Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексная оценка гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

СОЛОМАТИН

Александр Семенович

УДК 612.213:612.121.2.3: 616.233-007.271-08

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО И БОЛЬШОГО КРУГОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ, КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО состояния и ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЮСКВА — 1989

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии СССР, член-жорреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Сивков И. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сумароков А. В. доктор медицинских наук, профессор Орлов Л. Л.

Ведущее учреждение:

Второй Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « »

года в 7/ '~ часов на заседании специализированного ученого совета ДО 74.05.01 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова (Москва, Пироговская ул., 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, пл. Шолохова, дом 1).

■ту/'

Автореферат разослан « ^^ » ]989

года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

И. Г. Алилуев

•< ОБЩАЯ 'ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем«. Хронические обструктивные заболевания тепсих ^ХОЭЛ/ - пневмологическая и социально-гигиеническая проблема. ЗсгдаЯн&м ряда медицинских учреждений распространенность их составляет в. среднем Ъ% среди всего населения/ Ало А.Д., 1978; Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1S84; Чучалин А.Г., 1985; Гембкцкий Е.В., Печатников Л.Ы. Яковлев В.Н., 1988¡domon Н.( 1974; Cro4iOD X DougYflSА1974;

Dorp.

1980 . /. Однако, не менее 3% населения болеют, но остаются неизвестными /НЫШ} 1984/.

Изменения функции внешнего дыхания при ХОЗЛ хорошо изучены / Ка-наев H.H., Орлова А.Г., 1980; Шик Л.Л., 1980; Зильбер Е.А., Шун-ко Б.Е., 1981;k£$f2ß. 1985;6еГ$ЬШ fff.f 1985/. Освещены изменения ряда показателей кардяогемоданамики, в основном малого круга кровообращения, кислотно-щелочного состояния /ЩС/ и газового состава крови у больных ХОЗЛ /Зерховская В.Л., 1977; Еалеев Н.Р. и др., 1982; Сильвестров В.П. и др., 1982; Дундуков H.H., Перлей В.Е., 19Б8;СгО-7CJI70/W, 1986;Se/'£o/c/ H-eto-i, 1986; Feihva SLfo/ 1988/. Встречаются отдельные работы по корреляционной взаимосвязи некоторых показателей гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и функции внешнего дыхания /Замотаев И.П., Воробьев З.В., 1978; Молотков В.Н. и др., 1982-Dmocbo^kiй.еЩ i97S;l)omenigheffi6. , 1979/.

Вопросы комплексной оценки кардаогемодинамики малого'и большого кругов кровообращения, ЩС и газового состава крови в достаточной мере не освещены. Высказываются различные точки зрения на изменения и взаимоотношение параметров кровообращения, КЩС и газового состава крови у больных ХОЗЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции. Или степень нарушения бронхиальной проходимости не учитывалась вовсе.

Многие работы посвящены влиянию лекарственных препаратов на функцию внешнего дыхания /Макельский В.В., 1976; Верболович В.В. и др.,

1983;Peth/TL, 1985;BPinki7WnQ Ш6; ВшГМ S. , 1987/. Значительно меньше работ, касающихся действия традиционных методов лечения на кардкогемоданаэдку малого'и большого кругов кровообращения, ЩС к газового состава крови /Замотаев И.П. и др.., 1SB2'; Буторов И.В. Жаров Е.И., 1988; ГембицкиЙ Е.В. и др., 1988; ПЫ" f Ьйу 1982; П7 QctàeW., 1985/. •'■...

Работ, отражающих взаимоотношение кардиогемодинашки, КЩС и газового состава крови, а также ¡рункцяи внешнего дыхания у больных ХОЗЛ при применении гемосорбция нет. '

В связи с вышеизложенным проблема комплексной оценки гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, .КЩС и газового состава крови у больных хеш с различной степенью бронхиальной обструкции требуетвсесторонней изучения.

Цель исследования. Определить взаимоотношения между гемодинамикой малого и большого кругов кровообращения, кардиодинамикой, КЩС и газовым составом крови у больных ХОЗЛ с различной степенью бронхиальной обструкции и выявить возможности коррекции их нарушений.

Задачи исследования.В соответствии с указанной целью было предусмотрено решение следующих задач:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики и кардиодинамшеи у больных ХОЗЛ, ■

2. Определить состояние гемодинамики в .малом кругу кровообращения.' ,

3. Изучить состояние КЩС, газового состава крови у больных ХОЗЛ.

4..Определить взаимоотношения гемокардиодинамики, КЩС г газового

состава крови при различной степени бронхиальной обструкции. ••

5. Изучить влияние традиционной медикаментозной терапии и гемо-сорбции ка кардиогемодинаыику малого а большого кругов кровообращения, .КДС и газовый состав крови и функцию внешнего дыхания.

ручная ь;овизна. Впервые проведено комплексное изучение централ: ной к легочной гемодинамики, сократительной способности левого и пра-

вого желудочков сердца, давления в легочной артерии, а также к;:с-

!

лотно-щелочного состояния и газового состава крови у больных ХОЗЛ с различной степенью нарушения бронхиальной проходимости без приз-, наков хронического легочного сердца.

Впервые изучены взаимоотношения вышеуказанных параметров у больных бронхиальной астмой, инфекционно-аллергэт ее кой формы при применении гемосорбции.' '

Проведено полное исследование корреляционных взаимоотношений параметров кардиогемодинамики малого и большого кругов кровообращения, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, а также функции-внешнего дыхания у больных ХОЗЛ при различных степенях бронхиальной обструкции.

Практическая ценность. Установлено, что" больным ХОЗЛ необходима постоянная коррекция.- бронхиальной- обструкции и легочной гилертен-зии и показано применение -адреномиметиков и метилксантйнов уже при умеренной степени нарушения бронхиальной проходимости.

Выявлено отрицательное влияние гемосорбции на сократительную функцию миокарда. ,

В комплекс обследования больных ХОЗЛ наряду о исследованием функции внешнего дыхания необходимо включать измерение давления в легочной артерии с помощью маневра Вальсальвы-Бюргера по неинвазивной методике.

Для предупреждения хронического легочного сердца у данных больных необходима возможно более ранняя и полноценная коррекция нарушений бронхиальной проходимости до развития стойких изменений легочной и центральной гемодинамики.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику 23-й клинической больницы им. "Медсантруд" г.Москвы.

Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведены • подбор и группировка больных; забор крови и определение КЩС и газо-

вого состава крови;регистрация электрокардиограмм, показателей тетраполярной грудной реографии и биполярной пульмонографии; проведение косвенного измерения давления в легочной артерии с помощью маневра Вальсальвы-Бюргера; спирография; анализ и статистическая

обработка полученных результатов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научных печатных трудов.

Атообария работы.. Результаты работы доложены на совместной научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней 2 лечебного факультета 1 ММИ'им; И.,Ч.Сеченова и Научно-педагогического объединения по клинкчевкой фармакологии 1 ИМИ им.И.М.Сеченова.

Структура и объем работы. Основной текст диссертации изложен на 147 страницах машинописи и состоит ид введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуэдения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрированна ^ таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 124 отечественных и 119 иностранных источника.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 164 больных в возрасте от 17 до 67 лет. Среди них мужчин было - 73, женщин - 91. - . .

Хронический обструктивных бронхит диагностирован у 39,больных. Средний возраст больных составил 43,3 ± 1,4 года. Диагноз хронического обструктивкого „бронхита ставился на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных показателей в соответствии с классификацией Г.Б.Федосеева и В.А.Герасина /1978/. Длительность-заболевания в среднем составила 6,5 ±1,2 года. . .

Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма диагностирована у 60,4$ больных. Диагноз ставился согласно классификации А.Д.Ало и П.К.Еулатова /1938/ на основании анамнеза, клкник'о-лабо'раторкых данных, микроскопии мокроты. Средний возраст больных составил 44,8 + 1,2

года. Длительность заболевания составила в среднем 9,5 ±.0,9 лег.

При поступлении все больные жаловались на одшку экспираторного характера, 65% больных отмечали у себя кашель с трудноотделяемой мокротой желтовато-белого цвета.. При осмотре у 37,6$ больных был выявлен акроцианоз. Сухие высокого и среднего тембра хрипы выслугс:-вались у всех больных, находящихся под наблюдением. Ослабленное везикулярное дыхание и ясный легочный звук с коообочннм оттенком при перкуссии выявлялись у 41% больных. Длительность.пребывания в стационаре составила в среднем 21,2 ±6,1 день.

Наблюдаемые лица были разделены на три группы по степени нарушения бронхиальной проходимости. Степень бронхиальной обструкции определялась по Н.Н.Канаеву /1976/. 1 группу составили 22 мужчины и 12 женщин с умеренной бронхиальной обструкцией. Во 2 группу вошли 15 мужчин и 33 женщины со значительной степенью нарушения бронхиальной проходимости. В 3 группу вошли 20 мужчин и 32 женщины с резкими изменениями бронхиальной проходимости. Все группы были однородны по возрасту. ' , .

Контрольную группу составили практически, здоровые лица. В нее вошли 4 мужчин и 23 женщины. Средний возраст - 41,1 ± 1,2 года.

Обследование проводилось в первые дни пребывания больного в стационаре и перед выпиской на фоне традиционной терапии ХОЗЛ. Больные с. клиническими.признаками недостаточности кровообращения и электрокардиографическими признаками легочного сердца в настоящее исследование не включались. Все обследования выполнялись утром до приема лекарственных средств.

Традиционная терапия ХОЗЛ включала в себя в первую очередь применение препаратов ксантинового ряда. В зависимости от тяжести состояния больного эуфиллин вводился или внутривенно, или pera. Доза внутривенного эуфиллина составила- 480 мг в сутки, при пероральном вввдении - 450 мг в сутки, или 75 мг в сутки теофилина. Совместно

с зуфиллином внутривенно;вводился коргликон в дозе 0,12 мг в сутки. Всем больным давали отхаркивающие средства, витамины, препараты кальция. Гормонотерапия и антибиотики применялись по показаниям. Дозы 'препаратов, назначались индивидуально, все больные получали физиотерапию, ЛФК, массаж. ■ - ' ■;

Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетра-* полярной грудной реографии по методике Ш^-^ч^Цо соавт. /1971/ в модификации Ю.Т.Лушяаря /1977/, показатели сократительной способности правого и левого желудочков сердца, а также показатели легочной гемодинамики определялись методом реопульмонографии и реографии аорты /Жуковский Л.И., Фринерман Е.А., 1976{ Гуревич М.И. и др., 1982/. Измерение давления в легочной артерии проводилось косвенный методом с помощью,маневра Вальсальвы-Бюргера /Сивков И.И. и др., 1974/. Запись объемных и дифференциальных реограмм проводилась на 6-каиальном кардиографе б-Л^/ТДР/ о помощью отечественной приставки РПГ 2-03 одновременно с записью олектро- и фонокардиограммы. '

Показатели КЩС я газового состава крови определялись с помощью микроматода Аструпа Р., 1961/ и номограммы О.^чаг^-Лвс/ппсь

/1963/ на микроанализаторе фирш "¡кскорг/г" /Дания/. Измерение парциального давления кислорода в крови /рО^/ осуществлялось электродом Кларка на биоанализаторе фирмы " " /ВНР/, Для исследования бралась артериолиэированная кровь.

•Исследование функции внешнего дыхания проводили с-помощью аппаратов "Бодшиетизмограф!" фирмы "Эрих Егер" /ФРГ/ и "Пульма-01" /НРБ/. Скорость воздушной струп на выдохе определяли на пневмотахометре Б.Е.Вотчала.

Исходаше показатели регистрировались утром до приема лекарств. Промекуток вреыски с последнего приема лекарственных препаратов составлял но менее 10 часов. Всем больниц после записи исходных показателей проводилась фармакологическая проба с -адреномиматиками /саль-

бутамол, асгмопент, беротек/. Зались показателей повторяли' на 30 минуте после ингаляционного введения /2 вдоха/-> -адреномнметика.

Для сравнения эффективности коррекции выявленных гемодкнамичос-ких и- кислотно-щелочных нарушений, а также гипоксемии у больных ХОЗЛ традиционной медикаментозной терапии и экстракорпорального лечения данных больных была применена гемосорбция. Операция была проведена у 13 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой с различной степенью обструкции бронхов. Средний возраст больных составил 40,8 ± 2,2 Лэда.. В данную группу вошли 6 мужчин и 7 женщин. Умеренная обструкция выявлена у 53,8$ больных, значительная - у 23,1% п резкая - у 23,больных. Легкая степень тяжести течения болезни выявлена у 4 пациентов, средне - тяжелое течение - у 9.

Гемосорбция проводилась с помощью роликового насоса " /США/ и отечественное гемосорбента СКН-17 со скоростью 80-90 мл/мин. Время операции составило 60-90 минут. Соответственно, объем перфузи-рованной крови составил 4800-8100 мл. Гемосорбция проводилась через вено-венозный шунт. Параметры функции внешнего дыхания, КЩС и газового состава крови, гемокардиодинамики малого и большого кругов кровообращения исследовались перед гемосорбцией и на 1-й, 3-й и 7-й день после операции. Побочных эффектов как во время гемосорбции, так и после нее за время наблюдения за больными выявлено не было.

При обработке статистических результатов использовали критерий Стъюдента; корреляционные коэффициенты расчитывались с помощью ЭВМ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

У больных ХОЗЛ о увеличением степени бронхиальной обструкции снижалось напряжение кислорода в артериальной крови. Так, у больных с умеренной обструкцией бронхов оно в среднем составило 69,2 ± 0,7 мм рт ст, у больных со значительной бронхиальной обструкцией - ' , 64,2 ± 0,6 ям рт ст, а у больных .о резкой обструкцией - 61,4 ± 0.9 мм рт ст. Причем, эти изменения были достоверны не только по сравне-

нею с контрольной группой, но е между группами больных. Следовательно, выраженность гапоксемие зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости. ' "

В отличии от рС>2 напряжение углекислого газа в крови остается практически неизменным до сравнению с контрольной группой у.больных с ¿'меренной и значительной обструкцией /р>0,05/. И только у больных с резкой обструкцией бронхов оно достоверно увеличивается /р< 0,05/..

Как выяснилось из наших исследований, КЩС крови у больных Х03Л с различной степенью нарушения бронхиальной проходимости носит разнонаправленный характер,-но у большинства больных каждой группы преоб-. ладаот нормальные величины КЩС. Причем, доля таких больных в общем количестве обследованных в группах уменьшается по мере увеличения степени бронхиальной обструкции. На первом месте по частоте встречаемости среди нарушений КЩС крови стоит метаболический алкалоз. И только у 1/3 больных он был компенсированным. По-видимому, он появляется при длительном нарушении вентиляции и более быстрой экскреции углекислого газа, чем выделения стандартного бикарбоната почками и усугубляется при терапии мочегонными средствами и кортикостероидами вследствие усиленного выделения почками иона водорода /НоЬ>4/ £, 1963/.

Сравнительная динамит основных параметров КЩС и газового состава крови, а также центральной и легочной гемодинамики и сократительной способности миокарда правого и левого желудочков сердца у больных ХОЗЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции представлены в таблице 1.

Как видно из представленных данных, легочная гипертензия возникает ка ранних стадиях развития бронхообструктивного синдрома и увеличивается по мере прогрессирования нарушений бронхиальной проходимости.

При проведении корреляционного анализа между показателями легочного сосудистого. сопротивления /ОЛС/ и р02 обнаружились разнонаправ-

ленные корреляционные взаимоотношения между данными показателями по мере прогрессирования бронхиальной обструкции. По-видимому, на первых этапах нарушения бронхиальной проходимости о уменьшением рС^ увеличивается 0JÍC и это приводит к отрицательной корреляционной зависимости между pOg и ОЛС /f= -0,31, р< 0,05/. В дальнейшем по мере нарастания гипоксемии появляются компенсаторные механизмы, которые препятствуют нарастанию ОЛС и существенная корреляционная связь между этими показателями у больных с резкой обструкцией не выявляется.

Несмотря на все механизмы компенсации, систолическое давление в легочной артерии и ОЛС продолжают увеличиваться. Причем, ОЛС у больных с умеренной обструкцией увеличивается в 2 раза, а у больных с резкой обструкцией бронхов - в 3 раза по сравнению с контрольной группой.

В результате наших исследований быяо выявлено снижение ударного вкйроса правого желудочка /ПН/. Наиболее выраженные изменения данного показателя наблюдались у больных с умеренной обструкцией /р< 0,001/. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции была выявлена недостоверная тенденция к увеличению ударного выброса 1Ш, несмотря на увеличение ОЛС и давления в легочной артерйи. Тем самым создаются предпосылки к развитию гиперфункции миокарда Ш, а затем и к его •гипертрофии и дилатации /Кубышкин В.Ф., 1982/.

Корреляционной зависимости между р02 и ударным выбросом Ш выявлено не было. Это' подтверждается и данными других авторов /МолотковВ.Н. и др., 1982} Матковский С.К. и др., 1988; SW^AÍ и др., 1973; Jíajet Р. и др., 1988/.

При анализе хронокардиограмм правого и левого желудочка, у больных с умеренной обструкцией бронхов выявляется фазовый синдром высокого диастолического давления в -обоих желудочках. У больных со значительной бронхиальной обструкцией левый желудочек /Ш/ остается в фазовом синдроме высокого диастолического давления, а в правом желудочке выявляется фазовый синдром гиподинамии. И наконец, при резкой

Таблица 1

Изменение показателей центральной гемодинамики, легочной гемодинамики, сократительной способности левого и правого яелудочков сердца, К4С и газового состава крови в зависимости от степени бронхиальной обструкции.

Показатель Контрольная группа 1 группа 2 группа 3 группа , Р

Или М ± м М + м М + и 1-2 1-3 2-3

* г 3 V .г 6 г &

чсс, уд/мин 66,1 + 1,6 70,7 + 1,4*" 75,4 + 2,4"' 76,4 ± 2,4*" >0,05 /0,05 >0,05

§ САД, мм рт ет 123,8+ 2,7- 119,4 ± 1,9 124,0 + 2,5 135,2 + 1,2"* >0,05 /0,001 <0,01

1 ДАД, мм рт ст 75,8 ± 1,4 . 80,7 + 1,4 83,0 + 1,8" 87,6 + 1,3** >0,05 <•0,01 <0,05

й СЛД, мм рт ст 93,3 ± 1,2 93,8 + 1,5 95,8 + 1,5"* 104,0 + 1,5" >0,05 <0,001 <0,001

о ч УИ, ия/и? 48,2 ± 1,4 28,4 + 1,1"' 26,4 + 1,2*" 23,9 + 1,3"* >0,05 ¿0,02 >0,05

о5 и СИ, л/„2.мин 3,1 + 0,3 2,14 + 0,07"* 2,07 + 0,1*" 1,88 ± 0,11*" >0,05 -С 0,05 >0,05

i УИС, усл. ед. 30,2 +.1,6 ' 46,1 + 1,7м* 48,5 + 2,1*" 66,9 + 3,3°* >0,05 ' <0,001 <0,001

л 3 а У., мл/с 290,9 ± 12,5 205,7 + 7,7*" 197,1 ± 9,7"* 190,1 ± Э.б""' >0,05 >0,03 >0,05

РЛ2, кг/мин 6,55 ± 0,31 4,43 + 0,18й* 4,16 ± 0,21*" 4,16 + 0,2*** >0,05 >0,05 >0,05

н ы, Вт 3,73 ± 0,15 2,56 ± 0,11^ 2,49 + 0,13'" 2,53 * 0,1?" >0,05 <0,05 >0,05

и РЭ, Вт/л 12,51 ± 0,22 12,61 + 0,18 12,79 + 0,22 13,6 + 0,19*** >0,05 <0,001 <0,01

ш, с 0,12 + 0,002 0,14 + 0,002"'0,14 + 0,003"* 0,15 + 0,002" >0,05 ¿0,02 <0,02

и ФИС, с 0,06 + 0,002 0,07 + 0,002" 0,07 + 0,003" 0,07 + 0,002" >0,05 >0,05 ^0,05

V о й ПИ, с /должный ПИ/ 0,28 + 0,005 /0,26 ±0,002 0,25 + 0,25 + 0,01" 0,002 0,24 + 0,25 + 0,005 0,003 0,22 + 0, ООэ О!25 + 0^002 >0,05 <0,01 <0,01

О» КБ 2,28 ± 0,07 1,83 + 0,05>г* 1,69 + 0,05'""1,49 + 0,05 <0,05 <0,001 <0,01

* ^должный 5л / 0,34 + 0,004 0,29 ± 0,003 0,31 + 0,28 + 0,004'" 0,30 + 0,005 0,29 + 0,007 0,002 0,28 + 0,003 0,28 + 0,003 >0,05 <0,05 >0,05

« ш 1; инм, * 31,3 ± 0,5 35,9 + 0,7*" 38,2 + 0,8*"* 40,4 + 0,9 * <0,05 <•0,05 <0,05

продолжение таблицы 1

ы

всп,

^, мм рт ст/с

83,3 + 0,7 1432 +53,8

80,1 + 0,8 77,1 + 0,8"' 74,4 + 0,8"' 1227 + 51,7** 1208 + 48,2" 1145 ± 47,8"

~0,05 >0,05

7 8

<0,001 <0,05 >0,05" >0,05

I?

&

ПН, с ФИС, с

/^должный' ПИ/ КБ

^ДОЛЖНЫЙ / ИШ, % . ВСП', %

0,14 ±

о.ое +

0,28 + 0,26 ±

2,03 ±

0,33 + 0,29 ±

33,7 +

83,7 +

0,002

0,004

0,005 0,003

0,06 '

0,004 0,003

0,7

0,9

0,15

0,07

0,24 0,24

1,61

0,31 0,27

38,9

76,5

+ 0,004*

+ 0,002""

+ 0,000" + 0,002

+ 0,05'"

+ 0,004"" ? 0,002

+ 0,7 *п

4 0»9*Г*

0,15 ±

0,08 ±

0,22 ± 0,25 ±

1,44 +

0,30 ± 0,28 +

40,7 +

73,0 +

0,003"

0,003"

0,005"' 0,003

0,06"'

0,005" 0,003

0,9"-

0,8"'

0,17 ±

0,09 ±

0,20 ± 0,25 +

1,23 ±

0,29 ± 0,28 +

44.8 +

68.9 +

0,003

0,00^'

о.оо/" 0,002

0,05"'

0,007*" 0,003

0,8"'

0,9"'

>0,05 <0,01 Ш,05

0,05 >0,05

<0,05 <0,05

¿0,02 <0,02 <0,001 <0,01 <:о,оо1 <0,05

<0,01 <0,05 <0,05 >0,05

<0,01 ¿0,05 <0,01 <0,05

ч и

я о а 2

В4 Ф о и

О

ч

^ , 0м/с АЧП, . | АДсис.ммртст АД дин.,-"-АДср.дин.,-"-

0ЛС, дин см с'

.-5

2,03 + 0,12 1,45 + 0,12 26,8 + 0,63 8,1 + 0,36 14,4 ± 0,47 154,2 ± 8,8

1,37 ± 0,06'"' 1,47 + 0,05"' 1,52 + 0,07" 1,01 + 0,05' 1,17 + 0,05' 1,13 + 0,06" 37,5 + 1,1"' 39,5 + 1,4'" 41,0 + 1,2'" 10,8 + 0,5"' 9,6 + 0,5'" 10,0 ± 0,4"' 19,8 ± 0,6" 19,8 ± 0,7" 19,6 + 0,5*' 366,5 + 21,5*" 390,1 + 17,6*" 453,0 + 24,4'"

>0,05 :0,05 >0,05 >0,05 '0,05 >0,05

>0,05 >0,05

>0,05 >0,05

<0,01 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05 <0,02

>0,05 <0,02

рн

рС02» мм рт ст ВЕ, ммоль/л 5В, ммоль/л р02, юл рт ст

7,41 + 0,006 38,7 + 0,7 ■ 0,20 + 0,4 24,5 ± 0,3 77,3 ± 0,6

7,42 + 0,003 38,3 + 0,5 "' 0,20 + 0,4 24,6 £ 0,3 69,2 ± 0,7"*

7,43 ± 0,004 39,8 + 0,7 ' 2,00 + 0,4" 26,2 + 0,4" 64,2 ± 0,6

7,43 + 0,004 42,1- + 0,7 •

2,40 + 0,4"

26,7 ± 0,3"

61,4 + 0,9'""

>0,05 0,05

3,01

'0,02

:о,оо1

>0,05 >0,05 <0,01 >0,05

•<0,01 >0,05

<0,01 >0,05

<0,001 <0,01

Примечание: *■ - Р <0,05, » - Р< 0,01, - Р< 0,001 по сравнен со с контрольной группой

бронхиальной обструкции в обоих желудочках регистрируется фазовый синдром гиподинамии. При этом» изменение показателей сократительной функции ПЖ преимущественно зависит ох изменения показателей функции внешнего дыхания, особенно у больных с умеренной и значительной обструкцией, А изменение сократительной способности Ж - от показателей газового состава крови. Сократительная способность обоих желудочков у больных с резкой бронхиальной обструкцией практически не ¡зависит от состояния функции внешнего дыхания и газового состава крови. '

Уменьшение минутного объема сердца зависит преимущественно от изменения ударного выброса ЛЖ вследствие.снижения его сократительной способности и уменьшения венозного возврата, а также за счет снижения ударного индекса /УИ/ ПК вследствие увеличения внутригрудного давления и повыпения ОЛС, а вместе с ним и систолического, средне-динамического и минимального давления в легочной артерии /АДсис, АДср.дин., АДмкн/ /Удогов И.В., 1974; Шишн В.И. и др., 1986; CU/l/и др., 1983; J/Îiu/iifeify.vL др., 1287/. .

. Параллельно .снижении сердечного индекса /СИ/ значительно снижались показатели объемной скорости выброса крови /Va/, работы левого желудочка /ОТ/ и его мощности /Н/, а расход энергии /РЭ/ увеличивался, что говорит о низкой эффективности.работы сердца в условиях все возрастающей, бронхиальной обструкции.

Согласно рефлексу.Парина-Швичка, увеличение ОЛС и легочной гипертензии должно приводить к снижению давления в большом кругу кровообращения, и, следовательно, Д должен иметь или нормальную хронокардиограшу, или находиться в фазовом синдроме гидердинамии /Зингер Е.О., 1982; Лаэиди Г.Х. и др., 1984; Свиницкий A.C., 1987/. Однако, у больных ХОЗЛ, по нашим'данным, этого не происходит. Мы выявили положительную корреляционную связь между.ОЛС и системным артериальным тонусом сосудов /УПС/у больных с умеренной и резкой обструкцией /соответственно - h - 0,57, р<0,02; |> = 0,67, р< 0,02/,

»

а у больных со значительной бронхиальной обструкцией она бша слабоположительной /р> 0,05/. Следовательно, уже нар ранних стадиях развития заболевания развивается увеличение системного артериального тонуса сосудов как компенсаторной реакции, направленной на поддержание адекватного минутного объема сердца с помощью повышения венозного возврата крови вследствие увеличения минутной скорости кровотока и повышение сократительной способности миокарда через эффект Анрепа /Шишия В.И. и др., 1986/. >.

Частота сердечных сокращений /ЧСС/ у больных Ж)ЗЛ по мере развития нарушения бронхиальной проходимости тлела тенденцию к увеличению, но степень ее изменения был менее выраженное, чем у показателя ударного выброса ЛН. Тахикардия отмечалась только у 10 из 164 больных.

При проведении фармакологических проб с ^»-адреномиметиками оказалось, что у больных 1 группы в 43$ случаев бронходилатация но наступала или была слабой, т.е. прирост показателя пневмотахометрии выдоха /ПТМвцд/ был менее 0,3 л/с,и в Ы% случаев реакция бронхов на действие -адреномимэтикоэ была хорошая или отличная /прирост ПТМ вид > 0,6 л/с/. Во 2 группе, соответственно, - 59$ и 41# и в 3 группе - 69$ и 315?. Увеличение числа больных, у которых прирост ПТМвыд^ 0,3 л/с, объясняется наличием у этих больных эмфиземы лаг-гад и пневмосклероза.

Мы не выявили увеличение р02 У больных с умеренной обструкцией, несмотря на улучшение бронхиальной проходимости, В тоже время у больных со значительной обструкцией бронхов, у которых ПТМввд* 0,6 л/с было обнаружено достоверное увеличение р0^ по сравнению с исходным уровнем /р< 0,05/ и больными, у которых бронхоспазм не выявлен. У больных с резкой обструкцией, хотя и наблюдалась тенденция к увеличению р(>2 после применения адреностимуляторов, но достоверных изменений выявлено не было /р> 0,05/. Изменение рСС^ ни в одной группе после применения препаратов не последовало. Не изменялись татеэ показатели КЩС крови.

По-видимому, отсутствие достоверных изменений рС^ при хорошей или отличной реакции бронхов на действие -адреномиметиков объясняется наблюдающейся у больных способностью этих препаратов увеличивать паренхиматозное шунтирование крови, т.е. уменьшать соотношение вентиляция/кровоток в большинстве зон легких, которое может компенсироваться усилением альвеолярной вентиляции /Замотаев И.П. и др.,1982;

ОР.,Л<иМ/№% 1978; МсирЛ, 1978; Я, 1979;

Теиее 1980/.

Несмотря на улучшение бронхиальной проходимости ОЛС остается а практически неизменной и дане имеет тенденцию к повышению. Причем, наиболее выраженные изменения были зарегистрированы у больных со значительной обструкцией. У больных, у которых наблюдался слабый ответ бронхов на действие А-адреномиметиков, намечалась тенденция к уменьшению ОЛС.

По нашим данным, у больных со значительной и умеренной обструкцией, у которых прирост ПТМвыд>0,6 л/с отмечалось повышение АДсис /р-: 0,05/. У больных с резкой обструкцией данных за изменение этого параметра выявлено не было.

УИ 1Ш уменьшался с улучшением бронхиальной проходимости у больных 1 группы, а у пациентов с более выраженной бронхиальной обструкцией он незначительно повышался.

В ходе фармакологической пробы с ^ -адреномиметиками мы не выявили изменений в хронокардиграммах обоих желудочков сердца, за исключением отдельных показателей.

Наиболее выраженные изменения центральной гемодинамики были обнаружены нами у больных со значительной обструкцией, у которых бронходилатации не наступало. Так, в данной подгруппе больных увеличивались СИ /преимущественно за счет УИ/, V» , РЛЖ,N, уменьшались систолическое, среднединамическое и диастолическое давление в большом кругу кровообращения /САД, СДД, ДАД/,'а также УПС. Причем, сходные изменения'показателей центральной гемодинамики наблвдались

нами у больных с резкой обструкцией, у которых прирост ГШвыд5, 0,с л/с, но степень выраженности изменений была значительно ниже. И наконец, у больных с умеренной обструкцией на фоне улучшения бронхиальной проходимости увеличивались УИ, СИ, V* и Я. Следовательно, у больных с умеренной обструкцией увеличение сердечного выброса, Ул и //происходит на фоне улучшения бронхиальной проходимости. У больных со значительной обструкцией изменение данных показателей происходит только за счет прямого действия ^-агонистов на рецепторы миокарда и сосудов, что подтверждается и другими исследователями В-и др., 1979; Р<?а1983/. У больных с резкой бронхиальной обструкцией изменения центральной гемодинамики практически не происходят.

При исследовании параметров КЩС и газового состава крови на фоне традиционной терапии ХОЗЛ оказалось, что у всех больных уменьшалась выраженность гипокеемии. Что касается показателей КЩС крови, то они в среднем не изменялись ни в одной группе по сравнению с исходным уровнем. При индивидуальном анализе изменения КЩС были разнонаправленными и, по-видимому, определялись исходными изменениями КЩС крови в каждом отдельном случае. Они не зависели от стелени бронхиальной обструкции.

У больных с умеренной обструкцией бронхов ОЛС достоверно снижалось в среднем на 93 дан см /р< 0,05/ вследствие уменьшения ги-поксемии. В тоже время у больных с резкой бронхиальной обструкцией оно не изменялось, а у больных со значительной - увеличивалось. Сходные изменения наблюдались и при исследовании АДсис. Однако, степень изменения была значительно ниже.

У больных с умеренной и резкой обструкцией бронхов происходило снижение максимальнойс корост и кровенаполнения //т»/. Причем, достоверное снижение данного показателя было у больных с резкой степенью нарушения бронхиальной проход-.мости. У больных со значительной обструк-

цией на фоне проводимой терапии ударный выброс 1Ш незначительно увеличивался /р> 0,05/.

У больных со значительной обструкцией бронхов показатели легочной гемодина^лки практически не изменялись на фоне проводимого лечения, хотя степень пшоксеиии у них уменьшалась. У больных с резкой бронхиальной обструкцией с уменьшением ударного выброса 1Ш ОЛС оставалось неизменннй, несмотря на выраженное уменьшение гипокеемии. Это,по-видимому, объясняется значительной редукцией сосудистого русла, резистентностью сосудов к действию лекарственных веществ вследствие выраженной эмфиземы и облитерации сосудистого русла /Есипова Е.К., 1976; ^Л^ее Р. ( 19В8/. При увеличении ударного выброса 112 в данных условиях происходит не снижение ОЛС, а наоборот, его увеличение.

В целом изменение в хронокардиограммах обоих желудочков на фоне традиционной терапии.ХОЗЛ выявлены не были, за исключением больных с резкой степенью бронхиальной обструкции, у которых наблюдалось улучшение сократительной способности обоих желудочков.4, ,

Увеличение СИ, по нашим данным, происходило только у больных с умеренной бронхиальной обструкцией преимущественно за счет увеличения ударного объема. ЧСС у этих больных значительно снижалось /рс0,05/. У больных 3 группы наблюдалось снижение системного тонуса сосудов и артериального давления в большом кругу кровообращения. Вообщем, центральная гемодинадика практически не изменялась на фоне традиционной терапии больных ХОЗЛ.

Т.к. традиционные йетодн лечения существенно не влияют на кардио-гемодина.лку, что является, по-видимому, одной из причин быстрого развития хронического легочного сердца у больных ХОЗЛ, то в последние года стали широко применять эктракордоральные методы лечения больных ХОЗЛ, одним из которых является гемосорбция.

По нашим'данным, на седьмой день после гемосорбции у больных, страдании инфекциояно-аллергической бронхиальнойастмой, улучшались

рис-1 изменение показателей центральной и легочной гемодинамики у больных инооешионно-яллергииеской бронхиальной астмой после гемосорбиии.

рис.2 Изменение показателей сократительнои

способности миокарда правого и левого й1елшючк08 сердца а больных инсоекиионно-аллергической бронхиальной астмой после гемосорбнии.

ОФВI •фИСлж «фИОпж ПН пзк пи пж « пн <ш пи ли Кб пж

ДЕНЬ

КБ пж

со I

• показателя функции внешнего дыхания по оравненюо о исходными данными. Причем улучшение функции внешавго дакания сочеталось с увеличением р02. Это подтверждается и другими исследователями' / ПетровВ.'И. я др., 1980* Картадов А.Н., 1986; Цхай В.А., 1987/.

Показатели КЩС крови в среднем оставались неизменными на всем протяжения наблюдения за больными. Однако, при индивидуальном анализе, оказалось, что увеличивалось число больных, у которых КЩС крови было в норме, уменьшалось количество "сложных" нарушений КЩС. Изменения КЩС крови у отдельных больных бшш разнонаправленными и не зависели от,степени тяжести заболевания, а определялись, очевидно, исходным КЩС я компенсаторными возможностями каждого больного в отдельности.

Изменение показателей центральной и легочной гемодинамики, сократительной способности миокарда правого и левого желудочков сердца у больных шфекционно-аллергической бронхиальной астмой представлено на рисунках 1 и 2.

Исследование легочной гемодинамики показало, что ев параметры . практически не менялись за весь период наблюдения за больными поело операции. Исключение составило ... "• систолическое давление в легочной артерии /СДЯА/, которое уменьшалось в первый день после гемосорб-ции. Это связано с некоторым уменьшением в первый день сердечного выброса .

Сократительная способность ПК в течении трех оуток о момента гемосорбции не изменялась. Отмечалась некоторая отрицательная динамика в хронокардирграммв ПИ на 7 день после операция, связанная с увеличением ОЛС и снижением ударного выброса ГШ по сравнению о исходными данными. Более выраженные изменения в хронокардиграчме били обнаружены нами в ЛЖ по сравнению с правим. По-видимому, возникновение гиподинамии миокарда в первые дни после операции связана с недогрузкой желудочков кровью, которая сопровождается функциональной гиподина¿ней/ Кубышкин В.Ф., 1982/.

Что касается центральной гемодинамики, то з 1-й день лос.яо го-

мосорбции отмечалось достоверное снижение СИ за счет УК вследствие уменьшения ОЦК и снижения сократительной способности Ж. На 3-й день было выявлено-снижение артериального давления в большом круге кровообращения, которое продолжало снижаться к 7-му дню наблюдения за больным! в стационаре. Системное сосудистое сопротивление существенно не менялось. Л Г ^

же

ВЫВОДЫ ' у и

1. По мере прогрессирования нарушений бронхиальной проходимости у больных ХОЗЛ развиваются изменения кардиогемодинамики не только "правого, но и левого желудочков, увеличивается сосудистое сопротивление в большом кругу кровообращения. Изменение сократительной функции правого желудочка преимущественно зависит от нарушения функции внешнего дыхания, и изменение сократительной способности левого желудочка - от газового состава врови.

2. При умеренной бронхиальной обструкции в обоих желудочках выявлен

синдром высокого дкастолического давления. При значительной степени

1

нарушения бронхиальной проходимости левый желудочек остается в фазовом синдроме высокого диастолического давления, а сократительная способность правого желудочка снижается. При резко выраженной бронхиальной обструкции обнаружен фазовый синдром гиподинамии в обоих желудочках сердца. . . . " . . -

3. Нарушение легочной гемодинамики и гипоксемия проявляются уже на ранних стадиях развития ХОЗЛ л нарастают параллельно прогрессировали!) бронхиальной обструкции. .

4. При ХОЗЛ изменения КШ имеют разнонаправленный характер, зависящий от его исходного уровня. При этом, у большинства больных достоверные сдвиги КЩС происходят в пределах теоретической нормы. Наиболее часто среди нарушений"КЩС встречается метаболический алкалоз, который у трети больных остается компенсированным.

•5. Коррекция нарушений бронхиальной проходимости нэ приводит к ликвидации или уменьшению уже измененной центральной и легочной гемодинамики, КЩС и газового состава крови.

6. Гемосорбция улучшает функцию внешнего дыхания и уменьшает имемцу»-ся гипоксемию, но не оказывает существенного влияния на изменение КЩС крови, центральную и легочную гемодинамику.

Практические рекомендации.

1. В комплекс обследования больных ХОЗЛ наряДу с исследованиями функции внешнего дыхания необходимо включать определение степени выраженности бронхиальной обструкции и измерение. давления в легочной артерии с помощью маневра Зальсальвы-Бюргера по пеинвазивной методике.

2. При выявлении даже умеренно!! степени бронхиальной обструкции /особенно в сочетании о легочной гипертензией и повышением 0ЯС/ показано применение/х -адреномиметкков и метилксантинов.

3. Больным ХОЗЛ необходима постоянная коррекции бронхиальной обструкции и легочной гипертензии, что приводит к уменьшению нагрузки на правый желудочек и является важным для профилактики легочного сердца.

4. При проведении гемосорбции больным ХОЗЛ необходимо учитывать возможное отрицательное ее влияние на сократительную функцию миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 'ПО. 'ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вниянйе асташента, сальбутамола, беротека на кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови_у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. - В сборнике "Актуальные . вопросы клинической фармакологии", с.104-107 /рукопись депонирована во ВНШМИ за № Д 15863, 3 января 1989/, МРЖ раздел 22, Д 5, публ. 1040. .

'2. Газообмен и.кислотно-щелочное состояние крови у больных хронически:«: обегруктивными заболеваниями легких. - Советская медицина, 1989, № 2, с.25-29. :

3. Изменение сократительной способности миокарда правого и : леёого желудочка сердца у. больных: хроническими обструктивньсли заболеваниями легких. - Советская медицина, 1989, Л 10, с.67-69.