Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комбинированный тест: велоэргометрия и суточный мониторинг ЭКГ в диагностике ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Болотников Алексеи i ригорьевич

КОМБИНИРОВАННЫЙ ТЕСТ: ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ И СУТОЧНЫЙ МОНИТОРИНГ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

СЕРДЦА.

14.00.06.-кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Ижевск - 2004г

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Лещинский Лев Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Зубарев Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук,

доцент Филимонов Михаил Алексеевич

Ведущая организация - Казанская государственная медицинская академия.

диссертационного совета К 208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: (426034, Ижевск, ул. Коммунаров,281. тел.: 52-62-01).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Защита состоится

№ у,

2004г. в

час час

часов на заседании

Автореферат разослан

Учений Секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Казакова ИА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы обусловлена увеличением распространенности ишемической болезни сердца на рубеже веков, необходимостью своевременной диагностики этого заболевания с помощью неинвазивных нагрузочных тестов и продолжения изучения влияния субмаксимальных нагрузок на сердечную деятельность, как в ходе исследования, так и в ближайшие часы и сутки после его завершения. Наибольшую опасность представляет высокая вероятность провоцирования тяжелой коронарной недостаточности у лиц со скрыто протекающей патологией сердца (ИБС). Описаны случаи внезапной смерти, развития инфаркта миокарда, отека, легких, фибрилляции желудочков при нагрузочных пробах и после них (Ciampricotti R., El Gamal., 1989; Cobb L.A., Weaver W.D. 1986, Kaltenbach M. и соавт., 1982). Процесс реституции (восстановления) сердечной деятельности пациента после проведения нагрузочного теста в отдаленном (24 и более часов) периоде времени, к сожалению, мало изучен (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). В представленной работе изучались параметры сердечной деятельности у больных ИБС, в том числе и с постинфарктным кардиосклерозом и пациентов с кардиалгическим синдромом (КС) на фоне пороговых и субмаксимальных нагрузок, в раннем и отсроченном постнагрузочном восстановительном периоде (ВП).

Таким образом, предложение объединить два метода диагностики велоэргометрию (ВЭМ) и холтеровский мониторинг ЭКГ (ХМ) в единый

обоснованным и актуальным, требует дальнейшего изучения и оценки его преимуществ и возможностей применения на практике.

I РОС НАЦИОНАЛЬНА» |

4 ВИМЯОТОСА I

1 уаЕаз |

Цель работы. На основании нового неинвазивного комбинированного теста доказать его информативность в дифференциации ИБС и неуточненного кардиалгического синдрома.

Задачи исследования. 1 .Разработать методику проведения комбинированного теста (ВЭМ с ХМ), показать информативность удлинения интервала QT в дифференциальной диагностике ИБС и кардиалгического синдрома;

2.Изучить и провести анализ аритмической реакции на физическую нагрузку в ВП в зависимости от типа физической нагрузки в группах пациентов с ИБС и кардиалгическим синдромом;

3.Изучить динамику восстановления ЧСС и продолжительность восстановительного периода после ВЭМ и лестничной пробы (ЛП).

Научная новизна. В работе доказано, что комбинированный тест, объединяющий велоэргометрию и холтеровское мониторирование, является информативным методом, расширяет диагностические возможности вышеназванных методов исследования, используемых раздельно, и позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику ИБС и кардиалгического синдрома. Получены новые данные, свидетельствующие об удлинении интервала QT при физических нагрузках и депрессии сегмента ST у больных ИБС и отсутствии этих сдвигов у пациентов с кардиалгическим синдромом. Впервые изучен «аритмический ответ» на нагрузку в позднем восстановительном периоде.

Практическая значимость работы. В работе предлагается и научно обосновывается применение комбинированного тестя для диагностики ИБС и оценки течения пролонгированного восстановительного периода (до 24 часов) после велоэргометрии и повседневных физических нагрузок.

Основные положения, выносимые на защиту:

¡.Предложенный метод диагностики информативен и может быть использован для исследования пациентов и оценки тяжести течения заболевания у больных ИБС.

2.Комбинированный тест может быть использован для диагностики ИБС как неинвазивныи метод диагностики, предшествующий проведению коронарной ангиографии.

3.Удлинение интервала QT у больных ИБС является предиктором возникновения аритмий в восстановительном периоде после нагрузочного теста у больных ИБС.

Внедрение в практику. Методика исследования внедрена в практику работы специализированного отделения функциональной диагностики Республиканской клинической больницы №3, Республиканского диагностического центра и отделения функциональной диагностики МСЧ №3. Основные результаты диссертации и практические рекомендации предложены для применения в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения Удмуртской Республики для дифференциальной диагностики ИБС и кардиалгического синдрома, оценки коронарного резерва и риска возникновения аритмий. (Информационное письмо МЗ УР от 13.09.2002г.)

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I Российском национальном конгрессе кардиологов г.Москва. (1012.10.2000г.), на III Российском национальном конгрессе кардиологов г.Москва.(7-9.10.2003г.) на совместных конференциях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней лечебного факультета и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей с курсом поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в материалах Российских национальных конгрессов кардиологов (г.Москва), научно-практических конференций и в сборниках научных работ ИГМЛ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав —обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 163 источника, из них 57 отечественных и 106 иностранных. Работа содержит 27 таблиц, 2 схемы, 26 диаграмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное обследование 164 пациентов. Первая группа обследованных состояла из 144 мужчин, средний возраст 48,0+6,0 лет, страдающих ИБС, ранее доказанной с помощью инструментальных методов диагностики, в том числе и больные ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (21 человек). Вторая группа состояла из 20 мужчин с кардиалгическим синдромом без ИБС, впервые обратившихся к кардиологу с жалобами на боли в области сердца. Для последующего, более детального анализа результатов исследования первая группа больных изначально была разделена на три подгруппы (1А,1Б,1В) - ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе и четвертую (1И) подгруппу с постинфарктным кардиосклерозом. Группа больных ИБС была разделена на подгруппы с учетом ФК стабильной стенокардии и толерантности к физической нагрузке по результатам ВЭМ. В программе исследования не участвовали больные с блокадой левой и правой ножки пучка Гиса, синдромом Вольфа — Паркинсона - Уайта (^Ф^ и ХСН выше, чем ХСНоо. Формирование групп

6

пациентов было проведено на поликлиническом этапе и в специализированных отделениях стационара.

Методика проведения комбинированно/:) теста. Комбинированный тест по предложенной методике был проведен всем испытуемым. Основная составляющая комбинированного теста, обеспечивающая суточную регистрацию ЭКГ была представлена регистрирующими устройствами «Кардиотехника 4000» фирмы «Инкарт» (г.Санкт-Петербург, Россия) и проводилась по традиционной методике холтеровского мониторирования. Критерием ишемии миокарда при ХМ ЭКГ была принята депрессия сегмента ST горизонтального или косо-нисходящего типа 1мм и более, продолжительностью эпизода не менее 1мин., с отрезками времени между эпизодами не менее 1 мин. или так называемое правило «lxlxl», Gottlib S.O. (1996г.) Нагрузочная составляющая представляла собой ВЭМ по стандартной методике на велоэргометре фирмы 'Tunturi" (Финляндия) с помощью компьютерной программы «Валента» (г.Санкт-Петербург, Россия). У всех больных проводилась ВЭМ с непрерывной ступенеобразно увеличивающейся нагрузкой в положении «сидя» со снятием ЭКГ в 12 стандартных отведениях или трех модифицированных отведениях A, I, D (по Небу). Схема планирования нагрузок была следующей: 50-75-100 Вт с продолжительностью каждой ступени нагрузки 3 мин. до появления критериев прекращения пробы. После каждой ступени нагрузки Регистрировалась ЭКГ, измерялось АД. При появлении объективных ЭКГ коитериев Прекращения пробы - лепрессии сегмента ST высоких градаций - ВЭМ немедленно прекращалась. Мощность или толерантность к выполненной нагрузке определялась по последней ступени работы. завершения режима нагрузки продолжалось наблюдение за

пациепточ до восстановления исходных значений ЧСС или до величины

7

ЧСС на 20% превышающей исходную ЧСС. По результатам ВЭМ рассчитывался показатель «двойного произведения» (ДП), косвенно отражающий обеспечение кислородом миокарда на высоте нагрузки по формуле Andersen (1974) - ДП = ЧСС х АДс/100. Проба с повседневной физической нагрузкой представляла собой лестничную пробу, выполняемую больным самостоятельно или под наблюдением медперсонала (в условиях стационара). Темп подъема по лестнице соответствовал одному шагу в секунду, высота преодоленного лестничного марша определялась исключительно физическими возможностями и самочувствием пациента. Пациентам рекомендовалось начинать выполнение заключительной пробы в утренние часы (06:00, 06:30) следующего дня от начала исследования сразу после пробуждения. В своем дневнике пациент отмечал время начала подъема по лестнице и время возникновения типичного болевого синдрома.

Помимо оценки смещения сегмента ST изучалась динамика интервала QT. Значение удлинения интервала QTK (корригированного) рассчитывалось у больных ИБС на фоне пороговой ЧСС (при проведении ВЭМ) и на фоне депрессии сегмента ST. У пациентов с КС измерение QT проводилось на фоне субмаксимальной ЧСС. Для коррекции интервала QT в зависимости" от ЧСС была использована формула Н. Bazett, преобразованная L. Тагап и N. Szilagyi:

QTk~' QT измср* / RR измср*

Степень удлинения интервала рассчитывалась по

QTK у здоровых мужчин при данной ЧСС:

Степень удлинения QT(%) = 0Тк ^Н0РМ ^ х jqq,

где QTK - величина интервала QT при максимальной ЧСС и на фоне депрессии ST;

Селективная коронароангиография. Проводилась по методу Джадкинср. с помошью компьютерном установки для регистрации и обсчета полученной информации Polytron (Siemens, Германия). В настоящем исследовании у 58 больных параллельно нагрузочным пробам проводилась коронароангиография.

Полученные в процессе исследования результата были подвергнуты математической обработке с помощью программы Statistica 4.02 и Excel 98. Рассчитывались показатели: среднее арифметическое (М), средняя ошибка гредней арифметической (m). Достоверность различий сравниваемых групп-шределялась с помощью критерия Стьюдента.

результаты исследования и их обсуждение.

Анализ динамики c^ueiiffii Результаты проведенного

комбинированного теста в группе в^ных ИБС показали, что в 104 случаях из 144 (72,2%) при проведении ВЭМлрввмуществейыйРте нагрузки,

были выявлены эпизоды Депре^ш сегмента ST, синхронно зарегистрированные в памяти монитора, и однозначно

отнесенные к ишемическому типу по Ре-'льтатам ВЭМ и холтеровского мониторирования. Ретроспективный записи холтероьского

мониторировяния ЭКГ с ^олее детальной оце.^« 1<гшф|«ртэпмм сег»<ентя ST в 134 случаях 193,0%) позволил выявить больше холичество - на 20,8% эпизодов депрессии сегмента ST, чем в протоколах Эти эпизоды

депрессии сегмента ST (20,8%) были зарегистрированы последующие 612 часов после проведенной ВЭМ, не были связаны с мигательной и

9

эмоциональной активностью пациента, не сопровождались существенным

увеличением ЧСС и были интерпретированы как отсроченные

постнагрузочные проявления коронарной недостаточности. В 18 (13,4%)

случаях (по данным холтеровского мониторирования) эпизоды депрессии

сегмента БТ были зарегистрированы только в утренние часы на фоне

«стартовой» стенокардии при проведении лестничной пробы. У 10 (6,9%)

больных ИБС и у всех пациентов с кардиалгическим синдромом

ишемические изменения ЭКГ не были обнаружены. По данным

коронароангиографии, проведенной у 58 больных ИБС, в 1А подгруппе

наблюдалось преимущественно двухсосудистое или трехсосудистое

поражение, в 1Б подгруппе - двухсосудистое, в В. подгруппе

однососудистое поражение со значимым стенозом (рис 1)

Спектр аритмий у обследованных больных до проведения

комбинированного теста. До проведения нашего исследования в группе

больных ИБС нарушения ритма были зарегистрированы у 94 человек.

Рис 1. Сравнительная характеристика чувствительности методов выявления депрессии сегмента БТ у больных ИБС по данным проведенного

исследования.

Примечание: **- достоверные различия между чувствительностью ВЭМ и КТ. 1А подгруппе документально были зарегистрированы различные типы экстрасистолии у 15 человек (78,5%), в 1Б подгруппе - у 16 человек

10

(69,5%), в 1В подгруппе - у 45 человек (62,5%). Максимально выраженный исходный аритмический фон наблюдался в 1Б подгруппе, где различные типы экстрасиетолии наблюдались у 18 человек (90,4%). Между степенью желудочковой эктопической активности, ФК стенокардии и толерантностью к физической нагрузке имелась обратная корреляционная связь, характеризующая высокий риск возникновения угрожающих жизни аритмий у больных тяжелой формой ИБС с тенденцией снижения эктопической активности у больных 1Б и 1В подгрупп и значительного их повышения в 1И подгруппе.

Таблица 1. Спектр аритмий у больных ИБС до н после проведения

Спектр аритмий 1А М+т 1Б М+т 1В М+т 1И М1-т КС

(п=28) (п=23) (п=72) (п=21) (п=20)

Всего б-х с э/с псх. (%) 78,5 69,5 62.5 90,4 20,0

После ВЭМ 85,7** 73,9* 72,2* 90,4* 20,0

Жел.э/с(1У-У) исх. (%) 22.7 12.5 26.6 38,8 10,0

После ВЭМ 54,1** 47,0** 51,9** 68,6** 10,0

Жел. э/с (1-Ш) исх. (%) 54.6 68,7 35,5 33,3

После ВЭМ 25,0** 35,2** 30,8* 15,7**

С/вентрик. э/с исх. (%) 22,7 18,8 31,1 - 10,0

После ВЭМ 12,6** 17,6* 17,3** - 10,0

Примечание: *- недостоверные различия между значениями над и под чертой; **-достоверные различия между значениями над и под чертой;

Детальный анализ спектра аритмий до проведения исследования показал, что в 1А подгруппе регистрировалась преимущественно желудочковая экстрасистолия низких градаций - у 9 больных (54,6%), желудочковая экстрасистолия высоких градаций была отмечена у 5 больных (22,7%) от общего числа больных с аритмиями. У остальных больных отмечались суправентрикулярные экстрасистолы. В 1И подгруппе преобладала желудочковая эктопическая активность высоких градаций - у 12 человек (66,7%) с кратковременными пароксизмами желудочковой тахикардии по типу групповых экстрасистол, желудочковая экстрасистолия

низких градации наблюдалась у 6 человек (33,3%).

]]

В группе сравнения - у пациентов с кардиалгическим синдромом, количество нарушений ритма сердца было достоверно реже, желудочковая экстрасистолия низких градации и суправентрикулярные экстрасистолы ранее регистрировались у 4 пациентов (20,0%).

Анализ спектра аритмий после проведения ВЭМ. В группе больных ИБС в раннем восстановительном периоде после проведения нагрузочных проб были зарегистрированы различные типы экстрасистолии у 102 больных (70,8%). Отмечалось достоверное увеличение числа больных с аритмиями относительно исходного уровня в 1А подгруппе, в других подгруппах этот показатель был недостоверен. Особенностью спектра аритмий у больных ИБС непосредственно после проведения нагрузочной составляющей комбинированного теста было наличие достоверных электрокардиографических сдвигов в сторону увеличения числа желудочковых экстрасистол высоких градаций.

Рис. 2. Сравнительная характеристика количества желудочковых экстрасистол в ВП после ВЭМ и ЛП (в % от общего количества экстрасистол за сутки) в группе больных ИБС. \ ' ~ ' I

! Э/С после ЛП*.

19.7

46,9 |

1 1

Примечание: *- при достоверных различиях числа экстрасистол после ВЭМ и ЛП.

Увеличение числа больных с желудочковой экстрасистол ней высоких градаций наблюдалось в 1А подгруппе на 51,8%, в 1Б - 73,5%, 1В -48,8%, в 1И - 43,5%, при снижении числа больных с желудочковыми

12

эксграсистолами низких градаций. В группе больных с кардиалгическим синдромом после проведения комбинированного теста число больных с аритмиями не изменилось (табл. I).

Доля желудочковых экстрасистогс, зарегистрированных в течение первых шести часов восстановительного периода от общего количества экстрасистол за суг-в !, среднем составила после ВЭМ - 46,9%, после лестничной пробы (19,7%) с превышением на 27,2% при достоверных различиях (рис.2).

Анализ почасового экстрасистолического профиля у больных ИБС в раннем и отдаленном восстановительном периоде. В нашей работе проводилось детальное изучение почасового аритмического профиля в раннем и отдаленном восстановительном периоде после ВЭМ с выявления отсроченных всплесков эктопической активности, профиль в отдаленном восстановительном периоде анализировался раздельно для желудочковой и суправентрикулярной эктопии.

В первые часы поав ВЭМруппе больных ИБС наблюдались преимущественно желудочковые экстрасиётолы среднем 6 0±0 2 экстрасистол за час, с максимальным и. количеством в течение первых двух часов после проведенного теста. После -^тничной пробы основное количество желудочковых экстрасистол также в первые

часы восстановительного периода, но их количество было значительно меньше, чем после ВЭМ, и в среднем составило не более экстрасистолы в час. При этом процесс восстановления спонтанного ритма сердца, сопровождаемый ликвидацией экстрасистолии, завершался преимущественно в течение ближайших трех часов после окончания теста с физической нагрузкой, как при ВЭМ, так и при проведении лестничной пробы.

В группе больных ИБС зарегистрированное среднее количество экстрасистол в шестичасовом восстановительном периоде после ВЭМ было в 1,5 раза выше, чем в группе больных с кардиалгическим синдромом. После лестничной пробы превышение числа экстрасистол в группе больных ИБС над таковым в группе больных с кардиапгическим синдромом было недостоверным, из чего следует, что аритмическая реакция на лестничную пробу в обеих группах больных отличалась незначительно.

Анализ динамики удлинения интервала (? Т. Анализировались динамика удлинения интервала (}Т как предиктора возникновения фатальных нарушении ритма сердца при максимально достижимой ЧСС на фоне физической нагрузки и на фоне депрессии сегмента БТ.

Рис З.Удлинение интервала РТ в 1А, 1Б, 1В, 1И подгруппах больных ИБС при пороговой ЧСС (ВЭМ) и на фоне депрессии сегмента БТ.

г

I

1

I

1Л 1Б 1В 1И

Примечание: ** - достоверные различия между парами столбцов (р <0,001). Максимальная величина удлинения интервала РТ наблюдалась в 1И р^мис, сродьял цс^ипшш удлинения интервала при пороговой ЧСС составила 18,7+1,2% (от 7,6 до 33,2), на фоне депрессии сегмента БТ -38,0+2,5% (от 5,5 до 50,5%) при достоверных различиях (р<0,05). Средняя величина удлинения интервала РТ в 1А и 1Б подгруппе была несколько

14

меньше - при пороговой ЧСС в 1А подгруппе составила 15,1+2,6% (от 7,6 до 33,2), на фоне депрессии сегмента БТ - 24,2+4,3% (от 3,5 до 46,54), в 1Б подгруппе - 11,7±1,8% (от 5,4 до 24,1%) и 36,2+5,1% (от 16,4 до 57,4%), соответственно, при достоверных различиях между величинами. Средняя величина удлинения интервала РТ в 1В подгруппе имела промежуточное значение и составила при пороговой ЧСС 12,7+0,9%, на фоне репрессии сегменга БТ- 30,0±2,3% при достоверных различиях (рис 3).

Сравнительный анализ продолжительности ВП. Анализ продолжительности восстановительного периода Б исследованных группах показал, что достоверное превышение его продолжительности после ВЭМ у пациентов с КС относительно больных ИБС составило 56,0%, после лестничной пробы-28,0%. Это превышение было обусловлено более высоким объемом выполненной работы и более высокой толерантностью к физической нагрузке у пациентов с КС при снижении компенсаторно-приспособительных возможностей восстановления спонтанного сердечного ритма в отсутствии регулярных физических нагрузок.

Оценка прогноза заболевания у больных ИБС, С учетом результатов проведенного исследования для оценки прогноза течения заболевания у больных ИБС был использован прогностический индекс, предложенный сотрудниками Университета Дюка (США) в 1991г. Прогноз течения заболевания по данной методике основан на оценке глубины депрессии болевого синдрома и продолжительности дозированной нагрузки (в минутах) появления приступа стенокардии или до момента появления критериев прек^щения пробы (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика прогностического индекса Университета Дюка в групь. больных ИБС и пациентов с КС.

(Капе а Б. е1 а1.19гЗ:Ма1к Б. е1а1.1991 ^

1А Б 1И КС*

Время нагрузки (мин.) 1 1 3 1 5

Таблица 2. Сравнительная характеристика прогностического индекса Университета Дюка в группе больных ИБС и пациентов с КС.

(Каша1 Б. а а1.1983; Магк Б. а аШ91)

1А № Ш КС*

Время нагрузки (мин.) 1 3 1 5

Глубина депр. ЗТ (мм) 2.0 1,2 2,5 -

Болев, синдром (баллы) 2 2 -

Формула расчета 1-5x2-4x2 3-5\1,2-4\2 1-5x2.5-4x2 5-0-0

Прогностич. индекс -17,0 -11,0 -17,5

Степень риска Очень высокая Высокая Очень высокая Низкая

Примечание: * - время достижения субмаксимальной ЧСС у пациентов с КС.

С помощью прогностического индекса Университета Дюка была определена степень риска летальности у больных ИБС по подгруппам: в 1А (-17,0) очень высокая, 1Б (-15,5) высокая, 1В (-11,0) высокая, 1И (-17,5) очень высокая, обусловленная мультисосудистым поражением коронарных артерий. В 1И подгруппе наблюдалась очень высокая степень риска летальности, связанная с необратимыми структурными изменениями в миокарде, с образованием большого количества аритмогенных зон. У пациентов с кардиалгическим синдромом отмечался низкий риск летальности и возникновения ИБС (+5), обусловленный отсутствием болевого синдрома, депрессии сегмента БТ на ЭКГ и высокой толерантности к физической нагрузке (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Сравнительный анализ результатов нагрузочной составляющей комбинированного теста показал достоверное снижение толерантности к

п ТЛ II Ш пг*пгпл/пппу ^лт ui.iv ИБС Л б^ЛЬ^ЫХ С

постинфарктным кардиосклерозом относительно группы • пациентов с кардиалгическим синдромом. Достоверные различия 'в показателях пороговой ЧСС при проведении функциональных нагрузочных проб имелись в 1Б и 1В подгруппе, где при проведении ВЭМ наблюдалась

16

наибольшая средняя пороговая ЧСС, а наименьшая средняя пороговая ЧСС была зафиксирована в 1И подгруппе (табл.3). При лестничной пробе отмечалось достоверное снижение достигнутой пороговой ЧСС относительно ВЭМ в 1Б подгруппе на 5,5% (р<0,025), з IB подгруппе на 19,5% (р<0,001). В IA подгруппе эта величина составила 2,6% (р<0,09), в 1И подгруппе - 1,6% (р<0,08), при недостоверных различиях в показателях (табл.1). Следовательно, при проведении ВЭМ с непрерывным врачебным контролем, в большинстве случаев достигается более высокая пороговая ЧСС, чем при выполнении лестничной пробы. Методика последовательного выполнения ВЭМ и лестничной пробы, использованная в комбинированном тесте, позволила рассчитать индивидуальную величину пороговой нагрузки и пороговой ЧСС, ориентируясь на объективные данные ЭКГ при проведении ВЭМ и субъективные ощущения больного при выполнении лестничной пробы, что позволило применить представленную методику в качестве своеобразного тренинга для реабилитации больного ИБС. Положительные результаты комбинированного теста у больных ИБС нашли свое подтверждение в 93,2% верифицированных случаев коронарной, недостаточности, сопровождаемой значимым стенозом коронарных артерий с фиксированной обструкцией.

В большинстве случаев, по мысли Brown B.G., Bolson E.L., Dodge Н.Т. (1984), которую мы разделяем, механизмом, вызывающим ишемию миокарда, является органическое поражение коронарных артерий или так называемая фиксированная обструкция. Признаком фиксированной коронарной обструкции принято считать стабильность пороговой ЧСС, при которой развивается приступ стенокардии напряжения в отличие от динамической обструкции, исключающей стабильность и воспроизводимость определенной пороговой ЧСС при физических нагрузках. Данные проведенного исследования доказали наличие

17

фиксированной обструкции у исследованных больных ИБС и связь между ишемическими изменениями ЭКГ и удлинением интервала ОТ. Максимальное удлинение интервала ОТ наблюдалось у больных с максимально выраженными ишемическими изменениями в миокарде.

Таблица 3. Сравнительная характеристика усредненных показателей _комбинированного теста у больных ИБС. _

1А М+т (п=28) 1В М+т (п=72) 1И М+т (п=21)

1 .Толерантность к ФН 55,3+2,2*** 114,0+1,83 42,2+1,6**

2.Удл. интер. ОТ (ЧСС порог.)% 15,1+2,6*** 12,7+0,9 18,7+1,2**

З.Удл. интер. ОТ (депр. 8Т) % 24,2+4,3*** 30,7+2,1 38,0+2,5**

4.Глубина депр. 8Т при ВЭМ мм 1,5±0,2*** 1,2±0,3 2,1±0,2**

5.Порог. ЧСС при ВЭМ уд/мин. 114,0+5,8*** 136,7+2,2 116,7+3,2**

б.Продолж. ВП после ВЭМ мин. 165,0+20,7*** 195,3+13,7 125,3+20,2**

7.Порог. ЧСС при ЛП уд/мин. 111,1+4,4* 110,0+2,1* 110,0+2,9*

8.Продолж. ВП после ЛП мин. 105,0+21,5*** 117,2+11,1 65,2+10,2**

Примечание: * - недостоверные различия; ** -достоверные различия между подгруппами (1И и 1В); ***-достоверные различия между подгруппами (1А и 1В);

В группе больных ИБС величина двойного произведения в среднем была ниже, чем в группе пациентов с кардиалгическим синдромом на 15,0%, что можно было расценивать как снижение компенсаторно-

у больных ИБС при наличии фиксированной коронарной обструкции. Проведенное исследование позволило доказать наличие фиксированной коронарной обструкции у больных ИБС, так как значения средней пороговой ЧСС отличались высокой воспроизводимостью результатов при проведении комбинированного теста, а вариабельность пороговой ЧСС на фоне физической нагрузки и на фоне депрессии сегмента БТ была незначительной.

Результаты нашего исследования в этом аспекте согласуются с

данными исследований, выполненными Н.Л. Лоховининой (1999), которые

18

показали, что частота выявления изменении ишемического типа при холтеровском моииторировании возрастает по мере увеличения числа пораженных артерий и, соответственно, тяжести стенокардии и подтвердили связь между ишемическими изменениями на ЭКГ, удлинением интервала РТ и тяжестью течения ИБС. Кроме того, удалось доказать, что без проведения дополнительных физических нагрузок, количество эпизодов ишемии миокарда и их продолжительность в условиях проведения суточного мониторирования по традиционной методике не всегда является адекватным критерием оценки состояния пациента и эффективности проводимой терапии. Использование комбинированного теста позволяет оценить изменение характеристик эпизодов ишемии миокарда, связанных с двигательной и эмоциональной активностью пациента, а оценка толерантности к физической нагрузке с помощью велоэргометрической составляющей комбинированного теста на фоне проводимой терапии может отражать степень эффективности лечения. При проведении лестничной пробы, риск возникновения угрожающих жизни аритмий незначителен и равнозначен для больных ИБС и пациентов с кардиалгическим синдромом.

Основное преимущество комбинированного теста относительно традиционной методики проведения ВЭМ в дифференциальной диагностике ИБС и КС заключается в возможности более глубокого исследования пролонгированной записи ЭКГ с использованием сравнительного анализа ишемических и аритмических сдвигов ЭКГ на различных этапах исследования - до старта нагрузочного теста, во время его проведения и в пролонгированном постнагрузочном периоде после него. По результатам нашего комбинированного теста выявляемость депрессии сегмента БТ (чувствительность метода) у больных ИБС

составилз 93,5%, что превышает чувствительность ВЭМ (63,0-85%) и холтеровского мониторирования (62,0-83,0%) по данным международного протокола.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика позволяет показать информативность

с тсста ^ил»! ^ АМ^ в Дифференциальной ди<и нинике ИБС и кардиалгического синдрома;

2. Методика комбинированною теста позволяет оценить величину коронарного резерва и степень риска развития угрожающих жизни аритмий на основе изучения динамики удлинения интервала QT в течение суток;

3. Нарушения ритма и проводимости, связанные с эпизодами ишемии миокарда, у большинства пациентов развиваются не при каждом приступе стенокардии и редко возникают в отсутствие двигательной активности пациента. Лестничная проба в утренние часы увеличивает вероятность регистрации признаков ишемии миокарда по ЭКГ (в частности т. н. «стартовой» стенокардии);

4. Лестничная проба с холтеровским мониторированием является альтернативным методом диагностики ишемии миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом ввиду риска возникновения угрожающих жизни нарушений ритма при проведении ВЭМ.

5. Использование комбинированного теста позволяет оценить динамику ЧСС и аритмий после ВЭМ и лестничной пробы в отсроченном восстановительном периоде. Регистрация ЭКГ в 6 отведениях комбинированного по сравнению с традиционной ВЭМ с контропем 3 отведений по возможности диагностики локальных зон ишемии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Проведение комбинированного теста рекомендуется только на фоне стабилизации состояния больного ИБС До стабилизации состояния больного, возможно проведение холтеровского мониторирования с лестничной пробой.

2.Начало исследования следует назначать на утренние часы, в соответствии с требованиями протокола ВЭМ и завершать после проведения лестничной пробы утром следующего дня для выявления «стартовой» стенокардии.

З.Электроды холтеровского монитора необходимо укреплять на теле пациента с учетом предполагаемой локализации зон ишемии миокарда.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 .Длительность реполяризации у больных ишемической болезнью сердца при холтеровском мониторировании и велоэргометрическом исследовании / P.M. Валеева, А.Г. Болотников, И.И Ильченко Н.Л. Исупова //Материалы конференции, посвященной 60-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА «Актуальные вопросы внутренней медицины». - Ижевск, 1997.-С.18-21.

2.Интервал QT и его прогностическое значение у больных ИБС и артериальной гипертонией по результатам велоэргометрии и холтеровского мониторирования / P.M. Валеева, А.Г. Болотников, И.И. Ильченко, Е.В. Кулинич. // Сборник статей «Актуальные проблемы кардиологии и ревматологии». - Ижевск, 1998. - С.5-9.

З Болотников А Г Информационная ценность теста велоэргометрии с холтеровским мониторированием в диагностике ИБС/ А.Г. Болотников, P.M. Валеева, И.И. Ильченко. // Сборник статей «Кардиоцентру - 20 лет». Материалы научно - практической конференции, посвященной 20-летию РККД. - Ижевск, 1999. - С.382.

21

4.Болотников А. Г. Суточный мониторинг ЭКГ в сочетании с велоэргометрической пробой при ИБС. / P.M. Валеева, А.Г. Болотников. // Материалы научно-практической конференции посвященной 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ и УР, заслуженного врача РФ, профессора Л.А. Лещинского. «Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков».-Ижевск, 2000. - С. 189-193.

5.Болотников А. Г. Суточный мониторинг электрокардиограммы в комбинации с велоэргометрией в дифференциальной диагностике ИБС / А.Г. Болотников, P.M. Валеева. // Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, 2000. - С.42.

6.Болотников А.Г. Возможности комбинированного теста холтеровское мониторирование и велоэргометрия для диагностики ИБС/ А.Г. Болотников // «Проблемы клиники внутренних болезней. Вопросы современной фармакотерапии». Информационное письмо для функционалистов и кардиологов. Материалы конференции посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии. - Ижевск, 2002. - С. 157-167.

7.Болотников А.Г. Ранняя диагностика ИБС с помощью комбинированного теста холтеровское мониторирование и велоэргометрия./ А.Г. Болотников. // «Проблемы клиники внутренних болезней. Вопросы современной фармакотерапии». Материалы конференции посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии. -Ижевск, 2002.-С.20-23.

8.Болотников А.Г. Комбинированный тест с использованием велоэргометрии и суточного мониторинга ЭКГ в оценке аритмического синдрома / А.Г. Болотников, P.M. Валеева. // Российский национальный конгресс кардиологов: «От исследований к стандартам лечения». Тез. докл. - Москва. 7-9.10.2003. - С.42.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

АДс. - артериальное давление систолическое

ВП - восстановительный период

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КС - кардиалгический синдром

ЛП - лестничная проба

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМ - холтеровское мониторирование

»2- 70 7 2

См печатано ООО «Д-М» 426057, г.Ижевск, ул.Бородина,21 тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы обусловлена увеличением распространенности ишемической болезни сердца на рубеже веков, необходимостью своевременной диагностики этого заболевания с помощью неинвазивных нагрузочных тестов и продолжения изучения влияния субмаксимальных нагрузок на сердечную деятельность, как в ходе исследования, так и в ближайшие часы и сутки после его завершения. Наибольшую опасность представляет высокая вероятность провоцирования тяжелой коронарной недостаточности у лиц со скрыто протекающей патологией сердца (ИБС). Описаны случаи внезапной смерти, развития инфаркта миокарда, отека легких, фибрилляции желудочков при нагрузочных пробах и после них (Ciampricotti R., El Gamal., 1989; Cobb L.A., Weaver W.D. 1986). Процесс реституции (восстановления) сердечной деятельности пациента после проведения нагрузочного теста в отдаленном (24 и более часов) периоде времени, к сожалению, мало изучен (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). В представленной работе изучались параметры сердечной деятельности у больных ИБС, в том числе и с постинфарктным кардиосклерозом и пациентов с кардиалгическим синдромом (КС) на фоне пороговых и субмаксимальных нагрузок, в раннем и отсроченном постнагрузочном восстановительном периоде (ВП).

Таким образом, предложение объединить два метода диагностики велоэргометрию (ВЭМ) и холтеровский мониторинг ЭКГ (ХМ) в единый комбинированный тест с оригинальной методикой его проведения является обоснованным и актуальным, требует дальнейшего изучения и оценки его преимуществ и возможностей применения на практике.

Цель работы. На основании нового неинвазивного комбинированного теста доказать его информативность в дифференциации ИБС и неуточненного кардиалгического синдрома.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику проведения комбинированного теста (ВЭМ с ХМ), показать информативность удлинения интервала С)Т в дифференциальной диагностике ИБС и кардиалгического синдрома;

2.Изучить и провести анализ аритмической реакции на физическую нагрузку в ВП в зависимости от типа физической нагрузки в группах пациентов с ИБС и кардиалгическим синдромом;

3.Изучить динамику восстановления ЧСС и продолжительность восстановительного периода после ВЭМ и лестничной пробы (ЛП).

Научная новизна. В работе доказано, что комбинированный тест, объединяющий велоэргометрию и холтеровское мониторирование, является информативным методом, расширяет диагностические возможности вышеназванных методов исследования, используемых раздельно, и позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику ИБС и кардиалгического синдрома. Получены новые данные, свидетельствующие об удлинении интервала С)Т при физических нагрузках и депрессии сегмента БТ у больных ИБС и отсутствии этих сдвигов у пациентов с кардиалгическим синдромом. Впервые изучен «аритмический ответ» на нагрузку в позднем восстановительном периоде.

Практическая значимость работы. В работе предлагается и научно обосновывается применение комбинированного теста для диагностики ИБС и оценки течения пролонгированного восстановительного периода (до 24 часов) после велоэргометрии и повседневных физических нагрузок.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Предложенный метод диагностики информативен и может быть использован для исследования пациентов и оценки тяжести течения заболевания у больных ИБС.

2.Комбинированный тест может быть использован для диагностики ИБС как неинвазивный метод диагностики, предшествующий проведению коронарной ангиографии.

3.Удлинение интервала <ЗТ у больных ИБС является предиктором возникновения аритмий в восстановительном периоде после нагрузочного теста у больных ИБС.

Внедрение в практику.

Методика исследования внедрена в практику работы специализированного отделения функциональной диагностики Республиканской клинической больницы №3, Республиканского диагностического центра и отделения функциональной диагностики МСЧ №3. Основные результаты диссертации и практические рекомендации предложены для применения в лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения Удмуртской Республики для дифференциальной диагностики ИБС и кардиалгического синдрома, оценки коронарного резерва и риска возникновения аритмий. (Информационное письмо МЗ УР от 13.09.2002г.)

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на I Российском национальном конгрессе кардиологов г.Москва. (10-12.10.2000г.), на III Российском национальном конгрессе кардиологов г.Москва.(7-9.10.2003г.) на совместных конференциях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней лечебного факультета и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей с курсом поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в материалах Российских национальных конгрессов кардиологов (г.Москва), научно-практических конференций и в сборниках научных работ ИГМА.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав - обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 163 источника, из них 57 отечественных и 106 иностранных. Работа содержит 27 таблиц, 3 схемы, 26 рисунков.

Выводы.

1. Использование комбинированного теста позволяет оценить динамику ЧСС и аритмий после велоэргометрии и лестничной пробы в отсроченном восстановительном периоде, расширяет возможности диагностики локальных зон ишемии миокарда при использовании дополнительных отведений холтеровского монитора;

2. Нарушения ритма и проводимости, связанные с эпизодами ишемии миокарда, у большинства пациентов развиваются не при каждом приступе стенокардии и редко возникают в отсутствие двигательной активности пациента. Лестничная проба в утренние часы увеличивает вероятность регистрации признаков ишемии миокарда по ЭКГ;

3. Методика комбинированного теста позволяет оценить величину коронарного резерва и степень риска развития фатальных аритмий на основе изучения динамики удлинения интервала С>Т в течение суток при максимальной и минимальной физической активности пациента;

4. Использование методики комбинированного теста с включением физических нагрузок по типу велоэргометрии в методике холтеровского мониторирования позволяет стандартизировать определение степени физической работоспособности пациента и толерантности к физической нагрузке.

5. Нагрузочные тесты по типу лестничных проб являются альтернативным методом диагностики ишемии миокарда у постинфарктных больных, ввиду высокого риска возникновения фатальных нарушений ритма при проведении ВЭМ.

Практические рекомендации по проведению комбинированного теста.

1. Проведение комбинированного теста показано только на фоне стабилизации состояния больного ИБС. До стабилизации состояния больного, рекомендуется проведение холтеровского мониторирования с дозированными физическими нагрузками.

2. Начало исследования следует назначать на утренние часы, в соответствии с требованиями протокола велоэргометрии и завершать после проведения лестничной пробы утром следующего дня.

3. Электроды холтеровского монитора необходимо накладывать на тело пациента с учетом предполагаемой локализации зон ишемии миокарда.

4. Выполнение рекомендаций врача при проведении лестничной пробы является необходимым условием успешного завершения исследования.

Заключение.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования комбинированного теста с комплексом дополнительных нагрузок и параметров, предложенных в работе, в диагностике ишемической болезни сердца и отражают достоверные различия показателей в группах больных с ИБС и пациентов с кардиалгическим синдромом. Хотелось бы подчеркнуть, что и приведенные выше клинические наблюдения подтверждают расширенные диагностические возможности предлагаемого теста в выявлении ишемии миокарда у мужчин самого трудоспособного возраста с высокой толерантностью к физической нагрузке и ведущих активный образ жизни.

Глава 4. Обсуждение результатов применения модифицированной комбинированной пробы в практике функциональной диагностики и диагностики ишемической болезни сердца.

В современной практике функциональных проб в кардиологии, продолжаются успешные попытки увеличения информационной ценности неинвазивных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и ИБС, путем объединения двух или нескольких инструментальных методов диагностики в совмещенные методы, позволяющие изучить н оценить показатели, полученные в результате проведенных исследований в новом аспекте. К подобным методам диагностики, основанным на индуцировании частоты сердечных сокращений с помощью физической нагрузки, относится предложенный комбинированный тест велоэргометрия и холтеровское мониторированне с модифицированными нагрузочными пробами. Велоэргометрическая проба в представленном исследовании проводилась под контролем врача, а используемые в методике утренние пробы с повседневной физической нагрузкой выполнялись пациентом самостоятельно в пределах его функциональных и физических возможностей. Подобный подход к методике проведения пробы позволил обеспечить за весь период проведения исследования отсутствие прецедентов возникновения ситуаций, которые могли бы привести к ухудшению состояния здоровья пациента.

Комбинированный тест с нагрузочными пробами значительно расширил возможности врача-диагноста, позволяя манипулировать величинами ЧСС при проведении ВЭМ, которые находятся в прямой зависимости от установленных врачом физических нагрузок и в то же время возможен другой вариант индуцирования ЧСС при самостоятельном выполнении повседневной физической нагрузки по типу лестничной пробы. Так, например, максимально допустимая пороговая ЧСС для больных ИБС и пациентов с кардиалгическим синдромом индуцировалась при велоэргометрии, исключительно в условиях контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы с непрерывным мониторингом ЭКГ и измерением артериального давления. Режим выполнения лестничной пробы определялся исключительно самим пациентом, который ориентировался на субъективные ощущения и завершал выполнение пробы, ориентируясь, как правило, на возникновение типичного болевого синдрома (стенокардии), ощущение физической усталости или выраженной одышки. По утверждению Э.В. Кулешовой и соавт. (2001), что согласуется с нашими данными, лестничная проба является более безопасным методом исследования, так как пациент поднимается по лестнице в привычном, максимально допустимом для себя темпе, выполняя при этом свою повседневную нагрузку, без постоянного врачебного контроля. Оба нагрузочных теста выполнялись по традиционным методикам, но с некоторыми особенностями. При этом в итоге были получены более достоверные и взаимодополняющие данные, чем при раздельном выполнении исследований. Так, например длительная запись ЭКГ с помощью холтеровского мониторирования позволила зафиксировать аналогичные ишемические изменения в миокарде при выполнении велоэргометрии и лестничной пробы в утренние часы, причем на ЭКГ регистрировались более ранние и более выраженные ишемические изменения при более низкой пороговой ЧСС, чем при выполнении велоэргометрии. Это явление находит объяснение в существовании феномена утренней или «стартовой» стенокардии, определяющего снижение уровня болевого порога и ЧСС в утренние часы. Выполнение лестничной пробы в утренние часы обеспечивает исключение феномена преднагрузочной адаптации или ишемического прекондиционпрования перед выполнением нагрузочного теста, тем самым таюке увеличивая вероятность выявления ишемических изменений на ЭКГ. Проведение велоэргометрии с синхронным дублированием ЭКГ в записи холтеровского мониторинга позволило провести сравнительный анализ динамики ЭКГ после стандартных физических нагрузок и модифицированных повседневных нагрузок, тем самым, позволяя более глубоко оценить динамику основных показателей ЭКГ в раннем и отдаленном восстановительном периоде после нагрузочной пробы.

Сравнительный анализ результатов исследований показал, что в группе больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом отмечается значительное снижение величин всех показателей, характеризующих функциональные возможности миокарда. Это относится к величине пороговой ЧСС, толерантности к физической нагрузке, двойному произведению и продолжительности восстановительного периода после физических нагрузок. Использованный в нашей работе способ определения коронарного резерва, основанный на оценке пороговой ЧСС и болевого синдрома на фоне искусственно индуцируемой ЧСС по методике А.В.Покровского и соавт. (1995), по данным нашего исследования показал следующий уровень коронарного резерва: в IA подгруппе - крайне низкий (ЧСС - 114,0 уд/мин.), 1Б подгруппе - низкий (ЧСС - 122,0 уд/мин.), в IB подгруппе - средний (ЧСС-143,0уд/мин.), Ш подгруппе - низкий (ЧСС -106,0 уд/мин). У пациентов с кардиалгическим синдромом сохранялся высокий коронарный резерв с ЧСС, соответствующей средневозрастной субмаксимальной нагрузке - 140 уд/мин. и более.

В группе больных ИБС значительно увеличен риск возникновения сложных нарушений ритма, обусловленный удлинением интервала QT, прирост которого на фоне ЧСС пороговой нагрузки в среднем был на 13,0

20%, а на фоне ишемической депрессии сегмента БТ в среднем на 30,1% выше аналогичного показателя у пациентов с кардиалгическим синдромом. Оценивая вероятность возникновения опасных нарушений ритма, следует также отметить, что в группе больных ИБС был увеличен риск возможных осложнений как после повседневных физических нагрузок по типу лестничной пробы, так и после проведения велоэргометрии. Основываясь на результатах анализа отдаленного восстановительного периода, было установлено, что среднее количество экстрасистол в шестичасовом восстановительном периоде после велоэргометрии на 9,2% больше в группе больных ИБС, чем в группе больных с кардиалгическим синдромом. Количество экстрасистол в восстановительном периоде после лестничной пробы на 4,7% больше в группе больных с кардиалгическим синдромом, т.е. реакция на повседневную нагрузку по типу лестничной пробы или «аритмический ответ» в обеих группах практически не отличались. Из этого следует, что при выполнении нагрузок по типу лестничной пробы или ускоренной ходьбы в гору, риск возникновения непредвиденных ситуаций крайне низок, и практически равновелик как в группе больных ИБС, больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и практически отсутствует в группе пациентов с кардиалгическим синдромом. В отличие от лестничной пробы, велоэргометрия с субмакснмальными нагрузками является более стрессовой процедурой и менее безопасна в плане риска возникновения нарушений ритма сердца, требует более длительного наблюдения за пациентом, как во время ее проведения, так и в последующем восстановительном периоде. Этот вывод подтверждается при сопоставлении продолжительности периодов восстановления в группах пациентов с кардиалгическим синдромом и больных ИБС, где как не парадоксально, в группе пациентов с кардиалгическим синдромом удлинен восстановительный период после велоэргометрии - на 56,0%, после лестничной пробы на 28,0%, чем в группе больных с ИБС. Это находит свое объяснение в более высокой, как правило, субмаксимальной, достигнутой ЧСС у пациентов с кардиалгическим синдромом при более высокой толерантности к физической нагрузке и объеме выполненной работы. Больные ИБС при проведении велоэргометрии преодолевали значительно меньшую нагрузку, чем больные с кардиалгическим синдромом, а при выполнении лестничной пробы они выбирали для себя более щадящий режим подъема по лестнице.

Еще одной особенностью полученных данных было то, что у части больных ИБС, ЧСС при выполнении лестничной пробы несколько превышала ЧСС при проведении велоэргометрии у этих же пациентов. Это было обусловлено позитивной мотивацией пациентов на повышение результативности исследования путем несанкционированного увеличения объема разрешенных нагрузок, не следуя рекомендациям врача о пунктуальном соблюдении правил проведения лестничной пробы с использованием режима самодозируемых нагрузок. В нашем исследовании, в отдельных случаях достижение пациентом более высоких значений ЧСС близких к субмаксимальным без каких-либо негативных последствий для больного позволило увеличить диагностические возможности проведенной лестничной пробы путем выявления ишемических изменений при более высокой достигнутой ЧСС, чем при выполнении велоэргометрии. Учитывая это обстоятельство, допускающее вероятность превышения больными безопасных норм ЧСС при выполнении лестничной пробы, следует еще раз подчеркнуть необходимость подробного предварительного инструктажа о правилах выполнения комбинированного теста с физическими нагрузками.

При анализе почасового экстрасистолического профиля в период восстановления после велоэргометрии и лестничных проб до исходной

ЧСС, оценивалась локализация источника эктопии и частота экстрасистолии. В обеих группах исследованных пациентов преимущественно наблюдались эпизоды суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол. Максимальное количество экстрасистол отмечалось в первые минуты и первые шесть часов после проведения обеих нагрузочных проб (велоэргометрии и лестничной пробы). Затем их количество постепенно снижалось до минимальных значений к окончанию 6 часа. Как правило, их количество не превышало значений низких градаций по Ьо\уп и отсутствовали эпизоды парных и групповых экстрасистол. У больных ИБС процесс возвращения к исходным величинам нарушений ритма сердца имел более длительное и медленно нисходящее течение с относительно коротким восстановительным периодом по ЧСС, чем у пациентов с кардиалгическим синдромом, обусловленным более сложным течением постнагрузочных процессов реполяризации миокарда.

При анализе клинических проявлений различных вариантов стенокардии у больных ИБС, особенности ее течения устанавливались на основании изучения анамнеза. Из вышеперечисленных видов стенокардии в проведенном исследовании наиболее часто встречался болевой синдром при физической нагрузке - 77,0%, по типу утренней стенокардии - 10,0%, «стартовой» стенокардии во время утренней физической нагрузки - 8,0% и стенокардия покоя во время ночного сна -5,0%.

Выявленные особенности общепринято считать клиническими признаками динамического коронарного стеноза, что особенно актуально в настоящее время, когда фактор психологического стресса выходит на одно из ведущих мест в генезе острого инфаркта миокарда, обусловленного вазоспастическим компонентом коронарной обструкции. Объективные данные, отражающие эти особенности, могут быть получены с помощью метода холтеровского мониторирования ЭКГ, который позволяет уточнить патогенез ишемии миокарда у каждого больного, то есть ведущий механизм, приводящий к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Частота появления и сохранения в восстановительном периоде «ишемических» нарушений ритма сердца на уровне желудочков находилась в зависимости от направления и величины депрессии сегмента 8Т. Эта закономерность отражает корректность существующих взглядов о том, что вероятность появления ишемических желудочковых нарушений ритма зависит от выраженности развивающейся ишемии миокарда, увеличиваясь до максимума при трансмуральной ишемии миокарда, проявляющейся на ЭКГ элевацией сегмента 8Т и незначительной депрессией сегмента 8Т при субэндокардиальной ишемии миокарда. То есть более тяжелая ишемия миокарда приводит к большей электрической нестабильности миокарда желудочков.

Механизмами, вызывающими появление ишемии, являются неадекватное повышение потребности в кислороде, которое не может быть обеспечено адекватным увеличением коронарного кровотока из-за органического поражения коронарных артерий, т.н. фиксированная обструкция, или преходящее уменьшение коронарного кровотока, возникающее из-за спазма или повышения тонуса коронарных артерий -динамическая коронарная обструкция.

Признаком фиксированной коронарной обструкции считается стабильный порог стенокардии напряжения, для количественной оценки которого может быть использовано двойное произведение и показатели толерантности к физической нагрузке (объем выполненной работы, длительность нагрузки). В условиях холтеровского мониторирования порог ишемии определяется частотой сердечных сокращений (ЧСС), при которой появляется депрессия 8Т, но при использовании мониторов с одновременной регистрацией АД, можно рассчитать и двойное произведение. В группе обследованных больных ИБС величина двойного произведения оказалась в среднем на 15,0% ниже, чем в группе пациентов с кардиалгическим синдромом, что, как правило, было обусловлено сокращением внутренних резервов миокарда и снижением болевого порога ЧСС у данной категории больных.

У больных с динамической коронарной обструкцией при ХМ выявляются: подъем сегмента БТ вне зоны перенесенного ИМ; смещение БТ типа в покое при неизменной ЧСС (прирост не более 15 уд/мин) или на фоне урежения ритма; исчезновение признаков ишемии миокарда, несмотря на увеличение ЧСС; значительные (более 25 уд/мин) колебания пороговой ЧСС, при которой появляются признаки ишемии миокарда. В проведенном исследовании в категорию больных с фиксированной коронарной обструкцией были отнести больные 1А и 1Б и 1В подгрупп, где колебания средней пороговой ЧСС были незначительными и не превышали 25 уд/мин. У этих больных отмечалась мультисосудистость поражения миокарда, с включением не менее двух крупных сосудов.

Результаты, полученные в проведенном исследовании, согласуются с данными исследований, выполненных Э.В. Кулешовой и Н.Л. Лоховининой (1999), которые показали, что частота выявления изменений ишемического типа при холтеровском мониторировании возрастает по мере увеличения числа пораженных артерий и, соответственно, тяжести стенокардии. Данные проведенного исследования подтвердили связь между ишемическими изменениями на ЭКГ и числом пораженных артерий. Кроме того, была установлена опосредованная связь между удлинением интервала С)Т и степенью поражения коронарных сосудов. Максимальное удлинение интервала (^Т наблюдалось у больных с максимально выраженными ишемическими изменениями в миокарде.

Удалось также подтвердить, что количество эпизодов, длительность ишемии в условиях обычного суточного мониторирования при клинически эффективной терапии не всегда является адекватным критерием оценки состояния пациента и эффективности проводимого лечения. Изменение характеристик эпизодов ишемии может быть связано с изменениями двигательной активности пациента. В то же время увеличение толерантности к физической нагрузке на фоне проводимой терапии может отражать степень эффективности проводимой терапии и степени ишемии миокарда.

Преимущества модифицированной методики с применением утренних нагрузочных проб, как метода обладающего дополнительными возможностями для более тонкой диагностики ИБС, можно представить на фоне существующих данных о чувствительности и специфичности обеих методик. Эти параметры примерно одинаковы и совпадение положительных результатов составляет 30,0-87,0%. По данным литературы, редко встречаются случаи положительного результата холтеровского мониторирования у пациентов с отрицательными результатами нагрузочной пробы. Совпадение отрицательных результатов регистрируется в 79,0-85,0% случаев, что также нашло свое отражение в проведенном исследовании, где расхождение результатов исследований по обеим методикам не превышало 15,0%. В нашем исследовании показатели чувствительности предложенного комбинированного теста превышают показатели чувствительности велоэргометрии и холтеровского мониторирования проводимых по традиционным методикам.