Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Комплексная мультидисциплинарная психосоциальная помощь семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией: адаптация методики ассертивного лечения к условиям Кыргызстана

0

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВА ЛИЛИЯ ЮРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЯМ, ИМЕЮЩИМ РОДСТВЕННИКА СТРАДАЮЩЕГО ШИЗОФРЕНИЕЙ: АДАПТАЦИЯ МЕТОДИКИ АССЕРТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ К УСЛОВИЯМ КЫРГЫЗСТАНА.

Специальность: 14.00.18. - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

0034Э0165

Бишкек-2009

003490165

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Соложенкин Валерий Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент Нелюбова Тамара Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация ФГУ Московский Научно-исследовательский институт психиатрии Министерства Здравоохранения России

Защита состоится «24» декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К 730.001.04 при Кыргызско - Российском Славянском Университете по адресу: 720000, Кыгрызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская,44

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско - Российско-Славянского Университета по адресу: 720000, Кыгрызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Автореферат разослан «23» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Асимов Марат Абубакриевич

кандидат медицинских наук, доцент Молчанова Елена Сергеевна

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТИРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Одним из основных направлений развития современной психиатрии за последние пятьдесят лет является развитие и использование моделей оказания психиатрической помощи в сообществе, то есть так называемой психиатрии в сообществе. Термин сообщество подразумевает ближайшее социальное окружение человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, с которыми он чаще всего контактирует (члены семьи, друзья, соседи, работодатель, коллеги). Под психиатрической помощью в сообществе понимается, организация таких моделей в условиях, которых человек, страдающий психическим расстройством, получает психиатрическую помощь максимально приближенную к его месту жительства, где основной целью является ресоциа-лизация и усиление способностей человека страдающего тяжелым психическим расстройством проживать самостоятельно или максимально автономно.

В России на Федеральном уровне были введены стандарты оказания помощи больным шизофренией на уровне сообщества, разработанные Московским НИИ психиатрии Росздрава (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, С.Н. Мосолов, А.Б. Шмуклер Москва 2006 г.). В рамках этих стандартов функционируют научно апробированные модели предоставления психиатрической помощи на уровне сообщества, например Отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе при психиатрических центрах.

Ассертивное (с англ. настойчивое (интенсивное)) лечение в сообществе но месту жительства, было основано в 1980 году (Stein and Test) получило наибольшее распространение в США, Англии и Австралии. Ассертивное лечение по месту жительства, оказывается на дому (в сообществе) пациентам с частыми и длительными госпитализациями, неустойчивой ремиссией и низкой комплаентностыо. Эга форма лечения является эффективной формой помощи для людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (J.R.Greenley, 1995; J.R.Bustillo, J.Lauriello, W.P.Horan, 2001), эта помощь оказывается на основе комплексного мультидисциплинарного командного подхода (assertive community treatment). Мультидисциплинарная команда предоставляет широкий спектр услуг (медицинских, психологических, социальных), которые реализуются командой специалистов различного профиля: психиатр, психолог, медицинская сестра, социальный работник. Такой вид помощи является экономически менее затратным, чем другие модели психиатрической помощи в сообществе (дневные центры, защищенное жилье, трудовые мастерские) и ориентирован на людей страдающих тяжелыми психическими расстройствами, в особенности, пациентам страдающим шизофренией (E.A.Latimer, 1999). Основным результатом ассертивного лечения является снижение частоты и длительности госпитализаций, профилактика синдрома госпитализма и следовательно интеграция пациентов страдающих шизофренией в общество.

Семья является важнейшим компонентом микросоциального окружения пациента страдающего шизофренией и зачастую единственным источником социальных контактов в среде проживания пациента. Семьи, в которых есть человек, страдающий шизофренией, испытывают высокую эмоциональную нагрузку, что отражается на психическом и социальном благополучии как членов семьи, так и их родственника страдающего шизофренией. Высокая эмоциональная нагрузка в семье формирует у родственников лица страдающего психическим расстройством потребность в помощи и поддержке со стороны профессионалов в сфере психического здоровья.

За последние десять лет, в Кыргызстане отмечаются изменения в организации психиатрической службы. В 1999 г. принят Закон «Об оказании психиатрической помощи и соблюдении прав граждан при ее оказании», была разработана Национальная программа «Психическое здоровье населения Кыргызской Республики на 2001 -2010 годы». В этих документах предусматривается перенос акцента оказания психиатрической помощи со стационарных во внеболышч-ные условия, в условия естественного социального окружения. Всесторонняя реализация этой программы затрудняется не достаточным ее финансированием, в связи с этим представляется особенно актуальным разработка методов клинически эффективных и не дорогостоящих форм оказания психиатрических услуг на уровне сообщества, адаптированных к социо-культуральным особенностям Кыргызской Республики.

Цель исследования: Адаптировать систему комплексной мультидисципли-нарной помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией (ассертивное лечение в сообществе) к условиям Кыргызстана. Задачи исследования:

1. Изучить факторы, которые формируют потребность семьи в Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи.

2. Адаптировать систему Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе к условиям Кыргызстана.

3. Разработать систему критериев оценки эффективности Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе.

4. Создать комплекс диагностических инструментов для оценки эффективности методик Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе.

5. Сравнить эффективность адаптированной версии Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи в сообществе с общепринятыми процедурами ведения пациентов с шизофренией в Кыргызстане.

6. Разработать практические рекомендации для специалистов в сфере психического здоровья по оказанию Комплексной мультидисциплинарной помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией.

Научная нопнзна:

• Впервые в Кыргызской Республике применен и адаптирован метод Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией.

• Впервые в Кыргызской Республике определены факторы, формирующие потребность семьи в Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи на уровне сообщества.

• Впервые в Кыргызской Республике создана система критериев оценки эффективности Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи.

• Впервые создан и применен комплекс диагностических инструментов для оценки эффективности Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи (ассертивной) в сообществе.

• Проведен сравнительный анализ эффективности Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи в сообществе с общепринятыми процедурами ведения пациентов с шизофренией в Кыргызстане.

• Разработаны практические рекомендации для специалистов в сфере психического здоровья по оказанию Комплексной мультидисциплинарной помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией с учетом социо-культуральных особенностей Кыргызстана.

Практическая значимость: Комплексная мультндисциплинарная психосоциальная (ассертивная) помощь семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией, может быть эффективно использована в социо-культуральных условиях Кыргызстана. Выработанные практические рекомендации могут быть использованы для организации психиатрических служб помощи в сообществе для лиц, страдающих шизофренией и их родственников, особенно если у родственников наблюдается высокий уровень тревоги и депрессии. Разработанный комплекс диагностических шкал может быть использован для оценки эффективности при внедрении метода КМПП в сообществе. Определен реестр услуг их этаиность необходимых больным шизофренией и их родственникам. Разработаны критерии включения семей в метод аесертивнош лечения в сообществе. Внедрение результатов исследования в практику позволит повысить клиническую и социально-экономическую эффективность лечения больных шизофренией во внебольничных условиях, а также улучшить социальное функционирование и качество жизни пациентов и их семей. Подробно описаны методы работы мультидисциплинарной команды, ее специфика и способы работы с пациентами и их семьями с учетом социального статуса. Результаты данного исследования используются в практике врачей психиатров, психологов Республиканского центра психического здоровья г. Бишкек. Результаты исследования могут быть использованы в других регионах Кыргызской Республики и входить в услуги гарантируемые государством. Также результаты исследования могут быть использованы на факультетах усовершенс-

твования, при разработке учебных программ для клинических психологов, врачей психиатров, социальных работников, студентов медицинских факультетов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Семьи, проживающие с людьми страдающими шизофренией, нуждаются в оказании ассертивного лечения по месту жительства.

2. Оказание ассертивного лечения лицам страдающим шизофренией в сообществе должно носить комплексный характер и основываться на мультидис-циплинарном подходе с учетом нужд семей и социального статуса, а также включать в себя этапность и преемственность оказания реабилитационных мероприятий.

3. Оценка эффективности оказания ассертивного лечения в сообществе семьям, проживающим с больным шизофренией должна базироваться на повышении интеграции пациентов в общество.

4. При получении преемственного ассертивного лечения по месту жительства у родственников больных шизофренией снижается уровень тревоги и депрессии.

5. Новая форма оказания психиатрической помощи ассертивного лечения в сообществе представляет собой эффективный внебольничный метод лечения для пациентов шизофренией с частыми и продолжительными госпитализациями.

Публикация и апробация результатов исследования: По материалам диссертации опубликовано, 5 статей, список которых приводится в конце автореферата и издано практическое руководство. Основные положения диссертационной работы докладывались на ежегодных «Психиатрических чтениях» Кыргызской Психиатрической Ассоциации (Кыргызстан г. Бишкек 2005,2006,2007,2008 гг.); семинаре «Формирование навыков по созданию моделей психиатрической помощи по месту жительства» (Кыргызстан Кашка-Суу 2007г.); на Международном форуме пользователей психиатрических услуг и их семей (Кыргызстан Кашка-Суу 2008г.); на круглом столе «Анализ бюджета психиатрической службы в Кыргызской Республике» (г. Бишкек 2009 г.); Ежегодные конференции молодых ученных КРСУ (Кыргызстан, Бишкек 2007,2008,2009 г.г.).

Структура и объем диссертации: Диссертационное исследование изложено на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав: «Обзор литературы»ё «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение», заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Библиографический список содержит 115 источников, из которых Российских источников 15 и 100 иностранных. В тексте работы - 19 таблиц и 15 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено на базе Республиканского центра психического здоровья г. Бишкек. Это Бюджетное Учреждение Здравоохранения Кыргызстана, в котором в декабре 2006 г. под руководством и при непосредственном участии автора была создана альтернативная стационарной, внеболь-ничная служба по оказанию комплексной мультидисцинлинарной психосоциальной помощи (КМПП) по месту жительства. Помощь оказывалась семьям, имеющим родственника, страдающего шизофренией, состояние которого требует усиленного или активного проведения терапии, психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательном госпитализации.

Для исследования была отобрана группа семей, где есть член семьи, страдающий шизофренией, с частыми (2 раза н более в течение года) и/или длительными (4 месяца и более в год) госпитализациями. В этой группе пациентам и их семьям оказывалась комплексная помощь включающая: лечебные и психосоциальные реабилитационные мероприятия.

В течении периода набора клинического материала, начиная с декабря 2006 г., за КМПП по месту жительства обратилось 118 семей, где есть человек, страдающий психическим расстройством (242 человека) и 9 человек страдающих психическим расстройством проживающих самостоятельно. Из обратившихся за КМПП диагноз шизофрении был установлен у 102 пациентов (81%). В соответствии с принятыми критериями для пациентов (диагноз: шизофрения, частота госпитализаций более 2 раз в год и длительность госпитализаций 4 месяца н более, отсутствие тяжелых соматоневрологических заболеваний, трудоспособный возраст с 18 до 60 лет) была отобрана группа, включающая 43 пациента (19 чел. мужского пола; 44,2% и 24 чел. женского пола; 55,8%) и 48 родственников проживающих с человеком страдающим шизофренией. Семьи были разделены на две подгруппы.

Подгруппа 1. Семьи, где у родственника, страдающего шизофренией, наблюдается неблагоприятное течение заболевания, характеризующегося длительными госпитализациями (свыше четырех месяцев в год) - 20 человек.

Подгруппа 2. Семьи, где у родственника, страдающего шизофренией, наблюдается неустойчивая ремиссия, с частыми обострениями заболевания и частыми госпитализациями (две и более в год) - 23 человека.

Для сравнения эффективности, и влияния КМПП в сообществе на длительность и частоту госпитализаций у людей, страдающих шизофренией была сформирована контрольная группа, состоящая из 46 пациентов (20 мужчин - 43,5%; 26 женщин - 56,5%), отобранная по тем же критериям (нозологическая принадлежность, частота и длительность госпитализаций, отсутствие

тяжелых соматоневрологических заболеваний, трудоспособный возраст с 18 до 60 лет).

Специализированная помощь контрольной группе оказывалась в условиях Республиканского центра психического здоровья г. Бишкек, амбулаторное отделение №5, женское отделение №2,10, мужское отделение №1,7 . Таким образом, всего в исследование было включено 89 больных.

Таблица Ml. Распределение пациентов контрольной и основной групп по нозологням

№ Тип нозологии Количество человек %

1. Р 20.0 Параноидная шизофрения 74 83,1

2. Р 20.3 Недифференцированная шизофрения 5 5,6

3. Р 20.6 Простая шизофрения 3 3,4

4. Р 21.0 Шизотипическое расстройство 2 2,2

5. Р 25.0 Шизоаффективное расстройство 5 5,6

Пациенты в основной группе обследовались с помощью клинического интервью, а также с использованием диагностических шкал: короткой психиатрической оценочной шкалы (Brief Psychiatric rating Scale - BPRS), разработанной J.F.Overall и D.Gorchem в 1962 г для оценки негативных и позитивных симптомов при шизофрении. Медицинская документация: истории болезни, амбулаторные карты отделений РЦПЗ. Проводились беседы с родственниками пациентов в целях ретроспективной оценки особенностей предшествующего течения болезни, начиная с первой госпитализации до момента проведения обследования. Также на каждого пациента заполнялись: план кризисного вмешательства и терапевтический план. Пациенты основной группы обследовались при обращении за получением КМПП в январе 2007 г, каждый месяц по шкале BPRS, и в марте 2008 г по частоте и длительности госпитализаций. Пациенты контрольной группы обследовались в декабре 2007 г. и через год - в декабре 2008 г.

Для оценки уровня социального функционирования и качества жизни семей, проживающих с человеком, страдающим шизофренией исследовались условия жизни семьи, заполнялись «Форма оценки психосоциальных проблем и проблем, связанных со средой проживания». Помимо этого, на каждого пациента и его родственника при поступлении и в последующем с интервалами в полгода проводилось исследование оценки уровня знаний о психической болезни.

Родственники обследовались с помощью специализированных опросников «Шкала для оценки тревоги Гамильтона», «Шкала для оценки депрессии Га-

мильтона», «Самооценочная шкала, для выявления депрессии Цунга» до обращения за КМГ1П и через 6 месяцев

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistic SPSS 11.0 for Windows.

Обе группы пациентов были гомогенны. Сопоставление пациентов в основной и контрольной группах по тендерным, клиническим, и социальным характеристикам не выявило существенных различий. Пациенты основной и контрольной группы относились к тяжелому контингенту больных, страдающих шизофренией, нуждающихся как в активной психофармакотерании, так и в комплексе психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий, реализованных в рамках оказания Комплексной мультидисцинлинарной психосоциальной помощи по месту жительства.

На основе полученных клинических и социальных данных были разработаны дифференцированные подходы к оказанию Комплексной мультидис-циплинарной психосоциальной помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией, включающей, широкий спектр психосоциальных вмешательств, дифференцированных в зависимости от социального статуса семьи, уровня знаний о проявлениях шизофрении, лечении, прогнозе и способах профилактики рецидивов, от уровня конструктивных коммуникативных навыков в внутрисемейных отношениях.

Эффективность данного вида помощи оценивалась путем анализа динамики клинико-социальных показателей (в том числе частоты и длительности госпитализаций) у пациентов получавших КМПП по месту жительства за время катамнестичсского наблюдения, и влияние КМПП на уровень депрессии и тревоги у родственников, проживающих в семье, где есть человек страдающий шизофренией. А также проводилось сопоставление этих данных с показателями периода перед поступлением. Проводилось сравнение динамики снижения частоты и длительности госпитализаций у пациентов получавших КМПП с показателями в контрольной группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество семей, где есть человек страдающий шизофренией обратившихся за КМПП из стационарных отделений, Республиканского центра психического здоровья составило 27 человек (62,8 %). Количество семей, где есть человек, страдающий шизофренией обратившихся за КМПП самостоятельно, составило 16 человек (37,2 %).

Среди пациентов семей 1 подгруппы основной группы незначительно преобладали женщины (60%; р>0,05). Средний возраст пациентов составил 44 года. Преобладающее большинство пациентов были моложе 52 лет (75% Р<0,002)

Заболевание, как правило, характеризовалось длительностью (средняя длительность заболевания составила 20 лет) и значительной тяжестью расстройств с неблагоприятным течением процесса. У подавляющею большинства больных была диагностирована параноидная шизофрения (70 %) в преобладающем числе случаев с непрерывным (52,3%) либо эпизодическим течением со стабильным дефектом (9,8 %). Отмечалось выраженное по сравнению с преморбидным фоном снижение функционирования в таких сферах жизнедеятельности как: трудоспособность, взаимодействия с окружающими людьми, самообслуживание. Псевдогаллюцинации носили нестойкий характер, чаще сопровождали бредовые переживания пациентов, при выраженной аффективной окрашенности оказывали влияние на поведение пациентов, что отражалось на вербальном и невербальном поведении по отношению к близким людям. Бредовые переживания носили стойкий характер, с высокой степенью систематизации, в большинстве случаев у пациентов наблюдались бредовые идеи высокого происхождения, особой миссии и отношения нередко направленного в адрес семейного окружения.

У пациентов с диагнозом простая шизофрения (10%), отмечалось снижение в эмоциональной сфере, утрата интересов и влечений, социальная отгороженность, странности в поведении, которые чаще отражались в отношении к близким людям. Течение заболевания носило непрерывный характер и характеризовалось стойкой резистентностью к терапии.

Для пациентов с шизоаффективным расстройством (10%), было характерно неблагоприятное приступообразное течение, характеризующееся устойчивой резистентностью к терапии стойких бредовых идей самоуничижения, греховности на фоне, которых актуализировались суицидальные мысли.

Среди пациентов семей первой подгруппы 30% имели кыргызкую национальность, 60% русскую, 5% дунганскую и 5% другое. По семейному положению пациентов имеющих статус: женат\замужем-20%; холост\незамужем-45%; разведен\разведена-35%. По характеру проживания среди пациентов первой подгруппы преобладали пациенты, проживающие с двумя родителями (30%), пациенты, проживающие с матерью, составили (25%), самостоятельно (25%) и проживающие с супругом\супругой (20%). У подавляющего большинства паци-

ситов была 2 группа инвалидности (90%). Социальное функционирование пациентов отмечало выраженною дезадаптацию, 80% пациенты, не имели работы, были практически утрачены навыки самостоятельной жизни: планирование и распределения бюджета, навыки самообслуживания, оплаты коммунальных услуг, взаимодействия с различными государственными и негосударственными учреждениями, в том числе для решения социально-правовых вопросов (оформление льгот, пенсий, социальной помощи и т.д.). В 15% случаев пациенты имели работу, но работали с пониженной квалификацией. Средняя длительность госпитализации в пациентов в первой подгруппе семей до включения в КМПП составляла 188,8 дней в году(± 62,2 дней), после проведения реабилитационных и психосоциальных интервенций длительность госпитализаций снизилась до 33,5 дней в году (р<0,002). Средняя частота госпитализаций в стационар, составляла 1,30 раза в год, после получения услуг оказываемых КМПП, частота госпитализаций снизилась до 0,45 (р <0,001)

Среди пациентов семей 2 подгруппы (23 человека) с частыми госпитализациями преобладали женщины (52,2%; р >0,05), пациенты мужского иола составили (47,8%) Средний возраст пациентов 39 лет, большинство пациентов были моложе 50 лет (86,3 %; р <0,001).

Средняя длительность заболевания составила 13,5 лет. У 47,6% пациентов длительность заболевания не превышала 10 лет, и у 51,9 % длительность заболевания превышала 12 лет, максимальная длительность заболевания составила 30 лет у 8,7% пациентов.

Большинство из пациентов семей второй подгруппы страдали параноидной шизофренией (87 %) с эпизодическим течением и прогредиентным (31,8%) либо со стабильным дефектом (42,3%). Течение заболевание в большинстве случаев характеризовалось стойкой, но не нарастающей негативной симптоматикой. Бредовые переживания носили, как правило, стойкий, систематизированный характер, определяя поведение больных, и выражалось в бредовых идеях отношения направленных в большинстве случаев на близких людей с аффективными изменениями. В симптоматике присутствовала лабильность и неадекватность проявления эмоций что, наряду с импульсивностью, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями, не позволяло пациентам длительное время оставаться в семье во внеболышчных условиях. Вербальный псевдогаллюциноз носил императивный н преимущественно неприятный по содержанию для больных характер. Ремиссии, как правило, были неполными, с сохраняющейся психопатологической симптоматикой. Низкая мотивация пациентов к приему медикаментов приводила к частым госпитализациям в стационар.

Шизоаффективное расстройство (4,3 % наблюдений) характеризовалось депрессивным типом течения со стойкими идеями самообвинения, самоуничижения, суицидальными мыслями. При этом в период редуцирования симп-

тематики иа фоне медикаментозной терапии сохранялись остаточные психопатологические переживания, нарушающие поведение больных, которые легко трансформировались в повторный приступ.

Недифференцированная шизофрения (8,6% случаев) характеризовалась полиморфной симптоматикой, с преобладанием бредовых идей высокой значимости и отношения к окружающим, наряду с импульсивностью, вербальной и физической агрессией в поведении по отношению к близким людям. Стойкой резистентностью к лекарственной терапии. Психопатологическая симптоматика подкреплялась поведением родственников.

2 группа инвалидности по психическому заболеванию была установлена у 78,3% больных, 1 группа у 4,3%, 3 группа 4,3% и у 13% отсутствовало наличие инвалидности, однако работали только 8,7% пациентов, со снижением квалификации.

По национальной принадлежности среди пациентов семей 2 подгруппы 43,5% кыргызской национальности, 43,5% русской, 4,3% дунганской и 8,7% другое.

На момент обследования в браке состояло 30,4%, у преобладающего большинства пациентов статус семейного положения был холост\незамужем 43,5%, статус разведен\разведена составил 26,1%. В большинстве случаев отмечался крайне узкий круг взаимоотношений (не более четырех человек) и как правило в этот круг входили самые ближайшие родственники.

Средняя частота госпитализаций в стационар, составляла 2,39 раза в год, после получения услуг оказываемых КМПП, частота госпитализаций снизилась до 0,65 (р <0,001). Средняя длительность госпитализации в первой подгруппе до включения в КМПП составляла 117,1 дней в году(± 50,1 дней), после проведения реабилитационных и психосоциальных интервенций длительность госпитализаций снизилась до 26,3 дней в году (р <0,001).

В условиях Комплексной мультидисциплинарной психиатрической помощи психосоциальные услуги предоставлялись командой специалистов (врачи-психиатры, клинические психологи, психотерапевты, медицинские сестры) во вне-больничных условиях (преимущественно на дому) приближенных к месту жительства семьи на основе принципа ведения случая, партнерства и ориентации на потребности семьи. Пациенты и их родственники в условиях КМПП получали поэтапную комплексную помощь, включающую назначение и коррекцию медикаментозной терапии в случае необходимости, проведение экспериментально - психологического тестирования, для оценки уровня когнитивных возможностей пациентов и их родственников, эмоциональной и личностной сфер. В каждом случае с пациентом и его родственниками составлялся план кризисного вмешательства, состоящий из 4 фаз, который являлся одним из основных инструментов работы с семьей, при составлении активное участие принимали родственники пациентов. В плане кризисного вмешательства отражалось изме-

пение психопатологической симптоматики и изменение медикаментозной терапии в зависимости от фазы и способы оказания помощи пациенту на каждой фазе, как со стороны профессионалов, так и со стороны родственников. Пели психическое состояние пациента соответствовало 0 фазе (эта фаза характеризуется отсутствием проблем связанных с психическим состоянием клиента), то пациент посещался членом команды в зависимости от потребности 1 раз в 2 недели на дому, или посещал индивидуальные и групповые занятия. При диагностировании 1,2 фазы (состояние предобострения характеризующиеся: нарушениями сна, когнитивной сферы, сферы межличностных коммуникаций) посещения на дому становились, чаще, усиливался компонент медикаментозной терапии и психотерапии. При возникновении кризисных ситуаций, которые отражались в фазе 3 и 4 (состояние обострения, характеризующиеся такими изменениями как: расстройство восприятия, мышления, аффекта) пациент и его родственники могли обратиться в любое время, за помощью используя контактные телефоны. Посещения учащались до 1,2 раз в день, делалась коррекция медикаментозной терапии (с применением пероральных и инъекционных форм препаратов) или решался вопрос госпитализации в стационар. В экстренных случаях, например в ночное время или праздничные дни пациенты и их родственники обращались за скорой медицинской помощью.

На начальных этапах с каждым пациентов с участием родственников составлялся терапевтический план, состоящий из краткосрочных и долгосрочных целей с учетом социального статуса и потребностей семьи направленный на интегрирование пациента в общество и его адаптацию как в микросоцналыюй, так и в макросоциалыюй среде. Обследовался уровень знаний о психических расстройствах и потребность в психообразовашш как у родственников, так и у самих пациентов. В документации, заведенной на каждую семью, отражался анамнез, особенности течения заболевания и лечения, анализ семейных взаимоотношений, где основной акцент делался на адаптационном образе болезни, как у пациента, так и у родственников, то есть на взаимодействие человека с самим собой и с окружающим его миром в условиях болезни. Все лечебно-реабилитационные мероприятия осуществлялись комплексно и дифференцированно в зависимости от имеющихся у пациентов клинико-социальных проблем и уровня социальной дезадаптации отражающейся на социальном функционировании всей семьи с применением специально разработанных модулей и профамм, направленных на коррекцию имеющихся дефицитов в семье, (см. ниже) ,,

В рамках оказания КМПП проводились групповые и индивидуальные занятия, которые включали в себя:

Психообразован не. После включения семьи, где есть человек, страдающий шизофренией в КМПП, первые пять сессий имели только образовательные цели. Родственникам и пациентам давалась информация о том, что такое пш-

зофр'сния, каковы природа, течение и лечение этого заболевания. В доступной форме описывалась модель стресс-диатеза, подчеркивалась взаимосвязь стресса с обострением течения шизофрении. Данный модуль включал подробное информирование о медикаментозном лечении, в т. ч. с целью профилактики рецидивов. Обсуждались достоинства и недостатки лечения, включая побочные эффекты и возможности их минимизации.

Тренинг для формирования навыков эффективной коммуникации. Тренинг состоял из семи сессий и был направлен на формирование коммуникативных навыков. При этом давалась информация о вербальных и роли невербальных коммуникаций (например, понятие о репрезентативных системах; определение вариантов транзакций) влияние их на способы передачи и получения информации. В рамках тренинга проводились упражнения, ролевые игры с целью лучшего усвоения и применения полученной информации.

Тренинг решения проблем. После того, как семьи осваивали навыки эффективного общения, использовалась модель разрешения проблем с целью снижения напряжения в семье и выработке адекватных способов совладання в кризисных ситуациях. На данном этапе цели ставили сами члены семьи. Семья обучалась струетурированному подходу к решению проблем: обсуждение и соташение относительно природы проблемы; совместное создание списка из пяти или более альтернативных решений проблемы без взаимных оценок этих решений; поочерёдное обсуждение всех «за» и «против» каждого предложения; выбор лучшего решения или комбинации решений; формулирование точного плана но осуществлению данного решения; последующая оценка успешности и выражение благодарности членам семьи, чьи усилия привели к выполнению задуманного. Основной целыо данного этана вмешательства был постепенный переход семьи к самостоятельному решению проблем дома, без помощи профессионалов, например, самостоятельный прием препаратов пациентом без контроля родственников, формирование навыков идентификации ранних признаков заболевания, планирование бюджета, самообслуживание и ведение домашнего хозяйства.

Также пациенты и их родственники получали помощь в трудоустройстве и получении образования. Проводились встречи с работодателями, обговаривались возможности гибкого графика работы и взаимозаменяемости. В случае необходимости оказывалась помощь в решении социально-правовых проблем (восстановлении пенсионных удостоверений, паспортов, перерасчете задолженности но коммунальным услугам, оформление социальных льгот, возможности получения помощи в благотворительных организациях), что требовало хорошего сотрудничества с государственными, общественными и частными организациями

Эффективность получения помощи в условиях КМ ГШ оценивалась но клиническим, социальным показателям.

Средние исходные показатели тяжести расстройств по шкале ВРКБ на момент включения пациентов в исследование составляли (55,47±23,0) балла. Редукция симптоматики достигла статистически значимого уровня (49,35±22,9 р <0,001) уже через 1 месяц терапии, через 2 месяца терапии (43,07±20,3 р <0,001), через 3 месяца (37,86±20,2 р <0,001), положительная динамика сохранялась на протяжении всего курса терапии. К концу шестого месяца терапии редукция симптоматики достигла (33,47±18,8 р <0,001) среднего балла, что показывает снижение балов на 39,6% от исходного, это наглядно демонстрирует положительную динамику терапии.

Среди пациентов семей основной группы 30,2% человека проживали с двумя родителями, 30,2% проживали с матерыо, 25,6% проживали с супругом или с супругой и 14% пациентов проживали самостоятельно. Из 64 родственников пациентов проживающих в семьях 48 (94%) родственников приняли участие в психосоциальных программах по оказанию Комплексной мультидисциплинар-ной психосоциальной помощи, здесь надо отметить, что в основном это были матерн пациентов. При исследовании наличия тревоги и депрессии по опроснику Гамильтона у большинства родственников отмечалось наличие депрессии средней тяжести 26 человек (55,3%), у 4 родственников отмечался тяжелый уровень депрессии (8,5%), у 18 человек (36,1%) отмечался легкий уровень депрессии. По результатам самооценочной шкалы Цунга, у 20 человек (42,5%) по полученным баллам состояние интерпретировалось как нормальное, у 15 родственников (31,9%) как легкая депрессия и у 13 родственников(25,5%) как умеренная депрессия. По результатам клинической шкалы оценки тревоги Гамильтона, у 33 родственников (70,2%) отмечалась умеренная тревога, у 12 (23,4%) легкая тревога и у 3 родственников выраженная тревога. Большинство родственников были недостаточно информированы о лечении, побочных действиях препаратов и способах предупреждения рецидивов (72,3%), о причинах и прогнозе заболевания (28,7%), а также о новых способах лечения шизофрении (87,6%). Среди родственников испытывающих трудности на работе из-за наличия в семье человека страдающего психическим расстройством было (14,8%); испытывающих материальные затруднения, связанные с наличием у своего родственника психического расстройства (91,4%); испытывающих трудности во взаимоотношениях с близкими и соседями (68,3%). Полученные данные демонстрируют высокую эмоциональную и материальную нагрузку па семьи, проживающие с человеком, страдающим шизофренией.

После получения групповых и индивидуальных психосоциальных услуг, а также семейного консультирования в рамках программы КМПП, уровень депрессии по самооценочной шкале Цунга снизился на 21,2% от исходного, статистически средний показатель, которого до включения в программу составлял (48,02±15,01), через 6 месяцев этот показатель составил (37,8±12,4 р <0,001).

Исходный средний показатель ио клинической шкале оценки тревоги Гамильтона составлял (39,1±7,0) через 6 месяцев (28,2 ±6,5 р <0,002), то есть уровень тревоги снизился на 27,8%.

По шкале Гамильтона для оценки депрессии также отмечалось снижение депрессии на 40,9%, исходный средний показатель составлял (18,8±7,3), через 6 месяцев этот показатель снизился до (11,1±6,9 р <0,001).

Родственники отмечали улучшение взаимопонимания со своим близким, страдающим шизофренией, также все родственники отмечали повышение знаний в области лечения шизофрении, а также повышение навыков в идентификации ранних признаков заболевания и предупреждения рецидивов.

Среди пациентов, семей основной группы получавших комплексную поэтапную психосоциальную помощь трудоустроилось 13 человек (35%), 6 человек, которые до программы КМПП имели работу, сохранили се и 1 человек трудоустроился по квалификации.

Улучшение внутрисемейных отношений и интеграции пациентов в сообществе, отразилось на длительности стационарного лечения и частоте госпитализаций.

Средний показатель длительности стационарного лечения у пациентов семей основной группы до включения в программу оказания Комплексной мультидисцинлинарной психосоциальной помощи составил 150,5 дней в год (±66,2), после получения психосоциальных услуг в КМПП этот показатель снизился до 29,6 дней в году (±49,9 р <0,001), то есть на 80,3%. Средний показатель частоты госпитализаций в стационар среди пациентов семей основной группы до включения в программу КМПП составил 1,88 раз в год, через год получения психосоциальных услуг в КМПП составил 0,56 раз в год (р <0,001) на 70,2%.

Данные полученные у пациентов в контрольной подгруппе значительно отличались от данных полученных в основной подгруппе, где средний показатель количества госпитализаций в 2007 году составил 2,09 раз в год, а в 2008 году 1,83 (р >0,005), количество госпитализаций снизилось на 12,4%, средний показатель длительности стационарного лечения в 2007 году составил 151,7 дней в году, а в 2008 году 141,7 дней в году (р >0,005), что составляет 6,6%.

Среди пациентов семей основной группы в период наблюдения, у большинства больных не госпитализировались в стационар 25 человек (58,1%), среди пациентов имеющих одну госпитализацию было 13 человек(30,2%), регос-ннтализации наблюдались у 5 пациентов, что составило (9,3%).

Таблица Л» 2. Показатели динамики изменении частоты н длительности госпитализации у пациентов основа ой группы, в сравнении с показателями динамики у пациентов в контрольной группе.

Тип группы и подгруппы Тип исследуемого параметра Показатели динамики

М, п % М, п % Динамика % Уровень достоверности

Основная группа N=43 Длительность госпи-тали-зацин 150,51 (±66,2) .100 29,7(±50) 19,7 80,3% Тест Вил-кокажа и знаков Р< 0,001

Частота госпитализаций 1,88(±0,85) 100 0,56(±0,76) 29,8 70,2 % Тест Вил-коксона п знаков Р< 0,001

Контрольная группа N=46 Длительность госпи-тали-заций 151,7 (±77,4) 100 141,7 (±84,2) 93,4 6,6 % 1-тсст для независимых выборок Р >0,05

Количество госпитализации 2,0 (±0,81) 100 1,8 (±0,95) 87,6 12,6% Тест Вил-коксоиа и знаков Р >0,05

Средний показатель длительности одной госпитализации до включения в программу КМПП у пациентов семей основной группы составил 97,8 (±63,0) дней, после получения психосоциальных услуг в условиях КМПП этот показатель снизился на 75% и составил 24,3 (±44,4) дней (р<0,001). Средний показатель данных полученных в контрольной группе имели отличия, где средний показатель одной госпитализации в 2007 году составил 83,4 (±56,7), в 2008 году 83,6 (±57,8), то есть увеличился на 0,2% (р>0,05).

Для оценки уровня социальной адаптации и то, как на эффективность программы КМПП влияет микросоциалыюе окружение, основная группа была разделена на две подгруппы по мнкросоциальпому признаку:

Первая подгруппа - пациенты, проживающие самостоятельно и не имеющие поддержки со стороны близких родственников- 6 человек.

Вторая подгруппа - пациенты, проживающие в семьях (с родителями, детьми, с супругой или с супругом) - 37 человек

Для сравнения полученных данных контрольная группа была разделена на две подгруппы по такому же принципу.

При статистической обработке данных получены результаты, что у пациенте и основной группы первой подгруппы длительность стационарного лечения снизилась на 58,7% от исходных показателей (до программы 201,3±66,3, после 83,2±83,4 р<0,003). Частота госпитализаций в стационар снизилась на 30% (до программы 1,67±1,21, после 1,17 ±0,75 р>0,005). Проводя анализ можно сделать вывод, что разработанная модель по оказанию Комплексной мультидис-цинлинарной психосоциальной помощи у пациентов не имеющих поддержки родственников влияет на длительность стационарного лечения, и в отношении влияния на частоту госпитализаций программа КМПП малоэффективна. ! ! При анализе результатов полученных во второй подгруппе основной группы, получены следующие данные, длительность стационарного лечения снизилась па 85% (до программы 142,3±63,2, после 21,0±37,4 р<0,001), частота госпитализаций снижается на 76% (до программы 1,92±0,79, после 0,46±0,73 р<0,001). Полученные данные демонстрируют высокую эффективность Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи позитивное влияние па течение заболевания и характер устойчивости адаптации в сообществе у пациентов, имеющих микросоциальное окружение (семью). То есть повышение знаний о психических расстройствах и способах их лечения, как у родственников, так и у пациентов, а также изменение способов коммуникаций во внутрисемейных отношениях влияют на частоту и длительность госпитализаций, что в свою очередь снижает эмоциональную нагрузку на семью.

Таблица № 3. Результаты анализа влияния микросоциальной среды на частоту и длительность госпитализации в основной группе.

Тип группы и подгруппы Тип исследуемого параметра До начала программы После окончания программы Показатели динамики Уровень достоверности

М, п % М,п Дина- % мнка % Соотношение

Основная группа первая подгруппа (одинокие) N=6 Длительность госпи-тали-заций 201,3 (±66,3) 100 83,2 (±83,4) 41,3% 58,7 2,42 раза 0,003 Стьюдеита

Частота госпитализаций 1,67 (±1,21) 100 1,17 (±0.75) 70% 30 1,43 раза 0,296 Стьюдеита

Основная группа вторая подгруппа (семейные) N=37 Длительность госпи-тали-заций 142,3 (±63,2) 100 21,0 (±37,4) 14,8 % 85 6,8 раза 0,000 Вилкок-сона и знаков

Частота госпитализаций 1,92 (±0,795) 100 0,46 (±0,733) 24% 76 4,2 раза 0,000 Вилкок-сона и знаков

Полученные данные имели значительное отличие от показателей, полученных в контрольной группе, где в первой подгруппе длительность стационарного лечения снизилась на 25% (в 2007 году 168,3± 144,5 в 2008 году 126,3±110,62 р>0,005), частота госпитализаций снизилась на 24,7% (в году 2,22±0,97 в 2008 году 1,67±1,4 р>0,005). Во второй подгруппе были получены следующие результаты, длительность стационарного лечения снизилась на 1,5% (в 2007 году 147,7±67 в 2008 году 145,48±78 р>0,005), частота госпитализаций снизилась на 9,3% (в 2007 году 2,05±0,78 в 2008 году 1,86±0,82 р>0,005). Что связано с организационными изменениями в стационаре в период проведения исследования (закрытие отделений на проведение капитальных ремонтных работ).

Таблица № 4. Результаты анализа влияния мнкросоцналыюй среды на частоту и длительность госпитализации в контрольной группе

Тип группы и подгруппы Тип исследуемого параметра До начала программы После окончания программы Показатели динамики Уровень достоверности

М, п % М,п Дина- % мика % Соотношение

Контрольная группа первая подгруппа (одинокие) N=9 Длительность госпитализаций 168,33 (±144,55) 100 126,33 (±110,62) 75 % 25 U3 раза 0,55 ' Стьюдента

Количество госпитализаций 2,22 (±0,972) 100 1,67 (±1,414) 75,2 % 24,7 1,33 раза 0,214 Стьюдента

Контрольная группа вторая подгруппа (семейные) N=37 Длительность госпитализаций 147,7 (±67) 100 145,48 (±78) 98,5 % 1,5 ДИНа- МНКИ нет 0,867 Стыодент

Количество госпитализаций 2,05 (±0,78) 100 1,86 (±0,82) 90,7 % 9,3 1,1 раза 0,251 Вилкок-сона

При медикаментозном ведении пациентов основной группы и контрольной группы назначались (нейролептики per os (галоперидол, трифтазнн, хлорпро-мазин), пролонгированные нейролептики (галоперидол-декопат), атипичные нейролептики (клозапин), антидепрессанты). Таким образом, медикаментозное лечение пациентов основной группы получавших услуги КМПП, не имело различий с медикаментозным лечением пациентов контрольной группы, а также значимых изменений терапии психотропными препаратами у пациентов, включенных в программу КМПП. Это говорит об отсутствии влияния па

полученные результаты проводимой фармакотерапии у пациентов основной группы. Следует отметить, что пациенты основной группы имели одинаковый доступ к социальным льготам на медикаменты по ПГГ в поликлинике РЦПЗ.

Полученные в результате исследования данные показывают, что психосоциальные услуги, оказываемые в рамках программы КМПП являются высокоэффективными, повышающие как навыки интеграции в сообщество, так и навыки улучшения внутрисемейного взаимодействия, снижая, таким образом, эмоциональную нагрузку на семью. Комплексная мультидисциплинарная помощь смягчает симптомы заболевания и улучшает социальное функционирование, что повышает качество жизни семей, где есть пациент с частыми и длительными госпитализациями в стационар.

Внедрение в стандартную практику предоставления психиатрических услуг населению Кыргызстана адаптированной модели комплексной психосоциальной помощи отражает общую мировою тенденцию в переносе акцента предоставления психиатрических услуг во внеболышчные условия с максимальным приближением к месту жительства семей, имеющих родственника страдающего шизофренией.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная мультидисциплпнарная психосоциальная помощь в сообществе показана для семей, имеющих родственника страдающего шизофренией, где у родственников наблюдаются: низкий уровень знаний о причинах, течении и проявлениях шизофрении, способах лечения и побочных эффектах психотропных препаратов, трудности в коммуникациях, как с самим пациентом, так и с другими, высокий уровень депрессии и тревоги.

2. Комплексная мультидисциплпнарная психосоциальная помощь в сообществе показана для семей, где есть родственник страдающий шизофренией, течение которой характеризуется частыми обострениями и неустойчивой ремиссией, с риском низкой приверженности к регулярному приему поддерживающего медикаментозного лечения.

3. Система Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи в сообществе в условиях Кыргызстана должна быть ориентирована на приоритеты семьи как целого. И включать следующий реестр услуг: регулярные психообразовательные интервенции, как для пациентов, так и для родственников, формирование навыков идентификации ранних признаков заболевания и самостоятельного приема лекарственных препаратов, тренинги по улучшению коммуникативных навыков, тренинг решения проблем.

4. Снижение длительности стационарного лечения и частоты госпитализации, является критерием эффективности Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе

5. Созданный комплекс диагностических инструментов (ВРЯБ для оценки проявлений психопатологической симптоматики у пациентов, страдающих шизофренией, самооценочная шкала Цунга, Шкала Гамильтона на определение уровня тревоги и депрессии) может быть использован как для исследовательских, так и для диагностических целей при оказании КМПП.

6. Применение Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи в сообществе позволяет достоверно выше снизить длительность стационарного лечения на 80,3% и частоту госпитализаций на 70,2% по сравнению с пациентами, получавшими общепринятые процедуры ведения пациентов с шизофренией в Кыргызстане, где длительность стационарного лечения недостоверно снизилась на 6,6 %, а частота госпитализаций на 12,6%.

7. КМПП позволяет улучшить внутрисемейные отношения и социальное функционирование и достоверно положительно отражается на снижении проявлений психопатологической симптоматики.

8. КМПП способствует повышению интеграции пациентов страдающих шизофренией в общество, усиливая возможность восстановления трудоспособности.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Пантелеева JI.IO. Место пользователя в системе организации по охране психиатрической помощи// Физиология, морфология и патология человека н животных в условиях Кыргызстана: Ежегодный сборник научных статей медицинского факультета КРСУ. - Бишкек, 2006.-в., №6.-С.313.

2 Пантелеева JI.IO. Стигма в семье больного шизофренией//Вестник Кыргызско-Российского Славянского уннверситета.-2007.-т.,7.№9.-С. 139-141.

3. Пантелеева JI.IO. К вопросу о стратегии и модели психиатрической реабилитации семей имеющих родственника с шизофренией/соавт. Т.А. Нелюбо-ва//Фнзиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Ежегодный сборник научных статей медицинского факультета КРСУ. - Бишкек, 2008,-в., №8.-С.194.

4. Пантелеева JI.IO. Влияние преемственности между стационарной и вне-больничной психиатрической помощью на показатели госпитализации, н уровень аффективных расстройств у лиц, проживающих с больным шизоф-решюй/соавт. Т.А.Нелгобова, М.А. Попков// Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию медицинского факультета КРСУ. -Бишкек, 2009.-в., №9.-С.225.

5. Пантелеева JI.IO. Анализ службы охраны психического здоровья/соавт. М.А.Попков/Ютчет по оценке проблем психического здоровья и ВИЧ/ СПИДа. - Бишкек, 2009.-С.9-16.

0. Оказание психиатрической помощи по месту жительства семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией/соавт. Т.А.Нелюбова, М.А. Попков /Практическое руководство. - Бишкек.: OcOO «ALBINO LTD»,2009.

Подписано в печать 16.11.09. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ОсОО «АЛБИНО ЛТД» 720040, г. Бишкек, ул. Тыныстанова, 96