Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированные первично-восстановительные операции при местно-распространенном раке прямой кишки у женщин

I I

ПО 3 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КУПРИЕНКО Николай Викторович

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПЕРВИЧНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПРЯМОЙ кишки У ЖЕНЩИН

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1092

Работа выполнена на кафедре с-нкологпи Донецкого медицинского института имени М. Горького.

Научный руководитель: доктол медицинских наук, профессор Г. В. Бондарь.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В, Т. Зайцев,

доктор медицинских ¡наук, профессор А. В. Бсреснев.

Ведущее учреждение: Киевский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. академика А. А. Богомольца.

Защита состоится « . . » ...... 1992 г. в .... час.

на заседании СпещгалганЭ'Сшатюго Ученого Сс.вега при Хадьковском медицинском институте (Харьков, 310000, Ленинский проспект, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »....... 1992 г.

Ученым секретарь.....

Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

В. В. КИСЛИЦА

гиШгст'ки«^ EIS.. 9TEW

w. i. |

Отдел диссертаций

Актуальность работы. Несмотря на определенные успехи в диагностике, по-прежнему остается высоким процент запущенных форм рака прямой кишки, .причем эти цифры пока не имеют тенденции к снижению (Александров В. Б., 1968; Амелина О. П., 1966; Федоров В. Д., 1979). Одновременно в клинической онкологии достигнуты значительные результаты в комплексном лечении опухолей прямой (и толстой кишок, разработаны .и более широко внедрены расширенные и комбинированные вмешательства (Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е., 1971; Зыбина М. А., 1980).

Однако комбинированные операции выполняются лишь в немногих онкологических ,и хирургических учреждениях страны ,и составляют не более 30% (Буценко В. Н., 1974; Иноятов И. М„ 1971; Покровский Г. А., 1976; Кикоть В. А., 1987),

Хотя в задачи современного лечения прежде всего входят радикальное удаление опухолей и профилактика рецидивов, нельзя сбрасывать со счетов социальную реабилитацию больных, целям которой служат первично-восстановительные ,или сфинктерсохраняющие операции, которые по функциональным и психологическим последствиям несравнимы с операциями, заканчивающимися формированием колостомы (Зыбина М. А., 1980; Регшсет Т., 1985).

Повысить операбельность, применяя лучевую терапию при .честно-распространенных опухолях прямой кишки у женщин, сочетая ее со снижением уровня инвалидизации больных и улучшением качества их жизни за счет выполнения [Комбинированных сфинктерсохраняющих операций представляется чрезвычайно важным.

Учитывая, что опухоль прямой кишки у женщин при местном росте чаще всего поражает гениталии, .мы в дальнейшем будем говорить о комбинированных операциях, связанных с удалением гениталий, так как они являются 'наиболее типичными.

Актуальность этого вопроса объясняется еще и тем, что за последнее время значительно повысились требования к качеству оперативных вмешательств. Хирурги стремятся приме-

пять новые виды оперативных вмешательств, а показания к традиционным в некоторой степени изменяются. •

В связи с этим, мы пытались хотя бы частично восполнить недостающие данные по этому вопросу .и привлечь внимание хирургов и онкологов к первично-восстановительным комбинированным операциям ¡на прямой кишке.

Целью работы является детальное выяснение возможности первично-восстановительных операций при местно-распрост-раненных формах рака прямой кишки у женщин и расширение показаний к их использованию.

Для осуществления поставленной цел,н определены следующие задачи:

— оценка эффективности комбинированных сфинктерсохра-няющнх операций в сравнении с экстирпациями;

'— проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения и выявить факторы, влияющие на «их;

— использовать наиболее рациональные 'ме/годики пр,и выполнении комбинированных первично-восстановительных операций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные первично-восстановительные операции дают наилучшие непосредственные ,и отдаленные результаты при хирургическом лечении местно-распростран'енного рака прямой кишки (тнойно-соптические осложнения — 41,3%. послеоперационная летальность — 2,3%, пятилетняя выживаемость — 53,8 ±13,63%.

2. При сравнительной оценке комбинированных экстирпаций и резекций доказана эффективность .последних (послеоперационных осложнений меньше на 22,2%, трех- и пятилетняя выживаемость лучше .почти на 10%, значительно выше функциональные результаты).

3. Разработанный в клинике новый способ комбинированной брюшноаиальной резакции позволяет полностью избежать нагноения промежностной раны в послеоперационном периоде.

4.. Такие неблагоприятные факторы, как низкая локализация опухоли, метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы ухудшают результаты лечения ¡на 14—30%.

Научно-практическая новизна. Комбинированные сфинктер-сохраняющие операции в комплексном лечении местно-рас-

простран-^нных опухолей прямой кишки дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты и могут быть рекомендованы для более широкого применения. . ..

Предложен,ный способ первично-восстановительной комбинированной операции на прямой кишке с резекцией влагалища возволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения.

Произведена сравнительная оценка ¡результатов комбинированных резекций и экстирпаций, что позволяет более дифференцированно подходить к выбору того или иного способа операций.

Внедрение результатов работы. Комбинированные первично-восстановительные операции успешно применяются в работе проктологического отделения Донецкого областного клинического онкологического диспансера. Утверждено ir включено в республиканский план внедрения информационное письмо по материалам диссертации.

Предложенный способ первично-восстановительной комбинированной операции внедрен в практику работы ДОКОД и проктологического отделения клиники общей хирургии Донецкого мединститута.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании Донецкого областного общества онкологов .л хирургов (1990) и изложены в материалах VIII съезда онкологов Украины (Донецк, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в центральной печати, 1 изобретение.

Объер- и структура работы. Диссертация изложена на 77 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), собственных наблюдений (3—4 главы), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 41 отечественный и 43 зарубежных источника. Иллюстративный материал включает 5 рисунков, 4 фотографии, 28 таблиц,

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе 141 комбинированной операции и их результатов при местнораспространенном раке прямой кишки у женщин, выполненных в проктологичоском и гинекологическом отделениях Донецкого областного клинического онкологического дис-

пансера за последние 15 лет. В группу исследования включены только женщины, т. к. комбинированные операции с удалением гениталий являются наиболее типичными и составляют по данным Кононенко Н. Г. более 80% от общего объема .комбинированных вмешательств на прямой ¡кишке.

Распределение больных производилось в зависимости от локализации опухоли, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Больные с наличием клинически подтвержденных до операции отдаленных метастазов .из .анализа (Исключены. Клинические и лабораторные исследования включали стандартный объем исследований для проктологических больных: мануальные, инструментальные (ректороманоскопия, колоноско-пия, ирригоскопия, сцинтиграфия, компьютерная томография).

С целью решения поставленных выше задач все больные были распределены на три группы: 1 — исследуемая, в которой выполнены первично-восстановительные .резекции — 87 больных (61,7%), 2 — контрольная — 44 больных (31,2%), которым выполнены комбинированные экстирпации и небольшая группа больных 10 (7,1%) после комбинированных операций типа Гартмана. По гистологической структуре ;и стадии ■заболевания существенных различий в указанных группах не отмечалось.

По локализации опухоли больные распределились следующим образом: у 11 больных опухоль в анальном канале, у 47 — в нижнеампулярном, у 33 —средцеампулярном, у 16 — верхнеампулярном и у 34 — в ректосигмовидном. В опухолевый конгломерат были вовлечены: влагалище у 60 больных, шейка матки у 12, тело матки у 33 и яичники, включая метастазы у 36.

Из 87 больных, которым выполнены первично-восстановительные комбинированные операции, у 49 произведена комбинированная брюшно-анальная резекция, у 16 — внутрибрюш-ная резекция, у 13 — резекция типа Дюамеля, у 5 — брюшно-надальная резекция ц у 4 — гемиколэктомия с резекцией прямой кишки.

27 больных подвергли лучевой и химиотерапии по поводу рецидивов и метастазов. Применение адьювантных курсов химиотерапии мы считаем нецелесообразным. С целыо получения более достоверных данных об эффективности того или другого вида оперативных вмешательств мы отдельно изучали трех- и пятилетнюю выживаемость у больных с истинным

прорастанием опухоли прямой кишки в гениталии-и наличием гистологически подтвержденных метастазов в регионарные-лимфоузлы, что, безусловно, является решающим фактором для дальнейшей жизни больных. Кроме того, прослежены от-, даленные результаты лечения больных, ¡получавших предоперационную лучевую терапию в сравнении с группой больных, которым выполнялась только операция.

Полученные результаты и их обсуждение. В таблице 1 представлен характер комбинированных вмешательств в зависимости от локализации опухоли кишки.

Таблица № 1

Локализация опухоли Тип комбинированной операции Анальный канал Нижлса.мпу-лярный отдел Среднса.м-лулярный огдел Верхне-ампулярннй отдел Ректосиг-мовидныи отдел

абс. % абс. % абс. % абс. % абс % 2 о о И

Гешишлэкгамня с резекцией прямой кишки 4 11,8

Ен.утрибрюишая резекция прямой и сигмо-виддгой кишок 2 -12,5 14 41,4 16

Операция тлла Гар.тмаиа — — — — 2 6,1 1 6,2 7 20,6 10

Бртагшгп-анзлыгая резекция — — 18 38,3 25 75,7 5 3 2,2 1 2.9 49

Бргапиго-падаиалыгая резекция — — — — 2 6,1 2 12,5 1 2.9 г.

Резекция Дюамеля 6 37,5 7 20,6 13

Экстирпация прямой кишки ■1.1 100 29 61,7 4 12,1 4

ИТОГО: 11 7,8 47 33,3 33 23.4 16 1,3 34 21,2 141

Полученные данные свидетельствуют о том, что единственной локализацией, при которой первично-восстановительные операции не выполнялись — это рак анального канала, независимо от (глубины инвазии опухоли в окружающие ткани. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе (33,3%)' количество комбинированных резекций составило 38,3%, а при локализации опухоли ,в среднеампулярном и вышележащих отделах количество экстирпаций было сведено к минимуму н составило всего 2,8%.

Объем комбинированных операций представлен в таблице 2.

Таблица № 2

Объем операции ,иа гениталиях

Операции на кишке

ЕГ СЗ И р. н и л Л '■А н

р л га

X СП п. £

абс.

Надвлага-лищлая ампутация матки с придатками г- 5 га 2 о д — — а. о % | ООО о н >, н — н ^ 1-Г X т ^ и к ~ с( я о. к 5 - а й г ^ ^ о га т (о сз О. ч а

абс. г° 1 абс. ! 1 абс. £

Всего

Внутрибрюшпые резекции — — 9 45 11 55 — — 20

Операции с низведением 5 7,6 19 28,3 19 28,3 24 35,8 67

Операции типа Гартмана 5 50 3 30 2 20 _ _ 10

Экстирпации прямой кишки 2 4,5 2 4,5 4 9 36 82 44

ИТОГО: 12 8,5 33 23,4 36 25,5 60 42,6 141

Обращает на себя внимание тот факт, что 42,6% операций связано с удалением части влагалища, причем 24 ш .них (40%) — комбинированные резекции. Именно для таких операций был использован разработанный в клинике способ комбинированной первично-восстановительной резекции прямой кишки, позволивший избежать гнойно-септических осложнений со стороны промежностей раны в послеоперационном .периоде. Изучая характер послеоперационных осложнений нами выявлена определенная закономерность в их развитии после комбинированных резекций и экстирпаций.

Как видно .из таблицы 3, гнойно-септических осложнений после экстирпаций более чем на 20% больше, чем после ре-

зекций. Причем, наиболее частым осложнением после комбинированной экстирпации является нагноение промежностной раны (31,8%). Кроме того, у больных после экстирпаций количество гнойных процессов со стороны малого таза (абсцессы, флегмоны) было больше в 1,5 раза. Причины осложнений детально рассмотрены в диссертационной работе и, в основном, заключаются в том, что после резекций создается значительно меньше условий для развития инфекции, чем после экстирпаций.

Таблица № 3

Структура гн о й н о-септ 11 ч сс км осложианнн

Тип ¡комбинированного хирургического вмешательства

резекции

и

о я

лу резекций

экстирпации операции Гартмана

% к чис-

о я лу экс,тир паций абс. %

% к чпе

Напи'оянис лапаро-томной раны 17 19,5 7 15,9 1 10

Нагномшс промежностной раны 9 10,3 14 31,8 _ _

Параколичсский абсцесс 8 9,2 5 1,1,4 3 30

Флегмона малого таза 2 2,3 2 4,5 1 40

ВСЕГО: ЗС 41,3 28 63,5 5 50

Что касается осложнений другого порядка (урологические, сердечно-сосудистые, дыхательных путей и другие), здесь существенных различий между комбинированными резекциями и экстирпациями не выявлено.

Послеоперационная летальность .в контрольной и исследуемой группах соотносительно одинакова — 4,5% и 2,3%- Имеющаяся разница статистически недостоверна, т. е. определен" ной зависимости между послеоперационной летальностью и, типом выявляемой операции нами не установлено.

Отдаленные результаты изучены у всех больных. Трех- И пятилетняя выживаемость составила после резекций 78,5±9,б2 и 53,8± 13,63, а после экстирпаций — 68,9± 1,58 и 48,2±2,28% соответственно. Отдаленные результаты после комбинирован-

ных операции Гартмана ввиду малочисленности группы статистически малообъективны.

Имеющуюся существенную разницу в отдаленных результатах мы объясняем тем, что у 54,5% больных с раком анального канала и у 29,6% с локализацией опухоли в нижнеампу-лярном отделе рецидивы возникли в первые 2 года после операции, а именно при этих локализациях, в основном, выполнялись комбинированные экстирпации. Количество рецидивов в исследуемой группе составило всего 13,6%, что, безусловно, улучшило отдаленные результаты.

Кроме того, на отдаленные результаты в обеих группах больных значительное влияние оказала глубина инвазии опухоли прямой кишки в окружающие ткани и наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. Так, пятилетняя выживаемость у больных с метастазами в лимфоузлы составила 29,8± 1,86%, а у больных без метастазов — 62,0± 16,07%.

Достаточго сильное влияние на отдельные результаты и прогноз у больных оказывает глубина инвазии опухоли прямой кишки в окружающие ткани. Так, в группе больных с истинным прорастанием опухоли в гениталии (80) пятилетний срок пережили 42,9± 16,47% больных, а у больных с воспалительной инфильтрацией (48) 5 лет прожили 57,3±25,45%.

Определенное влияние на продолжительность жизни больных оказывает применение предоперационных курсов лучевой терапии, на наш взгляд, наиболее рационального элемента комплексного лечения. Трех- и пятилетняя выживаемость у больных, которым применялась лучевая терапия составили 77,1 ±12,94 и 60,8±17,84%. У больных, которым выполнялась только операция, эти показатели хуже более чем на 10%.

Подводя итог изучению результатов комбинированных операций при раке прямой кишки, необходимо отметить, что как непосредственные, так и отдаленные исходы обусловлены, в основном, распространенностью опухолевого процесса и ого локализаций, а не типом выполняемой операции. А то, чти отдаленные результаты в исследуемой группе все же несколько лучше, мы объясняем тем, что количество прогностически неблагоприятных факторов в контрольной группе было выше. Таким образом, выполняя комбинированные сфинктерсохра-нлющке операции мы в значительной степени отдаленные результаты не улучшили, но функциональные .результаты после иорвично-погстановительных операций неизмеримо лучше.

Для сравнения психологических последствий той или иной операции нами детально опрошены в различные сроки после

операции 17 больных. 10 больных после комбинированных сфинктерсохраняющих операций и 7 — после экстирпаций. Для большей объективности мы выбрали больных, которым выполнялись операции на кишке с резекцией стенки влагалища, только у 10 больных — это брюшно-анальная .резекция, а у 7 — брюшно-п.ромежностная экстирпация. У больных после резекций мы исследовали функцию не;рвных волокон ануса с помощью электромиографа и только у одной больной отмечено существенное снижение тонуса и .волевых сокращений анального сфинктера. Все больные после указанных операций эмоционально спокойны, уравновешенны. 8 больных из 10 вернулись к своим обычным обязанностям и труду.

В то время, во второй группе больных на бывшее место работы .вернулась только одна больная. Практически все больные обеспокоены теми .неудобствами, которые создает им колостома. .Особенно тревожат их ухудшение супружеских отношений и определенные трудности в общении с окружающим, ч. Трое больных буквально настаивали на повторном оперативном вмешательстве .и закрытии стомы.

Безусловно, выбор ного пли иного способа оперативного вмешательства определяется целым рядом факторов. Необходим более тщательный анализ этих факторов хирургом, прежде чем он решит выполнить ту или другую операцию.

Очевидно, что даже при наличии всех благоприятных факторов, выживаемость больных после комбинированных операций, в т. ч. .и сфинктерсохра'няющих, несколько ниже по сравнению с типичными радикальными, но необходимо учесть, что в связи с распространенностью процесса этим больным в других лечебных учреждениях было вообще отказано в операции.

ВЫВОДЫ:

1. Использование комбинированных сфинктерсохраняющих операций, в т. ч. ;по предложенной в клинике методике .позволило снизить количество гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде до 41,3%, что меньше в сравнении с экстирпациями более, чем на 20%.

2. С учетом прогностических факторов установлено, что при местно-распространенных опухолях прямой кишки отдаленные результаты после комбинированных сфинктерсохраняющих операций не только не хуже, а на 10% лучше, чем после экстирпаций.

3. На частоту возникновения рецидивов, а соответственно и продолжительность жизни больных, влияет не тип выполня-

емой'комбинированной операции, а наличие таких неблагоприятных факторов, как. локализация опухоли в анальном канале, метастазы в .регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы, истинное прорастание опухоли в гениталии. Наличие перечисленных факторов или их сочетание ухудшает отдаленные результаты на 14—30%.

4. Опрос больных и изучение качества их жизни в различные сроки после операции доказывает неоспоримые преимущества комбинированных сфинктерсохраняющих операций по сравнению с экстирпациями.

5. Применение предоперационных курсов телегамматерапии позволило улучшить отдаленные результаты более чем на 10%.

0. Полученные данные позволяют рекомендовать .к более широкому использованию первично-восстановительные операции в комплексном лечении местно-распространенного рака прямой кишки у женщин.

Практические рекомендации

1. Комбинированные первично-восстановительные хирургические вмешательства при местно-распространенных опухолях прямой кишки можно более широко использовать в специализированных отделениях общелечебной сети, т. к. они требуют только определенных навыков оперирования у хирургов, а не особого оснащения операционной и послеоперационных палат.

2. При распространении опухоли прямой кишки на влагалище (рекомендуем применять разработанный в клинике и описанный выше способ комбинированной брюшно-анальной резекции.

3. При лечении местно-распространенного рака прямой кишки целесообразно использовать предоперационные курсы лучевой терапии по интенсивной программе.

4. Выбирая тип комбинированной операции, хирургу необходимо учитывать, в основном, локализацию опухоли ,и анатомические особенности органов малого таза, а не возраст, наличие сопутствующих заболеваний и другое.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Г. В. Бондарь, В. X. Башеев, Е. И. Осауленко, Н. В. Куприенко, Н. Г. Семикоз. Комбинированные оперддня при колорснтальщо,м раке // Вопросы онкологии. — 1990. — № 7. — с. 875—879.

2. Г. В. Бондарь, В. П. Звездин, Н. В. Куприенко. Комбинированные первпчно-васстановшсльные хирургические вмешательства дрн раке прямой кишки у жечппрн II .Клиническая хирургия. — 1989. — Л1» 5. — с. 4—6.

3. Н. В. Куприенко, В. X. Башеев. Комбинированна,я эк,атцр,нация прямой кишки при раке с распространением его на женские половые органы II Клиническая саколспия. — 1988. — № 8. — с. 18—20.

4. Г. В. Бондарь, Н. В. Куприенко. Комбинированные оперативные вмешательства при :мсстн01расп,растра,неншых формах рака прямой иишкп у женщин. Инф. письмо вып. 3 «Злокачественные новообразования», Киев, 1989.

5. Г. В. Бондарь, Н. В. Куприенко. Способ первично-восстановительной брюшно-анальной резекции при местно-распространенном раке прямой кишки у женщин. А. с. СССР № .1604357.

Формат 60x84 1/16. Объем 1 п. л.

01-92 г., в. 2,18—15,0. Городская типография Донецкого о.блает.ного управления по печати. 339000, г. Макеевка, ул. Донецкая, 79.

и

¿и у ?

всесоюзный научный центр хирургии академии л\едицинских наук ссср

На правах рукописи

удк 616.233-089.87:615.472.3:621.791.947.55/-092.9-07

киселев евгений дмитриевич

ПЛАЗМЕННЫЙ СКАЛЬПЕЛЬ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва— 1992 г.

Работа выполнена в отделении торакальной хирургии 1586 Московского Окружного военного госпиталя (начальник госпиталя полковник медицинской службы Уразов С. X. начальник медицинской службы округа полковник медицинской службы Немытин Ю. В.).

Гистологические исследования выполнены в Научно-исследовательском институте морфологии человека АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Бирюков Ю. В.

доктор медицинских паук, профессор Пархоменко Ю. Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор Брехов Е. И.

доктор медицинских наук, профессор Наумов В. Н.

Ведущее учреждение—Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится «—*——»----1992 г.

на заседании специализированного Ученого Совета Всесоюзного Научного Центра хирургии АМН СССР по адресу: 116874, Москва, Лбрикосовскип пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан «---»--------- 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

IC^W'CTiSItSáí к* Г-IH»

.«.г .¡uam

|виссертаци*.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хронические нагноительные заболевания легких являются важным разделом современной легочной хирургии. Успешное развитие торакальной хирургии позволило радикально излечивать больных с данной патологией (Бирюков 10. В. 1981 г., Бейсебаев А. А. 1982 г., Алексеенко А. В. 1982 г., Воронов А. А., Александров А. В. и др. 1986 г., Королев Б. А., Широкова А. П. и др. 1987 г. Колесников И. С. Лыткнн М. И. 1988 г., Маневич В. Л., Богданов А. В. 1982 г.). В то же время с ростом числа операций стали чаще встречаться послеоперационные осложнения и одним из наиболее серьезных среди них является несостоятельность культи бронха, возникающая у 3—18% оперированных больных (Перельман М. И. 1977 г., Стручков В. II. 1984 г., Углов Ф. Г. с соавт. 1966 г.).

Различные причины обусловливают возникновение несостоятельности культи бронха при резекции легких по поводу ХНЗЛ, по одной из основных причин является некупированный воспалительный процесс в стенке бронха, приводящий к развитию «культита», микроабсцеднрованию и как следствие—прорезывание швов с образованием дефекта культи (Егпазарян В. Т., Яковенко А. И. 1988 г., Ламм Э. Я-, Бпр-пш С. X. 1988 г., Lançon J. 1986, Smiell 1987).

Однако существующие методы лечения эндобронхнтов кардинально ие решают проблему. Значительная часть больных оперируется в фазе нестойкой ремиссии, а у некоторых эндобронхит не поддается никакому лечению, что повышает вероятность осложнений (Прпймак А. А., Шсстерпна М. В. и др. 1982 г., Снтко А. А., Бочарнпков Е. С. и др. 1989 г.) Учитывая это и оперируя больных с явлениями эндобронхнта хирурги стремятся к возможно более полной санации культи бронха путем удаления инфицированной слизистой, обработки ее концентрированными растворами апсептиков, прижигая электрокоагулятором пли используя для стерилизации расфокусированный луч лазера (Мавлютова М. В., Клпма-нов В. В., Гамиров С.'Ф. 1989 г.).

Следующим этапом в этом направлении, позволяющим значительно улучшить результаты в плане частоты возникновения несостоятельности культи бронха стало применение аппаратов, оказывающих стерилизующий эффект, в частности — лазерного скальпеля. Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что заживление культи идет в обычные сроки через асептическое воспаление с преобладанием пролифератнвных процессов (Демидов Б. С., Доб-кнн В. Г. 1987 г., Кабанов А. Н, Павлов В. В. и др. 1989 г., Вахидов В. В. 1988 г., Червннский А. А., Фуплоэр И. С. 198G г.).

Последнее время в зарубежной и советской печати стали появляться сообщения о применении новых термических хирургических установок для рассечения биологических тканей, получивших название плазменный скальпель (Савельев В. С, Ступин И. В 1986 г., Скобелкин О. К., Брсхов Е. И. и др. 1987 г., Glover J., 1982, Ji Zhenyu, 1986).

Экспериментальные п клинические исследования по применению плазменного скальпеля показали, что ему в полной мере присущи достоинства лазерного скальпеля. В то же время плазменный скальпель имеет важные преимущества: более компактен, надежен, дешев, имеет значительно более высокие энергетические характеристики, наличие гибкой конструкции позволяет свободно манипулировать в любой точке операционной раны, не оказывает повреждающего действия на глаза хирурга, вызывает небольшое дымообразо-вапие.

Существующие работы но использованию плазменного скальпеля в основном касаются органов брюшной полости, в то время как в торакальной хирургии он только начинает применяться при резекции легочной ткани, обработке раневых поверхностей легких и плевры (Кабанов А. П., Козлов К. К. и др. 1989 г. Лукомскпй Г. И., Ступин И. В. 1990 г.).

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Целыо настоящего исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническими нагноптельными заболеваниями легких за счет разработки методик использования плазменных потоков, в особенности на ключевом этапе резекции легкого — пересечении бронха.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте методику применения плазменного скальпеля для резекции бронхов, способы резекции бронхов плазменным скальпелем.

2. Изучить в эксперименте морфологические изменения возникающие в стенке бронха после пересечения его плазменным скальпелем, динамику заживления культи.

3. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления культи бронха в условиях гнойного эндобропхн-та, оцепить бактерицидный эффект плазменного скальпеля.

4. Оценить клиническую эффективность использования плазменного скальпеля при резекции крупных бронхов.

5. Изучить па основе проведенных исследовании течение послеоперационного периода в плане выявления возможных особенностей после применения плазменного скальпеля, ближайшие результаты оперативных вмешательств с применением плазменного скальпеля.

Научная новизна работы. Разработаны конкретные методические приемы применения плазменного скальпеля на ключевом этапе резекции легкого — пересечении бронха. Доказано, что термическое действие плазменного потока на стенку бронха носит строго локальный характер с .минимальным повреждением подлежащих тканей. Термическое воздействие плазменного потока приводит к образованию абактериальноп зоны протяженностью до 3—4 мм от линии разреза. Установлено, что особенности заживления ран бронха, нанесенных плазменным скальпелем, заключаются в развитии продуктивного асептического продуктивного воспаления с ранней пролиферацией клеточных элементов фпбробластпческого ряда. Это положение справедливо как для здоровых бронхов, так и для бронхов в условиях экспериментального гнойного бронхита.

В клинических условиях обоснована целесообразность и эффективность применения плазменного скальпеля при резекции легких у больных с хроническими папюнтсльнымн заболеваниями легких.

Практическая значимость работы. Исследование взаимодействия плазменного потока с тканями бронха, реиаратпв-ных процессов, протекающих в них, позволило разработать .эффективные способы резекции бронхов при операциях по поводу хронических пагпоптельпых заболевании легких. Экспериментальная и клиническая проверка этих способов показала, что плазменный поток аргона с успехом может

быть использован для резекции бронхов и это позволяет рекомендовать применение плазменного скальпеля в клинической практике.

Внедрение. Результаты исследований нашли применение в работе отделения торакальной хирургии 1586 Московского Окружного военного госпиталя, отделения легочной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко. Материалы работы используются в процессе теоретической и практической подготовки специалистов — хирургов гарнизонных госпиталей Московского военного округа.

Апробация работы. По теме диссертации сделаны следующие доклады:

—па пульмонологической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области «Экспернментально-клпнпческнс исследования по резекции бронхов плазменным скальпелем».

— па XXIII научной конференции СА по применению и возможностям медицинских технических средств в лечении и диагностике различных заболеваний «Возможности и перспективы применения плазменных потоков в хирургии.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах. При реализации работы получено I удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Объем работы составляет----— страниц машинописи, она иллюстрирована 23 рисунками и 6 таблицами. В список литературы включены 119 отечественных и 41 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО РЕЗЕКЦИИ БРОНХОВ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ

В экспериментальных и клинических исследованиях использовались следующие хирургические илазмогенераторы: опытная установка «Факел-9-2» и серийный плазменный хирургический комплекс «Факел-01» разработанные в МГТУ им. Н. Э. Баумана со следующими параметрами:

среднемассовая температура — 10 000°К; тепловая мощность деструктора 100 вт., коагулятора 300 вт;

длина плазменного факела 3—10 мм; диаметр плазменного факела деструктора 0,5 мм, коагулятора 2 мм;

используемый инертный газ — аргон; расход газа — 1,8—2,2 л/мин; ток разряда — 20—30 А; напряжение разряда — 30 А:

Экспериментальные исследования проведены на 19 беспородных собаках массой от 12 до 22 кг. Все животные были разделены на три группы по 6 в каждой; В первой группе все животные были здоровыми, по второй и третьей группах мс делировалп гнойный эидобронхит.

Моделирование гнойного эндобронхиТа. Проводилось по методике предложенной Лысовым А. В. с соавт. (1988 г.), которая заключалась в следующем: животных вводили в наркоз, далее выполняли жесткую бронхоскопию бронхоско-пом Фриделя. После осмотра бронхиального дерева в левый нижиедолевой бронх устанавливали, возможно ближе к устыо поролоновый блокатор диаметром примерно в три раза больше диаметра бронха. На блокатор предварительно наносили культуру золотистого стафилококка, высеянного из гнойных ран. В поролоновый блокатор до бронхоскопии вставляли тонкую трубочку, чтобы избежать ателектаза доли. Таким образом аэрация доли сохранялась, но создавались условия для нарушения дренажной функции бронхов. После того как животные заболевали, на 4 сутки производили эндоскопический контроль за положением блокагора, степенью выраженности эпдобропхита, у животных второй группы блокатор удаляли до операции. В пред—и послеоперационном периодах у животных контролировали общие и биохимические анализы крови.

Разработка способов резекции бронхов плазменным скальпелем.

'Выполняли стандартную боковую торакотомшо и удаление нижней доли левого легкого. Во время операции в рапу выводили нижнюю долю левого легкого, поэтапно выделяли, перевязывали и пересекали долевые артерию и вену, после чего обнажался бронх. Бронх по возможности старались не скелетировать чтобы не вызвать нарушения кровообращения в нем. Далее резекцию долевого бронха выполняли следую-

щнмн способами: у животных первой и второй групп отступя от устья на 0,5 см бронх прошивали двумя швами держалками, накладывали специально сконструированный для работы с плазменным скальпелем бронходержатель, дистальпее па расстоянии 5—7 мм накладывали другой (аналогичный) н между бронходержателямн, по проксимальному, пересекали бронх плазменным деструктором. Культю бронха после снятия проксимального бронходержателя ушивали узловыми швами по Суиту. В зоне пересечения и с близлежащей слизистой брали посев на микрофлору. Во всех случаях наблюдался эффект «сваривания» стенок бронха. При обычном давлении в воздухоносных путях около 15 см вод. ст. просачивания воздуха не наблюдалось, при повышении давления до 28—32 см вод. ст. стенки культи бронха расходились почти полностью. В третьей группе, у половины животных, дистальпее пальпируемого блокатора накладывали аппарат У0-40 и прошивали бронх. По краю металлических скобок накладывали одни бронходержатель, дистальпее на том же расстоянии другой и между ними пересекали бронх. У животных другой половины этой же группы бронх пересекался непосредственно по сшивающему аппарату при наличии в нем металлической обоймы для скобок (пластмассовая расплавляется) .

Послеоперационный период у всех животных протекал гладко, несостоятельности культи не отмечено.

По мере выведения собак из эксперимента на 1,3, 7, 14, 21 п 30 сутки фиксировали изменения происходящие со стороны легких, плевральной полости и культи бронха. Отмечено, что отторжения струпа, покрывающего культю бронха не происходит. К 21 суткам и через месяц струп полностью рассасывался, культю бронха с трудом можно было обнаружить из-за разрастаний соединительной ткани вокруг нее. Между легким, медиастинальной и диафрагмальной плеврой формируются плотные спайки.

При изучении срезов в области резекции, непосредственно после пересечения бронха обнаруживалась зона коагуля-ционного некроза, содержащая обугливающиеся частицы глубиной до 60—105 мкм. На 1—3 сутки после операции гистологическая картина характеризовалась отчетливой дина-• микой морфологических изменений — па границе разреза крайне скудная лейкоцитарная инфильтрация, незначительный воспалительный отек тканей. Зона некроза представляет собой пористую ткань. Глубина некроза увеличилась за счет

ранее некробнотическн измененных тканей до 80—150 мкм. Далее заживление идет через асептическое воспаление с преобладанием пролифератпвных процессов, к 30 суткам рубец в области культи представлен зрелой волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством клеточных элементов.

У животных с моделированным гнойным эндоброихитом заживление культи также происходит в обычные сроки, но на фоне выраженных воспалительных изменений в стенке бронха, которые в течении 7—14 дней после операции заметно уменьшаются, особенно в зоне воздействия плазменного потока. Также как и у здоровых животных преобладают про-лиферативпые процессы. При сравнительном изучении динамики заживления культи бронха у больных животных в зависимости от способа резекции или ушивания культи, принципиальной разницы не отмечено.

Изучение бактерицидного эффекта плазменного скальпеля.

У всех животных часть срезов в зоне резекции и далее на протяжении 1 см по оси бронха окрашивали по Граму па предмет выявления микробных тел. Отмечено, что у здоровых животных на протяжении до 8 мм образуется абактериальпая зона. У больных собак также отмечено формирование подобной зоны, но первые микробные тела появляются уже в 3—1 мм от линии пересечения, независимо от способа резекции бронха. Эти же данные подтверждались и результатами посевов. Проведенные исследования показали, что при определении наиболее эффективного способа резекции бронхов с точки зрения бактерицидного воздействия в зоне наложенных швов предпочтение следует отдать пересечению бронха по специально сконструированному бронходержателю после механического прошивания, или без него, с последующим ушиванием культи ручным способом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО РЕЗЕКЦИИ БРОНХОВ ПЛАЗМЕННЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ

Полученные данные при экспериментальных исследованиях позволили использовать плазменный скальпель в клинической практике. В отделении лечилось 30 больных с хроническими пагпоительными заболеваниями легких в возрасте от 18 до 44 лет, среди них одна женщина. По классификации В. II. Стручкова больные с ХНЗЛ распределились следующим образом: 21 человек с бропхоэктатической болезнью, 0 — с

кисюзиоп гипоплазией и поликнстозом легкого, 3 с хроническим абсцессом. (Табл. 1).

Вропхо- Кисты Хрониче-

эктазы легких ский абсцесс

Доля легкого 13 5 3

Доля + сегмент 7 — —

Легкое 1 1 —

Большинство больных (27) поступили в стадии обострения процесса, двое из них в тяжелом состоянии с клиникой деструктивного процесса в легком. У 28 пациентов отмечены явления эидоброихита. В результате проведенного лечения удалось ликвидировать обострение заболевания и подготовить больных к оперативному лечению. В пред- и послеоперационном периодах больные были - обследованы следующим образом: изучались общие и биохимические анализы крови, пммуиый статус, показатели кислотно-щелочного состояния крови, проводился эндоскопический контроль за степенью выраженности н динамикой воспалительных изменений в слизистой бронхов, рентгенологическое обследование, ЭКГ. Кровоток в легких оценивался по результатам сканирования и сциитиграфин с альбумином, меченного Тс-99м. Изучение вентиляционной способности легких проводили но следующим спирографическим показателям: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких, объем форсированного выдоха за 1 сек.

В отделении оперированы все лечившиеся больные с хроническими нагноительнымп заболеваниями легких. 30 пациентам было выполнено 30 резекций легких, из них 20 — удаление доли легкого, 4 —удаление доли легкого и сегментов другой доли, 3 — удаление доли легкого и экстирпация бронхов сегментов другой доли, троим больным была выполнена пульмонэктомня. (Табл. 2).

Бропхо-эктазы Кисты легких Хронический абсцесс

Удаление доли легкого 13 5 2

Удаление доли легкого + сегментов 4 — —

Удаление доли легкого + экстирпация бронхов сегментов 3 — —

Удаление легкого 1 1 1

Техника операции с применением плазменного скальпеля заключалась в следующем: после торакотомии легкое освобождалось от спаек, оценивали состояние легочной ткани. После окончательного определения объема резекции производили раздельную обработку элементов корня легкого. Далее резекцию бронха плазменным скальпелем выполняли двумя способами: при первом у 20 больных бронх прошивали аппаратом У0-40. После снятия аппарата, непосредственно по линии металлических скобок накладывали один бронходержа-тель, отступя 5—7 мм накладывали другой и но проксимальному бропходержателю пересекали бронх плазменным деструктором. Культю бронха дополнительно укрепляли отдельными узловыми швами. При втором способе у 10 больных, выделенный бронх около устья прошивали двумя швамн-держалкамп, дистальнее на 2—3 мм накладывали как при первом способе бронходержателп и между ними пересекали бронх. Культю бронха ушивали узловыми швами по Супту с укреплением се дуплпкатурой медиастинальной плевры. Кроме перечисленных возможен и другой вариант пересечения бронха, без наложения броиходержателей, непосредственно по сшивающему аппарату. Преимуществом первого способа является то, что не происходит образования надскобочного валика в котором остается инфицированная слизистая и таким образом достигается лучший бактерицидный эффект в зоне наложенных швов. Также как п в эксперименте наблюдался эффект «сваривания» стенок бронха с образованием коагуляционной пленки, в результате чего ни

разу не отмечалось кровотечения из культи бронха и просачивания воздуха при проверке на герметизм. Во время операции брали посев па микрофлору с культи в зоне резекции п л а з м с и н ы м с к а л ь п е л е м.

Ближайший послеоперационный период у большинства больных протекал гладко, несостоятельности культи бронха не отмечено.

Для изучения возможных особенностей течения послеоперационного периода у больных,оперированных с применением плазменного скальпеля была взята контрольная группа в 30 человек, которым ранее резекция бронхов но поводу хронических пагноительных заболеваний легких производилась обычным стальным скальпелем. В контрольной группе у 2-х больных (6,6% от всех пациентов) на 11-е и 13-е сутки соответственно после лоб- и пульмонэктомнн была диагностирована несостоятельность культи бронха, в результате чего одному больному потребовалась реторакотомия, реампутация и пластика культи бронха, у другого дефект культи зажил после многократного применения при бронхоскопии прижигающих растворов. При неосложненном течении послеоперационного периода каких-нибудь -существенных отличий не отмечено.

При исследовании гистологических препаратов удаленной части бронха в зоне резекции плазменным скальпелем область термических изменений представлена характерными слоями. По поверхности рассеченных тканей образуется обезвоженный пористый слой — губчатый слой некроза. Поверхность этого слоя обугливается — карбонизированный слой. Между губчатым слоем и неповрежденной ткапыо образуется компактный слой некроза. Толщина основного, губчатого слоя варьирует от 30 до 105 мкм, всей зоны термических изменений от 60 до 160 мкм.

Кроме того срезы бронхов в зоне резекции плазменным скальпелем окрашивали по Граму на предмет выявления микробных тел. Как и в экспериментальных исследованиях отмечено формирование безмпкробной зоны на протяжении в среднем 7—8 мм от линии пересечения бронха плазменным скальпелем. Эти же данные подтверждались и результатами посевов с срезов бронхов во время операции.

выводы

1. Разработанные способы резекции бронхов плазменным скальпелем в эксперименте позволяют быстро пересекать бронхи с образованием небольшой зоны коагуляционпого некроза глубиной до 105 мкм. В течении первых суток размеры зоны коагуляционпого некроза увеличиваются за счет пограничных некробпотнческн измененных тканей, но не превышают 150 мкм.

Среди разработанных способов предпочтение следует отдать пересечению бронхов по специально сконструированному бронходержателю после механического прошивания бронха, или без пего, с последующим ушиванием культи ручным способом.

2. Заживление культи бронха в эксперименте на здоровых животных идет через асептическое воспаление с преобладанием пролифератпвпых процессов и закапчивается не-оеложненным рубцеванием к 30-м суткам послеоперационного периода. Образующийся при резекции коагуляцноннын струп не отторгается, а подвергается медленному рассасыванию.

3. Заживление культи бронха, резецированного плазменным скальпелем в условиях гнойного эпдобропхпта закапчивается формированием рубца также к 30-м суткам послеоперационного периода па фоне длительно сохраняющейся воспалительной реакции в стенке бропха.

4. При использовании плазменных потоков аргона в клинической практике при резекции бронхов зона коагуляционпого некроза в среднем не превышает 100 мкм, при этом обеспечивается надежный гемо- и аэростаз, выраженный бактерицидный эффект.

5. Наиболее целесообразно использование плазменного скальпеля при резекции бронхов с явлениями эндобронхнта, который часто встречается у больных с хроническими на-гноптельнымн заболеваниями легких.

6. По своей клинической эффективности плазменный скальпель не уступает другим термическим хирургическим установкам, а по ряду параметров превосходит их.

И

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Основные положения, изложенные в данной работе рекомендуются для применения в клинической практике при оперативных вмешательствах по поводу хронических нагнои-тельных заболеваний легких.

Для повышения эффективности и безопасности применения плазменного потока рекомендуется применять в качестве гглазмообразующсго газа аргон при объемном расходе до 2 л/мин, токе электрического разряда 30 А, напряжении 30 В.

Из перечисленных способов резекцнп следует применять пересечение бронха по специальному бронходержателю после механического прошивания бронха, пли без пего,' с ушиванием культи ручным способом.

Для защиты окружающих тканей от возможного термического повреждения следует использовать влажные марлевые салфетки.

При применении плазменного скальпеля нет необходимости использования защитных очков и установок для отсасывания дыма, т. к. плазменные потоки при воздействии на биологическую ткань не оказывают повреждающего действия на глаза хирурга и вызывают небольшое дымообразо-ваиие.

При работе с плазменпым скальпелем в глубоких ранах часто отпадает необходимость использования дополнительных источников освещения, т. к. свечения плазменных потоков бывает достаточно для уверенной работы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Протокол заседания пульмонологической секции хирургического общества г. Москвы и ¿Московской области от 2.10.90 г. Доклад «Экспериментально — клинические исследования по резекции крупных бронхов плазменным скальпелем» Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1991 г. № 5 с. (55.

2. В соавторстве с Кудрявцевым Б. П., Л\оскалнком В. А. «Первые результаты резекции крупных бронхов плазменным скальпелем при операциях по поводу хронических нагнон-тельиых заболевании легких» Сб. науч. тр. посвященный 10-летшо кафедры хирургии Военно-медицинского факультета ЦПУ В М. 1990 г. с. 122.

3. В соавторстве с Бирюковым 10. В. Кудрявцевым Б. П., Москалнком В. А., Пархоменко Ю. Г. «Экспериментальные исследования по резекции бронхов плазменным скальпелем» Грудная п сердечно-сосудистая хирургия 1991 г. ЛЬ 10 с. 41.

4. В соавторстве с Бирюковым 10. В., Кудрявцевым Б. П., Москалнком В. А., Тартыпеким С. И., Пекшевым А. В. «Перспективы применения плазменного потока в легочной хирургии» Грудная п сердечно-сосудистая хирургия 1992 гг. ЛЬ 5.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Бронходержателн для работы с плазменным скальпелем (Удостоверение ЛЬ 117 выданное комиссией но рационализаторству н изобретениям 1586 Московского Окружного военного госпиталя 1990 г.).