Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комплексная характеристика этиологических и патогенетических факторов мужского бесплодия и их взаимосвязь

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.697-02-092-074/-076-08

ПРОХОРЕНКО АНАТОЛИИ ВАСИЛЬЕВИЧ 7 ,

КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

этиологических и патогенетических факторов мужского бесплодия и их взаимосвязь

14.00.40 —Урология

1 ЧШЕВСКИИ

«.••глзл

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев —1991

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель — лауреат Государственной премии УССР, заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских наук, профессор А. В. Люлько.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор И. И. Горпинченко, доктор медицинских наук, профессор В, В. Жила

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — научно-исследовательский институт урологии МЗ РСФСР,

Защита состоится «............»................................................1991 г. в ............

часов на заседании специализированного Совета Д.088.17,01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, г. Киев, ул. 10. Коцюбинского, 9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан февраля 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук Д. А. Сеймивскии.

Введение

Актуальность" проблемы. Проблема мужского бесплодия, удельный вес которого достигает 40—50%, в последние годы приобрела большую медицинскую и социальную значимость (В. И. Карнаух, 1986; И. Ф. Юнда и соавт., 1990; Вщ&ГО п соавт., 1988). Это. связано с увеличением частоты заболеваний и аномалии мужских половых органов, безсистемным длительным применением лекарственных средств, влиянием ряда факторов внешней среды (перегревание, СВЧ и ионизирующее излучение и др.), аллергизацпей населения, расстройствами обмена веществ (Й!В. Михайличенко, Г. С. Скрябин, 1987; А. В. Люлько, Т. Кадыров, 1990; Ъ. Ш^Ого и соавт., ХШ'Ж^абас/^ и соавт., 1989) и т. д. Несмотря па определенные успехи, достигнутые в изучении этиологии, патогенеза и диагностики мужского бесплодия, еще нередко его причины не распознаются даже при тщательном исследовании на современном уровне. Наряду с достаточно полно изученными этиологическими факторами мужского бесплодия, существуют мало известные причины, на долю которых приходится до 30% и больше. Своевременное выявление и устранение этих причин позволят предоставить большинство случаев бесплодия или снизить частоту рождаемости неполноценных детей. Как показывает опыт, наиболее частым проявлением расстройств репродуктивной функции у мужчин является наличие патологических изменений в эякуляте. Лабораторное его исследование, в частности, морфофункционалыгого состояния сперматозоонов, является одним из важных в выявлении причины мужского бесплодия. Однако морфологическая характеристика эякулята лишь частично определяет его оплодотворяющую способность, так как в спермальной плазме содержатся различные ферменты, минеральные и другие биологически активные соединения, которые создают оптимальные условия для жизнедеятельности сперматозоона. Имеющиеся в литературе по этому вопросу данные разноречивы. В связи с этим представляется актуальным изучить процессы метаболизма сперматозоонов, углубленно исследовать аминокислотный и углеводный состав спермальной плазмы и особенности взаимосвязи выявленных нарушений с содержанием лимонной кислоты, лактатдегндрогеназы, апдроген-ных гормонов, а также морфологических изменений яичек в зависимости от причины заболевания.

Цель исследования: на основании комплексных исследований изучить патогенетические механизмы нарушения мужской фер-тильности в зависимости от ее причин, определить информативность различных методов исследования состава эякулята и сперматогенеза в диагностике указанной патологии.

з

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние сперматогенной функции яичек у мужчин, состоящих в бесплодном браке, в зависимости от его причины.

2. Изучить изменения процентного соотношения изофермен-тов лактатдегидрогеназы в эякуляте здоровых плодовитых и бесплодных мужчин в зависимости от причины бесплодия и степени нарушения сперматогенеза.

3. Изучить содержание свободных аминокислот и аминокислот, полученных при гидролизе белков, в слермальной плазме здоровых плодовитых и бесплодных мужчин в зависимости от причины бесплодия и степени нарушения сперматогенеза.

4. Выяснить особенности нарушения в эякуляте содержания фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты и фруктолиза у мужчин, состоящих в бесплодном браке, в зависимости от состояния спер-мограммы и причины нарушения фертнльности.

5. Определить взаимосвязь нарушения содержания аминокислот с нарушением содержания изоферментов лактатдегидрогеназы, фруктозы, глюкозы и лимонной кислоты в эякуляте бесплодных мужчин в зависимости от причины заболевания и степени нарушения сперматогенеза.

6. Уточнить роль биопсии яичка в определении бесплодия и возможности выбора лечения.

7. Выяснить взаимосвязь нарушений сперматогенеза, активности свободных аминокислот и гидролизатов белков, содержания фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты и состояния фрук" толиза, содержания лактатдегидрогеназы и ее изоферментов эякулята, андрогенных гормонов с гистоморфологическими и электронномикроскопическими исследованиями яичек мужчин, состоящих в бесплодном браке.

8. Оценить информативность методов диагностики мужского бесплодия.

Методики и объем исследования: для решения поставленных задач обследовано 366 мужчин, состоящих в бесплодном браке в течение 3—13 лет, при предварительном исключении органической патологии, которая могла бы вызвать бесплодие у жен исследуемых. Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин в возрасте 25—35 лет с сохраненной фертильностью и нормо-зооспермией, состоящие в браке в течение 3—10 лет, имеющих 1—3 здоровых детей. Основным объектом исследования послужили бесплодные мужчины из супружеских пар, обратившиеся в 1980—1989 гг. по поводу бесплодия. Из 366 обследованных бесплодных мужчин — 87 (24%) были в возрасте 20—25 лет, 96 (26%) — 26-30 лет, старше 31 года — 183 (50%). Вероят-

А

ными причинами мужского бесплодия у наших пациентов были: варикоделе (106) ; крипторхизм, анорхизм (62); хронический, простатовезикулит, простатоуретриг (68); орхит, орхбэпидндн-мит, эпидндимит (48); стриктура мочеиспускательного канала (39); прочие заболевания половых органов (16). По тяжести нарушения сперматогенеза исследуемые разделены на 4 группы: олигозооспермия 1 ст. — 91 (25,1%) чел, олигозооспермия II ст. — 124 (34,2%), олигозооспермия III ст — 74 (21,4%), азооспермия - 67 (19,3% )V

Распознавание формы и причины бесплодия базировалось на данных анамнеза, клинического обследования и лабораторных, бактериоскопических, бактериологических исследований сока простаты, отделяемого из мочеиспускательного канала; определение объема, цвета, запаха, pH, вязкости эякулята, количества сперматозоонов н их подвижности, наличие патологических форм. Изучение показателей гонадотропных '(JIT, ФСГ), стероидных (кортизол, тестостерон, эстрадиол) гормонов в сыворотке крови радиоиммунным, методом с помощью радиодиагностическнх наборов С&0- -Û't с5- <$G'LtrLs фирмы Франции, Италии, СССР. У 28 из 366 больных выявлены клинические признаки андроген-ной недостаточности.

Аминокислотный состав спермальной плазмы определяли у 248 мужчин в возрасте 20—35 лет на автоматическом анализаторе аминокислот и аппарате %Ç-c-frrr?<Z'-t — IV, позволяющем выявить с большой точностью 36 аминокислот и обработать результаты с помощью приставки интегратора, которая исключает искажение результатов исследования.

Активность лакта^дегидрогеназы '(ЛДГ) и ее изоформ изучали методом п* Н^С/?; и д. hC/rnC в модификации 10. А. Юркова и В. В. Алатырцева (1966). В семенной жидкости определили 6 изоформ ЛДГ как в норме, так и при бесплодие Обсле-пованных мужчин разделили на 4 группы: 1—с хроническими воспалительными заболеваниями мужских половых органов; II— : вторичным гипогоиадизмом: III — с первичным гипогонадиз-чом; IV — с бесплодием невыявленной этиологии при наличии зстенозооспермии, тератозооспермшг.

Операционная биопсия яичка произведена 46 больным, в эякуляте которых отсутствовали сперматозооны. Ультраструк-■урные изменения в ткани яичка изучали путем проведения трансмиссионной электронной микроскопии в электронном микроскопе ЭВМ — 100АК' степень атрофщг „сперматогешюго эпителия оце-швали по fi* ¿СИ/Vi Z. и Д ftofop О в- ¿7- < (1924).

Для определения фруктозы в эякуляте и процесса фруктолиза гепользовали методику Р. Кулька (1956) в модификации В. А.

5

Бурова (1968); определение глюкозы производили стандартной методикой с помощью ортотолуидинового реактива. Контрольная группа больных составила 30 чел., с одигозооспермией 1 ст. — 45; олигозооспермпей И ст. — 67; олигозооспермпей III ст. — 43; азооспермией — 33.

Все полученные данные подвергнуты статистической обработке с вычислением степени достоверности по критериям Стыоден-та н с использованием ЭВМ.

Научная новизна работы. В работе осуществлен комплексный подход к изучению проблемы мужского бесплодия. Впервые на большом клиническом материале проведено параллельное изучение у одной и топ же группы бесплодных мужчин сперматоген-ной функция яичек, состояния активности свободных аминокислот и содержания гндролизатов белков, фруктозы, лимонной кислоты, фруктолиза, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов спер-мальной плазмы, кристаллизации сока предстательной железы, гпстоморфологических и электронно-микроскопических изменений яичек в зависимости от заболевания, явившегося причиной бесплодия. Также впервые установлена коррелятивная зависимость указанных показателей от степени нарушения сперматогенеза инфицированности эякулята и причины иатоспермип. Теоретическое и практическое значение полученных данных

Теоретическое значение проведенных исследований заключается в уточнении патогенетических механизмов мужского бесплодия, свидетельствующих о том, что беременность при олнгозоо-спермии не наступает вследствие функциональной неполноценности эякулята (снижение содержания аминокислот, фруктозы глюкозы, лимонной кислоты и фруктолиза эякулята), повреждения гематотестикулярпого барьера.

Доказана существующая связь перенесенных заболеваний ор ганов половой системы с количественными и качественными из менениями эякулята. Подтверждена роль снижения андрогенно[ активности яичек в цепи патологических механизмов, приводя щих к развитию бесплодия, сексуальным расстройствам у муж чин фертильного возраста. Доказано комплексное изменение ка чественного состава эякулята в зависимости от степени олиго зооспермни, что определение изоферментов лактатдегндрогена зы, аминокислотного состава, содержания фруктозы, глюкозы i лимонной кислоты эякулята мож'ет служить диагностически> тестом в оценке его качества и контролем за эффективностьк лечения, а выявленные их изменения могут явиться отправныд моментом в назначении корригирующих лечебных меропрнятш в лечении мужского бесплодия. Доказана роль нарушения гема тотестикулярного барьера и поражения сперматогенного эпите б

лия в развитии бесплодия; биопсия яйчек достаточно информативна и должна широко применяться в распознавании мужского бесплодия, особенно при бесперспективности лечения.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Снижение андрогенной активности яичек, повышение зет" рогепного фона и выделение гонадотропных гормонов, является одним из важнейших звеньев в цепи патогенетических механизмов, приводящих к развитию бесплодия, сексуальных расстройств и нарушению гормонального гомеостаза.

2. Определение изооферментов лактатдегидрогеназы в эякуляте бесплодных мужчин имеет существенное значение: снижение ЛДГ2 соответствует снижению качества эякулята; уменьшение ЛДГ4 и ЛДГ5 наблюдается при первичном гипогонаднзме; отсутствие ЛДГ5 свидетельствует о полном отсутствии сперматогенеза.

3. При олигозооспермни I ст. достоверно снижается количественное содержание свободных аминокислот в эякуляте, в тоже время при олигозооспермни П и III ст. изменяется и их качественное соотношение. Неполноценные в качественном аминокислотном составе белки спермальной плазмы существенно влияют на оплодотворяющую способность сперматозоонов.

4. Беременность при олигозооспермни не наступает не только в результате уменьшения количества сперматозоонов, а вследствие функциональной неполноценности эякулята (нарушения в нем активности свободных аминокислот и гидролизатов белков, содержания фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты, лактатдегидрогеназы и ее нзоферментов, фруктолиза.

5. У мужчин, страдающих бесплодием, поражение спермато-геиного эпителия не происходит изолировано, а всегда сочетается с поражением гематотестикулярного барьера.

6. Установлена прямопропорциональная зависимость между степенью варикоцеле и объемом эякулята. Количество живых сперматозоонов зависит не от степени заболевания, а от его продолжительности и качества эякулята.

7. Состояние сперматогенеза у больных крнпторхнзмом зависит от уровня задержки яичка, возраста больного, в котором проведена орхидопексия, морфологического состояния яичка к моменту операции, техники низведения яичка и в меньшей мере от способа его фиксации. Орхидопексия должна быть выполнена не позже двухлетнего возраста.

Связи задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа является, фрагментом комплексной наувдо-иссдеддватедьскфХ работы, выаолнениоц. но Вес"

союзному плану научно-исследовательских работ — номер государственной регистрации — 01.85.0048765.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) заседаниях Днепропетровского областного общества урологов (1985—1990); 2) первой областной научно-практической конференции по сексопатологии (г. Новомосковск, 1978); 3) II—IV областных научно-практических конференциях по сексопатологии (г. Днепропетровск, 1981, 1984, 1990); 4) областной научно-практической конференции акушер-гинекологов и урологов (1988); 5) республиканской научной конференции «Профилактика сексуальной патологии и супружеской дисгармонии» (г. Ворошиловград, 1988); 6) И—IV областных научно-практических конференциях хирургов (г. Кривой Рог, 1988— 1990); 7) научной сессии Днепропетровского мединского института по итогам научно-исследовательских работ за 1986—1990 гг.; 8) II—IV научно-практических конференциях по региональной комплексно-целевой программе «Здоровье» (г. Днепропетровск, 1987—1990 гг.); 9) XII—XX конференциях врачей урологов Днепропетровской области (г. Днепропетровск, 1983—1990 г.); 10) IV областная научно-практическая конференция сексопатологов (г. Харьков, 1990); 11) республиканской научной конференцции «Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений» '(г. Киев, 1990); 12) V межобластная научно-практическая конференция по сексопатологии '(г. Новомосковск, 1990).

Диссертация апробирована на заседании кафедры урологии и нефрологии Днепропетровского медицинского института 14 ноября 1990 года.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, ^четырех глав .собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследования, содержит 48 таблиц и 14, рисунков. Указатель литературы включает 205 отечественных и 139 зарубежных -источников.

Содержание работы

• - У обследованных • мужчин, страдающих бесплодием, установлены изменения физических свойств.эякулята: объем ..эякулята составляет в среднем 4,6±0,2 мл, время разжижения — от 29 до 40 мин.рН'--^-- от: 7,2' д0'7;8;'>В'язкость,:'эякулята':повышена"(0,81 — 0,95); количество патологических форм спёрматозоонов составило

57,б9±9,6%, >-йз: ййх в 22,6±1,3%;-случаёв- выявления патологии »

хвоста, в 12,3±0,9% — головки, и в 13,5±1,6% — шейки и в 12,9± 1,2% — шейки и хвоста.

Исследования гормонов показало, что эксторпо-токсиче-;кому бесплодию сопутствует снижение андрогенной активности яичек (содержание тестостерона в плазме крови составило 7,98±1,16 моль/л) на фоне повышенной выработки лютеинизн-рующего гормона (5,16±0,77 мг/мл) и пониженной фоллнку-•гостимулирующего гормона (2,09+0,26 мг/мл). Наиболее выраженное снижение концентрации тестостерона (4,75±0,48 моль/л) сказалось у больных с длительностью хронического простатита эолее 5 лет. У больных с секреторным нарушением функции яичек отмечено повышение эстрогенной насыщенности организма за ;чет увеличения содержания эстрадиола (194,51 ±39,56 ммоль/л), усиление выброса в кровь гонадотропных гормонов в 5—7 раз зыше нормы. Содержание кортизола колебалось в пределе 1^28,68±65,13 ммоль/л, тестостерона — 3,98+0,19 моль/л. При гсследованни изоферментов лактатдегидрогеназы у здоровых пло-ювитых мужчин ЛДП составляет 10,058±0,623%: ЛДГ2 — 1,152%; ЛДГз — 14,675+1,404%; ЛДГ< — 35,975± 1,848% ; ЛДГз — 5,042%; ЛДГв — 3,325+0,545%. Установлено, что при хроничес-;их воспалительных заболеваниях мужских половых органов ТДГ5 содержится в меньшем количестве (13,463+0,96%). При ¡торичном гипогонадизме наибольшие различия в % соотношении гежду фракциями ЛДГ.—ЛДГ4, ЛДГ,— ЛДГв, ЛДГ.—ЛДГ«. При герпичном гипогонадизме у больных с азооспермией в 3 случаях тиологии не наблюдается существенной разнтшы в процентном оотношении между ЛДГ2—ЛДГз, ЛДГ2—ЛДГб, а при нормо-ооспермии она выражена. ЛДГ2 при нормозооспермии и олпгозо-спермин 1 ст. содержится приблизительно в одинаковом процентом соотношении (Т<1,96): существенная разница установлена о» олпгозооспермпи II ст. '(1 = 2,017) и азооспермии (1 = 3,077). Грп отсутствии нзофермеита ЛДГв полностью отсутствовал спер-атогенез. ■

Наряду с исследованием изоферментов ЛДГ у пациентов про-одилось комплексное изучение свободных аминокислот спермаль-ои плазмы и аминокислот, полученных при гидролизе белка пермальной плазмы после предварительного удаления из спер-ы сперматозопнов. В составе белков спермальной плазы здоровых мужчин - самое высокое содержание глютампиа 402+0,468 моль. X 10-7дгл; сернна 3,530+0,259 моль X 10-7мл, самое низкое — Фенилаланина -0,746+0,025 моль -X 10-5/мл и стионнна 0,182+0,0.17 моль X 10-5/мл:-Проведено сравнение; со-ержания аминокислот . белков ,:прн олнгозооспермиях" л азо-» :пермни с нормой; Достоверное снижение -содержания лнзнпа

наблюдается при олигозооспермии II—III ст. (2,597±0,197 мол! х 10-5/мл и 2,089±0,250 моль X 10-5/мл) и азооспермии (1,971 + 0,186 моль х 10-5/мл, при нормозооспермиц — 3,668+0,290 моль X 10-3/мл). Подобно лизину в прямой зависимости от степени нарушения сперматогенеза находится и содержание гистпдина Если при олигозооспермии I ст. это отклонение незначительное, тс при II—III ст. и азооспермии количественное содержание гисти-дина заметно* снижается (Р<0,01). Содержание аргинина npi олигозооспермии I—II ст. в среднем на 80% ниже, чем при нор мозооспермнц. Содержание аргинина при олигозооспермии III ст и азооспермии почти одинаково.

Содержание аспарагина прц олигозооспермии 1 ст. н нормо зооспермни существенно не отличается, при И—III ст. и азооспер мни заметно снижается, составляет 0,409±0,274 мольх 10-5/мл npi азооспермии (при норме 3,709±0>259 моль X 10-7мл).

Из 36 определяемых свободных аминокислот не обнаружены 3-метидгистндин, 1-метилгистидин, цистатитвнин, цитруллин; низ кос содержание выявлено: пролина (0,119±0,096 моль X Ю-7/мл) гпдроксипролина (0,111=±=0,057 моль'ХЮ-т/мл), следы мочевины — аминомасляной кислоты 0,ООЗХЮ-7/мл), цистнна 0,957±0,59 мольХ10-7/мл), орнитнна—0,624+0,309 мольХ 10-7мл; высокое со держание—глютамина, глютаминовой кислоты (54,396±4,629 мол ХЮ-т/мл) глицина (43,493+5,358 мольХ 10-7/мл), валнна (39,39i ±4,961 мольХ Ш-7/'мл), изолейцина (35,652± 1,761 мольХ 10-7/мл) лейцина (44,064±2,457 моль X 10-7/мл),тирозина (44,227±3,98 моль X 10-7/мл), лизнна (38,207±3,168 моль ± 10-7/мл), гнетидин (42.706+4,377 моль X 10-7/мл), аргинина (45,229+2,005 моль > 10-7/мл). При сравнении аминокислотного состава в норме и пр: патологии качественного отличия не наблюдается. При олигозос спермин I—II ст. параллельно с уменьшением количества сперматс зоонов снижается концентрация свободных аминокислот спермаль ной плазмы: при нормозооспермиц аспарагнна 23,042+2,043 мол X Ю-т/мл, олигозооспермии 1 ст. — 10,628±2,856 мольХ 10-7/mj II ст. — 11,890 моль X 10-7/мл, III ст. — 4,880+0,621 моль : 10-7-мл.

Проведено исследование аминокислот инфицированной и не инфицированной спермальной плазмы при нормозооспермиц патоспермии. Обнаружено, что в инфицированном эякуляте кол! чественное содержание аминокислот значительно ниже, чем случаях .отсутствия .микрофлоры в эякуляте; так лизина в nein фицнрованном эякуляте' пр» олигозооспермии 1 ст. содержите 3,688+0,290 моль X 10-5/мл, а в инфицированном — 3,092±0,5 моль X 10-7-мл, гнетидниа — 2,515±0,170 моль X 10-5/мл и 1,92 10

±0,084 мольХ Ю-5/мл; аргинина 1,520±0,08б моль X 10-5/мл и 1,048±0,066 моль X 10-5/мл соответственно и т. д.

В комплексе с исследованием аминокислот проведено определение углеводов спермальной плазмы: концентрация фруктозы п контрольной группе здоровых мужчин составила в среднем 213,87±8,33 мг%, фруктолиз — 19,73±0,51 мг%, при олнгозоо-спермии 1 ст. — 151,81±2,64 мг%, процесс утилизации фруктозы — 15,84±0,26 мг%, содержание глюкозы — 43,92±0,98 мг%. Существенного различия в содержании углеводов при олигозоо-спермпи П—III ст., по сравнению с 1 ст. не установлено. Среднее содержание фруктозы при азооспермии без признаков гипо-гонадизма составило 198,86±7,89 ыг%, глюкозы — 51,94± 1,72, а при гипогопадизме заметно снижалось (фруктозы — до 127,27± 5,28 мг%, глюкозы — 41,43±0,77 мг%). Г1рн сравнении углеводного состава спермальной плазмы и процесса фруктолиза бесплодных мужчин с вторичным гппогонаднзмом и группы бесплодных мужчин без выявленных патологических изменений отмечено достоверное снижение содержания лимонной кислоты и фруктозы (I =0,964).

Результаты гистологического исследования биоптатов яичек у больных варнкоцеле показали нарушение сперматогенеза не только на пораженной стороне, но и конгралатерального яичка. Изменения в яичках при варнкоцеле зависят от длительности патологического процесса, наблюдаются различные степени дегенерации герминативного эпителия с прерыванием сперматогенеза на фазе сперматид при I ст„ при II ст. — умеренное венозное полнокровие, незначительный отек интерстициальной ткани, разволокнепне собственной оболочки семенных канальцев. При электронно-микроскопическом исследовании изменения выражались в основном нарушением структуры внутреннего внеклеточного слоя гематотестекулярного барьера: выявлялся извитой ход базальноп мембраны сперматогенного эпителия; просветление основ, вещества, расширение межклеточных пространств и появление вакуолей в цитоплазме сустентоцитов. У группы больных с варнкоцеле III ст. наиболее существенные изменения выявлены со стороны семенных канальцев: в одних случаях сохранение просвета, в других — полная облитерация и их атрофия. У больных хроническим простатитом четко прослеживалось нарастание отека в интерстициальной ткани, сопровол<дающееся расширением всех звеньев микро-циркуляторного русла, разволокнение собственных оболочек семенных канальцев, слущнвание сперматогенного эпителия в их просвет, более выраженные изменения в яичках при хроническом орхоэпидиднмнте — тотальное поражение микроциркуляторного русла, отек в интерстициальной ткани, выражена вакуолизация

цитоплазмы сперматоцитов. У группы больных, перенесших травму половых органов, выявлена облитерация просвета семенных > анальцев, очаги обизвествления в яичках, и семявыносящих протоках.

ВЫВОДЫ

1. Имеется прямая зависимость между количеством и качеством эякулята безплодных мужчин и перенесенными ими заболеваниями половых органов в детском и юношеском возрасте.

2. Снижение андрогенной активности яичек повышение эс-трогенного фона и выявление гонадотропных гормонов, является одним из важнейших звеньев в цепи патогенетических механизмов, приводящих к развитию бесплодия, сексуальных расстройств и нарушению гормонального гомеостаза.

3. Определение изоферментов лактатдегидрогеназы в эякуляте бесплодных мужчин имеется существенное значение в оценке качества эякулята: при азооспермии не выделяется изофер-мент ЛДГв, увеличено содержание ЛДГг и ЛДГз, а ЛДП резко снижено при олигозооспермии III ст и азооспермии; низкая концентрация ЛДГг наблюдается при астенозоостермии и высоком количестве патологических форм сперматозоонов; содержание ЛДГ1 и ЛДГг уменьшено при первичном гипогонадизме.

4. У бесплодных мужчин заметно снижено содержание свободных аминокислот и гидролиза белковых молекул спермальной плазмы; качественный их состав не зависит от количества, подвижности и процентного содержания патологических форм сперматозоонов.

5. В спермальной плазме безпЛодных мужчин содержание фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты ниже, чем в спермаль-пой плазме здоровых плодовитых мужчин. Уменьшение концентрации фруктозы в эякуляте при олигозооспермии не зависит от степени ее выраженности, а зависит от причины гипогонадизма: наиболее низкая ее концентрация наблюдается при первичном гипогонадизме. Процесс фруктолиза при первичном гипогонадизме более резко замедлен по сравнению с группой бесплодных мужчин с вторичным гипогонадизмом.

6. Количественное содержание аминокислот, фруктозы, глюкозы и лимонной кислоты ниже в инфицированной, чем в стерильной плазме бесплодных мужчин. Наличие микрофлоры в эякуляте нарушает оплодотворяющую его способность, однако не является критерием бесплодия.

7. Количественный состав свободных аминокислот и гидролиза белковых молекул, концентрация фруктозы глюкозы, лимонном жпслоты и интенсивности фруктолиза спермальной плазмы мужчин, страдающих бесплодием, не всегда обусловлен степенью

насыщенности эякулята сперматозоонами. Поэтому беременность при олигозооспермии I ст., а нногда и при нормозооспермии после операции, не наступает не в результате нарушения спер-мограммы, а в следствие функциональной неполноценности эякулята.

8. Содержание в спермальной плазме бесплодных мужчин аминокислот, глюкозы ц лимонной кислоты находится в прямой коррелятивной зависимости от изменения спермограммы и наличия' в ней патогенной микрофлоры, а не с заболеванием, обуславливающим бесплодие, что может быть использовано и так диагностический тест степени нарушения сперматогенеза и как контроль за лечением мужского бесплодия.

9. У мужчин страдающих бесплодием, независимо от вызвавшей его причины морфологические изменения яичек идентичны: поражения сперматогенного эпителия всегда происходят с поражением гематотестикулярного барьера, необратимые изменения которого свидетельствуют о бесперспективности как консервативного, так и оперативного лечения мужского бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях улучшения качества диагностики и повышения результативности лечения бесплодия нами рекомендован ряд организационных н диагностических, лечебных мероприятий.

Организационные мероприятия:

— ознакомить врачей урологических и андрологических (Врак н семья) кабинетов с объемом методов, позволяющих оценить тяжесть нарушения репродуктивной функции у мужчин;

— рекомендовать врачам урологических и андрологических кабинетов при обследовании бесплодных мужчин не ограничиваться многократным исследованием спермограммы, а проводить комплексное, включая определения содержания андрогенных гормонов, бактериологическое исследование сока предстательной железы и эякулята, а также биохимическое его исследование (содержание аминокислот, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов, фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты, фруктолиз), и биопсию яичек с обращением особого внимания на состояние гематотестикулярного барьера для уточнения морфофункционального состояния половых желез и определения тактики лечения.

Диагностические мероприятия

— у бесплодных мужчин необходимо проводить тщательное исследование не только морфофункционального состояния яичек, но и предстательной железы;

— так как среди детей с крипторхизмом генетические аномалии встречаются чаще, чем в общей популяции, рекомендуется направлять их для исследования в генетический центр;

— Лейкоцитоз ii наличие Микрофлоры в посевах эйкуля-та и сока предстательной железы не является критерием бесплодия.

Лечебные мероприятия:

Проведенное нами исследование позволило не только внести ясность в некоторые аспекты патогенеза мужского бесплодия, но и сделать ряд рекомедацин по предупреждению его развития и лечения в зависимости от этиологии:

— раннее хирургическое лечение варнкоцеле, в том числе и при I ст. позволит предупредить грубые повреждения гема-тотесгикулярного барьера н развития бесплодия на ранней стадии заболевания; гормональная терапия бесплодным мужчинам с варнкоцеле показана только при сопутствующем пшогонадизме;

— для предупреждения нарушения сперматогенеза показано раннее оперативное лечение острых заболевании и повреждений органов мошонки;

— низведение яичка при крипторхизме должно проводиться до двухлетнего возраста при отсутствии грубых хромосомных абера-цнй; при нарушении функции яичек до и после операции рекомендована гормональная терапия;

— грубые повреждения гематотестикулярного барьера бесперспективны в плане лечения (консервативного и хирургического) мужского бесплодия независимо от причины его развития; эффективным в таких случаях является искусственное оплодотворение с использованием эякулята донора.

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Содержание фруктозы и фруктолиз у больных хроническим простатитом, осложненный бесплодием (П обл. науч.-практ. коиф. по сексопатологии — Днепропетровск, ¡981. — с. 13—14. (Соавт. И. В. Люлько, Н. В. Агафонов).

2. Нарушение половой функции мужчин вследствие травматических повреждений половых органов (Актуальные вопросы урологии и нефрологии. — Днепропетровск, 1983.-е. 74—75 (Соавт. Н. В. Митченко).

3. Зависимость количественного состава аминокислот в сперма-льной плазме от степени нарушения сперматогенеза (Третья науч,-прак. конф. по сексопатологии).—Днепропетровск. 1984,—С. 24—25.

4. Аминокислотный состав неннфицнрованной и инфицированной спермальной плазмы (III науч.-практ. конф. по сексопатологии). — Днепропетровск, 1984. — С. 25—26.

Влияние патогенной флоры эякулята на содержание свободных аминокислот спермальной плазмы (II науч.-практ. конф. по региональной комплексно-целевой программе «Здоровье»). — Днепропетровск, 1984, — С, 220-221, И

6. К вопросу биопсин яичка в диагностике мужского бесплодий Тез. докл. материалов V конф. врачей Днепропетровской обл. lo актуальным вопросам клинической медицины (май, 1986 г.)/. - Днепропетровск, 1986.— С. 183—184.

7. Основные причины мужского бесплодия (Тез. докл. материа" юв V конф. врачей Днепропетровской обл. по актуальным вопросам клинической медицины (май, 1986 г.)/. — Днепропетровск, 986.— С. 183—184.

8. Ферментный спектр эякулята у мужчин, состоящих в бес-¡лодном браке (Повреждение органов мочеполовой системы).— 1непропетровск, 1986.— С. 140—141. (Соавт. 11. А. Таранцов).

9. Значение изменения содержания свободных аминокислот псрмалыюй плазмы при мужском бесплодии (Повреждение ор-анов мочеполовой системы).—Днепропетровск, 1986.—С. 141 —143.

10. Хирургическая коррекция нарушений репродуктивной функ-(ии у больных варикоцеле (Хирургическое лечение половых рас-тройств. — Куйбышев, 1986. — Q. 44—48. ,

11. Диагностика некоторых форм иммуннологической ипфср-ильнос1и в браке (Современные проблемы сексопатологии. — (иев, Ворошиловград, 1986. — Днепропетровск, — С. 80—81) Соавт. А. В. Люлько, 3. М. Дубосарская)1.

12. Сексологическая оценка больных крипторхизмом (Акту-1льные вопросы клинической и экспериментальной хирургии) — (ривой Рог, 1987.— С. 154—155.

13. Хронический простатит как причина бесплодного брака IV обл. науч.-практ. конф. по региональной комплексно-целевой фограмме «Здоровье»)—Днепропетровск, 1987. — С. 139—140.

14. Изменения состава аминокислот при бссплодиц у мужчин 'Современные аспекты нарушения репродуктивной функции че-ювека)—Днепропетровск, 1987. — С. 51—52. (Соавт. А. В. 1юлько, А. А. Люлько). 1

15. Роль биопсии яичка в диагностике и лечении мужского ¡есплодия (Современные аспекты нарушения репродуктивной функции человека)—Днепропетровск, 1988.— С. 45—47. (Соавт. L В. Люлько).

16. Изменение состава аминокислот п})и бесплодии у муж-1ин (Современные аспекты нарушения репродуктивной функции геловека) — Днепропетровск, 1988.— С. 51—52 (Соавт. А. В. Тюлько) л

17. Причины и условия развития сексуальной дисгармонии ■упружескон пары (Республиканская научная конференция «Профилактика сексуальной патологии и супружеских дисгармоний») -Киев, Ворошиловград, 1988, —С, 21—23. (Соаит. А, В. Люлько).

18. Пороки развития половых органов как одна из причин мужского бесплодия (Актуальные вопросы клиниченской и экспериментальной урологии и нефрологии) — Днепропетровск, 1989.

— С. 123—125. ' -i,»-: '

19. Организация и методика обследования супружеской пары по поводу бесплодия (Актуальные вопросы клинической и экспериментальной урологии и нефрологии) — Днепропетровск, 1989.

— С. 125—127.

20. Аутиммунные процессы при хроническом простатите. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины)

— Кривой Рог, 1990. —С. 176—177.

21. Состояние спермальной функции яичка у больных хроническим простатитом (Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, — Кривой Рог, 1990. — С. 177—179.

22. Причины нарушения генеративной функции при гипоспадии у мужчин (Актуальные аспекты диагностики, организации лечебного процесса и реабилитации больных с сексуальными расстройствами) — Харьков, 1990.— С. 371—372. (Соавт. А.В. Люль-ко).

23. Роль хламидийнон инфекции в мужском бесплодии (Современные проблемы научной и практической дермато-венерологии)

— Днепропетровск, 1990. — С. 70—71. Соавт. C.B. Садиков).

24. Роль варикоцеле в нарушении репродуктивной функции мужчин (Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений)—К., 1990. — С. 175—176.

Внедрение результатов исследований

Разработанные по материалам диссертации рекомендации используются в практической деятельности врачей урологов урологического отделения областной клинической больницы им. И. И. Мечникова г. Днепропетровска, городской больницы № 7 г. Днепродзержинска, городской больницы г. Павлограда, Никополя, Запорожья, Ворошиловграда, Ужгорода, Солонянской ЦРБ Днепропетровской области.

Материалы диссертации включены в цикл лекций по урологии для студентов IV—VI курсов Днепропетровского и Запорожского мединских институтов, в программе подготовки врачей на факультете усовершенствования врачей Днепропетровского медицинского института и кафедры урологии Запорожского института усовершенствования врачей.

Внедрение осуществлялось также путем докладов основных положений диссертации на заседаниях научных обществ урологов, конференциях, семинарах, публикациях в печати.