Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная коррекция нарушений регионарного лимфотока при лимфатических отеках нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТИТОВА Лариса Валерьевна

КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАРНОГО ЛИМФОТОКА ПРИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1997

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М. С. Любарский.

Научный консультант : кандидат медицинских наук

А. И. Шэвела

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Моргунов; кандидат медицинских наук Е А. Сафонов

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится

" "_1997 г. в_ часов на заседании специализированного Совета Д 084. 52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 20-08-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " " _ 1997г.

Ученый секретарь специализированного Совета Д 084. 52. 03,

к. м. н. , доцент Е. О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей и число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом (Аничков М.Н. и др., 1983, С1осИиз Ь. еЬ а1, 1990). Они составляют категорию так называемых "трудных больных", которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Богомолов А. Д. ,1987, Нагас1а М. еЬ а1, 1994).

Широкий арсенал способов лечения часто носит половинчатый характер, что не приводит к стойкому положительному эффекту. Это положение сочетается с отсутствием специализированных центров по оказанию квалифицированной помощи, что нередко приводит к тому, что больные перестают обращаться за медицинской помощью. Неконтролируемое увеличение отека конечности постепенно приводит к инвалидизации пациента, кроме того, имеются сведения о злокачественной трансформации лимфедематозной ткани ( (За;|^ Н. еЬ а1. ,1987).

Велика и социальная значимость обсуждаемой проблемы. Она объясняется тем, что большинство пациентов находится в возрасте, характеризующимся высокой социальной активностью и трудоспособностью, а в результате прогрессирования заболевания утрачивают их (Бубнова Н. А. и др., 1992).

Значительное число способов лечения лимфедемы нижних конечностей как оперативного, так и консервативного свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует надежного способа лечения, позволяющего получить стойкий положительный результат.

Проблемы этиологии, патогенеза и лечения лимфедемы нижних конечностей привлекают все большее внимание хирургов, морфологов, патофизиологов. Вопросам лечения лимфатических отеков уделяется большое внимание на всех конгрессах и съездах, посвященных проблемам лимфологии. Решениями последних съездов отмечена перспективность дальнейшего развития микрохирургических операций, направленных на лимфовенозное шунтирование ( Шеремет ЕФ., 1990, Любарский М.С. и др., 199В, Савченко Т. а , 1996, Сапр1з1 С., 1991). В то же время выполнение микрохирургических операций возможно лишь подготовленными специалистами

- 1 -

в условиях специализированных клиник. До сих пор не изучены причины неэффективности этих операций в ряде случаев ( Норкус Т., и др. ,1990). Это побуждает исследователей к созданию новых способов функциональной оценки состояния лимфатических сосудов, разработка которых возможна при совместных усилиях клиницистов и экспериментаторов ( Покровский А.Е и др., 1986; Константинова Г.Д. и др., 1991; Bollinger A. etal.,1981).

Пристальное внимание исследователей, обращенное к защитной функции селезенки, привлекали механизмы, через которые ре-ализовывалась иммуностимулирующая и иммуномодулируюп^я активность данного органа.

Цель исследования.

Разработать комплексный способ лечения больных с лимфеде-мой нижних конечностей, в том числе с внутриартериальным введением перфузата ксеноселезенки (свиньи) (ПК) и изучить закономерности течения патологического процесса при его применении.

Задачи исследования.

1) Разработать способ применения перфузата свиной селезенки (ПК) в виде внутриартериальных инъекций для лечения лимфе де мы нижних конечностей.

2) Изучить особенности течения заболевания при использовании данного способа лечения.

3) Провести сравнительную оценку эффективности данного метода по сравнению с существующими методами лечения.

4) Оценить морфологические изменения лимфатического региона нижних конечностей при различных способах лечения больных с лимфедемой нижних конечностей.

Научная новизна:

1) Разработан способ лечения лимфедемы нижних конечностей путем внутриартериальных инъекций ксеноперфузата.

2) Изучены особенности течения заболевания при данном методе лечения.

3) Впервые изучение функционального состояния лимфатической системы проведено с использованием разработанной в клинике ИКиЭЛ СО РАМН методики лимфореовазографии.

4) Впервые проведен сравнительный клинико-морфологический

- 2 -

анализ эффективности внутриартериального применения перфузата ксеноселезенки по сравнению с существующими способами лечения.

Практическая значимость:

В клиническую практику внедрен способ внутриартериального применения ПК у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей. Предложенная методика позволяет эффективно воздействовать на альтерированный лимфатический коллектор конечности, что приводит к улучшению лимфатического и венозного дренажа, стойкому снижению отека, уменьшению стоимости лечения пациентов. Определены показания и группы больных у которых возможно внутриартериальное применение ПК

В клиническую практику внедрен неинвазивный метод реова-золимфографии, позволяющий эффективно оценить состояние сосудистой системы конечностей, в том числе лимфатической.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный способ внутриартериального введения перфузата ксеноселезенки является эффективным методом лечения больных с лимфедемой нижних конечностей.

2. По клинико-морфологическим данным внутриартериальное применение перфузата ксеноселезенки при лимфатических отеках нижних конечностей позволяет по сравнению с существующими способами лечения активизировать саногенные изменения в лимфатическом коллекторе, пораженном патологическим процессом.

3. Инфузии ПК в артериальное русло конечности обеспечивают иммуномодулирующий эффект.

Внедрение результатов исследования.

Предложенный способ патогенетически обоснованного метода лечения лимфедемы нижних конечностей путем внутриартериального введения ПК внедрен в лечебную практику МСЧ - 168 и клиники Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМЕ

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на:

1. Заседании областного общества хирургов (1996);

2. Конференции "Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН", Новосибирск, 1996.

- 3 -

3. Международной научно-практической конференции "II Чуйская областная конференция", Бишкек, 1996.

4. Международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии", Новосибирск, 1996.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы,внедрено рационализаторское предложение N 1/97 от 10.01.97г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста (собственно ' текста -107 страниц), состоит из 5 глав, включая обзор литературы, заключения , выводов, указателя литературы (цитируется 111 источников на русском языке и 86 - на иностранных языках) и приложения, включающего в себя рекомендации по внедрению результатов исследования в практику. Работа иллюстрирована 25 рисунками , 6 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по проблеме "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии" под руководством Академика РАМН Е И. Бородина и д. м. н., профессора М. С. Любарского, которым автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.

Автор также выражает благодарность научному консультанту работы, к. м. н. Шевеле А. И. за ценные замечания и консультации, ст. н. с. ИКиЭЛ СО РАМН, к. м. н. Майбородину И. R за ценные указания по набору и обработке морфологического материала.

МАТЕРИАЛ! И ИСТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Обоснование применения ксеноперфузата в лечении лимфедемы конечностей.

Из всех ■вариантов ксеноспленотерапии наиболее простым и пвдящим является способ внутривенного применения ксеносплено-перфузата. Ключевым звеном иммунотерапии перфузатом ксеноселе-венки являются дитокины - растворимые факторы иммунокомпетент-

- 4 -

ных клеток, интерлейкины 1 и 2, интерферон (Никонов С. Д., 1992). Автором показано, что комплекс цитокинов перфузата ксеноселезенки легко и быстро проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении. Использование цитокинов перфузата ксеноселезенки при проведении иммунотерапии в условиях генерализованной хирургической инфекции позволяет более успешно бороться с воспалительным (раневым) процессом и в короткие сроки добиться санирующего эффекта (Никонов С. Д. ,1992).

С 1984 Katoh I. с соавторами успешно применяют для лечения лимфатических отеков конечностей внутриартериальное введение аутолимфоцитов. Механизм действия авторы объясняют увеличением протеолитической активности белковых компонентов отечной жидкости, что приводит к высвобождению биологически и им-муноактивных активных веществ, влияющих на проницаемость капиллярной стенки.

Из вышеизложенного логически вытекает предположение о создании нового способа лечения лимфатических отеков нижних конечностей, заключающийся во внутриартериальном введении перфузата ксеноселезенки пораженной конечности, что даст возможность эффективно использовать позитивные свойства ПК для его непосредственного воздействия на пораженные ткани.

2. Общая характеристика больных.

В клинике ИКиЭЛ СО РАМН оказывается специализированная помощь пациентам с различными степенями лимфатических отеков конечностей. В своей работе мы придерживались классификации лимфедемы, выработанной в институте хирургии им. А. R Вишневского РАМН. С целью сравнительного изучения эффективности внутриартериального применения ксеноперфузата мы остановились на больных со II и III степенью заболевания. Для этой категории пациентов применяется практически вся гамма существующих способов лечения. Однако, вопрос о преимуществе какого-либо из них окончательно не решен (Бубнова H.A. и др., 1992; Лохвицкий С. Е и др., 1990; Петров С. Е , 1985).

Под нашим наблюдением находилось 76 пациентов с лимфеде-мой нижних конечностей II-III стадии. Первичная форма лимфедемы зарегистрирована у 35 больных, вторичная - у 41. Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет, однако основную группу

- 5 -

составили люди трудоспособного возраста (до 50 лет -39 пациентов заинтересована правая конечность, у 27 -10 - обе нижние конечности.

67%). У левая, у

3. Методика реовазолимфографии (здектроимпедансометри-ческий способ определения параметров регионарного лимфотока).

Методика осуществляется следующим образом: с помощью электродов записывается пульсовая электроимпедансометрическая кривая той части тела, которая требует исследования. Электрические характеристики аналогичны используемым в методе реогра-фии. Способ осуществляется с помощью реографа и парных электродов с последующей фиксацией результатов измерения в памяти ЭВМ через аналого-цифровой преобразователь. Электроимпедансная кривая и параллельно записываемая электрокардиограмма оцифровываются посредством аналого-цифрового преобразования сигналов (*).

(*) - получена приоритетная справка No 94027050 от

18.08.94 г.

4. Методика лимфосцинтиграфии.

Использовалась следующая методика В первый межпальцевой промежуток обеих стоп вводили подкожно препарат 99Тс коллоид "Лимфоцис" (ТСК - 17 Sorin, Франция), активностью 30-50 МБК в объеме 0,2-0,3 мл в каэдую стопу, после предварительного введения 0,5 мл 0,5% раствора новокаина Затем выполнялась статическая сцинтиграфия через 5, 10, 30 минут и 3 часа после инъекции. В поле зрения включались изотопа на месте инъекции и пути транспорта лимфы до паховых лимфоузлов. Изображение аккумулировалось в памяти ЭВМ VIP - 450. Исследование проводилось на сцинтиляционной камере "Сигма - 410". Технические параметры изображения: 128 х 128, 10 бит, фотопик 140 КэВ канал - 20%.

Обработка включает в себя коррекцию однородности поля детектора, статистическое сглаживание и количественную оценку фиксации изотопа в интересующих регионах ( стопа, голень, бедро, паховая область).

При визуальном анализе сцинтиграмм оценивались: своевременность и интенсивность контрастирования путей транспорта лимфы; симметричность фиксации изотопа в паховых лимфоузлах; степень проницаемости путей транспорта лимфы по визуализации

- 6 -

коллекторов. Процент накопления изотопа в узлах выражался в процентах. Через 2 минуты отмечена визуализация подколенной области, а через 7,5 минут - паховой области.

5. Определение миграции фагоцитов методом

"кожного окна".

Оценивают раннюю (через 4 часа) и позднюю (через 24 часа) фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими. Мазки-отпечатки окрашивают по Папенгейму, подсчитывают процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с. иммерсией х 1000. В ранней фазе у здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0+-1,4%; моноцитов 9,0+-1,4%. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно мо-ноцито-макрофаги - 92.4+-0.7Z, нейтрофилы- 7,6+-0,7%.

6. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов при помощи HCT - теста

Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли в HCT -тесте по методу В. Park и соавт. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А. НМаянского (1977). Суть метода заключается в выявлении метаболического взрыва, который возникает в сегмен-тоядерных нейтрофилах в связи с фагоцитозом (Михеенко Т. Е и др., 1990).

Подсчитывали 200 нейтрофилов и вычисляли 7. клеток, содержащих включения формазана в виде гранул.

7. Иммунологические методы.

В процессе работы производилась комплексная оценка иммунологических данных обследованных больных. Иммунологическое обследование включало в себя забор крови от больных до проведения лечебных мероприятий и перед выпиской больных из стационара для выделения мононуклеарных клеток из крови, идентификации субпопуляции лимфоцитов человека и определения основных классов иммуноглобулинов.

8. Выбор донора, забор и подготовка селезенки.

Забор селезенки осуществляется на мясокомбинате в убойном цехе на поточной линии. Для забора селезенки выбираются взрослые здоровые свиньи, предварительно прошедшие ветеринар- 7 -

ную и санитарно-гигиеническую проверки ветеринарной службы при поступлении животных на мясокомбинат.

Забранная селезенка укладывается в стерильный бикс на салфетки, смоченные физиологическим раствором, или в стерильные полиэтиленовые пакеты с физиологическим раствором, предпочтительно транспортировать селезенку в термосе, что создает благоприятные температурные условия для сохранности селезенки. Длительность транспортировки не должна превышать полутора часов с момента ее забора

Приготовление селезенки осуществляется в специально приспособленном для этого помещении в стерильных условиях. На стерильном лотке селезенка измельчается ножницами или скальпелем ( предпочтительно пользоваться скальпелем, при этом в меньшей степени размозжаются ткани). Толщина кусочков не должна превышать 1 сантиметра, вес - 2-3 грамма, селезенка фраг-ментируется в поперечном направлении. Измельченная селезенка помещается в стерильные стеклянные флаконы с горлышком, снабженным резьбой, емкостью 400 мл. Флаконы заполняются кусочками селезенки примерно на 2/3, заливаются стерильным физиологическим растворрм, энергично встряхиваются, раствор удаляется. Подобная процедура повторяется дважды с целью удаления крови и тканевого детрита. Затем приготовленная селезенка заливается раствором антибиотика Можно использовать метронидазол ( 100 мл на 1 флакон) или антибиотики цефалоспоринового ряда ( средняя доза 1 грамм на 1 флакон). Время экспозиции селезенки с антибиотиками в течение 24 часов при температуре 0 град. С.

9. Приготовление ксеноперфузата

Для приготовления ксеноперфузата необходимы: роликовый насос, щелевидная насадка, одна капельница ( предпочтительно отечественного производства), система для переливания крови, 30-ти сантиметровая резиновая трубка с внутренним диаметром 0,6 -0,8 см.

Подготовка колонки с селезенкой для приготовления ксеноперфузата проводится непосредственно перед процедурой. Во флакон с измельченной селезенкой и раствором антибиотика помещается собранная щелевидная насадка, собирается система для кее-носорбции и проводится отмывание колонки стерильным физиологическим раствором.

Сам процесс производства кееноперфузата заключается в перфузии колонки с приготовленной свежей измельченной ксеносе-лезенкой растворами по замкнутому контуру. Скорость перфузии составляет 30-40 мл\мин в течение 20 минут. Считается, что одна селезенка пригодна для приготовления 1200 мл кееноперфузата (Никонов С. Д., 1992). После этого объема перфузируемой жидкости ксеноселезенка истощается и концентрация биологически активных веществ селезенки (БАВС) в растворе снижается до "неэффективной" дозы. В качестве растворов для приготовления кееноперфузата могут быть использованы практически любые солевые растворы, кровезаменители, лимфа больного. Приготовленный ксе-ноперфузат расфосовывается с условием соблюдения стерильности в стеклянные флаконы и храниться в замороженном виде до 1 месяца

10. Методика внутриартериального введения ПК.

Внутриартериальная инъекция ПК проводилась в бедренную

артерию пораженной конечности ниже паховой складки, с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед введением ПК вводили препараты, предотвращающие спастическую реакцию артериальной стенки (Но-шпа, баралгин). ПК вводился в количестве 10 ил троекратно с интервалом 48 часов. После инъекции больной •Транспортировался в палату в лежачем положении.

11. Морфологические исследования.

В качестве объекта исследования использовали фрагменты кожи, подкожно-жировой клетчатки, с находящимися в ней лимфатическими сосудами, паховые лимфатические узл"

Материалы для биопсии забирались интраоперационно или во время диагностических процедур.

Объекты фиксировали в 107. растворе формалина в течение 24 часов, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин. С помощью санного микротома готовили парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм. при изучении лимфатических узлов срезы проводили через длинник узла с целью изучения их полюсов. Срезы окрашивали гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону.

Статистические методы исследования выполнялись на компь-

- 9 -

ютере IBM 386 DX по программе "Statgraph" с использованием вариационных методов статистики Фишера-Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больные, находящиеся под нашим наблюдением в зависимости от метода лечения были разделены на три группы. Первую группу составили пациенты, которым проводилась консервативная терапия. Вторая группа включала в себя проведение хирургического вмешательства (наложение лимфо-венозных анастомозов) и консервативную терапию в качестве предоперационной подготовки. Третья группа была представлена пациентами, получившими курс внутриартериальных инъекций ПК на фоне консервативной терапии.

'После проведения соответствующего лечения антропометрические исследования показали снижение окружности конечностей во всех группах. Наибольшее среднее уменьшение окружности зарегистрировано в III группе (4,4+-0,6 см), в меньшей степени в I и II группах (3,2+-0,3 и 4,1+-0,5 см, соответственно). Несмотря на различие полученных данных при проведении статистической обработки достоверного различия в показателях не выявлено.

Реолимфовазографические показатели изменились следующим образом: у пациентов, получивших курс консервативной терапии скорость оттока лимфы на пораженной конечности составила 0,26 +- 0,03 Ом/сек до начала лечения и 0,36 +- 0,06 Ом/сек после его завершения. В группе пациентов, которым были наложены лим-фовенозные анастомозы, скорость оттока лимфы на пораженной конечности до оперативного вмешательства составляла 0,34 +- 0,04 Ом/сек, после операции этот показатель возрос до 0,56 +- 0,03 Ом/сек. В группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ксеноперфузата, отмечается тенденция к возростанию показателей скорости оттока лимфы.

В группе пациентов, находившихся на консервативной терапии, скорость тока крови по периферическим венам до начала лечения на пораженной конечности составляла 0,33 +- 0,09 Ом/сек, после проведенной терапии она увеличилась до 0,44 +- 0,08 Ом/сек. До наложения лимфовенозных анастомозов на пораженной конечности скорость тока крови по периферическим венам составляла 0,41 +- 0,04 Ом/сек,после .операции - 0,47 +- 0,05 Ом/сек.

До внутриартериального введения ксеноперфузата на

- 10 -

пораженной конечности скорость тока крови по периферическим венам составляла 0,35 +- 0,06 Ом/сек, после проведенной терапии показатели скорости тока крови возросли до 0,54 +- 0,09 Ом/сек.

Показатели объема периферической лимфы в группе пациентов, получавших курс консервативной терапии на пораженной конечности до начала лечения зафиксированы на уровне 0,18 +0,04 Ом и 0,27 +- 0,07 Ом после его окончания. У пациентов с лимфовенозными анастомозами показатель объема периферической лимфы на пораженной конечности до оперативного вмешательства составлял 0,15 +- 0,06 Ом, после операции он увеличился до 0,23 +- 0,03 Ом. В группе пациентов, получавших курс внутриар-териальных инъекций ПК на пораженной конечности объем периферической лимфы составил 0,16 0,07 Ом до проведения лечения и 0,34 0,05 Ом после проведенной терапии.

Объем венозной крови в периферических венах в группе пациентов, получавших курс консервативной терапии, на пораженной конечности составлял 0,17 +- 0,03 Ом до начала лечения и 0,22 +- 0,04 Ом после проведенной терапии. У пациентов, подвергшихся оперативному лечению, этот показатель на пораженной и контрлатеральной конечностях до лечения составлял 0,14 +- 0,04 Ом и 0,27 +- 0,04 Ом, а после него 0,23 +- 0,05 Ом и 0,29 +0,05 Ом соответственно. До внутриартериального введения ПК на пораженной конечности объем крови в периферических венах составил 0,13 +- 0,03 Ом, после проведенной терапии показатели объема крови возросли до 0,26 +- 0,06 Ом.

Показатели миграции фагоцитов, определяемых методом "кожного окна" на здоровой конечности не изменились по сравнению с исходными ни в одной из групп. В группе пациентов, получавших консервативную терапию на пораженной конечности показатели миграции фагоцитов были следующими: в ранней фазе пробы количество нейтрофилов 75 +- 1,4%, моноцитов - 25 +- 1,4Х., В поздней фазе пробы торможение миграции моноцитов сохранялось, однако, прослеживалась тенденция к его уменьшению: количество моноцитов - 58 +- 0,6%, нейтрофилы составили 42 +- 0,6%. В группе пациентов, которым были наложены лимфовенозные анастомозы в ранней фазе пробы количество нейтрофилов составило 78 +- 1,6%, моноцитов 22 +- 1,6%. Поздняя фаза пробы была представлена в основном моноцитами и/или макрофагами 81,6 +- И -

0,82, нейтрофилы составили 18,4 +- 0,8%. В группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ксеноперфузата, на пораженной конечности в ранней фазе пробы количество нейтрофи-лов составило 85 +- 1,3%, моноцитов - 15 +- 1,3%. Поздняя фаза пробы была представлена моноцито-макрофагами - 84,4 +- 0,9% и нейтрофилами - 15,6 +- 0,9%. Таким образом, в данной группе пациентов показатели теста максимально приближались к норме.

В группе пациентов с лимфедемой нижних конечностей после проведения соответствующего лечения фагоцитарная активность нейтрофилов по данным НСТ - теста изменилась следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (ЮТ-тест) у больных с лимфе демой нижних конечностей (Ш~ш) в пораженной (опыт) и здоровой конечностях (контроль) в %.

Способ лечения | Опыт | 1 Контроль |

1 До После | лечения | | До После | лечения |

Консервативное | 37.8+- 1 37.2+- | 22.0+- 21.1+- |

лечение (п-25)| 3.4 3.1 | 1 2.4 4.1 |

Оперативное | 35.3+- 1 36.3+- | 23. 2+- 22.4+- |

лечение(ЛБА)(п-28)| 3.9 2.9 | 1 3.2 2.7 |

Внутриартериальное| 33 5+- 1 23.5+- | 21.9+- 21.1+- |

введение ПК (п-23) | аз 2.6 (*)| 3.0 3.4 |

(*) - достоверность различий по сравнению с исходными значениями Р < 0.05

Иммунологическое исследование крови пациентов после проведенного лечения выявило достоверные изменения в иммунологических показателях. В группе пациентов; получавших курс инъек-

- -12 -

ций перфузата ксеноселезенки, после окончания лечения зарегистрировано значимое возрастание относительного содержания Т-клеток. Об активации иммунной системы после инъекций ПК свидетельствовало накопление активированных Т-лимфоцитов с преимущественной функцией хелперных клеток, необходимых для генерации иммунологических реакций клеточного и гуморального типов. Также отмечена активация Т-супрессоров и Т-киллеров. Попытки установить возможное влияние ПК на функцию В-клеток позволили зарегистрировать исходно повышенные значения уровней 6, А, М в сыворотке обследованных больных, однако после применения перфузата ксеноселезенки изменений уровней сывороточных иммуноглобулинов не отмечалось. Таким образом, введение перфузата ксеноселезенки больным сопровождается стимуляцией клеточного звена иммунитета с увеличением содержания Т-клеток, но не оказывает существенного влияния на гуморальный иммунитет. Было зарегистрировано достоверное увеличение относительного содержания лимфоцитов в периферической крови с 11,3 +-1,4% до 24,2 +- 1,6%. Поскольку ПК подавляет изначально повышенную фагоцитарную активность нейтрофилов, его суммарный эффект заключается в иммуномоделирующем влиянии. В группе пациентов, получивших курс консервативной терапии и у пациентов с лимфовенозными анастомозами существенного изменения иммунологических показателей не отмечается.

Особенностью патоморфологической картины при лимфедеме нижних конечностей являются признаки развития склероза мягких тканей. Процессы склерозирования в данном случае характеризуются разрастанием грубо-волокнистой и фиброзной соединительной ткани. В биопсиях подкожной клетчатки голени больных с лимфе-демой нижних конечностей наблюдались различные стадии развития склеротических изменений: от появления единичных коллаге-новых волокон до образования плотных фиброзных массивов, вплоть до полного замещения ими подкожно-жировой клетчатки Развитие грубоволокнистой соединительной ткани было более выражено вокруг сосудов, стенка которых так же была склеротически изменена.

В сосудах пораженной конечности при лимфедеме также наблюдали выраженные патоморфологические изменения. Вокруг артерий и вен мелкого и среднего диаметра обнаруживали разные по величине инфильтрата У некоторых больных данные инфильтраты

- 13 -

состояли, в основном, из макрофагов, лимфоцитов и фиброб-ластов. Однако, иногда в составе периваскулярных инфильтратов преобладали нейтрофилы разной степени зрелости и моноциты, причем некоторые из этих клеток были с дегенеративными изменениями.

В линфоидной паренхиме паховых лимфатических узлов при лимфедеме нижних конечностей наблюдали признаки склероза и фиброза различной степени выразшнности: от появления единичных фибробластов и фиброцитов в мантийной зоне лимфоидных узелков с центрами размножения, до полного замещения соединительной и жировой тканью всех структурных зон органа. Следует особо отметить, что в одних случаях развитие соединительной ткани отмечали только в лимфоидной паренхиме а в других - только в мозговом веществе лимфатического узла Краевые и мозговые синусы данных органов у всех больных были пусты.

Шсле внутриартериального введения перфузата ксеноселе-зенки в подкожно-жировой клетчатке пораженной конечности венозное полнокровие сохранялось, а в лимфатических капиллярах по-прежнему иногда находили эритроциты. Однако, у большинства больных после данного способа лечения значительно уменьшилась инфильтрация воспалительными клетками стенки и периваскулярных пространств как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Причем, в кровеносных сосудах этот процесс был более выраженным. В составе данных инфильтратов у всех больных преобладали макрофаги и лимфоциты, а количественная плотность нейтрофилов и моноцитов значительно уменьшилась.

В паховых лимфатических узлах после применения данного способа лечения увеличился абсолютный и относительный объем лимфоидной паренхимы, произошло расширение как герминативных центров, так и мантийной зоны лимфоидных узелков с центрами размножения. В данных отделах органа повысилась численная плотность клеток лимфоидного ряда. У некоторых пациентов после введения ПК наблюдали появление в лимфатических капиллярах, сосудах и вокруг них большого количества эозинофилов, среди которых было - много незрелых (палочкоядерных) клеток. Там же наблюдали появление большого числа моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов.

После проведенного лечения более существенные различия в клинико-морфологических критериях были зарегистрированы в 3

- 14 -

группе (внутриартериальное введение ПК). Антропометрические исследования показали среднее снижение отека на уровне голени на 4,4 +- 0,6 см. Наибольшим изменениям подверглись объемные показатели лимфо- и венотока (по данным реовазолимфографии). Эти критерии возросли в 2.0-2.1 раза У большинства больных после данного способа лечения значительно уменьшилась инфиль-

I

трация воспалительными клетками стенки и периваскулярных пространств как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Причем, в кровеносных сосудах этот процесс был более выраженным. В составе данных инфильтратов у всех больных преобладали макрофаги и лимфоциты, а количественная плотность нейтрофилов и моноцитов значительно уменьшилась. Выраженное позитивное воздействие ПК на морфологический пейзаж подкожной клетчатки коррелирует с нормализацией как местного (ЮТ-тест, "кожное окно"), так и общего иммунного статуса

Появление большого числа зозинофилов и других лейкоцитов в лимфатических сосудах может быть объяснено наличием в ПК большого количества биологически активных веществ, вырабатываемых клетками селезенки (интерлейкины, интерфероны и т.п.), часть из которых является для лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и зозинофилов хемотаксическими факторами. При выраженном нарушении лимфотока биологически активные вещества селезенки, содержащиеся в ПК, остаются в лимфатических капиллярах и сосудах. Благодаря их хемотаксическому действию к месту их концентрации мигрируют вышеперечисленные лейкоциты. Это подтверждается и тем, что инфильтрация данными клетками других рядом расположенных тканей (стенок кровеносных сосудов, периваскулярных пространств, соединительнотканных перегородок жировой ткани) уменьшилась.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что местное (внутриартериальное) применение перфузата ксеноселезенки (свиньи) является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения лимфатических отеков нижних конечностей, а внедрение предложенного способа лечения этой сложной патологии в клиническую практику позволит оптимизировать результаты лечения больных.

ВЫВОДЫ

1) Способ внутриартериального введения ПК у больных с

- 15 -

лимфе демой нижних конечностей эффективен при данной патологии и может быть использован как в комплексной консервативной терапии, так и с целью предоперационной подготовки.

2) Особенностью течения патологического процесса при внутриартериальном применении ПК является улучшение показателей местного иммунитета, восстановление или улучшение нарушенных функций лимфатического региона пораженной конечности с увеличением абсолютного и относительного объема лимфоидной паренхимы в паховых лимфатических узлах.

3) Применение метода внутриартериального введения ГО по сравнению с существующими способами лечения позволяет эффективнее восстановить нарушения лимфо- и кровообращения, провести коррекцию нарушений общего иммунологического статуса больного, а также приводит к более быстрому и стойкому уменьшению отека пораженной конечности и увеличению продолжительности ремиссии.

4) Морфологическое исследование подтверждает быстрое снижение воспалительно-клеточной инфильтрации стенки и периваску-лярных пространств как кровеносных, так и лимфатических сосудов, уменьшение количественной плотности нейтрофилов и моноцитов в воспалительных инфильтратах при использовании метода внутриартериального введения ПК по сравнению с комбинированной консервативной терапией и методом наложения лимфовенозных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЯШЕЦДАЦИИ.

1. В комплексное обследование больных с отеками нижних конечностей необходимо включение реолимфовазографии как объективного и неинвазивного метода.

2. В комплекс консервативных мероприятий у больных с лим-федемой нижних конечностей целесообразно включать внутриарте-риальное введение ПК для получения более стойкого клинического эффекта

3. Лечение больных с данной патологией должно быть комплексным, включающим различные консервативные мероприятия, в том числе УФО - аутокрови, пневмомассаж с обязательной последующей реабилитацией через 6 месяцев.

4. Микрохирургические операции должны проводиться после применения пробных курсов консервативной терапии.

5. Больные, р лимфедемой нижних конечностей должны нахо-

- 16 -

диться на диспансерном наблюдении у врачей-лимфологор.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Титова Л. К , Чертоусова 0. С. , Шэвела А. Л Ультрафиолетовое облучение аутокрови в лечении лимфедемы нижних конечностей //Мат. конф. "Клинические и экспериментальное исследования молодых ученых СО РАМН". - ' Новосибирск, 1996. - С. 128.

2. Любарский М. С., Нимаев К К , Шумков О. А., Шевела А. И., Титова Л. В. Современный подход к лечению первичной лимфедемы нижних конечностей //Мат. межд. научно-практ. конф. "II Чуйская областная конференция". - Бишкек, 1996. - С. 29-30.

3. Любарский М. С. , Робинсон М. С., Шэвела А. И., Нимаев К В. , Титова Л. Е Некоторые гематологические параметры и активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови больных лимфедемой // Маг. межд. конф. "Проблемы клинической и экспериментальной лим-фологии". - Новосибирск, 1996. - С. 149-150.

4. Нимаев Е Е , Шевела А. Л , Титова Д. Е Особенности тактики в лечении вторичной лимфедемы конечностей //Мат. межд. конф. "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии". -

Новосибирск, 1996. - С. 179-180.

* * *

/

'У

Формат 60х841/1б- Печ. л. {0 Заказ iS. ТиР-

Типография СО РАМН. Новосибирск, ул. Ах. Тимакова, 9.