Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика солитарных метастазов в легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Г б О А РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ' ^ ЯНВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.24-006.6-033.2+616-073

КОРОБКИНА Елена Станиславовна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СОЛИТАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИХ

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ и Архангельском областном онкологическом диспансере

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН профессор В. П. Харченко доктор медицинских наук, профессор Л.А. Гуревич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Галил-Оглы

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния доктор медицинских наук, профессор Э.В. Кривенко

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится " " _ 1996г

в_часов на заседании диссертационного совета

Д.084.07.01 при Московском научно - исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (Москва, ул. Профсоюзная, д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ и МП РФ

Автореферат разослан " и _ 1995г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Внедрение в практику хирургического и комбинированного лечения внутри-легочных метастазов открыло новую эру в онкологии. Проведение экономных резекций пораженного легкого, иногда повторных, обеспечило многим больным полное излечение или длительную ремиссию.

В настоящее время большинство хирургов придерживается активной хирургической тактики при лечении больных с соли-тарными метастазами в легких (Д.М. Абдурасулов, 1985; Ю. В. Бирюков и соавт., 1990; И.К. Ким, 1979; М.И. Лыткин и со-авт., 1988; М.И. Перельман, 1974,1983; Б.К. Поддубный, 1969; R. McCormak, N. Martini, 1979; С. 'Mountain, М. McMurtrey, 1984; С. Patterson, Т. Todol, R. Iloes, 1982).

Тенденция легочных метастазов оставаться локализованными определяет высокий уровень операбельности, достигающий 96% (R. Jenslk, V. Hasel, 1958; Е. Hashe, Н. Stanulla, W. Beckert, 1973).

Имеющиеся в литературе данные по результатам хирургического удаления солитарных внутрилегочных метастазов: трехлетняя -выживаемость больных - 49,1%, пятилетняя - 36,9%-20%, десятилетняя - 30.6%-16% (З.Н. Айтаков, 1984; Ю.В. Бирюков и соавт., 1990), подтверждают необходимость более раннего выявления метастатических поражений'в период ограниченного их проявления.

Все это выдвигает перед диагностическими службами актуальную проблему своевременного распознавания одиночных метастатических узлов в легких. Поскольку метастаз в легком на ранних этапах не имеет специфической клинической картины, а подчас протекает вообще бессимптомно, именно совершенствование рентгенологического исследования может способствовать улучшению его диагностики и, следовательно, повышению эффективности лечения.

Ранее опубликованные работы, посвященные диагностике метастатических поражений легких (Н.П. Неговский, 1952; Н.И. Рыбакова. 1964; Л.А. Атанасян, 1973; A. Chang и соавт., 1979, Е. Creagan и соавт., 1978, J. Сгоп и соавт., 1981), основаны на сопоставлении ренгенологических и секционных данных или выявлении обширного, метастазирования.

Другие исследователи (W. Kersjes и соавт., 1994; .D. Na-idlch и соавт., 1988; A. Proto и соавт., 1985; V. Raptopou-los и соавт., 1978; S. Sagel, 1986; S. Siegelmann и соавт., 1986; _S. Swensen и соавт., 1992; L. Volterrany и соавт., 1995; W. Webb, 1990; С. Zwlrewlcfr и соавт., 1991), изучая солитарные внутрилегочные образования, не выделяют в отдельную группу одиночные метастазы,. в основном, наблюдая компьютерно томографическую (КТ) картину периферического рака или доброкачественных узлов.

Отечественная литература по использованию КТ в пульмонологической практике (И.X. Рабкин и соавт., 1978; В.Н. Соколов и С.К. Терновой, 1980; М.И. Перельман и соавт, 1981; Р.И. Габуния и соавт., 1982; Е.К. Колесникова и соавт, 1983; А.П. Савченко и соавт., 1984; Н.М. .Лепихин, 1985; Н.М. Лепи-хин и С.К. Терновой, 1987; Л.М. Портной и соавт., 1988; А. И. Позмогов и соавт., 1992; Л.М. Портной и соавт., 1994; Г.А. Петрова, 1995) немногочисленна. Эти работы основаны, преимущественно, на определении диагностических возможностей и вопросах клинического применения КТ у больных раком легкого.

Обобщающих работ, посвященных компьютерно-томографической диагностике, подтвержденных прижизненно морфологически, со-литарных внутрилегочных метастазов мы не встретили.

Итак, система диагностики одиночных метастазов в легких не может исчерпываться традиционным рентгенологическим исследованием. Необходимость более раннего выявления и выбора правильной тактики . лечения требует создания доступной и простой системы диагностических мероприятий, включающей более информативные современные методики. Накопление сведений о возможностях лучевых методов, целесообразности и алгоритмах их применения .у онкологических больных с различной локализацией первичных опухолей служит предпосылкой к созданию эффективной диагностической программы.

Цель исследования - оптимизация диагностики солитарных внутрилегочных метастазов, разработка рациональных путей улучшения качества диагностики на основе применения традиционных методов и компьютерной томографии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить картину грудной клетки в компьютерно-томографическом изображении при метастатическом поражении легких и представить КТ семиотику солитарных метастазов.

2. На основе изучения диагностических возможностей различных лучевых методов при солитарных метастазах провести их сравнительную оценку и определить показания для использования каждой методики.

3. Разработать эффективную диагностическую программу с учетом метастазирования различных опухолей.

Научная новизна исследования Представлена детальная

оценка диагностической эффективности КТ при солитарных легочных метастазах. Доказано, что компьютерная томография, обеспечивает увеличение объема информации, выявляя "скрытые" и . рентгенонегативные или сомнительные изменения. Разработана компьютерно-томографическая семиотика солитарных внутрилегочных метастазов, описаны рентгенологические особенности как самого узла опухоли, так и тонкие изменения легочного рисунка, плевры, лимфатических узлов корня. Проведена сравнительная оценка информативности традиционных рентгенологических методов и КТ, согласно ВОЗ, с расчетом чувствительности, специфичности и точности методик при обнаружении малых (от 0,5 см до 2,5 см) одиночных метастазов в легких. Определена достоверная прямая зависимость объема операции, при хирургическом удалении метастаза, от его размеров. Показано, что средняя величина очагов, выявленных с помощью КТ, была достоверно меньше таковой, обнаруженной традиционными методами.

Практическая ценность работы заключается в создании

комплексной методики лучевой диагностики солитарных внутрилегочных метастазов. Все рекомендуемые методы не сложны и могут применяться в отделениях лучевой диагностики областной и городской больниц, онкологического диспансера, крупной поликлиники. Знакомство рентгенологов с КТ семиотикой солитарных метастатических об-

разований облегчит дифференциальную диагностику их с другими патологическими процессами (периферический рак, туберку-лема. гамартохондрома и др.).

I -

Реализация результатов работы Основные положения диссертации применяются при диспансерном обследовании больных с различной локализацией первичных опухолей, наиболее часто метастазирущих в легкие, в МНИИДиХ, Архангельском областном онкологическом диспансере. Архангельской областной клинической больнице, городской клинической больнице N 1.

Апробация работы состоялась 1.12.95 г. на научной конференции Архангельской Государствен-

медицинской академии.

Материалы диссертации доложены на заседаниях Архангельского областного общества хирургов (1994); Архангельской • областной научно-практической конференции, проводимой совместно АГМА и АООД, "Современные методы лучевой диагностики" (1994); Архангельского областного общества лучевых диагностов (1995).

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплексной программы лучевого исследования легких у больных со злокачественными опухолями различных локализаций повышает объем и качество диагностической информации, необходимой для выбора наилучшего способа лечения.

2. Использование КТ при обнаружении малых метастатических образований, локализующихся преимущественно .субплевраль-но или в "немых зонах", обеспечивает своевременное их выявление и проведение экономных резекций легких.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах, состоит из вве-

дения, 4 глав, заключения, выводов. Список литературы содержит 64 отечественных и 91 зарубежный источник. Текст диссертации иллюстрирован 27 фотографиями, схемами, 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

За 1984-1995 гг. под наблюдением в МНИИДиХ и АООД находилось 903 больных с метастатическим поражением легких, среди которых у 117 диагностированы одиночные метастазы (12,9%).

В основу работы положен анализ данных лучевых методов диагностики - у 117 пациентов с солитарными внутрилегочными метастазами злокачественных опухолей. Из них было 63 мужчины и 54 женщины в возрасте от 19 до 77 лет (средний возраст составил 55,4tl, 38 лет). В 51 наблюдении диагноз верифицирован при гистологическом исследовании после хирургического удаления метастаза, в 66 на основании цитологических и гистологических данных, полученных с помощью бронхоскопии или трансторакальной пункции.

В процессе работы всем пациентам выполнялось рентгенологическое исследование по традиционной методике. Наряду с этим в 47 наблюдениях больным проводилась компьютерная томография на модели Somatom CR - Siemens III поколения, время сканирования 5 сек. Толщина томографического среза 8 мм, в редких случаях 4 мм. Число срезов, полностью охватывающих весь длинник грудной клетки, насчитывало 16 - 20 томограмм. Зонами повышенного внимания считали "верхушки" легких, плащевой слой, парамедиастинальные области, задние диафрагмаль-ные синусы. Оптимальный технический режим: для изучения сосудистого рисунка легких - W - 1500, С — 500; при исследовании средостения: W - 400 (450), С - 35 (40). Лучевая нагрузка исследования, в зависимости от количества томограмм не превышала 0,015-0,04 Зв.

Сканирование начиналось с уровня яремной вырезки и заканчивалось диафрагмой, в отдельных случаях • для изучения диаф-

рагмальных синусов ориентиром был мечевидный отросток грудины. Исследование проводили в положении больного лежа на спине, руки за головой. Топограмма выполнялась на максимальном вдохе. В редких случаях при повороте больного на живот верхней границей сканирования являлся остистый отросток С7, при положении на боку любой, определяемый пальпаторно ориентир.

Для получения более четкого изображения ветвей легочной артерии, лимфатических узлов средостения, корней легких и отличия малых округлых метастатических образований от поперечного сечения сосудов проводили внутривенное введение водорастворимого контрастного препарата (омнипак 300 мг/мл) из расчета 0,5-1,0 мл на кг/веса пацйента, в среднем - 40 мл. КТ проводили сразу после введения йодсодержащего препарата на уровне наибольшего интереса.

Архивирование изображений и информации о больном осуществлялось в "компьютерный банк данных" системы "Видар", на рентгеновскую пленку или лазерный диск для последующей обработки (проведения реконструкций с целью получения продольного изображения на основе поперечных сканов, изучения образования в различных режимах визуализации, проведения денси-тометрии и т.д.).

В 67 наблюдениях имела место трансторакальная игловая биопсия, с целью' морфологической верификации диагноза. Исследование проводили по показаниям в операционной, оснащенной инструментами для биопсий, комплексом рентгенологической, эндоскопической и анестезиологической аппаратуры. Для проведения биопсии использовали стандартную иглу Вира N 12120 размером 1,2x120 (0СТ-64-1-120/73). Преимущественно под мес-'тной анестезией при рентгенотелевизионном просвечивании (Ф. А. Астраханцев).

В 14 наблюдениях, при субплевральной локализации одиночного шаровидного метастаза, произведена трансторальная пункция под контролем КТ. С помощью программы "distance" проводилось вычисление расстояния от любого анатомического ориентира грудной клетки пациента до метастатической опухоли, рассчитывался кратчайший доступ от кожи до образования в .легких на оптимапт.тт^- ---......-..... -.....--7. ™ о*"?'4?", внне-

сенной на кожу отметки после местного обезболивания вводилась биопсийная пункционная игла U.S.A.- B-D N8264- 20G7TW --91 mm х 17.78 cm LUER-LOK Hub. Затем делали контрольный срез, на уровне введенной иглы и набирали аспират.

Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета прикладных программ STATGRAPHICS Statistical Graphics System.

Новообразования различных органов отличаются неодинаковой наклонностью к метастазированию в легкие. По данным Н.И. Рыбаковой (1964), Л.А. Атанасяна и соавт. (1977), Л.С. Ро-зенштрауха и соавт. (1978), частота появления внутрилегочных метастазов около 11%. Этому способствует расположение первичной опухоли в бассейне полых вен; тогда легочные капилляры оказываются первым фильтром, задерживающим метастатические эмболы.

Распределение 117 больных с долитарными метастазами в легких в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1

ЧАСТОТА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ЛЕГКИЕ

N Локализация Число Часто- Число Часто- -Чис- Часто-

П/ первичной опухоли наблю- та муж- та ло та

дений (55) чин {%) жен- {%)

П (абс) щин

' 1 РАК ПОЧКИ 21 17,9 17 14,5 4 3,4

' 2 РАК МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ 17 14,5 1 0,9 16 13,6

3 ОПУХОЛИ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ - 14 12,0 12 10,3 2 1,7

4. •ОПУХОЛИ костно-

МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ 12 10. 3 3 2,6 9 7,7

5 РАК ТОЛСТОЙ И

-ПРЯМОЙ кишки 12 10,3 ■ 6 5.15 6 5. 15

6 ОПУХОЛИ ОРГАНОВ

ГОЛОВЫ И ШЕИ 10 8,5 10 8,5 0 0

7 ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ

ПОЛОВОЙ СФЕРЫ 9 ~ * „ 7.7 0 0 9 7.7

8 ОПУХОЛИ кони 8 6,9 3 2,6 5 4,3

9 РАК ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ 4 3,4 1 0,9 3 2,6

10 РАК МОЧЕПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ У МУЖЧИН 4 3.4 4 3,4 0 0

11 МЕТАСТАЗЫ ИЗ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ

ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ 6 5,1 6 5, 1 0 0

ИТОГО 117 100 63 53,8 54 46,2

В основном, мы наблюдали метастазы опухолей мочеполовой системы, молочной железы, трахеи и легких, мягких тканей и скелета, толстой и прямой кишки, меланомы, гортани и слизистой полости рта.

Результаты исследования

В наших наблюдениях одиночные метастатические образования локализовались преимущественно в правом легком - у 69 пациентов, в левом у 48; в верхних долях у 67 больных, в средней доле правого легкого у 14 и в нижних долях у 36 человек.

При изучении распространения внутрилегочных солитарных опухолей по бронхо - легочным сегментам мы не выявили каких-либо отличительных черт для дифференцирования локализации метастазов из различных первичных опухолей. В правом легком узлы чаще находились, в: С-1 (И), С-2 (12), С-3 (13), С-4 (8), С-5 (6), С-6 (6), С—10 (6). В левом легком они располагались В: С-4 (9), С-3 (8), С-6 (6), С-2 (5), С-5 (5), С-10 (5).

Заслуживает внимания анализ распределения солитарных метастазов в зависимости от степени удаленности опухолевого узла от корня легкого. Локализация метастаза по отношению к к крупным бронхам оказывает влияние на течение заболевания, на характер клинических и рентгенологических проявлений болезни. В наших наблюдениях опухоль находилась вблизи корня легкого у 24 больных, в средней зоне у 30, ближе к грудной стенке у 63 больных.

В основном, гематогенное метастазирование протекало бессимптомно. У 99 пациентов (84,6%), даже при направленном, активном- сборе анамнеза не удалось выявить каких-либо жалоб, и метастаз в легком был обнаружен впервые при рентгенологическом исследовании. Те или иные признаки болезни отмечались у 18 человек, в основном это были: кашель (5); одышка (4); общая слабость (3); кровохарканье (2); боли в грудной клетке (2); повышение температуры тела (2). У 2 больных кашель и кровохарканье были связаны с прорастанием стенки бронха метастатической опухолью. Болевой синдром был обусловлен реакцией плевры на близко расположенную опухоль. В итоге можно заключить, что клинические симптомы при данной патологии приобретают значение только в комплексе с другими признаками болезни. 9 пациентов из 117 обследованных в течение года

наблюдались и лечились в противотуберкулезных учреждениях. Причиной направления на консультацию в институт явился быстрый рост узла на фоне проводимой специфической терапии.

Картина крови была проанализирована у всех пациентов. Ее изменения представляли собой проявление генерализации опухолевого процесса в виде лейкоцитоза (8200 - 12800) у 17 человек и ускоренного (11-71 мм/час) СОЭ в 53 наблюдениях.

На сроки возникновения внутрилегочных метастазов влия-' ют многие факторы - вид. локализация, степень злокачественности первичной опухоли. Солитарный метастаз в легких был обнаружен до диагностирования первичной опухоли у 13 больных, в течение первых 5 лет после проведенного лечения опухолей различных локализаций у 73 пациентов, в более отдаленный период (от 5 до 10 лет) у 31 обследованниго. Средние сроки обнаружения метастатических образований в легких у 117 больных - 2, 78±0, 339 года.

Изучение интервала метастазирования определенных опухолей выявило следующие закономерности. При опухоли почки метастазы появлялись в среднем через 5 лет после удаления первичного очага (от 2 до 10 лет). Иногда длительный бессимптомный период основного заболевания способствовал тому, что при профилактическом рентгенологическом исследовании обнаруживали одиночную метастатическую опухоль в легких, а затем выявляли опухоль почки. Подобная ситуация прослеживалась в наших исследованиях у 5 лиц.

Метастазы рака молочной железы появлялись в легких в течение от 8 месяцев до 9 лет, в основном, через '4 года после лечения заболевания.

Опухоли органов дыхания метастазировали чаще в первые 3 года, средний показатель в этой группе 2,6 лет (в течение первого года метастазы выявлены у 5, у остальных 9 больных от 2 до 4 лет).

Метастазы опухолей костно - мышечной системы (саркомы) обнаруживались через 2,8 года (от 4 месяцев до 6 лет).

При раке толстой кишки этот период был равен 2,7 года (в основном, от 1 года до 4 лет).

Интервал времени от момента лечения первичной опухоли органов головы и шеи до появления легочных метастазов- 3 го-

да (от 6 месяцев до 6 лет).

Выявление солитарных метастазов у больных со злокачественными опухолями венской половой сферы колебалось в сроки от 4 месяцев до 7 лет, в среднем они были диагностированы через 3 года.

Сроки обнаружения одиночного метастатического очага при меланоме - 2,9 лет.

В связи с малым числом наблюдений больных раком щитовидной железы и раком мочеполовых органов у мужчин анализ периода метастазирования не выявил никаких закономерностей.

Поскольку важным критерием при определении показаний к операции больных с внутрилегочными солитарными метастазами является длительность интервала между окончанием лечения первичной опухоли и выявлением метастаза, мы определили этот срок у 51 больного, подвергнутого хирургическому удалению узла в легких.

До выявления первичной опухоли метастаз удален у 2 пациентов. В этих случаях предположительным, диагнозом являлся периферический рак легкого, послеоперационное гистологическое исследование установило метастатическую природу опухоли. Солитарный метастаз прооперирован в сроки от' 1 до 2 лет после лечения первичной опухоли - у 12 больных, через 3 года и более (до 10 лет) - у 37 человек.

При отборе больных для хирургического лечения руководствовались характером течения злокачественного процесса; отсутствием рецидива первичной опухоли и метастазов в другие органы; размерами метастатической опухоли и ее распространенностью на окружающие структуры.

Размеры метастатического очага имеют значение для проведения более экономного хирургического вмешательства. В таблице 2 представлено распределение больных в соответствии с величиной солитарной метастатической опухоли.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ОДИНОЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ОПУХОЛИ

Размеры опухоли в см 0,5 1,0 1,1. 2,0 2,13.0 3,1- 4,14,0 5,0 1 5,16,0 6.1-и > ВСЕГО

Число

наблю-

дений 10 28 38 24 - . 8 4 5 117

Частота

(%) 8,5 23, 9 32,5 20,5 6,8 3,4 4,3 100

,, Таким образом, из 117 случаев в 76 (64,9%) мы наблюдали рентгенологическую картину одиночных метастазов размерами до 3,0 см. Наименьший размер солитарного образования представлял 0, 5 см, наибольший 10,0 см. Средняя величина метастазов в пределах,- 3,3±.0.23 см. <

Хирургическое удаление метастазов произведено . .у 51 больного и, составило 55 операций. Дважды по поводу, последовательно. развивавшихся в том или другом легком одиночных метастазов, ,с интервалом от 4 месяцев до 3 лет, прооперированы .2.-больных, еще один трижды. Проведенное лечение положительно повлияло на продолжительность жизни пациентов (все 3 после лечения первичной опухоли прожили более 5 лет). Больным, направленны:-! на хирургическое удаление солитарных метастазов, проведено радикальное на тот период, лечение первичной опухоли - 35 комбинированное, - 12 хирургическое, - 4 комплексное.

Виды операций у наших пациентов отражены в таблице 3.

Таблица 3

ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЛИГАРНЫХ МЕТАСТАЗАХ

(55 операций у 51 больного)

ОПЕРАЦИИ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ (абс) ЧАСТОТА (%)

ПНЕВМОНЗКТОМИЯ 2 3,6

ЛОБЭКТОМИЯ 13 23,6

АТИПИЧНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ ,36 . 65,5

(краевая или

клиновидная)

ПРЕЦИЗИОННОЕ

УДАЛЕНИЕ 1 1,8

ЭКСПЛОРАТИВНАЯ

ТОРАКОТОМИЯ 3 5,5

ИТОГО 55 100

Ограниченный характер метастазирования, субплевральное расположение очага, редкое распространение на окружающие анатомические, структуры и регионарные лимфатические узлы, предпосылки к возникновению новых одиночных метастазов, подлежащих удалению, - позволяли прибегать к. экономным резекциям. В наших наблюдениях экономные резекции легких чаще сочетались с химиолучевым лечением.

Причинами консервативного лечения 66 больных с одиночными метастазами являлись: категорический отказ пациентов от.операции на легких (6), выраженная, сопутствующая патология у пожилых людей (36), активное метастазирование (16), большие размеры метастатической опухоли, распространяющейся на окружающие анатомические структуры (8). Этой группе больных проведены паллиативные курсы химиолучевой.^ иммуно- и симптоматической терапии.

Морфологическое подтверждение диагноза получено у 112 больных (95,7%), в 5 исследованиях (4,3%) природа злокачест-

/ •

венной метастатической опухоли не уточнена. Метастазирование опухолей из эпителиальных тканей мы наблюдали в 86 случаях (73,5%), новообразования мезенхимальной природы встретились у 26 пациентов. Более поздним и ограниченным метастазироваем отличались опухоли из эпителиальных тканей, преимущественно железистого характера - у 68 больных (58,1%); это позволяло надеяться на хороший прогноз после их удаления.

Анализ рентгенологической картины солитарных метастазов, как и других патологических процессов в легких, обычно базируется на традиционной характеристике нескольких скиало-гических признаков патологического затемнения - локализации, размеров, формы, интенсивности, структуры, контуров, состояния окружающей легочной ткани, функциональных особенностей.

Изучение рентгенологических признаков солитарных метастатических образований небольших размеров^ показало, что рентгенограммы грудной клетки часто не дают правильного отображения морфологических особенностей опухоли. Чем меньше ее размеры, тем в меньшей степени ее рентгенографическое изображение соответствует истинным анатомическим чертам опухолевого узла. Объяснение этого кроется в природе самого рентгеновского изображения, которое представляет собой суммацион-ную картину, где отражена, наряду с патологическим фокусом, вся толща легочной ткани в виде множественных линейных и петлистых теней легочного рисунка. При больших размерах метастатической тени элементы окружающей легочной ткани не оказывают столь существенного влияния на характер рентгенологического изображения опухоли. При небольших внутрилегочных новообразованиях толщина окружающей легочной ткани во много раз превосходит диаметр опухоли. В итоге малые солитарные узлы отображаются на рентгенограмме в виде малоинтенсивного неоднородного затемнения без четких'границ, либо вообще не видны.

Мы проследили зависимость формы тени солитарного метастаза от его размеров. Округлая форма опухоли выявлена у 43 (36,7%) больных. Величина узла в этих случаях была преимущественно от 0,5 см до 1,5-2,0 см; в единичных случаях узлы 2.5 см; 3,0 см и даже 4,0 см в диаметре также имели округлую форму. Тень солитарного метастаза, размеры которого

превышали 2, 5 см - 3,0 см, чаще соответствовала овоидному образованию - в 65 (55,6%) случаях. Одиночные метастазы неправильной формы мы наблюдали редко- у 9 пациентов, чаще при .раке молочной железы. Таким образом, в 108 (92,3%) наблюдениях метастазы имели округлую или овоиднуи форму.

Структура их тени была преимущественно однородной - у 106 больных (90,6%). Негомогенкая опухоль выявлена'у 11 пациентов с величиной узла, превышающей 4,0 см (от 5,0 до 10, 0 см). Гематогенные метастазы рака почки, толстой кишки, с преобладающим экспансивным ростом, имели чаще однородную структуру. Инфильтративный характер роста метастазов рака молочной железы (в 6 случаях), обусловил неоднородность структуры узлов, на фоне усиленного легочного рисунка. У одного больного (0,9%) с размерами метастатической опухоли до 10,0 см (рак гортани, рост узла в легких за 9 месяцев от 2,0 см до 10,0 см) мы наблюдали распад в центральной части узла.

Детального анализа заслуживает характер контуров соли-тарных метастазов, поскольку именно этот рентгенологический признак является важнейшим при дифференциальной диагностике шаровидных образований легких. Четкйе и ровные края отмечались у 77 пациентов (65,8%). Такие очертания преобладали при величине узла от 0,5 см до 2,5-3,0 см. В основном это были метастазы рака почки, рака легкого, злокачественный опухолей костей и мягких тканей, рака толстой кишки, новообразований половых органов, меланомы. Неровная (волнистая или лучистая) поверхность метастатических теней выявлена в 29 наблюдениях. Чаще волнистыми контурами обладали метастазы опухоли почки (9), также они могут быть присущи раку гортани и меланоме. У 5 больных раком молочной железы и в одном наблюдении рака щитовидной железы легочные метастазы, наряду с волнистыми, на отдельных участках приобретали "лохматые" очертания. Изменения такого характера отмечались при размерах" метастатических образований более 2,5 см. Нехарактерный для метаста-зо]в симптом лучистости солитарной опухоли, отображающий свойственную злокачественной опухоли тенденцию к инфильтра-тивному росту, мы. встретили у 14 больных; в основном, при раке молочной железы (6), толстой кишки (2), щитовидной железы (2), слизистой полости рта (2), саркоме матки (1).

В большинстве наших наблюдений (95) не отмечено изменений легочного рисунка вблизи опухоли (81,2%). Различная степень усиления легочного рисунка выявлена у 22 человек. Проведение КТ позволило выявить и детально изучить усиление легочного рисунка в виде тонких линейных образований, переплетающихся между собой и образующих ажурный сетчатый рисунок в 13 случаях при раке молочной железы. Подобная картина всегда предшествовала появлению шаровидных метастазов. В 6 исследованиях мы наблюдали тонкие прямолинейные тени длиной 4-5 см, идущие от опухоли к корню легкого и средостению ("А-линии" Керли), при метастазировании рака молочной железы

(3), рака толстой кишки, гортани и легкого. У 3 пациентов с одиночными метастазами рака почки (1) и молочной железы (2) визуализировались нежные линейные тени, идущие от опухоли к костальной плевре, горизонтально в нижней доле ("Б-линии" Керли).

Отводящая "дорожка" к корню при солитарных внутрилегоч-ных метастазах встречалась редко. - у 16 больных и состояла из нескольких параллельных линейных теней. Чаще она сопровождала метастазы рака почки, толстой кишки, меланомы, молочной железы. Сочетание ее ' с увеличенными до 1,5-2,0 см лимфатическими узлами корня легкого отмечено лишь у 3 пациентов с метастазами рака почки, молочной железы и меланомы.

Изменения плевры в виде рубцовбго уплотнения междолевого (7) и пристеночного (5) листков можно было рассматривать как своеобразную реакцию в виде защитного барьера, препятствующего распространению новообразования за пределы доли.

Увеличение лимфатических узлов корней легких мы наблюдали при метастазировании рака почки (5), молочной железы

(4), меланоме (5). Изменения легочного рисунка в.сочетании с увеличением лимфатических узлов мы выявили у 8 исследованных с метастазами рака почки (4) и молочной железы (4).

Таким образом, одиночный метастаз в легких обладает рядом характерных рентгенологических особенностей,, присущих .как метастатическому узлу, так и окружающим его тканям. Каждый из симптомов следует рассматривать в совокупности с другими, учитывая локализацию и размеры солитарного образования, поскольку изучаемый отдельно он может давать не специ-

фичную для метастаза рентгенологическую картину. Важная роль в выявлении отличительных признаков принадлежит КТ.

Проведение сравнительного анализа результатов традиционных методик и компьютерной томографии показало, что КТ не вносит существенных изменений в рентгенологичесую характеристику одиночных внутрилегочных метастазов, но значительно дополняет ее. С помощью КТ удалось обнаружить мелкие метастатические узлы до 1,0 см в диаметре в "немых зонах" легких (за I ребром, грудино-ключичным сочленением, в прикорневых зонах,. около тени сердца, в заднем диафрагмальном синусе) у 16 больных. Самые малые, субплевральные,- одиночные метастатические тени, величиной 5 - 7 мм выявлены только на КТ у 10 пациентов. Усиление легочного рисунка отмечено при КТ у 22 больных; с помощью традиционной томографии в 14 случаях. Изменения плевры диагностированы на КТ в 9 исследованиях, при продольной томографии в 3-х. Увеличенные до 1,0 см лимфатические узлы.корня визуализировались только на КТ у 11 обследованных. При традиционной томографии лимфоузлы 1,5-2,0 см в диаметре обнаружены лишь у 3-х пациентов.

В 43 . наблюдениях, не вошедших в нашу группу, диагноз "солитарное образование" отвергнут в связи с выявлением на КТ еще нескольких метастатических узлов в легких.

Основными показателями информативности диагностических методов, согласно ВОЗ, являются чувствительность, специфичность и точность. Мы изучили эти показатели в группе больных с наименьшими, размерами солитарных .внутрилегочных метастазов от 0,5 см до 2,0-2,5 см, которым проведены традиционные методики и КТ. Результаты отражены в таблице 4.

Таблица 4

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ТОЧНОСТЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ СОЛИТАРНЫХ ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ

(у 47 больных с размерами образования О,5-2,5 см)

Показатели информа- РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТОМОГРАФИЯ КТ

тивности методов (%) (%) (%)

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 60, 0±5,60 80,0±6, 50 97,4 +2,58

СПЕЦИФИЧНОСТЬ 47,0+3,95 50,0±3,46 50, 0±2,85

ТОЧНОСТЬ 55,3±6,39 68, 0±6, 80 89, 4±7,19

Таким образом, КТ позволяет выявить на 37,4% больше малых метастатических образований, чем обзорная рентгенография и на 17,4% больше, чем продольная трмография. Это объясняется тем, что отсутствие эффекта суммации повышает качество изображения, а аксиальная проекция открывает для обзора все недоступные другим методикам зоны. В связи с тем, что соли-тарные метастатические узлы имеют ряд характеристик, присущих не только данной патологии, специфичность всех методов исследования практически одинакова. Провести дифференциальную диагностику шаровидных образований в легких в большинстве случаев помогает пункционная биопсия под контролем КТ. Значительно превосходящая точность КТ в выявлении малых одиночных опухолей в легких позволяет рекомендовать данную методику в сочетании с обзорной рентгенографией для использования в динамическом наблюдении за онкологическими больными. Это имеет важное значение при выборе адекватного, но менее агрессивного лечебного воздействия.

С помощью информационного статистического анализа по Кульбаку (1959) нами была определена достоверная прямая зависимость объема операции от величины метастаза (р<0,01).

Таблица 5

ЗАВИСИМОСТЬ ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ СОЛИТАРНОГО МЕТАСТАЗА

(55 операций у 51 прооперированного больного)

ОПЕРАЦИЯ РАЗМЕРЫ в СМ

I •

0,5-1,0 2,0-2,5 3,0-4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 ИТОГО

Экономная

резекция 10 22 4 0 0 36

Лобэктомия 0 0 И 1 1 13

Пневмон-

эктомия 0 0 2 0 0 2

Прецизионное

удаление 0 0 1 0 0 1

Эксплоративная

торакотомия 0 3 0 0 0 3

Итого 10 25 18 1 1 55

Расчет проводили по формуле:

(из книги Л. Закс "Статистическое оценивание", М, 1979)

2 1= (сумма I) - (сумма II); * примечание: вычесть 1,0000 за каждый 0 в клетке таблицы; где сумма I = 696,0727 - сумма по строкам; сумма II = 645,1153 - сумма по столбцам

л

2 I = 696,0727 - 645,1153 - 16 = 34,9574; г - число строк; с- число колонок; число степеней свободы = (г-1)(с-1) = 16 2 2 X = 32,00; т.к. 2 1 = 34,9574 > X = 32,00

16; 0, 01 16:0,01 Таким образом, зависимость одного признака от другого достоверна с р < 0,01.

Из таблицы 5 видно, что экономные хирургические вмеша-

тельства при солитарных метастазах составили 65,5%; при узлах 3 - 6 см преобладали более обширные операции. Это позволяет говорить о клинической эффективности КТ.

В заключение следует отметить, что в комплекс лучевых методов диспансерного наблюдения за онкологическими больными необходимо включать КТ, дане при невыявившей патологии обзорной рентгенографии, так как дополнительная информация в диагностике малых шаровидных метастатических образований, составляет 37,4%. Кроме этого, КТ позволяет обнаружить увеличенные до . 1,0 см лимфатические узлы корня и средостения, что существенно меняет тактику лечения. •

По качеству приносимой информации продольная томография сравнима с КТ при размерах внутрилегочного метастаза более. 1,0 см и лимфатических узлах корня легкого, превышающих 1,5 см. При больших размерах метастаза (более 3,0 см) применение КТ необходимо для исключения более обширного метастазирова-ния. Под контролем КТ может с успехом осуществляться трансторакальная пункционная биопсия опухоли. Полученные с помощью КТ данные можно использовать для выбора метода лечения, в частности, для обоснования хирургического лечения с применением экономных резекций легкого.

С целью морфологической верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения больного, целесообразно проведение бронхологического исследования или трансторакальной пункции под рентгенотелевизионным экраном или контролем КТ.

У неоперабельных больных проведенная на основе КТ исследования топометрия позволяет планировать лучевую терапию. КТ в процессе химиотерапевтического лечения помогает проследить за динамикой процесса в легких.

Итак, опыт нашей работы позволил сделать следующие выводы:

1. По результатам анализа около 1000 наблюдений с метастатическими поражениями легких частота солитарных метастазов составила - 12,9%.

2. Разработанная методика компьютерной томографии повышает информативность рентгенологического исследования при солитарных метастазах. КТ обеспечивает обнаружение узлов опухоли, не видимых на обычных рентгенограммах из - за малых размеров (до 1,0см) или локализации в недоступных другим методикам зонах (позади I ребра, ключицы, в заднем реберно-диафрагмаль-ном синусе, за тенью сердца).

3. Представленная рентгеносемиотика в КТ - изображении малых одиночных внутрилегочных метастазов способствует их своевременной диагностике и проведению адекватного хирургического и комбинированного лечения, продлению сроков жизни больных.

4. Чувствительность и точность КТ в отношении малых одиночных метастатических узлов в легких составляет 97,4 и 89, 4% соответственно, что выше аналогичных показателей рентгенографии: 60,0 и 55,3% и продольной томографии: 80,0 и 68,0%; при практически равной во всех 3-х исследованиях специфичности.

5. Высокая диагностическая ценйость комплексного лучевого исследования, включающего КТ, и его простота обеспечивают распознавание малых солитарных метастатических образований в легких в учреждениях различного уровня - как в онкологических центрах, так и на базе городских или областных диспансеров.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.е., Золотков А.Г., Коробкина Е.С., Качанова Т.Н. Роль компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике гематогенных метастатических поражений легких // Диагностика и лечение - Науч.- практ. мед. журнал СНЦ РАМН -- 1995.- т. III - N (9-10).

2. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Коробкина Е.С.. Галил-Оглы Г.А.. Кузьмин И.В., Гваришвили A.A., Астраханцев Ф.А. Комплексная диагностика солитарных легочных метастазов // Тез. докл. в сб. Науч.-практ. конф. поев. "100-летию откр. рентген, лучей" - Кемерово - 1995.- С. 59 - 60.