Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная оценка контрактильной и релаксационной способности миокарда у детей первых трех лет жизни с тетрадой Фалло до операции и в раннем послеоперационном периоде
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка контрактильной и релаксационной способности миокарда у детей первых трех лет жизни с тетрадой Фалло до операции и в раннем послеоперационном периоде
На правах рукописи
Барышникова Ирина Юрьевна
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КОНТРАКТИЛЬНОЙ И РЕЛАКСАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ С ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО ДО ОПЕРАЦИИ И В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)
- 6 ОКТ 2011
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011 г.
4855607
Работа выполнена в Государственном Учреждении Научный Цен сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Алехин Михаил Николаевич - доктор медицинских на профессор, руководитель отделения функциональной диагности Центральной клинической больницы Управления делами президента РФ.
АлекянБагратГегамович - доктор медицинских наук, чле корреспондент РАМН, профессор, руководитель отделен рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца сосудов Государственного Учреждения Научный Центр сердеч сосудистой хирургииим.А.Н.Бакулева РАМН.
Ведущая организация - Учреждение Российской Академ медицинских наук Российский Научный Центр хирург им.Б.В .Петровского РАМН.
Защита диссертации состоится <t&P» 011 года в
часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защ диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирург им.А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д.1 конференц-зал №2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научной Цен сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
академик РАМН
Бокерия JI.A.
кандидат медицинских наук
Плахова В.В.
Автореферат разослан «_»2011г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук
Газизова Динара Шавкатов
Актуальность проблемы Факторы, способные оказывать влияние на состояние миокарда, возникают у пациентов с тетрадойФалло с момента рождения и существуют на протяжении всей жизни.К их числу относятся увеличенная постнагрузка правого желудочка с возникновением его гипертрофии; ограниченная преднагрузка левого желудочка с развитием того или иного варианта ремоделирования; влияние гипоксии на миокард с формированием его фиброза; периоперационная трансформация миокарда, обусловленная хирургическим повреждением и изменениями гемодинамики, а также состояния, выявляемые в разные сроки после радикальной коррекции (недостаточность или стеноз клапана лёгочной артерии).Эти влияния не только многообразны, но и имеют динамику во времени, что определяет потребность в объективной неинвазивной оценке состояния миокарда на всех этапах наблюдения [Бокерия Л.А., Подзолков В.П.,2006; ОеуаТ., 2004].
Последние исследования наглядно продемонстрировали, что оценка глобальной функции миокарда правого желудочка методом двухмерной эхокардиографии не позволяет выявить ее нарушение [Рыбакова М.К., 2005; АпауекагЫ.,2007]. Использование тканевой допплеровской эхокардиографии (ТД ЭхоКГ) дает возможность определить изменения не только глобальной, но и региональной сократимости, что позволяет получать важную информацию о функциональных резервах миокарда [Ткаченко С.Б.,2006; ВайН.,2009].
В отечественной научной литературе не освещены возможности метода ТД ЭхоКГ в оценке морфофункционального состояния миокарда у детей с тетрадойФалло. Оптимальный выбор метода оценки функции миокарда желудочков сердца позволит улучшить информативность
диагностического исследования, сократит время обследования пациента, количество инвазивных процедур. Полученные данные предопределят оптимальный объём коррекции порока и дадут возможность своевременной коррекции интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Цель исследования: разработать алгоритм применения тканевой доплеровской эхокардиографии в составе ультразвуковой диагностики и анализа контрактильной и релаксационной функции миокарда желудочков сердца у детей первых трёх лет жизни до и после коррекции тетрадыФалло. Предложить диагностические маркёры и критерии их оценки, предопределяющие развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Изучить нормативные показатели ТД ЭхоКГ у здоровых детей и предложить их к использованию в качестве стандарта.
2. Определить, на основе анализа полученных данных, наиболее достоверные и информативные способы ультразвукового исследования контрактильной и релаксационной функции миокарда ЛЖ и ПЖ.
3. Изучить изменения контрактильной и релаксационной функции миокарда желудочков сердца у пациентов с ТФ в дооперационном и послеоперационном периоде.
4. Провести сравнительный анализ осложнений у пациентов после коррекции ТФ в зависимости от предоперационных параметрических характеристик контрактильной и релаксационной функции миокарда левого и правого желудочков сердца.
5. Определить оптимальный протокол ТД ЭхоКГ и комплексного ультразвукового исследования контрактильной и релаксационной
функции миокарда желудочков у детей первых трех лет жизни с ТФ с учётом диагностических маркёров риска осложнений.
Научная новизна Диссертационная работа является первым исследованием в Российской Федерации, анализирующим и аргументирующим возможности тканевой допплеровской эхокардиографии в диагностике функции миокарда у детей первых трех лет жизни. В настоящем исследовании впервые в нашей стране систематизированы возможности тканевой допплеровской эхокардиографии как неинвазивного диагностического метода для мониторинга функции миокарда у детей с ВПС и определены нормативные значения показателей ТД ЭхоКГ у здоровых детей первых 3-х лет жизни.
Впервые оценена возможность применения тканевой допплеровской эхокардиографии у детей первых трех лет жизни, определены показатели тканевой допплерографии с хорошей воспроизводимостью, готовые для клинического применения у детей.
Впервые определена важная рольтканевой допплерэхокардиографии в оценке сократительной и релаксационной функции миокарда у детей первых трех лет жизни с тетрадойФалло - это позволило выдвинуть ряд новых положений, имеющих важное диагностическое и прогностическое значение.
Впервые сформулированы принципы диагностики сердечной недостаточности у ребенка на основании показателей тканевой доплеровской эхокардиографии.
Практическая значимость исследования Проведенное исследование позволило создать алгоритм анализа релаксационной и контрактильной функции миокарда у детей с
врожденными пороками сердца, в частности у пациентов с тетрадойФалло.
Анализ полученных результатов, а также внедренные в практику стандарты выполнения комплексного диагностического исследования, примененные у данной категории пациентов впервые в Российской Федерации, позволили прогнозировать и минимизировать возможные осложнения в дооперационном или раннем послеоперационном периоде.
Практическое применение описанных методик тканевого допплер-эхокардиографического исследования и рекомендаций, полученных при анализе результатов лечения, позволяют врачам лучевой диагностики, кардиологам и кардиохирургам своевременно выявлять нарушения миокардиальной функции и выбирать оптимальный путь решения проблемы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения контрактильной и релаксационной функции миокарда желудочков являются основной причиной развития сердечной недостаточности.
2. Традиционные способы ультразвуковой диагностики не являются достаточными для диагностики систолической и диастолической дисфункции миокарда.
3. Тканевая допплеровская эхокардиография является высокоинформативным способом диагностики миокардиальной дисфункции. Исследование и анализ маркеров контрактильной и релаксационной дисфункции миокарда желудочков с помощью тканевой допплер-эхокардиографии являются прогностически достоверным и ценным инструментом обследования.
Нарушения диастолической функции миокарда различной степени выраженности присутствуют у всех пациентов с тетрадойФалло.
Внедрение результатов исследования Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделениях Научного Центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН и могут быть использованы в клинической практике других кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.
Апробация работы Диссертация была апробирована 3 ноября 2010 года на объединенной научной конференции Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.
Публикации
Материалы исследования и полученные результаты достаточно полно отражены в 13 печатных работах (из них 4 в центральной печати).
Объем и структура работы Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 42 отечественных и 157 зарубежных источников.
Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 29 рисунков и 34 таблицы.
Содержание работы Методы исследования и клиническая характеристика больных В основу работы положены результаты наблюдения за 62 детьми с тетрадойФалло, проходившие лечение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (проспективный анализ) с марта 2008 по май 2010 года.
Среди них было 32 (51,6%) мальчика и 30 (48,4%) девочек. Возраст детей при поступлении в стационар варьировал от 6 до 38 месяцев и в среднем составил 18,4±9,2 месяцев. Вес больных варьировал от 6,2 до 15,1 кг, составляя в среднем 9,7±2,9 кг.
Рис.У.Распределение пациентов с ТФ по типу сочетанных аномалий сердца.
Всем пациентам была выполнена радикальная коррекция тетрадыФалло. Среднее время ИК составило 135,7±38,5 мин, время пережатия аорты 82,6+14,9. мин.
При условии отсутствия у детей общепризнанных нормативных показателей тканевой допплеровской эхокардиографии для их разработки и возможности сопоставления данных были сформированы две контрольные группы: 18 практически здоровых детей до года (средний возраст 6,5+1,4 месяца, BSA 0,29±0,08 м2); 25 здоровых детей в возрасте от 1 до 3 лет (средний возраст 24,4±6,7 месяцев, BSA 0,52±0,07м2).
Все пациенты были обследованы по расширенному эхокардиографическому протоколу в двухмерном режиме, в сочетании со спектральной и ТД ЭхоКГ. Оценивались следующие показатели: в парастернальной 4-х камерной позиции максимальные скорости раннего и позднего диастолического наполнения (пики Е и А (см/с)), максимальные скорости движения бокового и передне-перегородочного отделов фиброзных колец митрального (МК) и трёхстворчатого
мнДМЖП
4,8%
артерий
% прДуга Ао
3,2%
6,4% БАЛКА
клапанов (ТК) (Б', Е', А' (см/с)) в импульсно-волновом режиме ТД ЭхоКГ, деформация миокарда (е, %), экскурсия фиброзных колец МК и ТК (Б, мм), а также Теьивдекс, который определялся как отношение суммы времени изоволюмического расслабления (ВИВР) и изоволюмического сокращения (ВИВС) ко времени выброса. На основании характеристик спектра потока через атриовентрикулярные клапаны выделяют несколько вариантов диастолической дисфункции (ДД): "замедленное расслабление" (или «гипертрофический»); "псевдонормальный" и «рестриктивный». Поскольку к моменту раннего возраста миокард детей утрачивает повышенную жесткость, характерную для миокарда плодов и новорожденных, а в основе дифференцировки диастолической дисфункции лежат не скоростные, а временные показатели, то в определении типов дисфункции мы исходили из критериев, представленных в таблице 1.
Таблица Х.Типы и критерии дифференциации диастолической
дисфункции миокарда желудочков у детей первых трех лет жизни
Показатели Возраст Норма 1Т11П II тип III тип
Временные характеристики спектра лж до I года 53<ВИВР<60 ВИВР>60 53<ВИВР<60 ВИВР<53
1-3 года 59<ВИВР<65 ВИВР>65 59<ВИВР<«5 ВИВР<59
ПЖ до 1 года 48<ВИВР<55 ВИВР>55 48<ВИВР<55 ВИВР<48
1-3 года 55<ВИВР<62 ВИВР>62 55<ВИВР<62 ВИВР<55
Форма спектра Е'>А' ЕЧА' 4-Е'>1А' 1.4-4-Е'гил' 2.ТТЕ'»^А'
Характер кровотока в ЛВ 5® >1,3 Й/Р > 1,3 8 = 0 АгТ, Т(А,1 Т Б АгТТ.ТАгТТ
Характер кровотока в НПВ Б/О >1,5 Б>0 в/О >1,5 5 = 0 Аг|, Т(Аг> | 5<1) АгТТ. т|А,,тт
При некоторых допущениях и исходя из закона Гука, моментальный коэффициент упругости миокарда рассчитывался нами по формуле
л- _, где V - максимальная скорость диастолического наполнения, 1 - максимальная скорость движения фиброзных колец атрио-
вентрикулярных клапанов, S - площадь поверхности желудочков. Относительный моментальный коэффициент упругости представлял собой отношение моментального коэффициента упругости больного к такому же показателю здорового ребенка с аналогичными антропометрическими данными. При этом полагали, что S/So ~1.
Течение послеоперационного периода оценивалось на основании продолжительности искусственной вентиляции лёгких и интенсивной терапии, значения фактора инотропной поддержки, равному сумме доз допамина, добутамина и 100-кратной дозы адреналина, а также величине транссудации из серозных полостей (мл/кг) [WernovskyG, 1995] .Под осложненным понимали такое течение послеоперационного периода, при котором пациент погибал или требовалось проведение искусственной вентиляции легких на протяжении более 3 суток [Прасолов С.Ю., 2011].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 16.0.
Результаты и обсуждение Основные показатели ТД ЭхоКГ представлены в приложении 2. Внутри- и межисследовательская вариабельность оценивалась в контрольной группе из 43 практически здоровых ребёнка в возрасте до трех лет и представлена в таблице 2. Нами было показано, что у детей воспроизводимость скорости движения миокарда была более изменчива для свободной стенки ПЖ (4,9-10,9% vs 11,1-20,6%), чем боковой стенки ЛЖ (6,5-8,6% vs 9,4-20,0%) внутри- и межисследовательская изменчивость, соответственно). Наши данные коррелируют с данными зарубежных авторов [WeidemannF. etal.,2002; JoshiS. etal.,2010].
Коэффициент вариации для скорости деформации составил 25,0-72,2% внутри- и 51,7-80,1% межисследовательская изменчивость.
Таблица 2. Воспроизводимость параметров ТД ЭхоКГ на уровне
базальных отделов миокарда желудочков сердца
ВНУТРИИССЛЕДОВАТЕЛЬ СКАЯ МЕЖИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ (2 ИССЛЕДОВАТЕЛЯ)
Показател ь Ср.зн± ст.откл В1ап(|-АКтап (95%С1) СУ Ср.зн± СТ.ОТКЛ В1ап(1-АНтап (95%СГ) СУ (%)
Показатели ТДЭХОК, см/с
Б' ЛЖ 7,7±0,5 0,12 6,5 7,4±0,7 0,13 9,4±2,3
Е' ЛЖ 6,0±0,5 0,14 8,3 б,6±1,0 -0,09 15,1±1,8
А' ЛЖ 4,3±0,4 0,12 8,6 4,0±0,8 0,12 20,0±2,5
Б' ПЖ 13,8±1,5 0,08 10,9 14,5±2,1 0,14 14,5±2,1
Е' ПЖ 18,1±0,9 0,11 4,9 16,2±1,8 0,13 11,1±1,8
А' ПЖ 11,2±1,1 0,13 9,8 9,2±1,9 0,16 20,6±2,7
Систолическое смещение фиброзного колы. а, мм
ФКМК 11,8±2,0 -0,26 16,9 8,2±1,9 1,1 9,5±2,4
ФКТК 15,7±2,3 -0,21 14,6 15,1±3,5 0,95 23,1±4,6
Временные показатели, мс
ИВРЛЖ 58,2±16,2 -4,1 27,9 65,4±18,3 18,5 27,9±8,3
ИВРПЖ 63,5±17,1 -3,9 26,9 68,6±18,2 13,6 26,5±7,2
Систолическая деформация, %
в ЛЖ -24±3 1Д 12,5 -26±5 2,8 19,1±5,6
Б ПЖ -28±4 0,42 14,2 -29±6 1,5 20,7±6,3
Скорость деформации, Ус
в' ЛЖ -2,3±1,4 1,26 60,9 -3,6±2,6 3,81 72,2±18,3
Е' ЛЖ 2,8±1,3 -0,75 46,4 2,5±1,8 -2,64 72,0±21,7
А' ЛЖ 1,8±1,3 -1,09 72,2 1,0±0,9 -3,16 80,1±19,1
Б' ПЖ -2,4±0,6 1,20 25,0 -3,8±2,9 3,2 76,3±22,3
Е' ПЖ 3,1±1,7 -1,44 61,3 2,9±1,5 -2,89 51,7±14,4
А' ПЖ 2,4±1,6 -1,74 66,7 1,5±1,1 -4,22 73,3±17,8
Функция миокарда у детей первых трех лет жизни с тетрадойФалло
Фракция изгнания обоих желудочков у детей с ТФ до и после РК находилась в пределах нормы (>55%) и не зависела от наличия или отсутствия системно-легочного анастомоза (СЛА).
Комплексное обследованиедетей первого года жизни с ТФ с применением ТД ЭхоКГ показало, что систолическая функция ЛЖ была в пределах нормы, и более того не страдала после радикальной
и
коррекции порока. Систолическая функция ПЖ до операции также не была нарушена (Б' 12,4±3,2), однако после РК ТФ отмечалось резкое ее снижение (8'5,1±1,6).
ТЫ-индекс значительно превышал нормативные параметры до и после коррекции порока (р<0,001). У всех наблюдаемых нами пациентов с тетрадойФалло на основании таблицы 1 было выявлено, что диастолическая функция обоих желудочков была исходно скомпрометирована, и её нарушения были представлены всеми тремя типами. Наличие той или иной степени диастолической дисфункции до радикальной коррекции, отдельно взятые показатели упругости желудочков не определяли вектора их изменений после операции.
Обследованиедетей раннего возраста с ТФ с применением ТД ЭхоКГ показало снижение систолического движения миокарда ЛЖ и ПЖ до радикальной коррекции порока вне зависимости от наличия СЛА (р<0,05). Восстановление систолического движения миокарда ЛЖ (р>0,05) и выраженное снижение скоростных показателей движения всех сегментов свободной стенки ПЖ после РК ТФ (таблицы 3,4).
Исходные показатели систолической продольной деформации миокарда до радикальной коррекции порока для левого желудочка были в пределах нормы (24,6±1,3%), для правого - несколько снижены и составили 21,3±2,4%.
Те1-индекс у детей с тетрадойФалло значительно превышал нормальные значения и составлял для левого желудочка - 0,64±0,08, для правого - 0,68±0,08.
Исходные пиковые скоростные показатели допплеровского спектра чрезмитрального потока у пациентов с первичной радикальной коррекцией тетрадыФалло характеризуются выраженным замедлением
Таблица З.Показатели спектральной допплерографии у детей раннего возраста с тетрадойФалло
Показатели спектральной Здоровые (п—25) I Первичная РКТФ (п=37) РКТФ после СЛА (п=13)
допплерографии До II После III До IV После V Р
Скорость раннего диастолинеского наполнения (пик Е), см/с 85,2+22,4. 78,0±22,9 68,1±16,3 74,1±17,3 55,5±13,9 1-11=0,225 I-1У=0,128 II-1У=0,653 11-111=0,463 1У-У-0.122 Ш-У=0,138
е о с 15 Скорость позднего диастолического наполнения (пик А), см/с 71,3±18,4 62.7± 16,2 63,6±24,1 7б,1±15,2 56,8*17,2 1-11=4),057 I-1У=0,425 II-1У=0,066 II-111=0,575 1У-У=0,058 III-У-0.689
■а а л 5 Е/А 1,46±0,21 1,30±0,50 1,3! ±0,3 8 1,01±0,18 1,01 ±0,25 1-11=0,136 1-1У<0,0001 1Т-1У=0,102 II-111=0,596 1У-У=0,463 III-У=0,181
Н Я г б Жесткость ЛЖ в раннее наполнение - 1,33±0,98 1,01 ±0,33 1,20±0,61 0,72±0,35 1-11=0,269 1-1У=0,293 11-1V-! 11-111=0,6 1У-У=0,173 111-У=0,234
Си Жесткость ЛЖ в позднее наполнение - 0,62±0,53 0,65±0,34 0,80±0,49 0,55±0,34 1-11=0,041 1-1У=0,647 1МУ-0,043 11-111=0,401 1У-У=0,П6 Ш-У=0,529
* о Скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), см/с 70,1±23,3 65,6±31,2 67,2±27,9 64,2±20,1 70,8±10,3 1-11=0,541 1-1У=0,444 П-1У=0,924 11-111=0,273 1У-У=0,109 1П-У=0,792
о с ж 3 Скорость позднего диастолического наполнения (пик А), см/с 64,5±21,7 72,4±24,1 72,1 ±19,0 81,9±22,8 64,2±19,6 1-11=0,193 I-1У=0,027 II-1У=0,347 II-111=0,401 1У-У=0,043 III-У=0,435
н л т ей о со Е/А 1,10±0,19 1,04±0,39 1,03±0,40 0,95±0,30 1,19±0,47 1-11=0,479 1-1У=0,067 1ЫУ=0,637 11-111=0,285 1У-У=0,109 Ш-У=0,413
& .а а £ Жесткость ПЖ в раннее наполнение - 1,98±2,12 2,56±2,29 1,74±0,75 2,3б±0,84 1-11=0,179 ЫУ=0,062 П-1У=0,263 11-111=0,144 1У-У-0.285 И1-У=0,537
а Т Жесткость ПЖ в позднее наполнение - 10,59±4,65 1,96±0,91 13,3±5,65 1,65±1,18 1-11<0,0001 1-1У<0,0001 И-1У=0,18 11-111=0,012 |У-У=0,043 111-У=0,622
Таблица 4. Скоростные показатели движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов по данным
тканевой допплерографии в группе детей раннего возраста с тетрадойФалло
Показатели движения фиброзных колец атриовентрикулярны х клапанов Здоровые (п=25) 1 Первичная РКТФ (п=37) РКТФ после СЛА (п=13) Р
До П После Ш До IV После V До После
Движение фиброзного кольца митрального клапана | Б', см/с 7,8±1,7 7,0±1,4 7,4±1,4 6,9±1,3 7,1±1,1 1-11=0,047 МУ=0,104 И-1У=0,82 11-111=0,498 1У-У=0,706 Ш-У=0,588
Е', см/с 15,4±1,5 10,9±2,5 10,7±1,8 11,1±4,3 10,2±2,0 1-П<0,0001 I-1У<0,0001 II-1У=0,901 11-111=0,875 1У-У=0,398 Ш-У=0,592
А', см/с 6,8±1,8 10,4±3,4 8,1±2,3 9,8±2,9 9,2±2,5 1-П<0,0001 ЫУ<0,0001 И-1У=0,628 Н-Ш=0,055 1У-У=0,425 111-У=0,241
Движение фиброзного кольца трехстворчатого клапана Б', см/с 13,7±2,3 11,8±3,8 5,7±0,7 11,3±3,2 5,8±1,6 1-11=0,029 1-1У=0,011 Н-1У=0,729 П-П<0,0001 1У-У=0,023 Ш-У=0,938
В', см/с 18,2±3,9 16,7±8,1 7,7±1,6 13,4±5,5 9,4±3,6 1-11=0,394 1-1У=0,004 1МУ=0,27 П-Ш=0,002 1У-У=0,1 11Г-У=0,536
А', см/с 11,2±2,9 17,7±8,7 7,9±2,8 16,2±6,5 8,1±2,5 1-И<0,0001 I-ГУ=0,002 II-1У=0,635 П-Ш=0,002 1У-У=0,018 Ш-У=0,817
позднего наполнения при условии сохранения нормального значения соотношения E/A, что может быть объяснено гиповолемией малого круга кровообращения. Под влиянием CJIA отмечается достоверный рост скорости позднего диастолического наполнения, что сопровождается уменьшением выше указанного соотношения до значений существенно отличающихся от нормальных (таблица 3). При этом диастолические компоненты движения МК не зависели от наличия CJIA и их величины соответствовали аномальному расслаблению, как у первичных больных, так и у пациентов после ранее перенесённого паллиативного вмешательства (таблица 4).
Исходные средние значения относительной моментальной жесткости левого желудочка превосходили нормальные значения в раннюю, и уступали им в позднюю диастолу. Однако, у пациентов с CJIA эти показатели были ближе к параметрам здоровых детей, нежели у больных, перенесших первичную радикальную коррекцию (рисунок 2). Механические свойства ПЖ в большинстве случаев превосходили нормальные независимо от фазы диастолы, и в стадии позднего наполнения эти различия были 10-кратными. Более выраженная жесткость ПЖ в фазу ранней диастолы отмечена у детей без предшествующих вмешательств, тогда как для больных после анастомоза отмечено более выраженные изменения параметров жесткости в фазу поздней диастолы (таблица 3).
На госпитальном этапе не погиб ни один пациент. Неосложнённый послеоперационный период отмечен у 32 (64%) больных раннего возраста. Продолжительность искусственной вентиляции легких в среднем составила 5,3±7,7 суток и колебалась от 1 до 37 суток (Ме 3 суток), в отделении интенсивной терапии пациенты в среднем находились на протяжении 6,4±4,0 суток (от 1 до 41 суток, Ме 4 суток),
за этот период величина транссудации из серозных полостей в среднем составляла 102,7±123,3 мл/кг (от 8,2 до 478,3 мл/кг, Ме 57,3 мл/кг).
У пациентов с осложненным послеоперационным периодом отмечены достоверно большие значения относительной моментальной эластичности в фазу ранней диастолы как левого (0,75±0,30 уэ 0,99±0,34, р=0,012) так и правого желудочка (1,87±0,96 уб 3,47±2,04 <0,0001). При анализе исходных данных ТД ЭхоКГ у пациентов с осложненным послеоперационным периодом отмечено достоверное снижение движения фиброзного кольца ТК в фазу ранней диастолы в сочетании с характерным высокоскоростным (гиперкинетическим) спектром движения свободной стенки ПЖ в диастолу, не снижающимся по направлению к верхушке сердца (Е'=18,1±8,1 см/с; А'=21,3±8,7 см/с) (Рис.3), а также сниженными деформационными параметрами миокарда правого желудочка (е=19±4%).
Исходные значения относительной моментальной жесткости левого желудочка в раннюю диастолу (больше 1) находились в прямой связи с потребностью в интенсивной терапии (г=0,382, р=0,065) и объемом транссудации (г=0,5, р=0,013) после радикальной коррекции.
Рис.2. Исходные показатели относительного моментального коэффициента упругости желудочков сердца до операции у детей раннего возраста с первичной коррекцией тетрадыфалло и этапным лечением.
Рис. 3. Гиперкинетический тип движения миокарда при рестриктивном типе ДЦ.
Выводы
1. У здоровых детей первых трех лет жизни прямо-пропорциональная зависимость максимальной скорости чресклапанного кровотока от возраста ребенка характеризуется увеличением отношения максимальных скоростей потоков крови в фазу ранней и поздней диастолы (E/A) для митрального и трикуспидального клапанов (р<0,009).
2. В норме у детей первых трех лет жизни миокард правого желудочка обладает более высокими продольными скоростными и деформационными показателями, чем сегменты левого желудочка.
3. Значения скорости деформации миокарда у детей имеет плохуювоспроизводимость (Bl-Alt: -1,74-1,26) и большой коэффициент вариабельности (CI 25,0-80,1%) при традиционном ультразвуковом обследовании.
4. У детей раннего возраста (1-3 года) с тетрадойФалло, до радикальной коррекции порока и вне зависимости от наличия системно-
легочного анастомоза, систолическая функция левого (S' 7,0±1,4 см/с) и правого (S' 11,8±3,8 см/с) желудочка снижена на 10-12% от нормативных значений (р<0,05). Восстановление нормальных показателей систолической функции левого желудочка после операции происходит вне зависимости от наличия ранее созданного системно-легочного шунта (р>0,05).У детей первого года жизни до радикальной коррекции тетрадыФалло не отмечено снижения систолической функции миокарда желудочков.
5. После радикальной коррекции порока, вне зависимости от этапов операции, выраженное снижение (на 55-60% (S' 5,8±1,6 см/с)) скоростных показателей движения в систолу всех сегментов свободной стенки правого желудочка характерно для обеих исследуемых групп пациентов с тетрадойФалло.
6. Не выявлено прямой следственной связи релаксационной дисфункции миокарда в послеоперационном периоде от таковой в предоперационном периоде.
7. Предоперационными маркерами диастолической дисфункции миокарда правого желудочка по рестриктивному типу, которые могут служить прогностическими факторами осложненного послеоперационного периода, являются: высокоскоростной спектр движения свободной стенки правого желудочка в диастолу не снижающийся по амплитуде по направлению к верхушке (Е'=18,1±8,1 см/с; А-21,3±8,7 см/с); сниженные показатели деформации миокарда правого желудочка (21±3%); достоверно большие значения относительного моментального коэффициента жесткости в фазу ранней диастолы как левого (0,75±0,30 vs 0,99±0,34, р=0,012) так и правого желудочков (1,87±0,96 vs 3,47±2,04 р<0,0001).
8. Комплексное ультразвуковое исследование с применением тканевой допплер-эхокардиографии для изучения контрактильной и релаксационной функции миокарда у пациентов с тетрадойФалло имеет важное диагностическое значение в прогнозировании риска развития сердечной недостаточности, а также выявлении её до проявления клинических признаков дисфункции миокарда.
Практические рекомендации
1. Для оценки глобальной функции миокарда левого и правого желудочка у детей с тетрадойФалло в план обследования рекомендуется включать метод тканевой допплерэхокардиографии.
2. Наибольшую диагностическую значимость тканевой допплеровской эхокардиографии в оценке глобальной функции миокарда имеют следующие показатели:
• максимальные скорости движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов в систолу и диастолу;
• систолическая деформация;
• Тс1-индекс.
3. С целью прогнозирования развития осложненного послеоперационного периода у детей раннего возраста целесообразно использовать следующие параметры тканевой допплеровской эхокардиографии:
• систолические скорости движения ФК ТК менее 11 см/с, в среднем отделе свободной стенки ПЖ - менее 8 см/с, в верхушечном -менее 4 см/с;
• ранние диастолические скорости движения ФК ТК выше 13 см/с, в среднем отделе свободной стенки ПЖ - выше 12 см/с, в верхушечном — выше 10 см/с;
• поздние диастолические скорости движения ФК ТК выше 18 см/с, в среднем отделе свободной стенки ПЖ - выше 15 см/с, в верхушечном - выше 12 см/с;
• Теьиндекс для ЛЖ и ПЖ больше 0,6;
• систолический Strain ниже 20%;
• относительный моментальный коэффициент жесткости больше 1
4. Для получения достоверной информации о систолической и диастолической функции миокарда у детей с врожденными пороками сердца и прогнозирования течения послеоперационного периода методом тканевой допплерэхокардиографии рекомендуется оптимизировать возможности ультразвукового аппарата с учетом ограничений метода и особенностей возрастной физиологии детей первых трех лет жизни:
• максимальное увеличение частоты кадров для улучшения временного разрешения;
• максимальное выравнивание направления исследуемого движения/деформации стенки сердца и направления распространения ультразвукового луча (угол расхождения должен быть 0-15%);
• необходимо получать спектр допплеровской кривой хорошего качества, без шума, что можно получить, увеличив частоту повторения импульсов;
• необходима запись не менее трех последовательных сердечных циклов.
5. При исследовании функции миокарда у детей рекомендуем использовать разработанный нами протокол (см. Приложение 1).
6. Рекомендуется использовать в качестве нормативных показателей разработанные нами параметры (см. Приложение 2).
Приложение 1
Научный Центр сердечно-сосудистой хирургов им. А.Н. Бакулева ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА МЕТОДОМ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
№ И.Б._5 (хела)_м2 Диагноз_
Дата операции Название операции_
ФК S' Е' А' ВИВ ВИВ Tei ИВУ Смещени
см/с см/с см/с Р (1С Сцс индек с см/с 2 е ФК, мм
мк
тк
Оценка систолической деформации миокарда JDK и ПЖ
Сегмент Strain,%
ЛЖ ПЖ
Назальный
Средний
; Верхушечный г
ЗАКЛЮЧЕНИЕ_
Дата__Врач,
Приложение 2
Нормативные показатели тканевой допплеровской эхокардиографии у детей первых трех лет жизни
ПОКАЗАТЕЛЬ ВОЗРАСТ |
Левый желудочек Правый желудочек |
1м-1год 1-3 года 1м-1год 1-3 года
Е (мк/тк), см/с 72,5+23,1 85,2±22,4 75,3+17,3 70,1±23,3
А (мк/тк), см/с 66,2+14,4 71,3±18,4 79,4±20,2 64,5±21,7
E/A (мк/тк) 1,10±0,18 1,46±0,21 0,95±0,16 1,10±0,19
8'фк(мк/тк), см/с 5,7±1,8 7,8±1,7 12,4±2,3 13,7±2,3
Е'фк (мк/тк), м/с 8,7±2,3 15,4±1,5 13,4±3,8 18,2±3,9
А'фк(мк/тк), см/с 5,6±1,2 6,8±1,8 10,1±3,6 11,2±2,9
ИВР, мс 55,0±4,5 59,1±6,5 48,5±5,5 55,4±6,2
ИВС, мс 50,7±6,5 53,5±4,7 48,6±5,8 52,4±6,2
Strain,% >20% |
D (мк/тк), мм 10,5±0,9 11,5±1,4 14,2±1,1 15,2±1,3
Tei-индскс 0,31±0,07 0,36±0,09 0,42±0,08 0,45±0,10
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Барышникова, И.Ю. Первый опыт использования метода тканевой допплерографии для оценки функции миокарда у детей раннего возраста с тетрадойФалло / И.Ю. Барышникова, Е.С. Синьковская, A.A. Купряшов, В.В. Плахова, М.А. Зеленикин. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008.- Т. 9. - №6. - С. 258.
2. Барышникова, И.Ю. Оценка взаимосвязи функции миокарда и уровня мозгового натрийуретического пептида у пациентов с тетрадойФалло / И.Ю. Барышникова, A.A. Купряшов, Е.С. Синьковская, М.Г. Плющ, О.О. Подщеколдина, В.В. Шахова, М.А. Зеленикин. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2008. - Т. 9. - №6. - С. 270.
3. Барышникова, И.Ю. Оценка функции миокарда правого желудочка у новорожденных с синдромом гипоплазии левых отделов сердца различными методами эхокардиографии / И.Ю. Барышникова, Д.О. Беришвили, В.В. Плахова. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 281.
4. Купряшов, A.A. Гуморальная регуляция острой адаптации у детей раннего возраста после радикальной коррекции тетрадыФалло / A.A. Купряшов, С.Ю. Прасолов, М.Г. Плющ, И.Ю. Барышникова, М.А. Зеленикин. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2009. - Т. 10. - № 6.-С. 291.
5. Плахова, В.В. Первый опыт использования метода тканевой допплерографии для оценки функции миокарда JDK и ПЖ у новорожденных с коарктацией аорты / В.В. Плахова, М.А.
Владимирская, И.Ю. Барышникова // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10. -№6.-С. 287.
6. Владимирская, М.А Первый опыт использования метода тканевой допплерографии для оценки отдаленных результатов функции миокарда у детей после операции резекции коарктации аорты в период новорожденное™ / М.А. Владимирская, И.Ю. Барышникова, Т.С. Ремезова. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2009. - Т. 10.-№3.-С. 211.
7. Рогова, Т.В. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у детей после оперативного лечения коарктации аорты в грудном возрасте / Т.В. Рогова, О.И. Иванова, В.И. Донцова, Т.С. Ремезова, М.А. Владимирская, И.Ю. Барышникова. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 2. - С. 31 -34.
8. Купряшов, A.A. Гуморальная регуляция острой адаптации у детей раннего возраста после радикальной коррекции тетрадыФалло / A.A. Купряшов, С.Ю. Прасолов, М.Г. Плющ, И.Ю. Барышникова, М.А. Зеленикин. И Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. - №2. - С. 6771.
9. Baryshnikova, I.Assessment of the relationship between ventricular function and plasma Brain Natriuretic Peptide in patient with tetralogy of Fallot /I. Baryshnikova, A. Kuprashov, E. Sinkovskaya, M. Plush, V. Plakhova //Eur J Echocardiogr- 2009. - № 10 (suppl 2(№441)).C.ii57.
10. Барышникова, И.Ю. Клиническое применение тканевой допплер-эхокардиографии у детей с врожденными пороками сердца / И.Ю. Барышникова // Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. - №4. - С. 19 -24.
11. Барышникова, И.Ю. Функциональное состояние миокарда желудочков у детей раннего возраста с тетрадойФалло до и после радикальной коррекции порока /И.Ю. Барышникова, В.В.Плахова, A.A. Купряшов, М.А. Зеленикин // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».- 2010.- T.l 1 .-№6. - С.242.
12-Плющ, М.Г. Динамика уровней натрийуретического пептида В-типа при хирургическом лечении пациентов с тетрадойФалло / М.Г. Плющ, A.A. Купряшов, С.Ю. Прасолов, И.Ю. Барышникова, М.А. Зеленикин // Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - №3. -С.62-65.
13.Рогова, Т.В. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у детей после оперативного лечения коарктации аорты в грудном возрасте / Т.В. Рогова, О.И. Иванова, В.И. Донцова, Т.С. Ремезова, М.А. Владимирская, И.Ю. Барышникова. // Бюллетень НЦ ССХим.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2010,- Т. 11.-№6.-С.242.
Подписано в печать: 24.05.11
Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 851 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Барышникова, Ирина Юрьевна :: 2011 :: Москва
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Тетрада Фалло: состояние проблемы.
1.2. Эхокардиографические методы в оценке функции миокарда правых отделов сердца.
1.3. Тканевая допплеровская эхокардиография.
ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика материала.
2.2. Инструментальные методы обследования. пациентов с тетрадой Фалло.
2.3. Методологический алгоритм комплексного эхокардиографического исследования у пациентов с тетрадой Фалло.
2.4. Характеристика использованных статистических методов и технических средств.
ГЛАВА III.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Оценка функции миокарда желудочков сердца у здоровых детей первого года жизни.
3.2. Оценка функции миокарда желудочков сердца. у здоровых детей раннего возраста.
3.3. Воспроизводимость метода тканевой допплеровской эхокардиографии.
3.4. Оценка функции миокарда желудочков сердца у детей первого года жизни с тетрадой Фалло до и после радикальной коррекции порока.
3.5. Оценка функции миокарда желудочков сердца у детей раннего возраста с тетрадой Фалло до и после радикальной коррекции порока.
3.6. Оценка диастолической функции миокарда.
3.7. Характеристика раннего послеоперационного периода у детей раннего возраста с тетрадой Фалло.
3.8. Оценка жесткости миокарда.
ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Барышникова, Ирина Юрьевна, автореферат
Тетрада Фалло (ТФ) является одним из наиболее часто встречаемых врожденных пороков сердца. Частота встречаемости ТФ составляет 0,2140,262/1000 новорожденных, 6-8% среди всех врожденных пороков [12]. Несмотря на значительный прогресс в кардиохирургии, лечение детей с тетрадой Фалло вызывает определенные тактические и технические сложности, вследствие того, что больные с ТФ с момента рождения и на протяжении всей жизни находятся под воздействием факторов, способных оказывать влияние на состояние миокарда. Поэтому постоянно растут требования к уровню диагностики и инструментальному динамическому наблюдению [11,12,16,18].
Эхокардиографическое исследование позволяет у большинства пациентов поставить диагноз ТФ с полнотой, достаточной для определения тактики лечения [15]. Эхокардиография доказала свою эффективность в оценке:не только объемов, но и функции левого и правого желудочков сердца. В некоторых случаях рентгенография, магнитная резонансная томография и ангиография также необходимы для полной предоперационной оценки порока. С учетом современных возможностей преимущественным становитсяшрименение высокоинформативных и неинвазивных диагностических методов [13,48,88,89,166].
Морфология правого и левого желудочков у пациентов с ТФ оказывает большое влияние на хирургическую тактику коррекции порока [2,6,9,17]. Было показано, что малые размеры желудочков или нарушение их функции значительно ухудшают прогноз и результаты хирургической коррекции у данной категории больных [35,89]. Оценка глобальной систолической функции левого желудочка (ФВ) уже давно стала обязательным условием эхокардиографического исследования, являясь независимым предиктором прогноза, показателем выбора метода лечения и динамики его эффективности. Последние исследования наглядно продемонстрировали, что оценка глобальной функции миокарда правого желудочка методом двухмерной эхокардиографии не позволяет выявить ее нарушение [3,37,83,119,120]. Однако, использование новых технологий, а именно тканевой доплеровской эхокардиографии (ТД ЭхоКГ), дает возможность определить изменения не только глобальной, но и региональной сократимости.
В последнее время в развитии сердечной недостаточности (СН) важнейшее значение отводят роли диастолической дисфункции, так как именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений СН [4]. Поэтому является очевидным тот факт, что ранняя диагностика диастолической дисфункции позволит своевременно начать терапию для предотвращения развития необратимых изменений в миокарде и ухудшения клинического статуса пациента.
При сложных анатомических вариантах врожденных пороков сердца (ВПС), сопровождающихся гипоксемией, практически у всех детей возникает повреждение миокарда, степень которого, по данным литературы, находится в прямой зависимости от выраженности и длительности наблюдающейся хронической гипоксемии и нарушения гемодинамики [5,17,25,26,29,35,46]. Создание физиологичной гемодинамики после коррекции порока, обусловливает улучшение трофических функций крови и ведет к нормализации функционирования органов и систем организма. Но условия выполнения хирургического вмешательства и травма, наносимая сердцу, предрасполагают к развитию транзиторных, в большинстве случаев, функциональных нарушений всех систем организма и миокарда в частности. Результатом гипотермии и искусственного кровообращения также является и синдром капиллярной утечки, усугубляющий влияние соматической травмы на жизнедеятельность организма и на миокард в частности. Влияние этих и других факторов часто приводит к развитию сердечной недостаточности в послеоперационном периоде [5,139]. Профилактика терминальных нарушений сердечной деятельности базируется на своевременной качественной диагностике происходящих изменений. Ранее выявление возможных диастолических и систолических нарушений функции миокарда правого и левого желудочка позволит своевременно изменить условия интенсивной терапии и улучшить течение ближайшего послеоперационного периода. Одним из современных методов, позволяющих в полном объеме оценить систолическую и диастолическую функцию миокарда желудочков, является тканевая допплеровская эхокардиография. Метод основан на оценке скорости движения отдельных сегментов миокарда ЛЖ и ПЖ, скорости движения митрального (трехстворчатого) фиброзного кольца, оценке внутримиокардиальных градиентов скоростей, утолщение и истончение стенки (strain), оценке скорости изменения этих параметров (strain rate) [30,51,62,99,104,133,136,156,157]. В ряде работ было показано, что скорость движения миокарда во время быстрого наполнения не зависит от преднагрузки ЛЖ и, следовательно, может характеризовать истинное состояние активного расслабления ЛЖ даже у больных с компенсаторным повышением давления наполнения.
Как было показано в работах зарубежных и отечественных исследователей, ТД ЭхоКГ является более чувствительным методом в оценке продольной систолической и диастолической функции и относительно независимым от желудочковой пред- и постнагрузки [156,157,173]. Исследования Eidem BW, McMahon СJ, Cohen RR et al. у детей показали, что миокардиальные скорости зависят от возраста, конечного диастолического размера и массы миокарда [7678,102,104,107]. Оценка функции ПЖ, в отличие от ЛЖ, представляет собой сложную задачу, из-за уникальности, эксцентричности и сложной морфологии камеры самого правого желудочка [171,179]. Надежное, быстрое, неинвазивное исследование функции ПЖ при ВПС, затрагивающих в первую очередь ПЖ, таких как ТФ, представляет особый интерес. Стандартная двухмерная эхокардиография имеет ряд недостатков, прежде всего связанных с тем, что является косвенной методикой измерения. Таким образом, важно для хирургической коррекции врожденных пороков сердца оценивать функцию и левого, и правого желудочков сердца [5,34,119].
В отечественной литературе практически не освещены возможности метода тканевой допплерографии в оценке морфофункционального состояния миокарда у детей с тетрадой Фалло.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН обладает наибольшим в России опытом реконструктивных операций ВПС у детей любого возраста, особенно такого распространенного порока как тетрада Фалло, что является уникальной базой для оценки возможностей различных методов ультразвуковой диагностики в исследовании функции правого и левого желудочков сердца. Оптимальный выбор метода оценки функции ПЖ и ЛЖ сердца позволит улучшить информативность и достоверность диагностического исследования, сократит время обследования пациента, количество инвазивных процедур. Полученные данные предопределят оптимальный метод и объём коррекции порока и дадут возможность своевременной коррекции интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Цель исследования; разработать алгоритм применения тканевой допплер-эхокардиографии в составе ультразвуковой диагностики и анализа контрактильной и релаксационной функции миокарда желудочков сердца у первых трёх лет жизни до и после коррекции тетрады Фалло. Предложить диагностические маркёры и критерии их оценки, предопределяющие развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Изучить нормативные показатели ТД ЭхоКГ у здоровых детей и предложить их к использованию в качестве стандарта.
2. Определить, на основе анализа полученных данных, наиболее достоверные и информативные способы ультразвукового исследования контрактильной и релаксационной функции миокарда ЛЖ и ПЖ.
3. Изучить изменения контрактильной и релаксационной функции миокарда
ЛЖ и ПЖ у пациентов с ТФ в дооперационном и послеоперационном периоде.
4. Провести сравнительный анализ осложнений у пациентов после коррекции
ТФ в зависимости от предоперационных параметрических характеристик контрактильной и релаксационной функции миокарда ЛЖ и ПЖ.
5. Определить оптимальный протокол тканевого допплер-эхокардиографического и комплексного ультразвукового исследования контрактильной и релаксационной функции миокарда желудочков у детей первых трех лет жизни с ТФ с учётом диагностических маркёров риска осложнений.
Работа выполнена в отделении ультразвуковой диагностики рентгенодиагностического отдела (зав. - д.м.н., проф. В.Н. Макаренко), в отделении экстренной хирургии новорожденных (зав. — академик РАМН, д.м.н. проф. Л.А. Бокерия), реконструктивной хирургии новорожденных (зав. - д.м.н., проф. А. И. Ким), в отделении хирургии детей раннего возраста (зав.- М.А. Зеленикин), директор НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - академик РАМН Бокерия Л.А.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка контрактильной и релаксационной способности миокарда у детей первых трех лет жизни с тетрадой Фалло до операции и в раннем послеоперационном периоде"
выводы
1. В норме у детей первых трех лет жизни имеются следующие динамические характеристики:
• тенденцию к прямо пропорциональной зависимости между максимальной скоростью чрезклапанного кровотока и возрастом ребенка;
• скоростные показатели ТК превышают аналогичные значения для МК не более чем в 1,3 раза у детей первого года жизни и снижаются в дальнейшем;
• отношение максимальных скоростей в фазу ранней и поздней диастолы (E/A) для МК и ТК достоверно увеличивалось в зависимости от возраста ребенка (р<0,009);
• максимальные продольные скорости движения миокарда увеличиваются в зависимости от возраста ребенка (р<0,0001);
• максимальные продольные скорости движения миокарда снижаются по направлению от базальных к верхушечным сегментам;
• максимальные и средние продольные скорости движения миокарда ПЖ значительно выше таковых ЛЖ (р<0,0001);
• миокард ПЖ обладает более высокими продольными деформационными показателями (SR и е), чем сегменты ЛЖ у детей первых трех лет жизни;
• значения Tei- индекс не превышают 0,4 для ЛЖ и 0,5 для ПЖ во всех возрастных подгруппах.
2. Параметры скорости деформации миокарда у детей имеет плохую воспроизводимость (Bl-Alt: -1,74-1,26) и большой коэффициент вариабельности (CI 25,0-80,1%) и не готовы к широкому клиническому применению.
3. У детей первого года жизни с тетрадой Фалло систолическая функция левого желудочка по данным ТД Эхокг не нарушена, и не страдает в послеоперационном периоде. Систолическая функция миокарда правого желудочка не изменена до операции, но значительно снижается после радикальной коррекции порока на 55-60% (8' 5,1±1,6 см/с) от исходных значений.
4. У детей раннего возраста (1-3 года) с тетрадой Фалло по данным ТД ЭхоКГ отмечается снижение на 10-12% от нормативных значений систолической функции левого (8' 7,0±1,4 см/с) и правого (8' 11,8±3,8 см/с) желудочка до радикальной коррекции порока вне зависимости от наличия СЛА (р<0,05). Восстановление нормальные показателей систолической функции ЛЖ после операции вне зависимости от наличия СЛА (р>0,05). Выраженное снижение (на 55-60% (8' 5,8±1,6 см/с)) скоростных показателей движения всех сегментов свободной стенки ПЖ в систолу после радикальной коррекции порока вне зависимости от этапности операции.
5. Наличие у пациентов до радикальной коррекции тетрады Фалло диастолической дисфункции миокарда правого желудочка по рестриктивному типу: высокоскоростной спектр движения свободной стенки правого желудочка в диастолу не снижающийся по амплитуде по направлению к верхушке (Е-18,1±8,1 см/с; А-21,3±8,7 см/с), сниженные показатели деформации миокарда правого желудочка (21±3%), достоверно большие значения относительного моментального коэффициента жесткости в фазу ранней диастолы как левого (0,75±0,30 УБ 0,99±0,34, р=0,012) так и правого желудочка (1,87±0,96 уб 3,47±2,04 р<0,0001) достоверно увеличивал время искусственной вентиляции, инотропной поддержки, пребывание в отделении интенсивной терапии и величину транссудации из серозных полостей.
6. Комплексное ультразвуковое исследование с применением тканевой допплер-эхокардиографии для изучения контрактильной и релаксационной функции миокарда у пациентов с тетрадой Фалло имеет важное диагностическое значение в прогнозировании риска развития сердечной недостаточности или выявлении её до проявления клинических признаков дисфункции миокарда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дата
Врач
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Барышникова, Ирина Юрьевна
1. Алехин, М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии / М.Н. Алехин -М.: 2006.
2. Амосов, Н.В. Хирургическое лечение тетрады Фалло. / Н.В. Амосов, М.Ф. Зиньковский. -Киев.: 1982.
3. Бакшеев, В.И. Клиническое значение современных методик эхокардиографического исследования правых отделов сердца / В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова // Клиническая медицина -2006 №10. - с.16-23.
4. Белоконь, H.A. Тетрада Фалло у детей раннего возраста: дисс.канд. мед. наук. / H.A. Белоконь. М., 1971.
5. Беришвили, И. И. Анатомическое обоснование хирургического лечения врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями правого желудочка и легочной артерии: дисс.докт.мед.наук / И.И. Беришвили. -М., 1985.
6. Берштейн, Л.Л. Тканевое допплеровское исследование и его применение у пациентов с ишемической болезнью сердца / Л.Л. Берштейн // Российский кардиологический журнал 2006. - №62. - с. 93-100.
7. Бокерия, Л.А. Оценка ремоделирования левого желудочка / Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, И.И. Аверина, М.И. Берсенева // М: НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, 2009.
8. Бокерия, Л.А. История хирургии ТФ. Часть 2. Эволюция методов радикального хирургического лечения. Современное состояние проблемы.
9. Л.А. Бокерия, В.П. Подзолков, С.П. Глянцев и др. // Дет. болезни сердца и сосудов 2006. - №1. - с. 14-26.
10. А.Бокерия, Л.А. Трехмерная эхокардиография / Л.А. Бокерия, Т.В. Машина, Е.З. Голухова // М: НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, 2002.
11. Бокерия, Л.А. Эхокардиографическая оценка функции миокарда у больных с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде / Л.А. Бокерия, Н.О. Сокольская. // М: НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, 2004.
12. Бокерия, Л.А. Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи при тетраде Фалло / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская и др. // Детские болезни сердца и сосудов 2009. - №1. — с. 4-8.
13. Бокерия, Л.А. Анализ ближайших результатов хирургического лечения тетрады Фалло у детей раннего возраста / Л.А. Бокерия, М.Р. Туманян, М.А. Зеленикин и др. // Грудная и сердеч.-сосуд. Хирургия 2001. - №1. -С. 4-8.
14. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, JI.A.
15. Бокерия // М.: Медицина, 1996. \9.Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В.П., Плотникова JI.P. Радикальное лечение тетрады Фалло / В.И. Бураковский, В.А. Бухарин,
16. B.П. Подзолков, JI.P. Плотникова // Грудная хирургия 1988. - №1.1. C.21-32.
17. Ъ2.Подзолков, В.П. Радикальная коррекция тетрады Фалло после ранее выполненного анастомоза по Ватерстоуну-Кули / В.П. Подзолков, М.Р.
18. ЪА.Подзолков, В.П. Тетрада Фалло / В.П. Подзолков, И.В. Кокшенев // М: НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, 2008.
19. Рыбакова, М.К. Правила написания эхокардиографического заключения. Рекомендуемые нормативы. / М.К. Рыбакова // Ультразвук, и функцион. диагн 2002. -№2. - С.96-100.
20. Ъ1.Рыбакова, М.К. Комплексная эхокардиографическая оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочков в норме / М.К. Рыбакова, В.В. Митьков, M.JI. Платова // Ультразвук, и функцион. диагн. -2004. №45. - С.48-56.
21. Сандриков, В.А. Критерии адекватности радикальной коррекции тетрады Фалло / В. А. Сандриков, В.Н. Садовников, В.Н. Будаев // Реконструктивная хирургия 1981.- С. 152-153.
22. Сапрыгин, Д.Б. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида при кардиоваскулярной патологии / Д.Б. Сапрыгин, В.А. Мошина // Лабораторная медицина 2006. - №8.
23. Ткаченко, С.Б. Тканевое допплеровское исследование миокарда / С.Б. Ткаченко, Н.Ф. Берестень // М: «Реал-тайм», 2006.41 .Фейгенбаум, Х.А. Эхокардиография. //М.: Видар, 1999.
24. Шмидт, Р. Физиология человека. / Р. Шмидт, Г. Тевс // М.:Мир. 1996. — Том 3. С.365-367.
25. Abdelrazic, N.A. Assesment of ventricular function in tetralogy of Fallot patients using Tissue Doppler / Abdelrazic N., Abdelgawad A., El-Sayed Hamed M. // The internet journal of pediatric and neonatology 2007. - V.7. -№2.
26. Abdelrazic, N.A. Assesment of ventricular function in tetralogy of Fallot patients using Tissue Doppler / Abdelrazic N., Abdelgawad A., El-Sayed Hamed M. // The internet journal of pediatric and neonatology 2007. - V.7. -№2.
27. Abraham, T.P. Myocardial strain: can we finally measure contractility? / T.P. Abraham, R.A. Nishimura // J Am Coll Cardiol 2001. - №37. - p.731-734.
28. Anavekar, N. Two-dimensional assessment of right ventricular function: an echocardiographic-MRI correlative study / N. Anavekar, D. Gerson, H. Skali et al. // Echocardiography 2007. - №24. - p.452-456.
29. Andersen, N.H. Influence of preload alterations on parameters of systolic left ventricular long-axis function. A Doppler tissue study / N.H. Andersen, C.J. Terkelsen, E.Sloth et al. // J Am Soc Echocardiogr 2004. - №17-p.941-947.
30. Bart, H. Velocity and deformation imaging for the assessment of myocardial dysfunction / H. Bart, M. Cikes, P. Claus et al. // Eur J Echocardiogr 2009. -№10. -p.216-226.
31. Beghetti, M. Eisenmenger syndrome: a clinical perspective in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension / M. Beghetti, N. Galie // J Am Coll Cardiol 2009. - №53. - p.733-740.
32. Bombardini, T. Myocardial contractility in the echo lab: molecular, cellular and pathophysiological basis. Review. Cardiovascular ultrasound 2005. №3. -p. 1-22.
33. Bouzas, B. Pulmonary regurgitation: not a benign lesion. Review. / B. Bouzas, P.J. Kilner, M.A. Gatzoulis // J Eur Heart 2005. - №26. - p.433-439.
34. Bove, E.L. Improved right ventricular function following late pulmonary valve replacement for residual pulmonary insufficiency or stenosis / E.L. Bove, W.K. Rae-Ellen, C.J. Byrum et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1985. - №90. - p.50-55.
35. Cneill, C. Tetrallogy of Fallot. The first 300 years. / C. Cneill, E.J. Clark // Texas Heart Institute 1994. - V21. №4.- p.272-279.
36. D 'hooge, J. Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound: principles, implementation and limitations / J. D'hooge, A.Heimdal, F. Jamal et al. // Eur J Echocardiogr 2000. -№1. -p. 154-170.
37. Derrick, G. Abnormalities of right ventricular long axis function after atrial repair of transposition of the great arteries / G. Derrick, M. Josen, M. Vogel, et al: //Heart 2001. ~№86. -p.203-206.
38. Dodge-Katami, A. Dual chamber pacing for the failing atriopulmonary Fontan patient / A. Dodge-Katami, M. Rahn, R. Pretre, et al: // Ann Thorac Surg -2005. -№80. p.1440-1444.
39. TA.Duncan, B. Management of the failing systemic right ventricle / B. Duncan, R. Mee // Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005. - №17. - p. 160-169.
40. Eidem, B. Impact of chronic left ventricular preload and afterload on Doppler tissue imaging velocities: a study in congenital heart disease / B. Eidem, C. McMahon, N. Ayres, et al. // J Am Soc Echocardiogr 2005. - №18. - p.830-838:
41. Flachskampf, F. The interventricular septum is functionally bilayered: a fresh look at a well known structure / F. Flachskampf, J. Voigt // Heart. 2005. -№91. -p.1260-1261.
42. Fogel, P. Weinberg, K. Fellows, E. Hoffman. // Circulation. 1995. - №92. -p.219-230.
43. Frigiola, A. Pulmonary regurgitation is an important determinant of RV contractile function in patients with surgically repaired tetralogy of Fallot / A. Frigiola, S.Cullen, A.Redington, M.Vogel //Circulation.- 2004. №110 (11 Suppl. 1):II153-11157.
44. Gatzoulis, M. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death later after repair of tetralogy of Fallot: A multicentre study / M. Gatzoulis, S. Balaji, S. Webber, et al. //Lancet. 2000. -№356. -p.975-981.
45. Geva, T. Evaluation of regional differences in right ventricular systolic function by acoustic quantification echocardiography and cine magnetic resonance imaging / T. Geva, A. Powell, E. Crawford, et al. // Circulation. 1998. -№98. -p.339-345.
46. Geva, T. Factors associated with impaired clinical status in longterm survivors of tetralogy of Fallot repair evaluated by magnetic resonance imaging / T. Geva, B. Sandweiss, K. Gauvreau, et al. // J Am Coll Cardiol. 2004. - №43. -p. 1068-1074.
47. Gulati, V. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function / V. Gulati, W. Katz, W. Follansbee, J. Gorcsan //Am J Cardiol.-l996.-77. -p.343-352.
48. Gutgesell, H. Echocardiographic assessment of cardiac function in infants and children / H. Gutgesell //J Am Coll Cardiol.-1985.-5(l suppl):95S-103S.
49. Haddad, F. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I -anatomy, physiology, aging, and functional assessment of the right ventricle / F. Haddad, S. Hunt, D. Rosenthal, D. Murphy. // Circulation. 2008. - №117. -p.1436-1448.
50. Haddad, F. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II-pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure / F. Haddad, R. Doyle, D. Murphy, S. Hunt // Circulation. 2008. -№117. -p.1717-1731.
51. Hart, J. Echocardiographic analysis of ventricular geometry and function during repair of congenital septal defects / J. Hart, S. Cabreriza, R. Walsh, et al. // Ann Thorac Surg. 2004. - №77. - p.53-60.
52. Heimdal, A. Real-time strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound / A. Heimdal, A. Stoylen, H. Torp, T. Skjaerpe // J Am Soc Echocardiogr. 1998. -№11. -p.1013-1019.
53. Hein, S. Progression from compensated hypertrophy to failure in the pressure-overloaded human heart. Structural deterioration and compensatory mechanisms / S. Hein, E. Arnon, S. Kostin, et al. // Circulation. 2003. -№107. -p.984-991.
54. Helbing, W. Online automated border detection for echocardiographic quantification of right ventricular size and function in children / W. Helbing, H. Bosch, C. Maliepaard, et al. // Pediatr Cardiol. 1997. -№18.-p.261-269.
55. Hiarada, K. Tissue Doppler imaging of left and right ventricles in normal children / K. Hiarada, T. Orino, K. Yasuoka, et al. // Tohoku J Exp Med. -2000.-№191.-p.21-29.
56. Isaaz, K. What are we actually measuring by Doppler Tissue imaging? / K. Isaaz // J Am Coll Cardiol. 2000. - №36. - p.897-899.
57. Joshi, S. Reproducibility of myocardial velocity and deformation imaging in term and preterm infants / S. Joshi, J. Edwards, D. Wilson, et al. // Eu J Echocardiogr. 2010. - №11. - p.44-50.
58. Joyce, J. Echocardiographic assessment of the right ventricular stressvelocity relationship under normal and chronic overload conditions / J. Joyce, R. Chang, N. Qi, et al. // Echocardiography. -2004. -№21. p. 17-25.
59. Kapusta, L. Assessment of myocardial velocities in healthy children using tissue Doppler imaging / L. Kapusta, J. Thijssen, M. Cuypers, et al. // Ultrasound Med Biol. 2000. - №26. - p.229-237.
60. Khairy, P. Long-term survival, mode of death, and predictors of mortality in patients with Fontan surgery / P. Khairy, S. Fernandes, J. Mayer, et al. // Circulation. 2008. - №117. - p.85-92.
61. King, M, Interventricular septal configuration as a predictor of right ventricular systolic hypertension in children: a cross-sectional echocardiographic study / M. King, H. Braun, A. Goldblatt, et al. // Circulation. 1983. -№68. -p.68-75.
62. Kiraly, P. Left ventricular myocardial function in congenital valve aortic stenosis assessed by ultrasound tissue velocity and strain-rate techniques / P. Kiraly, L. Kapusta, J. Thijssen, O. Daniels. // Ultrasound Med Biol. 2003. -№29.-p.615-620.
63. Kirjavainen, M. Late results of Senning operation / M. Kirjavainen, J. Happonen, I.Louhimo//Thorac Cardiovasc Surg.-1999.-№117. -p.488-495.
64. Kjaergaard, J. Evaluation of right ventricular volume and function by 2D and 3D echocardiography compared to MRI / J. Kjaergaard, C. Petersen, A. Kjaer, et al. // Eur J Echocardiogr. 2006. - №7. - p.430-438.
65. Kjaergaard, J. Quantitative echocardiographic analysis of the right ventricle in healthy individuals / J. Kjaergaard, P. Sogaard, C. Hassager. // J Am Soc Echocardiogr. 2006. - №19. - p. 1365-1372.
66. Klautz, R. Interaction between afterload and contractility in the newborn heart: evidence of homeometric autoregulation in the intact circulation / R. Klautz, D. Teitel, et al. // J Am Coll Cardiol. 1995. - №25. - p.1428-1435.
67. Kovalova, S. Echocardiographic volumetry of the right ventricle / S. Kovalova, J. Necas, R. Cerbak, et al. // Eur J Echocardiogr. 2005. - №6. -p. 15-23.
68. Kowalski, M. Can natural strain and strain rate quantify regional myocardial deformation? A study in healthy subjects. / M. Kowalski, T. Kukulski, F. Jamal, et al.//Ultrasound Med Biol.-2001.-№27.-p. 1087-1097.
69. Kukulski, T. Normal regional right ventricular function and its change with age: a Doppler myocardial imaging study / T. Kukulski, L. Hubbert, M. Arnold, et al. // J Am Soc Echocardiogr. 2000. - 13. - p. 194-204.
70. Lai, W. Accuracy of guideline recommendations for two-dimensional quantification of the right ventricle by echocardiography / W. Lai, K. Gauvreau,E.Rivera, et al.//Int J Cardiovasc Imaging.-2008.-№24.-p.691-98.
71. Lange, R. Long-term results of repair of anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery / R. Lange, M. Vogt, J. Horer, et al.//Ann Thorac Surg. 2007. - 83. - p.1463-1471.
72. Lee, K. Echocardiographic assessment of right heart hemodynamic parameters / K. Lee, A. Abbas, B. Khandheria, S. Lester. // J Am Soc Echocardiogr. 2007. - №20. - p.773-782.
73. Lee, R. Prediction of subclinical left ventricular dysfunction with strain rate imaging in patients with asymptomatic severe mitral regurgitation / R. Lee, L. Hanekom, T. Marwick, et al. // Am J Cardiol. 2004. - №94. - p. 1333-1337.
74. Lindqvist, P. Echocardiography in the assessment of right heart function / P. Lindqvist, A. Calcutteea, M. Henein. // Eur J Echocardiogr. 2008. - №9. -p.225-234.
75. Lindqvist, P. Right ventricular outflow-tract fractional shortening: an applicable measure of right ventricular systolic function / P. Lindqvist, M. Henein, E. Kazzam. // Eur J Echocardiogr. 2003. - №4. - p.29-35.
76. Lindqvist, P. Regional and global right ventricular function in healthy individuals aged 20-90 years: a pulsed Doppler tissue imaging study /P. Lindqvist, A. Waldenstrom, M. Henein, et al. // Echocardiography. 2005. -№22. -p.305-314.
77. Lo'pez-Candales, A. Right ventricular systolic function is not the sole determinant of tricuspid annular motion /A. Lo'pez-Candales, N. Rajagopalan, N. Saxena, et al. // Am J Cardiol. 2006. - №98. - p.973-977.
78. Lopez-Candales, A. An abnormal right ventricular apical angle is indicative of global right ventricular impairment / A. Lopez-Candales, K. Dohi, A. Iliescu, et al. // Echocardiography. 2006. - №23. - p.361-368.
79. Lyseggen, E. Myocardial acceleration during isovolumic contraction: relationship to contractility / E. Lyseggen, I. Rabben, H. Skulstad, et- al.// Circulation. 2005. - №111. - p. 1362-1369.
80. Lytrivi, I. Color Doppler Tissue Imaging for evaluation of right ventricular function in patients with congenital heart disease / I. Lytrivi, W. Lai, H. Ko, et al.// J Am Soc Echocardiogr. 2005. - №18. - p.1099-1104.
81. McDicken, N. Colour Doppler velocity imaging of the myocardium/N. McDicken, R.Sutherland, C. Moran, et al.//Ultrasound Med Biol. 1992. -№18. -p.651-654.
82. Mertens, L. The gold standart for noninvasive imaging in congenital heart disease: echocardiography /L. Mertens, M. Friedberg // Curr Opin Cardiol. -2009.-№24.-p.l 19-124.
83. Mori, K. Pulsed wave Doppler tissue echocardiography assessment of the long axis function of the right and left ventricles during the early neonatal period/K.Mori, R.Nakagawa, M.Nii, et al.//Heart.-2004.-№90.-p.l75-180.
84. Murphy, J. Long-term outcome in patients undergoing repair of tetralogy of Fallot / J. Murphy, B. Gersh, D. Phil, et al. // N Engl J Med. 1993. - №329. -p.593-599.
85. Nageh, M. Estimation of mean right atrial pressure using tissue Doppler imaging /M. Nageh, H. Kopelen, W. Zoghbi, et al. // Am J Cardiol. 1999. -№84.-p. 1448-1451.
86. Nagueh, S. Tissue Doppler imaging predicts the development of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease / S. Nagueh, J. McFalls, D. Meyer, et al.//Circulation.-2003.-№108.-p.395-398.
87. Nagueh, S. Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures / S. Nagueh, K. Middleton, H. Kopelen, et al.//J Am Coll Cardiol. 1997. - №30. - p. 15271533.
88. Nath, J. A dilated inferior vena cava is a marker of poor survival /J. Nath, J. Vacek, P. Heidenreich.//Am Heart J. 2006. - №51. - p.730-735.
89. Notomi, Y. Assessment of left ventricular torsional deformation by Doppler tissue imaging. Validation study with tagged magnetic resonance imaging /Y. Notomi, R. Setser, T. Shiota, et al.//Circulation. 2005 - №111. - p. 1141-1147.
90. Notomi, Y. Maturational and adaptive modulation of left ventricular torsional biomechanics: Doppler tissue imaging observation from infancy to adulthood /Y. Notomi, G. Srinath, T. Shiota, et al.// Circulation. 2006. - №113. -p.2534-2541.
91. Oh, J. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis /J. Oh, L. Hatle, J. Seward, et al.// J Am Coll Cardiol. 1994. -№23.-p. 154-162.
92. Oki, T. Detection of left ventricular regional relaxation abnormalities and asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy with use of tissue Doppler imaging /T. Oki, Y. Mishiro, H. Yamada, et al.//Am Heart J. 2000. -№139. - p.497-502.
93. Pascotto, M. Ananalysis of right ventricular Doppler tissue imaging and load dependence in patients undergoing percutaneous closure of atrial septal defect / M. Pascotto, P. Caso, G. Santoro, et al.//Am J Cardiol. 2004. - №94. -p. 1202-1205.
94. Pauliks, L. Regional myocardial velocities and isovolumic contraction acceleration before and after device closure of atrial septal defects: a color tissue Doppler study / L. Pauliks, K. Chan, D. Chang, et al.//Am Heart J. -2005.-№150.-p.294-301.
95. Pellerin, D. Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left and right systolic ventricular function /D. Pellerin, R. Sharma, P. Relliott, C. Veyrat.// Heart. 2003. - №89. - p.9-17.
96. Peter C. Frommelt. Echocardiographic measures of diastolic function in pediatric heart disease. Curr Opin Cardiol. 2006. - №21. - p. 194-199.
97. Pettersen, E. Contraction pattern of the systemic right ventricle /E. Pettersen, T. Helle-Valle, T. Edvafdsen, et al.//J Am Coll Cardiol. 2007. -№49. - p.2450-2456.
98. Pignatelli, R. Impact of cardiac growth on Doppler tissue imaging velocities: a study in healthy children /R. Pignatelli//J Am Soc Echocardiogr. 2004. -№17. — p.212-221.
99. Rademakers, F. Relation of regional cross-fiber shortening to wall thickening in the intact heart. Three-dimensional strain analysis by NMR tagging. /F. Rademakers, W. Rogers, W. Guier, et al.//Circulation. 1994. -№89.-p.l 174-1182.
100. Rajagopalan, N. Right ventricular dyssynchrony in heart failure: a tissue Doppler imaging study /N. Rajagopalan, K. Dohi, M. Simon, et al. //J Card Failure. 2006. - №12. - p.263-267.
101. Roberson, D. Right ventricular Tei index in children: effect of method, age, body surface area, and heart rate /D. Roberson, W. Cui //J Am Soc Echocardiogr. 2007. - №20. - p.764-770.
102. Rychik, J. Quantitative assessment of myocardial tissue velocities in normal children with Doppler tissue imaging / J. Rychik, Z. Tian.//Am J Cardiol. -1996. №77. - p. 1254-1257.
103. Sade, L. Tissue Doppler study of the right ventricle with'a multisegmental approach: comparison with cardiac magnetic resonance imaging /L. Sade, O. Gulmez, U. Ozyer, et al.//J Am Soc Echocardiogr. 2009.-№22.-p.361-368.
104. Sarkar, D. Comparison of long-term outcomes of atrial repair of simple transposition with implications for late arterial switch strategy /D. Sarkar, C. Bull, R. Yates, et al. //Circulation. 1999. - №100. - p.76-81.
105. Shapiro, E. Regional non-uniformity of wall dynamics in normal left ventricle /E. Shapiro, D. Marier, M. St John Sutton, D. Gibson.//Br Heart J. -1981. -№45. -p.264-270.
106. Sheehan, F. The right ventricle: anatomy, physiology and clinical imaging /F. Sheehan, A. Redington./ZHeart. -2008. -№94. -p.1510-1515.
107. Solarz, D, Right ventricular strain rate and strain analysis in patients with repaired tetralogy of Fallot: possible interventricular septal compensation /D. Solarz, S. Witt, B. Glascock, et al.//J Am Soc Echocardiogr. 2004. - №17. -p.338-344.
108. Sutherland, G. Strain and strain rate imaging: a new clinical approach to quantifying regional myocardial function /G. Sutherland, G. Di Salvo, P. Claus, et al.//J Am Soc Echocardiogr. 2004. - №17. - p.788-802.
109. Tei, C. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function: a study innormals and dilated cardiomyopathy /C. Tei, L. Ling, D. Hodge, et al. //J Cardiol. 1995. -№26.- p.357-366.
110. Therrien, J. Optimal timing for pulmonary valve replacement in adults after tetralogy of Fallot repair /J. Therrien, Y. Provost, N. Merchant, et al. // Am J Cardiol. -2005. -№95. -p.779-782.
111. Therrien, J. Pulmonary valve replacement in adults late after surgical repair of tetralogy of Fallot: Are we operating too late? /J. Therrien, S. Siu, P. McLaughlin, et al.//J Am Coll Cardiol. 2000. - №36. - p. 1670-1675.
112. Torrent-Guasp, F. Spatial orientation of the ventricular muscle band: physiologic contribution and surgical implications /F. Torrent-Guasp, M. Ballester, G. Buckberg, et al.//J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. - №122. -p.389-392.
113. Torrent-Guasp, F. Towards new understanding of the heart structure and function /F. Torrent-Guasp, M. Kocica, A.Corno, et al.//Eur J Cardio-thor Surg. -2005. №27. -p.191-201.
114. Uematsu, M. Myocardial velocity gradient assessed by a tissue Doppler imaging technique /M. Uematsu, K. Miyatake.//Echocardiography. 1999. -№16. -p.465-472.
115. Urheim, S. Myocardial strain by Doppler echocardiography. Validation of a new method to quantify regional myocardial function /S. Urheim, T. Edvardsen, H. Torp, et al.// Circulation. 2000. - №102. - p.l 158-1164.
116. Van de Veire, N. Technological advances in tissue Doppler imaging echocardiography /N. Van de Veire, J. De Sutter, J. Bax, J. Roelandt.// Heart. -2008. №94. -p.1065-1074.
117. Van Straten, A. Right ventricular function late after total repair of tetralogy of Fallot / A. Van Straten, H. Vliegen, M. Hazekamp.//Eur Radiol. 2005. -№15. - p.702-707.
118. Vassalos, A. Tissue Doppler imaging following pediatric cardiac surgery: early patterns of change and relationship to outcome / A. Vassalos, S. Lilley, D. Young, et al. // Interact CardioVasc Thorac Surg.-2009.-№9 p. 173-177.
119. Vinereanu, D. Assessment of left ventricular long-axis function can detect early myocardial dysfunction in asymptomatic patients with severe aortic regurgitation /D. Vinereanu, A. Flonescu, A. Fraser.//Heart. 2001. - №85. -p.30-36.
120. Vitarelli, A. Assessment of arrhythmogenic right ventricular dysplasia by tissue Doppler and' speckle tracking imaging /A. Vitarelli, C. Morichetti, P. Franciosa, et al.//Eur J Echocardiogr. 2008. - № 9 (Suppl):S40.
121. Vogel, M. Noninvasive assessment of left ventricular force-frequency relationships using tissue Doppler-derived isovolumic acceleration: validation in an animal model / M. Vogel, M. Cheung, J. Li, et al.// Circulation. 2003. -№107. - p.1647-1652.
122. Vogel, M. Comparison of transthoracic three-dimensional echocardiography with magnetic resonance imaging in the assessment of right ventricular volumeand mass/M. Vogel, M. Gutberiet, S. Dittrich, et al.// Heart. 1997. - №78. -p.127-130.
123. Vogel, M. Systemic ventricular function in patients with transposition of the great arteries after atrial repair: a tissue Doppler and conductance catheter study // J Am Coll Cardiol. 2004. - №43. - p. 100-106.
124. Vogel, M. Regional wall motion and abnormalities of electrical depolarisation and repolarisation in patients after surgical repair of tetralogy of Fallot./M.Vogel, J. Sponring, S. Cullen, et al.//Circulation. 2001. - №103. -p.1669-1673.
125. Vogel, M. Echocardiographic analysis of regional left ventricular wall motion in normal children and newborns./ M. Vogel, J. Smallhorn, J. Stein. //J Am Coll Cardiol. 1990. - №15. -p.1409-1416.
126. Warnes, C. The adult with congenital heart disease. Born to be bad? J Am Coll Cardiol. 2005. - №46. - p. 1-8.
127. Yasuoka, K. Tei index determined by tissue Doppler imaging in patients with pulmonary regurgitation after repair of tetralogy of Fallot /K. Yasuoka, K. Harada, M. Toyono, et al.//Pediatr Cardiol. 2004. - №25. - P. 131-136.
128. Yoshifuku, S. Pseudonormalized Doppler total ejection isovolume (Tei) index in patients with right ventricular acute myocardial infarction/ S. Yoshifuku, Y. Otsuji, K. Takasaki, et al.//Am J Cardiol. 2003. - № 91. -P.527-531.ft)