Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная диагностика рака пищевода до и после лечения

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИ* НАУК СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЬЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ГЩНЕВА Наталья Львовна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 - онкология 14.00.19 - медицинская радиология и рентгенология

А б I о р 8 $ 6 р а г

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (директор - академик АМН СССР Н.Н.Трапезников)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор И.И.Лабецкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Пирогов доктор медицинскиг наук, профессор Л.М,Портной

Бедгаая организация - Московский научно-исследовательский институт онкологии им. П.А.Герцена

Защита диссертации состоится " ^ " 1992 г.

в " " часов на заседании специализированного совета К.001.17.( при Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОЩ АМН СССР. Автореферат разослан п ¿¡'гСЛу^й.-с^сЯ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

профессор В.С.Турусов

Актуальность темы. Благодаря существенном? прогрессу в области хирургического лечения рака пищевода, обусловленного высокой квалификацией оперирующих хирургов и современными возможностями анестезиологии и реаниматологии, дальнейшему усовернепствованзго источников и разработке более адекватных режимов облучения при проведении лучевой терапии и использованию широкого набора новейших химиотерапевтических препаратов, за последнее десятилетие радикальное лечение рака пищевода становится все большей реальность» (Гол-добенко Г .В., 1982; Герасимяк В.Г. и др., 1985; Грицман Ю.Я., и др., 1986; Haada J., Ufidi К. , 1985; Jaffe М. et в.? , 1987; Harrison L. et ai. , 1988). Радикальному лечению сегодня подлежат не только больные о начальными стадиями заболевания, но и с достаточно распространенным процессом. Как отмечают Пирогов А.И. и др. (1986), Столяров З.С., Чолокаивили Л.Д. (1987), Zong-^i-Yang et al. (1983), Kelsen D. et al. (1986), до 40$ больных раком пищезода переживают 5-летний срок.

В настоящее время появилось достаточное количество работ по ранней диагностике рака пищевода (Антонович В.Б., Пухкая В.К., 1980; Мандантов A.C., 1985; Варшавский Ю.В. и др., 1986; Сологубова Г.Ф., 1988; Levin м. et al. , 1986; Cozzi 0. et al. , 1987). Вместе о тем, среди больных раком пищевода, поступавдих на лечение в специализированные учреждения, до сих пор преобладают лица с распространенным опухолевым процессом, в основном о Ш-1У стадиями заболевания (до 80% больных) (Ахкедбекова Х.А. и др., 1987; Фельдман С.З. и др., 1988; Peskova м. et al. , 1986). В связи с этим, насущной задачей на сегодняшний день является, помимо дальнейшего совершенствования диагностики ранних форм рака пищевода, и совершенствование диагностических мероприятий по уточнению распространенности опухолевого процесса о целью выработки адекватного плана лечения у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Поэтому, представляется необходимым определить комплекс диагностических исследований, который позволил бы провести целенаправленное, поэтапное, осуществляемое в достаточно короткие сроки, обследование каждого конкретного больного.

Целью комплексного обследования является уточнение всех особенностей первичной опухоли пищевода, степени распространенности процесса за пределы органа ж выявление метастатического компонента.

Не менее важным вопросом для оценки объективности использованных диагностических методов является определение разрешающей способности

н пределов каждого из них на основании полученной диагностической информации. Достоверность диагностических симптомов иожег быть определена проведением днагностихо-иорфологических параллелей у оперированных больных. В доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблене (Савченко Е.Д. и др., 1970; ЭапдоЬе Т. et а1. , 1981; ТакиЪо К. et а1. , 1987).

.Одним из наиболее сложных, малоизученных и опорных вопросов в проблеме рака пищевода является оценка характера наступающих изменений под влиянием лучевого или хшиолучевого лечения у больных с данный заболеванием, особенно, при определении степени регрессии первичной опухоли. Диагностике этих изменений в литературе посвящено незначительное число работ, несмотря на указание онкологов на важность 8той проблемы для своевременной коррекции плана лечения (Коче-ггров А.А. и др., 1974; Масшова Е.М., Тун В.Г., 1980; Ргазег И. е* а1. , 1978; Э^тасЬА К. еЪ а1. , 1986; С1^аа1 М.ег а1.,198").

С учетом появившейся в последние гог,1 возможности оказания достаточно эффективной помощи больным с рецидивированием опухолевого процесса в различные сроки после завершения первичного лечения, актуальной представляется также проблема своевременного распознавания продолженного роста и рецидивов опухоли в процессе динамического наблюдения за больными (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985; Пирогов А.И. я др., 1986; Нвпг1 I., НоиПе Р. , 1984; 10оп1 К.

еЪ а1. , 1985; Во*п 3. , 1986).

Таким обрезок, разработка целенаправленного, поэтапного комплекса диагностических мероприятий с учетом достоверности выявленных диагностических критериев при каждом из них, представляется весьма актуальной задачей современной онкологии для выбора оптишльного варианта лечения и улучшения отдаленных результатов.

В связи с выше зложенным, цель настоящей работы заключается в оценке разрешавшей способности комплексного диагностического исследования при раке пищевода до, в процессе и после лечения.. -

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Определение места каждого диагностического метода нсследовапя в комплексной диагностике рака пищевода.

2. Определение оптимальной последовательности методов исследования больных раком пшцевода на различных этапах диагностического процесса .

3. Установление достоверности выявленных диагностических симпто-

мов рака пшцевода при различных методах исследования путем проведения диагностико-морфологических параллелей.

4. Выяснение возможностей диагностических методов для определения степени регрессии опухоли пищевода под воздействием лучевого и хишолучевого лечения с целью своевременной коррекции плана лечения у больных раком пищевода.

5. Оценка разрешающей способности комплекса диагностических исследований в выявлении рецидивирования опухолевого процесса при динамическом наблюдении больных раком пищевода после проведенного лечения.

Научная новизна. Разработан последовательный, поэтапный комплекс диагностических мероприятий для обследования больных раком пищевода, используемый в современных онкологических учреждениях с целью установления особенностей первичпой о пухе..и, ее распространенности и процессов метастазнрования. Проведены подробит? диагностико-мор&ологические параллели для определения разрешающей способности каждого метода исследования больных раком пищевода. Определена достоверность и прогностическая значимость-как отдельных характеристик опухолевого процесса, так и их сочетаний. Оценены возможности современных методов исследования в дифференциальной диагностике постлучевых изменений пищевода под воздействием лучевого лечения. Определено значение динамического наблюдения для выявления продолженного роста, рецидивов и метастазов у больных раком пищевода после проведенного лечения.

Практическая значтоюстъ. Разработан комплекс диагностических мероприятий с использованием традиционных методов исследования, легковыполнимых в широкой практической сети для установления первичного диагноза и курабельности больных раком пищевода с целью их направления в специализированные учреждения. Этот se диагностический комплекс предназначен для динамического наблюдения больных по месту жительства для своевременного выявления рецидивов заболевания и решения вопроса о возможностях дальнейшего лечения этой группы больных.

Комплексное исследование больных раком пищевода в условиях специализированного учреждения, с включением в него современных, пока малодоступных методов исследования, таких как рентгеновская компьютерная томография и радаоизогопная диагностика, позволяет детально определить степень распространенности опухолевого процесса и на основании этого разработать адекватный план лечения. Предложенная схе-

да обследования больных раком пищевода внедрена в клиническую практику НИИ КО БОНД АМН СССР, что позволило оптимизировать диагностический процесс, отказаться от необоснованных исследований.

По материалам диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати и республиканских сборниках научных трудов, которые отражали основные положения разработанной теш.

.Апробация, Апробация диссертации состоялась Ю ноября 1989 года на совместной научной конференции отделений рентгенодиагностики, рентгеновской компьютерной томографии, вычислительной ультразвуковой томографии, торакальной онкологии, радиологии, эндоскопии научно-исследовательского института клинической онкологии ВОЙЦ АМН СССР.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 60 отпечатками с рентгенограмм и компьютерных томограмм. Библиографический указатель включает 82 отечественных и 86 зарубежных aiторов. Результаты обработаны статистически с помощью ЭВМ.

СОБСТВЕННЫЕ! ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом дяя настоящей работы послужили данные о 285 больных раком пищевода, проходивших лечение в НИИ КО БОНД АМН СССР за период с 1978 по 1988 года при непосредственном участии автора в даагнос тическом процессе.

Возраст больных колебался от 20 до 80 лет. Преобладайте! была группа больных из мужчин в возрасте 50-59 лег (37$). Больных в возрасте старше 70 лет было 27 человек (19,5$).

По стадиям заболевания больные распределились следувдш образом I стадия - -18 человек, П сгадая - 73 человека, I! стадия - 168 человек и 1У стадия - "¿8 человек. Таким образом, у 194 больных (68$) бы ли установлены Ш и 17 клинические стадии процесса.

У всех больных диагноз рака пищевода был верифицирован до начала лечения изучением бвопскйного или цитологического материала. В 80$ случаев установлен плоскоклеточный рак с ороговением.

У исследуемых больных опухоль чаще локализовалась в среднегруд-ном (55/Е) в ннжнегрудном (30%) отделах пищевода. Протяженность nops жения была самой разнообразной и вариировала от 0,5 до 20 см. Нак-больиее число больных имело протяженность опухоли в пищеводе от 4 до 9 см (у 221 больного - 78£). В 29 наблюдениях (1С#) протяженное!

ражения была менее 3 см, в 35 (12$) - более 10 см.

По анатомической форме роста опухоли чаще наблюдалась смешанная ьязвленная форма, которая была обнаружена у 201 больного (74£). зто эндофитный или чиото акзофитннй рост опухоли наблюдался,как звило, только при протяженности поражения менее 4 см.

Рак пищевода отличается высокой склонностью к изъязвлению: из 5 больных изъязвление первичной опухоли наблюдалось у 243 (85%) эблица I). Протяженность поражения больше 4 см во всех случаях провождалась изъязвлением.

Таблица I

Анатомическая форма роста опухоли

Форма роста Наличие изъязвлений Всего

есть нет

п % п % п

менянная кзофитная ндофитная 201 21 21 70,5 7,4 7,4 II .16 15 3,9 5,6 5,2. 21? 37 36 74,4 13,0 12,6 ■

сего: 243 85,3 42 14,7 285 100,0

р = 0,0001

п - количество больных.

Поражение пищевода носило циркулярннй харахтер у 264 из 285 >лышх (93?). У 12$5 больных с локализацией первичной опухоли в дис-1льных сегментах пищевода был установлен переход процесса на желу-ж.

В зависимости от поставленных перед диагностической службой за-14 выделены три этапа исследования больных раком пищевода: первич-1Я диагностика, исследование в процессе и по окончании лечения, ди-1мическое наблюдение за состоянием пищевода и зон возможного мета-га зировакия.

Из 285 больных 37 подверглись только хирургическому лечению, 92 мучили комбинированное лечение, включающее предоперационную луче/то терапию с последующим хирургическим вмешательством, 91 - одну гчевую терапию и 65 больных получили химиодучевое лечение.

У 129 оперированных больных проведено сопоставление результатов диагностических исследований с операционными находками г данными морфологического изучения удаленного препарата. Проведедие этих параллелей позволило объективизировать диагностические возможности и пределы каждого отдельно использованного метода для дальнейшего планирования оптимального набора и последовательности диагностических методик в каждой конкретной ситуации.

Подобные сопоставления, реализованные у 92 больных, получивших предоперационную лучевую терапию, позволили выяснить значение примененных диагностических методов для оценки степени регрессии опухоли н, тем самым, экстраполировать эти оценки на больных, полгчивших только лучевую или химиолучевую терапию.

У больных, которым было проведено лучевое или химиолучевое лечение, достоверность результатов диагностического исследования оценивалась косвенно на основе данных динамического наблюдения.

До начала лечения больным выполнены следующие исследования (таблица 2).

Для установления или уточнения диагноза рака пищевода и определения конкретных особенностей первичной опухоли всем больным проводилось стандартное полипозициокное рентгенологическое исследование пищевода с использованием традиционных методик.

При небольшом поражении, ограниченном в пределах одной стенки пищевода или внракаоцемся в небольшом плоском изъязвлении полезно, как мы убедились, проводить исследование пищевода при тугом его заполнении контрастной взвесью, более густой, чем обычно. Для визуализации небольшого, маловысцтавдего в Просвет образован^4: решающее значение приобретает методика изучения рельефа слизистой. Методика двойного контрастирования являлась оптимальной -ри экзофитных опухо лях, а также для определения протяженности поражения при зндофитно растущих образованиях.

Эзофагоскопия производилась всем болышм как обязательный компо нент диагностического процесса. Если с помощью рентгенологического исследования возможно получить подробную информацию при обширных поражениях пищевода, даже в случаях стенозярования просвета органа опухолью, что является препятствием для проведения полноценной эзофагоскопии в 80/Е случаев по нации данным, то диагностика малых поре жений при ранних стадиях рака пищевода, а также оценка эффективное: лучевой терапии в условиях значительной регрессии Первичной опухол!

Таблица 2

Методы диагностического исследования, использованные у " * '""больных' ракой пищевода"до"начала' лечения'

.: , . Вид. исследования..........■-'.....■ Число ' наблюдений

Рентгенологическое исследование яйцевода Эзофагоскопия 1 Рентгенологическое исследование органов грудной •метки ---.т-т-...... . , .. 285 285 285

СцинтиграсЬяя с цитратом галлия-67 .области средостения ■.- , •., . печени 40 . .. 136

Трахеоброяхоскопия 119 '

Ультразвуковая томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства 150 .

Рентгеновская компьютерная томография области пищевода V 47 ' •

брюяшой полости и забрюпинного пространства 30

р » 0;0000 "

во многом сопряжены с эндоскопическим исследованием пищевода. Решающее значение приобретает эзофагоскопия и для дифференциальной диагностики между рубцово-воспалительными иЕ.ленениями и местным рецидивом опухоли в области анастомоза у оперированных больных.

Сочетание рентгенологического и эндоскопического исследований дает возможность подучить полное представление о характере поражения внутренней поверхности пищевода. Зти методы дают исчерпывавшую информации о локализации и протяженности опухоли, анатомической форме ее роста, об особенностях изъязвлений, степени сужения просвета органа, возможном переходе процесса на желудок.

Проведение диагностико-морфологических параллелей установило, что достоверность диагностической информации, подученной указанными методами исследования достигает 97-100$. Следует, однако, отметать, что возникают определенные трудности при интерпретации данных об ис-

тинных размерах опухоли и анатомической форме ее роста при использовании рентгенологического и'эндоскопического методов в случаях протяженности первичного процесса менее 3 см. Так, у 3 из 12 оперированных больных этой группы распространенность процесса при морфологическом исследовании резецированного пищевода оказалась большей за счет инфильтрации подслизистого слоя комплексами раковых клеток, выходящей за область видимых изменений.

Помимо оценки характеристик первичной опухоли пищевода, которая может быть осуществлена с высокой степенью достоверности обычными рентгенологическим и эндоскопическим методами исследования в практических лечебно-профилактических учреждениях, не менее существенным для выработки тактики лечения больного является вопрос правильного определения внеорганного распространения процесса, степени вовлечения соседних органов и структур, регионарных и отдаленных метастазов

Получение информации о местной распространенности рака пищевода и о мегастазировании в регионарные лимфатические узлы с помощью рент генологического и эндоскопического исследований пищевода оказалось возможным лишь при значительной степени выраженности этих процессов. Так, из 68 случаев метастатического поражения паракардиальных (41 наблюдение) и параэзофагеальных (27 наблюдений) лимфатических узлов, косвенные признаки их увеличения в виде сдавления стенки пищевода извне были определены рентгенологически и эзофагоскопически в 42 случаях (.62%). В остальных же случаях аденопатии были не настолько значительны, чтобы вызвать сдаьление стенки пищевода.

Изменение пищеводной оси, отмеченное при рентгенологическом и эзофагоскопическом исследованиях у 46 больных, свидетельствовало о значительном распространении опухолевого процесса за пределами пищевода и во всех этих случаях проведение радикального лечения оказалось невозможным.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось всем больным. У 54 больных были выявлены увеличенные внутригру; ные лимфатические узлы, в том числе у 18 из 129 оперированных больных. В 61% случаев установлено морфологически метастатическое пора„( ние лимфатических узлов, а в 39% - гиперплазия. Вместе с тем, у 5 оперированных больных имелись увеличенные метастатические лимФа тиче< кие узлы в области бифуркации трахеи, которые не определялись при рентгенологическом исследовании. У остальных 106 оперированных больных метастазов во внутригрудных лимфатических узлах обнаружено не

было. Таким образом, рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет судить о состоянии внутригрудаых лимфатических узлов с достоверностью 91+6$,

С целью определения распространенности опухолевого процесса за пределами пищевода были использованы трахеобронхоскопия, радиоизотопная диагностика, ультразвуковое исследование и компьютерная томография. (

Трахеобронхоскоппя была проведена у 119 больных раком пищевода и в 77 случаях выявила патологические изменения, расцененные как сдав-ление или прорастание трахеобронхиального де;эва опухолью пищевода или метастатическими лимфатическими узлами. Оперировано 56 из указанных 119 больных, в том числе 23 с выявленными изменениями. Во всех случаях на операции подтвердились обнаруженные патологические изменения - сдавление трахеи или бронха у 17 больных, прорастание трахеобронхиального дерева опухолью пищевода у 6 больных. В,..есте с тем, у 5 болышх на операции было обнаружено интимное прилежание опухоли пищевода к левому главному бронху,о прорастанием его наружных слоев на ограниченном участке, которые не наши своего отражения при трахео-бронхоскопии.

Таким образом, метод трахеобронхоскопии оказался достоверным в 91+9$ случаев для установления распространения опухоли за пределы стенки пищевода на трахеобронхиальное дерево в случаях локализации первичной опухоли в шейном, верхне- и среднегрудном отделах пищевода. Мы полагаем, однако, что трахеобронхоскопию целесообразно также проводить и при локализации рака пищевода в других его отделах, если протяженность первичной опухоли значительна, учитывая особенности лимфатической системы этого органа и непредсказуемость путей метаста-зирования. Так, у 23 из 114 больных с локализацией опухоли в дисталь-ных сегментах пищевода были диагностированы метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения.

Радиоизотопное исследование области средостения было выполнено 40 больным. Повышенное накопление радиофармакологического препарата в люэтических узлах средостения было определено у 18 из них. Из общего числа 40 больных операции подвергались 25, в том числе 14 пациентов с повышенным накоплением препарата. В 8 случаях на операции и при последующем морфологическом исследовании подтвердилось метастатическое поражение медиастинальнкх лимфатических узлов, а в 6 случаях имелась гиперплазия этих узлов. Наряду с этим, у 3 больных из

указанных 25 были выявлены метастазы в медиастинальных лимфатических узлах, которые не проявлялись при радаоизотопном исследовании.

У 136 больных радиоизогопное исследование осуществлено было для оценки состояния печени. У 14 больных было установлено метастатическое поражение печени, а у 5 больных высказано предположение о метастазах в печени. Из этой груши 136 больных оперативному вмешательству было подвергнуто 66, в том числе 61 - без указания о наличии метастазов и 5 с предположительным заключением о возможном метастатическом поражении йечени. На операции, при ревизии верхнего этажа бршной полости каких-либо изменений в печени у указанных 5 больных с предположительным заключением о метастазах обнаружено не было, но шесте с зтим у 2 больных с отрицательными данными радиоизотопного исследования были выявлены метастазы в печени.

Таким образом, метод радаоизотопной диагностики при раке пищево да оказался достоверным для выявления метастатического поражения лимфатических узлов средостения в 64+15$, а при оценке состояния пе чени - в 89+9$.

По мере внедрения современной медицинской техники в ыедицинсют практику ультразвуковое исследование - и компьютерная томография нахс дят все большее применение в процессе обследования больных раком пг щевода для исследования как области пищевода (КТ), так и органов бршной полости и забршинного пространства (УЗИ, КТ).

Метод ультразвуковой томографии по нашил данным весьма информативен для выявления метастазов в лимфатических узлах и органах брюс ной полости и забршинного пространства-. Из 150 больных, исследова! ных по этой методике, у 69 была определены метастазы в забршинных лимфатических узлах, в почках, в печени и в воротах печени; в подан лудочной железе. Проведенное оперативное вмешательство у 76 больше подтвердило наличие метастазов (в печени у 7 больнкх, в почке у I больного, в лимфатических узлах ворот печени у 3 больных, в забрюшинных лимфатических узлах у II больных) у 22 из них с полокительш ультразвуковой диагностикой. В 8 наблюдениях на операции были обна] жены метастазы в воротах печени, в парааортальных и забрюшнных лш фатических узлах, которые, однако, не были выявлены при ультразву» вой томографии.

Из приведенных данных следует, что достоверность диагностпческ информации, полученная методом ультразвуковой томографии, составля 89+8?.

Для определения возможного прорастания первичной опухоли в соседние структуры и органы и для выявления регионарных метастазов 47 больным была выполнена компьютерная томография области пищевода. Все эти больные оперированы. В 18 случаях КТ установила распространение опухоли пищевода на структуры средостения. У 16 из них эти данные полностью подтвердились на операции и при последующем морфологическом исследовании. В двух случаях опухоль не выходила за пределы пищеводной стенки я ошибочное заключение компьютерной томографии следует, по-видимому, объяснить малым содержанием околопищеводной жировой клетчатки у истощенных больных. Во всех случаях отсутствия на КТ признаков прорастания (29 из 47), операция подтвердила эти данные.

У этих же 47 больных с помощью КТ исследовались зоны регионарного метас^азирования, в частности, параэзофагеильная и паракардиаль-ная. В 30 случаях было выдано заключение о метастатическом поражении лимфатических узлов указанных зон. Морфологическое исследование удаленного препарата подтвердила наличие метастазов в 20 слуаях, тогда как в 10 случаях установило лишь гиперплазию лимфатических узлов. У 3 больных КТ не выявила солитарные метастазы в бифуркационных и параэзофагеальных лимфатических узлах.

Следовательно, диагностическая достоверность компьютерной томографии при определении степени вовлечения соседних органов и структур в опухолевый процесс достигает, по нашим данным, 96+3$, а при определении метастазов в регионарных лимфатических узлах - 73+14;2, что показывает достаточно высокую эффективность этого метода. Вместе с тем, попытки использования КТ после проведенной предоперационной лучевой терапии с целью уточнения степени местного распространения процесса увенчались успехом лишь в 7 случаях из 14 (50+15$), что объясняется посглучевкм уплотнением околопищеводной жировой клетчатки,степень прозрачности которой служит ориентиром при исследовании взаелоотношений опухоли пищевода с окружающими структурами.

Из вышеизлокеиного можно заключить, что в настоящее время для проведения полноценного обследования больных раком пищевода с целью получения достаточно полной диагностической информации для выработки адекватного индивидуального плана лечения следует использовать следующие метода, составляющие единый последовательный диагностический комплекс: рентгенологическое исследование пищевода и органов грудной клетки, эзофагоскопия, ультразвуковая томография органов брюшной по-

дости и забркшинного пространства. Эти исследования проводятся всем больным при подозрении на рак пищевода. В последующем, при утвердительном ответе о диагнозе и при локализации опухоли в шейном, верхве-и средаегрудном отделах пищевода, а также при значительных размерах первичной опухоли в любом отделе органа, исследование дополняется грахеобронхоскопией для выявления изменений трахеобронхяального дерева (сдавление, прорастание опухолью пищевода или увеличенными метастатическими лимфатическими узлами). Компьютерная томография органов брплной полости и забрюпинного пространства выполняется с целью уточнения диагностического заключения ультразвукового исследования при неуверенном или предположительном характере последнего. КТ области пищевода является заключительным этапом обследования и выполняется больным, если весь предшествующий диагностический комплекс, р; зно как и общее соматическое состояние больного позволяют запланировать радикальное лечение (таблица 3).

Радиоизотопное исследование произвогчтся как дополнительный диагностический прием для уточнения состояния лимфатических узлов средостения.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные ыетсйы диагностики проводятся практически без осложнений, легко переносятся больными и могут быть осуществлены в предельно короткие сроки.

Проведенные в работе даагностико-морфологпчесние параллели у 129 оперированных больных позволяли не только судить о достоверноеи полученных диагностических данных при различных методах исследования но и установить корреляции между основными характеристиками первичной опухоли - ее протяженностью и глубиной инвазии стенки пищевода, которая не может быть явно установлена современными методами исследования, но значение которой велико для планирования лучевой терапиз и прогноза эаболепния.

Морфологическое изучение резецированных пищевог, в установило, что при протяженности первичного поражения от 4 до 9 см можно наблю дать любую степень глубины прорастания стенки пищевода, хотя чаще имеет место прорастание всех ее слоев (у 32$ больных). Первичные опухоли с небольшой протяженностью (до 3 см) сочетаются, как правило, с неглубокой инвазией эзофагеальной стенки, и в 42$ случаев охватывают слизистый, подслизис.ый и, частично, мышечный слои. При протяженности поражения 10 и более см в 5455 случаев имеется прорастание всех слоев стенки пищевода, а в 15% случаев опухоль выходит

Таблица з Схема комплексного исследования больных по поводу рака пищевода.

»

Радикальное лечение

за пределы органа и прорастает окружающие ткани и структуры.

Вопреки общепринятому мнению, что при малой, до 3 см, протяженности первичной опухоли поражаются лишь поверхностные слои внутренней стенки пищевода, оказалось, что даже небольшие опухоли пищевода способны глубоко инфильтрировать все слои стенки органа е прорастать окружавшие структуры (16% случаев). С другой стороны, при размерах первичной опухслп ГО и более см в 5% наблюдений имелась лишь неглубокая инфильтрация стенки, и у 23% больных с такой протяженностью первичного процесса удалось достичь полной регрессии опухоли под воздействием лучевой терапии (таблица 4).

Таблица 4

Зависимость глубины прорастания стенки пищевода от протяженности поражения у оперированных больных ' " ■ - <

Глубина прорастания стенки пищевода

Протяженность поражения

до 3 см

кол-во б-ных

%

' с 4 до 9 см

кол-во б-ных

%

[О и более см

кол-во б-ных

I»; Слизистый и под-слизистый

2. Слизистый, под-

• слизистый и час. тично мышечный

3.; Все слои

4.; Все слои и жиро-

■ вая клетчатка

5. Прорастание в со-' ; седние органы

6." Восстановление

. слизистой с сохса-

• нением раковых

; клеток в глубоких

■ слоях

7. Без опухоли (после лучевой тера-

• пии)

2 I

25,0

16,7 8,3

8,3 16,7

25,0

3

21

33 6

20 13

2,9

20,2

31,7 5,8

19,2 12,5

7,7

7,7 53,8

15,4

23,1

Всего

12

100,0

104

100,0

13

Р=0,02

100,0

%

I

2

2

3

3

Для оценки достоверности результатов диагностических исследований, выявленных в процессе и по окончании лучевой и химиолучевой терапии для суждения о степени регрессии опухоли на фоне развивающихся постлучевых изменений в тканях, у 92 больных были проведены сопоставления результатов рентгенологического и эзофагоскопнческого исследований с данными морфологического изучения резецированных пищеводов. У всех этих больных была проведена предоперационная лучевая терапия в СОД 30-40 Гр за две недели до операции.

В 44 из 92 наблюдений (48$) существенной динамики со стороны первичной опухоли под воздействием лучевого лечения отмечено не бито. Оценка стабильности процесса с помощью рентгенологического и эзофагоскопнческого методов особых трудностей не встречала и нашла хвое подтверждение при морфологическом изучении удаленного препарата. У этой группы больных морфологическое исследование определило форастанкз опухоли в яировую клетчатку и окружающие структуры в ¡1$ случаев, а в 31% случаев опухоль не выходила за пределы пщезо-;а, хотя имела значительные размеры. У остальных 12$ болта опу-:оль небольших размеров локализовалась а пределах эзофагеальной стсн-и и отсутствие положительной динамики следует, очевидно, связать с ндивидуальной радиорезистентностью.

У 19 из 92 больных - 20$ - получивших лучевую терапию перед опе-эцией, по окончании курса лечения рентгенологически и эзофагоскопи-зски было отмечено дальнейшее прогрессироЕание процесса. В этих пучаях диагностика также не встретила затруднений. У 13 из этих Зольных морфологически выявлено прорастание опухоли в соседние орты, у 5 - прорастание всех слоев стенки пищевода, а у одного больно - восстановление слизистой над опухолью, хотя сама протяжен->сть опухоли увеличилась за время проводимого лечения.

Определенные диагностические трудности в трактовке динамики опу-®и возникали при появлении или увеличении изъязвления опухоли на не проводимого лучевого лечения. Из 28 таких наблюдений, у 24 болъ-х выявленные изменения рассматривались гак дальнейшее прогресслро-ние процесса, а у 4 - как отображение реакции тканей на лучевое здействие при выраженной регрессии самой опухоли. Из указанной ушш 28 больных 9 оперированы и в 8 случаях диагностические данные утвердились морфологическим исследованием. В одном случае, когда ятгенологическя, эзофагоскопически и даже на операции образование зсивкого изъязвления по окончании курса лучевой терапии трактова-

лось как прогрессироватте процесса, морфологическое исследование установило отсутствие раковых клеток в стенке пищевода на месте бывшей опухоли и выраженный лучевой патоморфоз тканей в сочетании с глубоким изъязвлением пищеводной стенки.

Таким образом, увеличение или появление изъязвлений опухоли в процессе или по окончании лучевой терапии является, как правило, неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о дальнейшем прогрессировать процесса, хотя в отдельных случаях может являться отображением лучевого патоморфоза тканей при полной (или частичной) регрессии опухоли.

Следует отметить, что современные методы диагностики встречают особые трудности при репении вопроса о том, является ли регрессия опухоли под воздействием лучевой терапии полной или частичной.

Л случаях выраженной положительной динамики после облучения, рентгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопия определяют восстановление ширины просвета органа, элг. личности стенок и целостности слизистой. В биопсяйном или цитологическом материале, взятом с восстановленной слизистой при эзофагоскопии, отсутствуют элементы опухоли. На основании этих данных можно предположить полную регрессию опухоли. Вместе с тем, дальнейшее наблюдение за этими больными позволяет в ряде случаев выявить продолженный рост на месте "бывшего' поражения. Из 29 больных, оперированных после лучевой терапии, у которых была диагностирована полная регрессия опухоли, у 15 (52%) морфологическое исследование установило наличие комплекса раковых клеток в стенке пищевода под восстановленной слизистой, а у 14 (48$) -истинную полную регрессию опухоли.

В дифференциально-диагностическом плане немалке трудности представляют больные после лучевой терапии, у которыг рентгенологически и эндоскопически от;.:, чается заметное сужение просвета пкцевода на месте поражения. Это может быть как отображением оста.очной опухоли, так и проявлением постлучевых изменений. Из 55 подобных наблюдений 1 55% случаев морфологическим исследованием или динамическим наблюдением установлено наличие остаточной опухоли в пищеводе, а в 44$ -полная регрессия опухоли. В случаях полной регрессии опухоли ренгге нологически и эзофагосколически отмечалось восстановление рельефа с, зистой, изъязвление отсутствовало, контуры стенок пищевода на всем протяжении были ровными и четкими, переход в неизмененные участки п щевода плавный. Протяженность сужения пищевода после лечения была,

как правило, меньше, чем первичной опухоли.

Таким образом, мы считаем, что при оценке результатов лучевой терапии в случае определения "полной" регрессии опухоли правомерно дать заключение о выраженной положительной динамике процесса под влиянием проведенного лечения. Только лишь последующее динамическое наблюдение и стабильность рентгенологической и эзофагоскопической картины позволяют в подобны^ случаях судить об истинной степени регрессии опухоли.

Из 91 больного, получивпего лучевую терапию как самостоятельное лечение, значительная регрессия опухоли была установлена у 50%, стабилизация процесса - у 36% и у 1А% больных наблюдалось дальнейшее гсрогрессирование опухолевого роста. Лучшие результаты были достигнуты при использовании лучевой терапии по расщепленному курсу в СОД 50 Гр: выряженная положительная динамика достиыута у 12% больных (таблица 5).

Таблица 5

Непосредственные результаты диагностического исследования при лучевом лечении больных раком пищевода

Результаты диагностического исследования

Курсы лучевой терапии выраженная положительная динамика без существен ной динамики (стабилизация процесса) дальнейший рост опухоли Всего больных

к-во б-ных е! . /» к-во б-ных <Г к-во б-ных • <* /О

СОД 60 Гр по расщепленной программе .30 71,4 : 9 21,4 , 3 >.2 42

СОД 90-120 Гр по расщепленной программе ■13 44,8 12 41,4 ■ 4 13,8 29

Непрерывный курс 2 10,0 12 60,0 - 6 30,0 20

Всего больных • * 45 49,4 33 ! 36,3 13 14,3 91 100,0

Р = 0,03

У больных с небольшой протяженностью опухоли (до 3 см) местная «раженная положительная динамика достигнута лишь у 50% больных.

Вместе с тем, у больных с протяженностью первичной опухоли более 10 см такой же результат получен в 11$ случаев.

Химиолучевое лечение проведено 65 больным; оптимальные результаты были получены при сочетании лучевой терапии в СОД 60 Гр с двумя курсами химиотерапии блеомицином, винкрнсгином и проспидином (15 больных) или 5-фгорурацклом и меготрексатом (16 больных): выраженная положительная динамика достигнута в 80$ случаев. При использовании в сочетании с лучевой терапией в СОД 60 Гр двух курсов химиотерапии метотрексатом, винкристнном и проспидином стабилизация процесса наступила у 545? больных, а выраженная положительная динамика -у 4б£. При•этом определенной зависимости между применяемо* схемой химиолучевого лечения и распространенностью процесса установлено не было (таблица 6).

Всем больным после завершения лечения, независимо от его вида, проводилось длительное динамическое наблюдение за состоянием пищевода и зонами метастазирования. В течение лервых 6 месяцев основной целью рентгенологического и эзофагоскопического контроля являлось выявление возможного продолженного роста. После проведенного хирургического и комбинированного лечения такозого не отмечалось ни у одного больного. После лучевой терапии по расщепленному курсу за два этапа в СОД 60 и 90-120 Гр, а также хиииолучевого лечения, состояще го из 2 курсов лучевой терапии в СОД 60 Гр в сочетании с 5-фторура-цилом и метотрексатом продолженный рост был обнаружен соответственно в 24 и 25$ случаев. Частота продолженного роста оказалась наиболее высокой у больных, получпвикх химиолучевое лечение с применение метотрексата, вюжриетина, просдидина, а также блеомицина, винкрис-тина и проспидкна - соответственно 38 и 47/5 (таблица 7).

Дальнейшее динамическое наблюдение в сроки от 6 месяцев и дале( преследовало цель ¿воевременного выявления рецидива опухоли пищевода (таблица 8).

Существенной разницы в частоте возникновения местного рецидива рака пищевода от вида применяемого лечения нами не отмечено. Часто выявленных рентгенологически и эндоскопически рецидивов опухоли г пищеводе (ели в ложе удаленного пищевода) составила % в целок на группу наблюдаемых наш больных и была несколько большей 1% у бо; ных, получавших одно хирургическое лечение без предоперационной лз чевой терапии.

Наиболее часто ревддив опухоли в пищеводе после проведенного ;

Таблица 6

Непосредственные результаты диагностического исследования

при химиолучевом лечении больных раком' пищевода

Результаты диагностического исследования

Курсы хпмполучевого лечения высаженная положительная динамика' без существен ной динамики (стабилизация процесса) дальнейший рост опухоли Итого больных

к-во б-ных У к-во б-ных а ■ /0 к-во б-ных

2 курса хигато-лучевого лечения с применением метотрек-сата, винкрис-тина, проспи-дшга 12 46,2 14 53,8 . 1 26

2 курса хпмполучевого лечения с применением блеомици-на, винкристи-на, проспздина -12 80,0 ; 3 20,0 1 » 15

2 курса химпо-лучевого лечения с применением 5-фтооура-цпла, метотрек-сата 13 81,2 , 3 58,8 -1 1 ; 16

I куис хпмполучевого лечения •': 1 ¿2,5 - 3 37,5 . * 4 50,0 8

Всего больных 38 / 23 ;. 4 65

V. а 58,5 35,4 • 5.1 100,0

Р = 0,04

чевого или хкмколучевого лечения и в области анастомоза после хирургического или комбинированного лечения появляется в сроки от 8 до II месяцев после заверпения лечения. Рецидив в ложе удаленного пищевода чаще всего обнаруживался в сроки от 9 до 20 месяцев после оперативного вмешательства.

Таблица 7

Результаты диагностического исследования при длительном динамическом наблюдении

у больных раком пищевода

2 курса лучевой терапии 1 1 . I > 1 2 курса хшиолучевой терапии с применением

Продолженный рост .опухоли в СОД 60 Гр ' (42 больных) в СОД 90-120 Гр (29 больных) метотоексата, винкрйстина, просппдкна (26 больных) блеомицина, винкркстина, проспидина (15 больных) 5-йторурацила метотрексата (16 больных) I курс химио-лучевой терапии (8 больных)

1 к-во б-ных % к-во б-ных <7 к-во б-ных % к-во б-ных % к-во б-ннх С! к-во б-ных <т» /э

После выраженной положительной динамики 6 14,2 2 6,9 3 11,5 6 40,0 2 12,5 — —

После стабилизации процесса 4 9,5 5 17,2 7 26,9 1 6,7 2 12,5 2 25,0

Всего 10 23,7 7 24,1 10 38,4 7 46,7 4 25,0 2 25,0

Рецидив опухоли После выраженной положительно*: динамики 5 11,9 3 10,3 2 7,7 I 6,7 2 12,5

Р = 0,001

Таблица 8

Частота возникновения рецидива опухоли при различных видах лечения 285 больных раком пищевода

Вид лечения 1 Частота рецидива опухоли Всего больных

кол-во больных с> /О

Хирургический 7 18,9 • 37

Комбинированный 8 8,7 92

Лучевой 8 8,8 91

Химиолучевой ■ 5 7,7 65

Р = 0,02

Лучевое и химиолучевое лечение успешно применялось у больных южилого возраста, старше 70 лет: значительная регрессия опухоли остановлена у II из 27 больных этой группы (41$), а у 9 из этих 'I больных продолжительность жизни составила от 1,5 до 8 лет.

Одним из наиболее грозных осложнений в процессе лучевого и хи-иолучевого лечения у больных раком пищевода является образование вищей з средостение или трахеобронхиальное дерево. Наш обследова-о 17 больных с подобными осложнениями. У 12 больных свищи образовать в сроки от 3 до 18 месяцев после завершения лечения, независи-о от протяженности первичной опухоли и непосредственного эффекта ерапия, на фоне продолженного роста или рецидива опухоли. У 5 боль-ах (3$) свищи диагностированы на фоне проводило го лучевого или хи-золучевого лечения.

Во всех случаях образования свищей рентгенологически и эзофаго-'.опически выявились обширные глубокие изъязвления на внутренней по-фхкоста пищевода, выходящие за контуры органа.

Продолжительность жизни больных после обнаружения свища не предала одного месяца, а при наложении гастростомк достигала 4-7 ме-щев.

Использованные методы диагностики в совокупности с операционными ходками и данными морфологического исследования позволили обнаружь регионарные и отдаленные метастазы у 58$ больных раком дищевс-. Чаще всего регионарные метастазы локализовались в паракардиаль-

них, вараэзофагеальных, медпасгинальных и ретроперикардиальных лим-фактическнх узлах, а отдаленные метастазы - в печени и легких (таблица 9), Лишь у трети больных метастатическое поражение носило изолированный характер, поражая только одну лимфатическую зону или один орган.

Таблица 9

Локализация и частота метастазов в лимфатическкх узлах и орга-

нах при раке пищевода .

Локализация метастазов Количество больных

Параэзофагеальные лимфатические узлы 27

Паракардиальные лимфатические узлы 41

Паратрахеальные лимфатические узлы 9

Бифуркационные лимфатические узлы 12

Бронхопульмоналыше лимфатические узлы 4

Область средостения 30

Шейные лимфатические узлы 15

Надключичные лимфатические узлы 20

Подключичные лимфатические узлы I

Парааоргальные лимфатические узлы 5 '

Малый сальник 12

Большой сальник I

Забрвсныяые лимфатические узды 25

Область ворот печени 4

Легкие 21

Печень 33

Почка 2

Желудок 2

Поджелудочная железа I

Кожа I

Кости скелета 14

Плеврит 9

Асцит 4

Перикардит 4

При малых размерах первичной опухоли (до 3 см) метастазы вкяв; ны у 41$ больных, а при протяженности поражения в пшцеводе 10 и бс

лее см - в 91$ случаев.

Было установлено, что процессы метастазирования тесно коррелируют с глубиной прорастания опухоли в стенку пищевода. При поверхностной инвазии слоев стенки (с вовлечением слизистого и подслизистого слоев) регионарные и отдаленные метастазы обнаружены у 33$ больных, зрячем частота метастазирования возрастала здесь по мере увеличения протяженности поранения первичной опухоли. При поражении опухолью всех слоев стенки пищевода с выходом на жировую клетчатку частота летастазирования увеличивалась до 70$, а при прорастании соседних тканей и структур - до 91$. 3 последней групп* больных продолкитель-зость жизни, независимо от проведенного лечения, не превышала, как травило, в месяцев. Только у двух больных из 23 с подобной распространенностью местного процесса метастазов не обнаружено и продолжительность гнзни после проведенного лечения составила для них 18 и 24 месяца.

Проведенные исследования позволили установить определенную взаи-госвязь между частотой метастазирования и степенью регрессии опухо-щ под воздействием лучевого и химиолучевого лечения. В случаях полю:" регрессии первичной опухоли метастазы в процессе динамического габлвдения выявлены у 14$ больных; при выраженной положительной дина-шке - у 43$ больных, при отсутствии эффекта или прогрессировании [роцесса - у 75$ больных.

Достоверность диагностической информации и адекватность выбран-:ого лечения на основании полученных данных изучена и по результатам шжяваемости больных с учетом методики по определению прогноза забо-:евания, предложенной Клркп-Ке.1ег, Са-Игг.Е<]е.гег.

Изучение показателей выживаемости подтверждает прогностическую ажность таких факторов как протяженность поражения и глубина прорас-■ания стенок птдевода опухолью, степень ее регрессии под воздействием учевого и химиолучевого лечения. Так, оптимальные результаты 5-лет-ей выживаемости отмечены в случаях инвазии опухолью слизистого, под-лизистого и частично мкяечного слоев - 43+11,8$ по сравнению с 5-лет-ей выживаемостью больных, у которых имелось прорастание опухолью сех слоев стенки пищевода - 10,5+5,5$ или прорастание опухолью пище-ода соседних структур - 4,6+4,2$.

Выживаемость больных при полной регрессии опухоли после курса лу-евой терапии существенно отличалась от показателей выживаемости при ыраженной положительной динамике и сохранении раковых клеток в глу-

боких слоях стенки пищевода - 61,5+16,6 и 33,5+13,1% соответственно, что подчеркивает необходимость тщательного диагностического исследования при оценке эффективности лечения и осторожного прогноза.

Комплексное исследование больных раком пищевода позволяет своевременно выявить метастазы, наличие которых оказывает непосредственное влияние на прогноз заболевания. Так, 5-летняя выживаемость у больных без выявленных метастазов составила по нашим данным 29,0+4,2$ с выявленными регионарными метастазами - 10,0+5,0$, с выявленными отдаленными метастазами - 2,5+2,4$. Своевременная диагностика и лечение позволяют в ряде случаев оптимизировать результаты.

Данные о 5-летней выживаемости больных подтверждают также выводы о возможной глубокой инвазии стенок пищевода опухолью и наличии метастазов при малой ее протяженности и, с другой стороны, неглубокой инфильтрации стенок пищевода при отсутствии метастазов со значительной протяженностью первичной опухоли. При протяженности поражения менее 3 см показатели выживаемости болькис снижались за трехлетний период наблюдений с 96,2+3,8 до 45,0+10,7^, оставаясь в дальнейшем стабильными. Эти данные соотносились,как правило, и с неэффективностью лучевого и хямиолучевого лечения у 50$ больных. При протяженности поражения 10 и более см отмечается стойкая тенденция к снижению показателей выживаемости в зависимости от сроков наблюдения. Через 6 месяцев от начала лечения живы лишь 66,2+7,9/1 больных; к концу первого года - 37,4+8,2$ больных. Однако, 5-летняя выживаемость составляет 6,5+4,4$. Именно у этих больных отсутствовали метастазы и отмечалась полная регрессия опухоли после лучевой терапии.

Лучшие результаты получены после проведения комбинированного лечения - 5-летняя выживаемость составила 24,6+5,2^; после хирургического лечения - 14,2+5,5/3. При сравнении лучевое и химполучевого лечения выявлено, ч'. ; оптимальные результаты за первый год наблюдений отмечены при яишодучевом лечении по сравнению с лучевым и составляют соответственно 51,0+6,9 к 38,5+5,1$, что, очевидно, связано с благоприятным воздействием хишотерапевтических препаратов как на первичную опухоль, так и на процессы метастазирования. В дальнейшем, начиная с трехлетнего периода наблюдений, показатели выживаемости при этих видах лечения существенно не отличаются друг от друга и составляют 7,4+3,4 - 9,4+1,5$.

Приведенные данные подтверждают, что достоверное (Р< 0,05) влияние на выживаемость больных раком пищевода оказывают протяженность

поражения, глубина прорастания стенок пищевода опухолью, процессы метастазирования и адекватность выбранного вида лечения на основании полученной диагностической информации.

Таким образом, последовательный, целенаправленный и комплексный подход к обследованию больных раком пищевода позволяет с достаточно большой долей вероятности объективно установить особенности патологического процесса у каждого больного, выработать на этой основе адекватный индивидуальный план лечения, а также проводить эффективное динамическое наблюдение больных с целью заблаговременного выявления продолженного роста и рецидивированпя злокачественного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Современная комплексная первичная диагностика рака пищевода направлена на определение характеристик первичной ощ .;оли, прорастания в соседние органы и структуры, выявление регионарных и отдаленных метастазов и заключается в последовательном выполнения рентгенологического и эндоскопического исследования пищевода, рентгенологического исследования грудной клгтки, ультразвуковой томографии органов брюшной полости и забркшнкого пространства, трахеобронхоскопии, компьютерной томографии области пищевода.

2. Достоверность определяемых характеристик первичной опухоли шщевода при использовании традиционных рентгенологического и зндо-зкопического методов исследования достигает 97+3$, а определения метастазов в паракардиальных и параэзофагеальных лимфатических узлах

■ до 80+7$. Достоверность выявления метастазов во внутригрудных лимфатических узлах с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки достигает 91+6$, с помощью радаоизотопного исследова-гия - 64+15$. Ультразвуковая томография выявляет метастазы при ис-¡ледовании бршной полости и забрюоянного пространства с достовер-юстьв до 89+8,1. Вовлечение трахеобронхиального дерева в опухолевый [роцесс определяется с помощью трахеобронхоскопии в 91+9$ случаев, юмпьютерная томография области пищевода позволяет выявить возможное ¡неорганное распространение опухоли с инвазией смежных структур в ¡6+3$ случаев; метастазы в регионарных лимфатических узлах - в '3+14$ случаев.

3. Для непосредственной оценки изменений, возникающих в первичной опухоли под воздействием лучевого и химиолучевого лечения ислояь зуются рентгенологический и эндоскопический методы,-которые позволяют достоверно определить выраженную положительную динамику, стабилизацию процесса и дальнейший рост опухоли. Заключение о полной регрессии первичной опухоли возможно на основании динамического наблюдений

4. Комплексное диагностическое исследование в процессе динамичее кого наблюдения за больными после проведения различных видов лечений направленное на своевременное выявление продолженного роста, местного рецидива опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, должно включать рентгенологическое исследование пищевода и органов грудной клетки, эзофагоскопию и ультразвуковую томографию органов брюшной полости и забршинного пространства.

Продолженный рост опухоли выявлен в зависимости от степени первичного распространения процесса и применяемой схема лучевого или лЛ ьшолучевого лечения в 24-47$ случаев. Местный рецидив опухоли установлен после радикального хирургического лечения в 19$ случаев, после радикального комбинированного, лучевого или химиолучевого лечент - в 8$ случаев.

5. Выявленные в ряде случаев особенности поведения опухолевого процесса при небольшой протяженности первичного поражения - менее 3 си, а именно, прорастание всех слоев и окружающих структур в 16$ наблюдений, наличие регионарных и отдаленных метастазов в 41$ наблю дений, малая эффективность лучевой терапии в 50$ случаев, диктуют необходимость тщательного комплексного обследования это? группы бол ных для выработки адекватного плана лечения. Вместе с тем, отсутствие метастазов в 9$ наблюдений у больных с протя- эккостью первичной опухоли более 10 см и достижение полной регрессии опухоли в 23$ слз чаев после проведения лучевой терапии, указывает на ¡.еобходимость дифференцированного подхода к этим больным при решении вопроса о вс можностях проведения радикального лечения.

6. В настоящее время улучшение отдаленных результатов лечения рака пищевода может быть достигнуто как повышением уровня диагност; ки начальных форм, так и сосредоточением больных в специализированных онкологических лечебных учреждениях, обладающих всеми современ ныии диагностическими методами для выбора оптимального плана лечен

каждом конкретном случае и всеми современными методами лечения гого заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мацнева Н.Л., Фридман Е.Г. Возможности рентгенологической *енки эффективности лучевого и комбинированного (лекарственного + левого) лечения рака пищевода // Опухоли желудочно-кишечного )акта. Сборник научн. трудов ВОНЦ АМН СССР. Вып. Ш. Москва, 1983.

, 48-51.

2. Лукьянченко А.Б., Спивак П.Б., Мацнева Н.Л., Ефимов О.Н. Воз-(жности комплексной диагностики местной распространенности рака пи-¡вода // В сборнике "Диагностика злокачественных новообразований", юква, Г988, С. I8I-I83.

3. Мацнева Н.Л. О рентгеноморфологических сопоставлениях при ра! пищевода // Вестник радиол, и рентгенол. 1989, JS 2, С. 73-74.

4. Лабецкий И.И., Мацнева Н.Л. Комплексная диагностика рака пи-вода // Тезисы доклада Респ.научн.конф. онкологов Туркменистана, рель 1989, С. 35-37..

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ АМН СССР ПОДП.. К ПЕЧАТИ СИ ТИРАЖ /¿?¿2K3.