Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комплексная интенсивная терапия в патогенетическом лечении больных с острой непроходимостью кишечника

На правах /ц котк и

КВФОРПЦКИП (Т.РГКИ ЮРЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА

14.00.37. - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

лУ/ ^

Ростов-на-Дону 21)04 I.

1'лбога Ш.Ши ШОПа I! |'(1( 10ПСК0М I (К\ Лар<- I ВОИНОМ МО НИИНМОМ _\11Шк']ЧИ1СК I 1 4111.10 р_\К01Ю 11110.111 ЮМОр МО 1111111114 М\ !1.1>1 11|Н'ф01.и>р

Жени Вла шмпр Мпчаи I ч'пч (ок юр мелиципских па\к 11,ич|ач сор Чоршч! Ипмор НПКОЛПОВПЧ

' >>;.'• ч, ......(июни.! юкюр мо шшшскмч на\к. профессор

Слеи_\ ткни Виталии Дмшриевич 'юмор мелининскич иа\ь профессор Лазарев Игори Алекссович Ведчщля орспип.шия' Кубанская юс\ ларе тонная мо шцтн кач ака ¡омия

-¿¿и- /2005 I в <• /3 ■

Зашит (.осюиия 1 ! » _ 2005 I в <• /—^ » часов на 5ао^

ним тиссертащнмпо! о совета ^,208 0X2 0^ при Роствском I ое\лареI ченп ме ишшккоч \ и н I р».IIю 'о (1-14022. г 1'0С10в-на-Лс1н_\. сер I (а\ичеиаи>-1 .■ 29)

С тссерцшиеи можно ошакомшься в бибикнеке Ро< кчимчо гос\ мроьои $

но1 о мо литии, кеч о \ ни!«, рипек)

Автореферат ра;ое мн

€г/.> 200^1

Ученый еекреырь Диссертаииошкмо совей допет

В Л IПошли

tfirvu/JJi

3

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Острая непроходимость кишечника на протяжении многих лет остается одной из самых актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии.(И.А. Ерюхин с соавт., 1999; A.C. Ермолов с соавт., 2000; С.Н. Хунафин с соавт., 2000). За последние 10-15 лет вопросы ОНК обсуждались на научных сессиях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (19871989), Пленуме комиссии АМП и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии «Острые хирургические заболевания брюшной полости» (Ростов-на-Дону, 1991), Первом Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Ташкент, 1993), Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 1997), научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора П.Л. Сельцов-ского (Москва, 1998), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000).

Несмотря на особое внимание ученых и практических врачей к этой проблеме, клинические результаты хирургического лечения и интенсивной терапии ОНК не могут быть признаны удовлетворительными, что подтверждается значительным числом послеоперационных осложнений и высоким уровнем послеоперационной летальности, не имеющих тенденции к снижению.

Послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости держится в России на уровне 13-20%, а в отдельных регионах достигает 42,0-46,7% (A.C. Толстокорое с соавт., 2000; Б.С. Брискин, И.А. Поляков, 2000; Г.А. Боренов, В.Н. Серебряков, 2000).

На сегодняшний день перитонит и эндотоксикоз остаются основными причинами летальных исходов при ОНК (А.Ю. Абрамов с соавт., 2000; Ю.И. Калиш с соавт., 2000; М.А. Фахратов с соавт., 2000).

Цель исследования.

разработка оптимального варианта комплексной интенсивной терапии и хирургического лечения больных ОНК на основе внедрения в клиническую практику современных методов оценки жизнеспособности кишки, объективной оценки степени тяжести эндотоксикоза и цитокин

вимкотекл

с о»

MWfCNHf

9 тршт

Задачи исследования:

1. Изучить состояние иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с различной степенью тяжести эндотоксикоза при ОНК;

2. Исследовать состояние системной гемодинамики и газового состава периферической крови у пациентов до проведения интенсивной терапии;

3. Изучить динамику показателей базисных систем гомеостаза на различных этапах лечения ОНК по общепринятым стандартам при различных степенях эндотоксикоза,

4. Оценить выбор хирургической тактики и объема лечебно-детоксикационного пособия у больных острой непроходимостью кишечника по разработанному варианту комплексной интенсивной терапии с применением ронколейкина;

5. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОНК по общепринятым стандартам и по разработанному варианту интенсивной терапии, основанном на объективной оценке жизнеспособности кишки, дифференцированном лечении эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейкином.

Научная новизна^ В работе установлено, что у больных ОНК показатели степени тяжести эндотоксикоза коррелируют с основными параметрами функционального состояния антиоксидантной, иммунной систем, а так же с показателями системной гемодинамики и газового обмена.

Наиболее частой причиной развития перитонита и прогрессирования эндотоксикоза у больных ОНК является несостоятельность швов анастомоза вследствие неправильного выбора границ резекции кишки и развивающийся при этом иммунодефицит, приводящие к развитию смертельных инфекционно-воспалительных осложнений в брюшной полости и сепсису. (Э.И. Романов, A.B. Шаков, 2000; Ш.Д. Ачилов с соавт., 2000; G.H. Welch, J.R. Anolergon, 1987).

Таким образом, высокий уровень тяжелых инфекционных осложнений в брюш4Ш!^оло^тй:А*Летальных исходов после операций, выполняемых у боль-

ных по поводу острой непроходимости кишечника, в значительной мере обусловлен нерешенностью до настоящего времени ряда вопросов комплексной интенсивной терапии и хирургической тактики.

Однако, решение указанных вопросов значительно затруднено отсутствием до настоящего времени в неотложной хирургии абсолютно достоверных и надежных методов интраоперационной оценки жизнеспособности кишки и сведений о дифференцированном подходе к лечению больных в соответствии с современными знаниями о патогенезе синдрома эндотоксикоза при ОНК. Кроме того, полностью отсутствуют данные об оценке эффективности сочетанного применения методов активной энтеральной детоксикации, экстракорпоральной внутрипортальной гемокоррекции и иммунотерапии рекомбинантным интер-лейкином-2 человека у больных ОНК (А.Г. Лебедев с соавт., 1998; Г.И. Жидо-виков с соавт., 2000; A.B. Быков с соавт., 2000; В.М. Женило с соавт., 2004).

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации комплексной интенсивной терапии больных с ОНК и перитонитом.

Впервые выявлено, что эндотоксикозу средней степени тяжести при ОНК на дооперационном этапе характерно наличие дисфункции иммунной системы с вовлечением как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета на фоне сочетания высокой активности ПОЛ и умеренной активности АОС, а при тяжелой степени - развитие вторичного иммунодефицита на фоне высокой активности ПОЛ и истощения антиоксидантной системы.

Получены новые факты о том, что выбор ИТ при острой непроходимости кишечника должен производиться дифференцированно в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза. У больных ОНК со второй степенью тяжести эндотоксикоза ключевое место отводится внутрипортальной трансфузионной терапии, коррекции ронколейкином, назоинтестинальной интубации и методам активной энтеральной детоксикации, а у больных с III степенью тяжести эндотоксикоза лечение должно обязательно дополняться активной элиминацией токси-

ческих продуктов из внутренних сред организма с использованием эфферентных методов детоксикации.

В работе впервые проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОНК по общепринятым стандартам и по разработанному варианту ИТ, основанному на объективной оценке жизнеспособности кишки, степени тяжести эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейкином.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В основе изменений в системе гомеостаза у больных с ОНК при средней и тяжелой степени эндотоксикоза до операции лежат грубые нарушения системной гемодинамики, оксигенируюшей функции легких и транспорта кислорода на фоне развития вторичного иммунодефицита, высокой активности перекисного окисления липидов и напряжения а затем истощения антиокси-дантной системы.

2. Хирургическое лечение в сочетании с ИТ по стандартному варианту при ОНК со средней степенью эндотоксикоза не устраняет угнетения активности цитотоксических клеток и гуморального звена иммунитета, что ведет в раннем послеоперационном периоде к дисфункции иммунной системы и дальнейшему развитию инфекционных осложнений, а у больных с III степенью эндотоксикоза развивается вторичный иммунодефицит за счет подавления клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что характерно для септического состояния с развитием эндотоксического шока. Параллельно развиваются грубые нарушения системной гемодинамики, газового обмена и дисбаланс в системе свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантного статуса.

3. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и объема комплексного лечебно-детоксикационного лечения в сочетании с цитокиновой терапией ронколейкином позволяет сократить число тяжелых осложнений и улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Практическая значимость работы.

1. Внедрение метода комплексной оценки жизнеспособности кишки на основе сочетанного применения ИБМ и ЛДФ позволяет объективно оценить глубину и протяженность ее ишемического повреждения и правильно определить при необходимости уровень резекции кишечника у больных ОНК.

2. Определение уровня сывороточного миоглобина в динамике позволяет достоверно прогнозировать развитие и течение тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде и проводить их превентивное лечение у больных ОНК.

3. Внедрение разработанного варианта комплексной интенсивной терапии с применением ронколейкина и новой хирургической тактики с объективной оценкой уровня эндотоксикоза позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность в 3,6 раза.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику в хирургических отделениях №1 и №2 БСМП №1, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и отделения анестезиологии и реанимации Ростовского государственного медицинского университета, а также МУЗ Ессентукской центральной городской больницы.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса Ростовского государственного медицинского университета по программе «Общая хирургия», со студентами 46 курсов по программе «Интенсивная терапия критических состояний», а также в процессе обучения учебных ординаторов и аспирантов на курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации работы и ее апробация.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестезиологии-реаниматологии и кафедры общей хирургии, выписка №

g

56, а также на заседании Ростовской областной Федерации анестезиологов и реаниматологов от 29 ноября 2004г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 34 таблицы, 22 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников, из них 144 на русском языке и 91 на иностранных языках.

Содержание диссертации Материал и методы исследования. В основу работы положен клинический анализ обследования, хирургического лечения и проведения интенсивной терапии 118 больным с различными формами неопухолевой острой непроходимости кишечника (возраст от 36 до 70 лет). По принципу подхода к лечению Все больные были разделены на две группы:

I-группу составили 62 больных, у которых проводилось лечение в соответствии с общепринятыми стандартами.

II- группу составили 56 больных, у которых лечение проводилась с использованием разработанных нами принципов. Оценка жизнеспособности кишки и определения границ её резекции проводились на основе сочетанного применения методов интраоперационной биомикроскопии и лазерной доплеров-ской флоуметрии. У всех больных И группы выполнялись назоинтестинальная интубация кишечника и длительное дренирование тонкой кишки, а в их лечении использовался наряду с энтеральной детоксикацией, эфферентной ИТ-рекомбинантный интерлейкин-2 человека (ронколейкин).

Каждая группа была разделена на две подгруппы в соответствии с тяжестью эндотоксикоза и тяжестью патологического процесса при ОНК.

Характеристику степени тяжести эндотоксикоза у больных с ОНК в обеих группах осуществляли по шкалеВ.Н.Чернова и Б.М. Велика, (1999). В обеих

группах больных большую часть составляли пациенты со спаечной ОНК (54,2%) и наружное и внутреннее ущемление (15,4 и 11,8%) соответственно.

В качестве сопутствующей патологии преобладали заболевания ССС: у 52,5% больных - ИБС, у 22,9% - общий атеросклероз и 10,2% пациентов - гипертоническая болезнь и у 6,4% - заболевания легких и почек.

По срокам проведения хирургического вмешательства больные распределились следующим образом: до 12 часов - 5,1%, от 12 до 24 часов - 33,9% и позже 48 часов - 48,3%.

В первой группе пациентов у 22,6% хирургическое вмешательство заключалось в ликвидации ОНК. При этом у 53,2% больных выполнялось устранение ОНК и открытая одномоментная интубация кишечника, а у 24,2% резекция тонкой или толстой кишки. Во второй группе больных у 60,7% оперативное вмешательство заключалось в ликвидации ОНК и выполнении закрытой продленной интубации кишечника. При этом у 39,3% выполнялась резекция тонкой или толстой кишки и закрытая интубация кишечника.

Всем больным в пред- и послеоперационном периодах выполняли общепринятые исследования.

Кроме этого определяли ОЦК методом разведения красителя Эванса, ЦВД, ЛИИ рассчитывали по формуле Б.А. Рейса и соавт. (1983) Содержание миоглобина в сыворотке крови определяли по Г.М. Ротт и соавт. (1989). Содержание мочевины в сыворотке крови определяли по В.В. Меньшикову (1987). Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяли унифицированным методом по цветной реакции Яффе в соответствии с описанием В.В. Меньшикова (1987). Содержание СМП в плазме крови определяли спектрофотометри-ческим методом по способу В.В. Николайчика (1991). Количество ЦИК в периферической крови определяли по методу У.Навкоуа и соавт. (1977). Параметры КЩС и газового состава крови исследовали микрометодом Аструпа на приборе АВЬ-2 («Яас1тте1ег», Дания). Количество Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по методу М.5апёо1 м а1. (1972) в модификации Р.В. Петрова (1976). Относительное и абсолютное со-

держание В-лимфоцитов определяли методом Mendos et al. (1973) - спонтанное розеткообразование с эритроцитами мыши. Содержание иммуноглобулинов класса A,M,G определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Moneini et al. (1965). Фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали в НСТ-тесте, как спонтанном, так и стимулированном варианте для определения резервных потенций лейкоцитов. Популяции и субпопуляции иммунокомпетентных клеток определяли с помощью мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антигенов. Определение малонового альдегида проводили по методу М.Д, Стальной и Т.Д. Горшивили (1977). СПА - определяли модифицированным методом В.В. Внукова (1979). Количество ВЭГ определяли гемоглобинцианидным методом (Каракешов А.В., 1973). Оксидазную активность ЦП в плазме крови определяли по методу Ревина, а активность каталазы - по методу М.А. Королюк (1988).

Забор крови у больных для вышеуказанных исследований осуществляли при поступлении их в стационар, в первые, третьи и пятые сутки после операции. Контрольную фуппу составили 16 практически здоровых -доноров.

Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC/AT Pentium 3 с применением программ «Microsoft Exel» и «StatYard», оценивались непараметрический и параметрический критерии (Стьюдента и Вилкоксон-Манна-Уитни) о степени достоверности судили по коэффициенту (Р).

Полученные результаты и их обсуждение Исследования состояния иммунной системы больных с эндотоксикозом II степени при ОНК на этапе поступления пациентов в хирургический стационар выявили дисфункцию иммунной системы, в основе которой лежит угнетение активности цитотоксических супрессорных клеток и гуморального звена иммунитета с уменьшением концентрации JgM и JgG (таблица 1)

и

Таблица I. Иммунологические показатели крови больных ОНК при второй и третьей степени токсикоза до проведения ИТ и хирургического лечения (М±ш)

Степень тяжести эндотокси-

№ п/п Контроль (п=13) коза

Критерии Вторая степень ЭТ (п=73) Третья степень ЭТ (п=45)

1 ЦиК усл.ед. 65,1 ±2,4 147,9±4,2* 171,3+4,7**

? Количество лейкоци- 5,4±0,8 8,7+1,12' 4,7+0,23

тов,х109л

3 Т-лимфоциты 63,5+2,1% 57,1 ±2,4% 32,1±1,16%**

4 СД4+лимфоциты 44,2+4,3% 36,8+2,3%' 28,2±1,9%**

5 СД8+лимфоциты 20,4+1,9% 9,2±1,1% 5,8±1,4%

6 ИРИ - СД4+/ СД8+ 2,1±1,9 4,0±0,22 4.87±0,29

7 НТС - тест 0,2+0,03 0.17±0,04 0,11+0,03

8 ^А г/л 1,8±0,07 2,1+0,04 1,42±0,03

9 г/л 1,3±0,09 0,71 ±0,03 0,61 ±0,01

10 г/л П,5±0,4 7,84+0,14 6,12±0,13

11 .1дМ - коэффициент 8,85±0,14 11,04±0,62 10,1 ±0,43

12 .^А - коэффициент 6,39±0,12 3,73±0,71 4,31±0,14

Примечание:

* - Р< 0,05 по сравнению с показателями здоровых доноров II степень эндотоксикоза при ОНК,

** - Р< 0,05 по сравнению с показателями здоровых доноров III степень эндотоксикоза при ОНК

Для ОНК с тяжелой степенью эндотоксикоза было характерно значительное нарушение иммунного статуса в виде вторичного иммунодефицитного состояния.

Анализ показателей свободнорадикапьного окисления липидов при различных степенях тяжести эндотоксикоза больных ОНК свидетельствовал, что у пациентов со II степенью эндотоксикоза наблюдается сочетание высокой активности ПОЛ и умеренной активации АОС с тенденцией к истощению этой системы (рисунок 1).

СИЛ Hui)

—-Ф— Контроль (П=13)

— Втора а степень ЭТ (П=73) ■ ■ i ■ Треть» степень ЭТ(П=45)

Рнснюк 1. Пока iai« tu ПОЛ н ЛОГ i laaitcitwocni о i с тг не Kit тажссш jnioiiiktiiMill > rt« iMtws OHKh|mi иоспн if нии * щрършчссккй стационар (Мйп)

При III степени эндотоксикоза больных ОНК наблюдалось достоверное увеличение МДА на 123,4±7,2%, СП А - на 245,8±14,3% и мочевины на 55,1±3,2% соответственно. Параллельно отмечалось истощение антиоксидант-ной системы, о чем свидетельствовало снижение концентрации церулоплазми-на 43,8±2,9% и каталазы на 33,7±2,7% (Р<0,05).

Результаты исследования системной гемодинамики при II степени эндотоксикоза указывали на развитие острой сердечной недостаточности на фоне выраженной вазодилятации микрососудов и компенсаторного спазма сосудов среднего калибра, а при тяжелой степени развивался гиподинамический синдром и сердечная недостаточность, что было характерно для септического шока в большинстве случаев наблюдения. Все эти нарушения системной гемодинамики (таблица 2) сопровождались грубыми расстройствами газообмена и транспорта кислорода (таблица 3).

Таблица 2. Показатели системной гемодинамики и периферического кровообращения у больных ОНК при второй п третьей степени токсикоза до проведения лечения (М±ш)

№ п/п Критерии Контроль (п=17) Степень тяжести эндотоксикоза

Вторая степень ЭТ (п=26) Третья степень ЭТ (л=18)

1 Класс 35,4±1,05 34,1 ±0,97 53,4±1,25

2 Жесткость 2,04±0,013 2,32±0,018 1,32±0,014

3 Амплитуда реоволны пальца (М±ш) 44,3+3,2 55,6±3,8 14,8±4,3

4 Амплитуда реоволн голени (М±ш) 76,5±12,1 48,8±4,1* 33,2±3,2**

5 АД систолическое (мм рт.ст.) 121,6±4,5 90,7±4,3* 68,8±11,4**

6 ЧСС, мин-1 72,1 ±3,8 116,2±3,1* 127,9±3,6**

7 УО.мл 81,9±3,7 46,4±6Д* 37,78±4,3**

8 СИ, л/(мин*м2) 3,5±0,13 3,12±0,11 * 2,72±0,12**

9 МОС, л/мин 5,98±0,21 5,39±0,18* 4,83±0,17**

10 LVET, мим. (период изгн ) 198,5±13,4 112,2±2,4* 127,8+3,9**

11 Pep, мин. (период напряжения) 123,2±11,2 83,2±8,7* 68,9±6,4**

12 Pep/L VET 0,62±0,011 0,73±0,012* 0,52±0,013**

Примечание:

* - Р<0,05 по критерию Вилкоксана у больных со второй степенью тяжести эндотоксикоза по сравнению с контрольной группой.

Р<0,05 по критерию Вилкоксана у больных с третьей степенью тяжести эндотоксикоза по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3. Показатели кислородно-транспортной функции крови у больных ОНК с различными степенями тяжести эндотоксикоза (М±ш)

№ Il/tl Группа Показатели кислородно-транспортной функции крови

Доставка кислорода (Д02) Потребление кислорода (Vo2) Усвоение 02 (ER)

1 Контрольная группа п=17 558±50,3 мл/мин-м" 148,3±12,4 мл/мин-м2 26,7±1,9%

2 Группа больных со 11 степенью тяжести эндотоксикоза п=18 328,8+14,7 мл/мин-м2 87,9± 13,7 мл/мин-м" 37,6±2,4%

3 Группа больных с III степенью тяжести эндотоксикоза п=22 197,83±13,9 мл/мин-м2 45,8±11,6 мл/мин-м" 18,9±1,7%

Анализ динамики концентрации уровня миоглобина, ЦИК, содержание СМП и уровня ЛИИ, проведенный в обеих подгруппах больных первой группы в различные сроки после операции показал, что тенденция к нормализации данных показателей намечается только на пятые-седьмые сутки, причем в подгруппах больных со средней степенью эндотоксикоза более интенсивно, однако общепринятый стандарт лечения не позволяет добиться существенного снижения уровня эндогенной интоксикации и раннего восстановления функциональной активности гастроинтестинального тракта. В тоже время, проводимый комплекс ИТ не устранял угнетения активности цитотоксических супрессорных клеток и гуморального звена иммунитета, что приводило в раннем послеоперационном периоде к дисфункции иммунной системы и дальнейшему развитию инфекционных абдоминальных осложнений, а у больных с III степенью эндотоксикоза развивался вторичный иммунодефицит (рисунок 2,2а)., приводящий к развитию эндотоксического шока с глубокими нарушениями системной гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови

ЦИК

IgG

igM

igA

ИРИ

•6-7 сутки после операции п=12

■Показатели до хирургического лечения п=15

■Первые сутки после

операции п=15

'Показатели доноров п=13

нет

Рисунок 2. Динамика показателей статуса иммунитета больных ОНК при средней степени тяжести эндотоксикоза после хирургического лечения по стандартному варианту (М±т).

ЦИК

IgG/lgA,- 2501 >.L

■ Показатели доноров п=13

IgG/lgM

■Показатели до

IgG

хирургического лечения п=14 'Первые сутки после операции п=18

'6-7 сутки после операции п=12

Ig М

HCT

Рисунок 2-а. Динамика показателей статуса иммунитета больных ОНК при тяжелой степени тяжести эндотоксикоза после хирургического лечения по стандартному варианту <М*-т).

Лечение больных II группы с ОНК проводилось в соответствии с разработанным вариантом интенсивной терапии с применением ронколейкина и новой хирургической тактики, основанной на объективной оценке жизнеспособности кишки, включая определения границы резекции методом сочетанного применения интраоперационной биомикроскопии (ИБМ) и лазерной доплеровской фло-уметрии (ЛДФ). При этом в соответствии с характером нарушений внутристе-ночной гемомикроциркуляции и глубиной ишемического повреждения кишечной стенки производился дифференцированный выбор рациональной хирургической тактики и объема комплексной коррекции постишемических микроцир-куляторных расстройств. О степени развития острого ишемического повреждения кишечной стенки судили по методике В.Н. Чернова и Б.М. Белика (1997), где было установлено три стадии повреждения: I - (компенсированная) стадия, II - (субкомпенсированная) и III - (декомпенсированная) стадия.

Включение ронколейкина в схему второго варианта комплексной ИТ способствовало восстановлению расходуемых в борьбе с инфекцией клеток, активировало клональную пролиферацию Т-и B-лимфоцитов и предотвращало гибель мононуклеаров и нейтрофилов механизмом апоптоза. Препарат усиливал

цитотоксичность специфических и натуральных киллеров, активированных моноцитов,стимулировал секрецию иммуноглобулинов всех изотипов. плазматическими клетками

В динамике на седьмые сутки при средней тяжести эндотоксикоза отмечалось резкое улучшение иммунного статуса по сравнению с аналогичными показателями при лечении стандартным вариантом ИТ ОНК. Так, концентрация ЦИК уменьшилась по сравнению с первыми сутками после операции в 2,17 раза, а количество лейкоцитов снизилось в 2,21 раза. Параллельно наблюдалась нормализация количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, таких как СД4 (39.7±2,1%) и СДя (16,9±1,7%), а также восстанавливалась фагоцитарная активность нейтрофилов.

Концентрация ^А уменьшилась по сравнению с первыми сутками после операции на 34,6±7,2% и практически не отличалась от показателей доноров.

В тоже время концентрация ^М увеличилась - на 62,2±8,5%, а ^С - на 65,8±9,7%. У пациентов II группы с тяжелой степенью эндотоксикоза на 6-7 сутки, благодаря новой хирургической тактике и комплексной ИТ с применением интерлейкина-2 (ронколейкина) уровень интоксикации снижался на 55,8±7,7% по сравнению с периодом до хирургического лечения и на 26,6±3,8% по сравнению с показателями седьмых суток больных аналогичной группы с лечением по стандартному варианту. Количество лейкоцитов стабилизировалось в пределах 5,7±0,63»109л. Эта же закономерность отмечалась и со стороны клеточного и гуморального иммунитета, о чем свидетельствовало увеличение Т-лимфоцитов на 32,65±3,6%, СД4 - на 32,2±3,6% и СД» - на 82,7±9,6%, а также нормализация ИРИ. В этот же период достоверно повысилась функциональная активность нейтрофилов и произошел регресс дисиммуноглобулинемии классов А, М и С.(рисунок 3.)

ДО1дМ

нет Рисунок 3

Динамика показателей статуса иммунитета больных ОНК при тяжелой степени тяжести эндотоксикоза на различных этапах печения по изучаемому и стандартному вариантам (М±т)

?СД4

"СД8

НСТ

«Покамют» доноров п*13 •»Поошми до хирургического

• Первые суки после операции №>18

»в-7 суки после операции п»12

Анализ показателей МДА и СПА показал, что они претерпели принципиальные изменения по сравнению с тем же периодом при стандартном лечении. Значения ВЭГ на первые сутки после операции превышало показатели здоровых доноров на 296,2±12,4%, а на 5-6 сутки всего на - 39,4+1,7%, т.е. отмечалась тенденция к нормализации. Показатели ЦП, мочевины и каталазы на первые сутки достоверно выше нормы на 124,5±12,4%, 142,3±11,2% и 42,3±4,5% соответственно к пятым-шестым суткам на фоне снижения МДА, СПА и ВЭГ отмечалась тенденция к нормализации показателей антиоксидантной системы. При тяжелой степени тяжести эндотоксикоза на 5-6 сутки тоже на фоне снижения концентрации МДА, СПА и ВЭГ отмечалась нормализация функционального состояния антиоксидантной системы.

СПА ед.мл

ЦП мкмоль+каталаза нмольН202, составил 0,57 против 1,98 в первой группе больных.

Параллельно на седьмые сутки практически у всех пациентов наступило улучшение всех показателей системной и периферической гемодинамики и ки-

слородно-транспортной функции крови, за исключением трех пациентов, которые в последствии умерли, несмотря на все предпринятые меры на оптимизацию лечения и профилактику терминального состояния.

Таким образом, проводимая комплексная ИТ, новая хирургическая тактика и современные технологии дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии позволили нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, газовый обмен и иммунный статус у больных ОНК, а также ликвидировать дисбаланс в системе свободнорадикального окисления липидов и анти-оксидантного статуса, что в конечном итоге позволило снизить летальность во и группе до 5,4%, т.е. в 3,6 раза по сравнению с первой группой, где лечение проводили традиционным методом.

19

Выводы.

1. У больных острой непроходимостью кишечника показатели степени эндотоксикоза коррелируют с основными параметрами функционального состояния антиоксидантной. иммунной систем, а так же показателями системой

гемодинамики и газового обмена.

j

2 Объективная оценка степени тяжести эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника на клиническом уровне включает использование шкалы из наиболее информативных и прогностически значимых клинико-лабораторных параметров, которые в интегральной форме достоверно отражают функциональное состояние основных жизнеобеспечивающих систем организма, выраженность системной воспалительной реакции и катаболических процессов, а также уровень эндотоксемии.

3. У больных острой непроходимостью кишечника изменения иммунологической и антиоксидантной реактивности зависят от степени тяжести эндотоксикоза и его длительности. Эндотоксикозу средней степени тяжести на до-операционном этапе характерно наличие дисфункции иммунной системы с вовлечением как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета на фоне сочетания высокой активности ПОЛ и умеренной активности АОС, а при тяжелой степени - развитие вторичного иммунодефицита на фоне высокой активности ПОЛ и истощения АОС.

4. Выбор объема комплексной интенсивной терапии при ОНК должен производиться дифференцированно в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза. У больных ОНК со второй степенью тяжести эндотоксикоза ключевое место отводится внутрипортальной трансфузионной терапии, иммунокоррек-ции ронколейкином, назоинтестинальной интубации и методам активной энте-ральной детоксикации, а у больных ОНК с III степенью тяжести эндотоксикоза лечение должно обязательно дополняться активной элиминацией токсических продуктов из внутренних сред организма с использованием эфферентных методов детоксикации.

5. Традиционный мегод хирургического лечения и проведения интенсивной терапии не позволяет избежать значительного количества послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, прогрессирования эндо-токсикоза и тяжелых нарушений в системе газообмена,кровообращения, анти-оксидантном и иммунном статусе, что приводит к высокой послеоперационной летальности.

6. Разработанный вариант лечения больных ОНК, основанный на новой хирургической тактике и комплексной интенсивной терапии с учетом степени эндотоксикоза позволил нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, газообмен и иммунный статус, а также ликвидировать дисбаланс в ! системе свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантного статуса,

что в конечном итоге позволило снизить летальность во второй группе до 5,33%, т.е. в 3,6 раза по сравнению с группой, где лечение проводили традиционным методом.

Практические рекомендации.

1. При проведении комплексной оценки эффективности лечения больных острой непроходимостью кишечника целесообразно использовать:

- ШкалуВ.Н.Чернова и Б.М. Велика (1999), позволяющую дать количественную характеристику степени тяжести эндотоксикоза;

- Показатели антиоксидантной и иммунологической резистентности (ЦИК, субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты, иммуноглобулины: ^А, ^М, фагоцитарная активность лейкоцитов,суммарная пероксидазная активность, внеэритроцитарный гемоглобин, церуло-плазмин и каталаза);

- Показатели функционального состояния системной гемодинамики и кислороднотранспортной функции крови.

2. Оценка динамики содержания сывороточного миоглобина позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода у больных ОНК. В раннем послеоперационном периоде при увеличении миоглобина свыше 1024нг/мл при 2-3 кратном иссследовании следует прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

3. При хирургическом лечении ОНК рекомендуется сочетание применяемых методов интраоперационной биомикроскопии и лазерной доплеровской флоуметрии в оценке нарушений внутристеночной гемоциркуляции и на основе этой интегральной оценки определять жизнеспособность кишки и уровень ее резекции при необходимости.

4. С целью обеспечения эффективного дренирования тонкой кишки и постоянного функционирования назоинтестинального зонда рекомендуется его периодическое промывание изотоническим солевым раствором через систему Монро, через каждые 2-3 часа по 500 мл физ.раствора.

5. Кроме хирургического устранения ОНК у больных с целью борьбы с эндотоксикозом необходимо дифференцированное проведение комплексной интенсивной терапии в зависимости от степени эндотоксикоза.

При II степени тяжести эндотоксикоза:

- декомпрессионная назоинтестинальная интубация кишечника,

- внутрикишечный лаваж глюкозо-солевыми растворами с использованием проточно-капельного и фракционного режимов с последующей активной аспирацией кишечного содержимого,

- энтеросорбция (энтеродез, энтеросгель),

- энтеральное введение лекарственных смесей (глютамин, триовит, рыбий жир и др.),

- раннее энтеральное зондовое питание (Берламин-Модуляр и др.).

- антиоксидантная, антигипоксическая, гепатотропная и иммунокорри-гирующая терапия (Ронколейкин по 500 тыс. через 48 часов 4-5 раз),

- ГБО, непрямое электрохимическое окисление крови, УФОК с ее внут-рипортальной реинфузией.

При III степени тяжести эндотоксикоза кроме методов указанных во II степени тяжести эндогенной интоксикации, рекомендуется проведение перито-неального лаважа, применение методов эффективной ИТ (гемосорбции, плаз-мосорбции, плазмафереза, гемодиализа и др.) и обязательно внутривенное капельное введение ронколейкина 1000000 ед. на 300-400 мл 0,9% физиологического раствора с добавлением 4-8 мл 10% раствора альбумина. Концентрация альбумина в инфузионном растворе составляет 0,1-0,2%.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Женило В.М. Евфорицкий С.Ю. Динамика иммунограммы у больных кишечной непроходимостью при терапии ронколейкином. // IV Международная научно-практическая конференция (Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации). Астана - Ессентуки, 2004, том I. с. 202 - 204.

2. Женило В.М., Евфорицкий С.Ю. Перекисное окисление липидов на фоне применения ронколейкина у больных кишечной непроходимостью. // IV Международная научно-практическая конференция (Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации). Астана - Ессентуки, 2004, том I, с. 204 - 206.

3. Евфорицкий С.Ю., Женило В.М. Комплексная интенсивная терапия больных острой кишечной непроходимостью с применением ронколейкина и современных методик интраоперационной диагностики состояния кишки. // IV Международная научно-практическая конференция (Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации). Астана - Ессентуки, 2004, том I, с. 206 - 211.

4. Перфильев В.В., Губарева H.H., Евфорицкий С.Ю. Опыт использования гипербарической оксигенации у больных с послеоперационным перитонитом. //5 - я Всеармейская научно - практическая конференция с международным участием (Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных). Санкт-Петербург, 2003, с. 70 - 71.

5. Женило В.М., Евфорицкий С.Ю., Кравцова O.E. Цитокиновая терапия в лечении больных с острой непроходимостью кишечника. // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О.Можаева, 2004, том V, № 3, с. 70 - 73.

6. Женило В.М., Евфорицкий С.Ю. и соавторы. Ронколейкин в лечении больных с острой непроходимостью кишечника. //Terra Medica. Всероссийский журнал для врачей всех специальностей. 2004, № 1, с. 23 - 25.

7. Малыгин К.Ю., Мельников А В., Евфорицкий С.Ю. Применение ГБО в комплексной п/о интенсивной терапии острой кишечной непроходимости. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии; Мат. Всероссийской конф. хирургов. Пятигорск, 1997, -с. 135.

Список сокращений

АО С - антиоксидантная система ВКЛ - внутрикишечный лаваж ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин

ГБО - гипербарическая оксигенация 1

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИБМ - интраоперационная биомикроскопия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МОС - минутный объем сердца

НИИ - назоинтестинальная интубация

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОНК - острая непроходимость кишечника

ОПА - общая пероксидазная активность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов I

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых.

СИ - сердечный индекс

СМП - среднемолекулярные пептиды

ТСШ - токсико-септический шок

УО -ударный объем

ЦВД- центральное венозное давление

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМГО - экстракорпоральная мембранная гемооксигенация

ЭТ-эндотоксикоз

I

к ЕВФОРИЦКИЙ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА

I

АВТОРЕФЕРАТ

^ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать I 12 2004 г Печать офсетная Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Форма 60x84/16 Объем 1,0уч.-изл Л Заказ № 1080 Тира* 100эм. Отпечатано в типографии ООО «Излательство «Рекламио-инфорчаиионное агентство на КМВ» Пятигорск, ул. Февральская, 54

i

\

î

M

ist-3 113

PH Б Русский фонд

2006-4 6186

Актуальность темы. Острая непроходимость кишечника на протяжении многих лет остается одной из самых актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии.(Ерюхин И.А. и др., 1999; Ермолов А.С. и др., 2000; Хунафин С.Н. и др., 2000). За последние 10-15 лет вопросы ОНК обсуждались на научных сессиях НИИ скорой помощи им. II.В. Склифосов7 ского (1987-1989.), пленуме комиссии АМП и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии «Острые хирургические заболевания брюшной полости» (Ростов-н/Д., 1991),Первом Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Ташкент, 1996), Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 1997), научно-практической конференции, посвященной ЮОлетию профессора ПЛ. Сельцовского (М., 1998), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000).

Несмотря на особое внимание ученых и практических врачей к этой проблеме, клинические результаты хирургического лечения и интенсивной терапии ОНК не могут быть признаны удовлетворительными, что подтверждается значительным числом послеоперационных осложнений и высоким уровнем послеоперационной летальности, не имеющих тенденции к снижению.

Послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости держится в России на уровне 13-20%, а в отдельных регионах достигает 42,0-46,7% (Толстокорое А.С. и др., 2000; Брискин Б.С., Поляков И.А., 2000; Боренов Г.А., Серебряков В.Н., 2000).

На сегодняшний день перитонит и эндотоксикоз остаются основными причинами летальных исходов при ОНК (Абрамов А.Ю. и др., 2000;. Калиш Ю.И и др., 2000; Фахратов М.А. и др., 2000).

Наиболее частой причиной развития перитонита и прогрессирования эндотоксикоза у больных ОНК является несостоятельностью швов анастомоза вследствие неправильного выбора границ резекции кишки и развивающийся при этом иммунодефицит, приводящие к развитию смертельных ин-фекционно-воспалительных осложнений в брюшной полости и сепсису. (Романов Э.И., Шаков А.В., 2000; Ачилов Ш.Д. и др., 2000; Welch G.H., Anol-ergon J.R., 1987).

Таким образом, высокий уровень тяжелых инфекционных осложнений в брюшной полости и летальных исходов после операций, выполняемых у больных по поводу острой непроходимости кишечника, в значительной мере обусловлен нерешенностью до настоящего времени ряда вопросов комплексной интенсивной терапии и хирургической тактики.

Однако, решение указанных вопросов значительно затруднено отсутствием до настоящего времени в неотложной хирургии абсолютно достоверных и надежных методов интраоперационной оценки жизнеспособности кишки и сведений о дифференцированном подходе к лечению больных в соответствии с современными знаниями о патогенезе синдрома эндотоксикоза при ОНК. Кроме того, полностью отсутствуют данные об оценке эффективности соче-танного применения методов активной энтеральной детоксикации, экстракорпоральной внутрипортальной гемокоррекции и иммунотерапии рекомби-нантным интерлейкином-2 человека у больных ОНК (Лебедев А.Г. и др., 1998; Жидовиков Г.И. и др., 2000; Быков А.В. и др., 2000; Женило В.М. й др., 2004).

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации комплексной интенсивной терапии больных с ОНК и перитонитом.

Цель н задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка оптимального варианта комплексной интенсивной терапии и хирургического лечения больных ОНК на основе внедрения в клиническую практику современных методов оценки жизнеспособности кишки, объективной оценки степени тяжести эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейки-ном. Поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с различной степенью тяжести эндотоксикоза при ОНК;

2. Исследовать состояние системной гемодинамики и газового состава периферической крови у пациентов до проведения интенсивной терапии;

3. Изучить динамику показателей базисных систем гомеостаза на различных этапах лечения ОНК по общепринятым стандартам при различных степенях эндотоксикоза,

4. Оценить выбор хирургической тактики и объема лечебно-детоксикационного пособия у больных острой непроходимостью кишечника по разработанному варианту комплексной интенсивной терапии с применением ронколейкина;

5. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОНК по общепринятым стандартам и по разработанному варианту интенсивной терапии, основанном па объективной оценке жизнеспособности кишки, дифференцированном лечении эндотоксикоза и цитокиповой терапии ронколейкином.

Научная новизна^ В работе установлено, что у больных ОНК показатели степени тяжести эндотоксикоза коррелируют с основными параметрами функционального состояния антиоксидантной, иммунной систем, а так же с показателями системной гемодинамики и газового обмена.

Впервые выявлено, что эндотоксикозу средней степени тяжести при ОНК на дооперационном этапе характерно наличие дисфункции иммунной системы с вовлечением как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета на фоне сочетания высокой активности ПОЛ и умеренной активности АОС, а при тяжелой степени - развитие вторичного иммунодефицита на фоне высокой активности ПОЛ и истощения антиоксидантной системы.

Получены новые факты о том, что выбор ИТ при острой непроходимости кишечника должен производиться дифференцированно в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза. У больных ОНК со второй степенью тяжести эндотоксикоза ключевое место отводится внутрипортальной трансфузионной терапии, коррекции ронколейкином, назоинтестинальной интубации и методам активной энтеральной детоксикации, а у больных с III степенью тяжести эндотоксикоза лечение должно обязательно дополняться активной элиминацией токсических продуктов из внутренних сред организма с использованием эфферентных методов детоксикации.

В работе впервые проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОНК по общепринятым стандартам и по разработанному варианту ИТ, основанном на объективной оценке жизнеспособности кишки, степени тяжести эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейкином.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В основе изменений в системе гомеостаза у больных с ОНК при средней и тяжелой степени эндотоксикоза до операции лежат грубые нарушения системной гемодинамики, оксигенирующей функции легких и транспорта кислорода на фоне развития вторичного иммунодефицита, высокой активности нерекисного окисления липидов и напряжения а затем истощения антиоксидантной системы.

2. Хирургическое лечение в сочетании с ИТ по стандартному варианту при 01IK со средней степенью эндотоксикоза не устраняет угнетения активности цитотоксических клеток и гуморального звена иммунитета, что ведет в раннем послеоперационном периоде к дисфункции иммунной системы и дальнейшему развитию инфекционных осложнений, а у больных с III степенью эндотоксикоза развивается вторичный иммунодефицит за счет подавления клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что характерно для септического состояния с развитием эндотоксического шока. Параллельно развиваются грубые нарушения системной гемодинамики, газового обмена и дисбаланс в системе свободнорадикального окисления липидов и антиокси-дантного статуса.

3. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и объема комплексного лечебно-детоксикационного лечения в сочетании с ци-токиновой терапией ропколейкином позволяет сократить число тяжелых осложнений и улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Научно-практическая значимость работы.

1. Внедрение метода комплексной оценки жизнеспособности кишки на основе сочетанного применения ИБМ и ЛДФ позволяет объективно оце: нить глубину и протяженность ее ишемического повреждения и правильно определить при необходимости уровень резекции кишечника у больных онк.

2. Определение уровня сывороточного миоглобина в динамике позволяет достоверно прогнозировать развитие и течение тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде и проводить их превентивное лечение у больных ОНК.

3. Внедрение разработанного варианта комплексной интенсивной терапии с применением ронколейкина и новой хирургической тактики с объективной оценкой уровня эндотоксикоза позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность в 3,6 раза.

Впсдренпс основных положений работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику в хирургических отделениях №1 и №2 БСМП №1, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и отделения анестезиологии и реанимации Ростовского государственного медицинского университета, а также МУЗ Ессентукской центральной городской больницы.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса Ростовского государственного медицинского университета по программе «Общая хирургия», со студентами 4-6 курсов по программе «Интенсивная терапия критических состояний», а также в процессе обучения учебных ординаторов и аспирантов на курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного ме~ дицинского университета.

Публикации работы и ее апробация.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестезиологии-реаниматологии и кафедры общей хирургии №56 доложены на на заседании от 29октября Ростовской областной Федерации анестезиологов и реаниматологов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 34 таблицы, 22 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников, из них 144 на русском языке и 91 на иностранных языках.

Выводы.

1. У больных острой непроходимостью кишечника показатели степени эндотоксикоза коррелируют с основными параметрами функционального состояния антиоксидантной, иммунной систем, а так же показателями системной гемодинамики и газового обмена.

2. Объективная оценка степени тяжести эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника на клиническом уровне включает использование шкалы из наиболее информативных и прогностически значимых клинико-лабораторных параметров, которые в интегральной форме достоверно отражают функциональное состояние основных жизнеобеспечивающих систем организма, выраженность системной воспалительной реакции и катаболиче-ских процессов, а также уровень эндотоксемии.

3. У больных острой непроходимостью кишечника изменения иммунологической и антиоксидантной реактивности зависят от степени тяжести эндотоксикоза и его длительности. Эндотоксикозу средней степени тяжести на дооперационном этапе характерно наличие дисфункции иммунной системы с вовлечением как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета на фоне сочетания высокой активности ПОЛ и умеренной активности АОС, а при тяжелой степени - развитие вторичного иммунодефицита на фоне высокой активности ПОЛ и истощения АОС.

4. Выбор объема комплексной интенсивной терапии при ОНК должен производиться дифференцированно в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза. У больных ОНК со второй степенью тяжести эндотоксикоза ключевое место отводится внутрипортальной трансфузионной терапии, иммуно-коррекции ронколейкином, назоинтестинальной интубации и методам активной энтеральной детоксикации, а у больных ОНК с III степенью тяжести эндотоксикоза лечение должно обязательно дополняться активной элиминацией токсических продуктов из внутренних сред организма с использованием эфферентных методов детоксикации.

5. Традиционный метод хирургического лечения и проведения интенсивной терапии не позволяет избежать значительного количества послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, прогрессирования эндотоксикоза и тяжелых нарушений в системе газообмена, кровообращения, антиоксидантном и иммунном статусе, что приводит к высокой послеоперационной летальности.

6. Разработанный вариант лечения больных ОНК, основанный на новой хирургической тактике и комплексной интенсивной терапии с учетом степени эндотоксикоза позволил нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, газообмен и иммунный статус, а также ликвидировать дисбаланс в системе свободнорадикального окисления липидов и анти-оксидантного статуса, что в конечном итоге позволило снизить летальность во второй группе до 5,4%, т.е. в 3,6 раза по сравнению с группой, где лечение проводили традиционным методом.

Практические рекомендации.

1. При проведении комплексной оценки эффективности лечения больных острой непроходимостью кишечника целесообразно использовать:

- Шкалу В.П.Чернова и Б.М. Велика (1999), позволяющую дать количественную характеристику степени тяжести эндотоксикоза;

- Показатели антиоксидантной и иммунологической резистентности (ЦИК, субиопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты, иммуноглобулины: IgA, IgM, IgG; фагоцитарная активность лейкоцитов, суммарная пероксидазная активность, внеэритроцитарный гемоглобин, це-рулоплазмин и каталаза);

- Показатели функционального состояния системной гемодинамики й кислородно-транспортной функции крови.

2. Оценка динамики содержания сывороточного миоглобина позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода у больных ОНК. В раннем послеоперационном периоде при увеличении миоглобина свыше 1024нг/мл при 2-3 кратном исследовании следует прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

3. При хирургическом лечении ОНК рекомендуется сочетание применяемых методов интраоперационной биомикроскопии и лазерной доплеровской флуометрии в оценке нарушений внутристеночной гемоциркуляций и на основе этой интегральной оценки определять жизнеспособность кишки и уровень ее резекции при необходимости.

4. С целью обеспечения эффективного дренирования тонкой кишки и постоянного функционирования назоинтестинального зонда рекомендуется его периодическое промывание изотоническим солевым раствором через систему Монро, через каждые 2-3 часа по 500 мл физ.раствора.

5. Кроме хирургического устранения ОНК у больных с целыо борьбы с эндотоксикозом необходимо дифференцированное проведение комплексной интенсивной терапии в зависимости от степени эндотоксикоза.

При II степени тяжести эндотоксикоза:

- декомпрессионная назоинтестинальная интубация кишечника,

- внутрикишечный лаваж глюкозо-солевыми растворами с использо: ванием проточно-капельного и фракционного режимов с последующей активной аспирацией кишечного содержимого,

- энтеросорбция (энтеродез, энтеросгель),

- энтеральное введение лекарственных смесей (глютамин, триовит, рыбий жир и др.),

- раннее энтеральное зондовое питание (Берламин-Модуляр и др.).

- антиоксидантная, антигипоксическая, гепатотропная и иммунокор-ригирующая терапия (Ронколейкин по 500 тыс. через 48 часов 4-5 раз),

- ГБО, непрямое электрохимическое окисление крови, УФОК с ее внутрипортальной реинфузией.

При III степени тяжести эндотоксикоза кроме методов указанных во II степени тяжести эндогенной интоксикации, рекомендуется проведение пери-тонеального лаважа, применение методов эфферентной ИТ (гемосорбции, плазмосорбции, плазмафереза, гемодиализа и др.) и обязательно внутривенное капельное введение ронколейкина 1000000 ед. на 300-400 мл 0,9% физиологического раствора с добавлением 4-8 мл 10% раствора альбумина. Концентрация альбумина в инфузионном растворе составляет 0,1-0,2%.