Комплексная коррекция основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе в предтрансплантационном и раннем послеоперационном периоде

Ветчинникова, Ольга Николаевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная коррекция основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе в предтрансплантационном и раннем послеоперационном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

Комплексная коррекция основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе в предтрансплантационном и раннем послеоперационном периоде - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Ветчинникова, Ольга Николаевна Москва 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная коррекция основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе в предтрансплантационном и раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

Ветчинникова Ольга Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСНОВНЫХ АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ В ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ И РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени ( доктора медицинских нау!

ООЗ175743

Москва 2007

Работа выполнена в ГУ Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ватазин Андрей Владимирович Астахов Павел Валерьевич

Мазурин Валентин Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов

Росмедтехнологии

Доктор медицинских наук ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Мойсюк Ян Геннадьевич

Горяйнов Виктор Андреевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится << 2007 г. в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.049 01 при МОНИКИ им. М.Ф Владимирского (г. Москва, ул Щепкина, д. 61/2, корп.15, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им. М.Ф Владимирского

Автореферат разослан «_

007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Лобаков А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение и медико-социальная реабилитация больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) остается сложной задачей, решение которой привлекает внимание специалистов разного профиля Успехи, достигнутые в развитии и совершенствовании заместительной почечной терапии, расширяют возможности выбора оптимального способа лечения терминальной ХПН и позволяют продлить на многие годы жизнь ранее инкурабельной категории больных [Белорусов ОС., Горяйнов В.А., 1993, Данович Г.М, 2004, Locatelli F et al, 2000, Moeller S. et al, 2002, Stengel В et al, 2003, MacGregor M et al, 2006]

В последние два десятилетия, наряду с давно и успешно используемыми гемодиализом (ГД) и трансплантацией почки, во многих странах отмечено значительное увеличение частоты применения другого метода заместительной почечной терапии — перитонеального диализа (ПД) В Мексике он является преобладающим в системе заместительной почечной терапии, в Великобритании около половины больных терминальной ХПН лечится ПД, в Эстонии - 37%, а в Германии, Франции и Италии - 10-15% больных [Maitra S et al., 2000, Gokal R, 2002, USRDS, 2003, Couchud С et al, 2006, Rutkowski В , 2006] В Российской Федерации, согласно Регистру Российского диализного общества, на конец 2005 г. 1102 пациента (7,7 больных/млн населения) ХПН, получали лечение ПД преимущественно в режиме постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) [Бикбов Б Т , Томилина Н.А, 2007]

Эффективность лечения и подготовки к трансплантации почки больных, получающих заместительную терапию ПАПД, во многом зависит от тяжести и скорости прогрессирования адаптационно-компенсаторных нарушений, свойственных ХПН таких, как поражение костной системы вследствие кальций-фосфорного дисбаланса, артериальная гипертония и анемия Эти нарушения имеют важное прогностическое значение, поскольку усугубляют те-

чение и затрудняют коррекцию основного заболевания, а также оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации данной категории больных до и после трансплантации почки [Collins A J et al., 2000, Ganesh S К et al, 2003, K7DOQI, 2003] Особенности течения и склонность к прогрессированию адаптационно-компенсаторных нарушений обусловили поиск новых и совершенствование уже известных диагностических и лечебных методов, а также критериев эффективности и адекватности терапевтических и хирургических мероприятий при вторичном гиперпаратиреозе, артериальной гипертонии и анемии у больных ХПН, получающих терапию ПАПД в предтрансплантационном периоде

Важное место в структуре адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН как на этапе диализной терапии, так и после трансплантации почки занимает кальций-фосфорный дисбаланс и развитие на этом фоне вторичного гиперпаратиреоза [Ермоленко В M, 2000, Волгина Г В , 2004, Silver J et al., 2002, Slatopolsky E et al., 2003] В последние годы использование синтетических аналогов D-гормона и кальцимиметиков обеспечили определенные успехи в профилактике и лечении вторичного гиперпаратиреоза, однако консервативные мероприятия, направленные на подавление активности околощитовидных желез, не всегда достигают удовлетворительного эффекта [Ермоленко В M и соавт, 2004, Борисов А В и соавт, 2006, Indridason О S , Quarles LD, 2000, Sánchez 1С et al, 2004, Dorsch 0 , 2007, Serra AL et al, 2007]. В то же время данные о частоте вторичного гиперпаратиреоза, эффективности медикаментозной терапии, а также о показаниях и сроках выполнения паратиреоидэктомии у больных ХПН, получающих ПАПД, немногочисленны, а иногда противоречивы [Ермоленко В М. и соавт, 2004, Billa V et al, 2000, Chertow G M. et al, 2000].

К серьезным осложнениям ХПН относится артериальная гипертензия, сопровождающаяся высоким риском развития тяжелых, часто фатальных,

сердечно-сосудистых заболеваний как в предтрансплантационном периоде, так и после трансплантации почки [Зоккали К., Дюне Дж, 2003, Томилина Н.А и соавт., 2003, Епс H Y., 2006, Moriya H, et al, 2007] В настоящее время для решения многих вопросов, связанных с особенностями течения, надежностью диагностики и правильностью лечения артериальной гипертонии, успешно используется суточное мониторирование АД, однако у больных с нефрогенной артериальной гипертонией выполнение данной методики oipa-ничено [Есаян A M и соавт, 2003, Мосина H В и соавт, 2003, Мартынов А С и соавт, 2006, Shoji Т et al, 2004, Martin L С et al, 2006] Достижение контроля АД является важнейшим предиктором выживаемости больных терминальной ХПН до и после трансплантации почки, хотя лечение артериальной гипертонии у них представляет очень непростую задачу [Schwenger V, Ritz Е , 1998, Canella G et al, 2000, Agarwal R, 2005, Tkaczyk M, 2006]. Необходим поиск новых стратегий гипотензивной терапии с учетом особенностей и тяжести течения артериальной гипертонии у больных ХПН, находящихся на ПАПД, а также информативности критериев адекватности такого лечения

Анемия является закономерным осложнением ХПН, нарушающим функционирование многих органов и систем организма. Она проявляется не только снижением численности эритроцитов, но и нарушением их морфофунк-ционального состояния, однако исследования в данном направлении очень малочисленны [Самойлов М.В. и соавт., 1996, Степанова И.И. и соавт, 1998, Бирюкова JI.C. и соавт., 2003, Eschbach J.W, 1998]. Определение размерных параметров и морфологических типов эритроцитов у больных ХПН в условиях проведения ПАПД и на этапах терапии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО-терапии) имеет не только теоретическое значение для понимания патогенеза расстройств в системе эритрона, но и практическое - для прогнозирования и оценки эффективности антианемического лечения [Ермоленко В М. и соавт, 2004, Ермоленко В.М, Филатов H H, 2005, Bovy С. et al, 2007]. Оптимизация и повышение адекватности

рчЭПО-терапии с учетом морфофункционального состояния эритроцитов у больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, в предтранс-плантационном периоде является важным моментом для обеспечения удовлетворительного качества жизни и успешного выполнения им пересадки почки.

Особую группу среди больных, находящихся на лечении ПАПД, составляют пациенты, страдающие сахарным диабетом Адаптационно-компенсаторные нарушения, свойственные ХПН, выражены у них в наибольшей степени, в связи, с чем проведение любого метода заместительной почечной терапии представляет большие трудности [Андрусев А М, 2005, Ganesh S.K. et al, 2003, Locatelli F. et al., 2003, Stengel B. et al, 2003, Biesenbach G. et al, 2007, Broumand В., 2007]. Обращает внимание противоречивость информации об эффективности и выборе оптимального способа диализа у больных сахарным диабетом, что подчеркивает актуальность выполнения такого исследования

По мнению сторонников интегрированного подхода к проведению заместительной почечной терапии, ПАПД представляет собой наиболее оптимальный первый метод лечения больных с терминальной ХПН, ожидающих пересадку почки [Lameire N. et al, 2000, Gokal R., 2002, MacGregor M. et al., 2006, Rutkowski В., 2006, Shahab I et al, 2007]. Между тем, исследования о ближайших и отдаленных результатах трансплантации почки при проведении ПАПД в предтрансплантационном периоде, а также об эффективности ПД в раннем послеоперационном периоде у реципиентов с острым канальцевым некрозом ренального трансплантата практически отсутствуют [Данович Г.М., 2003, Казимиров В Г. и соавт., 2005, Ramos R. et al, 2007]

Таким образом, выполнение исследований, направленных на изучение особенностей течения, определение тяжести и лечебной тактики основных адаптационно-компенсаторных нарушений, а также включающих оценку ближайших и отдаленных результатов трансплантации почки у больных, получающих заместительную терапию ПАПД, представляется крайне актуаль-

ным в плане достижение оптимального уровня медико-социальной реабилитации и подготовки к трансплантации почки данной категории пациентов

Цель исследования Изучить особенности течения и разработать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных, получающих заместительную терапию ПАПД до трансплантации почки, а также оценить эффективность клинического применения ПАПД в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1 Изучить состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, определить спектр ренальной остеопатии и оценить эффективность терапевтической коррекции и показания к хирургическому лечению вторичного гиперпаратиреоза у больных ХПН, находящихся на ПАПД

2. Установить особенности течения, факторы протрессирования и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при артериальной ги-пертензии у больных ХПН, получающих терапию ПАПД.

3. Исследовать частоту и связь адаптационно-компенсаторных нарушений с формированием и прогрессированием гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ХПН, находящихся на лечении ПАПД

4. Изучить морфофункциональный статус эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии у больных ХПН в условиях проведения перитонеального диализа и определить его значение в прогнозировании и оценке эффективности антианемической терапии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина.

5 Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при основных адаптационно-компенсаторных нарушениях и оценить эффективность комплексной терапии у больных ХПН, получавших в предтрансплантационном периоде ПАПД

6 Провести сравнительный анализ эффективности заместительной тера-

пии постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и гемодиализом у больных сахарным диабетом с ХПН.

7. Изучить влияние перитонеального диализа на течение острого каналь-цевого некроза ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде и оценить ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки у больных ХПН, получавших заместительную терапию ПАПД в предтрансплантационном периоде.

Научная новизна

Работа открывает новое научное направление, в котором впервые на большом клиническом материале разработана и научно обоснована методология комплексного подхода к лечению основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом в предтрансплантационном периоде, а также после трансплантации почки в раннем послеоперационном периоде

Проведено комплексное изучение состояния кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при различных вариантах ренальной остеопатии, а также в случае длительного приема синтетических аналогов Б-гормона для профилактики и коррекции вторичного гиперпаратиреоза и хирургического лечения.

На основании комплексной оценки клинических результатов и показателей суточного мониторирования АД установлены предикторы и особенности течения артериальной гипертонии и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение перитонеальным диализом Показана информативность динамического выполнения суточного мониторирования АД с определением индекса площади артериальной гипертонии для дифференцированного подхода к коррекции гипотензивной терапии и оценки ее адекватности

Впервые в современной практике диализной терапии по данным витального морфофункционального состояния эритроцитов методом компьютерной

фазовой морфометрии изучены особенности течения анемического синдрома в отсутствии и при проведении его коррекции препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина.

На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с ХПН, получающих в предтранс-плантационном периоде заместительную терапию ПАПД

Впервые в отечественной трансплантологии проведен анализ частоты и структуры осложнений раннего послеоперационного периода, ближайших результатов и отдаленного прогноза трансплантации почки у больных ХПН, получающих в предтрансплантационном периоде лечение ПАПД Научно обоснованы возможность и целесообразность продолжения ПД при развитии острого канальцевого некроза ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют предложить для клинической практики комплекс рекомендаций, направленных на повышение эффективности лечебного процесса и создание оптимальных условий для трансплантации почки у больных с ХПН, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом

оптимальная лечебно-диагностическая тактика при артериальной гипертонии, основанная на динамическом выполнении суточного мониторирования АД и поэтапной комбинированной гипотензивной терапии. Предложен комплекс морфофункциональных параметров эритроцитов для прогнозирования и оценки эффективности антианемической терапии препаратами рекомби-нантного человеческого эритропоэтина. Определена приоритетность перито-неального диализа при переводе больных сахарным диабетом с ХПН на заместительную почечную терапию.

Показано, что ПАПД обеспечивает удовлетворительную подготовку больных ХПН к трансплантации почки; установлены целесообразность и безопасность продолжения перитонеального диализа у реципиентов с отсроченной вследствие острого канальцевого некроза функцией почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им М Ф. Владимирского, отделения гемодиализа и эфферентных методов лечения центральной районной больницы Балашихинского района, отделения гемодиализа Одинцовской центральной районной больницы, терапевтического отделения Солнечногорской центральной районной больницы, научного центра Черноголовки РАН, центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москвы. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М Ф Владимирского.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 61 научная работа

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на-

■ первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва, май 2002,

■ Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», Санкт-Петербург, январь 2003;

■ «Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме», Тюмень, май 2005,

■ конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, сентябрь 2005;

• П Российском конгрессе по остеопорозу, Ярославль, сентябрь 2005;

■ научно-практической конференции «Регистр сахарного диабета: проблемы формирования и развития», Москва, март 2006,

■ 8-ом Европейском конгрессе по эндокринологии (ЕСЕ), Глазго, апрель 2006;

■ 8-ом Европейском конгрессе по перитонеальному диализу, Хельсинки, июль 2007;

■ совместной научной конференции отделения гемодиализа с пересадкой почки, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, отделения детского диализа МОНИКИ им М Ф Владимирского и кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 5 апреля 2007 г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 379 источников, в том числе 65 отечественных и 314 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 60 таблицами, 43 рисунками и 4 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа основана на результатах комплексного анализа лечения 353 больных (186 женщин и 167 мужчин), страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) и включенных в программу постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАЦЦ) в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского в период с 1995 по 2006 годы. Возраст больных на момент начала лечения ПАПД колебался от 14 до 75 лет (медиана 42), 66,9% составили больные в возрасте 19-50 лет У половины больных заболеванием, приведшим к развитию ХПН, был хронический гломерулонефрит (45,9%), сахарный диабет составил 21,5% (1 типа - 17,0% и 2 типа - 4,5%), остальные заболевания (врожденная и наследственная нефропатия, хронический пиелонефрит, хронический интерстициальный нефрит, поликистоз почек и пр.) встречались реже

Включение в программу ПАПД и организация лечебного процесса у больных терминальной ХПН, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, осуществлялись в два этапа - стационарного и амбулаторного, в том числе и патронажа на дому. Первичное стационарное лечение включало имплантацию перитонеального катетера в брюшную полость, введение в программу и назначение режима хронического ПАПД, обучение пациентов правилам выполнения методики Имплантация перитонеального катетера в брюшную полость выполнялась классическим методом и по разработанной в клинике методике с лапароскопической фиксацией внутрибрю-шинного сегмента (Ватазин А.В и соавт, 2002) ПАПД проводили с использованием диализирующих растворов фирм «Baxter» (США) и «Fresenius» (Германия) При выборе дозы ПАПД учитывали недельные показатели фракционированного клиренса мочевины (KT/V 1,8 - 2,5, медиана 2,0/нед), клиренса креатинина (49,7 - 112,8, медиана 57,3 л/нед.) и категорию перитоне-

ального транспорта, который определяли при помощи стандартизованного теста перитонеального равновесия (PET - peritoneal equilibration test) [Twar-dowski Z J et al, 1987].

Амбулаторно-поликлинический этап ведения больных включал посещение консультативно-диагностического отдела МОНИКИ им. М Ф. Владимирского каждые 1-2 мес. и проведение клинического осмотра, определение PET, недельных KT/V и клиренса креатинина, биохимического и гормонального исследования крови, коррекцию режима и дозы ПАПД, а также коррекцию адаптационно-компенсаторных нарушений и сопутствующих заболеваний, при необходимости назначалось повторное стационарное лечение

К моменту окончания наблюдения (31 декабря 2006 г.) 139 больных продолжали ПАПД, 36 - выполнена трансплантация трупной почки (одному повторно), 98 - переведены на лечение гемодиализом и 80 - умерли. Длительность проведения ПАПД колебалась от 1 до 108 месяцев (медиана 21), общая продолжительность наблюдения составила 7237 пациенто-месяцев (603,1 па-циенто-лет) Отдаленные результаты лечения больных, включенных в программу ПАПД, оценивали по выживаемости пациентов и методики ПАПД

Были также обследованы 39 больных (18 женщин, 21 мужчина, средний возраст 41±11 лет) с недиабетической нефропатией, получавших лечение программным гемодиализом, 44 больных (26 женщин, 18 мужчин, средний возраст 40±12 лет) сахарным диабетом (1 типа - 33, 2 типа - 11), включенных в программу гемодиализа в период с 1995 по 2006 г г (32 первично его начавших и 12 переведенных с ПАПД) и 149 реципиентов ренального трансплантата (65 женщин, 84 мужчин, средний возраст 39±10 лет), получавших в предтрансплантационном периоде лечение ПАПД (37 человек) и программным гемодиализом (112 человек)

Трансплантацию почки после изъятия органа у донора с диагнозом биологической смерти производили по стандартной методике при отрицательной перекрестной пробе и совместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA-A, В, Dr Среднее время холодовой ишемии донорской почки составило

20±4 ч. Использованы два основных протокола нммуносупрессивной терапии: циклоспорин (2-4 мг/кг/сут.), преднизолон (0,5-0,25 мг/кг/сут.), азатио-прин (1,0-1,5 мг/кг/сут.) и кетоконазол (100 мг/сут.), который назначался с целью сохранения терапевтической плазменной концентрации циклоспорина при снижении его дозы - 30 реципиентов; циклоспорин (4 мг/кг/сут), преднизолон, кетокенозол (100 мг/сут) и мофетил микофенолат - 119 реципиентов.

Всем больным проводилось стандартное физикальное, антропометрическое, лабораторное (традиционные биохимические показатели крови и мочи по общепринятым методикам на многоканальном автоматическом анализаторе, в том числе у 22 соматически здоровых доноров) и инструментальное (рентгенологическое, ультразвуковое и др.) обследование.

Для изучения состояния костной системы использовали оценку болевого синдрома по 4-х бальной шкале [Древаль А В. и соавт., 1999], измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в периферическом и осевом скелете методами бифотонной рентгеновской абсорбциометрии на денситометре ДТХ-200 (Osteometer, Дания) и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии («Lunar», США), рентгенографию кистей, грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции, оценку состояния кальций-фосфорного обмена (общий и ионизированный кальций, неорганический фосфор) и костного метаболизма (активность щелочной фосфатазы на автоанализаторе «Hitachi», базальный уровень интактного паратиреоидного гормона радиоиммунологическим методом), топическую диагностику околощитовидных желез методами ультразвукового исследования, компьютерной томографии и сцинтиграфии с индикатором (технетрил 99Тс)

Исследование функции сердечно-сосудистой системы проводилось методами: суточного мониторирования АД (СМАД) на аппарате BPLab, эхо-кардиографии с помощью ультразвукового аппарата "Vivit-3" GE (США) по стандартной методике (согласно рекомендациям Московского отделения Американской ассоциации ультразвуковых специалистов - АСЕ), в М-, В-, Д-

режимах сканирования, с использованием ультразвуковых датчиков 2,25-3,5 МГц. и тетраполярной реографии и импедансометрии с расчетом показателей объема циркулирующей крови (ОЦК) и центральной гемодинамики.

Исследование состояния системы эритрона включало изучение структурно-функциональных особенностей эритроцитов методом прижизненной компьютерной фазовой морфометрии (КФМ) с использованием фазово-интерференционного сканирующего микроскопа «Цитоскан», а также определение традиционных гематологических показателей, эритроцитарных индексов и построение графика (эритрогистограмма) распределения клеток в единице объема крови в зависимости от их размеров методом импедансного разведения.

Статистический анализ данных проведен с использованием программ «Biostat» и «SPSS» (версия 110) для Windows Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде средних значений и стандартного отклонения, данные с несимметричным распределением представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Различие между средними значениями для признаков с нормальным распределением оценивали по критерию Стьюдента; для признаков, распределение которых отлично от нормального - по критерию Манна-Уитни (сравнение 2 независимых групп) и критерию Краскела-Уоллиса (сравнение 3 независимых групп) Для сравнения относительных величин применяли критерий %2 Для выявления связи между признаками рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спир-мена. Расчет выживаемости проводился методом Каплана-Мейера с последующим тестом логарифмического ранжирования При значениях р < 0,05 результаты считались статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нарушения кальций-фосфорного обмена, развивающиеся при ХПН, становятся причиной развития не только ренальной остеопатии, но также оказывают негативное влияние на функцию трансплантированной почки Те или

проявления кальций-фосфорного дисбаланса были зарегистрированы у всех больных: гипокальциемия (у здоровых доноров Са^ 1,18±0,08 ммоль/л) - у 59,6%, гиперкальциемия - у 10,6%, гиперфосфатемия и повышенное кальций-фосфорное произведение (у здоровых доноров Р 1,05±0,15 ммоль/л, СахР 2,46±0Д7 ммоль/л2) имела место у всех больных, причем у 65,4% больных кальций-фосфорное произведение превышало уровень, рекомендованный New K/DOQI (<4,4 ммоль2/л2) [K/DOQI, 2003]. По результатам исследования кальций-фосфорного обмена, плазменной концентрации паратирео-идного гормона (ГПТ) и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови у 51,9% больных был диагностирован вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) различной степени выраженности (легкий при ГПТ от 450 до 650, средней степени при ПТГ от 650 до 900 и тяжелый при ПТГ более 900 пг/мл), у 44,2% - нормальный костный метаболизм или смешанная форма ренальной остеопатии и у 3,9% - адинамическая костная болезнь. Фактором риска развития вторичного ГПТ явилось наличие врожденной или наследственной нефропа-ти (относительный риск 5,8, при 95% доверительном интервале 2,7 - 6,1, р<0,001)

Характерным проявлением ренальной остеопатии независимо от варианта ее течения является количественное изменение минеральной костной массы. Больные ХПН, получающие лечение ПАПД, представляют группу повышенного риска по частоте и тяжести развития остеопенического синдрома -его частота составила 63,5% в дистальном отделе предплечья, 59,3% в проксимальном отделе бедра и 49,2% в поясничном отделе позвоночника

Величина минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в дистальном отделе предплечья не зависела от возраста больных (р=0,054), длительности лечения ПАПД (р=0,28), была одинаковой у мужчин и женщин (соответственно -1,8±1,0 SD и -1,4±1,0 SD по Т-критерию, р=0,054), но находилась в обратной корреляционной зависимости с плазменной концентрацией 1111 (р=0,022) Наибольшая частота и тяжесть дефицита минеральной костной

массы преимущественно в костях с кортикальной структурой строения определялась у больных с вторичным ГШ (табл.1)

Таблица 1

Характеристика остеопенического синдрома у больных ХПН на ПЛТТД

Область скелета Больные с вторичным ГПТ (п=54) Больные со смешанной формой или нормальным костным метаболизмом (п=46) Р

Дистальный отдел пред-

плечья*

- частота, % 75,9 52,2 0,007

- тяжесть, Т-критерий -2,0±0,8 ББ -1,1+0,9 ББ 0,01

Проксимальный отдел бедра: - частота, % 76,9 44,8 0,032

- тяжесть, Т-критерий -1,5±0,5 ББ -1,1±0,7 БР 0,04

Поясничный отдел по-

звоночника^-!^)' - частота, % 61,5 37,9 0,342

- тяжесть, Т-критерий -1,2±0,8 БР -1,0+0,4 ББ 0,08

Формирование вторичного остеопенического синдрома при вторичном ГПТ повышало риск костных переломов в 3,8 раза (р=0,006)

Структурные изменения в костях при рентгенографии кистей были более выражены и встречались чаще у больных с вторичным ГПТ, нежели у больных с нормальным костным метаболизмом или смешанной формой реналь-ной остеопатии (субпериостальная резорбция 44,5% и 13% больных, остеолиз ногтевых бугристостей 16,7% и 0% больных соответственно, р<0,05).

У больных с сахарным диабетом обнаруживались очень разнообразные изменения со стороны кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, которые соответствуют различным вариантам течения ренальной остеопатии - вторичному ГПТ (28,6%), АКБ (9,5%), смешанной форме и нормальному костному метаболизму (61,9%)

Важной составляющей профилактики и патогенетического лечения вторичного 1111 у больных ХПН, находящихся на ПАПД, является длительное назначение синтетических аналогов D-гормона (табл 2)

Таблица 2

Результаты профилактики и лечения вторичного ГПТ у больных ХПН на ПАПД

Показатель Здоровые Больные ХПН на ПАПД

(п=22) 0 12 мес 24 мес.

Больные, принимавшие альфакальцидол (п=76)

Концентрация ПТГ, пг/мл 11-62 6411213 4521148* 2931107*

Болевой синдром, баллы 0 1,5Ю,5 0,510,3 0,410,3*

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,18±0,08 1,0110,07 1,1710,06* 1,1910,08*

Кальций общий, ммоль/л 2,39±0,10 2,0310,16 2,2110,12* 2,2410,13*

Фосфор неорганический, ммоль/л 1,05±0,15 2,1110,19 2,17Ю,17 2,1110,17

Са х Р, (ммоль/л)^ 2,46±0,17 4,3310,21 4,6310,27 4,8110,31

Активность ЩФ, ед/л 103125 278141 211157* 169139*

МПКТ, Т-критерий, ББ ±1,0SD -1,010,9 -0,810,6 -0,610,5*

Больные, не принимавшие альфакальцидол (п=28)

Концентрация ПТГ, пг/мл 11-62 5441117 7511185 9701213*

Болевой синдром, баллы 0 1,310,5 2,010,3 3,010,5*

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,1810,08 1,0210,08 1,0110,07 1,0210,09

Кальций общий, ммоль/л 2,3910,10 2,0910,12 2,010,14 2,05+0,17

Фосфор неорганический, ммоль/л 1,0510,15 2,1510,17 2,4310,21 2,6310,23*

Са х Р, (ммоль/л)2 2,4610,17 4,4910,23 4,8610,29 5,3910,25*

Активность ЩФ, ед/л 103125 267153 304161 330147*

МПКТ, Т-критерий USD -1,1Ю,4 -1,4Ю,5 - 1,910,7*

* - различия достоверны по отношению к исходным данным (р<0,05)

В группе больных, регулярно принимавших альфакальцидол, через 6-12 мес уменьшалась интенсивность болевого синдрома в костях, определялись оптимальный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), снижение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), увеличение концентрации ионизированного и об-

щего кальция, уровень неорганического фосфора и произведение Са х Р сохранялись стабильными Регистрировались нарастание или стабилизация минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в дистальном отделе предплечья и отсутствие отрицательной динамики в рентгенологической картине кистей. Резистентность к лечению альфакальцидолом определялась у 9,2%, чрезмерная супрессия околощитовидных желез - у 5,3% больных У больных, не принимавших альфакальцидол, увеличивались интенсивность болевого синдрома, концентрация паратиреоидного гормона и активность щелочной фосфатазы, сохранялись гипокальциемия и гиперфосфатемия, нарастал дефицит минеральной костной массы в дистальном отделе предплечья.

У 10,6% больных развился тяжелый вторичный 1111, потребовавший хирургического лечения - выполнения субтотальной паратиреоидэктомии При мозаичности клинической и лабораторной симптоматики - различное заболевание почек, приведшее к возникновению ХПН, различная длительность ПАПД (15-65 мес.), различная интенсивность болевого синдрома в костях (1-4 балла), различная концентрация ионизированного и общего кальция в плазме крови (гиперкальциемия определялась у 45,5% больных) и, наконец, различный дефицит минеральной костной массы при денситометрии периферического и осевого скелета (отсутствие дефицита костной минеральной массы у 27,3% больных) - постоянными и характерными проявлениями тяжелого вторичного 1111 были увеличение плазменной концентрации интакт-ного 1111 более 1000 пг/мл и активности ЩФ в сыворотке крови более чем в 1,5-2 раз, а также характерные структурные костные изменения при рентгенографии кистей (субпериостальная костная резорбция, кистевидные просветления или акральный остеолиз) и увеличенные одна или несколько околощитовидных желез, визуализирующихся при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии или сцинтиграфии с индикатором Отсюда следует, что для решения вопроса о выборе оперативной тактики лечения вторичного 11 IT у больных ХПН на ПАПД - выполнении субтотальной паратиреоидэктомии - следует проводить комплексный анализ клинической, ла-

бораторной и рентгенологической симптоматики с визуализацией околощитовидных желез, а также оценивать результаты терапии синтетическими аналогами Е)-гормона Рентгенологическое исследование костей, предпочтительнее кистей, а также визуализации околощитовидных желез - значимый диагностический момент для решения вопроса о необходимости выполнения субтотальной паратиреоидэктомии, а также объективный критерий эффективности данного лечения.

Проведенный нами комплексный анализ клинических данных, показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, а также результатов остеоденситометрии периферического и осевого скелета, рентгенографии костей и визуализирующих околощитовидные железы методов исследования позволил разработать алгоритм диагностики и комплексной коррекции вариантов ренальной остеопатии, встречающихся у больных ХПН на ПАПД (рис. 1)

Артериальная гипертония (АГ) у больных ХПН на ПАПД имеет большое клиническое значение в силу высокой распространенности и негативного влияния на выживаемость пациентов и результаты трансплантации почки Согласно нашему исследованию, факторами риска развития и/или прогрес-сирования артериальной гипертонии были отсутствие остаточной функции почек (относительный риск 2,1, р=0,004), высокие и средневысокие транспортные характеристики брюшины (относительный риск 1,8, р=0,023), предрасполагающие к пшергидратации, а также снижение гемоглобина менее 105 г/л (относительный риск 1,6, р=0,04), поддерживающее гиперкинетический тип кровообращения.

Анализ результатов суточного мониторирования АД (СМАД) выявил склонность к ночной диастолической гипертонии и увеличение вариабельности АД по мере нарастания тяжести течения артериальной гипертонии. Установлена высокая частота нарушения суточного ритма АД - отсутствие физиологического снижения или повышение систолического (САД) и диастоличе-ского (ДАД) АД в ночное время (рис. 2)

1'ЕЛЛЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ

Вторичный гиперпа-ратиреоз

Л динамическая костнал болезнь

Смешанная форма Нормальный костный метаболизм

Больные СД Старший и пожилой возраст Прием аналогов П-гормона ПТГ < 150 пг/мл Щф. I Кальций - Т Фосфор -Т МПКТ - чаще 4-

Врожденном (наследственная) нефропатии Длительное течение ХПН ПТГ >450 пг/мл ЩФ-верхняя граница Ы или Кальций - -I или N Фосфор - Т МПКТ - чаще 4- (больше в кортикальной кости)

ПТГ - 150-450 пг/мл ЩФ - N Кальций - 4

Фосфор - f

МПКТ — N или 4-

Диета с ограничением фосфора

Кал ьц ий-(не)содержащие фосфат-биндеры Аналоги Р-гормоиа

ПТ1>450 пг/мл ЩФ - норма или Т Кальций < 2,1 мноль/л Фосфор > ммоль/л Са х Р >4,4 ммолъ7л2

Отменить аналоги О-гормона Отменять кальций-содержащие фосфат-биндеры

Назначить кальций песо держащие фос фат-бимдеры

ПТГ < 150 пг/мл ЩФ-4-Кальций -1 Фосфор -1

Коррекция терапии; - снизить лозы или отменить аналоги О-гормона -отменить кальций-содержащие фосфат-биндеры -назначить кальций-несодержащие фосфат-биндеры

ПТГ- 150-450 пг/мл ЩФ - N Кальций - 2,1-2,4 ммоль/л Фосфор < ] ,8 ммоль/л Са х Р < 4,4 ммоль2/лг

ПТГ- 150-450 пг/мл ЩФ-N Кальций -2,1-2,4 миоль/л Фосфор < 1,8 ммоль/л С'а х Р < 4,4 ммольг/д

Коррекция терапии:

-увеличение дозы аналогов О-гомона -контроль приема фосфат-б Инд еров -контроль диеты

Лечение продолжить

Решение

ПТГ > 450 пг/мл щф - т

Лечение продолжить

вопроса об оперативном лечении

Фосфор> 1,8 ммоль/л Са х Р >4,4 ммоль5/л3

Динамически й мониторинг:

кальций, фосфор, ЩФ (ежемесячно), ПТГ (ежеквартально);

Остеоденситомегрия, рентгенография кистей (ежегодно)

Дообследование -денситометрия периферического и осевого скелета -рент|-ено!рафия кистей, позвоночника, черепа, таза. -УЗИ, КТ, сцинтиграфия околощитовидных желез

Рис. 1. Алгоритм лечебно-диагностический тактик»« при ренальной остеопатии

В целом, только у 17,4% больных в течение суток был двухфазный ритм среднегемодинамического АД; остальные 82,6% - имели либо «монотонный» суточный профиль АД («поп-Лррег») с цедостаючным ночным падением АД, либо парадоксальное повышение («тгМ-реакег») ночного АД. Факторами, предрасполагающими к возникновению аномального суточного профиля АД, были старший возраст (41±П и 30±12 лет соответственно у больных с нормальным и нарушенным суточным ритмом АД, р=0,03), длительный анамнез артериальной гипертонии (10±5 и 4±1 лет соответственно, р—0,002), отсутствие остаточной функции почек (75% я 2,8% соответственно, рЮ,001), высокие и сред невысокие транспортные характеристики брюшины (66,7% и 24,6%, соответственно, р=0,01)г а также низкий сывороточный уровень альбумина (3,5^0,3 и 3,8±0,3г/дл соответственно, р=0,036). Тяжесть течения артериальной гипертонии не оказывала влияния на частоту нарушения суточного ритма АД.

Лёгкая АГ спеннегяжёлая АГ тяжйлая АГ

"Dipper" В "Non • dipper" 0 "Night - peakcr"

Рис. 2. Типы суточного ритма АД у больных ХПБ на ПАПД

Лечение артериальной гипертонии и достижение целевого значения АД у больных ХПН, находящихся на ПАПД, представляет сложную задачу. На

первом этапе лечебные мероприятия направлены на достижение у больного состояния эуволемии и коррекцию анемии, на втором - назначается комбинация антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. Повторное выполнение суточного мониторирования АД показало, что использование комбинации из трех-четырех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия по сравнению с двухкомпонентной схемой позволяет добиться значительного снижения дневных систолического и диа-столического АД и индексов их времени и площади (табл 3)

Таблица 3

Динамика показателей суточного мониторирования АД после коррекции гипотензивной терапии

Гипотензивная терапия

Показатель Двухкомпонентная Трех-четырехкомпо-

нентная

Исход 1 мес Исход 1 мес.

Дневные часы

Среднее САД, мм рт ст 170±5 16015 17014 13815 *

Среднее ДАД, мм рт ст 112±5 10116 12014 9217*

Индекс времени САД, % 95±1 9113 10010 7015 *

Индекс времени ДАД, % 93 ±3 9014 9812 8115*

Индекс площади САД, мм рт. ст 442±37 233132 480129 184135 *

Индекс площади ДАД, мм рт ст. 310±23 262126 472151 234138'

Ночные часы

Среднее САД, мм рт. ст. 16614 15515 15315 12416*

Среднее ДАД, мм рт ст 107±3 9616 10813 8212*

Индекс времени САД, % 100±0 100Ю 10010 7315*

Индекс времени ДАД, % 100±0 9712 10010 8414*

Индекс площади САД, мм рт ст 284±33 256137 227117 156127 *

Индекс площади ДАД, мм рт ст 205135 163142 267129 164141 *

Пульсовое АД, мм рт. ст. 49+2 5012 5012 4713

- различия достоверны по отношению к исходному уровню, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД

У больных с приближением значений индексов времени систолического и диастолического АД к 100% объективным критерием результативности ан-тигипертензивной терапии является динамика значений индексов площади

артериальной гипертонии Так, при успешной трех-четырехкомпонентной гипотензивной терапии индекс времени систолического и диастолического АД снизился в 1,6-1,7 раза, а индекс площади этих же показателей - в 2,6-3,5 раза

Внедрение разработанной тактики гипотензивной терапии у больных ХПН на ПАПД - достижение эуволемии (высокоосмолярные диализирующие растворы, петлевые диуретики при сохранной остаточной функции почек, проведение автоматизированного ПД или гемодиализа), коррекция анемии, назначение комбинации из трех-четырех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия и динамическое суточное мониторирование АД -позволили в подавляющем большинстве случаев добиться удовлетворительного контроля за АД, увеличить вдвое количество больных с целевым уровнем АД (р=0,001) и исключить необходимость выполнения бинефрэктомии или эмболизации почечных артерий, а также обеспечить удовлетворительные условия для выполнения трансплантации почки и течения раннего послеоперационного периода.

Формирования гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и ремо-делирования левого желудочка (ЛЖ) - прогностически неблагоприятное органное поражение у диализных больных и реципиентов ренального трансплантата. В нашем наблюдении частота ГЛЖ у больных ХПН на ПАПД составила 84,1% Установлены высокие коэффициенты корреляции между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и показателями СМАД: дневным (г=0,379, р=0,006) и ночным (г=0,389, р=0,005) систолическим АД, дневным (г=0,451, р=0,0001) и ночным (г=0,462, р=0,0001) диасто-лическим АД, дневным (г=0,440, р=0,0001) и ночным (г=0,444, р=0,0001) среднегемодинамическим АД, а также индексами времени дневных и ночных систолического (соответственно г=0,380, р=0,006 и г=0,470, р=0,0001) и диастолического (соответственно г=0,420, р=0,002 и г=0,477, р=0,0001) АД. Менее тесная корреляционная связь определялась между ИММЛЖ и показателями офисного измерения АД (г=0,289, р=0,045). У больных с нарушенным

суточным ритмом АД ГЛЖ определялась достоверно чаще, чем у больных с физиологическим снижением АД в ночное время - соответственно 87,7% и 58,3 (р=0,04) Другими предикторами развития и/или прогрессирования ГЛЖ были анемия (у больных с ГЛЖ и без ГЛЖ гемоглобин соответственно 90,9±11,2 и 110,4+10,9 г/л, р=0,02), гипопротеинемия (сывороточная концентрация общего белка соответственно 65,1±3,б и 71,1+6,6 г/л, р=0,03) и гипо-альбуминемия (сывороточная концентрация альбумина соответственно 34,9±2,8 и 39,4±3,8 г/л, р=0,01) Формирование ГЛЖ является структурной основой сердечной недостаточности Среди обследованных нами больных нарушение систолической функции ЛЖ (фракция выброса - ФВ<55%) было диагностировано в 33,3% случаев

Важным моментом для обеспечения удовлетворительного качества жизни и успешного выполнения трансплантации почки больным ХПН, находящимся на ПАПД, является адекватная коррекция характерного для этой категории больных адаптационно-компенсаторного нарушения - анемии. Ежегодный анализ показал однотипность частоты и тяжести течения анемического синдрома у больных ХПН независимо от метода диализа (гемо- или пери-тонеальный диализ) в предтрансплантационном периоде; до 70% больных нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами рекомби-нантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО)

Комплексное исследование, включающее определение традиционных гематологических показателей, эритроцитарных индексов и морфофункцио-нального состояния живых функционирующих эритроцитов методом компьютерной фазовой морфометрии, установило, что течение анемии у больных ХПН, получающих лечение ПАПД, сопровождается разнонаправленными размерными (анизоцитозом) и морфоструктурными (пойкилоцитозом) трансформациями красных кровяных клеток Определялось увеличенное по сравнению со здоровыми донорами содержание макро- и микроцитов в среднем в 1,5-2 раза Количество дискоцитов было снижено, количество обратимо (эхиноциты) и необратимо (сфероциты) трансформированных эритроцитов -

повышено, причем последних в меньшей степени, чем у больных ХПН, получающих гемодиализ (ГД), индекс трансформации превосходил таковой у практически здоровых лиц на порядок (табл 4).

Таблица 4

Морфологические формы эритроцитов у больных ХПН

Типы эритроцитов Здоровые лица Больные ХПН

(п=22) На ПАПД (п=51) НаГД (п=39)

Дискоциты, % 87,3+1,2 45,3±0,9* 41,5±1,6*

Эхиноциты, % 4,0+0,2 16,5±0,6* 11,7+1,2*

Сфероциты, % 7,8±0,8 34,7±1,0* 43,6±0,8*"

Другие (деструктивные), % 0,9±0,1 3,5+0,1* 3,2±0,2*

Индекс трансформации, ед. 0,15±0,07 1,21±0,11* 1,41±0,17*

* - различия достоверны по отношению к группе здоровых лиц, ** - различия достоверны по отношению к группе больных на ПАПД (р<0,05)

Большое значение для клинициста имеет своевременная возможность прогнозировать эффективность и оценивать адекватность рчЭПО-коррекции анемии Мы установили, что недостаточная эффективность рчЭПО-препаратов в фазу коррекции, связанная с развитием функциональной недостаточности эндогенного железа, характеризуется сохраняющимся соотношением микроцитов и макроцитов, отсутствием динамики со стороны оптико-геометрических показателей и высоким индексом трансформации эритроцитов Эти изменения диагностируются через 0,5-1 месяц от начала рчЭПО-терапии, в то время как увеличение численности гипохромных эритроцитов и отсутствие прироста гемоглобина и гематокрита к концу второго началу третьего месяца лечения (табл 5)

Следовательно, у больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, динамическое прижизненное определение размерных характеристик и морфологических типов эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии в системе реального времени является

высоко информативным тестом для контроля эффективности и адекватности антианемической терапии препаратами рчЭПО

Таблица 5

Динамика гемоглобина и распределения эритроцитов по величине их диаметра при проведении рчЭПО-тераПии

Показатель До лечения На фоне рч ЭПО-терапии

0,5 мес 1 мес 2 мес. 3 мес

Больные с адекватным ответом на рчЭПО-терапию (п=39)

Гемоглобин,г/л 75,4±1,2 80,3±1,4 86,6±1,5* 95,6±1,6* 103,6±1,2*

Гематокрит, % 22,2±1,3 23,7±1,3 25,8±1,4* 29,1±1,4* 31,3±1,3'

Макроциты, % 11,3*1,7 16,2±1,4* 25,1±2,1* 23,7±1,9* 20,4±1,7*

Микроциты, % 12,4±1,3 9,5±1,2" 2,1 ±0,7* 2,3±0,8" 2,3±0,5*

Гипохромные эритроциты, % 2,7±0,5 2,5±0,4 2,3±0,4 2,2±0,3 2,3±0,4

Больные с относительной резистентностью к рчЭПО-терапии (п=12)

Гемоглобин, г/л 76,1±1,1 80,7±1,3 85,2±1,6* 90,1±1,7* 92,8±1,3*

Гематокрит, % 22,7±1,3 23,5±1,4 25,5±1,3 27,4±1,3 28,1±1,5

Макроциты, % 11,3±1,4 13,8±1,7 11,2±1,5 12,4±1,4 15,3±1,6

Микроциты, % 11,2±1,5 10,7±1,6 12,3±1,8 10,1±1,5 6,7±1,2

Гипохромные эритроциты, % 2,5±0,4 2,4±0,5 4,7±0,8 7,8±0,6* 5,1±0,5*

* - различия достоверны по отношению к показателям до лечения (р<0,05)

Изучение особенностей течения ренальной остеопатии, артериальной гипертонии и анемии и опыт ведения больных ХПН, получающих заместительную терапию ГТАПД в предтрансплантационном периоде, легли в основу разработанного нами алгоритма комплексной коррекции основных адаптационно-компенсаторных нарушений у этой категории больных (рис. 3). Важным условием минимизации прогрессирования основных адаптационно-компенсаторных нарушений является обеспечение адекватности программы ПАПД как по элиминации продуктов азотистого метаболизма, так и по суточной ультрафильтрации (УФ) На втором этапе после достижения и поддержания адекватного режима ПАПД проводится комплексная коррекция адаптационно-компенсаторных нарушений Включение в общую концепцию

ведения больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, современных методов исследования и надежных и объективных критериев контроля способствовало повышению эффективности проводимой терапии и качества подготовки к трансплантации почки. Одно-пятилетняя выживаемость больных, включенных в программу ПАПД, составила 90,9%-43,8%; одно-пятилетняя «техническая» выживаемость методики (в случае объективного перевода с ПАПД на гемодиализ) - 96,9-66,8% Количество повторных госпитализаций, связанных с возникновением неадекватности ПАПД, вторичным гиперпаратиреозом, артериальной гипертонией или анемией, сократилось в два раза, продолжительность такой госпитализации - с 21 до 12 койко-дней, длительность стационарного лечения - с 2,7 до 1,8 койко-дня на 1 месяц проведения ПАПД

Наиболее тяжелую группу среди диализных больных представляют пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД). На протяжении последних нескольких лет доля больных СД в диализной популяции в Московской области устойчиво составляла 11,2-14,2%: среди больных, получавших гемодиализ (ГД), - 8,6-11,1%, среди больных, получавших ПАПД, - 21,2-24,2%.

Сравнительный анализ эффективности заместительной диализной терапии (ПАПД и ГД) у этих больных свидетельствует о более длительной сохранности остаточной функции почек при проведении ПАПД, что является важным фактором, тормозящим прогрессирование основных адаптационно-компенсаторных нарушений, свойственных ХПН. Больные СД на ПАПД достоверно менее подвержены инфицированию вирусами гепатитов В и С и, следовательно, присоединению дополнительного сопутствующего заболевания - хронического вирусного гепатита, у них реже развивается гангрена конечностей, требующая выполнения их ампутации (табл 6) Последнее не согласуются с предположением о возможно меньшей необходимости в ампутации конечностей у больных СД получающих лечение ГД [Тзамалукас А X., Фридман И А, 2003].

< г • П ------- 1

Адекватность ПАПД Анемия Гипертрофия ЛЖ

Больные ХПН на ПАПД

Артериальная гипертензия

Ренапъная остеопатия

KT/V<2,0

Clcr<50

л/нед

KT/V22.0

С1о>50мл/нед

УФ+

Усиление

программы

ПАПД

{Объема диализата | Кратное ти обмена {Осмоляр ности диализата

Коррекция местоположения ПК, Высокоос-молярный диализат, Экстранил, {альбумина крови, нут-ринил

KT/V>2,0 С1о>50 л/нед УФ +

KT/V

<2,0

С1с,<50

л/нед

уф.

±Г

Перевод на АПД, ГД, бимодальный диализ

НЬ>110г/л ,Ht>31% Микроциты <5%

Макроциты >15%

Пойкилоциты <30%

ЭПО-терапия препараты Fe

НЬ<110г/л, Ht<31% микрощпы >5%

Макроциты <15%

пойкилоциты >30%

Да

АДоф >140/90 мм ртст АДдн >145/95 мм рг СТАД!^ 140/90 мм ртст ИВ САД 60-100% ИВДАД 80-100%

АДоф <140/90 мм ртст АДдн <145/95 мм ртст АДн <140/90

мм рт CT

ИВ САД<60% ИВ ДАД<80%

Вторичный ГПТ

АКБ

Коррекция уровня и суточного ритма АД, анемии, гипоальбу-минемии

Усиление АГ

Неадекватность

ПАПД

150<ПТГ< 450 пг/мл

Ca<N,P>N MnKT<N

Комплексная медикаментозная терапия

Коррекция анемии

Коррекция дозы ЭПО-препарата Усиление гипотензивной терапии Интенсификация программы ПАПД

Достижение эуволемии

АГ-

Диета с ограничением Р Са-(не)содержащие фосфат-биндеры Аналоги D-гормона

ПТГ>900 пг/мл, ЩФ>Ы, Ca>N, P>N MnKT<N, тощж Субпериостальная резорбция, остеолго

НАПРАВЛЕНИЕ НА АТТП

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПАПД

Хирургическое лечение

ПП>450

пг/мл

ЩФ>И,

Ca<N,

P>N

мпкт<ы

ПТГ<150

пг/мл

ЩФ-iN,

Ca>N,

P>N,

MnKT<N

ПТГ<150

пг/мл

ЩФ<Ы,

Ca>N,

P>N

MnKT<N

Отменить аналоги D-гормона, Са-содер-жащие фосфат-биндеры Назначить Са-не-содержащие фосфат-биндеры

150<ПТГ<450пг/мл ЩФ=И, Ca=N, Р > N МПКТ<Ы

Рис. 3. Алгоритм коррекции адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН на ПАПД

Таблица б

Частота остаточной функции почек, инфицированиости вирусами гепатита В и С и ампутации конечностей у больных СД на диализе

Показатель Больные СД на Больные СД х2 Р

ПАПД (п=75) на ГД (п=43)

Остаточная функция почек

(<1>500 мл/сут), %

- через 6 месяцев, 38,7 4,7 10,12 0,001

- через 12 месяцев; 32,2 2,6 18,79 <0,000

- через 24 месяца 42,3 0 4,26 0,039

Инфицированность виру-

сами гепатита В и С, % 0 23,3 15,77 <0,000

Гангрена конечностей, % 0 18,6 12,17 <0,000

Больные СД, получавшие ПАПД, имели большую длительность диализной терапии, чем больные на ГД - соответственно медиана и интерквар-тильный размах 15 мес. (10-25) и 11 мес (6-16), (р=0,03) Установлена достоверно большая продолжительность лечения ПАПД по сравнению с лечением ГД для больных СД 1 типа (20,6±12,5 и 16,0±12,3 мес. соответственно) и одинаковая для больных СД 2 типа (10,6±4,8 и 13,0±4,9 мес. соответственно). Количество госпитализаций при проведении ПАПД составило в среднем 1,7+0,8 на одного больного, при проведении ГД — 1,8±0,6 на одного больного; длительность одной госпитализации соответственно 25 и 45 дней или 2,1 койко-дня на 1 месяц проведения ПАПД и 12,3 койко-дня на 1 месяц проведения ГД (р<0,000). Результаты лечения больных СД, получавших комбинированное диализное лечение (сначала ПАПД с последующим переводом на ГД), были сопоставимы с таковыми у больных на ПАПД и достоверно лучше, чем у больных на ГД Медиана общей длительности комбинированного диализного лечения составила 28 мес. против 15 мес у больных на ПАПД (р=0,07) и 11 мес у больных на ГД (р=0,003).

Мы также провели сравнительный анализ результатов лечение ПАПД у больных СД и у больных с недиабетической нефропатией (хроническим гло-

меруло нефритом - ХГН), рандомизированных по полу, возрасту и времени включения в программу ПАПД. Установлено, что частота сохранной функции почек, суточная потеря белка с мочой и диалнзируювдим раствором на протяжений 2-х лет проведения ПАПД, а также частота диализного перитонита и «техническая» выживаемость методики ПАПД в обеих группах больных были сопоставимы (рис. 4).

0 1 -——-■ '■

12 3 4

Ш Больные СД Ш Больные ХГН

Рис. 4. Частота диализного перитонита у больных с диабетической и недиабетической нсфропатней (ХГН): 1 - средняя но группе частота; 2 — у больных, переведенных на ГД; 3 - у больных, продолжающих ПАПД; 4 - у умерших больных.

13 целом, одно-пятилетняя выживаемость больных, включенных в программу ПАПД, составила 91,7-46,7%, больных, получавших лечение ГД -84,1-39,5%, больных, получавших последовательно ПАПД и ГД - 90,9-54,5%, а больных с ХГН - 97,1-76,5% (р=0.001). что объясняется не только большей длительностью проведения ПАПД но и лучшей переносимостью ГД (в слу-

чае перевода на этот метод) и выполнением у этих больных трансплантации почки (рис. 5),

о п 24 36 48 60

■ Бо-льные СД на ПАПД -Больные СД на ГД Месяпы

- Больные СД на ПАПД+ГД - - - Больные ХГН на ПАПД

Рис. 5. Выживаемость больных сахарным диабетом в зависимости ог метода диализа

Современный ПАПД является важной составляющей в системе интегрированной заместительной почечной терапии для больных с терминальной стадией ХПН. Он наиболее оптимален как первый метод лечения у пациентов, ожидающих трансплантацию почки. Мы провели сравнительный анализ частоты и структуры осложнений раннего послеоперационного периода, а также выживаемости трансплантата и больных в отдаленные сроки у больных, получавших в предгрансплантащюнном периоде лечение ПАПД или лечение программным гемодиализом (ГД). Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода в обеих группах больных был острый канальцевый некроз (ОКН) трансплантата - 24,3% у ПД-больных и 32,1% у ГД-больных (р>0,05). Встречаемость других посттансплантационных осложнений также была сопоставима и соответственно: острый криз отторже-

ние трансплантата - 16,2 и 14,3%, лнмфоцеле - 13,5 и 8,9%, урологические осложнения - 5,4 и 8,0%, инфекция мочевых путей - 4,5 и 5,4%, легочная -5,4 и 3,6%), раневая - 2,7 и 1,8%, цитомегаловирусная - 5,4 и 3,6%, тромбоз сосудов трансплантата - 5,4 и 7,1%. Подобная ситуация имеет место и в других центрах трансплантации среди больных, получавших заместительную терапию ГД [МойсюкЯГ и соавт., 1998, Белорусов О.С , Горяйнов В А., 1993, Данович Г М , 2004, Ramos R et al, 2007]

Отдаленные результаты трансплантации почки также не зависели от предтрансплантационной модальности диализа Трехлетняя летальность реципиентов с функционирующим трансплантатом при проведении ПАПД составила 5,6%, при проведении ГД - 8,0% (р=0,9) Одно-пятилетняя выживаемость у реципиентов ренального трансплантата, получавших предтрансплан-тационный ПАПД, составила 97,2% - 72,3%, у реципиентов ренального трансплантата, получавших предтрансплантационный ГД - 96,6 - 74,2%. Одно-пятилетняя выживаемость трансплантатов составила соответственно 91,9% - 70,3% и 91,1% - 70,5%

Важную проблему раннего послеоперационного периода представляет выбор метода диализа у реципиентов с ОКН ренального трансплантата Было установлено различное влияние ПАПД и ГД на состояние центральной, периферической гемодинамики и метаболического гомеостаза Проведение одного цикла ПАПД (введение, экспозиция и выведение диализирующего раствора из брюшной полости) практически не влияло на показатели центральной гемодинамики (ударного объема - УО, ударного индекса - УИ, минутного объема крови - МОК, сердечного индекса — СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), в то время как проведение ГД сопровождалось существенными изменениями этих показателей, свидетельствующими о централизации кровообращения (табл 7)

У больных, продолжавших ПАПД, уровень азотемии и электролитов оставался неизменным на всем протяжении олигоанурии. У больных, продолжавших ГД, определялась характерные для интермитгирующей терапии ко-

лебания- увеличение плазменной концентрации мочевины, креатинина и калия к началу очередного ГД и снижение этих показателей после процедуры и в течение первых суток (рис. 5). Аналогичная закономерность имела место и в отношении веса больного.

Таблица 7

Влияние процедуры ПАПД и ГД на показатели центральной

гемодинамики у реципиентов с ОКН почечного трансплантата

Показатель При проведении ПАПД

До введения раствора После введения раствора После 60 минут экспозиции После удаления раствора

ЧСС, уд/мин 83 ±7 8518 8619 8416

АДр ммрт ст 108±13 107+15 109110 108112

УО, мл 45,3±8,0 49,7111,8 51,3113,2* 48,8112,1

УИ, мл/м2 2б,7±3,2 27,815,1 29,314,7 28,113,7

МОК, л 3,9±0,7 4,210,9 4,4Ю,6* 4,110,8

СИ, л/мин/м2 2,2±0,5 2,4Ю,4 2,5Ю,4 2,3+0,3

ОПСС, дин/см сек'5 1793±189 18031157 17781172 17811153

Показатель При проведении ГД

До начала процедуры После начала процедуры После процедуры

ЧСС, уд/мин 87±9 92111 90113

АДр ммрт ст 105+7 9819 10319

УО, мл 48,5+3,8 34,712,7* 51,112,3

УИ, мл/м" 26,4±2,1 19,813,1* 29,212,7

МОК, л 4,3+0,3 3,2Ю,5* 4,6+0,7

СИ, л/мин/м2 2,7+0,3 2,210,5* 2,810,4

ОПСС, дин/см сек'5 15231132 19491141* 14931147

Примечание * - различия достоверны по отношению к первоначальным показателям (р<0,05), ЧСС - частота сердечных сокращений, АД,, - среднегемодинамическое АД, УО -ударный объем; УИ - ударный индекс, МОК - минутный объем крови, СИ - сердечный индекс, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

40 1

< I I

10 11 12

Дин олщурии

■Реципиенты на ПД 1

" Реципиенты на ГД

■ Реципиенты на ПАЛД

9 10 ]} и

Дни олигоанурии Реципиенты на ГД

Дни олигоанурии Реципиенты на Г1АПД —®—Реципиенты на ГД

Рис. 6. Динамика концентрации мочевины (А), креатинина (Б) и калия (В) в плазме крови у реципиентов с ОКИ ре и ал ън о го трансплантата, получавших лечение ПАНД к ГД

У реципиентов с ОКН ренального трансплантата, продолжавших ПАПД, не было зарегистрировано ни одного осложнения, обусловленного особенностями методики ГТД (механического, инфекционного, со стороны перитоне-ального катетера), а также гемодинамических и геморрагических осложнений. Продолжение ПАПД у реципиентов с ОКН почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде приводило также к сокращению длительности периода олигурии и шперкреатининемии в 1,6 раза (табл. 8)

Таблица 8

Результаты лечения реципиентов с ОКН почечного трансплантата

Показатель ПАПД (п=9) ГД(п=37) Р

Артериальная гипер- гипотензия, % 0 43,2 0,041

Геморрагические осложнения 0 13,5 0,638

Длительность олигурии, день 8,7±3,5 14,7±6,3 0,047

Нормализация плазменной концентрации креатинина, день 14,8±5,2 24,1±8,5 0,022

Длительность стационарного лечения, день 59±14 61+17 0,134

В заключении отметим, что встречаемость основных адаптационно-компенсаторных нарушений различной степени выраженности таких, как ре-нальная остеопатия, главным образом, вторичный гиперпаратиреоз, артериальная гипертония и анемия у больных терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, чрезвычайно велика Своевременная и правильная трактовка тяжести течения, адекватная коррекция и предупреждение прогрессирования этих нарушений представляют важную составляющую комплексного ведения больных ХПН, получающих в предтрансплантацион-ном периоде заместительную терапию ПАПД, обеспечивая им удовлетворительную реабилитацию и успешную подготовку к пересадке почки. В раннем послеоперационном периоде у реципиентов с острым канальцевым некрозом ренального трансплантата продолжение перитонеального диализа безопасно и эффективно.

выводы

1. Вторичный гиперпаратиреоз выявляется у 51,9% больных ХПН, находящихся на заместительной терапии перитонеальным диализом, и характеризуется высокой частотой и тяжестью остеопенического синдрома в костях с кортикальным типом строения. Эффективным способом коррекции вторичного гиперпаратиреоза являются синтетические аналоги О-гормона, а при прогрессировании клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики - субтотальная паратиреои-дэктомия

2. Течение артериальной гипертензии у больных ХПН, получающих лечение перитонеальным диализом, усугубляется отсутствием остаточной функции почек, высокими транспортными свойствами брюшины, анемией и характеризуется склонностью к диастолической гипертонии, повышением вариабельности и недостаточным ночным снижением АД. Оптимальный подход к коррекции артериальной гипертензии включает достижение эуволемии и применение комбинации антиги-пертензивных препаратов с различным механизмом действия при динамическом выполнении суточного мониторирования АД, повышающего контроль адекватности и эффективности комплексной гипотензивной терапии

3. У 84,1% больных ХПН на перитонеальном диализе диагностируется гипертрофия миокарда левого желудочка, формирование и прогресси-рование которой тесно связано с наличием артериальной гипертензии, нарушением суточного профиля АД анемией и гипоальбуминемией и с последующим присоединением систолической дисфункции левого желудочка.

фофункционального состояния эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии является высокоинформативным критерием для объективизации оценки степени тяжести и прогнозирования эффективности лечения анемии препаратами реком-бинантного человеческого эритропоэтина.

5. Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при адаптационно-компенсаторных нарушениях у больных ХПН, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом, позволяет определить тяжесть течения, оптимальные способы и объем, а также эффективность и адекватность коррекции этих нарушений.

6. У больных сахарным диабетом с ХПН постоянный амбулаторный пе-ритонеальный диализ, а также последовательная комбинация перито-неального диализа и гемодиализа обеспечивают лучшие результаты лечения и являются предпочтительными гемодиализу альтернативными методами заместительной почечной терапии

7 Перитонеальный диализ - эффективный и безопасный метод заместительной почечной терапии у реципиентов с острым канальцевым некрозом почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающий уменьшение риска развития гемодинамических и геморрагических осложнений в 1,7 раза и сокращение продолжительность олигурии и гиперазотемии в 1,6 раза. Ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки не зависят от предтрансплантацион-ной модальности диализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

на, активность щелочной фосфатазы сыворотки крови) и рентгенологического (рентгенография костей кистей, черепа, таза, остеоденситомет-рия), а также визуализирующих околощитовидные железы (эхография, компьютерная томография, сцинтиграфия с индикатором) методов обследования

2 Оптимальная или повышенная паратиреоидная функция у больных ХПН на перитонеальном диализе является показанием к назначению профилактических/лечебных доз синтетических аналогов Б-гормона (альфакальцидол, кальцитриол) и выполняется под контролем состояния кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма

3 Отсутствие положительной динамики показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма на фоне регулярного приема синтетических аналогов О-гормона и прогрессирование клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики вторичного гиперпаратиреоза, а также обнаружение одной или нескольких увеличенных околощитовидных железу больных ХПН на перитонеальном диализе является показанием к выбору оперативной тактики его лечения

4 Комплексная гипотензивная терапия у больных ХПН на перитонеальном диализе должна включать методы, направленные на достижение эуволемии (высокоосмолярные диализирующие растворы, петлевые диуретики при сохранной остаточной функции почек, проведение автоматизированного перитонеального диализа или гемодиализа), коррекцию анемии (препараты экзогенного эритропоэтина и железа) и комбинацию антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. Для контроля адекватности и эффективности гипотензивной терапии показано проведение суточного мониторирования артериального давления.

5. Больным ХПН, получающим заместительную терапию перитонеаль-ным диализом, показано адекватная коррекция артериальной гипертен-

зии, анемии и белкового обмена с целью предупреждения развития и/или прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка

6. Для объективной оценки степени тяжести и прогнозирования адекватности и эффективности лечения анемии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных ХПН на перитонеальном диализе целесообразен мониторинг размерных характеристик и морфологических типов витальных эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии

7. Обязательной составляющей комплексной терапии больных ХПН, получающих в предтрансплантационном периоде заместительную терапию перитонеальным диализом, следует считать коррекцию адаптационно-компенсаторных нарушений - ренальной остеопатии, артериальной гипертонии и анемии на фоне достижения адекватности диализной программы.

8. Заместительную почечную терапию у больных сахарным диабетом с ХПН целесообразно начинать с постоянного амбулаторного перитоне-ального диализа и своевременно по показаниям осуществлять перевод на программный гемодиализ.

9. У реципиентов с острым канальцевым некрозом почечного трансплантата, получавшим в предтрансплантационном периоде заместительную почечную терапию постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, в раннем послеоперационном периоде целесообразно продолжение данной модальности диализа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфекционные осложнения после трансплантации почки (обзор литературы)// Урология и нефрология, 1988; № 5. С. 65-70/ П.Я. Филипцев, О.Н. Ветчинникова

2. Сепсис у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (обзор литературы)// Хирургия, 1988; № 3: С 131-137/ПЯ. Филипцев, О.Н. Ветчинникова, В.Л Черняков

3 Влияние ультрафиолетового облучения крови больных на морфофунк-циональное состояние эритроцитов// Терапевтический архив, 1989; № 9: С 118-120/ В Л. Черняков, А К Бойков, ОН. Ветчинникова, Г В. Плаксина

4 Состояние систем антиинфекционной защиты у больных терминальной почечной недостаточностью, осложненной гнойной инфекцией// Депонирована во ВНИИМИ № Д - 17946 от 13.06.89/ ОН Ветчинникова, Т.П. Аникина, В Л Черняков

5. Инфекционные осложнения после трансплантации почки и тактика их лечения// Тезисы докладов Второй конференции нефрологов Севера-Запада РСФСР. Псков, 1989- С 135-136/ ПЛ Филипцев, ОН Ветчинникова, В Л Черняков

6. Ультраструктурные изменения эритроцитов, облученных ультрафиолетовым светом// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1990, № 1 С 69-72/ НР Палеев, В.Л Черняков, А К Бойков, О.Н. Ветчинникова

7 Иммунологические критерии тяжести гнойной инфекции у больных на программном гемодиализе// Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1990; № 7. С. 98-100/ П.Я Филипцев, О.Н. Ветчинникова, Т.П. Аникина, В.Л. Черняков

8. Критерии риска и принципы лечения инфекционных осложнений у больных с пересаженной почкой// «Трансплантация органов» Тезисы докладов XI Всесоюзной конференции по трансплантации. Львов, 1990- С 135-136/ П Я. Филипцев, О Н Ветчинникова, В Л Черняков

9. Инфекционно-воспалительные осложнения у больных после пересадки почки// Хирургия 1991; № 12- С. 117-122/ ПЯ Филипцев, ОН Ветчинникова

10 Исследование объемов циркулирующей крови и внеклеточной жидкости при перитонеальном диализе у больных с острой почечной недостаточностью// Труды девятой конференции Московского общества ге-мафереза Москва, 2001. С 62/А.В Ватазин, В.П. Суслов, А.Г Янко-вой, О.Н. Ветчинникова

11 Состояние эритропоэза у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности// Первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» Москва, 2002: С. 38-39/ О Н. Ветчинникова, Л И Юнови-дова, Т.Н. Коршунова, В.К Стрельникова, А.Ю. Лебедев

12 Оценка состояния костной ткани у больных хронической почечной недостаточностью по данным денситометрии и рентгенографии// Первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» Москва, 2002- С. 40 /А.В Древаль, В А Губкина, НМ. Мылов, О.Н. Ветчинникова, В.П. Суслов, Л.А. Марченкова, А.А Мухин

13 Оценка морфофункционального статуса эритроцитов периферической крови больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности методом прижизненной компьютерной фазометрии// Первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» Москва, 2002: С. 55/ А.А Тугарев, А.Ю Лебедев, ОН. Ветчинникова, А.В Ватазин, И А Василенко

14.0ценка адекватности перитонеального диализа при острой почечной недостаточности у хирургических больных// Первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» Москва, 2002: С. 98-99/ Е Е. Круглов, А.В. Ватазин, С А. Пасов, О Н Ветчинникова, А А. Смоляков

15. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в медицине // Монография. Москва, 2002: 263 с / О Н Ветчинникова, И Н Пиксин, А.П Калинин

16. Ренальные остеопатии при постоянном перитонеальном диализе // Журнал «Нефрология», 2003 (Приложение 1). Всероссийская научно-практическая конференция «Нефрология и диализ». С-Петербург: С. 288-289/О.Н. Ветчинникова, В А. Губкина, И А. Иванов, Н М. Мы-лов

17 Характеристика плотности костной ткани у больных терминальной хронической почечной недостаточностью// Журнал «Нефрология», 2003 (Приложение 1). Всероссийская научно-практическая конференция «Нефрология и диализ» С.-Петербург: С 289-290/ О Н Ветчинникова, В А Губкина. А Н. Курчатова, JI И. Подобедова

18. Компьютерная фазометрия эритроцитов как метод оценки эффективности лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Журнал «Нефрология», 2003 (Приложение 1). Всероссийская научно-практическая конференция «Нефрология и диализ». С.Петербург- С 358-359 / А.А Тугарев, И А. Василенко, О.Н Ветчинникова, A.B. Ватазин, А Ю. Лебедев

19. Костная патология у больных диабетической нефропатией// Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи», XI ежегодного С -Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. С Петербург, 2003: С. 123./ О Н. Ветчинникова, В А Губкина, Н М Мылов

20 Изменение морфофункционального статуса эритроцитов периферической крови больных хронической почечной недостаточностью под влиянием гемодиализа// Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» 2003, № 3: С 53-58/ И А. Василенко, О.Н. Ветчинникова, А.А Тугарев, Л И. Юновидова Т Н Коршунова, А В Ватазин, Р Н Киктева

21. Применение эпрекса (эпоэтин-альфа) при анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности// Учебное пособие. Москва, 2003: 37 с / Б.В. Агафонов, И А. Василенко А В Вата-зин, ОН. Ветчинникова, Е.И. Прокопенко, А.А. Смоляков, ВП Суслов, А А. Тугарев, Е.О. Щербакова

22 Состояние костной ткани у больных терминальной почечной недостаточностью на перитонеальном диализе// Журнал «Остеопороз и остеопатии» 2003; № 3. С 26-29/ ОН. Ветчинникова, В.А. Губкина, Н М Мылов, А В Древаль

23. Состояние адаптационно-защитной реакции организма у больных хронической почечной недостаточностью// Всероссийский конгресс «Нефрология и диализ сегодня» Новосибирск, 2003. Журнал «Нефрология и диализ» 2003; № 3 С. 291/0 Н. Ветчинникова, Г.В. Плаксина

24. Альфакальцидол в профилактике и лечении ренальной остеопатии у пациентов, получающих лечение постоянным перитонеальным диализом// Журнал «Остеопороз и остеопатии» 2004; № 2- С. 26-29/0 Н. Ветчинникова, И.А. Иванов, В А Губкина, Н.М Мылов

25 Коррекция нарушений костного обмена у больных хронической почечной недостаточностью// Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение». Кызыл, 2004/ О Н Ветчинникова, И.А. Иванов, В.А Губкина, Н М Мылов

26. Состояние эритрона у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе// Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» Кызыл, 2004/ О.Н. Ветчинникова, ЛИ. Юновидова, И А. Василенко, А А. Тугарев, ТН Коршунова

27 Суточный профиль артериального давления и состояние миокарда у больных ХПН на перитонеальном диализе// Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек эпидемиология, диагно-

стика, лечение» Кызыл, 2004/ ОН Ветчинникова, СИ Федорова, В П. Пронина, MB Агальцов

28 Особенности суточного профиля артериального давления у больных хронической почечной недостаточностью// Третий Российский конгресс по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем». Москва, 2004- С 118/ MB. Агальцов, ОН Ветчинникова, В П Пронина, С И. Федорова

29. Оценка транспортных свойств брюшины при перитонеальном диализе// Сборник трудов XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологи-ческого семинара. Санкт-Петербург, 2004- С 30/ О Н. Ветчинникова, С.А. Кулибаба

30 Кристаллографический метод оценки адекватности перитонеального диализа у больных хронической почечной недостаточностью// Конгресс «Национальные дни лабораторной медицины». Журнал «Клиническая и лабораторная диагностика» 2004, № Ю- С 55/ Г.В. Плаксина, ОН Ветчинникова,НГ Морозова

31 Поражение почек и организация нефрологической службы при сахарном диабете// Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2003 году (по данным Регистра) Сборник научно-практических материалов Москва, 2004 С 74-81/ В А. Губкина, А В Ватазин, О Н. Ветчинникова, П В Астахов

32. Реологические показатели системы эритрона у больных с хронической почечной недостаточностью// Вторая Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (с международным участием). Москва, 2005 С. 74/ О Н Ветчинникова, И.А Василенко, Л.И Юновидова, A.A. Ту-гарев, Т.Н. Коршунова

33. Характер течения синдрома артериальной гипертензии у больных терминальной почечной недостаточностью на постоянном перитонеальном диализе// Всероссийский кардиологический клинико-

диагностический форум Тюмень, 24-26 мая 2005: С. 25 / О Н. Ветчинникова, М.В. Агальцов, С И. Федорова

34 Применение эпрекса (эпоэтин-альфа) при анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности// Учебное пособие 2-е издание. Переработанное и дополненное. Москва, 2005 37 с / Б.В. Агафонов, И А. Василенко, A.B. Ватазин, О.Н. Ветчинникова, Е.И. Прокопенко, А А. Смоляков, В.П. Суслов, А А Тугарев, Е О. Щербакова, Е М. Шилов, Ю.С. Милованов

35. ЭПО-терапия в коррекции анемического синдрома у больных с терминальной почечной недостаточностью на перитонеальном диализе // «Анемия». Журнал рабочей группы по анемии 2005, № 1 С. 27-33 / О.Н Ветчинникова, JIИ Юновидова, Р С. Тишенина, А В. Ватазин, Т.Ф Хохлова

36. Медико-организационные аспекты ПАПД// Сборник трудов XIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара С.-Петербург, 2005: С 55./ О Н. Ветчинникова, А В. Ватазин, П В Астахов

37 Лучевые технологии в диагностике и оценке эффективности лечения ренальной остеопатии// Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». Москва, 2005' С. 68-70 / О.Н Ветчинникова, В А. Губкина, А В Ватазин, Н М. Мылов, Л.П. Иванцова, М П Рубин

38 Сравнительная информативность денситометрии периферического и осевого скелета в диагностике остеопенического синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью// Журнал «Остеопороз и остеопатии» 2005; № 1. С 7-11/ О.Н Ветчинникова, В А. Губкина, Н.М. Мылов, М П. Рубин

39 Морфофункциональные характеристики рчЭПО-терапии у больных эритроцитов в оценке эффективности с хронической почечной недостаточностью// «Анемия». Журнал рабочей группы по анемии 2005; № 2-

С 31-36/ О.Н Ветчинникова, И.А. Василенко, ЛИ. Юновидова, А.А Тугарев,AB Ватазин

40. Состояние эритропоэза и антианемический эффект эритропоэтина у больных на ПАПД// Тезисы IV конференции РДО. Санкт-Петербург, 2005 Журнал «Нефрология и диализ» 2005; № 3: С. 348 / О Н. Ветчинникова, И.А. Василенко, Л.И. Юновидова, A.A. Тугарев, A.B. Ватазин

41. Особенности костного метаболизма у больных на ПАПД// Тезисы IV конференции РДО. Санкт-Петербург, 2005. Журнал «Нефрология и диализ», 2005; № 3 С 353-354/ ОН. Ветчинникова, В А Губкина, Р С. Тишенина, А.В Ватазин

42. Значение денситометрии скелета у больных с хронической почечной недостаточностью// II Российский конгресс по остеопорозу. Ярославль, 2005. С 164-165/ В.А Губкина, О.Н Ветчинникова, ВП Суслов, A.B. Древаль, М П. Рубин

43 Организация программы перитонеального диализа в Московской области1 итоги и перспективы развития// Альманах клинической медицины Том VIII, часть 1. Москва, 2005. С 20-27/ А В Ватазин, О Н. Ветчинникова, ПВ. Астахов, А И. Фомин, ДВ Зверев, А А Смоляков, АЛ Валов

44. Клинико-экономическая оценка ЭПО-терапии у больных у больных ХПН, получающих ПАПД// VI съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. Москва, 2005. С 186-187/ О.Н. Ветчинникова, A.B. Ватазин, И.А. Василенко, П.В. Астахов, Л.И. Юновидова

45. К вопросу о диагностике, профилактике и лечении ренальной остеопатии у больных ХПН на ПАПД// VI съезд научного общества нефрологов России Сборник тезисов. Москва, 2005: С. 194/ О.Н Ветчинникова, В А. Губкина, A.B. Ватазин, P.C. Тишенина, П.В. Астахов

46. Состояние клеточного гомеостаза у больных терминальной ХПН на этапе диализной терапии// VI съезд научного общества нефрологов России Сборник тезисов. Москва, 2005 С 205/ О.Н Ветчинникова,

А.В. Ватазин, A.JI. Валов, Б.М Марьяновский, И H Детиненко, М.А Геращенко, П.В. Астахов

47. Клиннко-лабораторные параллели развития сердечной недостаточности у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД)// VI съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. Москва, 2005- С 218-219 /СИ Федорова, В.П. Пронина, О Н. Ветчинникова. А В. Ватазин. H В. Кулаков

48. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в лечении хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом// Альманах клинической медицины Том VIII, ч.4. «Актуальные вопросы трансплантологии и заместительной почечной терапии». Москва, 2005. С. 25-34 / О.Н. Ветчинникова, А.В Ватазин, П.В. Астахов, Р.С Тише-нина

49. Состояние системы эритрона у больных с хронической почечной недостаточностью// Журнал «Нефрология и диализ» 2005, № 4: С. 448453/ О H Ветчинникова, И А Василенко, Л.И. Юновидова, А А. Туга-рев, А.В. Ватазин

50. Поражение почек и организация нефрологической службы при сахарном диабете// Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2004 году (по данным Регистра) Сборник научно-практических материалов Москва, 2005. С 59-69/ В.А. Губкина, А.В. Древаль, А.В. Ватазин, О H Ветчинникова, В.П. Суслов, И.В. Мисникова

51. Тактика медикаментозной коррекции при нефрогенной артериальной гипертензии// XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2005: С. 147/ О.Н. Ветчинникова, С.И. Федорова, В П Пронина, М.В. Агальцов, Р С Тишенина, H В Кулаков

52. Prevalence of registered diabetic nephropathy and its terminal stages// Endocrine Abstracts, 2006; 11. 8th European Congress of Endocrinology incor-

porating the Bntish Endocrine Societies. 1-5 April 2006, Glasgow, UK P 354/ V A. Gubkina, I.V Misnikova, A V Dreval, О N Vetchinnikova

53 Влияние модальности посттрансплантационного диализа на течение острого канальцевого некроза почечного трансплантата// Журнал «Нефрология и диализ» 2006, № 1. С. 43-48/ О.Н. Ветчинникова, Е.О. Щербакова, А.В Ватазин, M В. Агальцов, А H Курчатова

54 Особенности течения синдрома артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе// Журнал «Нефрология и диализ» 2006; № 2 С 158-163/О.Н Ветчинникова, М.В Агальцов, В П Пронина, H В. Кулаков, С.И. Федорова, А В Ватазин, Г.С Молчанова

55 Результаты трансплантации почки у больных, получающих лечение ПАПД// Сборник трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского неф-рологического семинара С.-Петербург, 2006. С. 42/ О.Н Ветчинникова, Е О. Щербакова, А.В Ватазин

56. Применение эпрекса (эпоэтин-альфа) при анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности// Учебное пособие 3-е издание. Переработанное и дополненное Москва, 2006. 37 с / Б В. Агафонов, И.А. Василенко, А В Ватазин, О Н. Ветчинникова, Е И Прокопенко, В П. Суслов, А А. Тугарев, Е О Щербакова, Е М. Шилов, Ю С Милованов

57. The characteristic of artenal hypertension in PD-patients// 8th European Pentoneal Dialysis Meeting Helsinki, 2007. Р-53/ O. Vetchinnikova, V. Pronina, M. Agaltsov, N. Kulakov, E Prokopenko

58 Chronic pentoneal dialysis in treatment of patients with diabetes mellitus// в"1 European Pentoneal Dialysis Meeting. Helsinki, 2007 Р-54/ О Vetchinnikova, E. Prokopenko, A Vatazin, R Tishenina

59. Перитонеальный диализ и гемодиализ у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью// «Современные аспекты хирургической эндокринологии» Материалы XVI Российского симпо-

зиума по хирургической эндокринологии Саранск, 2007/ О.Н Ветчинникова, А.В. Ватазин, П В Астахов, Р С Тишенина

60. Суточные изменения артериального давления у больных с хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе// Тезисы V конференции РДО. Журнал «Нефрология и диализ», 2007; № З-С. 295-296/ О.Н. Ветчинникова, МВ. Агальцов, В.П. Пронина, Н.В. Кулаков, Ю.В Иванов

61. Ранний послеоперационный период и отдаленные результаты трансплантации почки у больных с хронической почечной недостаточностью на постоянном перитонеальном диали-зе//«Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)» Материалы конференции. Москва 2007/ О.Н. Ветчинникова, А.В. Ватазин, Е.О. Щербакова, Е.И Прокопенко

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АКБ - адинамическая костная болезнь

АПД — автоматизированный перитонеальный диализ

АТТП - аллотрансплантация трупной почки

ГД - гемодиализ

ГПТ - гиперпаратиреоз

ИВ САД - индекс времени систолического АД ИВ ДАД - индекс времени диастолического АД КФМ - компьютерная фазовая морфометрия ЛЖ - левый желудочек

МПКТ - минеральная плотность костной ткани ОКН — острый канальцевый некроз ОЦК - объем циркулирующей крови ПД - перитонеальный диализ

ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ 1Í11 - паратиреоидный гормон

рчЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УФ - ультрафильтрация

ЩФ - щелочная фосфатаза

ХПН - хроническая почечная недостаточность

С1сг - клиренс креатинина

KT/V - фракционированный клиренс мочевины

PET - peritoneal equilibration test (тест перитонеального равновесия)

Заказ №239. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Ветчинникова, Ольга Николаевна :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ОСНОВНЫХ АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИ ТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ (обзор литературы)

1Л. Перитонеальный диализ в системе заместительной почечной терапии

1.2. Ренальная остеопатия у больных с хронической почечной недостаточностью; консервативная и хирургическая тактика при вторичном гиперпаратиреозе

1.3. Артериальная гипертензия у больных с хронической почечной недостаточностью

1.4. Анемия у больных с хронической почечной недостаточностью

1.5. Перитонеальный диализ в лечении хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом

1.6. Трансплантация почки у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ветчинникова, Ольга Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы. Лечение и медико-социальная реабилитация больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) остается сложной задачей, решение которой привлекает внимание специалистов разного профиля. Успехи, достигнутые в развитии и совершенствовании заместительной почечной терапии, расширяют возможности выбора оптимального способа лечения терминальной ХПН и позволяют продлить на многие годы жизнь ранее инкурабельной категории больных [5, 11, 30, 47, 76, 153, 186, 271].

В последние два десятилетия, наряду с давно и успешно используемыми гемодиализом (ГД) и трансплантацией почки, во многих странах отмечено значительное увеличение частоты применения другого метода заместительной почечной терапии - перитонеального диализа (ПД). В Мексике он является преобладающим в системе заместительной почечной терапии, в Великобритании около половины больных терминальной ХПН лечится ПД, в Эстонии - 37%, а в Германии, Франции и Италии - лишь 10-15% больных [43, 186, 257, 259, 313, 356, 358]. В Российской Федерации, согласно Регистру Российского диализного общества, на конец 2005 г. 1102 пациента (7,7 больных/млн. населения) ХПН, получали лечение ПД преимущественно в режиме постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) [6].

Эффективность лечения и качество подготовки к трансплантации почки больных, находящихся на ПД, во многом зависят от тяжести и скорости про-грессирования адаптационно-компенсаторных нарушений, свойственных ХПН таких, как поражение костной системы вследствие кальций-фосфорного дисбаланса, артериальная гипертония и анемия. Эти нарушения имеют важное прогностическое значение, поскольку усугубляют течение и осложняют коррекцию основного заболевания, а также оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации данной категории больных до и после трансплантации почки [122, 178, 275-277]. Особенности течения и склонность к прогрессированию адаптационно-компенсаторных нарушений обусловили поиск новых и совершенствование уже известных диагностических и лечебных методов, а также критериев эффективности и адекватности терапевтических и хирургических мероприятий при вторичном гиперпарати-реозе, артериальной гипертонии и анемии у больных ХПН, получающих терапию ПАПД в предтрансплантационном периоде.

Важное место в структуре адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН как на этапе диализной терапии, так и после трансплантации почки занимает кальций-фосфорный дисбаланс и развитие на этом фоне вторичного гиперпаратиреоза [12, 21, 143, 330, 332]. В последние годы использование синтетических аналогов D-гормона и кальцимиметиков обеспечили определенные успехи в профилактике и лечении вторичного гиперпаратиреоза, однако консервативные мероприятия, направленные на подавление активности околощитовидных желез, не всегда достигают удовлетворительного эффекта [9, 24, 142, 208, 315, 325]. В то же время данные о частоте вторичного гиперпаратиреоза, эффективности медикаментозной терапии, а также о показаниях и сроках выполнения паратиреоидэктомии у больных ХПН, получающих ПАПД, немногочисленны, а иногда противоречивы [24, 94, 114].

К серьезным осложнениям ХПН относится артериальная гипертензия, сопровождающаяся высоким риском развития тяжелых, часто фатальных, сердечно-сосудистых заболеваний как в предтрансплантационном периоде, так и после трансплантации почки [28, 54, 58, 154, 187, 264, 273]. В настоящее время для решения многих вопросов, связанных с особенностями течения, надежностью диагностики и правильностью лечения артериальной гипертонии, успешно используется суточное мониторирование АД, однако у больных с нефрогенной артериальной гипертонией выполнение данной методики ограничено [26, 33, 38, 262, 329]. Достижение контроля АД является важнейшим предиктором выживаемости больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД, до и после трансплантации почки, хотя лечение артериальной гипертонии у них представляет очень непростую задачу [28, 58, 68, 108, 322, 349]. Необходим поиск новых стратегий гипотензивной терапии с учетом особенностей и тяжести течения артериальной гипертонии у больных ХПН, находящихся на ПАПД, а также информативности критериев адекватности такого лечения.

Анемия является закономерным осложнением ХПН, нарушающим функционирование многих органов и систем организма. Она проявляется не только снижением численности эритроцитов, но и нарушением их морфофунк-ционального состояния, однако исследования в данном направлении очень малочисленны [7, 10, 22, 48, 50, 52, 64, 155]. Витальное определение морфологических типов эритроцитов и их размерных параметров у больных ХПН в условиях проведения ПАПД и на этапах терапии препаратами рекомбинант-ного человеческого эритропоэтина (рчЭПО-терапии) имеет не только теоретическое значение для понимания патогенеза расстройств в системе эритро-на, но и практическое — для прогнозирования и оценки эффективности антианемического лечения [99, 276]. Оптимизация и повышение адекватности рчЭПО-терапии с учетом морфофункционального состояния эритроцитов у больных, получающих ПАПД, является важным моментом для обеспечения удовлетворительного качества жизни и успешного выполнения им трансплантации почки.

Особую группу среди больных, находящихся на лечении ПАПД, составляют пациенты, страдающие сахарным диабетом. Адаптационно-компенсаторные нарушения, свойственные ХПН, выражены у них в наибольшей степени, в связи, с чем проведение любого метода заместительной почечной терапии представляет большие трудности [1, 93, 101, 249, 335]. Обращает внимание противоречивость информации об эффективности и выборе оптимального способа диализа у больных сахарным диабетом, что подчеркивает актуальность выполнения такого исследования.

По мнению сторонников интегрированного подхода к проведению заместительной почечной терапии, ПАПД представляет собой наиболее оптимальный первый метод лечения больных с терминальной ХПН, ожидающих пересадку почки [43, 71, 186, 238, 326]. При этом исследования о ближайших и отдаленных результатах трансплантации почки при проведении ПАПД в предтрансплантационном периоде, а также об эффективности ПАПД в раннем послеоперационном периоде у реципиентов с острым канальцевым некрозом ренального трансплантата практически отсутствуют [31, 47, 160, 308].

Таким образом, выполнение исследований, направленных на изучение особенностей течения, определения тяжести и лечебной тактики основных адаптационно-компенсаторных нарушений, а также включающих оценку ближайших и отдаленных результатов трансплантации донорской почки у больных, получающих заместительную терапию ПАПД, представляется крайне актуальным в плане достижение оптимального уровня медико-социальной реабилитации и подготовки к трансплантации почки дайной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности течения и разработать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных, получающих заместительную терапию ПАПД до трансплантации почки, а также оценить эффективность клинического применения ПАПД в раннем послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, определить спектр ренальной остеопатии и оценить эффективность терапевтической коррекции и показания к хирургическому лечению вторичного гиперпаратиреоза у больных ХПН на ПАПД.

2. Установить особенности течения, факторы прогрессирования и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при артериальной ги-пертензии у больных ХПН, получающих терапию ПАПД.

4. Изучить морфофункциональный статус эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии у больных ХПН в условиях проведения ПАПД и определить его значение в прогнозировании и оценке эффективности антианемической терапии препаратами рчЭПО.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при основных адаптационно-компенсаторных нарушениях и оценить эффективность комплексной терапии у больных ХПН, находящихся на ПАПД.

6. Провести сравнительный анализ эффективности заместительной терапии ПАПД и гемодиализом у больных сахарным диабетом с ХПН.

7. Изучить влияние ПАПД на течение острого канальцевого некроза ре-нального трансплантата в раннем послеоперационном периоде и оценить ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки у больных ХПН, получавших заместительную терапию ПАПД в пред-трансплантационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Работа открывает новое научное направление, в котором впервые на большом клиническом материале разработана и научно обоснована методология комплексного подхода к лечению основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД в предтрансплантационном периоде, а также в раннем посттрансплантационном периоде.

Проведено комплексное изучение состояния кальций-фосфорного обмена, и костного метаболизма при различных вариантах ренальной остеопатии, а также в случае длительного приема синтетических аналогов D-гормона для профилактики и коррекции вторичного гиперпаратиреоза и хирургического лечения.

На основании комплексной оценки клинических результатов и показателей суточного мониторирования АД установлены предикторы и особенности течения артериальной гипертонии и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение ПАПД. Показана информативность динамического выполнения суточного мониторирования АД с определением индекса площади артериальной гипертонии для дифференцированного подхода к коррекции гипотензивной терапии и оценки её адекватности.

Впервые в современной практике диализной терапии изучены особенности течения анемического синдрома в отсутствии и при проведении его коррекции препаратами рчЭПО по данным витального морфофункционального состояния эритроцитов методом компьютерной фазовой морфометрии.

На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с ХПН, получающих заместительную терапию ПАПД.

Впервые в отечественной трансплантологии проведен анализ частоты и структуры осложнений раннего послеоперационного периода, ближайших результатов и отдаленного прогноза трансплантации донорской почки у больных ХПН, получающих лечение ПАПД. Научно обоснованы возможность и целесообразность продолжения ПАПД при развитии острого канал ь-цевого некроза ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и апробированы современные схемы диагностики, лечения и профилактики прогрессирования адаптационно-компенсаторных нарушений, свойственных ХПН, позволившие улучшить качество медико-социальной реабилитации и уровень подготовки к трансплантации почки больных, получающих заместительную почечную терапию ПАПД. Создан алгоритм обследования и лечения больных с ХПН на ПАПД с различными вариантами ренальной остеопатии, включающий современные методы исследования и комплекс лечебных мероприятий, в том числе синтетические аналоги D-гормона и хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза. Разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика при артериальной гипертонии, включающая динамическое выполнение суточного монито-рирования АД и поэтапную комбинированную гипотензивную терапию. Предложен комплекс морфофункциональных параметров эритроцитов для прогнозирования и оценки эффективности антианемической терапии препаратами эритропоэтина. Определена приоритетность ПАПД при переводе больных диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН на заместительную почечную терапию.

Показано, что ПАПД обеспечивает удовлетворительную подготовку больных ХПН к трансплантации почки; установлены целесообразность и безопасность продолжения ПАПД у реципиентов с отсроченной вследствие острого канальцевого некроза функцией почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в отделении гемодиализа и эфферентных методов лечения центральной районной больницы Балашихинского района, в отделении гемодиализа Одинцовской центральной районной больницы, в терапевтическом отделении Солнечногорской центральной районной больницы, научном центре Черноголовки РАН, центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москвы. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения работы изложены в 61 опубликованных научных трудах, из них 17 - в центральной печати, 3 - в зарубежной печати и 1 — учебное пособие «Применение эпрекса (эпоэтин-альфа) при анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности». Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва, май 2002; на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», Санкт-Петербург, январь 2003; на «Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме», Тюмень, май 2005; на конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, сентябрь 2005; на II Российском конгрессе по остеопорозу, Ярославль, сентябрь 2005; на научно-практической конференции «Регистр сахарного диабета: проблемы формирования и развития», Москва, март 2006; на 8-ом Европейском конгрессе по эндокринологии (ЕСЕ), Глазго, апрель 2006; на 8-ом Европейском конгрессе по перитонеальному диализу, Хельсинки, июль 2007; на совместной научной конференции отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки, отделения хирургической гемокоррекции и деток-сикации, отделения детского диализа МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 5 апреля 2007 г.

Диссертационная работа выполнена в отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор — член-корреспондент Российской АМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук Г.А. Оноприенко).

Лабораторно-инструментальные исследования проводились: в биохимической лаборатории (руководитель - профессор Тише-нина Р.С.); в отделении функциональной диагностики (руководитель - профессор Федорова С.И.); в рентгенологическом отделе (руководитель — профессор Портной Л.М.); в отделении патологической анатомии (руководитель — профессор Казанцева И.А.) в отделении терапевтической эндокринологии (руководитель — профессор Древаль А.В.); в академической группе при академике РАМН В.Н. Шабалине (доктор медицинских наук Василенко И.А.); в ГКБ № 23 им. Медсантруд г. Москвы (кандидат медицинских наук Рубин М.П.).

Автор выражает свою искреннюю и глубокую благодарность научным консультантам профессору А.В. Ватазину и профессору П.В. Астахову, сотрудникам отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также всем, чьи помощь и совместная работа сделали возможным выполнение данных исследований.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная коррекция основных адаптационно-компенсаторных нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе в предтрансплантационном и раннем послеоперационном периоде"

выводы

1. Вторичный гиперпаратиреоз выявляется у 51,9% больных ХПН, находящихся на заместительной терапии перитонеальным диализом, и характеризуется высокой частотой и тяжестью остеопенического синдрома в костях с кортикальным типом строения. Эффективным способом коррекции вторичного гиперпаратиреоза являются синтетические аналоги D-гормона, а при прогрессировании клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики - субтотальная паратиреоидэктомия.

3. У 82,7% больных ХПН на перитонеальном диализе диагностируется гипертрофия миокарда левого желудочка, формирование и прогресси-рование которой тесно связано с наличием артериальной гипертензии, нарушением суточного профиля АД, анемией и гипоальбуминемией и с последующим присоединением систолической дисфункции левого желудочка.

4. Течение анемического синдрома у больных ХПН в условиях проведения перитонеального диализа характеризуется развитием выраженных и разнонаправленных морфоструктурных трансформаций циркулирующих эритроцитов. Динамическое прижизненное определение мор-фофункционального состояния эритроцитов периферической крови методом компьютерной фазовой морфометрии является высокоинформативным критерием для объективизации оценки степени тяжести и прогнозирования эффективности лечения анемии препаратами реком-бинантного человеческого эритропоэтина.

6. У больных сахарным диабетом с ХПН постоянный амбулаторный пе-ритонеальный диализ, а также последовательная комбинация перитонеального диализа и гемодиализа обеспечивают лучшие результаты лечения и являются предпочтительными гемодиализу альтернативными методами заместительной почечной терапии.

7. Перитонеальный диализ - эффективный и безопасный метод заместительной почечной терапии у реципиентов с острым канальцевым некрозом почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающий уменьшение риска развития гемодинамических и геморрагических осложнений в 1,7 раза и сокращение продолжительность олигурии и гиперазотемии в 1,6 раза. Ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки не зависят от предтрасплантацион-ной модальности диализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики варианта течения ренальной остеопатии и выбора схемы лечения у больных ХПН на перитонеальном диализе показан комплексный анализ результатов клинического (болевой синдром в костях, изменение походки, состояние сосудов склер), лабораторного (плазменная концентрация кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, активность щелочной фосфатазы сыворотки крови) и рентгенологического (рентгенография костей кистей, черепа, таза, остеоденситомет-рия), а также визуализирующих околощитовидные железы (эхография, компьютерная томография, сцинтиграфия с индикатором) методов обследования.

2. Оптимальная или повышенная паратиреоидная функция у больных ХПН на перитонеальном диализе является показанием к назначению профилактических/лечебных доз синтетических аналогов D-гормона (альфакальцидол, кальцитриол) и выполняется под контролем состояния кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма.

3. Отсутствие положительной динамики показателей' кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма на фоне регулярного приема синтетических аналогов D-гормона и прогрессирование клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики вторичного гиперпаратиреоза, а также обнаружение одной или нескольких увеличенных околощитовидных железу больных ХПН на перитонеальном диализе является показанием к выбору оперативной тактики его лечения.

4. Комплексная гипотензивная терапия у больных ХПН на перитонеальном диализе должна включать методы, направленные на достижение эуволемии (высокоосмолярные диализирующие растворы, петлевые диуретики при сохранной остаточной функции почек, проведение автоматизированного перитонеального диализа или гемодиализа), кор

258 рекцию анемии (препараты экзогенного эритропоэтина и железа) и комбинацию антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. Для контроля адекватности и эффективности гипотензивной терапии показано проведение суточного мониторирования артериального давления.

5. Больным ХПН, получающим заместительную терапию перитонеаль-ным диализом, показано адекватная коррекция артериальной гипертен-зии, анемии и белкового обмена с целью предупреждения развития и/или прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка.

8. Заместительную почечную терапию у больных сахарным диабетом с ХПН целесообразно начинать с постоянного амбулаторного перитонеального диализа и своевременно по показаниям осуществлять перевод на программный гемодиализ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Ветчинникова, Ольга Николаевна

1. Андрусев A.M. Отдаленные результаты постоянного амбулаторного перитонеального диализа и факторы, их определяющие: Автореф. . канд. мед. наук. Москва, 2005; 27 с.

2. Бадаева С.В., Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ 2006; 3: 232 -239.

3. Бах Д. Артериальная гипертензия и лечение рекомбинантным эритро-поэтином: актуальные аспекты. Сборник материалов международного нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». Москва, 1998: 25 27.

4. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. Введение в клиническую трансплантологию. Москва: Наука, 1993. 314 с.

5. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. (отчет по данным регистра Российского диализного общества). Нефрология и диализ 2007; 31: 6 85.

6. Борисов А.В., Мордик А.И., Борисова Е.В. и др. Паратиреоидная функция и минеральная плотность костной ткани у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом. Остеопороз и остеопатии 2004; 1: 6 10.

7. Ю.Василенко И.А., Шабалин В.Н., Тычинский В.П. и др. Радиоэлектроника в медицинской диагностике (оценка функции и состояния организма). Москва, 1995: 164- 169.

8. Ватазин А.В., Шумский В.И., Астахов П.В., Круглов Е.Е. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. МОНИКИ. Москва, 2002. 302 с.

9. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ 2004; 2: 116 126.

10. И.Герасимова О.А. Влияние терапии альфакальцидолом на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность кости у больных с почечным трансплантатом. Остеопороз и остеопатии 2000; 4: 16 20.

11. Гуревич К.Я., Константинов Ю.В., Кулаева Н.Н. Современная стратегия коррекции артериальной гипертензии (АГ) у больных, находящихся на хроническом гемодиализе (ГД). Нефрология 2003; 7 (приложение 1): 302-303.

12. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову. EULAR Publishers, Basle, Switze-land 1996; 140 с.

13. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Бабарыкина Е.В. и др. Возраст и артериальное давление у больных на гемодиализе. Нефрология 2005; 1: 34-38.

14. Древаль А.В., Марченкова JI.A., Мылов Н.М. и др. Сравнительная информативность денситометрии осевого и периферического скелета и рентгенографии в диагностике постменопаузального остеопороза. Остеопороз и остеопатии 1999; 1: 25 28.

15. Дудко М.Ю., Шутов Е.В., Капитанов Е.Н., Ермоленко В.М. Влияние нарушений водного баланса на состояние сердечно-сосудистой системы у больных на заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ 2006;3:244-249.

16. Екард К.У. Сердечно-сосудистые последствия почечной анемии и терапии эритропоэтином. Нефрология и диализ. 2000; 3: 181 188.

17. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки. Нефрология. Руководство для врачей. Под редакцией И.Е. Тареевой. Медицина. 2000: 62-76.

18. Ермоленко В.М., Иващенко М.А. Уремия и эритропоэтин. Москва, 2000; 104 с.

19. Ермоленко В.М., Родионова С.С., Павлов Е.А. и др. Спектр и лечение ренальной остеодистрофии у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (собственные данные и обзор литературы). Нефрология и диализ 2004; 2: 164- 169.

20. Ермоленко В.М., Филатова Н.Н. Некоторые дискуссионные вопросы рчЭРП-терапии. Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2005; 1: 4- 12.

21. Есаян A.M., Найденова Н.В., Румянцев А.Ш. и др. Нарушение циркад-ных ритмов при почечной недостаточности: функционально-гемодинамические параллели. Нефрология 2003; 7 (приложение 1): 85 -86.

22. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Шумилкин В.Р. Интегративный подход к заместительной почечной терапии: долгосрочные результаты. Нефрология и диализ 2005; 3: 307 308.

23. Зоккали К., Дюне Дж. Гипертензия. Руководство по диализу / Ред. Д. Даугирдас, П. Блейк, Т. Инг / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. Тверь: Триада, 2003: 515 527.

24. Зубкин M.J1. Вирусные гепатиты. Особенности в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ 1999; 1:4-11.

25. Казимиров В.Г., Бутрин С.В., Беков P.P. и др. Трансплантация почки у больных, находящихся на перитонеальном диализе. Сборник трудов XIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб., 2005: 78-80.

26. Лемер Н. Современный подход к перитонеальному диализу. Сборник материалов международного нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». Москва, 1998: 68 74.

27. Мартынов С.А., Швецов М.Ю., Кутырина И.М. Нарушение суточного ритма артериального давления у больных хроническим нефритом. Терапевтический архив 2006; 2: 23 28.

28. Матюхина Т.Г. Исследование эритроцитов методом атомно-силовой микроскопии. Клиническая лабораторная диагностика 1999; 6: 13-16.

29. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенина Р.С. Биохимические показатели метаболических нарушений в костной ткани. Клиническая и лабораторная диагностика. 1999; 4: 11 17.

30. Михеева Ю.С., Румянцев А.Ш., Есаян A.M., Балашов А.Т. Факторы риска развития остеопении и остеопороза у больных на хроническом гемодиализе. Нефрология 2003; 7 (4): 34 39.

31. Мкртумян A.M. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом. Остеопороз и остеопатии 2000; 1: 27 30.

32. Мосина Н.В., Есаян A.M., Румянцев А.Ш. Суточные ритмы артериального давления и ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология 2003; 4: 29 33.

33. Найдич A.M., Честухина О.В., Кремлева Ю.В., Мойсюк Я.Г. и др. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная хронической почечной недостаточностью, и структурно-функциональное ремоделирование миокарда. Нефрология и диализ 2005; 1: 46 54.

34. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии. Нефрология 2000; 4 (1): 96-98.

35. Николаев А.Ю., Ермоленко В.М. Милованова JL Ю. Кардиопротек-тивный эффект рекомбинантного эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью. Новые лекарственные средства и технологии 2004; 1:30- 34.

36. Перитонеальный диализ. Руководство по диализу /Ред. Д.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг / Пер. с англ. Под ред. А.Ю.Денисова, и В.Ю.Шило. Тверь: Триада, 2003: 315-456.

37. Ритц Э. Подготовка пациента с почечной недостаточностью к заместительной терапии. Сборник материалов международного нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». Москва, 1998: 42-45.

38. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Издательство: издатель Моке-ев. 2000.

39. Руководство по трансплантации почки./Редактор Г.М. Данович/ Пер. с англ. под редакцией Я.Г. Мойсюка. Третье издание. — Тверь: «Триада», 2004. - 472 с.

40. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемией. Москва, 2003: 211 — 273.

41. Рябов С.И., Ракитянская И.А., Кормильченко В.В. и др. Гистоморфо-метрические и костные биохимические показатели у больных с различными формами почечной остеопатии, получающие лечение гемодиализом. Нефрология 2001; 3: 25 31.

42. Семкина М.В., Земченков А.Ю., Эйдельштейн В.А. и др. Динамика эхокардиографических признаков ремоделирования миокарда у больных с ХПН на диализе. Нефрология. 2003; 7 (приложение 1): 351.

43. Степанова И.И., Лисовская И.Л., Левина А.А. и др. Влияние программного гемодиализа и рекомбинантного эритропоэтина на деформируемость эритроцитов больных с терминальной стадией ХПН. Практическая нефрология 1998; 2: 37 -43.

44. Тзамалукас А.Х., Фридман И.А. Диабет. Руководство по диализу. / Ред. Д.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова, и В.Ю. Шило. Тверь: «Триада», 2003: 501 514.

45. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т., Ким И.Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ 2003; 1: 15-24.

46. Тычинский В.П. Микроскопия субволновых структур. Успехи физ. наук, 1996; 11: 1219-1229.

47. Фишбейн С., Паганини Э.П. Гематологические аномалии. Руководство по диализу / Ред. Д. Даугирдас, П. Блейк, Т. Инг / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. Тверь: «Триада», 2003: 528 546.

48. Чечурин Р.Е., Аметов А.С. Сахарный диабет 1 типа и остеопороз (обзор литературы). Остеопороз и остеопатии. 1999; 1:2-5.

49. Шейх-Заде Ю.Р., Галенко-Ярошевский П.А. Математическая модель площади человека. Бюлл Эксперим Биол Мед 2000; 3: 356 357.

50. Шамаева Е.Н., Ким И.Г., Шестакова М.В. и др. Отдаленные результаты трансплантации почки у больных сахарным диабетом 1 типа. Нефрология и диализ 2005; 4: 439 443.

51. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 2005; 344 с.

52. Шило В.Ю., Хасабов Н.Н. Анемия у больных на диализе: дефицит железа, методы его диагностики и коррекции. Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2004; 1: 19-28.

53. Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции. В кн.: Лечение ХПН. Санкт-Петербург, 1997: 242-274.

54. Шутов Е.В. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ в лечении терминальной уремии: Автореф. . д-ра мед. наук. Москва, 2000; 41 с.

55. Abdelfatah А.В., Motte G., Ducloux D., Chalopin J.M. Determinants of mean arterial pressure and pulse pressure in chronic hemodialysis patients. J. Hum. Hypertens 2001; 15 (11): 775-779.

56. Adler A.I., Stevens R.J., Manley S.E. et al. Development and progression of nephropathy in tipe 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 1: 225 232.

57. Agarwal R. Hypertension and survival in chronic hemodialysis patients -Past lessons and future opportunities. Kidney Int 2005; 67: 1-13.

58. Akiba Т., Nakai S., Shinzato T. et al. Why has the gross mortality of dialysis patients increased in Japan? Kidney Int 2000; 57: 60 65.

59. Akmal M. Hemodialysis in diabetic patients. Am J Kidney Dis; 2001; 38 (4): 195 199.

60. Alloatti S., Manes M., Paternoster G. et al. Peritoneal dialysis compared with hemodialysis in the treatment of end-stage renal disease. J Nephrol 2000; 13(5): 331 -342.

61. Amann K., Torning J., Fiechtenmacher C., et al. Blood-pressure-independent wall thickening of intramyocardial arterioles in experimental uraemia-evidence for a permissive action of PTH. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 2043-2048.

62. Amann K., Tyralla K. Cardiovascular changes in chronic renal failure -pathogenesis and therapy. Clin Nephrol 2002; 7: 62 72.

63. Amar J., Vernier I., Rossignol E. et al. Nocturnal blood pressure and 24hour pulse pressure are potent indicators of mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57 (6): 2485 2491.

64. Amaral S., Hwang W., Fivush B. et al. Association of mortality and hospitalization with achievement of adult hemoglobin targets in adolescents maintained on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17(10): 2878 2885.

65. Analysis of patients and graft survival (in European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, Part 2). Nephrol Dial Transplant 2002; 17: (suppl. 4): 60-67.

66. Anderstam В., Katzarski K., BergstromJ. Serum levels of NG, NG-dimethyl-L-arginine, a potential endogenous nitric oxide inhibitor in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1437 1442.

67. Arend S.M., Mallat M.J.K., Westendorp R.J.W. et al. Patient survival after renal transplantation; more then 25 years follow-up. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1545- 1549.

68. Astor B.C., Muntner P., Levin A., et al. Association of kidney function with anemia: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 1994). Arch Intern Med 2002; 162(12): 1401 1408.

69. Atsumi K., Kushida K., Yamazaki S. et al. Risk factors for vertebral fractures in renal osteodystrophy. Am J Kidney Dis 1999; 33 (2): 287 293.

70. Avram M.M., Mittman N., Bonomini L. et al. Markers for survival in dialysis: a seven-year prospective study. Am J Kidney Dis 1995; 26: 209 219.

71. Badve S.V., Hawley C.M., McDonald S.P. et al. Effect of previously failed kidney transplantation on peritoneal dialysis outcomes in the Australian and New Zealand patient populations. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (3): 776 -783.

72. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al. Диагностика и лечение oc-теопороза: принципы использования костной денситометрии. Остеопо-роз и остеопатии. 1998; 3: 10 16.

73. Bargman J.M. Non-infectiouns complications of peritoneal dialysis. In Go-kal R., Khanna R., Krediet R.T., Nolph K.D. (eds). Textbook of Peritoneal Dialysis (ed 2). 2000: 609 646. Dordecht/Boston/London, Kiuwer Academic Publishers.

74. Barrett B.J., Culleton B. Reducing the burden of cardiovascular disease in patients on dialysis. Dialysis Transplant 2002; 31(3): 155 156, 159 - 163.

75. Bedani P.L., Verzola A., Bergami M. et al. Erythopoietin cardiocirculatory condition in aged with patients chronic renal failure. Nephron 2001; 89: 350 -353.

76. Benedik M., Gucelc A. Cinacalcet is successful of secondary hyperparathyroidism in CAPD patients. WCN 2007. Book of Abstracts: 143.

77. Berlanga J.R., Marron В., Reyero A. et al. Peritoneal dialysis retradition of progression of advanced renal failure. Perit Dial Int 2002; 22: 239 242.

78. Berns J.S., Rudnick M.R., Cohen R.M. et al. Effects of normal hematocrit on ambulatory blood pressure in epoetin-treated hemodialysis patients with cardiac disease. Kidney Int 1999; 56: 253 260.

79. Bertoli S.V., Ciurlino D.C., Maccario M.M. et al. Peritoneal dialysis in elderly patients. Perit Dial Int 2004; 24 (2): 31 (Abstr.).

80. Besarab A., Bolton W. K., Broune J. K. et al. The effects of normal compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receving hemodialysis and Epoetin. N Eng J Med 1998; 339: 584 590.

81. Bianch G. Hypertension in chronic renal failure and end-stage renal disease patients treated with haemodialysis or peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 105 110.

82. Biesenbach G., Loipl J., Schmekal В., Janko O. Different risk factors and causes for early death after initiating dialysis in diabetic and non- diabetic patients. Renal Failure 2007; 29(1): 49 53.

83. Billa V., Zhong A., Bargman J. et al. High prevalence of hyperparathyroidism among peritoneal dialysis patients a review of 176 patients. Pent Dial Int 2000; 20:315-321.

84. Bleyer A.J., Burkart J.M., Russell G.B., Adams P.L. Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 154- 159.

85. Block G.A., Klassen P.S., Lazarus J.N. et al. Mineral metabolism, mortality and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218.

86. Block G.A., Port F.K. Re-evalution of risk associated with hyperphosphatemia and hyperparathyoidism in dialysis patients: recommendations for a change in management. Am J Kidney Dis 2000; 35 (6): 1226 1240.

87. Boeschoten E.W. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. In Gokal R., Khanna R., Krediet R.T., Nolph K.D. (eds). Textbook of Peritoneal Dialysis (ed 2). 2000: 387 417. Dordecht/Boston/London, Kluwer Academic Publishers.

88. Bovy C., Gothot A., Delanaye at al. Mature erythrocyte parameters as new markers of functional iron deficiency in haemodialysis: sensitivity and specificity. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(4): 1156 1162.

89. Broumand В. Diabetes: changing the fate of diabetics in the dialysis unit. Blood Purif 2007; 25(1): 39 47.

90. Burkart J.M. Peritoneal dialysis should be considered as the first line of renal replacement therapy for most ESRD patients. Blood Purif 2001; 19: 179 -184.

91. Burke S. W., Solomon A. J. Cardiac complications of end-stage renal disease. Adv Renal Replacement Ther 2000; 7 (3): 210-219.

92. Butkevich A., Phillips R.A., Sheinart K.F., Tuhrim S. The effects of various definitions of dipping and daytime and nighttime on characterization of 24h profiles of blood pressure. Blood Press Monit 2000; 5: 19-22.

93. Canaud В., Richard A., Fagnani F. et al. EPO utilization pattern in chronic renal insufficiency patients presenting with anemia: evolution between 1992 and 1998. Nephrologie 2002; 23(3): 123 130.

94. Cancarini G.C., Sandrini M., Vizzardi V. et al. Long-term peritoneal dialysis outcome in a single center. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl 2): 121 126.

95. Cannata-Andia J. B. Pathogenesis, prevention and management of low-bone turnover. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl 15): 15-17.

96. Cannella G., Paoletti E., Ravera G. et al. Inadequate diagnosis and therapy of arterial hypertension as causes of left ventricular hypertrophy in uremic dialysis patients. Kidney Int 2000; 58 (1): 260 268.

97. Cano N.J.M., Roch H., Aparicio M. et al. Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence. Kidney Int 2002; 62: 593-601.

98. Chagnac A., Ori Y., Weinstein T et al. Calcium balance during pulse alfa-calcidol therapy for secondary hyperparathyroidism in CAPD patients treated with 1.0 and 1.25 mmol/1 dialysate calcium. Am J Kidney Dis 1999; 33: 82-86.

99. Chavers В., Schnaper H.W. Risk factors for cardiovascular disease in children on maintenance dialysis. Adv. Renal Replacement Ther 2001; 8(3): 180 190.

100. Cheigh J.С., Kim H. Hypertension in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: what can we do about it? Perit Dial Int 1999; 19 (2): 138 -143.

101. Chen Y.F., Jang R.H., Meng Q.C. et al. Sodium-proton (Na+/H+) exchange inhibition increases blood pressure in spontaneously hypertensive rat. Am J Med Sci 1994; 308: 145- 151.

102. Chertow G.M., Plone M., Dillon M. et al. Hyperparathyroidism and dialysis vintage. Clin. Nephrol 2000; 54: 295 300.

103. Chow F.Y.F, Polkinghome K.R., Chadban S.J. et al. Cardiovascular risk in dialysis patients: a comparison of risk factors and cardioprotective therapy between 1996 and 2001. Nephrology 2003; 8(4): 177 -183.

104. Chung S.H., Lindholm В., Lee H.B. Influence of intial nutritional status on continuous ambulatory peritoneal dialysis patient's survival. Perit Dial Int 2000; 20: 19-26.

105. Churchill D.N., Thorpe K.E., Nolph K.D., Keshaviah P.R. et al. Increased peritoneal transport is associated with decreased patients and technique survival for continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1285- 1292.

106. Coco M. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36 (6): 1115 1124.

107. Coles G.A., Williams J.D. What is the place of peritoneal dialysis in the integrated treatment of renal failure? Kidney Int 1998; 54: 2234 2240.

108. Collins A.J., Hao W., Xia H. et al. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 1999; 34: 1065 1074.

109. Collins A.J., Li S., St. Peter W.L. et al. Death, hospitalization, and economic associations among incident hemodialysis patients with hematocrit values of 36 to 39%. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (11): 2465-2473.

110. Conlon P.J., Kovalik E., Schumm D. et al Normalization of hemotocrit in hemodialysis patients with cardiac disease does not increase blood pressure. Renal Fail 2000; 22: 435 444.

111. Correa-Rotter R., Cueto-Manzano A.M. The problem of the high transporters: is survival decreased? Perit Dial Int 2001; 21 (Suppl.3): 75 79.

112. Couchud C., Stengel В., Landays P. et al. The renal epidemiology and information network (REIN): a new registry for end-stage renal disease in France. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:411- 418.

113. Couttenye M.M., D'Haese P.C., Deng J.T. et al. High prevalence of adynamic bone disease diagnosed by biochemical markers in a wide sample of the European CAPD population. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2144 -2150.

114. Cueto-Manzano A.M., Quintana-Pina E., Correa-Rotter R. Long-term CAPD survival and analysis of mortality risk factors: 12-years experience of a single Mexican center. Perit Dial Int 2001; 21: 148 153.

115. Danese M.D., Doan Q.V., Dylan M. et al. PTH and the risk for hip, vertebral and pelvic fractures among patients on dialysis. Am J kidney Dis 2006; 47(1): 149-156.

116. Davies S.J. Peritoneal dialysis in the patients with a failing renal allograft. Perit Dial Int 2001; 21 (3): 280 284.

117. Davies S.J., Phillips L., Naish P.F., Russel G.I. Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1046 1051.

118. Davies S.J., Phillips L., Naish P.F., Russell G.I. Quantifyihg comorbidity in peritoneal dialysis patients and its relationship to other predictors of survival. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1085 1092.

119. De Francisco A.L., Pinera C. Volume control and left ventricular hypertrophy in patient's end-stage renal disease. Int J Artif Organs 2004; 2: 83 87.

120. Deicher R., Ziai F., Habicht A et al. Vitamin С plasma level and response to erythropoietin in patients on maintenance hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(9): 2319 2324.

121. De Lima J.J.G., Vieira M.L.D., Abensur H. et al. Baseline blood pressure and other variable influencing survival on haemodialysis patients without overt cardiovascular disease. Nephrol Dial Transplant.2001; 16: 793 797.

122. Delmez J.A. Avoiding renal osteodystrophy in peritoneal dialysis patients. Semin Dial 1995; 8:373 -377.

123. De Santo N.G., Cirillo M., Anastasio P. et al. The heart in uremia: role of hypertension, hypotension and sleep apnea. Am. J. Kidney Dis. 2001; 38(4): 38-46.

124. Devereux R.B., Simone G., Ganau A., Roman M.J. Left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertension: stimuli, functional consequences and prognostic implications. J Hypertension 1994; 12: 117 127.

125. Dialysis and renal transplantation, Canadian Organ Replacement Register, 2001 Report, Vol 1. Canadian Institutes for Health Information, Ottawa, Ontario, 2001: 193.

126. Di Paolo N., Sacchi G. Atlas of peritoneal histology in normal condition during peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2000; 20 (3): 37 63.

127. Dobrez D.G., Mathes A., Amdahl M. et al. Paricalcitol-treated patients experience improved hospitalization outcomes compared with calcitriol-treated patients in real-world clinical settings. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(5): 1174-1181.

128. Dorsch О. Use of cinacalcet in a patient on long-term dialysis with end-stage renal failure and refractory secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(2): 637 640.

129. Druke T.B., Salusky I. The spectrum of renal osteodystrophy. Oxford University Press 2001: 69- 126, 185-280.

130. Duman S., Asci G., Toz H. et al. Patients with failed renal transplant may be suitable for peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol 2004; 36: 249 252.

131. Dusso A.S., Pavlopoulos Т., Naumovich I. et al. P21(WAF1) and transforming growth factor-alpha mediate dietary phosphate regulation of parathyroid cell growth. Kidney Int 2001; 59: 855 865.

132. Dyaz Corte C., Naves M.L., Gomes C. et al. Prevention, results from a multicentre enquire. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 51 56.

133. Eckardt K.U. Pathophysiology of renal anemia. Clin Nephrol 2000; 53: 2 -8.

134. Edwards R.M. Disorders of phosphat metabolism in chronic renal disease. Cur Opin Pharmacol 2002; 2: 171 176.

135. Eggers P.W. et al. Nontraumatic lower extremity amputation in the Medicare end-stage renal disease population. Kidney Int 1999; 56: 1524 1533.

136. Ehrenreich H., Siren A.-L. Benefits of recombinant human erythropoietin on congnitive function. Erythropoises 2001; 11: 35 40.

137. Eknoyan G. The importance of early treatment of the anemia of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (suppl 5): 45 49.

138. Enia G. Hypotensive effect of ultra-low sodium dialysate in CAPD patients: a double-blind, randomized, crossover study. 31 st Ann Mtg Am Soc Nephrol. J Am Soc Nephrol 1998; 99: 282A.

139. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2002 Annual Report. Academic Medical Center. Amsterdam, Netherlands, May 2004: 102 p.

140. Eric H.Y., Zietse R. Evalution of cardiac function in the dialysis patients -a primer for the non-expert. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1474 1481.

141. Eschbach J.W. The anemia of chronic renal failure: Pathophysiology and the effects of recombinant erythropoietin. Kidney Int 1998; 35: 134 148.

142. European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl 5): 1-50.

143. Fenton S.S.A., Shaubel D.E., Desmeules W. et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a compareson of adjusted mortality rates. J Am Soc Nephrol 1997; 30: 334-342.

144. Feriani M., Catizone L., Fracasso A. Peritoneal dialysis solutions and systems. In Gokal R., Khanna R., Krediet R.T., Nolph K.D. (eds) Textbook of Peritoneal Dialysis (ed 2). 2000: 253 305. Dordecht/Boston/London, Klu-wer Academic Publishers.

145. Ferreira M.A. Diagnosis of renal osteodystrophy: when and how to use biochemical markers and non-invasive methods: when bone biopsy is needed. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Suppl 5): 8-14.

146. Finne P., Gronhagen-Riska C. Survival in peritoneal dialysis compared to hemodialysis. 8th European Peritoneal Dialysis Meeting. Helsinki, 7-10 July 2007. Book of Abstracts: P-26.

147. Fink J.C., Blahut S.A., Reddy M. et al. Use of erythropoietin before the initiation of dialysis and its impact on mortality. Am J Kidney Dis 2001; 37: 348-355.

148. Fleischmann E., Nonnast-Daniel В., Schmieder R. Progressing sclerosing peritoneal fibrosis in patients with renal transplantation previously treated with peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (Suppl 4): 506.

149. Fliser D., Franek E., Fode P. et al. Subacute infusion of physiologic doses of parathyroid hormone raises blood pressure in humans. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12: 933 -938.

150. Foley R.N., Parfey P.S. Cardiac disease in dialysis patients. In Owen W.F., Pereira B.J.G., Sayegh M.H. Dialysis and transplantation: a companion to

151. Brenner & Rector's the kidney. 2000: 221 236. USA. W.B. Saunders Company.

152. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardionyopathy. J Am Soc Nephrol 1995; 5: 2024-2031.

153. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int 1996; 49 (5): 1379-1385.

154. Foley R.N., Parfery P.S., Harnett J.D. et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1996; 28: (1): 53 -61.

155. Fontenot Molaison E. Estrogen replacement therapy: a possible mode of combating the effects of renal osteodystrophy? J Renal Nutrition 2000; 10 (3): 154- 157.

156. Frank H., Heusser K., Hoffken B. et al. Effect of erythropoietin on cardiovascular prognosis parameters in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66: 832-840.

157. Frankenfield D., Johnson C.A., Wish J.B. et al. Anemia management of adult hemodialysis patients in the US results: from the 1997 ESRD Core Indicators Project. Kidney Int 2000; 57: 578 589.

158. Fried L., Piraino B. Peritonitis. In Gokal R., Khanna R., Krediet R.T., Nolph K.D. (eds). Textbook of peritoneal Dialysis (eds 2). 2000: 545 564. Dordecht/Boston/London, Kluwer Academic Publishers.

159. Fridman E.A., Miles A.M.V. Dialytic management of diabetic uremic patients. In: Replacement of renal function by dialysis. Fourth ed I.F. Winchester. Kenver Academic Publishers. Boston-London. 1996. 1059 1077.

160. Frost H.M. Эволюция взглядов на остеопороз (Обзор за 1998 год). Ос-теопороз и остеопатии 2000; 1:2-8.

161. Fukagawa M., Kitaoka M., Tominaga Y. et al. Guidelines for percutaneous ethanol injection therapy of the parathyroid glands in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (suppl 3): 31 33.

162. Furuland H., Linde Т., Ahlmen J. et al. A randomized controlled trial of Hb normalisation with epoietin alfa in predialysis and dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 353 361.

163. Gafter U., Kalechman Y., Orlin J.B. et al. Anemia of uremia is associated with reduced in vitro cytokine secretion: immunopotentiating activity of red blood cells. Kidney Int 1994; 45: 224 231.

164. Gal-Moscovici A., Popovtzer M.M. Parathyroid hormone-independent osteoclastic resorptive bone disease: a new variant of adynamic bone disease in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (4): 620 624.

165. Ganesh S. K., Hulbert-Shearon T. Port E. K. et al. Mortality differences by dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronary artery disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 415 424.

166. Ganesh S.K., Stack A.G., Levin N.W. et al. Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2131 -2138.

167. Garcia-Cortes S., Pelares M.C., Liebana A. et.al. Effects of biocompatible membranes on uremic anemia in hemodialysis patients. Nephrologie 2001; 21 (4): 370-373.

168. Garosi G. Different aspects of peritoneal sclerosis. In Ronco C. (eds) Contributions to nephrology. Peritoneal dialysis today. Karger. 2003; 140: 18 -29.

169. Gerakis A., Djidakis D.H., Kokkinakis E. et al. Correlation of bone mineral density with the histologicol findings of renal osteodystrophy in hemodialysis patients. Nephrol 2000; 13: 437 443.

170. Giri M. Choice of renal replacement therapy in patients with diabetic end stage renal disease. EDTNA ERCA J 2004; 30 (3): 138- 142.

171. Gokal R. Taking peritoneal dialysis beyond the year 2000. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl 3) 35 42.

172. Gokal R. History of peritoneal dalysis in Gokal R., Khanna R., Krediet R.T., Nolph K.D. (eds). Textbook of Peritoneal Dialyasis (ed 2), 2000: 1 -16. Dordecht/Boston/London: Kluwer Academic Publishers

173. Gokal R. Peritoneal dalysis in the 21-st century: An analysis of current problems and future developments. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 104 116.

174. Goldfarb-Rumyantzev A.S, Bradley R., Baird C. et al. The association between BP and mortality in patients on chronic peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1693 1701.

175. Gonzalez E.A., Martin K.J. Renal osteodystrophy. Dev Endocrine Metab Dis 2001; 2: 187- 193.

176. Goodman W.G. Recent developments in the management of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2001; 59: 1187 1201.

177. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Soceyy of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011 1053.

178. Gunal A.I., Duman S., Ozkahya M. et al. Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 37: 588 -593.

179. Guo A., Mujais S. Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts. Kidney Int 2003; 64 (Suppl 88): 3 12.

180. Ha H., Lee H.B. Effect of high glucose on peritoneal mesothelial cell biology. Perit Dial Int 2002; 20; (Suppl 2): 15 18.

181. Haas M., Leko-Mohr Z., Roschger P et al. Osteoprotegerin and parathyroid hormone as markers of high-turnover osteodystrophy and decreased bone mineralisation in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 39 (3): 580 -586.

182. Hampl H., Sternberg С., Berweck S. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients is possible. Clin Nephrol 2002; 58: 73 -96.

183. Harris S.A.C., Lamping D.L., Brown E.A., Constantinovici N. For the quality of life in elderly patients on peritoneal dialysis versus hemodialysis. Perit Dial Int 2002; 22: 463 470.

184. Hayashi S.Y., Kohani M., Lindholm B. et al. Left ventricular function in patients with chronic kidney disease evaluted by colour tissue Doppler velocity imaging. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 125 132.

185. Heimbiirger O., Wang Т., Lindholm B. Alterations in water and solute transport with time on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl.2) 83-90.

186. Hendriks P.M.E.M., Ho-dac-Pannekeet M.M., van Gulik T.M. et al. Peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis patients: Analysis of clinical presentation, risk factors, and peritoneal transport kinetics. Perit Dial Int 1997; 17: 136- 143.

187. Hirakata H., Kanai H., Fukuda K. et al. Optimal hemotocrit for the maximum oxygen delivery to the brain with recombinant human erythropoietin in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2000; 53: 354-361.

188. Hocher В., Ziebig R., Altermann C. et al. Different impact of biomarkers as mortality predictors among diabetic and nondiabetic patients undergoing hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2329 2337.

189. Hoeben H, Van Biesen W., Lameire N. Cardiovascular problems in peritoneal dialysis patients: short overview. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl.2): 150- 158.

190. Hoerl M.P., Hoerl W.H. Hemodialysis-associated hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2): 227 244.

191. HutchisonA., Whitehouse R., Freemout A et al. Histological radiological and biochemical of the adynamic bone lesion in CAPD patients. Am J Nephrol 1994; 14: 19-20.

192. Ifudu O., Uribarri J., Rajwani I., et al. Adequacy of dialysis and differences in hematocrit among dialysis facilities. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1166 — 1174.

193. Inaba M., Okuno S., Nagasue K. et al. Impaired secretion of parathyroid hormone is cogherent to diabetic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001; 38 (4): 139- 142.

194. Indridason O.S., Quarles L.D. Comparison of treatments for mild secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57: 282-292.

195. Iseki K., Miyasato F., Tokuyama K. et al. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1997; 51: 1212 1217.

196. Jackson M.A., Holland M.R., Nicholas J. et al. Hemodialysis-induced hypoglycemia in diabetic patients. Clin Nephrol 2000; 54 (1): 30 34.

197. Jacobs C. Study about treatment in France (1998-1999). Nephrologie 2002; 23 (2): 85 -91.

198. Jean G., Chazot C., Charra B. Hyperphosphataemia and related mortality. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 273 280.

199. Johnson J.G., Gore S.M., Firth J. The effect of age, diabetes and other comorbidity on the survival of patients on dialysis: a systematic quantitative overview of the literature. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2156-2164.

200. Joma F.H., Tobe T.J., Huisman R.M. et al. Early identification of risk factors for refractory secondary hyperparathyroidism in patients with long-term renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(5): 1168 -1173.

201. Jonge H., Bammens В., Lemahieeu W. et al. Comparison of peritoneal dialysis and hemodialysis after renal transplant failure. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (6): 1669 1674.

202. Jorres A. PD: a biological membrane and a non-biological fluid. In Ronco C. (eds) Contributions to nephrology. Peritoneal dialysis today. Karger, 2003; 140: 1-9.

203. Kaji H., Suzuki M., Yano S. et al. Risk factors for hip fracture in haemodialysis patients. Am. J Nephrol 2002; 22 (4): 325 -331.

204. Kates D.M., Sherrard D.J., Andress D.L. Evidance that serum phosphate is independently associated with serum PTH in patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997; 30: 809 813.

205. Kausz А.Т., Khan S.S., Abichandani R. et al. Management of patients with chronic renal insufficiency in the Northeastern United States. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1501 1507.

206. Kawaguchi Y. Peritoneal dialysis as long-term treatment: comparison of technique survival between asian and western populations. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl 2): 327-328.

207. Kazmi W., Kausz A., Khan S., et al. Anaemia an early complication of renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001; 38 (4): 803 - 812.

208. Keith D., Nichols G., Gullion C. et al. Mortality of chronic kidney disease (CKD) in a large HMO population. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 620A.

209. Kim S.B., Yang W.S., Park J.S. Role of hypoalbuminemia in the genesis of cardiovascular disease in dialysis patients. Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl.2): 1444- 149.

210. Kimmel P.L., Varela M.P., Peterson R.A. et al. Interdialytic weight gain and survival hemodialysis patients: effects of duration ESRD and diabetes mellitus. Kidney Int 2000; 57: 1141 1151.

211. Klassen P.S., Lowrie E.G., Reddan D.N. et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. JAMA 2002; 287 (12): 1548 1555.

212. Koch M., Kutkuhn В., Grabensee B. et al. Apolipoprotein A, fibrinogen, age and history of stroke are predictors of death in dialysed diabetic patients: a prospective study in 412 subjects. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2603 -2611.

213. Kohama K., Uemasa J., Kawasaki H., et al. Asssociation between vitamin D receptor gene polymorphisms and renal osteodystrophy in patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2000; 43: 27 38.

214. Konings C.J.A.M., Kooman J.P., Schonck M. et al. Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2002; 22: 477 487.

215. Koschimura K., Murakami y., Sohmiya M. et al. Effects of Erythropoetin on Neuronal Activity. J Neurochem 1999; 72: 2565 2572.

216. Kovacic V., Roguljic L., Kovacic V. et al. Mean arterial pressure and pulse pressure are associated with different clinical parameters in chronic hemodialysis patients. J Hum Hypertens 2003; 17 (5): 353 360.

217. Krediet R.T. The peritoneal membrane in chronic peritoneal dialysis. Kidney Int 1999; 55: 341 -356.

218. Krediet R.T., Zweers M.M., Van der Wal A.C., Struijk D.G. Neoangio-genesis in the peritoneal membrane. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl 2): 19 -25.

219. Kubicek W.G., Kanegius J.N., Patterson R.P. et al. Development and evalution of an impedance cardiac output system. Aerospace Med 1996; 37: 1208-1212.

220. Lacson E. J., Diaz-Buxo J. The treatment of anemia in peritoneal dialysis patients. Clin. Nephrol 2001; 56: 415-427.

221. Lamiere N., Van Biesen W. The impact of residual renal function on the adequacy of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17 (Supp 12): 103 110.

222. Lameire N., Biesen W.V., Vanholder R. The role of peritoneal dialysis as first modiality in an integrative approach to patients with end-stage renal disease. Perit Dial Int 2000; 20: 134- 141.

223. Lamiere N., Biesen W.V., Vanholder R. Impact of peritoneal dialysis on patient and graft outcomes after kidney transplantation. In Ronco C. (eds) Contributions to nephrology. Peritoneal dialysis today. Karger. 2003; 140: 226-241.

224. Levey A.S., Meyer K.B., Athienites N.V., et al. CHOICE Study: Comparison of comorbidity in incident peritoneal dialysis and hemodialysis patients in CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 248A.

225. Levin A. The role of anaemia in the genesis of cardiac abnormalities in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 207 -210.

226. Levin A., Djurdjev O., Duncan J. et al. Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival: an association of haemoglobin with long-term outcomes. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370 377.

227. Li F.K. Effect of peritoneal dialysis on peritoneal macrophages. Perit Dial Int 1999; 19 (2): 343 -347.

228. Lind L., Hanni A., Lithell H. et al. Vitamin D is related to blood pressure and other cardiovascular risk factors in middle-aged men. Am J Hypertens 1995; 8: 894-901.

229. Lo W.K., Tong K.L., Li C.S. et al. Relationship between adequacy of dialysis and nutritional status, and their impact on patient survival on CAPD in Hong Kong. Perit Dial Int 2001; 21: 441 447.

230. Locatelli F. Optimizing dose and mode of renal replacement therapy in anemia management. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl 5): 60-65.

231. Locatelli F., Bommer J., London G.M. et al. Cardiovascular disease determinants in chronic renal failure: clinical approach and treatment. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 459 468.

232. Locatelli F., Canaud В., Eckardt K.U. et al. The importance of diabetic nephropathy in current nephrological practice. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(9): 1716- 1725.

233. Locatelli F., Cannata-Andia J. В., Druke T.B. et al. Management of disturbances of calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency with emphasis on the control of hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transplant 2002; 17; 723-731.

234. Locatelli F., Valderrabano F., Hoenich et al. Progress in dialysis technology: membrane selection and patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1133 1 139.

235. London G.M. Left ventricular alterations and end-stage renal diasease. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 Suppl 1.: 29 36.

236. Longenecker J.C., Coresh J., Klag M.J. et al. for the CHOICE Study: Validation of comorbid conditions on End-Stage Renal Disease Medical Evidence Report: The Choice Study. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 520 529.

237. Lopez-Gomez J.M. Effects of partial correction of anemia on left ventricular structure and function: Proc American Society of Nephrology 33m annual meeting; 2000.

238. Lopez-Menchero R., Garcia-Ramon R., Perez-Contreras J., Girbes V. Importance of residual renal function in CAPD: its influence on different parameters of renal replacement therapy. Nephron 1999; 83: 291 325.

239. Macdougall I. C. Individualizing target hemoglobin concentrations tailoring treatment for renal anemia. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 9 - 14.

240. MacGregor M.S., Agar J.W.M., Blagg C.R. Home haemodialysis international trends and variation. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(7): 1934 -1945.

241. Macmahon L.P., Mason K., Skinner S.L. et al. Effects of haemoglobin normalization on quality of life and cardiovascular parameters in end-stage renal failure. Nephrol Dial Transplant 2000; 15; 9: 1425 1430.

242. Maitra S., Burkart J., Fine A. et al. Patients on chronic peritoneal dialysis for ten years or more in North America. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl 2): 127- 133.

243. Majewska E., Baj Z., Sulowska Z. et al. Effects of uremia and hemodialysis on neutfophil apoptosos and expression of apoptosis-related proteins. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2582 2588.

244. Malluche H.H., Monier-Faugere M.C., Koszewski N.J. Use and indication of vitamin D and vitamin D analogues in patients with renal bone disease. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl 10): 6 9.

245. Martin L.C., Franco R.J.S., Gavras I. Et al. Is 44-hour better than 24-hour ambulatory blood pressute monitoring in hemodialysis? Kidney Blood Press Res 2006; 29(5): 273 279.

246. Matsuoka H., Itoh S., Kimoto M. et al. Asymmetrcal dimethylarginine, an an endogenous nitric oxide synthase inhibitor, in expermental hypertension. Hypertension 1997; 29: 242 247.

247. Mazzuchi N., Carbonell E., Fernandez-Cean J. Importance of blood pressure control in hemodialysis patient sutvival. Kidney Int 2000; 58: 2147 -2154.

248. Mclntyre C. Bimodal dialysis: an integrated approach to renal replacement therapy. Perit Dial Int 2004; 24(6): 547-553.

249. Menkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W., et al. for the NECOSAD Study Group. Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients: the Netherlands Cooperative Study on the adequacy of dialysis. Am J Kidney Dis 2000;35:69-79.

250. Messina M.M., Giraudi R.R., Fenoglio R.R. et al. Transplant International 2005; 18 (Suppl 1): 179.

251. Miskulin D.C., Meyer К. В., Athienites N.V. et al. Comorbidity and other factors associated with modality selection in incident dialysis patients: The CHOICE study. Am J Kidney Dis 2002; 39: 324 336.

252. Moallem E., Kilav R., Silver J et al. RNA-protein binding and post transcriptional regulation of parathyroid gene expression by calcium and phosphate. J Bone Chem 1998; 9: 5253 5259.

253. Moeller S., Gioberge S., Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of patients' treatment modalities and developing trends. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 2071 -2076.

254. Morioka Т., Emoto M., Tabata T et al. Glycemic control is a predictor of survival for diabetic patients on hemodialysis. Diabetes Care 2001; 24: 909 -913.

255. Moriya H., Ohtake Т., Kobayashi S. Aortic stiffness, left ventricular hypertrophy and weekly averaged blood pressure (WAB) in patients on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(4): 1199 1204.

256. Murphey S.W., Foley R.N., Barnett B.J. et al. Comparative hospitalization in HD and CAPD patients in Canada. Kidney Int. 2000; 57: 2557 - 2563

257. National Kidney Foundatiom. K/DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Suppl. 1): 65 136.

258. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2001; 37: 182-238.

259. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: Suppl. 3.

260. Neto M.C., Draibe S.A., Silva A.E.B. et al. Incidence of and risk factors for hepatitis В virus and hepatitis С virus infection among hemodialysis and CAPD patients evidence for environmental transmission. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 240-246.

261. Ning J.P., Sun M., Toru I., Etsuo Y. The relationship between bone mineral density and secondary hyperparathyroidism bone disease. Human Yi Ke Da Xue Bao. 2000; 25 (1): 77 79.

262. Nishimura R., Bosnyak Z., Tajima N. et al. Incidence of ESRD and survival after renal replacement therapy in patients with type diabetes: a report from the Allegheny County registry. Am J Kidney Dis 2003; 42 (1): 117124.

263. Nissenson A.R. Novel erythropoiesis stimulating protein for managing the anemia of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2001; 38: 1390 1397.

264. Nitta K., Akiba Т., Uchida K. et al. Left ventricular hypertrophy is associated with arterial stiffness and vascular calcification in hemodialysis patients. Hypertens Res 2004; 1: 47 52.

265. Nowak Z., Tlustochowicz W., Wankowicz Z. Bone mineral density in patients with irreversible renal failure treated with peritoneal dialysis. Pol Arch Med Wewn 2001; 106 (5): 1035 1040.

266. Nyby M.B., Hino Т., Berger M.E. et al. Desensitization of vascular tissue to parathyroid hormone and parathyroid hormone-related protein. Endocrinology 1995; 136:2497-2504.

267. Obrador G.T., Arora P., Kausz A.T. et al. Level of renal function at the initiation of dialysis in the U.S. end-stage renal disease population. Kidney Int 1999; 56: 2227-2235.

268. Okechukwu C.N., Lopes A. A., Stack A.G. et al. Impact of years of dialysis therapy on mortality risk and the characteristics of longer term dialysis survivors. Am J Kidney Dis 2002; 39(3): 533 538.

269. Opatrny K., Opatrna S., Sefrna F., Wirth J. The anemia in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients is related to Kt/V index. Artif Organs 1999; 23: 65-69.

270. Opelz G. Colloborative Transplant Study. 1996.

271. Orsengio E., Fiorina P., Cristallo M., et al. Long-term survival after kidney and kidney-pancreas transplantation in diabetic patients. Transplant Proc 2004; 36 (4): 1072- 1075.

272. Owda A., Elhwairis H., Narra S., et al. Secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients: prevalence and race. Ren Fail 2003; 25: 595 -602.

273. Ozkahya M., Ok E., Cirit M. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in haemodialysis patients by ultrafiltration and reduced salt intake without antihypertensive drugs. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1489 1493.

274. Ozkahya M., Toz H., Unsal A., et al. Treatment of hypertension in dialysis patients by ultrafiltration: Role of cardiac dilatation and time factor. Am J Kidney Dis 1999; 34; 218 221.

275. Pang P.K., Benishin C.G., Lewanczuk R.Z. Parathyroid hypertensive factor, a circulating factor in animal and human hypertention. Am J Hyperten-tion. 1991;4:472-477.

276. Parfrey P.S. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors and management. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl 5): 58 -68.

277. Parfrey P.S., Foley R.N. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1606 1615.

278. Pasadokis P., Thodis E., Mourvali E et al. Evaluation of bone mineral density in CAPD patients with dual energy X-ray absorptiometry. Avd Perit Dial 1996; 12: 245-249.

279. Pawlaczyk K., Kuzlan-Pawlaczyk M., Wieczorowska-Tobis K. et al. Effect of N-acetylglucosamine on function of peritoneal leukocytes Perit Dial Int 1999; 19 (Suppl 2): 365-369.

280. Pecovnik Balon В., Hojs R., Zavratnik A., Kos M. Bone mineral density in patients beginning hemodialysis treatment. Am J Nephrol 2002; 22 (1): 14 -17.

281. Petak S.M. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания международного общества клинической ден-ситометрии. Остеопороз и остеопатии 2004; 2: 11 13.

282. Pickett J.L., Theberge D.C., Brown W.S. et al. Normalizing hematocrit in dialysis patients improves brain fuction. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1122 -1130.

283. Piraino В., Chen Т., Cooperstein L et al. Fractures an vertebral bone mineral density in patients with renal osteodystrophy. Clin Nephrol 1993; 39: 192-197.

284. Pisoni R. L., Bragg-Gresham J. L., Young E. W. et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the dialysis outcome and practice patterns study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004; 44 (1): 94 111.

285. Popovich R.P., Moncrief J.W., Decherd J.F. et al. The definition of novel portable/wearable equilibrium dialysis technique (Abstract). Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 5: 58 64.

286. Portoles J., Lopez-Gomez J.M., Aljama P. A prospective multicentre study of the role of anaemia as a risk factor in haemodialysis patients: the MAR Study. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(2): 500 507.

287. Prichard S. Cardiovascular risk on peritoneal dialysis. In Ronco C. (eds) Contributions to nephrology. Peritoneal dialysis today. Karger, 2003; 140: 82-90.

288. Pride E.T., Gustafson J., Graham A. et al. Comparison of a 2,5% and a 4,25% dextrose peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 2002; 22: 365 -370.

289. Qureshi A.R., Alvestrand A., Divino-Filho J.C. et al. Inflammation, malnutrition and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 28 36.

290. Ramos R., Gonzalez M.T., Moreso F. et al. Kidney transplantation outcome depending on modality of previous dialysis: hemodialysis vs perito• tilneal dialysis. 8 European Peritoneal Dialysis Meeting. Helsinki, 7-10 July 2007. Book of Abstracts: P-17.

291. Revised European Best Practice Guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2): 2-45.

292. Ritzerfeld M., Klasser M., Mann H. Альфакальцидол в лечении почечной остеодистрофии. Остеопороз и остеопатии. 2003; 1: 35 37.

293. Roberts T.L., Foley R.N., Weinhandl E.D. et al. Anaemia and mortality in hemodialysis patients: interaction of propensity score for predicted anaemia and actual haemoglobin levels. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(6): 1652 -1662.

294. Rocco M.V., Frankenfield D.L., Prowant B. et al. Risk factors for morality in U.S. peritoneal dialysis patients: impact of residual renal function. Perit Dial Int 2002; 22:371 -379.

295. Rutkowski B. Highlighrs of the epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:4-10.

296. Salem M.M. Hypertension in the hemodialysis population: a survey of 649 patients. Am J Kidney Dis 1995; 26 (3): 461 468.

297. Sanchez I.C., Lopez-Barea F., Sanches-Cabezudo J. et al. Low vs standard calcium dialysate in peritoneal dialysis: differents in treatment, biochemistry and bone histomorphometry. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1578 — 1593.

298. Schaubel D.E., Blake P.G. Fenton S.S.A. Trends in CAPD technique failure: Canada, 1981 1997. Perit Dial Int 2001; 21: 3 65 - 371.

299. Schiel R., Heinrich S., Steiner Т., et al. Long-term prognosis of patients after kidney transplantation: a comparison of those with or without diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (3): 611 617.

300. Schleffer R., Pernot F., Jonest R. Endothelium is a target organ of parathyroid secretions in genetic hypertensive rats. Horm Metab Res 1995; 27: 16 — 18.

301. Schomig M., Ritz E., Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients: Use of vitamin D metabolites. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl 15): 18-24.

302. Schunkert H., Hense H.W. A heart price to pay for anaemia. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 445 448.

303. Schwarz A., Rustien G., Merkel S. et al. Decreased renal transplant function after parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(2): 584 -591.

304. Schwenger V., Ritz E. Audit of antihypertensive treatment in patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 3091 3095.

305. Seino Y., Ishida H. Diabetic osteopenia: pathophysiology and clinical aspects. Diabetes Metabolism Reviews 1995; 11:21-35.

306. Sellares V.L., Ramirez A.T. Management of hyperphosphataemia in dialysis patients. Drugs Aging 2004; 21(3): 153 165.

307. Serra A.L., Savoca R., Huber A.R. et al. Effective control of persistent hyperparathyroidism with cinacalcet in renal allograft recipients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(2): 577 583.

308. Shahab I., KhannaR., Nolph K.D. Peritoneal dialysis or hemodialysis? A dilemma for the nephrologist. Adv Perit dial 2006; 22: 180 185.

309. Shetty H., Gokal R. Peritoneal dialysis as a first-choice treatment. In Ronco C. (eds) Contributions to nephrology. Peritoneal dialysis today. Kar-ger, 2003; 140:218-225.

310. Shoji Т., Shinohara K., Kimoto E. et al. 1 a-hydroxyvitamin D3 decrease risk of cardiovascular mortality in patients on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 179- 184.

311. Shoji Т., Tsubakihara Y., Fujii M., Imai E. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66 (3): 1212 1220.

312. Silver J., Kilav R., Naveb-Many T. Mechanisms of secondary hyperparathyroidism. Am J Physiol 2002; 283: 367 376.

313. Silver J. Yalcindag C., Sela-Brown A. et al. Regulation of parathyroid hormone gene by vitamin D, calcium and phosphate. Kidney Int 1999; 56 (Suppl 73): 2-7.

314. Slatopolsky E., Gonzalez E., Martin K. Pathogenesis and treatment of renal osteodystrophy. Blood Purif 2003; 21:318- 326.

315. Smit W., van Dijk P., Monique J. et al. Peritoneal function and assessment of reference values using a 3,86% glucose solution. Perit Dial Int 2003; 23: 440-449.

316. Stehman-Bren C.O., Sherrard D.J., Alem A.L. et al. Risk factors for hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2000; 58: 2000-2005.

317. Stengel В., Billon S., Van Dijk P.C.W. et al. Trends in the incidence of renal replacement therapy for end-stage renal disease in Europe, 1990-1999. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(9): 1824-1833.

318. Stenvinkel P. The role of inflammation in the anaemia of end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 Suppl 7.: 36 40.

319. Stevens L.A., Levin A. Anaemia, cardiovascular disease and kidney disease: Integrating new knowledge in 2002. Curr. Opin Nephrol Hypertens 2003; 12 (2): 133 138.

320. Stompor Т., Pasowicz M., Janda K. et al. Long-term trends coronary artery calcification in patients on peritoneal dialysis or with functioning kidney transplant. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (Suppl 4): 257.

321. Sunder-Plassmann G., Horl W.H. The clinical potential of novel erythro-poiesis stimulating protein. Expert. Opin Biol Ther 2001; 1: 733 739.

322. Szczech L.A., Reddan D.N., Klassen P.S. et al. Interactions between dialysis-related volume exposures, nutritional surrogates and mortality among ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1585 1591.

323. Taal M.W., Roe S., Masud T. et al. Total hip bone mass predicts survival in chronic haemodialysis patients. Kidney Int 2003; 63: 1116 1120.

324. Tahara H., YasuoY., Yamada T. et al. Rare somatic inactivation of the multiple endocrine neoplasia type 1 gene in secondary hyperparathyroidism of uremia. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4113 4117.

325. Tan A.U., Levine B.S., Mazess R.B. et al. Effective suppression of parathyroid hormone by 1 alpha-25-dihydroxy-vitamin D2 in hemodialysis pa294tients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 1997; 51: 317-323.

326. Tanna M.M., Vonesh E.F., Korbet S.M. Patient survival among incident peritoneal dialysis and hemodialysis patients in an urban setting. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1175- 1182.

327. Tao L., Xu H., Sun M., Ikeda T. Investigation of the mineral density in haemodialysis patients for different terms. Human Yi Ke Da Xue Bao 1999; 24 (2): 177- 178.

328. Tesar V. Cardiovascular complications in patients with chronic renal insufficiency and chronic kidney failure. Vnitr Lek 2003; 5: 383 387.

329. Thodis E., Passadakis P., Vargemezis V., Oreopoulos D.G. Peritoneal dialysis: better than, equal to, or worse than hemodialysis? Data worth knowing before choosing a dialysis modality. Perit Dial Int 2001; 21: 25 35.

330. Tkaczyk M., Nowicki M., Balasz-Chmielewska I. et al. Hypertension in dialysed children: the prevalence and therapeutic approach in Poland a nationwide survey. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 736 - 742.

331. Tomanoski V., Krpan D. Plasma level of parathormone associated with "optimal" bone histology in hemodialysis patients. Dial Transplant 2003; 32 (9): 540- 545.

332. Tominaga Y., Tanaka Y., Sato K. et al. Histology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin Surg Oncol 1997; 13: 78-86.

333. Torres A., Lorenzo V., Hernandez D. et al. Bone desease in predialysis hemodialysis and CAPD patients: evidence of a better bone response to PTH. Kidney Int 1995; 47: 1434 1442.

334. Tozawa M., Iseki K., Iseki C. et al. Evidence for elevated pulse pressure in patients on chronic hemodialysis: a case-control study. Kidney Int 2002 62; (6): 2195 -2201.

335. Twardowski Z.J., Nolph K.D., Khanna R. et al. Peritoneal equilibration test. Peritoneal Dialysis Bulletin Inc 1987: 138 147.

336. Urena P., Bemard-Poenaru O., Ostertag A. et al. Bone mineral density, biochemical markers and skeletal fractures in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2325 2331.

337. U.S. Renal Data System, USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in United States, National Institutes of Health, National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Bethesda, MD, 2003: 560.

338. Valderrabano F. Anaemia management in chronic kidney disease patients: an overview of current clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl 1): 13-18.

339. Van Biesen W., Vanholder R., Lameire N. The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality. Perit Dial Int 2000; 20: 375 -383.

340. Van den Hoogen P.C.W., Fescens E.J.M., Nagelkerke N.J.D. et al. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. Circulation 2000; 342: 1 -8.

341. Van Dijk P.C., Jager K.J., Stengel В., et al. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991 -2000). Kidney Int 2005; 67 (4): 1489 1499.

342. Vanholder R., Van Loo A., Dhondt A.M. et al. Influence of uremia and hemodialysis on host defence and infection. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 593 -598.

343. Van Ittersum F.J., Spek J .J., Praet I .J. et al. Ambulatory blood pressure and automatic nervous function in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 326 332.

344. Vaziri N.D. Mechanism of erythropoietin-induced hypertension. Am J Kidney Dis 1999; 33: 821 828.

345. Vonesh E.F., Moran J. Mortality in end-stage renal disease: Areassessment of differences between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 354 365.

346. Vychytil A, Haag-Weber M. Iron status and iron supplementation in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 1999; 55 (Suppl 69): 71 -78.

347. Wada M., Nagano N., FagudaY. Et al. Calcimimetic NPS R-568 prevent-parathyroid hyperplasia in rats with severe secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2000; 57: 50 58.

348. Wang Т., Lindholm B. Peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 2001; 21 (Suppl 3): 89-95.

349. Wang M-C., Tseng C-C., Tsai W-C., Huang J-J. Blood pressure and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients on different peritoneal dialysis regimens. Perit Dial Int 2001; 21: 36 42.

350. Williams J.D., Craig K.J., Topley N. et al. Morphologic changes in the peritoneal membrane of patients with renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 470-479.

351. Witowski J., Jorres A. Glucose degradation products: relationship with cell damage. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl 2): 31 36.

352. Wu S.C., Lin S.L., Jeng F.R., Influence of erythropoietin treatment on gonadotropic hormone levels and sexual function uremic patients. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 136- 140.

353. Wu M.-S., Yu C.C., Yang C.-W. et al. Poor pre-dialysis glycaemic control is a predictor of mortality in type II diabetic patients on maintenance hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2105 2110.

354. Xue J.L., Chen S.C., Ebben J.P. et al. Peritoneal and hemodialysis: Differences in patient's characteristics at initiation. Kidney Int 2002; 61: 734 -740.

355. Xue J.L., Everson S.E., Constantini E.G. et al. Peritoneal and hemodialysis II: Mortality risk associated with initial patient characteristics. Kidney Int 2002; 61: 741 -746.

356. Zager P.G., Nikolic J., Brown R.H. et al. "U" curve associatin of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 1998. 54; (2): 561 -569.

357. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Am J Hypertension 1997; 10: 1069 1080.

358. Zhang Y., Thamer M., Stefanik K. et al. Epoietin requirements predict mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 44 (5): 866

359. Zoccali C. Nocturnal hypertension and hypoxemia in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 15 29.

360. Zoccali C. Prediction of left ventricular geometry by clinic, predialysis and 24h ambulatory BP monitoring in hemodialysis patients. J Hypertens 1999; 17: 1751 1758.876.

Оглавление диссертации Ветчинникова, Ольга Николаевна :: 2007 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ветчинникова, Ольга Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Ветчинникова, Ольга Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций