Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная диагностика и прогнозирование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости

КЧИБЕКОВ ЭЛДАР АБДУРАГИМОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.17 - хирургия 03.01.04- биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Астрахань - 2011

4851809

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

Росси

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович Никулина Дина Максимовна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Дкбиров

Магомед Дибирович Терентьев

Александр Александрович Мустафин Дамер Гибатович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «3*6» 1 года вШ часов на

заседании диссертационного совете Д.208.005.01. при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская.121).

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент А / ЗакляковаЛ.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и частоты гнойных осложнений. (Белобородов В.В., 2001; Илкжевич Г.В., 2002; Гаин Ю. М„ 2005; Брискин Б.С., 2007; Галимзянов Ф.В., 2008; Диби-ров М.Д. и соавт, 2010).

Факторами, определяющими злободневность проблемы, являются широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает до 25%. Ошибки в диагностике, несвоевременная госпитализация, неоправданно длительное консервативное лечение, поздние операции, тактические ошибки по ходу операции и в послеоперационном периоде, нарушения иммунной системы, связанные с действием факторов хирургического стресса, являются основными причинами развития гнойно-воспалительных осложнений, среди которых послеоперационный перитонит составляет - 52,4-63,8% от общего числа осложнений (Савельев B.C., 2004; Минаев С. В., 2004; Фаллер А.П. и соавт.2009: Дибиров М.Д., 2010). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению релапаротомий у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Буд-невский В.И. и соавт., 2005). Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Голик А.Д. и соавт., 2005; Рычковский Г.Ф. и соавт., 2005). При этом отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики осложнений и контроля лечения затрудняет выбор врачебной тактики (Дружинина Т.А., 2010).

Улучшение исходов после операций на органах брюшной полости многие авторы связывают с возможностью прогнозировать течение патологического процесса и выявлять гнойные осложнения на ранних стадиях их возникновения (Гостищев В.К., 2002; Зурнаджьянц В.А, Жидовинов А. А., 2008; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А., и соавт, 2010; Zimmerman J. 2000). Существующие методы прогнозирования: система APACHE - II, Маннгейм-ский индекс перитонита (Панцырев Ю.М., 1993; Золотовская Н.Б., 2010: Дибиров М.Д., 2010; Knaus W.A.,1994; Demmel, N.,

1994) направлены в основном на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения инфекционных осложнений.

Для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и органной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Никулина Д.М.. Трубников Г.А., 1996; Илюкевич Г.В., 2002; Кушала-ков A.M., 2004; Huang H.H., 2005). К числу иммунохимических тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят определение С-реактивного белка (СРБ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), альфаг- макроглобулина (МГ), связанного с беременностью альфа2-гликопротеина (СБАГ) в биологических жидкостях (Татаринов Ю.С., 1970; Назаров П. Г., 2001; Никулина Д.М.. 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А. 2010; Torti F.M., 2002).

Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости на основе иммунохимического определения специально подобранного комплекса острофазовых белков является актуальной проблемой.

Цель исследования

Разработка эффективной диагностической концепции на основе комплексной оценки традиционных и новых клинико-лабораторных показателей острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости для прогнозирования гнойных осложнений, оптимизации тактики и контроля лечения больных.

Задачи исследования

I. Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью аг-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), а2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.

2. Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью а2 гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), а2 макроглобулина (МГ) в перитонеальной жидкости больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.

3. Определить мониторинговые колебания концентрации всех изученных БОФ в биологических жидкостях при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в зависимости от степени выраженности воспаления.

4. Выделить из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, наиболее информативные, необходимые для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости.

5. Сформировать группу наиболее информативных параметров, необходимых для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров.

6. Разработать новые критерии диагностики степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов органов брюшной полости и прогнозирования гнойных осложнений с учетом полученных результатов определения уровня БОФ.

7. Рассчитать количественные интегральные показатели прогнозирования вероятности послеоперационных гнойных осложнений на основе многофакторного анализа общедоступных клинических и лабораторных тестов, включая иммунохимические.

8. Оценить степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов в послеоперационном периоде, влияющей на дальнейшую тактику лечения, с помощью разработанной балльной системы диагностики.

Научная новизна

Предложен комплекс иммунохимических тестов для диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования осложнений.

Дана комплексная оценка изменения концентрации БОФ при остром холецистите, остром панкреатите, остром аппендиците, перфорации гастродуоденальных язв и их осложнениях.

Дана сравнительная оценка отдельно взятых показателей и традиционно применяемых прогностических шкал в оценке тяжести состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Для раннего выявления деструкции, степени распространенности патологического процесса в брюшной полости предложен коэффициент Ф/ЛФ

Предложен новый способ (балльная оценка) диагностики -диагностический индекс, контроля лечения и прогнозирования -прогностический индекс, осложнений хирургической патологии органов брюшной полости.

На основании разработанной балльной оценки клинико-лабораторных и иммунохимических критериев определена тактика ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. г

Получены результаты комплексного исследования пяти БОФ, позволяющие уточнить степень выраженности воспаления, деструкции пораженного органа и сформировать алгоритм диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения данной патологии.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, контроль лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, своевременно предупредить гнойно-септические осложнения.

Предложен способ объективной оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения на основе кли-нико-лабораторных тестов.

На основе разработанных диагностических критериев предложены рекомендации по тактике ведения больных в послеоперационном периоде и выработаны показания к повторным оперативным вмешательствам.

Предложенный комплексный подход к использованию клинических и лабораторных диагностических и прогностических критериев значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости и гнойных осложнений.

Внедрение в практику разработанной программы диагностики и прогнозирования позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение исходных значений показателей БОФ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять степень деструктивных изменений органов и прогнозировать вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

2. Исследование БОФ в сочетании с клиническими проявлениями интоксикации отражают активность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и могут использоваться для мониторинга состояния больных в до - и послеоперационном периодах.

3. Использование иммунохимических методов, наряду с инструментальными, повышает точность диагностики гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную работу ЛПУ и применяется при обследовании и лечении больных в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №3, НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» г. Астрахани. Разработано и внедрено в практическую деятельность врачей

7

хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей - интернов и студентов методическое пособие "Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита" (Астрахань, 2010). В ходе работы над диссертацией получено 2 патента на изобретение, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и деструкции. Результаты исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009); на Международной научной конференции «Молодежь - медицине будущего» (Одесса, 2009); на научно-практической конференции и школы-семинара для молодых учёных с международным участием (Астрахань, 2006, 2008, 2010); на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2006, 2007, 2009, 2010); на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2011).

Публикации «

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, 15 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертаций, получено два патента на изобретение: № 2395085 РФ, № 2407017, одно методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 115 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования

Исходя из цели и задач, было обследовано 409 больных, оперированных на органах брюшной полости в хирургической клинике ГКБ №3 г. Астрахани за период с 2005 по 201 Ог, структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология Число больных мужчины женщины умершие

п % п % п %

пя 64 59 92 5 8 2 3

ОА 120 55 46 65 34

АИ 14 9 64 3 36

ОХ 82 25 31 57 69 4 5

ОП 28 16 57 12 43 3 10

АБП 18 13 72 5 28 1

П 83 43 51 40 49 7 8

Всего 409 215 57 189 43 17 4

Доноры 120

По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Диагноз 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 лет

лет лет лет лет лет.

ПЯ 4 17 13 11 12 7

ОА 10 _j 42 28 20 9 11

АИ 1 2 4 4 Л J

ОХ 4 11 13 21 33

ОП I 7 9 4 7

АБП 1 3 4 4 6

П 2 6 17 24 11 23

Всего 16 72 81 85 65 90

В наших исследованиях больные острым аппендицитом были распределены соответственно классификации (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных острым аппендицитом

Форма аппендицита п %

Простой (катаральный) 12 9

Деструктивный Флегмонозный 62 46

Гангренозный 21 15

Осложненный Перитонит 25 19

Аппендикулярный инфильтрат 14 11

Итого: 134 100

Группа больных с острым панкреатитом разделена на три подгруппы, а больные с острым холециститом - на четыре подгруппы (табл. 4, 5).

Таблица 4

Распределение больных острым панкреатитом

Форма панкреатита п %

Отечный панкреатит 10 46

Распространенный стерильный панкреоненроз 9 32

Распространенный инфицированный панкреоненроз 9 32

Итого 28 100

Таблица 5

Распределение больных острым холециститом

Форма холецистита п %

Флегмонозный 34 42

Гангренозный 27 33

Осложненный 21 25

Итого 82 100

Больные перитонитом были разделены на группы согласно распространенности воспалительного процесса в брюшной полости и характеру экссудата (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных перитонитом

Форма перитонита п %

Отграниченный 38 22, 6

Неотграниченный Местный 68 40,4

Распространенный 62 27,3

Серозный 47 27,9

Фибринозный 65 38,6

Гнойный 56 33,3

При поступлении, больным проводили стандартное обследование, необходимые в хирургии: оценка анамнеза, физикальных данных, по показаниям рентгенография грудной и брюшной полостей, УЗИ, эндоскопия. Выполняли лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, определение гематокрита, диастазы мочи, билирубина, общего белка и белковых фракций, лейкоцитарной формулы.

Анализ клинических и лабораторных параметров производили до операции и после неё в сроки 1-3-и, 5-7-е, 9-13-е сутки, также перед повторной операцией и после неё в динамике.

Объектом лабораторного исследования явились образцы сыворотки крови, экссудата больных острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией ку-битальной вены. Экссудат собирали интраоперационно и из дренажей брюшной полости после операции в 1,3,5,7 сутки и перед удалением дренажей. В качестве контрольных объектов использовали сыворотку крови здоровых людей (доноров).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли на основании данных гематологического анализатора по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).

Для идентификации и количественного определения изучаемых белков использованы следующие иммунохимические методы:

метод иммунодиффузионного анализа (ИДА) в агаре по O.Ouchterlony (1958) в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева — для полуколичественного определения дискрими-нантных уровней острофазовых белков СБАГ, МГ и СРБ в сыворотках и экссудатах (чувствительность метода 3-5 мкг/мл), а также для конструирования моноспецифических тест-систем на МГ и СБАГ.

метод иммуноферментного анализа (ИФА) по инструкциям фирм изготовителей с использованием коммерческих тест-систем (чувствительность метода 1-5 нг/мл) — для определения концентрации Ф и ЛФ (набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).

Для определения СРБ, Ф и ЛФ использовали коммерческие реагенты, а для выявления МГ и СБАГ - самостоятельно смоделированные тест-системы.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов исследования, а также построения графиков на полученных данных был использован лицензионный пакет прикладных программ статистического анализа Excel-98 (Microsoft), Statistica 6.0 (StatSoft. Inc.).

Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (о), среднюю ошибки средней арифметической (ш). Оценку нормальности распределений проводили с использованием коэффициентов асимметрии и эксцесса.

С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий t Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия F Фишера. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.

Статистические взаимосвязи между показателями оценивались применением корреляционного, регрессионного анализа и методов многомерной статистики (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление СРВ, СБАГ, а2-МГ, ЛФ и Ф в сыворотке крови больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

Исследование содержания белков острой фазы в сыворотках крови больных с разной нозологией выявило следующие общие закономерности: у всех БОФ, изученных при острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, кроме а2-макроглобулина, выявлены повышенные концентрации по сравнению с контрольной группой доноров, каждый со своей динамикой и зависимостью от степени тяжести, распространенности и характера воспалительного процесса.

Кроме того, нами рассматривался коэффициент Ф/ЛФ, как дополнительный критерий наличия гнойно-некротической деструкции тканей для адекватной оценки активности воспаления и с целью раннего выявления деструктивных процессов. Вычисляли их соотношение К по формуле Ф/ЛФх100: где Ф концентрация ферритина в сыворотке крови, нг/мл; ЛФ - концентрация лакто-феррина сыворотке крови, нг/мл. При значениях К менее 10 определяют отсутствие деструкции, при значениях от 11 до 15 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в брюшной полости, при значениях от 16 до 20 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости, значения более 20 свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Применение способа позволяет повысить точность диагностики гнойно-некротической деструкции в органах и тканях, а также определить степень ее распространенности, что дает возможность провести своевременное лечение.

Как видно из табл.7, уровни СРБ в сыворотке крови у больных с ОА достоверно выше контрольных значений СРБ у доноров при поступлении, на 1-3 и 5-7 сутки после операции в 1-3 сутки наблюдения. В другие сроки наблюдения больных с ОА уровни СРБ близки к нормальным величинам.

Анализируя динамику СРБ в подгруппах, обращает на себя внимание отличающаяся от других подгрупп диаграмма ОГА и

13

значительно менее высокий уровень СРБ на диаграмме в подгруппе ОФА (рис.1).

При ОГА уровень сывороточного СРБ максимально высокий (в 30 раз) до операции при поступлении и сохраняется на достоверно высоком уровне в течение 7 первых дней, при ОФА пик СРБ смещен к 1 -3 суткам после операции снижается в 2 раза к 5-7 суткам, а при ОКА средние значения СРБ от контроля достоверно не отличаются (табл.7). Обращают на себя внимание достоверно высокие (в 8-9 раз) по сравнению с нормой показатели СРБ у больных с АИ на 1-3 сутки от начала наблюдения и дальнейшее падение до нормы уровня СРБ в группе больных с АИ.

Как видно из табл.7 и рис.1, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА и АИ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (примерно в 3 раза). На 1-3 сутки и в последующие сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными.

При детальном анализе всех трех форм ОА обнаружена следующая картина: достоверные отличия от доноров до операции и в 1 -3 сутки и 5-7 сутки после операции наблюдаются в подгруппе больных ОГА, только до операции - в подгруппе больных ОФА. В остальных подгруппах средние концентрации СБАГ на уровне контрольных цифр.

Что касается динамики изменений уровня СБАГ в группе ОА и ее подгруппах, то как видно из рис.1, имеются особенности снижения среднего уровня СБАГ в каждой из форм ОА. При ОГА после пика на 1-3 сутки и задержки на 5-7 сутки наблюдается крутой спуск до нормы к 9-13 дню после операции. При ОФА уровень СБАГ в 2,5 раз превышающий норму до операции сразу же после нее резко падает практически до контрольных донорских цифр. При ОКА уровень СБАГ на всем протяженеии исследования не отличается от нормы.

Динамика БОФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом и доноров

ЬОФ ('рок после оисрашш ОКА (п=12) ОФА (»=■62) ОГА (и=21) ЛИ (п=14) Доноры (п=120)

До 3,9±-1,09 8,2±1,09* 30,4±4,29* -

(ТЬ (ш/л) 1-3 сутки 5-7 сутки 4,7±1,29 3,6±0,86 12,7±0,68* 6,4±0,43* 27.6±6,14* 213±6,77* П,6±3,П* 3,1 ±1,54 0,7±0,4

9-13 су гкн - 2,9±0 М 3.6±1,29 2,6±0,56

До 1,8±0,42 4„5±1,76* 5,6±1,53* -

(ч;л1(м1/.1) 1 -3 сутки 1,9±0,63 2,3±0,68 5,9±|,75* 2.2±0,91 1,8±0Л

5-7 сутки 1,7±0,78 1,9±0,62 4,3±1.03* 1,8±0,83

9-13 сутки - 1,4±0,42 ¡мо^х 72

До 1185±33 931±90 992±135 -

МГ" (мг/л) 1-3 сутки 1201±44 1245±149 1044±|39 1036±167 1033±67

5-7 сутки 1104±27 1223±161 1|56±162 907±36

9-13 сутки - П50±1П 1225±176 |040±67.7

До 106±16,5 264±26,6* 296±31,5* -

Ф (iii /мл) 1 -3 сутки 5-7 сутки 66±20,3 61±183 250±23,1 * 201±28,9* 235±37,7* 156±10,5* 195±52,1 202±93,6 115±20,5

9-13 сутки - 192±22,9 103±12,8 170±42,7

До 870±75 2770±302* |960±148* -

ЛФ (иг/мл) 1-3 сутки 5-7 сутки 1210±256 1060±203 3110±105* 3650±183* 2800±512* 2940±413* 4200±420* 1990±285* 1050±55

9-13 сутки - I640±62* 1360±213 1670±195*

До 10 9 15 - 10

Ф/ЛФ 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 5 5 8 5 10 8 10 10 4 10 10

До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки д0 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки

опеРачии Г^ГГ^йфГ^М

Рис. 1. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных острым аппендицитом

В связи с близкими к нормальным цифрам (1033±67 мг/л) значениями в подгруппах больных с ОГА, ОФА, АИ и ОКА диаграммы динамики МГ не несут какой-либо полезной информации. Имеется несущественная тенденция к подъему до контроль- | ных цифр в подгруппе больных ОГА, резкий подъем до нормы и плато в подгруппе больных ОФА и плато слегка превышающее контрольные значения у больных ОКА.

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных О А показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции, нормализуясь к 9-13 дню. Аналогичная картина в подгруппе больных с ОГА, а в подгруппе больных с ОФА повышенные уровни Ф статистически значимы во все сроки наблюдения. Слегка повышенные уровни Ф, наблюдаемые у больных с АИ, также как и пониженные уровни Ф в подгруппе ОКА.

Как видно из таб.7, максимальные уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА наблюдаются только до операции (примерно в 2,5 раза в подгруппе ОГА).

При ОГА после пика до операции наблюдается быстрое и равномерное снижение концентрации Ф до нормы. I

При ОФА, стартуя с более низкого уровня Ф до операции, мы наблюдали более пологий график снижения уровня Ф, который даже к 9-13 дню не возвращался к норме.

-ОГА+ОФА -»-ОКА

До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки операции ч-ОГА -#-0ФА -«-ОКА I

Рис. 2. Динамика изменения уровня Ф и ЛФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом

Как следует из табл. 7 и рис.2, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОА только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ОКА АН ОФА ->ОГА.

Изучение средних уровней ЛФ в сыворотках крови больных с ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных этой группы во все сроки наблюдения до и после операции. Также достоверно во все сроки наблюдения до и после операции повышенные уровни ЛФ встречаются в подгруппе ОФА, во все сроки наблюдения в группе больных АИ, до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции - в подгруппе ОГА. В подгруппе больных с ОКА колебания уровней

ЛФ от контрольных значений статистически существенно не отличались.

Особенно следует обратить внимание на аномально высокую продукцию ЛФ в крови у больных с АИ (4200±420 нг/мл) при поступлении. Коэффициент Ф/ЛФ равен 4, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе с вовлечением в инфильтрат соседних органов, но отсутствует деструкция.

Таким образом, концентрация в крови больного Ф и ЛФ могут служить маркерами абсцедирования АИ и индикатором перевода больного на оперативную тактику лечения.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных с ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8), можно заметить, что на всем протяжении наблюдения высокодостоверные различия с контрольной группой доноров сохраняются при отечной форме панкреатита и у тяжелых больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом (РИП), а в группе больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) статистически значимые отличия от контроля нами выявлены не во все сроки. Как для отечной формы ОП, так и для РСП, характерен очень высокий уровень (в 24 раза выше нормы) сывороточного СРБ при поступлении (соответственно, 24,9±6,60 и 27,5±10,74 мг/л) и тенденция к достаточно быстрому снижению концентраций СРБ в последующие сутки.

Средний уровень СРБ в крови больных с РИП, измеренный при поступлении до операции и на 1-3 сутки после операции, был достоверно выше нормы (табл.8) всего лишь в 13 раз (14,0±5,74 и 12,5±4,62 мг/л соответственно). Однако, основная тенденция экспрессии в кровь СРБ у больных с РИП резко отличалась от двух других подгрупп больных с ОП и РСП, начиная с 5-7 суток: наблюдалось повторное повышение средних концентраций СРБ до 18,9±6,51 на 5-7 сутки и 22,6±7,80 мг/л на 9-13 сутки после операции. Можно предположить, что повторный подъем средних значений СРБ при РИП связан с крайне неблагоприятным течением послеоперационного периода у таких больных и неблагоприятным исходом заболевания.

Динамика БОФ в сыворотке к-рови доноров и больных острым панкреатитом

БОФ Срок после операции Отечный панкреатит (п=Ю) РСП (п=9) Р11П (п~9) Доноры (п=120)

(ТЬ (мг/л) До операции 1-3 сутки 5-7 су 1 кн 9-13 ем к и 24,9*6,60* 17,2*5,71* 9,4*2,03* 27,5*10,74* 12,5*3,58* 9,2*3,53 5,5*1.50 14,0*5,74* 12,5*4,62* 18,9*6,51* 22,6*7,80* 0,7*0,4

С БАГ (мг/л) До операции 1 -3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 8,4*1,79* 5,0*1,36* 2,5*0,74 7,5*2.79 5,0±2,33 3,4±|,02 2,7*0,79 6,4*2,19 6,0*2,20 5.4*2,26 5,2*1,96 1,8*0 Л

М1 (мг/л) До операции 1-3 сут ки 5-7 сутки 9-13 сутки 785*180 980±216 1237±206 618*166* 836*333 921*116 1148*260 483*144* 615*161* 783*249 800*210 1033*67

Ф (нг/мл) До операции 1 -3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 285*58,0 209*41.4 163*40,8 472*96,6* 350*33,1* 201*28,9* 192*32,9 564*124,3* 424*73,1* 331*98,9* 242*62,9 115*20,5

ЛФ (иг/мл) До операции 1 -3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 1430*317* 1060*146 830*376 2770*302* 3110*335* 2650*283* 1640*162* 3390*560* 2100*465* 1780*222* 1200*367 1050*55

Ф/ЛФ До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 18 18 18 17 10 7 10 16 20 19 21 10

Нами обнаружено, что достоверно повышенные уровни СБАГ (табл.8) встречаются на 1-3 сутки и 5-7 сутки консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. Причем, средние цифры у этих больных превышали средние значения СБАГ в обеих подгруппах деструктивных форм панкреатита.

Для отечной формы панкреатита и РСП кривые снижения уровня СБАГ аналогичны таким же кривым для СРБ при ОП. При РИП изменения уровней СБАГ в динамике заболевания практически отсутствуют и держатся на недостоверно повышенных в 34 раза по сравнению с нормой уровнях.

Таким образом, анализируя динамику СБАГ во взаимосвязи со степенью тяжести острого панкреатита можно сделать следующие, кажущиеся противоречивыми, выводы: 1) чем легче степень тяжести панкреатита при поступлении, тем выше уровень СБАГ в крови, то есть при тяжелых формах ОП наблюдается угнетение биосинтеза СБАГ; 2) чем тяжелее форма ОП, тем медленнее идет восстановление уровня СБАГ до нормы.

Противоположные свойства относительно всех остальных БОФ проявляет МГ и при остром панкреатите (негативный БОФ). Также как у больных с другими изученными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, при ОП уровень МГ, достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии. Причем, больные с ОП давали максимально низкие средние значения МГ среди всех больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (55,7% от нормы до операции и 74,1% на 1-3 сутки после операции по данным табл.8. Еще более низкие цифры средних значений МГ обнаружены в крови у больных из подгруппы РИП при поступлении (46,8% от нормальных величин МГ). Все это может свидетельствовать об активном участии МГ в процессах ингибирова-ния протеолитических ферментов при ОП.

Из этой же таблицы 8 видно, что достоверно пониженные уровни МГ до операции встречаются при обеих формах дестру-кивного панкреатита (618±166 и 483±144 мг/л), а на 1-3 день после операции - только у больных с РИП (615±161 мг/л). Во все остальные сроки, а также во все сроки наблюдения у лечившихся консервативно больных с отечной формой острого панкреатита,

различия средних величин МГ с контролем статистически недостоверны.

Вместе с тем, сравнивая динамику МГ в группах и подгруппах с ОП можно проследить однообразную тенденцию восстановления уровня МГ.

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8, рис.3) на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности Отечный ОП РСП РИП.

Г и До операции "Ч-Зсутки Д 5-7 сутки о9-13супсй I

1400 -] ............................................................................-

1200 -<......... -■ ......................

1000 -■

Отечный П РСП РИП

Рис. 3. Динамика изменения уровня МГ в сыворотке крови больных острым панкреатитом Таким образом, при панкреатите низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие существенного повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Повторное снижение МГ является индикатором осложнений.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных обеих подгрупп деструктивного панкреатита до операции, на 1-3 сутки и на 5-7 сутки после операции. Имевшее место достоверное повышение уровня Ф у всех 18 больных деструктивными формами панкреатита на 9-13 сутки

(табл.8), после разделения группы на подгруппы стало статистически недостоверным по сравнению с контролем в связи с небольшим числом наблюдений в подгруппах. При этом во всех трех подгруппах ОП уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции или в начале консервативного лечения, и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания. Однако в подгруппах больных средние уровни Ф в сыворотках крови больных ОП связаны со степенью тяжести процесса и на любом сроке обследования выявляет четкую тен денцию к повышению уровня Ф с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности Отечный ОП РСП РИП.

Таким образом, чем тяжелее протекает ОП чем выраженнее процессы тканевой деструкции, тем более интенсивно протекает накопление в крови Ф в послеоперационные дни. Два противоположных процесса: постепенное истощение резервов Ф и уменьшение объема очага деструкции в процессе репаративной регенерации после операции приводит к снижению уровня этого белка в крови. Значительные различия по Ф при деструктивных формах панкреатита позволяет применить Ф, также как СБАГ, МГ и СРБ, в качестве прогностического индекса различных осложнений послеоперационного периода. Кроме того, как было отмечено выше, маркер тканевой деструкции Ф может одновременно служить индикатором качества проведенного оперативного вмешательста.

Также как и Ф, ЛФ в объединенной группе больных деструктивным панкреатитом сохранялся на достоверно повышенном уровне вплоть до 9-13 суток после операции (табл.8). Разделение этой группы выявило разные тенденции по ЛФ в подгруппах. В подгруппах статистически значимое повышение сывороточного уровня ЛФ наблюдали у больных с РИП во все сроки, кроме 9-13 суток, а для РСП - во все сроки наблюдения .

При сравнении подгрупп РСП и РИП, особенностью экспрессии в кровь ЛФ у больных с деструктивными формами панкреатита явилось обнаружение при РСП специфической отсроченной динамики снижения уровня ЛФ, начиная с пика на 1-3 сутки после операции (табл.8).

Однако, на момент поступления до операции средние концентрации ЛФ выше при РИП, чем при РСП. Высокий коэффициент Ф/ЛФ при остром панкреатите свидетельствует о выраженном деструктивном процессе в поджелудочной железе.

Ранее нами установлено, что при катаральной форме острого холецистита уровень СРБ также достоверно выше нормы (доноры): 28,6±4,2 мг/л до операции и 20,4±3,9 мг/л в раннем послеоперационном периоде и быстро снижается до нормы к 9-13 суткам после операции. Похожие изменения при катаральной форме острого холецистита характерны для СБАГ (4,2±0,86 4,5±1,44 3,5±1,67 норма) и других БОФ. Для деструктивных форм острого холецистита восстановления БОФ к 5-13 суткам после операции не наблюдается (табл.9). Быстрая нормализация этих цифр при катаральной форме не несет прогностической информации в отношении осложнений ОХ, не соответствует целям и задачам данного исследования, поэтому в таблицу 9 включены только деструктивные формы ОХ: флегмонозный (ФХ), гангренозный (ГХ) и осложненный (ОХ), требующие ургентного оперативного вмешательства.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных деструктивными формами ОХ во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.9), можно заметить, что при ФХ и ГХ уровень сывороточного СРБ к 5-7 суткам снижается в 2-2,5 раза, а при осложненных формах ОХ, темп снижения остается вялым, отношение концентрации СРБ на 5-7 сутки после операции, к уровню СРБ до операции.

Как видно из таблицы 9, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (в 4 раза), на 1-3 сутки после операции (в 3 раза) и на 5-7 сутки после операции (в 2,5 раза). На 9-13 сутки, различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины СБАГ в 1,8 раза выше нормы. При этом, необычно высокие концентрации СБАГ выявлены нами до операции в подгруппе больных с ФХ (8,1 ±1,50 мг/л).

БОФ Срок после операции ФлсгмоночиыП (п=34) Гангренозный (п=27) Осложненный (п=21) Доноры (н=120)

До операцни 32,7±4,02* 35,8±9.92* 37,0± 11,35*

СРВ (мг/л) 1 -3 сутки 5-7 сутки 2(,6±5,89* 17,0±4,67* 26,7±8,94* 14,4±6,68* 30,2* 10,40* 25,3*9,42* 0,7*0,4

9-13 сутки 12,6±3,86* 9,7±4,55* 16,0*4,44*

С БАГ (мг/л) До операции 1-3 ем ки 5-7 сутки 8,1 ±1.50* 5,7±0,88* 4,5±0,96* 6,7±2,33* 5,3±1,49* 4,2±1,00* 6,9±2,4|* 6,2* 1,05* 4,7±|.04* 1,8*0,31

9-13 сутки 2,7±0,65 3,6±|,40 3,8*1,03

До операции 1087±127 1|50±118 561±125*

МГ (мг/л) 1-3 сутки 923±96 777±267 670±|7| 1033±67

5-7 сутки 801±93 872±257 714*244

9-13 сутки 834±72 885±284 735*235

До операции 445*113,6* 587± 134.7* 591 ±138,4*

Ф (нг/мл) 1 -3 сутки 342±92.8* 376± 129,3 308±91,6* 115*20,5

5-7 сутки 317*124,0 257*77,1 245*80,2

9-13 сутки 202±51,6 140±41,4 216*30,5

До операции 4540*1217* 4830±1459* 3550±650*

ЛФ (не/мл) 1-3 сутки 5-7 сутки 2550±961 1920±847 2330*1453 1370*524 2440±606* 2300±575* 1050*55

9-13 сутки 1330±496 920±316 1660*630

Ф/ЛФ До операции 1 -3 сутки 9 13 14 16 16 13 10

5-7 с\ тки 16 12 10

9-13 сутки 15 10 10

Уровни МГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно не отличаются от нормальных значений МГ ни в целом по группе, ни в подгруппах больных с ФХ и ГХ. Исключение составляет достоверно пониженный уровень МГ перед операцией (или релапаротомией)у больных с осложненным (перитонитом) течением ОХ (табл.9).

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных деструктивными формами острого холецистита показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех форм тяжести только до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки и на 9-13 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо от нормы не отличается ни в одной подгруппе больных деструктивными формами ОХ.

Как видно из таблицы 9, уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений Ф до операции: при ФХ в 4 раза, а при ГХ и осложненном течении ОХ более чем в 5 раз. На 1-3 сутки после операции: примерно в 3 раза при всех деструктивных формах ОХ. На 5-7 сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины Ф в 2-2,5 раза выше нормы во всех трех подгруппах деструктивных форм ОХ.

При этом во всех трех подгруппах деструктивного ОХ уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания.

Уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОХ только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ФХ ГХ осложненный ОХ. После оперативного лечения эта тенденция у больных с деструктивными формами ОХ не прослеживается.

Анализируя динамику ЛФ в подгруппах обращает на себя внимание сходная диаграмма в подгруппах ФХ и ГХ и значи-

тельно более высокий уровень ЛФ в этих двух подгруппах, по сравнению с третьей.

Таким образом, при осложненных перитонитом формах ОХ уровень ЛФ в крови больных при поступлении оказывается ниже, чем при ФХ и ГХ (табл.9). После операции на 1 -3 и 5-7 сутки при осложненных формах ОХ наблюдается плато из показателей ЛФ. Коэффициент Ф/ЛФ при осложненном течении острого холецистита равен 16 , что свидетельствует о распространенном гнойно-деструктивном процессе в брюшной полости.

Группа больных с перитонитом была нами рапределена на три подгруппы в соответствии с величиной Маннгеймского пери-тонеального индекса (МПИ).

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10), можно заметить, что при I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) на всем протяжении наблюдения, уровень сывороточного СРБ в 1,5-2,5 раза ниже, чем средние цифры СРБ у всех больных с перитонитом (соответственно, 18,8±5,62 против 30,2±7,70 мг/л до операции, 13,9±4,24 против 24,5±6,90 на 1-3 сутки, 7,7±2,55 против 17,2±5,23 на 5-7 сутки и 5,8±1,21 против 10,2±3,84 на 9-13 сутки после операции).

При II и III степени тяжести перитонита уровни СРБ максимально высокие и до, и после операции, и их динамика.практически не отличается в этих подгруппах (рис.4).

Следовательно, отсутствие различий по СРБ в группах, отличающихся прогнозом летального исхода, не позволяет использовать тест на этот белок как прогностический маркер летального исхода. Однако, значительные различия по СРБ при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить его в качестве прогностического и диагностического критерия различных осложнений послеоперационного периода.

Динамика БОФ в сыворотке крови больных перитонитом и доноров

Срок после оаеряннн МРЦбаллы)

КОФ ло 20 (1 степень) 21-30 (И степень) больше 30 (Ш стсисиь) Доноры

(п=68) (ч=72) (п=28) (п=120)

До операции 18,8±5,62* 38,4*9,20* 36,7*14,03*

С'РК (мгЛп) 1-3 сутки 13,9±4,24* 32,2*8,89* 30,4* 10,09* 0,7*0,4

5-7 сутки 7,7±2,55* 23,3*6,94* 24,1 ±9,56*

9-13 ем ки 5,8± 1,21 * 13,7±4,47* 12.0±5,04*

СКЛ1 (мг/л) До операции 1-3 ем ки 7,7±2,68* 3,010,90 6,512,33» 3,9± 1,05 7,8*3,10* 6,0±2.25* 1,8*0.31

5-7 сутки 2,0*0,64 4,4±1,24 5,3*0,94*

9-13 сутки 2,0±0,76 3,3*0,56 4,0±0,92

До операции 776±152 655*82* 462*125*

МГ (мг/л) 1 -3 сутки 5-7 сутки 934±194 1091±240 747*63* 878±75 443±98* 610*143* 1033*67

9-13 сутки 976*205 930*88 735*233

До операции 376±48,2* 591*74,4* 606* 111,4*

Ф (иг/мл) 1-3 сутки 254*27,3* 256*51.6* 556*115,0* 115±20,5

5-7 сутки 169±24,0 295*73,2* 353*98,6*

9-13 сутки 167±25.7 191*32.5 224*60,7

До операции 3670±379* 3480*439* 2990*765*

ЛФ (нг/мл) 1 -3 ем ки 1270*233 1720*286* 2500*570* 1050*55

5-7 сутки 1330*169 2290±172* 1960*324*

9-13 сутки 1160*148 1660*230* 1740*331*

Ф/ЛФ До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 10 20 12 17 14 12 20 22 19 10

9-13 сутки 14 11 12

45 -г

До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 0 ' 1 '

операции Дооперацми 1-Зсу1ки 5-7 сутки 9-13сутхи

—»—Iстепень -»-IIстепень -НИ степень ! -♦-I степень -г-Н степень -ИИ степень

Рис. 4. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных перитонитом

Анализируя средние уровни СБАГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл. 10), нами установлено, что в послеоперационном периоде также выявляются достоверно повышенные уровни СБАГ. но только в одной подгруппе - при III степени тяжести перитонита. При 1 степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ нормализуется с 5-7 дня и в последующие дни наблюдения.

При II степени тяжести перитонита уровень СБАГ в послеоперационном периоде недостоверно выше нормы в 1,5-2,5 раза на всем протяжении наблюдения, и при III степени тяжести перитонита в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ превышает норму в 3 раза на 1-3 сутки и 5-7 сутки (р<0,05), оставаясь недостоверно повышенным в 2 раза до конца наблюдения (рис.4).

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10) выявляет четкие тенденции к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести перитонита. Однофакторный дисперсионный анализ подтверждает высокую степень достоверности этой зависимости (р=0,007895). При

перитонитах 11 степени концентрация МГ в крови достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии, оставаясь несущественно пониженной на 5-7 и 9-13 сутки. При перитонитах III степени тяжести обнаруживаются максимально низкие сывороточные уровни MГ как до, так и после операции (р<0,01) на 1-3 и 5-7 сутки. При этом, при 111 степени, в отличие от двух других подгрупп больных с меньшими баллами MPI отмечается слабая тенденция к восстановлению уровня сывороточного МГ.

Таким образом, при перитоните низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало (табл.10), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех трех степеней тяжести до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо выше нормы при II и III степени тяжести перитонита и достоверно не отличается от нормы при I степени тяжести перитонита. Однако, в подгруппе больных с MPI 20-30 баллов на 1-3 сутки после лапаротомии наблюдается двухкратное снижение уровня Ф, а у больных с MPI более 30 баллов в эти же сроки уровень ферритина сохраняется на очень высоком уровне (табл.10).

Таким образом, чем тяжелее протекает перитонит, тем более интенсивно протекает биосинтез Ф в первые послеоперационные дни. Значительные различия по Ф при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (11 и III степень тяжести) позволяет применить Ф, также как и СРБ, в качестве прогностического и диагностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.

Анализируя динамику ЛФ (табл.10) в подгруппах обращает на себя внимание тот факт, что чем легче степень тяжести перитонита, тем выше уровень ЛФ в крови до операции. После опера-

ции на 1-3, 5-7 и 9-13 сутки при первой степени тяжести перитонита наблюдается плато из показателей ЛФ, не отличающихся от нормы. При II степени тяжести перитонита мы обнаружили волновую динамику экспрессии в кровь ЛФ: на 5-7 сутки наблюдается повторный подъем уровня ЛФ в крови и повторное его снижение на 9-13 сутки.

Значения коэффициента Ф/ЛФ от 16 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости при 11 степени тяжести перитонита, значения более 20 соответствуют Ш степени тяжести перитонита и свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Данное исследование показало, что повышение значения коэффициента Ф/ЛФ сопровождалось увеличением тяжести процесса и степени его распространенности

Таким образом, коэффициент Ф/ЛФ определяет степень гнойно-некротической деструкции в органах и распространенность патологического процесса при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, позволяющий повысить качество диагностики, на основании которой своевременно и адекватно клинической ситуации выбирать тактику лечения.

Выявление СРБ, СБАГ, аг-МГ, ЛФ и Ф в перитонеальном экссудате больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

Впервые установлено, что концентрации БОФ в экссудате достоверно выше, чем в сыворотке (табл.11). Нами обнаружено, что в среднем концентрации Ф в экссудате выше сывороточных в 2-3 раза, ЛФ - в 3-4 раза, СРБ - в 4-5 раза, а СБАГ - даже в 15-20 раз. Из 5 исследованных БОФ исключение составил только МГ, средние концентрации которого в перитонеальном экссудате достоверно в 2-4 раза ниже, чем в сыворотке (табл. 11).

Динамика БОФ в перитонеальном экссудате и сыворотке крови больных с перитонитом

БОФ Срок после операции Гнойный перитонит (ГП) <п=56) Фибриношын перитонит (Ф11) (п~65) С'срошый перитонит (СТ1) (п=47)

жссудат кровь жссудат кровь жссулаг крот.

СРВ (мг/л) 1 -е сугки 3-е сутки 5-7 су 1 ки 9-13 сутки 107±27,4* 248±90,2* 155±643* 25±6,2 36,7± 14,03 30,4± 10,09 24,1±9,56 12,0±5.04 138±14Л* II 2± 17,5* 74±8,8* 16±4,3* ^0,4±4,29 27,6±6,14 21,3±6,77 3.6±1,29 34±4,8* 29±1,50* 8,2±1,09 |2.7±0,68 6,4±0,43 2,9±0,66

силг (мг/л) 1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки |47±13,4* 104±26,7* 74±28,2* 49±3.7* 7,8±3,10 6,0±2,25 5_}±0,94 4,0±0,92 141±173* 95±13,4* 57±|4,6* 38±9,2* 5,6± 1,53 5.9± 1,75 4.3±1,03 1,6±0,58 99±8.9* 43±6,6* 4л±1,76 2Л±0,68 1,9±0,62 1,4±0,42

МГ (мг/л) 1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 190±40* 240±69* 130±28* 110±21* 462±125 443±98 610±143 735±233 240±15* 320±29* 290±30* 24(Н27* _ 992±135 |044±139 1156±162 1225±176 310±49* 360±92* 931±90 1245±149 1223±161 1150±111

Ф (т/мл) 1 -е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 1288±70,2* 1119±30,5* 971 ±49.5* 766±51,6* 606± 111,4 >56± 115,0 353±98,6 224±60,7 701±179,2* <f35iJ3.fi* 605±50.5* 563±12|,9* 2%±31,5 235±37,7 156±10,5 103±12.8 548±79,5* 441± 18,9* 264±26,6 250±23,1 201 ±28,9 192±22.9

ЛФ (нг/мл) 1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки 12480±510* 9040±889* 6900±547* 4040±689* 2990*765 2500±570 1960±324 1740±331 10331ЫШ* 9420±966* 7290±632* 4360±561* 1960±148 2800±512 2940±413 1360±213 10800±570* 6120±280* 2770±302 3110±105 3650±183 1640±62

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с сывороточным уровнем в аналогичной группе больных

Таким образом, обнаружение более высоких цифр для четырех БОФ в перитонеальном экссудате создает предпосылку для разработки на основе этого диагностического биоматериала более простых, экономичных и высокочувствительных тестов для абдоминальной хирургии.

Максимально высокие уровни СРБ в экссудате, как абсолютные (табл.11), так и относительно сыворотки крови, наблюдаются у больных с разлитым гнойным перитонитом (ГП). Причем, если пик белка в сыворотке наблюдался непосредственно в день операции, то в отделяемом по дренажам экссудате, его уровень был в 3 раза выше этого пика, и содержание СРБ продолжало нарастать в экссудате с максимумом на 3 день (248±90,2 мг/л или 816% от уровня СРБ в крови), сохраняясь в динамике нг крайне высоком уровне и на 5-7 сутки (155±64,3 мг/л или 643% от уровня СРБ в крови). К 9-13 суткам уровень СРБ в экссудате снижался в 10 раз по сравнению с максимумом 3-го послеоперационного дня. Динамику изменения абсолютных значений СРБ в перитонеальном экссудате наглядно демонстрирует рис.5.

Рис. 5. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в перитонеальном экссудате больных с перитонитами в зависимости

от характера экссудата При фибринозном перитоните (ФП) в экссудате больных в течение всей первой недели нами также наблюдались высокие значения СРБ, каких никогда не встречалось в сыворотке крови больных. Максимум СРБ (138±14,3 мг/л или 454% от уровня СРБ в крови) наблюдался в день операции и в дальнейшей динамике снижения СРБ в этой группе больных (рис.5) наблюдался полный

параллелизм с падением сывороточного СРБ, что выражалось в стабильном отношении СРБэкс к СРБсыв.

Степень корреляции (г) между СРБэкс и СРБсыв при ГП равна +0,58, а при ФП равна +0.98.

Анализируя в перитониальных экссудатах содержание СБАГ (табл.11, рис. 5), нами выявлены настолько высокие средние уровни этого белка в экссудатах по сравнению с кровью, что их абсолютные значения даже превосходили уровни СРБ: при гнойном и фибринозном перитоните (ГП и ФП) в экссудатах взятых интраоперационно или по дренажам сразу же после операции. Степень корреляции (г) между СБАГэкс и СБАГсыв при ГП равна +0,99, а при ФП равна +0,81.

Кроме отмеченных ранее достоверно низких уровней МГэкс по сравнению с МГ'сыв, обращает на себя внимание четкая взаимосвязь средних уровней МГэкс с характером перитонеаль-ного экссудата: чем тяжелее перитонит, тем больше депрессия биосинтеза МГ (табл. 11).

400 -................-........................

зоо 2 200

100

о ------------------------- -.........

1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки

i —гп фп !

Рис. 6. Динамика изменения уровня МГ в перитонеальном экссудате больных с перитонитами в зависимости от характера экссудата Из этой же таблицы 11 видно, что, независимо от степени тяжести перитонита, на 3 сутки после лапаротомии наблюдается относительный подъем средних уровней МГ, который при тяжелых формах перитонита (ГП и ФП) сменяется на 5-7 и 9-13 сутки дальнейшей прогрессивной депрессией экспрессии МГ в экссудат. Эта закономерность совершенно противоположна тенденции, наблюдаемой в сыворотке крови этих же больных, когда либо

33

наблюдается плавное восстановление уровня МГсыв при ФП (степень корреляции (г) между МГэкс и МГсыв при ГП равна -0,93), либо постепенное восстановление МГсыв начинается после минимума на 3 сутки после операции (ФП) и тогда полностью отсутствует взаимосвязь между МГэкс и МГсыв (г= -0,18). И только при серозном выпоте (СП) проявляется тесная прямопро-порциональная взаимосвязь между МГэкс и МГсыв.

Уровень ферритина в отделяемом по дренажам экссудате больных с перитонитами достоверно повышен и полностью коррелирует с сывороточными уровнями Ф во все сроки наблюдения: степень корреляции (г) между Фэкс и Фсыв при ГП равна +0,97, а при ФП равна +0,98.

Кроме того, степень экспрессии Ф в экссудат тесно связана с характером экссудата. В динамике перитонита максимально высокие уровни Фэкс обнаруживаются интраоперационно, а после оперативного вмешательства происходит плавное, но неуклонное снижение средних уровней Ф во всех трех группах больных.

Анализируя по данным табл.11 пятый БОФ - лактоферрин, обращает на себя внимание следующее: максимально высокие абсолютные (ЛФэкс) и относительные (ЛФэкс/ЛФсыв) уровни белка наблюдаются в день операции. Далее наблюдается постоянное снижение уровней ЛФ во всех группах. Причем более крутое падение абсолютных средних концентраций ЛФэкс наблюдается при ГП и более пологое с сохранением более повышенных уровней ЛФ на 3, 5-7 и 9-13 сутки наблюдается в группе больных с ФП.

Аналогичная динамика наблюдаются и в сыворотках этих больных. Относительные уровни ЛФ (ЛФэкс/ЛФсыв) при ГП имеют динамику похожую на динамику абсолютных уровней ЛФ (ЛФэкс), а при ФП на 9-13 сутки относительные уровни ЛФ по вторно повышаются за счет опережающего падения в этот срок ЛФсыв.

Степень корреляции (г) между ЛФэкс и ЛФсыв при ГП равна +0,98, а при ФП равна +0,48.

Таким образом, динамика изменения уровня пяти избранных нами БОФ в перитонеальных экссудатах больных имеет свои

34

особенности для каждого белка и указывает на специфическую роль каждого из них в патогенезе острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Корреляционный анализ уровней БОФэкс (табл.12) подтверждает обнаруженный факт.

Таблица 12

Значения коэффициентов корреляции (г) между уровнями отдельных БОФ в перитонеальных экссудатах в динамике острых

воспалительных заболеваний органов брюшной полости

СРБ СБАГ МГ ЛФ

СРБ 1,00

СБАГ 0,55 1,00

МГ -0,18 -0,06 1,00

Ф 0,67 0.58 -0.60 1.00

ЛФ 0,43 0,92 0.22 0,43 1,00

Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной

полости

Все исследуемые больные разделены на две группы. Первую группу составили 99 больных с неосложненным послеоперационным течением острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, во вторую вошли 69 больных с внутрибрюшными послеоперационными гнойными осложнениями (табл. 13).

Нами разработана прогностическая таблица 14, при помощи которой оцениваются шансы развития послеоперационных осложнений на основании клинических и иммунохимических данных, взятых до оперативного вмешательства и интраопера-ционно.

Таблица 13

Распределение больных по характеру послеоперационных гнойных осложнений

Характер заболевания п

Перитонит в результат несостоятельности кишечных, швов 11

Перитонит без несостоятельности кишечных швов 28

Перитонит в результате перфорации острой язвы тонкой кишки 4

Множественные межпетельные абсцессы 9

Абсцесс подпеченочного пространства 7

Абсцесс сальниковой сумки 4

Абсцесс брюшной полости с подкожной эвентрацией 6

Всего 69

Прогностическая значимость каждого критерия оценивалась по величине I - критерия Стыодента с последующим расчетом показателя наглядности в баллах относительно самого высокого, который принят за 10 баллов.

Таблица 14

Балльная оценка клинических, лабораторных и иммунохимических параметров для прогнозирования осложненного течения

заболевания при поступлении и интраоперационно.

ФАКТОРЫ РИСКА t БАЛЛЫ

Ф экс (нг/мл) более 700 6,98 10

Ф/ЛФ более 16 4,39 7

Возраст > 60 лет 3,41 5

Длительность заболевания > 24 часов 3,64 5

СБАГ экс (мг/л) более 70 2,98 5

Источник перитонита - толстая кишка 2.81 5

ЛИИ более 8 2.73 4

Источник перитонита-поджелудочная железа 2,64 4

МГ экс (мг/л) менее 240 2,64 4

СРБ экс (мг/л) более 150 2,62 4

Ф сыв более 600 2,43 4

МГ сыв (мг/л) менее 600 2,39 4

ЛФ экс (нг/мл) более 10000 2,20 4

ЛФ сыв (нг/мл) более 3500 2,09 4

Источник перитонита-желчный пузырь 2,1 3

Сумма баллов (прогностический индекс - ПИ) при неос-ложненном течении перитонита колебалась от 0 до 38 и в среднем составила 17 баллов. У больных с ПГО сумма баллов находилась в пределах 21-75 баллов и в среднем составила 49 баллов. В первой группе больных перитонитом ПГО не было, во второй группе ПГО возникли у 13 человек, в третьей подгруппе ПГО отмечались у всех больных (табл.15).

Таблица 15

Распределение больных в зависимости от величины

прогностического индекса

Группы Величины Число Без С осложне-

больных индекса (баллы) больных осложнений ниями

первая До 21 71 71 0

вторая 22-38 41 28 13

третья Более 38 56 0 56

всего 168 99 69

Таким образом, средние значения прогностических индексов (ПИ) достоверно различались у больных с неосложненным течением и у больных с гнойными осложнениями (р<0,05). Полученные результаты позволили нам разделить всех больных на три группы. Первая группа с суммой баллов до 21 (71 человек), вторая - с суммой 22-38 баллов (41 человек), третья - более 38 баллов (56 человек). В первой группе больных перитонитом ПГО не было, во второй группе ПГО возникли у 13 человек, в третьей подгруппе ПГО отмечались у всех больных (табл.15).

Это позволяет нам сделать вывод, что у больных с суммой до 21 балла вероятность возникновения ПГО низкая, поэтому тактика ведения таких пациентов должна быть стандартной и не требует дополнительных диагностических и лечебных мероприятий; в группе с суммой 22-38 баллов вероятность ПГО высокая, есть необходимость в особо тщательном контроле состояния больных в послеоперационном периоде, дополнительных лечебные мероприятиях (усиление антибактериальной, дезинтоксика-ционной терапии эфферентных методов, иммуномодулирующей терапии). Если сумма более 38 баллов, то вероятность ПГО очень высокая и таким больным показана релапаротомия, мощная антибактериальная, иммуномодулирующая, дезинтоксикационная

терапия. При изучении ПИ у 69 больных с ПГО, у 56 из них (81,2%) его величина превышала 38 баллов, что рассматривалось нами в качестве одного из показаний к релапаротомии.

Отбор критериев для ранней диагностики ПГО осуществлялся путем выделения из всех получаемых показателей тех, значения которых достоверно различались у больных с ПГО на момент их выявления, и в соответствующий срок послеоперационного периода у больных с нормальным его течением.

Дана балльная оценка степени отклонения каждого из показателей от нормальных значений (табл.16).

Таблица 16

Балльная оценка тяжести состояния больных

Параметры 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

Клинические показатели

Температура, °С до 37 37-38 38-39 выше 39

ЧСС в 1 мин. до 80 80-92 93-116 более 116

ЧДД в I мин. до 20 20-24 25-32 более 33

Парез кишечника нет легкий ср. тяжести тяжелый

Лабораторные показатели

ЛИИ до 1,5 2-5 5-8 более 9

Ф СЫВ (нг/мл) до 200 200-500 500-600 более 600

Ф ЭКС(нг/мл) до 200 400-550 550-700 более 700

ЛФ СЫВ (нг/мл) до 1500 1500-2000 2000-2500 2500-3500

ЛФ ЭКС (нг/мл) до 1500 6000-10000 7000-10000 более 10000

МГ СЫВ (мг/л) до 1000 950-750 750-650 менее 600

МГ ЭКС (мг/л) до 1000 300-400 240-300 менее 240

СБАГ СЫВ (мг/л) до 2 2-8 5-8 более 8

СБАГ ЭКС (мг/л) до 2 20-35 35-70 более 70

СРБ СЫВ (мг/л) до 3 3-20 20-35 более 35

СРБ ЭКС (мг/л) до 3 10-35 35-150 более 150

Ф/ЛФ до 10 до 15 до 20 более 20

В первые сутки после операции имеется достоверная разница между суммами баллов у больных с неосложненным и осложненным послеоперационным периодом - они равнялись соот-

ветственно 23 и 36 баллов (р < 0,05). Как видно из представленного графика, в последующем различие в значениях этих показателей увеличивалось: в группе с неосложненным послеоперационным периодом сумма баллов резко снижалась и на девятые сутки равнялась нулю; у больных с ПГО сумма баллов оставалась высокой, что сопровождалось возникновением ПГО ( рис.7).

□ с

осложнениями

■ без

осложнений

1-3 сутки 5-7сутки 9-13 сутки

Рис. 7. ДИ у больных с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом На основе полученных результатов нами рассчитаны критические значения ДИ, превышение которых свидетельствует о высокой вероятности возникновения ПГО. Для первых - третьих суток послеоперационного периода «критический» ДИ равен 26 баллам, для пятых-седьмых - 12, для девятых и последующих - 4 баллам в сумме двух различных параметров.

При изучении ДИ у 69 больных с ПГО, у 65 из них (94,2%) его величина превышала критические значения, что рассматривалось нами в качестве одного из показаний к релапаротомии. Во время повторной операции наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости подтверждалось.

Превышение критического уровня ДИ в первые-третьи сутки после операции диктует необходимость в усилении интенсивной консервативной терапии и может служить одним из показаний для релапаротомии в ближайшие сутки. Если ДИ повышен в третьи-девятые сутки послеоперационного периода, то это является косвенным признаком наличия ПГО и служит основанием для постановки вопроса о повторной операции.

Эти показатели объективно отражают динамику воспалительного процесса, являются дополнительными информативными

39

критериями для своевременной коррекции проводимого лечения, в том числе при определении показаний к ранней релапаротомии. Сочетанное использование ПИ и ДИ у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости позволило снизить летальность при ПЯ в 2,5 раза, при ОП на 3,6%, уменьшить среднюю длительность пребывания на койке на 1,2%, уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений на 0,4%.

Специфичность (точность прогноза развития висцеральных осложнений) была от 78,6% до 82,4%, итоговая оценка безошибочности составляла 79,5%. Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза развития висцеральных осложнений, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 92,9% при уровне достоверности р<0,001.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные изменения концентрации БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью аг-гликопротеинр (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), а2-макроглобулина (МГ) в биологических жидкостях (сыворотке крови, перитонеальном экссудате) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости коррелируют со степенью выраженности воспаления и гнойно-деструктивных изменений в органах.

2. Выявленные достоверно более высокие, чем в сыворотке крови, концентрации СРБ, Ф, ЛФ, СБАГ и низкий уровень МГ в перитонеальном экссудате коррелируют со степенью тяжести перитонита.

3. Определены диагностически значимые уровни БОФ в сыворотке крови и экссудате, которые являются эффективными критериями оценки степени выраженности воспаления при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

4. Достоверно более высокие, чем в сыворотке крови, концентрации СРБ, Ф, ЛФ, СБАГ в перитонеальном экссудате на фоне низкого уровня МГ позволяет использовать этот диагностический биоматериал, как простой, экономичный и высокочувствительный

тест для ранней диагностики гнойно-деструктивного процесса и его распространенности абдоминальной хирургии.

5. Разработанный комплекс основных иммунохимических показателей объективного состояния пациента, достаточно полно отражает сдвиги, произошедшие в организме больного е динамике, при этом повторное нарастание СРБ, СБАГ, ЛФ, Ф и снижение уровня МГ в сыворотке и экссудате является ранним признаком послеоперационных гнойных осложнений.

6. Коэффициент Ф/ЛФ более 16 характерен для распространенного гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости и может быть использован для раннего выявления деструкции, степени распространенности патологического процесса, что позволило у 82% больных острым аппендицитом, 78% больных острым холециститом, 84% больных острым панкреатитом выявить ограниченный гнойный процесс в брюшной полости, и у 87% больных - разлитой гнойный перитонит.

7. Для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости сформированы оптимальные диагностические критерии обследования больных, включающие комплексную оценку клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, среди которых наиболее информативными являются: возраст, длительность перитонита, источник инфекции, концентрации СРБ, СБАГ, ЛФ, Ф, МГ, в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.

8. На основании клинико-лабораторных, анамнестических и иммунохимических данных, разработан прогностический индекс, значения которого у 81% больных превышали 38 баллов, что свидетельствовало о возникновения послеоперационных гнойных осложнений.

9. Использование диагностического индекса у 94,2% больных с высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений позволило своевременно корректировать объем и тактику лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая вариабельность проявления клинической картины острой воспалительной патологии органов брюшной полости в зависимости от возраста, пола, недостаточной информативности традиционных клинико-лабораторных данных, необходимо проводить тщательную диагностику степени воспаления и деструкции используя иммунохимические тесты на острофазовые белки: СРБ, МГ, СБАГ, Ф и ЛФ.

2. Динамическое определение концентрации БОФ в сыворотке и экссудате в качестве маркеров воспаления и деструкции вносит существенный вклад в контроль эффективности лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости.

3. Коэффициент соотношения ферритин/лактоферрин рекомендуется использовать для диагностики гнойно-деструктивных процессов в абдоминальной хирургии.

4. Для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений у больных, с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, рекомендуется определение прогностического индекса. При этом оценку вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений и коррекцию лечебной тактики целесообразно осуществлять в зависимости от величины прогностического индекса.

5. С целью ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости рекомендуется проводить ежесуточный мониторинг состояния с использованием диагностического индекса.

6. Для достижения наибольшей эффективности диагностических и лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости необходимо сочетанное использование прогностического и диагностического индексов. При этом наиболее целесообразным является использование диагностического индекса у больных с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений, который определяется в зависимости от величины прогностического индекса.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Зурнаджьянц, В. А. Диагностическая и прогностическая роль белков острой фазы при остром панкреатите/ В. А.Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков // Инфекции в хирургии. - 2009.-Т.7, № 2 .- С .- 45-47.

2. Зурнаджьянц, В. А. Диагностические и прогностические критерии комплексного лечения острого холецистита / В. А.Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков // Инфекции в хирургии. - 2009.-Т.7, № 4 С .- 24-26.

3. Кчибеков, Э.А. Диагностическое значение ферритина и лактоферрина при остром калькулезном холецистите / Э.А. Кчибеков, A.B. Журихин // Вестник РУДН.-,2009, №4,- С.- 114.

4. Абрамов, A.A. Комплексный подход в диагностике скрытых форм острого холецистита / A.A. Абрамов, Э. А. Кчибеков, А.Г. Сердюков // Вестник новых медицинских технологий .- 2009.- Т 16, №2.-С,-131-133.

5. Кчибеков, Э. А. Иммунохимический способ диагностики деструктивных форм острого холецистита / Э. А. Кчибеков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.-2010.- Т-5, № 1.- С.- 98-101.

6. Кчибеков, Э. А. Иммунохимический способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита / Э. А. Кчибеков, В. А. Зурнаджьянц // Сибирский медицинский журнал .- 2010, № 3.- С.-81-83.

7. Кчибеков, Э. А. Современные аспекты оценки степени тяжести состояния больных перитонитом / Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал,- 2010, №3.- С.- 90-92.

8. Кчибеков, Э. А. Минорные белки в оценке степени тяжести состояния больных перитонитом / Э. А. Кчибеков, В. А. Зурнаджьянц, Ю. А. Кривенцев // Анналы хирургии. - 2010. - № 5. -С. 61-62.

9. Кчибеков, Э. А. Диагностическая и прогностическая роль концентрации лактоферрина и ферритина в биологическом материале у больных острым холециститом / Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал - 2010, № 3. - С.22-23.

Ю.Кчибеков, Э. А. Железосодержащие белки, как маркеры деструкции при остром аппендиците / Э. А. Кчибеков // Военно-медицинский журнал.- 2010.-Т. 331, № 8.-С,- 50-51. И.Топчиев, М.А. Особенности цитокинэмии и острофазного ответа при перфоративной гастродуоденальной язве, осложненной различными формами перитонита / М.А. Топчиев, Э. А. Кчибеков, Н.Ю. Шапошников, И.В. Срибный // Астраханский медицинский журнал,-2010, №3.-С.- 52-55.

12.Кчибеков, Э. А. Диагностическая и прогностическая роль металлопротеинов при остром аппендиците / Э. А. Кчибеков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова,- 2010. Т. 5, №3. С.-91.

13.Топчиев М.А. Клинико-диагностическое значение связанного с беременностью альфаг-гликопротеина при различных формах острого аппендицита / М.А. Топчиев, Ф.В. Орлов, Э. А. Кчибеков, Д.С. Паршин, Ю.А. Кривенцев // Астраханский медицинский журнал,- 2011, №1.- С.- 153-155.

14.Рамазанов, М.В. Анализ корреляции ферропротеинов при распространенном перитоните / М.В. Рамазанов, Е.В. Бутырина, Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал. - 2011, № 1. -С.96-99.

15.Кчибеков, Э. А Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, В.А. Зурнаджьянц // Астраханский медицинский журнал - 2011.- № 2. -С.176-179.

Авторские свидетельства и патенты на изобретение:

16.Патент на изобретение РФ № 2395085 РФ, G01N 33/48 от 20.07.2010 «Способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита» (Соавт. Зурнаджьянц В.А.).

17.Патент на изобретение РФ № 2407017 С1 РФ, G01N 33/68 от 20.12.2010 «Способ диагностики деструктивных форм острого холецистита» (Соавт. Рамазанов М.В.).

Список остальных научных работ, опубликованных по теме

диссертации.

18.Кчибеков, Э.А. Роль лактоферрина и альфа два макроглобулича в диагностике острого панкреатита / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, В.Е. Кутуков // « Актуальные вопросы современной хирургии» - Астрахань. - 2006. - С. 122.

19.Кчибеков, Э.А. Уровни лактоферина, ферритина и фетального гемоглобина при заболеваниях гепатобиллиарной зоны и травмах / Э.А. Кчибеков, A.B. Коханов, Е.В. Метелкина // « Актуальные вопросы современной хирургии» Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов — Астрахань. - 2006. -С.-313-314.

20.Кчибеков, Э.А. Роль альфа два макроглобулина в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого холецистита / Кчибеков Э.А // Материалы Международной научной конференции «Молодежь - медицине будущего».- Одесса .-2009.-С.146-147.

21.Кчибеков, Э.А. Сравнительная характеристика железосодержащих белков в эктомированных желчных пузырях больных острым холециститом / Э.А. Кчибеков, М.В. Рамазанов // Материалы Международной научной конференции «Молодежь-медицине будущего»,- Одесса .- 2009. - С. -147-148.

22.Кчибеков, Э.А. Современный аспект иммунохимического метода дифференциальной диагностики острого панкреатита / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, М.А. Топчиев // Сборник научных трудов АГМА, посвященный 90-летию АГМА. Актуальные вопросы современной медицины - Астрахань. - 2008. -Том 37 - С. -94-95.

23.Кчибеков, Э.А. Лактоферрин в диагностике острого холецистита / Э.А. Кчибеков, А.В.Журихин // Перитонит. Материалы Всеросийской научнопрактической конференции с международным участием.- Анапа.- 2009.- С. 186-188.

24.Журихин, A.B. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного желчеистечения и желчного перитонита / A.B. Журихин, Г.Д. Одишелашвили, Э.А. Кчибеков, P.M.

Курбанов // Перитонит. ' Материалы Всеросийской научнопрактической конференции с международным участием,-Анапа.-2009,- С.94-96.

25.3урнаджьянц, В. А. Сравнительная оценка инструментальных и иммунохимических показателей степени выраженности деструкции при остром холецистите / В. А. Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков, В.А. Иванников, А.Н. Панов, А.А.Чистяков, A.A. Тюрин // - Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии».-Вестник экспериментальной и клинической хирургии,- Воронеж.-2010.-С.- 49-50.

26.Зурнаджьянц, В. А. Оптимизация прогноза гнойных осложнений острого аппендицита / В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчибеков // Труды АРМА « Актуальные вопросы современной медицины»- Астрахань .- 2010.- Т.-41.-С.- 162 -163. 27.Кчибеков, Э.А. Диагностическая ценность белков острой фазы в оценке степени тяжести состояния больных с прободными гастродуоденальными язвами / Э.А. Кчибеков, Ю.А. Кривенцев, М.В. Рамазанов // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины - Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием - Астрахань. -2010.- Т 5.- №1,- С. - 4648.

28.Зурнаджьянц, В. А. Мониторинг железосодержащих белкоь при остром перитоните / В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчибеков // Материалы 9 съезда хирургов Российской Федерации,-Волгоград.- 2011,- С,- 133-134.

29.Топчиев М.А. новый диагностический биохимический маркер острого аппендицита / М.А. Топчиев, Э. А. Кчибеков, Д.С, Паршин, Ю.А. Кривенцев // Материалы 9 съезда хирургов Российской Федерации.- Волгоград,- 2011.- С.- 140-141.

Методическое пособие

30.Журихин, A.B. Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита / A.B. Журихин, Э.А. Кчибеков II Астрахань: АГМА, 2010.-31с.

Список условных сокращений

АБП- абсцесс брюшной полости

АИ- аппендикулярный инфильтрат

БОФ- белки острой фазы

ГП- гнойный перитонит

ди- диагностический индекс

ДП- деструктивный панкреатит

ИФА иммуноферментный анализ

ЛФ- лактоферрин

ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации

МГ- альфа^-макроглобулин

ОА- острый аппендицит

ОГА- острый гангренозный аппендицит

ОГХ- острый гангренозный холецистит

ОКА- острый катаральный аппендицит

ОП- острый панкреатит

ОФА- острый флегмнозный аппендицит

ОФХ- острый флегмнозный холецистит

ОХ- острый холецистит

ПГО- послеоперационные гнойные осложнения

ПИ- прогностический индекс

ПЯ- перфоратиная язва

СБАГ- связанный с берменностью алфа?-гликопротеин

СРБ- С - реактивный белок

СП- серозный перитонит

СФ- сывороточный ферритин

Ф- ферритин

ФП- фибринозный перитонит

APACHE-II Acute Physiology and ChronicHealth Evalution II

MPI- Мангеймский перитонеальный индекс

Кчибеков Элдар Абдурагимович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.17 - хирургия 03.01.04- биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 29.03.2011 г. Тираж 200 экз. Заказ № 3060

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 414000, г. Астрахань,

ул. Бакинская, 121