Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика и оперативная лапароскопияу больных с воспалительными заболеваниями придатков матки

РГБ ОД

1 з МАЯ ^ь

На правах рукописи

Хоц

Сергей Семенович

Комплексная диагностика и оперативная лапароскопия у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки

14.00.27 — хирургия

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, городской клинической больнице «Электроника»

Научные руководители: доктор медицинских наук, академик В. П. Козаченко.

доктор медицинских наук, профессор В. И. Бычков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Любых, кандидат медицинских наук В. Ю. Гладышев.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится «_»_1996 года

в_часов на заседании специализированного

Совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко (г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10)

Автореферат разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А. Ф. Неретина

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Проблема воспалительных заболеваний внутренних гениталий по частоте, продолжительности и тяжести вызываемых ими расстройств « репродуктивном возрасте занимает одно из первых мест в гинекологической практике (В. И. Бодяжина и соавг., 1985. С. В. Вдовин, В. I". Кулаков, 1985. Г. М. Савельева и соавт., 1987. Е. М. Вихляева, 19S7). Наряду с этим в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа вялотекущих, стертых форм воспалительных заболеваний придатков матки с быстрым переходом их г. хроническое состояние с частыми рецидивами (3. М. Дубоссарская, 1989. M. Litschgi, 1988).

Хронические воспалительные процессы придатков матки с длительным рецидивирующим течением приводят к нарушению менструальной, половой и генеративной функции женщины, а также к поражению нервной, сосудистой и эндокринной системы, что является причиной снижения трудоспособности и определяет их важное медико-социальное значение (В. И. Грищенко, 1987. G. Fayer, 1987).

Изучение этиологии заболевания, разработка методов патогенетической терапии, реабилитации и профилактики воспалительных заболеваний внутренних гениталий являются первостепенной задачей программы охраны здоровья женщины и ее будущего потомства.

Несмотря на большое число исследований, посвященных данной проблеме, многие стороны этиологии, клиники, лечения, реабилитации больных решаются неоднозначно. О сложности и противоречивости результатов исследований, подходов к вопросам диашостики, терапии свидетельствует дискуссия, поднятая на страницах журнала «Акушерство и гинекология» Г. М. Савельевой и Л. В. Антоновой в 1990 году.

Существующие методы профилактики и лечения хронического сальпингита не всегда достаточно эффективны, что является одной из важных причин повторных обострений воспалительного процесса. В некоторых работах показано важное значение состояния иммунной системы в возникновении рецидивов заболевания. Однако следует отметить, что состояние клеточного и гуморального иммунитета при воспалительных процессах гениталий еще мало изучены и имеющиеся данные о нем довольно разноречивы (И. И. Бенедиктов, 1987. Е. Benzar, 1989).

До настоящего времени лечение воспалительных процессов придатков матки недостаточно эффективно, о чем свидетельствует частая хронизация и рецидивирование заболевания. Так, по данным Р. В. Mead. 1984, у 17—20% женщин острый процесс переходит Б хронический, 15% больных страдают бесплодием, у S—10% возникает эктопическая беременность. Клиническая оценка эффективности лечения также до настоящего времени остается несовершенной. Довольно сложно решить вопрос о полной завершенности воспалительного процесса и выздоровления женщины, используя традиционные методы диашостики.

Научно-практическая значимость проблемы диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диашостики, профилактики, лечения и реабилитационных мероприятий дая больных воспалительными процессами гениталий, что будет способствовать снижению заболеваемости, повышению трудоспособности и рождаемости.

Указанные предпосылки определили основное направление и содержать настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Цель: Повышение качества дм гностики и эффективности лечения воспалительных заболеваний придатков матки у женщин детородного возраста.

В соответствии с этим поставлены следующие задачи:

1. Установить бактериоскопические критерии содержимого маточных труб при воспалительных процессах придатков матки.

-> J

2. Провести бактериологические исследования микробной флоры и состояния иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. .

3. Определить значимость эндоскопического метода исследования при воспалительных заболеваниях придатков магки у женщин детородного возраста.

4. Определить эффективность комбинированного лечения больных с воспалительными процессами придатков магки с учетом клинических, микробиологических и иммунологических показателей.

5. Оценить эффективность разработанных методик диагностики и рационального лечения в клинической практике.

Научная новизна работы

Впервые разработана методика, с помощью которой установлены бактериоскогш-ческие критерии содержимого маточных труб в норме и при воспалительном процессе. Определена частота и уточнена этнология воспалительных заболеваний придатков матки. Показана высокая диагностическая и лечебная ценность лапароскопического исследования у больных с воспалительными процессами придатков матки в верификации этиологии патологического процесса. Получены новые сведения о состоянии иммунитета у данного контингента больных, разработаны способы коррекции нарушенного иммунного статуса. Проведена оценка эффективности разработанных методик диагностики и лечения в клинической практике.

Научно-практическая значимость

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены практические рекомендации по использованию лапароскопии в дифференциальной диагностике образований придатков магки. Впервые предложена и внедрена методика бактериоско-нической диагностики воспалительного процесса маточных труб при лапароскопическом исследовании, что значительно повышает эффективность лечения.

Разработана методика лапароскопического введения мазевого компонента в просвет трубы при сальпингите.

Выявлены изменения в иммунной системе у женщин с воспалительными процессами придатков маткн, разработаны методики иммунокоррегирующей терапии с оценкой их эффективности в клинической практике.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1 Ссверокавказском съезде акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивной функции у женщин» (Ростов-на-Дону, 1994 г.), научно-практической конференции молодых ученых (Липецк, 1994 г.), 1 съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995 г.), на научной конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и микробиологии ВГМА (1995 г.).

План и апробация диссертации рассмотрены и утверждены проблемной комиссией по акушерству и гинекологии ВГМА.

Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения МСЧ НПО «Электроника», Красноярской краевой больницы N 2, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии 2 ВГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано S печатных работ. Оформлено одно рационализаторское предложение, методические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования и списка литературы. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 15 таблицами. Библиографический указатель включает 213 источников, из них 15S отечественных и 55 иностранных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач обследовано 197 женщин в возрасте ог 17 до ЗЭ лет, из которых были сформированы 3 груялы. Первую контрольную группу составили 62 женщины, не имеющие воспалительных и тубоовариальных образований придатков матки, вторую и третью — 94 больные, страдающие воспалительными процессами гениталий, получавшие иммуиокоррегирующую терапию. Все больные были госпитализированы в городской центр эндоскопии и оперативной гинекологии МСЧ НПО «Электроника». На них заполнялась история болезни и специально разработанная карта. состоящая из 37 вопросов. Обследование женщин проводилось по следующей схеме: сбор анамнестических данных с учетом возраста женщины, начало менструации и ее характер, длительность и цикличность, возможные нарушения менструального цикла. Выяснялось количество беременностей, из них родов, абортов, выкидышей, внематочных и замерших беременностей. Уточнялось наличие воспалительных процессов, их .длительность, проводимое лечение, возможные осложнения. Обследование женщин проводили в первой фазе менструального цикла. Уделялось внимание наличию экстра-генитальной патологии, ее исходу. Специальное обследование женщин завершалось получением бактериосконических мазков для определения степени частоты влагалища, уретры, цервикадьного каната.

Помимо общеклнпических исследований, проводившихся в динамике лечения у изучаемого контингента, двукратно до и после проведенной терапии исследовали микрофлору, ее чувствительность к антибиотикам. Специальное обследование женщин завершалось бимануальным влагалищным исследованием. При необходимости проводили ректальное исследование. При объективном исследовании применялись традиционные клинические, биолоптческие и лабораторные методы исследования, используемые в гинекологической практике.

Всем пациентам назначалось ультразвуковое исследование аппаратом фирмы «ЛЛОКА 650», по показаниям цервшсоскопия и гистероскопия (гистероскопом «КАРЛ ШТОРЦ»), Динамическую к операционную лапароскопию проводин! с использованием эндоскопическою оборудования фирмы «КАРЛ ШТОРЦ» по традиционной методике под внутривенным или масочным обезболиванием. Основные анамнеспгческие данные обследуемых групп женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристики обследуемых групп женщин.

группа женщин возраст (лег) . количество менархе (лет)

родов абортов выкидышей

контрольная группа 25.4+-1.6 1.9+-0.2 2.2.+-0.5 0Л7+-0.03 12.7+-0.2

группа с воспалительными процессами 26.9+-1.4 1.9+-0.3 Z1 f-0.4. 0.194-0.05 13.1+-0.3

группа получавших иммпкжоррегирующую терапию 26.3+-1.5 1.9.+-0.3 2.3+-0.5 0 1S+-0 05 12.4+-0.!

При проведении лапароскопии через лапароскопическую иглу для пункции тубоо-вариальных'образований фирмы «КАГ'Л ШТОРЦ» в брюшную полость вводился катетер 4 FG, который проводился в просвет маточный трубы, и получали содержимое для бакгериоскогшческого и бактериологического исследования. Для исследования иммунного статуса использовали традиционные методы клинической иммунологии: определение Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, Т'-теофиллин чувствительных и Т-тео-фнллин резнстенгных клеток. В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комилек-сов, комплимента, иммуноглобулинов класса А, М, G, фагоцитоза, числа Райта (В. В. Меньшиков. 1987).

Для местного лечения воспалительного процесса и профилактики раннего спаечного процесса в маточных трубах использовалась многокомпонентная мазь (состав: адренхтнн 0,0025 г, анальгин 5,0 г, димедрол 0,1 г, витамин А 0,6 г, оксациллин 0,5 г, ланолин 50,0 г), которая вводилась в просвет маточной трубы по специальному проводнику во время лапароскопии.

Способ введения и дозировка использованных иммуномодуляторов:

1. Тимактин — применяли сублингвально один раз в четыре дня в вечерние часы (после 18 часов), одну таблетку (0,25 мг) под язык не разжевывая. Курсовая доза 1.25 мг.

2. Нуклеинат натрия — порошок по 0,2 г пять раз в день в течение 15 суток. Курсовая доза 15 г.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере «РС-486» с пакетом программ, используемых в медицинской практике для статистической обработки научных данных. Пакет программ STX, Stadia.-

Результаты исследования и их обсуждение

Б результате проведенного исследования из 94 больных с воспалительными процессами придатков матки первичный с острым началом был выявлен у 44%, а обострение хроническою процесса установлено у 569о женщин. Целенаправленное выявление воспалительных заболеваний женской половой сферы связано с выяснением возрастных границ, в пределах которьгх они встречаются наиболее часто. Средний возраст женщин с воспалительными процессами придатков матки в нашей работе состав!« 26,9 — 1,4 лет. По группам он распределился следующим образом: контрольная 25,4— 1,6 лет, острый первичный аднекент 24,8—1,2 лег, обострение хронического аднексита

29,1 — 1,6 лет, полученные данные свидетельствуют о том, что первичный, осгрый процесс встречался в более молодом возрасте и, по-видимому, наиболее часто обусловлен поражением макроорганизма инфекционным агентом.

Формирование хронического воспалительного поражения придатков требует времени и определенных благоприятных факторов для своего развития. Определение факторов, способствующих появлению воспалительных заболеваний генитального тракта, показало, что начало заболевания большинства женщин с острым воспалительным процессом связывают с переохлаждением, респираторными инфекциями, началом половой жизни, а обострение хронического воспаления с переохлаждением, стрессовыми ситуациями, физическими нагрузками. Анализируя клиническую симптоматику, необходимо отметить 36 (87.8%) женщин с первичным аднекситом и у 28 (52,8%) больных с обострением хронического аднексита проявления воспалительного процесса характеризовалось острым началом, в первые трое суток появлялись симптомы общей интоксикации тон или иной степени: повышение температуры, общее недомогание, слабость, подташнивание, которые были наиболее выражены у женщин с острым процессом. Наиболее частыми местными симптомами было появление болей внизу живота, преимущественно на стороне поражения, выделений из половых путей от слизистых, гноевидных до кровянистых.

Из лабораторных показателей у 34 (82,9%) с острым и у 21 (39,6%) с обострением хронического аднексита отмечался лейкоцитоз и повышение СОЭ. Проведенное бакте-риоскопическое исследование содержимого цервикалыгого канала, влагалища и маточных труб показало, что у женщин, имевших бацлярную флору, мазки, как правило, соответствовали 1 и 2 степени частоты влагалищного содержимого, в контрольной группе таких женщин оказалось 96,7%.

У женщин с воспалительными процессами придатков матки отмечался воспалительный тип мазка, основными показателями которого был лейкоцитоз и появление в материаче условнопэтогенной и патогенной микрофлоры. Необходимо отметить, что микрофтора содержимого цервикального канала, как правило, соответствовала микрофлоре вагинального и трубного отделяемого. Более выраженный лейкоцитоз отмечался у женщин с острыми процессами, у них нарушение чистоты вагинального секрета до 3—4 степени отмечалось у 85 (90.5%) больных.

Бактериоскопическая картина у больных с воспалением придатков была полимик-робна. особенно часть из содержимого цервикального канала идентифицированные кокки, реже диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки.

Противоположная ситуация отмечалась в мазках контрольной группы женщин, гае в основном присутствовала бапилярная флора в цервикальном секрете и. как правило, отмечалось отсутствие флоры в отделяемом маточных труб. Проведенное бактериологическое исследование цервикального канала, маточных труб и брюшной полости показало, что стерильные посевы соответственно имелись: у 79%, 92%, 98% женщин контрольной группы, у 16,2%, 24,3%, 29,7% больных с острыми аднекситом н у 23,4%, 35,1%, 44,6% с хроническим поражением придатков. Из выделенных микроорганизмов в цервикальном канале наиболее часто обнаруживачись грамотрицательные энтеробак-терни (52,5%) н стафнллококкн (19,2%). В 59% случаев были выделены культуры бактерий. состоящие из 2 и более микроорганизмов. Хотелось бы отметить отсутствие четкой корреляции между культурами микроорганизмов, высеянных из цервикального канала и маточных труб с одной стороны и брюшной полости с другой, что согласуемо с данными A. W. Chow и соавт., которые также не наблюдали закономерности в микроорганизмах, выделенных из брюшной полости и цервикального канала.

В связи с этим, на наш взгляд не всегда представляется возможным судить об этиологии воспалительного процесса по характеру присутствующих микроорганизмов. Зна-

чительная часть микрооршнизмов оказалась устойчивой к 2—3 и более аитибиоткам и антибактериальным препаратам. Наиболее часто встречающиеся возбудители энтеро-бактсрии и стафилококки имели чувствительность к антибиотикам широкого спектра действия (ампициллину, гентамицину, кефзолу).

Анаэробы были чувствительны к мегронидазолу, а клостридии к эритромицину. Логично было бы предположить, что на основании результатов бактер»логического и бактериоскоппческого исследования установить этнологию хронического воспалительного процесса не всегда представляется возможным, так как раннее применение антибиотиков вызывает гибель более чувствительных микроорганизмов, а диагиосцирован-ные штаммы могут быть лишь следствием наслоения вторишюй инфекции. Длительное течение воспалительного процесса, отсутствие специфической микробиологической картины, резистентность к антибиотикам позволяют предположить значительную заинтересованность в патогенезе хронического сальпингита патологических изменений в иммунной системе. При исследовании иммунной системы больных с различными формами воспаления придатков матки определялись некоторые различия.

Отсутствие достоверного снижения абсолютного количества Г-лимфоцитов 0.970.06 против 1.08-05 у здоровых женщин и увеличение их относительного содержания при острой форме сальпингита 64.7-1.5 прошв 62.4-1.3 у здоровых женщин, Р<0,05, может свидетельствовать о том, что острые воспалительные заболевания придатков матки не сопровождаются снижением способности предшественников Т-клеток к их дифференцировке. При этом происходило снижение абсолютного содержания В-лим фоцитов — 0.49-0.07, в сравнении 0.65-0.05 у здоровых, Р<0.05. что может свидетельствовать об их ускоренной миграции в региональные лимфоузлы и указывать на значительное место В-системы иммунитета в противоинфекционной защите при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Также в пользу этого предположения свидетельствует снижение уровня иммуноглобулина А в сыворотке кропи. Хорошо известно, что последний является барьерным иммуноглобулином, играющим важную роль при инфекционных поражениях слизистых оболочек.

С этих позиции закономерным является повышение иммуноглобулинов G и М в сыворотке крови — 14.1-0.75 и 2.9-0.58 в сравнении 12.4-0.82 и 2.3-0.53 соответственно в контрольной группе, препятствующих генерализации инфекционного процесса. У больных с обострением хронического воспалительного процесса наблюдалось снижение как абсолютного, так и относительного количества Т-клеток в 1,4 раза в сравнении с контрольной группой. Содержание В-лимфоцитов также снижено и было достоверно ниже, чем у здоровых и у больных с первичным острым воспалением придатков матки. Наряду с этим происходило снижение уровня иммунолобулина А и некоторое повы шенне иммуноглобулинов G и М в сыворотки крови. При изучении состояния неспецифической защиты определялась связь фагоцитарной активности нейтрофилов крови с длительностью и тяжестью заболевания, т. е. чем длительнее н с более частыми рецидивами протекало заболевание, тем ниже были показатели фагоцитоза.

Нами не были установлены изменения комплементарной активности сыворотки крови у больных в зависимости от этиологии и стадии заболевания, хота в литературе такие сведения имеются (В. II. Заводский с еоавт.). Таким образом, независимо от вида возбудителя воспалительный процесс придатков магки сопровождается вторичным иммунодефицитом, особенно при длительном течении заболевания и частом его рецидивировании.

Для оценки эффективности использования УЗИ полученные данные сопоставлялись с результатами лапароскопического исследования. Ультразвуковое исследование уже при первом его проведении позволило у каждой сложной больной с воспалением придатков матки исключить объемное образование в трубах, матке, яичнике, что но-

могло определить дальнейшую тактику диашостнческнх и лечебных мероприятий.

Мы не можем согласиться с мнением Spandling at all об отсутствии существенной роли эхографии в диагностике воспалительных заболеваний генитального тракта и разделить точку зрения Bonion о необходимости проведения УЗ И-исследования :тя дифференциальной диагностики ряда патологических процессов гениталий с воспалительными процессами. По нашим данным. УЗИ-ксследование является ценным дополнительным методом исследования., позволяющим с большой достоверностью (69%) выявлять наличие воспалительных процессов гениталий, однако встречаются значительные трудности в определении характера воспачителыгого процесса в трубах.

При проведении лапароскопического обследования нами особое внимание уделялось состоянию придатков матки при воспалительном процессе: изменение величины маточных труб, состояние фимбрналыгых отделов, наличие спаечного процесса между маточными трубами, яичниками и телом матки. При остром воспалительном процессе в начальной стадии характерное для катарального воспаления определялось гиперн-мней и утолщением маточных труб с явлением нельвнонернтонита в каждом шестом случае (17%). При гнойном сальпингите определялось утолщение и отек мато>шых труб, выраженная их гиперемия, фнмбриальный отдел слипался или в брюшную полость свободно стекало тонное содержание. Л&дение пельвиоперитонига наблюдалось в каждом четвертом случае.

При обострении хронического воспалительного процесса изменения в структуре сочетались со спаечным процессом в брюшной полости у 37% женщин. Следует отметить, что выявленные при лапароскопии изменения в маточных трубах и яичниках (уголщения маточной трубы, перитубарные спайки, гидросальпинксы, плоскостные спайки с яичниками), чаще всею носили двусторонний хзрактер.

Нами не было выявлено зависимости наличия и интенсивности спаечного процесса малого таза от длительности воспаления у данной группы больных. Учитывая, что под маркой хронического сальпингоофорита moivt протекать различные заболевания, такие как варикозное расширение вен малого таза, наружный и генитальный эндомегриоз, спаечный процесс в брюшной полости, не связанный с воспалительными процессами придатков матки, на наш взгляд, для уточнения окончательного диагноза будет иметь место бакгериоскогпгческое исследование содержимого маточных труб.

Анализ лапароскопических исследований, проведенный у 136 больных, позволяет считать, что лапароскопия помогает с высокой эффективностью определять характер воспалительного процесса, степень его распространения, а также частоту вовлечения в воспалительный процесс соседних органов.

Во всех случаях нами использовалась комплексная терапия воспачителыгого процесса в соответст вии с общепринятыми рекомендациями. Группа больных, получавших традиционную, комплексную, противовоспалительную терапию, была контрольной по отношению к двум другим группам, которые наряду с традиционной терапией, получали иммунокоррегирующце препараты. Проведенное базовое лечение, как правило, не устраняло, а в ряде случаев усулубляло иммунологические расстройства, поэтому необходимость назначения больным иммунокорректоров представляется обоснованной. В качество иммунокорректоров были выбраны нуклеиды натрия и тнмакпш. У больных, которым назначались нммуномодуляторы. клиническое выздоровление наступало значительно чаще. Так, у женщин этой группы к 7—9 дню терапии исчезали боли в нижних отделах живота, патолопгческие выделения из половых путей. При влагалищном исследовании лишь у 11 — 13,2% против 54,1% контрольной группы сохранялся экссу-дативннй процесс. Почти в четыре раза сократилась болезненность в области придатков.

Таблица 2

Клинические и лабораторные показатели у женщин с воспалительными процессами придатков матки в зависимости от способа лечения.

способ лечения

показатели традиционный тимактин нуклеинат натрия

исх.% после 9о ис \9с после % нсх% посте %

1. Боли 99.9 46.2 99.9 33.5 28.3 28.3

2. Белн 74.3 21.1 76.5 14.2 81.4 18.2

3. Кровяные выделения 12.5 3.2 8.5 1.2 9.4 -

4. Нарушение менструального цикла 27.4 - 32.6 - 29.5 -

5. Т выше 37.3 52.4 8.1 44.3 5.2 56.8 7.4

6. Пальпагорные изменения в облает придатков 69.7 31.4 72.6 24.1 81.6 25.3

7. Болезненность придатков 48.2 19 5 53.4 17.2 57.4 13.1

8. Лейкоцитоз более 10x10*9 26.3 4.1 24.1 3.2 31.4 2.2.

9. СОЭ более 15 мм/час 34.6 16.4 35.2 11.3 38.6 13.4

10. 3 и 4 степень обсемененности 87.4 48.2 92.4 37.2 89.2 26.3

При бактсриоскоиическом исследовании шеечного содержимого у пятой части больных контрольной группы не обнаруживалось условиопатогенной флоры, в группах применения иммуиомодуляторов таких больных было в три раза больше. По всей видимости, высокий процент обсемененности в контрольной группе женщин объясняется устойчивостью возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам. Определение степени обсемененности цервикального канала к концу лечения также подтверждает преимущество комплексного лечения в сочетании с иммуномодулятора-ми.

Динамика клинической симптоматики и бактериоскопическнх показателей коррелировала с изменениями иммунологических показателей, которые проявлялись в снижении числа больных, имеющих ту или иную степень иммунологической недостаточности, как по гуморальному, так и но клеточному звену иммунитета.

IMMUNOCRAMMA

ШШШППР AMXfA

(Ac

#5 Д

>1

Рис. I. Иммунологический статус uc-следуемых групп женщин до лечения.

Рис. 2. Иммунологический статус исследуемых групп женщин после лечения.

Преимущество предложенной комплексной терапии с включением нуклеината натрия и тимактина подтверждается не только ближайшими, ¡¡о и отдаленными результатами. Так. обострение воспалительного процесса придатков матки в этих группах наступаю в 1,9 раза реже и сравнительно в отдаленные сроки. Показатели репродуктивной функции в ближайшие два года у них были почти в дг.а раза выше, чем у женщин контрольной группы, получавших только традиционное лечение без иммуномодулято-ров.

После операпгшгого вмешательства, проведения реконструктивно-пллстическпх операций у 13—96% больных отмечается адгезивный и спаечный процесс, приводящий к возникновению трубно-перитонеальный формы бесплодия.

Для профилактики и лечения данного процесса мьг использовали лапароскопию, при которой рыхлые и фибринозные слипания в брюшной полости разделялись острым и тупым путем. Зона разделения орошалась специальным раствором, в просвет трубы вводилась многокомпонентная мазь. В широкую связку место вводили новокаиновую смесь с антибиотиками. Результата проведенного лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия с использованием комплексной терапии.

показатели группа женщин

контрольная % получавшая терапию %

1. отсутствие спаек 52 76

2. проходимость маточных труб 19 41

3. наличие беременностей в ближайший год 13 28

Таким образом, лечение трубно-перитонеальной формы бесплодия с использованием прехтагаемои методики является более эффективным, что позволяет снизить чисто неудовлетворительных результатов лечения.

Выводы:

1. У женщин, имеющих воспалительные процессы неясной этиологии, эффективность УЗИ-диагностики составляет 31%. Эффективным методом выбора в постановке диагноза является лапароскопическое исследование, которое в 725-6 случаев позволяет поставить правильный диагноз.

2. Микробиологическая картина у больных с воспалительными процессами придатков матки носит полимикробный характер, при этом в 52,5% случаев обнаруживается кишечная палочка.

3. Для выявления воспалительного процесса маточных труб и определения его этиологии целесообразно использовать бактериологическое исследование их отделяемого, полученного во время лапароскопического исследования.

4. Воспалительные процессы придатков матки вне зависимости от вгаа возбудителя сопровождаются явлениями вторичного иммунодефицита, который требует комплексной терапии с использованием иммуномодуляторов, в качестве последнего могут был. назначены нуклеинат натрия и тимактин.

5. У больных с обострением хронического воспалительного процесса придатков матки назначение атггнбиотиков должно быть строго обоснованным, так как бесконтрольное их применение может способствовать снижению активности факторов несне-цифическон защиты, <гго неизбежно ведет к затяжному течению заболевания и предрасположенности организма к вторичной инфекции.

6. Первичный воспалительный процесс придатков матки у 87,8% больных протекал с ярко выраженной картиной, обострение хронического заболевания придатков матки у 52,8% больных протекало по типу острого воспаления.

7. Ьактерлоскогшческая картина у больных с воспалительными процессами придатков матки носит полнмикробньш характер, с преобладанием в 78.6% случаев 3—4-н степени обсемененности. При этом в содержимом шеечного канала обнаруживаются стафшгококки в сочетании с кишечной паточкой.

8. Для предотвращения раннего спаечного процесса в маточной трубе достаточно эффективным методом лечения является применение в составе комплексной терапии мазевого компонента в просвет маточной трубы во время лапароскопической процедуры.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется внедрить в лечебную практику гинекологических отделений способ лечения с применением нуклеината натрия и тимакпша у больных с воспалительными процессами придатков матки.

2. Предполагается использовать баюгериоскопическое исследование содержимого маточных труб при лапароскопии для определения наличия острого и хронического сальпингита.

3. Для диагностики и определения тактики ведения больных с воспалительными процессами придатков матки целесообразно использовать УЗ И и лапароскопическое исследование.

4. В качестве компонента местного лечения сальпингита и профилакт ики спаечного процесса может бьггь использовано введение многокомпонентной мази в просвет маточной трубы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бычков В. И. Цитологическая диагностика сальпингита при лапароскопии.//Удос-товерение на рационализаторское предложение N 1996 от 29 октября 1993 года.

2. Бычков В. И., Новичихина Т. А. Онкологическая патология шейки матки у женщин репродуктивного возраста.//Комлъютеризаш!я в медицине — г.Воронеж — 1994. С. 95-100. '

3. Бычков В. И., Калиниченко А. С. Операционная лапароскопия в гинекологической практике.//Методические рекомендации - г. Воронеж — 1994.

4. Бычков В. И. Операционная лапароскопия в гинекологии.//Первый Северокавказский съезд акушеров-гинекологов — г.Ростов-на-Дону — 1994. С. 198.

5. Мутафян М. И., Фролов М. В. Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии .//Компьютеризация в медицине — г.Воронеж — 1995. С. 118— 124.

6. Бычкоб В. И., Целиковская Т. Т. Лапароскопическая диагностика и лечение ова-риалъных кист.//Впервые в медицине — N 2—3 — 1995. С. 29.

7. Бычков В. П., Целиковская Т. Т. Стимуляция регенераторного процесса при использовании биоактивной коагуляции в гинеколоши.//11ерБЫЙ съезд патоморфоло-гог. России — 1995.

S. Бычков В. И., Кравченко Н. И. Эндоскопия в диагностике и лечении опариаль-ных кист.//Первый съезд акушеров-гинекологов России — г. Москва — 1995. С. 144— 145.