Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Комплексная оценка качества жизни больных глаукомой

На правах рукописи

0034558Б4

Щава Анатолий Иванович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

14.0052 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских щ/к

п

5 ВЕЙ И®

Волгограц-2008

003455864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развито РФ.

Зашита состоится «20» декабря 2008 года в 12. 00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Водгоградсюм государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауц.4-07.

С диссертацией можно ознакомился в шучнсьфундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Авторефератразостан 19 ноября 2008 г.

Научный руководитель:

доктор медицинских на/к Фокин Виктор Петрович доктор медищнских нэ/к, профессор Мал се Владимир Михайлович кандидат социологических н<ук Чеботарева Ольга Александровна Нижегородская государственная мединцнская академия

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

ДМ. Медведева

Актуальность исследования, По данным ВОЗ, такие заболевания, как катаракта, трахома и пи/юма обуславливают более 70% слепоты в мире (WHO, 1997). Тщуша. является причиной слепоты 5Д млн. человеку что составляет 13,5% мировой слепоты, и расценивается как одна ш важнейших причин ннвагаадносш по зрению (WHO, 2000).

К 2010 п в мире ($дет насчитывался 60,5 млн. больных старьггоугальной и закрьггсугшьной фирмами гл^томы, а к 2020 п количество таких больных вырастет до 79,6 млн. (НА Quigley, А.Т. Broman, 2006).

В нашей стране наблюдается неуклонный рост, как абсолютного числа больных, так и уровня заболеваемости глазными болезнями. Так, больных за период 1999-2003 гт: стало больше на 5042856 чел, что соответствует приросту уровня на 1704,1 больных на 100000 взрослого населения страны.

В Волгоградсюй области общее число больных глаугомой за период I994-2003ir. постоянно увеличивалось. В 1994-1995 гп число больных составило 8,5 тью. и 8,7 тыс. человек. В 1996 г. число больных возросло до 9,0 тыс. человек, в 1997 г. число больных увеличилось до 9,8 тыс. человек или ш 8,7% в год в 1998 п - составило Юр тыс. человек, в 1999-2000 гп увеличилось до 113 тас. и 11,8 тью. человек, в 2001 г. составило около 13 тыс. человек с темпом роста 10,1% в год в 2002 п — 12,4 тыс. человек, в 2003 п - 12,7 тыс. человек; в среднем за год зло число составило 10,8 тыс. человек. Показатель наглядности за 10 лег увеличился со 100% до 147,7%. Это свидетельствует о том, что за 10 лег число больных пиутюмоп увеличилось на 47,7%. (Фокин B.R, 2005).

Привезенные факгы определяют знанение глгукомьг в ряду других глазных заболеваний. Они же подтверждают важность всестороннего исследования проблемы и, в том числе, изнутри, «глазами бальгюго». Наибольшие возможности для этого предоставляют исследования качества жизни больных глаугомой и тесно связанных с ним показателей субъективной оценки важности (СОВ) заболевания для больного.

Важность исследования качества жизни больных находит подтверждение во все чаще звучащих признаниях того, что в настоящее время система «жраны и укрепления здоровья взяла на себя не талью многие социалы гые функции, ю и становится своего рода ядром осуществления социальной идеологии, в том числе и в вопросах формирования здорового образа жизни, в югорой постепенно должна сложиться методология отражения

медаю-социальных явлений в соответствии с потребностями человека в познании: как использовал, в своих целях те или иные досшжения социума, клорые ограничивают или, наоборот, усиливают интеллектуальную и физическую активность, самочувствие, внутреннее ощущение благополучия, влияют гса здоровье и сшсобсгвутот предупреждению нежелательных тевденщш в дальнейшем развитии медицины.

В доступной отечественной литературе не обнаружено данных о комплексных, исследованиях качества жизни у больных глгумэмой и объективной важности для них этого заболевания.

Все сказанное заставляет обраппъ особое внимание на проблему ютеспза жизни больных т^юмой, важности для них этого заболевания и расчета связанных с этими показателями параметров медикхх>циального и медико-эюномического планирования и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования: Определил, канество жизни больных истомой, субъективную важность для них этого заболевания и мецикоомэноми1 гескую эффекгавность различных методов его лечения.

Дам ия цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. Определил, состояние разработанности проблемы кзгества жизни больных гп^юмой в мире и в Российски Федерации.

2 Подгсговшь инструментарий для исследования качества жизни больных истомой и субьекгавной важности заболевания для больных.

3. Провести анкетирование и проанализировать данные об общей заболеваемости, качестве жизни больных тауюмой в различных стадиях и в условиях применения различных лечебных методов в сравнении с данными, полученными в шнгрольной группе.

4. Проанализировал, данные о субьекшвной важности глаукомы для больных

5. Получить и проанализировать данные о сравнительной экономической эффективности основных методов лечения шгг/комы различных стадий.

6. Разработать пракшческие рекомендации по совершенствованию шклшуциональной струкгуры отечественной офтальмологии на основании полученных результатов.

Объект исследования — группа больных таушмон различных стаций,

получающих (получивших) ангиптфтомную терапию различных типов.

Предмет исследования — кнесгво жизни больных глаукомой и субъективная важность для больных данного заболевания.

Гипотеза исследовании. Односторонний, патерналистский годход к отношениям врзда и больного и, шире, к опюшениям больного и системы здравоохранения подвергается в настоящее время все большей кригаке и в развитых странах пракп иески исчерпал себя в сфере лечения хронических неинфекционных заболеваний. Дальнейшее совершенствование институциональной структуры системы здравоохранения предполагает опед от гагсрналтша к более мугуальным формам взаимодействия с больным, описываемым, в частности, такими моделями отношений, как информапшная, интерпрегашвная и совещательная. Успешный переход к таким моделям невозможен без функции обрапюй связи с больным со стороны системы здравоохранения. Одним из лучших способов обеспечтпь такую связь будет сбор информации о качестве жизни больных и важности для них заболевания, с необходимой дифферештировкой по стадии заболевания и характеру проводимой терапии.

Применительно к заболеваниям органа зрения приведенные положения могут бьпъ в полной мере отнесены к таюму заболеванию как птЕуюма Будучи хроническим и требующим дтп тельного летения, оно не может не вызвать у страдающего им исполнения, хота бы частично, социальной роли больного. Из результатов многочисленных медииэ-соииолошческих исследований известно, чш социальная роль больного не мсисег не сопровождаться изменениями качества жизни индивида, ее исполняющего. Подробному исследованию этих изменений, применительно к различным стащим заболевания и различным тапам проводимого лечения и посвящена настоящ ая работа.

В опюшении глаукомы медиы>социшотческий анализ позволяет в значительной мере уточнить не только собственно показатели качества жизни батытых, но и ряд медиш-эмэномических характеристик, касающихся энэномичесиэй эффективности атигп^нэмного лечения за счет введения их связи с киесгоом жизни больных.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материале социалогичесюго исследования изучено связанное со здоровьем качество жизни бальных ш^комой различных стадий, получающих различные типы лечения.

Диссергаггом была разработана методика социологического исследования качества жизни больных гтгсуюмой и субъективной важности заболевания для них. Полученные данные дали возможность определить особенности качества жизни больных и важность для них данного заболевания. На основании этих данных произведен сравнительный анализ медию-экшомичесюй эффективности различных типов атжпфтомтюй терапии.

Диссертант выявил причины различий кшества жизни и субъективной важности заболевания доя больных глаукомой различных стадий при проведении консервативной терапии с использованием различных типов фармаюпрепарагов, а также поспе лазерного и хирургического шггиглз/гомного лечения.

Диссертшгг провел юмпароговный анализ медшю-эюномичесюй эффекгавюсти применения различных типов ангишг/юмных фармаюпрепарагов, лазерного и хирургического летения глфкомы. Было выяснено, что наибольшая медико-экономическая эффектвносп. лечения достигается три лечении глауиэмы на ранних стадиях с использованием эффекгавно снижающих внутриглазное давление фармакологических препаратов или при использовании лазерного лечения.

Разработаны рекомендации по адекватному выбору типа ангигоушмного лечения с учетом качесгеажизни больных при его применении.

Ночная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на заидпу:

1. Имеется статистически значимое снижение качества жизни у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой, особенно при Ш и IV стадиях заболевания (соответственно, 60,1 и 35,5 балла против 91,5 балла в контрольной группе).

2. Выявлено негаивное влияние юнсерватвюго лечения глаукомы на субъективное восприятие больными кдаества жизни. Это явление особенно выражено в случае применения препаратов из группы миогаков и р-адреноблокагоров, которыми, в силу их доступности, вынуждена пользоваться знгнигельная часть больных в России. Существенный вклад в снижение качества жизни у бальных, получающих кшсервагавное лечеиие, вносят неудобства, связанные с постоянным применением анппл^кшных препаратов. Кяество жизни больных глаукомой, получивших хирургическое и лазерное лечение также ниже, чем в кошральной труппе, однако достоверных различий между этими

группами и группой больных впервые выявленной глаукомой не обнаружено. Наилучшие показатели качества жизни ошечены в группе бальных, получивших лазерное лечениа

3. На значение субьскпшшй оценки важности шэ/иомьг оказывают пегапшпое влияние такие факторы, как стадия заболевания, возраст больных, менее современный тип применяемых ангагл^юмных препаратов и более инвазивный тип антжл^темных хирургических огкршдш.

4. Выявлена более высокая экономическая эффективность лечения тризмы по отношению к качеству жизни больных при сравнении с лечением других заболеваний, сравнимых с [истомой по субъективной важности для больных. Эта эффективность тем больше, чем раньше начато лечение, сохраняющее высокий уровень качества жизни больных на протяжении длительного периодавремени.

5. Обнаружено, что нагйольшую экономическую эффекшвность имеют лазерные методы лечения тлаушмы. Достаточно высоки является эффективность ножевой (особенно непроникающей) хирургии. Эффективность применения фармаюпрепарагов при лечении ггнуюмы зависит от их типа и от стадии заболевания. Для лечения глгуюмы наналытых (I и П) стадий наиболее экономически эффективным является применение недорогих препаратов, способных длительно поддерживал, внутриглазное давление на приемлемом уровне и предотвращал, гтротрессирование тех симптомов заболевания, которые вызывают снижение кэдества жизни больного. Более развгпые стадии заболевания характеризуются смещением показателя экономически эффективности к современным и дэрогосгоятщтм препаратам, шгорые даже в таких условиях способны обеспечить состояние компенсации внутриглазного давления.

Методология исследования. Исследование проводилось в методалогичеенэм пале социологии медицины Использованы основные принципы данной н^ки, разработанные академиюм РАМН АВ.Решепгиювым. Базу исследования составили принципы социологии, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, медицинской статистики, нормативы оказания медицинской помощи в офтальмологии, а также правила врачебной этики и деонтологии.

Исходной методологической посылкой работы являются медюо-сюцишогические

стандарты исспедэвания, связанного со здоровьем качества жизни, и субъективная оценка важности заболевания доя больного.

Второй мегодологичесюй посыпкой исследования явились медицинские положения и станд арты диагностики и лечения пиуюмы.

В работе использованы методы юнкрегных социологических исследований: анкетирование, интервью.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в получении данных о шесгае жгони больных отугомой и субъективной важности заболевания для них, а также о меяиюоюномичесиш эффективности различных методов лечения указанного заболевания.

Подтверждено наличие отрицательного влияния развития глаукомы на кжество жизни больных Использование устаревших фармаютрепарагов для лечения пдаюмы также сопровождается снижением качества жизни. К его снижению ведет и проникающая хирургия горкомы. Наибольшая экономическая эффективность с учетом важности заболевания для больных отмечается при раннем начале лечения, при использовании современных препаратов и в случае применения лазерной хирургии.

Результаты исследования могут быть основой для разработки предложений по более широюму внедрению современных методов фармаюлогичесюго и хирургического лечения глауюмы посредством создания сети центров ранней диагностики заболевания, оснащенных необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, посюльку именно ранняя диагностика и начало лечения заболевания обеспечивают максимальный медико-экономический эффект.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2004, 2006, Волгоград, 2007, 2008, Казань, 2008 и др.). Рекомендации, излаженные в работу используются в практике работы Волгоградского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». По материалам исследования разработано два методических пособия для слушателей Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного мецицинсюго университета; «Методы измерения качества жизни больных глауюмой» и «Экономическое обоснование методов повышения качества жизни больных искомой». По материалам исследования опубликовано

1 1 ночных работ; втом числе 2 патента РФ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, гогги глав, заключения, выводов, списка литературы (167 источников), приложения. Объем работы-129 страниц,

ОСНОВНОЕ СОД ЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована агауальность исследования, определены цеди и зацани, _ показана ночная новизна и практическая знанимостъ работы, сформулированы положения, вьп юсимые I а защиту.

В первой главе - «Современное состоялие исследований по проблеме качества жшпн больных глаукомой (обзор литературы)» - представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам качества жизни бальных шауюмой. Литература была систематизирована по неемпьким направлениям. Это работы в области эпидемиологии тауюмы, ее классификации, методологии социологических исследований качества жюни как при общих заболеваниях, так и при патологии, связанной со зрительным анализатором; рабош экономистов, связанные с медапо-эьшюмичесшй эффективностью различных методов лечения, в том числе, применяющихся для лечения тауюмы.

Глаукома в Рсюсийсюй Федерации является одной из частых причин слепоты и слабоввдения с очевидной тенденцией к росту Так; если в 199] году в РФ заболеваемость пиуюмой составляла 1,7 на 1000 населения (Южаюв АМ. с соавс, 1991), а как причина инвалидности пауюма занимала второе место (Е.С Либман с соавт, 1982, 1994), то в настоящее время заболеваемость изуюмой составляет 4,7 на 1 ООО населения и как причина инвалцдизации эта патология выходит на первое место (Либман ЕС, Шахова ЕВ, Чумаева ЕА, 2000; Чумаева ЕА, Либман Е.С, 2000; Щую А.Г, Чекмарева Л.Т, 2001; Комаровских ЕН, 2003).

На основании обзора литературы сделан вывод о значительном интересе мировой медицинской общественности к проблемам глаукомы, являющейся третьей среди причин общей слепоты в мире и первой среди причин неустранимой слепоты.

В последние годы большой интерес вызывает и медиючххтиопогическая тема исследования канества жизни бальных пл я/комой. Этой проблеме посвящено большое

количество рабсп; в которых авторами, однаю, использовались весьма различные инструменты, сильно различался дизайн исследований и характеристики групп респондентов. Все это сильно затрудняет систематизацию и компаративные исследования полученных результатов. В доступной отечественной литературе отсутствует юрпус работ указанной тематики.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» включает в себя описание основных этапов исследования, организационно-методические аспекты, группы обследуемых, методы социологичесюго атлиза

В параграфе 2.1. «Этапы исследования» была определена этапная структура исследования. На первом этапе был произведен анализ литературы. На втором этапе для разработки опросника проводилось пилотное исследование качества жизни группы больных глаукомой и сравнение полученных данных с показателями подофанной по возрасту и псоту контрольной группы. На третьем этапе проводился опрос больных гпауюмой и лиц без этою заболевания с помощью разработанного ш предыдущем этапе опросника На четвергом этапе была выполнена обработка материала исследои шя.

В параграфе 22. «Характеристика исследовательского паля» был определен объем и характер исследования.

В работе исследовались материалы отделения по лечению глаукомы Волгоградского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия таза» имени академика С.Н.Федорова Федерального агентства по высоютехнологачиой медииинснзй помоши РФ».

Единицей наблюдения являлся больной глауюмой; объектом исследования -совокупность больных гпгуюмой. Период наблюдения - 2005 - 2008 тт Исследование выборочное. Объем-785 наблюдений.

В параграфе 23. «Клинические методы исследования» приведен перечень стандартных офтальмологических методов исследования, применяемых у больных га^юмой.

В параграфе 2.4. «Социологические методы исследования» дано описание использованного в настоящем исследовании опросника, состоявшего из 3 частей

1. Исследование оценки бальным своего общесомашческого состояния.

2. Оценка кнества жизни производилась по блоку вопросов, сходных с опросниюм

УТЧ4.

3. Методы обмеш времени и стандартные игровые методы для субъективной оценки важности тех физических и психических стрессов, шгорые связаны с глаукомой и ее лечением.

В главе 1П «Качество жизни больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания ^ методов его лечения» проводился анализ результатов исследрвания общего состояния здоровья больных ш^комой и представителей штпрольной группы, их качества жизни в зависимости ог различных внешних днфферетцфующих факторов.

В параграфе 3.1 «Качество жизни больных глаукомой с впервые поставленным диагнозом заболевания» представлены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением канества жизни в группе больных впервые выявленной ггау'шмой.

Структура общесомашчесюй заболеваемости во всех группах больных и в кошрольной группе схожа Во всех группах преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.), а также заболевания опорно-двигательного аппарата. В группе бальных IV стадией гпег/юмы, отличающейся от конгратьюй группы общим индексом заболеваемости, более, чем в других группах бальных, выражены заболевания печени, почек и неврологические заболевания.

Статистически значимые отличия от юнгрольной группы в суммарном показателе качества жизни имелись лишь у бальных глаукомой Ш и IV стадий.

Из представленных в данном параграфе данных можно ввдегь, что указанные стадии глгугомы влияют практически на все аспекты субъективного восприятия футгкционирования зрительного анализатора. Особенно выраженное снижение отмечалось в тех случаях, гоща вопрос касался пространственного ориентирования (6) или чувства удовлетворенности состоянием своего зрения (14, 15). Результаты анализа иллюстрирует рис. 1.

1 2 3 4 5 6 7 3 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Номер вопроса I Глаукома III И Глаукома IV Н Контроль

Рие.1. Отвегы на вопросы анкеты больных глгуюмой Ш и IV стад® и представителей контрольной группы (средние значения).

Таким образом, представленные данные позволяют сделать вывод о существенно белее низком качестве жизни больных с Ш и IV стадиями глаукомы. Это проявляется как в сфере общесомапиеского статуса, в связи с большим возрастом больных этими стадиями глфтомы, так и в сфере офтальмологического синуса, главным образе»!, за счет выраженного сужения полей зрения, что обуславливает затрудненность ориентации, снижение повседневной акгавносги, депрессии и неудовлетворенности состоянием своего здоровья и следующие за этим стрессы.

В параграфе 32 «Качество жизни больных глаукомой, получающих консервативное лечение» представлены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением качества жизни в группе бальных глгуюмой, получающих консервативное лечение.

Общая самооценка состояния здоровья также была значимо ниже юнгрольной группы среди бальных с III и IV стадиями гл^комы. Причины этого явления, очевидно, аналогичны таковым для больных впервые выявленной глгукомой.

Имеется статистически значимое снижение показателя качества жизни у бальных глаукомой I и П стадий, получающих консервативное лечение, по сравнению с аналогичными подгруппами труппы больных впервые выявленной искомой и юнгрольной группой.

Группа бальных гл^юмой, получающих консервативное лечение, была дополнительно разбита по группам используемых фармамэпрепаратов. Были выделены

подгруппы больных, получающих мистики (1), р-апреноблокагорьт (2), ингибиторы карбоантипразы (3) и просгашацднны ?2а (4), см. табл. 1.

Таблица!.

Суммарные показатели качества жизни бальных птгуюмой, получающих консервативное лечение; в зависимости от группы ангаглауюмных фармаюпрсгарагов

Группы фармаюпрепарагов

1 2 3 4

Суммарный показатель качества жизни 62,1 68,8 83,2 79,1

Доверительный интервал 95% 41,2-74,5 55,4-85,7 66,7-90,6 653-88,9

Из представленной таблицы следует, что наиболее низкие суммарные показатели качества жизни наблюдается при применении для лечения шаунэмы миошческих средств (пилокарпин и аналоги), а также Р-адреноблокагоров, тогда как при использовании ингибиторов карбоангцдразы и простаптандинов Р2а показатели качества жизни были существенно выше. Снижение качества жизни в этих двух подгруппах объясняется как меньшей удовлетворенностью респондентов процессом лечения, так и снижением среднего балла практически во всех вопросах.

Из представленных в данном параграфе данных можно сделать вывод о значительном негашвном влиянии консервативного лечения тлгукомы на субъективное восприятие больными качества жизни. Это явление особенно выражено в случае применения препаршив из группы миотиков и (^-аареноблокнгоров, которыми, в силу их доступности, вынуждена пользоваться знзмгельная часть больных.

В параграфе 33 «Качество жизни бальных глаукомой, получивших лазерное лечение» представлены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением качества жизни в группе больных искомой, получивших лазерное лечение.

Статистически значимые отличия от контрольной группы в суммарном показателе качества жизни имелись лишь у больных плгугамой Ш и IV стадий. Так как существенных

отличий от наблюдаемой в группе больных впервые выявленной глаукомой не обнаружено, приводить здесь детальный анализ ответов на вопросы анкеты, связанные с кнеспюм жизни, представляется нецелесообразным.

Исхода из представленных данных, можно сделшь вьшод о сходстве калины общесомагичесиэй заболеваемости и связанного со зрением канесгва жизни в группах больных впфвые выявленной пкуюмой и больных тфтомой, получивших лазфное лечений Это связано с тем, что, в случае успеха лазерной хирургии, нормализации ВЩ и отказа от приема офтальмогипогензивных препаратов (или значительного облегчения режима их применения) исчезает дифференцирующий фактор между вышеназванными группами больных.

В параграфе 3.4 «Качество жизни больных глаукомой, подучивших хирургическое лечение» излажены результаты исследования общей оценки состояния здоровья и связанного со зрением качества жизни в группе больных глгуюмой, получивших хирургическое лечение.

Сгашсшчески значимые ошичия ог контрольной группы в суммарном показателе качества жизни имелись во всех подгруппах больных оперированной глфтюмой. С целью более детального анализа хирургического лечения гла/комы, группа бальных с оперированной глаукомой была разбита на подгруппы больных, у которых применялась проникающая и непроникшощая хирургия искомы.

Качество жизни больных, перенесших непроникающую ш тплаукомную операцию, выше, чем у больных, понесших проникающее вмешательство. Это касается как связанного со зрением качества жизни, так и удовлетворенности больных лечением.

Такое различие объясняется тем, что непроникающая хирургия глауюмы применяется у больных с более ранними стациями заболевания, тоща как проникающая хирургия применяется, как правило, при достаточно поздних стадиях заболевания. Креме того, фактором, снижающим удовлетворенность больных операцией, является наличие более выраженных неприятных для больного моментов в проникающей хирурпт глаукомы.

В главе IV «Субъективные оценки индивидуальной значимости глаукомы»

исследованы характеристики субъективной оценки важности тщтюмы для бальных по

двум основным методам, применяющимся в мировой практике: методу обмена времени и стандартному игровому мстщу.

Методы субьекшвной оценки важности - методы регистрации способности больного к самооценке каиества жизни при различных заболеваниях (состояниях), связанных с изменением спектра повседневной активности. Состояния с СОВ, близким к 1,0, оцениваются больными как состояние с большими возможностями для повседдевной активности, следовательно, с большим кгнеством жизни, приближающимся к состоянию полною здоровья. Снижение показателя СОВ прямо связат ю со снижением качества угасни.

В параграфе 4.1 «Субъективные оценки важности глаукомы у бальных с впервые поставленным диагнозом заболевания» представлены результаты применения метода обмята времени и стандартного игрового метода у больных впервые выявленной

ГЛф'ЮМОЙ.

Показано, что различия результатов исследования по метода« обмена времени и по игровой методике достоверно различны лишь в [ и II группах больньи, т.е. в тех группах, в шторых качество жизни, измеренное с помощью традиционного опросника, не отличается огтанэвого в контрольной группе.

По результатам исследования данной группы больных был выполнен многофакгорный регрессионный анализ для выявления влияющих на средние показатели СОВ у больных впервые выявленной истомой факторов. Статистически значимая зависимость (Р=12,1; р<0,001) показателя СОВ была выявлена со стадией заболевания и возрастом больных (ТИОД р<0,01).

В параграфе 42 «Субъективные оценки важности глаукомы у больных, получающих консервативное лечение» представлены результаты применения метода обмена времени и стандартного игрового метода у больных, получающих консервативное лечение.

ВI и П группах больных было отмечено статистически достоверное снижение СОВ по сравт тению с группой больных впервые выявленной ша/юмой, как при исследовании по методу обмена времени, так и по стандартному игровому методу.

Для более детального анализа выраженности воздействия аншлаумэмной фармакотерапии уместно привести результаты СОВ при использовании ашипт^мэмных

средств, относящихся к различным фармакологическим группам (табл. 2). Состав груш препаратов и их условные обозначения аналогичны тамэвым в §32 Гл. Ш.

Таблица!

Результаты исследования СОВ в группе бальных глауюмой, получающих консервативное лечение, в зависимости от применяемых шттлаумэмштх препаратов

Стадии глаукомы Группы фармамопрегарагов

Метод обмена времени Игровой метод

1 2 3 4 1 2 3 4

I 0,82* 0,88 0,95 0,92 0,71 0,7* 0,81 0,77

П 0,61* 0,63* 0,75 0,8 0,64* 0,6* 0,68 0,76

Ш 0,57* 0,62* 0,7 0,76 0,61 0,58 0,66 0,71

IV 029 0,36 034 035 032 036 035 037

Прыеташй звезжнюй (*) отмокни ядаашя, нлсрые достоверно (р<0.05) отличаются от средних зиишй для ахлвятавующгй группы бальных.

Из представленной таблицы видно, что, как при использовании мегсда обмена времени, так и при использовании игрового метопа, наибольшие значения СОВ огмечались при использовании мистических препаратов (группа 1) и Р-адреноблокагоров (группа 2) у бальных пкукомой 1-Ш стадий. Бальные IV стадией заболевания продемонстрировали результат, не отличающийся знздимо от среднего результата в соответствующей подгруппе. Такой результат согласуется с данными приведенными в Гл. Ш, и может бьпь объяснен более выраженными побочными действиями мистических препаратов и Д-адреноблокагоров.

Для группы бальных глауижюй, получающих гонсервашвное лечение, также был выполнен многофакгорный регрессионный анализ для выявления влияющих на средние показатели СОВ у больных впервые выявленной шукомой факторов. Статистически значимая зависимость (Р=11,7; р<0,001) показателя СОВ была выявлена со стацией заболевания, группой ангиглауюмных фарманэпрегтарагов (Р=9,7; р<0,04) и возрастом болыгьк(Р=10,4; р<0,01).

В параграфе 43 «Субъективные оценки важности таукомы у бальных, напучивших лазерное лечение» представлены результаты применения метода обмена времени и стандартного игрового метода у бальных, получивших лазерное лечение.

Выявлено отсутствие огличий в оценке СОВ в группах больных впервые выявленной птгуюмой и больных пг^томой, получивших лазерное лечение. Различия результатов исследования по методике обмена времени и по игровой методике в обеих группах достоверно различны лишь в I и II группах больных, те. в тех группах, в шгорых качество жизни, измеренное с помощью традиционного опросника, не отличается от такового в югаратьнощруппе.

Многофакторный регрессионный анализ, выполненный в данной группе больных, выявил статистически знзтимую зависимость (ТМЗ.б; р<0,001) показателя СОВ от стадии заболевания и возраста больных (Р=11,1; р<0,01).

В параграфе 4.4 «Субъективные оценки важности глаукомы у батыгых, получивших хирургическое лечение» представлены результаты применения метода обмена времени и стандартного игрового метода у больных, получивших хирургическое лечение.

Несмотря па отсутствие данных о СОВ у бальных с I стадией заболевания (проникающие операции у таких больных не выполнялись), можно отметить, что знанения СОВ у бальных, которым были выполнены проникающие агпюиукомные операции ниже, чем у тех, юму были выполнены непроникающие операции. Это говорит о том, что качество жизни больных, у шгорых была выполнена непроникающая ангипт^юмная операция, выше, чем при использовании проникающей операции.

При выполнении многофакгорного регрессионного анализа у больных искомой, получивших хирургическое лечение, была отмечена значимая зависимость результата исследования СОВ от типа операции (непроникающая - 1; проникающая - 2). Сгагастически значимая зависимость (Р=11,8; р<0,001) показателя СОВ была выявлена от стадии заболевания, липа операции (Р=8,9; р<0,05) и возраста больных (Р=10,1; р<0,01).

В главе V «Оценка качества •-гасни больных глаукомой как обоснование медико-социальнош и медикоокономичсского планирования» проведен анализ эгономичесюй эффективности различных методов лечения пт^комы, юторьти учшываег то, как отражается это лечение на кэтестве жизни подвергающихся ему больных.

Исследование СОВ дает представление о качестве жизни при различных заболеваниях, но не о продолжительности жизни бальных или о времени, в течение

которого происходит изменение качества жизни. Для связывания показателей СОВ и временных параметров жизни была предложена концепция лег жизни с поправ мой на ее качество (ЛПК, англ. Quality Adjusted Life Years). ЛПК является произведением изменения зкаюния СОВ за определенный период времени на длительность этого периода.

С увеличением стадии птауиэмы заюномерно увеличивается средний возраст больных, снижается средняя окцдаемая продолжительность жизнц возрастает СОВ и _ снижается ЛПК. Эта результаты вполне очевидны и могут использоваться как материал для сравнения при последующем анализе.

Особое внимание было уделено группе больных глауюмой, получающих консервативное лечение. Полученные данные свидетельствуют о сшшсшчески зняимом (р<0,01) снижении ЛПК во всех стадийных подгруппах данной труппы больных. Это связано как с увеличением среднего возраста больных в этой труппе, так и с повышением СОВ тл^мэмы.

Конечный результат соизмерения выгод с которыми связано выполнение того или иного лечения, и связанных с ним расходов, выражался в единицах $/ЛПК (ант. $/QALY). Указанный параметр является в настоящее время основным описателем, применяющимся для сравнения выгодности различных методов лечения.

Исходя из представленных данных, можно вычислить значения показателя &ЛПК для труппы больных, получающих юнсервагивное лечение (табл. 3) на основании данных, представленных в Главе IV. Состав групп препаратов и их условные обозлена шя аналогичны таковым в §32 Гл. Ш.

Таблица 3.

Значения J/ЛПК у больных тауюмой, получающих юнсервагивное лечение, в зависимости сгт группы используемых фармакопрепарагов

Стадии глаукомы Группы фармакопрепарагов

1 2 3 4

I 205 348 428 608

П 437 425 522 657

Ш 612 563 558 675

IV 789 792 625 724

Из представленной таблицы видно, что, несмотря на большую удельную стоимость лечения современными препаратами 3 и 4 групп (ингибиторов карбоангидразы и ¥2а-простастацаииов), знагение $/ЛПК у тех больных, которые их использовали, оказались ниже, чем при использовании миотиюв и ß-аареиоблокагоров. Таким образом, использование ингибиторов карбоангидразы и Р2а-просгагг!анди1 юв для консервативного лечения глауюмы оказывается выгодным как с точки зрения качесгважиз! и больных, так и с точки зрения фармашэкономических показателей. Примечагелыю стадийное распределение выгодности консервативного лечения искомы: у больньгх I стадией заболевания наиболее выгодным является применение мистических препаратов; у больных соП стадией забатевания - [^адреноалокагоров, у больных с III и IV стадиями заболевания -Е2а-простагла1ЩШ юв.

Наибольшая эшномнческая эффективность применения лазерных ангиглауюмных операций достигается на ранних стадиях развития забатевания. Так, знатение $/ЛПК, характеризующее эюномическую эффекшвноегь операции в расчете на год жизни с высоким качеством, у бальных с I стадией заболевания почти в 5 раз выше, чем у бальных IV стадией глаукомы. Расчеты производились, исходя из долларового эквивалента средней стоимости лазерной ангипкуюмной операции в России, равного 300 датл. США. Исходя из представленных знэгений экономически эффективности, можно сделать вывод о том, что успешная лазерная хирургия глауюмы (операция, приведшая к стойкой нормализации внутриглазного давления) характеризуется весьма высокой экономичесюй эффективностью.

Максимальная экономическая эффективность применения ножевых атжлэ/тмных операций также достигается на ранних стадиях развития заболевания. Так, значение ЗУЛПК, характеризующее эюномическую эффективность операции в расчете на год жизни с высоким качеством, у бальных с I стадий заболевания в 7 раз Еыгпе, чем у бальных IV стадией глаукомы. При выполнении расчетов учитывалась средняя стоимость ножевой атпипкукомной операции в России, равная 600 долл. США для непроникающих операций и 700 долл. США для проникающих. Исход из представленных знамений экономической эффективности, можно сделать выгод о том, что успешная хирургия глауюмы (операция, приведшая к сгойюй нормализации внутриглазного давления)

характеризуется весьма высокой для ножевой хирургии экономической эффекшвносшо.

На основании данных, приведенных в V главе, делается вывод о высокой экономический эффективности лечения гл^гомы по отношению к качеству жизни бальных. Причем эффективность тем выше, чем раньше начато лечение, сохраняющее высокий уровень качества жизни больных на протяжении длительного периода времени. Указанную зарномерность иллюстрирует рис. 2.

300 ..................- ......-.....— ......—......... ................. .....—.......-....... ;

Консервативное лечение

Лазерное лечение

[~| Хирургическое лечение

I П Ш IV

Стадии п и/комы

Рис. 2. Значения $/ЛПК при использовании различных методов лечения отауюмы у больных с различными стадиями заболевания

Таким образом, наибапьшей экономической эффективностью обладают лазерные методы лечения. Довольно высокой является эффективность ножевой (особенно непроникающей) хирургии. Эффективность применения фармаюпрепаратов при лечении тлауюмы зависит от их типа и от стадии заболевания. Так, для лечения глауюмы начальных (I и II) стадий наиболее эюномически эффективным является применение недорогих препаратов, способных, тем не менее, длительно поддерживал, внутриглазное давление на приемлемом уровне и предотвращать протрессирование тех симптомов заболевания, которые определяют увеличение его СОВ и снижение качества жизни больного. Более развитые стадии заболевания характеризуются смещением показателя эиэномичесюй эффективности к более современным и дорогостоящим препаратам, которые даже в таких условиях способны обеспечить состояние компенсации внутриглазного давления.

В Заключении обобщаются результаты исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

выводы

1. Определено статистически знашмос снижение кздесгва жизни у больных гофтомой по сравнению с контрольной группой, особей ю при III и IV стадиях заболевания. Это проявляется как в сфере общесомашчесюэго сгшуса в связи с большим возрастом больных на данных стадиях птаудамы, так и в сфере офтальмологического статуса, главным образом, за счет выраженного сужения полей зрения, которое обуславливает затрудненность ориентации, снижение го вседневной активности и неудовлетворенности состоянием своего здоровья и следующие за этим стрессы.

2. Зафиксировано статистически значимое негативное влияние нэнсервашвного лечения глфтомы на субъективное восприятие бальными качества жизни. Это явление особенно выражено в случае применения препаратов из группы мдатшв и ß-адреноблокагоров, которыми, в силу их доступности, вынуждена пользоваться значительная часть больных в России. Это свидетельствует о негативном влиянии на качество жизни у больных, получающих ьонсервашвное лечение, неудобств, связанных с постоянным применением анпплаукомных препаратов и их побочных действий, наиболее выраженных именно у препаратов этих групп.

3. Выявлено, что качество жизни бальных глаукомой, получивших хирургичесюе и лазерное лечение; также зндаимо ниже, чем в контрольной группе, синаю достоверных различий между этими группами и группой больных впервые выявленной икуюмой не обнаружено. Наилучшие показатели качества жизни огаечены в группе больных, получивших лазер! юе лечение Именно этот тип лечения следует считать лучшим выбором сточки зрения сохранения качества жизни больных.

4. Регрессионный анализ показал, что во всех группах больных на значение субъективной важности глаукомы оказывают негативное влияние такие факторы, как увеличение стадии заболевания, возраста больных, менее современный тип применяемых ангипи/юмных препаратов и более инвазивный тип шпиш^юмных хирургических операций.

5. Сравнительный анализ субъективной важности пт^юмы для больных и, следовательно, качества жизни при этом заболевании показал, что гла/кома I стадии

занимает место межцу такими заболеваниями, как симптомы менопаузы и легкая стенокардия; глаукома П стадии — между легкой стенокардией и состоянием после пересадки почки; ггидюма Ш стадии — между эпилепсией с редкими приступами и стенокард ией сред ней тяжести, а пиугома IV стадии—межцу эпилепсией средней тяжести и тяжелыми формами стенокардии.

6. Показана более высокая экономическая эффекрвносгь лечения искомы то отношению к качеству жизни больных при сравнении с лечением других заболеваний, сравнимых с глфтомой по субъективной важности для больных. Эта эффективность тем выше, чем раньше начато лечение^ сохраняющее высокий уровень качества жюни больных на протяжении длительного периода времени

7. Выявлено, что наибольшей экономической эффективностью обладают лазерные методы лечения птауюмы. Довольно высотой является эффективность ножевой (особенно непроникающей) хирургии. Эффективность применения фармашпрепарагов при лечении ш^шы зависит от их типа и от стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления системой здравоохранения можно рекомендовать интенсифицировал, развтпие сета кабинетов, специализированных для ранней д иагностики плгуюмы, которые должны быть оснащены, в том числе и современным лазерным оборудованием для проведения лазерных ангиглауюмных операций.

Для более эффективной реализации возможностей таких кабинетов желательна организация массовых упрощенных скрининговых исследований возрастной группы риска.

2. В области фармакотерапии глаукомы необходим по возможности быстрый переход к более широкому использованию современных препаратов, имеющих меньшее количество побочных эффектов, не создающих для больных неудобств, связанных с их частым применением, обеспечивающих достаточную эффективность по снижению внутриглазного давлет им.

3. Необходимо способствовать более широкому распространению непроникающей шпшлаугомной хирургии, обеспечивающей более высокое качество жизни проопфированных бальных.

По материалам исследования опубликованы следующие работы:

1. Фокин В.П., Щава А.И., Ушаков С.А. Социологическое изучение качества жизни больных глаукомой//Социология медицины, 2008-№2 -0,6 п.л.

2. Бочкарев М.В., Рудковская Е.М., Щава А.И., Давыдов Д.В. Интраканальное полидренирование венозного синуса склеры в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой/УМатериалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - 0,3 п.л.

3. Балалин C.B., Щава А.И. Результаты лазерной иридэктомии при первичной закрытоугольной глаукоме//Глаукома и другие проблемы офтальмологии. - Тамбов, 2005. - 0,2п.л.

4. Fokin V., Boriskina L., Balalin S., Schava A. Non-penetrating surgery in treatment of primary open-angle glaucoma - experience of 5700 surgical procedures // XXIII ESCRS Annual Meeting Abstracts. Portugal. Lisbon. - 2005. Фокин В.П., Борискина JI.H., Балалин C.B., Щава А.И. Непроникающая хирургия первичной открытоугольной глаукомы - опыт 5700 операций// XXIII Конгресс Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов. - Лиссабон, Португалия, 2005. - 0,1 п.л.

5. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B., Щава А.И. Новый метод дифференциальной тонометрии для исследования внутриглазного давления с учетом ригидности оболочек глаза // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. - Москва, 2007. - 0,2п.л.

6. Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И., Полякова В.Р., Фролова Н.В. Проведение прицельной десцеметогониопунктуры после непроникающей глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой//Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней. - Одесса, 2008. - 0,2п.л.

7. Щава А. И., Ушаков С. А. Этические комитеты в офтальмологии // Биоэтика и права человека. - Казань, 2008. - 0,3 п.л.

8. Щава А. И. Методы измерения качества жизни больных глаукомой. Волгоград, «Перемена», 2008,- 1 п.л.

9.Щава А. И. Экономическое обоснование методов повышения качества жизни больных глаукомой. Волгоград, «Перемена», 2008.- 1,1 п.л.

10. Патент РФ №2243751 Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, авт. Щава А.И., Давыдов Д.В., Бочкарев М.В. Опубликовано 2005. Бюл. №1.

11. Патент РФ №2319474 Способ исследования фильтрационной подушки после операции непроникающей глубокой склерэктомии. авт. Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И., Гущин A.B., Фролова Н.В. Опубликовано 2008. Бюл. №8.

Щава Анатолий Иванович

Комплексная оценка качества жизни больных глаукомой

Автореферат

диссертации на ооискание ученой степени кандидата медицинских нгук

Подписано к петаги 12.11.2008 г Формат60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усапеч.л. 1,0. Т. 100 экз. Заказ №15 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность исследования: В связи с успехами медицинской науки конца XX - начала XXI века в области лечения острых инфекционных заболеваний как в развитых, так и в развивающихся странах, все большее значение для здравоохранения приобретает проблема неустранимой хронической патологии. Наиболее яркий пример этого - первое место в большинстве развитых стран по удельному весу среди причин смертности неинфекционных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Аналогичная ситуация и в такой отрасли медицины, как офтальмология. Среди глазных болезней в ряду причин необратимой слепоты также преобладают хронические неинфекционные заболевания и первое из них по удельному весу — глаукома. г "

Так, по данным ВОЗ, такие заболевания, как катаракта, "трахома и глаукома обуславливают более 70% слепоты в мире. Глаукома является причиной слепоты 5,2 млн. человек, что составляет 13,5% мировой слепоты, и расценивается как одна из важнейших причин инвалидности по зрению.

К 2010 г. в мире будет насчитываться 60,5 млн. больных открытоугольной и закрытоугольной формами глаукомы, а к 2020 г количество таких больных вырастет до 79,6 млн, из которых 74% составят больные открытоугольной глаукомой. Женщины составят 55% больных открытоугольной глаукомой и 70% закрытоугольной (в среднем — 59%). В азиатском регионе будут проживать до 47% больных глаукомой, из них 87% составят больные закрытоугольной глаукомой. Слепота на оба глаза вследствие открытоугольной глаукомы в 2010 г. наступит у 4,5 млн. человек и у 3,9 млн. - из-за закрытоугольной глаукомы. К 2020 г. количество слепых вследствие глаукомы увеличится до 5,9 и 5,3 млн. человек соответственно. Инвалидизация от глаукомы в значительной степени определяется состоянием и организацией офтальмологической службы в той или иной стране или регионе.

Глаукома в Российской Федерации является одной из наиболее частых з причин слепоты и слабовидения с очевидной тенденцией к росту. Так, если в 1991 году в РФ заболеваемость глаукомой составляла 1,7 на 1000 населения, а как причина инвалидности глаукома занимала второе место, то в настоящее время заболеваемость глаукомой составляет 4,7 на 1000 населения и как причина инвалидизации эта патология выходит на первое место.

В нашей стране наблюдается неуклонный рост, как абсолютного числа больных, так и уровня заболеваемости глазными болезнями. Так, больных за период 1999-2003 гг. стало больше на 5042856 чел., что соответствует приросту уровня на 1704,1 больных на 100000 взрослого населения страны.

Приведенные факты определяют значение глаукомы в ряду других глазных заболеваний. Они же подтверждают важность всестороннего исследования проблемы и, в том числе, изнутри, «глазами больного». Наибольшие возможности для этого предоставляют исследования качества жизни больных глаукомой и тесно связанных с ним показателей субъективной оценки важности (СОВ) заболевания для больного.

Важность исследования качества жизни больных находит подтверждение во все чаще звучащих признаниях того, что в настоящее время система охраны и укрепления здоровья взяла на себя не только многие социальные функции, но и становится своего рода ядром осуществления социальной идеологии, в том числе и в вопросах формирования здорового образа жизни, в которой постепенно должна сложиться методология отражения медико-социальных явлений в соответствии с потребностями человека в познании: как использовать в своих целях те или иные достижения социума, которые ограничивают, или, наоборот, усиливают интеллектуальную и физическую активность, самочувствие, внутреннее ощущение благополучия, влияют на здоровье и способствуют предупреждению нежелательных тенденций в дальнейшем развитии медицины.1

Полученные результаты, характеризующие качество жизни больных

1 А.В.РешетникоБ Социология медицины (введение в научную дисциплину) Руководство -М.:Медищша, 2002 глаукомой и субъективную важность для них этого заболевания, могли бы послужить основанием для расчета параметров медико-социального и медико-экономического планирования с поправкой на реальную важность заболевания для больного и вызванных этим заболеванием изменений качества жизни. Результаты такого исследования могли бы использоваться для усовершенствования институциональной структуры системы здравоохранения в нашей стране и, в конечном итоге, для более эффективного предупреждения необратимой слепоты вследствие глаукомы.

В доступной отечественной литературе не обнаружено данных о комплексных исследованиях качества жизни больных глаукомой и субъективной важности для них этого заболевания.

Все сказанное заставляет обратить особое внимание на проблему качества жизни больных глаукомой, важности для них этого заболевания и расчета связанных с этими показателями параметров медико-социального и медико-экономического планирования и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования: Определить качество жизни больных глаукомой, субъективную важность для них этого заболевания и медико-экономическую эффективность различных методов его лечения.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. Определить состояние разработанности проблемы качества жизни больных глаукомой в мире и в Российской Федерации.

2. Подготовить инструментарий для исследования качества жизни больных глаукомой и субъективной важности заболевания для больных.

3. Провести анкетирование и проанализировать данные об общей заболеваемости, качестве жизни больных глаукомой в различных стадиях и в условиях применения различных лечебных методов в сравнении с данными, полученными в контрольной группе.

4. Проанализировать данные о субъективной важности глаукомы для больных.

5. Получить и проанализировать данные о сравнительной экономической эффективности основных методов лечения глаукомы различных стадий.

6. Разработать практические рекомендации по совершенствованию институциональной структуры отечественной офтальмологии на основании полученных результатов.

Объект исследования — группа больных глаукомой различных стадий, получающих (получивших) антиглаукомную терапию различных типов.

Предмет исследования — качество жизни больных глаукомой и субъективная важность для них данного заболевания.

Гипотеза исследования. Односторонний, патерналистский подход к отношениям врача и больного и, шире, к отношениям больного и системы здравоохранения подвергается в настоящее время все большей критике и в развитых странах практически исчерпал себя в сфере лечения хронических неинфекционных заболеваний. Дальнейшее совершенствование институциональной структуры системы здравоохранения предполагает отход от патернализма к более мутуальным формам взаимодействия с больным, описываемым, в частности, такими моделями отношений как информативная, интерпретативная и совещательная. Успешный переход к таким моделям невозможен без функции обратной связи с больным со стороны системы здравоохранения. Одним из лучших способов обеспечить такую связь будет сбор информации о качестве жизни больных и важности для них заболевания с необходимой дифференцировкой по стадии заболевания и характеру проводимой терапии.

Применительно к заболеваниям органа зрения приведенные положения могут быть в полной мере отнесены к такому заболеванию как глаукома. Будучи хроническим и требующим длительного лечения, оно не может не вызвать у страдающего им больного исполнения, хотя бы частично, социальной роли. Из результатов многочисленных медико-социологических исследований известно, что социальная роль больного не может не сопровождаться изменениями качества жизни индивида, ее исполняющего. Подробному исследованию этих изменений, применительно к различным стадиям заболевания и различным типам проводимого лечения и посвящена настоящая работа.

В отношении глаукомы медико-социологический анализ позволяет в значительной мере уточнить не только собственно показатели качества жизни больных, но и ряд медико-экономических характеристик, касающихся экономической эффективности антиглаукомного лечения за счет введения их связи с качеством жизни больных.

Научная новизна исследования состоит в том, что диссертантом выявлено снижение качества жизни у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой. Отмечено также негативное влияние консервативного лечения глаукомы на субъективное восприятие больными качества жизни. Автор приходит к выводу о том, что существенный вклад в снижение качества жизни у больных, получающих консервативное лечение, вносят неудобства, связанные с постоянным применением антиглаукомных препаратов и их побочные действия, наиболее выраженные именно у препаратов некоторых групп. У больных глаукомой, получивших хирургическое и лазерное лечение, диссертантом также было выявлено снижение качества жизни по сравнению с контрольной группой, однако, достоверных различий между этими группами и группой больных впервые выявленной глаукомой не обнаружено.

Проведенный автором регрессионный анализ показал, что во всех группах больных на значение субъективной оценки важности глаукомы оказывают негативное влияние такие факторы, как увеличение стадии заболевания, возраста больных, менее современный тип применяемых антиглаукомных препаратов и более инвазивный тип антиглаукомных хирургических операций.

Диссертантом выявлена более высокая экономическая эффективность лечения глаукомы по отношению к качеству жизни больных при сравнении с лечением других заболеваний, сравнимых с глаукомой по субъективной важности для больных. Эта эффективность тем больше, чем раньше начато лечение, сохраняющее высокий уровень качества жизни больных на протяжении длительного периода времени. Наибольшая экономическая, эффективность автором была отмечена для лазерных методов лечения глаукомы. Довольно, высокой является эффективность ножевой (особенно непроникающей) хирургии. Эффективность применения фармакопрепаратов при лечении глаукомы зависит от их типа и от стадии заболевания.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Имеется снижение качества жизни у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой, особенно при 1П и IV стадиях заболевания.

2. Зафиксировано статистически значимое негативное влияние консервативного лечения глаукомы на субъективное восприятие больными качества жизни. Это свидетельствует о том, что существенный вклад в снижение качества жизни у больных, получающих консервативное лечение, вносят неудобства, связанные с постоянным применением антиглаукомных препаратов и их побочные действия, наиболее выраженные именно у препаратов этих групп. Качество жизни больных глаукомой, получивших хирургическое и лазерное лечение также значимо ниже, чем в контрольной группе, однако, достоверных различий между этими группами и группой больных впервые выявленной глаукомой не обнаружено. Наилучшие показатели качества жизни отмечены в группе больных, получивших лазерное лечение. Именно этот тип лечения следует считать лучшим выбором с точки зрения сохранения качества жизни больных.

3. Показано, что во всех группах больных на значение субъективной-оценки важности глаукомы оказывают негативное влияние такие факторы, как увеличение стадии заболевания, возраста больных, менее современный тип применяемых антиглаукомных препаратов и более инвазивный тип антиглаукомных хирургических операций.

4. Выявлена более высокая экономическая эффективность лечения глаукомы по отношению к качеству жизни больных при сравнении с лечением других заболеваний, сравнимых с глаукомой по субъективной важности для больных. Эта эффективность тем больше, чем раньше начато лечение, сохраняющее высокий уровень качества жизни больных на протяжении длительного периода времени.

5. Наибольшая экономическая эффективность характерна для лазерных методов лечения глаукомы. Достаточно высокой является эффективность ножевой (особенно непроникающей) хирургии. Эффективность применения фармакопрепаратов при лечении глаукомы зависит от их типа и от стадии заболевания. Так, для лечения глаукомы начальных (I и II) стадий наиболее экономически эффективным является применение недорогих препаратов, способных, тем не менее, длительно поддерживать внутриглазное давление на приемлемом уровне и предотвращать прогрессирование тех симптомов заболевания, которые определяют увеличение его СОВ и снижение качества жизни больного. Более развитые стадии заболевания характеризуются смещением показателя экономической эффективности к более современным и дорогостоящим препаратам, которые даже в таких условиях способны обеспечить состояние компенсации внутриглазного давления.

Методология исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы социологии, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, медицинской статистики, нормативы оказания медицинской помощи в офтальмологии, а также правила врачебной этики и деонтологии.

Исходной методологической посылкой работы являются медико-социологические стандарты исследования, связанного со здоровьем качества жизни, и субъективная оценка важности заболевания для больного.

Второй методологической посылкой исследования явились медицинские положения и стандарты диагностики и лечения глаукомы.

В работе использованы методы конкретных социологических исследований: анкетирование, интервью.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в получении данных о качестве жизни больных глаукомой и субъективной важности заболевания для них, а также о медико-экономической эффективности различных методов лечения указанного заболевания.

Выводы диссертации подтверждают наличие отрицательного влияния развития глаукомы на качество жизни больных. Использование устаревших фармакопрепаратов для лечения глаукомы также сопровождается снижением качества жизни. К его снижению ведет и проникающая хирургия глаукомы. Наибольшая экономическая эффективность с учетом важности заболевания для больных отмечается при раннем начале лечения, при использовании современных препаратов и в случае применения лазерной хирургии.

Результаты исследования могут быть основой для разработки предложений по более широкому внедрению современных методов фармакологического и хирургического лечения глаукомы посредством создания сети центров ранней диагностики заболевания, оснащенных необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, поскольку именно ранняя диагностика и начало лечения заболевания обеспечивают максимальный медико-экономический эффект.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2004, 2006, Волгоград, 2007, 2008, Казань, 2008 и др.). Рекомендации, изложенные в работе, используются в практике работы Волгоградского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». По материалам исследования разработано два методических пособия для слушателей Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета: «Методы измерения качества жизни больных глаукомой» и «Экономическое обоснование методов повышения качества жизни больных глаукомой». По материалам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 патента РФ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы (167 источников), приложения. Объем работы - 129 страниц.

ВЫВОДЫ

1. Имеется статистически значимое снижение качества жизни у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой, особенно при III и IV стадиях заболевания. Это проявляется как в сфере общесоматического статуса в связи с большим возрастом больных этими стадиями глаукомы, так и в сфере офтальмологического статуса, главным образом, за счет выраженного сужения полей зрения, которое обуславливает затрудненность ориентации, снижение повседневной активности и неудовлетворенности состоянием своего здоровья и следующие за этим стрессы.

2. Зафиксировано статистически значимое негативное влияние консервативного лечения глаукомы на субъективное восприятие больными качества жизни Это явление особенно выражено в случае применения препаратов из группы миотиков и ß-адреноблокаторов, которыми, в силу их доступности, вынуждена пользоваться значительная часть больных в России. Это свидетельствует о том, что существенный вклад в снижение качества жизни у больных, получающих консервативное лечение, вносят неудобства, связанные с постоянным применением антиглаукомных препаратов, и их побочные действия, наиболее выраженные именно у препаратов этих групп.

3. Качество жизни больных глаукомой, получивших хирургическое и лазерное лечение также значимо ниже, чем в контрольной группе, однако, достоверных различий между этими группами и группой больных впервые выявленной глаукомой не обнаружено. Наилучшие показатели качества жизни отмечены в группе больных, получивших лазерное лечение. Именно этот тип лечения следует считать лучшим выбором с точки зрения сохранения качества жизни больных.

4. Регрессионный анализ показал, что во всех группах больных на значение субъективной оценки важности глаукомы оказывают негативное

112 влияние такие факторы, как увеличение стадии заболевания, возраста больных, менее современный тип применяемых антиглаукомных препаратов и более инвазивный тип антиглаукомных хирургических операций.

5. Сравнительный анализ субъективной важности глаукомы для больных и, следовательно, качества жизни при этом заболевании показал, что глаукома I стадии занимает место между такими заболеваниями, как симптомы менопаузы и легкая стенокардия; глаукома II стадии — между легкой стенокардией и состоянием после пересадки почки; глаукома III стадии — между эпилепсией с редкими приступами и стенокардией средней тяжести, а глаукома IV стадии — между эпилепсией средней тяжести и тяжелыми формами стенокардии.

6. Сравнительный анализ показал более высокую экономическую эффективность лечения глаукомы по отношению к качеству жизни больных при сравнении с лечением других заболеваний, сравнимых с глаукомой по субъективной важности для больных. Эта эффективность тем больше, чем раньше начато лечение, сохраняющее высокий уровень качества жизни больных на протяжении длительного периода времени.

7. Наибольшую экономическую эффективность продемонстрировали лазерные методы лечения глаукомы. Довольно высокой является эффективность ножевой (особенно непроникающей) хирургии. Эффективность применения фармакопрепаратов при лечении глаукомы зависит от их типа и от стадии заболевания. Так, для лечения глаукомы начальных (I и П) стадий наиболее экономически эффективным является применение наиболее дешевых препаратов, способных, тем не менее, длительно поддерживать внутриглазное давление на приемлемом уровне и предотвращать прогрессирование тех симптомов заболевания, которые определяют увеличение его СОВ и снижение качества жизни больного. Более развитые стадии заболевания характеризуются смещением показателя экономической эффективности к более современным и дорогостоящим препаратам, которые даже в таких условиях способны обеспечить состояние компенсации внутриглазного давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления системой здравоохранения можно рекомендовать интенсифицировать развитие сети кабинетов, специализированных для ранней и точной диагностики глаукомы, которые должны быть оснащены, в том числе, современным лазерным оборудованием для производства лазерных антилаукомных операций. Для более эффективной реализации возможностей таких кабинетов желательна организация массовых упрощенных скрининговых исследований возрастной группы риска.

2. В области фаркмакотерапии глаукомы необходим по возможности быстрый переход к более широкому использованию современных препаратов, имеющих меньшее количество побочных эффектов, не создающих для больных неудобств, связанных с их частым применением, обеспечивающих достаточную эффективность по снижению внутриглазного давления.

3. Необходимо способствовать более широкому распространению непроникающей антиглаукомной хирургии, обеспечивающей более высокое качество жизни прооперированных больных.