Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная ортопедо-хирургическая реабилитация, профилактика рецидивов и осложнений гематогенного остеомиелита

На правах рукописи

> -

/ .. Л

i ; \

в-.: >

Г

Али-Заде Чингиз Али Ara оглы

Комплексная ортопсдо-хирургическая реабилитация, профилактика рецидивов и осложнений гематогенного остеомиелита.

14.00.27-хирургия

14.00.22- травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена в Азербайджанском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Азербайджана

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Амирайланов Юсиф Абульфатович.А. доктор медицинских наук Джанбахышев Галандар Сурхаевич.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор, член-коррсспондент РАМН Светухин Алексей Михайлович

Доктор медицинских наук Канорский Игорь Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович

Ведущая организация: Центральный Институт Травматологии и Ортопедии.

Защита диссертации состоится «_»_2003 г.в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им.A.B.Вишневского РАМН по адресу: 1! 5093, г.Москва, ул.Б .Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы.

Гематогенный остеомиелит - воспалительное заболевание, начинающееся в костном мозге, в подавляющем большинстве случаев возникает у детей и носит название острого гематогенного остеомиелита (ОГО). В случае перехода процесса в хронический (ХРГО), он сопровождает больного всю его жизнь, периодически напоминая о себе рецидивами заболевания. В силу этой особенности данной патологией занимаются врачи различных специальностей- хирурга, детские хирурги, травматологи - ортопеды, педиатры, врачи амбулаторно-поликлинической сети.

До сих пор в научном мире идут дискуссии об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита (Lexer, 1894; Дерижанов С.М., 1940 ; Еланский H.H., 1954; Али-Заде A.M.,1960; Гринев М.В., 1972; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б.,1998; Wieiensky, 1934; Yoshikawa T. et al.,1971; Bartkowski S. 1973, 1975, 1994; Zaiczikow A.F.,1973, VymolaF., a et al., 1974; Colman R.W., et al.,1972; Corrigan J.J., 1977; Heene S.L.„ 1977; David N. et al. 1987; Bick R.L. ,1988; Williams W.J., et al.,1990)

Из исторической справки о развитии взглядов на патогенез ОГО ясно, что его печение основывалось на позициях, которые занимали авторы той или иной теории патогенеза и их последователи. Использование консервативного и различных хирургических способов санации пораженной кости отражало соответствующие представления о причинах остеонекроза (Штин В.П. 1987;Ломаченко И.Н., Плеш-ков В.Г. 1973; Мазурова В.К., 1974; . Bartkowski S.B. at al 1994). Тем не менее, основной принцип гнойной хирургии: ubi puss, ubi evacuata - оставался непреложным при лечении ОГО. Изменялся лишь качественный и количественный подход к проблеме. Основной упор при лечении ОГО всегда делался на антибиотикотера-пию (Гринев М.В.,1977; Бисмильдин Х.Б.,с соавтр., 1993; Вернигора И.П., с со-автр., 1999; Christiansen P., at al, 1999; Song KM, Sloboda,2001 ; Carek at al, 2001 ;

Однако последние данные показывают, что пет убедительных доказательств в преимуществе того или иного способа введения антибиотиков, длительности ан-тибиотикотерапии (Le Saux N, at al,2002 ). Очевидно, что кардинальное решение проблемы лежит в другой плоскости, а не во взаимоотношениях микро и макроорганизма.

Наряду с консервативным лечением ОГО, предложены различные методы оперативных вмешательств: от трепанаций до множественной перфорации кости. Отмечается тенденция к использованию все более щадящих методов оперативных вмешательства (Акжигитов Г.Н.ДОдин Я.Б., 1998; Danielsson LG, Duppe Н.,2002)

Что касается оперативного лечения ХРГО, то в литературе встречается огромное разнообразие предложенных методов хирургических вмешательств: от банальных фистулосеквестронекроэктомий, до таких радикальных как резекции костей с последующем замещением дефектов аутокостью (Салихов И.А. с соавт., 1993; Сенько В.П. с соавт., 1993; Рахимова Г.Н. и Ахмедов М.А., 1993; Верниго-ра И.П.с соавт., 1999; Lehrhardt К., 1980; Mc.Nally et al., 1993; Eckhardt J.J. et aL 1994; др.).

Много внимания уделяется технике оперативного вмешательства, усовершенствованию дренирующих систем (Ревенко А.Н., 1986; Альхимович В.Н. 1987; Гостищев В.К. с соавт., 1987, 1999; Турчич И. с соавт., 1990; УразгильдееБ З.И., 1990; Амирасланов Ю.А.с соавтр.,2000; Lauschke F.H.M. et al., 1994; Richarc T.et al, 1994 и др.)

Тем не менее, большинство хирургов склонно придерживаться единой так тики лечения хронического остеомиелита, которая состоит из радикальной хирур гической обработки гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей дополнительных физических методов обработки раны, костно-пластических one раций, замещения дефектов мягких тканей (Амирасланов Ю.А. с соавт,2000; Све

тухин A.M. с соавт.,2001; Канорский И.Д.,с соавт., 2001 ¡Федоров В.Д., с со-авт.,2002 и др.)

Особое место отводится ортопедической реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей, возникшими после ОГО. В странах СНГ для замещения дефектов применяется компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову (Илизаров Г.А. с соавт., 1977; Ма-кушин В.Д., Куфтырев Л.М., 1986; Илизаров Г.А., Аранович A.M., 1990; Шевцов В.И. с соавт., 1994, Акжигитов Г.Н., Юдин Л.Б., 1998 и др.). В странах дальнего зарубежья предпочтение отдается замещению дефектов аутокостью или замещению дефекта стержневыми аппаратами внешней фиксации (Lauschke F.H.M. et al., 1994; Prochaska V.J., Lindgren J.U., 1994 и др.)

В последние годы большое внимание уделяется исследованиям процессов перекисного окисления липидов при различных воспалительных процессах, в том числе и при остром гематогенном остеомиелите (Эфендиев В.М.с соавт., 1994, Исаев Г.Б. с соавтр., 1994; Ковальчук В.И., 1989 и др.). Отмечено, что при остром гематогенном остеомиелите происходят изменения в системе ПОЛ -антиоксиданты, которые оказывают влияние на течение остеомиелитического процесса ( Ковальчук В.И., 1989). Однако автором не изучены эти процессы у больных с ХРГО, тем более у больных старшего возраста. В доступной нам литературе мы не встретили данных о том, происходят ли при различных формах гематогенного остеомиелита схожие изменения в системе ПОЛ- антиоксиданты, как эти изменения коррелируются с изменениями периферического кровообращения. Остается неясным вопрос о роли процессов ПОЛ в патогенезе ХРГО.

Одним из основных показателей успешного лечения острого гематогенного остеомиелита является снижение процента перехода процесса в хронический (Дронов А.Ф., Сорокина С. А., 1998,), а при оценке результатов лечения хронического гематогенного остеомиелита - длительность стадии ремиссии (Гринев М.В.,

1998; Гостищев В.К., 1998 и др.). В доступной нам литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению ближайших и отдаленных результатов лечения различных видов гематогенного остеомиелита при включении в комплексное лечение коррекцию системы ПОЛ- антиоксиданты.

В доступной нам литературе проводился анализ результатов лечения исходя из различных представлений о патогенезе заболевания. Мы не встретили попыток создания единой системы комплексного лечения больных различных возрастных групп с различными формами гематогенного остеомиелита. Отсутствуют данные исследований ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативного лечения различных форм гематогенного остеомиелита с одновременной коррекцией изменений в системе ПОЛ- антиоксиданты и изменений периферического кровообращения. Отсутствуют данные о роли различных видов дренажей при таком комплексном лечении и сообщения о том, как влияют микроорганизмы, особенно первичная микрофлора, на ближайшие результаты лечения различных форм гематогенного остеомиелита при включении в комплексное лечение коррекцию системы ПОЛ-антиоксиданты.

Таким образом, появление в литературе сообщений об изменении процессов перекисного окисления липидов при различных заболеваниях, в том числе и единичных публикаций при ОГО у детей, диктует необходимость изучения состояния ПОЛ при различных формах ГО, его влияния на патогенез заболевания и пересмотра ранее известных положений и данных о различных аспектах лечения гематогенного остеомиелита.

Этому и посвящена данная работа.

Цель исследования. Разработать систему комплексного лечения больных с различными формами гематогенного остеомиелита, направленную на улучшение результатов лечения и увеличения продолжительности периода ремиссии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления различных форм гематогенного остеомиелита в зависимости от сроков заболевания и возраста больных.

2. Изучить содержание гидроперекиси липидов, малонового диальдегида, общих липидов, витаминов Е и С в крови на этапах лечения и дать их сравнительную характеристику у больных с различными формами гематогенного остеомиелита.

3. Исследовать изменения периферического кровообращения у больных детей и взрослых с различными формами гематогенного остеомиелита на этапах лечения и сопоставить их с изменениями процессов ПОЛ.

4. Разработать унифицированную систему комплексного хирургического и консервативного патогенетического лечения всех форм гематогенного остеомиелита в различных возрастных группах больных.

5. Дать сравнительную оценку результатов лечения больных с различными формами ГО, полученных до и после внедрения разработанной комплексной системы лечения у больных различных возрастных групп.

6. Изучить влияние способов оперативного вмешательства, вида дренажа, времени от момента заболевания до начала лечения, состава первичной микрофлоры из патологического очага на результаты лечения у больных со всеми формами ГО при применении комплексного метода лечения.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных , гематогенным остеомиелитом и, на основании этого, разработать систему диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита, включающую в себя разработку программ для компьютерного анализа историй болезни и амбулаторных карт больных.

Научная новизна исследования. Впервые нами изучено состояние системы ПОЛ-антиоксиданты у больных с ХРГО. Впервые нами дан сравнительный анализ состояния системы ПОЛ-антиоксиданты у больных с различными формами ГО на этапах лечения, который выявил схожие изменения

этой системы у всех больных.

Впервые дан сравнительный анализ состояния периферическо] кровообращения у больных с различными формами гематогенного остеомиели-и системы ПОЛ-антиоксиданты. Выявлено, что данные изменения обрать пропорциональны друг другу, т.е. на фоне снижения периферическо] кровообращения конечности происходит увеличение содержания продуктов ПО в крови и снижение естественных антиоксидантов.

На основании этого разработана схема патогенеза рецидива ХРГ( обоснован и внедрен качественно новый подход к лечению острого хронического гематогенного остеомиелита, предусматривающий создание единс концепции комплексного лечения различных форм ГО всех возрастных групп.

Впервые разработана и внедрена единая тактика консервативного лечеш различных форм ГО, основанная на данных состояния сосудистой систем пораженной конечности и системы ПОЛ-антиоксиданты. Обоснованы предложены щадящие способы оперативных вмешательств при различнь: формах гематогенного остеомиелита.

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты кг консервативного, так и оперативного лечения различных форм гематогенно1 остеомиелита у больных различных возрастов при применении разработанног комплексного лечения.

Впервые показано, что при применении разработанного комплексно1 лечения снижается влияние видового состава первичной микрофлоры у патологческого очага на исход лечения различных форм гематогенног остеомиелита. Показано, что при применении разработанного комплексно! лечения снижается различие во влиянии между способами дренирования ран г исход оперативного вмешательства при лечении различных форм гематогенног остеомиелита.

Впервые изучены отдаленные результаты лечения ХРГО при применени

комплексного лечения с коррекцией системы ПОЛ-антиоксиданты и на основании этого создана научно обоснованная методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов у больных с ХРГО. Это методика обеспечена специальной компьютерной программой, позволяющей собирать, архивировать, проводить статистическую обработку основных параметров состояния больного с ХРГО на протяжении всей его жизни для постоянного мониторинга здоровья больного.

Практическая ценность работы. Создана комплексная стандартная система лечения больных с гематогенным остеомиелитом. Даны рекомендации по проведению терапевтических и хирургических мероприятий в системе лечения ОГО.

Разработан единый лечебный комплекс хирургической реабилитации у больных с ХРГО, позволяющий, на основании достоверных биохимических и функциональных исследований, правильно выработать последовательность хирургического и медикаментозного лечения, определить роль каждого из них для конкретного больного.

Показано преимущество внеочагового компрессионного остеосинтеза при лечении таких ортопедических осложнений ХРГО как субтотальные диафизарные дефекты, ложные суставы и укорочения конечностей

Практическому здравоохранению предложена методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов для больных с ХРГО, не зависимо от возраста больного. Разработаны и внедрены специальные компьютерные программы для архивирования и последующего научного анализа историй болезней больных с различными формами остеомиелита и для диспансерного наблюдения за ними с архивированием рентгенологических снимков. Данная программа позволяет вовремя прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Новое научно-практическое направление в лечении гематогенног остеомиелита, основанное на выявленных изменениях в системе ПОЛ антиоксиданты и периферического кровообращения, что является одним и патогенетических факторов в развитии заболевания.

2. Разработана и предложена схема патогенеза развития рецидив гематогенного остеомиелита, основанная на выявленных изменениях в систем ПОЛ-антиоксиданты.

3. Создана единая комплексная система лечения различных фор! гематогенного остеомиелита различных возрастных групп, что позволяе унифицировать не только сам процесс лечения, но и изучать и сравниват ближайшие и отдаленные результаты лечения.

4. На основании изучения отдаленных результатов лечения больных гематогенным остеомиелитом выявлены некоторые закономерносп возникновения рецидивов заболевания, которые позволили создать систем; диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов заболевания обеспеченную компьютерной программой для сбора и анализа базы данных, в то» числе и рентгенологических снимков.

Внедрение в практику. Разработанные нами способы диагностики лечения, профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита внедрены ) Азербайджанском НИИТО, в системе лечебно-профилактических учреждений г Баку, районов республики.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены н; X съезде травматологов и ортопедов Украины в г. Одесса, 1987 г.; на IV Научно практической конференции «Изобретательство и рационализаторство ] здравоохранении Азербайджана" в Баку, 1991, на научно-практическо! конференции "Информатика в медицине" в г. Дагомысе, 1992; на III конференцш по искусственному интелекту, в г. Твери, 1992; на заседании Обществ!

травматологов и ортопедов Азербайджана, Баку, 1997; конференциях НИИТО, 1997, на международной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1998; на научной конференции "Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана", Баку, 1998 г.

Публикации и изобретения. По теме диссертации опубликовано 44 работ. Получено 2 патента Азербайджанской республики, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора итературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических 1екомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 263 страницах, ллюстрирован 73 таблицами, 28 рисунками. Указатель литературы содержит 219 сточников ближнего зарубежья и 124 дальнего зарубежья.

Материалы и методы исследования.

Реовазографические исследования проведены у 20 больных детей с острым гематогенным остеомиелитом (40 исследований) и у 25 -с хроническим гематогенным остеомиелитом (50 исследований). У больных старше 14 лет с ремиссией ХРГО исследование проведено однократно у 25 больных, а в группе 49 больных с рецидивом процесса исследование проводилось дважды- до г и после лечения на 21 сутки. Все исследования проводились до начала и на 21-25 сутки от начала лечения.

Реовазографические исследования проводились на реографе Р4-02, в положении полного покоя обследуемого, одновременно на двух симметричных участках конечностей пораженном и контралатеральном (здоровом). Полученные реовазограммы подвергались как качественному, так и количественному анализу. При качественном анализе обращалось внимание на форму восходящей волны-анакроты, нисходящей катакроты, на наличие инцизуры и дополнительных волн.

Определялось соотношение временных интервалов: ОТ-времени запаздывания, (альфа)-время обратного выброса.

Основным параметром количественного анализа являлась величи реографического индекса (РИ), которая характеризует как степень наполнен сосудов конечности, так и тонус сосудистой стенки. Реографический инде определялся как общепринятым методом, то есть соотношением высот калибровочного сигнала к высоте анакроты реовазографической волны, так и ] специальной формуле, где в числителе величина рео1рафического индекса больн< конечности в процентах, а в знаменателе- реографический индекс симметрично здорового участка конечности.

Биохимические исследования проведены у 21 больного с ОГО, у , больных детского возраста с ХРГО и у 49 больных старшего возраста с ХРГО включали в себя исследования на содержание в крови продуктов перекисно; окисления липидов. Определялись общие липиды, гидроперекиси липидов, ТБ] активные продукты - продукты активные к тиобарбитуровой кислоте ( в плазме эритроцитах), а также ингибиторы продуктов перекисного окисления липидо естественные антиоксиданты витамины "Е" и "С".

Нормативные данные получены при однократном обследовании 25 доноре и 25 больных с ремиссией ХРГО.. Все больные обследовались три раза-д лечения, на 7-10 сутки и 21-25 сутки после начала лечения.. Общие липид определяли по содержанию их в плазме крови сульфофосфовалиновым методом

Для определения гидроперекиси липидов венозную кровь брали утро! натощак, пункцией локтевой вены. Исследования проводили по методик предложенной Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И.,1983.

Для определения ТБК-активных продуктов производили забор крови I локтевой вены утром, натощак, в количестве 2 мл. Методика позволяет судить с интенсивности перекисных процессов по концентрации в крови малоново1 диальдегида (МДА)-одного из конечных продуктов ПОЛ, определяемого

>еакции с тиобарбитуровой кислотой. Поскольку кроме МДА, ряд [изкомалекулярных соединений (сахара, сиаловая кислота, некоторые минокислоты) могут также образовывать окрашенные комплексы с иобарбитуровой кислотой, то в конечном результате реакции определяют сумму ЪК-активных продуктов.

ТБК-активные продукты определяли в крови по методу 1а§1, в модификации Л.ЬЫЬага. На основе этого метода подобраны условия для определения МДА в ритроцитных мембранах. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре "Ф-26,при 532 нм/ньютон/метр/ в кюветах с длиной оптического пути 10 мм. В ачестве контроля использовали дистиллированную воду.

Определение содержания витамина "Е". Бралась венозная кровь кровь ункцией локтевой вены, в количестве 3,0-4,0 мл, натощак. Содержание витамина Е" определяли по методу В1егу, 1984.

Определение содержания аскорбиновой кислоты производился по бщепринятой методике, предложенной Лемперт М.Д., 1968 г. Забор крови роизводился пункцией локтевой вены утром, натощак, в количестве 5,0 мл в робирку с щавелевокислым калием или натрием. Нормативные данные одержания витамина "Е" и "С" в крови получены на основании исследования оноров.

Микробиологические исследования проводились нами у 46 больных с ОГО, 92 больных с ХРГО и у 128 больных старше 15 лет с ХРГО. При этом у части ольных с ОГО забор материала для посевов проводился до операции из свищей, другой части- во время оперативного вмешательства. Таким образом, сследования первичной микрофлоры проведены у 266 больных.

Микробиологические исследования проводились стандартным методом, абор раневого отделяемого осуществлялся стерильным тампоном. Посев роводился на чашке Петри с агаром. После инкубации в термостате в течении 24 асов определялся вид микроорганизмов. Далее производилось определение

чувствительности микроорганизмов к антибиотикам при помощи стандартны дисков.

Рентгенографические исследования проводились всем больным в динамик в двух проекциях, как правило, с захватом одного или двух смежных суставс конечности. Таким образом, рентгенологические исследования проводились боле чем 1400 раз.

У больных с фистульной формой ХРГО обычные рентгенологически исследования дополнялись фистулографией. Фистулография показана дл определения связи свища с пораженным отделом кости и установлен!: локализации этого поражения. В качестве наполнителя использовались различны контрастные вещества- сергозин, верографин и др.

Обычно фистулография проводилась после промывания свищевых ходе антисептиками. Производилось тугое заполнение свищевого хода контрастны веществом, после чего он герметично закрывался, и сразу же производилас рентгенография. Всего было произведено около 190 фистулограмм.

Математическое, статистическое и программное обеспечение при анализ клинических и лабораторных данных. Для решения вопроса о статистическо обработки клинического материала с использование ПЭВМ, была разработан карта истории болезни и создана специальная программа для статистическо обработки историй болезни (Расулов В.), названная AYBOL1T.

Пакет-оболочка AYBOLIT(ABsolute Language of Interactive Tall представляет собой программный комплекс, призванный облегчит проектирование на персональных IBM-совместимых ЭВМ автоматизированны рабочих мест (АРМ), ориентированных на об работку документов анкетного вщ с формированием базы данных (БД) по типу картотеки.

Функционирование AYBOLIT происходит в среде операционной систем MS-DOS или PC-DOS версий 3.30 и выше. Кодирование символов производится соответствии с АЛЬТЕРНАТИВНОЙ таблицей кодов.

Статистическая обработка проводилась по методу X2. Достоверное различие считалось при значениях р< 0,05.

Общая характеристика работы.

За исследуемый период под нашим наблюдением и лечением находилось 411 больных с различными формами ГО всех возрастных групп. ОГО наблюдался у 93 больных, ХРГО был отмечен у 124 больных детского возраста и у 194 больных старшего возраста (Диаграмма 1.)

□ ОГО ■ ХРГО дети ПХРГО взрослые

Диаграмма 1. Распределение больных в зависимости от формы остеомиелитического процесса.

Многолетнее изучение процессов перекисного окисления липидов при различных формах гематогенного остеомиелита показало, что при ОГО и рецидивах гематогенного остеомиелита имеются нарушения в системе, как процессов ПОЛ, так и в системе антиоксидантов (Рис.1). Так, при ОГО удержание гидроперекиси липидов увеличивалось до 154%, при рецидивах ХРГО это увеличение достигало 270% от нормы. При фистульной форме ХРГО содержание гидроперекисей достигало 135%. В процессе лечения и исследования содержания гидроперекисей липидов в крови отмечалась тенденция к их уменьшению.

Рис. 1. Сравнительная характеристика динамики показателей общих липидов, гидроперекисей и малонового диальдегида у больных с ОГО (♦), ХРГО дети ( ),ХРГО взрослые (А).

Аналогичная динамика отмечалась и при исследовании содержания малонового диальдегида - МДА в плазме крови. Перед началом лечения содержание МДА в крови у больных с рецидивом ХРГО достигало 250% от нормы, при ОГО-142% и 127% от нормы при ХРГО у детей. В процессе лечения эти показатели снижались и приближались к норме. Соответственно с усилением процессов перекисного окисления липидов отмечалось снижение общих липидов плазмы крови.

Так при ОГО содержание общих липидов снижалось до 73%. При рецидиве ХРГО это снижение доходило до 60%, а при фистульной форме ХРГО до 82%). В динамике лечения с применением антиоксидантов - витамина С и

витамина Е отмечалась тенденция в постепенному восстановлению уровня общих липидов плазмы крови.

Исследование содержания антиоксидантов - витаминов С и Е в крови больных с различными формами гематогенного остеомиелита показало следующую картину (Рис.2).

Дэ течения

7cyiwi

21сутш

140%! 120%-100% 80% -j 60%-40% -j 20%: 0%-

Дэ ленэния

lOfM

21c/twi

Рис.2. Сравнительная характеристика динамики содержания в крови

VIT Е и VIT С у больных с ОГО (♦), ХРГО дети ( ), ХРГО взрослые (А).

При ОГО содержание витамина С уменьшалось до 58% от нормы, при >ецидиве ХРГО - до 55% и при фистульной форме ХРГО-до 62%. В процессе [ечения эти показатели не только стабилизировались, но постепенно повышались (о нормальных величин. То же мы наблюдали и при исследовании содержания ¡итамина Е в крови. Если до начала лечения, при ОГО содержание витамина Е в :рови падало до 57% , при рецидиве ХРГО - до 60%, а при фистульной форме СРГО до 62%., то в процессе лечения с применением антиоксидантов, его :оличество имело тенденцию к возрастанию и почти приближалось к норме.

Таким образом, наши исследования показали, что при различных формах ематогенного остеомиелита отмечаются сдвиги в системе ПОЛ-антиоксиданты в торону уменьшения содержания естественных антиоксидантов - витамина Е и С крови с одновременным увеличением продуктов ПОЛ-гидроперекисей и МДА.

Отсюда можно сделать выводы о том, что одним из важнейшим звеном в

цепи патогенеза гематогенного остеомиелита является нарушение процессов ПО в организме больного, вызывающих разрушение клеток, т.е. некроз ткане1 Другим немаловажным выводом является то, что выявленные сдвиги в систем ПОЛ-антиоксиданты имеют общую тенденцию при различных форма гематогенного остеомиелита и, следовательно, общую природу.

Еще одним подтверждением идентичности протекания патологически процессов при различных формах гематогенного остеомиелита являютс изменения в системе периферического кровообращения пораженной конечност при различных формах гематогенного остеомиелита.

Выявленные изменения периферического кровообращения у больных различными формами гематогенного остеомиелита носили обрати пропорциональную зависимость с процессами ПОЛ.

С усилением последних отмечалось снижение периферического кровоток; т.е. усиление процессов перекисного окисления липидов проходило на фон гипоксии и ишемии костной ткани.

Таким образом, очевидно, что в начале патологического процесса пр различных формах гематогенного остеомиелита происходят процессы идентичнь для всех форм гематогенного остеомиелита и характеризующиеся нарушением вышеуказанных системах. С другой стороны полученные данные позволяют пре; положить следующий механизм патогенеза рецидива хронического гематогенног остеомиелита. Очевидно, что при ХРГО уже имеется комбинация факторо; сопутствующих возникновению цепной реакции процессов ПОЛ, возникших результате предыдущих воспалительных процессов.

Отсюда можно предположить, что при определенном по силе и времен] стрессорном воздействии на больного с ХРГО в его организме может возникнут ситуация, когда нарушится баланс между процессами ПОЛ и АО системо! (Рис.3).

Рис.3. Схема патогенетической цепи стрессорного механизма возникновения рецидива хронического гематогенного остеомиелита.

И в этйх условиях, (являясь разновидностью соединительной тканью, костная ткань бедна антиоксидантами (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И.,1972 ) может произойти разрушение липидов мембран клеток и их гибель на различных

по площади участках поврежденной кости.

Этот процесс будет выглядеть как некроз костной ткани без всяких видим] причин и изменений со стороны сосудистого русла. Но это будет происходить т только в первые минуты начала заболевания.

Одновременно с активацией ПОЛ, а возможно, под влиянием продукт ПОЛ во всех тканях будет наблюдаться лабилизация лизосомальных мембран освобождение лизосомальных протеолитических ферментов в цитоплазму плазму крови, а также более широкое повреждение клеточных мембран, котор становиться причиной выраженной ферментемии. Гибель клеток в свою очере, усилит процессы ПОЛ из-за выброса огромного количества продуктов ПОЛ.

Таким образом, повреждение клеток будет носить цепной, диффузнь характер и распространится по всей кости в пределах тех тканей, где наруик баланс в системе ПОЛ-антиоксиданты. Таким образом, в результате появлеш мертвых клеток начнется процесс асептического воспаления. В свою очере; воспаление вызовет усиление процессов ПОЛ.

Одновременно воспаление вызывает и реакцию со стороны МЦС. Э' реакция характеризуется дозозависимой вазоконстрикцией и накопление полиморфноядерных лейкоцитов в венулах, что сопровождается повышение проницаемости, начальная фаза которого зависит от освобождения гистамина, а дальнейшем опосредуемого полиморфноядерными лейкоцитами (АгАэгз К.Е. 198' Бтес^агс! 0.,1984).

Одновременно изменятся реологические свойства крови. Возникнет нове ситуация в гомеостазе организма т.е. новый стресс более сильный продолжительный чем первый. С исчерпыванием буферных систем организма дл ликвидации возникших нарушений гомеостаза, величина стресса буде увеличиваться. Изменения в МЦС приведут к гипоксии и аноксии костной ткани.

Далее, после констрикции МЦС возникнут сладжи эритроцитов, буде нарастать тромбоз. По мере развития воспаления и нарастания отека тканей из-з

увеличения проницаемости сосудистой системы. Но всем этом фоне развития болезни в организме будут резко усилены процесс ПОЛ. Пока не наступит адаптация организма к новым условиям, пока не будут выработаны новые структуры, пока не восстановиться равновесие в системе свободные радикалы-антиоксиданты, будут превалировать процессы некроза костной ткани. Одновременно с усилением стресса в крови появятся условно-патогенные микроорганизмы кишечной флоры, которые могут попасть в очаг первичного некроза костной ткани вследствие изменения со стороны МЦС или активизируются микроорганизмы, находящиеся в самой поврежденной костной ткани.

Предложенная схема патогенеза ХРГО не противоречит ни одной экспериментальной работе по этой проблеме, описанной в литературе и, даже наоборот, помогает лучше и правильнее понять их

Таким образом, исходя из описанной схемы патогенеза рецидива ХРГО, вырисовывается картина лечебных мероприятий, направленных на купирование тех процессов, которые вызывают патологические изменения. Одновременно становится ясен и механизм профилактических мероприятий, направленных на коррекцию или поддержание определенных звеньев гомеостаза, ослабление которых может привести к возникновению рецидива заболевания. На основании проведенных исследований нами разработана единая стандартная схема консервативного лечения различных форм гематогенного остеомиелита разных возрастных групп, включающая в себя коррекцию процессов ПОЛ, которая применяется как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Схема стантартного терапевтического лечения остеомиелита.

1. Антиоксидантная терапия

2. Антигипоксанты

3.Спазмолитики

4.Средства улучшающие реологию крови и воздействующие на микроциркуляцию.

5. Антибиотики

6.Ингибиторы протеолитических ферментов

7.Дезинтоксикационная терапия

8. Общеукрепляющее лечение

Воздействие на отдельные звенья патогенеза гематогенного остеомиелитг осуществлялось путем назначения лекарственных средств, позволяющих осуществлять коррекцию выявленных изменений. Изменения в системе ПОЛ -антиоксиданты корригировались путем назначения витаминов С и Е Одновременно проводилась терапия, направленная на улучшение периферического кровообращения с целью уменьшения ишемии тканей, которая, как известно, усиливает процессы ПОЛ. Достигалось это путем назначения больному таких спазмолитиков как но-шпа, ксантинола-никотинат, андекалин. В качестве средств, улучшающих капиллярный кровоток, применялись реополиглюкин и его аналоги. Для улучшения микроциркуляции широкс применяем трентал. Одновременно, особенно в начале заболевания и после оперативного вмешательства применяем антигипоксанты (актовегин). позволяющие тканям в условиях ишемии, сохранять свою жизнеспособность. В остром периоде заболевания для ингибирования протеолитических ферментов, увеличивающихся в результате некроза костной ткани, применяли контрикал. Для усиления регенерационной активности тканей в послеоперационном периоде мы применяли пентоксил и метилурацил. В качестве средств, влияющих на тканевой обмен и являющихся непрямыми антиоксидантами, использовали метионин и глютаминовую кислоту.

Вся вышеуказанная терапия сочеталась с антибиотиками в массивных дозах, применяемых целенаправленно с учетом данных микробиологических анализов. Одновременно проводилась дезинтоксикационная терапия в сочетании с обычным лечением, т.е. коррекция водно-солевого обмена, парентеральное питание, витаминотерапия и т.д. Из физиотерапевтических методов лечения предпочтение отдавали магнитотерапии.

Оперативное вмешательство у больных с ОГО остается основным методом ечения. Однако как показал наш опыт и выявленные изменения в системе ПОЛ-нтиоксиданты и в системе периферического кровообращения мы несколько [ересмотрели свои взгляды на оперативное вмешательство при ОГО. Сразу при юступлении больного с подозрением на ОГО мы начинаем проводить :омплексное патогенетическое лечение, включающее в себя средства для :оррекции этих нарушений. Таким образом, осуществляется подготовка больного к шерации.

Основными показаниями для оперативного вмешательства являются наличие флегмон, острых болей, не снижающих свою интенсивность вследствие консервативного лечения, выраженная интоксикация и позднее обращение больных. Наличие флегмон является безусловным показанием к экстренной операции.

За сутки перед операцией назначение таких препаратов как ксантинола-никотинат, трентал, аспирин временно приостанавливается. Как правило, они назначаются повторно через сутки после оперативного вмешательства.

Одновременно, учитывая, что сама по себе оперативная травма, интраоперационная гипоксия, предоперационный и постоперационный стрессы у ребенка способствуют усилению процессов ПОЛ и, тем самым, увеличивают объем некроза костной ткани, мы несколько изменили технику оперативного вмешательства.

Нами разработан щадящий способ оперативного вмешательства. При наличии поднадкостничной и внутримышечной флегмон производится их вскрытие из небольшого разреза. Далее у проксимальной и дистальной метадиафизарных зон кости, при помощи специального полого перфоратора, производился прокол кожи и мягких тканей до кости. Кончик перфоратора остро заточен и имеет срез под углом 45 градусов. После этого сверлом производится перфорация кости. Через перфоратор в костномозговой канал проводится длинная

спица Илизарова с наконечником в виде сверла. Медленным вращением спицы проводится рассверливание костномозгового канала. После этого спица извлекается и в костномозговой канал через полый перфоратор проводится перфорированная трубка. Такая процедура проводится, как было указанно выше, дистальнее и проксимальнее операционной раны. Обе трубки фиксируются к коже шелковыми швами. Через трубки при помощи шприца проводится промывание костномозгового канала до получения чистой промывной жидкости. Операционная рана послойно зашивается и через трубки налаживается промывание костномозгового канала.

Такой щадящий способ оперативного вмешательства позволяет при минимально необходимом разрезе проводить ирригационное дренирование практически всего костномозгового канала пораженной кости.

В отдельных случаях, при отсутствии флегмоны, операция ограничивалась только вышеуказанной перфорацией метафизарных зон кости и дренированием 2-мя трубками. Причем трубка для оттока, как правило, находится проксимальнее и погружена в кость практически на всем протяжении предпологаемого очага.

Такое ирригационное дренирование костномозгового канала осуществляется на фоне проведения общей патогенетической терапии и осуществляется длительное время до получения из трубки чистой промывной жидкости, свободной от микроорганизмов.

Перед удалением дренажей 1-2 дня капельное промывание сменяем фракционным. Промывание производим 2 раза в сутки. После чего производится удаление сначала приводящей трубки, а через 1-2 суток основной трубки. В качестве жидкости для промывания служит любой антисептик или физиологический раствор поваренной соли. Обычно в сутки используется до 1 л жидкости.

В основе хирургического лечения ХРГО у детей и больных старшего возраста лежат одни и те же принципы разработанные в институте хирургии

им.А.В.Вишневского РАМН, а именно -радикальная санация гнойно-некротического очага, адекватное дренирование раны, замещение дефектов мягких тканей и пластическое закрытие раневых поверхностей, восстановление опороспособности конечности.

Показания к оперативному вмешательству могут быть при любой форме ХРГО. Безусловными показаниями к операции являются секвестральные формы ХРГО, когда при рентгенологическом исследовании четко прослеживаются тени секвестров, а при фистулографии свищей ход оканчивается на секвестре. Другими показаниями являются длительно незаживающие свищи, а также рецидивы со стойкими болями и яркой клинической картиной воспаления, не поддающиеся консервативному лечению. Во всех случаях мы стоим на позициях выжидательной тактики оперативного лечения детей с ХРГО, т.е. производим операции после образования прочной секвестральной коробки и полного ограничения секвестров.

Показаниями к оперативному лечению расширились в плане увеличения реконструктивных операций с использованием компрессионно-дистракционного метода лечения. Несколько изменилась и сама тактика оперативного вмешательства. Доступ к патологическому очагу стал выбираться с таким расчетом, чтобы после закрытия раны над костью располагалась здоровая полнослойная кожа.

Выбор доступа к очагу поражения производился заранее и зависел от состояния местных тканей и анатомических образований, которые необходимо преодолеть во время операции. Основной принцип такого доступа заключался в том, чтобы он был минимальным, максимально атравматичен и эффективным и ориентирован на полное закрытие раны.

При наличии свищевого хода свищевого хода для окрашивания некротизированных тканей перед разрезом производили его тугое заполнение одним из красящих веществ. Свищевой ход подлежал иссечению лишь в том

случае, когда он находился на пути разреза. В случаях, когда он находился отдалении от разреза, в основном проводилось его выскабливание кюреткой Когда возникали трудности для закрытия раны, связанные с сильным натяжение! кожи, мы проводили пластические операции для закрытия раны местным: тканями.

Сам разрез планировался таким образом, чтобы после закрытия раны шо располагался в отдалении от костной раны. Иногда для решения этой задач] приходилось выкраивать кожно-фасциальный лоскут. Надкостниц отсепаровывалась только на протяжении участка трепанации. Если техник секвестронекроэктомии не изменилась, то вопрос о вскрытии костномозговы: каналов нами пересмотрен в сторону отказа от обширных трепанаций по тип; "корыта". Трепанационные отверстия стали производить максимально щадяще 1 очень экономно. Размер трепанационного отверстия зависел от протяжени: участка поражения кости и планировался заранее при решении его вопроса < длине. По ширине он, как правило, не превышал 1-1,5 см, т.е. размера необходимого для прохождения в костномозговой канал рабочей части кюретки Производилось тщательное вскрытие всех карманов кости, удалялись секвестры все неровности костной полости сглаживались при помощи кюретки до появлени; кровавой росы. Как правило, костномозговые каналы выше и ниже операционной поля не вскрывались.

Отличительной особенностью оперативного лечения ХРГО у детей являете) наличие ростковых зон. В случае расположения остеомиелитического очага 1 метафизарных областях длинных трубчатых костей у детей мы не проводи?, выскабливания всей метафизарной зоны, а ограничиваемся удалением толькс видимых изменений костной ткани.

После окончания костной части операции проводился тщательный туале: раны. Для этой цели мы обычно использовали 0,5% раствор хлоргексидина. Этил же раствором обрабатывались перчатки. Во время операции применяла«

гнотобиологическая техника антисептики, когда инструменты, после их использования в процессе операции, опускались хирургом в раствор антисептика, откуда их после обработки доставала операционная сестра.Таким образом инструментальный стол всегда оставался чистым.

После этого проводилось иссечение измененных мягких тканей. В случаях обширных спаек между мышцами и подкожной жировой клетчаткой проводилось отсепаровывание их друг от друга. Иссечению подлежали также грубые мышечные и подкожные рубцы.

В зависимости от расположения очага поражения проводилось дренирование раны. Не зависимо от способа дренирования отверстия для трубок проводились на расстоянии 2-3 см от краёв раны. В качестве жидкости для промывания использовался физиологический раствор, применяемый для в/венного вливания. Операция заканчивалась иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. В послеоперационном периоде широко использовалась местная гипотермия на протяжении 1-2 суток.

В зависимости от очага поражения и объема оперативного вмешательства использовалось от 500,0 до 1000,0 мл раствора в сутки капельно. В среднем дренаж работал от 7 до 15 дней. Удалялся дренаж при наличии чистой промывной жидкости. При этом сначала удалялась трубка, по которой поступала промывная жидкость, а через сутки-2 удалялась выходная трубка. Все больные были разбиты на 2 группы - контрольная - 72 и основная - 339 (Диаграмма 2).

В контрольной группе лечение больных производилось традиционными методами- антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и витаминотерапия, общеукрепляющее лечение. По показаниям производились оперативные вмешательства.

160 ~...................................H~

140 - —---:-■-■-|B—

120 -;-;-—-,-B—

100 "' • ,--■ ,,.'-> • ЯМ". ' ■. ¡^Контрольная

, go..................... ИД—-SB— группа

H НИ[ ■ Основная

"60 НИ * ■ НН '-...... ИН группа

III

: ОГО ХРГО-дети ХРГО- - ./•v i; ■ >;

взрослые ;. i;• 'Г;

Диаграмма 2. Распределение больных с ГО в контрольной и основной

группах.

Анализ результатов лечения ОГО у 18 больных контрольной группы показал, что переход в хроническую стадию заболевания наблюдался в 61,1% случаях. Средние сроки поступления больных с момента начала заболевания не отличались от больных основной группы.

С ХРГО детского возраста контрольную группу составили 23 больных. Причем из оперированных больных заживление ран первичным натяжением наблюдалось только в 44,4% случаях. У этой группы больных рецидиЕ заболевания наблюдался у 12% и у 13% отмечались различные ортопедические осложнения.

Из 31 больного с ХРГО старшего возраста контрольной группы 15 получили консервативное лечение, 16-оперативное. Осуществлялись различные оперативные вмешательства, среди которых превалировала секвестронекроэктомии - 43,8%. В послеоперационном периоде первичны?.

1

натяжением раны зажили у 31,3% больного, вторичным - у 68,8%. Ортопедические осложнения отмечены у 3 (9,7%) больных. Основной критерий положительного результата лечения - рецидивы ХРГО отмечены у 19,3% всех больных.

Применение комплексного патогенетического лечения, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде у 63 больного с ОГО основной группы позволил до 19% снизить переход заболевания в хроническую форму (Диаграмма 3).

□ Контрольная группа

В Основная группа 7 суток

Н Основная группа 8-19 суток

Выздоровление Переход в ХРГО

Диаграмма 3. Исход лечения ОГО в основной ( по дням поступления от начала заболевания) и контрольной группах.

Особенно улучшились результаты лечения в группе больных, поступивших в сроки от 8 до 19 суток. В этой группе больных стойкое выздоровление наблюдалось у 63% больных. Т.е. наблюдается четкая зависимость выздоровления больных от времени их поступления (р<0,001). Причем эффективность оперативного лечения резко падает с увеличением этого времени свыше 11 суток.

Как показали наши данные, у больных основной группы отмечается определенная закономерность перехода ОГО в ХРГО от заживления раны. При заживлении ран первичным натяжением выздоровление наступило у 77,3% больных и только у 27,8% с ранами, зажившими вторичным натяжением. Таким образом, отмечается высокая зависимость перехода заболевания в хроническую

зс

форму от вида заживления ран (р<0,005).

Поэтому необходимо скрупулезно соблюдать все технические аспекты оперативного вмешательства, минимально травмировать как мягкие, так и костную ткань, соблюдать асептику во время оперативного вмешательства и т.д. Т.е. добиваться заживления раны первичным натяжением есть способ добиться полного выздоровления при оперативном лечении ОГО.

С ХРГО детского возраста основную группу составили 101 больной, которые и получили разработанный нами комплекс патогенетического лечения. Консервативное лечение получили 29,7% больных и 70,3% лечились оперативно. Оперативное вмешательство проведено у 71 больного. Первичное заживление раны получено у 82.5% больных против 50% в контрольной группе. Причем заживление ран первичным натяжением больше всего было у больных, поступивших на этапное лечение - 88%, у больных с фистульной формой остеомиелита - 77%. Выявить статистически подтвержденную зависимость между заживлением ран и сроком от начала рецидива до момента лечения не удалось. Как показали наши исследования при применении комплексного лечения с коррекцией ПОЛ в послеоперационном периоде не отмечена статистически достоверной разницы между заживлением раны и видами дренажа, хотя и прослеживается тенденция к увеличению процента заживления ран первичным натяжением при использовании ирригационных видов дренажа.

Благодаря комплексному лечению в послеоперационном периоде снижаете« и отрицательное влияние на течение послеоперационного периода первичной микрофлоры. Исследование состава первичной микрофлоры из очага пораженш при различных формах гематогенного остеомиелита не выявил четких статистически достоверных закономерностей и зависимостей между составов первичной микрофлоры из очага поражения и результатами лечения больных.

Одним из основных критериев лечения ХРГО является количестве рецидивов, возникших после проведенного лечения. Чем меньше рецидивов и че\

длителен период ремиссии у больных с ХРГО тем успешнее считается лечение. Среди наших больных рецидив наблюдался только в 5% (5 больных) случаев против 12% у больных контрольной группы (Диаграмма 4). Интересен и тот факт, что рецидив возник у 4 из 5 больных, лечивших оперативным методом.

14%

12%

10%

8% 6% 4% 2% 0%

Контрольная группа Основная группа

Диаграмма 4. Распределение ортопедических осложнений и рецидивов заболевания у больных с ХРГО детского возраста в контрольной и основной

группах.

Основную группу, получивших комплексное патогенетическое лечение, составили 163 больных.

Из них консервативное лечение получили 39,3% больных, оперативное -60,7% (99). При лечении этой группы больных использовалось комплексное патогенетическое хирургическое и консервативное лечение.

В группе больных леченных консервативно у 70,3% была рецидивирующая форма ХРГО, у 18,8% - фистульная форма. У 53,1% больных патологический процесс располагался в метафизах бедренной и б/берцовой костях. Практически гакая локализация патологического очага отмечалась у больных, как с фистульной формой так и с рецидивом ХРГО.

В сроки от 12 до 19 дней от начала рецидива поступило 55,6% больных, тем

□ Рецидив

Ш Ортопедические осложнения

не менее, у всех удалось купировать воспалительный процесс. У всех больных с фистульной формой также удалось добиться ликвидации свища.

Комплексное оперативное и консервативное лечение проведено 60,7% больным.

Прослеживается закономерность в видах оперативных вмешательств в зависимости и формы ХРГО. Так, если в общем объеме оперативных вмешательств у всех оперированных больных секвестронекроэктомии составляли 44,4%, то в группе больных с рецидивом они составили 27,3%, а в группе больных с фистульной формой ХРГО секвестронекроэктомии были проведены в 67% случаях.

Таким образом, уже сама постановка диагноза может с большой степенью вероятности определять вид оперативного вмешательства.

Из всех оперированных больных с рецидивом ХРГО было 49,5% , с фистульной формой - 47,5% больных.

У больных с рецидивом ХРГО отмечается статистически дocтoвepнa^ зависимость заживления раны в послеоперационном периоде от видг оперативного вмешательства. При операции трепанации с некроэктомией процент заживления ран первичным натяжением выше, чем при операция? секвестронекроэктомии (р<0,02).

. Зависимости же заживления ран от времени от начала рецидива до начала лечения не отмечено(р>0.05).

Не отмечено также зависимости заживления ран в послеоперационном периоде от вида оперативных вмешательств у больных с фистульной формой ХРГО. Но выявлена интересная закономерность - заживление ран первичным натяжением у больных с фистульной формой ХРГО более высокая у тех, кто болеет менее трех лет.

И у больных с рецидивом ХРГО и у больных с фистульной формой ш отмечено статистически достоверной зависимости заживления раны 1

послеоперационном периоде от вида дренажей, хотя и имеется тенденция к увеличению процента заживления ран первичным натяжением при использовании ирригационно-аспирационного вида дренажа. Не отмечена статистически достоверной разницы и в заживлении послеоперационных ран у больных, поступивших в разные сроки от начала рецидива (р>0,05).

Заслуживает внимания то, что в контрольной группе больных раны первичным натяжением зажили у 31,3% , а у больных основной группы раны первичным натяжением зажили у 80,5%.

Ортопедические осложнения (такие как укорочения, контрактуры, анкилозы, деформации) у больных контрольной группы возникли у 9,7%, у больных основной группы - только у 4,9% случаях, т.е. отмечается их снижение в 2 раза.

25%

20% -

15%

10%

5%

0%

19,3% ■■• : "Ч

Э,7% 12%

■ 4,9%

■

□ Рецидив

И Ортопедические осложнения

Контрольная группа Основная группа

Диаграмма 5. Распределение ортопедических осложнений и рецидивов заболевания у больных с ХРГО старшего возраста в контрольной и основной

группах.

В комплексном лечении ХРГО нами в 8 случаях у детей и в 5-х случаях у

взрослых использовался компрессионно-дистракционный метод Илизарова для лечения больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей.

У детей дефекты образовались вследствие перенесенного ОГО. У 3 детей с субтотальным дефектом б/берцовой кости сохранился проксимальный эпифиз и около 3 см дистального метафиза. У 3-го ребенка - около 3 см проксимального метафиза и 2 см дистального. У всех детей зоны роста практически не сохранились. Концы сохранившихся фрагментов имели сосулеобразную форму. Дефект костей составлял от 15 до 20 см. У всех детей были контрактуры коленных и г/стопных суставов. Укорочения голени составляли от 2 до 4 см. М/берцовые кости были у всех без изменения. Сохранившиеся метафизы были остеопоротичны.

У 2 больных отмечался дефект бедренной кости 3-4 см, у Зх-дефекты больше берцовой кости 2-4 см.. Операции производили через 2-4 месяца после купирования остеомиелитического процесса.

Методика билокалыюго компрессионно- дистракционного остеосинтеза, Примененного у больных с субтотальным дефектом б/берцовой кости,

______заключалась в остеотомии одного из фрагментов и дозированном постепенном

перемещение остеотомированного фрагмента в зону дефекта с последующей компрессией на стыке концов и удлинением сегмента на необходимую величину.

При этом производили не косую, а поперечную остеотомию из-за коротких фрагментов. У одного ребенка была произведена остеотомия проксимального метафиза, у остальных -дистальных метафизов. Через 5-7 дней после операции начинали постепенное дозированное перемещение кольца с остеотомированным фрагментом кверху. Темп дистракции не превышал 1 мм е сутки. Ритм дистракции составлял 0,25 мм 4 раза в сутки.

После стыковки фрагментов производились операции с целые перемонтажа аппарата и его стабилизации. При этом у двух детей концк

фрагментов были внедрены в эпифиз. Общее время ношения аппарата составило от 190 до 220 дней у детей с субтотальным дефектом больше берцовой кости и от 120 до 150 дней у больных старшего возраста с дефектами больше берцовой кости. У 1 больные с монолокальным остеосинтезем сроки ношения аппарата составили 75 дней.

При патологическом очаге на бедренной кости с ее дефектом менее 4 см проведен моно локальный остеосинтез по Илизарову у 2-х больных. При этом аппарат компоновался из 4 колец-1 полукольцо и 1 кольцо на проксимальный фрагмент и 2 кольца на дистальный фрагмент. После чего одномоментно проводили компрессию. Через 15 дней начинали дистракцию по 1 мм в сутки под контролем рентгенограммы.

Компрессионно- дистракционный остеосинтез по Илизарову применялся и у больных старшего возраста. У 3-х больных с дефектом в/3 больше берцовой кости производили дистракционно- компрессионный билокальный остеосинтез по Илизарову следующим образом. Остеотомию производили на границе дистального эпиметафиза. Предварительно производили резекцию концов фрагментов б/берцовой кости и некроэктомию. Рана дренировалась и ушивалась наглухо.

Через 5-7 дней после операции начинали постепенное дозированное перемещение кольца с остеотомированным фрагментом кверху. Темп дистракции не превышал 1 мм в сутки. Ритм дистракции составлял 0,25 мм 4 раза в сутки.

После стыковки фрагментов производились операции с целью освежения их концов и открытого сопоставления.

У 2 больных с ложным суставом в/3 больше берцовой кости произведен билокальный остеосинтез по Илизарову для замещения образовавшегося дефекта больше берцовой кости в 8 см. после резекция зоны ложного сустава. Укорочение голени в 4 см и разгибательная контрактура коленного сустава были ликвидированы в процессе дистракционно-компрессионного билокального

остеосинтеза.

У больных с ложными суставами больше берцовой кости остеомиелитичес-кий очаг полностью ликвидирован, восстановлена больше берцовая кость на протяжении 10 см. У 2-х больных с дефектом в/3 больше берцовой кости удалось полностью заместить дефект размером от 8 до 10 см с одновременным восстановлением длины конечности.

У всех больных, как у детей, так и у взрослых, при помощи компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову была восстановлена опороспособность конечностей.

Возникшие различные осложнения в процессе лечения дефектов костной ткани при ХРГО методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с применением аппаратов Илизарова заставили нас разработать новые устройства, которые позволили бы значительно сократить эти осложнения. В результате этой работы были созданы новые устройства, защищенные патентами Азербайджанской республики за №96000 от 15.03.96 и №96005 от 18.03.96 в соавторстве.

Первое из них "Компрессионно-дистракционный аппарат," созданный с целью устранения возможности появления в спицах упругих напряжений, что иногда приводит к смещению фрагментов и излишнему прорезыванию тканей .

Аппарат позволяет легко контролировать и, в случаях смещения фрагментов, устранять его. Одновременно он позволяет изменять точки фиксации спиц по их длине при появлении отечности мягких тканей без опасения нарушить репозицию отломков.

Однако и применение этого аппарата, особенно когда возникает необходимость замещения больших дефектов кости у взрослых больных, не исключает возможность возникновения такого осложнения как прорезывание спиц и их нагноение.

В связи с этим нами в соавторстве разработано "Устройство Али-Заде Ч. А.

1ля удлинения кости", которое имеет очень важное отличие от аппаратов внешней фиксации, заключающееся в том, что оно крепится накостно и позволяет )существлять удлинение или замещение костной ткани без тех отрицательных ■юментов, которые характерны для аппаратов внешней фиксации.

Таким образом, предложенные устройства позволят более атравматично и с меньшим риском возникновения различных осложнений в процессе лечения, фовести хирургическую реабилитацию больных с дефектами и укорочениями шинных трубчатых костей, возникших в результате ХРГО.

Отдаленное наблюдение за больными с ХРГО, после проведенного нами :омплексного лечения, проводилось на протяжение 6 лет. Как показали наши [сследования с рецидивом заболевания больше всего было обращений в первые 6 1есяцев и в первый год пос лечения ( Диаграмма 6).

от 3 лет до 6 лет от 2 лет до 3 лет от 1 г. до 2 лет от 7 до 12 мес. от 3 до 6 мес.

0 2 4 6 8

Диаграмма 6. Распределение рецидивов ХРГО по годам наблюдения.

На основании этого нами разработана схема диспансерного наблюдения за ольными с ХРГО. Суть ее состоит с том, что больной после проведенного

за

лечения приходит на консультацию через 3 месяца и через 6 месяцев, т.к. именно в эти сроки возникает наибольшее количество рецидивов. Больной повторно обследуется и назначается консервативное амбулаторное лечение по нашей схеме.

Отдаленные результаты лечения сроком до 6 лет у больных с ХРГО старшего возраста в результате применения разработанного нами комплексного оперативного и консервативного лечения, а также диспансерного наблюдения, показали снижение рецидивов заболевания с 19,3% контрольной группы до 11,6% в основной, т.е. отмечается снижение рецидивов у больных с ХРГО на 40%.

Таким образом, комплексное лечение больных с гематогенным остеомиелитом, разработанное на основании изучения процессов ПОЛ при различных формах гематогенного остеомиелита, показало свою высокую эффективность, которая выразилась в значительном улучшении всех показателей лечения.

Созданная унифицированная система лечения и диспансерного наблюдения за больными со всеми формами гематогенного остеомиелита различных возрастов позволяет не только снизить количество рецидивов заболевания, но и проводить профилактические мероприятия, направленные на его снижение.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что при всех формах гематогенного остеомиелита отмечаются сходные отклонения в системе ПОЛ-антиоксиданты и сходные изменения в системе периферического кровообращения. Выявленные изменения не только коррелируют между собой, но и идентично изменяются в динамике в процессе течения заболевания в сторону снижения процессов ПОЛ и увеличения антиоксидантной активности.

2. Разработано унифицированное комплексное патогенетическое хирургическое и консервативное лечение всех форм гематогенного остеомиелита всех возрастных групп, включающее в себя коррекцию ПОЛ и изменений периферического кровообращения.

зв

3. При применении комплексного патогенетического лечения с 38,9% до 81% выросло количество полностью выздоровевших больных острым гематогенным остеомиелитом. Причем улучшение наблюдается как в группе оперированных, так и в группе больных, леченных консервативно.

4. Применение комплексного патогенетического лечения позволило увеличить количество полностью выздоровевших больных острым гематогенным остеомиелитом, поступивших в сроки после 8 суток от начала заболевания до 49,1%. Удалось полностью исключить летальный исход.

5. У больных хроническим гематогенным остеомиелитом детского возраста, после введения патогенетического лечения заживление ран первичным натяжением увеличилось до 82.5%. но и снизить ортопедические осложнения с 13% до 5%.

6. У больных старшего возраста с рецидивом хронического гематогенного остеомиелита отмечается достоверная зависимость заживления раны в послеоперационном периоде от вида оперативного вмешательства. При операции трепанации с некроэктомией процент заживления ран первичным натяжением более чем в 2 раза выше, чем при операциях секвестронекроэктомии.

7. Предложенное комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита у больных старше 14 лет, не только увеличило заживление ран первичным натяжением с 31.3% до 80.5%, но и позволило снизить количество ортопедических осложнений до 4,9%.

8. У больных хроническим гематогенным остеомиелитом всех возрастных групп не отмечено статистически достоверного влияния на результаты лечения вида первичной микрофлоры и вида дренажей ран, что говорит о благоприятном воздействии на послеоперационное течение комплексного патогенетического метода лечения.

9. Разработана система диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов хронического гематогенного остеомиелита, основанная на регулярном обследовании больных в сроки наибольшей вероятности возникновения рецидива, что по-

зволило на 1/3 снизить (11,6%) количество рецидивов заболевания у взрослых и более чем в 2 (5%) раза у детей.

10.Разработано программное обеспечение для создания базы данных и статистической обработки на компьютере всех данных на больных с различными формами гематогенного остеомиелита, позволяющие следить за изменениями болезни практически в течении всей жизни больного, что является основой для создания системы диспансерного наблюдения за больными с хроническим гематогенным остеомиелитом.

Практические рекомендации.

1. При подозрении на острый гематогенный остеомиелит рекомендуется немедленно начинать разработанное стандартное консервативное лечение с применением антиоксидантов, антигипоксантов и сосудистых препаратов.

2. Если в течении 24-48 часов не наступило улучшения состояния больного то рекомендуется провести щадящую перфорацию кости с одновременным ее дренированием по предложенной методике.

3. В послеоперационном периоде рекомендуется продолжать консервативное лечение как минимум в течении 3 недель.

4. У больных детей хроническим гематогенным остеомиелитом с рецидивом заболевания'рекомендуется в предоперационном периоде провести курс разработанного консервативного лечения. За сутки до операции приостанавливается применение сосудистых препаратов и антикоагулянтов, которые повторно назначаются через 24 часа после операции.

5. Оперативное лечение у больных детей с рецидивом хронического гематогенного остеомиелита заключается в минимальной трепанации костно-мозгового канала и некро- или секвестронекроэктомии.

6. У детей с хроническим гематогенным остеомиелитом с наличием дефекта костной ткани целесообразно применять компрессионио-дистракционные аппараты и различные методики Илизарова для замещения дефекта кости и вое-

и

становления опороспособности конечности. Применение вышеуказанных способов восстановления дефектов костной ткани предпочтительнее костнопластических операций и их можно применять в раннем возрасте.

7. У больных с рецидивом хронического гематогенного остеомиелита старшего возраста лечение необходимо начинать с патогенетического консервативного лечения, которое в некоторых случаев бывает достаточным для купирования острого воспалительного процесса. Оперативное лечение хронического гематогенного остеомиелита должно осуществляться на фоне такого лечения, которое необходимо продолжать в постоперационном периоде не менее 3-4 недель.

8. При лечении таких ортопедических осложнений хронического гематогенного остеомиелита как субтотальные диафизарные дефекты, ложные суставы и укорочения конечностей, показано применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

9. Практическому здравоохранению предложена методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов для больных с хроническим гематогенным остеомиелитом, не зависимо от возраста больного,которая заключается в том, что после стационарного лечения больные с хроническим гематогенным остеомиелитом должны через 3 и 6 месяцев обследоваться и получить курс консервативного патогенетического лечения с целью профилактики рецидивов заболевания.

10. Разработаны и внедрены специальные компьютерные программы для архивирования и последующего научного анализа историй болезней больных с различными формами остеомиелита для диспансерного наблюдения за ними с архивированием рентгенологических снимков. Данная программа позволяет вовремя прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.

Список публикаций по теме диссертации.

1 .Организация диспансерного наблюдения больных с хроническим

остеомиелитом. I IX съезда травм, и ортоп.Украины:Тез.докл.-Одесса., 1987.-С.67 ( совместно Исмайлов О., Арутчева А., Паукер A.B., Гасанов В.)

2.Применение метода лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении различных форм остеомиелита.// Сб.тр.БИТО.- Баку., 1987.- Т.ХХ1У,-С.20-23. (совместно Исмайлов O.A.,Арутчева А., Паукер A.B.)

3.Лимфотропная антибиотикотерапия при разных формах остеомиелита.//Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике.- Тез. док.,- Москва,1988.-С.45

( совместно Исмайлов О., Арутчева А., Паукер A.B.)

4.К патогенезу хронического остеомиелита. // Сб.тр.БИТО.-Баку,1989.-Т.ХХУ.-С.24-28 (совместно КараевЧ.Н.)

5.Хемилюминестенция плазмы крови у больных с хроническим остеомиелитом.// Международный конгресс травм.-ортопед.: Тез. док.- Александрия, Египет., 1989.,С.56. (совместно Тагизаде С., Караев Ч.Н.)

6.Хемилюминесценция плазмы крови у больных с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии.// Сб.тр.БИТО.-Баку, 1990.-Т.ХХУ1.-С.110-114

(совместно Караев Ч.Н.)

7.Компрессионно-дистракционный аппарат.// 1У Научн.практ.конф. Изобретательство и рационализаторство здравоохранении Азербайджана: Тез.док.- Баку., 1991.- С. 16 (совместно Исмайлов О.)

8.Компрессионно-дистракционный аппарат " Авт.свидетельство N 16837220 от15 июня i991 года.-ГК открытия,изобретения MocKBa.-1991.-N38.-C. 87 (совместно Тахмазов М.,Исмайлов O.A., Азизов, Т.М.,Дадашев О.И.)

9.Устройство АЛИ-ЗАДЕ Ч.А. для удлинения костей. //Авт.свидетельство N 16837220 от15 июня 1991 года.-ГК открытия, изобретения.-N 38.-Москва.-1991.-С. 93-94 (совместно Тахмазов М.)

10.С остояние периферического кровотока у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в стадии ремиссии рецидива и динамики лечения.//

Сб.тр.БИТО.- Баку., 1991.-Т.ХХУШ.-С.92-98 ( совместно Караев Ч.Н., Паукер A.B., Баламетова JL, Руиндеж Р.)

11 .Диагностика острого гематогенного остеомиелита на начальных этапах заболевания.// Сб.тр.Актуальные.проблемы травм.и ортоп. Азерб. Респ.-Баку., 1992.-С.13-15 (совместно Паукер A.B., Караев Ч.Н., Каграманов А.К., Щеренко Р.Н.)

12.0птимизация диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита с помощью экспертной системы ЛЕДИ-ТУ.// Сб.тр./Науч.практич. конф. "Информатика в медицине.-Дагомыс., 1992.-С.ЗЗ (совместно Рахманова 3., Караев Ч.Н., Каграманов А.)

13.Экспертная система ЛЕДИ-ТУ для дифференциальной диагностики и лечения эстрого гематогенного остеомиелита.// Сб.науч.тр.Ш конф. по искусственному янтелекту.КИИ.- Тверь., 1992.-Т.2.-С.27-31 ( совместно Рахманова 3., Исмайлов Э., Каграманов А., Караев Ч.Н.)

14..Состояние процесса перекисного окисления липидов у больных хроническим гематогенным остеомиелитом и его коррекция антиоксидантами.// Ж. Гравмат.ортоп. и протезирование.-1993.-N 3.- С. 100- 102 .( совместно Караев -1.Н., Паукер A.B., Алекперова Н.В., Сулейманова С.Г.)

15.Некоторые показатели периферического кровотока у больных детей с фоническим гематогенным остеомиелитом.// Сб.тр./Научн.практич. конф.-Новые методы диагностики в медицине.-Баку.,1993.-С.76. (совместно Караев Ч.А., каграманов А., Баламетова Л.Г.)

16.Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Сб.тр./Актульные юпр. гнойной хирургии.-Баку., 1993.-С.38-39. ( совместно Каграманов А., Караев -I.H., Паукер A.B.)

17. Лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей.// Сб.тр./ \ктуальные вопр. гнойной хирургии. -Баку., 1993.-С.39-40 (совместно Караев I.H., Каграманов А.,Паукер A.B.)

18.Состояние процесса перикисного окисления липидов у больных детей с хроническим гематогенным остеомиелитом. // Актуальные вопросы гнойно-септических осложнений опорно-двигательного аппарата.-Тез.докл.-Ташкент.,

1993.-С.116 (совместно Караев Ч.Н.,Каграманов А.,Аширов М.Г.)

19.Антиоксидантная терапия хронического рецидивирующего остеомиелита. // Мат.Межд. конф.Таны и раневая инфекция,- М., 1993.- С.139-140.

(совместно Караев Ч.Н., Каграманов А., Паукер A.B., Щеренко Р.Н.)

20.Данные некоторых биохимических исследований у больных хроническим остеомиелитом как показатель срочности оперативного вмешательства. // Мат. Межд.конф."Раны и раневая инфекция".-М.,1993.-С.99-100

(совместно Караев Ч.Н.,Паукер A.B.,Паукер В.А., Каграманов А.К.) 21.Острый гематогенный остеомиелит у детей (клиника, диагностика, первая помощь):Метод.рекомендации.-Баку, 1994,- 14 с (совместно Дадашев Х.Д., Каграманов А.К.. Караев Ч.Н, Паукер A.B.).,

22.Состояние процесса перекисного окисления липидов и его коррекция антиоксидантами больных детей хроническим ге матогенным остеомиелитом.// Клиника и эксперимент в травматол.и ортопед - НИЦТ"ВТО".-Тез.докл. -Казань.,

1994,- С.34 (совместно Каграманов А.К., Дадашев Х.Д., Караев Ч.Н.)

23 .Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения больных детей острым гематогенным остеомиелитом // Юбилейная конф.,посвящ. 50 летию кафедры хирург.болезней Азербайджанского Мед. Университета: Тез.докл.-Баку.-1994.-С.94.( совместно Караев Ч.Н, Паукер A.B..Каграманов А.)

24.К вопросу о патогенезе острого гематогенного остеомиелита.// Научная конференция, посвященная 100-летнему юбилею академика Мустафа бека Топчибашева:Тез.докл.- Баку.,1995.-С.129-130. (совместно Караев Ч.Н., Паукер A.B., Каграманов А)

25.Лечение хронического гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости.//Научн. конф.,посвящ. 100-лет. юбилею академика

AS

Мустафа бека Топчибашева: Тез.докл.-Баку.,1995.-С.130-131 (совместно Караев Ч.Н., Паукер А.В., Каграманов А., Гаджиева В., Новрузова Г.Э.)

26.Применение метода Илнзарова в лечении остеомиелитов костей голени. //Научн. конф.,посвящ. 100-лет. юбилею академика Мустафа бека Топчибашева:

Тез.докл.- Баку., 1995.-С. 146-147 ( совместно Караев Ч.Н., Паукер А.В., Каграманов А.)

27.Способ оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита. // Сб. тр./ Интелектуальные ресурсы медицинской науки Азербайджана.- Баку., 1996.-

С.113-115 ( совместно Караев Ч.Н,)

28.Применение ПЭВ в научных исследованиях в медицине.// Сб.тр Интелектуальные ресурсы мед. науки Азербайджана.-Баку.,1996.-С.115-117 (совместно Расулов В.)

29.Микрофлора при остром и хроническом гематогенном остеомиелите у детей. // Ж..Здоровье.-1997.-Ы5.- С.3-5 ( совместно Новрузова Г. )

30.Применение антиоксидантов в комплексном лечении ХРГО у детей.// Ж.Здоровье. - 1997.-N5.-C.6-7 ( совместно Каграманов А., Дадашев Х.Д., Паукер А.В. Караев Ч.Н.)

31.Социально-экономические аспекты охраны здоровья населения на пороге XXI века.// Сб.тр./Азербайджан на пороге XXI века.- Науч.-практич. конфер.-Баку.,1997 .-С.368-369. (совместно Гасанов В.)

32.Лечение и профилактика хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. //Ж. "Азербайджан :Проблемы развития".-Баку.-1997- С.14-18. (совместно Паукер А.В, Караев Ч.Н.)

33. It is needed special clinic for medical and social rehabilitation of patients with chronic decease of bones and joints system.// Azerbaijan: Development Problems June 11.1998,-№23.-P. 142

34.Лечение ортопедических осложнений ХРГО чрескостным комрессионно-дистракционным остеосинтезем.// Мат.межд.конфер."Раны и раневая инфекция",-М.-1998.-С.4-5.

35.Сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных с ХРГО.//Мат.межд.конфер."Раны и раневая инфекция",-М.,1998.-С.З-4.

36. Инфракрасная термография при лечении больных с гематогенным остеомиелитом.// Сб.тр."Достижения мед.науки и практ. Здравоох.Азербайджана .- Баку 1998.- С.298-299.

37. Анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного патогенетического лечения больных с различными формами гематогенного остеомиелита.//Сб.тр. "Достижения мед.науки и практ. Здравоох.Азербайджана.-Баку 1998.-С.404-417

38.Что должен знать больной с хроническим остеомиелитом:Памятка -Баку,-1998.-4 с.

39. Замещение субтотальных дефектов больше берцовой кости у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом.// Сб.тр./ Актуальные проблемы ортопедии и травм.-Баку., 1999.-С.90-96

40.0рганизация диспансерного наблюдения за больными с хроническим остеомиелитом. // Сб.тр./ Актуальные проблемы ортопедии и травм.-Баку.- 1999.-С.96-101

41.Организация диспансерного наблюдения за больными с хроническим остеомиелитом:Метод.рекомендации-Баку.,1999 .-14 с. (совместно Багиров Б.Р.) 42,Отдаленные результаты комплексного лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом.// Ж.Хирургия.- 2000.- №8.-с. 67-70 43 .Восстановление дефекта большеберцовой кости у больных с последствиями гематогенного остеомиелита.//Научно -практ.конфер "Новые технологии в медицине": Тез.докл.-Курган., 2000.-С.77 (совместно Джанбахышев Г.С., Алиев А.Б.)

И.О некоторых нерешенных вопросах лазерной допплеровской флоуметрии в шагностике нарушений микроциркуляции.// Сб.тр./З Всерос.симпозиум "Приме-1ение лазерной допплеровской флоуметрия в медицинской практике. "-М., 2000,1161-162 (совместно А.Мамедов)

Патенты и рационализаторские предложения.

.Компрессионно-дистракционный аппарат.// Патент Азербайджанской

'еспублики Кр960004 От 15.03.96 (совместно Тахмазов М.,Исмайлов О., Азизов Г.М., Дадашев О.И.)

2.Устройство АЛИ-ЗАДЕ Ч.А. для удлинения костей.// Патент Азербайджанской 'еспублики N р960005 от 18.03.1996 (совместно Тахмазов М.)

3. Устройство для трепанации кости . удостоверение на рац. предложение N22 >т 25.03.96 г.

Актуальность проблемы. Гематогенный остеомиелит воспалительное заболевание, начинающееся в костном мозге, в подавляющем большинстве случаев возникает у детей и носит название острого гематогенного остеомиелита. В случае перехода процесса в хронический, он сопровождает больного всю его жизнь, периодически напоминая о себе рецидивами заболевания. В силу этой особенности этой патологией занимаются врачи различных специальностей- хирурги, детские хирурги, травматологи - ортопеды, педиатры, врачи амбулаторно-поликлинической сети.

Проблеме гематогенного остеомиелита посвящено огромное количество публикаций по различным аспектам заболевания, в том числе и отечественных авторов [4, 166]

До сих пор в научном мире идут дискуссии об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита [1, 57, 65,168, 75, 211, 216, 217, 218, 221, 236, 238, 240, 260, 326, 330, 331, 333, 334].

По мере раскрытия различных сторон заболевания акценты смещались то в сторону усиления иммунологической защиты организма [34, 96, 184], то в сторону коррекции свертывающей и фибринолитической систем крови [162,218], то в сторону коррекции тонуса периферических сосудов [169, 195].

Многие ученые последующих лет по-прежнему считают, что состояние локального воспаления вызывается бактериальной инфекцией, приводящей к лизису тканей благодаря микротромбическим процессам и, в последующем, местным и общим синдромом диссеминированного внутри сосудистого свертывания [216, 217, 334]. При лечении различных форм гематогенного остеомиелита основное внимание всегда уделялось борьбе с микроорганизмами [69, 101, 213, 278].

Наряду с консервативным лечением ОГО предложены различные методы оперативных вмешательств от трепанаций до множественной перфорации кости. Отмечается тенденция к использованию все более щадящих методов оперативных вмешательств [2].

В последние годы большое внимание уделяется исследованиям процессов перекисного окисления липидов при различных воспалительных процессах, в том числе и при остром гематогенном остеомиелите [88, 97, 211]. Отмечено, что при остром гематогенном остеомиелите происходят изменения в системе ПОЛ -антиоксиданты, которые оказывают влияние на течение остеомиелитического процесса [97]. Однако автором не изучены эти процессы у больных с ХРГО, тем более у больных старшего возраста. В доступной нам литературе мы не встретили данных о том, происходят ли при различных видах гематогенного остеомиелита схожие изменения в системе ПОЛ-антиоксиданты, как эти изменения коррелируют с изменениями периферического кровообращения.

В литературе встречается огромное разнообразие оперативных методов лечения ХРГО - от банальных фистулосеквестронекроэктомий, до таких радикальных - как резекции костей с последующим замещением дефектов аутокостью [33,161,167,173, 244,280,288].

Много внимания уделяется технике оперативного вмешательства, усовершенствованию дренирующих систем [5, 49, 51,162, 190, 278, 306].

Особое место отводится ортопедической реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей, возникшими после ОГО. В странах СНГ для замещения дефектов применяется компрессионно- дистракционный остеосинтез по Илизарову [2, 86, 87,128, 204]. В странах дальнего зарубежья предпочтение отдается замещению дефектов аутокостью или замещению дефекта стержневыми аппаратами внешней фиксации [278, 324].

Одним из основных показателей лечения острого гематогенного остеомиелита является снижение процента перехода процесса в хронический [73], а при оценке результатов лечения хронического гематогенного остеомиелита является длительность стадии ремиссии [48, 54]. В доступной нам литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению ближайших и отдаленных результатов различных видов гематогенного остеомиелита при включении в комплексное лечение коррекцию системы ПОЛ- антиоксиданты.

В доступной нам литературе проводился анализ результатов лечения исходя из различных представлений о патогенезе заболевания. Мы не встретили попыток создания единой системы комплексного лечения больных различных возрастных с различными формами гематогенного остеомиелита. Отсутствуют данные исследований ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативного лечения различных форм гематогенного остеомиелита с одновременной коррекцией изменений в системе ПОЛ- антиоксиданты и изменений периферического кровообращения. Отсутствуют данные о роли различных видов дренажей при таком комплексном лечении и сообщений о том, как влияют микроорганизмы, особенно первичная микрофлора, на ближайшие результаты лечения различных форм гематогенного остеомиелита при включении в комплексное лечение коррекцию системы ПОЛ-антиоксиданты.

Таким образом, появление в литературе сообщений о роли процессов перекисного окисления липидов при различных заболеваниях, его влиянии на патогенез заболевания, в том числе и при различных формах гематогенного остеомиелита, требует изучения и пересмотра ранее известных положений и данных о различных аспектах лечения гематогенного остеомиелита .

Этому и посвящена данная работа.

Цель исследования. Разработать систему комплексного лечения у больных с различными формами гематогенного остеомиелита, направленную на улучшение результатов лечения и увеличения продолжительности периода ремиссии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления различных форм гематогенного остеомиелита в зависимости от сроков заболевания и возраста больных.

2. Изучить содержание гидроперекиси липидов, малонового диальдегида, общих липидов, витаминов Е и С в крови на этапах лечения и дать их сравнительную характеристику у больных с различными формами гематогенного остеомиелита.

3. Исследовать изменения периферического кровообращения у больных детей и взрослых с различными формами гематогенного остеомиелита на этапах лечения и сопоставить их с изменениями процессов ПОЛ.

4. Разработать унифицированную систему комплексного патогенетического лечения всех форм гематогенного остеомиелита в различных возрастных группах больных.

5. Дать сравнительную оценку результатов лечения больных с различными формами ГО, полученных до и после внедрения комплексной системы лечения у больных различных возрастных групп.

6. Изучить влияние способов оперативного вмешательства, вида дренажа, время от момента заболевания до начала лечения, состава первичной микрофлоры из патологического очага на результаты лечения у больных со всеми формами ГО при применении комплексного метода лечения.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гематогенным остеомиелитом и, на основании этого разработать систему диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита, включающую в себя разработку программ для компьютерного анализа историй болезни и амбулаторных карт больных.

Научная новизна исследования. Впервые нами изучено состояние системы ПОЛ-антиоксиданты у больных с ХРГО. Впервые нами дан сравнительный анализ состояния системы ПОЛ-антиоксиданты у больных с различными формами ГО на этапах лечения, который выявил схожие изменения этой системы у всех больных.

Впервые дан сравнительный анализ состояния периферического кровообращения у больных с различными формами гематогенного остеомиелита и системы ПОЛ-антиоксиданты. Выявлено, что данные изменения обратно пропорциональны друг другу, т.е. на фоне снижения периферического кровообращения конечности происходит увеличение содержания продуктов ПОЛ в крови и снижение естественных антиоксидантов.

На основании этого обоснован и внедрен качественно новый подход к лечению острого и хронического гематогенного остеомиелита, предусматривающий создание единой концепции комплексного лечения различных форм ГО всех возрастных групп.

Впервые разработана и внедрена единая тактика консервативного лечения различных форм ГО, основанная на данных состояния сосудистой системы пораженной конечности и системы ПОЛ-антиоксиданты. Обоснованы и предложены щадящие способы оперативных вмешательств при различных формах гематогенного остеомиелита.

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты как консервативного, так и оперативного лечения различных форм гематогенного остеомиелита у больных различных возрастов при применении комплексного лечения и дан сравнительный анализ идентичных групп, леченных традиционными методами.

Впервые показано, что при применении разработанного комплексного лечения снижается влияние видового состава первичной микрофлоры из патологческого очага на исход лечения различных форм гематогенного остеомиелита. Показано, что при применении разработанного комплексного лечения снижается различие во влиянии между способами дренирования ран на исход оперативного вмешательства при лечении различных форм гематогенного остеомиелита. Исследование результатов различных видов оперативных вмешательств показало, что процент заживления ран первичным натяжением значительно выше, если предварительно больному проведено разработанное консервативное патогенетическое лечение.

Впервые изучены отдаленные результаты лечения ХРГО при применении комплексного лечения с коррекцией системы ПОЛ-антиокси-данты и на основании этого создана научно обоснованная методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов у больных с ХРГО. Это методика обеспечена специальной компьютерной программой, позволяющей собирать, архивировать, проводить статистическую обработку основных параметров состояния больного с ХРГО на протяжении всей его жизни для постоянного мониторинга здоровья больного.

Практическая значимость работы. На основании создания комплексной системы хирургической реабилитации больных с ОГО улучшены результаты лечения ОГО у детей и определены время проведения терапевтических и хирургических мероприятий в системе их лечения. Даны конкретные рекомендации по хирургической тактике при ОГО. Усовершенствованы некоторые виды хирургических операций при ОГО.

Разработан единый лечебный комплекс хирургической реабилитации у больных с ХРГО, позволяющий, на основании достоверных биохимических и функциональных исследований, правильно выработать последовательность хирургического и медикаментозного лечения, определить роль каждого из них для конкретного больного.

Показано преимущество внеочагового компрессионного остеосинтеза при лечении таких ортопедических осложнений ХРГО как субтотальные диафизарные дефекты, ложные суставы и укорочения конечностей, разработаны новые устройства для замещения дефектов костной ткани (Патенты Азербайджанской Республики N960004 от 15.03 96 г., N960005 от 18.03.96 г.).

Практическому здравоохранению предложена методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов для больных с ХРГО, не зависимо от возраста больного. Разработаны и внедрены специальные компьютерные программы для архивирования и последующего научного анализа историй болезней больных с различными формами остеомиелита для диспансерного наблюдения за ними с архивированием рентгенологических снимков. Данная программа позволяет вовремя прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту. Новое научно-практическое направление в лечении гематогенного остеомиелита, основанное на выявленных изменениях в системе ПОЛ-антиоксиданты и периферического кровообращения, что является одним из патогенетических факторов в развитии заболевания.

Разработана и предложена схема патогенеза развития рецидива гематогенного остеомиелита, основанная на выявленных изменениях в системе ПОЛ-антиоксиданты. Создана единая комплексная система лечения различных форм гематогенного остеомиелита различных возрастных групп, что позволяет унифицировать не только сам процесс лечения, но и изучать и сравнивать ближайшие и отдаленные результаты лечения. На основании изучения отдаленных результатов лечения больных с гематогенным остеомиелитом выявлены некоторые закономерности возникновения рецидивов заболевания, которые позволили создать систему диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов заболевания, обеспеченную компьютерной программой для сбора и анализа базы данных, в том числе и рентгенологических снимков.

Реализация работы. Разработанные нами способы диагностики, лечения, профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита внедрены в Азербайджанском НИИТО, в системе лечебно-профилактических учреждений г. Баку, районов республики. Диссертация выполнена в отделении гнойной травматологии НИИТО Азербайджанской республики, отдельные лабораторные исследования проведены в ЦНИЛе Азербайджанского государственного медицинского университета им. Н.Нариманова, ЦНИЛ Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей, НИИ онкологии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X съезде травматологов и ортопедов Украины в г. Одесса, 1987 г., на IV Научно-практической конференции Изобретательство и рационализаторство в здравоохранении Азербайджана в Баку, 1991, на научно-практической конференции "Информатика в медицине" в г. Дагомысе, 1992, на III конференции по искусственному интелекту, на заседании Общества травматологов и ортопедов Азербайджана, Баку, 1997, на научно-практических конференциях г. Твери, 1992 г., конференциях НИИТО, 1997, на международной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1998 г., на научной конференции "Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана", Баку, 1998 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы, из них

20 в центральной печати. Получено 2 патента Азербайджанской республики, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы, приложений. Текст изложен на 263 страницах, иллюстрирован 73 таблицами, 28 рисунками. Указатель литературы содержит 16 отечественных, 203 ближнего зарубежья и 124 дальнего зарубежья источников.

выводы.

1. Установлено, что при всех формах ГО отмечаются сходные отклонения в системе ПОЛ-антиоксиданты и сходные изменения в системе периферического кровообращения. Выявленные изменения не только коррелируют между собой, но и идентично изменяются в динамике в процессе течения заболевания в сторону снижения процессов ПОЛ и увеличения антиоксидантной активности.

2. Разработано унифицированное комплексное патогенетическое хирургическое и консервативное лечение всех форм гематогенного остеомиелита всех возрастных групп, включающее в себя коррекцию ПОЛ и изменений периферического кровообращения.

3. При применении комплексного патогенетического лечения с 38,9% до 81% выросло количество полностью выздоровевших больных с ОГО. Причем улучшение наблюдается как в группе оперированных, так и в группе больных, леченных консервативно.

4. Применение комплексного патогенетического лечения позволил увеличить количество полностью выздоровевших больных с ОГО, поступивших в сроки после 8 суток от начала заболевания до 49,1%. Удалось полностью исключить летальный исход.

5. У больных с ХРГО детского возраста, после введения патогенетического лечения заживление ран первичным натяжением увеличилось до 82.5%, но и снизить ортопедические осложнения с 13% до 5%.

6. У больных старшего возраста с рецидивом ХРГО отмечается достоверная зависимость заживления раны в послеоперационном периоде от вида оперативного вмешательства. При операции трепанации с некроэктомией процент заживления ран первичным натяжением более чем в 2 раза выше, чем при операциях секвестронекроэктомии.

7. Предложенное комплексное лечение ХРГО у больных старше 14 лет, не только увеличило заживление ран первичным натяжением с 31,3% до 80,5%, но и позволило снизить количество ортопедических осложнений до 4,9%.

8. У больных с ХРГО всех возрастных групп не отмечено статистически достоверного влияния на результаты лечения вида первичной микрофлоры и вида дренажей ран, что говорит о благоприятном воздействии на послеоперационное течение комплексного патогенетического метода лечения.

9. Разработана система диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов ХРГО, основанная на регулярном обследовании больных в сроки наибольшей вероятности возникновения рецидива, что позволило на 1/3 снизить (11,6%) количество рецидивов заболевания у взрослых и более чем в 2 (5%) раза у детей.

Ю.Разработано программное обеспечение для создания базы данных и статистической обработки на компьютере всех данных на больных с различными формами гематогенного остеомиелита, позволяющие следить за изменениями болезни практически в течении всей жизни больного, что является основой для создания системы диспансерного наблюдения за больными с хроническим гематогенным остеомиелитом.

Практические рекомендации.

1. При подозрении на ОГО рекомендуется немедленно начинать разработанное стандартное консервативное лечение с применением антиоксидантов, антигипоксантов и сосудистых препаратов.

2. Если в течении 24-48 часов не наступило улучшения состояния больного то рекомендуется провести щадящую перфорацию кости с одновременным ее дренированием по предложенной методике.

3. В послеоперационном периоде рекомендуется продолжать консервативное лечение как минимум в течении 3 недель.

4. У больных детей с ХРГО с рецидивом заболевания рекомендуется в предоперационном периоде провести курс разработанного консервативного лечения. За сутки до операции приостанавливается применение сосутистых препаратов и антикоагулянтов, которые повторно назначаются через 24 часа после операции.

5. Оперативное лечение у больных детей с рецидивов ХРГО заключаестя в минимальной трепанации костно-мозгового канала и некро или секвестронекроэктомии.

6. У детей с ХРГО с наличием дефекта костной ткани целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты и различные методики Илизарова для замещения дефекта кости и восстановления опороспособности конечности. Применение вышеуказанных способов восстановления дефектов костной ткани предпочтительнее костно-пластических операций и их можно применять в раннем возрасте.

7. У больных с рецидивом ХРГО старшего возраста лечение необходимо начинать с патогенетического консервативного лечения, которое в некоторых случаев бывает достаточным для купирования острого воспалительного процесса. Оперативное лечение ХРГО должно осуществляться на фоне такого лечения, которое необходимо продолжать в постоперационном периоде не менее 3-4 недель.

8. При лечении таких ортопедических осложнений ХРГО как субтотальные диафизарные дефекты, ложные суставы и укорочения конечностей, показано применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

9. Практическому здравоохранению предложена методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов для больных с ХРГО, не зависимо от возраста больного,которая заключается в том, что после стационарного лечения больные с ХРГО должны через 3 и 6 месяцев обследоваться и получить курс консервативного патогенетического лечения с целью профилактики рецидивов заболевания.

10. Разработаны и внедрены специальные компьютерные программы для архивирования и последующего научного анализа историй болезней больных с различными формами остеомиелита для диспансерного наблюдения за ними с архивированием рентгенологических снимков. Данная программа позволяет вовремя прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.