационном периоде Ь-орнитин-Ь-аспартат также проведен коротким курсом парентерального введения, лактулоза до 45 мл в сутки в течение 5 суток.

Амбулаторный режим включал продолжение диеты, пероральный прием L-орнитин-Ь-аспартата в дозе 15-18 г в сутки, лактулозы до 30 мл в сутки.

При третьей степени энцефалопатии - режим диеты и медикаментозного лечения был аналогичным лечению второй степени. Также к лечению добавлялся курс антибиотикотерапии (ципрофлоксацин) парентерально до 200 мг в сутки в течение 5 суток в до- и послеоперационном периоде. Амбулаторно - альфа-нормикс до 600 мг в сутки 7 дней. Все пациенты с диагностированной 3 степенью энцефалопатии подлежали плановой повторной госпитализации через 3 месяца для курса терапии по аналогичной схеме.

Догоспиталь ный период

Период клинического обследования

Обследование по ПЭ до операции(1 фаза)

Обследование Амбулаторный

по ПЭ - 1 месяц период.

(2 фаза) наблюдение

Обследование

по ПЭ - 3 месяца (2 фаза)

t, время (месяцы)

Рис. 5. Дизайн исследования (описание в тексте)

Наше исследование носит трехфазный характер (см. рис. 5).

На первой фазе исследования, все больные, включенные в исследование, по прохождении всех необходимых клинических и лабораторных исследований, обследованы на предмет наличия и тяжести печеночной энцефалопатии. В дальнейшем, больным основной группы выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Во время второй фазы исследования, для оценки результатов TIPS, больные основной группы повторно госпитализированы в плановом порядке через месяц. В этот период проведены рутинные исследования, а в диагностике печеночной энцефалопатии использованы как психометрические тесты, так и анализ концентрации аммиака венозной крови.

Заключительная, третья Фаза исследования проведена во время следующей госпитализация в плановом порядке через 3 месяца. В этот период также больные повторно комплексно обследованы. В аспекте диагностики энцефалопатии, применялось психометрическое тестирование.

В данном конкретном исследовании, смертность за 3 месяца в основной группе составила 15%, в контрольной - 14,8%. Повышенная смертность в основной группе связана с развитием послеоперационных осложнений. Структура смертности представлена на схеме (рис. 6).

Через 3 месяца, 10 больных в общей группе выбыли из исследования (в общем, с начального этапа исследования - 11). Наиболее частая причина смерти -декомпенсация цирроза печени (в 4 случаях), у троих больных основной группы произошел рецидив желудочно-кишечного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода вследствие тромбоза TIPS. Кровотечение было остановлено, однако в послеоперационном периоде у больных стремительно нарастали явления печеночно-клеточной недостаточности, что и послужило причиной летального исхода. 4 больных скончались вследствие декомпенсации печеночно-клеточной недостаточности. В контрольной группе из исследования выбыло 4 пациента: 2 вследствие декомпенсации цирроза печени, 1 больной скончался в связи с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения, с 1 больным не удалось связаться.

Общая структура летальности (исключения из исследования) представлена ниже (рис. 6).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

л* > Л*

«//У/

ос ^

Ш Выбывшие

Декомпенсация цирроза

Ш Кровотечение из ВРВП + ПКН

■ Доступные

Рис 6. Структура летальности (описание в тексте)

Результаты исследования и их обсуждение

К задачам данного исследования относилась, в первую очередь, оценка различных методов диагностики ПЭ. В этой связи интересна динамика среднего времени выполнения теста связи чисел в основной группе. Из нижеследующего графика (рис. 3) видно, что худшие средние результаты фиксируются через месяц после выполненного оперативного вмешательства, однако, спустя определенное время (около 3 месяцев), отмечается некоторое улучшение результатов теста, что свидетельствует пользу теории адаптации центральной

нервной системы к повышенной концентрации токсичных веществ и. в частности, аммиаку.

В то же время, в контрольной группе (где исходно среднее время выполнения теста было выше), наблюдается медленная стабильная динамика (рис. 7).

| > Показатель основной группы * Показатель контрольной группы)

Рис. 7. График среднего времеии выполнения теста связи чисел в основной и контрольной группах.

2 ЮО

Предоперационное Через месяц (2 фаза) Через 3 месяца (3 фаза) обследование (1 фаза)

Время

Проведенный нами анализ среднего содержания аммиака венозной крови показывает более резкий рост его концентрации в основной группе и более пологий в контрольной группе. Визуально это представлено на следующем графике - рис. 8.

Предоперационное обследование (1 Черезмесяц(2 фаза)

Фаза) Время

| ^^-Показатель основной группы —•—Показатель контрольной группы )

Рис. 8. График средней концентрация аммиака венозной крови в основной и контрольной группах.

Наиболее сильная корреляция наблюдается при совместном анализе теста на связь чисел и анализа на аммиак крови: при увеличении концентрации аммиака и увеличении времени выполнения теста, наиболее вероятно увеличение степени ПЭ (р < 0,01), а при отсутствии изменений показателей - отсутствие динамики по ПЭ (р = 0,04).

Согласно данным полученным в результате предоперационного обследования, в контрольной группе большую долю больных составляли пациенты с ПЭ 3 степени. Высокая степень ПЭ выявлена у 25 % пациентов в основной и 41 % в контрольной группе (рис. 9 и 10).

Степень ПЭ

■ Латентная, первая

■ Вторая Третья

Степень ПЭ

■ Латентная, первая

■ Вторая

■ Третья

Рис. 9. Распределение по степени ПЭ Рис. 10. Распределение по степени ПЭ в основной группе. в контрольной группе.

В течение первого месяца после выполненной операции отмечается подъем концентрации аммиака крови (рис. 11), увеличение среднего времени выполнения ТСЧ (рис. 12), увеличение количества пациентов страдающих наличием ПЭ второй степени (рис. 13) за счет уменьшения количества больных страдающих ПЭ 1 степени (рис. 14).

до

| —♦— А М М И А JK, iviiviojti,/ji |

Рис. 11. Динамика анализа крови на аммиак в течение месяца после TIPS.

115 НО l_OS

100

95

Предоперационное обследован фаза)

Через месяц (2 фаза)

|_ТЕСТ, СЕК |

Рис. 12. Динамика теста связи чисел в течение месяца после TIPS.

Через месяц (2 фаза)

- N

11 Э

СТЕПЕНИ

Рис. 13. Динамика количества больных с ПЭ 2 степени через месяц после TIPS

Предоперационное обследован

■ N

II Э

Через месяц (2 фаза)

СТЕПЕНИ

Рис. 14. Динамика количества больных с ПЭ 1 степени через месяц после TIPS

В то время как число больных, страдающих ПЭ третьей степени, остается относительно стабильным, значительно увеличивается число больных, страдающих второй степенью ПЭ за счет уменьшения количества больных, у которых изначально была диагностирована первая степень ПЭ, либо ПЭ не была диагностирована вовсе (рис. 15). Уровневая структура ПЭ в контрольной группе, в то же время, остается относительно стабильной (рис. 16).

100% 90% 80% 70%

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

25%

57,5%

17,5%

23,1%

69,2%

ж

21,2% -

63,6% -

15,2%

Дооперационное обследование (1 фаза)

Через месяц (2 фаза) Через 3 месяца (3 фаза)

□ Латентная, нервам ОВтцраа ОТрегь:

Рис. 15. Диаграмма динамики ПЭ в основной группе.

100% 90%

70%

40% 30% 20% 10% 0%

40,7% 44,4% 43,5%

37,1% 37,1% 34,8%

22,2% 18,5% 21,7%

Дооперационное обследование (1 фаза)

Через месяц (2 фаза) Через 3 месяца (3 фаза)

□ Латентная, первая ВIIIоран □ Третья

Рис. 16. Диаграмма динамики ПЭ в контрольной группе.

Анализируя общую динамику развития ПЭ у больных обеих групп, мы отметили, что в основной группе значительно чаще отмечается увеличение уровня ПЭ. Так. в нашем исследовании, увеличение ПЭ у больных перенесших TIPS отмечено в 12% случаев. Увеличение степени ПЭ у больных контрольной группы произошло только у I пациента (рис. 17).

Рис. 17. Общая динамика ПЭ в Рис. 18. Общая динамика ПЭ в основной группе. контрольной группе.

■ Увеличение ■ Без динамики

■ Увеличение ■ Без динамики

Динамика ПЭ

Динамика ПЭ

Из возможных теорий, лучше всего данный факт объясняет теория частичной адаптации головного мозга к повышенному содержанию аммиака в крови. Это отчасти подтверждается и наблюдением за динамикой развития печеночной энцефалопатии в основной и контрольной группах. По-видимому, этим фактом объясняется и крайнее расхождение в цифрах разных исследований в отношении динамики ПЭ - очевидно, что в разные сроки измерения ПЭ, результаты будут в корне отличаться.

Наибольший для нас интерес вызвал тот факт, что при уменьшении количества асцитической жидкости, даже у очень тяжелого контингента больных по ПЭ (исходная третья стадия), не происходит изменения степени ПЭ (р = 0.03). При отсутствии динамики по асциту, среди наших пациентов, также чаще не отмечалось изменения уровня ПЭ (р < 0,01).

Интересно, что наилучшая динамика по асциту наблюдается в первые месяцы послеоперационного периода. Случаев нарастания асцита у больных с нормально функционирующим TIPS не было.

Хотелось бы еще раз отметить, что явлений ПЭ при тщательном обследовании, мы не смогли исключить ни у одного пациента. На наш взгляд, клинический осмотр, не сопровождающийся какими-либо объективными методами диагностики ПЭ, не дает полноты диагностической картины состояния пациента. В некоторых центрах, с этой целью применяются специализированные опросники, при изучении которых было выявлено, что даже минимальные уровни ПЭ сильно влияют на повседневную жизнь пациента, снижая уровень функционирования в сфере как физического, так и умственного здоровья. В настоящее время, многие исследователи сходятся во мнении, что даже минимальный уровень ПЭ нуждается в лечении (Lockwood A.H., 2000, Masson S., 2008).

Выводы

1. Полноценное предоперационное обследование позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению и профилактике ПЭ.

2. Лучшее представление о степени ПЭ дает совокупность методов диагностики: клинического обследования, тестов на связь чисел и анализа крови на аммиак.

3. Лучших результатов операции удается добиться в отношении больных страдающих наличием резистентного асцита. Даже изначально высокий уровень ПЭ при наличии резистентного асцита не может служить абсолютным противопоказанием к выполнению TIPS.

4. Уровень ПЭ после операции имеет тенденцию к временному повышению в течение месяца, однако на фоне консервативной терапии, удается добиться значительного улучшения.

Практические рекомендации

1. Диагностические методы теста связи чисел и анализа венозной крови на аммиак целесообразно включить в стандартный протокол ведения больных с циррозом печени, имеющих показания к выполнению TIPS.

2. У больных с циррозом печени и наличием портальной гипертензии, которым показано выполнение TIPS, необходимо определять степень ПЭ до операции, а также через 1 и 3 месяца после операции.

3. Наличие асцита резистентного к диуретической терапии и рецидивирующих кровотечений портального генеза являются прямым показанием к выполнению TIPS.

4. Схема лечения и профилактики ПЭ у больных циррозом печени осложненным портальной гипертензией и имеющих показания к выполнению TIPS, должна быть дифференцированной и определяться степенью ПЭ.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Пан A.B. Малоинвазивные способы коррекции осложнений синдрома портальной гипертензии / Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Пан A.B. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2012, том 17, № 2, ООО «ВИДАР», стр. 814.

2. Пан A.B. Возможно ли улучшение результатов лечения больных, перенесших тромбоз внутрипеченочного стента (TIPS)? / Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Пан A.B. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2012, том 17, № 4. ООО «ВИДАР» стр. 76-79.

Список сокращений

TIPS - Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

ВРВП - варикозно-расширенные вены пищевода

ПЭ - печеночная энцефалоптия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ТСЧ - тест связи чисел (тест Рейтана)

Подписано в печать 21.02.2014г.

Усл.пл. - 1.5 Заказ №19441 Тираж: 10 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru