Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексная оценка отношения врача-терапевта к деятельности медицинского представителя фармацевтической компании: медико-социальные и этические аспекты

005010896

ГАЦУРА Оксана Алексеевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА К

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ КОМПАНИИ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

- 1 МДР 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005010896

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зимина Эльвира Витальевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Гацура Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор

Хабриев Рамил Усманович

доктор медицинских наук, профессор Евдаков Валерьян Алексеевич

Ведущая организация: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

дании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (117997 г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится «_»

2012 года в «_» часов на засе-

д.м.н., профессор

Полунин В.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В современных условиях врач, работающий в сфере первичной медико-санитарной помощи, является объектом нарастающего интереса фирм-производителей лекарственных средств (ЛС), и, с необходимостью, одним из ключевых участников фармацевтического рынка (Юданов А.Ю. и соавт., 2007). Основным связующим звеном между фармацевтической компанией (ФК) и врачом является медицинский представитель (МП), степень влияния которого на выбор лекарственного препарата (ЛП) нередко сопоставима по значению с информацией, получаемой врачом-клиницистом из медицинской литературы, докладов и лекций на научных и образовательных мероприятиях (Лагуткина Т.П. и соавт., 2002; Болыпева С.Н. и соавт., 2004; Сура М.В. и соавт., 2005).

Непосредственным результатом взаимодействия врача и МП в конечном итоге становятся существенные изменения качественных и количественных характеристик потребляемых населением ЛС, которые далеко не всегда являются оптимальными. Для конкретного пациента главными негативными последствиями прямого продвижения ЛС являются снижение безопасности фармакотерапии, необоснованное повышение стоимости лечения и снижение доверия к лечащему врачу. В связи с этим правомочно говорить как о собственно медицинских, так и о социальных последствиях подобного сотрудничества для общественного здравоохранения и здоровья населения Российской Федерации.

Важность этой проблемы на высшем государственном уровне была подчеркнута Председателем Правительства РФ В.В. Путиньм на состоявшемся в Зеленограде 9 октября 2009 года совещании «О стратегии развития фармацевтической промышленности».

Вместе с тем, проблема взаимодействия практического здравоохранения с фармацевтическими производителями в России остается недостаточно изученной. Имеющиеся на этот счет работы лежат в категорийном поле социологии медици-

ны (Басов А.В., 2008; Бударина Т.Н., 2008; Фомичева С.Н.,2008: Сухова Т.Н.,

2009 и др.), фармации (Лагуткина Т.П., Большею С.Н., 2002, Лагуткина Т.П., Та-болова А.К., 2004), маркетинга (Абрамян Э.Г, Пауков C.B., 2007), клинической фармакологии (БурашниковаИ.С., Зиганшин А.У., Зиганшина Л.Е., 2008).

Актуальность изучения медико-социальных и этических аспектов отношения врача-терапевта к сложившейся в России практике работы МП в ЛПУ вытекает из насущной необходимости упорядочения взаимодействия практикующего врача с фармацевтическим производителем. Результатом научно обоснованного, должным образом организованного и соответствующего установленным этическим нормам взаимодействия между ФК и сотрудниками медицинских организаций станет повышение качества и эффективности медицинской помощи, а также снижение расходов на лекарственное обеспечение населения Российской Федерации.

Цель исследования: на основе комплексной оценки медико-социальных и этических аспектов позиции врача-терапевта первичного звена относительно деятельности МП ФК разработать меры по упорядочению их взаимоотношений с целью повышения качества оказания медицинской помощи населению.

Для достижения цели исследования был поставлен ряд частных задач.

Задачи исследования:

1. Изучить объем и формы взаимодействия МП с врачом-терапевтом первичного звена.

2. Выявить профессиональное самопозиционирование врача-терапевта относительно МП ФК.

3. Оценить роль и место МП как источника фармацевтической информации для врача-терапевта первичного звена.

4. Идентифицировать этически проблемные методы работы МП в ЛПУ.

5. Уточнить возможное влияние маркетинговых усилий ФК на выбор ЛС врачом-терапевтом.

6. Предложить целесообразные с позиции интересов пациента и общественного здравоохранения образовательные мероприятия для оптимизации взаимоотношения МП с врачом-терапевтом медицинской организации.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые:

1. Изучены частота, продолжительность и содержание визита МП к врачу-терапевту медицинской организации г. Москвы и области.

2. Проанализировано отношение врача к личности МП с учетом специфики формирования фармацевтического рынка в РФ.

3. Оценено отношение к МП как к источнику информации о ЛС для врача-терапевта медицинской организации.

4. Идентифицированы этически спорные приемы работы МП в медицинских организациях и отношение к ним врача-терапевта.

5. Выявлены особенности выбора ЛС врачом-терапевтом в свете возможного влияния промоционной информации ФК.

6. Обосновано включение в учебные программы вузовского, послевузовского и последипломного медицинского образования модулей, направленных на оптимизацию контактов врача и МП.

Практическая значимость. Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы для:

- создания и дальнейшего применения в учреждениях высшего медицинского и последипломного образования учебных модулей по выработке у врача профессиональной компетенции критической оценки промоционной информации ФК;

- внедрения учебной программы тематического усовершенствования для сотрудников ФК с высшим медицинским образованием с целью обучения нормам цивилизованной работы в медицинской организации;

- разработки федеральных и локальных этических и административных норм, регулирующих общение практикующего врача с МП ФК.

Личное участие автора

Диссертантом разработаны дизайн исследования, оригинальные анкеты для врачей, самостоятельно проведено анкетирование респондентов, сформиро-

ваны компьютерные базы данных, проведены статистическая обработка и анализ полученной информации, сформулированы выводы и рекомендации. В процессе работы диссертант лично провел библиографический поиск и анализ более 300 отечественных и зарубежных литературных источников, из которых около половины работ вошли в список литературы, подготовил 15 публикаций, автореферат и рукопись диссертации, методические рекомендации для практикующих врачей, представил 5 докладов по теме диссертации на всероссийском и международном уровне.

Внедрение результатов исследования:

Создан и внедрен образовательный модуль для последипломного образования по распознаванию и критической оценке приемов и методов продвижения ЛС Фарминдустрией в практическом здравоохранении; разработана утвержденная в МГМСУ и разрешенная к реализации Минздравсоцразвития России рабочая программа цикла краткосрочного усовершенствования «Основы эффективного взаимодействия межу фармацевтическим бизнесом и практическим здравоохранением для медицинского представителя». Подготовлены, утверждены в МГМСУ и изданы Методические рекомендации для врачей «Продвижение лекарств практикующему врачу: сущность, идентификация и критическая оценка».

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе в МГМСУ и ИПК врачей ФМБА России, а также занесены в базу данных международного исследования «Фармацевтические торговые представители и безопасность пациентов» (группа «Терапевтическая инициатива», Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада).

Рекомендации по оптимизации взаимодействия врача с МП внедрены в практику городской поликлиники №33 Департамента здравоохранения г. Москвы, поликлиники при Клинической больнице №85 ФМБА России.

Данные, опубликованные по теме диссертации, были учтены ФАС России при работе над проектом Федерального закона «Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации» и подготовке поправок в Федеральный закон №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Апробация результатов исследования и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- III съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России» (Белгород, 2008);

- Ежегодных научно-практических конференциях «Философские проблемы биологии и медицины: традиции и инновации» (Москва, 2009, 2010);

- Совещании Европейского бюро ВОЗ «Продвижение лекарственных средств на рынок и его влияние на общественное здравоохранение. Регулирование продвижения» (Кишинев, 2010);

- IV Европейской конференции по общественному здоровью (Копенгаген, 2011).

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, из них 3 - в изданиях по перечню ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Визиты МП к врачу-терапевту первичного звена по частоте и продолжительности сопоставимы с зарубежными данными, полученными при изучении аналогичного контингента; деятельность МП в медицинской организации приводит к непроизводительным затратам рабочего времени врача-терапевта и нарушает привычный ритм приема пациентов.

2. МП с медицинским образованием чаще воспринимается врачом-терапевтом как коллега по профессии, нежели просто торговый агент. При этом профессиональная самоидентификация врача влияет на его восприятие и отношение к деятельности МП ФК.

3. Врач-терапевт ценит МП как источник фармацевтической информации.

4. МП нередко использует этически проблемные приемы при работе с врачом-терапевтом медицинской организации.

5. Выбор ЛС врачом-терапевтом в стандартных клинических ситуациях амбулаторной практики взаимосвязан с активностью МП.

6. Разработка и внедрение учебных модулей на уровне вузовского, послевузовского и последипломного медицинского образования позволит упорядочить с позиции общественного здоровья и здравоохранения взаимоотношения между практическим врачом и МП ФК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 142 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 156 источников, из них -49 российских и 107 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 12 рисунками и имеет 2 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и конкретные задачи, показана научная новизна и практическая значимость, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе, посвященной обзору литературы по проблеме взаимоотношений практикующего врача и производителя ЛС, приведен анализ научных работ зарубежных авторов и немногочисленных исследований отечественных ученых, касающихся медико-социальных и этических аспектов взаимодействия практикующего врача с МП ФК. Проанализирована фактическая сторона контактов врачей с МП, объем и формы взаимодействия; информационная составляющая визита МП; этически неоднозначные приемы в работе МП, а также возможность влияния на промоционную практику МП в интересах общественного здравоохранения. Приведенные в этой главе данные свидетельствуют о недостаточной изученности вопроса, фрагментарности исследований в области медико-социальных и этических аспектов взаимодействия практикующего врача и МП ФК.

Во второй главе представлена программа и методика диссертационной работы. Дизайн исследования (табл. 1) был разработан в соответствии с поставленными задачами с последующим методологическим и информационным сопровождением каждого этапа. В качестве документа для регистрации каждой единицы наблюдения была использована специально разработанная автором в соответствии с принятыми правилами и рекомендациями (Решетников A.B., 2003) «Анкета для оценки эффективности взаимодействия врача первичного звена с медицинским редставителем фармацевтической компании».

Таблица 1

Дизайн исследования

Этапы Целеположение Методологическое и информационное сопровождение

I 1. Определить цель и задачи Анализ информационных источников: - данные отечественной литературы (49), - исследования зарубежных авторов (107)

2. Избрать и адаптировать инструментарий, объем и место проведения исследовательских процедур - Фокус-исследование (10 чел.), - «Пилотное» исследование (14 чел.), - 2 серии предварительного исследования (42 чел.)

3. Выбрать программы статистической обработки данных Пакет компьютерных программ DA-light, и StatPlus 2009 Professional.

II Провести сбор первичного материала Опрос врачей Москвы и области по авторским анкетам на базе каф. терапии №1 и №2 ФПДО МГМСУ, каф. терапии и семейной медицины ФУВ РГМУ, ГП Департамента здравоохранения Москвы (1162 анкеты).

III 1. Провести обобщение первичных данных, статистическую обработку Группировка и анализ по учетным признакам. Анализировались абсолютные, относительные показатели; 4- и 5-ти компонентные рейтинговые шкалы.

2.Статистический анализ Детерминационный анализ (DA-light), анализ достоверности различия выборочных совокупностей, характеризующихся качественными признаками, по критерию соответствия хи-квадрат; анализ сопряженности (StatPlus 2009 Professional) (28400 ед. информации), корреляционный анализ.

IV Итоги Выводы, практические, методические рекомендации. Опубликованы результаты (15 статей и тезисов докладов, 5 выступлений, метод, рекомендации для врачей).

Характеристика 710 респондентов, ответивших на вопросы анкеты о взаимодействии с МП, представлена в табл. 2. Все респонденты имели сертификат специалиста по терапии и работали в медицинских организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Таблица 2

Характеристика изучаемого контингента

По месту работы 605 (85,21%)-Москва, 105 (14,79%) - Московская обл.

Тендерная характеристика Мужчин-86 (12,11%), Женщин-624 (87,89%).

По стажу работы Менее 5 лет - 61 (8,60%), 5-10 лет-113 (15,92%), 11 - 15 лег-84 (11,83%), 16-20 лет-117 (16,48%), Свыше 20 лет - 335 (47,18%).

По занимаемой должности Участковые терапевты - 516 (72,68%), Врачи общей практики - 23 (3,24%), Зав. отд. поликлиник - 64 (9,01%), Зам. глав, врача - 31 (4,37%), Гл. врачи поликлиник - 20 (2,82%), Другие-56(7,89%).

По заработной плате (в мес.) Менее 10 т.р. - 7 (0,99%), 10 - 15 т.р. - 31 (4,38%), 16-20 т.р.-120 (16,97%), 21-25 т.р.-180 (25,46%), Более 25 т.р. - 369 (51,97%), Не ответили - 3.

Ранее отвечали на вопросы о работе МП Да- 160 (22,54%), Нет-519 (73,10%), Другое-31 (4,36%).

Важно также отметить, что все врачи в своей практике встречались с МП и осведомлены о его деятельности в медицинской организации.

На втором этапе исследования на бесповторной выборке аналогичного контингента 452 врача-терапевта ответили на анонимную анкету, включающую 8 вопросов о рекомендуемых ЛС в стандартных клинических ситуациях амбулаторной практики - при (1) внебольничной пневмонии, (2) неосложненной артериальной гипертонии, (3) ишемической болезни сердца с проявлениями недостаточности кровообращения, (4) кислотозависимых заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, (5) гиперпирексии при гриппе, (6) аллергической крапив-

нице, (7) остеоартрите с болевым синдромом и (8) профилактике острых респираторных вирусных инфекций.

В третьей главе представлены данные анализа личностного восприятия врачом первичного звена МП ФК. Главной отличительной особенностью формирования института МП в РФ явилось рекрутирование МП из числа практикующих врачей или выпускников медвузов, не получивших послевузовскую подготовку, которые в силу личностных и социально-экономических факторов сделали выбор в пользу работы в торговом представительстве ФК. Прямым следствием этого стало отсутствие четкой мировоззренческой и профессиональной (образовательной) грани между объектом фармацевтического маркетинга (врачом) и МП ФК, который нередко являлся его однокурсником или бывшим сослуживцем. Нами установлено, что более половины врачей (52,47% -372 респондента) относятся к МП как к коллеге, в то время как 47,53% (338) считает МП либо случайным человеком в медицине, либо коммивояжером, либо человеком, не состоявшимся в медицинской специальности, т.е. - не коллегой, причем это мнение не зависит от должности, стажа работы, нагрузки, пола и уровня дохода опрошенных врачей.

Вне зависимости от учитываемых характеристик респонденты в рейтинге предпочтительного образования для МП на первом месте с безусловным отрывом называли высшее медицинское (72,54%), на втором месте - среднее медицинское (17,18%), на третьем - иное высшее (11,41 %) образование.

Известно, что некоторые выпускники медвузов предпочитают должность торгового представителя ФК работе врача поликлиники (Маскина Н., 2009). По результатам нашего исследования, этому явлению есть несколько объяснений: материальная заинтересованность - так считает 69,82%, разочарование в медицине - 15,23%, или неспособность освоить врачебную специальность - 6,06% опрошенных врачей. Таким образом, каждый третий респондент полагает, что выпускники медвузов выбирают карьеру в фармацевтическом бизнесе в результате нарушения формирования профессиональной доминанты.

Значительная часть респондентов, воспринимающих МП как коллегу, считает целесообразным наличие у него высшего медицинского образования (72,54%) и полагает профессию МП достойным вариантом карьеры для выпускника медвуза (46,26%).

Нами установлено, что врачи со стажем работы менее 20 лет достоверно чаще более опытных коллег считали, что выпускник медвуза идет на работу МП из-за разочарования в избранной профессии (у? = 172,74; р<0,001), в то время, как терапевты со стажем более 20 лет достоверно чаще «молодежи» ставили на первое место материальный фактор выбора (х2=167,49; р<0,001).

При изучении этического прессинга со стороны ФК на профессиональное ядро личности врача было установлено, что более 90% врачей проявляют наибольший интерес к получению приглашений на различные мероприятия при участии ФК, а также оставляемым МП образцам ЛП. Относительно привлекательности сувенирной продукции (канцелярских изделий, календарей, медицинских халатов с логотипом ФК, названием или слоганом ЛП) наши респонденты высказались скорее негативно, чем позитивно.

По данным отечественной литературы (П.В. Лопатин, О.В.Карташова, 2008г.) «90% врачей и 99% провизоров считают, что МП проводят некорректные сравнения рекламируемых препаратов с аналогами». В нашем же исследовании лишь единичные респонденты обратили внимание на некорректность такого сравнения со стороны МП.

Другой этически сомнительной, но распространенной формой взаимодействия МП с практическим здравоохранением, является приглашение врача к контактам с ФК в нерабочее время. Подавляющее большинство (76,62%) респондентов отметили получение подобных приглашений. Наиболее частой формой предлагаемого общения во внерабочее время были приглашения к посещению спонсируемых ФК профессиональных мероприятий (конференций, симпозиумов и пр.) - 93,59% опрошенных врачей; гораздо меньшему количеству респондентов МП предлагали участие в развлекательных мероприятиях за счет

их фирмы - 36,08%. Такая форма маркетинговой работы, как научный зарубежный туризм, мало распространена среди врачей первичного звена. Арсенал поощрений врача со стороны ФК разнообразен и динамичен. Кроме перечисленных выше способов поощрения респондентов к сотрудничеству, ФК применяют другие формы побуждения врачей к выписке интересующих МП лекарств (табл. 3).

Таким образом, приемы продвижения ФК своей продукции врачам-терапевтам по содержанию не отличаются от стандартной мировой практики.

Таблица 3

Рейтинг стимулов к выписке врачом продвигаемого ЛП

Формы стимулирования врача к выписке ЛП Количество респондентов

п %

(1) Готовые бланки рецептов 332 46,76

(2) Образцы ЛП 248 34,93

(3) Не получали таких предложений 235 33,10

(4) Другие поощрения 195 27,46

В четвертой главе представлены данные изучения фактической стороны взаимодействия врача-терапевта и МП ФК. Нами установлено, что большинство (63,47%) наших респондентов встречались с представителем ФК от 2-3 раз в неделю до 2-3 раз в месяц (рис.1), что соответствует результатам современных зарубежных исследований (АШгагееЬ Б.М. е1 а1., 2009; Шк А., 2009; РгоББег Н., "\Уа11еу Т., 2003).

Примечательно, что длительность визита МП, воспринимаемая врачом как оптимальная, должна, по мнению 64,88% респондентов, составлять не более 10 мин. Большинство врачей (54,79%) предпочли бы краткое сообщение МП перед сотрудниками ЛПУ. На втором месте по предпочтительности (36,62%) позиционируется индивидуальный визит, время которого согласовано с врачом заранее. Каждый четвертый респондент (24,79%) предпочел бы получить печатную информацию о ЛС вообще без личного контакта с МП.

3% 5%

□ ежедневно В 2-3 раза в неделю Н1 раз в неделю 02-3 раза в месяц

□ 1 раз в месяц В Реже 1 раза в месяц

Рис. 1. Частота визитов МП к врачу-терапевту

Традиционная для ФК форма работы с врачами - незапланированный визит МП - вызывает сдержанное отношение наших респондентов. В частности, в качестве возможного варианта общения он рассматривается лишь 12,96% врачей. Отношение врача к этой наиболее популярной у ФК форме работы зависит от ряда изученных нами факторов, самые значимые из которых приведены в таблице 4.

По результатам нашего исследования установлено, что МП своим появлением в той или иной степени нарушает привычный ритм работы более чем у 90% опрошенных врачей.

Таблица 4

Рейтинг отношения врачей к незапланированному визиту МП

Возможные реакции врачей на незапланированный визит МП Количество

Абс. %

Зависит от количества пациентов на приеме 417 58,82

Зависит от личности МП 237 33,43

Раздражение 166 23,41

Интерес 84 11,85

Зависит от ФК 75 10,58

Другое 6 0,56

24%

Таким образом, большинство опрошенных нами врачей, по меньшей мере, не реже своих зарубежных коллег общаются с МП и вынуждены уделять этим контактам больше времени, чем они с точки зрения наших респондентов заслуживают. Визиты МП в медицинскую организацию в часы приема приводят к непроизводительным затратам рабочего времени и снижению доверия к лечащему врачу ожидающих своей очереди пациентов, что не может не сказаться на качестве медицинской помощи населению.

В пятой главе приведены данные изучения роли и места МП в качестве оперативного источника фармацевтической информации для врача-терапевта.

В частности, нами были обобщены сведения о наиболее и наименее значимых для врача способах передачи информации МП о ЛП (табл. 5).

Таблица 5

Заинтересованность врачей в информационных материалах ФК

Возможные информационные носители Наибольшая заинтересованность Наименьшая заинтересованность

п % п %

Печатная информация 478 67,32 76 10,70

Приглашения на мероприятия 327 46,06 133 18,73

Образцы ЛП 310 43,66 92 12,96

Устная информация 242 34,08 273 38,45

Сувениры с надписью 182 25,63 267 37,61

Другое 11 1,55 30 4,23

Наше исследование показало, что подавляющее большинство (90,69%) врачей с той или иной частотой обращаются к промоционным материалам ФК (буклеты, листовки, копии журнальных статей и т.д.), поступающим от МП.

Таблица 6

Мотивы врача к назначению нового ЛП

Возможный мотив Количество

п %

(1) Включение ЛП в официальные стандарты 306 45,20

(2) Профессиональный интерес к новому 260 38,40

(3) Рекомендации компетентных коллег ЛПУ 119 17,58

(4) Другое (в основном стоимость) 32 4,73

Основные усилия ФК направлены на внедрение в широкую практику новых ЛП, которые еще не используются врачом. Оценка респондентами возможных мотивов к назначению нового ЛП представлена выше в табл. 6.

Таблица 7

Рейтинг ценности информации о новом ЛП

Информация о новом ЛП Количество респондентов

п %

(1) Ключевые отличия от других ЛП этого класса 444 62,62

(2) Результаты клинических исследований 409 57,69

(3) Механизм действия ЛП 331 46,69

(4) Фармакоэкономические данные 188 26,52

(5) Другое 10 1,41

Далее мы выяснили, что большинство врачей-терапевтов считают данные об основных отличиях продвигаемого ЛП от уже знакомых им аналогов самым важным пунктом в презентации ЛП. Результаты клинических исследований как доказательной базы эффективности и безопасности ЛП также интересуют большую часть респондентов. Третье место занимает информация о фармакодинамике нового ЛП (см. табл.7).

Выведенный на рынок новый ЛП требует дальнейшего мониторинга его эффективности и безопасности. В цивилизованном, этически строгом медицинском сообществе информация о выявленных побочных нежелательных явлениях должна быть доведена до сведения всех участников обращения ЛС, и до мирового сообщества. (Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», гл.13, ст.64).

Нами выявлено, что участники нашего исследования слабо информированы об установленном порядке действий при подозрении на побочные эффекты ЛС, а значительная часть (41,41%) с такой ситуацией ни разу в своей практике не встречалась.

Таким образом, большинство респондентов не стремятся к личной встрече с МП и предпочитают получать информацию о новинках фармацевтического рынка от МП в печатной форме, часто обращаясь к полученным материалам, но

не к самому МП лично. Значительная часть участников исследования в той или иной степени ориентируются на информацию ФК, уделяя особое внимание отличиям и доказательствам эффективности нового ЛП.

Шестая глава посвящена анализу выбора ЛС нашими респондентами в стандартных ситуациях амбулаторной практики. Показано, что международные непатентованные названия (МНН) не пользуются популярностью у практикующих врачей. Среди рекомендуемых респондентами препаратов рецешурного отпуска доля ЛС, указанных под МНН, не превышает 26%.

В актуальной практике вопреки существующим рекомендациям ВОЗ (1994, 2001) наши респонденты предпочитают использовать торговые названия препаратов. Показательно, что в 4 категориях ЛС из 8 представленных в нашем исследовании лидируют оригинальные препараты под своими защищенными торговыми названиями (см. табл. 8), причем каждый из них имеет зарегистрированные в РФ аналоги с меньшей стоимостью.

В частности, по клиническим рекомендациям А.Г. Чучалина и соавт. (2010 г.) при нетяжелой внебольничной пневмонии у ранее здорового пациента препаратами выбора являются амоксициллин или антибиотик из группы макро-лидов. Нерациональный выбор антибиотика не только повышает лекарственную нагрузку на пациента, повышая риск побочных реакций, но и необоснованно увеличивает стоимость лечения. Наиболее популярная среди наших респондентов комбинация амоксициллин/клавуланат (табл. 8) значительно дороже амоксициллина: средняя цена ориентировочной дневной дозы Амоксиклава по Москве в апреле 2011 г. составила 81,5 руб, а лечение амоксициллином стоит 14,06 руб/день при одинаковой продолжительности терапии.

Низкий удельный вес МНН фармакологических препаратов и преимущественное положение зарегистрированных торговых марок в представленном исследовании косвенно указывают на серьезное влияние фармацевтических производителей при формировании личного формулярного списка участковых врачей-терапевтов г. Москвы.

Таблица 8

Предпочтения врачей-терапевтов амбулаторного звена г. Москвы при выборе препаратов некоторых наиболее часто используемых фармакологических групп

Группа препаратов Число названных препаратов 1 место (%) 2 место (%) 3 место (%) мнн (%)

Антимикробные средства 44 Амоксиклав (36,07%) Аугментин* (17,23%) Сумамед (8,22%) 16,63%

Ингибиторы АПФ 17 Престариум (30,35%) Энап (10,70%) Эналаприл (9,53%) 16,93%

Статины 23 Торвакард (23,18%) Аторис (14,13%) Симгал (11,04%) 15,67%

Бета-блокаторы 25 Конкор (50,32%) Бисопролол (8,68%) Эгилок/ Небилет (по 6,94%) 13,67%

Дезагреганты 13 тромбоАСС (51,17%) Кардиомаг-нил (29,72%) Аспирин (6,37%) 3,61%

Ингибиторы протонной помпы 18 Омез (28,02%) Омепразол (24,13%) Париет (21,47%) 25,36%

Антигистаминовые средства 31 Кларитин (23,99%) Супрастин (13,92%) Лоратадин (10,26%) 12,09%

Антипиретики 39 Парацетамол (53,42%) Нурофен (10,97%) Аспирин (5,38%) 58,80%

Нестероидные противовоспалительные препараты 58 Мовалис (29,16%) Найз (14,21%) Диклофенак (12,34%) 25,98%

*3десь и далее жирным шрифтом выделены названия оригинальных препаратов

В работе на примере выбора антигипертензивных ЛП была также установлена прямая, сильная и статистически значимая корреляция (г=0,7976; 1=7,596; р<0,001) между промоционной активностью ФК и выбором их лекарственных продуктов врачами-терапевтами г. Москвы. Выявленный факт требует дальнейшего фармакоэкономического анализа, который выходит за рамки задач настоящего исследования. Можно, тем не менее, предположить, что влияние ФК на выбор препарата врачом в рассматриваемом случае может негативно сказаться на стоимости лекарственной помощи пациентам и их безопасности.

В седьмой главе обоснованы возможные направления оптимизации взаимоотношений между практическим здравоохранением и Фарминдустрией с целью повышения качества медицинской помощи населению. Как показали ре-

зультаты исследования различие взглядов наших респондентов на организационные проблемы взаимодействия с МП, информационную ценность деятельности МП для эффективной и качественной работы врача-терапевта, а также этически неоднозначную практику подобных контактов зависит, главным образом, от трех составляющих:

1. Восприятие врачом МП как коллеги (не коллеги). Данный показатель отражает профессиональную идентификацию МП врачами, что важно для анализа готовности к контактам с МП и уровня личного доверия к нему.

2. Опыт работы врачом в ЛПУ более (менее) 20 лет. Этот параметр отражает профессиональную зрелость и преданность профессии опрошенных врачей, прошедших подготовку в вузе и начавших свою деятельность еще в отсутствие повсеместно распространенной в настоящее время практики прямого продвижения ЛС фирмами-производителями.

3. Отношение респондентов к сложившейся практике работы МП в ЛПУ. На основании мнения врачей о необходимости (нецелесообразности) изменения деятельности МП можно судить об интегральной оценке респондентами этого параметра.

Нами показано, что такой субъективный фактор, как профессиональное позиционирование врача относительно МП, будучи независимым от социально-демографических характеристик респондента, достоверно влияет на отношение к торговому представителю ФК и сотрудничеству с последним.

Врач, взаимодействующий с МП ФК как со своим коллегой (52% респондентов), считает высшее медицинское образование обязательным для МП (у2=47;30, р<0,001), более толерантен к несогласованному визиту МП, чаще полагая, что последний не нарушает рабочий ритм его работы (х2=41,62, р<0,001) и не приводит к конфликтным ситуациям в медицинской организации ("/2=7,77, р<0,0053). Показательно, что именно эта часть респондентов уверена в достоверности предоставляемой ФК информации о ЛП (интенсивность детерминации составляет 1= 0,92 при полноте С=0,72), чаще использует данные ФК в вы-

боре конкретного ЛП и обращается в ФК при выявлении нежелательных побочных явлениях (х2=40,14, р<0,005).

Такой врач и себя полагает коллегой МП, не исключая возможности для себя перейти в сферу фармбизнеса в качестве МП (%2-18,11, р<0,001). Именно в этой категории наших респондентов достоверно больше нарушений этических норм, таких, как прием поощрений за выписывание ЛП и приглашений на мероприятия, спонсируемых ФК(-/2=6,73, р<0,005).

В результате проведенного анализа показано, что врачи со стажем более 20 лет в сравнении со своими более молодыми коллегами оказались достоверно менее склонны к продолжительным (более 15 мин) беседам с МП (%2=4,55, р<0,033) и менее толерантны к его незапланированным визитам.

С другой стороны, они реже пренебрегают информацией ФК, считая ее вполне достоверной (интенсивность детерминации 1=0,90, при полноте С=0,72). Из рассматриваемых этических параметров взаимодействия с МП ФК отметим, что врачи с большим стажем практической работы исключают для себя возможность работы в качестве МП ФК (х2=7,44, р<0,007).

Возрастной фактор оказывает сравнительно менее значимое влияние на мнение респондентов по изучаемым организационным, информационным и этическим аспектам деятельности МП.

При рассмотрении ряда организационных, информационных и этических аспектов взаимодействия врачей-терапевтов первичного звена с МП ФК обращает на себя внимание достоверно более выраженное недовольство врачей-сторонников (56% респондентов) изменений деятельности МП в ЛПУ: они более склонны к укорочению времени визита (х2=4,11, р<0,04), чаще отмечают нарушение ритма приема пациентов (%2=19,91, р<0,001). С их стороны подвергается критике информационная активность ФК, достоверность предоставляемых МП материалов о ЛП (интенсивность детерминации 1=0,84, полнота С=0,64, при достоверности различий с группой врачей, довольных практикой работы МП X =14,20, р<0,0003), ставится под сомнение правдивость этой ин-

формации и, соответственно, целесообразность использования в своей практике. Врачи, убежденные в необходимости изменений деятельности МП, значительно более устойчивы к маркетинговым приемам ФК (х^=14,59, р<0,0002).

В заключении полученные данные обсуждаются в свете поставленных задач с привлечением результатов современных зарубежных исследований.

Во всем мире одной из полезных, если не единственной, социально оправданной стороной деятельности МП в сфере здравоохранения признается функция передачи оперативной информации о новинках фармрынка от ФК к лечащему врачу. Вместе с тем, критическая оценка промоционной информации ФК требует соответствующей профессиональной компетенции, формирование которой должно начинаться со студенческой скамьи и оставаться предметом внимания организаторов здравоохранения и преподавателей системы последипломного образования в течение всего срока профессиональной деятельности практикующего врача.

Понимание необходимости подготовки студентов, обучающихся и практикующих врачей к предстоящему или текущему общению с МП закономерно привело к разработке и реализации соответствующих учебных программ в ведущих зарубежных медицинских вузах (\Vatkins Я.8, КлтЬег1у I, 200; г1ркт БА, 81ештап М.А., 2005). Приведенные данные дают основание полагать, что целенаправленные образовательные интервенции позволят повысить информационную ценность визита МП и если не нейтрализовать, то в значительной мере снизить негативные для пациента и системы здравоохранения последствия таких контактов.

Именно медицинский вуз в силу своего авторитета, независимого положения и возложенных на него функций призван стать эффективным упорядочивающим фактором в отношении существующей практики продвижения ЛС практикующему врачу.

Учишвая наличие у подавляющего большинства российских МП дипломов медицинских вузов, их обучение организационным, этическим и профессиональным основам должного с позиции общественного здравоохранения информирования врача о новинках фармацевтической индустрии вполне вписывается в существующую в

Российской Федерации практику последипломного усовершенствования специалистов с высшим медицинским образованием.

Разработка, принятие и реализация образовательных стандартов, обеспечивающих этически должный, организационно упорядоченный и соответствующий высшим стандартам доказательной медицины обмен информацией между производителем лекарства и системой общественного здравоохранения представляются актуальными задачами медицинского вуза как на додиплом-ном, так и на последипломном уровнях.

ВЫВОДЫ

1. Значительная часть (63,47%) опрошенных врачей-терапевтов встречались с представителем ФК от 2-3 раз в неделю до 2-3 раз в месяц, что согласуется с результатами современных зарубежных исследований.

2. Большинство (54,79%) врачей предпочли краткое сообщение МП перед сотрудниками ЛПУ; на втором (36,62%) месте позиционируется согласованный с врачом индивидуальный визит, а 24,79% высказались за получение печатной информации о ЛС без личного контакта с МП.

3. Большая часть (56,13%) наших респондентов полагают, что деятельность МП в ЛПУ нуждается в изменениях, в то время как 43,87% опрошенных считают возможным оставить ее в прежнем виде.

4. Признание МП в качестве «коллеги по цеху» выразили 52% всех респондентов, причем это мнение не зависит от должности, стажа работы, нагрузки, пола и уровня дохода опрошенных врачей. Это обстоятельство можно связать с формированием корпуса МП в РФ из выпускников медвузов и практикующих врачей.

5. Показана роль объективных (врачебный стаж) и субъективных (профессиональная идентификация и интегральное отношение к деятельности МП) факторов в формировании мнения респондентов о личности МП и его влиянии на повседневную практику врача-терапевта.

6. Почти все (90,69%) респонденты с той или иной частотой обращаются к промоционным материалам ФК, оставленным МП. Информация, полученная от МП, занимает II-III место в рейтинге авторитетности источников при принятии врачом решения о выборе препарата.

7. Наибольший интерес опрошенные врачи (46,06%) выразили к получению приглашений на различные мероприятия при участии ФК, а также оставляемым МП образцам препаратов (43,66%). Сувениры заняли 3-е место в рейтинге (25,63%). Приблизительно половине врачей (46,76%) МП предлагали заполненные бланки рецептов с наименованием продвигаемого ЛП.

8. Установлена прямая достоверная взаимосвязь между промоционной активностью ФК и выбором врачом их продукции, что существенно для стоимости и безопасности лекарственной терапии больного.

9. Сложившаяся практика взаимодействия терапевта первичного звена с МП настоятельно требует целенаправленного формирования у врача профессиональной компетенции по оценке информации ФК о лекарствах с целью улучшения качества лекарственной помощи пациентам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Анализ представленных результатов и литературных данных дает основание рекомендовать следующие меры по нивелированию негативных для пациента и общественного здравоохранения последствий контакта врача первичного звена с МП:

1. Разработать и внедрить сквозную образовательную программу (модуль) для студентов лечебных факультетов медицинских вузов и системы последипломного и профессионального дополнительного образования врачей, посвященную вопросам распознавания и противодействия ненадлежащему продвижению ЛС фармацевтическими производителями.

2. Внедрить разработанную автором и разрешенную к использованию Минздрав-соцразвития России программу дополнительного профессионального образова-

ния для МП с высшим медицинским образованием, направленную на обучение их основам приемлемого с позиции общественного здравоохранения взаимодействия с врачами первичного звена ЛПУ. 3. Внедрить в образовательную практику и активно использовать в дальнейшем подготовленные автором методические рекомендации для врачей по распознаванию и критической оценке этически и профессионально спорных приемов продвижения JIC.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гацура O.A. Деятельность медицинского представителя с позиции общественной пользы / О.А.Гацура, С.В.Гацура // Вестник семейной медицины. - октябрь 2008,- №7.- С.34.

2. Гацура O.A. Медицинский представитель фармацевтической компании: коммерсант или медик?/ Г.А. Комаров, О.А.Гацура, С.В.Гацура // Медицинская помощь.-2009.- JVH.-C. 9-10.

3. Гацура O.A. Медицинский представитель фармацевтической компании глазами участкового врача: опыт социологического исследования /О.А.Гацура, С.В.Гацура // Сборник материалов XVI Российский национального конгресса «Человек и лекарство». -М.- 2009.- С. 638-639.

4. Гацура O.A. Маркетинг лекарственных средств в амбулаторно-поликлиническом учреждении: анализ обратной связи / О.А.Гацура, Э.В.Зимина // Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции «Маркетинг и общество». Казань,- 2009.-С. 69-72.

5. Гацура O.A. Этические аспекты взаимодействия отечественного здравоохранения с фармацевтическим бизнесом на современном этапе /О.АГацура, Е.А.Бебурова // Сборник материалов 3-й ежегодной научно-практической конференции «Философские проблемы биологии и медицины».-М., Изд. МГМСУ, 2009,-С. 128-131.

6. Гацура O.A. Что же думает столичный доктор о медпредставителе? (результаты социологического опроса) / О.А.Гацура, Э.В.Зимина, М.В.Наваркин, С.В.Гацура // Ремедиум.-2009.- №12,- С.35-38.

7. Гацура O.A. Некоторые аспекты взаимодействия врача-терапевта с медицинским представителем фармацевтической компании: результаты опроса /С.В.Гацура, ОАХацура, Э.ВЗимина // Фарматека.-2009.-№19(193).-С.69-71.

8. Гацура O.A. Медицинский представитель как источник фармацевтической информации для практикующего врача / О.А.Гацура // Ремедиум.-

2010.- №8.-С.26-29.

9. Гацура O.A. Медицинский представитель как источник информации о лекарствах для практикующего врача. Проблемы и пути их решения / О. АГацура // Сборник материалов 4-й ежегодной научно-практической конференции «Философские проблемы биологии и медицины».-М., Изд. «Принтберри», 2010.- С.253-256.

10. Гацура O.A. Компетенция врача по критической оценке информации о лекарствах / О.А.Гацура, С.В.Гацура // Педагогика и психология в высшем медицинском образовании (Сборник научных статей ФПО МГМСУ. Часть 2).- М.-

2011.-С.112-118.

11. Гацура O.A. К методологии критической оценки рекламно-информационных материалов производителей лекарственных средств / ОАГацура, С.В.Гацура // Теория и практика достижений современной медицины (Материалы межинститутской конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Н.Белецкого).- М.-2011 .-С.53-56.

12. Гацура O.A. Лидеры и аутсайдеры в лекарственном арсенале врача-терапевта поликлиники / С.В.Гацура, ОАГацура // Сборник трудов П Всероссийской научно-практической (заочной) конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития».- СП6.-2011.- С. 21-25.

13. Гацура O.A. Бренды и дженерики в личном формуляре лекарственных средств врача-терапевта / СВ.Гацура, ОАГацура // Рациональная фармакотерапия-2011. (Сборник научных материалов VI Междунар. конгресса).- СПб.- 2011,- С.6-7.

14. Гацура OA. Антимикробная терапия внеболышчной пневмонии: выбор участкового терапевта / С.В Гацура, О.А.Гацура // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (Материалы ХШ Международного конгресса МАКМАХ/ ESCMID по антимикробной терапии).- ).- М,- 2011,- С.12.

15. Gatsura О.A. A physician's view of the social role of a drug representative influences the effect of drug promotion / Gatsura S.V., Gatsura O.A // European Journal of Public Health.-2011 .-Vol.21 .-Suppl. 1 .-P.72-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПО - дополнительное профессиональное образование

ИПК - институт повышения квалификации

ЛП — лекарственный препарат

ЛС - лекарственное средство

МНН - международное непатентованное название

МП - медицинский представитель

ФК - фармацевтическая компания

Заказ № 168. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». •.Москва, ул.Палиха 2а. Тел. (499) 250-92-06 www.postator.ru