Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

003474734

На правах рукописи

Калинин Роман Евгеньевич

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2: тол 2009

Рязань 2009

003474734

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Макарова Валентина Григорьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович - ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич

- ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Тихазе Алла Карловна

- ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росме дгехноло гий»

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедгехнологий».

Защита диссертации состоится «18» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан « /О»

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

2009 г.

атвеев С.А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МТНРЯ - метилтетрагидрофолатредуктаза N0 - оксид азота (II) ОЫОО" - пероксинитрит

АБШ(П) — аорто-бедренное шунтирование (протезирование) АОС - антиоксидантная система

АСК-ПОЛ - аскорбат зависимое перекисное окисление липидов АФК - активные формы кислорода

БПШ(П) - бедренно-подколенное шунтирование (протезирование)

ГГ - гипергомоцистеинемия

ГП - глутатионпероксидаза

ДК - диеновые конъюгаты

ИЛ-1 -интерлейкин-1

ИЛ-6 - интерлейкин-6

КАТ-катал аза

ЛИИ — лейкоцитарный индекс инфильтрации МДА - малоновый диальдегид

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ПББШ - перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РОТ - реваскуляризирующая остеотреланация

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилатация

СВР - системная воспалительная реакция

СКТ - сопряжённые кетотриены

СОД - супероксиддисмутаза

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗДСММ - ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия

цГМФ — циклический гуанозин монофосфат

Э-1 - эндотелии-1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне актуальной, как в России, так и за рубежом. ОААНК страдает от 5 до 15% населения. В современной хирургии и смежных врачебных специальностях, принимающих участие в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом, выработаны основные принципы консервативной терапии и профилактики данного заболевания. Однако, большинство пациентов обращается в специализированный стационар, уже имея достаточно высокие стадии заболевания (Нб и выше по классификации Фонтена-Покровского) и нуждаются в оперативном лечении. Одним из лимитирующих факторов эффективности реконструктивной хирургии ОААНК является рестеноз зоны реконструкции, однако вопросы прогнозирования течения заболевания, развития рестенотических осложнений не решены. С точки зрения хирургического лечения ОААНК проблема реакции артериальной стенки на операционное воздействие достаточно сложна. Очевидна необходимость определения корригируемых предикторов течения послеоперационного периода, выявление которых позволило бы прогнозировать развитие осложнений, воздействовать на них и не требовало бы проведения крупномасштабной диагностической процедуры в отношении каждого пациента. Понимание механизмов ответной реакции на повреждение может позволить разработать оптимальные методы профилактики послеоперационных осложнений (в частности рестеноза), и улучшить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных. Комплексный подход к изучению морфологических, биохимических показателей функционального состояния эндотелия, воспалительных медиаторов и компонентов воспалительной реакции, генетических тестов, существенно дополнит информацию по диагностике, выбору оптимальной патогенетической терапии по изучаемой проблеме, прогнозированию и

профилактике осложнений. Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, совершенствование диагностики и прогнозирования развития рестеноза в зоне реконструкции после хирургического лечения, путём комплексного изучения функционального состояния эндотелия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние эндотелия артерий путём определения в сыворотке крови концентрации метаболитов N0 и эндотелина-1 в до- и послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

2. Изучить параметры свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

3. Оценить информативность показателей окислительного и нитрозильного стресса в качестве диагностических и прогностических тестов стенотических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах хирургического лечения.

4. Провести анализ морфологических изменений стенки магистральных артерий при рестенозе зоны реконструкции после открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Изучить показатели воспалительного ответа организма на операционное воздействие и провести клиническую оценку полученных результатов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

6. Провести оценку генетического статуса пациентов по генам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении

облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. 7. На основании анализа совокупности изученных показателей выявить биомаркеры ответственные за развитие гиперплазии интимы и рестеноз после реконструктивных и эндоваскуляркых вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (450 пациентов) при различных методах лечения впервые проведено комплексное биохимическое исследование параметров ПОЛ (уровень МДА, ДК и СКТ, а также активность СОД, КАТ и ГП), активных метаболитов эндотелия (N0, Э-1) и показателей системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6), причём проведено сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза в реконструктивной и эндоваскулярной хирургии сосудов. У больных ОААНК впервые проведён генетический анализ по ряду генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений, включая гены термолабильного варианта А222Р (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ), коагуляционного фактора VII (Р7) Аг§35301п (10976С->А) (КФУИ), тромбоцитарного рецептора фибриногена, гликопротеин-За ЬЗЗР (Т->С) (1ТОВЗ), мутации Ляйден 1691 С->А коагуляционного фактора V (Б5) и полиморфизма 20210 С->А протромбина (Р2).

На основании анализа полученных данных предложена схема развития рестенотического процесса в реконструктивной хирургии магистральных артерий, включающая влияние провоспалительных факторов, а также активных метаболитов, образующихся в процессе окислительного и нитрозильного стресса.

Впервые разработан способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (патент РФ на

изобретение № 2319452).

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты исследования позволяют решить актуальную для хирургии магистральных артерий проблему - прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений (предложен способ прогнозирования развития стенотических осложнений, патент РФ на изобретение № 2319452).

2. Показана перспективность оценки антиоксидантного статуса организма и функционального состояния эндотелия для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. В связи с полученными данными о важной роли ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, обоснована необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможно прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений.

2. Состояние антиоксидантного статуса организма и функции эндотелия могут быть использованы для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. Оценка ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей обосновывает необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

4. Эндоваскулярные операции оказывают существенное воздействие на стенку магистральных артерий, по выраженности не уступающее открытым артериальным реконструкциям, и, таким образом, не могут считаться миниинвазивными с позиции воздействия на сосуды.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», а также в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области, 55-м Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мупьтифокального атеросклероза» (Ростов н/Д, 2007),

Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2008), 20-й Международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 55 работ, из них 13 в центральной печати, одна монография, получен патент на изобретение и положительное решение о выдаче патента.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и диаграммами, 44 таблицами, 13 клиническими примерами. Список литературы содержит 144 отечественных и 216 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом проведенного исследования служили 450 больных, страдающих ОААНК (экспериментальный этап проведён на 18 белых беспородных крысах). Содержание и использование лабораторных животных соответствовало национальным законам, рекомендациям национального совета по исследованиям, правилам, принятым в учреждении. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Все включённые в исследование пациенты разделены на пять групп:

1. Первую группу (контрольную) составили пациенты, страдающие Па стадией ОААНК. Больные этой группы получали традиционную консервативную терапию, включающую назначение препаратов, улучшающих реологию крови, микроциркуляцию, дезагрегантов, препаратов метаболической коррекции, гипохолестеринемические средства, внутривенную лазеротерапию, магнитотерапию. В данную группу вошли 80 пациентов.

2. Вторую группу составили 150 пациентов П6-1У стадиями ОААНК, которым была выполнена прямая реваскуляризирующая операция на магистральных артериях с целью улучшения магистрального кровотока.

3. Третью группу составили 80 пациентов, для которых методом выбора являлись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация). В этих случаях выполнение прямой реконструктивной или восстановительной операции возможным не представлялось по причине неудовлетворительного состояния магистральных артерий, или отсутствия периферического артериального русла. Реваскуляризирующую остеотрепанацию выполняли по авторской методике.

4. В четвёртую группу вошли пациенты, оперированные с применением эндоваскулярных методик (баллонная ангиопластика, стентирование). Группу составили 100 больных.

5. Пятая группа - 40 пациентов. В группу вошли пациенты, которым выполнялось ангиографическое исследования, но по разным причинам

оперативное лечение в последующем не выполнялось. Данная группа, по сути, являлась вторым контролем для опытных вышеперечисленных групп с целью анализа возможного самостоятельного влияния ангиографии на изучаемые явления.

Между группами не было каких-либо значимых исходных различий. Критерием включения в ту или иную группу являлся выбранный метод лечения и вид оперативного пособия, что определялось согласно общепринятым в сосудистой хирургии критериям.

В работе использован следующий комплекс методов: общеклинические, ультразвуковое дуплексное сканирование; ангиография; гистологическое исследование стенки артерии; биохимические методы исследования. Состояние про- и антиоксидантных систем организма оценивали определением активности ПОЛ (ДК, СКТ, МДА) и некоторых основных показателей ферментативного звена АОС (СОД, КАТ, ГП). В сыворотке крови определяли концентрацию оксида азота и Э-1 в качестве основных показателей функционального состояния эндотелия сосудов. В данной работе для оценки функции эндотелия применили биохимические тесты, так как это в большей степени соответствует прямой диагностике ЭД. Все биохимические исследования проводили стандартно: в контрольной группе однократно, в опытных группах до оперативного лечения, через 5 дней, через 1 и 6 месяцев после операции, в пятой группе до ангиографического исследования и через пять дней после диагностической процедуры.. Для получения плазмы крови и эритроцитов кровь извлекалась из подкожной вены в локтевой ямке в количестве 5-6 мл с применением стабилизатора (гепарин). Сыворотку крови получали без стабилизатора. В гемолизатах эритроцитов определяли концентрацию гемоглобина общепринятым гемоглобин-цианидным методом. Поскольку состояние антиоксидантной защиты клеток эндотелия может определяться как уровнем активности собственных защитных ферментов, так и активностью этих ферментов в кровотоке, в настоящей работе исследовали активность

интерцеллюлярной СОД утилизирующей АФК и ГП плазмы крови утилизирующей органические гидропероксиды. Кроме того исследовали активность эритроцитарной КАТ, как показатель скорости внутриклеточной утилизации перекиси водорода. Спектрофотометрическим методом определялось содержание малонового диальдегида (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977) в различных биосубстратах. При определении активности супероксиддисмутазы за основу были приняты методы, описанные В.А.Костюк и др. (1990), с внесением наших модификаций. Активность каталазы определяли по методу Beutler Е. (1975). Активность глутатионпероксидазы определяли по методу С.Н.Власова и др. (1990). При определении в сыворотке крови метаболитов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и сопряжённых кетотриенов) использовали методы исследования, разработанные П.И.Голиковым (2000). Для определения концентрации NO за основу выбрана методика определения метаболитов NO, описанная В.П.Метельской и соавт. (2005). Уровень Э-1 в крови определяли иммуноферментным анализом по методике «Bender MedSystems». В указанные выше сроки в крови больных также количественно определялись СРБ, ИЛ-1 и ИЛ-6. Данные показатели изучали с целью верификации воспалительного ответа организма на операционное воздействие. Уровень СРБ количественно определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Уровень ИЛ-1 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS224/2 «Bender MedSystems». Уровень ИЛ-6 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS213/2 «Bender MedSystems». Уровень D-димера определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Генотип больных по ряду генов, ответственных за развитие тромботических осложнений и некоторые звенья развития гиперплазии, изучали методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами «SNP-экспресс».

Определялся генотип пациентов по термолабильному варианту A222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR); коагуляционному фактору VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФУИ); тромбоцитарному рецептору фибриногена, гликопротеина-За L33P (Т->С) (ITGB3); мутации Ляйден 1691 G->А коагуляционного фактора V (F5); полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2), контролирующих активность свёртывающей системы крови, а также некоторые звенья метаболических процессов. Выбор данных генов обоснован актуальностью определения с позиции развития послеоперационных осложнений как гиперкоагуляционного характера, так и развитием гиперплазии интимы после реконструктивных и восстановительных операций у больных ОААНК. Основным субстратом для исследования являлась кровь больных, взятая из кубитальной вены однократно до лечения.

Обработка и хранение информации выполненной диссертации проводилось на персональном компьютере Pentium IV. Использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office ХР. Для статистической обработки использован пакет офисных программ Microsoft Office Excel. Расчеты проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Проводили определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (а) и средней арифметической ошибки (ш). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности (р) по критериям (Т) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для основного клинического этапа исследования актуальной представляется возможность интерпретации влияния биохимических показателей, отражающих состояние ПОЛ и антиоксидантных систем в крови, на артериальную стенку, в которой, по сути, и развиваются основные изменения.

Для того, чтобы иметь возможность судить об интенсивности процессов протекающих в стенке сосуда, на основании аналогичных показателей в сыворотке крови, мы считали необходимым провести экспериментальный этап на лабораторных животных, на котором изучалась корреляционная связь между показателями перекисного окисления и антиоксидантной системы крови и стенки артерии. Результаты оцениваемых параметров представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние количественные значения в крови и стенке артерии интакгных крыс

Показатель Сыворотка крови Стенка артерии

АСК-ПОЛ 8,53±0,21 отн.ед/мл 12,75±0,39 отн.ед/мг ткани

МДА 3,46±0,12 мкмоль/мл 3,71±0,16 мкмоль/мг ткани

СКТ 0,26±0,02 ед.оптич.плотн. 0,24±0,02 ед.оптич.плотн.

сод 64,36±0,59 ед/мл 49,14±5,31 ед/мг ткани

По результатам исследования рассчитана корреляция между величиной изучаемых параметров в крови и стенке аорты. Определена высокая корреляция между величиной АСК-ПОЛ в крови и артериальной стенке (г=0,77; р<0,0001), величиной содержания МДА в крови и стенке аорты (г=0,71; р<0,0001), содержанием СКТ (г=0,92; р<0,0001) и активностью СОД (г=0,83; р<0,0001). Таким образом, величины изучаемых параметров - МДА, АСК-ПОЛ, СКТ, СОД - в крови и артериальной стенке находятся в сильной корреляционной зависимости, что доказывает тесную взаимосвязь эндогенных параметров в системе ПОЛ и показателей АОС. Изменение активности величин ПОЛ в крови может характеризовать и изменения изучаемых показателей в стенке артерии. Полученные результаты послужили дополнительным аргументом для проведения комплексного анализа по биохимическим показателям крови и принципиальной возможности интерпретации этих результатов на артериальную стенку. К сожалению, провести подобный эксперимент у пациентов не представляется реальным ввиду объективной невозможности получения

материала (стенки артерии) для исследования. На основании полученных результатов можно полагать, что исследование параметров ПОЛ в крови достаточно адекватно отражает состояние этих систем в стенке сосуда, что актуально при разработке биохимических тестов оценки эффективности и прогнозирования рестеноза.

В клиническом исследовании проведена оценка функционального состояния эндотелия до и в различные сроки после лечения (через 5 дней, в ряде случаев - через 1 и 6 месяцев). Для изучения влияния проведённого лечения на функциональное состояние эндотелия и для оптимизации итогового анализа группы больных проанализированы по отдельности в соответствии с методом оперативного лечения. Основными критериями оценки эффективности являлись проходимость зоны реконструкции, отсутствие рестеноза, отсутствие ампутации конечности в отдалённом послеоперационном периоде. В исследование не вошли пациенты с непосредственными неудовлетворительными результатами, а также ранними послеоперационными осложнениями (нагноение, кровотечение), развившимися до снятия швов после операции и выписке из стационара. Изучаемые биохимические показатели не оказывали влияние на ближайшие результаты, а изменение коагуляционной активности эндотелия стандартно корректируется послеоперационным назначением прямых антикоагулянтов.

Характеристика эндоваскулярных операций представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика эндоваскулярных вмешательств

Артериальный сегмент Всего операций РЭД Стентирование

Бедренно-подколенный (б/п) 53 32 21

Подвздошно-бедренный 47 26 21

Количество прослеженных отдалённых результатов представлено в табл.

Таблица 3

Отдалённые результаты в группе эндоваскулярных вмешательств

Всего б/п сегмент Подвздошные артерии

РЭД 44 23 21

Стентирование 19 9 10

63 32 31

Результаты лечения в зависимости от артериального сегмента и метода выполнения эндоваскулярного лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения в зависимости от артериального сегмента и метода

выполнения эндоваскулярного вмешательства

Рестеноз, окклюзия Всего б/п сегмент Подвздошные

РЭД 22 15 7

Стент 8 5 3

30 20 10

Положительные Всего б/п сегмент Подвздошные

РЭД 22 8 14

Стент И 4 7

33 12 21

Однозначно более негативные результаты определены после эндоваскулярных процедур, выполненных в бедренно-подколенном сегменте. Так, рестеноз после РЭД в бедренно-подколенном сегменте в срок до 12 месяцев наступал в 65,2% случаев и в 55% случаев после стентирования в данной топографической области. В свою очередь, при РЭД в подвздошном сегменте рестеноз наблюдался в 33,3% случаев, при стентировании - в 30% случаев и имелось гораздо больше положительных отдалённых результатов, чем при вмешательствах в бедренно-подколенном сегменте. R. Mehran et al. (1999), С. Di Mario et al. (2000), Rusmussen LM et al. (1995) основную роль в патогенезе рестеноза отводят пролиферативным процессам, индуцированным механическим повреждением сосудистой стенки, а не атеросклерозу.

Механическое повреждение сосудистой стенки имеет место как при балонной ангиопластике и агентировании, так и при артериотомии, что предполагает сходные механизмы, вызывающие рестеноз в месте вмешательства.

Отдалённые результаты по открытым и эндоваскулярным артериальным реконструкциям оценены с позиции сохранения конечности, отсутствия прогрессирования стадии заболевания, наличия или отсутствия рестеноза, для операций непрямой реваскуляризации с позиции сохранения конечности и клинического статуса. Количество операций непрямой реваскуляризации составило 80 наблюдений, отдалённые результаты прослежены в 62,5% случаев. Обращает особое внимание 10 комбинированных вмешательств -реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и поясничная симпатэктомия. Данный вариант применяли для потенциирования эффектов двух различных вмешательств, что согласно результатам вполне удалось, отрицательных результатов не зафиксировано. Не всегда удовлетворительные результаты непрямых операций (в особенности РОТ) не следует расценивать однозначно, так как эти операции выполняются только при отсутствии возможности коррекции магистрального кровотока и некоторыми авторами называются паллиативными. В таких ситуациях различного рода неудачи могут быть объяснены и отсутствием должной возможности улучшения антологического статуса и отсутствием резервов компенсации кровообращения. Более того, механизмы действия РОТ до конца не изучены, хотя ряд авторов в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде основным эффектом считают стойкое расширение коллатерального русла конечности в ответ на операционную травму, а также декомпрессионный эффект остеотрепанации. В эффективности поясничной симпатэктомии, заключающейся в десимпатизации конечности и увеличении притока артериальной крови в основном по поверхностным сосудам кожи и подкожной клетчатки и не выраженном в глубоких мышечных слоях, при облитерирующем атеросклерозе возникают определённые вопросы. Так, на высоких стадиях заболевания (Пб и выше) спастический компонент практически не выражен и, следовательно, десимпатизация не должна играть значимой роли

в эффективности операции. С этих позиций изменения биохимического статуса после операции непрямой реваскуляризации как положительные, так и отрицательные, по сравнению с исходными данными, могут быть показателями эффективности или её отсутствия после операции.

При анализе результатов открытых классических артериальных реконструктивных и восстановительных операций получены следующие результаты, представленные в табл. 5.

Таблица 5

Результаты реконструктивных операций

Всего Отд.результаты «+» через 6 мес. «-» через 6 мес.

АБШ 22 17 13 4

ПББШ 10 6 5 1

БПШ(П) 47 23 13 10

Пластика артерий 71 38 23 15

150 84 54 30

Представляет интерес большое количество отрицательных отдалённых результатов в группе пациентов, которым было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) (БПШ (П)). Необходимо отметить, что в исследование вошли пациенты, оперированные только с использованием синтетических протезов. Формирование дистапьного анастомоза у данных пациентов происходит в нижней трети бедра (топографическая зона гунтерова канала) или ниже щели коленного сустава. При отсутствии технического брака во время операции, удовлетворительном ближайшем послеоперационном периоде, удовлетворительные отдалённые результаты оставляют желать много лучшего и составляют не более 56%, также как и при эндоваскулярных манипуляциях в данном сегменте. Результаты реконструкций в аорто-бедренной позиции весьма удовлетворительные, в отдалённом периоде положительные исходы зафиксированы в 76,5 - 83,3%, соответственно, в зависимости от метода реконструкции (АБШ(П) или ПББШ). Обращает на себя внимание, что при классических артериальных реконструкциях гиперплазия интимы развивается в

большинстве случаев в дистапьном анастомозе. В упрощённом виде изменения в стенке артерии в ответ на повреждение сводятся либо к физиологической репарации артерии, либо к развитию гиперплазии интимы артерии в зоне интервенции. Последний феномен, как указывалось выше, наиболее часто проявляется при реконструктивных операциях и рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и практически отсутствует при банальных тромбэктомиях. Объяснения этому факту можно найти как в объёме повреждения артерии (несомненно, большем, при артериальных реконструкциях и эндоваскулярных операциях), так и в индивидуальных реакциях сосудистой стенки и эндотелия на синтетический протез или стент. Роль шовного материала представляется незначительной, так как именно этот компонент в обязательном порядке используется при всех открытых операциях. Однако, гиперплазия интимы (как одна из ведущих факторов того или иного осложнения, например, рестеноза артерии в зоне реконструкции) развивается лишь в 40-50% наблюдений. Этот факт не позволяет считать гиперпластический процесс реакцией, возникающей у каждого пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что в эндоваскулярной хирургии вен, например при имплантации кава-фильтра, феномен гиперплазии интимы вены отсутствует как таковой, несмотря на то, что в большинстве случаев имеет место повреждение всех слоев стенки вены, а скорость крови в венозном отделе кровеносной системы значительно ниже, чем в магистральных артериях. Таким образом, предпосылки имеются, однако гиперплазии нет. Следовательно, данная реакция присутствует лишь в артериальной стенке.

С целью изучения морфологических изменений в стенке артерии после реконструктивных и эндоваскулярных операций выполнено гистологическое исследование, для анализа изменений в зоне вмешательства после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств, осложнившихся рестенозом зоны реконструкции, а также клинической интерпретации результатов биохимических исследований. Проведён анализ гистологических изменений в зоне вмешательства у 10 больных после реконструктивных и эндоваскулярных операций. Исследован материал, полученный при повторной

реконструктивной операции в связи с рестенозом в зоне анастомоза или стента. Материал взят в зоне анастомоза между артерией и синтетическим протезом и в стенке артерии в непосредственной близости от имплантированного стента. Срок взятия материала ни в одном наблюдении не превысил 8 месяцев, составив в среднем около 3 месяцев после оперативного лечения. В выполнении открытых операций и эндоваскулярных процедур имеет место значительная техническая и методологическая разница, однако в обоих случаях развивается повреждение сосудистой стенки. Реакция артериальной стенки на инородное тело, заключается в местной воспалительной реакции, что поддерживает развитие гиперплазии, а, следовательно, и рестеноза, за счёт влияния цитокинов - индукторов гиперплазии, а также за счёт биохимических изменений в крови и стенке сосуда. Хронизация воспаления объективно представляется промоутером гиперплазии интимы и рестеноза. Ни в одном наблюдении нам не удалось обнаружить проявлений прогрессирования атеросклеротического процесса в зоне операции.

Существуют теории о роли состояния периферического русла в развитии рестеноза, то есть о том, что снижение периферического кровотока, вследствие выраженного атеросклеротического процесса на периферии (гемодинамически значимые стенозы, окклюзия) приводит к разрастанию интимы в анастомозе и закономерному неблагоприятному результату, а высокий уровень кровотока обладает свойством ингибировать гиперплазию самостоятельно. Очевидно, что законы гемодинамики не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты биохимическими и воспалительными маркерами и отрицать состояние периферического русла как одного из решающих факторов, определяющих результат реконструкции, абсолютно не корректно. Но в клинических наблюдениях данного исследования обнаружены факты рестеноза, которые не могут быть объяснены только с позиции неудовлетворительного состояния периферического русла. В опубликованных работах по результатам данного исследования указано на отсутствие значимой связи между тем, какой протез был установлен (какой фирмой он был произведён и каков технический способ

изготовления имплантанта) и развитием рестенотических осложнений в зоне операции. Возможно, это связано с тем, что «активных имплантантов» сосудистых протезов пока хирургам не представлено. Из результатов работы очевидно, что вялотекущее воспаление поддерживает гиперплазию клеток интимы нередко в течение шести и более месяцев.

Проведено изучение выраженности системной воспалительной реакции у пациентов исследуемых групп и характеристики воспалительного ответа организма на операционную травму. Общее количество лейкоцитов у пациентов, страдающих ОААНК, не изменялось в сравнении с дооперационным уровнем и не зависело от метода оперативного пособия. Не выявлено достоверных изменений и уровня СОЭ. Колебания данного показателя находились в пределах статистически допустимой погрешности. Температурная реакция (субфебрилитет) на оперативное лечения присутствовала лишь в первые трое суток, что не превышает физиологических норм и не является патологической реакцией. Необходимо отметить, что в исследование включены пациенты с «гладким» послеоперационным периодом, не осложнённым наличием местных и общих инфекционных осложнений. Средние количество лейкоцитов до операции составило 7,94±0,48><109, после оперативного лечения - 7,52±0,52х109, что свидетельствует об отсутствии системного воспалительного ответа и дополнительно подтверждается отсутствием значимого сдвига влево в лейкоцитарной формуле. Проведён расчёт лейкоцитарного индекса инфильтрации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, как одного из показателей характеризующего течение воспалительного процесса и наличие гнойных осложнений:

ЛИИ =---——--

(Л+МоХЭ + 1)

где: Ми - миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Пл - плазматические клетки Тюрка, Л - лимфоциты, Мо - моноциты, Э - эозинофилы.

Нормальный уровень ЛИИ при неосложненном послеоперационном

периоде не выше 0,6±0,09. При анализе показателей данной группы ни в одном из оцениваемых случаев не превысил нормального уровня ЛИИ, что также свидетельствует об отсутствии системного воспаления и недиагностированных гнойных процессов. Системная воспалительная реакция или «лейкоцитарная агрессия» у пациентов отсутствует. Изменение уровня С-реактивного белка отражает общую реакцию на операционное воздействие. Наличие хронического воспаления, по сути, является продуктом нарушения функционального состояния эндотелия в ответ на прямое хирургическое воздействие.

Комплексное изучение функционального состояния эндотелия проведено в системах про- и антиоксидантов, N0 и Э-1. Уровни (активности) изучаемых показателей не зависят от стадии заболевания и имеют исключительно индивидуальные особенности, что и определяет ценность их как маркеров течения послеоперационного периода, в том числе и с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза. Данные показатели в крови здоровых доноров, характеризующие изменения в популяции, представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели в крови здоровых доноров (р<0,05)_

Показатель Уровень

СОД ед/мл 20,02±0,38

КАТЕД 158±4,9

ГП мкм/мл/мин 4,85±0,31

МДА мкм/мл 3,45±0,24

N0 мкм/л 4,64±0,31

ДК ед.оптич.плотн. 0,64±0,03

СКТ ед.оптич.плотн. 0,28±0,012

Ниже представлены результаты сравнения показателей в крови больных контрольной группы, включённых в исследование, с показателями здоровых доноров (табл. 7).

Таблица 7

Результаты в крови пациентов первой группы (контроль) (р<0,05)

Показатель Уровень

СОД ед/мл 17,95±0,36

КАТЕД 141±2,18

ГП мкм/мл/мин 4,69±0,39*

МДА мкм/мл 4,95±0,12

N0 мкм/л 5,21±0,32*

СРБ мг/мл 6,26±0,71

Э-1 фмоль/мл 0,63±0,28

ДК ед.оптич.плотн. 0,75±0,03

СКТ ед.оптич.плотн. 0,32±0,012

• - различия недостоверны в сравнении с показателями здоровых доноров.

Во второй группе (реконструктивная операция) динамика активности изучаемых показателей в абсолютных цифрах (см. табл. 8):

Таблица 8

Динамика активности изучаемых показателей во второй группе исследования

(р<0,05)

Срок наблюдения До Через 5 дней Через 1 Через 6

операции после месяц после месяцев после

операции операции операции

СОД ед/мл 21,42±0,34 19,59±0,38 21,2±0,64 21,3±0,42

КАТЕД 137±2,1 123±2,4» 117±4,7» 144±2,15

ГП мкм/мл/мин 4,68±0,28 5,54±0,17 5,4±0,16* 5,2±0,21-

МДА мкм/мл 4,8±0,18* 4,84±0,08» 4,58±0,31* 4,1±0,61*

ДК ед.оптич.плотн. 0,75±0,03* 0,78±0,03* 0,72±0,25» 0,67±0,04*

СКТ 0,35±0,015 0,38±0,01- 0,38±0,01» 0,40±0,032*

ед.оптич.плотн.

N0 мкм/мл 6,36±0,29 7,62±0,31* 7,42±0,35* 5,87±0,18

Э-1 фмоль/мл 0,46±0,09 0,96±0,09 — —

В третьей группе (операция непрямой реваскуляризации) получены следующие результаты (см. табл. 9):

Таблица 9

Результаты в третьей группе пациентов (р<0,05)

Показатель До операции После операции (5-е сутки)

СОД ед/мл 19,39±0,35 21,15±0,5

КАТЕД 131±2,7 143±4,1

ГП мкм/мл/мин 4,78±0,015* 4,78±0,31*

МДА мкм/мл 4,85±0,12* 5,1±0,4»

ДК ед.оптич.плотн. 0,83±0,03 0,72±0,02

СКТ ед.оптич.плотн. 0,34±0,04» 0,34±0,03*

N0 мкм/мл 6,3б±0,21* 6,04±0,48*

Э-1 фмоль/мл 0,68±0,16* 0,86±0,27*

• - различия недостоверны в различные сроки наблюдения.

В группе эндоваскулярных вмешательств (группа №4) получены следующие зависимости (табл.10):

Таблица 10

Результаты в четвёртой группе пациентов (р<0,05)

Показатель До операции После операции (5-е сутки)

СОД ед/мл 21,52± 0,43 20,27±0,31

КАТЕД 127±2,1 138±2,1

ГП мкм/мл/мин 4,86±0,31 5,4±0,19

МДА мкм/мл 4,33±0,16* 4,69±0,21»

ДК ед.оптич.плотн. 0,79±0,03 0,85±0,04

СКТ ед.оптич.плотн. 0,32±0,01* 0,33±0,015»

N0 мкм/мл 6,44±0,43 10,42±0,46

Э-1 фмоль/мл 0,77±0,19 0,54±0,06

• - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

В группе №5 (диагностическая ангиография) практически не отмечено статистически достоверных изменений изучаемых показателей до и после ангиографического исследования, что свидетельствует об отсутствии самостоятельного влияния диагностической процедуры на биохимический статус пациентов, что важно, так как практически всем пациентам до операции с

диагностической целью проводилось ангиографической исследование (табл. 11).

Таблица 11

Результаты в пятой группе пациентов (р<0,05)

Показатель До ангиографии После ангиографии (5-ые сутки)

СОД ед/мл 21,61±0,81» 21,53±0,86«

КАТЕД 137,53±6,16* 137,43±6,14*

ГП мкм/мл/мин 4,29±0,18* 4,37±0,11*

МДА мкм/мл 5,34±0,41» 5,29±0,43*

ДК ед.оптич.плотн. 0,60±0,05» 0,61±0,06>

СКТ ед.оптич.плотн. 0,28±0,03» 0,29±0,03*

N0 мкм/мл 7,16±1,52* 7,36±1,58*

Э-1 фмоль/мл 0,62±0,05« 0,62±0,06*

• - изменения недостоверны до и после ангиографического исследования.

Таким образом, диагностическая ангиография не оказывает самостоятельного влияния на изучаемые явления, все изменения по изучаемым показателям недостоверны.

Представляет интерес сравнительная характеристика изменений изучаемых показателей в опытных группах в сравнении с контролем. Установлено, что активность СОД снижается по отношению к исходным показателям на 5-й день после операции у больных второй и третьей групп и значительно увеличивается у пациентов первой группы (рис. 1).

130,0 120,0 110,0 100,0

117,8

108,0

непрямая реваскуляризация

119,3

119,9

109,1

112,9

реконструктивная операция на артериях

эндоваскуляркое вмешательство

□ До операции □ После операнд"™ 6ол1>«ых

Рис. 1. Активность СОД в плазме крови до и спустя 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели активности СОД (в %).

При определении МДА получены данные о повышении уровня МДА после оперативного лечения в сравнении с контролем, однако изменения во всех группах носили недостоверный характер. Очевидно, что активация ПОЛ, проявляющаяся повышением уровня МДА, является неспецифической ответной реакцией организма на операционное воздействие. При наибольшей операционной травме при операциях непрямой реваскуляризации уровень МДА повышается наиболее существенно. При этом активность каталазы остаётся ниже показателей контроля в группах реконструктивных операций, незначительно возрастает после эндоваскулярных операций и после операции непрямой реваскуляризации активность КАТ возрастает выше контрольных величин (рис. 2).

110,0

100,0

90,0

80,0

101,4

Группы больных

97,1

92,9

непрямая реваскуляризация

X

97,8

87,2

реконструктивная операция на артериях

90,1

эндоваскулярное вмешательство

□ До операнда □ После операции

Рис. 2. Концентрация КАТ в плазме крови до и спустя 5 дней после операции (сравнения с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели концентрации КАТ (в %).

Во всех группах, за исключением операций непрямой реваскуляризации, на пятый день после операции существенно увеличивается активность ГП по сравнению с исходными величинами (рис. 3).

101,9. 101,9«

99,8

Группы больных

непрямая реконструктивная

реваскуляризация операция на артериях

□ До операции О После операции

эндоваскулярное вмешательство

Рис. 3. Активность ГП в плазме крови до и спустя 5 дней после операции по сравнению с контрольной группой (100% - уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели концентрации ГП (в%).

• - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что исследование активности СОД необходимо проводить с одновременным определением в плазме крови концентрации N0. После реконструктивных и эндоваскулярных оперативных вмешательств были определены высокие показатели N0. Исключением оказались показатели оксида азота у пациентов на пятый день после непрямой реваскуляризации (рис. 4).

220,0 190,0 160,0 130,0 100,0

200,«

146,2

112,1•

115,9-

122,1

непрямая ревэскулярнзация

реконструктивная операция на артериях

□ До операции □ После операции

эндоваскулярное вмешательство

Группы больных

Рис. 4. Концентрация метаболитов N0 до и через 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой -100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси

абсцисс - группы пациентов; по оси ординат - показатели концентрации N0 (в %)

Концентрация N0 в плазме крови была существенно ниже исходных величин. Здесь также установлено, что без повреждения сосудистой стенки, реакция последней по развитию синтеза и высвобождения метаболитов, необходимых для образования новой интимы, практически отсутствует.

Значительное увеличение содержания в плазме крови оксида азота на пятый день после операции у больных второй и третьей групп было оценено как адаптивный феномен, направленный на ингибирование гиперплазии и индукцию апоптоза. С этой позиции однозначным представляется тот факт, что низкий уровень N0 после операции является неблагоприятным прогностическим маркером, а эффективность противовоспалительных препаратов может оспариваться (клинических исследований не было), в то время как эффективность р-блокаторов, нормализующих функцию эндотелия, представляется перспективной для дальнейшего изучения.

Важность одновременного определения активности СОД и концентрации в плазме крови N0 у пациентов до и после реваскуляризирующих операций, сопровождающихся повреждением артерий, является чётко обоснованной. Доказана выраженная конкуренция между N0 и СОД за супероксид-анион (02*)-Причём скорость радикал-радикальной реакции - супероксид-аниона и N0 в 3 раза выше, чем с СОД. В ряде случаев становится очевидным значительное образование высокотоксичного соединения - пероксинитрита (ОЫОО). Пероксинитрит определяется в эндотелии интактных кровеносных сосудов даже в отсутствии стимуляции. Ослабление ИО-зависимой вазодилатации, за счёт образования пероксинитрита, относится к числу наиболее изученных взаимодействия между N0 и СОД. В последнее время накапливается всё больше данных о том, что многие заболевания сосудов связаны с увеличением образования супероксида и снижением уровня СОД. Эндотелий сосудов -основной источник супероксида, участвующего в ингибировании тканевого дыхания посредством внутриклеточного образования ОЫОО-. Учитывая вышеизложенное, рассматривать феномен повышения концентрации N0 после применения некоторых лекарственных средств, в частности Р-адреноблокаторов,

нормализующих функцию эндотелия и корригирующих эндотелиальную дисфункцию, повышающих уровень N0, без учёта состояния систем про- и аитиоксидантов с современных позиций не корректно. Необходимо учитывать, по крайней мере, активность СОД и величину содержания малонового диальдегида (суммарно отражающего активность процессов липопероксидации) в крови больных.

Показано, что относительно специфическим и довольно мощным инактиватором пероксинитрита в клетке является восстановленный глутатион, о присутствии которого можно судить по уровню активности ГП. В присутствии глутатиона восстановленного пероксинитрит стимулирует образование цГМФ -мощного регулятора метаболизма клетки, в значительной степени определяющего её функции. Необходимо отметить, что через цГМФ реализуется и вазодилатирующий эффект N0.

Активность ГП после операции (рис. 3) достоверно возрастает в сравнении с дооперационными показателями и контролем, что свидетельствует об относительно высоком содержании восстановленного глутатиона в клетке и низкой вероятности проявления токсичности пероксинитрита.

Как известно, N0 обладает прямым ингибирующим влиянием на гиперплазию, что важно учитывать, в связи с гибелью клеток путём некроза, когда могут возникнуть и другие варианты активации гиперпластических процессов в неоинтиме. Такой вариант связан с выходом в межклеточное пространство компонентов, индуцирующих местные воспалительные реакции с образованием цитокинов, некоторые из которых могут быть синтезированы и высвобождены из эндотелия. Так, ИЛ-1 являются промоутерами гиперплазии через активацию системы матриксных металлопрогеиназ. ИЛ-6 обладает противоположными свойствами, ингибируя гиперплазию интимы. От соотношения данных цитокинов зависят и возможное направление течения процессов замещения погибших клеток новыми, как неизменёнными, так и гиперплазированными, ведущими к формированию рестенотического поражения.

Продукция цитокинов в нормальных условиях практически не определяется. В настоящем исследовании не определялось присутствие ИЛ-1 у больных ОААНК ни в контрольной группе, ни в опытных группах. Следует отметить, что отсутствие продукции ИЛ-1 свидетельствует о нормальной физиологической реакции организма на операционный раздражитель, отсутствие так называемого форс-мажора в воспалительном статусе. Напротив, возрастание уровня ИЛ-6 представляется позитивным с позиции развития гиперплазии (рис. 5).

410,0 360,0 310,0 260,0 210,0 160,0 110,0 60,0

непрямая реваскулярнзация

| 164,3 337,1 150,3 408,4 172,0

^ 1 . 1

1

реконструктивная операция на артериях

И До операции □ После операции

эндо&аскулярное вмешательство

Группы больных

Рис. 5. Интерлейкин-6 до и через 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс -группы пациентов; по оси ординат - показатели ИЛ-6 (в %).

Известно, что оксид азота является функциональным антагонистом Э-1, таблице 12 представлены результаты изменение активных метаболитов в группах сравнения.

Таблица 12

_Уровень N0 и Э-1 до и после хирургического лечения (р<0,05)

№ группы Уровень N0 мкм/мл Уровень Э-1 фмоль/мл

до операции после ¡операции до операции после операции

I (контроль) 100% 100%

II (открытая реконст.) 122,1% 1 146,2% 73,0% 152,4%

III (непрямая реваск.) 122,1%' 115,9%' 107,9%- 136,5%'

IV (эндоваск.) 123,6% 200,8% 122,2% 85,7%

V (ангиография) 103,4%- 102,7%' 98,7%« 99,1%'

По литературным данным, Э-1 - самый сильный вазоконстриктор. Как следует из табл. 12, в первой группе концентрация Э-1 достоверно возрастает на пятый день после реконструктивной операции, что закономерно вызывает спазм сосудов. Одним из последствий развития спазма является гиперплазия интимы. Значительное повышение концентрации N0, определяющееся также на пятый день в первой и третьей группах наблюдения, индуцирует вазодилатацию и опосредованно снижает вероятность развития гиперплазии интимы. Более того, N0 обладает свойствами прямого ингибирования гиперплазии интимы и с данной позиции нормализации функционального состояния эндотелия. В четвёртой группе исследования наблюдается достоверное снижение уровня Э-1. Изменения данных активных метаболитов в третьей группе недостоверны, что закономерно, так как при операции непрямой реваскуляризации отсутствует прямое воздействие на эндотелий.

Таким образом, данные настоящего исследования свидетельствуют о выраженных адаптивных изменениях в стенке артерии после оперативного лечения (реконструктивная или эндоваскулярная операция), направленных, по сути, на профилактику развития гиперплазии. Комплексный анализ указанных параметров, рассматривающихся в качестве маркеров развития гиперплазии, позволяет определить пути коррекции патологических изменений. После оценки индивидуальные параметры систем про- и антиоксидантов, N0 и изменения показателей компонентов этих систем могут служить прогностическими критериями течения послеоперационного периода. Местная воспалительная реакция в зоне реконструкции артерии является следствием нарушения функционального состояния эндотелия, главным образом его барьерной функции.

Ответная реакция артериальной стенки на прямое операционное повреждение представляется сложной многокомпонентной системой, в которой происходит сопряжение и взаимное влияние биохимических, морфологических и воспалительных процессов. В целом характер изменений биохимических

параметров в стенке артерии в ответ на операционное воздействие представляется адаптивным с позиций развития гиперплазии интимы и стенотических осложнений. Срыв адаптивных процессов и есть, по-видимому, один из основных факторов послеоперационных осложнений, и, в частности, рестеноза.

В послеоперационном периоде имеет место существенное изменения функционального состояния эндотелия (дисфункция эндотелия), о чём свидетельствует выраженная динамика изменений величины N0 и Э-1 после реконструктивных и эндоваскулярных операций у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Диагностическая ангиография не оказывает самостоятельного влияния на динамику изменений N0 и Э-1. Операция непрямой реваскуляризации также не вызывает существенных изменений показателей функционального состояния эндотелия. В целом, после сосудистых операций наблюдается повышение изучаемых показателей в послеоперационном периоде. Для интерпретации изменений N0 и Э-1 с позиций влияния на гиперплазию интимы необходимо комплексное изучение уровня N0 и Э-1 и показателей активности системы про- и антиоксидантов.

В современной сосудистой хирургии большой объём операций выполняется при помощи эндоваскулярных метода (баллонная ангиопластика, сгентирование), считающихся миниинвазивными для пациента. Как показывают представленные результаты исследования, для артериальной стенки эндоваскулярные вмешательства совершенно не миниинвазивные. Изменения биохимических процессов в крови пациентов после эндоваскулярных операций по степени выраженности не уступают классическим открытым артериальным реконструкциям, а по тенденциям сходны с последними.

Разрабатывая биохимический алгоритм диагностики рестеноза, мы считаем анализ представленных ниже лабораторных маркеров необходимым дополнением к традиционной схеме обследования с целью коррекции и дополнения стандартной послеоперационной терапии. Оценка путей оттока

является обязательной для определения принципиальной возможности выполнения реконструкции и в заключении ещё раз следует отметить значение определяющей роли периферического русла в результативности большинства реконструкций. Тем не менее, как показывают клинические наблюдения данного исследования, в целом ряде случаев состояние путей оттока не является единственной составляющей исхода лечения.

Представляет интерес характерное изменение генотипа у пациентов, оперированных путём реконструктивной операции: в 100% случаев пациенты были гетерозиготны по МЮТ!?. и 1ТОВЗ, нормозиготны по КФУП. В четвёртой группе (эндоваскулярное вмешательство) также все пациенты были гетерозиготны по \ilHFR. МТИРК играет ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты, гетерозиготность по МТНРТ1 приводит к избыточному накоплению гомоцистеина в плазме крови - гипергомоцистеинемии (ГГ), являющейся промоутером гиперплазии интимы в зоне операции после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств. Таким образом, для пациентов второй и четвёртой групп больных является гетерозиготность по МИЛИ, что может рассматриваться как один из маркеров развития гиперплазии интимы в послеоперационном периоде. Однако, при анализе отдалённых результатов оперативного лечения в группах сравнения нам не удалось выявить прямой зависимости исхода от выявленных полиморфизмов. Так, из 12 пациентов второй группы, вошедших в данный этап исследования, лишь у пяти человек через 6 месяцев наблюдения выявлен рестеноз зоны реконструкции, а в четвёртой группе пациентов обнаружено три рестеноза в зоне имплантированного стента и три случая поздней реокклюзии реканализованного артериального сегмента. Биохимический статус данных пациентов предрасполагал к стенотическим осложнениям. Таким образом, выявленные изменения в геноме могут иметь предрасполагающий, но, по-видимому, не определяющий прогностический характер. Однако при наличии возможности целесообразность проведения скрининга по гену МТНБК, с целью

прогнозирования рестеноза, очевидна.

Если прогнозирование рестеноза является сложной задачей, а профилактика данного осложнения ввиду отсутствия чётких критериев развития не разработана, то алгоритмы антикоагулянтной терапии определены, а их проведение регламентировано. В настоящее время чёткого маркера тромботических осложнений также не предложено. Так определение «модного» в настоящее время маркера развития тромботических осложнений D-димера в крови больных ОААНК с целью прогнозирования послеоперационных тромбозов по-нашему мнению не обосновано. В настоящем исследовании проведено определение уровня D-димера в плазме крови у больных ОААНК до и после оперативного вмешательства для выявления реальной специфичности метода в стандартных группах сравнения. Результаты обработаны статистически с использованием критериев Стьюдента. Всем больным до и после оперативного лечения, а в контрольной группе однократно, проводилось УЗДС на аппарате Vivid Five с целью диагностики состояния венозной системы. Необходимо отметить, что в данное исследование включены пациенты, не имевшие венозной патологии, и уровень D-димера у этих больных определялся исключительно с целью объективизации специфичности данного маркера у пациентов с ОААНК. Манифестных артериальных тромбозов у пациентов не было. Получены следующие результаты: нормальный уровень данного показателя в популяции составляет 0,3 мг/л. Установлены изменения уровня D-димера в анализируемых группах (см. табл. 13).

Таблица 13

Уровень D-димера в крови больных контрольной и опытных групп (р<0,05).

№ группы Уровень D-димера Уровень D-димера

до операции (мг/л) после операции (мг/л)

I 0,65±0,08*

II 1,07±0,12* 1,14±0,12*

III 1,36±0,09» 1,32±0,09»

IV 2,15±0,46 1,06±0,12

* в первой группе (контроль) уровень D-димера определялся однократно.

Установлено значительное, однако недостоверное, но существенно превышающее уровень контроля и представляющееся неспецифичным (общей тенденции проследить не представляется возможным) увеличение уровня О-димера в плазме крови больных ОААНК. Необходимо обратить внимание, что ни у одного больного не было ни клинических, ни ультразвуковых признаков венозных и артериальных тромботических осложнений. Обращает также внимание, что имеются различия в уровне изучаемого показателя в зависимости от метода оперативного лечения. Предположение о возможности наличия локальных пристеночных тромбозов у пациентов после эндоваскулярного лечения и реакции теста не находит подтверждения, так как исходный высокий уровень Б-димера до операции достоверно снижается после вмешательства. Однако проанализировать тенденцию изменений корректно невозможно, ввиду крайне низкой специфичности указанного лабораторного показателя. Результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что в связи с выявленной низкой специфичностью уровень Б-димера не может использоваться в качестве теста для диагностики тромботических осложнений у больных ОААНК. Изучение значимости теста определения Э-димера проведено с целью иллюстрации сложности и противоречивости прогнозирования течения даже ближайшего послеоперационного периода. Применение одного, пусть и высокочувствительного маркера, не решает проблему прогнозирования ввиду наличия большого числа факторов взаимного влияния.

По результатам исследования предложен способ прогнозирования рестенотического процесса в артериях нижних конечностей после реконструктивно-восстановительных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Практическое использование определения маркеров рестеноза в перспективе может позволить проводить прицельную эндотелийтропную терапию, в ряде случаев определить группы риска, чтобы избежать манифестных осложнений. По результатам комплексной биохимической оценки параметров про- и

антиоксидантной системы, а также уровня оксида азота (N0) в крови больных до и в различные сроки после операции, с выявлением характерных изменений определяли прогноз течения послеоперационного периода с позиции развития рестеноза. Установлено, что маркерами развития рестеноза до операции являются: высокая активность СОД - выше 24,0 УЕ/мл, уровень N0 - ниже 3,2 мкм/л, уровень МДА - выше 6,0 нм/мл, активность каталазы - ниже 123 ЕД. В послеоперационном периоде таковыми явились: повышение уровня активности СОД в послеоперационном периоде выше 22 УЕ/мл от более низкого, либо сохранение исходно высокого уровня после операции (выше 22 УЕ/мл); уровень оксида азота - ниже 4,0 мкм/л в послеоперационном периоде; сохранение высокого уровня или повышение уровня МДА - выше 6,0 нм/мл, снижение активности КАТ - ниже 115 ЕД. По результатам исследования получен патент на изобретение РФ № 2319452 (2007). Выявленные диагностические маркеры в большинстве случаев определялись у большинства пациентов с определённой тенденцией позволяющей определить направление реакции стенки артерии. Изученные по программе исследования динамики ДК, СКТ, ГП, Э-1, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ изменялись в различных вариантах. Данные показатели, учитывая вариабельность полученных результатов, не позволили включить их в диагностический алгоритм. Таким образом, наиболее диагностически ценными параметрами явились биохимические показатели систем про- и антиоксидантов, уровень NO. Показатели системной воспалительной реакции, безусловно, могут учитываться в комплексном анализе ответа организма на повреждение, но специфичность данных маркеров в отношении гиперплазии интимы определённо невысока. Проникновение лейкоцитов в эндотелий, вследствие нарушения барьерной функции эндотелия, в условиях гипопродукции NO, гиперпродукции Э-1, приводит к хронизации местного воспалительного процесса, вследствие этого развивается гиперпролиферация клеток интимы и рестеноз.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление параметров свободнорадикального окисления в крови и стенке сосуда экспериментальных животных свидетельствует о том, что показатели уровня продуктов окисления и активности антиоксидантных ферментов в сыворотке крови достаточно адекватно отражают интенсивность сободнорадикальных процессов в стенке сосуда (г= от 0,71 до 0,92, р<0,0001).

2. Показано, что после реконструктивных и эндоваскулярных операций на магистральных артериях нижних конечностей по поводу облитерирующего атеросклероза в течение 5-30 дней выявляется достоверное снижение активности супероксиддисмугазы (на 7,0-10,2%) и достоверное увеличение активности глутатионпероксидазы в сыворотке крови (на 11,5-19,6%), к 6-ому месяцу наблюдений активность ферментов возвращается к дооперационному уровню.

3. Установлено, что после реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в течение 5-30 дней выявляется достоверное повышение уровня метаболитов N0 на 24,1-77,2%, к 6-ому месяцу наблюдений уровень метаболитов возвращается к дооперационному уровню.

4. При гистологическом исследовании зон рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций обнаружены признаки гиперплазии интимы, повреждения и хронического воспаления всех слоев артериальной стенки, причём данные изменения были однотипны как при реконструктивной операции, так и при эндоваскулярной интервенции, что исключает понятие миниинвазивности для развития специфических изменений в стенке сосуда.

5. У пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, однако местная воспалительная реакция в зоне реконструкции является следствием эндотелиапьной дисфункции и является промоутером гиперплазии интимы и рестеноза.

6. У большинства пациентов (58%) с развившейся после реконструктивной или

эндоваскулярной операции гиперплазией интимы выявлена гетерозиготность по термолабильному варианту А222Р (677С->Т) гена

метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНЖ).

7. На основании результатов комплексного биохимического исследования выявлено, что активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови >24,0 ед/мл и уровень метаболитов N0 ниже 3,2 мкмм/л являются наиболее информативными маркерами развития рестеноза зоны реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с полученными результатами для определения перспектив развития стенотических осложнений достаточно определения показателей перекисного окисления липидов (супероксиддисмутазы, каталазы, малонового диальдегида) и N0, что важно, так как позволяет использовать методику на скрининговом клиническом уровне, вплоть до уровня первичного звена здравоохранения.

2. Оценка состояния путей оттока является обязательным условием определения показаний к оперативному лечению и прогноза реконструкции, однако для улучшения результатов, необходимо дополнять обследование пациентов до- и послеоперационным определением биохимического статуса по приведённым показателям.

3. Наличие хронического вялотекущего воспаления в зоне реконструкции и непосредственного контакта стенки артерии с имплантатом является обоснованием применения в послеоперационном периоде лекарственных средств с противовоспалительным действием, а также препаратов имеющих подобные свойства в качестве сопутствующих (плейотропных) эффектов (статины). Системная воспалительная реакция у пациентов отсутствует, применение рутинных лабораторных тестов для диагностики воспалительного ответа организма на оперативное лечение нецелесообразно.

4. Использование О-димер теста для диагностики тромботических

осложнений у больных облитериругощим атеросклерозом артерий нижних конечностей неэффективно, ввиду низкой специфичности теста у данной категории больных.

5. С целью определения предрасположенности к развитию рестеноза больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до операции целесообразно проводить генетический скрининг по гену MTHFR, кодирующего развитие гипергомоцистеинемии - предиктора гиперплазии интимы и рестеноза.

6. Большинство стенотических осложнений развиваются в срок от 6 до 12 месяцев. Клиническая манифестация закономерно возникает при достижении гемодинамически значимого стеноза зоны реконструкции, то есть имеет место своеобразный «светлый промежуток». Для своевременной диагностики рестеноза после открытой или эндоваскулярной реконструкции обязательным является диспансерное наблюдение пациента у хирурга и выполнение в срок 3 -6 - 12 месяцев контрольного ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и зон реконструкции. Классические сосудистые реконструкции и эндоваскулярные операции имеют сравнимую эффективность и практически равное количество осложнений как в аорто-бедренной, так и бедренно-подколенной позиции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калинин P.E. К вопросу о корреляционной связи показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови и артериальной стенке / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2005. - С. 70-72.

2. Калинин P.E. Корреляционная связь показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови и артериальной стенке / Р.Е.Калинин, ЕЛ.Шангина // Актуальные проблемы экономических, социально-гуманитарных, правовых и естественных наук: материалы межвуз. науч. - практ.

конф. - Рязань, 2005. - С. 111-112.

3. Опыт применения протезов «Васкутек» при аорто - подвздошных реконструкциях / Р.Е.Калинин [и др.] // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2005. - С. 73-79.

4. Калинин P.E. Реакция артериальной стенки на артериотомию / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2005. - С. 60-70.

5. Калинин P.E. Состояние про- и антиоксидантной систем у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей до и после оперативного вмешательства / Р.Е.Калинин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2005. - №1-2. - С. 78-83.

6. Калинин P.E. Динамика некоторых биохимических показателей функционального состояния эндотелия сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Р.Е.Калинин И Сердечнососудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2006. -Т. 7, №5. - С. 71. - (Тез. докл. Двенадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.).

7. Калинин P.E. Динамика уровня оксида азота (N0) в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Материалы науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2006. - Вып. I. - С. 88-89.

8. Калинин P.E. Оценка про- и антиоксидантного статуса у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / Р.Е.Калинин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 260. - (Тез. докл. Десятой ежегодной сессии науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 14-16 мая 2006 г.).

9. Калинин P.E. Проблема перекисного окисления липидов в сосудистой хирургии: (обзор литературы) / Р.Е.Калинин // Рос. медико-биол.

веста, им. акад. И.П.Павлова. - 2006. - № 3. - С. 84-89.

10. Kalinyn R.E. Comparative characteristics of pro- and antioxidant biochemical reactions of the patients with obliterating atherosclerosis of lower extremities arteries / R.E.Kalinyn // Interactiive Cardiovascular and Thoracic Surgery: abstracts for European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress. -2006. - Vol.5 (Suppl. 1).-P.186.

П.Калинин P.E. Анализ результатов хирургического лечения патологии сонных артерий в областном центре сосудистой хирургии / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. -Рязань, 2007. - Т. II. - С. 119-124.

12. Калинин P.E. Взаимное влияние про- и антиоксидантного статуса, активных метаболитов эндотелия, провоспалительных цитокинов в ответе сосудистой стенки на операционное воздействие / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. - Т. II. - С.90-100.

13. Калинин P.E. Взаимосвязь показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови и стенке артерии / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии. - Рязань, 2007. - С. 174-176.

14. Калинин P.E. Возможные пути реализации системных и локальных эффектов оксида азота (NO): (обзор литературы) / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. - Т. II. - С. 101112.

15. Гиперплазия интимы как причина рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей / Р.Е.Калшнш [и др.| // Ангиология и сосудистая хирургия. -2007. - Т. 13, № 4. - С. 144-147.

16. Калинин P.E. Изменение биохимических показателей функционального состояния эндотелия сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Эндокринные

нарушения в хирургии и урологии. - Рязань, 2007. - С. 176-179.

17. Калинин P.E. Изменение продукции активных метаболитов эндотелия, антиоксидантной системы при оперативном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / P.E. Калинин // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Н.Новгород, 2007. - С. 122-126.

18. Калинин P.E. Изменение функционального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 144. - (Тез. докл. Тринадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 25-28 ноября 2007 г.).

19. Калинин P.E. К вопросу о полиморфизме некоторых генов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Капинин, А.А.Никифоров // Материалы науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2007. -Вып. I.-C. 50-52.

20. К вопросу о прогностической значимости определения уровня D-димера у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, №3. - С. 92. - (Тез. докл. Одиннадцатой ежегодной сессии Научн. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 13-15 мая 2007 г.).

21. Калинин P.E. К вопросу о системной воспалительной реакции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -Воронеж, 2007. - № 30. - С. 122-125.

22. Калинин P.E. К вопросу об изменении некоторых биохимических показателей и функционального состояния эндотелия при различных методах оперативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних

конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза. - Ростов н/Д, 2007. - С. 101.

23. Калинин P.E. Комплексная оценка биохимических и воспалительных реакций в артериальной стенке в ответ на операционную травму / Р.Е.Калннин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. -2007,-№2.-С. 64-71.

24. Клинические наблюдения гиперплазии интимы как причины рестеноза после хирургического лечения больных облитерирующмм атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин (и др.] // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П.Павлова. - 2007. - № 2. - С. 100-106.

25. Калинин P.E. Количественное определение С- реактивного белка в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.1Пвальб, Р.Е.Калинин, Т.А.Никифорова // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 180-181.

26. Калинин P.E. Некоторые биохимические изменения в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 3. - С. 34-36.

27. Специфичность D-димера как маркера венозных тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] П Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит: тез. докл. Всерос. науч.-пракг. конф. - Барнаул, 2007. - С. 123. - (Прил. к журн.: Пробл. клинич. медицины. - 2007).

28. Калинин P.E. Сравнительный анализ эффективности реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Ю.ВАпфёров) // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. - Т. И. - С. 82-87.

29. Калинин P.E. Уровень С-реактивного белка в крови больных

облитерирукпцим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швапьб, Р.Е.Калинин, Л.В.Никифорова // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза. - Ростов н/Д, 2007. - С. 100.

30. Калинин P.E. Уровень С-реактивного белка и некоторых провоспалительных цитокинов в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Материалы науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2007. - Вып. I. - С. 53-55.

31. Анализ результатов различных реконструктивных операций в аорто-подвздошном сегменте у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 150. - (Тез. докл. Четырнадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 912 ноября 2008 г.).

32. Влияние хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на изменение некоторых биохимических показателей функционального состояния эндотелия / Р.Е.Калинин [и др.] // Тез. докл. IV съезда Рос. о-ва биохимиков и молекулярных биологов (Новосибирск, 11-15 мая 2008 г.). - Новосибирск, 2008. - С. 427.

33. Изменение уровня оксида азота (II) и эндотелина-1 у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / Р.Е.Калинин [и др.] // Тез. докл. IV съезда Рос. о-ва биохимиков и молекулярных биологов (Новосибирск, 11-15 мая 2008 г.). -Новосибирск, 2008. - С. 427.

34. Калинин P.E. Индекс свободно - радикального окисления у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / Р.Е.Калинин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 154. - (Тез. докл. Четырнадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов

(Москва, 9-12 ноября 2008 г.).

35. Калинин P.E. Интегральная оценка взаимоотношения про- и антиоксидантных систем у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин II Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2008. - С. 84-86.

36. Калинин P.E. К вопросу о реакции некоторых биохимических тестов функционального состояния на эндоваскулярные вмешательства у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин // Материалы VII Всерос. университетской науч.-практ. конф. молодых учёных по медицине. - Тула, 2008. - С. 90-91.

37. Калинин P.E. Корреляционная связь некоторых биохимических показателей у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки наблюдения / Р.Е.Калинин, Т.Г.Авачева // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2008. - Т. 9, №3. - С. 81. - (Тез. докл. XII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Всерос. конф. молодых учёных (Москва, 18-20 мая 2008 г.).

38. Морфологическая характеристика артерии в зоне вмешательства после реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] II Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: межрегион, сб. науч. тр. - М.; Рязань, 2008. - С. 63-66.

39. Морфологические изменения в артериальной стенке при рестенозе после реконструктивно-восстановительных и эндоваскулярных вмешательств / Р.Е.Калинин [и др.] // Арх. патологии. - 2008. - Т. 70, вып. 1. - С. 42-44.

40. Морфологические особенности реакции артериальной стенки на эндоваскулярные сосудистые имплантаты (клинические наблюдения) / Р.Е.Калинин [и др.] // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П.Павлова. -2008.-№4.-С. 24-27.

41. Калинин P.E. Некоторые компоненты ответной реакции организма при различных методах хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин, П.Г.Швальб // Казан, мед. жури. - 2008. - Т. 89, № 6. - С. 781-784.

42. Калинин P.E. Новые перспективы определения функционального состояния эндотелия при оперативном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 173-174. - (Материалы 20-й (XX) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 9-10 октября 2008 г.).

43. Калинин P.E. Оценка изменений уровня оксида азота (NO) и эндотелина-1 в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с позиции развития гиперплазии интимы после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Л.В.Никифорова // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: межрегион, сб. науч. тр. - М.; Рязань, 2008. - С. 166-169.

44. Пат. 2319452 МПК 8 А61В 10/00, G01N 33/52. Способ прогнозирования развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин. - №2006130450/14; заявл. 23.08.2006; опубл. 20.03.2008, Бюлл. 8.

45. Калинин P.E. Прогностическое определение полиморфизма некоторых генов с целью улучшения результатов хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров И Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 363-365. -(Материалы 19-й (ХХП1) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.).

46. Рестеноз в реконструктивной хирургии магистральных артерий (клинико-морфологическое исследование) / Р.Е.Калинин [и др.] //

Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 1, № 4. - С.52-55.

47. Калинин P.E. Системная воспалительная реакция у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, с позиции развития послеоперационной гиперплазии интимы / П.Г.Швальб, Р.Б.Калинин, А.А.Никифоров // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П.Павлова. -2008. - № 1. - С. 75-79.

48. Калинин P.E. Сравнение отдалённых результатов реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Ю.В .Алфёров // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 362-363. -(Материалы 19-й (ХХШ) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.).

49. Калинин P.E. Сравнительная оценка влияния открытых артериальных реконструкций и эндоваскулярных вмешательств на функциональное состояние эндотелия / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 1, № 6. - С. 44-47.

50. Сравнительная оценка результатов реконструктивных операций в аорто

- подвздошном сегменте у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2008. - Т. 14, № 3. - С. 34-35. - (Материалы 20-й (XX) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 9-10 октября 2008 г.).

51. Калинин P.E. Функциональное состояние эндотелия при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов Центра России. - М.; Рязань, 2008. -С. 547-551.

52. Калинин P.E. Функциональное состояние эндотелия сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Университетская

наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного науч. центра РАМН. - Курск, 2008. - С. 127-132.

53. Калинин P.E. Антиоксидантная защита и функциональное состояние эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Хирургия.- 2009. - № 1. - С. 53-55.

Подписано к печати П.06.2009 г. Формат60x84 1/16

Бумага ксероксная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. З.Уч-изд. л. 3. Тираж 130 экз. Заказ 138.

Отпечатано в ЗАО «Институт «Рязаньпроект». 390044, г. Рязань, Московское шоссе, д. 20, тел.: 30-67-37

Актуальность проблемы

Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне актуальной в современной хирургии, как в России, так и за рубежом. ОААНК, по данным разных авторов, страдает от 5 до 15% населения многих стран мира [58]. В 5060% случаев имеет место мультифокальное распространение атеросклеротиче-ского процесса с поражением коронарных, почечных артерий, артерий дуги аорты и артерий нижних конечностей. Патологический процесс развития атеросклероза характеризуется непрерывным течением, во многих случаях приводящим к инвалидизации или летальному исходу вследствие осложнений. Большинство пациентов обращается в специализированный стационар, уже имея достаточно высокие стадии заболевания (Иб и выше по классификации Фонте-на-Покровского), и нуждаются в оперативном лечении. В современной сосудистой хирургии и смежных врачебных специальностях, принимающих участие в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом, выработаны основные принципы консервативной терапии и профилактики атеросклероза. Однако не решены вопросы прогнозирования течения заболевания, развития послеоперационных осложнений. Одним из лимитирующих факторов эффективности реконструктивной хирургии ОААНК является рестеноз зоны реконструкции. Развитие рестеноза после хирургического лечения приводит к необходимости выполнения повторной открытой операции или эндоваскулярной процедуры с целью улучшения артериального притока в заведомо невыгодных условиях, следствием чего при неадекватном восстановлении кровотока становится неизбежным выполнение ампутации конечности, приводящей к инвалидизации пациента. Рестеноз, таким образом, необходимо рассматривать как важную медико-социальную хирургическую проблему. В США затраты на лечение рес-тенозов после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях составляют более 2 млрд. долларов в год [51]. Необходимо учитывать тот факт, что часть реконструктивных операций выполняется в общехирургических стационарах и требует наличия возможностей для неспециализированного прогнозирования течения послеоперационного периода и наблюдения пациентов. В данном случае, разработанные алгоритмы и схемы терапии обли-терирующего атеросклероза (ОА) с назначением диеты, гипохолестеринемиче-ских препаратов не всегда эффективны особенно у пациентов, страдающих ОААНК, так как целевые уровни общего холестерина не всегда высоки, а изменения липидного спектра не значимы, но клинические и интраоперационные находки свидетельствуют о выраженности процесса. Объём публикаций в современной научной литературе свидетельствует о многогранности трактовки этиологии и патогенеза атеросклероза с позиций морфологии, биохимии, генетики, местных и системных воспалительных реакций, гиперплазии интимы, пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) и т.д. [25, 61, 67, 68, 69, 95]. К сожалению, вектор биохимических исследований ориентирован в основном на изучение действия статинов и выполнение рутинных диагностических биохимических тестов, а биохимический статус пациентов, страдающих ОААНК, и его динамика в практическом здравоохранении во внимание не принимаются. Отсутствуют системные исследования комплексного биохимического статуса пациентов при различных вариантах лечения, практически нет разработок, направленных на изучение взаимного влияния различных биохимических процессов.

Тем не менее, в последние годы изучение перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) при самых различных заболеваниях ведётся настолько интенсивно, что получило название «окислительный бум» [222]. Не вызывает сомнений, что при нарушении механизмов регуляции процессов свободнорадикального окисления, активности антиоксидантных систем (АОС), сопровождающихся высокой скоростью образования свободных кислородных радикалов, могут возникать весьма существенные повреждения биомембран, что в настоящее время признаётся универсальной неспецифической основой самых различных заболеваний [16, 222].

С современных позиций биохимического анализа процессы ПОЛ не могут рассматриваться отдельно от показателей активности антиоксидантной защиты. Однако в научной литературе по проблеме этиологии, патогенеза и лечения ОААНК результаты изучения функции системы ПОЛ определяются либо только на основании активности ПОЛ или по показателям антиоксидантной защиты. В системных руководствах по сосудистой хирургии данные по этому вопросу практически отсутствует. Та информация о патогенетической значимости системы ПОЛ в развитии ОААНК, которая публикуется в печати, основывается только на роли ПОЛ или только на результатах лечения витаминами, обладающими антиоксидантными свойствами (токоферола ацетат, аевит), причём значение антиоксидантной терапии, согласно литературным данным, весьма противоречиво [67, 68, 69]. Практически отсутствуют исследования, посвящённые изучению активности внутриклеточных ключевых энзимов, выполняющих в организме специфические функции регуляции образования активных кислородных радикалов. Речь-идёт о таких ферментах как СОД, КАТ, ГП. В работах последних 5-10 лет показано, что свободные радикалы, перекисное окисление ли-пидов биомембран, состояние антиоксидантной системы, образование оксида азота (N0) и его метаболитов являются ключевыми факторами патогенеза многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (облитерирующий атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь и многие другие), канцерогенеза, вирусных и бактериальных инфекций, хронического воспаления. Оценка изменений основных параметров в системах ПОЛ и оксида азота - это актуальная проблема со многими неизвестными звеньями, требующими проведения морфологических, биохимических, функциональных методов исследований у больных, страдающих ОААНК. В научной литературе практически отсутствуют работы, посвящённые изучению биохимических и иных реакций артерий и организма в целом на оперативное вмешательство. Более того, отсутствуют исследования по динамике ПОЛ в различные сроки после оперативного вмешательства. В то же время, вопросы о патогенетической значимости реакций в системе ПОЛ неоднозначны и противоречивы, что затрудняет разработку и внедрение в клиническую практику методов адекватной и эффективной терапии, а также прогнозирование послеоперационного течения [67, 68, 69]. Весьма редко изучение активности процессов ПОЛ и АОС у больных ОААНК проводят комплексно, ещё реже - их динамику в отдалённые периоды послеоперационного течения.

В связи с отсутствием результатов изучения особенностей метаболического статуса не используется биохимически обоснованная терапия, как в качестве системного консервативного лечения, так и в обеспечении пе-риоперационного периода. Между тем, медикаментозная терапия является неотъемлемой составляющей комплексного лечения ОААНК при всех стадиях заболевания. В настоящее время алгоритмы консервативной терапии заключаются в основном в назначении вазоактивных, дезагрегантных препаратов, средств метаболической коррекции.

По современным представлениям, приоритетным направлением в лечении пациентов со 116 стадией ОААНК и выше (по классификации Фонтена-По-кровского) является оперативное лечение, включающее реваскуляризирующие (реконструктивные и восстановительные), нереконструктивные (операции непрямой реваскуляризации), абляционные вмешательства (ампутации) [3]. Операцией выбора у большинства пациентов является реконструктивное вмешательство на магистральных артериях конечностей (шунтирование, протезирование с использованием алло- или аутопротезного материала) [6, 58]. Активно развивается и современное перспективное направление — эндоваскулярная хирургия (баллонная ангиопластика, стентирование). Дискуссия о преимуществах выполнения прямых сосудистых операций или эндоваскулярных вмешательств активно ведётся среди сосудистых хирургов. Основные показания, безусловно, определены в рамках трансатлантического консенсуса TASC II -(TransAtlantic Inter-Society Consensus) и отражены в Рекомендациях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007). Однако мультифокаль-ность атеросклеротических поражений порой диктует необходимость проведения комбинированных операций и сочетания двух методов в различных сосудистых позициях или выбора одной из методик. Безусловно, выбор метода реваскуляризации не должен определяться исключительно техническим арсеналом специалиста и возможностями клиники, а должен базироваться на чётких критериях эффективности различных методов в конкретном сосудистом бассейне. При определённой и очевидной разнице в технике выполнения операций, одним из лимитирующих факторов в отдалённом периоде после лечения является развитие стенотических осложнений в зоне реконструкции. Очевидно, что ни одна из рассматриваемых методик не обходится без травмы' артерии. При выполнении открытой реконструкции механизм травматического воздействия очевиден, однако, при кажущейся миниинвазивности эндоваскулярного вмешательства, повреждение артерии затрагивает все слои артериальной стенки [107]. Безусловно, морфологические изменения сопряжены с изменениями биохимического статуса и функционального состояния эндотелия. Таким образом, многогранность реакции сосудистой стенки на операционное повреждение в настоящее время не вызывает сомнений [56, 307]. Морфологическая перестройка, репарация стенки артерии, как в зоне сосудистого шва, так и в зоне травмы вследствие эндартерэктомии, баллонной ангиопластки неразрывно связана с биохимическими изменениями в стенке артерии, с изменениями эндотелиаль-ной функции, воспалительной реакцией на операционную травму и инородный материал (сосудистый синтетический протез, шовный материал, стент). Биохимические изменения и изменения функционального состояния, эндотелия в конечном итоге обуславливают морфологические особенности в зоне реконструкции.

В последние годы о сути морфологических изменений стенки артерии в зоне интервенции также накоплено достаточно информации. В основе физиологической реакции артериальной стенки лежит пролиферация клеток интимы, в некоторых случаях приобретающая гиперреактивный характер, трактующийся как феномен гиперплазии клеток интимы (в данном случае неоинтимы). Феномен гиперплазии наиболее часто проявляется при реконструктивных операциях и практически отсутствует при банальных тромбэктомиях и операциях на глубокой артерии бедра; что свидетельствует о роли инородного материала и объёма повреждения артерии в развитии серьёзных морфологических перестроек зоны реконструкции. Реактивная гиперплазия интимы может быть одним из существенных факторов серьёзного послеоперационного осложнения (такого как стеноз зоны реконструкции) и в то же время, абсолютно физиологическим состоянием - образованием неоинтимы. Чёткость морфологических изменений до настоящего времени не подтверждена корректными исследованиями биохими ческого статуса. Между тем, очевидно, что влиять на развитие гиперплазии, не имея чётких предикторов осложнения, малоперспективно. Актуальным представляется поиск биохимических, а также иных маркеров развития гиперплазии интимы.

Важное дополнение в патогенез облитерирующего атеросклероза периферических и коронарных артерий внесло активное изучение эндотелия артерий, породившее такое важное понятие как «эндотелиальная дисфункция» и открытие чрезвычайно важных функций оксида азота (N0). Несмотря на то, что термин «функциональное состояние эндотелия» в литературе не определён, в характеристике патогенеза многих сосудистых заболеваний данный термин употребляется весьма широко. Согласно современным представлениям, функциональное состояние эндотелия (ФСЭ) во многом зависит от активности эндо-телина-1 (Э-1) и N0, большинство авторов в оценке ФСЭ используют именно эти тесты [80]. Являющиеся функциональными антагонистами данные активные метаболиты в зависимости от уровня содержания каждого и определяют функциональное состояние эндотелия. Получены убедительные данные о том, что N0 является уникальным регулятором метаболизма клеток и многих важных функций. Многочисленные исследования, проведённые с момента открытия функций N0, доказали его важную роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции [62, 194]. Дисфункция эндотелия, пролиферация ГМК, воспалительные реакции сосудистой стенки, генетические факторы могут, таким образом, быть патогенетическими факторами развития атеросклеротической бляшки и прогрессирования атеросклероза [61, 72, 319, 358], а также играть важную роль в определении характера течения послеоперационного периода.

Воспалительная гипотеза» развития атеросклероза и рестеноза артерии находит многочисленных сторонников [80, 95, 237, 242, 307, 312]. Несмотря на однотипность клинических проявлений гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки и рестеноза, подходы к лечению и, главное, к профилактике данных состояний представляются различными.

В настоящее время в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного. периода в сосудистой хирургии с позиции развития сердечнососудистых осложнений признаётся системная воспалительная реакция (СВР). Однако имеются по этому вопросу и другие позиции. Нет чётких данных о патогенезе СВР в зависимости от метода оперативного вмешательства, о сроках развития этой реакции в послеоперационном периоде и имеются противоречия в адекватности предлагаемых тестов, констатирующих СВР, не ясна самостоятельная роль стенки магистральной артерии в развитии СВР.

Многие авторы развитие осложнений в послеоперационном течении (в частности, рестеноза, тромботических осложнений) связывают с генетическими механизмами. Так, А.И. Магерова (2003) наряду с признанием ведущей роли пролиферативных процессов в повреждении стенки сосуда, отмечает большое значение генотипа ББ - гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [61].

В настоящей работе, в ракурсе оценки возможных маркеров течения послеоперационного периода, будут рассмотрены биохимические показатели, тесты функционального состояния эндотелия, маркеры воспалительного ответа организма и скрининговые маркеры тромбообразования с целью комплексного анализа послеоперационного статуса пациентов.

С точки зрения оперативного лечения ОААНК проблема реакции артериальной стенки на операционное воздействие представляется весьма актуальной. Очевидна необходимость определения корригируемых предикторов течения послеоперационного периода, выявление которых позволило бы прогнозировать развитие осложнений и не требовало бы проведения крупномасштабной диагностической процедуры в отношении каждого пациента. Понимание сложных механизмов ответной реакции на повреждение позволит разработать оптимальные методы профилактики послеоперационных осложнений (в частности рестеноза), улучшая ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом.

Комплексный подход к изучению морфологических, биохимических показателей, активности в системе ПОЛ и N0, функционального состояния эндотелия, воспалительных медиаторов и компонентов воспалительной реакции, генетических тестов формирования атеросклероза, существенно дополнит информацию по диагностике, выбору оптимальной патогенетической терапии, прогнозированию и профилактике ряда осложнений. Из указанного перечня, безусловно, целесообразным представляется выделение нескольких наиболее информативных и практически доступных диагностических тестов. Возможность скрининговой диагностики актуальна и для первичного звена здравоохранения, так как пациенты после хирургического лечения находятся на диспансерном учёте и наблюдаются у хирурга по месту жительства, где проведение масштабного обследования в большинстве случаев невозможно.

Все перечисленные положения актуальны и требуют комплексного биохимического исследования. С учётом вышеизложенного были определены цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, совершенствование диагностики и прогнозирования развития рестеноза в зоне реконструкции после хирургического лечения путём комплексного изучения функционального состояния эндотелия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние эндотелия артерий путём определения в сыворотке крови концентрации метаболитов N0 и эндотелина-1 в до- и послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

2. Изучить параметры свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

3. Оценить информативность показателей окислительного и нитрозильного стресса в качестве диагностических и прогностических тестов стенотических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах хирургического лечения.

4. Провести анализ морфологических изменений стенки магистральных артерий при рестенозе зоны реконструкции' после открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Изучить показатели воспалительного ответа организма на операционное воздействие и провести клиническую оценку полученных результатов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

6. Провести оценку генетического статуса пациентов по генам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

7. На основании анализа совокупности изученных показателей выявить биомаркеры, ответственные за развитие гиперплазии интимы и рестеноз после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна

У больных • облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (450 пациентов) при различных методах лечения впервые проведено комплексное биохимическое исследование параметров ПОЛ (уровень МДА, ДК и СКТ, а также активность СОД, КАТ и ГП), активных метаболитов эндотелия (N0, Э-1) и показателей системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6), причём проведено сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований с позиции развития гиперплазии интимы и рестено-за в реконструктивной и эндоваскулярной хирургии сосудов. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей впервые проведён генетический анализ по ряду генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений, включая гены термолабильного варианта А222Р (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (МТОТЯ), коагуляционного фактора VII (¥Т) А^353С1п (10976С->А) (КФУП), тромбоцитарного рецептора фибриногена, гликопротеин-За ЬЗЗР (Т->С) (ГГСВЗ), мутации Ляйден 1691 в->А коагуляционного фактора V (Р5) и полиморфизма 20210 С->А протромбина (Р2).

На основании анализа полученных данных предложена схема развития рестенотического процесса в реконструктивной хирургии магистральных артерий, включающая влияние провоспалительных факторов, а также активных метаболитов, образующихся в процессе окислительного и нитрозильного стресса.

Впервые разработан способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (патент РФ на изобретение № 2319452).

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты исследования позволяют решить актуальную для хирургии магистральных артерий проблему - прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений (предложен способ прогнозирования развития стенотических осложнений, патент РФ на изобретение № 2319452).

2. Показана перспективность оценки антиоксидантного статуса организма и функционального состояния эндотелия для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. В связи с полученными данными о важной роли ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, обоснована необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможно прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений.

2. Состояние антиоксидантного статуса организма и функции эндотелия могут быть использованы для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3. Оценка ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей обосновывает необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

4. Эндоваскулярные операции оказывают существенное воздействие на стенку магистральных артерий, по выраженности не уступающее открытым-артериальным реконструкциям, и, таким образом, не могут считаться миниинвазивными с позиции воздействия на сосуды.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», лечебную работу отделения сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», а также в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области, 55-м Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов н/Д., 2007), Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2008), 20-й Международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 55 работ, из них 13 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и диаграммами, 44 таблицами, 13 клиническими примерами. Список литературы содержит 144 отечественных и 216 зарубежных авторов.

204 ВЫВОДЫ

1. Сопоставление параметров свободнорадикального окисления в крови и стенке сосуда экспериментальных животных свидетельствует о том, что показатели уровня продуктов окисления и активности антиоксидантных ферментов в сыворотке крови достаточно адекватно отражают интенсивность сободнорадикальных процессов в стенке сосуда (г= от 0,71 до 0,92, р<0,0001).

2. Показано, что после реконструктивных и эндоваскулярных операций на магистральных артериях нижних конечностей по поводу облитерирующего атеросклероза в течение 5-30 дней выявляется достоверное снижение активности супероксиддисмутазы (на 7,0-10,2%) и достоверное увеличение активности глутатионпероксидазы в сыворотке крови (на 11,5-19,6%), к 6-ому месяцу наблюдений активность ферментов возвращается к дооперационному уровню.

3. Установлено, что после реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в течение 5-30 дней выявляется достоверное повышение уровня метаболитов N0 на 24,1-77,2%, к 6-ому месяцу наблюдений уровень метаболитов возвращается к дооперационному уровню.

4. При гистологическом исследовании зон рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций обнаружены признаки гиперплазии интимы, повреждения и хронического воспаления всех слоев артериальной стенки, причём данные изменения были однотипны как при реконструктивной операции, так и при эндоваскулярной интервенции, что исключает миниинвазивность эндоваскулярного лечения для стенки сосуда.

5. У пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, . отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, причём местная воспалительная реакция в зоне реконструкции является следствием эндотелиальной дисфункции и является промоутером гиперплазии интимы и рестеноза.

6. У большинства пациентов (58%) с развившейся после реконструктивной или эндоваскулярной операции гиперплазией интимы выявлена гетерозиготность по термолабильному варианту A222F (677С->Т) гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR).

7. На основании результатов комплексного биохимического исследования выявлено, что активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови >24,0 ед/мл и уровень метаболитов N0 ниже 3,2 мкм/мл являются наиболее информативными маркерами развития рестеноза зоны реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с полученными результатами для прогнозирования развития стенотических осложнений достаточно определения показателей перекисного окисления липидов (супероксиддисмутазы, каталазы, малонового диальдегида) и N0, что позволяет использовать методику на скрининговом клиническом уровне, вплоть до уровня первичного звена здравоохранения.

2. Оценка состояния путей оттока является обязательным условием определения показаний к оперативному лечению и прогноза реконструкции, однако для улучшения результатов, необходимо дополнять обследование пациентов до- и послеоперационным определением биохимического статуса по приведённым показателям.

3. Наличие хронического вялотекущего воспаления в зоне реконструкции и непосредственного контакта стенки артерии с имплантатом является обоснованием применения в послеоперационном периоде лекарственных средств с противовоспалительным действием, а также препаратов, имеющих подобные свойства, в качестве сопутствующих (плейотропных) эффектов (статины). Системная воспалительная реакция у пациентов отсутствует, J применение рутинных лабораторных тестов для диагностики воспалительного ответа организма на оперативное лечение нецелесообразно.

4. Использование Б-димер теста для диагностики тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей неэффективно, ввиду низкой специфичности теста у данной категории больных.

5. С целью определения предрасположенности к развитию рестеноза больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до операции целесообразно проводить генетический скрининг по термолабильному варианту А222Б (677С->Т) гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРР.), кодирующего развитие гипергомоцистеинемии - предиктора гиперплазии интимы и рестеноза.

6. Большинство стенотических осложнений развиваются в срок от 6 до 12 месяцев. Клиническая манифестация закономерно возникает при достижении гемодинамически значимого стеноза зоны реконструкции, то есть имеет место своеобразный «светлый промежуток». Для своевременной диагностики рестеноза после открытой или эндоваскулярной реконструкции обязательным является диспансерное наблюдение пациента у хирурга и выполнение в срок 3 -6-12 месяцев контрольного ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и зон реконструкции. Классические сосудистые реконструкции и эндоваскулярные операции имеют сравнимую эффективность и практически равное количество осложнений как в аорто-бедренной, так и бед-ренно-подколенной позиции.