Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная лучевая диагностика синдрома головной боли у детей

На правах рукописи /// /

004604783

МИТРОХИН Андрей Николаевич

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Томск-2010 г.

004604783

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава).

Т1о1'ИП111» тГ1*ЛОО Т¥¥«Т,0 п I. •

111М1Д1

доктор медицинских наук, профессор Фастыковская Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна кандидат медицинских наук Заводовский Константин Валерьевич

Ведущая организация:

УРАМН НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

СО РАМН г. Кемерово

Защита диссертации состоится «_»__2010 г. в___часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 /а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Института кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

0 Л

Ученый секретарь диссертационного совета, /ЛЛ'"1' ' I

доктор медицинских наук, профессор / >- 1 И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема синдрома головной боли у детей различных возрастных групп остается одной из актуальных в современной медицине и встречается в 50-60% в разных возрастных группах (Аверкина Н.А, 1999; Вейн A.M., 1996; Кваскова И.В., 1999). Многие вопросы, связанные с диагностикой, клиническим течением и прогнозом синдрома головной боли, остаются дискуссионными (Луцик А.А, 1997; Попелянский Я.Ю., 2003; Роговина Е.Г., 2000; Bille В., 1996). В практической работе врача невролога очень часто встречаются дети с синдромом головной боли различного генеза, клинические проявления его многолики и не позволяют определить причину головных болей (Талицкая O.E., Трошии В.М.,1995; Шмидт И.Р., 1967; Carlsson J., 1996; Gladstein J., 1996; Wober-Bingol С, 1995; Rapoport A., 1992). Нами с этой целью были использованы современные и высокотехнологичные методы лучевой диагностики такие как: ультразвуковое исследование брахиоце-фальных сосудов и сосудов виллизиева круга с цветным и энергетическим допплеровским картированием, магнитно-резонансная томография головного мозга, шейного отдела позвоночника, мультиспиральная компьютерная томография головного мозга и сосудов виллизиева круга.

В нашей работе мы не рассматриваем синдром головной боли, обусловленный действием различных химических веществ (лекарств), инфекционными агентами, нарушением звеньев гомеостаза, психическими заболеваниями, лицевыми болями различного происхождения, так как это подробно изучено и описано в смежных разделах медицины.

Раннее выявление различных факторов, которые могут явиться причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий является важной задачей современной медицины.

Таким образом, проблема синдрома головной боли должна рассматриваться как комплексная с учетом всей суммы знаний, полученных в фундаментальных и прикладных областях медицины, что способствует расширению существующих представлений о патогенетических механизмах формирования головных болей.

Цель исследования

Изучить возможности методов лучевой диагностики при совместном использовании с функциональными методами исследования в выявлении причин формирования синдрома головной боли у детей.

Задачи исследования:

1. Выделить особенности лучевой картины обследования головного мозга и позвоночника, достоверно сочетающиеся с формированием синдрома головных болей у детей.

2. Определить диагностические показатели методов лучевой диагностики (ультразвукового исследования ДС с ЦЦК и ЭДК, рентгенографии, МРТ и МСКТ) при исследовании синдрома головной боли по сравнению с данными нейрофизиологических методов исследования (ЭхоЭГ, ЭЭГ,

КРЭГ)-

3. Разработать алгоритм оптимального лучевого исследования при синдроме головной боли у детей.

Научная новизна

Установлено, что в патогенезе синдрома головных болей различной этиологии важное значение имеет нарушение мозговой гемодинамики, а также повышение внутричерепного давления. Причинами указанных изменений являются, в порядке частоты: дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, аномалии развития интра- и экстракраниальных сосудов (гипоплазии, аплазии), гипертензионно-шдроцефальные изменения головного мозга, аномалии развития шейного отдела позвоночника (аномалии Клиппеля-Фейля-Шпренгеля, аномалии Киммерле) и опухоли головного мозга. Данные изменения эффективно выявляются в ходе комплексной лучевой диагностики в соответствии с предложенным алгоритмом.

Практическая значимость

Своевременное определение генеза синдрома головной боли и проведение соответствующей терапии предупреждает перерастание возникшей в детском возрасте головной боли в хроническую форму.

Раннее выявление различных факторов, которые могут явиться причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий является важной задачей.

Разработанный единый лучевой диагностический алгоритм обследования детей с синдромом головной боли позволяет своевременно и наиболее целесообразно применить методы с наибольшей чувствительностью и специфичностью в каждой клинической ситуации.

Алгоритм сокращает время обследования и обеспечивает уменьшение лучевой нагрузки на детский организм, позволяет наиболее рационально использовать контрастирование в ходе лучевого обследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром головной боли у детей обусловлен различными патогенетическими механизмами, в которых важное значение имеет локальное или системное нарушение мозговой гемодинамики.

2. Аномалии развития краниовертебральной области, дегенеративно-дистрофические изменения и нестабильность шейного отдела позвоночника обуславливают локальное нарушение мозговой гемодинамики.

3. Аномалии развития интра- экстракраниальных сосудов, гипертензи-онно-гидроцефальные изменения головного мозга, опухоли головного мозга обуславливают локальные и системные нарушения мозговой гемодинамики.

4. Только комплексная лучевая диагностика при синдроме головной боли у детей, проведенная по единому алгоритму, позволяет уточнить причину развития синдрома и своевременно провести превентивную терапию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва, 2006 г.; IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета: «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», г. Томск, 2006г.; Невском радиологическом форуме «Новые горизонты», г. Санкт-Петербург, 2007 г.; Юбилейной конференции, посвященной 80-летию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и кафедры лучевой диагностики, г. Новокузнецк, 2007 г.; на региональном научном форуме с международным участием «Байкальские встречи», г. Иркутск, 2008 г.; Заседаниях областных и городских обществ лучевых диагностов г. Новокузнецка (2006-2009 гг.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них - 3 в центральной печати (г. Москва, г. Санкт-Петербург), 4 - в региональной печати Сибири (г. Томск, г. Новокузнецк, г. Новосибирск, г. Иркутск) и 1 - в журнале, включенном в перечень научных и научно-технических изданий ВАК РФ (в Медицинской визуализации г. Москва).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 19 таблиц, 36 рисунков. Библиографический указатель содержит 287 источников, из них 138 отечественных и 149 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные о пациентах и методиках исследования

Выполненное исследование было выборочным, то есть в процессе исследования был изучен объект наблюдения (дети с синдромом головной боли). Репрезентативность выборки была типологическая. Представительность выборки была обусловлена набором пациентов (дети с синдромом головной боли, направленные в кабинеты лучевой диагностики врачами-неврологами, травматологами-ортопедами, педиатрами) в зависимости от цели (определить роль методов лучевой диагностики у пациентов с синдромом головной боли).

Всего обследовано 323 ребенка (179 мальчиков и 144 девочки) в отделениях лучевой диагностики Краевой клинической больницы, детской городской клинической больницы №6 г. Красноярска, городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка за период 2000-2007 гг.

Для подтверждения значимости различия результатов в сравниваемых группах проверяли нулевую или рабочую гипотезу, согласно которой различия в анализируемых группах вызваны случайным фактором, а ее отрицание подтверждает различие значений показателей в обозначенных совокупностях, используя метод непараметрической статистики критерий Пирсона (х-квадрат) для качественных признаков для парной и множественной выборок, а также точный критерий Фишера в пакете БИОСТАТ (версия 4.03) (лицензия ЛО№ 065635 от 19.01.1998 г.).

Для проверки гипотезы о различии средних величин в двух группах количественных признаков с нормальным распределением использовался параметрический критерий Стыодента (t), при уровне значимости р<0.05 различия в сравниваемых группах считалось статистически значимым.

Для характеристики разброса среднего значения (М) количественного признака с нормальным распределением использовано стандартное (среднеквадратичное) отклонение (о).

С помощью альтернативного анализа оценены показатели частоты и структуры распределения выявленных изменений. Полученные результаты обработаны с помощью методов математической статистики: все графические представления материала в данной работе выполнены с использованием процедуры «Мастер диаграмм» программы электронных таблиц Microsoft Excel - 2003, сформированы базы данных в MS Excel 2003.

Диагностическая ценность методов лучевой диагностики определялась путем вычисления чувствительности, специфичности и определения прогностической ценности положительного и отрицательного результатов.

Пациенты были разделены на две группы - основную (деги с синдромом головной боли, у которых методами лучевой диагностики были выявлены патологические изменения со стороны шейного отдела позвоночника, сосудистого русла и головного мозга) и контрольную (при отсутствии выявленной патологии методами лучевой диагностики у детей с синдромом головной боли).

Основная группа состояла из 262 пациентов, контрольная - из 61. Всего было обследовано 179 мальчиков (55%), девочек - 144 (45%).

Детей в возрасте от 7 до 9 лет было 59 чел. (18%), 10-14 лет - 145 чел. (45%), 15-18 лет -119 чел. (37%).

Частота встречаемости синдрома головной боли между мальчиками и девочками не является случайной: х2 =7,16 при р=0,007, п=1.

Можно утверждать, что синдром головной боли чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек.

Всем пациентам было проведено клинико-лучевое исследование.

База данных сформирована из показателей возраста, пола, сбора анамнеза, осмотра неврологом с исследованием неврологического статуса, диагноза при обращении в лечебное учреждение, ультразвукового исследования брахицефальных сосудов и сосудов виллизиева круга, эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерной реоэнцефалогра-фии (КРЭГ), рентгенографии шейного отдела позвоночника в стандартных

проекциях и функциональных спондилограмм; обзорные снимки черепа в стандартных проекциях, компьютерная томография головного мозга, МСКТ, МРТ головного мозга, МРТ шейного отдела позвоночника.

Основными признаками, характеризующими базы данных, являются изменения, выявленные перечисленными выше методами лучевой диагностики в виде патологии шейного отдела позвоночника (остеохондроза, нестабильности и аномалий развития), патологии сосудистого русла головного мозга и экстракраниальных сосудов шеи (аномалии развития сосудов), патологии головного мозга в виде гипертензионно-гидроцефальных изменений, опухолей головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В структуре клинических диагнозов пациентов, направленных в кабинеты лучевой диагностики, основную долю составили дети с вегето-сосу-дистой дистопией - 321 ребенок (71,5%); с гипертензионно-гидроцефаль-ными изменениями - 59 детей (18,3%), с хроническим нарушением мозгового кровообращения - 24 ребенка (7,4%), с подозрением на опухоль головного мозга - 9 детей (2,8%).

При статистическом анализе различия в группах клинических диагнозов использован критерий х2=518,75 при п=3, р<0,001.

Таким образом, можно утверждать, что есть статистически значимые различия в группах детей по клиническим диагнозам, значимо преобладают пациенты с вегето-сосудистой дистонией.

Из 323 обследованных в возрасте от 7 до 18 лет у 8 (2,5%) детей выявлен остеохондроз шейного отдела позвоночника, у 96 (29,7%) детей - нестабильность шейного отдела позвоночника.

В группе 48 девочек и 56 мальчиков.

Средний возраст мальчиков -13,2±3,4 лет.

Средний возраст девочек -13,7±2,9 лет.

В группе с нестабильностью шейного отдела позвоночника дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость, головные боли, локализующиеся в шейно-затылочной области, преимущественно давящего характера, возникающие после занятий в школе, слабость, головокружения. При осмотре детей обращало внимание на слабо развитый мышечный корсет. Вынужденное положение головы определялось у 27 (28,1%) детей, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника - у 34 (35,4%) обследуемых, мышечный дефанс паравертебральных мышц и мышц плечевого пояса - у 17 (17,7%) детей, болезненность при пальпации паравертебральных точек - у 18 (18,8%) обследуемых. При ЭхоЭГ у 13 (13,5%) детей выявлены легкие признаки ВЧГ, у 25 (26,0%) детей при ЭЭГ диагностированы общемозговые изменения регуляторного типа на стволово-диэнцефальном уровне головного мозга со снижением порога чувствительности головного мозга к гипоксии. У 81 (84%) ребенка при исследовании глазного дна выявлены ангиоди-стонические изменения в виде расширения ретинальных вен, умеренного

сужения артерий. При проведении реографии у 96 (99,9%) детей диагностированы дистонические изменения церебральных сосудов по смешанному типу, признаки венозной дисфункции I ст., вертеброгенное влияние на позвоночные артерии в виде снижения ОПК до 30-35%; из них у 20 (20,8%) детей - вертеброгенное влияние шейного отдела позвоночника на левую позвоночную артерию, у 59 (61,5%) детей - вертеброгенное влияние на правую позвоночную артерию, у 7 (7,3%) детей - вертеброгенное влияние на правую и левую позвоночные артерии. Ультразвуковое исследование брахиоце-фальных сосудов и сосудов виллизиева круга выявило признаки венозной дисфункции по вертебральным венам у 65 обследуемых в виде расширения до 0,32±0,2 см и повышения ЛСК до Утах.=25,9±0,5 см/сек, признаки экст-равазальных влияний у 96 (99,9%) обследуемых в виде локального снижения ЛСК с градиентом до 35-40%; из них у 59 (61,5%) детей - экстравазаль-ные влияния шейного отдела позвоночника (компрессионно-раздражающего характера) на правую позвоночную артерию Утах.=34,6±0,12 см/сек., Угат.=10,4±0,06 см/сек., ТАМХ=17,3±0,03 см/сек, 58+0,03,

Р1=1,56±0,06, у 30 (31,3%) обследуемых - экстравазальные влияния на левую позвоночную артерию Углах.=38,4 1.0,13 см/сек., Утт.=9,6±0,07 см/сек., ТАМХ=19,1±0,04 см/сек., Ш=0,58±0,02, Р1=1,54±0,08, у 7 (7,3%) детей - экстравазальные влияния на обе позвоночные артерии Утах.=34,7±0,10 см/сек., Утт.=0,9±0,08 см/сек., ТАМХ=17,3±0,01 см/сек., Ш=0,58±0,03. При спон-дилографии шейного отдела позвоночника у детей с функциональными положениями определялось патологическое смещение позвонков кзади (ретроли-стез) у 59 (61,5%) обследуемых, патологическое смещение позвонков кпереди (антелистез) - у 37 (38,5%) детей. Минимальная величина патологического смещения была до 4мм, максимальная до 10 мм (у некоторых детей до 1214мм). Патологическая подвижность позвонков определялась во всех шейных сегментах, но чаще страдали сегменты С2-С3, С3-С4, С4-С5. У 11 (11,5%) детей при максимальном разгибании появлялся задний подвывих по Ковач.

Остеохондроз выявлен у 8 (2,5%) обследуемых. Основными жалобами были головные боли в шейно-затылочной области по типу прострелов, возникающие в вечерние часы после длительных занятий в школе, усиливающиеся при физической нагрузке, общая слабость. У 2 (25,0%) детей - вынужденное положение головы, у 3 (37,5%) обследуемых - ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Болезненность при пальпации паравертебраль-ных точек диагностирована у 8 (99,9%) обследуемых. При ЭхоЭГ у 5 (62,5%) детей определялись легкие признаки ВЧГ, у 5 (62,5%) обследуемых при ЭЭГ диагностированы регуляторные изменения головного мозга на стволово-диэнцефальном уровне, снижение порога чувствительности головного мозга к гипоксии. Реография позволила выявить дистонические изменения церебральных сосудов преимущественно по гипертоническому типу с признаками венозной дисфункции I ст., вертеброгенное влияние шейного отдела позвоночника в виде снижения ОПК до 35% у 8 (99,9%) обследуемых; из них у 4 (49,9%) детей - вертеброгенное влияние на обе позвоночные артерии и у 4 (49,9%) - вертеброгенное влияние на правую позвоночную артерию. У 8

(99,9%) детей при исследовании глазного дна выявлены ангиодистонические изменения. Ультразвуковое исследование бр&хиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга у 8 (99,9%) детей выявило признаки венозной дисфункции по позвоночным венам в виде расширения до 0,3010,02 см и повышением ЛСК до Утах.=28,9±0,6 см/сек, экстравазальные влияния шейного отдела позвоночника (компрессионно-раздражающего характера) на правую позвоночную артерию у 7 (87,5%) детей Углах =37,6±0,14 см/сек., Утт.=11,4±0,10 см/сек., ТАШН8,9±0,06 см/сек., Ш=0,59±0,03, Я=1,53±0,0б, у 1 (12,5%) ребенка экстравазальные влияния на обе позвоночные артерии Ушах.=38,2±0,10 см/сек., Угат.=17,1±0,9 см/сек, ТАМХ=18,9±0,02 см/сек., Ш=0,58:Н),05, РЫ ,5710,09. На шейных спондилограммах определялись дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела I ст. у 8 (99,9%) детей, в виде выпрямления шейного лордоза, снижения высоты дисков, наиболее часто в сегментах С4-С5,С5-С6, субхондральный склероз замыкательных пластинок, артроз в ун-ковертебральных суставах у 2 (25,0%) девочек и 6 (75,0%) мальчиков в возрасте 18 лет.

При исследовании статистически значимой частоты встречаемости остеохондроза шейного отдела позвоночника и нестабильности шейного отдела позвоночника среди мальчиков и девочек использовался критерий

Получены следующие результаты: %"=145,56, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

В группах с остеохондрозом шейного отдела позвоночника среди мальчиков найдено статистически значимое преобладание выявленных изменений в группе в возрасте 15-17 лет, х2=6,86, р=0,032; среди девочек статистически значимые различия в группе 15-17 лет, %2= 12,63, р=0,002.

При исследовании детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника среди всех мальчиков и девочек данной патологии статистически значимого различия нет, //=1,69, р-0,194.

Среди возрастных групп статистически значимо преобладание группы детей 10-14 лет, ^=-15,15, р<0,001, а среди возрастных групп мальчиков статистически значимо преобладание группы детей 15-17 лет, х2=И,98, р=0,003. При исследовании статистически значимой частоты выявления нестабильности шейного отдела позвоночника у пациентов из группы с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника в сравнении с контрольной группой использовали критерий у\ Получены следующие результаты: х2=32,764, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Для статистической значимости различия выявляемое™ нестабильности шейного отдела позвоночника и остеохондроза шейного отдела позвоночника различными методами лучевой использован критерий х2.

Поставим задачу, есть ли различия в выявляемое™ остеохондроза шейного отдела позвоночника среди методов диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, ДС с ЦДК, спондилография шейного отдела позвоночника). Для значимости различия выявляемое™ остеохондроза

шейного отдела позвоночника использована методика расчета критерия получен результат %2= 502,85, п = 8, р<0,001. При исследовании статистически значимой частоты выявления остеохондроза шейного отдела позвоночника у пациентов из группы с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника в сравнении с контрольной группой использовали критерий х2- Получены следующие результаты: х,2=70,702, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Таким образом, можно утверждать, что значимо в выявляемое™ остеохондроза шейного отдела позвоночника преобладают такие методы лучевой диагностики как ЭхоЭГ', ЭЭГ, КРЭГ, исследование глазного дна, ДС с ЦЦК и спондилография шейного отдела позвоночника.

Поставим задачу, есть ли различия в выявляемое™ нестабильности шейного отдела позвоночника среди методов диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, ДС с ЦДК, спондилография шейного отдела позвоночника). Для значимости различия выявляемое™ остеохондроза шейного отдела позвоночника использована методика расчета критерия х2, получен результат %2=5,02, п=7, р>0,227. Таким образом, можно утверждать, что значимо в выявляемое™ нестабильности шейного отдела позвоночника преобладают такие методы диагностики как КРЭГ, исследование глазного дна, ДС с ЦДК и спондилография шейного отдела позвоночника.

В группе пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника частота выявляемое™ патологии оказалась статистически значима при методах исследования УЗИ ДС с ЦДК и спондилографии шейного отдела позвоночника. Мы определяли диагностическую ценность метода путем вычисления чувствительности, специфичности и определения прогностического значения метода.

По нашим расчетам, среди всех представленных методов исследования в диагностике нестабильности шейного отдела позвоночника у детей высокую чувствительность и специфичность имеют спондилография шейного отдела позвоночника (99,9% и 64,3% соответственно), дуплексное сканирование сосудов с цветным допплеровским картированием (99,9% и 52,4% соответственно) и КРЭГ (99,9% и 40,9% соответственно). Референтным методом в группе с нестабильностью шейного отдела позвоночника является МРТ шейного отдела позвоночника, чувствительность которой составила 99,9% и специфичность - 99,9%.

Среди всех представленных методов исследования в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника у детей с синдромом головной боли, по нашим расчетам, имеют методы лучевого исследования (высокую чувствительность 99,9% и специфичность 45,7%) - спондилография шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирование сосудов с цветным допплеровским картированием (чувствительность 99,9% и специфичность 37,8%) и функциональные методы исследования - КРЭГ (чувствительность 99,9% и специфичность 29,5%). Референтным методом в группе с остеохондрозом шейного отдела позвоночника является МРТ шейного отдела позвоночника. Чувствительность - 99,9%, специфичность - 99,9%.

Из 323 обследованных в возрасте от 7 до 18 лет, у 61 (18,9%) ребенка выявлены аномалии экстра-интракраниальных сосудов. В группе 25 девочек и 36 мальчиков.

Средний возраст мальчиков -12,58 ±2,59 лет.

Средний возраст девочек -13,48±2,84 лег.

При сравнении мальчиков и девочек данной группы статистически значимого различия нет, х2~2,38, р>0,070.

При сравнении возрастных групп - различия у мальчиков в возрастной группе 10-14 лет, х2-25,30 р<0,001, различия среди девочек в возрастной группе 15-17 лет х2^П,50 р< 0,003.

Поставим задачу, есть ли различия в выявляемое™ аномалий шггра- экстракраниальных сосудов у детей с синдромом головной боли среди методов диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, краниографии, спондилографии, ДС с 1ЩК, МРТ, КТАГ). Для значимости различия выявляемое™ аномалий интра- экстракраниальных сосудов использована методика расчета критерия х2, получен результат х2=242,67, п=7, р<0,001. Вывод: можно утверждать, что различия в методах исследования статистически значимы. При исследовании статистически значимой частоты выявления аномалий развития экстра-интракраниальных сосудов в сравнении с контрольной группой, использовали критерий х2- Получены следующие результаты: ХГ=36,087, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с аномалиями экстра-интракраниальных сосудов.

Все дети из данной группы предъявляли жалобы на головные боли в затылочно-височной области пульсирующего характера, возникающие преимущественно в вечерние часы, провоцирующиеся и усиливающиеся при физической нагрузке. Головные боли беспокоили в течение последних 6-12 месяцев без существенного эффекта от приема спазмолитических препаратов. В неврологическом статусе у детей из данной группы очаговых симптомов не выявлено. При исследовании глазного дна выявлены ангиодисто-нические изменения у 24 (39,3%) детей в виде расширения и полнокровия ретинальных вен. При эхоэнцефалографии у 21 (34,4%) ребенка выявлены легкие признаки внутричерепной гипертензии. Электроэнцефалография диагностировала у 12 (19,6%) обследуемых диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса на диэнцефальном уровне, с заинтересованностью отделов задней черепной ямки. Реоэнцефалогра-фия диагностировала изменения у 33 (54,1%) детей в виде ангиодистониче-ских изменений церебральных сосудов по смешанному типу (от гипотонии до легкого ангиоспазма), венозную дисфункцию I степени. При дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга выявлены: признаки аплазии задних соединительных артерий у 21 (34,4%) ребенка; признаки гипоплазии правой позвоночной артерии у 9 (14,8%) детей Dd=0,16±0,02cM; Vmax.=15,9±0,08 см/сек., Vmin.=3,3±0,02 см/сек., ТАМХ=7,3±0,02 см/сек., Ri=0,52±0,06, Pi=l,14±0,08, Sd=0,36±0,04cM, Vmax.=60,l±0,14 см/сек., Vmin =19,8±0,9 см/сек., TAMX=29,8±0,06 см/сек.,

Ш=0,60±0,04, РИ МбЮ,04, основная артерия Утах.=69,2±0,08 см/сек., Утт.=22,6±0,08 см/сек., ТАМХ=34,9±0,07 см/сек., И=0,58±0,04, И=1,52±0,04, признаки аномалии хода позвоночной артерии в виде высокого вхождения в костный канал на уровне С1У- у 7 (11,5%) обследуемых, из них у 4 человек -правой и у 3 - левой позвоночной артерии; аномалии хода внутренней сонной артерии (экстракраниальный сегмент) в виде Б-образного изгиба у 12 (19,7%) детей, в том числе у 7 - левой внутренней сонной артерии с локальным градиентом ЛСК до 90-100%, у 5 - правой внутренней сонной артерии с локальным градиентом ЛСК до 80-100%; аномалии хода позвоночной артерии в виде С-образного изгиба проксимального сегмента Vх у 12 (19,7%) обследуемых, из них у 7 - правой позвоночной артерии с локальным градиентом ЛСК до 40-50%, у 5 - левой позвоночной артерии с локальным градиентом ЛСК до 40-50%. Спондилография шейного отдела позвоночника диагностировала у 9 (14,8%) детей изменения в виде аномалии Киммерле у 3 (4,9%) обследуемых и шейные ребра Суп -1 степени - у 6 (9,8%) детей. При мультис-пиральной компьютерной томографии головного мозга очаговых образований головного мозга не выявлено, признаков гипертензионно-щдроцефальных изменений головного мозга не выявлено в данной группе детей.

При комплексной лучевой диагностике синдрома головной боли у детей с аномалиями интра-экстракраниальных сосудов из 323 обследованных у 61 (18,9%) ребенка выявлены изменения интра-экстракраниальных сосудов, у 262 (81,1%) детей изменений не выявлено. Причина развития головной боли у детей в наших исследованиях была обусловлена аплазией задних соединительных артерий, гипоплазией позвоночной артерии, аномалией хода позвоночной артерии в виде высокого вхождения в костный канал, аномалией хода внутренней сонной артерии (экстракраниальный сегмент) в виде Б-образного изгиба, аномалией хода проксимального сегмента позвоночной артерии в виде С-образного изгиба, что подтверждают данные эхоэнцефалографии в виде легкого повышения внутричерепного давления, реоэнцефалографии в виде ангиодистонических изменений церебральных сосудов, исследование глазного дна - ангиодистонические изменения, данные ультразвукового дуплексного сканирования экстра-ингракраниальных брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга, данные компьютерной томоангиографии.

Таким образом, исходя из наших расчетов, эффективными методами в выявлении аномалий экстра- иптракраниальных сосудов у детей с синдромом головной боли являются компьютерная томоангиография, имеющая высокую чувствительность (99,9%) и специфичность (99,9%), и дуплексное сканирование сосудов с цветным допплеровским картированием. Референтным методом для группы аномалий развития экстра и интракраниальных сосудов является МСКТ.

Из 323 обследованных в возрасте от 7 до 18 лет у 59 (18,3%) детей выявлены гипертензионно-гидроцефальные изменения головного мозга.

В группе 37 мальчиков и 22 девочки.

Средний возраст мальчиков -14,1±4,28 лет.

Средний возраст девочек -13,1±3,38 лет.

Всс дети данной группы жаловались на головные боли распирающего характера, без четкой локализации, разлитые. Головные боли значительно беспокоили в течение последних двух- трех лет. Возникали преимущественно в утренние и вечерние часы, провоцировались и усиливались при незначительной физической нагрузке. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. При ЭхоЭГ у 59 (99,9%) обследуемых выявлены признаки гипертензионно-гидроцефальных изменений. По данным ЭЭГ у 16 (27,1%) детей изменения носили дизрегуляторный характер с дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса на диэнцефальном уровне со снижением функциональной активности конвекситальной коры. По данным КРЭГ у 59 (99,9%) детей диагностированы ангиодистонические изменения церебральных сосудов по смешанному типу с признаками венозной дисфункции I-II степени. При исследовании глазного дна у 59 (99,9%) определялись изменения в виде полнокровия ретинальных вен. На краниограммах, выполненных в стандартных проекциях, у 9 (15,3%) детей выявлены признаки внутричерепной гипер-тензии в виде увеличения основных размеров черепа, появления пальцевых вдавлений, истончения покровных костей черепа. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга у 20 (33,9%) детей выявило экстравазальные влияния на позвоночные артерии; из них экстравазаль-ные влияния на правую позвоночную артерию у 13 детей Vmax.=32,6±0,14 см/сек., Vmin.=9,2±0,08 см/сек., ТАМХ=15,7±0,03 см/сек., Ri=0,58ifl,02, Pi-1,3410,1 и у 7 обследуемых экстравазальные влияния на левую позвоночную артерию Vmax.=35,l±0,ll см/сек., Vmin.=10,l±0,07 см/сек., ТАМХ=17,7±0,05 см/сек., Ri=0,57±0,03, Pi=l,40±0,06 в сочетании с венозной дисфункцией в виде расширения диаметра позвоночных вен до 0,28±0,03 см и повышением ЛСК до Vmax.=25,9±0,06 см/сек. На шейных спондилограммах у 21 (35,6%) ребенка диагностирована нестабильность шейного отдела в сочетании с аномалией Киммерле. При МРТ головного мозга у 59 (99,9%) детей выявлены гипертензи-онно-гидроцефальные изменения головного мозга: из них у 35 (59,3%) обследуемых выявлена внутричерепная гипертеизия, у 7 (11,9%) детей - внутричерепная гилертензия в сочетании с мальформацией Арнольда-Киари I, у 6 (10,2%) детей - гидроцефалия смешанного типа и у 11 (18,6%) обследуемых - внутричерепная гилертензия сочеталась с ликворными и арахноидальными кистами.

Поставим и решим задачу: существуют ли возрастные различия среди всех мальчиков и девочек данной группы.

При исследовании среди всех мальчиков и девочек данной группы выявлены различия у мальчиков, получены результаты %2- 6,64, п=2, р= 0,010. Среди возрастных групп отмечено преобладание у мальчиков в группе 15-17 лет, f=l4,42, п=2, р<0,001; у девочек - в группе 10-14 лет, х2= 6,33, п=2, р=0,042.

Поставим задачу, есть ли различия в вьивляемости гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга у детей с синдромом головной боли среди методов диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, краниографии, спондилографии, ДС с ЦДК, МРТ). Для значимости различия выявляемости гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга у детей с синдромом головной боли использована методика расчета критерия х2, получен результат х2=301,65, п=8, р<0,001.

Вывод: можно утверждать, что различия в методах исследования статистически значимы. При исследовании статистически значимой частоты выявления гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга у детей с синдромом головной боли в сравнении с контрольной группой использовали критерий х2. Получены следующие результаты: % =34,071, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с гипертензионно-гидроцефальными изменениями головного мозга.

Из 323 обследуемых детей у 59 (18,3%) детей выявлены гипертензион-но-гидроцефальные изменения головного мозга: внутричерепная гипертен-зия - у 35 (59,3%) обследуемых, у 7 (11,9%) детей - сочетание внутричерепной гипертензии с мальформацией Арнольда-Киари I ст., у 6 (10,2%) детей -гидроцефальные изменения головного мозга смешанного типа, у 11 (18,6%) - обследуемых выявлена внутричерепная гипертензия в сочетании с арах-ноидальными и ликворными кистами.

Исходя из наших расчетов, в диагностике гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга у детей с синдромом головной боли высокую чувствительность и специфичность имеют методы: МРТ головного мозга (чувствительность - 99,9% и специфичность - 99,9%), ЭхоЭГ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 81,4%), а также исследование глазного дна (чувствительность - 99,9% и специфичность - 49,2%). Референтным методом для группы с гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга является МРТ головного мозга.

Из 323 обследованных в возрасте от 7 до 18 лет у 29 (8,9%) детей выявлены аномалии развития шейного отдела позвоночника.

В группе 16 девочек и 13 мальчиков.

Средний возраст мальчиков - 10,4±2,81 лет.

Средний возраст девочек - 9,4 ± 2,42 лет.

При оценке преобладания возрастных групп мальчиков и девочек преобладают мальчики в возрастной группе 10-14 лет среди всех лиц с аномалиями развития шейного отдела позвоночника, х2= 6,69, р=0,035; среди девочек - в возрасте 7-9, 10-14 лет, х2=9,80, р-0,007.

При оценке преобладания возрастных групп с аномалией Киммерле с помощью х2, преобладают мальчики в возрастной группе 10-14 лет, х2~ 6,06, р=0,048, среди девочек преобладает возрастная группа 7-9 лет, х2=9,68, р=0,008. Преобладания между всеми мальчиками и девочками с данной аномалией нет, р=1,000.

При оценке преобладания возрастных групп с шейными ребрами C7-II степени с помощью х2-2,25, р=0,325 - у мальчиков, %2=5,14, р=0,076 - у девочек, т.е. значимых различий нет.

При оценке преобладания среди возрастных групп с аномалией Клип-пеля-Фейля-Шпренгеля мальчики - %2=2,25, р=0,325, девочки - %2=5,14, р=0,076 - значимых различий нет. Среди всех аномалий преобладает группа с аномалией Киммерле - х2=41,38, р< 0,001.

При сравнении мальчиков и девочек в группе с аномалией Киммерле достоверного различия нет, х2-2,38, р=0,070.

При сравнении возрастных групп достоверные различия у мальчиков в возрастной группе 10-14 лет - х2=25,30, р<0,001, различия среди девочек в возрастной группе 15-17 лет - 3^=11,49, р= 0,003. Для статистической значимости различия выявляемости аномалий развития шейного отдела позвоночника разными методами лучевой использована методика расчета критерия у\

Из 29 (99,9%) детей с аномалиями развития шейного отдела позвоночника у 23 (79,3%) детей выявлена аномалия Киммерле. Основные жалобы у детей с аномалией Киммерле были на головные боли давящего характера, чаще в затылочной области, возникающие в утренние (после сна) и в вечерние часы. Головные боли возникали постоянно в течение последних двух-трех лет. В неврологическом статусе очаговых изменений не выявлено. При ЭхоЭГ у 1 (4,3%) ребенка выявлены легкие признаки ВЧГ. ЭЭГ у 8 (34,8%) обследуемых выявила изменения регуляторного характера на стволово-диэнцефалыюм уровне. Реоэнцефалография установила изменения у 19 (82,6%) детей в виде дистонических изменений церебральных сосудов по смешанному типу, венозную дисфункцию 1ст.; вертеброгенное влияние шейного отдела позвоночника на правую позвоночную артерию в виде снижения ОПК до 36% у 9 (47,4%) обследуемых; вертеброгенное влияние на левую позвоночную артерию в виде снижения ОПК до 35% у 6 (31,6%) детей; вертеброгенное влияние на обе позвоночные артерии в виде снижения ОПК до 38% у 4 (21,1%) обследуемых. При исследовании глазного дна у 9 (39,1%) детей выявлены изменения по типу ангиодистонии, расширения и полнокровия ретинальных вен. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов у 9 (39,1%) обследуемых установило вертеброгенное влияние компрессионно-раздражающего характера, из них на правую позвоночную артерию - у 6 (66,7%) детей Vmax.=32,6±0,ll см/сек., Vmin.=9,4±0,10 см/сек., ТАМХМ6,1Ю,04 см/сек, Ri=0,58±0,04, Pi=l,34±0,03, у 2 (22,2%) детей - вертеброгенное влияние на обе позвоночные артерии Vmax.=36,7±0,l 1 см/сек., Vmin.=10,5±0,ll см/сек., ТАМХ=17,7=Ш,08 см/сек., Ri=0,58i0,02, Pi=l,37±0,02 и у 1 (11,1%) ребенка - вертеброгенное влияние на левую позвоночную артерию Vmax.=34,7±0,12 см/сек., Vmin.=9,9±0,12 см/сек., ТАМХ= 17,0±0,06 см/сек., Ri=0,58±0,03; Pi=l,38±0,04, признаки венозной дисфункции по позвоночным венам, в виде расширения до 0,32±0,2 см и повышением ЛСК до Vmax.-25,9±0,5 см/сек. На шейных спондилограммах у 23 (99,9%) обследуемых определялась аномалия Киммерле.

Поставим задачу, есть ли различия в выявляемости аномалии Киммерле у детей с синдромом головной боли среди методов диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, спондилографии, ДС с ЦДК, МРТ). Для значимости различия выявляемости аномалии Киммерле у детей с синдромом головной боли использована методика расчета критерия х2, получен результат х2=73,95, п= 6, р<0,001. Можно утверждать, что различия в методах исследования статистически значимы.

При исследовании статистически значимой частоты выявления аномалии Киммерле у детей с синдромом головной боли в сравнении с контрольной группой использовали критерий х2- Получены следующие результаты:

■¿=16,212, n=l, p<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с аномалией Киммерле. В нашей работе сочетаний аномалии Киммерле, шейных ребер и аномалии Клиппель-Фейля-Шпренгеля у детей с синдромом головной боли не выявлено.

Из 29 детей с аномалиями развития шейного отдела позвоночника у 3 (10,3%) детей выявлены шейные ребра С7-П степени.

Дети предъявляли жалобы на головные боли в шейно-затылочной области распирающего характера, возникающие преимущественно в вечерние часы. Головные боли носили постоянный характер, провоцировались вынужденным положением головы, при длительных занятиях в школе. ЭхоЭГ у 3 (99,9%) детей определила изменения в виде легкого повышения внутричерепного давления, ЭЭГ у 3 (99,9%) обследуемых - изменения регуляторного характера. Реография у 3 (99,9%) детей выявила дистонические изменения церебральных сосудов смешанного типа с венозной дисфункцией I степени, экстравазальные влияния на обе позвоночные артерии в виде снижения ОГЖ до 35-38% в вертебро-базиллярном бассейне. Исследование глазного дна у 2 (66,7%) детей выявило изменения в виде ангиодистонии, расширения ретинальных вен. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга установило вертеброгенное влияние компрессионно-раздражающего характера на обе позвоночные артерии в виде снижения JICK до Vmax.=35,l±0,14 см/сек., Vmin.=ll,2±0,06 см/сек., ТАМХ=17Д±0,06 см/сек., Ri=0,58±0,04, Pi=l,44±0,06; признаки венозной дисфункции по вертебральным венам в виде расширения до 0,31 ±0,02 см и повышением ЛСК до Vmax.=25,9±0,5 см/сек. На шейных спондилограммах у 3 (99,9%) обследуемых определялись шейные ребра С7-П степени.

Поставим задачу, есть ли различия в выявляемости шейных ребер С7-П степени у детей с синдромом головной боли среди методов диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, краниографии, спондило-графии, ДС с ЦДК, МРТ). Для значимости различия выявляемости шейных ребер С7-П степени у детей с синдромом головной боли использована методика расчета критерия %2, получен результат %2~ 8,029, п= 6, р>0,091.

Доказано, что различия в методах исследования статистически незначимы. При исследовании статистически значимой частоты выявления шейных ребер С,7-11 степени у детей с синдромом головной боли в сравнении с контрольной группой использовали критерий Получены следующие результаты: х2=98,554, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с шейными ребрами С7-П степени.

Из 29 детей с аномалиями развития шейного отдела позвоночника, у 3 (10,3%) детей выявлена аномалия Клиппель-Фейля-Шпренгеля. Дети с данной патологией предъявляли жалобы на постоянные головные боли разлитого характера по типу «шлема», возникающие в утренние и вечерние часы, провоцирующиеся незначительной физической нагрузкой. Также отмечалась метеозависимость, раздражительность, общая слабость, плохой сон с частыми пробуждениями.

При осмотре - все дети со слабо развитым мышечным корсетом, у 3 (99,9%) обследуемых отмечено вынужденное положение головы и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, асимметрия мышц плечевого пояса. В неврологическом статусе очаговых симптомов поражения ЧМН не выявлено. ЭхоЭГ у 3 (99,9%) детей выявила изменения в виде легкого повышения внутричерепного давления, ЭЭГ у 2 (66,7%) обследуемых определила изменения регуляторного характера с заинтересованностью ме-диабазальных отделов коры. Реография у 3 (99,9%) детей определила дис-тонические изменения церебральных сосудов по гипертоническому типу с венозной дисфункцией II степени, экстравазальные влияния на обе позвоночные артерии в виде снижения ОПК до 38-42% в вертебро-базиллярном бассейне. Исследование глазного дна у 3 (99,9%) детей выявило изменения в виде ангиодистонии, расширения ретинальных вен.

При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных сосудов и сосудов виллизиева круга установлено: вертеброгенное влияние компрессионно-раздражающего характера на обе позвоночные артерии в виде локального снижения JICK до Vmax.=32,4±0,09 см/сек., Vmin.=10,9±0,10 см/сек., ТАМХ=16,0±0,07 см/сек., Ri=0,57±0,02, Pi=l,46±0,06, признаки венозной дисфункции по вертебральным венам в виде расширения до 0,30±0,2 см и повышением JICK до Vmax.=27,9±0,05 см/сек.

На шейных спондилограммах у 3 (99,9%) обследуемых определялась аномалия Клиппель-Фейля-Шпренгеля: в виде конкресценции тел позвонков в сегментах С2-С3, С3-Са,С4-С5, сращение дужек позвонков.

Поставим задачу, есть ли различия в выявляемости аномалии Клиппеля-Фейля-Шпренгеля у детей с синдромом головной боли среди методов лучевой диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, спондило-графии, ДС с ЦДК, МРТ). Для значимости различия выявляемости аномалии Клиппеля- Фейля- Шпренгеля у детей с синдромом головной боли использована методика расчета критерия х2, получен результат х2- 5,29, п=6, р=0,201.

Можно утверждать, что различия в методах исследования статистически незначимы. При исследовании статистически значимой частоты выявления аномалии Клиппель-Фейля-Шпренгеля у детей с синдромом головной боли в сравнении с контрольной группой использовали критерий х2- Получены следующие результаты: х2=98,554, п-l, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с аномалией Клиппель-Фейля-Шпренгеля.

Таким образом, исходя из наших расчетов, эффективным методом в диагностике аномалии Киммерле у детей с синдромом головной боли является спондилография шейного отдела позвоночника, имеющая высокую чувствительность (99,9%) и специфичность (90,0%), и КРЭГ (чувствительность 82,6% и специфичность 29,7%). Референтным методом для группы с аномалией Киммерле является КТ головного мозга. Чувствительность КТ -99,9%, специфичность - 99,9%. При МРТ шейного отдела позвоночника у 2 детей (8,7%) детей выявлена аномалия Киммерле. Чувствительность МРТ -74,3%, специфичность - 36,8%.

Поставим задачу, есть ли статистические различия в диагностике аномалии Киммерле у детей с синдромом головной боли между КТ и МРТ. Получены следующие результаты: ^=30,056, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия КТ у группы с аномалией Киммерле.

Исходя из наших расчетов, эффективными методами в выявлении шейных ребер С7-П степени у детей с синдромом головной боли являются спон-дилография шейного отдела позвоночника, имеющая высокую чувствительность (99,9%) и специфичность (93,1%) и КРЭГ (чувствительность 99,9% и специфичность 29,1%).

Референтным методом для группы с шейными ребрами является МРТ шейного отдела позвоночника, чувствительность - 99,9%, специфичность - 99,9%.

Исходя из наших расчетов, эффективными методами в диагностике аномалии Клиппель-Фейля-Шпренгеля у детей с синдромом головной боли являются: спондилография шейного отдела позвоночника (имеет высокую чувствительность - 99,9% и специфичность - 99,9%), ЭхоЭГ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 67,2%), исследование глазного дна (чувствительность - 99,9% и специфичность - 40,6%), КРЭГ (чувствительность -99,9% и специфичность - 29,1%) и ДС с ЦДК (чувствительность - 99,9% и специфичность - 37,2%). Референтным методом для группы с аномалией Клиппель-Фейля-Шпренгеля является МРТ шейного отдела позвоночника (чувствительность - 99,9% и специфичность - 99,9%).

Из 323 обследованных в возрасте от 7 до 18 лет у 9 (2,8%) детей выявлены опухолевые изменения головного мозга.

В группе 6 девочек и 3 мальчика.

Средний возраст мальчиков -11 ±6,24 лет.

Средний возраст девочек -16 ±2,28 лет.

Из 9 опухолей головного мозга краниофарингиома выявлена у 4 (44,4%) детей, глиома хиазмы - у 2 (22,2%) обследуемых, аденома гипофиза - у 2 (22,2%) обследуемых, астроцитома - у 1(11,1%) ребенка.

Краниофарингиома встретилась у 3 девочек и одного мальчика. Неврологический статус: нарушение координации движений, мышечная дистония, горизонтальный нистагм. На глазном дне выявлялись застойные изменения дисков зрительного нерва, ангиодистония. При ЭхоЭГ диагностирована внутричерепная гипертензия, при ЭЭГ - дизрегуляция на уровне базальных отделов, при КРЭГ - умеренный ангиоспазм артерий мелкого и среднего калибра, затруднение венозного оттока из полости черепа, снижение ОПК в вертебро-базиллярном бассейне. При дуплексном сканировании сосудов установлены стеноз (дислокация) левых передней и средней мозговых артерий, признаки венозной дисфункции. На краниограммах выявлялись мелкие петрификаты в параселлярных и супраселлярных отделах турецкого седла, на шейных спондилограммах изменений не выявлено. При МРТ определялась опухоль, локализующаяся в супраселлирной области слева с распространением на базальные ганглии, размерами 47*43 *49мм. У другого ребенка в хиазмально-селлярной области определяется опухоль размерами 34* 17* 14мм, выполняющая верхние отделы седла и супраселлярную область с компрессией передних отделов III желудочка. В двух других случаях

опухоль занимала хиазмально-ссллярную область с супрассллярным расположением, размерами до 32*15*12мм и 24*11*9мм. Дети были прооперированы, гистологическое заключение: адамантинозная краниофарингиома

Глиома хиазмы встретилась у 2 детей: мальчика 9 лет и девочки 12 лет. На глазном дне застойные диски зрительного нерва, при ЭхоЭГ изменений не выявлено, при ЭЭГ определялись общемозговые изменения регуляторного типа на уровне лимбико-ретикулярного комплекса; при КРЭГ - смешанный тип с преобладанием нормотонуса, ангиодистония в каротидном бассейне с явлениями венозной дисфункции. Дуплексное сканирование с ЦДК и ЭД ге-модинамических изменений не выявило. На краниограммах и шейных спон-дилограммах изменений не выявлено. При МРТ определялась глиома хиазмы, зрительных нервов, зрительного тракта. Определяется булавовидное утолщение внутриорбитального, канальцевого и внутричерепного отделов зрительных нервов правого до 8 мм и левого до 14 мм с переходом на зрительный перекрест и начальные отделы зрительного тракта справа. Ретроорбитальное пространство слева почти полностью выполнено опухолью. У другого ребенка в хиазмально-селлярной области опухоль размерами 60*64*62мм, с неровными четкими контурами и умеренно неоднородной структуры за счет участков кистозной дегенерации, с распространением параселлярно, супраселляр-но, антеселлярно по ходу зрительных нервов. Лечение оперативное, гистологически установлена фибриллярная астроцигома.

Аденома гипофиза выявлена у 2 девочек 15 и 17 лет. Различий в клинической картине не определялось. Неврологический статус: грубый горизонтальный нистагм. При исследовании глазного дна определялась ангиодистония, застойных изменений дисков зрительного нерва не выявлено, при ЭхоЭГ - гипертензионно-гидроцефальных изменений также не выявлено, а при ЭЭГ определялись общемозговые изменения регуляторного типа, при КРЭГ - ангиоспазм мозговых артерий мелкого калибра, межполушарная асимметрия кровотока в каротидном бассейне с признаками венозной дисфункции I ст., вертеброгенного влияния не выявлено. При дуплексном сканировании сосудов гемодинамических изменений не выявлено. На краниограммах все размеры турецкого седла были увеличены только в одном случае, у другого ребенка размеры турецкого седла не изменены, спинка седла выпрямлена, истончена, порозна. При МРТ выявлены аденома гипофиза с интраселлярным ростом и аденома гипофиза с супраселлярным ростом. Гипофиз расположен эндоселлярно Размеры 11*6*8мм, с четкой дифференциацией адено- и нейрогииофиз. Структура гипофиза неоднородна за счет слабо гипоинтенсивного узла 7*6*4мм, расположенного в центрально-верхних отделах - аденома гипофиза с супраселлярным ростом. В другом случае полость турецкого седла выполняет образование с неоднородной структурой и полициклическими контурами, размерами 10*9*11мм. Признаков объемного воздействия на параселлярные структуры не выявлено -интраселлярная аденома гипофиза.

Астроцигома встретилась у мальчика 17 лет. Неврологический статус: выявлены мозжечковые и стволовые симптомы, спонтанный нистагм. При ЭхоЭГ установлены признаки ВЧГ, при ЭЭГ - дизрегуляторные изменения го-

ловного мозга. При КРЭГ определялся гипертонический тип с явлениями ан-гиоспазма артерий головного мозга мелкого и среднего калибра, затруднение венозного оттока из полости черепа. При дуплексном сканировании ингра-экстракраниальных артерий с ЦЦК и ЭД гемодинамически значимых изменений кровотока не выявлено, отмечается венозная дисфункция. На краниограм-мах, шейных споцдилограммах изменений не было. При МРТ в дорзальных отделах мозжечка, преимущественно слева, опухоль размерами 33*28* 18мм, неоднородного строения с мелкими кистозными включениями до 5мм. Контуры Опухоли бугристый, четкие. ГисшлОгически - иилОцигарная асчроцишма.

Для анализа статистической значимости различия встречаемости опухолевых изменений головного мозга среди групп мальчиков и девочек использована методика расчета критерия Фишера для малых групп. Получены следующие результаты: р-0,35, р>0,05.

Не выявлено статистически значимых различий по частоте встречаемости опухолей головного мозга по половому признаку. Поставим задачу, есть ли различия в выявляемое™ опухолей головного мозга среди методов лучевой диагностики (ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, исследования глазного дна, краниографии, ДС с ЦЦК, МРТ). Для значимости различия выявляемое™ опухолевых изменений головного мозга использована методика расчета критерия х~> получен результат х2=25,73, п=8, р<0,001.

Вывод: можно утверждать, что различия в методах исследования статистически значимы. При исследовании статистически значимой частоты выявления опухолей головного мозга у детей с синдромом головной боли в сравнении с контрольной группой использовали критерий jf- Получены следующие результаты: х2=65,767, п=1, р<0,001; то есть выявлены статистически значимые различия в группе детей с опухолями головного мозга.

Исходя из наших данных, эффективным методом лучевой диагностики при опухолях головного мозга у детей с синдромом головной боли является МРТ, имеющая высокую чувствительность (99,9%) и специфичность (99,9%). Вторым важным методом в диагностике опухолей головного мозга у детей, исходя из наших данных, является исследование глазного дна (чувствительность - 77,8% и специфичность - 99,9%). Референтный методом в группе с опухолями головного мозга является МРТ головного мозга. Все опухоли верифицированы интраоперационно, метод верификации — гистологический. После оперативного лечения из 9 человек (99,9%) клиническое улучшение при динамическом наблюдении отмечено у 6 (67,0%) детей, стойкое отсутствие головных болей у детей с аденомой гипофиза, краниофарин-гиомой, глиомой зрительного тракта в течение последних шести месяцев, нормализация артериального давления, АД - 120/80 мм рт. ст., по КРЭГ - отсутствие межполушарной асимметрии кровотока, улучшение венозной функции, стабилизация зрительной функции (отсутствие прогрессирующего снижения зрительной функции) - у 3 (33,0%) человек, состояние стабильное у детей с глиомой хиазмы зрительного тракта (не прогрессирующий экзофтальм, коррекция открытоугольной глаукомы), краниофарингиомой, асгроцигома (стабилизация неврологической симптоматики, снижение мозжечковых и стволовых симптомов, улучшение мозговой гемодинамики в виде отсутствия межполушарной асимметрии кровотока, венозной гиперемии).

Из 323 обследованных в возрасте от 7 до 18 лет у 61 (18,9%) детей изменений не выявлено (контрольная группа).

В группе 36 девочек и 25 мальчика.

Средний возраст мальчиков - 13±6,23 лет.

Средний возраст девочек -14 ±2,28 лет.

Все дети данной группы жаловались на головные боли в лобно-затылочной, шейно-затылочной области, возникающие преимущественно в дневные и вечерние часы, купирующиеся приемом спазмолитических препаратов. Головные боли беспокоили в течение года, отмечалась общая слабость, снижение успеваемости в школе. При неврологическом осмотре очаговой симптоматики не выявлено, рефлексы не изменены. При исследовании глазного дна изменений не выявлено. ЭхоЭГ - дополнительных эхо-сигналов от структур мозга не выявлено, ширина и пульсация III желудочка не изменена. Гипертензионных и гидроцефальных признаков не выявлено. По ЭЭГ - нарушения ритма не выявлено, очагов эпиактивности нет. КРЭГ -межполушарной асимметрии в каротидном и вертебро-базиллярном бассейне не выявлено, нарушение венозного оттока и вертеброгенного влияния ШОП. не зафиксировано. Ультразвуковое исследование брахиоцефалышх сосудов и сосудов виллизиева круга ДС с ЦЦК и ЭДК гемодинамическизна-чимых изменений кровотока не выявило, вертеброгенного влияния ШОП при функциональных пробах не получено.

Обязательным условием при осмотре всех детей было измерение артериального давления для исключения развития головной боли при гипертонической болезни или гипотонии.

Таким образом, у детей контрольной группы с синдромом головной боли изменений со стороны шейного отдела позвоночника, головного мозга, экстра-интракраниальных сосудов не выявлено. Все дети из контрольной группы находятся под динамическим наблюдением у врача невролога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашей работе, исходя из полученных результатов исследований, в каждой группе с различной по генезу и тяжести патологией наиболее эффективными оказались различные методы лучевой диагностики, в частности:

• В диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника и его нестабильности у детей наилучшие диагностические показатели имеет спондилография шейного отдела позвоночника (чувствительность - 99,9%, специфичность - 63,4%), за ней следует дуплексное сканирование сосудов с цветным допплеровским картированием (чувствительность - 99,9%, специфичность - 52,4%), КРЭГ (чувствительность - 99,9%, специфичность - 40,9%).

• В диагностике аномалий экстра- интракраниальных сосудов у детей наилучшие диагностические показатели имеет компьютерная томоангио-графия (чувствительность - 99,9%, специфичность - 99,9%), за ней следует дуплексное сканирование сосудов с цветным допплеровским картированием (чувствительность - 99,9% и специфичность - 45,4%).

• В диагностике гипертензионно-гидроцефальных изменений головного мозга у детей наилучшие диагностические показатели имеет МРТ головного мозга (чувствительность - 99,9% и специфичность - 99,9%), за ней следует ЭхоЭГ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 81,4%), исследование глазного дна (чувствительность - 99,9% и специфичность - 49,2%).

• В диагностике аномалии Киммерле у детей наилучшие диагностические показатели имеет спондилография шейного отдела позвоночника (чувствительность - 99,9% и специфичность - 90,0%), за ней следует КРЭГ (чувствительность - 82,6% и специфичность - 29,7%).

• В диагностике шейных ребер С7-П степени у детей наилучшие диагностические показатели имеет спондилография шейного отдела позвоночника (чувствительность - 99,9% и специфичность - 93,1%), за ней следует КРЭГ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 29,1%).

• В диагностике аномалии Клиппель-Фейля-Шпренгеля у детей наилучшие диагностические показатели имеет спондилография шейного отдела позвоночника (чувствительность - 99,9% и специфичность - 99,9%), за ней следует ЭхоЭГ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 67,2%), исследование глазного дна (чувствительность - 99,9% и специфичность -40,6%>), КРЭГ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 29,1%), УЗИ ДС с ЦДК (чувствительность - 99,9% и специфичность - 37,2%).

• В диагностике опухолей головного мозга у детей наилучшие диагностические показатели имеет МРТ (чувствительность - 99,9% и специфичность - 99,9%), за ней следует исследование глазного дна (чувствительность - 77,8% и специфичность - 99,9%), которому уступает ЭхоЭГ (чувствительность - 66,7% и специфичность - 67,5%).

Несмотря на то, что головная боль может быть проявлением многих серьезных заболеваний, методы визуализации должны использоваться в первую очередь в тех случаях, когда имеются клинические причины подозревать поражение головного мозга (например, очаговые неврологические симптомы или изменение характера ГБ), а также у детей младшего возраста, которые не могут вербально описать характер своих жалоб. Те методы исследования, которые несут лучевую нагрузку, должны выполняться по показаниям и только после использования методов исследования без лучевой нагрузки. Прежде всего, к таким методам, назначаемым в первую очередь, относятся: ЭхоЭГ, КРЭГ, исследование глазного дна, ультразвуковое исследование с ЦДК и ЭД экстра- и интракраниальных сосудов. МРТ, КТ и КТ-ангиография сосудов головного мозга, как высокоинформативные и уточняющие лучевые методы исследования, назначаются впоследствии. Для выявления различной патологии у детей с синдромом головной боли нужно выбрать наиболее безопасные, доступные и информативные методы, а при необходимости дополнять исследования методами, несущими лучевую нагрузку и проведенными по единому алгоритму исследования.

Диагностический алгоритм лучевого исследования у детей с синдромом головных болей

Невролог

1 г Неврологический статус 1

Есть изменения Нет изменений

Глазное дно

I

Глазное дно

ЭхоЭГ. ЭЭГ, КРЭГ, УЗИ, ДО

ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, УЗИ, ДО

Рентгенография - t~---T~ - Есть изменения

КТ/МРТ

Нет изменений

Аномалии развития, дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника

Опухоль

Гипертензиошю-гидроцефалыше изменения Патология экстра-интракраниальных сосудов

НАБЛЮДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

1. По данным комплексного лучевого исследования наиболее частыми факторами, приводящими к развитию синдрома головной боли у детей, являются в порядке частоты выявления: дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, аномалии развития экстра-интракра-ниальных сосудов, гипертензионно-тидроцефальные нарушения ликворной системы и головного мозга в целом.

2. Важнейшими из методов лучевой диагностики при синдроме головной боли являются направленные на выявление патологических процессов, играющих ведущую роль в патогенезе этого синдрома - локального и системного, нарушения мозговой гемодинамики, а также повышения внутричерепного ликворного давления.

3. Исследование детей с синдромом головной боли на начальном этапе (при первичном обращении) целесообразно начинать с ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, ультразвукового исследования сосудов ДС с ЦДК и ЭДК и затем переходить к МРТ и МСКТ.

4. При документированном подозрении на объемные процессы головного мозга, гипертензионно-гидроцефальные изменения головного мозга, или патологию экстра-интракраниальных сосудов обосновано немедленное проведение МРТ или МСКТ головного мозга без каких либо еще уточняющих методов, как методики выбора.

5. Обследование при синдроме головной боли у детей в соответствии с предложенным алгоритмом лучевой диагностики позволяет своевременно и наиболее целесообразно применить методы с наибольшей 11увствительностыо и специфичностью в каждой клинической ситуации, сократить время обследования и уменьшить лучевую нагрузку на детский организм, наиболее рационально использовать контрастирование в ходе лучевого обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии изменений в вертебро-базиллярном бассейне, выявляемых по КРЭГ, УЗИ ДС с ЦДК, необходимо продолжать исследование с выполнением рентгенографии и МРТ шейного отдела позвоночника с целыо выявления дегенеративно-дистрофических изменений и аномалий развития шейного отдела позвоночника.

2. При признаках, указывающих на наличие гипертензионно-гидроце-фалыюго синдрома, следует начинать исследование с ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, УЗИ ДС с ЦДК, дополняя исследование МРТ головного мозга.

3. Появление очаговой симптоматики в неврологическом статусе, а также изменение характера головной боли (усиление интенсивности, продолжительности), требует немедленного перехода к МРТ или контрас-тированной МСКТ головного мозга, для исключения опухолевых изменений головного мозга.

4. Для исключения аномалий развития экстра-интракраниальных сосудов, исследование целесообразно начинать с ЭхоЭГ, ЭЭГ, КРЭГ, УЗИ ДС с ЦДК, лишь затем дополняя исследование МСКТ/МРТ головного мозга.

СПИСОКРАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митрохин А.Н. Лучевая диагностика аномалий развития интра- и экстракраниальных сосудов у детей, страдающих головными болями /А.Н. Митрохин, И.Р. Кузина, Т.В. Голенкова //журнал «Сибирский консилиум» (медико-фармацевтический журнал), «Медицинская визуализация» (спец. выпуск). Новосибирск, 2005.-.№5 (46).-С. 7-8.

2. Митрохин А.Н. Лучевая диагностика аномалий развития шейного отдела позвоночника у детей страдающих головными болями /А.Н. Митрохин, И.Р. Кузина // Мат. IV конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» 18-20 сентября 2006 г. Томск, 2006.-С 193-196.

3. Митрохин А.Н. Лучевая диагностика опухолей головного мозга у детей, при синдроме головной боли / А.Н. Мгарохин // Мат. VIII Всероссийского научного форума «Радиология-2007». Москва, 2007.-С.226-227.

4. Митрохин А.Н. Комплексная лучевая диагностика детей, страдающих головными болями, при нестабильности и остеохондрозе шейного отдела позвоночника /А.Н. Митрохин, И.Р. Кузина // Мат. Радиологического форума «Новые горизонты». Санкт-Петербург, 2007-С.621-622.

5. Мигрохин А.Н. Комплексная лучевая диагностика детей, страдающих головными болями при нестабильности шейного отдела позвоночника /А.Н. Митрохин // Мат. Первой межрегион.науч.-практ. Конференции с ме-ждунар.участием «Байкальские встречи» (Актуальные вопросы лучевой диагностики). Иркутск, 2008.-С.245-246.

6. Митрохин А.Н. Комплексная лучевая диагностика синдрома головной боли как признак опухолевого поражения головного мозга у детей /МитрохинЛ.Н. //Мат. Конференции, посвященной 120-летию факультета Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Томск, 2008.-С.242-245.

7. Митрохин А.Н.Лучевая диагностика аномалий развития интра-и экстракраниальных сосудов у детей, страдающих головными болями/ А.Н.Митрохин, E.H. Батухтин, Е.Д. Фастыковская, Н.М. Жилина//журнал «Медицинская Визуализация». Москва, 2009.-№5.-С.68-72.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВМ -артериовенозные мальформации

АД -артериальное давление

БЦС -брахиоцефальный ствол

ВИ -взвешенные изображения, получаемые при магнитно-резонансной томографии

ВСА -внутренняя сонная артерия

ВСД -вегето-сосудистая дистония

ВД -вегетативная дисфункция

ГБ -головная боль

ЗМА -задняя мозговая артерия

ЗСА -задняя соединительная артерия

ИП -импульсные последовательности KB переход - краниовертебральный переход

КРЭГ -компьютерная реоэнцефалография

КТ -компьютерная томография

КТАГ -компьютерная томоангиография

ЛСК -линейная скорость крово тока

ЛРК -лимбико-ретикулярный комплекс

МПА -межполушарная асимметрия

МРТ -магнитно-резонансная томография

МСКТ -мультиспиральная компьютерная томография

М-эхо -срединный комплекс при эхоэнцефалографии

ПСА -наружная сонная артерия

ОПК -объем пульсового кровенаполнения

ОСА -общая сонная артерия

ПА -позвоночная артерия

ПкА -подключичная артерия

ПМА -передне-мозговая артерия

СМ А - средняя мозговая артерия

Т1ВИ -Т1 взвешенное изображение при МРТ

Т1 -время спин-решетчатой релаксации при МРТ

Т2ВИ -Т2 взвешенное изображение при МРТ

Т2 -Время спин-спиновой релаксации при МРТ УЗИ ДС с ЦЦК - ультразвуковое исследование дуплексное сканирование с

цветным допплеровским картированием УЗИ ДС с ЭДК - ультразвуковое исследование дуплексное сканирование с

энергетическим допплеровским картированием

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЭхоЭГ -эхоэнцефалография

ЭЭГ -электроэнцефалография

Pi - пульсативный индекс при допплерографии

Ri - индекс резиситивности сосудов при допплерографии

Vmax - скорость кровотока максимальная при допплерографии

Vmin - скорость кровотока минимальная при допплерографии

Подписано в печать 04.05.2010 г. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,75 Бумага ксероксная. Печать на ризографе Я^-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1214. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.