Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная неинвазивная оценка отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с использованием стентов у пациентов с ишемической болезнью сердца

и"

На правах рукописи

САГУН Борис Владимирович

КОМПЛЕКСНАЯ НЕИНВАЗИВН АЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук г ^ (У

Санкт-Петербург 2009

003480986

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Тыренко Вадим Витальевич,

доктор медицинских наук профессор Гришкин Юрий Николаевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Росздрава.

Защита состоится 16 ноября 2009 года в /Л часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан _октября 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ВЭМ - велоэргометрия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости КАГ - коронароангиография КШ - коронарное шунтирование ОА - огибающая артерия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

САП - стенты с антипролиферативным покрытием

СМС - стандартные металлические стенты

Ст - стабильная стенокардия напряжения

Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХМ - суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру ХС - общий холестерин

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭКС - чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. И хотя в Западной Европе, США, Канаде, Австралии в течение последних. десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, в России, напротив, наблюдается рост этого показателя. Так, смертность от болезней системы кровообращения в 2006 г. составила 56,5% от всех случаев. Среди мужчин в возрасте 35 - 64 лет количество летальных исходое от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от сердечнососудистых заболеваний, у женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4% [Оганов Р.Г. и соавт., 2006].

Вопросы диагностики и лечения ИБС, а особенно её наиболее часто встречающейся формы - стабильной стенокардии напряжения (Ст), являются предметом пристального изучения и обсуждения в мировой медицинской литературе. Однако выбор оптимальной тактики лечения Ст является не менее трудной задачей, чем 10-20 лет назад, с учетом современных принципов доказательной медицины и фармакоэкономической составляющей.

Для реализации данных целей было разработано, апробировано и внедрено в рутинную практику множество методов, первым из которых была консервативная терапия, которая и сейчас продолжает играть важную роль в лечении данного заболевания. Тем не менее, до недавнего времени считалось, что медикаментозное лечение эффективно только у группы пациентов с некритическими сужениями одной Пли двух коронарных артерий и позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику без значимого улучшения течения и прогноза заболевания. Это послужило толчком к более активной тактике лечения стенотического поражения коронарных артерий: проведению процедур реваскуляризации миокарда - коронарного шунтирования (КШ) или чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

. Стенты в этом ряду новых технологий занимают особое место. По интенсивности развития коронарное агентирование опередило все предыдущие технологии коронарной ангиопластики. За 5 лет из экспериментальных разработок методика заняла лидирующие позиции в лечении коронарного атеросклероза, и количество процедур стентирования выросло более чем в 27 раз [Бабунашвили A.M. и соавт., 2000.]. Однако у данного метода был выявлен ряд факторов, лимитирующих его эффективность и применение, основным из которых был процесс рестенозирования через 6-12 месяцев, частота возникновения которого варьировала от 5 до 60% по данным разных авторов.

Внедрение в клиническую практику в 2001 - 2002 гг. стентов с анти-пролиферативным покрытием (САП) открыло новые перспективы в лечении больных ИБС. Результаты первых рандомизированных исследований и регистров, опубликованных в зарубежной литературе: FIM, RAVEL, SIRIUS, Е-SIRIUS, C-SIRIUS, RESEACH, QualDS-QP2, ASPECT, TAXUS I - IV, позволили констатировать не только высокую эффективность этих эндопротезов в отношении частоты рестенозирования в сроки до 1 года по сравнению со стандартными металлическими стентами (CMC), но и сопоставимость с ре-

зультатами Kill [Morice М. et al, 2002; Moses J. et al., 2002; Бокерия JI.A. и co-авт., 2005]. В отличие от последнего ЧТКА является гораздо менее травматичным методом и связана с минимальным уровнем дискомфорта в послеоперационном периоде. Традиционная медикаментозная терапия была "оттеснена" на второй план, поскольку в серии немногочисленных краткосрочных проектов было показано, что применение ЧТКА (вне зависимости от характеристик применяемых стентов) apriori эффективнее консервативной тактики лечения. Сделанные выьоды привели к тому, что в Повседневной практике ЧТКА все чаще используется как начальная стратегия лечения больных Ст, хотя большинство экспертов рекомендует начинать лечение с коррекции факторов риска и комбинированной медикаментозной терапии. Такой подход в определенной мерс подтверждается результатами исследования COURAGE, в котором не было выявлено различий в частоте смерти и инфаркта миокарда у пациентов с Ст, получавших оптимальную консервативную терапию без и в сочетании с установкой стентов [Честухин В.В. и соавт., 2007 г.]

В целом, проблема выбора между САП, CMC или консервативной терапией для лечения больных ИБС носит дискуссионный характер. В доступной литературе на настоящий момент отсутствует четкая доказательная база о премуществе тех или иных разновидностей коронарных стентов, а в Российской Федерации, из-за сложившейся в последние два десятилетия экономической обстановки, подобные исследования не проводились. Кроме того, сведения относительно рандомизированных исследований, оценивающих отдаленные результаты между группами пациентов с различными типами стентов (САП или CMC) и группой консервативной терапии, отсутствуют.

Представляется весьма актуальным изучить отдаленные результаты применения различных видов коронарных стентов в сочетании с современной медикаментозной терапией по сравнению с традиционной консервативной терапией при длительном наблюдении за больными Ст, оценить влияние артериальной гипертензии (АГ) на частоту неблагоприятных исходов в каждой из групп. Также представляется важным оценить качество жизни у лиц с данной патологией при различных лечебных мероприятиях. Цель исследования

Сопоставить отдалённые результаты современных методов лечения больных со стабильной стенокардией напряжения (стентирование коронарных артерий с использованием стентов с антипролиферативным покрытием и стандартных металлических стентов, консервативной терапии) посредством комплексного неинвазивного обследования пациентов. Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину игнемической болезни сердца у больных стабильной стенокардией напряжения до и в отдаленные сроки после установки стентов в коронарные артерии;

2. Изучить состояние кровообращения в сердечной мышце с помощью велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ, стресс-эхокардиографии, чреепшцеводной электрической кардиостимуляции,

однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца у больных стабильной стенокардией напряжения до и в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий;

3. Изучить показатели качества жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий;

4. Сопоставить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения при использовании стандартных металлических стентов и стентов с антипролиферативным покрытием;

5. Изучить взаимосвязь отдаленных результатов стентирования коронарных артерий с демографическими, клиническими и биохимическими показателями у больных со стабильной стенокардией напряжения;

6. Изучить клиническую картину ишемической болезни сердца, инструментальные показатели и качество жизни у лиц со стабильной стенокардией напряжения на протяжении 12 -42 месяцев оптимальной консервативной терапии и сопоставить эти данные с отдаленными результатами ЧТКА с установкой стентов.

Научная новизна

Впервые с помощью комплекса современных неинвазивных методов оценки коронарного кровотока проведено сравнение отдаленных результатов (12-42 мес.) реваскуляризации миокарда с использованием стентов и консервативной терапии ишемической болезни сердца, протекающей со стабильной стенокардией напряжения. Установлено, что сочетание стентирования с современной консервативной терапией дает лучшие отдаленные результаты, нежели только консервативное лечение ишемической болезни сердца. Об этом свидетельствуют меньшее количество пациентов с синдромом стенокардии, более высокая толерантность к физическим нагрузкам по данным выполненных тестов с дозированной физической нагрузкой, меньшее количество и объем преходящих дефектов перфузии миокарда при выполнении однофотонной эмиссионной томографии сердца, а также более высокие показатели качества жизни через 12 - 42 мес. после процедуры чрескожной коронарной ангиопластики. Впервые получены данные, что тип установленного стента не влияет на отдаленные результаты реваскуляризации миокарда. Выявлено, что основными факторами риска рецидива синдрома стенокардии в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий являются артериальная гипертензии, сахарный диабет, длина имплантируемого стента, повышение уровня ХС ЛПНП.

Практическая значимость работы

Показано, что установка коронарных стентов в сочетании с консервативной терапией предпочтительнее, чем только консервативная терапия.

В отдаленные сроки наблюдения результаты установки стентов с антипролиферативным покрытием и CMC одинаковы. Различия в ближайших результатах, на которые указано в литературе, вероятно, могут быть уменьше-

ны применением антиагрегантной, и, возможно, антикоагулянтной терапией при установке больному CMC.

Разработан алгоритм прогноза рецидива стенокардии у больных, подвергшихся ЧТКА с использованием стентов.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно* диагностическую работу клиники терапии имени профессора Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при изложении лекций по лечению ишемической болезни сердца и в ходе семинаров и практических занятий с клиническими ординаторами, слушателями факультета руководящего медицинского состава и курсов повышения квалификации.

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике с использованием стентов, выявляется менее выраженная стенокардия, лучшая переносимость физической нагрузки по данным нагрузочных проб и меньшее количество дефектов перфузии миокарда по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием по сравнению с лицами, получающими изолированную консервативную терапию. При этом частота возникновения комбинированной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляриза-ция) одинакова в обеих группах пациентов.

2. В отдаленные сроки наблюдения показатели качества жизни по данным большинства шкал опросника SF-Зб выше в группе больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике.

3. В отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий риск рецидива стенокардии напряжения в существенной мере предопределяют протяжённость стента, степень артериальной гипертензии, наличие сахарного диабета и уровень холестерина в ЛПНП.

4. Применение стентов с атипролиферативным покрытием не имеет достоверных преимуществ по сравнению с металлическими стентами в отдаленные сроки наблюдения по таким конечным точкам как частота встречаемости инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, выживаемость.

Апробация и публикация материалов исследования:

Основные материалы и положения диссертации доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г.), конференции, посвященной 100-летию CaHKí-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и 100-летию профессора A.A. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007 г.), II Региональная научно-практическая конференция Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников (32 русскоязычных и 138 зарубежных).

Материал и методы исследования

Работа выполнена на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Для решения поставленных задач обследовано 109 пациентов с ИБС, которые в период с 2002 по 2009 гг. проходили обследование и лечение в отделении кардиологии 1-й клиники (терапии усовершенствования врачей) им. проф. Н.С. Молчанова ВМА. Из них 67 пациентам (I группа) была выполнена процедура ЧТКА в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. проф. П.А. Куприянова ВМА. При этом 34 пациентам (1а группа) были имплантированы стенты с антипролиферативпым покрытием (САП), 33 больным (16 группа) - стандартные металлические стенты (CMC). Средние сроки наблюдения за больными после стентировашш составили 3,4 ± 1,2 и 3,2 ±1,4 лет в группах САП и CMC, соответственно. В группу сравнения (консервативная терапия, II группа) путём случайной выборки были отобраны 42 пациента, страдающих ИБС. Период наблюдения за этими больными составил 3,6 ± 1,4 лет. Диагноз стабильной стенокардии напряжения и ее функциональный класс устанавливали в соответствии с Рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008].

В исследование не включали лиц с нестабильным течением ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром) в течение 3 месяцев до момента обследования, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), превышающей II функциональный класс (ФК) (по классификации NYHA - New York Heart Association), пациентов с фракцией выброса по данным эхокардиографии менее 35%, лиц с наличием в анамнезе инсульта или каких-либо тромбоэмболических. осложнений, больных с выраженными нарушениями сердечного ритма и проводимости, пациентов с клинически значимыми нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, при наличии хронической почечной недостаточности, а также наличие операции КШ в анамнезе,

У больных при проведении ЧТКА всегда выполнялась полная реваску-ляризация по клиническим и ангиографических критериям. Процедура ЧТКА считалась успешной, если после имплантации стента, по данным КАГ, отмечался нормальный коронарный кровоток, и остаточный стеноз был менее 20%.

Распределение по возрасту, тендерным и клиническим признакам (ФК стенокардии напряжения по классификации Канадского сердечнососудистого общества, ФК ХСН по классификации NYHA), спектру сопутст-

вующей патологии (АГ, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет) было сопоставимо во всех исследуемых ¡группах.

Женщин в 1а группе было 6 (17,7%), в группах 16 и II - 7 (21,2%) и 9 (21,4%) соответственно. Количество больных сахарным диабетом составило 11 человек, из них в 1а группе - 4,16 - 3 и 4 - во II группе. Анамнез ИБС до момента включения в исследование составил 8,4 ± 3,8 года во II группе, 5,2 ± 2,2 года и 6,1 ± 3,1 года - в 1а и 16 группах.

В исходном состоянии у 94,1% больных 1а группы, 97% группы 16 и 95,2% II группы, присутствовал синдром стенокардии различного ФК, более 80% страдали артериальной гипертензией (АГ) различной степени выраженности.

Пациенты всех трех обследуемых, групп имели схожие клинико-ангиографические характеристики (количество стенозов венечных артерий, их локализация, степень выраженности и протяженность), выявленные в результате проведенной коронароангиографии, которая была выполнена всем лицам I группы и 16 больным II группы. Группы больных, подвергшихся операции ЧТКА, не имели значимых различий по количеству имплантированных стентов, среднему диаметру и длине протезированного участка. Стентирование одной коронарной артерии выполнено 61,8% больным в 1а группе и 66,7% - в 16 группе, многососудистое стентирование - у 38,2% и 33,3% больных соответственно (табл. 2.4). ЧТКА расценена как успешная в 96% случаев по данным КАТ и в 94% по клиническим показателям.

Показатели липидного обмена во всех исследуемых когортах значительно превышали значения., регламентированные современными руководствами по ведению пациентов с ИБС [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2007; Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008; Guidelines on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology, 2006], в то время, как достоверных статистических различий между всеми тремя группами выявлено не было. У больных каждой группы уровни ХС и триглицеридов (ТГ) были значительно выше целевого уровня. Содержание ХС ЛПНП также существенно отклонялось от рекомендуемых показателей. На протяжении всего периода, наблюдения пациенты каждой группы получали медикаментозную терапию в соответствии с современными международными и отечественными рекомендациями [Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 2008; Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008; Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2007; ESH-ESC Guidelines for the management of Arterial Hypertension, 2007; Guidelines on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology, 2006].

Следует отметить, что в большинстве случаев лекарственная терапия была представлена препаратами генерического происхождения. Так, 100% больных 1а и 16 групп регулярно принимали статины и аспирин. У 1 из 42 пациентов II группы от статинов пришлось отказаться из-за их непереносимости, выразившейся в появлении сильной миалгии. Более 85% больных полу-

чали ß-блокаторы. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторы ангиотензиновых рецепторов изначально принимали более 80% больных.

В качестве комбинированной конечной точки нами рассматривались все случаи смерти от любой причины, острого нефатального ИМ или повторных операций реваскуляризации (до первого события).

Методы исследований

В соответствии с целями и задачами работы программа обследования больных, подвергшихся ЧТКА, и лиц группы изолированной медикаментозной терапии включала: определение липидов и глюкозы крови; суточное мониторирование артериального давления; ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографичсское исследование с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка, вычислением массы миокарда левого желудочка. Для выявления хронической коронарной недостаточности применяли нагрузочные тесты: велоэргометрию (ВЭМ), чреспи-гцеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС), стресс-эхокардиографшо (стресс-ЭхоКГ), радионуклиидную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с нагрузкой препаратом АТФ (ОФЭКТ).

Все диагностические процедуры, направленные на оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, осуществлялись в период обследования пациентов в условиях стационара.

Нагрузочную пробу расценивали как положительную [Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008; Guidelines on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology, 2006], если воспроизводились типичные для пациента боль или стеснение в груди в сочетании с характерными для ишемии изменениями на ЭКГ, не сопровождавшиеся клиническими проявлениями (синдром стенокардии) или же воспроизводился типичный приступ стенокардии без характерных изменений сегмента ST на ЭКГ.

Всем больным, включенным в исследование, проводили ХМ в течение 24 часов с использованием системы «CardioSoñ Holter« GE MS (США - Германия). Обследованные лица придерживались привычного режима дня. Подсчитывали общее количество эпизодов ишемии и их суммарную длительность. Выполнялся автоматический контроль и ежеминутный подсчет основных видов аритмий, суточный график каждой из которых выводился при распечатке результатов исследования. Степень тяжести ишемии мы оценивали по суммарному времени депрессии сегмента ST более 2 мм за сутки. Кроме того, ишемия миокарда оценивалась по клиническим характеристикам: болевая и безболевая, для чего нами проводилось сопоставление данных полученных при ХМ и записями в дневнике мониторирования, который выдавался каждому пациенту.

Эхокардиографическое исследование проводили по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе ACUSON (США) с использованием механического датчика с углом сканирования 86

градусов (частота ультразвука 3,5 мГц, максимальная глубина локации 21 см, 256 ультразвуковых линий в кадре).

Велоэргометрию проводили всем пациентам в положении сидя на ве-лоэргометре «TUNTURI С40» (Финляндия) при помощи диагностической системы «Валента» (Россия, Санкт-Петербург). ВЭМ проводили по стандартному протоколу ВОЗ в виде непрерывной, ступенчато возрастающей нагрузки со следующими ступенями: 25-50-75-100-125-150-175 Вт и т.д. по 3 мин на каждой ступени до достижения субмаксималыюй возрастной ЧСС или появления критериев прекращения пробы.

Стресс-ЭхоКГ проводили на ультразвуковой системе Acusón Sequoia 512 (CHIA) с векторным мультичастотным датчиком в B-режиме визуализации из парастернальной позиции по длинной и короткой осям на уровне со-сочковых мышц, а также из апикальной 4-х камерной и 2-х камерной позиций. В процессе стресс-ЭхоКГ наиболее часто использовали пробу с добута-мином (34 пациента (59,7%) в группе ЧТКА и 23 пациентов (71,9%) в II группе).

Чреспищеводную электрокардиостимуляцию выполняли натощак с использованием зонда-электрода ПЭДСП-2 (Украина, г. Каменец-Подольский) и наружного электрокардиостимулятора «Cordelectro» СБК.00024 (Литва, г. Каунас). Учащающую стимуляцию предсердий проводили по методике Кардиологического научного центра РАМН [Бузиашвили Ю.И., 2004; Корнеев Н.В., 2007], непрерывно с частотой 80, 100, 120, 140 и 160,имп/мин с экспозицией на каждой ступени по 2 мин. В случае необходимости преодоления атриовентрикулярной блокады 2 степени (точка Венкебаха) внутривенно медленно вводили Sol. Atropini sulfatis 0,1% 1 ml. ЭКГ в 12 отведениях и АД регистрировали непосредственно перед началом пробы, в конце каждой ее минуты и в конце каждой минуты в течение 3 мин после введения препарата.

ОФЭКТ сердца проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере Е.САМ Variable Angle (Siemens, Германия), с использованием 99тТс-метоксиизобутилизонитрил (Технетрил, ООО «Диамед», Россия) комплексы которого накапливаются в неповрежденных кардиомиоцитах методом пассивной диффузии пропорционально коронарному кровотоку (фракционный принцип Sapirstein). В качестве стресс-агента с целью моделирования физической нагрузки использовали фармакологическую пробу с внутривенным введением аденозинтрифосфата (АТФ), основанную на феномене «обкрадывания». Дефекты перфузии, возникающие при нагрузке, оценивали в сравнении с покоем по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD - передняя нисходящая коронарная артерия, LCX - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия и ТОТ -общий дефект перфузии, в процентах от площади поражённых сегментов.

Для оценки качества жизни использована русская версия о1гросника MOS-SF36 Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36). Опросник состоит из 36 вопросов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, 1 из 36 позволяет оценить "переходную точку здоровья" (self reported health transition - переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно).

Вопросы формируют следующие шкалы: физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности), интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, психическое здоровье. Результаты предоставляются в виде оценок в баллах по этим восьми шкалам в диапазоне от 0 до 100, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакет программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с использованием традиционно утвердившихся в медицинских исследованиях методов [Григорьев С.Г. и со-авт., 1992; Юнкеров В.И. и соавт., 2005]. Для решения отдельных задач по построению математических моделей процессов в некоторых случаях применяли метод логистической регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинической картины ИБС в различных группах обследованных показал, что в отдаленном периоде наблюдения в группе консервативной терапии количество пациентов со Ст было достоверно выше чем в группе пациентов после стентирования коронарных артерий. К концу срока наблюдения количество лиц, у которых Ст отсутствовала, увеличилось на 28,4% (р<0,001) в I группе и на 9,8% (р=0,23) во И. Пациентов с клиническими проявлениями, соответствующими Ст III и IV ФК, в I группе не наблюдалось (исходно 38,8% и 16,4%) (р<0,001). Во II группе, число лиц с синдромом стенокардии, соответствующим III ФК, при контрольном обследовании составило 21,9% (исходно 40,5%) (р=0,09), а больных с IV ФК по завершении исследования выявлено не было 19% (р=0,009). При сопоставлении результатов, полученных в концу срока наблюдения, Ст отсутствовала у большего количества пациентов группы стентирования - 42,8% против 15,6% в группе контроля (р=0,01). Кроме того, среди пациентов I группы лиц со стенокардией высокого ФК (III и IV) выявлено не было, тогда, как во II группе доля таковых составила более 20%, что указывает на высокую эффективность стентирования (вне зависимости от типа применяемого стента) по сравнению с изолированной многокомпонентной медикаментозной терапией, в отношении снижения функционального класса стенокардии у больных ИБС. Так, в 1а группе стенокардия отсутствовала у 41,4% больных, частота Ст I и II ФК составила 41,4% и 17,2%. В 16 группе аналогичные показатели оказались 44,4%, 40,8% и 14,8% (р>0,1).

Кроме того, пациенты группы ЧТКА вне зависимости от типа установленного стента имели лучшие резулн.таты переносимости физических нагрузок и достоверно меньшее количество преходящих дефектов перфузии миокарда, что подтверждается результатами функциональных тестов и ОФЭКТ с различными типами дозированных нагрузок (физическая, фармакологиче-

екая, ЧПЭКС). В частности, суммарное время депрессии сегмента БТ в группе консервативной терапии было на 126,5% (р=0,038), а время «болевой» депрессии на 169,6% (р=0,044) больше, чем в группе больных после реваскуляризации миокарда.

По данным ВЭМ-теста пороговая мощность нагрузки в I группе была выше на 27,6% (р=0,017), расчетная величина "двойное произведение" - на 28,6% (р=0,021), а количество положительных ишемических тестов было меньше на 29,1% (р=0,014), чем во II группе. При сравнении результатов ЧПЭКС-теста в отдаленном периоде наблюдения, число положительных ишемических тестов наблюдалось на 29,8% реже (р=0,018) у пациентов I группы.

При проведении стресс-ЭхоКГ выявлены статистически достоверные различия в виде меньшего количества тестов, положительных по признаку ишемии миокарда, у больных подвергшихся реваскуляризации (р=0,031), ИНЛС в обеих когортах исследуемых пациентов был сопоставим (р>0,1).

Установлено улучшение перфузии миокарда в обеих исследуемых группах, заключавшееся в уменьшении количества и площади преходящих дефектов по всем коронарным артериям и общего дефекта перфузии. Однако у пациентов после реваскуляризации миокарда данные изменения носили более выраженный характер и были статистически значимыми. В частности, количество лиц с множественными преходящими дефектами перфузии в I группе снизилось на 28,8% (р=0,045) против 6,7% (р=0,68) во II группе.

Имеющиеся результаты позволили предположить, что у пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, наблюдается более высокое качество жизни, чем у больных получавших традиционную консервативную терапию. Эта версия нашла свое подтверждение в результатах выполненной оценки качества жизни: практически по всем шкалам опросника БР-Зб у больных Ст после реваскуляризации, вне зависимости от типа применяемого стента, результаты оказались лучше, чем в группе обследованных, у которых применялась консервативная тактика лечения. Так, по шкалам, характеризующим физическое здоровье, интенсивность боли, эмоциональное состояние, эмоционально-ролевое функционирование, общее здоровье, жизненную силу и социальное функционирование были получены достоверно лучшие результаты в группе пациентов ЧТКА вне зависимости от типа применяемого стента.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности процедуры реваскуляризации миокарда в устранении клинической симптоматики, улучшении переносимости физических нагрузок по результатам выполненных тестов с физической нагрузкой и в повышении качества жизни у больных Ст.

В лечении больных Ст, помимо улучшения качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения частоты и интенсивности эпизодов ангинозных болей), приоритетным направлением является улучшение прогноза для жизни и предупреждение возникновения ИМ или внезапной смерти, что, соот-

ветственно, и приводит к увеличению продолжительности жизни. Именно улучшение прогноза является приоритетной целью любой тактики лечения Ст. Здесь необходимо отметить, что полученные нами результаты в значительной мере отличаются от ряда ранее выполненных исследований, и свидетельствуют об отсутствии влияния тактики лечения больных Ст на прогноз заболевания.

Таблица 1

Частота возникновения комбинированной конечной точки наблюдения

Конечные точки Число событий за период наблюдения

I группа II группа

Смерть, нефатальный ИМ, повторная реваскуляризация 11(16,4%) 10 (23,8%)

Смерть 1 (1,5%) 1 (2,4%)

Инфаркт миокарда 4 (6,0%) 2 (4,8%)

Нефатальный инфаркт миокарда 3 (4,5%) 2 (4,8%)

Повторная реваскуляризация в группе ЧТКА или первичная во II группе 7(10,44%) 7(16,8%)

Так, при анализе частоты возникновения комбинированной конечной точки у больных ИБС со Ст в группе изолированной многокомпонентной медикаментозной терапии (табл. 1) установлено, что она достоверно не отличалась таковой в группе ЧТКА и составила 16.4% и 23,8% соответственно, (р=0,24). Аналогичные результаты были получены и при анализе состояний, входящих в её состав (смерть, нефатальный ИМ, процедура реваскуляриза-ции - повторной в группе ЧТКА и первичной в группе медикаментозной терапии). Частота процедур реваскуляризации миокарда в I и II группах оказалась практически равной 10,4% и 16,8% соответственно (р=0,23).

При изучении частоты случаев и структуры возникновения ИМ в исследуемых когортах также не было выявлено значимых межгрупповых различий: количество случаев ИМ в I группе составило 3 (4,5%) случая, а во II -2 (4,8%) (р=1,0), количество нефатальных ИМ - 2 (3,0%) и 2 (4,8%), соответственно (р=0,63). В группе больных, подвергшихся процедуре реваскуляризации миокарда, имелся один случай фатального исхода после перенесенного ИМ, однако при изучении данных аутопсии целевая коронарная артерия (подвергшаяся стентированию) оказалась «проходимой» - ИМ развился в бассейне иной коронарной артерии.

В когортах больных, подвергшихся реваскуляризация миокарда, частота возникновения комбинированной конечной точки оказалась практически одинаковой и составила 14,7% в 1а группе, и 18,2% во 16 (р=0,56). Общее число ИМ было также сопоставимым - 8,7% и 3,0% соответственно (р=0,42). В 1а группе был зафиксирован 1 случай летального исхода после перенесенного ИМ, однако он развился в бассейне нативной коронарной артерии, т.е. не подвергнутой стентированию. Количество процедур реваскуляризации выполненных в исследуемых подгруппах, было несколько меньше среди лиц

la группы - 2 случая vs. 5 в 16 группе, однако различия оказались статистически недостоверными (р=0,19).

При попарном сравнении группы консервативной тактики лечения с группами САП и CMC достоверных различий в частоте возникновения и структуре комбинированной конечной точки нами получено не было. Показатели общей смертности, смерти от сердечно-сосудистых причин, количество ИМ существенно не различались в исследуемых когортах, что соответствует результатам полученным в исследовании COURAGE, в отличие от данных исследований ACME, VA ACME, ACIP, AVERT, RITA-2, RITA-3, MASS-II, где констатировалась недостаточная эффективность медикаментозной терапии [Hueb W. et al, 2004; Fox К.A. et al, 2002]. Количество процедур рева-скуляризации (первичных для группы консервативной тактики лечения и вторичных в группе ЧТКА) в нашей работе также достоверно не различалось, в отличие от проекта COURAGE, где единственным достоверным различием было их более частое проведение в группе медикаментозной терапии - соответственно 32,6% и 21,1% [Boden W.E. et al, 2007].

Результаты нашего исследования показали, что устранение гемодина-мически значимых сужений коронарного русла позволяет уменьшить выраженность ишемии миокарда, а иногда и полностью устранить ее, а значит, полностью купировать или, по крайней мере, снизить выраженность стенокардии. Это и есть непосредственный результат реваскуляризации, к которому стремится кардиолог и которого ожидает пациент. Как показали полученные нами данные, результат реваскуляризации был более значим у больных с исходно тяжелой степенью клинических проявлений (III - IV ФК), чем с минимальными и умеренными (I - II ФК). Это позволяет предположить, что ЧТКА в большей степени показана больным с высоким функциональным классом Ст в целях улучшения качества жизни и продления периода активной жизнедеятельности.

Наши результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности современной комбинированной консервативной терапии в лечении Ст. На сегодняшний момент она в состоянии улучшить прогноз для жизни у больных Ст - снизить количество смертей и ИМ у данной категории пациентов, в то время как ЧТКА, по нашим данным, не влияя на возникновение комбинированной конечной точки, существенно улучшает качество жизни больных.

Необходимо отметить, что сама по себе имплантация коронарных стен-тов не излечивает атеросклероз, однако улучшает качество жизни больных ИБС, повышает их толерантность к физическим нагрузкам, позволяет избежать тяжелой операционной травмы в отличие от операции коронарного шунтирования. Вместе с тем, после успешно проведенной реваскуляризации миокарда в коронарных артериях продолжается процесс прогрессирования атеросклероза, что требует применения активной медикаментозной терапии, соответствующей современным рекомендациям.

По данным литературы основной причиной, ограничивающей клиническую эффективность применения CMC, является рестеноз ранее стентируе-мого сегмента. Именно это обстоятельство и послужило толчком к созданию САП, основной целью которых служит снижение вероятности рестеноза стентированного сегмента. Однако, имеющиеся на настоящий момент данные проведенных исследований о влиянии САП иа отдаленные результаты лечения весьма противоречивы.

В нашем исследовании достоверных различий в частоте повторных ре-васкуляризаций выявлено не было - 1 (2,9%) в группе пациентов с САП и 4 (12,1%) в группе CMC (р=0,2). Все повторные ревасуляризации были выполнены в промежутке от б до 12 месяцев после стентирования коронарных артерий, при этом на контрольной коронароангиографии выявлялся газодинамический рестеноз стентированного сегмента. Во всех 5 случаях причиной выполнения коронароангиографии явился рецидив стенокардии. Таким образом, различий в частоте рестеноза внутри стента нами выявлено не было.

В нашем исследовании проведено изучение различных демографических, анамнестических, гемодинамических, ангиографических и биохимических факторов ассоциированных с неблагоприятным исходом стентирования коронарных артерий. Всего было проанализировано более 40 признаков. При проведении регрессионного анализа большинство из них не продемонстрировало связи с отдаленными результатами стентирования коронарных артерий. В частности, такие ангиографические критерии высокого риска, встречавшиеся у наших пациентов, как многососудистое поражение, малый диаметр целевого сосуда, хроническая окклюзия и т.д. не сопровождались ухудшением прогноза в отдаленные сроки после реваскуляризации. Такие, наиболее обсуждаемые в мировой литературе факторы, как женский пол, возраст, табакокурение,-наличие в анамнезе ИМ также не оказывали достоверного влияния на отдаленный прогноз стентирования коронарных артерий.

Тем не менее, нами был выявлен один ангиографический фактор увеличивающий вероятность неблагоприятного исхода в отдаленном периоде наблюдения - это длина имплантируемого стента. При превышении длины имплантируемого стента, либо общей длины внедряемых эндопротезов более 23 мм достоверно увеличивался риск возникновения комбинированной конечной точки вследствие рестеноза внутри стента и частоты рецидива стенокардии, что в целом соответствует современным представлениям [Бабуна-швили A.M., 2001; Sercelik А., 2002]. Возможный механизм воздействия данного фактора заключается в увеличении содержания металла в стентируемом сегменте, что, соответственно, ведет к возрастанию потенциальной тромбо-. генной поверхности с высокой вероятностью образования пристеночных тромбозов; во-вторых, с увеличением массы инородного тела более интенсивной становится ответная воспалительная реакция стенки сосуда, вызы-' вающая ремоделирование просвета артерии в отдаленном периоде; в-третьих, большая площадь механического повреждения внутренней поверхности просвета сосуда вызывает высвобождение большого количества тканевых и других факторов роста, увеличение их локальной концентрации и в результате

наблюдается интенсификация пролиферативных процессов гладкомышечных клеток.

Кроме того, при изучении различных клинических и биохимических факторов риска при помощи метода логистической регрессии из множества демографических, анамнестических, гемодинамических и биохимических факторов нами были выделены еще 3 признака достоверно связанных с высоким риском рецидива стенокардии в отдаленные сроки после реваскуляри-зации миокарда. К данным признакам относятся сахарный диабет, повышения уровня ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л, АГ 2 степени. Разработанная нами с помощью этого метода математическая модель предназначена для определения индивидуального прогноза вероятности возникновения рецидива Ст после процедуры ЧТКА, а также для изучения степени влияния факторов включенных в модель на вероятность возникновения этого осложнения.

Признаки, включенные в модель, их коэффициенты, уровень значимости и отношение шансов (odds ratio), приведены в таблице 2.

Таблица 2

Признаки, включенные в модель прогноза вероятности развития рецидива Ст в отдаленном периоде

Наименование признаков Уровни признаков Код признаков Коэфф. (В) Уровень значимости, Р Отнош. шансов

АГ 2 степени и более да - 1, нет-0 XI 0,94 0,033 2,1

Длина имплантируемого стента более 23 мм и более да - 1, нет - 0 Х2 0,74 0,02 1,8

Сахарный диабет да - 1, нет-0 хз 1,15 0,15 1,4

ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л Да - 1, нет - 0 Х4 1,72 0,042 3,1

Константа -2,28 0,002

Модель имеет вид:

у=ехр(-2,28+Х1 х0,94+Х2х0,74+ХЗ х 1,15+Х4х 1,72)/

(1+ехр(-2,28+ Xlx0,94+X2x0,74+X3xl,15+X4xl,72).

Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного больного, рассчитывается «у» - вероятность развития рецидива Ст. Если рассчитанное значение «у» равно или больше 0,5, то с высокой долей вероятности возникнет рецидив стенокардии, а если «у» меньше 0,5 - вероятность развития Ст оказывается низка. Статистическая значимость модели оказалась вполне достаточной (р<0,00001). Так, наличие АГ 2 и более степени повысит вероятность рецидива Ст на 20,8%, наличие сахарного диабета - на 24,4%, повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л - на 36,4%, а присутствие одновременно нескольких признаков значительно ухудшает прогноз. Так при АГ

2 и более степени в совокупности с повышенным уровня ХС ЛПНП (> 3,0 ммоль/л) вероятность рецидива достигнет 59,4%, а при наличии трех признаков (АГ 2 и более степени, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, длина имплантируемого стента более 23 мм) вероятность рецидива возрастет до 82,2%.

Перечисленные признаки относятся к ФР развития атеросклероза и прогрессирования ИБС и требуют применения современной «агрессивной» консервативной терапии, направленной на их коррекцию и достижения целевых диапазонов значений в соответствии с имеющимися рекомендациями.

Таким образом, в нашем исследовании впервые в отечественной литературе было осуществлено сопоставление клинической эффективности имплантации различных типов коронарных стентов и консервативных подходов к лечению больных со стабильным течением ИБС в условиях реальной повседневной клинической практики.

В настоящей работе на популяции больных северо-западного региона России показано, что применение современных эндоваскулярных протезов является высокоэффективным и безопасным методом лечения стабильной ИБС при лечении стенотических и окклюзионных поражений коронарных артерий у больных со стабильной стенокардией напряжения. Использование современных коронарных стентов любого типа показало лучшие результаты в отдаленном периоде по сравнению с консервативной терапией в отношении уменьшения хронической коронарной недостаточности и качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, имелись менее выраженные клинические проявления стенокардии, а по данным функциональных нагрузочных проб отмечалась лучшая переносимость физических и медикаментозных нагрузок, чем у пациентов, получавших изолированную консервативную терапию. Это выражалось в значительно меньшей продолжительности ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, меньшем количестве положительных ишемических тестов при выполнении различных видов функциональных нагрузочных проб (велоэр-гометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография с добутамином).

2. По результатам нагрузочной одиофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99ш у пациентов в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий вьмвлена существенно более выраженная редукция ишемии миокарда, чем у лиц, получавших изолированную консервативную терапию.

3. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, по данным, полученным при помощи опросника БР-Зб, имелись лучшие показатели качества жизни, чем у пациентов, получавших изолированную консервативную терапию. Это выражалось в достоверно более высоких оценках по шкалам, ха-

растеризующим физическое здоровье, интенсивность боли, эмоциональное состояние, эмоционально-ролевое функционирование, общее здоровье, жизненную силу и социальное функционирование.

4. Наиболее значимыми факторами риска рецидива стенокардии в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий являются: длина имплантируемого стента более 23 мм, артериальная гипертензия 2 степени и выше, наличие сахарного диабета и уровень холестерина липойротеидов низкой плотности > 3 ммоль/л.

5. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминалыгой коронарной ангиопластике, применение стентов с ан-типролиферативным покрытием не имеет преимуществ перед стандартными металлическими стентами.

6. Частота возникновения комбинированной конечной точки (все случаи смерти от любой причины, острого нефатального инфаркта микарда и повторных операций реваскуляризации (до первого события) за период наблюдения у пациентов с имплантированными стентами и больных, получавших изолированную консервативную терапию, оказалась одинаковой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения I - II функционального класса целесообразно начинать с медикаментозной терапии и коррекции факторов риска.

2. Выполнение коронарной ангиопластики в большей степени показано больным ИБС с высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения в целях улучшения качества жизни пациентов и продления у них периода активной жизнедеятельности.

3. Для прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда с помощью стентов может использоваться предложенная в настоящей работе математическая модель, в которую входят такие показатели, как длина стента, степень артериальной гипертензии, наличие или отсутствие сахарного диабета и выраженность дислипидемии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения при первичном стентировании как фактор предотвращения повторной реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца / Козлов К.Л., Олексюк И.Б., Лукьянов Н.Г., Кочанов И.Н., Стоякина Е.В., Сагун Б.В. // Материалы конференции, посвященной столетию Санкт-петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и столетию профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2007. - С.27-28.

2. Клиническая эффективность применения стентов с лекарственным покрытием в коррекции атеросклеротических поражений коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца / Олексюк И.Б., Козлов К.Л., Лукьянов Н.Г., Кочанов И.Н., Стоякина Е.В., Сагун Б.В. // Материалы конференции, посвященной столетию Санкт-петербургской государствен-

ной медицинской академии им. И.И. Мечникова и столетию профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2007. - С.34-35.

3. Первичное стентирование коронарного русла с применением стентов типа «САЙФЕР» и «САЙФЕР СЕЛЕКТ» как профилактика повторных рева-скуляризирующих вмешательств в стентированных сегментах коронарных артерий / Олексюк И.Б., Козлов К.Л., Лукьянов Н.Г., Кочанов И.Н., Стоя-кина Е.В., Сагун Б.В. // Материалы конференции, посвященной столетию Санкт-петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и столетию профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2007. - С.36-37.

4. Применение современных эндоваскулярных стентов с антипролифератив-ным покрытием в лечении пациентов с синдромом стенокардии в зависимости от уровня функционального класса / Хубулава Г.Г., Шустов СБ., Власенко СВ., Сагун Б.В., Олексюк И.Б. // Материалы конференции, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина - 2007 . - С. 359-360.

5. Применение стентов с лекарственным покрытием как профилактика повторной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Олекеюк И.Б., Козлов К.Л., Лукьянов Н.Г., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B., Кочанов И.Н., Стоякина Е.В., Сагун Б.В. // Материалы II Региональной научно-практической конференции Северозападного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар, 2007. - С.47-49.

6. Коррекция атеросклеротичесих поражений коронарного русла с применением стентов типа «Cypher» и «Cypher select» как профилактика рестеноза у больных пожилого и старческого возраста / Олексюк И.Б., Козлов К.Л., Лукьянов П.Г., Титков А.К., Хмельницкий A.B., Кочанов И.Н., Стоякина Е.В., Сагун Б.В. // Материалы II Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар, 2007. -С.50-52.

7. Анализ клинической эффективности имплантации стентов с лекарственным покрытием при коррекции атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возраста / Олексюк И.Б., Козлов К.Л.. Лукьянов Н.Г., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B., Кочанов И.Н., Стоякина Е.В., Сагун Б.В. // Материалы II Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». -Сыктывкар. 2007. - С.52-54.

8. Комплексная неинвазивная оценка отдаленных последствий стентирова-ния коронарных артерий с использованием современных эндоваскулярных протезов у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца / Сагун Б.В., Барсуков A.B., Власенко C.B., Кицышин В.П., Локшина Т.Р., Хубулава Г.Г., Шустов С.Б. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 80 - 85.

9. Комплексная неинвазивная оценка применения современных эндоваскулярных коронарных стентов при лечении стабильной ишемической болез-

ни сердца в отдаленном послеоперационном периоде / Сагун Б.В. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - приложение 1(25), часть II.-С. 736.

Подписано в печать 07.10 09 Формат 60x84/16

Объем i п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 784

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Вопросы диагностики и лечения ИБС, а особенно её наиболее встречаемой формы - стабильной стенокардии напряжения (Ст), являются предметом наиболее частого изучения и обсуждения в мировой медицинской литературе. Однако, выбор оптимальной тактики лечения Ст является не менее трудной задачей, чем 10 — 20 лет назад, с учетом современных принципов доказательной медицины и фармако-экономической составляющей.

Для реализации данных целей было разработано, апробировано и внедрено в рутинную практику множество методов, первым из которых была консервативная терапия, которая и сейчас продолжает играть важную роль в лечении данного заболевания. Тем не менее, до недавнего времени считалось, что медикаментозное лечение эффективно только у группы пациентов с некритическими сужениями одной или двух коронарных артерий и позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику без значимого улучшения течения и прогноза заболевания. Это послужило толчком к более активной тактике лечения стенотического поражения коронарных артерий: проведению процедур реваскуляризации миокарда - коронарного шунтирования (КШ) или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) [Болезни сердца и сосудов, 1992; Gibbons R.J. et al., 1999; Gershlick A.H., 2002].

Стенты в этом ряду новых технологий занимают особое место. По интенсивности развития коронарное стентирование опередило все предыдущие технологии коронарной ангиопластики. За 5 лет из экспериментальных разработок методика заняла лидирующие позиции в лечении коронарного атеросклероза, и количество процедур стентирования выросло более чем в 27 раз [Бабунашвили A.M. и соавт., 2001]. Однако, у данного метода был выявлен ряд факторов, лимитирующих его эффективность и применение, основным из которых был процесс рестенозирования через б -12 месяцев, частота возникновения которого варьировала от 5 до 60% по данным различных авторов.

Внедрение в клиническую практику в 2001 - 2002 гг. стентов с антипролиферативным покрытием (САП) открыло новые перспективы в лечении больных ИБС [Morice М.С. et al., 2002]. Результаты первых рандомизированных исследований и регистров, опубликованных в зарубежной литературе: FIM, RAVEL, SIRIUS, E-S1R1US, C-SIRIUS, RESEACH, QualDS-QP2, ASPECT, TAXUS I - IV, позволили констатировать не только высокую эффективность этих эндопротезов в отношении частоты рестенозирования в сроки до 1 года по сравнению со стандартными металлическими стентами (CMC), но и сопоставимость с результатами КП1 [Morice М.С. et al, 2002; Moses J. et al., 2002; Бокерия JI.A. и соавт., 2007]. В отличие от последнего ЧТКА является гораздо менее травматичным методом и связана с минимальным уровнем дискомфорта в послеоперационном периоде. Традиционная медикаментозная терапия была "оттеснена" на второй план, поскольку в серии немногочисленных краткосрочных проектов было показано, что применение ЧТКА (вне зависимости от характеристик применяемых стентов) apriori эффективнее консервативной тактики лечения. Сделанные выводы привели к тому, что в повседневной практике ЧТКА все чаще используется как начальная стратегия лечения больных Ст, хотя большинство экспертов рекомендует начинать лечение с коррекции факторов риска и комбинированной медикаментозной терапии [Fox К. et. al., 2006; Smith S.C. et. al., 2006; European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary, 2007; Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2008]. Такой подход в определенной мере подтверждается результатами исследования COURAGE, в котором не было выявлено различий в частоте смерти и инфаркта миокарда у пациентов со Ст, получавших оптимальную консервативную терапию без и в сочетании с установкой стентов [Честухин В.В. и соавт., 2007 г.]

В целом, проблема выбора между САП, CMC или консервативной терапией для лечения больных ИБС носит дискуссионный характер. В доступной мировой литературе на настоящий момент отсутствует четкая доказательная база о преимуществе тех или иных разновидностей коронарных стентов, а в Российской Федерации, из-за сложившейся в последние два десятилетия экономической обстановки, подобные исследования не проводились. Кроме того, сведения относительно рандомизированных исследований, оценивающих отдаленные результаты между группами пациентов с различными типами стентов (САП или CMC) и группой консервативной терапии, отсутствуют.

Представляется весьма актуальным изучить отдаленные результаты применения различных видов коронарных стентов в сочетании с современной медикаментозной терапией по сравнению с традиционной консервативной терапией при длительном наблюдении за больными Ст, оценить влияние артериальной гипертензии (АГ) на частоту неблагоприятных исходов в каждой из групп. Также представляется важным оценить качество жизни у лиц с данной патологией при различных лечебных мероприятиях.

Цель исследования

Сопоставить отдалённые результаты современных методов лечения больных со стабильной стенокардией напряжения (стентирование коронарных артерий с использованием стентов с антипролиферативным покрытием и стандартных металлических стентов, консервативной терапии) посредством комплексного неинвазивного обследования пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину ишемической болезни сердца у больных стабильной стенокардией напряжения до и в отдаленные сроки после установки стентов в коронарные артерии;

2. Изучить состояние кровообращения в сердечной мышце с помощью велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ, стресс-эхокардиографии, чреспищеводной электрической кардиостимуляции, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца у больных стабильной стенокардией напряжения до и в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий;

3. Изучить показатели качества жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий;

4. Сопоставить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения при использовании стандартных металлических стентов и стентов с антипролиферативным покрытием;

5. Изучить взаимосвязь отдаленных результатов стентирования коронарных артерий с демографическими, клиническими и биохимическими показателями у больных со стабильной стенокардией напряжения;

6. Изучить клиническую картину ишемической болезни сердца, инструментальные показатели и качество жизни у лиц со стабильной стенокардией напряжения на протяжении 12-42 месяцев оптимальной консервативной терапии и сопоставить эти данные с отдаленными результатами ЧТКА с установкой стентов.

Научная новизна

Впервые с помощью комплекса современных неинвазивных методов оценки коронарного кровотока произведено сравнение отдаленных результатов (12-42 мес.) реваскуляризации миокарда с использованием стентов и консервативной терапии ишемической болезни сердца, протекающей со стабильной стенокардией напряжения. Установлено, что сочетание стентирования с современной консервативной терапией дает лучшие отдаленные результаты, нежели только консервативное лечение ишемической болезни сердца. Об этом свидетельствуют меньшее количество пациентов с синдромом стенокардии, более высокая толерантность к физическим нагрузкам по данным выполненных тестов с дозированной физической нагрузкой, меньшее количество и объем преходящих дефектов перфузии миокарда при выполнении однофотонной эмиссионной томографии сердца, а также более высокие показатели качества жизни через 12-42 мес. после процедуры чрескожной коронарной ангиопластики. Впервые получены данные, что тип установленного стента не влияет на отдаленные результаты реваскуляризации миокарда. Впервые выявлено, что сопутствующая артериальная гипертензия значительно увеличивает риск рецидива синдрома стенокардии в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Показано, что установка коронарных стентов в сочетании с консервативной терапией предпочтительнее, чем только консервативная терапия.

В отдаленные сроки наблюдения результаты установки стентов с антипролиферативным покрытием и CMC одинаковы. Различия в ближайших результатах, на которые указано в литературе, вероятно, могут быть уменьшены применением антиагрегантной, и, возможно, антикоагулянтной терапией при установке больному CMC.

Разработан алгоритм прогноза рецидива стенокардии у больных, подвергшихся ЧТКА с использованием стентов.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени профессора Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при изложении лекций по лечению ишемической болезни сердца и в ходе семинаров и практических занятий с клиническими ординаторами, слушателями факультета руководящего медицинского состава и курсов повышения квалификации.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г.), конференции, посвященной столетию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и столетию профессора A.A. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007 г.), II Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

Структура pi объем диссертации

Материалы исследования изложены на 144 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных наблюдений), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников (32 русскоязычных и 138 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, имелись менее выраженные клинические проявления стенокардии, а по данным функциональных нагрузочных проб отмечалась лучшая переносимость физических и медикаментозных нагрузок, чем у пациентов, получавших изолированную консервативную терапию. Это выражалось в значительно меньшей продолжительности ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, меньшем количестве положительных ишемических тестов при выполнении различных видов функциональных нагрузочных проб (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография с добутамином).

2. По результатам нагрузочной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99т у пациентов в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий выявлена существенно более выраженная редукция ишемии миокарда, чем у лиц, получавших изолированную консервативную терапию.

3. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, по данным, полученным при помощи опросника ЭБ-Зб, имелись лучшие показатели качества жизни, чем у пациентов, получавших изолированную консервативную терапию. Это выражалось в достоверно более высоких оценках по шкалам, характеризующим физическое здоровье, интенсивность боли, эмоциональное состояние, эмоционально-ролевое функционирование, общее здоровье, жизненную силу и социальное функционирование.

4. Наиболее значимыми факторами риска рецидива стенокардии в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий являются: длина имплантируемого стента более 23 мм, артериальная гипертензия 2 степени и выше, наличие сахарного диабета и уровень холестерина липопротеидов низкой плотности > 3 ммоль/л.

5. В отдаленные сроки наблюдения у больных, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, применение стентов с антипролиферативным покрытием не имеет преимуществ перед стандартными металлическими стентами.

6. Частота возникновения комбинированной конечной точки (все случаи смерти от любой причины, острого нефатального инфаркта микарда и повторных операций реваскуляризации (до первого события) за период наблюдения у пациентов с имплантированными стентами и больных, получавших изолированную консервативную терапию, оказалась одинаковой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения I — II функционального класса целесообразно начинать с медикаментозной терапии и коррекции факторов риска.

2. Выполнение коронарной ангиопластики в большей степени показано больным ИБС с высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения в целях улучшения качества жизни пациентов и продления у них периода активной жизнедеятельности.

3. Для прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда с помощью стентов может использоваться предложенная в настоящей работе математическая модель, в которую входят такие показатели, как длина стента, степень артериальной гипертензии, наличие или отсутствие сахарного диабета и выраженность дислипидемии.