Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Коморбидность сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертонии у женщин: особенности когнитивной дисфункции и нарушений эмоционально-волевой сферы

/ N

На правах рукописи

Пронина Елена Александровна

КОМОРБИДНОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЖЕНЩИН: ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Красноярск - 2009

003485028

Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Марина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Семен Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Догадин Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, доцент Колесникова Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

аэ

часов

Защита состоится « //»^£¿¿¿>¿$2 200^г. в /О на заседании совета по' защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете им, проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан«/% 20й^г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций

к.м.н„ доцент ¿у^' Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) 2 типа - тяжелое метаболическое заболевание, которое ведет к поражению различных органов-мишеней. В дополнение к хорошо известным осложнениям сахарного диабета, СД 2 типа также ассоциируется с увеличением риска развития когнитивных нарушений (КН) и деменции (сосудистой, смешанной, болезни Альцгеймера) [Leibson C.L.J 997; Xu W.; L., 2004.; Вахтой Z., 2008]. Эти менее известные осложнения также очень широко распространены среди пациентов СД 2 типа и могут напрямую влиять на качество жизни данной группы лиц.

Коморбидность как сосуществование двух -и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [Смулевич А.Б., 2000] широко представлена среди пациентов с ■ различной соматической патологией. Сахарный диабет 2 типа и АГ - два заболевания, которые широко распространены среди лиц среднего и пожилого возраста. В популяции сочетание СД 2 типа и АГ встречается достаточно часто и осложнения могут быть проявлением сочетанного действия этих двух заболеваний [Elias Р.К., 1997; Hassing L.B., 2004]. Согласно данным литературы, отмечается высокая распространенность когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа. Негативное влияние АГ на когнитивные функции также продемонстрировано в ряде исследований [Петрова М.М. и соавт., 2007; Elias M.F., 1993; Glynn RJ.,1999; Cervilla J.A, 2000]. В связи с этим можно предположить, что сочетание двух этих заболеваний может усугублять течение когнитивной дисфункции у данной категории больных.

В настоящее время, в связи с расширением возможностей диагностики и лечения ранних стадий церебральной патологии, все большее внимание уделяется КН без деменции, к которым относятся легкие и умеренные когнитивные нарушения [Яхно H.H., 2006]. Для пациентов СД 2 типа характерны замедление скорости информационных процессов, снижение вербальной памяти, концептуализации, беглости речи, лобно-подкорковая дисфункция, что является особенностью и сосудистых когнитивных нарушений [Elias Р.К., 1997; Ryan С.М., 2000; Arvanitakis Z., 2006]. Однако в

большинстве работ не учитывался вклад АГ в развитие когнитивных расстройств у пациентов СД 2 типа.

Таким образом, у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ комплексное нейропсихологическое исследование когнитивных функций является актуальным. Также значимым является изучение нарушений в эмоционально - волевой сфере у данной группы пациентов с выделением ролей сахарного диабета и артериальной гипертонии в формировании тревожных и депрессивных проявлений [Краснов В.М, 2001; Анциферов М.Б. и соавт., 2003; Kohen D., 1998; Lloyd С.Е., 2000; Ali S„ 2006].

Цель исследования. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией на формирование когнитивных нарушений и изменений эмоционально-волевой сферы.

Задачи исследования:

1. Установить у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и при изолированном заболевании СД 2 типа распространенность и характер когнитивных нарушений.

2. Установить у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с АГ клинические (длительность заболевания СД 2 типа и АГ, наличие осложнений СД 2 типа) и демографические факторы (возраст), влияющие на формирование когнитивных нарушений. Оценить вклад сосудистых факторов риска (липидный спектр, абдоминальное ожирение) в развитие когнитивной дисфункции у данной категории больных.

3. Оценить влияние коморбидного течения СД 2 типа и АГ и изолированного заболевания СД 2 типа на распространенность и степень выраженности нарушений эмоционально-волевой сферы.

4. Установить у больных сахарным диабетом в сочетании с АГ клинические факторы (длительность заболевший СД 2 типа и АГ, наличие осложнений СД 2 типа, характер сахароснижающей и гипотензивной терапии) и демографические факторы (возраст), значимо влияющие на формирование тревоги и депрессии.

5. Оценить уровень знаний участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики и лечения когнитивных нарушений при СД 2 типа.

Научная новизна. Впервые, в результате проведенного комплексного обследования больных СД 2 типа (соматического, лабораторного, офтальмологического, неврологического,

нейропсихологического) получены данные о влиянии коморбидного течения СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией и изолированного течения сахарного диабета 2 типа на распространенность, выраженность, характер когнитивных и эмоционально - волевых нарушений. У пациентов СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией установлен ряд факторов, способствующих развитию когнитивных нарушений, в частности: пожилой возраст, наличие дисциркулягорной энцефалопатии, ретинопатия (последний фактор - как проявление осложненного течения сахарного диабета 2 типа - имеет значимую корреляцию в группе сопоставления). При сахарном диабете 2 типа в сочетании с АГ показана более высокая частота встречаемости депрессивных расстройств • в сравнении с изолированным течением СД. При коморбидности сахарного диабета 2 типа и АГ выявлена связь между наличием депрессивных расстройств и когнитивных нарушений по лобно - подкорковому типу, что указывает на вероятность органической составляющей в формировании депрессий у данной категории пациентов.

Практическая значимость, В результате проведенного исследования доказана необходимость оценки у больных СД 2 типа в сочетании с АГ состояния когнитивных функций и эмоционально -волевой сферы. У больных СД 2 типа выбран оптимальный диагностический алгоритм для выявления когнитивных нарушений, тревоги, депрессии. Полученные данные о характере и факторах риска развития когнитивных и эмоциональных нарушений могут быть использованы для оптимизации терапии больных СД 2 типа, организации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов работы. Результаты работы, изложенные в .методических рекомендациях «Когнитивные и эмоционально-волевые нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией» внедрены в работу эндокринологического отделения ГКБ №6 им. Н.С. Карповича, учебный процесс кафедр поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО Красноярского Государственного Медицинского Университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов СД 2 типа характерно развитие большого числа легких и умеренных когнитивных нарушений. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к увеличению общего числа когнитивных нарушений .(83,7% в сравнении с 71% при изолированном течении), увеличению числа лобно-подкорковых нарушений у пациентов СД 2 типа.

2. У больных СД 2 типа в сочетании с АГ пожилой возраст и наличие дисциркуляторной энцефалопатии ассоциируются с развитием когнитивных нарушений.

3. СД 2 типа сопровождается развитием большого числа тревожно-депрессивных расстройств. Коморбидность СД 2 типа и АГ приводит к увеличению числа депрессивных расстройств и утяжеляет течение тревожных расстройств.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2 Российско-Японском Семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Ш Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация.» (Красноярск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009), проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии (октябрь 2009 г.), Sixth International Congress on Vascular Dementia (Barcelona, Spain, November 19-22, 2009).

Личное участие автора в получении результатов. Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проведено комплексное нейропсихологическое обследование больных, проведена оценка эмоционально-волевой сферы пациентов, анкетирование практикующих врачей, статистическая обработка и анализ материала, поиск и критический анализ литературы по проблеме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 3 статьи.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 раницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, актических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа люстрирована 10 рисунками, 31 таблицей. Библиография включает отечественных и 162 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в рамках комплексной учной темы «Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечно -судистой и эндокринной систем у взрослого населения г. ¡асноярска, определение предикторов эффективности коррекции явленных расстройств» (номер госрег. 01.2007 09660). Набор териала проводился на базе эндокринологического отделения (зав. ц. - к.м.н. Речкова Е.В.) МУЗ Городской Клинической Больницы 5 имени Н.С. Карповича (гл. врач - Коган А.Б.). Отбор наблюдений оводился среди больных, находившихся на стационарном лечении отделении в период с октября 2005 года по февраль 2009 года.

Обследовано 140 человек, женщины, с СД 2 типа. Возраст льных варьировал от 40 до 70 лет. Длительность заболевания СД 2 па составила от 0 до 33 лет. Исключались больные с зутствующими неврологическими, психическими и тяжелыми магическими заболеваниями, препятствующими обследованию юме патогенетически связанных с СД - ИБС и АГ). Отбор больных /ществлялся с применением критериев включения и исключения.

Всем пациентам проведен стандартный соматический осмотр, зрологическое, офтальмологическое, нейропсихологическое зледование. При проведении клинического обследования и опроса пъного использовалась карта обследования. В карту вносились ;дсния о больном (возраст, трудовой статус, уровень образования), шые о СД 2 типа и АГ. При анализе СД 2 типа учитывались стельность заболевания СД 2 типа, характер сахароснижаюхцей эапии, длительность инсулинотерапии, регулярность соблюдения 2ты, наличие самоконтроля гликемии, обучение в школе больного сарным диабетом. При анализе АГ учитывались длительность

б

заболевания АГ, обычные средние значения АД, максимальные цифры АД, регулярность гипотензивной терапии, систематичность контроля АД. Всем больным проведен клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование потери белка в суточной моче, определение клубочковой фильтрации. Степень компенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (НЬА^).

Комплексное нейропсихологическое обследование включало в себя следующие методики: краткая шкала исследования психологического статуса (ММБЕ), батарея исследования лобных функций (РАВ), шкала Матисса, тест рисования часов, заучивание и воспроизведение 5 слов. Диагноз умеренных когнитивных нарушений (УКР) и легких когнитивных нарушений (ЛКР) базировался на результатах комплексного обследования с оценкой соответствия диагностическим критериям УКР и ЛКР. Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере были использованы Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (1Ш38) и шкала СЕБ-О.

С целью сравнительного анализа когнитивных и эмоционально-волевых нарушений у пациентов СД 2 типа выделены 2 параллельные группы. Первую группу (основную) составили пациенты СД 2 типа в сочетании с АГ - И 3 человек. Вторую группу (сравнения) составили пациенгы СД 2 типа без АГ - 27 человек. Все обследованные больные с СД 2 типа предъявляли жалобы на различной степени выраженности нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности.

Основную группу составили 113 человек, женщины, средний возраст 56 (50; 62) лет, длительность инсулинотерапии 0 (0; 3) лет, уровень гликированного гемоглобина (НЬА1С) - 8,1 (6,9; 9,9) %, (норма 4,5 - 6,5%). Из них 32 (28,3%) принимали пероральные сахароснижаюхцие препараты, 25 (22,1%) получали инсулинотерапию, 56 (49,5%) комбинированную терапию. Длительность заболевашш АГ варьировала от 0 до 30 лет, средняя длительность АГ составила 10 (7; 20) лет, средний возраст дебюта АГ 44 (35; 49) года.

Группу сравнения составили 27 пациентов, женщины, средний возраст 52 (48; 59) года, длительность инсулинотерапии 0 (0; 1) лет, уровень НЬА|С 9% (7,6; 11,6). Из них 7 человек (25,9%) принимали пероральные сахароснижающие препараты, 15 человек (55,5%)

комбинированную терапию и 5 человек (18,5%) находились на инсулинотерапии. Значимых различий между группами по возрасту, характеру сахароснижающей терапии, длительности инсулинотерапии, уровню НЬА1С не выявлено (р>0,05).

В основной группе высшее образование имели 29 (25,7%) человек, среднее и средне-специальное 84 (74,3%) пациента. В группе сравнения число лиц с высшим образованием составило 9 (33,3%) человек, со средне-специальным 18 (66,7%) пациентов р=0,4265. В основной группе занимались трудовой деятельностью 50 (44,2%) больных, в контрольной группе 16 (59,2%) человек р=0,1629. Значимых различий по данным характеристикам не выявлено.

У большинства пациентов в обеих группах имели место специфические диабетические осложнения в органах-мишенях различной степени выраженности. Ретинопатия выявлена у 61 человека (53,9%) основной и у 6 человек (22,2%) группы сравнения (р—0,0029),- нефропатия у 46 человек (40,7%) основной группы и у 11 человек (40,7%) группы сравнения (р=0,72); полинейропатия у 59 человек основной (52,2%) и у 12 человек (44,4%) группы сравнения (Р=0,46).

Тяжелое течение СД имело место у 25 пациентов (22,1%) основной группы и 4 пациентов "(14,8%) группы сравнения р=0,40. Несмотря на то, что частота встречаемости некоторых осложнений СД оказалась выше в основной группе, по тяжести течения СД 2 типа группы оказались сопоставимы.

Для оценки осведомленности практикующих врачей в вопросах . когнитивных нарушений и эмоциональных расстройств среди пациентов СД 2 типа было проведено анкетирование 137 врачей в г. Красноярске. Использована анкета, разработанная для этих целей на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины курсом ПО Красноярского Государственного Медицинского Университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. В анкете учитывались стаж работы врача по специальности, осведомленность о распространенности когнитивных и тревожно-депрессивных нарушениий среди пациентов СД 2 типа, критериях диагностики, лечебной тактике в отношении указанных расстройств. Стаж работы врачей по специальности составил от 0 лет до 30 лет и более. В анкетировании приняли участие участковые терапевты, семейные врачи, эндокринологи и кардиологи, то есть те специалисты, которые наиболее часто

встречаются с пациентами СД 2 типа в повседневной клинической практике.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistika 8.0 (StatSoft, USA, 2007). Данные приведены в виде медиан и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован непараметрический метод (критерий Манна-Уитни). Для сравнения несвязанных групп по качественному признаку использован критерий х*2- Для исследования взаимосвязи количественных и качественных признаков, независимо от вида распределения, использовали непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

2. Результаты исследования

Рис.1. Распространенность всех когнитивных нарушений в группах наблюдения.

2.1. Когнитивные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2

типа

Как показало проведенное нами исследование, когнитивные нарушения широко распространены среди пациентов СД 2 типа. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к увеличению общего числа когнитивных расстройств (рис.1).

■ основная группа ■у группа сравнения

90% 80%

Ж

> 70%

о 60% х

| 50%

а 40%

о 30%

| 20% О-

10% 0%

Когнитийные нарушений

заболевания АГ, годы

Дебют АГ, годы 39 (32; 46) 46 (41; 50) 0,000373

Регулярное лечение АГ, годы 6(3; 9) 2 (0; 4) 0,000002

Примечание: критерий Манна-Уитни

Аналогичные данные получены при анализе тревожных расстройств. Установлено, что пациенты СД 2 типа и АГ с симптомами тревоги не отличались по возрасту (р>0,05) от пациентов без тревожных расстройств. Средняя продолжительность СД 2 типа оказалась больше у пациентов с тревожными расстройствами и составила 8 (4; 14) лет, в то время как у пациентов без тревожных расстройств 6 лет (1; 10) р=0,042. Пациенты с симптомами тревоги дольше получали лечение инсулином 1 год (0; 3) по сравнению с пациентами без тревожных расстройств 0 (0; 1) лет р=0,018. Длительность заболевания АГ также оказалась выше у пациентов с тревожными расстройствами и составила 20 лет (10; 20) по сравнению с пациентами без тревожных расстройств 10 лет (5; 20) р=0,004, длительность регулярного лечения АГ составила 4 (1; 8) года против 2 (0; 5) лет соответственно р-0,026 (табл. 5).

Таблица 5

Сахарный диабет 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией

наличие тревожных расстройств

Наличие симп (субтест тре НА томов тревоги вога шкалы Эв) Р

Есть(п=69) Нет (п=44)

Длительность СД 2 типа, лет 8 (4; 14) 6(1;10) 0,042

Длительность инсулинотерапии, годы 0(0;1) 1 (0;3) 0,018

Длительность заболевания АГ, годы 20 (10;20) 10 (5;20) 0,004

Регулярное лечение АГ, годы - - . . 4(1;8) 2(0;5) 0,026

Примечание: критерий Манна-Уитни

В нашей выборке пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами и без них не отличались по степени компенсации СД 2 типа, который оценивался по уровню НЬА,с (р>0,05).

Таким образом, наличие депрессивного синдрома при СД 2 типа в сочетании с АГ ассоциируется со стажем СД, длительностью инсулинотерапии, длительностью заболевания АГ и приема гипотензивных препаратов, а также дебютом сахарного диабета и АГ в более молодом возрасте.

Возникновению тревожных расстройств способствовали те же факторы (стаж СД, длительность инсулинотерапии, длительность заболевания АГ и приема гипотензивных препаратов), за исключением возраста дебюта сахарного диабета и АГ.

Нами проведен анализ взаимосвязи когнитивной дисфункции и эмоционально-волевых нарушений у пациентов СД 2 типа. У пациентов основной группы с симптомами депрессии (субтест депрессия шкалы НАББ) выявлено снижение суммарного показателя по шкале БАВ 16 (15; 17) баллов по сравнению с больными СД 2 типа без депрессивных расстройств 17 (16; 18) баллов (р=0,03). По всей вероятности, депрессивные нарушения у пациентов СД 2 типа и АГ могут иметь органическую составляющую и являться одним из проявлений дисфункции лобных долей головного мозга, которая, как показало нейропсихологическое исследование, имеет место у данной категории больных.

Выявлена четкая взаимосвязь между наличием эмоционально -волевых расстройств и таким осложнением СД, как полинейропатия (табл. 6).

Таблица 6

Показатели тревоги и депрессии у пациентов с СД 2 типа при

наличии диабетической полинейропатии

Шкала Диабетическая полинейропатия Р

Нет (п=54) Есть (п=59)

НАШ: тревога, баллы 7,5 (6; 12) 11 (7; 13) 0,024395

НАВБ: депрессия, баллы 6 (5; 8) 9(6; И) 0,000070

СЕ8-Г>, баллы 15 (10; 22) 21(16; 29) 0,000279

Примечание: критерий Манна-Уитни

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что СД 2 типа сопровождается развитием большого числа тревожно-депрессивных расстройств. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к

профилактики и лечения не только когнитивной дисфункции, но и в целом, хронической цереброваскулярной патологии.

Нами показано, что у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ по сравнению с пациентами без АГ отмечается большее число сосудистых факторов риска, таких, как дислипидемия и абдоминальное ожирение, что, как известно, способствует развитию ДЭ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели лилидного обмена, ИМТ и окружности талии в группах ____наблюдения_

Показатель липидного спектра Основная группа (п=113) Группа сравнения (п=27) Р

Хс 5,80 (5,06; 6,67) 5,05 (3,90; 5,85) 0,003812

ХсЛПНП 3,52 (2,96; 4,49) 3,13 (1,98; 3,58) 0,017898

ХсЛПВП 0,98(0,81; 1,20) 1,07 (0,96; 1,29) 0,173969

ТГ 2,47 (1,76; 3,33) 1,36 (1,12; 1,84) 0,000001

ПА 4,81 (3,37; 6,56) 3,50 (2,48; 3,93) 0,002136

Вес, кг 81 (71; 92) 66 (59; 76) 0,000003

ИМТ, кг/м" 32,39 (28,04; 35,86) 25,72 (22,68; 31,2) 0,000001

окружность талии, см 96 (89; 103) 83 (75;93) 0,0000001

Примечание: критерий Манна-Уитни

У пациентов старшей возрастной группы (60-69 лет, 74 чел.), страдающих СД 2 типа в сочетании с АГ, при сравнении с группой больных среднего возраста (40 - 59 лет, 39 чел.), статистически значимо чаще встречались когнитивные нарушения практически по всем используемым шкалам, за исключением теста «5 слов», отражающего состояние памяти (табл. 3).

Таблица 3

Состояние когнитивных функций у больных СД тип 2 в сочетании с

АГ в различных возрастных группах

Нейропсихологический тест Воз] раст Р

40-59 лет 60-69 лет 'п 39)

ММБЕ итог: 29 (28; 30) 28(27 29) 0,0035

БАВ, итог 17 (16; 18) 16(15 17) 0,0006

«5 слов», итог 10(10; 10) 10(10 10) 0,2664

Часы 9 (9; 9) 9 (8; 9) 0,0110

Ассоциации 20 (18; 20) 18(16; 20) 0,0090

Примечание: критерий Манна-Уитни

Полученные данные подтверждают сведения о возрасте как одном из ведущих факторов риска в развития когнитивных нарушений и при благоприятном старении, в первую очередь -нарушений нейродинамического характера.

Был проведен корреляционный анализ на массиве больных СД 2 типа и АГ с оценкой взаимосвязи когнитивных нарушений с длительностью заболевания СД, осложнениями СД 2 типа, длительностью заболевания АГ. В результате корреляция между длительностью заболевания СД 2 типа и когнитивными нарушениями является слабой (ММБЕ, «Ассоциации») или статистически незначимой (РАВ, «5 слов», Часы).

Также не установлено статистически значимых корреляций между когнитивными нарушениями и длительностью заболевания АГ (р>0,05). Это согласуется с данными Петровой М.М. и соавт. (2007).

Установлена обратная корреляция средней силы в группе сравнения между ретинопатией и показателями шкалы РАВ (г=-0,40 р=0,034), «5 слов» (г=-0,40 р=0,039), Часы (г=-0,42 р=0,028). Отсутствие подобной корреляции в основной группе объясняется, по всей вероятности, параллельным влиянием других факторов, в первую очередь, АГ и ее осложнений.

Таким образом, по результатам проведенного нами комплексного обследования показано, что у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ отмечается большая распространенность случаев когнитивной дисфункции без усугубления тяжести нарушений. В большом числе наблюдений когнитивные нарушения имеют лобно - подкорковый характер, что характерно для проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. СД 2 типа в сочетании с АГ ассоциируется с большим числом сосудистых факторов риска (дислипидемия и абдоминальное ожирение) и большей распространенностью ДЭ. Пожилой возраст больных вносит вклад в развитие когнитивной дисфункции у пациентов СД 2 типа в виде компонента нейродинамических нарушений. Наличие диабетической ретинопатии ассоциируется с развитием когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа без гипертонической болезни.

2.2. Эмоционально-волевые нарушения у пациентов основной группы и группы сравнения

В результате нашего исследования получены данные о состоянии эмоционально-волевой сферы у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ и при изолированном заболевании СД 2 типа.

Число всех эмоционально-волевых нарушений, оцениваемое по суммарным показателям обеих шкал, оказалось достаточно велико в обеих группах и составило 70,7% (80 человек из 113) в основной группе и 55,6% (15 человек из 27) в группе сравнения р=0,1337.

У пациентов СД 2 типа с АГ число депрессивных расстройств (субтест депрессия шкалы НАББ) оказалось значимо выше 50,5% (57 человек из 113) по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ 25,9% (7 человек из 27) р=0,0232. Число тревожных расстройств статистически значимо не отличалось в группах наблюдения (рис. 3).

я основная группа Шгруппа сравнений

1 г

тревожные и депрессивные нарушений

Рис. 3. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств по различным шкалам в группах наблюдения:

1 - субтест тревога шкалы НАЕ>8, 2 - субтест депрессия шкалы НАОБ.

Соотношение субклинических и клинически значимых депрессивных нарушении не отличалось у пациентов СД 2 типа с АГ и у пациентов СД 2 типа без АГ.

Удельный вес клинических и субклинических проявлений тревоги отличался в основной группе и группе сравнения. Субклинические тревожные расстройства преобладали в группе сравнения 71,4% (10 человек из 14), в то время как в основной группе

значительно чаще наблюдались клинически значимые нарушения 68,1% (47 человек из 69) р=0,0069. Таким образом, сочетание СД 2 типа и АГ усугубляет течение тревожных расстройств у данной

категории больных. . ..........

При проведении статистического анализа с использованием непараметрических тестов установлено, что возраст не оказывал влияния на развитие депрессивных нарушений у больных СД 2 типа (р>0,05). Высокую статистическую значимость имел показатель длительности диабета и инсулинотерапии. У пациентов с депрессией средняя длительность заболевания СД 2 типа составила 10 лет (6; 14) р=0,001, средняя продолжительность инсулинотерапии 2 года (0; 3) р=0,003, по сравнению с пациентами без депрессии 6 лет (0,5; 10) и 0 лет (0; 1) соответственно. У пациентов с депрессией дебют СД 2 типа приходился на более молодой возраст 46,4±8,7 лет, по сравнению с пациентами без депрессии 49,7±8,3 лет р=0,036. Средний стаж АГ и длительность регулярной гипотензивной терапии АГ оказались статистически значимо выше у пациентов с депрессивными расстройствами и составили 20 лет (10; 20) и 6 лет (3; 9) по сравнению с пациентами без депрессии 10 лет (5; 17) р<0,0001 и 2 года (0; 4) р<0,0001 соответственно. У пациентов с депрессией имело место значительно более раннее начало АГ в возрасте 39 лет (32; 46), по сравнению с пациентами без депрессии 46 лет (41; 50) р=0,0004. Следует отметить, что у пациентов с депрессией развитие АГ предшествовало развитию СД 2 типа (табл. 4).

Таблица 4

Факторы, способствующие развитию депрессивных расстройств у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной _ гипертонией__

Наличие симптомов депрессии (субтест депрессия шкалы НАОБ) Р

Есть (п=57) Нет (п=56)

Длительность СД 2 типа, годы 10 (6; 14) 6 (0,5; 10) 0,001804

Дебют СД, годы 48 (40; 52) 49 (44; 55) 0,049606

Длительность инсулинотерапии, годы 2 (0; 3) 0 (0; 1) 0,003580

Длительность 20 (10; 20) 10 (5; 17) 0,000003

В нашей выборке общее число когнитивных нарушений, которое оценивалось по суммарным показателям всех скрининговых шкал (табл. 1), составило у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ 87,6% (99 человек), что оказалось статистически значимо выше по сравнению с пациентами СД типа 2 без АГ и составило - 70,3% (19 человек) р=0,0282. Соотношение легких и умеренных когнитивных нарушений не отличалось в основной группе и группе сравнения. Качественный нейропсихологический анализ свидетельствует о неоднородности когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика результатов нейропсихологического

тестирования в группах наблюдения

Нейропсихологии еский тест Основная группа (п=113) Группа сравнения (п=27) Р

MMSE итог: 20 (17,7%) 2 (7,4%) р=0,186

FAB, итог 54 (47,8%) 7 (25,9%) р=0,040

Часы 91 (80,5%) 19(70,4%) р=0,247

Часы <8 баллов 18 (15,9%) . 6 (22,2%) р—0,436

Ассоциации 21 (18,6%) 6 (22,2%) р-0,977

Примечание: критерий

Как следует из представленных данных, у пациентов СД 2 типа в обеих группах отмечались нарушения по всем используемым шкалам. Статистически значимое различие в состоянии когнитивных функций между группами касалось только шкалы РАВ: 47,8% (54 человека) в основной группе, и 25,9% (7 человек) в группе сопоставления (р=0,0402), отражающей, в первую очередь, наличие нейродинамических нарушений и недостаточности регуляции когнитивной деятельности. Данный тип когнитивных расстройств является наиболее, типичным для лобно - подкорковых нарушений, характерных для сосудистой мозговой недостаточности.

Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к более частому развитию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ (р<0,05). В нашей выборке диагноз ДЭ в основной группе был установлен в 74 (65,5%) наблюдениях против 8 (29,6%) в группе сравнения р=0,000679. Наличие когнитивных нарушений

статистически значимо ассоциируется с ДЭ у пациентов СД 2 типа и АГ практически по всем шкалам (рис. 2).

92,3%

• пациенты сДЭ к пациенты без ДЭ

неиропсихологические шкалы

Рис. 2. Распространенность когнитивных нарушений по различным шкалам среди пациентов СД 2 типа и АГ в зависимости от наличия дисциркуляторной энцефалопатии:

1 - MMSE; 2 - FAB; 3 - Часы; 4 - Ассоциации.

Пациенты с наличием дисциркуляторной энцефалопатии отличались от больных без ДЭ по показателям внимания и беглости речи (простое повторение цифр 6 (6; 7) и 6 (5; 7) баллов р=0,031, субтест "беглость речи" по шкале FAB 3 (2; 3) и 2 (2; 3) балла р=0,005, ассоциации 20 (20; 20) и 29 (16; 20) баллов р=0,001), концептуализации (субтест "концептуализация" FAB 3 (3; 3) и 3 (2; 3) балла р=0,03), а также по показателям памяти (субтест "память" MMSE 3 (2; 3) и 2 (2; 3) балла р=0,03).

Качественный анализ нейропсихологической симптоматики показал, что когнитивные расстройства у пациентов основной группы с ДЭ обусловлены как нарушением регуляции произвольной деятельности, так и недостаточностью нейродинамики когнитивных процессов, что является наиболее характерным для подкорково-лобного когнитивного синдрома, являющегося, в значительной степени, «нейропсихологическим маркером» хронической цереброваскулярной недостаточности. Выявленная связь когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа и дисциркуляторной энцефалопатии имеет, по нашему мнению, особое значение в аспекте

более частому развитию депрессивных расстройств и увеличению тяжести тревожных расстройств. У пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ длительность заболевания СД 2 типа, длительность АГ, длительность инсулинотерапии и приема гипотензивных препаратов, наличие диабетической полинейропатии ассоциируются с развитием тревожно-депрессивных нарушений. Дополнительно для депрессивных расстройств при СД 2 типа в сочетании с АГ имеет значение возраст дебюта СД и АГ. Выявлена связь между депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями по лобно-подкорковому типу у пациентов СД 2 типа в сочетание с АГ, что указывает на органическую составляющую в формировании депрессивных расстройств.

2.3. Уровень знаний практикующих врачей в г. Красноярске по вопросу когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом

2 типа

Несомненно, наличие когнитивных и эмоционально - волевых нарушений, характерных для СД 2 типа в сочетании с АГ, являются важными клиническими признаками этой патологии. Правильно и вовремя проведенная диагностика и лечение этих нарушений в значительной мере может улучшить качество жизни пациентов.

Нами проведено анкетирование 137 практикующих врачей терапевтических специальностей (семейные врачи, терапевты, эндокринологи, кардиологи) с целью оценки уровня осведомленности в вопросах диагностики и лечения когнитивных и эмоционально -волевых нарушений у больных сахарным диабетом. Затруднения с критериями диагностики когнитивных нарушений возникли примерно у половины респондентов - 45% (61 человек). Тактика ведения больных с когнитивными нарушениями представлялась врачами следующим образом: 25% (35 человек) направляют таких пациентов на консультацию к неврологу, 23% (32 человека) опрошенных самостоятельно проводят лечение, 48% (66 человек) респондентов проводят лечение совместно с неврологом и только 9% (12 человек) направляют на консультацию к нейропсихологу и знают о такой специальности.

Среди лекарствешщк препаратов, назначаемых практическими врачами для лечения нарушений памяти, на первом месте оказался

пирацетам 92% (126 человек). Среди других наиболее часто назначаемых препаратов, оказались кавинтон 70% (95 человек), церебролизин 49% (67 человек) и танакан 40% (54 человека). В половине случаев в повседневной клинической практике 64% (87 человек) для лечения когнитивных нарушений использовалась комбинация препаратов пирацетам и кавинтон (рис.4).

12 3 4

Лекарственные препараты

Рис. 4. Лекарственные препараты, наиболее часто применяемые практикующими врачами для лечения когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа:

1. - пирацетам, 2 - кавинтон, 3- церебролизин, 4 - танакан.

Таким образом, с целью коррекции когнитивных нарушений традиционно наиболее широко применяются нейрометаболические и вазоактивные препараты. Ни в одной анкете не были указаны препараты, модулирующие деятельность церебральных нейротрансмитгерных систем и целенаправленно использующиеся для коррекции возрастной и легкой когнитивной дисфункции (в частности, пиребидил) [Захаров В.В., 2006]. Ни в одном случае не были указаны препараты противодементного действия с доказанной эффективностью и при синдроме УКР (например, акатинол мемантин).

При анализе результатов анкетирования, касающихся эмоционально-волевых нарушений, получены следующие данные. По мнению 34% (47 человек) респондентов, тревожные и депрессивные нарушения не характерны для пациентов СД 2 типа, 43% (59 человек) врачей считают, что около половины пациентов СД 2 типа имеют те или иные эмоциональные нарушения и 23% (31 человек) опрошенных

считают, что все пациенты СД 2 типа имеют проявления тревоги и депрессии. Таким образом, треть практикующих врачей не осведомлены о возможности развития эмоциональных расстройств у пациентов СД 2 типа.

На основании проведенного нами анкетирования можно сделать вывод, что практикующие врачи недостаточно осведомлены о возможности развития, принципах диагностики и лечения когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов СД 2 типа.

В целом, несомненно, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения являются междисциплинарной проблемой. Ключевую позицию в помощи таким пациентам должны занимать специалисты, дополнительно подготовленные по вопросу когнитивных нарушений (неврологи, нейропсихологи). В тоже время, предположительное выявление когнитивных и эмоционально - волевых нарушений должно начинаться на амбулаторном этапе участковыми терапевтами, врачами общей практики, эндокринологами, которые и направляют пациентов к неврологу и нейропсихологу.

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов СД 2 типа характерно развитие большого числа легких и умеренных когнитивных нарушений. При изолированном течении СД 2 типа распространенность когнитивных нарушений составляет 70,3%. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к значимому увеличению общего числа когнитивных нарушений до 87,6%, особенно регуляторных, по лобно-подкорковому типу -47,8%, что характерно для сосудистой мозговой недостаточности.

2. При СД 2 типа в сочетании с АГ наличие дисциркуляторной энцефалопатии и возраст статистически значимо ассоциируются с развитием когнитивных нарушений. В группе больных с изолированным СД 2 типа наличие когнитивных нарушений ассоциируется с одним из осложнений сахарного диабета - ретинопатией. У пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ отмечается большее число сосудистых факторов риска, таких как дислипидемия и абдоминальное ожирение.

3. СД 2 типа сопровождается развитием большого числа тревожно-депрессивных расстройств. У пациентов СД 2 типа в

сочетании с АГ частота всех тревожно-депрессивных нарушений составляет 70,7%. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к статистически значимо более частому развитию депрессивных расстройств - 51%, по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ -26%. Коморбидность СД 2 типа и АГ приводит к увеличению числа клинически значимых тревожных расстройств - 68,1% по сравнению с изолированным течением СД 2 типа - 28,6%,

4. У пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ длительность заболевания СД 2 типа, длительность АГ, длительность инсулинотерапии и приема гипотензивных препаратов, наличие диабетической полинейропатии ассоциируются с развитием тревожно-депрессивных нарушений. Дополнительно для депрессивных расстройств при СД 2 типа в сочетании с АГ имеет значение возраст дебюта СД и АГ.

5. У пациентов СД 2 типа в сочетание с АГ выявлена ассоциация между депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями по лобно-подкорковому типу. У пациентов основной группы с симптомами депрессии (субтест депрессия шкалы НАББ) суммарный показатель по шкале РАВ оказался статистически значимо ниже - 16 (15; 17) баллов, по сравнению с больными без депрессивных нарушений - 17 (16; 18) баллов, что указывает на органическую составляющую в формировании депрессивных расстройств.

6. Практикующие врачи недостаточно осведомлены о возможности развития когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов СД 2 типа и об особенностях диагностики и лечения данной категории больных.

Практические рекомендации.

1. Врачам первичного звена здравоохранения необходимо проводить оценку когнитивных функций и эмоциональной сферы у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией.

2. Для выявления когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа рекомендуется использовать такие нейропсихологические шкалы как ММ8Е, РАВ, тест «Часы», «Ассоциации».

3. Для выявления тревожно-депрессивных нарушений у больных СД 2 типа рекомендуется использовать шкалы НАББ и СЕ8-П.

4. Больных СД 2 типа в сочетании с АГ, при выявлении признаков когнитивной дисфункции и (или) тревожно -депрессивного синдрома, следует направлять на консультацию к нейропсихологу или неврологу для целенаправленной оценки и коррекции состояния высших мозговых функций и эмоционально -волевой сферы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петрова М.М., Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа /М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е.А. Пронина //Сибирское Медицинское Обозрение. -2008. - Т.52, №4. - С.83-85.

2 Петрова М.М., Тревога и депрессия у больных сахарным диабетом 2 типа /М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е.А. Пронина //Сибирский Медицинский Журнал. - 2008. - Т.79, №4. - С. 51-52.

3 Петрова М.М., Тревога и депрессия при сахарном диабете 2 типа / М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е.А. Пронина //Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Актуальные проблемы современной эндокринологии. Москва.- 2008. - С. 28.

4 Петрова М.М., Нарушения когнитивных функций, тревога и депрессия при сахарном диабете 2 типа /М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е. А. Пронина //Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. - С.192-196.

5 Петрова М.М., Тревога и депрессия при сахарном диабете 2 типа / М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е. А. Пронина //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» - Санкт-Петербург, 2008.-С.138-139.

6 Петрова М.М., Особенности эмоционально-волевых нарушений у пациентов сахарным диабетом 2 типа /М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е.А. Пронина //Материалы III сибирского съезда эндокринологов с международным участием Эндокринология Сибири. Красноярск, 2009. - С.48-49.

7. Петрова М.М., Сахарный диабет тип 2 и депрессия /М.М. Петрова, C.B. Прокопенко, Е.А. Пронина //Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №4. - С. 11-15.

8. Пронина Е.А., Эмоционально-волевые нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией /Е.А, Пронина // Сб. науч. ст. «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике». - Иркутск, 2009.-С. 19-22.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемйческая болезнь сердца

имт - индекс массы тела

кн - когнитивные нарушения

жн - легкие когнитивные нарушения

от - окружность талии

САД —систолическое артериальное давление

сд - сахарный диабет

тг - триглицериды

УКН -умеренные когнитивные нарушения

Хс - общий холестерин

ХсЛПВП - холестерин Липопротеидов высокой плотности

ХсЛПН - холестерин липопротеидов низкой плотности

CES-D - Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale

FAB - Frontal Assessment Battery

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale

HbAic - гликозилированный гемоглобин

MMSE - Mini Mental State Examination

p - коэффициент достоверности

г - коэффициент корреляции

Отпечатано:

Северное шоссе 47 ООО ПКФ «ФЛАТ» Зак.56 Тир. 100

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет (СД) 2 типа - тяжелое метаболическое заболевание, которое ведет к поражению различных органов-мишеней. В дополнение к хорошо известным осложнениям сахарного диабета, СД 2 типа также ассоциируется с увеличением риска развития когнитивных нарушений (КН) и деменции (сосудистой, смешанной, болезни Альцгеймера) [Leibson C.L.,1997; Xu W.; L., 2004.; Barrou Z., 2008]. Эти менее известные осложнения также очень широко распространены среди пациентов СД 2 типа и могут напрямую влиять на качество жизни данной группы лиц.

Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [Смулевич А.Б., 2000] широко представлена среди пациентов с различной соматической патологией: Сахарный диабет 2 типа и AF — два заболевания, которые широко распространены среди лиц среднего и пожилого возраста. В популяции сочетание СД 2 типа и АГ встречается достаточно часто и осложнения могут быть проявлением сочетанного действия этих двух заболеваний [Elias Р.К., 1997; Hassing L.B., 2004]. Согласно данным литературы, отмечается высокая распространенность когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа. Негативное влияние АГ на когнитивные функции также продемонстрировано в ряде исследований [Петрова М.М. и соавт., 2007; Elias M.F., 1993; Glynn R.J.,1999; Cervilla J.A, 2000]. В связи с этим можно предположить, что сочетание двух этих заболеваний может усугублять течение когнитивной дисфункции у данной категории больных.

В настоящее время, в связи с расширением возможностей диагностики и лечения ранних стадий церебральной патологии, все большее внимание уделяется КН без деменции, к которым относятся легкие и умеренные когнитивные нарушения [Яхно H.H., 2006]. Для пациентов СД 2 типа характерны замедление скорости информационных процессов, снижение вербальной памяти, концептуализации, беглости речи, лобно-подкорковая дисфункция, что является особенностью и сосудистых когнитивных нарушений [Elias Р.К., 1997; Ryan С.М., 2000; Arvanitakis Z., 2006]. Однако в большинстве работ не учитывался вклад АГ в развитие когнитивных расстройств у пациентов СД 2 типа.

Таким образом, у пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ комплексное нейропсихологическое исследование когнитивных функций является актуальным. Также значимым является изучения нарушений в эмоционально - волевой сфере у данной группы пациентов с выделением ролей сахарного диабета и артериальной гипертонии в формировании тревожных и депрессивных проявлений [Краснов В.М, 2001; Анциферов М.Б. и соавт., 2003; Kohen D., 1998; Lloyd G.E., 2000; Ali S., 2006].

Цель исследования:

Оценить влияние сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией на формирование когнитивных нарушений и изменений эмоционально-волевой сферы.

Задачи исследования:

1. Установить у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и при изолированном заболевании СД 2 типа распространенность и характер когнитивных нарушений.

2. Установить у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с АГ клинические (длительность заболевания СД 2 типа и АГ, наличие осложнений СД 2 типа) и демографические факторы (возраст), влияющие на формирование когнитивных нарушений. Оценить вклад сосудистых факторов риска (липидный спектр, абдоминальное ожирение) в развитие когнитивной дисфункции у данной категории больных.

3. Оценить влияние коморбидного течения СД 2 типа и АГ и изолированного заболевания СД 2 типа на распространенность и степень выраженности нарушений эмоционально-волевой сферы.

4. Установить у больных сахарным диабетом в сочетании с АГ клинические факторы (длительность заболевания СД 2 типа и АГ, наличие осложнений СД 2 типа, характер сахароснижающей и гипотензивной терапии) и демографические факторы (возраст), значимо влияющие на формирование тревоги и депрессии.

5. Оценить уровень знаний участковых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики и лечения когнитивных нарушений при СД 2 типа.

Научная новизна.

Впервые, в результате проведенного комплексного соматического, лабораторного, офтальмологического, неврологического, нейропсихологического видов обследования получены данные о влиянии коморбидного течения 0Д2 типа в сочетании» с, артериальной гипертонией и изолированного течения сахарного диабета 2 типа на распространенность, выраженность, характер когнитивных и эмоционально - волевых нарушений. У пациентов СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией установлен ряд факторов, способствующих развитию когнитивных нарушений, в частности: пожилой возраст, наличие дисциркуляторной энцефалопатии, ретинопатия (последний фактор - как проявление осложненного течения сахарного диабета 2 типа - имеет значимую корреляцию в группе сопоставления). При сахарном диабете 2 типа в сочетании с АГ показана более высокая частота встречаемости депрессивных расстройств в сравнении с изолированным течением СД. При коморбидности сахарного диабета 2 типа и АГ выявлена связь между наличием депрессивных расстройств и когнитивных нарушений по лобно - подкорковому типу, что указывает на вероятность органической составляющей в формировании депрессий у данной категории пациентов. Практическая значимость.

В результате проведенного исследования доказана необходимость оценки у больных СД 2 типа в сочетании с АГ состояния когнитивных функций и эмоционально - волевой сферы. У больных СД 2 типа выбран оптимальный диагностический алгоритм для выявления когнитивных нарушений, тревоги, депрессии. Полученные данные о характере и факторах риска развития когнитивных и эмоциональных нарушений могут быть использованы для оптимизации терапии больных СД 2 типа, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Внедрение результатов работы.

Результаты работы, изложенные в методических рекомендациях «Когнитивные и эмоциональные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией.» внедрены в работу эндокринологического отделения ГКБ №6 им. Н.С. Карповича; учебный процесс кафедр поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО Красноярского Государственного Медицинского Университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов СД 2 типа характерно развитие большого числа легких и умеренных когнитивных нарушений. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к увеличению общего числа когнитивных нарушений (83,7% в сравнении с 71% при изолированном течении), увеличению числа лобно-подкорковых нарушений у пациентов СД 2 типа.

2. У больных СД 2 типа в сочетании с АГ пожилой возраст и наличие дисциркуляторной энцефалопатии ассоциируются с развитием когнитивных нарушений.

3. СД 2 типа сопровождается развитием большого числа тревожно-депрессивных расстройств. Коморбидность СД 2 типа и АГ приводит к увеличению числа депрессивных расстройств и утяжеляет течение тревожных расстройств. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 2 Российско-Японском Семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), III Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация.» (Красноярск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009), проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии (октябрь 2009 г.), Sixth International Congress on Vascular Dementia (Barcelona, Spain, 19-22 November 2009). Личное участие автора в получении результатов. Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проведено комплексное нейропсихологическое обследование больных, проведена оценка эмоционально-волевой сферы пациентов, анкетирование практикующих врачей, статистическая обработка и анализ материала, поиск и критический анализ литературы по проблеме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 3 статьи.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 31 таблицей. Библиография включает 13 отечественных и 162 иностранных источника.

выводы

1. Для пациентов СД 2 типа характерно развитие большого числа легких и умеренных когнитивных нарушений. При изолированном течении СД 2 типа распространенность когнитивных нарушений составляет 70,3%. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к значимому увеличению общего числа когнитивных нарушений до 87,6%, особенно регуляторных, по лобно-подкорковому типу — 47,8%, что характерно для сосудистой мозговой недостаточности.

2. При СД 2 типа в сочетании с АГ наличие дисциркуляторной энцефалопатии и возраст статистически значимо ассоциируются с развитием когнитивных нарушений. В группе больных с изолированным СД 2 типа наличие когнитивных нарушений ассоциируется с одним из осложнений сахарного диабета - ретинопатией. У пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ отмечается большее число сосудистых факторов риска, таких, как дислипидемия и абдоминальное ожирение.

3. СД 2 типа сопровождается развитием большого числа тревожно-депрессивных расстройств. У пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ частота всех тревожно-депрессивных нарушений составляет 70,7%. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к статистически значимо более частому развитию депрессивных расстройств - 51%, по сравнению с пациентами СД 2 типа без АГ - 26%. Коморбидность СД 2 типа и АГ приводит к увеличению числа клинически значимых тревожных расстройств — 68,1% по сравнению с изолированным течением СД 2 типа - 28,6%.

4. У пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ длительность заболевания СД 2 типа, длительность АГ, длительность инсулинотерапии и приема гипотензивных препаратов, наличие диабетической полинейропатии ассоциируются с развитием тревожно-депрессивных нарушений. Дополнительно для депрессивных расстройств при СД 2 типа в сочетании с АГ имеет значение возраст дебюта СД и АГ.

5. У пациентов СД 2 типа в сочетание с АГ выявлена связь между депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями по лобно-подкорковому типу. У пациентов основной группы с симптомами депрессии (субтест депрессия шкалы НА08) суммарный показатель по шкале БАВ оказался статистически значимо ниже - 16 (15; 17) баллов, по сравнению с больными без депрессивных нарушений - 17 (16; 18) баллов, что указывает на органическую составляющую в формировании депрессивных расстройств.

6. Практикующие врачи недостаточно осведомлены о возможности развития когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов СД 2 типа и об особенностях диагностики и лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией необходимо проводить оценку когнитивных функций и эмоциональной сферы.

2. Для выявления когнитивных нарушений у пациентов СД 2 типа рекомендуется использовать такие нейропсихологические шкалы как MMSE, FAB, тест «Часы», «Ассоциации».

3. Для выявления тревожно-депрессивных нарушений у больных СД 2 типа рекомендуется использовать шкалы HADS и CES-D.

4. Больных СД 2 типа в сочетании с АГ, при выявлении признаков когнитивной дисфункции и (или) тревожно - депрессивного синдрома, следует направлять на консультацию к нейропсихологу или неврологу для целенаправленной оценки и коррекции состояния высших мозговых функций и эмоционально — волевой сферы